Ung thư tuyến giáp - Dịch tễ học - Chuẩn đoán - Điều trị

TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1. LÒCH SÖÛ :[17][12] J.Beck coù leõ laø ngöôøi ñaàu tieân baùo caùo moät tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp vaøo naêm 1883. Veà phöông dieän phaãu thuaät, Galen (160-200 AD) ñaõ moå caùc tröôøng hôïp böôùu giaùp vaø ghi nhaän coù bieán chöùng lieät thaàn kinh hoài thanh quaûn. Albucasis (950 AD), ôû Zahra (AÙ Raäp), laø ngöôøi ñaàu tieân caét tuyeán giaùp thaønh coâng. Tuy nhieân, thaønh coâng naøy chæ xaûy ra trong muoân moät, vì haàu heát caùc beänh nhaân naøy chaéc chaén seõ bò töû vong vì xuaát huyeát vaø nhieãm truøng. 1791 Pierre Desault baét ñaàu thöïc hieän caét giaùp, ñeán 1870 baùo caùo 70 tröôøng hôïp vôùi tæ leä töû vong 41%. 1882 Reverdin taïo ra phuø nieâm thöïc nghieäm qua caét giaùp toaøn phaàn. Ñeán 1890 Murray vaø Howitz ñaõ duøng trích tinh tuyeán giaùp ñeå ñieàu trò phuø nieâm. 1877 Billroth ôû Vienna, ñaõ thöïc hieän caét giaùp, tæ leä töû vong giaûm xuoáng coøn 8%; nhôø caùc tieán boä veà gaây meâ, phöông phaùp voâ truøng vaø kyõ thuaät caàm maùu ñöôïc aùp duïng. OÂng cuõng neâu ra caùc bieán chöùng lieät thaøn kinh hoài thanh quaûn, suy tuyeán phoù giaùp. Tuy nhieân, noåi baät hôn caû laø Theoder Kocher, giaùo sö veà phaãu thuaät ôû Berne (Thuïy Só), laø ngöôøi tieân phong trong phaãu thuaät tuyeán giaùp. Naêm 1887 oâng ñaõ thöïc hieän hôn 4000 tröôøng hôïp caét giaùp vôùi tæ leä töû vong khoaûng 4,5/2000. OÂng ñöa ra nguyeân taéc moå tæ mæ, baûo toàn thaàn kinh hoài thanh quaûn vaø tuyeán phoù giaùp; vaø xaùc ñònh raèng caét giaùp toaøn phaàn seõ gaây ra suy giaùp. Ñeå traùnh bieán chöùng naøy, oâng khuyeân neân caét giaùp gaàn toaøn phaàn. Chính nhöõng ñoùng goùp quí giaù naøy, oâng ñaõ xöùng ñaùng nhaän giaûi thöôûng Nobel vaøo naêm 1909. ÔÛ Hoa Kyø, W.S.Halsted cuõng ñaõ phaùt trieån kyõ thuaät caét giaùp cuûa chính oâng sau nhieàu cô hoäi tieáp xuùc vôùi Kocher. 1924 Theoder Kocher ñaõ moâ taû caùc tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp vaø ñöa ra caùch ñieàu trò. Tuy nhieân, 1925 Breiter cho raèng ung thö tuyeán giaùp seõ gieát cheát ngöôøi beänh trong voøng 1 naêm. Naêm 1938 Urban ghi nhaän ñieàu trò ung thö tuyeán giaùp chæ laø moät cô may. Trong suoát 50 naêm ñaàu cuûa theá kyû 20, caùc nhaø beänh hoïc nghieân cöùu veà ung thö tuyeán giaùp cuõng bò roái leân vì tính chaát phöùc taïp cuûa loaïi beänh naøy. Cho ñeán khi coù söï phaùt trieån veà ñoàng vò phoùng xaï I131, giuùp cho hieåu roõ hôn trong vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. 2. GIAÛI PHAÃU HOÏC TUYEÁN GIAÙP [14],[42],[47],[36] Hình 1. Tuyeán giaùp Tuyeán giaùp coù hình nhö moät con böôùm xoøe caùnh, vôùi hai caùnh böôùm laø hai thuøy beân, ñi töø trung ñieåm suïn giaùp ñeán vuøng suïn khí quaûn soá 6, coøn thaân böôùm ôû giöõa laø eo giaùp naèm ngay tröôùc voøng suïn khí quaûn 2,3,4. Coù 50-80% tröôøng hôïp coù moät thuøy thöù 3 goïi laø thuøy thaùp (thaùp La louette) ñi töø bôø treân eo giaùp, leäch traùi ñöôøng giöõa ñi leân, dính vôùi xöông moùng bôûi moät daûi sôïi lieân keát khoâng coù maïch maùu, ñoù laø di tích cuûa oáng giaùp löôõi trong thôøi kyø phoâi thai. Tuyeán giaùp bình thöôøng maøu hoàng, hôi ñoû, meàm, beà maët trôn laùng, ñoâi khi coù nhöõng raõnh phaân caùch nhoû, coù theå roõ raøng, taïo neân caùc tieåu thuøy roõ, thöôøng thaáy ôû maët sau tuyeán giaùp nhaát laø ôû gaàn cöïc döôùi, khieán ta coù theå laàm vôùi böôùu tuyeán cuûa tuyeán phoù giaùp. Troïng löôïng tuyeán giaùp laø 0,3 gram/kg theå troïng[14], hay 25-30g thay ñoåi trong khoaûng 10-50 g, tuøy theo chuûng toäc, ñòa lyù, giai ñoaïn sinh lyù cuûa cô theå (daäy thì, coù thai, cho con buù : tuyeán giaùp coù theå taêng troïng löôïng vaø kích thöôùc). Thuøy beân coù hình thaùp vôùi kích thöôùc : cao 5-8 cm, roäng 2-4 cm, daøi 1-2,5 cm. Hình 2. Thieát ñoà caét ngang ñoát soáng coå 6 Hình 3. Caùc cô tröôùc giaùp Lieân quan : Phía tröôùc eo giaùp töø noâng ñeán saâu laø da; moâ döôùi da; cô baùm da coå; laù noâng maïc coå (coøn goïi laø caân coå noâng); laù tröôùc khí quaûn maïc coå (coøn goïi laø caân coå giöõa) bao caùc cô döôùi moùng. Phía sau eo giaùp laø voøng suïn khí quaûn 2,3,4. Thuøy beân: Phía tröôùc ngoaøi cuûa thuøy beân töø noâng ñeán saâu laø cô öùc- ñoøn chuõm, cô vai moùng, cô öùc moùng, cô öùc giaùp, hai cô naøy naèm trong caân coå giöõa. Phía sau ngoaøi thuøy beân laø bao caûnh vôùi caùc thaønh phaàn cuûa noù: ñoäng maïch caûnh chung, tónh maïch caûnh trong, thaàn kinh lang thang (naèm trong goùc nhò dieän cuûa ñoäng maïch caûnh chung vaø tónh maïch caûnh trong). Phía trong cuûa thuøy beân laø suïn giaùp, suïn nhaãn, cô nhaãn giaùp, maët ngoaøi caùc suïn khí quaûn, cô khít haàu döôùi, thöïc quaûn. Maët sau thuøy beân laø thaàn kinh hoài thanh quaûn vaø tuyeán phoù giaùp. Phöông tieän coá ñònh :[14],[42],[47] Tuyeán giaùp ñöôïc bao phuû bôûi hai bao: bao xô beân ngoaøi vaø maïc taïng beân trong. Maïc taïng dính saùt vaøo nhu moâ giaùp töø ñoù cho ra nhöõng vaùch xô, chia tuyeán giaùp khoâng hoaøn toaøn thaønh caùc tieåu thuøy. Giöõa hai bao (bao xô vaø maïc taïng) laø lôùp moâ lieân keát loûng leûo, raát deã boùc taùch, coù maïch maùu vaø thaàn kinh tuyeán phoù giaùp ñi beân trong. Ñaëc ñieåm naøy ñöôïc öùng duïng trong phaãu tích tuyeán giaùp.Beân caïnh caùc phöông tieän coá ñònh nhö maïch maùu, moâ lieân keát quanh tuyeán, söï tieáp xuùc chaët cheõ vôùi caùc cô döôùi moùng, cô öùc ñoøn chuõm, tuyeán giaùp coøn ñöôïc coá ñònh vaøo suïn thanh quaûn, khí quaûn bôûi caùc daây chaèng. Moät daây chaèng giöõa (daây chaèng giöõa Gruber, coøn goïi laø daây chaèng treo) noái phaàn treân maët sau cuûa eo vôùi maët tröôùc suïn nhaãn vaø maët tröôùc voøng suïn khí quaûn 1- 2 (vaø daây chaèng nhaãn khí quaûn, daây chaèng lieân suïn khí quaûn). Phaàn döôùi eo giaùp gaén vaøo maët tröôùc khí quaûn bôûi moät moâ lieân keát loûng leûo. Hai daây chaèng beân (daây chaèng beân trong Gruber, daây chaèng Berry) ñi töø maët trong moãi thuøy ñeán caùc voøng suïn khí quaûn 1,2,3, vaø ñoâi khi ñeán suïn nhaãn. Do caùc daây chaèng naøy, tuyeán giaùp di ñoäng cuøng vôùi thanh quaûn, khí quaûn, thöïc quaûn.Khi nuoát ñieàu naøy giuùp phaân bieät böôùu giaùp vôùi caùc böôùu ôû giöõa coå khaùc, nhö boïc daïng bì, boïc baõ. Maïch maùu: Ñoäng maïch tuyeán giaùp:Vôùi löu löôïng maùu chaûy qua 5ml/ gram tuyeán giaùp/ phuùt [42], tuyeán giaùp laø moät trong nhöõng vò trí ñöôïc caáp maùu nhieàu nhaát trong cô theå: gaáp 3 laàn löôïng maùu qua naõo, gaáp 6 laàn löôïng maùu qua thaän[47]. Söï caáp maùu thoâng qua: Hai caëp ñoäng maïch giaùp treân vaø ñoäng maïch giaùp döôùi. Moät ñoäng maïch giaùp döôùi cuøng (ñoäng maïch giaùp giöõa hay ñoäng maïch giaùp giöõa Nebauer) khoâng haèng ñònh. Ñoäng maïch giaùp treân: Laø ñoäng maïch lôùn nhaát, xuaát phaùt töø maët tröôùc ñoäng maïch caûnh ngoaøi, ngay choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh chung hoaëc ngay döôùi ñænh söøng lôùn xöông moùng. Ñoäng maïch naøy ñi phía ngoaøi cô khít haàu döôùi, ñi song song vaø phía ngoaøi thaàn kinh thanh quaûn ngoaøi cho caùc nhaùnh beân (nhaùnh döôùi moùng, nhaùnh ñeán cô öùc – ñoøn chuõm, nhaùnh thanh quaûn treân) roài ñeán cöïc treân tuyeán giaùp baèng 3 nhaùnh taän: Nhaùnh tröôùc (nhaùnh ngoaøi): caáp maùu cho maët tröôùc ngoaøi thuøy beân Nhaùnh sau: noái vôùi nhaùnh sau cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi taïo neân voøng noái doïc sau thuøy beân. Nhaùnh trong (nhaùnh eo): ñi doïc söôøn xuoáng cuûa bôø trong thuøy beân, ñeán eo giaùp noái vôùi nhaùnh trong cuûa ñoäng maïch giaùp treân beân ñoái dieän, taïo neân voøng noái treân eo (khoâng haèng ñònh). Ñoäng maïch giaùp döôùi: Xuaát phaùt töø thaân giaùp coå, nhaùnh cuûa ñoäng maïch döôùi ñoøn, ñoäng maïch giaùp döôùi ñi doïc bôø tröôùc cuûa cô baäc thang tröôùc, ñeán ngang suïn nhaãn thì quaët ra sau bao caûnh, vaøo trong, ñeán giöõa maët sau thuøy giaùp, roài ñoå veà phía cöïc döôùi maët sau thuøy beân roài cho 3 nhaùnh taän: Nhaùnh trong: ñi trong daây chaèng beân, cho ra caùc nhaùnh nhö khí quaûn, thanh quaûn, caáp maùu cho nöûa treân khí quaûn. Nhaùnh sau: ñi ôû maët sau thuøy beân, taïo vôùi nhaùnh sau cuûa ñoäng maïch giaùp treân moät voøng noái doïc sau. Nhaùnh döôùi: ñi doïc söôøn leân cuûa bôø trong thuøy beân tuyeán giaùp, taïo vôùi nhaùnh döôùi cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi beân ñoái dieän thaønh voøng noái döôùi eo giaùp. Hình 5. Tuyeán giaùp vaø tuyeán phoù giaùp ((nhìn sau) Hình 4. Tuyeán giaùp vaø maïch maùu tuyeán giaùp (nhìn tröôùc) Ñoäng maïch giaùp döôùi cuøng: (coøn goïi laø ñoäng maïch giaùp giöõa hay ñoäng maïch giaùp giöõa Neùbauer). Xuaát phaùt töø cung ñoäng maïch chuû hoaëc thaân ñoäng maïch tay ñaàu, ñi tröôùc khí quaûn vaø taän cuøng ôû eo giaùp. Tónh maïch tuyeán giaùp: Caùc tónh maïch tuyeán giaùp taïo thaønh ñaùm roái tónh maïch ôû maët tröôùc ngoaøi moãi thuøy tuyeán giaùp, daãn löu maùu tónh maïch veà caùc tónh maïch giaùp treân, giaùp giöõa, giaùp döôùi vaø giaùp döôùi cuøng. Ngoaïi tröø tónh maïch giaùp treân ñi theo ñoäng maïch giaùp treân, coøn caùc tónh maïch giaùp coøn laïi khoâng ñi theo ñoäng maïch. Tónh maïch giaùp treân:Xuaát phaùt töø cöïc treân tuyeán giaùp, ñi song song vaø beân ngoaøi ñoäng maïch giaùp treân, ñoå giaùn tieáp vaøo ñoäng maïch caûnh trong qua thaân tónh maïch giaùp löôõi maët hoaëc tröïc tieáp vaøo tónh maïch caûnh trong. Tónh maïch giaùp giöõa: Xuaát phaùt töø giöõa bôø ngoaøi thuøy beân, ñi ngang qua ñoäng maïch caûnh chung, ñoå vaøo tónh maïch caûnh trong. Tónh maïch giaùp döôùi : Ñi xuoáng tröôùc khí quaûn, coù theå noái vôùi nhau taïo neân moät ñaùm roái tónh maïch tröôùc khí quaûn, roài ñoå veà tónh maïch tay ñaàu. Tónh maïch giaùp döôùi cuøng:Neáu hieän dieän seõ ñoå veà tónh maïch tay ñaàu traùi. Maïch baïch huyeát : Beân trong tuyeán, haïch baïch huyeát tieáp xuùc chaët cheõ vôùi caùc nang tuyeán taïo thaønhmoät maïng löôùi baïch huyeát phong phuù, taäp trung thaønh caùc keânh baïch huyeát ñi trong vaùch caùc tieåu thuøy. Caùc keânh naøy taäp hôïp ôû vuøng voû bao tuyeán giaùp thaønh 6 nhoùm, ñi theo caùc ñoäng maïch giaùp: Thaân baïch huyeát giöõa treân: ñi leân phía tröôùc thanh quaûn vaø ñi cheùo ra beân ñoå vaøo haïch döôùi cô nhò thaân (haïch Kuttner) cuûa nhoùm haïch caûnh trong. Trong 50% tröôøng hôïp, baïch huyeát naøy ñi qua haïch trung giannaèm ôû maøng giaùp nhaãn goïi laø haïch tröôùc. Thaân baïch huyeát giöõa döôùi: ñi theo tónh maïch giaùp döôùi ñoå veà nhoùm haïch tröôùc khí quaûn. Moät soá baïch huyeát laïi ñoå tröïc tieáp vaøo moät haïch lôùn ôû choã noái cuûa thaân tónh maïch tay ñaàu. Thaân baïch huyeát sau döôùi (baïch huyeát töø maët sau cöïc döôùi): seõ ñoå vaøo nhoùm haïch hoài thanh quaûn cuøng beân, cho nhaùnh noái baïch huyeát vôùi chuoãi haïch tröôùc khí quaûn. Thaân baïch huyeát beân: töø thuøy beân ñoå veà caùc haïch nhoùm caûnh cao, caûnh giöõa, caûnh döôùi. Thaân baïch huyeát sau treân: hieän dieän trong 20% tröôøng hôïp, ñi töø vuøng sau treân cuûa thuøy beân ñi leân, qua thaønh beân haàu, ñoå veà nhoùm haïch sau haàu. Phaân chia nhoùm haïch vuøng coå: [32] Nhoùm 1 (nhoùm haïch döôùi haøm- döôùi caèm): Caùc haïch naèm giöõa buïng tröôùc cô hai thaân vaø treân xöông moùng. Nhoùm 2 (haïch doïc tænh maïch haàu trong nhoùm cao): Caùc haïch naèm quanh phaàn treân cuûa tænh maïch haàu trong vaø phaàn treân cuûa thaàn kinh gai, traõi daøi töø neàn soï ñeán choå chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh hoaëc xöông moùng. Giôùi haïn sau laø bôø sau cô öùc ñoøn chuûm.giôùi haï tröôùc laø bôø ngoaøi cô öùc moùng. Nhoùm 3 (haïch doïc tónh maïch haàu trong nhoùm giöõa): Caùc haïch naèm quanh tónh maïch haàu trong, töø bôø döôùi xöông moùng ñeán maøng nhaån giaùp. giôùi haïn tröôùc vaø sau gioáng nhoùm 1. Nhoùm 4 (haïch doïc tónh maïch haàu trong nhoùm thaáp):Caùc haïch naèm quanh phaàn thaáp cuûa tónh maïch haàu trong töø bôø döôùi maøng nhaån giaùp ñeán xöông ñoøn.giôùi haïn tröôùc sau gioáng nhoùm 3. Nhoùm 5 (nhoùm haïch tam giaùc coå sau): Nhoùm haïch naèm quanh phaàn thaáp cuûa thaàn kinh gai vaø doïc theo caùc maïch ngang coå naèm trong tam giaùc coå sau. Hình 6. Sô ñoà phaân chia caùc nhoùm haïch coå Nhoùm 6 : moâ taû caùc haïch trong ngaên coå tröôùc. Nhoùm naøy goàm caùc haïch xung quanh caùc taïng ôû ñöôøng giöõa coå töø xöông moùng ñeán khuyeát öùc. ÔÛ moãi beân, giôùi haïn ngoaøi laø bôø trong bao caûnh. Caùc haïch trong ngaên naøy bao goàm haïch quanh tuyeán giaùp, haïch caïnh khí quaûn, haïch doïc theo thaàn kinh hoài thanh quaûn vaø haïch tröôùc suïn nhaãn (haïch Delphian). Caùc haïch vaø caùc ñöôøng baïch huyeát naøy coù nhöõng ñöôøng daãn löu töø nhöõng ung thö nguyeân phaùt xuaát phaùt töø tuyeán giaùp, ñænh xoang leâ, thanh quaûn döôùi thanh moân, thöïc quaûn coå vaø khí quaûn coå. Thaàn kinh : Caùc sôïi thaàn kinh thöïc vaät chi phoái hoaït ñoäng tuyeán giaùp goàm caùc sôïi giao caûm vaø sôïi phoù giao caûm: Sôïi thaàn kinh giao caûm : xuaát phaùt töø chuoãi haïch giao caûm coå, gaàn ñoäng maïch giaùp döôùi, nôi caùc ñoäng maïch naøy quaët vaøo trong töø thaân giaùp coå (chuoãi haïch giao caûm coå giöõa). Caùc sôïi thaàn kinh phoù giao caûm : Xuaát phaùt töø thaàn kinh lang thang qua thaàn kinh thanh quaûn treân, thaàn kinh hoài thanh quaûn tuy khoâng chi phoái tröïc tieáp tuyeán giaùp nhöng moái lieân quan chaët cheõ giöõa thaàn kinh naøy vaø maët sau trong tuyeán giaùp khieán cho thaàn kinh naøy deå bò toån thöông khi phaãu thuaät caét giaùp, neân cuõng caàn moâ taû ñaày ñuû. Thaàn kinh hoài thanh quaûn (coøn goïi thaàn kinh thanh quaûn döôùi) chi phoái vaän ñoäng toaøn boä caùc cô noäi taïi cuûa thanh quaûn vaø caûm giaùc nieâm maïc thanh quaûn döôùi daây thanh (vaø caû maët döôùi daây thanh).[36] Xuaát phaùt töø thaàn kinh lang thang gaàn cung mang thöù tö trong thôøi kyø phoâi thai. Caùc cung mang naøy seõ trôû thaønh cung ñoäng maïch chuû ôû beân traùi vaø ñoäng maïch döôùi ñoøn ôû beân phaûi. Khi caùc cung mang naøy ñi xuoáng loàng ngöïc seõ theo thaàn kinh lang thang ® giaûi thích ñöôøng ñi cuûa thaàn kinh hoài thanh quaûn. Thaàn kinh hoài thanh quaûn beân phaûi :Taùch ra töø thaàn kinh lang thang, ôû ngang bôø döôùi ñoäng maïch döôùi ñoøn phaûi, voøng ra sau ñoäng maïch döôùi ñoøn phaûi, ñi cheách vaøo trong, roài ñi leân song song vôùi khí quaûn, thöôøng laø ñi trong raõnh khí thöïc quaûn. Ñeán khoaûng cöïc döôùi thuøy beân thì baét cheùo vôùi ñoäng maïch giaùp döôùi, taïi thaân ñoäng maïch giaùp döôùi (14% tröôøng hôïp), hoaëc vôùi choå chia nhaùnh cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi (4% tröôøng hôïp), hoaëc vôùi caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi (75% tröôøng hôïp). Vò trí baét cheùo coù theå ôû tröôùc ñoäng maïch giaùp döôùi, sau ñoäng maïch giaùp döôùi hay giöõa caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi. Sau ñoù thaàn kinh ñi vaøo bôø döôùi cô khít haàu döôùi roài xuyeân qua cô nhaãn giaùp ñeán vaän ñoäng cho thanh quaûn, trong 2cm cuoái cuøng tröôùc khi vaøo thanh quaûn. Thaàn kinh bò dính vaøo daây chaèng beân Gruber (daây chaèng Berry) maø khi phaãu tích maët trong thuøy beân tuyeán giaùp khoûi caùc voøng suïn khí quaûn 1,2 coù theå laøm toån thöông thaàn kinh naøy. Thaàn kinh hoài thanh quaûn beân traùi : Taùch ra töø thaàn kinh lang thang traùi ôû ngang möùc cung ñoäng maïch chuû, voøng ra sau cung ñoäng maïch chuû ñi leân, song song vôùi khí quaûn gaàn nhö thaúng ñöùng, ñeán khoaûng bôø döôùi thuøy beân thì baét cheùo vôùi ñoäng maïch giaùp döôùi, coù theå ôû thaân, ôû choå chia nhaùnh hoaëc ôû caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi. Vò trí baét cheùo coù theå ôû tröôùc, ôû sau hoaëc ôû giöõa caùc nhaùnh ñoäng maïch giaùp döôùi. Coù 0,3% ñeán 0,6% tröôøng hôïp thaàn kinh hoài thanh quaûn laïi khoâng “hoài quy” maø xuaát phaùt tröïc tieáp töø thaàn kinh lang thang ngang möùc suïn giaùp, ñi tröïc tieáp vaøo maøng giaùp nhaãn. Toån thöông thaàn kinh hoài thanh quaûn moät beân seõ gaây lieät daây thanh cuøng beân, ñöa ñeán khaøn tieáng nhöng khoâng aûnh höôûng ñeán hoâ haáp. Toån thöông thaàn kinh hoài thanh quaûn hai beân seõ daãn ñeán suy hoâ haáp, coù theå caàn phaûi môû khí quaûn. Thaàn kinh thanh quaûn ngoai: (Nhaùnh ngoaøi cuûa thaàn kinh thanh quaûn treân) :[14],[47],[36],[42] Coù nhieäm vuï vaän ñoäng cô nhaãn giaùp, maø söï co cô naøy seõ laøm caêng daây thanh aâm, cho pheùp nguôøi ta la to hoaëc haùt nhöõng noát nhaïc cao. Vì vaäy thaàn kinh naøy coøn ñöôïc goïi laø thaàn kinh noát cao hay thaàn kinh Galli Curci. Thaàn kinh thanh quaûn treân : Xuaát phaùt töø choã haïch nuùt [42]cuûa thaàn kinh lang thang, gaàn loã tónh maïch caûnh ôû soï, sau ñoù chia laøm hai nhaùnh : Nhaùnh trong (thaàn kinh thanh quaûn trong), lôùn, laø thaàn kinh caûm giaùc vaø thöïc vaät Nhaùnh ngoaøi (thaàn kinh thanh quaûn ngoaøi), nhoû, vaø laø thaàn kinh thuaàn tuùy vaän ñoäng Thaàn kinh ñi xuoáng, song song vaø ôû phía trong ñoäng maïch giaùp treân, ñi cheùo treân cô khít haàu döôùi roài ñi sau döôùi cô öùc giaùp, ñeå ñeán maøng nhaãn giaùp chi phoái vaän ñoäng cô nhaãn giaùp. GIAÛI PHAÃU HOÏC TUYEÁN PHOÙ GIAÙP [14],[42],[36] Tuyeán phoù giaùp laø tuyeán noäi tieát coù vai troø chuyeån hoùa calcium phosphor, thoâng qua söï tieát hocmoân phoù giaùp (Parathormon) laøm taêng calcium maùu. Soá löôïng : thöôøng coù hai caëp tuyeán phoù giaùp treân vaø duôùi (84% – 98%) ôû maët sau moãi thuøy, nhöng soá löôïng coù theå taêng leân (1% - 13% tröôøng hôïp) hoaëc hieám khi giaûm ñi. Soá löôïng tuyeán thay ñoåi töø 2 – 6 tuyeán phoù giaùp [36]. Hình daïng : thöôøng coù hình baàu duïc (83%), nhöng coù theå daøi nhö caùi löôõi (11%), hoaëc ñaàu nhoïn xeáp neáp (5%) nhieàu thuøy (1%). Kích thöôùc : thöôøng nhoû baèng haït thoùc vôùi chieàu daøi 6 – 8 mm, chieàu roäng 1- 2mm, beà daày 3mm. Troïng löôïng trung bình 26,7 mg. Maät ñoä : meàm. Maøu saéc : thöôøng maøu vaøng naâu nhaït, coù theå thay maøu saéc theo söï töôùi maùu, söï taåm nhuaän moâ môõ ñi keøm: maøu naâu nhaït ôû ngöôøi lôùn tuoåi, maøu naâu saäm ôû ngöôøi treû tuoåi, maøu naâu ñoû khi coù taêng sinh maïch maùu, maøu tím khi bò sang chaán nhieàu. Vò trí : thöôøng ôû maët sau moãi thuøy beân. Naèm giöõa bao xô vaø maïc taïng ñoâi khi naèm trong nhu moâ tuyeán giaùp (vuøng eo hoaëc thuøy beân). Tuyeán phoù giaùp treân : deã tìm hôn tuyeán phoù giaùp döôùi vaø ôû vò trí haèng ñònh hôn : 78% tröôøng hôïp naèm ôû choå giao 1/3 treân vaø 2/3 döôùi cuûa maët sau thuøy beân ngang vôùi suïn nhaãn, ngay phía treân choå giao cheùo cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi vaø thaàn kinh hoài thanh quaûn.Trong 22% tröôøng hôïp, tuyeán phoù giaùp treân naèm ôû cöïc treân tuyeán giaùp. Tuyeán phoù giaùp döôùi: 40% - 60% tröôøng hôïp ôû maët sau thuøy beân caùch cöïc döôùi khoaûng 1cm veà phía treân (24,25). 26% - 39% tröôøng hôïp naèm ôû veát tích tuyeán öùc trong trung thaát. 0,2% tröôøng hôïp naèm trong nhu moâ giaùp. Ñoäng maïch : Tuyeán phoù giaùp ñöôïc caáp maùu chuû yeáu bôûi ñoäng maïch giaùp döôùi, phaàn nhoû bôûi ñoäng maïch giaùp treân hoaëc laø nhaùnh noái giöõa ñoäng maïch giaùp treân vaø ñoäng maïch giaùp döôùi [36],[14]. Tuyeán phoù giaùp döôùi ñöôïc nuoâi döôõng bôûi 9/10 laø ñoäng maïch giaùp döôùi coøn tuyeán phoù giaùp treân ñöôïc nuoâi döôõng 2/3 bôûi nhaùnh sau cuûa ñoäng maïch giaùp döôùi. Tónh maïch : Maùu tónh maïch phoù giaùp daãn löu bôûi tónh maïch giaùp döôùi vaø tónh maïch giaùp giöõa neân coù nguy cô nhoài maùu phoù giaùp sau moå caét thuøy [42] Baïch huyeát : Baïch huyeát tuyeán phoù giaùp daãn löu veà caùc haïch caûnh trong vaø caùc haïch caïnh khí quaûn (haïch hoài thanh quaûn) sau ñoù ñoå veà oáng baïch huyeát beân phaûi vaø oáng ngöïc [42]. Thaàn kinh : xuaát phaùt töø thaân giao caûm coå [36] MOÂ HOÏC [10] Ñôn vò caáu taïo cuûa tuyeán giaùp laø caùc nang giaùp, ñöôïc loùt bôûi nhöõng teá baøo bieåu moâ laäp phöông, phía trong nang chöùa chaát keo, kích thöôùc moãi nang khoaûng 200 mm. Moãi tieåu thuøy goàm 20-40 nang, ñöôïc boïc bôûi bao lieân keát trong ñoù chöùa maïch maùu tieåu thuøy. Teá baøo bieåu moâ loùt nang giaùp hình laäp phöông, moät lôùp döïa leân moät maøng ñaùy lieân tuïc bao kín caùc nang, khoâng coù loã hôû. Phía maët trong teá baøo coù nhöõng nhung mao nhoû nhoâ vaøo trong chöùa chaát keo. Khi tuyeán hoaït ñoäng maïnh, nhöõng nang giaùp nhoû ñi, chaát keo giaûm, teá baøo nang giaùp cao hôn trôû thaønh hình truï, nhaân naèm saùt ñaùy, hieän dieän nhöõng khoâng baøo chöùa chaát keo trong teá baøo. Ngöôïc laïi, khi hoaït ñoäng tuyeán giaùp suy giaûm, nang giaùp lôùn hôn chöùa nhieàu chaát keo, teá baøo tuyeán giaùp deït xuoáng, coù theå coù söï gia taêng moâ ñeäm. Trong moät soá beänh lyù, coù hieän dieän moät loaïi teá baøo coù nhaân taêng saéc, dò daïng, baøo töông coù nhaân. Ñoù laø teá baøo Askanazy hay Oncocyte hay teá baøo Hurthle, ñöôïc nghó laø moät daïng chuyeån saûn cuûa teá baøo nang giaùp. Coù nhöõng teá baøo khaùc naèm giöõa caùc nang giaùp goïi laø teá baøo caän nang hoaëc teá baøo C hoaëc teá baøo saùng. Veà taïo phoâi hoïc, tuyeán giaùp baét nguoàn töø söï taêng tröôûng ñi xuoáng cuûa noäi phoâi bì, töø sau haàu, luùc ñaàu laø moät oáng roãng, söï ñi xuoáng trôû thaønh ñaëc vaø loøng oáng bít ñi vaøo khoaûng tuaàn thöù saùu cuûa phoâi. Veát tích mieäng oáng ñoù laø loã tòt. Phaàn döôùi cuûa oáng ñoù laø thuøy giaùp vaø moâ tuyeán giaùp, söï soùt laïi treân ñöôøng ñi cuûa oáng giaùp löôõi coù theå taïo ra moâ tuyeán giaùp laïc choã. SINH LYÙ HOÏC [11] Tuyeán giaùp tieát ra thyroxine, 3,5,3’,5’-tetraioátothyronine (vieát taét laø T4) vaø moät löôïng nhoû 3,5,3’-triioátothyronine (vieát taét laø T3). Tuyeán giaùp toång hôïp vaø tieát ra caùc hormon tuyeán giaùp. Caùc hormon naøy seõ gaén vaøo thyroglobulin vaø ñöôïc cheá tieát vaøo loøng nang tuyeán. Bình thöôøng thyroglobulin khoâng coù trong maùu. Thyroglobulin laø glycoprotein coù troïng löôïng phaân töû M=680.000. Chaát naøy ñöôïc teá baøo toång hôïp vaø cheá tieát. Kích thích toá tuyeán giaùp ñöôïc toång hôïp qua hai giai ñoaïn: Giai ñoaïn laáy Ioát: thöùc aên, nöôùc uoáng khi ñeán ruoät, men tieâu hoùa thuûy giaûi thöùc aên seõ phoùng thiùch Ioát döôùi daïng I- vaø haáp thu vaøo maùu roài ñeán tuyeán giaùp. Tuyeán giaùp chæ laáy Ioát daïng I-. Teá baøo tuyeán giaùp laáy ioát qua 3 cô cheá : cô cheá khueách taùn; cô cheá chuû ñoäng chuû yeáu I- caàn naêng löôïng (ATP) khi bôm Ioát hoaït ñoäng ñöa Ioát maùu vaøo trong teá baøo tuyeán giaùp ngöôïc laïi khuynh ñoä hoùa hoïc vaø ñieän theá; laáy ioát töø vieäc phaù huûy T3 T4 töï do trong loøng nang. Söï phaù huûy naøy (nhôø men peroxdase) phoùng thích I- vaøo teá baøo ñeå toång hôïp laïi. Giai ñoaïn oxy hoùa: Nhôø vaøo men peroxidase vaø taùc ñoäng cuûa TSH (Thyroid Stimulating Hormone) laøm cho I- chuyeån thaønh I2. Giai ñoaïn coâ ñaëc MIT + DIT = T3, DIT + DIT = T4. Khi T3, T4 ñöôïc thaønh laäp vaãn gaén vaøo thyroglobulin. Cheá tieát, sau khi ñöôïc thaønh laäp, T3 T4 ñöôïc ñöa vaøo maùu. Noái peptid giöõa T3 T4 vaø thyrogloblin bò phaù huûy ñeå thyroglobulin trôû laïi vaøo nang giaùp. Coøn T3 T4 gaén vôùi moät loaïi protein huyeát töông. Toång soá gaén naøy goïi laø Protein Bound Ioátin (PBI). Trong huyeát töông, kích thích toá tuyeán giaùp coù theå gaén vôùi albumine, prealbumin hay globulin. T4 chuû yeáu gaén vôùi globulin vaø moái noái naøy keùm beàn vöõng hôn T3 vôùi globulin. Vì vaäy löôïng T3 töï do coù ít trong maùu nhöng laïi coù taùc duïng maïnh vaø nhanh hôn T4 nhieàu. Chuyeån hoùa, chæ coù T3 T4 töï do môùi hoaït ñoäng vaø vaøo moâ ñöôïc. Noù ñöôïc phaù huûy chuû yeáu ôû gan vaø thaûi vaøo ruoät. Töø ñaây moät phaàn Ioát ñöôïc taùi haáp thu. Hormon tuyeán giaùp coù nhieàu chöùc naêng: Chöùc naêng sinh nhieät: Do laøm taêng tieâu duøng oxy ôû taát caû caùc teá baøo trong cô theå tröø naõo, sinh duïc, tuyeán yeân vaø taùc duïng khoâng coù ngay. Thôøi gian töø luùc baøi tieát ñeán khi taùc duïng daøi hay ngaén tuøy thuoäc vaøo Catecholamine (Epinephrine vaø Nor Epinephrine) vaø tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä chuyeån hoùa ít hay nhieàu. Thaàn kinh trung öông: laøm thôøi gian phaûn öùng cuûa phaûn xaï giaûm (taêng tính phaán kích), neáu taêng kích toá naøy seõ laøm cau coù, khoù chòu, ngöôïc laïi, neáu giaûm seõ laøm chaäm phaùt trieån trí khoân vaø theå löïc laøm treû em bò ngu ñaàn. Tim maïch: neáu löôïng kích thích toá giaùp taêng cao seõ laøm cao huyeát aùp, taêng nhòp tim. Nöôùc-ñieän giaûi: neáu thieáu kích thích toá giaùp seõ gaây ra tích tuï protein (Hyaluronic acid) vaø tuï chaát chondroitin sulfuric döôùi da (bình thöôøng cuõng coù ôû löôïng thaáp) keát quaû seõ giöõ nöôùc gaây ra phuø (phuø suy giaùp, myxoedema). Ngöôïc laïi, neáu taêng kích thích toá seõ laøm tieåu nhieàu, huy ñoäng nhieàu protein döôùi da ra khoûi da laøm tieát nhieàu nöôùc qua moà hoâi, tieát nhieàu N2 trong nöôùc tieåu. Tieâu hoùa: neáu thieáu thyroxin laøm nhu ñoäng toaøn heä tieâu hoùa giaûm gaây taùo boùn ñoàng thôøi haáp thu qua ruoät cuõng giaûm. Taêng tröôûng cuûa cô theå: thyroxin laø yeáu toá laøm cô theå taêng tröôûng vaø tröôûng thaønh. ÔÛ treû, neáu thieáu thyroxin (beänh suy giaùp) laøm trí khoân keùm, tuyeán sinh duïc khoâng tröôûng thaønh, thyroxin raát caàn thieát cho caùc giai ñoaïn phaùt trieån cuûa thieáu nhi vaø treû em. ÔÛ ngöôøi lôùn, thieáu thyroxin gaây chaäm taêng tröôûng. Ngöôïc laïi, dö thyroxin aûnh höôûng treân 2 giai ñoaïn, taêng vôùi lieàu sinh lyù kích thích laøm taêng söï taêng tröôûng. Taêng quaù möùc laøm taêng phaûn öùng thoaùi bieán trong cô theå, do ñoù laøm baøi tieát nhieàu N2 trong nöôùc tieåu gaây ra suït caân ñoàng thôøi ñöa calcium ra khoûi xöông, laøm chaäm taêng tröôûng xöông vaø xöông deã gaõy. Chuyeån hoùa ñöôøng: thyroxin laøm taêng haáp thu ñöôøng qua ruoät vaø taêng ñöôøng huyeát, neân cöôøng giaùp coù theå gaây tieåu ñöôøng. Treân chuyeån hoùa protein: taêng chuyeån hoùa trong cô theå laøm taêng baøi tieát N2 vì theá beänh nhaân giaûm caân, taêng baøi tieát creatinine trong nöôùc tieåu trong beänh cöôøng giaùp. Thyroxin kích thích taïo cholesterol. (+) Kích thích ÖÙc cheá (-) HAÏ ÑOÀI TUYEÁN YEÂN Tuyeán giaùp Taêng trong maùu T3 T4 Giaõm trong maùu TRH TSH Ñieàu hoøa baøi tieát: tuyeán giaùp hoaït ñoäng döôùi aûnh höôûng cuûa kích thích toá kích thích tuyeán giaùp (TSH) qua cô cheá kieåm soaùt ngöôïc. Toùm taét theo sô ñoà sau : Sinh lyù hoïc tuyeán phoù giaùp : Hormon tuyeán phoù giaùp goïi laø parathyroid hormone (PTH), laø moät polypeptid coù 88 axít amin. Chöùc naêng laø laøm taêng noàng ñoä calcium trong maùu baèng caùch laáy calcium ôû xöông, kích thích hoaït ñoäng teá baøo huûy xöông vaø taêng soá löôïng teá baøo huûy xöông, taêng taùi haáp thu calcium ôû thaän, taêng toång hôïp 1,25 Dehydrocolecalciferol ôû thaän. Chöùc naêng thöù hai laø laøm giaûm phosphat trong maùu baèng caùch giaûm taùi haáp thu vaø taêng ñaøo thaûi phosphat ôû thaän. BEÄNH HOÏC:[1],[7],[8],[15],[20],[24],[29],[30],[33] 6.1. Dòch teã hoïc vaø nguyeân nhaân: Theo soá lieäu thoáng keâ cuûa Myõ naêm 1995, coù 13.900 tröôøng hôïp ung thö tuyeán giaùp treân 1.250.000 tröôøng hôïp ung thö môùi phaùt hieän [37]. Theo soá lieäu thoáng keâ cuûa Beänh Vieän Ung Böôùu TP.Hoà Chí Minh naêm 1997, soá ngöôøi maéc beänh ung thö môùi ñöôïc chaån ñoaùn laø 4500 ngöôøi, trong ñoù ung thö tuyeán giaùp chieám 2,1% [7]. Ñoái vôùi carcinoâm tuyeán giaùp bieät hoùa toát: Taàn suaát veà giôùi cuûa caû hai loaïi: daïng nang vaø daïng nhuù laø gioáng nhau, tæ leä nöõ/nam laø 2,5/1 [37]. Tuoåi trung bình ñöôïc chaån ñoaùn ôû nöõ treû hôn ôû nam vaø daïng nhuù treû hôn daïng nang [37]. Moái lieân quan vôùi xaï trò, ñaïi ña soá carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù coù lieân quan. Chæ moät soá ít carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang laø coù lieân quan [37]. Maëc duø söï aûnh höôûng cuûa xaï trò ñöa tôùi ung thö tuyeán giaùp veà sau ñöôïc xaùc ñònh, nhöng chæ coù 9% ung thö tuyeán giaùp coù lieân quan vaø 91% ung thö tuyeán giaùp khoâng coù lieân quan [37]. Nhöõng yeáu toá khaùc bao goàm cheá ñoä aên, hormon sinh duïc, yeáu toá moâi tröôøng vaø söï nhaïy caûm cuûa gien cuõng ñaõ ñöôïc nghieân cöùu nhöng keát quaû khoâng coù söï keát hôïp roõ raøng. Cheá ñoä aên: ôû vuøng thöùc aên thieáu Iod, taàn suaát carcinoâm tuyeán giaùp daïng nang taêng. Trong khi ôû vuøng thöùc aên nhieàu Iod thì taàn suaát carcinoâm tuyeán giaùp daïng nhuù taêng [37]. Nhöõng yeáu toá nhö: coù kinh sôùm, duøng thuoác ngöøa thai, sinh ñeû muoän ñaõ ñöôïc baùo caùo coù taêng nguy cô gaây ra ung thö tuyeán giaùp. Ñoái vôùi carcinoâm tuyeán giaùp khoâng bieät hoùa: Taàn suaát giöõa hai giôùi khoâng khaùc nhau, maëc duø coù moät soá nghieân cöùu ghi nhaän laø nöõ nhieàu hôn nam. Tuoåi trung bình cuûa carcinoâm khoâng bieät hoùa lôùn hôn cuûa carcinoâm bieät hoùa toát khoaûng 20 – 30 tuoåi. Khoâng coù moái lieân quan vôùi tieàn caên xaï trò.Vuøng phình giaùp ñòa phöông do thieáu Iod trong thöùc aên, coù keát hôïp vôùi carcinoâm khoâng bieät hoùa. Carcinoâm khoâng bieät hoùa thöôøng coù lieân quan vôùi tröôùc hoaëc cuøng luùc vôùi chaån ñoaùn carcinoâm bieät hoùa toát hoaëc haït tuyeán giaùp laønh tính. Ñoái vôùi carcinoâm tuyeán giaùp daïng tuûy: Khoâng coù moái lieân quan vôùi tieàn caên xaï trò [37],[ 43]. Xaûy ra trong nhöõng hoäi chöùng gia ñình rieâng bieät, thöôøng laø theå gia ñình, coù söï keát hôïp vôùi ña böôùu noäi tieát [37], [43]. 6.2. Sinh hoïc ung thö tuyeán giaùp Hormon kích thích tuyeán giaùp (TSH) cuûa tuyeán yeân laø hormon ñieàu hoøa söï phaùt trieån vaø chöùc naêng tuyeán giaùp. Tình traïng taêng tieát TSH coù theå laø nguyeân nhaân quan troïng trong söï phaùt trieån cuûa ung thö tuyeán giaùp. Hormon sinh duïc coù theå ñoùng vai troø quan troïng trong söï phaùt trieån cuûa ung thö tuyeán giaùp. Möùc ñoä TSH vaø TBG ôû nöõ cao hôn nam, theâm vaøo ñoù, khi coù thai, hoaït ñoäng cuûa tuyeán giaùp taêng leân do estrogen laøm taêng noàng ñoä TBG. Ngoaøi ra, nghieân cöùu gien teá baøo trong carcinoâm daïng tuûy keát hôïp vôùi hoäi chöùng MEN IIA, thaáy coù baát thöôøng ôû vò trí trung taâm cuûa nhieãm saéc theå soá 10 [37]. 6.3. Trieäu chöùng laâm saøng Luùc môùi xuaát hieän thöôøng laø moät khoái ôû tröôùc coå, khoâng coù trieäu chöùng, coù theå coù haïch coå hoaëc khoâng coù haïch coå ñi keøm [8], [21]. Moät soá tröôøng hôïp dieãn tieán nhanh vaø ôû giai ñoaïn treã, thöôøng coù keøm theo trieäu chöùng taïi choã do böôùu xaâm laán ra khoûi tuyeán giaùp, xaâm laán daây thaàn kinh gaây ñau, gaây lieät daây thanh aâm laøm khaøn tieáng, xaâm laán khí quaûn gaây khoù thôû, xaâm laán thöïc quaûn gaây khoù nuoát [8],[21]. Ñoâi khi bieåu hieän ban ñaàu chæ laø moät khoái haïch coå beân, ñoù laø nhöõng ung thö tuyeán giaùp theå xô aån, coù khi trieäu chöùng phaùt hieän ñaàu tieân laïi laø trieäu chöùng do di caên xa: goàm caùc trieäu chöùng thaàn kinh, nhöùc ñaàu do di caên naõo, ñau nhöùc xöông do di caên xöông, ñau vuøng h._.