Tìm hiểu hệ thống chẩn đoán điện tâm đồ

web và gởi lên cho trung tam chuyên khám trị bệnh những file về bệnh nhân cần thiết và không lâu sẽ có kết quả cụ thể chẩn đoán về tình trạng sức khỏe cho mõi bệnh nhân tương ứng. Chính từ lẽ đó đề tài Chẩn Đoán Bệnh Từ Điện Tâm Đồ Qua Mạng sẽ giúp cho các bệnh nhân làm được điều này với những ý nghĩa đầy hữu ích. II.MỤC ĐÍCH VÀ Ý NGHĨA ĐỀ TÀI Đề tài là một phần trong hệ thống Medicinal bao gồm hai phần cụ thể: Phần I: Quá trình gởi file lên trung tâm chẩn đoán bệnh, bao gồm hai bước : Bước 1: Thiết kế trang web để cho bệnh nhân có thể đăng nhập trên trang web bằng cách gởi File bệnh nhân, kèm theo thông tin về mình như họ tên, địa chỉ và số điện thoại lên server. Bước 2: Trên server sẽ lưu giữ File bệnh nhân, kèm theo thông tin mà bệnh nhân vừa gởi lên. Phần II: Qúa trình xử lý file tại trung tâm chẩn đoán bệnh và gửi trả kết quả về cho bệnh nhân, gồm các bước : Bước 3: Khi có dữ liệu về bệnh nhân, server sẽ xử lý File bệnh nhân này bằng cách dùng chương trình thực thi trên Điện Tâm Đồ để đo đạt. Bước 4: Sau đó thu thập tín hiệu dưới dạng sóng từ File bệnh nhân gởi lên trên Điện Tâm Đồ(ECG). Bước 5: Phân tích tín hiệu này để rút ra các thành phần sóng trên ECG có giá trị trong chẩn đoán. Bước 6: Đo các thông số chẩn đoán này để có kết quả cụ thể. Bước 7: Từ kết quả trên ta rút ra được các rối loạn nhịp và những tổn thương ở tim. Bước 8: Ta lưu kết quả này dưới dạng File và gửi trả về bệnh nhân kèm theo thông tin về bệnh nhân đó. Bước 9: Bệnh nhân sẽ xem kết quả mình bằng cách click vào mục kết quả trên trang web. Như vậy nguyên tắt hoạt động của chương trình là một bệnh nhân gởi lên một file bệnh nhân và một file về thông tin bệnh nhân đó thì trên server sẽ xử lý và gửi trả về một file kết quả kèm theo thông tin bệnh nhân tương ứng.Dựa vào đây mà con người có thể chẩn đoán bệnh rất dễ dàng. PHẦN II MÔ HÌNH CLIENT/SERVER VÀ CÔNG NGHỆ JAVA SERVER PAGE I.MÔ HÌNH CLIENT/SERVER Mô hình Client/Server vạch ra mối liên hệ giữa hai chương trình máy tính mà trong đó một chương trình đóng vai trò Client gửi yêu cầu đến cho một chương trình khác đóng vai trò Sever phục vụ. Mặc dù mô hình Client/Server có thể là các chương trình chạy trên một máy đơn, nhưng mô hình này thật sự quan trọng hơn trong một mạng máy tính.Trong một mạng máy tính, mô hình Client/Server tạo ra một giải pháp thuận lợi để liên kết các chương trình phân tán trên các vị trí khác nhau một cách hữu hiệu. Mô hình Client/Server đã trở thành một trong những ý tưởng trung tâm của mạng điện toán. Đa số các ứng dụng kinh doanh được viết ngày nay đều sử dụng mô hình Client/Server. Trong mô hình Client/Server,thông thường một server được vận hành và chờ yêu cầu từ client. Nhiều chương trình client chia sẻ các dịch vụ của một chương trình server chung. Với Internet thì Web Browser của bạn là một chương trình client yêu cầu các dịch vụ ( gửi các trang web, các file ) từ một Web Server, FTP Server trên một máy tính ở một nơi nào đó trên Internet. II. JAVA SERVER PAGE 1.Giới thiệu : Công nghệ Java Server Page là công nghệ được xây dựng từ những ứng dụng chứa nội dung trang Web động như HTML, DHML, XHML vá XML. Công nghệ JSP có khả năng tạo ra những trang Web với nội dung linh hoạt, có vai trò quan trọng trong việc phát triển các ứng dụng Web. Một trang JSP là một trang HTML, hay XML, trong đó có chứa mã Java, phần HTML, chịu trách nhiệm về việc định dạng văn bản, mã chương trình xem lẫn trong văn bản dùng để diễn đạt các yhao tác xử lý dữ liệu hoặc kết nối với cơ sở dữ liệu . Trang Web truyền thống ( dùng HTML ) được trình chủ Web gửi ngay đến cho máy khách (Client) khi có yêu cầu, còn các trang JSP phải chạy qua một guồng máy riêng biệt, ở đó phần mã chương trình được tách ra khỏi trang JSP, được thi hành và kết quả xử lý được ghi vào trang Web đang xét, tạo thành trang HTM thuần tuý. Web Broser Web Server HTML JSP Comtainer JSP HTML JSP Trang JSP khi chạy, mã Java sẽ được biên dịch thành javaServer và Servlet này chạy trên máy ảo java ở phía máy chủ (Web Serve). Mã Java được biên dịch khi máy khách truy xuất trang JSP lần đầu tiên. Tập tin .jsp có cấu trúc giống như tập tin .html truyền thống,nhưng khác ở chổ là tập tin .jsp có xen lẫn java. Mã java được tách biệt với phần HTML thông thường bằng cặp dấu . JSP đã làm đơn giản hoá và tăng tốc quá trình phát triển ứng dụng Web. Thay cho việc phải viết một chương trình java, giờ đây người ta chỉ cần tạo môt trang HTML, thêm các thẻ tựa XML và nếu cần thiết, sử dụng thêm các đoạn scriptlet. Bằng việc hỗ trợ các thư viện và mô hình phát triển, JS không chỉ làm giảm công sức phải bỏ ra của những người phát triển mà mà nó còn cung cấp một cơ sở vững chắc cho các công cụ phát triển. Khi đã được xây dựng , các trang jsp còn để bảo trì bởi sự tách biệt các xử lý nghiệp vụ hay các thành phần ra khỏi giao tiép,hình thức của trang. 2.Các thẻ lệnh và các hành động °Thẻ include Include directive được dùng để thay thế văn bản hoặc code trong lúc dịch trang JSP. Khai báo %@include file=”relativeRULsec”%chèn văn bản của tài nguyên nào đó vào tập tin .jsp. File được include vào là đối tượng điều khiển truy cập có sẵn của Jsp Container. °Thẻ khai báo °Hành động jsp:useBean Hành động jsp:useBean kết hợp một thể hiện của đối tượng ngôn ngữ lập trình Java được định nghĩa sẵn trong scope với id đã cho qua một biến kịch bản mới được khai báo trong id đó. Hành động jsp:useBean khá linh hoạt, phụ thuộc vào các thuộc tính đã cho. Cơ bản là tìm đối tượng hiện hành đang sử dụng thuôc tính id và thuộc tính scope;nếu không tìm thấy, nó sẽ tạo đối tượng dùng các thuộc tính khác. Nó cũng có thể dùng hành động này chỉ tên cục bộ, được đối tượng khá định ngiã trong trang jsp khác hoặc trong servlet;đối tượng này có thể được thực hiện bởi thuộc tính type và không cung cấp các thuộc tính class cũng như beanName. Nếu thuộc tính type và class cùng tồn tại, thì class phải có thể gán cho type;nhưng điều này sẽ dẫn đến lỗi trong khi biên dịch. Thuộc tính beanName là tên của Bean, được chỉ định trong đặc tả JavaBean dành cho phương thức instantiate()trong java.beans.Beans. Thuộc tính này sẽ được giải quyết trong lớp ClassLoader hiện hành. Nếu điều này không đúng, một biệt lệ sẽ phát sinh. Giá trị của thuộc tính này có thể là một biểu thức thuộc tính lúc yêu cầu. Cú pháp: <jsp:useBean id=”name” scope=”page” | request | sesion | aplication” typeSpec/> typeSpec::=class=”className”| class=”className” type=”typeName”| type=”typeName” class=”className”| beanName=”beanName” type=”typeName”| type=”typeName” beanName = “beanName”| type=”typeName” jsp:setProperty jsp:setPropert thiét lập giá trị cho thuộc tính của Bean. Thuộc tính name biểu thị một đối tượng, mà đối tượng này phải được định nghĩa trước khi hành động này xuất hiện. Hành động jsp:setProperty có hai biến. Cả hai biến thể này thiết lập các giá trị của một hay nhiều thuộc tính trong bean dựa trên kiểu của các thuộc tính. Bean thường được thực hiện để tìm ra các giá trị mà các thuộc tính biểu hiện ,dù chúng là thuộc tính đơn hay thuộc tính chỉ mục, kiểu của chúng có cùng các phương thức setter và getter. Cũng cho biết nếu kiểu thuộc tính đã cho có chứa lớp propertyEditor. Các thuộc tính trong Bean có thể thiết lập từ một hoặc nhiều tham số trong đối tượng yêu cầu, từ một hằng số String, hoặc một biểu thức thời gian tính toán. Các thuộc tính đơn hoặc thuộc chỉ mục có thể thiết lập bằng cách sử dụng setproperty. Biểu thức thời gian yêu cầu có thể được gán cho các thuộc tính của bất kỳ kiểu nào;quá trình chuyển đổi kiểu sẽ được thực hiện không tự động. Khi gán giá trị cho thuộc tính chỉ mục, giá trị được gán phải là một mảng Jsp:plugin Thẻ jsp: plugin được thay thế bởi thẻ hay thích hợp do tác nhân người dùng yêu cầu, và được phát ra thành luồng xử lý. Các thuộc tính thẻ cung cấp dữ liệu cấu hình cho việc trình bày element,như được chỉ ra trong bảng bên dưới. Cú pháp: <jsp:plugin type= “bean\applet” code=”objectCode” codebase=”objectCodebase” { align=”alignment”} { archive=”archiveList”} { height=”height”} { hspace=”hspace”} { jreversion=”jreversion”} { name=”componentName”} { vspace=”vspace”} { width=”width”} { nspluginurl=”url”} {iepluginurl=”url”}> { {}+ } {} jsp:param Có nhiệm vụ cung cấp thông tin khoá(hoặc giá trị).Jsp:param được sử dụng in trong các element như jsp : include , jsp:forward và jsp:plugin. Khi đang thực hiện jsp:include hoặc jsp:forward, trang đã include hay trang kế tiếp sẽ nhận ra đối tượng yêu cầu đầu tiên ,vời tham số đầu tiên được được tăng lên (augmented)bằng những tham số mới ,mặc dầu các giá trị mới đang tồn tại ở giá trị cao hơn. Phạm vi của các tham số mới là gọi jsp :iclude hoặc forward; trong trường hợp là jsp:include ,các tham số mới (cùng giá trị) sẽ không áp dụng khi include. Cú pháp: PHẦN III -TÌM HIỂU VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ CHƯƠNG I KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ ECG 1.ĐIỆN TÂM ĐỒ(Electrocardiography,viết tắt là ECG hay ECK) Là thiết bị y khoa ghi lại hoạt động điện của tim từ các điện cực đặt ở các vị trí đặt biệt trên da. Hình dạng của ECG được xem như là một đường cong biến thiên tuần hoàn trên các trục toạ độ giây và milivôn,mà điều đầu tiên của đề tài là phải thu thập tín hiệu trên điện tâm đồ từ file bệnh nhân gởi lên dưới hình thức được biểu hiện bằng làn sóng như hình : Hình 1.1: Hình ảnh sóng trên ECG. Dựa vào những thông tin từ ECG mà rút ra được các thông số có giá trị trong chẩn đoán rất cao chẳng hạn như xác định về tốc độ tim(heart rate),các rối loạn nhịp(arrhythmia),nhồi máu cơ tim,phì đại nhĩ,phì đại thất,block nhánh.Đó là mục tiêu mà đề tài cần thực hiện. 2.SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Tim là một cơ rỗng,gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau,co bóp khác nhau.Cấu trúc phức tạp đó làm cho dòng điện hoạt động của tim cũng biến thiên phức tạp hơn ở một tế bào đơn giản như đã nói ở trên. Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thần kinh tự động của tim.Đầu tiên xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước:nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất.Sau đó nút nhĩ-thất tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực.Lúc này làm thất đã dày máu sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hoàn.Đồng thời để ghi được dòng điện hoạt động của tim,ta phải hiểu được hệ thống dẫn truyền xung động điện ở tim. 3.HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN XUNG ĐỘNG Ở TIM Tim có những nút phát xung nhịp tự động và xung động phát ra từ nút này được lan truyền trên cơ tim và những sợi thần kinh đặt biệt.Toàn bộ hệ thống dẫn truyền gồm: Hinh1.2:Hệ thống dẫn truyền ở tim a.Nút xoang Nằm ở thành sau trên của nhĩ phải,khởi phát xung động điện kích thích tim nên còn gọi là chủ nhịp.Nhịp tim do nút xoang gọi là nhịp xoang xung động phát ra từ nút xoang theo dạng sóng tròn,theo hướng từ trên xuống và từ phải sang trái để khử cực và gây ra co bóp 2 nhĩ,tạo thành sóng P trên ECG. Bình thường sự chênh lệch thời gian khử cực nhĩ phải và trái không đáng kể,chỉ biểu hiện rõ khi bệnh lý. b.Các đường gian Nhĩ-Nút Sự dẫn truyền trong tâm nhĩ theo 3 bó cơ tim chứa các sợi cơ loại prrkinje tạo thành 3 đường trung gian nhĩ-nút:trước,giữa,sau. Giữa cả 3 đường này có các sợi liên kết lại ngay phía nút nhĩ thất .Một số sợi này không đi vào nút nhĩ thất mà đi bắt cầu qua nút nhĩ thất . Chúng có thể đi trở lại vào hệ dẫn truyền ở một khoảng xa(phía dưới nút nhĩ thất) c.Nút nhĩ thất Ở bên phải vách gian nhĩ ngay dưới lỗ đổ của xoang vành. Các xung động lan ra từ cả hai nhĩ vào nút nhĩ thất thì tạm dừng 0.07 giây khi kích thích thật sự nút nhĩ thất.Thời gian này để máu đi qua vale vào buồng thất. Trên ECG tương ứng đoạn PQ. d.Bó His (bó nhĩ thất) Bó His liên tục với nút nhĩ thất ,khoảng 2cm,nằm ở bên phải vách gian nhĩ và ngay trên vách gian thất.Nó đi xuống và chia thành bó nhánh phải và trái trong vách gian thất . Sau khi nghĩ 0.07 giây nhĩ thất bị kích thích và tiếp tục đi xuống bó nhĩ thất (bó His) vào các bó nhánh phải và trái trong vách gian thất một cách nhanh chóng. e.Bó nhánh phải và trái Bó nhánh trái ngắn hơn nhánh phải và nó chia thành hai nhánh nhỏ nữa: trái trước và trái sau. Dẫn truyền xung động qua các bó nhánh thường không biểu hiện trên ECG f.Mạng Purkinze Xung động từ các bó nhánh ( nhánh phải và trái) đi vào nhiều phân nhánh nhỏ của mạng Purkinze đến các tế bào của cơ tim của thất và gây khử cực tâm thất. Xung động đi từ nội tâm mạc ra lớp ngoại tâm mạc của cơ tim. g.Qúa trình dẫn truyền xung động của một chu kỳ tim Nút xoang-> cơ tâm nhĩ-> nút nhĩ thất-> bó His-> các nhánh trái và phải-> cơ tâm thất Đường dẫn truyền Tốc độ dẫn truyền Thời gian dẫn truyền (meters/sec) qua cấu trúc (sec) Nút xoang <0.01 ~0.15 ¯ Cơ tâm nhĩ 1.0-1.2 ~0.15 ¯ Nút nhĩ thất 0.02-0.05 ~0.08 ¯ Các nhánh phải và trái 2.0-4.0 ~0.08 ¯ Mạng Purkinze 2.0-4.0 ~0.08 ¯ Cơ tâm thất 03-1.0 ~0.08 4.MẮC CÁC ĐIỆN CỰC Đề tài chủ yếu đo và rút trích các thông số có giá trị chẩn đoán của các sóng trên 12 chuyển đạo thông dụng. Điện tâm đồ có 12 chuyển đạo bao gồm 6 chuyển đạo chi và 6 chuyển đạo trước tim. Khi đo bất kì một người nào khi dùng ECG thì chân phải của họ phải nối đất,các điện cực chi gắn vào tay trái ( viết tắt là LA) ,tay phải ( viết tắt là RA),chân trái ( viết tắt là LF) . Các chuyển đạo chi bao gồm : D1,D2,D3,aVR,aVL và aVF.Vị trí các chuyển đạo D1,D2,D3 do Einthoven đưa ra và gọi là tam giác Eithoven. RA - D1 + LA - - D2 D3 + + LF Chuyển đạo Cực dương Cực âm D1 LA RA D2 LF LA D3 LF RA AVR RA LA-LF AVL LA RA-LF AVF LF RA-LA Như vậy ta thấy khi đo một điện tâm đồ thì việc đặt các điện cực thu lấy các chuyển đạo như thế nào để có thể nghiên cứu dòng điện tim bình thường và bệnh lý một cách có ích. Chính từ lẽ đó việc đặt điện cực theo 12 cách thu lấy 12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 6 chuyển đạo chi và 6 chuyển đạo trước tim là điều rất quan trọng để đề tài có thể phát huy được. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có hình dạng sóng điện tâm đồ khác nhau,cũng như hình ảnh ta nhìn thấy được khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạng gồ ghề,phức tạp. Từ hình ảnh trên ta thấy: D1:Điện cực âm ở cổ tay phải và điện cực dương ở cổ tay trái.Như vậy việc đặt điện cực ở cổ tay chỉ là cốt để dễ buột ,thực ra nó phản ánh điện thế ở vai phải và vai trái,là những chổ khó gắn điện cực,còn hai cánh tay chỉ làm nhiệm vụ hai dây dẫn điện. Do đó trục chuyển đạo sẽ là một đường thẳng nối từ vai phải (R) sang vai trái(L). Theo cách mắc như vậy,khi điện cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tim đồ sẽ ghi một làn sóng dương,còn khi điện cực tay phải dương tính tương đối thì máy sẽ ghi một làn sóng âm.Với điều kiện như thế ta gọi chiều dương của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái. D2:Điện cực âm đặt ở cổ tay phải,điện cực dương đặt ở cổ chân trái .Như thế trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đường thẳng đi từ vai phải(R) xuống gốc chân trái(F) và chiều dương là chiều từ R sang F. D3:Điện cực âm đặt ở tay trái và điện cực dương ở chân trái.Như thế,trục trục chuyển đạo sẽ là đường thẳng LF và chiều dương là chiều từ L đến F. Như vậy các trục chuyển đạo RL,RF và LF của D1,D2,D3 lập thành ba cạnh của một hình tam giác,có thể coi như tam giác đều với mỗi gốc bằng 60 độ gọi là Einthoven. “a” là chữ viết tắt của augemented nghiã là phải tăng hoặc khuyếch đại điện thế trên máy ECG để có biên độ tương đối với các chuyển đạo D1,D2,D3. Các chuyển đạo “a” sử dụng điện cực hoặc gắn chân trái,tay phải,hoặc tay trái làm cực dương và hai điện cực còn lại làm cực âm. VR:Điện cực đặt tại cổ tay phải,là chuyển đạo dùng để thu được thế ở mé bên phải và đáy tim,và từ đáy tim mà nhìn thẳng được vào buồng hai tâm thất. VL:Điện cực đặt ở cổ tay trái,là chuyển đạo dùng để nghiên cứu điện thế về phía thất trái. VF:Điện cực đặt ở cổ chân trái, là chuyển đạo độc nhất nhìn thấy được thành sau dưới đáy tim. Như vậy aVR,aVL,aVF là các chuyển đạo đơn cực các chi tăng thêm và còn được xem là ba đường phân giác trong của tam giác Einthoven. Tất cả 6 chuyển đạo D1,D2,D3,aVR,aVL,aVF được gọi chung là các chuyển đạo ngoại biên hay các chuyển đạo chi vì chúng đều có điện cực thăm dò đặt ở các chi.Chúng hỗ trợ cho nhau để dò tìm các rối loạn của dòng điện tim thể hiện ở bốn phía xung quanh quả tim trên mặt phẳng chắn.Nhưng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trước tim chẳng hạn thì các chuyển đạo trở nên vô nghĩa. Do đó người ta phải ghi thêm các chuyển đạo trước tim để giúp cho việc chẩn đoán được dễ dàng hơn. Các Chuyển đạo trước tim bao gồm :V1,V2,V3,V4,V5,V6.Kết hợp với 6 chuyển đạo này để điện tâm đồ có thể đo đạt được kết quả từ 12 chuyển đạo thông dụng. Hình1.3:Vị trí các chuyển đạo trước ngực Người ta thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim thông dụng nhất ,ký hiệu bằng chữ V(voltage) kèm theo các chỉ số từ 1 đến 6.Đó là những chuyển đạo đơn cực,có một điện cực trung bình nối vào cực trung tâm và một điện cực thăm dò,được đặt lần lượt trên 6 điểm ở vùng trước tim. V1:Khoảng gian sườn 4-cạnh bờ phải xương ức. V2:Khoảng gian sườn 4-cạnh bờ trái xương ức. V3:Trung điểm đoạn nối V2 và V4. V4:Giao điểm đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái và đường thẳng nằm ngang qua mỏm tim(Nếu không định được mỏm tim thì lấy khoảng gian sườn 5). V5:Giao điểm đường nách trước với đường ngang đi qua V4. V6:Giao điểm đường nách giữa với đường ngang đi qua V4,V5. Nhìn lại V1 và V2 được coi như có điện cực thăm dò đặt trúng lên vùng thành ngực ở sát trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ,do đó chúng có khã năng chẩn đoán được các rối loạn điện học của thất phải và khối tâm nhĩ một cách rõ rệt hơn cả.Người ta gọi V1,V2 là các chuyển đạo trước tim phải.Cũng vì lẽ đó V5,V6 ở thành ngực sát trên thất trái,được gọ là các chuyển đạo trước tim trái.Còn các chuyển đạo V3,V4 ở khu vực trung gian giữa hai thất ,ngay trên vách liên thất nên được gọi là các chuyển đạo trung gian. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp bệnh lý và tùy từng người ,tư thế tim trong lồng ngực có thể khác nhau làm cho sự liên quan giữa điện cực và các tâm thất không đúng hẳn như thế nữa. Như vậy 6 chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước tim hợp thành 12 chuyển đạo thông dụng ,đủ đáp ứng các yêu cầu chẩn đoán đối với một điện tâm đồ mà đề tài cần phải thực hiện. 5.CÁC THÀNH PHẦN CỦA ECG TRONG MỘT CHU KỲ TIM Sóng P:là một làn sóng dương thấp, nhỏ tầy đầu với thời gian khoảng 0.08 sec biểu diễn sự phân cực của cả hai thất và ta xét sóng P ở hai trường hợp: + Sóng P bình thường:Về mặt thời gian tức bề rộng của sóng P thường cũng tiêu biểu ở D2.Tối đa không vượt quá 0.11sec và tối thiểu phải lớn hơn ngoặc bằng 0.05sec.Nếu vượt quá giới hạn này -> sóng P hoàn toàn bệnh lý. + Sóng P bệnh lý : Thường âm,dẹt,hai pha,chẻ đôi,hay có móc sâu,méo mó,trát đậm hay dày cộp thì lúc này ta phải nghĩ ngay đến tổn thương cục bộ ở nhĩ hay dày giãn nhĩ,hoặc một rối loạn nhịp tim có thể là nhịp nút hay rung nhĩ.Khi sóng P lớn hơn 0.12 sec thì phải nghĩ đến dày nhĩ trái.Khi sóng P thay đổi hình dạng trên cùng một chuyển đạo,ta phải nghĩ đến một chủ nhịp lưu động hay ngoại tâm thu nhĩ.Còn trường hợp khi sóng P biến mất ở tất cả các chuyển đạo thì phải áp dụng các biện pháp tìm P nhất là ở các chuyển đạo như : D2,V1… để thấy P rõ hơn.Bởi vì việc xác định bản điện tâm đồ có P hay không sẽ có tầm quan trọng rất lớn,nhất là trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. Thời khoảng PQ: Là thời khoảng truyền đạt nhĩ-thấttức là khi sóng P kết thúc là hết nhĩ đồ,khi bắt đầu sóng Q là bắt đầu sóng thất đồ.Nhưng nhìn vào điện tâm đồ ,ta thấy giữa sóng P và sóng Q có một khoảng ngắn đồng điện gọi là khúc PQ,chứng tỏ rằng sau khi nhĩ khử cực xong rồi, xung động dẫn chưa truyền đạt xuống tới thất.Nhưng khúc PQ không thể đại diện cho thời gian truyền đạt từ nhĩ tới thất .Vì người ta biết rằng ngay khi nhĩ thất còn đang khử cực nghĩa là còn đang ghi sóng P thì xung động đã bắt vào nút nhĩ- thất và bắt đầu truyền đạt xuống phía thất rồi.Do đó,để đạt một mức chính xác cao hơn,người ta thường đo từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q ( hay khởi điểm sóng R nếu như không có sóng Q) tức khoảng PQ,và gọi đó là thời gian truyền đạt nhĩ-thất,ta xét ở hai khía cạnh sau: + Khoảng PQ bình thường:Bình thường là 0.15sec,con số tối đa là 0.20sec và tối thiểu là 0.11sec.Nếu vượt quá giới hạn này thì chắc chắn khoảng PQ bệnh lý.nhưng đôi khi tần số tim cành nhanh thì PQ càng bị rút ngắn.Thí dụ như ở một điện tâm đồ có tần số là 100/min thì con số giới hạn tối đa của PQ bình thường là 0.16sec. + Khoảng PQ bệnh lý : Tức là vượt quá con số giới hạn tối đa thì bệnh lý chắc chắn và đó là blốc nhĩ-thất cấp 1. Nếu khi PQ ngắn hơn bình thường (<0.12sec)thì có thể là nhịp nút trên,nhịp nhĩ,nhịp nhanh kịch phát trên thất,ngoại tâm thu nhĩ,hay là hội chứng WPW. Thời khoảng PR: Trường hợp không có sóng Q,bình thường kéo dài 0.12-0.20 sec,tính từ điểm bắt đầu sóng P đến điểm bắt đầu phức hợp QRS ( không quan tâm đến sóng bắt đầu phức hợp QRS là sóng P hay sóng R ). Biểu diễn thời gian dẫn truyền từ tâm nhĩ đến tâm thất ( qua bó His )và hình ảnh sau mô tả từng thành phần trên điện tâm đồ mà đề cần phải đo các thông số này để rút ra được các kết quả trong việc chẩn đoán trong một chu kỳ tim. Phức hợp QRS: Bao gồm ba làn sóng cao,nhọn Q,R,S biến thiên phức tạp nên gọi là phức hợp QRS.Vì nó có sức điện động tương đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn,chỉ khoảng 0.07sec nên còn được gọi là phức độ nhanh .Trong phức bộ nhanh này sóng chính lớn nhất là sóng R.Về bề rộng QRS được đo từ khởi điểm sóng Q đến hết sóng S tức là tới điểm J. Trong một bản điện tâm đồ ,QRS ở mỗi chuyển đạo có thể rộng hẹp khác nhau một vài phần trăm giây,nhưng ta chỉ cần chọn đo lấy thời gian QRS của chuyển đạo nào có QRS ộng nhất,lấy nó làm tiêu biểu.Ta xét QRS ở hai trường hợp: +QRS Bình thường: Kéo dài 0.08 đến 0.12sec(2-3 ô ngang).Nếu ta đem tổng hợp ba vectơ khử cực Q,R,S,nói ở trên lại,ta sẽ được một vectơ khử cực trung bình có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc khoảng 58 độ,vectơ đó còn được gọi là trục điện trung bình của tim,hay gọi tắt là trục điện tim,trục QRS . + QRS bệnh lý:Ở các chuyển đạo ngoại bên thì biên độ tuyệt đối của chuyển đạo có QRS lớn nhất không vượt quá 5mm,còn ở các chuyển đạo trước tim biên độ tuyệt đối của V2 không vượt quá 9mm và của V6 không vượt quá 7mm. Nếu có đủ hai điều kiện này thì chắc chắn là bệnh lý.Nếu trong phức hợp QRS có sóng Q rộng quá 0.03sec và sâu quá 3mm,trát đậm thì phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim cũ hay mới. Sóng Q:Là một làn sóng âm nhỏ,nhọn,đoạn dốc xuống đầu tiên của phức hợp QRS.Không phải lúc nào cũng có sóng này.Tuy nhiên nếu có sóng Q phải xuất hiện trước sóng R.Một phức hợp QRS đơn pha âm gọi là QS. Nói chung sóng Q hẹp(<0.04sec) và nhỏ (<1/4 biên độ sóng R).Sóng Q thường được nhìn thấy ở chuyển đạo D1 và aVL, nếu trục trái +60 độ và ở chuyển đạo D2, D3, aVF nếu trục phải +60 độ.Sóng Q rõ ( sâu và rộng) là dấu hiệu chắc chắn của nhồi máu cơ tim. Sóng R:Là một làn sóng dương cao,nhọn,là đoạn dốc lên đầu tiên trong phức hợp QRS.Những đoạn dốc lên sau sóng S được gọi là R’,R’’. Sóng S:Là làn sóng âm,nhỏ nhọn,gọi là sóng S,là đoạn dốc xuống đầu tiên sau sóng R. Biên độ của phức hợp QRS thay đổi rất nhiều khi đi từ chuyển đạo này sang chuyển đạo khác.Trong các chuyển đạo chi, D1 và D2 thường có phức hợp QRS dương ( trục +90 độ đến –30 độ). Trong các chuyển đạo trước ngực, chuyển đạo nào càng gần tâm thất càng có biên độ QRS lớn.Biên độ QRS cũng tỉ lệ với buồng thất. Phức hợp QRS có nhiều biến đổi hình dáng trong trường hợp bệnh lý: R R’ R R S Q R R Q S S QS Hình 1.5: Các dạng khác nhau của phức hợp QRS Đoạn SR : Là đoạn không bao gồm một làn sóng nào mà chỉ là một đoạn thẳng đi từ điểm tận cùng của QRS tới thời điểm của sóng T. Khởi điểm sóng T thường rất khó xác định vì ST tiếp vào rất thoai thoải.Còn điểm J cũng nhiều khi vô hạn.Vì thế thời gian của đoạn ST rất khó xác định và rất ít được dùng trong lâm sàng.Trái lại người ta chú ý rất nhiều đến hình dạng của đoạn ST và vị trí của nó so với đường đồng điện.Ta xét đoạn ST ở hai trường hợp sau: Trường hợp bình thường:Ở đại đa số người bình thường ,đoạn ST đồng điện hoặc chênh lên tức không vượt quá 0.5mm ở chuyển đạo ngoại biên,và chênh lên ở các chuyển đạo trước tim,đôi khi đoạn ST chênh xuống ở V6 nhưng không vượt quá 0.5mm.Nói chung đoạn ST không uống cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại,cũng không bao giờ dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên. Trường hợp bệnh lý:Đoạn ST luôn có những biến đổi rất nhiều vẻ và thường hay phối hợp phức tạp vào các hội chứng về rối loạn tim.Chẳng hạn như khi đoạn ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ,và đi dốc lên thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh.Còn khi ST chênh xuống quá 0.5mm nhưng đi ngang hay đi dốc xuống,nhất là ở V5,V6 thì phải nghĩ đến thiểu năng vành.Còn khi ST chênh lên và uốn cong lên thì nên nghĩ đến nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp.Còn khi ST chênh,và cong trái chiều với QRS thì nên nghĩ đến một tác dụng của trợ tim.Nhưng khi ST chênh lên cùng chiều với sóng T và trái chiều với QRS thì phải nghĩ đến dày thất,blốc nahnh1,hội chứng WPW,ngoại tâm thu thất.Cũng có khi ST chênh hay đồng điện do tác động của nhiều bệnh phối hợp vào nhau,trường hợp này gọi là ST hỗn hợp. Đo từ kết thúc QRS đến điểm khởi đầu sóng T,khó xác định điểm khởi đầu sóng T vì sườn lên của sóng T rất thoai thoải.Đây là đoạn quan trọng để nhận biết bệnh lý như nhồi máu cơ tim ( dốc lên) hoặc thiếu máu ( dốc xuống). Trong những trường hợp bình thường ST là đường đẳng điện mà dựa vào đó người ta đo biên độ của những sóng khác. Điểm J : Đây là điểm nói giữa phức hợp QRS và đoạn ST. Thời khoảng QTc: Thời khoảng QT biểu diễn thời gian kích hoạt và khôi phục của cơ tâm thất .Thời gian này thay đổi rất nhiều tỉ lệ nghịch với tốc độ tim.Vì vậy trong trường hợp này người ta không dùng QT và dùng QT đã hiệu chỉnh như sau,gọi là QTc: QTc=QT + 1.75 ( nhịp thất-60) QTc Bình thường xấp xỉ 0.41 sec.Nó có khuynh hướng hơi kéo dài ra đối với phụ nữ và hơi tăng theo tuổi. Sóng T : Là sóng được phát sinh từ làn sóng dươn thấp,tầy đầu.Thời gian của nó rất dài làm hai chân của nó rất xa nhau nê có còn được gọi là sóng chậm. Ứng với sự khử cực của tâm thất.Thông thường sóng T hơi bất đối xứng: Sườn lên thoai thoải và sườn xuống dốc hơn. Trên một số trường hợp,đặt biệt ở phụ nữ, sóng T đối xứng và dễ xác định đoạn ST. Bình thường sóng T cùng chiều với QRS, ngoại trừ các chuyển đạo trước tim bên phải.Bình thường sóng T luôn luôn hướng lên ở các chuyển đạo D1,D2,V3 đến V6 là luôn luôn đảo ngược ở aVR. Sóng U: Đi sau sóng T. Không biết chắc ý nghĩa của sóng U.Thông thường sóng U cùng chiều với sóng T và có biên độ <1/3 biên độ của sóng T. Sóng U thường được nhìn thấy khi tốc độ tim chậm và ở các chuyển đạo trước tim bên phải. Tóm lại: Điện tâm đồ bình thường của mỗi nhát bóp tim ( hay chủ nhịp tim ) gồm 6 làn sóng nối tiếp nhau mà người ta dùng 6 chữ cái kiên tiếp để đặt tên là: P, Q, R, S, T,U,trong đó người ta phân ra nhĩ đồ: sóng P,một thất đồ: các Q, R, S, T, U, với thời gian truyền nhĩ-thất: khoảng PQ. Với tần số tim bình thường ,khoảng 75/min thì sau sóng T,tim sẽ nghỉ đập khoảng 0.28sec,thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng điện rồi lại tiếp sang nhát bóp sau với một loạt sóng P, Q, R, S, T, U khác và cứ như thế tiếp diễn mãi.Thời gian nghỉ trên gọi là thời kỳ tâm trương toàn thể của tim. 6.NHỮNG GIÁ TRỊ CẦN ĐO TỪ ECG Đây là những giá trị cần đo đạt được trong hệ thống chẩn đoán điện tâm đồ mà đề tài cần phải phát huy được để lấy kết quả mà kết luận về rối loạn nhịp và các tổn thương ở tim. ¨ Tốc độ ¨ Nhịp tim ¨ Trục ¨ Hình dạng sóng P ¨ Thời khoảng PR ¨ Hình dạng phức hợp QRS ¨ Hình dạng của đoạn ST ¨ Hình dạng của sóng T ¨ Thời khoảng QTc Hình 1.5: Hiển thị các giá trị cần đo và đơn vị đo Tốc độ: Là số lần tim đập trong một phút và thường được tính theo công thức: Tốc độ = 60/(thời khoảng R-R liên tiếp trung bình tính bằng giây) (lần/phút) Nếu tốc độ <60 lần/phút thì gọi là tim chậm. Nếu tốc độ >60 và <80 lần/phút thì tim hoàn toàn bình thường. Nếu tốc độ >80 lần/phút thì gọi là tim nhanh. Đôi khi tốc độ biến đổi do các yếu tố khác,tốc độ thất và tốc độ nhĩ có thể khác nhau. Nguyên nhân của sự biến đổi này do con người quá xúc cảm,ấn mắt,hô hấp,găng sức… Trường hợp nếu sóng R quá nhỏ hay mờ,nát,ta có thể chọn một sóng khác mà tính chẳng hạn như sóng S. Khi nhịp tim không đều ta có thể lấy năm ba khoảng R-R’ cộng lại rồi lấy giá trị trung bình,rồi áp dụng công thức trên tìm tần số tim. Nhịp tim : Là nhịp mà do nút xoang làm chủ nhịp.Nhịp có thể biến đổi rất nhiều,có thể là đều hoặc không đều. Trường hợp nhịp tim đều khi có tốc độ từ 60 đến 100 và sóng P có thể phát hiện được và không thay đổi hình dáng . Tuy nhiên có thể không đều theo nghĩa là tốc độ đập có thể thay đổi,người ta gọi trường hợp này nhịp tim không đều,còn gọi là loạn nhịp xoang thường gặp ở trẻ em do hô hấp. Trường hợp này là do tốc độ đập của tim thay đổi theo pha hít vào (nhanh hơn) và pha thở ra (chậm đi). Trục: Khi xác định trục,nhìn trên điện tâm đồ tìm các chuyển đạo quan trọng có giá trị trong chẩn đoán,đó là các chuyển đạo chi (D1,D2,D3,aVR,avL,aVF ) . Nguyên tắt cơ bản của việc tìm trục là tìm chuyển đạo có phức hợp QRS gần Chuyển đạo này cho trục vuông góc với trục chính của tim,chẳng hạn như chuyển đạo vuông góc với aVF là chuyển đạo D1. Phức hợp QRS của chuyển đạo D1 là dương rõ rệt có nghĩa là trục của ECG là gần 0 độ. Nhưng aVF hơi dương, do đó cần điều chỉnh trục về phía cực dương của aVF ( tức là chiều kim đồng hồ),có nghĩa là cộng thêm 10độ,để cuối c._.ùng trục được xác định là 10 độ. - - VL VR - I 0o +/-180o 150o 30o II 120o 60o III 90o VF - Hình 1.5: Đường tròn dùng để xác định trục mặt phẳng Biến dạng của sóng P : Nói chung sóng P không vượt quá 1 ô ngang và 1 ô chiều cao .Nếu vượt quá giới hạn này thì một hay cả hai tâm nhĩ bị lớn (phì đại). Chuyển đạo tốt nhất để nhìn thấy sóng P là V1.Trong chuyển đạo V1,các đặc trưng bệnh lý như sau: Đoạn dốc dương lớn hơn một ô rộng hay một ô chiều cao -> phì đại nhĩ phải. Sóng P kéo dài hơn 0.12 sec và đoạn lệch âm của P lớn hơn một ô rộng hay một ô chiều cao (âm) -> phì đậi nhĩ trái . Thời khoảng PR : PR bình thường :0.12 – 0.20 sec. PR ngắn :<0.12 sec + Các hội chứng bệnh lý: Hội chứng WPW : Là chữ viết tắt của Wolf-Parkinson-White,là một hội chứng của điện tâm đồ bao gồm một phức bộ QRS giãn rộng đi kèm với một khoảng PQ ngắn lại. Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ,ở một số bệnh nhiễm khuẩn,dị ứng,thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành,thấp tim,tim bẩm sinh . Hội chứng WPW thường đi đôi với hội chứng tim nhanh trên thất kịch phát.Người ta chia hội chứng WPW ra làm hai kiểu: Kiểu A : Là kiểu mà sóng dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim. Kiểu B : Là kiểu sóng âm ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các chuyển đạo trước tim trái. + Nhịp nối nút nhĩ thất kém sự kích hoạt nhĩ kém. + Nhịp ngoại lai nhĩ (Ectopic atrial rhythm). PR kéo dài :>0.20 sec. + Block nhĩ thất độ I (thời khoảng PR thường hằng số ). + Trì hoãn dẫn truyền ở gian nhĩ (intra – atrial conduction delay)(ít gặp). + Dẫn truyền bị chậm ở nút nhĩ thất( vị trí thông thường nhất ). + Dẫn truyền bị chậm ở bó HIS (hiếm gặp). + Dẫn truyền bị chậm ở nhánh (khi contralateral bundle bị block). + Block nhĩ thất độ II (Thời khoảng PR có thể bình thương hoặc kéo dài ,vài sóng P không dẫn). + Loại 1(Wenckebach). + Loại II (Mobitz). + Nhĩ thất phân ly : có thể quan sát thấy một số PR bị kéo dài nhưng sóng P và phức hợp QRS độc lập. Thời khoảng QRS Bình thường :0.06 – 0.10 sec . Kéo dài : Từ 0.10 đến 0.12 sec + Block nhánh phải hay nhánh trái không hoàn toàn . + Vài trường hợp block nhánh trái trước hoặc sau. Dài hơn 0.12sec. + Nhịp ngoại lai có nguồn gốc từ thất (ví dụ: nhịp nhanh thất ,nhịp pacemaker). Thời khoảng QT : Khoảng QT thể hiện thời gian kỳ tâm thu điện học của thất và đo từ khởi điểm sóng Q tới điểm cuối sóng T.ta xét hai trường hợp: Trường hợp bình thường: Khoảng 70/min thì khoảng QT ở đàn ông tối thiểu 0.36sec,tối đa là 0.40sec. Trường hợp bệnh lý: QT dài vượt quá giới hạn.Khi QT vượt quá giới hạn thì nói QT dài.Còn khi QT ngắn hơn mức tối thiểu thì gọi QT ngắn. Khi khoảng QT dài: Đầu tiên là bệnh nội tiết,rối loạn hể dịch,calci huyết giảm trong thiểu năng cận giáp.kali huyết giảm,thiểu năng tuyến giáp,nhiễm đọc kiềm.các bệnh về tim:dày thất blốc nhánh,thiểu năng vành,thấp tim,bạch hầu biến chứng tim. QT ngắn: Các bệnh nội tiét ngược lại trên:calci huyết tăng trong cường cận giáp,kali huyết tăng. Bình thường phụ thuộc nhiều vào tốc độ của thất.Do đó thay vì dùng QT người ta dùng QTc = QT/squareroot(thời khoảng R-R tính bằng giây ).Giới hạn trên của QTc là 0.44sec. Hội chứng Qt kéo dài (LQTS, viết tắt của Long QT syndrome),bất thường này có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng vì nó chỉ ra trạng thái ... Những nguyên nhân gây ra LQTS là : + Thuốc (nhiều thuốc chống loạn nhịp ,tricyclic,phenothiazines và nhiều loại khác ). + Sự bất thường các chất điện giải(giảm K+ giảm Ca++ ,giảm Mg++). + Herediatary LQTS(ví dụ hội chứng Romano-Ward). + Bệnh mạch vành (ở một số bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim). Trục QRS mặt phẳng trán Bình thường –30o đến +90o. Trục bất thường : Lệch trái (> -30o,tức là chuyển đạo II âm nhất). + Nhồi máu dưới(dạng QS hay qrS ở chuyển đạo II). + Các tổn thương màng trong của tim. Lệch phải (> +90o,tức là chuyển đạo I âm nhất). + Block nhánh sau trái. + Thành bên cao cùng với phức hợp dạng Qr hay QS ở chuyển đạo I và aVL. + Một số trường hợp là hội chứng WPW. + Trẻ em,tuổi thiếu niên và ở một số người trẻ. Trục không xát định :+150o đến –90o(tức là cả hai chuyển đạo I và II đều âm). + Có thể mắc nhầm điện cực . + Tật tim sang phải(Dextrocardia). + Một số trường hợp bệnh tim bẩm sinh phức hợp . + Một số trường hợp nhịp nhanh thất. CHƯƠNG II CÁC RỐI LOẠN NHỊP VÀ CÁC HỘI CHỨNG BỆNH LÝ Sau khi phân tích đường công điện tâm đồ,tìm ra các dấu hiệu bệnh lý,bao giờ ta cũng phải cố gắng tập hợp chúng lại thành những hội chứng điện tâm đồ ,rồi dựa vào đó mà chẩn đoán bệnh. Có hai loại hội chứng bao giờ cũng phải xét đến là: + Các hội chứng về hình dạng sóng. + Các hội chứng về rối loạn nhịp. 2.1 CÁC RỐI LOẠI NHỊP (Rthythm Disturbances) Điện tâm đồ có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. Chúng ta đều biết bất cứ điểm nào,ổ nào trong hệ thống thần kinh tự động của tim cũng đều có tính tự động phát ra xung động chỉ huy tim bóp .Vì thế ,để đảm bảo tim đập điều hòa thì phải có một ổ nào đó giữ vai trò chỉ huy thống nhất và tìm kiếm được xung động của các ổ khác:Ta gọi đó là ổ chủ nhịp hay tạo nhịp. Bình thường ,nút xoang giữ vai trò chủ nhịp,vì nó phát xung động với một tần số nhanh nhất 70/min.Các ổ khác càng ở thấp thì càng có tần số chậm hơn nút nhĩ-thất:50/min,thân bó His:40/min Nhịp tim có thể bị rối loạn về tính chịu kích thích hay tính vẫn truyền gây ra một vòng vào lại ở cơ tim,nhất là trong nút nhĩ-thất. Các rối loạn đó có thể đi đơn độc hay phối hợp vào nhau rất phức tap,khó chẩn đoán. 2.1.1 Nhịp xoang (Sinus Rhythm) Nhịp tim do nút xoang làm chủ nhịp. Đó cũng là nhịp bình thường của tim + Sóng P đứng trước phức hợp QRS + Khoảng PQ không thay đổi và dài bình thường (0.11s - 0.20s) + Sóng P dương ở D1, V5, V6 và âm ở aVR trừ trường hợp tim sang phải -Phân biệt : + Nhịp xoang bình thường có tần số 60-70 nhịp/phút + Nếu nhịp xoang nhanh hơn 80 nhịp/phút : gọi là nhịp xoang nhanh (sinus tachycardia ) + Nếu nhịp xoang chậm hơn 50 nhịp/phút ta gọi là nhịp xoang chậm (sinus bradycardia). -Phục hồi và duy trì nhịp xoang: + Làm chậm nhịp tim để kéo dài thời gian làm đầy thất từ thuốc ức chế bêta và ức chế can xi có tác dụng làm chậm nhịp tim và hạ hyết áp,cải thiện tình trạng thiếu máu. + Thuốc ức chế men chuển thường được vì làm giảm phì đại thất và hạ huyết áp mà không cần làm giảm lưu lượng tim.Các thử nghiệm về hiệu quả ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim tâm trương không nhiều. + Suy tim tâm trương: Là tình huống khó xử,phần lớn các bệnh nhân suy tim đều có những chức năng thất trái và rối loạn chức năng tâm trương các mức độ khác nhau.Người ta cũng ghi nhận có 40% bệnh nhân có triệu chứng suy tim rõ rệt có chức năng tâm thu bình thường nhưng có rối loan chức năng tâm trương đơn thuần hay còn gọi là suy tim tâm trương. Hội chứng và dấu hiệu suy tim tâm thu và tâm trương khác nhau dù cơ chế sinh lý bệnh hoàn toàn khác nhau.Trái với rối loạn chức năng tâm thu là mất khả năng bơm máu của tim,thì rối loạn chức năng tâm trương mất khả năng giản ra nhanh chón của tim và mất khả năng làm đầy thất ở áp lực bình thường. Rối loạn chức năng tâm trương cần phải nghi ngờ khi bệnh nhân có triệu chứng suy tim tâm huyết nhưng chức năng tâm thu thất gần như bình thường. Chẩn đoán xác định suy tim tâm trương luôn là thách thức và yêu cầu phải có triệu chứng nghi ngờ suy tim sung huyết,phân suất tống máu bảo tồn,có chứng cứ áp lực làm đầy thất trái gia tăng. 2.1.2 Chủ nhịp tim di chuyển Chủ nhịp thay đổi từ ổ ngoại lai này sang ổ ngoại lai khác + Nhịp bất thường + Sóng P có hình dạng thay đổi (vì có nguồn gốc khác nhau) 2.1.3 Ngoại tâm thu Ngoại tâm thu chỉ một nhát bóp “ngoại lai” gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp nào đó. Trong ngoại tâm thu, người ta quan sát thấy những nhát bóp lạ xen kẻ đây đó vào dòng các nhát bóp giống nhau của nhịp cơ sở Ngoại tâm thu nhĩ (Premature Atrial Contraction, viết tắt PAC) : một ổ ngoại lai ở nhĩ phát xung động (ít gặp) + Phát hiện một sóng P có hình dạng không bình thường và + Khoảng PQ ngắn (nhát bóp đến sớm) Xác định vị trí ổ phát nhịp ngoại lai : + Khoảng PQ càng ngắn thì ổ phát nhịp ngoại lai càng gần nhĩ-thất + Hình dáng sóng P càng ít bất thường càng gần nút xoan, càng có dạng móc nhánh hay âm thì càng gần nút nhĩ thất. Ngoại tâm thu nút (Premature Nodel Contraction, viết tắt PNC) : một nút ngoại lai ở nút nhĩ thất làm kích thích sớm nút AV + Phát hiện một khoảng R-R ngắn bất thường và thường không có sóng P đi trước. Ngoại tâm thu thất (Premature Ventricular Contraction, viết tắt PVC): một ổ ngoại lai ở thất (thường gặp trong lâm sàng) + Phát hiện một phức bộ QRS bị biến dạng (rất cao và rất sâu) và rất rộng Lưu ý : Dấu hiệu chuỗi PVC liên tục ( từ 6 PVC trở lên) chứng tỏ sự bất thường ở thất : máu ít oxy( chết đuối, bệnh phổi, tắc khí quản), nhồi máu cơ tim 2.1.4 Nhịp tim (Escape) Nút xoang SA ngưng phát nhịp kích thích bình thường trong 1 hay nhiều chu kỳ (block nút xoang). Sau một thời gian một ổ phát nhịp ngoại lai phải giành quyền phát nhịp tạo xung động kích thích, gọi là nhịp thoát. Tùy vị trí ổ phát nhịp ngoại lai mà ta có các trường hợp : Nhịp thoát nhĩ, nhịp thoát nút, nhịp thoát thất, phó thu tâm thất. + Sau thời gian nghỉ của nút xoang(SA), xuất hiện chuỗi nhịp mới chậm hơn tần số nhịp của nút xoang. Nhịp thoát nhĩ (atrial escape): sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở nhĩ. + Sóng P có hình dáng bất thường(sau đó QRS vẫn bình thường) Nhịp thoát nút : sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở nút nhĩ thất + Không có sóng P hay có sóng P đảo ngược sau giai đoạn nghĩ của nút nhĩ thất. + Tần số 40-60 lần/phút. Nhịp thoát thất (ventricular escape) sự thay thế bằng ổ phát nhịp ngoại lai ở thất. + Phức hợp QRS giãn rộng giống như dạng ngoại tâm thu (PVC). + Tần số nhỏ hơn 40 lần/phút. Phó tâm thu thất (Ventricular Parasystol) Có 2 ổ phát nhịp : Một ổ là nút xoang và ổ kia là ổ ngoại lai ở thất. + QRS dạng PVC xuất hiện với tần số đều đặn xen kẽ với các QRS bình thường (các QRS bình thường có tần số cao hơn). 2.1.5 Nhịp nhanh ngoại lai Nguyên nhân là một hay đôi khi nhiều hơn một ổ ngoại lai phát nhịp nhanh (>150 lần/phút). Tùy theo tần số của nhịp nhanh mà người ta phân chia : Nhịp nhanh kịch phát : 150-250 lần phút Nhịp cuồng động : 250-350 lần/phút Nhịp rung : 350-450 lần/phút Nhịp nhanh kịch phát (Paroxysmal Tachycardia Contraction, viết tắt là PTC) Nhanh kịch phát nhĩ (Paroxysmal Atrial Tachycardia) :Chủ nhịp nhanh ngoại lai nằm ở nhĩ + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút. + sóng P có hình dáng khác trước. Nhanh nhĩ kịch phát bị tắt nghẽn (PAT with Block) + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút +Có nhiều hơn một sóng P trong khoảng R-R Nhanh nút kịch phát (Paroxysmal Nodal TachyCardia, viết tắt là PNT) + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút + Sóng P mất hay đảo ngược Lưu ý : Nhịp nhanh nhĩ(PAT) và nhịp nhanh nút kịch phát (PNT) đều do những nút ngoại lai nhanh nằm ở vị trí trân thất nên gọi chung là Nhịp Nhanh trên thất (Supra Ventricular Tachycardia, viết tắt là SVT) Nhanh thất kịch phát (Paroxysmal Ventricular Tachycardia) + Nhịp nhanh 150-250 lần/phút + chuỗi QRS có dạng ngoại tâm thu thất (PVC) Cuồng động Cuồng nhĩ (Atrial Flutter, viết tắt AF) + Nhịp nhanh 250-350 lần/phút. + Chuỗi sóng P đều (nhịp nhĩ đều) và nhọn, thỉnh thoảng xuất hiện một phức hợp QRS Cuồng thất (Ventricular Flutter, viết tắt là VF) + Nhịp nhanh 250-350 lần/phút. + chuỗi sóng P hình sin tròn trịa. Rung : Do nhiều ổ ngoại lai phát xung nhanh và liên tục làm nhịp nhanh và có vẻ hỗn độn Rung nhĩ (Atrial Filbrilation) + Tần số >350 lần/phút. + ECG gợn sóng P lăn tăn, thỉnh thoảng xuất hiện QRS với khoảng cách R-R thay đổi Rung thất (Ventricular Filbrillation) + Tần số >350 lần/phút + Không thấy dấu vết của PQRST nữa : ECG có hình dáng ngoằn nghèo. 2.2 CÁC HỘI CHỨNG VỀ HÌNH DẠNG SÓNG 2.2.1 Sự tắt nghẽn ở tim ( Cardiac Block) Sự tắt nghẽn ở tim có thể xảy ra ở nút xoang, nút nhĩ thất hay ở hệ bó nhánh. Đây là tình trạng tắt nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền kích thích điện. Theo vị trí tắt nghẽn dẫn truyền, ta có Block nút xoang, Block nhĩ thất, Block bó nhánh. Block nút xoang : Chủ nhịp nút xoang ngưng tạm thời ít nhất một chu kỳ nhưng sau đó phát nhịp trở lại. + Mất hẳn một phức bộ QRS trên ECG, sau đó trở lại như bình thường. + Có thể xuất hiện nhịp thoát nếu sự tạm ngưng kéo dài. Block nhĩ thất : Nút nhĩ thất tạm nghĩ lâu hơn bình thường.Trường hợp nặng nút nhĩ thất làm tắt nghẽn hoàn toàn sự dẫn tuyền xung xung động từ nhĩ tới thất Dấu hiệu : + Khoảng PR >0.20sec. Block nút nhĩ thất cấp I: +Khoảng PR>0.20sec. +Sóng P,QRS,T bình thường. Block nút nhĩ thất cấp II: MOBITZ 1 (Hiện tượng Wenckebach): Block AV trên bó His + Khoảng PR dài dần ra từ nhịp này đến nhịp khác và kết thúc bằng một sóng P không có phức hợp QRS đi kèm. Chu kỳ kéo dài PR lại bắt đầu (Nhịp nhĩ đều, nhịp thất kéo dài dần từ chu kỳ này đến chu kỳ khác) + Khoảng R-R dài nhất < 2 lần R-R ngắn nhất. MOBITZ 2: Block nút nhĩ thất ở vùng dưới của bó His. + Sau 2 sóng P (hay nhiều hơn) mới xuất hiện phức hợp QRS (Nhịp nhĩ đều, khoảng PR đều nhưng thỉnh thoảng mất đi một QRS) Block nút nhĩ thất độ III (Block AV hoàn toàn): xung động ở nhĩ không thể truyền đến nút nhĩ thất. Do đó ổ phát nhịp ngoại lai ở thất sẽ hoạt động. Tần số và hình dạng QRS giúp ta phân biệt vị trí nút ngoại lai là nút nhĩ thất (nút AV) hay nằm ở thất +Nếu hình dạng QRS bình thường và tần số 40-60 lần/phút : Nút AV là nút chủ nhịp thất. +Nếu hình dạng QRS rộng và kỳ lạ(dạng ngoại tâm thu thất PVC) và tần số 20-40 lần/phút : nút chủ nhịp ở thất Block bó nhánh (Bundle Branch Block, viết tắt BBB) : Nhắc lại bó nhánh gồm 2 nhánh : trái và phải dẫn truyền xung động rất nhanh đến thất gây ra sự khử cực ở thất. Thất trái và thất phải hầu như bị khử cực đồng thời. Do đó ta quan sát thấy phức hợp QRS rất ngắn. Do đó khi nhánh trái hoặc nhánh phải bị block, hai thất không được khử cực đồng thời, tạo nên phức hợp QRS giãn rộng và thấy 2 sóng R gọi là R và R’. + Khoảng QRS > 0.12 s (nên xác định ở các chuyển đạo chi). + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V1-V2 : Block nhánh phải. + Nếu QRS có dạng R-R’ ở V5-V6 : Block nhánh trái. 2.2.2. Dầy (Hypertophy) Dầy ở một buồng tim là sự tăng bề dầy của thành buồng tim. Dầy thành tim luôn luôn giãn, tăng thể tích buồng tim. Dầy nhĩ (Auricular hypertrophy hay Tăng gánh nhĩ) + Ở V1, sóng P có dạng hai pha (dương rồi âm vì nhĩ phải khử cực sớm hơn (rõ rệt) nhĩ trái) + Sóng P có biên độ cao (P>0.3mV đến 1mV ở D2, P >0.25mV ở V1) Dầy nhĩ phải : + Ở V1, phần đầu của sóng P hai pha lớn hơn. + Hay ở bất kỳ chuyển đạo ngoại vi nào phát hiện chiều cao của sóng P >0.25mV. Dầy nhĩ trái : + Ở V1, phần sau của sóng P hai pha lớn và rộng hơn. Dầy thất (Ventricular hypertrophy): Phức hợp QRS biểu hiện hoạt động của thất. Do đó khi dầy thất bên nào thì hoạt động bên đó mạnh hơn và đẩy lệch trục của vector QRS về hướng đó. Dầy thất phải : + Sóng R cao và dài hơn sóng S ở V1 + Sóng R cao ở V1 và thấp dần từ V2 trở đi(V3,V4,…) + Thường quan sát thấy trục lệch phải trong mặt phẳng trán và quay phải (theo chiều ngược chiều kim đồng hồ) trong mặt phẳng ngang. Dầy thất trái : + Phức hợp QRS tăng thêm cả chiều cao và sâu, đặc biệt ở các chuyển đạo ngực + Ở V1, sóng S sâu hơn ở V1,V2 và sóng R ở V5,V6 sẽ rất cao + Ở V5, V6 phát hiện sóng T đặc trưng : âm và không đối xứng (phần xuống dài , đoạn lên ngắn) 2.2.3 Nhồi máu cơ tim ( Infraction) Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắt nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi cơ tim hoàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim ấy sẽ hoại ử gây triệu chứng đau ngực dữ dội. Đồng thời tim là nơi co bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra mất ổn diện học và tim không duy trì co nhịp đều đặn và gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim sau d0ó người bệnh sẽ tử vong. Một số bệnh nhân nếu mai mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặ biến chứng suy tim. Việc ghi nhận sớm triệu chứng cũng như chẩn đoán sớm là việc tất quan trọng để có thể cứu sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Những dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu cơ tim : Biểu hiện thường gặp là đau ngực trái dữ dội,kéo dài hơn 15-30 phút.Đau có khi kèm vả mồ hôi và khó thở,mệt nhiều,không dám vận động nặng vì gia tăng cơn đau.Đau có thể lan ra cánh tay cẳng tay trái đến ngón út và út bàn tay trái,hoặc có thể lan sau lưng hoặc hàm dưới . Ở những người đã có tiền sử bệnh thiếu máu cơ tim,đau ngực dữ dội không giảm sau khi sử dụng các loại thuốc hoặc hút thuốc lá thì nên đi đến các cơ sở y tế để bác sĩ giúp tìm ra được nguyên nhân nhanh chóng. Một số người bị nhồi máu cơ tim có thể chỉ biểu hiện bằng khó thở nhẹ hay mệt khi vận động mà không đau ngực.Do đĩ cĩ thể nhồi máu cơ tim sẽ bị bỏ sĩt. Cho nên trong cuộc sống hàng ngày chúng ta vẫn cĩ thể gặp những trường hợp chỉ than mệt trước đĩ vài giờ sau đĩ đột nhiên tử vong làm cho gia đình nạn nhân rất hoang mang. Các Xét Nghiệm nghi Ngờ Nhồi Máu Cơ Tim : Mặc dù khai bệnh là khá quan trọng nhưng quyết định chẩn đoán là các xét nghiệm vì nó khách quan và trung thực hơn trong định bệnh. Hình ảnh xét nghiệm bằng Điện Tâm Đồ Tuỳ theo hình ảnh sóng trên ECG mà quyết định xử trí ban đầu: Trong nhồi máu cơ tim, có một vùng tim bị chết vì mất máu nuôi, nên không dẫn truyền kích thích điện. + Nếu thay đổi đoạn ST không đặc trưng tức đoạn ST chênh xuống hoặc gần bình thường,cần theo dõi tiếp tục. + Khi cơ tim bị hoại tử do nhồi máu,một số thành phần cơ tim được giải phóng ra và sẽ đi vào. + Nếu đoạn ST chênh lên trên ECG là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim + Các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim thể hiện rõ ở các chuyển đạo trước ngực (V1,V2,..V6). Tam chứng ,Thiếu máu : Giảm sự cung cấp máu, Tổn thương : sự cấp tính của một nhồi máu, và “Nhồi máu”. Tuy nhiên các hiện tượng có thể xảy ra đơn lẻ. Thiếu máu (Ischemia) + Đặc trưng bởi sóng T âm và đo rõ ở các chuyển đạo ngực Tổn thương (Injury) +ST chênh lên (vì mất điện thế nghỉ của màng, biểu hiện tình trạng tổn thương cấp tính, hay mới xảy ra của một nhồi máu) rồi trở về đường đẳng điện Lưu ý : phình mạch buồng thất ( lồi ra phiá ngoài thành của một tâm thất) cũng có thể gây ra ST chênh lên nhưng không hạ xuống đường đẳng điện. Nhồi máu (Infraction). +Sóng Q đặc hiệu của nhồi máu : thời gian > 0.04s, biên độ (chiều sâu) của sóng Q lớn hơn ¼ chiều cao của QRS trong cùng chuyển đạo. Không xét sóng Q ở chuyển đạo aVR Lưu ý : tiêu chuẩn về thời gian của sóng Q đặc hiệu quan trọng hơn tiêu chuẩn về điện thế. Nhồi máu trước : + Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở V1,V2,V3,V4. Nếu chỉ có ở V1,V2 thì nhồi máu này bao gồm vách gian thất. + Nếu có thêm ST chênh lên thì gọi là một nhồi máu trước cấp. Nhồi máu bên (Lateral Infraction): +Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D1 và aVL Nhồi máu phía dưới (nhồi máu vùng hoành) +Sóng Q đặc hiệu tìm thấy ở D2, D3 và aVF Nhồi máu sau cấp : Các chuyển đạo thông thường không phản ánh trực tiếp hoạt động của mặt sau tim nên phải suy luận ngược lại từ V1,V2 : + Tạo nên sóng R dương lớn ở V1 ( thật ra là sóng Q đặc hiệu ở phần sau thất trái ) và ST chênh xuống ở V1,V2 ( thật ra là ST chênh lên ở phần sau thất trái ): nhồi máu ở phần sau thất trái. Lưu ý : “Nghiệm pháp soi gương” : Nếu R lớn và ST chênh xuống ở V1,V2 thì nhìn V1,V2 qua gương sẽ thấy các dấu hiệu đặc trưng của nhồi máu : Q lớn, ST chênh lên Chứng đau thắc ngực: + Ngoài cơn đau:Sóng T dẹt hay âm xuống.Có khi lại dương,nhọn và đối xứng .Có khi chỉ có sóng T của một ngoại tâm thu hay của phức bộ liền sau ngoại tâm thu mới có dạng thiếu máu như vậy . ST chênh xuống,thẳng đuỗn,đi ngang hay đi dốc xuống. Các hình ảnh trên có thể xuất hiện rất sớm trên điện tâm đồ để báo hiệu có thiếu năng vành ở những người mà lâm sàng không hề có cơn đau thắt ngực,nhất là ở người từ 55-60 tuổi. + Trong cơn đau: Hình ảnh các sóng cũng giống như trường hợp ở ngoài cơn đau nhưng làn sóng rõ nét hơn,sâu sắc hoặc đầy đủ hơn,hoặc biến sang hình thái khác chẳng hạn như T âm biến thành T dương,nhọn,đối xứng… Xuất hiện ra nếu như chưa có cơn đau mặt trước ,các dấu hiệu xuất hiện trong cơn đau sẽ biến đi trong 5-15 phút sau khi cơn đau chấm dứt. Hội Chứng Trung Gian: Là một loại bệnh mạch vành nằm trung gian giữa nhồi máu và cơn nghẹn tim.Đặc điểm của nó là có những dấu hiệu lâm sàng giống như nhồi máu nhưng lại không có dấu hiệu hoại tử trên điện tim đồ tức sóng Q bệnh lý, cùng với các triệu chứng sau đây: + Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyể đạo nào đó và hay biến đổi nhanh chóng được biểu hiện: + R và S tăng hay giảm biên độ. + QT dài ra. + Rối loạn nhịp tim,blốc mhĩ –thất,blốc nhánh. + Có khi có Q bệnh lý ,nhưng khi biến đi rất nhanh vì thế nó phải là do hoại tử,mà do tê liệt điện học của vùng cơ tim đó 2.2.4 Bệnh Mạch Vành Điện tim đồ có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành.Hiện tượn bệnh này sẽ làm cho một vùng cơ tim mà nó phụ trách bị kém nuôi dưỡng,tức là làm cho vùng đó bị thiếu máu hay đúng hơn là thiếu ôxy,có thể tiến đến tổn hại nặng(tổn thương) hay chết hẳn(hoại tử) . Các dấu hiệu bệnh mạch vành Các dấu hiệu thấy được thường gồm ba loại ,và quy ước gọi bằng các danh từ như sau: +Thiếu máu: Sóng T âm,nhọn,đối xứng,nếu là thiếu máu ở vùng dưới thượng tâm mạc. Sóng T dương cao,nhọn ,đối xứng,nếu là thiếu máu dưới nội tâm mạc. + Tổn thương: ST chênh lên và cong như cái vòm,gộp cả sóng T vào nó,gọi là sóng một pha:đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc thường xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc. ST chênh xuống ,thẳng đuỗn:đây là tổn thương dưới nội tâm mạc thường có hội chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực. +Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu rộng,có móc,trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc. Nhưng nếu dấu hiệu nói trên cần có những tiêu chuẩn nói lên mức độ đến đâu thì là bệnh lý. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch vành Có thể dựa vào tiêu chuẩn “quy tắc Minnesota” là tiêu chuẩn đã được tổ chức thế giới áp dụng.Dưới đây là tóm tắt một số quy chế đó: + Sóng Q ở: D1,D2,aVL,V1 đến V6 hiện tượng nhồi máu trước và bên Sóng Q rộng>0.04s :Bệnh lý rõ rệt Sóng Q sâu=Sóng R :Bệnh lý rõ rệt Sóng Q rộng trong khoảng 0.03->0.04s :Nghi là bệnh lý Sóng Q>1/3 R :Có thể bệnh lý + Đoạn ST Ở tất cả các chuyển đạo,trừ aVR thì ngược lại: Chênh xuống: 1mm :Bệnh lý rõ rệt 0.5mm->0.9mm :Nghi bệnh lý 0.5mm :Có thể bệnh lý Chênh lên bệnh lý: >2mm ở V1 đến V4 >1 mm ở các chuyển đạo khác. + Sóng T Ở tất cả các chuyển đạo trừ D3,V1. - Âm sâu từ 1 mm trở đi :Bệnh lý - Dẹt :Có thể bệnh lý Khoảng QRS và rối loạn chức năng thất trái: Theo chẩn đoán cho thấy rằng khoảng QRS giản rộng lớn hơn 170msec ở người có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng suy giảm chức năng thất trái nặng.Điều này cho thấy rằng trên một điện tâm đồ,khoảng QRS dãn có liên quan nghịch đến phân suất tống máu và sự kéo dài khoảng QRS>170msec khi có block nhánh trái là chỉ điểm cho tình trạng chức năng rối loạn thất trái.Nhưng ở những người có khoảng QRS >170msc thì trục trái hay không dẫn không khác nhau rõ rệt về phân suất tống máu. 2.3 CÁC DẠNG BẤT THƯỜNG KHÁC Thấp tim + Dấu hiệu chủ yếu :PQ dài ra,QT dài ra,T dẹt,ST chênh lên,P cao hay dẹt,QRS có móc và các rối loạn nhịp. + Các dấu hiệu đó có thể giúp chúng ta chẩn đoán sớm các ca thấp tim mới phát,tiềm tàng hay không điển hình ,nhất là trẻ em. Viêm màng ngoài tim Thế cấp: ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo ngoại biên và trước tim. Sau ba tuần ,ST hạ xuống,T dẹt rồi âm. Khi có nước:Thêm dấu hiệu điện thế thấp. Khi co thắt:P rộng,có móc,và có các rối loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ,có thể có điện thế thấp. Thể mạn tính:T thấp hay hơi thấp. Tâm phế mạn P cao nhọn,trục phải mạnh,dày thất phải hay dạng rS ở tất cả 6 chuyển đạo trước tim,có thể có điện thế thấp hay blốc nhánh phải. Tâm phế cấp Sóng S ở D1 và D2 với Sóng Q sâu ở D3,aVF,có thể ST chênh lên ở D3,V1,V2,V3,sóng T âm ở V1,V2,V3 hoặc blốc nhánh phải,rối loạn nhịp. Cường giáp Nịp nhanh xoang,khi nặng hơn:rung nhĩ,cuồng nhĩ. Suy giáp Điện thế thấp,nhất là đối với song P và sóng T Bạch hầu T dẹt hay âm,ST chênh xuống,QRS giãn,có móc.Nhịp xoang nhanh rồi phân ly nhĩ-thất,blôc nhĩ-thất. Tê phù Sóng T âm.song P biến dạng,PQ dài ra,điện thế giảm Thương hàn Nhịp xoang chậm ,khi nặng:nhịp xoang nhanh,ngoại tâm thu,cuồng nhĩ,rung nhĩ,ST chênh nhẹ. Nhồi máu phổi + Sóng S rộng ở D1 + Đoạn ST luôn luôn chên xuống ở D2 + Sóng Q rộng và T âm ở D3 + Trục lệch phải (D1) + Sóng T âm ở các chuyển đạo trước ngực, đặc biệt từ V1 đến V4. Đây là dấu hiệu quan trọng để chuẩn đoán nhồi máu phổi + Thường có block nhánh tạm thời ( dạng R-R’ ở các chuyển đạo ngực phải) + Sóng R cao hơn 4mm ở aVR Tăng Kali máu + Sóng T cao, nhọn và hẹp (dấu hiệu quan trọng nhất) + Sóng P dẹt xuống hay mất (block nhĩ) nếu tăng Kali máu ytrầm trọng + Phức hợp QRS rộng thêm (khử cực kéo dài) + Khoảng PQ dài (block nhĩ thất) + Khoảng QT ngắn + khi tăng nhẹ kali máu :hình ảnh trên ECG thường gặp là sóng T có hình lều hoặc nhọn. + Khi tăng kali máu nhẹ đến vừa: Do rối loạn dẫn truyền trong tế bào cơ tim hình ảnh ECG biểu hiện đoạn PR kéo dài và phức hợp QRS ãn rộng, sóng P biến mất. + Khi nồng độ kali máu càng gia tăng thì sẽ ức chế dẫn truyền xoang nhĩ và nhĩ thất hơn nữa nên sẽ tạo ra nhịp thoát, QRS tiếp tục dãn rộng và cùng sóng T tạo hình sine.Nếu không điều trị rung thất sẽ xuất hiện. Hình A: Diễn tiến theo nồng độ kali Hình B: Hình ảnh ECG bình thường Hình C: Mất sóng P, sóng T hình lều Hình D: QRS hình sine Điều cần lưu ý là thay đổi ECG kinh điển như trên không phải lúc nào cũng như vậy và liên quan ECG và nồng độ kali sẽ thay đổi theo từng bệnh nhân.Do đó cần ghi nhận rằng ECG không phải lúc nào luôn luôn là xét nghiệm chắc chắn cho những trường hợp tăng kali nhẹ và vừa. Kể cả khi tăng kali nặng có khi thay đổi ECG chỉ tối thiểu . Tăng kali máu có khi giả hình ảnh nhồi máu cơ tim c6p1 trên ECG.Đây là đều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu vì có thể xử trí tiêu sợi huyết không đúng. Hạ Kali máu + Sóng P hẹp lại + Sóng T dãn rộng, hạ thấp, dẹt dần dần âm tính ( khi Kali máu càng hạ thấp) + Sóng U xuất hiện hay nối vào sóng T tạo thành một sóng có 2 đỉnh (thường thấy nhất), do đó khoảng QT dài giả tạo. Hạ Kali máu càng nhiều sóng U càng cao Tăng Calci máu. + Đoạn ST chênh xuống. + Sóng U (+) đi theo sóng T, tốt nhất đựoc xem ở V2,V3. Trong những trường hợp hạ cali máu nặng sóng S khổng lồ có thể làm nhằm lẫn với sóng T. Để phân biệt tình huống này , có thể dựa vào một số quy luật sau: + Sóng T nhọn trong tăng kali có khuynh hướng nền hẹp,đỉnh cao và nhọn ưu thế khoảng QT bình thường hoặc ngắn. + Sóng U trong hạ kali thì nền rộng và kéo dài khoảng QT ( mà thực chất là khoảng QU). 4.Hạ kali máu:Trường hợp này có thể gây loạn nhịp thất quan trọng và rung thất Hình tren: Biểu hiện sóng U khổng lồ,đoạn ST chênh xuống,sóng T dẹt. + Điều trị hạ kali máu nhẹ có thể chỉ cần uống bổ sung kali. Trường hợp giảm kali máu nặng đe doạ tính mạng nên bù kali bằng đường tỉnh mạch có thể theo dõi thường xuyên. + Khoảng QT ngắn. + Khoảng ST ngắn hay mất. Giảm calci máu +Khoảng QT dài ( Calci máu càng giảm thì khoảng QT càng dài ) Cường giao cảm + Nhịp xoang nhanh ,sóng T thấp xuống với đoạn ST hơi chênh xuống. Cường phế vị Nhịp xoang chậm,sóng P thấp xuống,đặt biệt sóng T cao lên và rộng ra,đoạn ST chênh lên. Thay đổi ECG do nồng độ kali máu bất thường Nhịp tác động của chuyể hoá cơ thể tạo ra sự tha đổi nồng độ kali máu.Kali máu là một caption chiếm ưu thế ở nội bào và nó có vai trò quan trọngtrong việc xác đinh điện thế màn tế bào.Sự phá vở nồng độ kali qua màng tế bào sẽ gây suy giảm chức năng tế bào. Nó ảnh hưởng đến các tế bào liên quan khác nhau bao gồm thần kinh và tim mạch do đó tạo ra các triệu chứng thần kinh và gây ra loạn nhịp. Mặc dù xét nghiệm điện giải đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nồng độ các chất điện giải nhưng có trở ngại gây chậm trể khi chờ kết quả.ECG có thể là một xét nghiệm ích lợi nếu thầy thuốc cảnh giác về các thay đổi có thể có do bất thường nồng độ kali máu Trong lâm sàng có bất thường nồng độ kali máu tạo ra một số hình ảnh ECG đặc trưng mà từ những hình ảnh này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng ghi nhận sớm những nguy cơ mà do tăng hoặc giảm kali máu gây nên. Hình : Biểu hiện kali máu tăng mức độ vừa (7,6mmol/l) ở một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối kèm theo tiêuỉ đường có triệu chứng nôn và buồn nôn nhưng bỏ qua một đợt chạy thận nhân tạọ. ECG cho thấy không có sóng P,QRS dãn rộng,sóng T cao,nhọn ở V3,V4.Hình ảnh này phù hợp với tăng kali máu vừa phải. Hình trên:Biểu hiện bệnh nhân 83 tuổi xuất hiện phù chi dưới,khó thở và đang được điều trị ,ngoài ra không khai thác tiền sử chi tiết được. Trên ECG cho thấy không thấy sóng P ,QRS dị dạng dãn rộng nghi ngờ tăng kali máu nên đã xử trí 20ml calcium để điều trị. Xét nghiệm điện giải cho thấy kali máu tăng 9,3mmol/l. Đo lại ECG,QRS giản rộng nhưng sau đó lâm sàng tồi tệ hơn và bệnh nhân tử vong. Hình trên:Biểu hiệnhình ảnh trên ECG với QRS hẹp,đoạn ST chênh xuống ở V3,V4,khoảng QT kéo dài,sóng T thường trùng với sóng U ở bệnh nhân nữ sử dụng thuốc nhuận trường. Xét nghiệm cho thấy máu giảm rõ rệt với kali máu .Điều trị bằng cách truyền normal saline kèm bổ sung kali. Xử trí tăng kali máu gồm 4 bước: + Xác định và điều trị các nguyên nhân nếu có thể. + Sử dụng biện pháp làm giảm kích thích màng tỉnh mạch. + Các biện pháp làm giảm kali máu:khởi đầu với 50% truyền tỉnh mạch.Sau đó có thể bình phục lợi khi bệnh nhân nhiễm toan. + Chạy thận nhân tạo là biện pháp quyết định làm giảm kali máu. CHƯƠNG III ._.