Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế & Một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

ời bệnh cũng không còn được bao cấp miễn phí như trước đây nữa. Mặt khác khi thực hiện đường lối đổi mới về kinh tế xã hội, khả năng bao cấp của Nhà nước trong việc thực hiện khám chữa bệnh không còn phù hợp nữa. Do vậy, BHYT ra đời theo Nghị định 229/HĐBT ngày 15/08/1992 chính là phương thức trợ giúp hữu hiệu nhất đối với người không may gặp phải rủi ro ồm đau bệnh tật với điều kiện có tham gia BHYT. Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồng xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quỹ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh. Từ điều này cho thấy, nguồn thu BHYT để hình thành nên quỹ là rất quan trọng nó quyết định đến chất lượng công tác khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó còn quyết định đến sự thành bại của chính sách này. Do vậy trong quá trình thực tập ở Phòng Khai Thác - BHYT Hà nội, với tinh thần muốn hiểu sâu hơn về nguồn thu cũng như công tác huy động nguồn thu ở tại cơ quan trên địa bàn thành phố tôi đã chọn đề tài: “Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà nội”. Kết cấu của chuyên đề gồm các phần sau: Lời nói đầu. Phần I : Khái quát chung về BHYT. Phần II : Thực trạng của việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà nội. Phần III : Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cường nguồn thu cho BHYT Hà nội. Kết luận. Do hạn chế về mặt thời gian và trình độ, kinh nghiệm bản thân, chắc chắn chuyên đề này sẽ còn nhiều thiếu sót. Tôi rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô, quý cơ quan và các bạn sinh viên để có thể hoàn thiện thêm kiến thức của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo TS. Mạc Văn Tiến và các anh chị ở Phòng Khai Thác - Bảo hiểm y tế Hà nội đã tân tình hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này. Phần I: Khái quát chung về BHYT I. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT. 1. Sự cần thiết khách quan của BHYT. Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai. Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT. Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội. Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng như gia đình. Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó. Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên. Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này. Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn. ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để điều trị hữu hiệu. Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho người nghèo. Để khắc phục từng bước những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT. Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội. 2. Vai trò và tầm quan trọng của BHYT. BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: + Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh. + Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. + Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. + Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh. + Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước. - Từ quỹ BHYT. - Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế. - Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nươc cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. + Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. + Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại... Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. - BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế. Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh. II. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế. 1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nước trên thế giới. Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã được Chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau. Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là: + Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng. + Giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp. + Góp phần nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế hiện đại. Để hiểu rõ hơn sự ra đời và phát triển của BHYT, ta xem xét Bảo hiểm y tế ở một số nước: 1.1. BHYT ở Pháp. Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt buộc và 69,3% đối tượng tự nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người bảo hiểm bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương). BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau: + Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này được chia thành bốn bộ phận: - Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế. - Bộ phận chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và bộ phận dự phòng. - Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị. - Bộ phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương. + Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng. - Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra. - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT. - Thông tin y tế. Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT. 150 cơ quan BHYT. 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội. 22.345 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm. + Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng tham gia, quỹ này được phân thành 3 cấp: - Quỹ BHYT trung ương: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm có Hội đồng quản lý và Ban quản lý. - Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy chế của Nhà nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh). 129 quỹ cơ sở (cỡ tỉnh, thành). 4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo). - Quỹ BHYT cơ sở. Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành của tiểu ban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi. Bảo hiểm y tế ơ Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự nguyện. Bắt buộc đối với người làm công ăn lương. Cả hai loại đối tượng này khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang nhau. Vấn đề thanh toán được thực hiện theo phương thức thực thanh, thực chi. Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm: - Người sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT. - Người lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT. - Nhà nước hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT. - Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT. 1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc. Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như không có người tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc. Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT. Năm 1981 BHYT được mở rộng thí điểm đến cả những người lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị. Ngay từ khi thực hiện, Nhà nước đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải từng bước nâng cao trách nhiệm chăm sóc người bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. - BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại: + Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm 53,2%. + Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm 15,4%. + Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%. + Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%. - Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau: + Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội. + Thu từ các tầng lớp dân cư. + Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện. Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%. Quỹ này được sử dụng như sau: + Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%. + Chi cho quản lý chiếm 12%. + Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu. Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu nhập của mình. + Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập. + Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động đóng góp từ 50-66%. Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian đầu còn được Nhà nước cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau: + Trợ cấp cho các đối tượng xã hội. + Sử dụng cho thông tin y tế. + Kinh phí giáo dục sức khoẻ. + Cho một số mục đích nhân đạo. Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tin Nhà nước đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ. - Cơ chế BHYT Hàn Quốc được sắp xếp như sau: BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt, do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì. Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc được Nhà nước quy định thống nhất ở một số nhiệm vụ cụ thể sau: + Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ theo đúng Luật BHYT và Luật Dân sự. + Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mới thành lập được Nhà nước tài trợ thêm. + Thường xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT. Cơ quan BHYT được Nhà nước giao cho những nhiệm vụ sau: + Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội để hoàn thiện đạo luật BHYT. + Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm: thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết đơn thư khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT. 1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. BHYT thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90. - Đối tượng tham gia BHYT. + BHYT bắt buộc với những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho các tổ chức cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về hưu được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý. + Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người được BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em người được hưởng BHYT. - Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước. Mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. - Quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng. 2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam. Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989. Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam. Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992. - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992. - Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992. - Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992. - Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992. - Và một số thông tư, chỉ thị khác. Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam. Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ Chí Minh đã được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và Gia Lai đến tháng 4/1993 mới được thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phường, cho đến nay cả nước ta đã có 66 cơ quan BHYT. Đi đối với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trò của mình trong giai đoạn mới. Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả và hiệu quả đạt được đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống kê ta thấy số người tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000 người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000 người, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người chiếm hơn 12,6% dân số trong cả nước, với số thu được xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã có hơn 12,5 triệu người tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng. Ngoài ra hàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ thể năm 1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người, năm 1997 con số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm 1998 hơn 15 triệu lượt người. Trong số những người tham gia khám chữa bệnh có rất nhiều người mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho người tham gia, đặc biệt là những người nghỉ hưu, người mất sức lao động, người không nơi nương tựa. Bên cạnh những kết quả thu được, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nước, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm chưa phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trường pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ương tới địa phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được. Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYT cho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại xã phường. Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT. Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết được những điều bất hợp lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc. Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là: + Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT. + Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT. + Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng như nâng cao được ý thức của người tham gia BHYT. + Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc. + Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia. + Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện. Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu được những kết quả quan trọng, cụ thể: Năm Chỉ tiêu 1999 2000 2001 Tổng số người tham gia (người) 9.660.525 10.500.000 12.500.000 Tổng thu phí BHYT (triệu đ) 661.494 943.800 1.150.000 (Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn) Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng như phục vụ tốt hơn các đối tượng tham gia BHYT. III. Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam. 1. Đặc điểm của BHYT Việt Nam. BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may bị ốm đau. Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằm phục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hưởng xấu đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan BHYT. Việc triển khai BHYT nói chung cũng như BHYT Việt Nam nói riêng nó có các đặc điểm cơ bản sau: + Đối tượng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm. Nếu quy luật này được đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảm thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được. + Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng được những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi ngưới sẽ bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh. Đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. + Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. + Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn được Chính phủ các nước quan tâm. + Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách Nhà nước đầu tư cho y tế còn hạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bện._.h nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư ngân sách Nhà nước không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng như quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong tương lai. 2. Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam. Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mối quan hệ ba bên: tổ chức BHYT, người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng BHYT. Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tượng là: người sử dụng lao động kết hợp với người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện. Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận và các mối quan hệ trong nội bộ BHYT. Trước hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng như sau: + Người tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT. + BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. + Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký kết với cơ quan BHYT. Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy định của điều lệ BHYT. Như vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơ quan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trong khi người tham gia BHYT chủ yếu là đối tượng bắt buộc, một bên là tổ chức quản lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT. Trong khi đó, người tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYT thì có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa người tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian là BHYT. Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, người tham gia BHYT là người mua dịch vụ BHYT, người bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song người cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh. Chính mối quan hệ này đã không đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT, làm mất lòng tin của người tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT. Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT được tổ chức phân tán theo địa phương, ngành. Quản lý Nhà nước và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khác nhau chịu trách nhiệm thực hiện. Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT Việt Nam bao gồm các bộ phận như được trình bày theo sơ đồ sau: BHYT Việt Nam Người tham gia BHYT Cơ sở khám chữa bệnh 3. Đối tượng và phạm vi của BHYT. 3.1. Đối tượng của BHYT. BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. 3.1.1. BHYT bắt buộc: Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ 13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đối tượng của BHYT được quy định như sau: a. Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam trong danh sách lao động thường xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong: + Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội. + Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước Quốc tế mà nước ta tham gia ký kết hoặc quy định khác. + Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. b. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng hưởng lương từ ngân sách Nhà nước kể cả người trong thời gian tập sự và người có hợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã được thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước. c. Cán bộ hưởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phường, thị trấn theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm: + Bí thư, Phó bí thư Đảng uỷ xã (Bí thư, Phó bí thư chi bộ xã ở những nơi chưa có Đảng bộ). + Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặt trận, Trưởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trưởng Ban chỉ huy quân sự xã, Trưởng công an xã. + Uỷ viên UBND xã. + Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: Tư pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp. Tổng số cán bộ của các chức danh trên không được vượt quá số lượng cán bộ được quy định cho từng loại xã. d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng. e. Người đang hưởng chế độ BHXH dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH. f. Người có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, gồm: + Người hoạt động cách mạng trước Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, người có công nuôi liệt sỹ đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng. + Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 21% trở lên. + Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày có giấy chứng nhận theo quy định. + Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên. + Người có công giúp đỡ Cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng. + Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. g. Các đối tượng bảo trợ xã hội được thực hiện theo quy định hiện hành. Các đối tượng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài hạn trong nước vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy định. 3.1.2. Bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT được Chính phủ cho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. BHYT tự nguyện áp dụng cho tất cả các đối tượng ngoài những đối tượng BHYT bắt buộc, kể cả người nước ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam. Như vậy, đối tượng của BHYT tự nguyện có số lượng rất đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau. Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đối tượng sau: + BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trường quốc lập, dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tượng thuộc diện chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT như: các học sinh - sinh viên đã được cấp thẻ T8 (cho người nghèo) và các đối tượng đã có thẻ BHYT nhân đạo. + Đối tượng là người nông dân. + Đối tượng là người nghèo. Người thuộc diện quá nghèo được miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ. Việc xác định hộ đói, nghèo được áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nước công bố theo từng thời kỳ. Người thuộc diện quá nghèo được cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàn dân ở huyện Sóc Sơn. Điều này đã thực sự mở rộng đối tượng tham gia tự nguyện và nếu chương trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cả nước. Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng được phục vụ tốt hơn. 3.2. Phạm vi Bảo hiểm y tế. a. người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú gồm: + Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. b. Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT khi: + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khoẻ. + Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế. + Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. c. Trong trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. d. Người có thẻ BHYT không được thanh toán trong các trường hợp sau: + Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng. + Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giang mai. + Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo. + Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. + Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tranh và thiên tai. + Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật. + Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này. 4. Mức đóng và phương thức đóng BHYT. 4.1. Mức phí Bảo hiểm y tế. Phí BHYT là một khoản tiền mà người tham gia BHYT đóng cho cơ quan BHYT trên cơ sở tổng quỹ lương hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng ra thanh toán các khoản chi phí BHYT cho người tham gia khi họ gặp phải những rủi ro ốm đau, bệnh tật. Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thành chính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp, chi trả cho người tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Nó là cơ sở để thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện được chức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa người với người. Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau: - Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ, chức vụ thâm niên, trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nước, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%. - Các đối tượng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán bộ phường, xã, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngườilàm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương đến xã, phường. + Đối với người hưởng lương: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc, lương chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khu vực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng công chức, viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phường, thị trấn mức đóng BHYT bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%. + Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. - Các đối tượng là người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. - Các đối tượng là người có công với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tượng đóng. - Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên. STT Cấp học Mức đóng BHYT khu vưc nội thành (đ/hs/năm) Mức đóng BHYT khu vực ngoại thành (đ/hs/năm) 1 Tiểu học - Trung học cơ sở - Trung học phổ thông 25000 20000 2 Đại học - Cao đẳng - Trung học chuyên nghiệp và dạy nghề. 40000 40000 - Mức đóng BHYT cho người nghèo là 30.000 đồng/thẻ/người/năm. 4.2. Phương thưc đóng BHYT. Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý và ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo quy định như sau: + Người sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tượng BHYT bắt buộc trích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động được hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thông. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của người lao động được trích từ tiền lương, tiền công của mỗi cá nhân. + Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục b, c, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT. Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởng lương từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nước. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, người lao động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân. + Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục d, f, phần đối tượng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT. Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà nước. + Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tượng quy định tại mục e, phần đối tượng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần. 5. Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT. 5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT. 5.1.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT bắt buộc được hình thành tư nguồn sau đây: + Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước. Các đối tượng này bao gồm: B1: Các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà nước. B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi. B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên. B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài. B5: Các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam. B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức. B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội. B8: Uỷ ban nhân dân các cấp. B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp. + Lãi của số tiền chậm nộp BHYT. + Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước. + Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng). + Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước. + Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật của Nhà nước về BHYT. + Thu từ các nguồn khác. 5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện. a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác. Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thương binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT. c. Quỹ BHYT cho nông dân. Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia. 5.2. Cơ chế quản lý quỹ BHYT. 5.2.1. Đối với BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau: - Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh. + Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. + Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. - Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam. 5.2.2. Đối với BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định. - Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. - Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT. Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có: a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được sử dụng như sau: * 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó: + 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường. + 1% chi cho hoạt động của ngành. + 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường. + 20% để lập tủ thuốc tại trường học. Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định. * 65% số thu để lại BHYT trong đó: + 60% dành cho khám chữa bệnh. + 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT. + 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng. + 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam. Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được sử dụng như sau: * Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó: - 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. - 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó: + 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu. + 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú. + 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú. * Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữa bệnh thực tế cho người thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp. c. Quỹ BHYT cho người nông dân. Quá trình quản lý cũng như sử dụng tương tự như quỹ BHYT cho người nghèo. 6. Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. * Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT: Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT. Tại cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụ sau: + Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn. * Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây: + Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT. + Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện. + Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên như sau: a. Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước. b. Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nước, 20% chi phí còn lại người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ. * Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. * Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phương thức sau: + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. + Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế. 7. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT. 7.1. Đối với người có thẻ BHYT. 7.1.1. Trách nhiệm: Nộp phí đầy đủ, đúng hạn theo văn bản pháp quy của Nhà nước chấp hành mọi nội quy, quy chế của các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị. Thực hiện đúng các thủ tục, giấy tờ pháp lý theo quy định của Bộ Y tế. Cụ thể: + Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn. + Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh. + Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ. 7.1.2. Quyền lợi: + Được khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nước quy định (trước đây, BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhưng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính phủ kèm theo thông tư liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chi phí khám chữa bệnh người bệnh tự chi trả nhưng không vượt quá 6 tháng tiền lương tối thiểu. + Được khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có) của BHYT. + Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ. + Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp và phạm vi tham gia. 7.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. 7.2.1. Quyền lợi: + Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT. + Khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện đóng BHYT theo quy định. 7.2.2. Trách nhiệm: + Đóng BHYT theo đúng quy định. + Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh. 7.3. Đối với cơ quan BHYT. 7.3.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức các đại lý phát hành thẻ. + Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngưới được BHYT. + Được yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết. + Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. + Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. 7.3.2. Trách nhiệm: + Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ. + Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. + Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. + Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT. 7.4. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh. 7.4.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký. + Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. + Yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh. + Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. 7.4.2. Trách nhiệm: + Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. + Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. + Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế. + Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT. + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT. 8. Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngưới sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngưới có thẻ BHYT khi ốm đau. Vai trò của Nhà nước được thể hiện ở các điểm sau: Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính phủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Cụ thể nội dung đó là: 1/ Xây dựng các chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. 2/ Phối hợp với Bộ tài chính và Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. 3/ Hướng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT. Ngoài ra BHYT còn được sự hỗ trợ từ ngân sách của Nhà nước đối với đầu tư cơ sở vật chất, và một số hạng mục khác. 9. Mối quan hệ giữa BHYT - BHXH và sự sác nhập giữa BHYT vào BHXH ở Việt Nam. Trước tiên BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với người lao động có tham gia BHXH khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc làm mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình của họ góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Đối với BHYT được hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay một phần chi phí khám chữa bệnh đối với người lao động nói riêng hay tất cả mọi người trong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắc phải ốm đau bệnh tật. Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội cùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu được đối với người lao động. Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho người lao động (BHXH) còn chính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho người lao động, khi họ không may gặp phải rủi ro về sức khoẻ. Mặt khác hai chính sách này đều dựa trên sự đóng góp._.ư tỷ lệ người dân tham gia BHYT cao nhất trong cả nước. Cùng với số người tham gia BHYT tăng nhanh, loại hình BHYT cũng như đối tượng BHYT ngày càng được mở rộng. Nếu những năm đầu mới chỉ tập trung phát triển đối tượng BHYT bắt buộc, thì những năm sau Hà nội đã chú ý phát triển loại hình BHYT tự nguyện cho các đối tượng là người nghèo (100% người nghèo ở Hà nội đã có thẻ BHYT), BHYT học sinh - sinh viên (40% học sinh thủ đô có thẻ BHYT) và đặc biệt là chương trình BHYT toàn dân đang được tổ chức triển khai thí điểm trên địa bàn huyện Sóc Sơn, nhằm góp phần thực hiện công tác xã hội hoá chăm sóc sức khỏe toàn dân. Việc phát triển đối tượng và số người tham gia BHYT ở Hà nội đã huy động được nguồn kinh phí đáng kể, phục vụ công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Nguồn thu của BHYT Hà nội tăng qua từng năm và bù đắp được nguồn chi trả chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tham gia BHYT, cụ thể ta có bảng số liệu sau: Năm Tổng thu (1000đ) Chí phí KCB (1000đ) 1997 53.582.986 49.225.000 1998 72.212.085 66.500.000 1999 80.865.586 70.000.000 2000 99.487.997 71.300.000 2001 127.778.811 78.000.000 (Nguồn: Báo cáo tổng kết các năm 1997-2001 của phòng khai thác BHYT Hà nội). Bảo hiểm y tế đã góp phần khắc phục những khó khăn về mặt kinh tế của người lao động khi không may họ gặp phải ốm đau bệnh tật. Người lao động, người sử dụng lao động và một số bộ phận dân cư ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT đối với việc chăm sóc sức khoẻ cho bản thân và trách nhiệm với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động có thu nhập từ trung bình trở xuống, đặc biệt là những người nghỉ hưu, mất sức, ưu đãi xã hội và một số bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau vì đã có chế độ BHYT. Và với việc huy động được nguồn thu như trên đã góp phần phục vụ ngày càng tốt hơn người có thẻ BHYT. Phần III: Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cường nguồn thu cho BHYT Hà nội. I. Những vấn đề tồn tại trong việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà nội A- Về cơ chế chính sách: 1. Môi trường pháp lý chưa hoàn chỉnh. BHYT ra đời và phát triển đến nay đã sang năm thứ 10, trong thời gian qua nhờ chính sách về BHYT đã được ban hành cũng như đã được sửa đổi để ngày một phù hợp với thực tế. Tuy vậy trong thời gian chưa phải là dài và với một hoạt động chưa hề có một tiền lệ trước, với một điều kiện kinh tế xã hội cũng không giống với một số nước mà hệ thống BHYT đã phát triển lầu đời, hệ thống các chính sách của ta vẫn còn nhiều vấn đề cần bổ khuyết hay nói một cách khác là môi trường pháp lý cho BHYT vẫn chưa hoàn chỉnh. Điều này ảnh hưởng nhiều tới sự phát triển hoạt động hiện tại của hệ thống BHYT cả nước nói chung và BHYT Hà nội nói riêng mà trước hết là hoạt động khai thác, phát hành thẻ. Đầu tiên là điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT đã có ý nghĩa hết sức cần thiết và quan trọng trong thời kỳ đầu mới tổ chức triển khai thực hiện nhưng càng về sau nhiều điều quy định không còn phù hợp với những chính sách mới của Nhà nước có liên quan và thực tế hoạt động trong những năm qua. Do đó hoạt động BHYT đã dần dần bị mất đi tính đích thực của nó, nó đã gần như trở thành một nguồn ngân sách bao cấp lại trong y tế, không còn nằm trong những nguyên lý và quỹ đạo hoạt động bảo hiểm. Cụ thể các Thông tư: số 12/TT-LB ngày 18/09/1993; số 16/BYT-TT ngày 26/08/1994; số 15/BYT-TT ngày 24/10/1995 là những thí dụ điển hình. Bên cạnh đó các văn bản do Chính phủ và các Bộ ban hành cũng có nhiều mâu thuẫn gây khó khăn cho việc thực thi chính sách BHYT: như là đối với việc thu BHYT thì hai văn bản: Nghị định số 47/CP ngày 06/06/1994 của Chính phủ và công văn số 3037/TC-HCVX ngày 18/11/1994 của Bộ tài chính cùng nói về thu BHYT nhưng một bên là thu 3% tiền lương còn một bên quy định thu 3% thu nhập. Những trái ngược này gây khó khăn cho công tác thu phí và phát hành thẻ BHYT. Do những điều không còn phù hợp của Nghị định 299 cùng một số Thông tư văn bản khác, đến cuối năm 1999 vừa qua Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT mới để thay thế Nghị định 299. Cùng với Nghị định mới là một số Thông tư như Thông tư số 15/1998/TTLT-BYT/BLĐTBXH, Thông tư số 17/1998/TT-BYT... Mặc dù đã có những thay đổi căn bản trong Nghị định số 58 làm cho hoạt động BHYT được triển khai dễ dàng và thuận tiện hơn. Nhưng có thể nói rằng môi trường pháp lý vẫn chưa hoàn chỉnh bởi vì tính pháp chế chưa có đối với một số các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp không tham gia BHYT. Điều này được thể hiện ở chỗ Nhà nước quy định một số đối tượng phải tham gia BHYT bắt buộc nhưng lại không ban hành quy định nào về việc xử lý vi phạm điều lệ BHYT, làm cho nhiều cơ quan doanh nghiệp coi thường không tham gia hay tham gia không đầy đủ, ngắt quãng BHYt ảnh hưởng tới việc huy động nguồn quỹ cũng như thực hiện công bằng xã hội. 2. Cơ chế quản lý ba bên còn nhiều sơ hở. Hoạt động của bảo hiểm bao giờ cũng dựa trên cơ sở lấy số đông bù số ít, đặc biệt với BHYT thì ở đây số đông là rất lớn. Với một số lượng lớn thì công tác quản lý gặp nhiều khó khăn và chi phí quản lý rất cao nhất là với việc BHYT cho cả khám ngoại trú và nội trú của đối tượng bảo hiểm. Do vậy không như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT đã tiến hành việc ký kết hợp đồng trực tiếp với các bệnh viện để thông qua đó chi trả và phục vụ cho người có thẻ BHYT. Từ đó trong BHYT tồn tại mối quan hệ ba bên, phức tạp, khó quản lý và nhiều sơ hở. Mọi hoạt động chi trả cho người có thẻ BHYT đều phải thông qua cơ sở khám chữa bệnh. Do vậy chất lượng phục vụ của BHYT phụ thuộc rất nhiều vào người cung cấp dịch vụ là cơ sở khám chữa bệnh, thái độ của họ sẽ kết quả của việc dụng hoà giữa lợi ích của người bệnh (người tham gia BHYT) lợi ích của người cung cấp tài chính (cơ quan BHYT) và của chính họ (cá nhân nói riêng và cơ sở khám chữa bệnh nói chung). Việc dung hoà lợi ích giữa các bên là rất khó khăn vì ai cũng muốn giành phần lợi về cho mình càng nhiều càng tốt và lại sợ mình bị mất đi một phần lợi ích nào đó, do đó mỗi bên đều tìm cách khai thác tối đa lợi của mình và nhiều khi còn tìm mọi cách để lạm dụng nguồn quỹ của BHYT từ đó làm ảnh hưởng tới quỹ BHYT. Từ đó làm giảm chất lượng khám chữa bệnh dẫn đến làm giảm đi niềm tin của mọi người vào BHYT, gây nên những khó khăn nhất định cho công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT từ đó ảnh hưởng đến nguồn thu của BHYT trong cả nước nói chung và BHYT Hà nội nói riêng. B- Về tổ chức thực hiện. Một trong những nguyên nhân làm giảm nguồn thu đầu vào của BHYT Hà nội là công việc tổ chức thực hiện ở các khâu chưa thật tốt, điều này gây ra một số vấn đề sau: 1. Tình trạng thất thu đầu vào. Theo báo cáo của BHYT Hà nội năm 1998 mới có khoảng 83% đơn vị tham gia BHYT, đạt 86% số người phải tham gia BHYT bắt buộc, do đó số thất thu ước tính khoảng 3,5 tỷ đồng. Như vậy, số thất thu ở đầu vào là đáng kể, và có thể liệt kê một số nguyên nhân dẫn đến việc đó như sau: + Nhiều doanh nghiệp của Nhà nước, trong đó có những doanh nghiệp lớn chưa tham gia hết BHYT. Khu vực liên doanh và doanh nghiệp tư nhân khai thác được rất ít. + Nhiều doanh nghiệp tham gia nửa vời, đóng một tháng rồi lại thôi không đóng hoặc chỉ đóng cho một số ít lao động của doanh nghiệp nhưng khi nào có người ốm đau, rơi vào diện chưa đóng BHYT thì lập tức đến mua bổ sung để sử dụng. + Nhiều doanh nghiệp kê khai mức thu nhập để đóng BHYT thấp hơn nhiều so với thu nhập thực tế của người lao động để khoản phải đóng của doanh nghiệp thấp, dấn đến số đóng BHYT cũng thấp đi tương ứng. 2. Tình trạng nợ tiền đóng bảo hiểm, nộp chậm, nộp ngắt quãng vẫn còn nhiều. Hiện nay BHYT Hà nội đã chấm dứt việc cho nợ tiền đóng BHYT. Nhưng tình trạng nộp chậm và ngắt quãng ở các đơn vị vẫn còn nhiều, điều này dẫn đến ảnh hưởng đến quỹ BHYT cũng như việc theo dõi quản lý và phục vụ lợi ích cho người lao động. Còn có cơ quan đơn vị đến hạn không tới đóng BHYT mà phải tới lúc cơ quan có người ốm, cần sử dụng mới đi làm thẻ. Mặt khác khi nộp BHYT lại không chịu nộp phần thời gian ngắt quãng điều này gây khó khăn cho các khai thác viên. Ngày 01/07/1994 liên Bộ y tế - Tài chính đã có Thông tư số 02/TT-LB hướng dẫn truy thu BHYT đối với các đối tượng thuộc diện bắt buộc, do các đối tượng nàykhông thi hành Nghị định của Chính phủ, không đóng BHYT cho cán bộ công nhân viên chức của đơn vị. Tình hình thực hiện Thông tư này đem lại kết quả khá cao, tuy vậy nộp chậm, nộp ngắt quãng vẫn còn tồn tại và chưa được giải quyết tận gốc. Truy thu là biện pháp cần thiết, nhưng thụ động, nó không gắn trách nhiệm của chủ lao động với người lao động, người lao động không được hưởng quyền lợi của mình, không nâng cao ý thức chấp hành các chính sách bắt buộc về BHYT của Nhà nước áp dụng cho các chủ doanh nghiệp. Nói tóm lại hiện nay chưa có biện pháp hữu hiệu thật sự để giúp đỡ mọi người tham gia BHYT một cách tự nguyện, đúng kỳ hạn, tuân theo pháp luật của Nhà nước và coi đó là quyền và nghĩa vụ của mình. 3. Tình trạng khai thác BHYT tự nguyện còn chậm. BHYT Hà nội mới chỉ tiến hành triển khai BHYT tự nguyện cho đối tượng là học sinh - sinh viên và mới đây (cuối năm 2001) đã tiến hành thí điểm tại huyện Sóc Sơn, nhưng qua đợt I vừa qua kêt quả đạt được không mấy khả quan lắm. Như vậy thị trường BHYT tự nguyện, một thị trường chủ yếu và tiểm năng vẫn còn bị bỏ ngỏ chưa khai thác hết và chưa có cơ chế để khai thác. Hiện nay có nhiều người làm ăn tự do muốn tham gia bảo hiểm, các công chức viên chức muốn mua BHYT cho con cái, cha mẹ (những đối tượng không thuộc diện khai thác)... nhưng không được tham gia. Và việc triển khai BHYT cho đối tượng là học sinh - sinh viên, cho người nghèo và cho nông dân cũng chưa được tốt, chưa đạt kế hoạch đề ra. Chẳng hạn như đối với BHYT tự nguyện cho đối tượng là học sinh - sinh viên, kế hoạch khai thác đề ra là phải khai thác được 80% số học sinh - sinh viên trên toàn thành phố. Nhưng thực tế mới chỉ khai thác được gần 50%, do vậy phải có biện pháp để khai thác triệt để đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. 4. Công tác tuyên truyền quảng cáo còn nhiều hạn chế. Bảo hiểm y tế là một chính sách mới, còn rất nhiều người chưa biết, chưa hiểu hoạc hiểu rất ít về nó do đó công tác tuyên truyền quảng cáo là rất quan trọng. Nhưn công tác này chưa được làm thường xuyên, chưa sâu rộng trên các phương tiện thông tin đại chúng như phát thành, truyền hình, sách báo... hầu như không mấy khi nhắc đến BHYT, không tuyên truyền giải thích cho người dân hiểu ý nghĩa và tâm quan trọng của BHYT. Vì vậy, nhiều người dân chưa biết BHYT là gì, nếu có biết thì cũng không hiểu được bản chất nhân đạo của BHYT, nên không tự giác tham gia. Điều này gây ra nhiều khó khăn cho công tác khai thác BHYT, đặc biệt đối với BHYT tự nguyện. C- Về vấn đề xã hội. Vấn đề xã hội được để cập ở đây chính là nhận thức của người tham gia. Thực hiện chế độ BHYT ngoài việc phụ thuộc vào các chính sách do Nhà nước ban hành nó còn phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức của người tham gia BHYT. Hiện nay công tác BHYT ở nước ta nói chung và ở BHYT Hà nội nói riêng còn nhiều vướng mắc là do còn nhiều tồn tại trong ý thức của người dân, sở dĩ có điều này là do các nguyên nhân sau: Thứ nhất: trình độ dân trí chưa cao, tư duy bao cấp còn nặng nề điều này là do trong một thời gian dài nhân dân ta được hưởng chính sách bao cấp toàn bộ về y tế, mà không trực tiêp phải trả chi phí cho việc khám chữa bệnh của mình cũng như mua BHYT, thêm đó khái niệm BHYT cũng không tồn tại trong tiềm thức của đại bộ phận nhân dân, hiểu biết về bảo hiểm nói chung BHYT nói riêng là còn hạn chế nhiều nơi, nhiều người hầu như không biết gì. Điều này là do trình độ dân trí chưa cao đặc biệt là ở vùng nông thôn. Do đó việc tham gia BHYT không được coi trọng và không được nhìn nhận đúng mức. Thứ hai: Mức thu nhập bình quân thấp, thu nhập bình quân ở nước ta đến nay mới khoảng gần 300 USD cho một người/năm do vậy đời sống kinh tế rất khó khăn, không đủ để phát triển đời sống văn hoá của mình cũng như không thể nghĩ tới việc phải trích một khoản tiền đều đặn vào một quỹ mà mình. không biết có dùng tới hay không. Điều này ảnh hưởng đến thái độ của người dân với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Thứ ba: Người dân chưa tin tưởng vào BHYT, BHYT xuất hiện ở nước ta đến nay đã được gần 10 năm, một thời gian chưa phải là dài và đối tượng tham gia vẫn chủ yếu là đối tượng bắt buộc nên người dân còn nhiều hoài nghi, thêm vào đó trong quá trình hoạt động chính sách này lại bộc lộ nhiều nhược điểm như: + Tình trạng phân biệt đối sử giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân khám dịch vụ, việc này thường đem lại phần thiệt thòi cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Đồng thời nhiều cơ sở y tế còn gây phiền hà đối với những người bệnh có thẻ BHYT, cũng như tinh thần phục vụ không tốt của một số ít y, bác sỹ đối với bệnh nhân có thẻ BHYT điều này gây ra sự mất long tin của người tham gia đối với chính sách BHYT. + Cơ chế bảo hiểm chưa hoàn toàn linh hoạt: bệnh nhân BHYT nhìn chung phải khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ, phải khám theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật mới được thanh toán đầy đủ. + Chất lượng dịch vụ y tế phục vụ cho bệnh nhân BHYT nhiều khi không được đảm bảo. Những điều đó làm niềm tin vào BHYT của người dân bị giảm sút, nhiều người có thẻ không muốn dùng nó vì sợ qua nhiều thủ tục phiền hà, mặt khác mức thanh toán quy định trong hợp đồng thấp hơn so với chi phí thực. Từ đó dẫn đến thái độ của mọi người trong việc mua thẻ BHYT là không muốn tham gia BHYT từ đó gián tiếp ảnh hưởng đến nguồn thu của bảo hiểm. II. Một số biện pháp nhằm tăng cường nguồn thu cho BHYT Hà nội. A- Về cơ chế chính sách: 1. Hoàn thiện môi trường pháp lý. Việc Bảo hiểm y tế xác nhập vào Bảo hiểm xã hội đã phần nào giải quyết được việc chồng chéo trong công tác quản lý. Nhưng để tăng cường hiệu lực pháp lý thì đòi hỏi phải có một bộ Luật quy định chặt chẽ các điều luật liên quan đến hoạt động của BHYT. Điều này sẽ nâng cao hiệu lực quản lý Nhà nước về BHYT bằng pháp luật. Như vậy có nghĩa Bộ y tế - Bộ tài chính - Bộ Lao động thương binh và Xã hội cùng các ngành các cấp có liên quan khác nên chăng sớm nghiên cứu sửa đổi những điều không hợp lý trong các văn bản ban hành cho BHYT, cũng như việc bổ sung các điều vào dự thảo luật bảo hiểm xã hội (vì sự xác nhập trên) đồng thời hoàn thiện các văn bản pháp luật và đưa ra thực thi một cách có hệ thống. Qua đó tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân tạo sự hiểu biết về quyền và trách nhiệm của mỗi người với BHYT. Từ đó tạo ra được một môi trường pháp lý đối với cả ba bên trong BHYT. Nên chăng Chính phủ nên ban hành văn bản quy định về xử phạt vi phạm điều lệ BHYT đối với các cơ quan, đơn vị, tập thể, cá nhân trong việc tham gia, sử dụng thẻ BHYT và trách nhiệm của họ đối với cơ quan BHYT. Thêm vào đó nữa là nên chăng BHYT cũng được giao một quyền lực đủ lớn để trực tiếp xử lý các vi phạm BHYT từ phía người tham gia BHYT cũng như các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan BHYT, đồng thời xác định rõ cơ quan pháp luật chịu trách nhiệm giải quyết các vi phạm trong hợp đồng BHYT của cơ quan BHYT với các đối tượng liên quan. 2. Giải quyết tốt mối quan hệ ba bên - đem lại lòng tin cho người tham gia. Để giải quyết tốt mối quan hệ ba bên nên chăng cơ quan BHYT phải kết hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc được đội ngũ y, bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia BHYT. Cơ chế thị trường một mặt tác động tốt đến nền kinh tế mặt khác nó cũng gây ra những mặt tiêu cực. Trong y tế nhiều cán bộ đều muốn tăng thu nhập bằng nhiều cách trong đó họ thường thích khám chữa bệnh dịch vụ hơn là khám chữa bệnh bằng BHYT, điều này dẫn đến những tiêu cực ảnh hưởng đến chính sách BHYT. Để khăc phụ tình trạng này nên chăng ngành y tế, cơ quan BHYT nên có chế độ tiền lương thưởng phù hợp để khuyến khích các y, bác sỹ tân tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực hiện nay trong các bệnh viện, nâng cao được y đức của người thầy thuốc. Nên chăng cơ quan BHYT nên lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ đó khuyến khích mọi người trong xã hội tích cực tham gia BHYT. Đồng thời việc ký kết hợp đồng với các bệnh viện Quân y cũng sẽ giúp giảm được tình trạng quá tải trong các bệnh viện dân sự, từ đó nâng cao được chất lượng phục vụ cho người có thẻ BHYT. Nên chăng BHYT Hà nội nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ khám chữa bệnh đến cơ sở, mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngay ở địa phương, cơ quan xí nghiệp để người đi khám chữa bệnh BHYT không phải chờ đợi. Các cơ sở khám chữa bệnh nên chọn ở vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh. Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế của bệnh. Một số bác sỹ kê đơn theo “trần giá” là máy móc vì BHYT khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là tổng thể do vậy bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, còn kinh phí thì người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng này bù cho tháng khác, cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc kém chất lượng. Hiện nay ở nước ta đặc biệt là ở các thành phố lớn có hiện tượng chồng chéo trong việc tổ chức các tuyến khám chữa bệnh BHYT. Cơ quan BHYT phải kết hợp với các bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại các tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Cần nâng cao hơn nữa chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của người bệnh, tránh tình trạng quá tải ở một số bệnh viện Trung ương hiện nay. Công tác giám định có vai trò quan trọng trong việc giám sát các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Vì vậy phải tăng cường kiểm tra, thành tra đối với các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn kịp thời những sai phạm ví dụ như tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT ở các cơ sở. Vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, đúng quy định, chi trả kịp thời, như vậy mới tạo điều kiện để các cơ sơ khám chữa bệnh phục vụ tốt hơn người có thẻ BHYT. Đồng thời tăng cường đầu tư cho các cơ sở y tế mua sắm các trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ trong chăm sóc và điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân. B- Về mặt tổ chức thực hiện. 1. Chống thất thu đầu vào. Để làm tốt công tác thu, bên cạnh những điều kiện pháp lý cần thiết như quy định mức đóng (với BHYT tự nguyện), tỷ lệ đóng so với thu nhập (với một số đối tượng bắt buộc), BHYT Hà nội cần vận dụng nhiều biện pháp tổng hợp như: tiếp tục tuyên truyền mục đích, ý nghĩa và trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với viêc chăm sóc sức khoẻ của người lao động, kết hợp chặt chẽ với các cơ quan tài chính, thuế, lao động thương binh và xã hội, cơ quan đăng ký kinh doanh các cấp để tập trung thu đúng, thu đủ, tranh thủ tối đa sự chỉ đạo của UBND các cấp và cuối cùng là việc bố trí hợp lý đội ngũ cán bộ khai thác có năng lực và năng động để bám sát đối tượng thu, có khả năng thuyết phục vận động các đối tượng tham gia bảo hiểm. Công việc đầu tiên có liên quan đến việc trực tiếp chống thất thu đầu vào hiện nay ở BHYT Hà nội đó là tiến hành thanh tra một loạt các đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn thành phố. Ngày 03/06/2001 UBND thành phố Hà nội đã lập đoàn thành tra thực hiện chế độ BHYT đối với người lao động tại một số doanh nghiệp trên địa bàn thành phố. Trong 6 tháng đầu năm đoàn thanh tra đã tiến hành thanh tra tại 43 doanh nghiệp. Trong đó có 22 doanh nghiệp Nhà nước; 9 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài; 12 doanh nghiệp ngoài quốc doanh. Qua kiểm tra nhận thấy có 17 đơn vị chưa tham gia đóng BHYT, 11 đơn vị chưa thực hiện đúng việc trích nộp BHYT và chỉ có 15 đơn vị tham gia đóng BHYT đầy đủ. Đợt thanh tra này là sự mở đầu kết hợp quản lý ngành với địa phương đã mang lại kết quả tốt. Ngoài việc làm rõ đúng, sai, tìm biện pháp khắc phục thiếu sót khuyết điểm để tăng cường quản lý thì UBND thành phố đã có thêm kinh nghiệm để chỉ đạo nhắc nhở các đơn vị thuộc địa bàn thành phố phải nghiêm chỉnh làm tốt chính sách BHYT đối với người lao động. Do đó sau khi có quyết định thanh tra, nhiều doanh nghiệp đã tự giác thực hiện chế độ BHYT. Cuộc thanh tra mới mở ra được một tháng đã có 29 doanhg nghiệp Nhà nước, doanh nghiệp ngoài quốc doanh và có vốn đầu tư nước ngoài đã thực hiện tham gia BHYT với tổng số tiền là 564.788.065 đồng, với số lao động là 2.458 người. Điều đó chứng tỏ rằng nếu có cơ chế phối hợp tốt giữa quản lý ngành với quản lý lãnh thổ thì chính sách BHYT sẽ đi vào cuộc sống một cách thiết thực hơn. 2. Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền. Thông tin tuyên truyền là một quá trình thông tin nhằm truyền đạt tới đối tượng nhận tin một thông điệp nào đó. BHYT là một loại hình bảo hiểm tương đối mới mẻ, do đó công tác tổ chức thông tuyên truyền có ý nghĩa to lớn đối với việc vận động các cơ quan, đơn vị, cá nhân tham gia bảo hiểm. Thực trạng ở nước ta hiện nay, sự hiểu biết về bảo hiểm còn thấp, bảo hiểm chưa trở thành tập quán của người dân, họ cũng chưa rõ được hưởng quyền lợi như thế nào khi tham gia BHYT. Do đó nên chăng cần thực hiện một số biện pháp sau trong công tác thông tin tuyên truyền: + Thực hiện chiến lược thông tin tuyên truyền gắn với chủ trương đưa công tác khám chữa bệnh BHYT về y tế cơ sở. Kết hợp giữa lời nói đi đôi với việc làm, bên cạnh việc tổ chức tốt công tác khám chữa bệnh cần có các hình thức thông tin tuyên truyền phù hợp tại phòng khám, trạm y tế xã, y tế cơ quan, đơn vị, y tế nhà trường, có tổ chức khám chữa bệnh BHYT để mọi người hiểu biêt chế độ chính sách, quyền lợi và nghĩa vụ trong việc thực hiện chính sách BHYT. + Chú trọng hơn công tác tuyên truyền, hướng dẫn giải thích trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh, gắn liền với chủ trương thực hiện cải cách hành chính trong khám chữa bệnh BHYT như: làm bảng chỉ dẫn; dán áp phích, tranh cổ động BHYT; phối hợp với bệnh viện tổ chức các buổi toạ đàm giữa bác sỹ và bệnh nhân; phát tài liệu tuyên truyền, tờ rơi; thông báo quyền lợi và trách nhiệm khi khám chữa bệnh BHYT; tuyên truyền qua băng hình tại phòng chờ khám chữa bệnh, băng ghi âm qua hệ thống loa phóng thanh trong bệnh viện... + Triển khai thực hiện công tác thông tin tuyên truyền đi vào chiều sâu qua hệ thống Tuyên giáo các cấp: hợp tác tuyên truyền thường xuyên qua bản tin thông tin sinh hoạt chi bộ, báo cáo, giới thiệu trực tiếp về chính sách BHYT để lực lượng Tuyên giáo các cấp, Đảng viên nắm bắt và lãnh đạo, chỉ đạo quần chúng thực hiện tốt chủ chương chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước. Hợp tác chặt chẽ hơn với hệ thống các cơ quan thông tin đại chúng ở địa phương, và xây dựng đội ngũ công tác viên trong và ngoài ngành tích cực cho công tác thông tin tuyên truyền, đồng thời có chế độ thù lao động viên khuyến khích kịp thời những cộng tác viên, thông tin viên tích cực, cộng tác có hiệu quả cho công tác thông tin tuyên truyền BHYT. Cơ quan BHYT có kế hoạch tuyên truyền cụ thể theo yêu cầu nhiệm vụ của từng giai đoạn và cung cấp đầy đủ, kịp thời tài liệu thông tin tuyên truyền cho các báo trí ở địa phương để tổ chức các chương trình, chuyên mục tuyên truyền thường xuyên liên tục. + Tiếp tục sử dụng các tác phẩm tranh cổ động BHYT do BHYT Việt nam chọn gửi, mỗi tỉnh dựng tối thiểu hai panô lớn tại các trung tâm đông dân cư, sử dụng tờ rơi, tờ gấp các ấn phẩm truyền thông phù hợp khác. + Tổ chức công tác thông tin tuyên truyền tại các hội nghị tổng kết, hội nghị khách hàng, hội nghị triển khai BHYT tự nguyện thông qua nội dung báo cáo, tài liệu, báo trí, tờ rơi, tờ gấp, băng hình, các ý kiến phát biểu chỉ đạo của lãnh đạo các cấp các ngành, các tham luận có giá trị tuyên truyền tại chỗ. + Chủ động trong công tác thông tin tuyên truyền BHYT tự nguyện, đặc biệt là BHYT học sinh - sinh viên. Có kế hoạch thông tin tuyên truyền ngay sau khi đề án, kế hoạch về BHYT tự ngukyện đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt. Trong toàn ngành cần triển khai thực hiện tốt hơn BHYT học sinh - sinh viên, bằng việc làm thực tế đi đôi với công tác thông tin tuyên truyền minh chứng lợi ích, tính chất ưu việt nhân đạo của BHYT học sinh, tìm tiếng nói đồng tình, ủng hộ của dư luận xã hội, kiến nghị Nhà nươc xem xét đưa học sinh - sinh viên vào đối tượng BHYT bắt buộc, mở rộng các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tiến tới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. + Thiết lập mạng lưới thông tin tuyên truyền trong toàn ngành, thực hiện công tác đào tạo, tập huấn nghiệp vụ, phương pháp tổ chức, trang bị kỹ năng tuyên truyền cho cán bộ thông tin tuyên truyền, giải thích khi tiếp xúc với đối tượng tham gia BHYT, bệnh nhân BHYT. + Tổ chức tốt việc xuất bản Tạp trí BHYT Việt nam đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ trong giai đoạn mới; đổi mới nâng cao chất lượng nội dung thông tin tuyên truyền, cải tiến hình thức thể hiện; tăng ký hạn và số lượng xuất bản, mở rộng phạm vi phát hành tới các đối tượng cần tuyên truyền; có chính sách động viên khuyến khích mở rộng đội ngũ công tác viên; nâng cao ý thức trách nhiệm của các cán bộ viên chức BHYT trong toàn ngành, phát huy nội lực, tập trung chí tuệ xây dựng và phát triển Tạp trí BHYT Việt nam xứng đáng là cơ quan ngôn luận tuyên truyền về chính sách BHYT. 3. Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Như ta đã biết nguồn khai thác chính của BHYT là các đối tượng tự nguyện. Do đó BHYT Hà nội phải sớm mở rộng BHYT tự nguyện cả về đối tượng tham gia và nội dung chi trả, tạo nguồn để phát triển quỹ BHYT miễn phí nhằm thu hút sự đóng góp, ủng hộ của các tổ chức từ thiện, các cá nhân có lòng hảo tâm thực hiện BHYT cho người nghèo dưới hình thức tài trợ trong nước, ngoài nước, đồng thời tích cực triển khai mở rộng BHYT rộng rãi trong học sinh - sinh viên, và nhân dân thành thị, nông thôn. Khẩn trương kiến nghị với cơ quan quản lý các cấp và Nhà nước về BHYT đối với người nước ngoài tại Việt nam. Đối với đồng bào dân tộc ít người sống ở vùng sâu vùng xa, ở những vùng kinh tế xã hội chậm phát triển thì việc thực hiện BHYT cũng cân phải được quan tâm và có chế độ ưu đãi, nguồn kinh phí nên chăng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn. Đối với người nông dân, người lao động tự do thì phải kết hợp cả hai nguồn quỹ của địa phương và của cá nhân để tham gia BHYT. Đây là lực lượng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng dân cư, thực hiện BHYT cho đối tượng này phải bắt đầu từ các cụm dân cư, các xã, phường tới quận huyện. Thực hiện BHYT cho đối tượng này phải đươc bắt đầu tư mô hình BHYT gia đình, như vậy sẽ thu được nhiều lợi ích như chỉ cần một mức đóng thấp nhưng sẽ có sự bù đắp san sẻ giữa các thành viên bằng nguồn lực lớn cho số ít người bị rủi ro bệnh tật, những người có chi phí khám chữa bệnh lớn, hay bị ốm đau bệnh tật. Đối với những thành viên trong gia đình thuộc người lao động (mà chưa tham gia BHYT) trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, các doanh nghiệp kể cả doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài cũng cần phải được thực hiện BHYT. Phải coi đây là trách nhiệm của cả chủ doanh nghiệp cũng như trách nhiệm của người lao động theo phương theo phương thức cùng đóng góp. Trách nhiệm đóng góp BHYT cho gia thuộc của người lao động nên chăng được thể chế hoá tại các luật có liên quan như Luật doanh nghiệp, Luật đâu tư... 6. Sự vận động của bản thân ngành BHYT. Cải tiến và kiện toàn một cách hoàn chỉnh hệ thống tổ chức BHYT theo phương thưc quản lý thống nhất, tập trung và hạch toán toàn ngành. Tăng cường củng cố, hoàn thiện đội ngũ cán bộ chuyên môn. Việc hạch toán toàn ngành sẽ tập trung được nguồn thu tài chính để cân đối thu chi cho nhu cầu khám chữa bệnh, điều tiết được nguồn lực của toàn hệ thống nhằm tăng cường chất lượng phục vụ người bệnh ở mọi vùng dân cư, thực hiện việc sinh lời nguồn vốn để nâng cao lợi ích của người tham gia BHYT. Mặt khác tránh được yếu tố cục bộ vị phạm lợi ích của người có thẻ BHYT, người cung cấp dịch vụ y tế. Các chế độ chính sách về BHYT phải được thống nhất triển khai thực hiện trong toàn quốc và phù hợp với từng địa phương. Tăng cường và nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ BHYT cả về năng lực quản lý và trình độ nghiệp vụ chuyên môn. Cán bộ BHYT phải được đào tạo cơ bản phù hợp với sự vận động của nền kinh tế thị trường. Xây dựng đội ngũ cán bộ BHYT vững mạnh là trách nhiệm của Nhà nước đồng thời là trách nhiệm của mỗi cán bộ, công chức, viên chức ngành BHYT. Đội ngũ cán bộ BHYT phải được đào tạo và tăng cường theo hướng: đủ về số lượng, vững vàng về chính trị và tư tưởng, có trình độ nghiệp vụ cao, có kinh nghiệm và kỹ năng thực hành tốt, làm việc có chất lượng và hiệu quả. Việc đào tạo đội ngũ cán bộ BHYT phải gắn liền giữa hình thức đào tạo dài hạn với bổ túc ngắn hạn, thường xuyên; đào tạo trong và ngoài nước; bổ túc cả về năng lực quản lý nghiệp vụ chuyên môn cũng như về trình độ chính trị. Kết hợp chặt chẽ vấn đề đào tạo cán bộ với việc nâng cao đời sống cán bộ, đảm bảo những quyền lợi chính đáng của người lao động. Kết luận Bảo hiểm Y tế ra đời đã thực sự là "Cứu cánh" cho hàng ngàn người dân thủ đô chống lại mọi rủi ro về ốm đau và bệnh tật. Trong thời gian đầu triển khai, BHYT còn khá mới mẻ đối với quần chúng nhân dân do vậy nhiều của BHYT Hà Nội cũng như của toàn hệ thống BHYT Việt Nam đối với việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT một cách rộng rãi, tối ưu hoá hiệu quả hoạt động của ngành là khá nặng nề. Song với tinh thần nhiệt tình hăng say, năng động của đội ngũ cán bộ lãnh đạo, nhân viên cơ quan thì việc khẳng định BHYT trong lòng nhân dân thủ đô cũng như cả nước là hoàn toàn có thể. Hà Nội là trung tâm văn hoá, chính trị của cả nước, những lợi thế này là tiền đề thúc đẩy mạnh mẽ BHYT thủ đô. Như vậy, việc triển khai rộng rãi BHYT trên đại bàn thành phố là có ưu thế hơn so với các địa phương khác trong cả nước. Mong rằng, với đội ngũ cán bộ lãnh đạo có trình độ cao, đội ngũ cán bộ nhân viên của BHYT Hà Nội trẻ khoẻ, năng động nhiệt tình và cùng với những lợi thế kể trên, BHYT Hà Nội sẽ sớm khẳng định được mình và sẽ là chỗ dựa vững chắc cho nhân dân thủ đô chống lại rủi ro bệnh tật. Mục lục ._.