Thực trạng cơ chế quản lý ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam

ác bệnh không truyền nhiễm cũng như các bệnh truyền nhiễm đồng thời đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng cao ( đặc biệt là đối với các nhóm dễ bị tổn thương như trẻ em, người nghèo) Đối tượng chăm sóc của y tế la con người - trung tâm của quá trình phát triển ở mỗi quốc gia. Vì vậy y tế có tác động to lớn tới sự phát triển kinh tế- xã hội của đất nước. 1.1.1.1 Vai trò của y tế với sự phát triển kinh tế Thứ nhất, con người sử dụng công cụ lao động tác động tới đối tượng lao động nhằm tạo ra của cải vật chất phục vụ cho nhu cầu của mình. Để đạt được năng suất lao động cao, bản thân người lao động phải luôn học hỏi, tiếp thu kinh nghiệm nâng cao tri thức, kỹ năng kỹ ảo ở mọi lĩnh vực. Muôn thực hiện được điều đó, trước tiên con người phải có sức khoẻ cả về mặt thể cấht lẫn tinh thần. Hệ thống y tế với hai dịch vụ chủ yếu là phòng và chữa bệnh cho con người giữ vai trò quyết định tới chất lượng sức khoẻ của mọi thành viên và xã hội. Một hệ thống y tế tốt sẽ đảm bảo cho người dân có sức khoẻ tốt, trí tuệ minh mẫnvà qua dó góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế. Bởi chính con người tạo ra của cải vật chất làm phát triển nền kinh tế của đất nước. Một khi con người có sức khoẻ, có trí tuệ thì sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội hơn, làm cho nền kinh tế ngày càng phát triển hơn. Do đó y tế với mục tiêu chính là chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của mọi người dân giữ vai trò quan trọn gián tiếp đến sự phát triển kinh tế của quốc gia. Thứ hai, y tế có vai trò rất quan trọng trong việc phòng và chống bệnh dịch, làm giảm sự thiệt hại cho nền kinh tế. Phòng bệnh là một trong hai hoạt động chính của sự nhgiệp y tê, Nhờ thực hiện tốt công tác phòng bệnh mà nhiều quốc gia đã tiêt kiệm được một chi phí lơn do ngăn chặn được nhiều dịch bệnh bùng nổ. Như ta đã biết gần đây trên thế giới và cả ở Việt nam liên tục xảy ra những bệnh dịch nguy hiểm, gây thiệt hai lớn cho nền kinh tế như dịch bệnh Sars, bệnh cúm. Những căn bệnh này khi đã mắc phải thường đòi hỏi chi phí chữa trị rất tốn kém , thậm chí gây ra tử vong dẫn đến thiệt hịa lớn về người và của. Nhưng sau đó ngành y tế của các quốc gia đã tiến hành nghiên cứu, tích cực thực hiên “phòng bệnh hơn chữa bệnh” đã làm giảm đán kể những thiệt hai về kinh tế và con người, để tập trung nguồn lực dành cho phát triển kinh tế. Tõ ràng nhờ sử dụng tối đa nguồn nhân lực con người và nguồn lực tài chính đeer thúc đẩy nền kinh tế ngày càng phát triển, gần đây, ở Việt nam tuy phải đương đầu với hai dại dịch lớn là Sars và cúm gà nhưng ngành y tế cũng như toàn dân đã hết ức nỗ lực trong công tác phòng dịch nên thiệt hại về kinh tế và con người mà ta phải gqnáh chịu đã được hạn chế tối đa. 1.1.1.2. Vai trò của y tế với xã hội Phần trên ta đã phân tích vai trò đặc biệt của y tế đối với lĩnh vực kinh tế, sau đây chúng ta sẽ phân tích vai trò đặc biệt của y tế đối với lĩnh vực kinh tế, Sau đây chúng ta sẽ phân tích đối với lĩnh vực xã hội. Trong thời đại ngày nay cùng với sự phát triển kinh tế đời sống con người ngày càng được cải thiện cả về vật chất lẫn tinh thần. Nhưng trong khi phát triển kinh tế con người đã tác động tới môi trường tự nhiên làm thay đổi môi trường sống của chính chúng ta, kết quả là ngày càng nhiều bệnh dịch mới và nguy hiểm xuất hiện không chỉ ở phạm vi khu vực qýôc gia mà còn trên toàn thế giới. Y tê có vai trò toàn cầu trong phồng chống các bệnh dịch này, nên các cơ quan y tế của các quốc gia cần phải có sự hợp tác, giúp đỡ lẫn nhau trong việc chữa bệnh, phòng bệnh. Tổ chức y tế thế giới (WTO) giữ vị trí quan trọng trong công tác nay. Như vậy, ở một qóc độ nào đó thì y tế cũng góp phần tạo ra mối quan hệ tốt đẹp giữa các quốc gia trên thế giới. Với việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em tốt, y tế tạo ra nguồn lực cơ bản cho phát triển xã hội trong tương lai. Trẻ em hôm nay à thế giớ ngày mai. Với những chính sách y tế cung cấp nên tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, con người có điều kiẹn để phát triển ngày càng hoàn thiện hơn. Ngày nay khi xem tới sự phát triển nói chung của một quốc gia, người ta không chỉ xem xét tới sự phát triển kinh tế như tổng sản phẩm quốc nội … mà còn quan tâm nhiều tới các chi tiêu phát triển con người như chỉ tiêu HDI, chỉ số Gini. Điều này là hoàn toàn đúng đắn bởi vì một quốc gia chỉ phát triển kinh tế mà không chú ý đến con người xã hội thì sự phát triển của quốc gia đó không thể coi là sự phát triển bền vững. Đến một lúc nào đó, quốc gia đó sẽ phải đối mặt với những khủng hoảng xã hội nghiêm trọng. Hiện nay tuổi thọ trung binhg của người dân các quốc gia ngày càng được cảit thiện. đạt dược kết quả đó công đầu tiên phải kể đến là ngành y tế thông qua hoạt động phòng bệnh và chữa bệnh. Cùng với một số lĩnh vực lkhác như: giáo dục và văn hoá y tế luôn là sự quan tâm của đông đảo các tầng lớp nhân dân trong xã hội nói chung sẽ được đảm bảo. Nhờ đó người dẫn sẽ có được cuộc sống lành mạnh, có cảm giác an toàn và tin tưởng vào chế độ xã hội. 1.1.2. Đặc điểm của y tế: 1.1.2.1. Tính chất vừa là hàng hoá công cộng vừa là hàng hoá tư nhân Khác với các ngành sản xuất vvật chất và cung cấp dịch vụ khác, sản phẩm dịch vụ y tế vừa mang tính chất hàng hoá công cộng vừa mang tính chất hoàng hoá tư nhân. Sản phẩm dịch vụ y tế mang tính chất hàng hoá công cộng vì nó có đầy đủ tính chất của hang hoá công cộng là không thể loại trừ. Đặc điểm không muốn laọi trừ thể hiện ở chỗ khi một dịch vụ y tế cong công được hưởng thụ kết quả đó. Việc tăng thêm chi phí hoặc tăng lên rấ ít nhưng không làm giảm đi quyền được thụ hưởng đầy đủ lợi ích từ chương trình của những người khác trong công cộng. Đặc điểm không thể loại trừ thể hiện ở chỗ không thể loại trừ bất kỳ ai trong cộng đồng không được thụ hưoiửng các kết quả của chườn trình, hay nói cách khác việc thụ hưởng các dịch vụ y tế công cộng không bị phân chia theo khẩu phần. Đứng trên giác độ kinh tế học thì chi phí cận biên của việc cung cấp dịch vụ y tế công cộng là bằng không khi có thêm người sử dụng dịch vụ. Với tính chất hàng hoá công cộng của sản phẩm dịch vụ y tế, nếu như để thị trường tư nhân cung cấp thì có thể có mốt số dịch vụ y tế sẽ không được thị trường cung cấp hoặc thị trường có cung cấp nhưng không đầy đủ, không đáp ứng được nhu cầu của xã hội. Vì về nguyên tắc thị trường tư nhân chỉ cung cấp những hàng hoá, dịch vụ có lãi. Vì vậy thị trường sẽ chỉ cung cấp những sản phẩm dịch vụ y tế có thể bán được trên thị trường và chỉ cung cấp cho những đối tượng có khả năng thanh toán chi phí. Như vậy đối vứi những sản phẩm dịch vụ y tế là hàng hoá công cộng thuần tuý, tuy có giá trị và có ảnh hưởng lớn đối với xã hội nhưng không có khả năng thu hồi vốn cho nhà đầu tư thì sẽ không được thị trường cung cấp. Còn đối với những sản phẩm dịch vụ y tế mà bán được trên thị trường thì sẽ loại trừ khả năng thụ hưởng của những người có thu nhập thấp, gnười nghèo không có khả năng thanh toán thì việc cung cấp của thị trường sẽ dẫn tới việc thiếu những dịch vụ y tế cơ bản, không đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ toàn dân, hiệu quả xã hội bị giảm sút. Do vậy tính chất hàng hoá công cộng của sản phẩm dịch vụ y tế đòi hỏi phải có sự tham gia của nhà nước với vai trò là nhà cung cấp những dịch vụ y tế cơ bản, những sản phẩm dịch vụ chênh lệch trong sử dụng các dịch cũng như tình trạng sức khoẻ người dân giữa các khu vực địa lý, trình độ giáo dục, thu nhập, dân tộc, giới tính. Bên cạnh đó, sản phẩm dịch vụ y tế còn mang tính chất hàng hoá tư nhân. trái ngược với tính chất của hàng hoá công cộng là không thể loại trừ và không muốn loại trừ, tính chất hàng hoá tư nhân thể hiện ở chỗ sản phẩm dịch vụ y tế sẽ bị mất đi khi có một cá nhân sử dụng và khi một cá nhân sử dụng dịch vụ y tế đó .Tính chất này thể hiện rõ trong các trường hợp cung cấp dịch vụ khám chặn, chữa bệnh cho cá nhân. Tính chất này của sản phẩm dịch vụ y tế đòi hỏi người sử dụng phải trả chi phí cho việc đã sử dụng dịch vụ y tế nhằm bù đắp chi phí, tái sản xuất, tái cung cấp sản phẩm dịch vụ y tế. Nhưng do sản phẩm dịch vụ y tế là một loại hàng hoá đặc biệt, đối tượng phục vụ là sức khoẻ con người nên nhà nước phảI tham gia vào việc định hướng thị trường và kiểm soát giá cả sản phẩm dịch vụ y tế nhằm đảm bảo được sự công bằng về y tế giữa mọi người dân. 1.1.2.2. Tính nhân đạo Ngành y tế sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật để can thiệp vào việc bảo vệ, cứu chữa con người. ở các nước có nền kinh tế phát triển thì sự can thiệp bằng các phương tiện kỹ thuât vào con người ngày càng nhiều hơn. nếu ngành y tế không mang tính nhân đạo, không có tinh thần trách nhiệm coa thì dễ gây tử vong cho con người. hồ Chủ Tịch dã nhắc nhở cán bộ ngành y tế nước ta là “lương y như từ mẫu” đối với người bệnh. Đây không chỉ là trách nhiệm của ngành y tế đối với người bệnh mà còn là truyền thống, nhân cách của nười thầy thuốc Việt nam . 1.1.2.3.Tính công bằng và hiệu quả Công bằng trong chăm sóc sức khoẻ không có nghĩa là ngang bằng công bằng có nghĩa là ai cũng có nhu cầu nhiều hớn, còn ngang bằng có nghĩa là mọi người có nhu cầu ít hay nhiều hơn, có nhu cầu chăm sóc sứckhoẻ nhiều hơn nhưng lại ít khả năng chi trả. Như vậy, nói đến công bằng trong y tế tức là phải có sự ưu tiên cho vùng ngheo, người nghèo, ngươig có công với cách mạng, cho các đối tượng thiệt thòi. Quan điểm công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nói lên quyền của người nghèo, người có công với nước phải đợơc chăm sóc, không phải là lòng thương hại, không phải là sự ban ơn. Công bằn thường đi đôi với đạo đức trong y tế, đòi hỏi trách nhiệm cao của cán bộ y tế đối với người bệnh, ứng xử với người nghèo cũng như với người giàu. Thực hiện công bằng trong chăn sóc sức khoẻ, người dân được tạo điều iện để tiếp cận, sử dụng các dịch vụ y tế cơ bản ngay tại cơ sở và coi đó là quyền của người dân về chắn sóc sức khoẻ. Ngành y tế và các cơ quan chức năng đa nghiên cứu và xây dựng các chỉ tiêu trong chắm sóc sức khoẻ cần đạt được trên các mặt khám chữa bênh, vệ sinh phòng bệnh, chă sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em… và phấn đấu thực hiện nhằm đảm bảo sự công bằng và hiệu quả trong việc cung cấp các sản phẩm dịch vụ y tế. 1.2. NSNN với việc đảm bảo y tế 1.2.1 Khái niệm và bản chất của NSNN Trong hệ thống tài chính thống nhât, NSNN là khâu tài chính tập trung giữ vị trí chủ đạo. NSNN cũng là khâu tài chính được ình thành sớm nhất, nó ra đòi, tồn tại và phát triển gắn liền với sự ra đời của hệ thống quản lý nhà nước và sự phát triển của kinh tế hàng hoad, tiền tệ. Cho đến nay, thuật ngữ “Ngân sách nhà nươc” được sử dụng rộng rãi trong đời sống kinh tế, xã hội ở mọi quốc gia. Xong, quan niệm về NSNN thì lại chưa được thống nhất. Trên thực tế, người ta đã đưa nhiều nghĩa thuộc các trường phái kinh tế khác nhau hoặc tuỳ theo mục đích nghiên cứu khác nhau. Theo quan điểm của những nhà nghiên cứu kinh tế cổ điển, NSNN là một văn kiện tài chính, mô tả các khoản thu và chi của chính hủ được thiết lập hàng năm. Các nhà kinh tế học hiện đại cũng đưa ra nhiều định nghĩa khác nhau về NSNN. Các nhà kionh tế Nga cho ràng: NSNN là bảng iệt kê các khoản thu, chi bằng tiền trong mọi giai đoạn nhất định của nhà nước. Luật NSNN đã được quốc hội nước CHXHCN Việt nam khoa X, kỳ họp thứ 10 thông qua ngày 16- 12 - 2002 cũng có ghi: NSNN là toàn bộ các khoản thu chi của Nhà nước trong dự toán đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định và được thực hiện trong môt năm để đảm bảo thực hiện các chức năng và nhiệm vụ của nhà nước ( điều 1) Trong một chừng mực nào đó các định nghĩa trên đây có những sự khác biệt nhất định. Tuy nhiên cungs đều thể hiện bản chất của NSNN là: - Xét về phương diện pháp lý: NSN là một đạo luật dự trù các khoản thu, chi băng tiền của nhà nước trong một thời gian nhất định, thường là một năm. đạo luật này được cơ quan lập pháp của quốc gia đó ban hành. - Xét về bản chất kinh tế: mọi hoạt động của NSNN đều là hoạt động phân phối các nguồn tài nguyên quốc gia ( phân phối lần đầu và tái phân phối ). Và vì vậy, về nội dung kinh tế, NSNN thể hiện các mối quan hệ kinh tế giữa một bên là nhà nước với một bên là các tổ chức kinh tế, xã hội và các tầng lớp dân cư. - Về tính chất xã hội: NSNN luôn luôn là một công cụ kinh tế của nhà nước, nhằm phục vụ cho việc thực hiện các chắc năng, nhiệm vụ ủa nhà nước. Nhờ có NSNN nên nhà nước có nguồn tài chính để thực hiện những công việc của mình trong mọi lĩnh vực nhằm đưa đất nước phát triển đúng định hướng đã lựa chọn. 1.2.2. NSNN với sự phát triển y tế Chi NSNN cho sự nghiệp y tế có vai trò to lớn đối với quá trình phát triển kinh tế – xã hội. Vai trò này được bắt nguồn từ vai trò của hoạt động y tế đối với con người – yếu tố quyết định tới quá trình phát triển đất nước. Chất lượng, hiệu quả của hoạt động y tế ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người. Vai trò của NSNN đối với sự nghiệ y tế thể hiện: Chi NSNN cho sự nghiệp y tế là một trong những công cụ quản lý vĩ mô nền kinh tế của nhà nước đối với chiến lược phát triển kinh tế – xã hội. Thông qua việc xác định cơ cấu ty trọng các khoản chi, Nhà nước tham gia điều chỉnh hướng dẫn các hoạt động y tế theo đúng chủ trương, đường lối của nhà nước đề ra. - Chi NSNN giúp chúng ta có một nền y tế toàn diện với cơ cấu thích hợp giã các ngành ( y tế dự phòng và khám chưa bệnh, y học cổ truyền và y học hiện đại…) y tế ngoài công lập với mục đích chính chỉ quan tâm đến những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích mà không đặt vấn đề phát triển các chuyên ngành theo yêu cầu. - Thông qua chi NSNN cho sự nghiệp y tế có thể tiến hành kiểm tra việc sử dụng các khoản chi đó cho các hoạt động chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Từ đó phát huy hiệu quả của đồng vốn ngân sách và tạo điều kiện cho ngành y tế thực hiện các mục tiêu của mình. - Lỹnh vực y tế là lĩnh vực có phạm vi hoạt động, quy mô lớn và ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ nhân dân. Các khoản chi từ NSNN sẽ giúp cho việc hoạch định phương hơnứg phát triển kỹ thuật y tế. Trong khi đó y tế ngoài công lập chạy theo lợi nhuân nên dẫn tới hai khuynh hướng hoặc là chỉ chú trọng đến kỹ thuật cao với giá thành đắt mà người nghèo không thể tiếp cận được hoặc chỉ dừng lại ở kỹ thuật cũ để thu tiền trước mắt mà không phát triển những kỹ thuật hiện đại. - Chi NSNN cho y tế giúp cho việc tập chung nhân lực và tài lực để giải quyết những vấn đề cấp bách, cần thiết của những hậu quả do thiên tai, thảm hoạ gây ra. Những vấn đề nói trên chỉ nhà nước mới có thể đầu tư vào lĩnh vực không sinh lợi này nhưng lại có ảnh hưởng sau rộng đến chiến lược và chính sách quốc gia. - Bản chất của hoạt động y tế là nhân đạo, chi cho y tế từ NSNN giúp cho việc quản lý và thúc đẩy tính nhân đạo trong ngành y tế, đặc biệt là việc kiểm soát những vấn đề lên quan đến y đức. Việt Nam đang trên đường chuyển từ nền kinh tế kế hoạch hoá tập chung sang nền kinh tế thị trường. Việc chuyển sang thực hiện cơ chế thị trường về hoat động y tế không được làm giảm vai trò của nhà nước về cung cấp dịch vụy tế cơ bản, chăm sóc y tế cho nhân dân. Mà trái lại, thông qua cơ chế này nhà nước có thể động viên được thêm để bổ sung cho unồn NSNN hạn chế dành cho y tế, nawng cao chất lượng phục vụ của ngnàh y tế. Thực hiện cơ chế thị trường về y tế không có nghĩa là nhà nước thả nổi cho thị trường quyết định toàn bộ việc cung cấp dịch vụ y tế mà nhà nước cần tiếp tục giữ vai trò chủ đạo về y tê, NSNN cần tiếp tục phát huy vai trò là nguồn lực cơ bản trong cung cấp dịch vụ y tế cơ bản, trợ cấp cho người nghèo và định hướng thị trường. 1.3. Cơ chế quản lý NSNN với y tế 1.3.1. Sự cần thiết Nhà nước tham gia vào lĩnh vực y tế Nhà nước cần phải tham gia vào hoạt động y tế trong nền kinh tế thị trường là do những nguyên nhân sau: Thứ nhất, Nhà nước cần phải tham gia vào hoạt động y tế xuất phát từ một đặc điểm quan trọng của sản xuất dịch vụ y tế là mang tính chất hàng hoá công cộng. Những sản phẩm y tế mang tính chất hàng hoá công cộng khu được cung cấp sẽ phát huy tác dụng đối với toàn xã hội, nó không hạn chế số lượng người được hưởng thụ và sự tăng thêm người hưởng thụ cũng không làm thăng thêm chi phí cung cấp các dịch vụ này. Nói cách khác, việc tham gia của cá nhân đối với các dịch vụ này không làm ảnh hưởng đến lợi ích thu được của các cá nhân khác. Thị trường tư nhân có xu hướng giảm các sản phẩm hàng hoá công cộng. Còn nhà nước với vai trò quản lý toàn diện đối với nền kinh tế xã hội cần thiết phải tham gia vào việc cung cấp những dịch vụ y tế cơ bản như dịch vụ phòng bệnh, thực hiện trợ cấp khám chữa bệnh cho người nghèo để đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ đối với mọi người dân. Thứ hai, Nhà nước cần tham gia vào thị trường y tế là đảm bảo tính chất công bằng và hiệu quả của các sản phẩm dịch vụ y tế. Trong nền kinh tế thị trường có sự phân hoá giàu, nghèo dẫn tới sự phân phối không công bằng giữa các tầng lớp thu nhập trong xã hội. Người giàu có khả năng thanh toán cao nên được hưởng nhiều dịch vụ y tế hơn, ngược lại người nghèo không đủ khả năng tài chính chi trả nên nhiều khi không được hưởng chăm sóc y tế cần thiết. Điều này khiến người ta phải quan tâm đến vấn đề công bằng. Công bằng trong y tế không phải là sự ngang bằng mà là ai có nhu cầu nhiều hơn thì được chăm sóc nhiều hơn. Đây là sự quan tâm đặc biệt của ngành y tế về mối tương quan giữa nghèo khổ và bệnh tật (gây nên bởi nghèo nàn, bữa ăn thiếu then, giáo dục thấp, môi trường ô nhiễm và tình trạng có những công việc nguy hiểm). Công bằng là một lý do quan trọng khiến chính phủ phải tài chính cho y tế và quản lý các hoạt động của ngành y tế. Thị trường tư nhân với mục tiêu là lợi nhuận sẽ không triệu thể đảm bảo được quyền công bằng về chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân, không thể cung cấp cho người nghèo những dịch vụ y tế cần thiết. Để thực hiện được yêu cầu này thì cần phải có sự tham gia của Nhà nước vào thị trường cung cấp dịch vụ y tế. Bằng nguồn lực tài chính công Nhà nước sẽ cung cấp những dịch vụ y tế cần thiết đảm bảo cho tất cả mọi người đều được hưởng quyền chăm sóc y tế, đặc biệt là người nghèo. Vì vậy để đảm bảo quyền bình đẳng và công bằng y tế cho mọi người dân đòi hỏi phảI có sự tham gia của nhà nước với vai trò người bảo trợ. Nhà nước sử dụng NSNN để trợ cấp y tế, cung cấp dịch vụ y tế miễn phí đối với các đối tượng nghèo, người tàn tật, người già yếu cô đơn, đảm bảo cho họ được tiếp cận tất cả các dịch vụ y tế cần thiết. Đối với nước ta, Hiến pháp năm 1992, điều 39 về y tế đã quy định rõ: “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân, huy động và tổ chức mọi lực lượng xã hội xây dung và phát triển nền y học Việt Nam theo hướng dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh; phát triển và kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại; kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”, và điều 61 về quyền và nghĩa vụ của công dân ghi rõ: “Công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ, Nhà nước quy định chế độ viện phí, chế độ miễn giảm viện phí”. Thứ ba, Nhà nước cần thiết phải tham gia vào lĩnh vực y tế xuất phát từ vai trò của Nhà nước trong nền kinh tế thị trường là khắc phục những thất bại của nền kinh tế thị trường trong việc cung cấp các sản phẩm dịch vụ y tế. Nền kinh tế thị trường có khả năng thúc đẩy sản xuất hàng hoá phát triển, sử dụng nguồn lực vào chỗ có hiệu quả nhất và tối đa hoá phúc lợi xã hội nói chung. Tuy nhiên do đối tượng của y tế là sức khẻo con người làm cho các lực của thị trường không hoạt động tốt được. Vấn đề này được hiểu là sự thất bại của thị trường cung cấp dịch vụ y tế thị trường xẩy ra một số khuyết điểm sau: Một điều kiện tiên quyết đảm bảo cho thị trường cạnh tranh một cách hoàn hảo là phải có sự tự do tham gia vào thị trường. Nhưng tự do tham gia là điều hiếm thấy đối với y tế bởi vì nếu như bất kể ai cũng có thể xưng danh là bác sỹ, y tá, dược sĩ rồi mở bệnh viện thì sẽ không thể tránh khỏi tình trạng người bệnh có thể bị lừa bởi những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ nhưng khkông hề được đào tạo về kiến thức và tay nghề. Chính vì vậy mà ở hầu hết các quốc gia đều có hệ thống đăng ký và cấp bằng hành nghề để bảo vệ quyền lợi cho người dân. điều này cũng có thể có mặt trái của nó, là hình thức độc quyền ở mức độ nhất định. Sự độc quyền này có thể khiến cho người cung ứng ít quant âm đến việc nâng cao chất lượng phục vụ do người tiêu ding chỉ có ít cơ hội lựa chọn, đặc biệt là ở các vùng nông thôn, có khi chỉ có một nhà cung cấp một loại hình dịch vụ nhất định trong một khu vực dân cư. Mốt yếu tố quan trọng nữa giúp thị trường có thể hoàn hảo là người tiêu ding phải có đầy đủ thông tin về sản phảm, không chi giá thành mà còn cả về hiệu quả và sự thích hợp với họ. Tuy nhiên điều kiện thông tin về chăm sóc sức khoẻ ít khi đầy đủ. Đặc điểm của thông tin này là không hoàn chỉnh đối với người sử dụng, mất cân đối giữa người cung ứng và người sử dụng. Người bệnh không có đầy đủ thông tin để so sánh giữa chi phí điều trị và hiệu quả điều trị để lựa chọn phương thức điều trị phù hợp và hiệu quả nhất đối với bản thân mình. Ngược lại, người cung cấp dịch vụ y tế lại nắm rõ các thông tin và phương thức điều trị người bệnh. điều này dẫn tới là người cung cấp dịch vụ y ế cso sự mau thẫu giữa việc lựa chọn phương thức điều trị tốt nhất cho bệnh nhân với việc tăng số lượng và doanh số của dịch vụ y tế cung cấp để tăng lợi nhuận cho bản thân người cung cấp dịch vụ. Kết quả là do lợi ích của bản thân người cung cấp dịch vụ là tăng thu nhập cho bản thân họ, nên dẫn tới xu hướng điều trị quá mức cần thiết, gây tốn kém cho người bệnh và lãng phí nguồn lực của xã hội. Những khiếm khuyết trên của trị trường sẽ dẫn đến két quả là tăng chi phí và giảm tính hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế, làm cho nhiều dịch vụ y tế cần thiết không cung cấp một cách đầy đủ, những khiếm khuyết của thị trường sẽ làm cho sự phát triển của y tế không đạt dược mục tiêu công bằng và hiệu quả. Do đó, sự tham gia của nhà nước vào y tế trong nền kinh tế thị trường là hết sức cần thiết nhằm đảm bảo tăng trưởng kinh tế đi đôi với công bằng xã hội. Ngoài những lý do nói trên, sự tham gia của Nhà nước vào việc đảm bảo y tế cho nhân dân tại Việt Nam còn có ý nghĩa rất quan trọng xuất phát từ bản chất chế độ XHCN của nước ta. Nhà nước tạo lập các hành lang pháp lý cho các thành phần kinh tế tham gia vào đầu tư, cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh để phát triển y tế, quy định các tiêu chuẩn, chuân mực cung cấp dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, Nhà nước phảI giữ vai rò chủ đạo về đảm bảo y tế cho toàn dân. Điều này được thể hiện ở chỗ Nhà nước sử dụng NSNN để cung cấp những dịch vụ y tế cơ bản, có ý nghĩa thiết yếu và có lợi ích chung đối với toàn xã hội, trợ cấp y tế cho người nghèo để đảm bảo tính công bằng trong việc tiếp cận dịch vụ y tế cho mọi công dân trong xã hội. Nhà nước giữa vai trò hoạch định chính sách và chiến lược phát triển y tế đất nước,m thực hiện và hướng dẫn các cơ quan liên quan thực hiện theo đúng định hướng đề ra. Đồng thời Nhà nước phải can thiệt vào thị trường y tế khi cần thiết để khắc phục các khiếm khuyết của thị trường, đảm bảo cho thị trường phát triển ổn định theo định hướng của Nhà nước. Hiện đã có ý kiến thống nhất về sự cần thiết phải có một cách tiếp cận có định hướng tập trung hơn cho các hành động của Nhà nước trong lĩnh vực y tế. Định hướng này sẽ tập trung vào hai chức năng y tế chính của Nhà nước đã được ghi nhận rõ ràng và thống nhất trong các văn bản chính sách chính thức trong nhiều năm: bảo vệ sức khoẻ cộng đồng và đảm bảo công bằng về y tế. 1.3.2. Nội dung cơ chế quản lý NSNN đối với y tế: Cơ chế quản lý NSNN là hệ thống các nguyên tắc, hình hình và phương pháp quản lý điều hành NSNN trong từng giai đoạn phát triển kinh tế. Cơ chế quản lý ngân sách trong nền kinh tế thị trường phải xuất phát từ đặc điếm của nền kinh tế thị trường và vai trò của Nhà nước trong nền kinh tế thị trường. Mặt khác cơ chế quản lý ngân sách còn phải phù hợp với đặc điểm hoạt động của NSNN trong nền kinh tế thị trường. Trong nền kinh tế kế hoạch tập trung, NSNN được coi là nguồn lực cơ bản, duy nhất của Nhà nước để thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội theo kế hoạch của Nhà nước nên NSNN bị sử dụng trải, manh mún, nhỏ bén, đầu tư không trọng tâm, trọng điểm, yêu cầu chi luôn qua năng lực ngân sách. Trong nền kinh tế thị trường, Nhà nước giữ vai trò quản lý điều hành ở cấp vĩ mô, thông qua các công cụ tài chính để tác động tới thị trường. NSNN không còn giữ vai trò là nguồn tài chính duy nhất để phát triển kinh tế – xã hội là nguồn tài chính để Nhà nước thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của mình đảm bảo cho đất nước phát triển theo đúng định hướng đề ra. NSNN được ưu tiên sử dụng để thực hiện những nhiệm vụ riêng có của Nhà nước, những công việc mà thị trường không thể thực hiện nhiệm vụ riêng có của nhà nước, những công việc mà thị trường để thu hút, khuyến khích sự tham gia của các nguồn vốn khác trong thị trường bổ sung thêm cho nguồn vốn ngoài ngân sách, hỗ trợ cho NSNN trong việc thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội của Nhà nước. Đây là điểm khác biệt rất cơ bản về cơ chế quản lý NSNN trong nền kinh tế thị trường với cơ chế quản lý NSNN trong nền kinh tế thị trường với cơ chế quản lý NSNN trong nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung. Trong cơ chế quản lý ngân sách, cơ chế cấp ngân sách có vị trí rất quan trọng, thể hiện mối quan hệ phân cấp, phân quyền, phối hợp hoạt động giữa các cấp chính quyền trong quản lý điều hành thu chi NSNN. Yêu cầu đối với cơ chế phân cấp ngân sách trung ương phảI giữa vai trò chủ đạo tập trung các nguồn thu và nhiệm vụ chi nhất định để đảm bảo thực hiện chức năng quản lý nhà nước của chính quyền địa phương trên địa bàn. Mối quan hệ giữa ngân sách địa phương phải được giải quyết hài hoà thông qua cơ chế điều tiết và trợ cấp ngân sách giữa trung ương và địa phương. yêu cầu đối với cơ chế này là phải huy được tính năng động của ngân sách địa phương trong việc tự cân đối và tiến tới đóng góp cho ngân sách trung ương, hạn chế được tính ỷ lại của địa phương trong việc nhận trợ cấp từ ngân sách trung ương. Ngoài ra, cơ chế quản lý điều hành ngân sách phải thực hiện được yêu cầu tiết kiệm, vì thực hiện tiết kiệm sẽ dành được nguồn lực đáng kể của ngân sách cho đầu tư phát triển. Tiết kiệm ở đây phải thực hiện ngay từ khâu lập dự toán ngân sách, xác định phương án chi tiêu và trong quá trình sử dụng ngân sách. Để thực hiện tiết kiệm trong sử dụng ngân sách đòi hỏi Nhà nước phảI ban hành thống nhất các chế độ chi tiêu, hệ thống quy định về các định mức, tiêu chuẩn chi ngân sách làm căn cứ xây dựng, dự toán, phân bổ ngân sách thực hiện công khai ngân sách đối với mọi cấp ngân sách để nhân dân được tham gia giám sát quá trình sử dụng NSNN. 1.3.3.1 Công tác lập dự toán: Dự toán NSNN hàng năm được lập căn cứ vào nhiệm vụ phát triển kinh tế -xã hội và bảo đảm quốc phòng, an ninh. Quy trình lập dự toán được thực hiện theo các bước sau: Bước 1: Trước 31 tháng 5, Thủ tướng Chính phủ ban hành chỉ thị về việc xây dựng kế hoạch phát triển kinh tế – xã hội và dự toán ngân sách năm sau. Bước 2: Căn cứ vào chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, trước ngày 10 tháng 6, Bộ Tài chính hướng dẫn về yêu cầu, nội dung, thời hạn lập dự toán, NSNN; thông báo số kiểm tra dự toán về tổng mức và từng lĩnh vực thu, chi ngân sách đối với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, cơ quan khác ở trung ương và tổng số thu, chi, một số lĩnh vực chi quan trọng đối với từng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Bước 3: Căn cứ vào quyết định của Thủ tướng Chính phủ, hướng dẫn của Bộ Tài chính, Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh hướng dẫn việc lập dự toán ngân sách các cấp ở địa phương. Bước 4: Các cơ quan, đơn vị có trách nhiệm trong việc thu, chi ngân sách phải tổ chức lập dự toán thu, chi ngân sách trong phạm vi nhiệm vụ được giao, báo cáo quản lý cấp trên; cơ quan quản lý cấp trên xem xét, tổng hợp báo cáo cơ quan tài chính cung cấp. Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh lập dự toán ngân sách địa phương báo cáo Thường trực Hội đồng nhân dân cấp tỉnh xem xét, cho ý kiến, gửi Bộ Tài chính và các cơ quan có liên quan để tổng hợp, lập dự toán NSNN trình Chính phủ. Bước 5: Bộ Tài chính có trách nhiệm kiểm tra, thẩm định dự toán ngân sách của các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc chính phủ, cơ quan khác ở trung ương, dự toán ngân sách các địa phương; chủ động phối hợp với các cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực trong việc tổng hợp, lập dự toán NSNN, phương án phân bổ ngân sách trung ương thoe các chỉ tiêu quy định. Cơ quan tài chính các cấp ở địa phương có trách nhiệm xem xét dự toán ngân sách của các cơ quan, đơn vị cung cấp, dự toán ngân sách địa phương cấp dưới; chủ động phối hợp với cơ quan liên quan trong việc tổng hợp, lập dự toán ngân sách địa phương, phương án phân bổ ngân sách cấp mình theo các chỉ tiêu quy định. 1.3.3.2. Chấp hành NSNN Chấp hành NSNN là một khâu quan trọng trong quản lý NSNN, đây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu được giao trong dự toán ngân sách thành hiện thực. Sau khi được Thủ tướng Chính phủ, Uỷ ban nhân dân giao dự toán ngân sách, các cơ quan nhà nước Trung ương và địa phương, các đơn vị dự toán có trách nhiệm phân bổ, đảm bảo đúng với dự toán ngân sách được giao cả về tổng mức, chi tiết theo từng lĩnh vực, đồng gửi cơ quan tài chính cung cấp, Cơ quan tài chính có trách nhiệm kiểm tra, nếu không đúng dự toán ngân sách được giao, không đúng chính sách, chế độ, tiêu chuẩn, định mức thì yêu cầu điều chỉnh lại. Các cơ quan, tổ chức trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình có trách nhiệm đề ra những biện pháp cần thiết nhằm bảo đảm hoàn thành tốt nhiệm vụ thu, chi ngân sách được giao, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí, chống tham ô; chấp hành nghiêm chỉnh kỷ luật tài chính. Căn cứ vào dự toán NSNN được giao và yêu cầu thực hiện nhiệm, thủ tướng đơn vị sử dụng NSNN quyết định Kho bạc nhà nước. Kho bạc nhà nước kiểm tra tính hợp pháp của các tài liệu theo quy định của pháp luật và thực hiện chi ngân sách khi có đủ các điều kiện quy định theo phương thức thanh toán trực tiếp. 1.3.3.3. Công tác kiểm tra, quyết toán: Công tác quyết toán ngân sách là ._.khâu cuối cùng trong quá trình quản lý NSNN. Đó là quá trình kiểm tra, rà soát, chỉnh lý các số liệu đã được phản ánh sau một kỳ hạch toán và chấp hành ngân sách, nhằm phân tích, đánh giá kết quả chấp hành dự toán ngân sách đã được duyệt, từ đó rút ra bài học và kinh nghiệm cho kỳ chấp hành ngân sách sau. Quyết tâm ngân sách phải đảm bảo các nguyên tắc sau: - Phải lập đầy đủ các loại báo cáo tài chính và gửi kịp thời các loại báo cáo cho đó các cơ quan có them quyền xét duyệt theo đúng chế độ đã định. - Số liệu quyết toán NSNN phải là số thực thu, thực chi theo quy định của luật NSNN. - Số liệu trong báo cáo quyết ngân sách phải chính xác, trung thực, đầy đủ. Nội dung của báo cáo quyết toán ngân sách phải theo đúng các nội dung trong dự toán được giao và theo mục lục NSNN. Thủ tướng các đơn vị sử dụng ngân sách phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực, đầy đủ của báo cáo quyết toán của đơn vị, chịu trách nhiệm về những khoản thu, chi hạch toán sai chế độ. - Báo cáo của quyết toán của các đơn vị dự toán và ngân sách cấp chính quyền địa phương không được chi lớn hơn thu. - Ngân sách cấp dưới không được quyết toán các khoản kinh phí uỷ quyền của ngân sách cấp trên vào báo cáo quyết toán. Cuối năm, cơ quan tài chính được uỷ quyền lập báo cáo quyết toán kinh phí uỷ quyền theo quy định gửi cơ quan tài chính uỷ quyền và cơ quan quản lý ngành, lĩnh vực cấp uỷ quyền. - Báo cáo quyết toán năm gửi cơ quan nhà nước có them quyền theo quy định phải gửi kèm báo cáo thuyết minh nguyên nhân tăng, giảm các chỉ tiêu so với dự toán. - Kho bạc nhà nước có trách nhiệm tổng hợp số liệu quyết toán gửi cơ quan tài chính cùng cấp để cơ quan tài chính lập báo cáo quyết toán. Kho bạc nhà nước xác nhận số liệu thu, chi ngân sách trên báo cáo quyết toán của ngân sách các cấp, các đơn vị sử dụng ngân sách. Thanh tra Tài chính có nhiệm vụ thanh tra việc chấp hành pháp luật về thu, chi và quản lý ngân sách, quản lý tài sản nhà nước và tổ chức, cá nhân. Khi thực hiện thanh tra, Thanh tra Tài cính có quyền yêu cầu các tổ chức, cá nhân xuất trình các hồ sơ, tài liệu liên quan; nếu phát hiện vi phạm, có quyền kiến nghị, cơ quan có thẩm quyền thu hồi và NSNN những khoản chi sai chế độ, những khoản thu theo quy định. Tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm, Thanh tra Tài chính có quyền xử lý hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định của pháp luật đối với tổ chức, cá nhân vi phạm. Chương II: Thực trạng cơ chế quản lý ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ở việt nam. 2.1. Thực trạng sử dụng NSNN trong lĩnh vực y tế 2.1.1. Chí NSNN dành cho lĩnh vực y tế Công cuộc giảm nghèo và tăng trưởng của Việt Nam đã đạt được những kết quả đáng khích lệ và đi kèm với nó là các thành tựu đáng kể cả trong lĩnh vực y tế. Đạt được kết quả như vậy là nhờ Nhà nước ta càng ngày càng quan tâm đầu tư hơn cho sự nghiệp y tế, được thể hiện trong tổng chi NSNN cho sự nghiệp y tế mỗi năm một tăng thêm. Bảng 1: Bảng chi NSNN trong lĩnh vực y tế: Đơn vị: Tỷ đồng Chỉ tiêu Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Ước TH năm 2006 Tổng chi cân đối NSNN 129,733 148,208 172,202 206,050 258,470 294.400 Tổng chi NSNN cho lĩnh vực y tế 6,081 7,187 9,079 10,776 15,880 16.366 % so với tổng chi NSNN 4,7% 4,8% 5,3% 5,2% 6,1% 5,6% Tốc độ tăng so với năm trước 1,000 118,2% 126,3% 118,6% 147,4% 116,9% Nguồn: Vụ Ngân sách Nhà nước - Bộ Tài chính (*) Tổng chi NSNN cho y tế đã bao gồm cả chi y tế bố trí trong ngân sách an ninh quốc phòng và chi y tế trong lĩnh vực dân số – KHH gia đình Nhìn vào bảng trên ta nhận thấy: - Tổng chi NSNN cho lĩnh vực y tế hàng năm đều tăng cả về số tuyệt đối lẫn số tương đối: Năm 2001 chi NSNN cho y tế là 6.081 tỷ đồng đến năm 2005 tăng lên là 15.880 tỷ đồng. Như vậy là chỉ trong vòng 4 năm mà NSNN đầu tư cho y tế tăng lên hơn 2 lần. Điều này cho thấy trong những năm gần đây Nhà nước rất quan tâm đến sự nghiệp y tế, tích cực phát triển hệ thống y tế Việt Nam ngày một hiện đại, hiệu quả và công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. - Ta cũng nhận thấy tốc độ tăng của NSNN cho y tế hàng năm đều tăng cao hơn so với tốc độ chi NSNN cho tòan bộ các khối ngành, trong đó sự chênh lệch lớn nhất là vào năm 2005: trong khi tốc độ tăng của chi NSNN chỉ tăng 125,4% thì tốc độ tăng của chi NSNN cho lĩnh vực y tế tăng tới 147,4%. Đây cũng là năm có tốc độ tăng chi NSNN và cho y tế tăng mạnh nhất trong vòng 5 năm, chứng tỏd rằng nền kinh tế nước ta đang trên đà phát triển mạnh và ngành y tế đã được Nhà nước quan tâm đầu tư hơn so với tổng thể chung các ngành. Điều này là hợp lý nhằm thực hiện các mục tiêu kinh tế – xã hội mà Đảng và Nhà nước đã đề ra, trong đó đặc biệt chú trọng đến công tác chăm sóc sức khỏe toàn dân công bằng và hiệu quả, nâng cao chất lượng dịch vụ y té phục vụ nhân dân. 2.1.2. Chi đầu tư phát triển Căn cứ vào mục đích sử dụng, chi NSNN cho y tế được phân thành hai nội dung là chi đầu tư phát triển và chi thường xuyên. Chi đầu tư phát triển là các khỏan chi đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm tài sản cố định, trang thiết bị chuyên dụng của ngành y tế. Theo quy định của luật NSNN hiện hành thì nguồn chi đầu tư phát triển được lập dự toán, cấp phát và quản lý theo dự án đầu tư và quy trình quản lý riêng so với chi thường xuyên của NSNN hiện hành thì nguồn chi đầu tư phát triển được lập dự toán, cấp phát và quản lý theo dự án và quy trình quản lý riêng so với chi thường xuyên của NSNN đầu tư cho y tế . Bảng 2 : Cơ cấu chi phí NSNN trong y tế Đơn vị : Tỷ đồng Chỉ tiêu Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Chi NSNN trực tiếp cho ngành y tế 5,473 6,336 8,369 10,038 15,100 % so với tổng chi NSNN 4,2% 4,3% 4,9% 4,9% 5,8% Trong đó Chi đầu tư 1,262 1,680 2,212 2,611 3,850 % chi đầu tư/NSNN cho y tế 23,1% 26,5% 26,4% 26% 25,5% Chi thường xuyên 4,211 4,656 6,257 7,427 11,250 % Chi phát triển/NSNN cho y tế 76,9% 73,5% 73,6% 74% 74,5% Nguồn : Vụ Ngân sách nhà nước -Bộ tài chính Nghiên cứu cơ cấu chi NSNN cho y tế giai đoạn 2001 – 2005 cho thấy tỷ trọng NSNN đầu tư cho lĩnh vực y tế nằm trong khoảng từ 4,2 đền 5,8% tổng chi NSNN, tốc độ tăng hàng năm khá cao. Trong tổng chi ngân sách cho lĩnh vực y tế, tỷ trọng chi đầu tư phát triển thường thấp hơn tỷ trọng chi đầu tư phát triển trong cơ cấu chung của ngân sách, tỷ trọng chi đầu tư phát triển trong tổng chi y tế xuống tới mức thấp nhất là 23,1% năm 2001 và tăng lên cao nhất là 26,5% năm 2002, còn tỷ lệ chi thường xuyên phân bổ nguồn tài chính giữa chi thường xuyên và chi phát triển trong lĩnh vực y tế. Việc tỷ trọng chi đầu tư phát triển y tế thấp hơn mặt bằng chung sẽ ảnh hưởng đến tăng cơ sở vật chất cho ngành, qua đó ảnh hưởng đến việc nâng cao chất lượng dịch vụ ngành, hạn chế việc người dân tiếp cận được phương thức chữa bệnh hiện đại trên thế giới. Do vậy trong quá trình phân bổ NSNN cho y tế cần có sự quan tâm đúng mức nhu cầu chi đầu tư so với chi thường xuyên trong tổng chi ngân sách y tế cho phù hợp với định hướng phát triển từng thời kỳ. Giữa chi đầu tư phát triển và chi hoạt động thường xuyên của y tế có mối quan hệ mật thiết với nhau, yêu cầu phân phối vốn NSNN giữa hai nội dung này phải lưu ý tới qun hệ này để thực hiện mục tiêu công bằng và hiệu quả trong phát triển y tế. Công trình xây dựng cơ bản hoàn thành đưa vào sử dụng sẽ kéo theo một nguồn chi thường xuyên đáng kể cho vận hành, khai thác và bảo dưỡng công trình. Nhưng những nội dung chi thường xuyên này chưa được quan tâm đúng mức khi bố trí vốn chi đầu tư phát triển, dẫn đến công trình không đủ vốn thường xuyên khi đi vào hoạt động nên không phát huy được hết công suất thiết kế. Vì vậy yêu cầu khi bố trí cơ cấu chi đầu tư phát triển phải tính tới tác đọng của các nguồn đầu tư xây dựng cơ bản làm tăng chi hoạt động thường xuyên đối với việc vận hành, bảo dưỡng ở giai đoạn sử dụng công trình. 2.1.3. Chi thường xuyên Do sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, được sự quan tâm của Nhà nước tổng nguồn chi từ NSNN cho y tế đã tăng lên nhanh chóng. Nguồn vốn NSNN đầu tư cho sự nghiệp y tế năm 2001 là 6081 tỷ đồng thì đến năm 2005 đã tăng lên là 15880, tăng lên về số tuyệt đối mà còn thay đổi cả về cơ cấu vốn đầu tư theo hướng giảm dần nguồn vốn vay, vốn viện trợ nước ngoài cho Nhà nước. Như vậy từ chỗ có vai trò đáng kể đóng góp khoảng 15% trong tổng chi NSNN cho y tế, vai trò của nguồn vốn viện trợ, vốn nợ ngày càng giảm. Về cơ chế sử dụng vốn viện trợ, vốn nợ cũng có nhiều hạn chế, vẫn còn nhiều ràng buộc từ phía nhà tài trợ, thường là gắng với những dự án, có địa chỉ cụ thể và do nhà tài trợ, thường là gắn với những dự án, có địa chỉ cụ thể và do nhà tài trợ quyết định, những dự án đó không phải lúc nào cũng phù hợp với mục tiêu của NSNN. Trong khi đó nhiều dự án viện trợ, vốn vay lại yêu cầu bố trí vốn đối ứng từ NSNN và NSNN nhiều khi chưa đáp ứng được nhu cầu này. Trong khi đó vốn NSNN giành cho y tế ngày càng tăng cao cả về số tuyệt đối và số tương đối cho thấy ngành y tế đang ngày càng được quan tâm hơn. Bởi chăm sóc sức khỏe mạng nhiều tính chất hóa công cộng. Nhà nước phải giúp vai trò chủ đạo trong việc cung cấp dịch vụ này nhằm đảm bảo cho mọi người dân đều được thụ hưởng công bằng các dịch vụ y tế. Thực tế đã cho thấy nguồn vốn viện trợ, vay có giảm dần về số tuyệt đối và tỷ trọng như là một số nguồn bổ sung đáng kể cho ngân sách y tế. Tuy vậy do nguồn này không ổn định và thưởng bị lệ thuộc vào bên ngoài nên bố trí vốn NSNN cho y tế phải giảm lệ thuộc vào bên ngoài nên trong bố trí vốn NSNN cho y tế phải giảm tỷ lệ thuộc vào nguồn này mà cần phát huy tính chủ động và khẳng định vai trò chủ đạo NSNN trong đầu tư phát triển y tế. Đồng thời, trong những năm gần đây tỷ trọng của ngân sách đại phương dành cho y tế cũng tăng nhanh và ngày càng chiếm tỷ trọng lớn hơn ngân sách trung ương trong tổng ngân sách dành cho y tế. Điều này chứng tỏ cơ chế quản lý ngân sách hiện nay đã giúp cho địa phương có quyền chủ động hơn trong phân bổ chỉ tiêu ngân sách địa phương, tăng đầu tư phát triển các cơ sở y tế địa phương. Theo chức năng thì chi NSNN cho y tế được phân thành chi phòng bệnh và chi chữa bệnh, điều trị bệnh. Cơ cấu chi thường xuyên cho hai chức năng này trong những năm qua đã có nhiều thay đổi: Tỷ lệ chi cho công tác y tế phòng bệnh tính trên tổng chi từ ngân sách trung ương tăng từ năm 1993 là năm bắt đầu thựuc hiện cá chương trình mục tiêu quốc gia để thực hiện các vấn đề quan trọng và cấp bách nhất trong phòng tránh bệnh tật và đạt tỷ lệ cao vào năm 1997 (chiếm 35% tổng chi ngân sách nhà nước cho y tế theo chức năng). Nhưng từ sau năm 1997 tủ lệ này giảm đi và tương đối ổn định trong những năm gần đây ở mức 25% - 28%, còn tỷ lệ chi NSNN cho chữa, ,.điều trị bệnh dao động trong khoảng 70 -72%. Với cơ cấu chi ngân sách cho chữa bệnh lớn hơn hẳn so vưói phòng bệnh ở nước ta hiện nay thì Nhà nước ta vẫn chưa thực sự đảm bỏa được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhan dân. Như đã phân tích ở trên, chi phòng bệnh ở nước ta hiện nay thì Nhà nước ta vẫn chưa thực sự đảm bảo được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Như đã phân tích ở trên, chi phòng bệnh mang tính chất hàng hóa công cộng, kết quả của nội dung chi này mang lại kết quả lớn hơn các chi phí đầu tư trực tiếp cho nó, có anh rhưởng rộng lớn đối với tòan xã hội nên yêu cầu nội dung chi này phải được đảm bảo bằng nguồn NSNN cấp. Vì vậy trong phân phối NSNN, nội dung chi phòng bệnh cần phải được ưu tiên đạt tốc độ tăng trưởng nhanh hơn về cả số tuyệt đối và tỷ trọng. Còn chi điều trị mang tính chất hàng hóa tư nhân nên cần có sự huy động đóng góp của người sử dụng nên tốc độ và tỷ trọng trong tổng chi NSNN có thể giảm dần. Giữa chi phòng bệnh và chi điều trị có mối quan hệ chặt chẽ với nhau, tác động lẫn nhau. Trong năm kế hoạch nếu tăng chi điều trị sẽ làm giảm chi chữa bệnh và ngược lại. Nhưng xét trong giai đoạn trung hạn việc tăng chi phòng bệnh ở giai đoạn trước sẽ làm giảm đi các chi phí điều trị ở giai đoạn sau, do nhân dân được chăm sóc y tế và thực hiện phòng bệnh, Không để phát sinh những dịch bệnh lớn nên sẽ giảm chi phí điều trị. Mặt khác việc phân phối NSNN giữa chi điều trị và phòng bệnh cũng có ảnh hưởng đến mục tiêu công bằng và hiệu quả trong y tế. Thực tế cho thấy hầu hết những người có thu nhập thấp thường ít có điều kiện để đi khám, chữa bênh. Họ hầu như chỉ phụ thụ hưởng những dịch vụ phòng bệnh để triển khai. Như vậy với cơ cấu chi NSNN cho y tế như trên thì vô tình khiến cho những người giàu lại được nhà nước trợ cấp nhiều còn những người nghèo, ưu tiên cho phòng bệnh và chăm sóc sức khóe toàn dân nhưng với việc phân phối nguồn NSNN hiện nay vẫn chưa đảm bảo được sự bình đẳng trong sử dụng những dich vụ y tế. Tỷ trọng ngân sách y tế chi cho dự phòng ở trung ương lớn hơn nhiều so với địa phương. Điều này cho thấy sự lo ngại rằng các địa phương có xu hướng tập trung chỉ tiêu cho chữa bệnh nhiều hơn phòng bệnh. Tuy nhiên có một điều cần chú ý là một phần chi cho các chương trình mục tiêu quốc gia nằm trong ngân sách trung ương nhưng phần lớn ngân sách này sau đó lại được chuyển về địa phương để hỗ trợ việc thực hiện chương trình tại địa phương. Do đó, nguồn lực thực tế cho phòng bệnh ở địa phương sẽ tăng lên. Điều quan trọng là phải có cơ chế quản lý nguồn này có hiệu quả, nhằm thực hiện được các mục tiêu Nhà nước đã đặt ra, tránh sử dụng lãng phí, kém tiết kiệm, sai mục đích. 2.1.4. Chi chương trình mục tiêu quốc gia cho y tế: Bắt đầu từ kế hoạch phát triển 5 năm 1991 - 1995, Chính phủ đã sử dụng các chương trình mục tiêu quốc gia. Số lượng này sau đó tăng lên thành 10 và được kết hợp, lồng ghép trong một số chương trình mục tiêu y tế chung của ngành y tế, đó là chương trình chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AISD, bao gòm: phòng chống sốt rét, lao, sốt xuất huyết, bướu cổ, suy dinh dưỡng trẻ em, tiên chủng mở rộng, phòng chống các bệnh tâm thần trong cộng đồng, an toàn thực phẩm và chống HIV/AIDS. Các chương trình này đóng vai trò là phương tiện cấp thêm ngân sách theo mục tiêu phòng chống bệnh tật cụ thể của từng tỉnh, mục đích là để giải quyết những vấn đề cấp bách với y tế như nang cấp các cơ sở y tế, phát triển kỹ thuật, khống chế các dịch bệnh và nâng cao sức khỏe cho các vùng khó khăn, trọng điểm về y tế. Và Bộ y tế giữ vai trò là cơ quan chủ quản chương trình, chịu trách nhiệm theo dõi, đánh giá về kết quả thực hiện chương trình. Trước năm 1997, Bộ y tế là cơ quan chịu trách nhiệm cấp ngân sách để thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia tại các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương. Từ năm 1997 -2000 thực hiện theo phương thức kinh phí ủy quyền (cấp kinh phí ủy quyền từ ngân sách trung ương cho các địa phương để thực hiện theo mục tiêu của trung ương). Theo quy định ở thời kỳ đó thì kinh phí các chương trình phải sử dụng đúng mục đích, không được bổ sung kinh phí từ chương trình mục tiêu, trung ương phân bổ chương trình mục tiêu nhiều khi không sát với tình hình thực tế của từng địa phương không điều chỉnh được kinh phí từ chương trình thừa sang chương trình thiếu, dẫn đến việc thực hiện các chương trình kém hiệu quả, có chỗ bị lãng phí, có chỗ lại không đủ nguồn lựuc đề thực hiện tốt. Bắt đầu từ năm 2001, các khỏan kinh phí thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia ở cấp tỉnh được phân cho các tỉnh theo hình thức trợ cấp bỏ sung có mục tiêu. Với xu thế phân cấp đang diễn ra trong lĩnh vực y tế, các chương trình mục tiêu quốc gia trở thành một công cụ quan trọng để đảm bảo thực hình các mục tiêu ngành và vai trò quản lý ngành của Bộ y tế. Phân cấp chi có nhiều lợi thế, cho phép cấp chính quyền địa phương linh hoạt hơn và có thể đáp ứng nhu cầu của địa phương tốt hơn, phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương. Quy định này đã khắc phục được hạn chế của phương thức cũ nhưng cũng gặp phải hạn chế là đối với một số địa phương có khó khăn về ngân sách, địa phương có thẻ sẽ giảm bớt kinh phí chương trình mục tiêu trung ương trợ cấp để sử dụng cho một mục tiêu khác, do vậy làm mất ý nghĩa của việc chi cho các chương trình mục tiêu quốc gia. Một nối lo lắng khác là một số tỉnh không quan tâm, chú ý đầy đủ đến các dịch vụ phòng chống bệnh tật và dịch vụ y tế công cộng. Bộ y tế cũng lo ngại rằng sẽ không còn đủ các công cụ để kiểm soát việc triển khai các chương trình mục tiêu quốc gia khác nhau ở cấp tỉnh. Việc phân bổ ngân sách chương trình mục tiêu quốc gia cho các Bộ ngành và địa phương còn thiếu cơ sở thực tế và những tiêu quốc gia cho các Bộ, ngành và địa phương còn thiếu cơ sở thực tế và những tiêu thức phù hợp. Về nguyêntắc các chương trình quốc gia phải đóng vai trò là phương tiện cấp thêm ngân sách cho vùng khó khăn và giải quyết các mục tiêu phòng chống bệnh tật cụ thể của từng tỉnh. Nhưng thực tế đánh giá lại các chương trình gần như được phân bổ đồng dều cho các tỉnh mà không tính đến mô hình bệnh tật đặc trưng của mỗi nơi. Điều này cho thấy cần thiết phải xây dựng các chương trình mục tiêu quốc gia sát với thực tế từng địa phương hơn, nhằm phân phối có hiệu quả nguồn tài chính Bảng 3: Chi chương trình mục tiêu quốc gia Y tế giai đoạn 2001 - 2005 Đơn vị: Triệu đồng STT Tên chương trình, dự án Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 1 Tổng số 412.000 475.000 535.000 575.000 685.000 2 Chi bằng nguồn vốn vay, viện trợ 95.000 95.000 95.000 45.000 100.000 3 Chi bằng nguồn vốn trong nước 317.000 380.000 440.000 530.000 585.000 4 % so với tổng chi ngân sách thường xuyên cho y tế 9,7% 10,2% 8,5% 7,7% 6,1% 5 Phòng chống bệnh sốt rét 50.000 40.000 40.000 70.000 75.000 6 Phòng chống bệnh Bướu Cổ 10.000 10.000 12.000 14.000 15.000 7 Phòng chống bệnh Phong 12.000 10.000 10.000 11.000 14.000 8 Phòng chống bệnh Lao 27.000 30.000 30.000 30.000 30.000 9 Phòng chống bệnh SXH 14.000 15.000 15.000 18.000 23.000 10 Tiêm chủng mở rộng 70.000 87.000 98.000 100.000 110.000 11 Phòng chống SDD trẻ em 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 12 Bảo vệ SK tâm thần cộng đồng 4.000 8.000 12.000 16.000 20.000 13 Bảo đảm VS ATTP 20.000 35.000 43.000 46.000 48.000 14 Phòng chống HIV/AIDS 60.000 60.000 60.000 70.000 80.000 Nguồn: Vụ Ngân sách nhà nước – Bộ tài chính Tình hình chi chương trình mục tiêu quốc gia cho y tế trong những năm gần đây có một vài đặc điểm. - Tỷ lệ chi ngân sách dành cho chương trình mục tiêu quốc gia trong chi thường xuyên của NSNN cho lĩnh vực y tế được giữ ổn định trong gia đoạn 1991 -1995, tăng mạnh vào năm 1996, 1997 và sau đó giảm dần cuống. Nguyên nhân là do việc chuẩn mục tiêu nâng cấp trang thiết bị y tế sang chi thường xuyên, khiến cho tổng chi thường xuyên cho y tế tăng lên trong khi tổng chi các chương trình mục tiêu quốc gia lại khá ổn định nên là cho tỷ lệ chi chương trình quốc gia trong chi thường xuyên cho y tế của NSNN giảm. - Chi NSNN cho chương trìnhmục tiêu quốc gia y tế ngày càng tăng cho thấy Nhà nước đang càng ngày càng quan tâm hơn đến công tác phòng bệnh. Thông qua các chương trình mục tiêu quốc gia Nhà nước thực hiện chức năng cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏ ban đầu, đảm bảo phân phối công bằng cho toàn dân. Trong đó, nguồn chi bằng nguồn vốn trong nước là chủ yếu còn nguồn chi bằng vốn vay, viện trợ chỉ chiếm một phần nhỏ. Nguồn vốn vay, viện trợ thường kèm theo những điều kiện ràng buộc nhất định, nên ta không nên quá làm dụng nguồn vốn vay. - Trong 10 chương trình mục tiêu quốc gia về y tế thì chương trình Tiêm chủng mở rộng được cấp nhiều kinh phí nhất: 17% năm 2001, 16,1% năm 2005 và chiếm tỷ trọng 17,34% trong thời kỳ 5 năm 2001 -2005, cao nhất trong tổng số 10 chương trình. Bởi tiêm chủng là bước quan trọng để phòng bệnh. Thực hiện tốt công tác này sẽ hạn chế được nhiều benẹh nguy hiểm, giảm chi phí chữa trị sau này, hạn chế được tử vong do bệnh tật gây nên, nâng cao chất lượng sức khỏe của người dân. 2.2. Cơ chế quản lý NSNN trong lĩnh vực y tế: 2.2.1. Cơ chế phân bổ NSNN trong lĩnh vực y tế: Hiệu quả của việc sử dụng ngân sách phụ thuộc rất lớn vào việc phân bổ ngân sách giữa các cấp ngân sách trung ương, địa phương và giữa cac đơn vị sử dụng ngân sách. Phân bổ NSNN hợp lý, đúng đắn sẽ nâng cao tính công bằng trong sử dụng ngân sách, tạo điều kiện phát triển kinh tế và xã hội đồng đều giữa các khu vực, vùng, miền của đất nước. Đối với nước ta, việc phân bổ ngân sách là chỉ tiêu kinh tế tổng hợp, được tính toán, sử dụng làm căn cứ để phân bổ NSNN giữa các cấp ngân sách và các đơn vị sử dụng ngân sách. Trong giai đoạn 2004 -2006, định mức sử dụng để phân bổ ngân sách trong ngân sách sự nghiệp y tế thực hiện theo quy định tại Quyết định số 139/2003/QĐ-TTg ban hành ngày 11/07/2003 của Thủ tướng Chính phủ về định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên của NSNN cho các bộ, cơ quan Trung ương và các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Kừt quả thực hiện nhiệm vụ xây dựng và thực hiện dự toán NSNN giai đoạn 2004 -2006 đã khẳng định hẹ thống định mức phân bổ chi NSNN theo quyết định 139 là căn cứ quan trọng để xây dựng dự toán chi thường xuyên đối với Bộ, cơ quan Trung ương và địa phương; là cơ sở quan trọng để cấp có thẩm quyền quyết định số bổ sung cân đối từ ngân sách Trung ương cho ngân sách địa phương, tỷ lệ phần trăm (%) phân chia các khoản thu igữ ngân sách Trung ương và ngân sách địa phương của thời kỳ ổn định ngân sách 2004 - 2006 theo đúng quy định của luật NSNN. Bảng 4: Định mức phân bổ chi sự nghiệp y tế theo Quyết định Đơn vị tính: Đồng/người dân/năm Vùng Mức phân bổ Hệ số so đồ thị Đồ thị 32.180 1.00 Đồng bằng 35.400 1.10 Núi thấp – vùng sâu 44.780 1.39 Núi cao – hải đảo 58.050 1.80 Nguồn: Nghị định 139/2003/QĐ-TTg Quyết định 139 quy định mức phân bổ dự toán ngân sách cấp chi thường xuyên cho các cơ sở y tế dược giao ổn định và hàng năm tăng theo tỷ lệ do Chính phủ trình Quốc hội quyết định phù hợp với cơ chế đổi mới quản lý tài chính đối với sự nghiệp theo Nghị định số 10/2002/NĐ - CP ngày 16/01/2002 của Chính phủ về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu trong lĩnh vực Y tế và định hướng sửa đổi, bổ sung Nghị dịnh này. Hàng năm khi phân bổ dự toán chi ngân sách sự nghiệpY tế đã ưu tiên với tỷ lệ mức tăng cao hơn đối với cơ sở y tế thuốc nhóm khám chữa bệnh xã hội (lao, phong...). Theo quyết định số 139 quy định vè định mức phân bổ ngân sách cho sự nghiệp y tế, ngoài định mức phân bổ theo tiêu chí dân số có phân theo vùng, các địa phương có các bệnh viện mang tính chất khu vực dược phân bổ thêm kinh phí để thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người dân trên địa bàn địa phương cũng như vùng: Đồng thời còn thực hiện tiêu thức bổ sung phân bổ ngân sách để thực hiện khám chữa bệnh cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi. Tiêu chí phân bố chi thường xuyên cho các địa phương cơ bản theo tiêu chí dân số, cơ cấu dan, tỷ lệ người nghèo cơ bản đảm bảo tính công bằng hợp lý, công khia, minh bạch trong phân bổ ngân sách địa phương do yêu cầu, nhiệm vụ chi ngân sách đều phù thuộc chỉ tiêu dân số (dân số nhiều thì nhu cầu về kinh phí để thực hiện nhiệm vụ phát triển y tế càng lờn....), đồng thời có hệ số ưu tiên đối với vùng miền núi, vùng đồng bào dân tộc có nhiều khó khăn so với vùng đồng bằng và vùng đô thị. Cùng với tiêu chí phân bổ cơ bản là dân số, cơ cấu dân số, còn có các tiêu thức bổ sung để thực hiện khám chữa bệnh cho người nghèo, cho trẻ em.... Mặc dù định mức phân bổ theo Quyết định 139 đã thể hiện ưu tiên vùng miền núi, vùng cao khó khăn, tuy nhiên giai đoạn 2006 - 2010 thì một trong những nhiệm vụ quan trọng của NSNN là tăng mức và tỷ trọng ngân sách phát triển các lĩnh vực xã hội, thực hiện công bằng về chăm sóc sức khỏe đối với mọi người dân. Do vậy cần nâng mức độ ưu tien cao hơn so với định mức theo Quyết định 139 về hệ số và mức tăng đối với các địa phương miền núi, vùng cao, hải đảo để thực hiện nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2006 - 2010. Tóm lại, định mức phân bổ NSNN theo Quyết định 139 cơ bản phù hợp với tình hình thực tế về nguồn lực ngân sách, đáp ứng kinh phí thực hiện các nhiệm vụ ngành y tế tại trung ương, địa phương; phù hợp với khả năng cân đối NSNN; định mức phân bổ ngân sách với hệ thống tiêu chí phân bổ ngân sách cụ thể, rõ ràng, minh bạch, dễ thực hiện, dễ kiểm tra... đã ưu tiên các địa phương miền núi, vùng đồng bào dân tộc có nhiều khó khăn. Tuy nhiên trong quá trình triển khai tổ chức thực hiện địnhmức phân bổ ngân sách theo Quyết định 139 còn một số tồn tại cần khắc phục và cần sửa đổi bổ sung để đảm bảo kinh phí thựchiện những chế độ, chính sách Nhà nước mới ban hành; thực hiện những mục tiêu, nhiệm vụ quan trọng trong giai đoạn phát triển mới theo Nghị quyết của Đảng. Trên cơ sở kế thừa và phát huy những kết quả đạt được, khắc phục các tồn tại của Quyết định 139, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định 151/2006/NĐ-TTg ngày 29/06/2006 về địnhmức phân bổ dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước năm 2007. Quyết định này đã thực hiện được việc tăng mức ưu tiên đói với vùng miền núi, Tây Nguyên khó khăn và đảm bảo được tính công khai, minh bạch, từng bước phù hợp với thông lệ quốc tế. Bảng 5: Định mức phân bổ chi sự nghiệp y tế theo quyết định 151/2006/AĐ-TTg Đơn vị tính: Đồng/người dân/năm Vùng Mức phân bổ Hệ số so đô thị Tăng so với nghị định 139 Đô thị 58680 1,00 1,82 Đồng bằng 79280 1,35 2,24 Núi thấp – vùng sâu 101100 1,72 2,26 Núi cao – hải đảo 140700 2,38 2,43 Nguồn: Quyết định 151/2006/QĐ-CP Định mức phân bổ nêu trên đã bao gồm các chế độ: Khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi; các chế độ chính sách ưu tiên đối với lĩnh vực y tế theo Nghị quyết số 37-NQ/TW ngày 01 tháng 07 năm 2004, Nghị quyết số 39-NQ/TW ngày 16 tháng 8 năm 2004 của Bộ Chính trị,.... - Kinh phí khám chữa bệnh cho người nghèo được xác định trên cơ sở dự kiến số người nghèo năm 2007 và các đối tượng theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ; mức chi khám chữa bệnh bình quân một người dân nghèo thực hiện theo chế độ quy định. - Định mức phân bổ thêm kinh phí cho các bệnh viện mang tính chất khu vực: Đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có các bệnh viện do địa phương quản lý và bảo đảm ngân sách mang tính chất khu vực theo quy định của bộ Y tế, được ngân sách trung ương bổ sung cho ngân sách địa phương mức bằng 30% dự toán chi năm 2006 do cơ quan có thẩm quyền đã giao cho bệnh viện. So với Quyết định 139 thì Quyết định 151 đã thực hiện tăng mức chi để thực hiện các nhiệm vụ: - Chi lương và có tính chất lương địnhmức năm 2007 và phụ cầp ngành y tế tăng so với định mức năm 2004 là 60 - 65% tùy thuộc vào từng địa bàn. Đối với khu vực đô thị các khoản chi sự nghiệp y tế tăng so với định mức phân bổ năm 2004 9tăng bình quân 7 - 8%/năm); đồng thời tăng kinh phí 28% (bình quân 9%/năm) so với mức chi theo định mức năm 2004 đảm bảo kinh phí thực hiện chế độ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Định mức chi vùng núi thấp - vùng sâu tăng 72%, núi cao -hải đảo tăng 138% so với khu vực đô thị để thực hiện các chế độ đối với cán bộ y tế thôn, bản. 2.2.2. Cơ chế chấp hành NSNN trong lĩnh vực y tế. Theo quy định hiện hành, việc phân bổ, cấp phát và quyết toán ngân sách chi sự nghiệp giáo dục được thực hiện theo quy định tại Nghị định 60/2003/NĐ - Cp ban hành ngày 06/06/2003 hướng dẫn việc thi hành Luật NSNN 2002, cụ thể như sau: Thứ nhất, về phân bổ và giao dự toán chi ngân sách cho các đơn vị sử dụng: a. Sau khi được Thủ tướng Chính phủ, ủy ban nhân dân giao dự toán ngân sách, các cơ quan nhà nước ở trung ương và địa phương, các đơn vị dự toán cấp I tiến hành phân bổ và giao dự toán chi ngân sách cho các đơn vị sử dụng ngân sách trực thuộc theo các nguyên tắc sau; - Tổng số giao cho các đơn vị trực thuộc không vượt quá dự toán được cấp có thẩm quyền giao cả về tổng mức và chi tiét theo từng lĩnh vực. Đối với nhiệm vụ chi đầu tư xây dựng cơ bản phải ưu tiên những dự án quan trọng chuyển tiếp, đối với các dự án mới, chỉ phân bổ, giao dự toán khi có đủ điều kiện theo quy định của pháp luật về quản lý đầu tư và xây dựng. - Dự toán giao cho đơn vi sử dụng ngân sách được phân bổ chi tiết theo các nhóm mục chi chủ yếu của Mục lục Ngân sách nhà nước. Đối với những khoản chi có tính chất thời vụ hạơc chỉ phát sinh vào một số thời điểm như đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm, sửa chữa lớn và các khoản có tính chất không thương xuyên khác còn phải phân theo tiến độ thực hiện từng quý. b. Phương án phân bổ dự toán ngân sách cho các đơn vị sử dụng ngân sách phải gửi cơ quan Tài chính cùng cấp để thẩm tra. Trường hợp việc phân bổ không phù hợp với nội dung dự toán do cơ quan có thẩm quyền giao, không đúng với chính sách, chế độ, tiêu chuẩn, định mức thì cơ quan tài chính yêu cầu cơ quan phân bổ ngân sách điều chỉnh lại. c. Việc phân bổ và giao dự toán ngân sách cho các đơn vị sử dụng ngân sách phải hoàn thành trước 31 tháng 12 năm trước, trừ trường hợp dự toán ngân sách nhà nước chưa được Quốc hội quyết định, dự toán ngân sách địa phương chưa được Hội đồng nhân dân quyết định. d. Trong quá trình thực hiện dự toán ngân sách, khi cần thiết, đơn vị dụư toán cấp I được điều chỉnh dự toán ngân sách giữa các đơn vị trực thuộc, sau khi htống nhất với cơ quan Tài chính cùng cấp, song không được làm thay đổi tổng mức và chi tiết dự toán đã giao cho đơn vị dự toán cấp I. Thứ hai, Chi ngân sách nhà nước chỉ được thực hiện khi có đầy đủ các điều kiện sau đây: - Đã có trong dự toán ngân sách nhà nước được giao. - Đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức do cấp có thẩm quyền quy định; - Đã được Thủ trưởng đơn vị sử dụng ngân sách hoặc người được ủy quyền quyết định chi: - Ngoài các điều kiện quy định trên trường hợp sử dụng vốn, kinh phí ngân sách nhà nước để đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, phương tiện làm việc và các công việc khác phải qua đấu thầu hoặc thẩm định giá thì còn phải tổ chức đấu thầu hoặc thẩm định giá theo quy định của pháp luật. - Các khoản chi có tính chất thường xuyên được chia đều trong năm để chi; các khoản chi có tính chất thời vụ hoặc chỉ phát sinh vào một số thời điểm như đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm, sửa chữa lớn và các kho._.