Thực trạng bệnh tim tại Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

khoa học trong thăm khám và điều trị được ứng dụng ngày càng rộng rãi, việc đánh giá lại tình hình bệnh tật và tử vong trong những năm trước cũng là một việc làm hết sức cần thiết. Nó giúp chúng ta nhìn nhận lại một cách khách quan thực trạng bệnh tật, tử vong với những vấn đề còn tồn tại trong những năm qua; từ đó rút kinh nghiệm và đưa ra những ý kiến thiết thực, góp phần vào quá trình không ngừng nâng cao hiệu quả điều trị, hạ thấp tỉ lệ mắc bệnh và tử vong, từng bước nâng cao đời sống sức khỏe nhân dân. Đối với bệnh phổ biến hàng đầu và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội khoa-bệnh tim mạch-thì việc làm đó càng trở nên đặc biệt quan trọng. Tại Viện Tim Mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân tim mạch đến khám và điều trị cũng như tử vong do bệnh tim mạch luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ 1992-1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thị Hương thì tử vong tim mạch chiếm 33,1% trong tổng số tử vong tại bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử vong do tất cả các loại bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tử vong do ung thư (8,87%) và tử vong do các bệnh khác (20,1%) (24), gần đây nhất theo thống kê của GS Trần Quỵ và TS Nguyễn Chí Phi thì bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú trong năm 1998 là 2.220 người, chiếm 12,42% tổng số điều trị nội trú trong năm, đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh (21). Thiết nghĩ, việc đánh giá lại tình hình tử vong tại viện trong những năm qua là thực sự hữu ích. Do vậy, chúng tôi tiến hành tổng kết tình hình tử vong tại viện trong 2 năm gần đây nhất (từ tháng 1/1999 đến tháng 12/2000 ) với mục tiêu : Đánh giá tần suất tử vong của các bệnh, các nhóm bệnh tim mạch. Nhận xét về một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong tim mạch nói chung và các bệnh tim mạch gây tử vong hàng đầu. Hy vọng qua đó đóng góp một số ý kiến trong công tác khám chữa bệnh nhằm hạ thấp tỷ lệ tử vong, nâng cao hiệu quả điều trị trong những năm tới. Chương 2 : Tổng quan tài liệu 1.Vài nét về lịch sử thăm dò tim mạch học và tình hình bệnh tật, tử vong tim mạch trên thế giới Lịch sử y học bắt đầu từ rất sớm, năm 460 trước Công nguyên, cùng với sự xuất hiện của Hypocrat, người được xem là ông tổ của y học. Tuy nhiên, cho đến thời kỳ Phục hưng, lịch sử về tim mạch học mới bắt đầu mở ra những trang đầu tiên : Aegina mới đề cập đến mạch, Galen nói đến sự tuần hoàn của máu “máu vào thất phải qua một cái van” (22). Sau đó phải mất một thời gian dài người ta mới biết thêm hàng loạt các khái niệm cơ bản nhất thuộc về lĩnh vực này, đó là quan niệm của W. Harvey về máu tuần hoàn được chứng minh, các khái niệm về mao mạch được hình thành; các phát hiện về sự phình động mạch, còn ống động mạch, lỗ bầu dục ở vách liên nhĩ, sự đổi màu của máu khi qua phổi...; mô tả về suy tim và vôi hóa màng ngoài tim, phân biệt cơ vân và cơ trơn của Giorgio Baglivi (Italia). Đặc biệt Albertim đã cho ra đời cuốn bệnh tim đầu tiên (22). Với những hiểu biết ban đầu này thì người ta chưa thể có những số liệu thống kê chính thức về bệnh tật và tử vong tim mạch. — – Sang nửa đầu thế kỷ 19, loài người lại có thêm những bước tiến mới đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán bệnh tim mạch, đó là sự ra đời của ống nghe Laenec, Allain Burres tìm hiểu sinh lý cơn đau thắt ngực, Poiseuille cho ra đời máy đo huyết áp.. Và đặc biệt là những tiến bộ vượt bậc trong nửa sau thế kỷ 19, nửa đầu thế kỷ 20; đó là sự ra đời của điện tâm đồ (phát hiện bởi Marey năm 1876 và Einthoven hoàn chỉnh năm 1903); Xquang được phát minh năm 1895 và ứng dụng vào y học năm 1902; chụp mạch máu với chất iode được áp dụng đầu tiên năm 1920 và chụp động mạch ngoại vi năm 1930; thông tim phát hiện đầu tiên bởi Hales năm 1796 và hoàn chỉnh bởi Claude Bernard Forssman. Năm 1879 Werner là người đầu tiên thông tim trên chính mình và phương pháp này được áp dụng trên bệnh nhân Cournand năm 1929... Tiếp đó, Rousthoi tiến hành thí nghiệm chụp động mạch vành trên thỏ năm 1933, Radner ứng dụng lần đầu tiên trên người năm 1945 và năm 1959 Sones thực hiện chụp động mạch vành chọn lọc; siêu âm được áp dụng trên người lần đầu tiên năm 1953 sau những áp dụng rộng rãi trong chiến tranh với mục đích quốc phòng. Siêu âm hai bình diện được phát hiện đầu tiên ở Nhật năm 1927 và được mô tả lần đầu vào năm 1958, đến năm 1971 nó có thể giúp xác định sự thay đổi các buồng tim. Đặc biệt ghi hình cộng hưởng từ (MRI) được mô tả đầu tiên năm 1946 và được hệ thống hóa vào lâm sàng năm 1950 (22). Cùng với những thành tựu to lớn này, người ta bắt đầu có những con số chính thức đầu tiên về bệnh tật và tử vong tim mạch trên thế giới. Theo số liệu của 5 nước có thống kê đầy đủ là Đan Mạch, Hà Lan, Na uy, úc và Niudilân thì trong nửa đầu thế kỷ (năm 1955 so với năm 1900) tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp 2-3 lần, Anh tăng gấp 3 lần, Mỹ tăng gấp 4 lần. Nếu năm 1900 tử vong do bệnh tim mạch ít hơn tử vong do nhiễm trùng thì đến năm 1956 nhiều hơn 22 lần (ở Anh) và 33 lần (ở Mỹ), vượt cả tử vong do ung thư 3 lần, chiếm tới 52 đến 55,4% của mọi tử vong. ở Italia, trong nửa thế kỷ trước (năm 1900) các bệnh nhiễm trùng đứng hàng đầu chiếm 60% tử vong, sang năm 1957 các bệnh tim mạch đứng hàng đầu và chiếm 31,1%. Tây Đức có tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 39% (năm 1960) và 41% (năm 1961). Nếu gộp chung các nước Bắc Mỹ, các nước châu Âu và châu Đại Dương (số liệu của TCYTTG thời kỳ 1954-1961 ) thì tử vong do bệnh tim mạch thời gian này đã đứng hàng đầu, chiếm 31% số người chết và có xu hướng còn tiếp tục tăng. Giải thích cho sự gia tăng này người ta đưa ra hai lý do chính : do tuổi thọ trung bình của các nước trên thế giới đều tăng (mà tử vong do bệnh tim mạch tăng lên theo tuổi ) và do sự chú ý tìm tòi cùng trình độ y học phát hiện bệnh tim mạch ngày càng được nâng cao (5). — – Năm 1988, TCYTTG một lần nữa đưa ra những số liệu khẳng định lại vị trí giết người số 1 của bệnh tim mạch, đồng thời có những đánh giá cụ thể hơn về sự thay đổi tình hình tử vong do bệnh tim mạch gây ra ở các nhóm nước khác nhau trên thế giới. Theo TCYTTG, tử vong do bệnh tim mạch đứng hàng đầu trên con số tử vong toàn thế giới, chiếm 23% trong tổng số tử vong, vượt lên các nhóm bệnh khác như hô hấp (18%), nhiễm trùng và ký sinh trùng (14%), ung thư (9%), tử vong do tai nạn giao thông (6%), thai sản (6%) (8). Bệnh tim mạch được xác định là nguyên nhân mắc bệnh và tử vong quan trọng nhất ở tất cả các nước đã Công nghiệp hóa và ngày càng phát triển mạnh mẽ ở các nước đang phát triển (27). Tính riêng ở các nước phát triển, vị trí số 1 của tử vong tim mạch ngày càng nổi bật, chiếm 48% tổng số tử vong, vượt xa ung thư (19%), các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng (18,5%), các bệnh thai sản (18,5%), hô hấp (7,5%), tử vong do tai nạn giao thông (7%). Nói cách khác cứ 2 người chết thì có 1 người chết do bệnh tim mạch (8). Tuy nhiên, điều đáng mừng là vài chục năm gần đây, ở nhiều nước phát triển đã thấy con số tử vong tim mạch có chiều hướng giảm đi rõ rệt : tử vong ở nam giới giảm 60% ở Nhật Bản; 50% ở các nước Canada, úc, Pháp, Mỹ (ở nữ giới cũng giảm như vậy). Các nước Scandinavian gồm các nước Đan Mạch, Na Uy, Thuỵ Điển.. (có cùng ngữ hệ Scandinavia), Ailen, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha chỉ giảm 20-25% (29) . ở các nước đang phát triển hay ở các nước nghèo, tỷ lệ tử vong tim mạch chỉ chiếm 16% tử vong chung, đứng hàng thứ tư sau các bệnh hô hấp(21%), nhiễm trùng và ký sinh trùng(18%), các bệnh khác(27%) và trên các bệnh do thai sản(7%), ung thư(6%), tai nạn giao thông(5%) (8) . Nhưng đáng lo ngại là xu hướng gia tăng của các bệnh tim mạch và gia tăng tử vong do các bệnh tim mạch tại các nước này. Cụ thể tại một số nước Đông Âu: tử vong tim mạch tăng lên 40% ở Hungari, Sec & Slovakia; tăng 60% ở BaLan; tăng gần 80% ở Bungari trong vài chục năm gần đây. ở Trung Quốc, tử vong do tim mạch ước tính là 86,2 trường hợp /100.000 người năm 1957 thì đến năm 1990 tăng lên tới 214,3 trường hợp /100.000 người (tức là từ 12,1% tăng lên 35,8% tổng số tử vong) (29) . Tình hình này đòi hỏi người ta phải có các giải pháp kịp thời ngăn chặn bệnh. — – Những số liệu đưa ra gần đây nhất thêm một lần nữa khẳng định lại bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở hầu hết các quốc gia, các khu vực và các châu lục trên thế giới. Theo TCYTTG, trên thế giới, hàng năm bệnh tim mạch vẫn gây nên 12 triệu cái chết trong đó các nước đang phát triển chiếm 8-9 triệu (WHO, báo cáo thứ 3 giai đoạn 1991-1993) (29) . Tại châu Âu, trên 50% số người tử vong từ 65 tuổi trở lên là do bệnh tim mạch, trong đó thấp nhất ở Pháp : 40,5 trường hợp /100.000 người và cao nhất ở Lasvia 248 trường hợp /100.000 người (29) . Bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở 31 trong số 35 nước châu Mỹ; trong đó cao nhất ở các nước vùng Caribê nói tiếng Anh, sau đó đến Bắc Mỹ, Achentina, Chilê, Urugoay; thấp nhất ở vùng Caribê ngữ hệ La Tinh và Trung Mỹ. Các nước vùng châu Mỹ La Tinh có khoảng 800.000 trường hợp tử vong tim mạch hàng năm, chiếm 25% các ca tử vong ở nam cũng như ở nữ (29) . ở châu Phi, tử vong tim mạch chiếm 20-45% tổng số tử vong. Còn tính chung châu Phi, Tây á và Đông Nam á thì người ta thống kê được 15-20% trong số 20 triệu ca tử vong hàng năm gây ra do bệnh tim mạch, tức là 3-4 triệu người/năm (29) . Các nước vùng Địa Trung Hải (gồm Bahrain, Cyprus, Aicập, Iran, Iraq, Jordan, Co oét, tiểu vương quốc ả rập thống nhất), bệnh tim mạch đang là vấn đề lớn về sức khỏe, tỷ lệ tử vong tim mạch chiếm 25-45% tử vong chung (29) . Các nước vùng Tây Thái Bình Dương lại cho những số liệu thống kê cụ thể sau (30) : Tên nước Số liệu năm Tử vong tính trên 100.000 dân, lứa tuổi 35-64 Nam Nữ Singapore Niudilân CH Triều Tiên Trung Quốc: - Thành thị - Nông thôn úc Nhật Bản Hồng Kông 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1993 1994 1994 242,9 226,8 188,0 176,9 138,7 156,2 113,8 105,4 117,2 95,6 103,2 129,8 140,5 58,1 47,5 53,6 Tính chung ở ấn Độ và Trung Quốc (chiếm 1/2 dân số thế giới) thì hàng năm có từ 4,5 đến 5 triệu người chết do bệnh tim mạch. Riêng ấn Độ, các nghiên cứu trong nước cho thấy hàng năm có 950.000 trường hợp tử vong do bệnh tim mạch nhưng người ta lại cho rằng con số thực tế ít ra còn cao gấp đôi. Còn tại Trung Quốc, tử vong do bệnh tim mạch ước tính 2,5 triệu người chết hàng năm, chiếm 30% tổng số các ca tử vong (29) . Bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân tử vong lớn nhất ở Mỹ. Năm 1991 bệnh tim mạch làm chết 920.000 người và cứ trong số 5 người Mỹ tử vong thì có 2 người chết vì bệnh tim mạch. Ngày nay, cứ trong 5 người Mỹ thì có hơn 1 người bị các dạng khác nhau của bệnh tim và hơn 2500 người chết bởi bệnh tim mỗi ngày (29) . Một đặc điểm khác đáng quan tâm là mức độ nguy cấp của bệnh tim mạch, yêu cầu phải có sự cấp cứu kịp thời và chính xác. TCYTTG có riêng một báo cáo chính thức về nguyên nhân và dự phòng chết đột ngột do tim, trong đó chỉ rõ : nếu chỉ kể đến chết sau giờ đầu tiên có triệu chứng, ở các nước công nghiệp phát triển là 15-159/100.000 người/năm ở nam giới tuổi 20-64 và 2-3/100.000 người/năm ở nữ giới cùng lứa tuổi này. Và cứ 1 triệu người mỗi tuần có gần 30 trường hợp đột tử do bệnh tim mạch. Trong số những người chết trong 2 tuần đầu kể từ khi bắt đầu có tai biến tim có khoảng 40% chết ngay trong giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng và đại đa số chết trước khi kịp đến bệnh viện (27) . Nhìn chung trên toàn cầu, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu từ nhiều thập kỷ nay. Trong đó, ở một số nước phát triển, số tử vong tim mạch trước kia rất cao thì gần đây đang giảm đi đáng kể. Trái lại, ở các nước đang phát triển, tử vong tim mạch hiện nay không đứng hàng đầu nhưng lại ngày càng có xu hướng gia tăng. Tình hình này cùng với tính chất cấp cứu của bệnh tim mạch đã và đang trở thành mối đe dọa đòi hỏi nhân loại phải có những giải pháp hữu hiệu ngăn chặn kịp thời. 2.Tình hình bệnh tật và tử vong tim mạch ở Việt Nam ở nước ta, từ những năm 60, GS Đặng Văn Chung đã cho thấy: tại bệnh viện Bạch Mai, số mắc bệnh tim mạch là nhiều nhất, trên cả các bệnh phổi và tiêu hóa nhưng chưa có thống kê đầy đủ trên phạm vi cả nước (3) . Sang những năm 70, theo BS Nguyễn Huy Dung: qua thống kê của các bệnh viện, các cơ sở phòng khám thì thấy các bệnh tim mạch có xu hướng ngày càng gia tăng. ở Hà Nội và Hải Phòng, các bệnh tim mạch đang tăng lên chiếm hàng đầu trong các bệnh nội khoa (26-29%), đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong và số 1 trong các cấp cứu nội khoa (5). Từ cuối những năm 80, những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch được ứng dụng một cách rộng rãi ở nước ta, bắt đầu từ các thành phố lớn như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, dần dần nhiều địa phương được trang bị các phương tiện hiện đại ở mức độ khác nhau như siêu âm hai chiều, siêu âm doppler màu, máy ghi huyết áp, điện tim 24 giờ liên tục, CT chụp cắt lớp nội tạng, cộng hưởng từ, máy chụp mạch mã hóa trừ hình, máy phát sóng rađiô cao tần để điều trị các rối loạn nhịp tim... Bên cạnh đó, sự giao lưu quốc tế được mở rộng đã giúp rất nhiều cho các thầy thuốc tim mạch cập nhật với các phương pháp, các phương tiện điều trị trên thế giới. Đặc biệt với sự ra đời của Trung tâm phẫu thuật tim mạch tại viện Tim Mạch TP Hồ Chí Minh năm 1991; việc ứng dụng nong, đặt stent cho động mạch vành, nong van 2 lá bắt đầu từ 2/1996 và ứng dụng kỹ thuật đốt ổ phát xung và đường dẫn truyền bệnh lý, điều trị nhịp tim từ năm 1998 tại Viện Tim Mạch Việt Nam đã đem lại những kết quả thực sự to lớn (13) . Tuy nhiên bệnh tật và tử vong tim mạch ở nước ta từ cuối những năm 70 - đầu 80 đến nay vẫn có chiều hướng gia tăng. Số liệu tổng kết của GS Phạm Gia Khải và cs qua thống kê từ các bệnh viện cho thấy rõ điều đó (13) : Năm 1977 1980 1990 1994 1995 1996 1998 Tỉ lệ mắc (%) 2,0 1,4 3,8 3,5 4,5 5,34 5,49 Tỉ lệ chết (%) 8,8 5,8 4,2 9,6 14,62 18,73 21,36 Do chiều hướng gia tăng này nên vị trí của bệnh tim mạch so với các bệnh khác cũng không thay đổi nhiều mặc dù việc ứng dụng các tiến bộ trong thăm khám và điều trị đã giảm được một số lượng đáng kể tử vong tim mạch hàng năm, cũng theo GS Phạm Gia Khải và cs (13) : Năm 1995 1996 1998 Tỉ lệ mắc(%) -vị trí so với các bệnh khác 4,50% - 7/19 5,34% - 6/19 5,49% - 7/19 Tỉ lệ chết(%) -vị trí so với các bệnh khác 14,62% - 4/19 18,73% - 6/19 21,36% - 7/19 Như vậy, bệnh tật và tử vong tim mạch ở nước ta không nằm ngoài quy luật vận động chung của nhóm nước đang phát triển. Mặc dù tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh tim mạch chưa đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong như ở các nước phát triển nhưng lại có xu hướng gia tăng trong những thập niên gần đây. Qua tình hình các bệnh tim mạch gây tử vong hàng đầu trình bày dưới đây sẽ làm sáng tỏ hơn điều đó. 3.Các bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất ở hầu hết các nước, tử vong do BTTMCB và TBMN là hai nguyên nhân gây tử vong thay nhay giữ vị trí số 1 trong số các bệnh tim mạch. ở nhóm nước đang phát triển, không thể không kể đến thành tích giết người của bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp. Nhiều nước đang phát triển trong đó có nước ta, bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp từ nhiều năm nay vẫn là căn nguyên gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh tim mạch. ở các nước đang phát triển khác, nếu không đứng vị trí hàng đầu thì tỉ lệ mắc bệnh, tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp cũng là những con số khiến chúng ta đáng phải lưu tâm. 3.1.Thấp tim và các bệnh tim do thấp Nếu như thấp tim và các bệnh tim do thấp vẫn đang là vấn đề lớn được quan tâm ở các nước đang phát triển thì tại các nước phát triển nó không còn là vấn đề đáng ngại bởi mắc bệnh, tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp tại các nước này đã giảm đi rất nhiều và hiện nay chỉ còn chiếm tỷ lệ nhỏ. Như ở Mỹ, năm 1960 tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp là 14,5/100.000 dân thì đến năm 1972 chỉ còn 4,61/100.000 dân và gần đây còn 0,2-0,5/100.000 dân (22,28) . Theo số liệu báo cáo của TCYTTG trong Hội Nghị Thấp Tim Thế Giới tháng 9 năm 1994 ở Geneva thì tỷ lệ mắc bệnh van tim hậu thấp trên tổng số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch điều trị tại viện còn rất cao ở các nước đang phát triển (28): Nguồn tài liệu Tên nước Năm Lứa tuổi Tỷ lệ % Abegar B 1991 Ethiopia 1985 Trẻ em 55 Hallali P 1984 Algêria 1970 Người lớn 45 E Maroc 1990 Tunisia 1982 Trẻ em 50 WHO-Choronicle 1980 ấn Độ 1970 Trẻ em và người lớn 33-50 WHO-Choronicle 1980 Inđônêsia 1977 12 WHO-Choronicle 1980 Mông cổ 1978 30 WHO-Choronicle 1980 Thái lan 1970 38,5 Hallali P 1984 Trung Quốc 1970 27 Cùng với tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp tại các nước này cũng cao hơn hẳn các nước phát triển(28) : Nguồn tài liệu Tên nước Năm Tỷ lệ tử vong % Thấp tim Van tim hậu thấp Tài liệu báo cáo hàng năm của TCYTTG từ 1970 đến 1991 Brazil 1979 0,3 1,6 Cuba 1970 0,6 3,5 Urugoay 1988 0,1 0,9 Ai cập 1987 0,7 8,1 Trung Quốc 1989 0,4 8,2 Mỹ 1988 0 2,5 Pháp 1989 0 2 Thuỵ Sĩ 1991 0 1 Nhật 1989 0 1 Một số liệu khác gần đây của khu vực Tây Thái Bình Dương cũng cho thấy sự khác biệt này(30) : Tên nước Năm Tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp tính trên 100.000 dân, lứa tuổi 35-64 Nam Nữ Trung Quốc Thành thị Nông thôn Philippin Fiji 1994 6,1 9,2 3,3 4,7 11,6 13,9 4,5 7,7 Singapo Hồng Kông úc Nhật Bản 1,4 1,3 0,8 0,4 3,8 3,5 1,4 0,5 Để giải thích cho điều đó người ta đưa ra một số lý do chính: môi trường sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở chật chội, đông người là yếu tố thuận lợi cho việc lan truyền. Sự nghèo khổ, ăn uống thiếu, suy dinh dưỡng, mức sống thấp, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân thấp kém làm cho tần suất bệnh cao. Trình độ văn hóa thấp, kiến thức y tế, săn sóc sức khoẻ ban đầu kém, bảo đảm y tế không cao, thiếu điều trị phòng ngừa bằng Pênicilline cũng là yếu tố làm cho bệnh thấp tim ở các nước nghèo, chậm phát triển cao hơn các nước phát triển(28) . ở Việt Nam cũng vậy, mặc dù được sự ủng hộ thường xuyên của TCYTTG trong chiến lược phòng chống bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp nhưng cho đến nay tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh này ở nước ta vẫn còn cao. Theo điều tra ở những vùng khác nhau bởi các tác giả khác nhau và tại các thời điểm khác nhau tỷ lệ mắc bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp dao động từ 1,3/1000 đến 9,3/1000 dân, không thua kém nhiều so với các nước có tỷ lệ cao hàng đầu như Suđăng 10,2/1000, Bôlivia 7,9/1000, Aicập 5,1/1000 (số liệu1986-1990), Êthiopia 4,6/1000 (1991), ấn Độ 1,2-4,0/1000 (1990), ảrập sauđi 2,4/1000 (1990); và cao hơn hẳn nhiều nước đang phát triển khác như Iran 2,0/1000, Pakistan 0,9/1000, Trung Quốc 0,7/1000, Philippin 0,6/1000, Elsanvađo 0,3/1000 (số liệu 1986-1990). Và tỷ lệ tử vong là 1,2% cho thấp tim cấp và 7,2% cho các di chứng van tim hậu thấp ở nước ta, cao hơn nhiều so với nhiều nước đang phát triển khác như Brazil, Cuba, Aicập, Trung Quốc(6) . Riêng tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tử vong do bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các bệnh tim mạch. Theo thống kê từ tháng 10/1986 đến tháng10/1988 là 49% (69/140) (12) . Một nghiên cứu khác gần đây là 32,1% (9) . Vấn đề đặt ra là tại sao con số mắc bệnh và tử vong do thấp tim và các bệnh tim do thấp của ta còn cao như vậy mặc dù chương trình Phòng thấp cấp 1, cấp2 đã được áp dụng từ 1976 đến nay: thực tế cho thấy chương trình phòng thấp cấp 1 của ta từ khi bắt đầu áp dụng đến 1991 mới chỉ tiến hành được ở một số điểm, chưa thực hiện được rộng rãi vì điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, do vậy hiệu quả đạt được còn chưa cao nếu không nói là thấp. Cũng vậy, chương trình Phòng thấp cấp 2 được áp dụng từ rất sớm tại Hà Nội năm 1976 và TP Hồ Chí Minh năm 1978 nhưng nhìn chung chưa có kết quả cao và không đồng đều trong cả nước do: Mạng lưới tổ chức phòng thấp ở ta còn thưa thớt, thiếu tính tiếp cận, việc đi lại xa xôi tốn kém nên đa số bệnh nhân bỏ tái khám. Y cụ, thuốc men chưa được trang bị đầy đủ, nhân viên y tế chưa tích cực quản lý bệnh nhân, chưa ra sức tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh, chưa đẩy mạnh công tác giáo dục y tế, chưa giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ tầm quan trọng của việc phòng thấp nên tỷ lệ thấp tái phát cao và tỷ lệ bỏ tái khám nhiều (28) . Tuy nhiên cho đến nay, nước ta đã và đang có đủ điều kiện thuận lợi để thực hiện tốt, đồng bộ chương trình phòng thấp cấp 1 và đẩy mạnh chương trình phòng thấp cấp 2 (28) . Như vậy, thấp tim và các bệnh tim do thấp là một bệnh nặng mà tỷ lệ tử vong còn cao ở nhóm nước đang phát triển trong đó có nước ta. Bệnh để lại nhiều di chứng dưới dạng các bệnh van tim hậu thấp vĩnh viễn, biến thành người tàn phế. Xét về mặt kinh tế xã hội, công tác điều trị thấp tim và di chứng van tim hậu thấp rất phức tạp, công phu, tốn kém nhiều thời gian và tiền của(28) . 3.2.Bệnh tai biến mạch não Từ nhiều năm nay, TBMN mà hàng đầu là TBMN do THA đã là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật nặng nề phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Theo tài liệu thống kê của TCYTTG tiến hành tại 57 nước thì TBMN là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất tại 54 nước. Nhìn chung ở mọi nơi tỷ lệ tử vong do TBMN đều đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim và ung thư (10) . ở châu á, TBMN có tầm quan trọng đặc biệt: một mặt vì dân số ở châu á chiếm quá nửa dân số toàn thế giới, mặt khác vì TBMN cũng là loại bệnh phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu ở nhiều nơi tại châu á (Bonita và Beaglehole, 1993). Theo tài liệu của TCYTTG (Murray,1996), năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong vì TBMN tại châu á, bao gồm 1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người ấn Độ và 390.000 người các nơi khác trừ Nhật Bản. Tính tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân thì con số cụ thể tại một số nước châu á ở các năm 1957-1986 như sau (10,11): Tên nước Tỷ lệ chết (trên100.000 dân) Năm Tác giả Trung Quốc 77,54 1986 Zhang BZ và cs Nhật Bản 196,7 1967-1973 Viriyavejakul A Malaixia 15,9 1981 Viriyavejakul A Thái Lan 11,8 1983 Viriyavejakul A Đài Loan 69,7 1970 Viriyavejakul A Singapo 35 1957-1983 Viriyavejakul A Hồng Kông 45,8 1970 Viriyavejakul A Gần đây hơn theo số liệu công bố của khu vực Tây Thái Bình Dương thống kê năm 1994-1995 cũng cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN trên 100.000 dân vẫn cao và đứng vị trí hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong tim mạch ở cả các nước phát triển và đang phát triển (30) : Tên nước Tử vong TBMN trên 100.000 dân lứa tuổi 35-64 Vị trí so với tử vong do các bệnh tim mạch khác Nam Nữ Trung Quốc 100,8 71,9 đứng đầu CH Triều Tiên 96,5 59,5 đứng đầu Philippin 70,4 35,5 đứng thứ 3 American Samoa 88,0 208,4 đứng thứ 2 Singapore 50,2 41,1 Hồng Kông 36,7 24,8 Niudilân 22,0 26,6 úc 19,3 12,4 Nhật Bản 44,0 23,1 đứng đầu ở nước ta cùng với sự gia tăng của bệnh tăng huyết áp từ 2-3% năm 1960 (GS Đặng Văn Chung) tăng lên 11,79% năm 1992 (GS Trần Đỗ Trinh và cs) và 16,05% năm 1998-1999 (GS Phạm Gia Khải và cs) (15) thì TBMN mà hàng đầu là TBMN do THA cũng đang là vấn đề lớn phải quan tâm. Hàng năm, số người bị TBMN vẫn tăng lên. Tỷ lệ tử vong do TBMN và tỷ lệ di chứng vẫn còn cao mặc dù các bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong cấp cứu và điều trị. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN vẫn đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong tim mạch. Như nghiên cứu của Hoàng Thị Quý về tình hình tử vong tại bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ tháng 1/1978 đến hết tháng 12/1987 thì tử vong của TBMN do THA chiếm nhiều nhất(45,41%) trong tổng số tử vong do các bệnh tim mạch (22) . Nghiên cứu của PGS Nguyễn Văn Bằng tại bệnh viện Hữu Nghị cho thấy tử vong do TBMN chiếm 20,03% tổng số tử vong và chiếm 51,54% cao nhất trong các bệnh của hệ tuần hoàn(1) . Tại Viện Tim Mạch Việt Nam có thể do bệnh nhân TBMN còn nằm rải rác tại các khoa Thần Kinh, Lão Khoa, Hồi Sức nên tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 10,8% đứng thứ 3 sau các bệnh van tim do thấp (32,1%) và tăng huyết áp (19,4%) tính trên tổng số bệnh nhân tử vong tim mạch (9) . Để giải thích cho vấn đề tử vong do TBMN ở nước ta người ta cho rằng có 2 vấn đề cơ bản trong TBMN ở Việt Nam đều chưa được thực hiện tốt (17) : Vấn đề dự phòng cấp 1 và 2. Vấn đề xử trí TBMN sớm, trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra đột quỵ(tức là trong cửa sổ điều trị tối ưu). Đây là lý do chính ảnh hưởng đến tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong và các di chứng lớn của bệnh TBMN. Mặt khác, hiện nay bệnh nhân TBMN được điều trị ở nhiều khoa khác nhau với các phác đồ điều trị riêng và những kinh nghiệm riêng. Bởi vậy, người ta thấy rằng đã đến lúc cần phải có một Hội nghị đồng thuận về TBMN tại Việt Nam nhằm thống nhất từng bước về tổ chức chiến thuật về dự phòng-cấp cứu điều trị TBMN trong giai đoạn hiện nay nhằm tạo ra những chuyển biến tốt trong tổ chức dự phòng và cấp cứu điều trị từ đó hạ thấp tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế của TBMN như các nước công nghiệp đã làm được. 3.3.Bệnh tim thiếu máu cục bộ Hàng năm trên thế giới có tới 2,5 triệu người chết do NMCT trong tổng số 12 triệu người tử vong do tim mạch. Nếu như trước kia người ta cho rằng BTTMCB mà hàng đầu là NMCT chỉ xuất hiện ở các nước phát triển, đời sống cao hay còn gọi “bệnh của xã hội phát triển”; thì quan niệm này được thay đổi từ sau thập kỷ 70 bởi lẽ BTTMCB ngày càng gặp nhiều ở các nước chậm phát triển, đời sống không cao; nguy hiểm hơn là gặp ngày càng nhiều ở người trẻ tuổi. Qua nhiều số liệu thống kê cho thấy BTTMCB có tốc độ gia tăng ở nhóm nước đang phát triển có phần mạnh hơn nhóm nước phát triển; tất nhiên, song song với sự gia tăng của BTTMCB thì tỉ lệ tử vong do bệnh này gây nên cũng sẽ tăng theo (8) . Theo một nghiên cứu tại 25 nước châu Âu trong năm 1993 với tổng số dân là 525 triệu thì có 756.822 trường hợp liên quan đến bệnh mạch vành (tăng 12% so với năm 1992); trong đó cụ thể tăng 37% ở Đức, 21% ở Pháp, 10% ở Anh, 6% ở Italia, 5% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu khác ở ấn Độ cho thấy bệnh mạch vành tăng từ 4-33% trong vòng 30 năm trở lại đây (29) . ở các khu vực khác nhau trên thế giới tử vong do BTTMCB đều có tỷ lệ cao: châu Âu là 17-31%, các nước Mỹ và Bắc Mỹ là 31-33%. Khu vực Tây Thái Bình Dương có số liệu cụ thể hơn (4,30) : Tên nước Tử vong BTTMCB trên 100.000 dân lứa tuổi 35-64 Vị trí so với tử vong do các bệnh tim mạch khác Nam Nữ Trung Quốc - Thành thị - Nông thôn 45,5 31,4 13,1 7,8 đứng thứ 2 Philippin 87,1 33,3 đứng đầu Fiji 398,9 103,8 Singapore 151,7 52,8 úc 104,6 29,4 Hồng Kông 44,3 14,1 đứng thứ 2 Nhật Bản 26,3 6,9 ở một số nước bệnh mạch vành trở thành mối đe dọa số 1; ví dụ : ở Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT trong đó 25% chết trong giai đoạn cấp tính, chết thêm 5-10% trong vòng 1 năm đầu. Cũng tại Mỹ, những năm 91-94, 1/4 trong số 1,5 triệu ca NMCT mới hàng năm chết trong vòng 1 tháng. Các nước Anh, Niudilân, úc, Phần Lan cũng có các con số tương tự . Tử vong do bệnh mạch vành ở Mỹ chiếm 1/3 đến 1/2 các trường hợp tử vong chung và chiếm 50-70% các trường hợp tử vong do bệnh tim mạch (8) . Hungari là nước xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh NMCT, nước này chỉ có 10 triệu dân mà mỗi năm có 25.000 người bị NMCT mới, tỉ lệ tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 47% tổng số tử vong chung, trong đó 60% tử vong do bệnh mạch vành mà hàng đầu là NMCT (8) . Các chuyên viên của TCYTTG họp tại Geneva năm 1988 cho rằng BTTMCB tăng nhiều hơn ở các nước phát triển là do những “xáo trộn của nền văn minh hiện đại”, bao gồm : Chế độ ăn quá thừa làm cho huyết áp, cholesterol máu, trọng lượng cơ thể, tỷ lệ đái tháo đường tăng. Thói quen hút thuốc lá quá nhiều ở thế kỷ 20 Thói quen sống ngồi một chỗ, ít đi lại Ngoài ra phải kể đến tác hại của chế độ ăn quá mặn, uống rượu bia quá mức, căng thẳng thần kinh(8) . ở nước ta những năm gần đây, BTTMCB tăng nhanh và đang trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Vào những năm trước 1960, Việt Nam được biết đến 3 trường hợp chết vì NMCT đầu tiên gồm 1 người ấn, 2 người Việt Nam (1 kỹ sư và 1 bác sỹ) (23) . Nhưng từ năm 1963 trở đi, đặc biệt từ thập niên 90 cho đến những năm gần đây tình hình thay đổi hẳn : số trường hợp NMCT phát triển tăng vọt và ngày một nhiều hơn, thu hút được sự quan tâm của rất nhiều nhà khoa học trong nước. Tính chung ở các Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội, Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng và Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội năm 1965 mới chỉ có 22 trường hợp NMCT (trong đó 9 trường hợp ở Bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp ở bệnh viện Việt Tiệp và 10 trường hợp ở Bệnh viện Bạch Mai) nhưng cho đến năm 1993, chỉ tính riêng trong năm, viện Tim Mạch Việt Nam đã gặp 95 trường hợp, Bệnh viện Hữu Nghị 66 trường hợp và Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng 16 trường hợp (8). Tại TP Hồ Chí Minh, năm 1988 có 313 trường hợp NMCT thì 4 năm sau (năm 1992) tăng lên 639 trường hợp (8) . Cũng vậy, tại viện Tim Mạch Việt Nam, năm 1991 BTTMCB là 3% (GS Trần Đỗ Trinh và cs) thì năm 1996 là 6,05% (GS Phạm Gia Khải) và năm 1999 là 9,5% (BS Trần Văn Dương) (4) . Hay tại bệnh viện Đa Khoa Hải Phòng từ 1964-1978 có 40 trường hợp trong 15 năm (Vũ Đình Hải, Đinh Thị Nga ), từ 1979-1990 có 50 trường hợp trong 12 năm (Vũ Đình Hải, Nguyễn Thị Dung) và từ 1991-1995 có 68 trường hợp trong vòng 5 năm (7) . Rõ ràng những số liệu trên cho thấy BTTMCB tăng lên rõ với tốc độ rất nhanh. Chính vì vậy tử vong do BTTMCB cũng tăng theo là điều khó tránh khỏi. Tỷ lệ tử vong này không giống nhau ở nhiều địa phương trong nước, dao động từ 11-36,30% (20) . Tóm lại, các tiến bộ về Y học nói chung và thuộc lĩnh vực Tim mạch học nói riêng ngày càng phát triển mạnh song vấn đề tử vong tim mạch không vì thế mà có thể giải quyết tức thời được. Mắc bệnh và tử vong tim mạch không chỉ là vấn đề được quan tâm trong nhiều thập kỷ qua mà trở thành vấn đề rất được quan tâm trong cả hiện tại và tương lai không chỉ ở phạm vi một quốc gia mà trên phạm vi toàn thế giới. Mặc dù ở các nhóm nước khác nhau mắc bệnh và tử vong tim mạch không giống nhau nhưng tựu chung lại nó đã, đang và sẽ còn giữ vị trí số 1 trong các bệnh tật gây tử vong cho con người. Nghiên cứu về bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch nhằm mục đích khống chế tỷ lệ tử vong ở mức thấp nhất có thể được trở thành vấn đề mang tính chiến lược lâu dài của cả nhân loại. Chương 3 : đ._.