Thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội

ng phương tiện chữa bệnh ngày càng phong phú, đa dạng góp phần hạn chế tử vong, ngăn ngừa sự đe doạ của các loại bệnh dịch hiểm nghèo, qua đó chứng tỏ đời sống nhân dân lao động được chăm lo và ngày càng được cải thiện. Song không vì thế mà không còn các rủi ro về bệnh tật đe doạ tới thân thể và tính mạng của họ… Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là bổn phận của mỗi người dân, mỗi gia đình và cộng đồng ; Là trách nhiệm của các cấp Uỷ Đảng, chính quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành Y tế giữ vai trò nòng cốt về chuyên môn kỹ thuật. Nhà nước luôn khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khoẻ. Chăm sóc, đầu tư cho thế hệ trẻ là đầu tư phát triển. Để thực hiện mục tiêu giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước, cần phải chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ cho học sinh, những chủ nhân tương lai của đất nước ngay từ khi các em còn trên ghế nhà trường. Bảo hiểm y tế học sinh sinh viên là một giải pháp huy động nguồn lực, thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh, góp phần giáo dục tốt toàn diện cho học sinh, nêu cao ý thức về nếp sống cộng đồng, tinh thần “ tương thân tương ái ”. Bảo hiểm y tế học sinh là sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ học sinh, từ việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế học đường, bao gồm cả sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất, điều trị tại các cơ sở y tế khi ốm đau, tai nạn rủi ro phải nằm viện… Em thực hiện đề tài chuyên đề tốt nghiệp: “ Thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội ” sau một thời gian học tập, và thực tập tại cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn. Kết cấu chuyên đề gồm ba chương: Chương một: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên. Chương hai: Thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn. Chương ba: Một số giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế học sinh sinh viên. Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp em xin chân thành cảm ơn tập thể giảng viên Trường Đại học Kinh tế quốc dân, đặc biệt là tập thể thầy cô Khoa kinh tế Bảo hiểm, và lời cảm ơn đặc biệt nhất tới Th.s Tô Thị Thiên Hương đã luôn tận tình hướng dẫn em trong suốt thời gian thực hiện chuyên đề. Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp em có hiểu biết thực tế, và lời cảm ơn đặc biệt tới chú: Nguyễn Văn Tần, giám đốc BHXH huyện Sóc Sơn và cô: Nguyễn Thị thuỷ, phó giám đốc BHXH huyện Sóc Sơn, phụ trách công tác BHYT và đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em có thể tiếp cận thực tế tốt nhất. CHƯƠNG MỘT KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN 1.Bảo hiểm y tế tự nguyện. Theo phương thức BHYT thông thường có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc thường được triển khai trước vì là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia, nên quản lí tương đối đơn giản hơn so với nhóm đối tượng thực hiện trên cơ sở tự nguyện. Tuy nhiên cùng với sự phát triển của lịch sử, kinh tế, xã hội, BHYT tự nguyện ra đời là một khách quan tất yếu. 1.1. Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện. Trong quá trình cải tạo và chinh phục tự nhiên, con người vẫn luôn phải chịu tác động của thiên nhiên và phải gánh chịu những hậu quả do thiên nhiên gây ra. Không chỉ có thiên tai là hiểm hoạ tiềm tàng đối với con người mà chính các phương tiện kỹ thuật do con người làm ra cũng là mối đe doạ trực tiếp đối với họ. Cùng với sự phát triển của xã hội, trong cuộc sống cũng như trong hoạt động sản xuất, kinh doanh, dù con người có chú ý đề phòng đến đâu thì những rủi ro, tai nạn vẫn cứ có thể bất ngờ xảy ra. Khi một người gặp rủi ro bệnh tật, tai nạn, hậu quả không chỉ mình bản thân người bị nạn gánh chịu mà cả gia đình, thân nhân của người đó cũng bị ảnh hưởng. Trước mối đe doạ thường nhật của thiên nhiên, mỗi cá nhân, mỗi gia đình, mỗi doanh nghiệp thường phải dành ra những khoản dự trữ tài chính để bù đắp những thiệt hại không may có thể xảy ra. Có thể bằng nhiều hình thức như tiết kiệm vật chất của gia đình, của doanh nghiệp, hay đi vay… Nhưng tất cả đều kém hiệu quả không đáp ứng được tính chất bất ngờ và sự cố rủi ro của bệnh tật. Trong điều kiện nền kinh tế thị trường, bảo hiểm có ý nghĩa thật thiết thực. Để đối phó với những rủi ro của bệnh tật BHYT là một giải pháp có ý nghĩa. Chỉ với một số tiền mua bảo hiểm, mọi người có một nguồn ngân quỹ lớn phòng khi có sự cố về sức khoẻ xảy ra. Điều này khẳng định tính ưu việt của bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng, vì vậy BHYT ra đời là một yếu tố khách quan của xã hội. Bảo hiểm y tế đã đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho người dân nhằm ổn định và nâng cao đời sống cho họ. Đồng thời huy động được nguồn tài chính từ nguồn tiền nhàn rỗi trong dân cư, tập trung vào trong tay Nhà nước để phục vụ cho chính sách phát triển kinh tế xã hội, công việc này đề cập tới rủi ro, tai nạn bất ngờ phải nằm viện hoặc điều trị nội trú. Đây là những sự cố ảnh hưởng đến cuộc sống vốn đang ổn định của người dân và phát sinh những chi phí lớn tài chính, nếu như thành viên trong xã hội tham gia bảo hiểm thì cơ quan bảo hiểm sẽ bù đắp những chi phí khi không may gặp rủi ro về vấn đề sức khoẻ, góp phần ổn định đời sống cho đối tượng tham gia bảo hiểm. BHYT có ý nghĩa lớn về mặt xã hội mang tính nhân đạo cao. BHYT tạo điều kiện duy trì mức sống đã đạt được trong trường hợp có thay đổi nghiêm trọng khi phải nằm viện điều trị hoặc phải phẫu thuật. Với những tác dụng đó BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng đóng vai trò quan trọng góp phần đảm bảo đời sống cho nhân dân lao động khi mà xã hội chưa thể lo hoàn toàn cho họ. BHYT là một hình thức chia sẻ rủi ro, bệnh tật giữa các cá nhân với nhau trong khoảng thời gian khác nhau của cuộc đời con người. Người khoẻ giúp đỡ người bệnh, người giàu giúp đỡ người nghèo, người trẻ giúp đỡ người già. Đối với một con người khi lành phải đề phòng khi gặp rủi ro, bệnh tật, khi khoẻ đề phòng khi ốm đau, khi có thu nhập tốt đề phòng khi thất cơ lỡ vận. Hơn nữa mỗi một cá nhân trước hết phải có trách nhiệm trước chính bản thân mình, sức khoẻ của mình, nên ý thức tự bảo vệ sức khoẻ, tính mạng là thật cần thiết. Chính vì vậy phải thực hiện chính sách BHYT thông qua cách huy động vốn của nó để mọi người có thể giúp đỡ lẫn nhau và giúp chính mình khi không may gặp rủi ro, khó khăn. Theo tiến trình của lịch sử, kinh tế và xã hội phát triển ngày càng đem lại cho con người cuộc sống ấm no, đầy đủ hơn về vật chất cũng như tinh thần, nhu cầu và mong muốn ngày càng yêu cầu cao hơn, chất lượng phục vụ tốt hơn. Trước nhu cầu ngày càng cao, và rất nhiều nhu cầu chăm sóc y tế với mức khả năng thanh toán khác nhau, BHYT tự nguyện là thật cần thiết. Vì tự nguyện là thể hiện rõ nhất nhận thức con người về điều mà họ mong muốn, và họ tự ý thức việc mình làm, lợi ích mà họ mong muốn có được. Hơn nữa với đông đảo dân cư, đảm bảo công bằng về chăm sóc y tế cho người dân, BHYT tự nguyện là cần thiết và bao phủ tốt nhất cho phạm vi đối tượng toàn dân. Khắc phục phần hạn chế BHYT bắt buộc chỉ áp dụng với một số lượng người lao động trong xã hội. BHYT, BHYT tự nguyện đã được thực hiện khá thành công ở nhiều nước trên thế giới kể cả các phát triển và nước đang phát triển, ở Trung Quốc đã bao quát trên 70% dân số dưới các hình thức bảo hiểm khác nhau. Pháp, Thái Lan, Nhật Bản… là những nước có nhiều kinh nghiệm về BHYT, BHYT tự nguyện. Điều đó chứng tỏ BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng là hết sức cần thiết và mang tính khách quan. 1.2. Vai trò của BHYT tự nguyện. Trong quá trình phát triển xã hội BHYT có vai trò rất quan trọng thể hiện ở những điểm sau: BHYT tự nguyện là chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện huy động sự đóng góp của các thành viên tham gia, nhằm khắc phục khó khăn về kinh tế khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Họ được cơ quan BHYT trợ cấp chi phí khám chữa bệnh theo mức chi phí họ phải trả hoặc chỉ một phần chi phí như vậy họ không phải chi tiêu(đột xuất) khi ốm đau, không làm ảnh hưởng nhiều đến đời sống gia đình họ. BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh và điều trị. Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân, do đó ngân sách Nhà nước đầu tư cho ngành y tế ngày càng tăng. Tuy nhiên với NSNN có hạn, không đảm bảo nhu cầu KCB, cùng với việc thiếu trang thiết bị, thuốc men, đời sống người thầy thuốc khó khăn nên đã ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng KCB. Những hiện tượng tuỳ tiện trong khám và điều trị, thiếu tôn trọng và gây phiền hà cho bệnh nhân đã xảy ra không ít trong ngành y tế. Vì vậy để giải quyết vấn đề này, một trong những biện pháp hữu hiệu là huy động sự đóng góp của mọi thành viên và của cả cộng đồng bằng hình thức BHYT nói chung, BHYT sẽ xoá dần đi sự phân biệt đối xử trong KCB. Với BHYT tự nguyện mọi người sẽ được bình đẳng hơn về quyền lợi, cũng như sự hài hoà mức đóng và mức hưởng, được điều trị bệnh không phân biệt đẳng cấp, thành phần xã hội. BHYT, BHYT tự nguyện đều mang tính chất nhân đạo xã hội sâu sắc, nó hoạt động theo nguyên tắc “số đông bù số ít ”, số đông người tham gia để chi trả cho số ít người tham gia gặp rủi ro trên nguyên tắc phân tán rủi ro. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi có rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo, trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT, đóng BHYT không phải đóng cho người khác mà nó thực sự là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình ” khi khoẻ thì để người ốm đau dùng, khi ốm đau thì được sử dụng sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc và công bằng trong khấm chữa bệnh. BHYT nói chung, và BHYT tự nguyện nói riêng đều có vai trò góp phần đổi mới cơ chế quản lí y tế. Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường bị ô nhiễm,.v.v… Vì thế chăm lo sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo khi ốm đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng cần phải có mạng lưới y tế đa dạng, có đội ngũ thầy thuốc giỏi, tận tâm với bệnh nhân, có cơ sở vật chất đầy đủ, hiện đại. Thông qua BHYT nói chung, mạng lưới y tế sẽ được sắp xếp lại, không còn sự phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà theo chuyên môn kĩ thuật, thuận lợi cho người bệnh tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị chất lượng, phù hợp. Ở nước ta hiện nay hầu như chỉ có một hệ thống KCB của Nhà nước, nên sự cạnh tranh giữa các cơ sở y tế hầu như không có, bệnh nhân gần như không có sự lựa chọn thị trường phù hợp với nhu cầu. Tuy nhiên sự tự do cạnh tranh nếu như không được sự điều tiết bởi hệ thống quản lí thống nhất thì sẽ dần dần dẫn tới độc quyền của hệ thống y tế nào đó. Do đó cơ quan BHYT phải là một hệ thống quản lí thống nhất quan tâm đến chất lượng KCB ở cơ sở điều trị, và điều tiết quá trình cạnh tranh thông qua hợp đồng KCB với cơ chế thanh toán thích hợp. Chính sách BHYT tự nguyện còn là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện vai trò phúc lợi xã hội, đồng thời tạo ra nguồn tài chính hỗ trợ cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ y tế cộng đồng. Bởi thông qua BHYT tự nguyện Nhà nước có thể hỗ trợ và đầu tư nhiều hơn cho chăm sóc và bảo vệ, nhằm nâng cao sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo công bằng trong chăm sóc y tế cho toàn dân. Như vậy, BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia bảo hiểm, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, tạo điều kiện cải thiện đời sống của người thầy thuốc, giúp họ an tâm với nghề nghiệp làm đúng lương tâm và trách nhiệm đồng thời BHYT góp phần đổi mới cơ chế quản lí, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB. BHYT tự nguyện chỉ có thể triển khai khi BHYT bắt buộc đã được thực hiện, đó là kinh nghiệm của nhiều quốc gia trên thế giới. BHYT tự nguyện thể hiện sự phát triển của xã hội, ý thức của người dân về sức khoẻ, và sự chăm sóc Y tế đặc biệt tốt của Nhà nước về vấn đề sức khoẻ cộng đồng. BHYT tự nguyện cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác phát triển là điều kiện tốt để khắc phục nhanh chóng hậu quả xảy ra với con người khi không may ốm đau. 1.3. Sự ra đời và phát triển bảo hiểm Y tế tự nguyện. BHYT tự nguyện ra đời là cần thiết và khách quan bởi chăm sóc sức khoẻ với nhu cầu ngày càng cao của mỗi cá nhân và toàn xã hội trong xu thế phát triển. BHYT tự nguyện với vai trò của mình, là một bộ phận chính sách BHYT đã được chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng. Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT tự nguyện, mặc dù dưới hình thức, mức độ, phạm vi khác nhau. Một số nước có thể kể đến như: Pháp, Nhật, … Do thời gian hoạt động lâu dài nên các nước này tích luỹ được nhiều kinh nghiệm trong hoạt động thu chi, quản lí tài chính và các loại hình BHYT. Ngoài ra BHYT còn thể hiện được vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế chính trị của mỗi nước, cụ thể: 1.3.1. BHYT tự nguyện thực hiện tại một số quốc gia trên thế giới. a. BHYT tự nguyện ở Pháp. Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất hiệu quả với sự tham gia khoảng 99% đối tượng bắt buộc và khoảng 69,3% đối tượng tự nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người được bảo hiểm phải nghỉ làm việc để khám chữa bệnh. Tổ chức BHYT nói chung bao gồm: nhân viên ngành BHYT, 150 cơ quan BHYT, 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội, gần 24.000 thầy thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm. Quỹ BHYT gồm có: quỹ BHYT Trung ương đặt tại Paris (là cơ quan quản lí Nhà nước), quỹ BHYT địa phương bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh), 129 quỹ cơ sở (tỉnh thành), và 4 quỹ hải ngoại. Mỗi quỹ BHYT khu vực hay tỉnh, thành phố có một tổ chức để thu nguồn ngân sách BHYT độc lập. Tất cả các nguồn ngân sách phải đăng kí gửi lên tổng quỹ BHYT Trung ương, sau đó mới cấp lại cho địa phương. Các cơ quan bảo hiểm y tế không được tự thu chi. Trung tâm thanh toán BHYT làm đầy đủ thủ tục giấy tờ, sau đó tiền của người được bảo hiểm chuyển từ tài khoản BHYT vào tài khoản cá nhân được mở tại các ngân hàng. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện, BHYT nói chung gồm thu từ: giới chủ và cơ quan đóng góp 66% tổng quỹ BHYT, người được bảo hiểm đóng 29,5%, 1,9% do Nhà nước cấp (lấy từ thuế) và phần còn lại là 21,6% từ các nguồn lợi khác. b. BHYT tự nguyện ở Nhật Bản. BHYT ở Nhật Bản ra đời từ năm 1922, đến nay đã rất phát triển với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Nhật Bản, đặc biệt là từ những năm của thập kỉ 80 và 90 trở lại đây. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc(đối tượng BHYT bắt buộc là những người làm công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất từ 5 lao động trở lên và những người làm việc cho các cơ quan, tổ chức Nhà nước, đoàn thể xã hội, những người về hưu được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ tại các nghiẹp đoàn BHYT quản lí) và được Bộ y tế cho phép. Ngoài ra còn có những người ăn theo là thân nhân của người được bảo hiểm y tế bao gồm: Bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ hoặc chồng… mà được người BHYT chính thức nuôi dưỡng, những người sống cùng hộ gia đình. Nguồn tài chính bao gồm tiền đóng BHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước (Nhà nước hỗ trợ tài chính cho chi phí hành chính của BHYT trong phạm vi 16,4% - 20% nhu cầu chăm sóc y tế) Quyền lợi của người tham gia BHYT: cơ quan BHYT chi trả chi phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật. Nhìn chung hệ thống bảo hiểm của Nhật Bản là một trong những hệ thống bảo hiểm tốt nhất tại Châu Á. Các loại hình bảo hiểm con người đa dạng và phong phú, người dân Nhật Bản ý thức rất cao về bảo hiểm con người, vì thế BHYT tự nguyện có nhiều điều kiện phát triển. 1.3.2. BHYT tự nguyện tại Việt Nam. Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước ta chính thức giao cho Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam và lấy Hải Phòng là nơi thử nghiệm đầu tiên năm 1989, sau đó Chính phủ xem xét ban hành nghị định về BHYT. Bộ y tế tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ các cán bộ tương laicủa BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về khái niệm tổ chức hoạt động, kinh tế bảo hiểm và BHYT. Đây là việc làm hết sức cần thiết và kịp thời để đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam. Ngày 25/8/1992 căn cứ vào luật tổ chức của HĐBT(hội đồng Bộ trưởng) ngày 4/7/1981, căn cứ vào điều 61 hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng bộ y tế HĐBT đã ban hành NĐ299/HĐBT chính thức tuyên bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/8/1992. - Quyết định 958/BYT/QĐ ngày 11/9/1992. - Thông tư 11/BYT/ T T ngày 17/9/1992. - Thông tư 12/LB: Bộ y tế – Bộ tài chính – Bộ LĐTBXH ngày 18/9/1992. - Thông tư 16/BYT- TT ngày 15/12/1992 và một số Thông tư, chỉ thị khác. Các văn bản pháp quy trên đây là những nội dung chính về sự ra đời và hình thức thực thi hệ thống BHYT Việt Nam ban đầu. Sau NĐ299/HĐBT, tính tới cuối năm 1992 có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ Chí Minh được thành lập. Và đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan BHYT bao gồm 53 Tỉnh thành phố, 04 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993) Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 01/10/1993) và ngành than (1870/TCLĐ ngày 25/04/1994). Đi đôi với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành y tế. Đến nay hàng ngàn cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT được đào tạo từ đại học trở lên, trong đó có trên 80% là cán bộ đào tạo của ngành y tế. Thời gian đầu thực hiện BHYT theo NĐ299 chủ yếu là BHYT bắt buộc. Tuy đạt nhiều kết quả đáng mừng, số lượng người tham gia tăng, nhưng sau một năm thực hiện BHYT Việt Nam chỉ phát hành được trên 3,79 triệu thẻ BHYT, trong đó có 0,32 triệu người tham gia BHYT tự nguyện nhân đạo. Năm 1994 con số này là 0,54 triệu, năm 1996 là 3,321 triệu thẻ BHYT tự nguyện trong tổng số 9 triệu thẻ BHYT. Tại thời điểm này, BHYT bắt đầu nhận rõ những khó khăn mà bước đầu mới thực hiện còn chưa có kinh nghiệm, trong đó phải kể đến là bội chi quỹ BHYT ở một số địa phương. Khó khăn này cũng là đương nhiên vì ngay cả ở các nước dù là đã phát triển hay đang phát triển, không một nước nào chi trả tất cả các chi phí y tế cho người tham gia BHYT như nước ta tại thời điểm này. hoạt động y tế phụ thuộc vào khả năng dóng góp và giá chi phí y tế, là vấn đề cung cầu trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Vì BHYT thực hiện theo nguyên tắc “ số đông bù số ít ”, số đông dân cư là những người có thu nhập không cao nên không thể đòi hỏi mức đóng cao, mặt khác do tiến bộ khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển đã thâm nhập đầu tư vào y tế nhiều hơn, nên chi phí y tế ngày càng cao. Đây cũng là một mâu thuẫn cung cầu gay gắt không thể thoả mãn toàn bộ nhu cầu chăm sóc y tế cho mọi người tham gia BHYT được. Vì vậy ở tất cả các nước BHYT đều thực hiện biện pháp cùng chi trả. Hơn nữa tại thời điểm mới triển khai này, việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện gặp nhiều khó khăn do chưa có qui định phù hợp và hướng dẫn cụ thể, kinh nghiệm quản lí BHYT nói chung còn non yếu. Ngày 13/8/1998 chính phủ ban hành nghị định 58/1998/NĐ - CP và Thông tư 40/1998/TTLT-BGĐT-BYT hướng dẫn về thực hiện BHYT tự nguyện. Tuy nhiên về hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh theo mục tiêu giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước đã có hướng dẫn thực hiện theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB Bộ giáo dục và đào tạo, Bộ y tế ban hành ngày 19/9/1994. Sau quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của thủ tướng chính phủ về việc chuyển BHYT về BHXH Việt Nam. Từ đây BHYT Việt Nam là một bộ phận của chính sách BHXH. Quản lí BHYT gồm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Theo đó BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập tại Việt Nam (Điều 22, chương VI, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 58). Sau một thời gian thực hiện, qua các báo cáo đánh giá tình hình thực hiện BHYT tự nguyện, trước những khó khăn của hoạt động bảo hiểm tự nguyện ngày 07/8/2003 Liên Bộ tài chính- y tế có Thông tư 77/2003/TTLT-BTC-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Các văn bản pháp lí về BHYT, BHYT tự nguyện có nhiều sửa đổi bổ sung phù hợp hơn với tình hình thực tế. Trong đó gần đây nhất là nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành ngày 16/5/2005 ban hành kèm theo điều lệ về BHYT, và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện và Thông tư 21 hướng dẫn về BHYT bắt buộc. Theo đó BHYT tự nguyện có đối tượng áp dụng gồm: Thành viên trong hộ gia đình, nhóm đối tượng học sinh sinh viên, hội viên các hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo…(hội, đoàn thể), thân nhân người lao động và của hội viên. BHYT tự nguyện thực hiện tại các cơ quan quản lí theo 2 nhóm chính là BHYT tự nguyện nhân dân và BHYT học sinh sinh viên. Tuy nước ta đã có luật BHXH có hiệu lực từ 01/01/2007 nhưng đến nay vẫn chưa có luật BHYT. 1.4. Nội dung cơ bản của BHYT tự nguyện. 1.4.1. Đặc điểm của BHYT tự nguyện. BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro hoặc giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa bệnh tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. BHYT nói chung không phải là toàn bộ hoạt động y tế, mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ qui định của BHYT. Mỗi hình thức BHYT có đặc trưng riêng, BHYT tự nguyện có một số đặc điểm sau: Thứ nhất là: đối tượng của BHYT tự nguyện là rộng nhất vì tất cả những ai có sức khoẻ, có nhu cầu bảo hiểm thoả mãn các điều kiện qui định được BHYT tự nguyện đều có thể tham gia. Hơn nữa sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người, có câu “ người có sức khoẻ có trăm điều ước’’, mỗi người luôn mong muốn có sức khoẻ tốt, và được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ. Thực hiện tốt BHYT sẽ đảm bảo qui luật số đông bù số ít, qui luật này rất quan trọng nó quyết định sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu qui luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng, ngược lại BHYT tự nguyện sẽ khó hoạt động được. Thứ hai là: BHYT tự nguyện, BHYT nói chung là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT tự nguyện đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao của đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn trong điều trị, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT nói chung. Tham gia BHYT tự nguyện vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Bởi thông qua sự đóng góp vào quỹ, quỹ sẽ giúp thanh toán những khoản chi phí đã thoả thuận khi không may người có thẻ BHYT gặp phải rủi ro ốm đau, bệnh tật. Có một số trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, sự đóng góp của cả cuộc đời họ không đủ chi phí cho một lần, khi đó thông qua quỹ, cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ họ. Đóng BHYT tự nguyện là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi ốm đau thì được cả cộng đồng chăm sóc. BHYT nhằm mục đích san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi khó khăn xảy đến, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế xã hội. Thứ ba là: Triển khai BHYT tự nguyện, cũng như BHYT có liên qua chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sĩ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Vì người tham gia BHYT nói chung đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT, nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi rủi ro, ốm đau. Cơ quan bảo hiểm chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Thứ tư là: BHYT tự nguyện góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác nhằm khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Đó cũng là lí do mà Chính phủ các nước luôn quan tâm đến BHYT hay các chính sách chăm sóc sức khoẻ nói chung. Thứ năm là: BHYT tự nguyện góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng ngành y tế không ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách của Nhà nước đầu tư cho ngành y tế còn eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốnkhác cho chi tiêu của ngành còn chậm và thiếu đồng bộ. Thu viện phí được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cưc phát triển, dẫn tới một thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư cho ngân sách không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn bị xuống cấp. Bên cạnh đó các nguồn khai thác của dân, các tổ chức kinh tế, các nguồn viện trợ trực tiếp chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế, làm hạn chế phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện BHYT tự nguyện, cũng như BHYT sẽ tạo ra nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân. 1.4.2. Đối tượng và phạm vi bảo hiểm BHYT tự nguyện. Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 28/4/2005 và hướng dẫn số 3869/BHXH –TN hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện của giám đốc BHXH Việt Nam ngày 19/10/2005, đối tượng và phạm vi triển khai BHYT tự nguyện tại Việt Nam như sau: a. Đối tượng áp dụng: BHYT tự nguyện được tổ chức triển khai theo các nhóm đối tượng sau: - Thành viên trong hộ gia đình; - Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục- đào tạo quốc dân(gọi chung là trường học) và có tên trong danh sách học sinh của trường học; - Thành viên, hội viên của các đoàn thể, tổ chức chính trị, xã hội, hội quần chúng, hội nghề nghiệp, tôn giáo…(gọi chung là hội, đoàn thể). - Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…(gọi chung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc; thân nhân của hội viênhội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện. Thân nhân của người lao động tham gia BHYT tự nguyện bao gồm: + Bố, mẹ đẻ; Bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng người lao động; + Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng người lao động; + Vợ hoặc chồng của người lao động; + Con đẻ, con nuôi của người lao động; + Anh, chị, em ruột của bản thân, của vợ hoặc của chồng của người lao động. b. Phạm vi điều chỉnh BHYT tự nguyện. Thông tư 22/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú. BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi công dân Việt Nam(trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi) theo mục tiêu, nguyên tắc qui định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005. 1.4.3. Mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện. a. Mức đóng. Hiện nay, cũng như trước NĐ63 các Thông tư hướng dẫn BHYT tự nguyện đưa ra khung mức đóng BHYT tự nguyện. Theo Thông tư 22/2005 khung mức đóng BHYT tự nguyện được qui định theo khu vực và theo nhóm đối tượng, như sau: Bảng 1: Khung mức đóng BHYT tự nguyện theo Thông tư số22/2005. Đơn vị tính: đồng/người/ năm Đối tượng Khu vực Thành thị Nông thôn Thành viên hộ gia đình 100.000 – 160.000 70.000 – 120.000 thân nhân của người lao động, hội viên, đoàn thể. 100.000 – 160.000 70.000 -120.000 Hội viên, đoàn thể 100.000 – 160.000 70.000 -120.000 học sinh, sinh viên 40.000 -70.000 30.000 – 50.000 Nguồn theo thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực nào được tính theơni đăng kí khám chữa bệnh ban đầu. Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu không tham gia BHYT theo trường mà tham gia theo hộ gia đình hoặc theo diện thân nhân thì áp dụng mức đóng BHYT học sinh. b.Phương thức đóng BHYT tự nguyện. Thứ nhất là việc thu, đóng phí BHYT tự nguyện qui định như sau: - Đối tượng học sinh, sinh viên: đăng kí tham gia theo lớp, trường và đóng phí một lần hoặc 2 lần trong một năm học hoặc cho cả khoá học. - Các nhóm đối tượng khác: đăng kí tham gia và đóng phí BHYT ít nhất 6 tháng một lần. Thứ hai là cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu phí và phát thẻ BHYT tự nguyện cho phù hợp với các nhóm đối tượng, đảm bảo thuận tiện, an toàn, đúng pháp luật. 1.4.4. Quỹ BHYT tự nguyện. a. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện. Quỹ BHYT tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau: - Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng; - Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện. - Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT tự nguyện; - Nguồn tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; - Các khoản thu hợp pháp khác(nếu có). b. Quản lí quỹ BHYT tự nguyện. Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam. Tiền tạm thời chưa được sử dụng(nếu có) của quỹ BHYT tự nguyện được huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ theo qui định. Số thu BHYT tự nguyện trong năm kế hoạch được phân bổ như sau: + 87% lập quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện; + 2% lập quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện; + 8% dành chi cho._. các đại lí thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện; + 3% dành chi đào tạo người tham gia đại lí và bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. + Các khoản thu BHYT tự nguyện từ: tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ, tài trợ, viện trợ, khoản thu hợp lí khác được hạch toán vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện. Quỹ BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, nếu số chi KCB vượt quá quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng trong năm, bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng kinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo qui định để đảmbảo kịp thời chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo qui định. Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán theo chế độ qui định hiện hành về quản lý tài chính Việt Nam. 1.4.5. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên. Các hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện. * Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh: Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu. Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất. : + Thanh toán theo phí dịch vụ (thanh toán dựa trên chi phí của dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng). Theo đó có 2 cách thanh toán là cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ KCB khi thực hiện KCB ngoại trú và nội trú, cơ sở KCB sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng kí theo mức phí bình quân và chỉ thực hiện KCB ngoại trú. + Thanh toán theo định suất (cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở KCB dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng kí tại cơ sở KCB trong khoảng thời gian nhất định thường là một năm). * Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT trong các trường hợp sau: + Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo qui định của Bộ y tế; + Khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan BHXH; + Khám chữa bệnh ở nước ngoài. Các trường hợp trên đây, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB cho cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ các chứng từ hợp lệ để làm cơ sở đề nghị thanh toán với cơ quan BHYT. 1.4.6. Trách nhiệm và quyền lợi của các bên tham gia BHYT tự nguyện. a. Người tham gia BHYT tự nguyện. a.1. Trách nhiệm. - Đóng phí BHYT đầy đủ theo qui định. - Tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB - Xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu KCB khi KCB nội và ngoai trú,nếu nhập viện thì phải xuất trình giấy tờ trong 48h kể từ khi nhập viện. - Không cho người khác mượn thẻ. - Thực hiện đúng qui định của nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan y tế. a.2. Quyền lợi. Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT tự nguyện để KCB và được hưởng quyền lợi theo Thông tư 22 như sau: - người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi KCB ngoại trú nội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT được hưởng các quyền lợi như sau: + Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục của Bộ y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. + Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; + Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo qui định của bộ Y tế; + Máu và các chế phẩm của máu; + Các phẫu thuật, thủ thuật; + Khám thai và sinh đẻ; + Sử dụng vật tư, thiết bị Y tế và giường bệnh. Người có thẻ BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký ban đầu và ở các cơ sở khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ thuật theo Qui định của Bộ Y tế hoặc trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước. Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán: + dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (7 triệu) được thanh toán 100% cho một lần sử dụng. + dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ trên 7.000.000 đồng (7 triệu) trở lên được thanh toán 60% chi phí nhưng không quá 20.000.000 (hai mươi triệu) đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) thì cơ quan BHXH thanh toán bằng 7.000.000 (bảy triệu) đồng. Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện trường hợp tử vong do mọ nguyên nhân bệnh tật và rủi ro được trợ cấp 1.000.000 (một triệu) đồng. b. Cơ sở khám chữa bệnh. b.1. Trách nhiệm - Chỉ sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm của máu, vật phẩm sinh học, … và các dịch vụ y tế an toàn theo qui định về chuyên môn kĩ thuật của Bộ Y tế, thực hiện nghiêm túc quy chế chuyển viện. - Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở để thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT. - Tổ chức, theo dõi các hoạt động về KCB cho người có thẻ BHYT, thống Kê và thu phần tự trả viện phí của người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu viện phí theo qui định của Bộ Tài chính cho người bệnh. - Tổng hợp đầy đủ, chính xác, trung thưc chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT để thanh toán kịp thời với cơ quan BHXH. b.2. Quyền lợi - Có thêm chi phí để thực hiện công tác KCB và điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT. Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, cơ sở KCB được trích trước để mua sắm thuốc và các trang thiết bị y tế khác. - Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, các cơ sở KCB có thể thực hiện nhiệm vụ quan trọng của mình về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân thông qua BHYT. - Thực hiện chính sách Đảng và Nhà nước giao cho tốt nhất với vai trò là ngành nòng cốt về chuyên môn kĩ thuật trong chăm sóc sức khoẻ. Hơn nữâ có thêm nhiều điều kiện nâng cao tay nghề cho cán bộ y bác sĩ, tạo điều kiên nâng cao đời sống cán bộ y tế. c. Cơ quan BHXH. c.1. Trách nhiệm. - Cấp phát thẻ BHYT đúng đối tượng, đúng thời hạn. - Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu. - Kí hợp đồng và phối hợp thực hiện tốt hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT. Đồng thời hướng dẫn cơ sở KCB thực hiện ghi chép thống kê, kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình khi đến KCB. - Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ BHYT và Thông tư hướng dẫn tai thời điểm thực hiện. - Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT với cơ sở KCB kịp thời, đúng qui định, đúng thời hạn. Hướng dẫn và thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻb1 tại cơ quan BHXH. - Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng tháng, quý củ trì phối hợp với sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại dịa phương và việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT nói chung khi đi KCB tai các cơ sở KCB trên địa bàn để báo cáo về BHXH Việt Nam và Bộ y tế xem xét, giải quyết. - Phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác tuyên truyền, thông tin phổ biến dưới nhiều hình thức khác nhau về BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng. c.2. Quyền lợi - Thực hiện tốt BHYT tự nguyện nói riêng và BHYT nói chung là thực hiện tốt một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chính sách chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. - Thực hiện BHYT tự nguyện là đảm bảo cho người bệnh được chăm sóc y tế, cơ sở KCB được thực hiện vai trò của mình trong nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ. Cơ quan BHXH là cầu nối quan trọng đảm bảo quyền lợi cho các bên liên quan trong thực hiện BHYT tự nguyện. 1.4.7. BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người thương mại khác do doanh nghiệp thực hiện. a. Đặc điểm chung. BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người khác về nguyên tắc đều hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông. Thực vậy, sự ra đời khách quan và cần thiết của bảo hiểm là trong khi con người có thể gặp phải những rủi ro bất ngờ với bất kì ai, tại thời điểm nào mà họ không biết trước. Bảo hiểm chính là một trong những biện pháp đối phó được lựa chọn từ rất lâu, và bảo hiểm ngày càng phát triển là minh chứng rõ nhất cho sự lựa chọn phát triển này. Với số đông người tham gia bảo hiểm, đóng góp một khoản phí, thành lập một quỹ chung, và quỹ đó sẽ được sử dụng cho trường hợp người đóng góp không may gặp rủi ro mà họ đã qui ước, thoả thuận trước. Hai loại hình bảo hiểm này đều dựa trên cơ sở tự nguyện của người tham gia. Vì vậy thoả thuận, hoặc đưâ ra các qui định thống nhất về giá trị, phạm vi bảo hiểm, thanh toán phí bảo hiểm, chi trả bảo hiểm, … là rất quan trọng. Đồng thời vì là tự nguyện từ phía người tham gia bảo hiểm nên cần phải giúp mọi người hiểu và tiếp cận dễ nhất với với các loại hình bảo hiểm này. Sức khoẻ và tính mạng của mỗi con người là tài sản vô giá và là đối tượng bảo hiểm của hai loại hình bảo hiểm này. Vì thế khi tham gia một trong hai loại hình bảo hiểm này cần phải có những qui định, thoả thuận cụ thể liên quan chủ yếu đến đối tượng bảo hiểm và giá trị chi trả trong các trường hợp được bảo hiểm. Một trong những mục đích chung của hai loại hình bảo hiểm này là nhằm bù đắp một phần chi phí cho chăm sóc sức khoẻ của người tham gia trong trường hợp gặp rủi ro được bảo hiểm. b. Điểm khác nhau Về mục tiêu: BHYT tự nguyện là một chính sách của Nhà nước nên mục tiêu của BHYT tự nguyện là chăm sóc, nâng cao sức khoẻ cho cộng đồng. Còn các nghiệp vụ bảo hiểm con người do các tổ chức thương mại thực hiện họ chủ yếu là kinh doanh nhằm có lợi nhuận, giúp tổ chức, doanh nghiệp của họ tồn tại và phát triển. Tuy có sự khác nhau về mục tiêu của từng loại hình, nhưng để giảm bớt những gánh nặng về kinh tế khi gặp rủi ro với sức khoẻ, thì cả hai đều là biện pháp chia sẻ tốt cho mỗi người về chăm sóc sức khoẻ nói chung. Hai loại hình bảo hiểm không mâu thuẫn nhau, chúng bổ sung, hố trợ nhau, và đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc con người ngày càng cao trong điều kiện kinh tế, xã hội phát triển. Về đối tượng tham gia: tuy đối tượng bảo hiểm hai loại hình có điểm chung, nhưng bảo hiểm con người do doanh nghiệp thương mại tổ chức có đối tượng là tất cả những ai có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ, tính mạng thoả mãn các điều kiện có thể bảo hiểm, trên cơ sở thoả thuận mức phí, phạm vi được bảo hiểm,… BHYT tự nguyện vì là chính sách xã hội nên có những đối tượng đặc biệt trong xã hội sẽ được Nhà nước cung cấp dịch vụ y tế và chăm sóc Y tế, như theo công ước quyền trẻ em, trẻ em dưới 6 tuổi được cơ sở y tế không mất tiền. Tuy nhiên với bảo hiểm con người thương mại, bố mẹ có thể mua cho con mình các loại bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhân thọ,… cho trẻ nhỏ ngay từ khi trẻ còn rất nhỏ vài tháng tuổi, chỉ cần thoả mãn các điều kiện doanh nghiệp và bản thân họ đồng ý. Về phí bảo hiểm và mức hưởng bảo hiểm. Trong bảo hiểm nói chung có đóng có hưởng là nguyên tắc cơ bản. Nhưng BHYT tự nguyện và bảo hiểm con người do doanh nghiệp thương mại thực hiện khác nhau. Bởi mục tiêu bảo hiểm con người do doanh nghiệp thực hiện do họ tự tổ chức với mục đích phát triển của họ và đối tượng tham gia được mở rộng tuỳ khả năng của người tham gia, đặc biệt là khả năng tài chính, và tình trạng của đối tượng bảo hiểm được họ đánh giá, mức phí đóng khác nhau với từng đối tượng tham gia, vì thế mà mức hưởng cũng khác nhau. Tuy nhiên dù mức đóng hưởng khác nhau, nhưng tình trạng tổn thất thực tế là cơ sở chung để chi trả trong các trường hợp rủi ro được bảo hiểm xảy đến với người tham gia. BHYT tự nguyện thường đưa ra mức phí, hoặc khung phí cụ thể cho nhóm đối tượng trong xã hội, vì thế mức hưởng có qui định cụ thể, hơn nữa với tính cộng đồng, và đảm bảo công bằng trong KCB, BHYT tự nguyện đưa ra các mức khung đóng, điều kiện hưởng khá chung là phù hợp. Cơ quan tổ chức BHYT tự nguyện thường là do Nhà nước tổ chức như có thể do Bộ y tế quản lý, do cơ quan BHXH quản lý… Còn các doanh nghiệp tổ chức kinh doanh bảo hiểm con người, họ tự tổ chức, và vì thế mà hai loại hình bảo hiểm này hoạt động theo sự điều chỉnh luật khác nhau. Các doanh nghiệp thường hoạt động theo luật kinh doanh, luật bảo hiểm, và các luật khác điều chỉnh các vấn đề liên quan đến doanh nghiệp, họ tự chịu trách nhiệm trước kết quả hoạt động kinh doanh của mình. Đối với BHYT nói chung chính sách xã hội nên thực hiện theo các qui định, Thông tư, văn bản hướng dẫn và do các tổ chức Nhà nước thực hiện là tất yếu. 2. Nội dung BHYT học sinh, sinh viên. BHYT học sinh, sinh viên ở Việt Nam là BHYT tự nguyện, là một trong những chính sách Nhà nước thực hiện mục tiêu giáo dục toàn diện cho học sinh của Đảng và Nhà nước ta. BHYT học sinh được triển khai và thực hiện thí điểm từ năm 1994, và đến nay đã thực hiện được trên cả nước, tính đến cuối năm học 2005-2006 cả nước có khoảng 7,7 triệu học sinh, sinh viên tham gia BHYT học sinh, tăng gấp 12 lần so với con số này năm 1994. Đó là kết quả từ sự phối hợp của nhiều cơ quan chức năng và ý thức ngày càng cao của nhân dân về tác dụng quan trọng của BHYT học sinh. Bởi BHYT học sinh không chỉ giúp các em học sinh tham gia có nhiều điều kiện hơn về chăm sóc sức khoẻ(từ nhà trường là Y tế trường học và tại các cơ sở KCB); Không những vậy BHYT học sinh còn giúp các bậc cha mẹ học sinh yên tâm hơn về chăm sóc y tế ngay cả khi con ở trường, chia sẻ bớt chi phí y tế, giảm bớt gánh nặng gia đình chi cho chăm sóc y tế. Không phải tự bảo hiểm phát triển ở rất nhiều nước, đặc biệt là các nước phát triển, tham gia BHYT học sinh là một cách giúp các em học sinh nhận thức tính ưu việt của bảo hiểm, cũng như BHYT tự nguyện, giáo dục ý thức tự chăm sóc bản thân và tinh thần cộng đồng, tương thân tương ái. Đối với hệ thống trường học ở nước ta, BHYT học sinh tạo điều kiện tốt nhất để y tế trường học phát triển, tạo thêm nhiều công việc hơn trong xã hội. Với những tác dụng đó, BHYT học sinh ở Việt Nam có những điểm cơ bản sau. a. Đối tượng tham gia. Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 đối tượng tham gia BHYT học sinh là học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (trừ các trường hợp thuộc đối tượng chính sách ưu đãi xã hội và ưu đãi của Nhà nước). Đối tượng bảo hiểm của BHYT học sinh là sức khoẻ, tính mạng của đối tượng tham gia BHYT học sinh. b. Phạm vi quyền lợi của học sinh khi tham gia BHYT học sinh. - Được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc. - Được dăng kí KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHYT. - Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời gian sử dụng thẻ (trường hợp cấp cứu tại bấy kì cơ sở y tế nào của nhà nước cũng được hưởng chế độ BHYT.). - Được CSSK ban đầu và sơ cứu y tế tại YTTH. - Được KCB ngoại trú (được chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám,xét nghiệm,X_quang,riêng tiền thuốc HS SV tự túc.). - Được chi trả trong trường hợp tai nạn,ốm đau:nội trú tại các cơ sở chăm sóc của nhà nước theo qui định chuyên môn & các qui định BHYT. - Các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với các bệnh viện nếu HS SV đi KCB có trình thẻ tại: +Bất kì cơ sở y tế nào của nhà nước trong trường hợp cấp cứu. +Bệnh viện đã đăng kí trên phiếu KCB BHYT của HS SV. +Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ thuật của BYT. - Thực hiện KCB không đúng qui định KCB theo yêu cầu riêng,HS SV sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện. Sau đó trên cơ sở hoá đơn,chứng từ hợp lệ được cơ quan BHYT thanh toán lại một phần chi phí KCB theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp theo qui định BYT. -Trường hợp không may tử vong,cơ quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí một triệu đồng/vụ. Theo TT 77/2003 HS SV tham gia BHYT liên tục 24 tháng trở lên được cơ quan BHYT thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp đặc biệt: +Phẫu thuật tim: không lớn hơn 10 triệu đồng /người /năm. +Chạy thận nhân tạo:không lớn hơn 10 triệu đồng /người /năm. +Tiêm phòng uốn ván,súc vật cắn:tối đa 300 ngàn đồng/ người /năm. + Trợ cấp mai táng phí một triệu dồng/vụ. Tuy nhiên từ Thông tư số 22/2005 điều kiện trợ cấp mai táng phí BHYT học sinh là tử vong vì lý do gì, tham gia BHYT học sinh đều được trợ cấp một đồng. Đó cũng là một trong những thay đổi phù hợp với thực tế, và bản chất nhân đạo của chính sách BHYT học sinh. *Cơ quan BHYT không thanh toán các trường hợp sau: - Chữa bệnh được nhà nước đài thọ,sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rét,tâm thần phân liệt,động kinh. - Phòng và chữa bệnh dại,người nhiễm HIV,lậu,giang mai. - Tiêm chủng mở rộng,điều trị bệnh miẽn phí. - Các bệnh bẩm sinh,dị tật bẩm sinh. - Chỉnh hình,thẩm mĩ như: mắt giả,răng giả,chân tay giả… - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình. - Tai nạn do chiến tranh,thiên tai. - KCB,cấp cứu do tự tử,cố ý gây thương tích,nghiện chất ma tuý,vi phạm pháp luật. c. Phí bảo hiểm. Phí bảo hiểm BHYT học sinh được điều chỉnh theo từng thời kì, hướng dẫn cụ thể qua sự thay thế của các Thông tư hướng dẫn về tổ chức thực hiện BHYT học sinh. Học sinh, sinh viên là một nhóm đối tượng của BHYT tự nguyện, so với các nhóm đối tượng khác của BHYT tự nguyện, đối tượng học sinh, sinh viên là nhóm phụ thuộc rất nhiều vào gia đình, chưa có tự chủ về tài chính, hơn nữa lại là nhóm đối tượng đặc biệt. Bởi học sinh, sinh viên với đặc điểm là chưa phát triển đầy đủ về thể chất và tri thức, lại rất nghịch ngợm, chưa có ý thức tự giác về chăm sóc bản thân, nhưng sự phát triển của các em hôm nay là tương lai của đất nước, nên các chính sách cũng tập trung khá nhiều vào đối tượng này. Trong đó phải kể đến hai chính sách rõ nét nhất là giáo dục và chăm sóc Y tế. Mức phí BHYT mà Nhà nước qui định với đối tượng này được chia là hai nhóm theo khu vực là thành thị và nông thôn. Bởi thực tế thu nhập ở hai khu vực này có sự chênh lệch rõ rệt. Khung phí theo Thông tư 40/1998, Thông tư số 77/2003 và Thông tư số 22/2005 được qui định như sau: Bảng 2: Khung mức phí đóng BHYT học sinh, sinh viên. Đơn vị: đồng/ người/năm Thông tư số Mức phí khu vực thành thị nông thôn 40/1998 25.000-40.000 20.000-40.000 77/2003 35.000-70.000 25.000-50.000 22/2005 40.000-70.000 30.000-50.000 Nguồn theo Thông tư 40/1998, Thông tư số 77/2003 và Thông tư 22/2005 Sự điều chỉnh mức đóng là nhằm phù hợp hơn với điều kiện chăm sóc Y tế: giá dịch vụ y tế tăng, các trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại hơn nhằm xác định và chẩn đoán bệnh nhanh, chính xác, giá thuốc và các vật phẩm Y tế ngày càng tăng … Hơn nữa trong quá trình thực hiện các Thông tư có những khó khăn, bất cập nên các Thông tư thay thế và bổ sung Thông tư trước nhằm đáp ứng tốt hơn mục tiêu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung, BHYT học sinh nói riêng trong từng giai đoạn. d. Quỹ BHYT học sinh, sinh viên. * Nguồn hình thành quỹ BHYT học sinh là từ sự đóng góp của học sinh, sinh viên tham gia BHYT học sinh, từ các biện pháp tăng trưởng quỹ, sự hỗ trợ từ các cá nhân và tổ chức trong xã hội cùng các nguồn thu hợp pháp khác (nếu có). * Nguồn thu của quỹ BHYT học sinh được phân bổ như sau (trước Thông tư 77/2003) là: + 35% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho HS SV tại trường,trong đó: * 30% chi trả phụ cấp cán bộ YTHĐ,mua thuốc và dụng cụ y tế thông thường đẻ sơ cứu và CSSK ban đầu cho HS SV tại YTTH. * 5% chi cho cá nhân,đơn vị tham gia tuyên truyền và tổ chức thực hiện cho công tác thu, nộp BHYT. + 60% chi trả chi phí nội trú và cấp cứu tai nạn, trợ cấp tử vong 2.000.000 (hai triệu đồng) trường hợp tử vong được chi trả bất kì nguyên nhân nào. + 4% chi quản lí của cơ quan BHYT tỉnh, thành phố. + 1% nộp cho BHYT Việt Nam (nay là BHXH Việt Nam). Trong đó: 0.8% trích lập quỹ dự phòng, 0.2% chi quản lí. Thông tư số77/2003, quỹ BHYT học sinh trích 20% cho YTTH từ quỹ KCB học sinh, sinh viên. Hiện nay, theo Thông tư 22/2005 quỹ KCB BHYT học sinh được trích 20% trích lập quỹ KCB (tức 87% số phí thức thu từ quỹ BHYT học sinh), hay tương ứng 20%.87% = 17,4% quỹ BHYT học sinh trong năm học, dành để CSSK ban đầu cho học sinh sinh viên tại YTTH. Và 80% quỹ KCB tạm thời khi đăng kí hợp đồng với cơ sở KCB và thanh toán trực tiếp. Cuối năm, phần kết dư quỹ BHYT HS SV được trích một phần để nâng cấp trang thiết bị YTTH.tạo cơ sở CSSK ban đầu cho HS SV ngay tại nhà trường. Thông tư 40/98/TTLT-BGD ĐT-BYT thì phần kết dư được trích 80% vào quỹ dự phòng, 20% mua BHYT cho những học sinh, sinh viên có hoàn cảnh quá khó khăn. Thông tư 77 thì phần kết dư cuối năm học được phân bổ như sau: 80% chuyển vào quỹ dự phòng tự nguyện tại BHXH Việt Nam, 20% chi cho công tác đánh giá, khen thưởng các tập thể và cá nhân có nhiều đóng góp trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện(BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện phân bổ này trong hệ thống). Trường hợp thu không đủ chi và đã sử dụng hết quỹ dự phòng,cơ quan bảo hiểm báo cáo lên liên sở GD&ĐT-Y tế &tài chính để thẩm tra kết luận, sau đó trình UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW xem xét, giải quyết, không để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh đồng thời có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT HS SV để đảm bảo an toàn quỹ. e. Quyền lợi và trách nhiệm các bên tham gia BHYT học sinh, sinh viên. e.1. Học sinh, sinh viên. e.1.1. Quyền lợi. - Được cấp thẻ BHYT theo mẫu qui định của thống nhất trong toàn quốc. - Được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. - Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời gian sử dụng thẻ. Trường hợp cấp cứu tại bất kì cơ sở y tế nào của Nhà nước cũng được hưởng chế độ BHYT. - Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và sơ cứu tại Y tế trường học. - Được khám chữa bệnh ngoại trú (được chi trả các chi phí về dịch vụ Y tế như: tiền công khám, các xét nghiệm, X-quang, thủ thuật, cấp thuốc trong danh mục qui định của Bộ Y tế; Truyền máu, truyền dịch; Sử dụng vật tư tiêu hao… - Được chi trả trong các trường hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau điều trị nội trú tại các cơ sở của Nhà nước theo qui định chuyên môn và các qui định về BHYT. Các chi phí KCB được cơ quan BHXH thanh toán với bệnh viện nếu học sinh đi KCB có thẻ trình tại: + Bất kỳ cơ sở KCB nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. + Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh. + Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn của Bộ Y tế. + Trường hợp KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, tự chọn nơi khám, phòng dịch vụ, thầy thuốc, thuốc… thì học sinh sẽ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ được cơ quan BHXH xem xét và thanh toán theo thực tế nhưng không vượt quá mức qui định của Bộ Y tế. e.1.2. Trách nhiệm. - Đóng phí BHYT đầy đủ theo qui định. - Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi KCB. - Không cho người khác mượn thẻ. - Thực hiện nghiêm túc những qui định của Nhà nước về BHYT và hướng dẫn của cơ quan BHXH. - Theo Thông tư 77/2003 học sinh, sinh viên có trách nhiệm cùng chi trả 20% tiền KCB ở các tuyến, nhưng Thông tư 22/2005 các chi phí này được quỹ BHYT học sinh thanh toán. * Trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT học sinh bao gồm: + Điều trị bệnh phong, tâm thànn phân liệt; + Thuốc đặc trj các bệnh: lao, sốt rét; + Các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình; + Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS; + Tiêm chủng, phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ; + Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận; + Điều trị hồi phục chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế qui định; + Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh; + Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật; + Tai nạn chiến tranh và thiên tai; + Chi phí vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị. e.2. Nhà trường. e.2.1. Quyền lợi. - Được trích 20% kinh phí KCB để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ một số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh. - Được trích 40% kinh phí KCB nếu phòng y tế nhà trường có thực hiện KCB ngoại trú. e.2.2.Trách nhiệm. - Nhà trường có trách nhiệm thông báo mức đóng BHYT vào đầu năm học tới cha mẹ học sinh, tổ chức thu phí BHYT, lập danh sách nộp cho cơ quan BHXH theo đúng thời gian theo qui định, tổ chức chụp ảnh, dán ảnh vào sổ KCB, đúng người, đúng thẻ tránh nhầm lẫn(tiền ảnh, sổ KCB do học sinh tự túc). Những học sinh, sinh viên đã có ảnh của năm học trưốchặc có giấy tờ tuỳ thân có ảnh vẫn có giá trị sử dụng khi đi KCB. - Nhà trường có trách nhiệm kí hợp đồng với cán bộ Y tế để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh tại nhà trường; Mua thuốc thông thường theo danh mục của Bộ Y tế để phục vụ sơ cứu tại nhà trường. - Phối hợp cùng hội cha mẹ học sinh thực hiện tốt chính sách BHYT học sinh, đảm số học sinh tham gia ngày càng đông hơn. e.3.Các cơ sở khám chữa bệnh. e.3.1. Quyền lợi - Được cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ. - Được thanh toán định kỳ mỗi quí một lần các chi phí đã KCB cho học sinh tham gia BHYT. e.3.2. Trách nhiệm. - Phổ biến các chế độ, quyền lợi của học sinh tham gia BHYT tới từng thầy thuốc để tuyên truyền giải thích cho học sinh, sinh viên khi đến KCB được thuận tiện. - Thực hiện KCB đúng hợp đồng với cơ quan BHXH cho HS SV có thẻ, đảm bảo chữa bệnh hợp lí, an toàn theo đúng qui định của BYT. - Thực hiện ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS SV làm cơ sở thanh toán, quyết toán tài chính. - Kiểm tra thẻ và phiếu KCB BHYT, phát hiện sai phạm và thông báo cho cơ quan BHYT giải quyết. - Các bệnh viện cùng cơ quan BHXH kí kết hợp đồng trách nhiệm tạm ứng kinh phí và định kì quyết toán chi phí KCB theo qui định và hợp đồng KCB đã ký. - Tổ chức tiếp nhận học sinh, sinh viên khi đến KCB, có thái độ phục vụ tốt, tránh phiền hà. - Giới thiệu học sinh sinh viên lên đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật để điều trị bệnh nếu vượt quá khả năng tuyến dưới. e.4. Cơ quan BHXH e.4.1. Quyền lợi - Qui định trích lập và sử dụng quỹ BHYT - Kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trường hợp phát hiện sai phạm (lạm dụng thẻ, mượn thẻ). - Điều tiết,cân đối quỹ KCB BHYT học sinh sinh viên, sử dụng quỹ kết dư theo đúng qui định. - Kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng của HS SV tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với trường hợp KCB không đúng qui định. e.4.2. Trách nhiệm. - Quản lý và sử dụng quỹ BHYT học sinh đảm bảo an toàn, chống lạm dụng quỹ. - Kí hợp đồng trách nhiệm với nhà trường về tổ chức thu BHYT học sinh. - Kí hợp đồng KCB với các bệnh viện nhằm đảm bảo tiếp nhận và KCB cho HS SV thực hiện BHYT được thuận tiện và hợp lí. - Tổ chức phát hành thẻ và phiếu KCB BHYT. - Trích quỹ theo qui định về YTTH và tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở Y tế theo qui định. - Phối hợp với các ban ngành của thành phố, quận, huyện tổ chức triển khai BHYT học sinh theo đúng qui định. Phối hợp với Ban chỉ đạo y tế học đường của thành phố nhằm nâg cao chất lượng hoạt động y tế học đường của các trường. g. Tổ chức thực hiện BHYT học sinh, sinh viên. Cơ quan BHXH Việt Nam là cơ quan sự nghiệp thuộc chính phủ, không phải đơn vị kinh doanh như các tổ chức bảo hiểm thương mại khác. Theo NĐ số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của chính phủ: BHYT theo điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB và toàn dân được tham gia. BHYT được tổ chức thực hiện như sau: - BHXH các cấp phối hợp cơ quan giáo dục đào tạo đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, BHXH Việt Nam nói chung và BHYT học sinh, sinh viên nói riêng, nhất là đối với cha mẹ học sinh. - Cơ quan giáo dục đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp và BHXH phối hợp xây dựng, duy trì và đẩy mạnh YTTH, triển khai tốt nội dung hoạt động của công tác YTTH. - Cơ quan BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW xây dựng đề án BHYT học sinh, sinh viên báo cáo với giám đốc sở y tế, giám đốc sở giáo dục và đào tạo xem xét và trình chủ tịch UBND tỉnh, thành phố phê duyệt và tổ chức thực hiện ở địa phương khi đề án duyệt. - Các cơ sở y tế chỉ đạo các bệnh viện thuộc sở, phục vụ tốt người bệnh có thẻ BHYT học sinh khi đến KCB nội, ngoại trú. - Nhà trường chịu trách nhiệm theo dõi, thanh toán, quyết toán phần kinh phí BHYT học sinh, sinh viên để lại nhà trường, báo cáo cơ quan tài chính đồng cấp phê duyệt. - Cơ quan giáo dục đào tạo, cơ quan y tế cùng cấp, phối hợp, tổ chức các hội nghị liên ngành để tổ chức triển khai thực hiện BHYT học sinh, đánh giá, tổng kết và đề ra biện pháp đẩy mạnh công tác BHYT học sinh trong giai đoạn cụ thể. Thực hiện BHYT học sinh là thực hiện chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, thể hiện sự quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho thế hệ trẻ, góp phần nâng cao chất lượng đào tạo toàn diện cả trí và lực cho học sinh. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn vướng mắc cần phản ánh kịp thời về liên ngành để giải quyết. CHƯƠNG HAI THỰC TRẠNG BHYT HỌC SINH, SINH VIÊN TẠI BHXH HUYỆN SÓC SƠN 1. Vài nét về cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn 1.1. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Sóc Sơn. a. Sự thành lập và phát triển của BHXH huyện Sóc Sơn. Theo quyết định số 01 năm 1995 của giám đốc bảo hiểm xã hội về việc thành lập BHXH thành phố Hà Nội và các quận huyện trực thuộc, cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn được thành lập trực thuộc quản lí nghiệp vụ của bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. Ngày đầu thành lập, cơ quan với 7 cán bộ công chức thực hiện quản lí 99 đơn vị đăng kí trích nộp BHXH, hoạt động trên địa bàn huyện với 26 xã, thị trấn. Dưới sự chỉ đạo trực tiếp nghiệp vụ bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, và sự lãnh đạo của huyện uỷ, HĐNĐ-UBND huyện Sóc Sơn, cơ quan BHXH Sóc Sơn luôn thực hiện tốt nhiệm vụ đựơc giao.Triển khai thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội cho người lao động bao gồm: trợ cấp ốm đau, trợ cấp thai sản, trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, chế độ hưu._. BHYT trả 20% chi phí KCB), và phân bổ quỹ BHYT theo quy chế mới 90% chi cho quỹ KCB và trích 20% cho YTTH từ quỹ KCB BHYT học sinh. Và quỹ BHYT học sinh tiếp tục được cân đối năm học sau đó. Năm học 2004-2005 BHXH Việt Nam đã phân bổ quỹ kết dư cho BHXH thành phố Hà Nội, BHXH thành phố Hà Nội đã dùng kinh phí này mua thẻ BHYT cho đối tượng học sinh có hoàn cảnh khó khăn là 70 triệu đồng, khen thưởng các tập thể trong và ngoài ngành có đóng góp tích cực trong thực hiện BHYT tự nguyện. Tuy nhiên những khó khăn khi thực hiện theo Thông tư 77 cần giải quyết trong thanh toán một số chế độ được hưởng. Vì thế Thông tư 22 ra đời với cơ chế quản lý quỹ mới 87% quỹ BHYT tự nguyện trích cho quỹ KCB, trích 20% quỹ KCB BHYT học sinh cho YTTH, và bỏ đi cơ chế đồng chi trả. Tuy nhiên năm học 2005-2006 quỹ BHYT học sinh huyện Sóc Sơn bội chi gần 400(bốn trăm) triệu đồng. Phải chăng cơ chế “ đồng chi trả” khá hiệu quả với BHYT tự nguyện. Điều đó phản ánh “ đồng chi trả” là một trong các hướng giải pháp đảm bảo cân đối quỹ, việc điều chỉnh quỹ KCB giảm đi một tỉ lệ nhỏ 3% có tác động tới quỹ. Đối với một chính sách của Nhà nước, sự hỗ trợ kinh phí từ ngân sách là điều đương nhiên. BHYT tự nguyện như Việt Nam đang thực hiện có tình trạng quỹ BHYT tự nguyện nhân dân luôn bội chi, quỹ BHYT học sinh, sinh viên vẫn còn đảm bảo cân đối được. Lộ trình tiến tới BHYT toàn dân không còn xa, hiện nay đối tượng của BHYT học sinh đã và đang là một trong những đối tượng hàng đầu của BHYT tự nguyện, đối tượng truyền thống của BHYT tự nguyện. Tuy nhiên chính sách này được rất ít sự hỗ trợ kinh phí từ Nhà nước. Đối tượng BHYT bắt buộc đều là những người có lương, có thu nhập được hỗ trợ 2/3 phí BHYT từ chủ sử dụng lao động, hoặc ngân sách Nhà nước(cán bộ công viên chức Nhà nước), còn đối tượng của BHYT tự nguyện là nhóm còn lại là lao động tự do, hoặc học sinh, sinh viên… nhóm này có đặc điểm thu nhập không ổn định, hoặc thu nhập thấp, hoặc còn phụ thuộc như học sinh, sinh viên. Nhưng sự hỗ trợ Nhà nước là gần như không có, vậy phải chăng cũng phải dần đưa một số nhóm đối tượng vào BHYT bắt buộc, để thực hiện tốt hơn BHYT toàn dân. 2.2.2. Đánh giá kết quả thực hiện BHYT học sinh, sinh viên. BHYT học sinh, sinh viên được triển khai từ năm 1994 đến nay đã có nhiều chuyển biến tích cực, và đang trở thành một trong những nhu cầu tất yếu về chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số học sinh, sinh viên. Hệ thống văn bản qui định, hướng dẫn đang ngày càng có những đổi mới phù hợp hơn. Đến cuối năm học 2005-2006 cả nước có khoảng gần 8 triệu học sinh, sinh viên tham gia BHYT, cả nước còn 5/64 tỉnh, thành phố có trường trong diện vận động tham gia BHYT (tức có tỉ lệ học sinh tham gia BHYT dưới 10%). BHYT học sinh đã thực hiện vai trò của mình trong quá trình chăm sóc sức khoẻ học sinh, những chủ nhân tương lai của đất nước. Hàng năm BHYT học sinh tổ chức khám sức khoẻ cho học sinh, khám và điều trị cho hàng vạn học sinh đi KCB, giúp giảm bớt gánh nặng ngân sách gia đình các em trong chăm sóc sức khoẻ. BHYT Sóc Sơn thực hiện BHYT học sinh là đối tượng truyền thống của BHYT tự nguyện. Thực hiện BHYT học sinh trên địa bàn Sóc Sơn đạt nhiều kết quả đáng mừng, song cũng còn những khó khăn trong thực hiện. a. Thành công trong thực hiện BHYT học sinh. Trong nhiều năm qua BHYT học sinh trên địa bàn huyện Sóc Sơn liên tục tăng về số lượng học sinh tham gia hàng năm. Như chúng ta đã thấy năm học 2005-2006 là năm có số học sinh tham gia lớn nhất khoảng gần 37 nghìn học sinh tăng gấp hơn 7 lần so với năm học đầu tiên triển khai BHYT học sinh. Hàng năm hàng nghìn học sinh tham gia tăng thêm, đưa tỉ lệ học sinh tham gia BHYT tăng từ 23% học sinh năm học 2000-2001 đến 83%(năm học 2005-2006), khoảng 60%(năm học 2006-2007) học sinh toàn huyện tham gia BHYT. Tuy so với toàn thành phố tỉ lệ này là 80% song BHYT học sinh Sóc Sơn đạt kế hoạch thành phố giao cho về công tác BHYT học sinh. Đến nay trên toàn huyện 100% số trường tham gia BHYT có tủ thuốc và cán bộ kiêm nhiệm, thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh ngay tại nhà trường. Vẫn còn một số trường có tỉ lệ học sinh tham gia thấp dưới 10% không được mua BHYT học sinh, khó khăn trong cấp kinh phí YTTH. YTTH có vai trò đặc biệt quan trọng trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường. Tính đến cuối năm 2006 trên cả nước trong số cán bộ làm công tác YTTH trong trường học có 7,6% số cán bộ thuộc biên chế ngành giáo dục, 10,9% do ngành y tế bố trí, 30,1% do nhà trường ký hợp đồng, còn lại là giáo viên kiêm nhiệm vừa làm công tác giáo dục, vừa làm công tác y tế. Phần lớn cán bộ làm YTTH chưa được tham gia hay được tấp huấn khoá đào tạo về nghiệp vụ YTTH. Hoạt động khám sức khoẻ định kỳ cho HS SV mới chỉ thực hiện được tại 34,5% số trường học. Do đó chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho học sinh ở nhiều nơi còn rất hạn chế. Đây có lẽ là thực trạng chung trên cả nước. Số lượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT tăng lên nhanh cũng cho thấy nhận thức của người dân về BHYT học sinh ngày một sâu rộng hơn. có lẽ đó là kết quả của công tác tuyên truyền, chương trình BHYT học sinh được sự quan tâm chỉ đạo trực tiếp của Huyện uỷ, HĐND, UBND, BHXH thành phố Hà Nội, Phòng giáo dục huyện, sự phù hợp nhiệt tình của Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô giáo tất cả các trường trên toàn địa bàn huyện, các bậc phụ huynh học sinh, các ban ngành từ huyện đến xã. chính sách BHYT ngày càng khẳng định bản chất nhân đạo, tính ưu việt trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và học sinh nói riêng, đang trở thành một nhu cầu tất không thể thiếu trong đời sống xã hội của nhân dân nhất là với người dân huyện Sóc Sơn còn gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống. Quyền lợi của học sinh có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo tốt hơn, hàng năm hàng vạn lượt học sinh được chăm sóc sức khoẻ và điều trị tại các cơ sở y tế, được thanh toán chi phí y tế, đặc biệt kịp thời hàng năm khám sức khoẻ định kì, phát hiện hàng nghìn em mắc bệnh, đưa các em đi chữa bệnh kịp thời tại các cơ sở y tế đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật. Mạng lưới y tế từ xã đến huyện đều được nâng cấp, nhân viên y tế ngày càng nâng cao tinh thần y đức. BHYT huyện Sóc Sơn tạo điều kiện tốt nhất, học sinh được KCB ở các cơ sở y tế Nhà nước nơi gần nhất, đáp ứng nhu cầu cấp thiết của người có thẻ BHYT. Trong đó dảm bảo kịp thời quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh nội, ngoại trú. Thanh toán trợ cấp trong trường hợp tử vong tới người thân của học sinh. BHYT học sinh cần phải được quan tâm hơn nữa nhằm góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ học sinh, thế hệ tương lai của đất nước. Đồng thời góp phần khôi phục và phát triển hệ thống YTTH, thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, hỗ trợ về tài chính trong tai nạn và bệnh tật cho hàng triệu học sinh. BHYT học sinh đã đóng góp có hiệu quả cho sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ thế hệ trẻ, giải quyết khó khăn về tài chính cho biết bao gia đình có con em không may bị các bệnh hiểm nghèo. Đó là tinh thần đoàn kết, tương thân tương ái, “ lá lành đùm lá rách” một trong những truyền thống tốt đẹp bao đời nay của nhân dân ta. b. Một số hạn chế trong thực hiện BHYT học sinh. Bên cạnh những thành công trong thực hiện BHYT học sinh vẫn có một số khó khăn mà nhiều năm qua các văn bản hướng dẫn thực hiện cố gắng đổi mới nhằm hoàn thiện và đạt mục tiêu chăm sóc nhân dân nói chung, sức khoẻ học sinh, sinh viên nói riêng. Qua phân tích BHYT học sinh trên địa bàn huyện Sóc Sơn có thể thấy một số khó khăn như sau: Thứ nhất là: tuy số lượng học sinh tham gia BHYT học sinh hàng năm tăng, nhưng tỉ lệ học sinh tham gia BHYT theo kế hoạch chung của thành phố chưa đạt được. Kế hoạch là 80% tỉ lệ học sinh tham gia nhưng qua nhiều năm thực hiện BHYT học sinh huyện Sóc Sơn đến năm học 2006-2007 chỉ đạt 61%. Trong khi đã có rất nhiều ưu tiên về mức đóng BHYT học sinh cho Sóc Sơn bởi đây là địa bàn kinh tế người dân có nhiều khó khăn nhất trong toàn thành phố. Đặc biệt theo chuẩn nghèo mới Sóc Sơn có 10% số khẩu nghèo, tương đương 14% hộ nghèo trong toàn huyện, và tổng số hộ nghèo trong toàn huyện chiếm 40% trong toàn thành phố. Những con số này càng khẳng định hơn nữa những khó khăn mà BHXH huyện Sóc Sơn mặc dù luôn cố gắng phối hợp cùng nhiều cơ quan chức năng liên quan trong vận động nhằm tăng số lượng học sinh tham gia, đảm bảo công bằng trong chăm sóc y tế, đảm bảo khả năng được tiếp cận và chăm sóc y tế đặc biệt cho đối tượng học sinh. Thứ hai là: Có lẽ vì tỉ lệ học sinh tham gia còn chưa cao nên quỹ BHYT học sinh đảm bảo cân đối, ít có dư quỹ, thậm chí bội chi khá lớn nhất là sau Thông tư 22/2005 quyền lợi BHYT mở rộng, giá dịch vụ y tế và giá thuốc tăng cao(Điển hình là năm học 2005-2006 năm đầu tiên thực hiện Thông tư 22, bội chi gần 400 triệu đồng). Tuy năm học 2006-2007 có sự điều chỉnh về phí đóng 50.000 đồng/học sinh/năm thì kết quả là số lượng học sinh tham gia giảm gần 8.000 học sinh, theo ước tính bội chi quỹ BHYT học sinh năm học 2006-2007 là khó tránh khỏi. Thứ ba là: Một vài năm trước do sự thay đổi trong hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh của các Thông tư, mà một số trường hợp khó được cấp thẻ BHYT là vì: sinh viên đại học, cao đẳng và học sinh các trường trung học dạy nghề có đối tượng mua thẻ BHYT cho 2, 3 hoặc 4 năm đóng một lần khi mới nhập học. Tuy nhiên mỗi lần Thông tư thay đổi, phí BHYT tăng lên, các trường hợp này thường phải đợi để được bảo hiểm theo BHYT mình đã mua, ảnh hưởng đến quyền lợi của các đối tượng này vì không có hướng dẫn thực hiện. BHYT huyện Sóc Sơn có những đề nghị BHYT thành phố Hà Nội là tiếp tục thực hiện BHYT cho các đối tượng này mà không phải đóng thêm phí. Chính một số trường hợp như vậy mà gây không ít khó khăn cho đối tượng tham gia, tạo tâm lí e ngại của người tham gia BHYT, đặc biệt là các em học sinh, sinh viên tham gia BHYT. Tại thời điểm này, thẻ BHYT học sinh được cấp hàng năm, và tham gia BHYT học sinh đăng kí và đóng phí hàng năm vì thế tình trạng này không còn. Thứ tư là: Tuy chất lượng phục vụ ở các cơ sở y tế luôn được cải tiến, nâng cao, nhưng mức độ còn chậm và dẫn tới tình trạng e ngại, chưa hoàn toàn yên tâm của cha mẹ học sinh, sinh viên khi con mình đi KCB có thẻ BHYT. Đây là hạn chế có tính kéo dài, bởi thời kì trước đây có một số trường hợp phân biệt đối xử giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và khám theo yêu cầu đã lưu truyền và vẫn còn dư âm của đồn đại, tất nhiên cũng phải nói đến lí do khác là chăm sóc sức khoẻ là rất nhạy cảm. Thứ năm là: Do qui định là số học sinh tham gia trên 10% trong một trường thì được kí hợp đồng BHYT, và một số trường chưa có học sinh tham gia BHYT gây ảnh hưởng nhiều tới nguồn kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh tại nhà truờng. Mà kinh phí cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu là từ trích của YTTH, mà chỉ có tham gia BHYT học sinh mới có trích lại YTTH thế nên thật khó khăn khi cấp kinh phí cho YTTH với các nhà trường không có học sinh tham gia BHYT. 3. Nguyên nhân của một số tồn tại khi thực hiện BHYT học sinh. Một số nguyên nhân về hạn chế khi thực hiện BHYT học sinh tại huyện Sóc Sơn có thể kể đến là: Thứ nhất là: Sóc Sơn là huyện nghèo nhất của thành phố Hà Nội (chiếm 40% số hộ nghèo trong toàn thành phố), địa bàn đông dân cư khoảng 28 vạn dân, chủ yếu dân cư làm nông nghiệp, nhận thức về chăm sóc y tế và tiếp cận các dịch vụ y tế còn chưa cao. Tuy đã được phổ biến tuyên truyền nhiều về BHYT nói chung và BHYT học sinh nói riêng, nhưng hàng năm tỉ lệ học sinh tham gia BHYT chưa cao. Khắc phục hạn chế này BHXH thành phố đã có những ưu đãi nhất định riêng cho địa bàn về phí BHYT học sinh nhưng kết quả chưa được như mong muốn. Có lẽ để nhận thấy rõ hơn về quyền lợi của người có thẻ BHYT khi KCB cần có nhiều biện pháp tuyên truyền hơn và tuyên truyền thường xuyên hơn, để giúp người dân hiểu nhiều hơn nữa về mục tiêu nhân đạo của BHYT, và quyền lợi mà họ được hưởng, để đảm bảo số lượng học sinh tham gia ngày càng đông hơn, để các em học sinh có quyền lợi được chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ, có một sức khoẻ thật tốt để học tập. Thứ hai là: Tình trạng chi vượt thu của quỹ BHYT học sinh, hoặc chỉ đảm bảo cân đối quỹ chủ yếu là do nguyên nhân số lượng học sinh tham gia BHYT còn thấp. Thứ ba là: Các văn bản qui định và Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh nói riêng, BHYT nói chung nhiều, có nhiều đổi mới nhưng chồng chéo, đôi khi khó xử lý đối với một trường hợp như đã kể trên. Thứ tư là: Có một số trường hợp thái độ phục vụ và cơ chế y tế trong BHYT gây phiền hà, tiêu cực… ảnh hưởng không tốt tới tâm lý bệnh nhân có thẻ BHYT nói chung, và tác động không tốt tới nhận thức của người dân về ý nghĩa nhân đạo của BHYT, BHYT học sinh. Thứ năm là: Công tác tuyên truyền được thực hiện nhưng hiệu quả chưa thực sự được như mong muốn. Người dân, đặc biệt là cha mẹ học sinh và nhà trường đều chưa thực sự nhận thấy rõ bản chất ưu việt nhân đạo của BHYT tự nguyện nói chung, và BHYT học sinh nói riêng. CHƯƠNG BA MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN BHYT HỌC SINH, SINH VIÊN Luật BHXH ngày 29 tháng 6 năm 2006, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2007 cụ thể hoá những định hướng phát triển BHXH (Bao gồm cả BHYT) ở Việt Nam trong giai đoạn hoàn thiện và phát triển BHXH. Phương hướng BHXH Việt Nam trong thời gian tới nhằm tới các mục tiêu sau: Thứ nhất là: thực hiện đầy đủ các chế độ BHXH theo quy định của tổ chức Lao đọng quốc tế ILO về các tiêu chuẩn tối thiểu co các loại trợ cấp BHXH. Đó là bổ sung chế độ BHXH thất nghiệp(luật BHXH có hiệu lực thi hành BHXH thất nghiệp từ ngày 01/01/2009), BHXH tự nguyện có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2008. Tiếp theo đó là bổ sung chế độ BHXH chăm sóc cho người già, và tương lai không xa chúng ta sẽ có luật BHYT, góp phần hoang thiện hệ thống chính sách BHXH ở nước ta. Thứ hai là: mở rộng mạng luới BHXH trong phạm vi toàn xã hội theo hướng: tiến tới thực hiện BHXH cho mọi người lao động, có việc làm và có thu nhập từ lao động, mở rộng BHYT đến toàn dân. Thứ ba là: triển khai đa dạng và linh hoạt các loại hình BHXH, BHYT theo hai phương thức bắt buộc và tự nguyện phù hợp với từng nhóm đối tượng tham gia và thích ứng với từng giai đoạn phát triển kinh tế, xã hội. Thứ tư là: thực hiện đầy đủ nghĩa vụ và quyền lợi của người tham gia BHXH. Tăng nhanh nguồn thu của quỹ BHXH, thực hiện chi trả đúng, đủ và kịp thời các chế độ BHXH hiện hành, nâng cao chất lượng KCB cho người có thẻ BHYT. Thứ năm là: giảm dần nguồn chi từ ngân sách Nhà nước cho các đối tượng hưởng các chế độ BHXH từ trước năm 1995(Vì trước năm 1995 Nhà nước ta bao cấp hoàn toàn cho các hoạt động BHXH từ chi trả trợ cấp các chế độ đến chi phí cho hoạt động thường xuyên của Bộ máy BHXH). Từng bước điều chỉnh mối quan hệ tương thích giữa mức đóng góp và quyền lợi được hưởng của từng chế độ BHXH nhằm đảm bảo cân đối quỹ BHXH lâu dài(cụ thể theo điều 91, 92, 93, 94, 100 luật BHXH Việt Nam quy định rõ về mức đóng và phương thức đóng BHXH theo từng giai đoạn). Thứ sáu là: tiền nhàn rỗi của quỹ BHXH được đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng, tham gia tích cực vào thị trường tài chính(hiện nay danh mục đầu tư quỹ BHXH còn hạn chế, chủ yếu là mua trái phiếu, tín phiếu, công trái của Nhà nước, của ngân hàng thương mại Nhà nước, theo luật BHXH quy định tại điều 97 thì có hình thức cho ngân hàng thương mại của Nhà nước vay, đầu tư vào công trình kinh tế trọng điểm quốc gia và các hình thức đầu tư khác do chính phủ quy định). Thứ bảy là: Nâng cao năng lực quản lý bộ máy ngành BHXH Việt Nam teo hướng hiệu quả và hiện đại. Thứ tám là: hoàn thiện hệ thống pháp luật về các chính sách, chế độ BHXH và đảm bảo đầy đủ các điều kiện thực hiện của hệ thống pháp luật BHXH. Trên cơ sở định huớng của BHXH Việt Nam trong thời gian tới, qua tìm hiểu thông tin về tình hình thực hiện BHYT học sinh, sinh viên trong cả nước, và thực trạng BHYT học sinh tại BHXH huyện Sóc Sơn em xin đưa ra một số giải pháp hoàn thiện BHYT học sinh như sau: 1. Hoàn thiện môi trường pháp lý. Hiện nay ở Việt Nam nhìn chung hệ thống luật và các văn bản pháp luật được đánh giá là nhiều và chồng chéo. Đôi khi giữa văn bản qui định của ngành này mâu thuẫn ngành khác, văn bản sau mâu thuẫn khó thực hiện hơn văn bản trước, trong khi đó vẫn còn tình trạng thiếu văn bản hướng dẫn thực hiện. Thật là khó cho cả đơn vị tổ chức thực hiện và người thực hiện. Trong BHYT học sinh cũng không tránh khỏi tình trạng này. Tất nhiên chúng ta còn có lịch sử phát triển BHYT nói chung chậm hơn rất nhiều so với nhiều quốc gia, tuy nhiên không phải chúng ta không thể học hỏi kinh nghiệm thành công của họ. Ở nhiều nước có sự nghiệp bảo hiểm phát triển nói chung và BHYT nói riêng, họ có hệ thống luật qui định về BHYT, và nhiều nước đều có luật BHYT là những nước thực hiện thành công BHYT cho nhân dân họ. Hàng năm chúng ta tổng kết, đánh giá kết quả thực hiện, thống kê, kiến nghị trên cơ sở thực tế tình hình thực hiện, đó là cơ sở để khắc phục dần những hạn chế khi thực hiện BHYT học sinh nói riêng và BHYT nói chung. Các văn bản hướng dẫn cũng đi rất sát thực tế, nhưng chưa được hệ thống. Với ý nghĩa như vậy chúng ta có thể nói là: Bộ y tế – Bộ tài chính – Bộ LĐTBXH cùng các cấp ngành liên quan cần sớm nghiên cứu sửa đổi những điều không hợp lí trong các văn bản về BHYT nói chung, hoàn thiện chúng và đưa ra thực thi một cách có hệ thống. Qua đó các cán bộ làm công tác BHYT dựa vào đó để thực thi nhiệm vụ. Một trong những văn bản mà chính phủ cũng cần phải ban hành kèm theo đó là những qui định về xử phạt vi phạm điều lệ, luật đối với cơ quan, đơn vị, tập thể, cá nhân trong việc sử dụng quyền có thẻ BHYT và trách nhiệm của họ đối với cơ quan BHXH. Thêm vào đó là quyền lực đủ lớn cho BHXH để giải quyết trực tiếp các vi phạm từ phía người tham gia BHYT cũng như các cơ sở KCB kí hợp đồng. Xác định rõ cơ quan pháp luật chịu trách nhiệm giải quyết các vi phạm trong hợp đồng BHYT, BHYT tự nguyện và BHYT học sinh nói riêng. Nhiều đánh giá cũng cho rằng luật BHYT ở Việt Nam sẽ ra đời trong tương lai không xa. 2. Cải cách thủ tục hành chính. Một trong những cải cách lớn sau khi chúng ta ra nhập WTO là cải cách thủ tục hành chính. Đây không phải là câu chuyện nói thường ngày, mà nó trở thành vấn đề chính trị, xã hội có tầm quan trọng nhất định. Các cải cách thủ tục hành chính nói chung đã và đang tạo nhiều cơ hội cho đất nước phát triển. Nó không những giúp đất nước thu hút thêm nhiều luồng vốn đầu tư từ nước ngoài, khuyến khích doanh nghiệp phát triển, mở rộng qui mô, mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm phiền hà khi làm việc với các cơ quan Nhà nước mà người dân quen phàn nàn từ xưa. Để cải cách thủ tục hành chính, trước hết phải tiến hành từ phòng tiếp dân, những bộ phận làm việc, giải quyết công việc trực tiếp với người tham gia BHYT nói chung, nếu có thể có riêng một phòng giải quyết các thắc mắc liên quan đến BHYT tự nguyện, BHYT học sinh. Bởi BHYT tự nguyện là loại hình mới mẻ với thói quen bảo hiểm chưa cao của người dân. Một số thủ tục giấy tờ có thể linh động hơn khi thực hiện công tác phát hành thẻ, và hẹn chính xác một ngày sớm nhất để người tham gia BHYT chuyển đầy đủ các loại giấy tờ, có nghĩa là cơ quan BHXH, đặc biệt là bộ phận BHYT cần tạo điều kiện thuận lợi nhất cho các đối tượng tham gia BHYT, hướng dẫn họ để giải quyết công việc nhanh chóng, thuận tiện nhất. 3. Tích cực làm công tác tuyên truyền, quảng cáo. BHYT đã được triển khai thực hiện hơn chục năm qua, tuy nhiên với trình độ dân trí về bảo hiểm còn thấp, bảo hiểm chưa trở thành tập quán của người dân, họ cũng chưa thật hiẻu rõ quyền lợi như thế nào khi tham gia BHYT tự nguyện nói chung, BHYT học sinh nói riêng. Hơn nữa chất lượng phục vụ của công tác KCB BHYT còn một số phản ánh chưa tốt gây phiền hà cho người có thẻ BHYT nói chung. Vì vậy công tác tuyên truyền BHYT sẽ có tác dụng tốt hơn giúp người dân hiểu đúng về ý nghĩa của BHYT. Biện pháp để thực hiện tốt công tác tuyên truyền, quảng cáo đó là: - Trên các báo: hiện nay chúng ta đã có báo ngành, báo tuần, tạp chí vừa quảng cáo, giới thiệu về BHYT, BHXH trong đó có những bài giới thiệu về BHXH nói chung, BHYT, phóng sự, thơ, truyện ngắn tuyên truyền về BHYT. Tuy nhiên BHYT cần phải được đưa trên nhiều loại báo khác nhau nữa, để bạn đọc có thể thường xuyên hơn nhìn, đọc hiểu về BHYT, BHYT học sinh nói riêng. - Trên đài phát thanh, ngoài phần quảng cáo ngắn gọn cũng có các hình thức như báo chí, tự đọc cho người nghe. - Trên vô tuyến truyền hình cũng vậy, có thể đưa tin về hoạt động BHYT, giới thiệu về BHYT tự nguyện, BHYT học sinh thường xuyên hơn. - Các loại tài liệu như tờ rơi, có hình ảnh đẹp, màu sắc rực rỡ, có thể phóng to thành các pano để ở ngã ba, ngã tư đông người, hoặc tại các nhà trường. Trong đó nội dung tuyên truyền, quảng cáo cũng cần được nghên cứu một cách khoa học, sao cho hiệu quả nhất, thông tin quảng cáo có thể đề cập tới những nội dung sau: + Nhấn mạnh sự cần thiết của BHYT, BHYT học sinh, sinh viên. + Giới thiệu đầy đủ về lợi ích của BHYT học sinh, sinh viên. + Nêu các trường hợp người thật, việc thật được hưởng BHYT học sinh, sinh viên. + Thái độ phục vụ tận tình của tất cả cán bộ làm công tác BHYT, gây lòng tin trong quần chúng. Đặc biệt công tác tuyên truyền tại nhà trường đối với BHYT học sinh, sinh viên rất quan trọng. Đó là lời tuyên truyền qua các buổi họp phụ huynh học sinh, qua các cuộc họp hội nghị, chào cờ, sinh hoạt cuối tuần… qua cán bộ YTTH khi chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đó là thái độ phụcc vụ tận tình, hướng dẫn chu đáo…có như vậy học sinh, sinh viên mới cảm nhận được sự chăm sóc, ý nghĩa nhân đạo của BHYT. Tuy nhiên có một thực tế là hiện nay cán bộ YTTH chưa qua đào tạo là chủ yếu, vì thế để làm được công tác này cần có các lớp tập huấn về cán bộ YTHH. BHYT học sinh là loại hình BHYT tự nguyện nên người tham gia tăng lên khi họ nhận thức rõ ý nghĩa, quyền lợi khi tham gia BHYT. Trong đó cần tác động nhiều nhất vào cha mẹ các em học sinh. Để làm được tất cả các công việc tuyên truyền ấy cần có sự chỉ đạo của cấp uỷ, liên ngành giáo dục đào tạo và y tế, và sự phối hợp của nhà trường, trong đó có sự chỉ đạo của ban giám hiệu nhà trường về công tác tuyên truyền tại nhà trường. Vì nhà trường chính là nơi quản lý, đồng thời trực tiếp tác động nhiều nhất tới các em học sinh và gia đình các em. 4. Nâng cao chất lượng phục vụ của các cơ sở y tế. Các cơ sở y tế đăng kí KCB cho đối tượng có thẻ BHYT là nơi trực tiếp thực hiện quyền lợi BHYT mà học sinh, sinh viên nói riêng và đối tượng có thẻ BHYT nói chung khi đi KCB có thẻ BHYT. Vì thế qua thái độ phục vụ của cán bộ nhân viên y tế, cơ chế y tế người bệnh sẽ cảm nhận về chất lượng chăm sóc sức khoẻ và chất lượng của BHYT nói chung. Vì thế trong mối quan hệ ba bên của BHYT nói chung, cơ quan BHXH là trung gian không trực tiếp làm công tác KCB, chăm sóc sức khoẻ, nhưng lại là cơ quan tổ chức thực hiện BHYT thu phí BHYT, kí hợp đồng KCB với các cơ sở y tế. Cho nên BHYT cần có sự phối hợp nhịp nhàng hơn nữa giữa ngành y tế và ngành Giáo dục. Để nâng cao hơn nữa chất lượng phục vụ của các cơ sở y tế, cơ quan BHXH phải kết hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB, đầu tư cho việc nâng cáp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia BHYT nói chung và BHYT học sinh nói riêng. Cơ quan BHXH nên lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có uy tín để kí hợp đồng, do đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ để khuyến khích mọi người tích cực tham gia BHYT nói chung. các cơ sở KCB nên chọn nơi trung tâm, thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh, đơn thuốc không nên khống chế mà theo thực tế của bệnh, kinh phí thì Nng nhẹ bù người nặng, quỹ tháng này bù quỹ tháng khác, cần có biện pháp ngăn chặn thuốc giả kém chất lượng. Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để khắc phục tâm lý muốn KCB ở các cơ sở y tế lớn của người bệnh. Cần tăng cường kiểm tra đối với các cơ sở khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn kịp thời những sai phạm như tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT ở các cơ sở. Vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, đúng qui định, chuyển kinh phí kịp thời có như vậy mới tạo điều kiện KCB phục vụ tốt hơn cho người có thẻ BHYT nói chung. 5. Cơ quan BHXH có những công tác đặc biệt trong thực hiện BHYT học sinh, sinh viên. Cơ quan BHYT cần có sự đôn đốc kiểm tra, phối hợp với nhà trường, cơ sở y tế đăng kí khám chữa bệnh về thực hiện BHYT học sinh và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT học sinh. Trên cơ sở tổng kết, báo cáo kết quả hoạt động BHYT học sinh, sinh viên hàng năm cần có kiến nghị cụ thể: khó khăn từ phía văn bản hướng dẫn, từ quá trình triển khai và thực hiện… Công tác thống kê số liệu cần được chú trọng bởi đó là cơ sở của hoạt động bảo hiểm. Mức phí bảo hiểm được tính toán trên cơ sở giả định số đông người tham gia, và được thống kê qua nhiều năm để tìm ra qui luật, điều chỉnh tính toán mức phí cho phù hợp. Mối quan hệ ba bên trong BHYT học sinh, cơ quan BHXH cần có trấch nhiệm với phản ánh từ hai phía học sinh, sinh viên tham gia và cơ sở y tế ký hợp đồng. Cũng như việc BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm và phối hợp với Bộ giáo dục và Đào tạo, Bộ y tế và các cơ quan liên quan tổ chức thực hiện BHYT học sinh, sinh viên. 6. Tiếp tục phối hợp giữa nhiều biện pháp khác nhau để ngày càng tăng hơn số lượng học sinh tham gia BHYT. Mục tiêu BHYT học sinh, sinh viên là chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho thế hệ trẻ, đảm bảo công bằng chăm sóc y tế đối với học sinh, sinh viên; thực hiện chăm sóc sức khoẻ cho học sinh từ nhà trường là YTTH tới khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Vậy nên tăng tỉ lệ học sinh tham gia BHYT là mục tiêu quan trọng góp phần tích cực trong phát triển mạng lưới YTTH và đảm bảo công bằng, nhân đạo trong khám chữa bệnh cho đối tượng học sinh, sinh viên. Có thể thực hiện BHYT học sinh, sinh viên bắt buộc thì sẽ đảm bảo tốt hơn nhất trong chăm sóc cho tất cả các em học sinh, sinh viên. KẾT LUẬN Đại hội Đảng IX chỉ rõ: “ Chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân, đặc biệt là sức khoẻ của trẻ em, cần được thực hiện đồng bộ, nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi; Từng bước củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế, đặc biệt là mạng lưới y tế cơ sở. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ; đổi mới cơ chế và chính sách viện phí; có chính sách trợ cấp và BHYT cho người nghèo, từng bước tiến tới BHYT toàn dân…”. Theo đường lối của Đảng, chúng ta đang gặt hái được nhiều thắng lợi trong công cuộc xây dựng và đổi mới nền kinh tế, xã hội. Đặc biệt sau khi gia nhập WTO nền kinh tế theo hướng hội nhập sâu, rộng, chúng ta cần có sự định hướng đúng đắn cho các chính sách của nhà nước. Trong đó chăm sóc y tế là một trong những nội dung cơ bản của hệ thống an sinh xã hội quốc tế, vì vậy thực hiện BHYT hoàn thiện hệ thống chính sách nhà nước là cần thiết. Đặc biệt là chăm sóc y tế cho thế hệ tương lai ngay từ hôm nay, là sự chuẩn bị thiết thực và có ý nghĩa chiến lược trong phát triển đất nước. Có thể thực hiện chăm sóc y tế cho toàn bộ nhân dân là tốt nhất, song hơn hết là có thể thực hiện BHYT học sinh, sinh viên bắt buộc cho toàn bộ học sinh, sinh viên sẽ có hiệu quả tốt trong chăm sóc sức khoẻ thế hệ trẻ, thế hệ tương lai của đất nước. Qua trên 12 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT học sinh, sinh viên cho thấy với bản chất ưu việt, nhân đạo và những lợi ích thiết thực của BHYT học sinh mang lại, chính sách này đang từng bước được đông đảo cán bộ, nhân dân đồng tình ủng hộ. Kết quả thực hiện BHYT học sinh, sinh viên trên cả nước chứng minh việc triển khai BHYT cho đối tượng này là hoàn toàn đúng đắn, hợp ý Đảng, lòng dân. BHYT học sinh, sinh viên như “ làn gió mới” làm sống dậy hệ thống YTTH và đóng góp tích cực vào sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ cho những chủ nhân tương lai của đất nước. Việc thực hiện thành công BHYT học sinh, sinh viên là tiền đề quan trọng tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010 theo định hướng của Đảng. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình bảo hiểm- chủ biên: TS Nguyễn văn Định Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm- chủ biên: TS Nguyễn văn Định Tạp chí BHXH (hàng tháng) số từ tháng 6-12 năm 2006 và tháng 1, tháng 2 năm 2007. Báo BHXH ( Báo tuần ). Báo giáo dục thời đại. Tạp chí văn hoá xã hội BHXH những điều cần biết. NXB thống kê năm 2003. Tài liệu quá trình hình thành và phát triển BHYT Việt Nam. NXB Hà Nội năm 2002. Tài liệu hội nghị đánh giá thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số77/2003 tại BHXH thành phố Hà Nội. Báo có tổng kết thực hiện BHYT học sinh năm học 1999-2005 huyện Sóc Sơn. Các văn bản chỉ đạo thực hiện BHYT học sinh năm học 2000-2006 của BHXH thành phố Hà Nội. Các văn bản pháp luật qui định về BHYT. Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX. MỤC LỤC Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng biểu sơ đồ Tài liệu tham khảo.........................................................................................82 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1: Khung mức đóng BHYT tự nguyện theo Thông tư số22/2005. 17 Bảng 2: Khung mức phí đóng BHYT học sinh, sinh viên. 30 Bảng3: Tình hình thu BHXH huyện Sóc Sơn từ năm 2000-2006 41 Bảng 4: Kết quả thực hiện BHYT học sinh huyện Sóc Sơn từ năm 2000-2005 55 Bảng 5: Thống kê về tổ chức khám sức khoẻ cho học sinh năm 2003-2005..61 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ cơ cấu tổ chức BHXH thành phố Hà Nội........................................50 DANH MỤC ĐỒ THỊ Biểu đồ1: biểu đồ thể hiện số lượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT học sinh năm học 2000-2001 đến năm học 2006-2007 tại Sóc Sơn...........................................................................................................56 Biểu đồ 2: tình hình thu-chi BHYT học sinh BHXH huyện Sóc Sơn năm học từ 2000-2001 đến 2005-2006.........................................................................64 MỘT SỐ TỪ VIÊT TẮT THÔNG DỤNG TRONG CHUYÊN ĐỀ BHYT bảo hiểm y tế BHXH bảo hiểm xã hội YTTH y tế trường học HS học sinh SV sinh viên CSYT chăm sóc y tế CSSK chăm sóc sức khoẻ KCB khám chữa bệnh NQD ngoài quốc doanh BGD ĐT Bộ giáo dục đào tạo BYT Bộ Y tế YTHĐ Y tế học đường ._.