So sánh Một số đặc điểm giữa lao màng bụng & ung thư màng bụng

n và lao màng bụng là một trong số các loại lao ngoài phổi. Tại các nước phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0.5 % trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao, ở Pháp lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi. Tại các nước đang phát triển nhìn chung lao màng bụng chiếm 1.5 % các trường hợp lao. ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, lao màng bụng chiếm 1.4% đứng thứ 6 sau các loại lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng não, hạch. Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Đối với ung thư màng bụng, theo báo cáo tại Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệ rất thấp 2.2 trường hợp trên 1 triệu dân []. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Sadeghi với thời gian 10 năm cũng chỉ gặp 370 trương hợp ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tại Việt Nam ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát là bệnh lý tổn thương màng bụng đứng thứ 2 sau lao màng bụng đối với các trường hợp cổ trướng có Rivalta dương tính, 60% gặp ở lứa tuổi 40-60 [13]. Bệnh thường được chẩn đoán muộn hoặc nhầm với lao màng bụng hoặc bệnh lý ngoại khoa, gây tốn kém đáng kể cho người bệnh. Nhìn chung lao màng bụng và ung thư màng bụng khởi phát tự nhiên, âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trước khi có chẩn đoán xác định. Chẩn đoán xác định bệnh còn nhiều khó khăn bởi những dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang, các xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu và không đầy đủ. Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng cho đến nay vẫn là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý màng bụng đặc biệt là lao màng bụng và ung thư màng bụng. Chẩn đoán chính xác mô bệnh học mảnh sinh thiết màng bụng có thể loại trừ được một phẫu thuật mạo hiểm cũng như các tai biến của phẫu thuật. Từ đó xác định chính xác bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị và không gây tốn kém cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng. So sánh hình ảnh soi ổ bụng giữa lao màng bụng và ung thư màng bụng. Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1.Giải phẫu và mô học phúc mạc Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng, óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa (kể cả bó mạch thần kinh của các tạng đó), che phủ ở phía trước hay phía trên các tạng thuộc bộ máy tiết niệu và sinh dục. [9] 1.1.1. Giải phẫu Phúc mạc có 2 lá và nhiều nếp: – Lá thành hay phúc mạc thành: là phần phúc mạc lót mặt trong thành của ổ bụng. – Lá tạng hay phúc mạc tạng: là phần phúc mạc bao bọc mặt ngoài các tạng. – Các nếp phúc mạc: là nơi liên tiếp giữa lá thành, lá tạng và giữa các lá tạng với nhau. Nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch thần kinh và chia làm 3 loại: Mạc treo: có tác dụng treo các tạng thuộc uống tiêu hóa vào thành bụng, theo dọc các bó mạch thần kinh. Người ta chia ra làm hai loại mạc treo. Mạc treo sau (mạc treo lưng chung) là một tổ chức thanh mạc liên tiếp từ dạ dày tới ruột cuối, có tên gọi khác nhau tùy theo các đoạn của ống tiêu hóa bao gồm: Mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo hỗng hồi tràng hay mạc treo tiểu tràng, mạc treo kết tràng phải, mạc treo kết tràng ngang, mạc treo kết tràng trái, mạc treo kết tràng chậu hông, mạc treo trực tràng. Mạc treo trước (mạc treo bụng) chỉ treo có dạ dày vào thành bụng trước (mạc treo vị trước). Tĩnh mạch rốn chạy trong mạc treo vị trước, dọc theo bờ dưới của mạc treo. Mạc nối: là một nếp phúc mạc nối tạng nọ với tạng kia, trong đó cũng có bó mạch thần kinh gồm: mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ, mạc nối bé (vị gan), mạc nối lớn (vị tụy). Dây chằng rộng: là một nếp phúc mạc gồm 2 lá liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt rộng của tử cung, bám từ bờ bên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông. Dây chằng rộng cùng với tử cung tạo nên một vách đứng ngang chia chậu hông bé làm hai khu: khu trước dây chằng và khu sau dây chằng. Ngoài ra, còn có dây chằng liềm, dây chằng tròn của gan và dây chằng rộng của tử cung. Giữa các lá (lá thành và lá tạng) và các nếp có một khoang gọi là ổ phúc mạc. Khoang này là một khoang ảo vì tạng nọ áp sát tạng kia. Chỉ khi nào trong ổ chứa dịch (nước, máu, mủ) mới trở thành một ổ thực. Diện tích của phúc mạc khoảng 1,7m2 [26]. 1.1.2. Mô học – Phúc mạc tuy rất mỏng nhưng được cấu tạo bởi các sợi liên kết đàn hồi, đặc biệt là mặt ngoài rất trơn láng làm cho các tạng di động dễ dàng []. Đó là do phúc mạc được che phủ bởi biểu mô lát đơn bao giờ cũng hơi ướt nhẵn bóng cho phép các tạng di động dễ dàng không bị cọ sát vào nhau và vào thành cơ thể. Vì thế biểu mô lát đơn còn được gọi là biểu mô trượt [5]. – Biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô nên cũng được gọi là trung biểu mô. Biểu mô lát đơn thuộc loại biểu mô đơn (biểu mô đơn có biểu mô trụ đơn, biểu mô lát đơn và biểu mô vuông đơn). Biểu mô đơn được tạo bởi một hàng tế bào. Trong biểu mô lát đơn, tế bào tạo thành biểu mô có hình dẹt, mỏng xếp thành một hàng. Các tế bào có đường ranh giới ngoằn ngoèo, chúng được thể hiện rõ bằng phương pháp ngấm bạc. Vùng trung tâm mỗi tế bào thường có một nhân hơi lồi vào trong lòng khoang [5]. – Lớp dưới của biểu mô được gọi là lớp trong hay tấm thanh mạc, là lớp mô sợi liên kết hay còn gọi là mô màng. Tế bào trong mô màng chủ yếu là tế bào sợi và mô bào [4]. 1.1.3. Vai trò và chức năng của phúc mạc: – Phúc mạc lót mặt trong của ổ bụng, bao bọc, che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm. Nhờ đặc tính trơn láng, giúp cho các tạng di chuyển dễ dàng hơn trong ổ bụng. – Phúc mạc có vai trò đề kháng nhiễm trùng khi chấn thương, khi viêm nhiễm phúc mạc thường tiết dịch và có khuynh hướng làm tường vây quanh để thủ tiêu ổ nhiễm trùng hay khu trú tốn thương. Khi phúc mạc bị viêm hoặc tổn thương thì mất tính chất trơn láng [3]. – Phúc mạc có khả năng hấp thụ nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và diện tích bề mặt rộng nên khi bơm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay và nhanh chóng khuyếch tán vào trong ổ bụng. Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ, rõ nhất ở mạc nối lớn nên người ta còn gọi là mỡ “chài”. – Mạc nối lớn thể hiện rõ tính thấm và tính dính, mạc nối lớn đóng vai trò như hàng rào chống đỡ, bảo vệ và tiêu hủy vi trùng đồng thời cô lập các tạng khi bị viêm. Mạc nối lớn còn đóng vai trò tóm bắt hay “chài” các tế bào ung thư [4]. 1.2. Phương pháp soi ổ bụng 1.2.1. lịch sử của phương pháp soi ổ bụng Soi ổ bụng là một phương pháp đã được đề xuất và áp dụng từ ở Châu Âu từ đầu thế kỷ 20. Phương pháp này được áp dung phổ biến trong những năm gần đây. Năm 1901, Ott một nhà phụ khoa tại Nga, người đầu tiên đề xuất cách nhìn trong ổ bụng bằng phương pháp nội soi. Cũng trong năm đó, 23/9/1901, George Kelling, một bác sĩ ngoại khoa người Đức, đã nổi tiếng với một kỹ thuật kiểm tra ổ bụng ở chó bằng một dụng cụ quang học (ống soi bàng quang). Mười năm sau, năm 1911, Jacobeus người Thuỵ Điển cũng mô tả lại phương pháp soi ổ bụng. Cũng năm đó, tại Mỹ, bác sĩ Bernheim công bố hình dạng của một dụng cụ để nghiên cứu bệnh ở ổ bụng trên cơ sở ống soi bàng quang đã cải tiến ( ống soi trực tràng). Năm 1920, Orndoff, một thầy thuốc nội khoa ở Chicago, báo cáo về soi màng bụng ở 42 trường hợp với dụng cụ soi ổ bụng cải tiến. Năm 1922, tại Munich, trong một bài báo, Rkorbsch đã mở rộng chỉ định của soi ổ bụng cho bất cứ bệnh lý nào của ổ bụng mà không thể chẩn đoán được bằng cách khác.Năm 1927, ông viết và xuất bản cuốn sách giáo khoa kèm Atlas đầu tiên về soi ổ bụng và soi lồng ngực. Một trong những người nổi tiếng nhất về soi ổ bụng cùng thời gian này là nhà nghiên cứu xuất sắc người Đức Heinz Kalk. Ông là người đầu tiên cải tiến và sử dụng hệ thống ống soi nghiêng (135°) mà sau này được Kremer đưa ra năm 1927. Từ đó trở đi, phương pháp soi ổ bụng mỗi ngày được phát triển thêm về kỹ thuật và dụng cụ. Nhiều thủ thuật khác được phối hợp với soi ổ bụng (sinh thiết, chọc dò, chụp ảnh đường mật…) nhờ việc sản xuất các loại kim và cải tiến các máy soi. 1.2.2.Gía trị của soi ổ bụng Phương pháp nội soi ổ bụng đã mở rộng tầm quan sát của người thầy thuốc lâm sàng. Đây là sự đóng góp lớn không những trong chẩn đoán bệnh mà cả trong điều trị bệnh. Vì vậy SOB có những giá trị sau: Cho phép trực tiếp nhìn thấy tổn thương trên màn hình với hình ảnh có độ sắc nét cao. Cho phép trực tiếp sử dụng dụng cụ đụng chạm vào tổn thương, mang lại một phần nhận cảm về xúc giác, góp thêm thông tin cho việc đánh giá tổn thương mà các phương pháp thăm dò khác không có. Phát hiện tổn thương nhỏ có kích thước <10 mm trên bề mặt tạng hay trên phúc mạc,các dây chằng, chỗ dính mà các phương pháp thăm dò bằng hình ảnh khác không phát hiện được. Có thể hút lấy dịch trong ổ bụng để đánh giá định tính, định lượng và làm các xét nghiệm cần thiết. Có thể sinh thiết chính xác tổn thương nhờ quan sát trực tiếp nên tránh được các tai biến của sinh thiết mù. Cho phép kết hợp các phương pháp thăm dò khác như đưa đầu dò siêu âm, Doppler vào để thăm dò các tổn thương sâu và mạch máu, chọc kim bơm thuốc cản quang dưới sự hướng dẫn của soi ổ bụng để chụp Xquang. Giảm bớt các tai biến và biến chứng gặp phải nếu mở bụng thăm dò và rút ngắn ngày nằm viện so với mổ thăm dò. 1.3. Bệnh lý lao màng bụng Bệnh lao các cơ quan tiêu hóa thường là thứ phát sau lao phổi, lao tiên phát ít gặp hơn. Theo một số tác giả trên thế giới, lao tiên phát gặp ở 1,7 – 28% các trường hợp. ở nước ta thường gặp bệnh lao phúc mạc và lao ruột, ít gặp hơn lao thực quản, hiếm gặp hơn lao gan, lao dạ dày [21]. 1.3.1. Bệnh căn và bệnh sinh LMB Lao màng bụng do trực khuẩn lao gây ra trong đó trực khuẩn lao người là chủ yếu, trực khuẩn lao bò ít gặp, trực khuẩn lao không điển hình lại càng ít gặp []. Có 3 đường trực khuẩn lao có thể đến màng bụng để gây bệnh là đường máu, đường bạch huyết, đường tiếp cận [7]. + Đường máu: đây là đường lan truyền trực khuẩn phổ biến nhất được Marfan nêu ra từ năm 1984. Đường lan truyền này giải thích được rất nhiều vị trí khác của lao trong cơ thể, không chỉ đối với lao màng bụng. + Đường bạch mạch: từ tổn thương lao ở ruột, ở hạch mạc treo, vi khuẩn lao theo hệ thống bạch mạch lan tràn tới màng bụng. Cũng bằng đường này, vi khuẩn lao có thể từ tổn thương lao ở màng phổi đến màng bụng vì hệ thống bạch mạch của màng phổi và màng bụng lưu thông với nhau qua cơ hoành. + Đường tiếp cận: từ một ổ lao vùng tiếp cận, đặc biệt là ruột hoặc bộ phận sinh dục, trực khuẩn lao có thể xâm nhập vào màng bụng. 1.3.3. Giải phẫu bệnh 1.3.3.1. Viêm lao – Đại thể: viêm lao có 2 dạng tổn thương cơ bản [8] Thể giêng lẻ: tổn thương thể cục, ranh giới rõ rệt. Hạt lao: cục tròn rất nhỏ bằng đầu đinh ghim, không có màu sắc hoặc trung tâm có một đốm vàng. Củ kê (củ lao): to hơn hạt lao, bờ không đều. Củ sống: bờ khúc khuỷu, trung tâm hoại tử. Củ túi hóa: củ lao tiến triển đã lâu. Thê xâm nhập: tổn thương khuếch tán, ranh giới không rõ rệt Dạng nhầy: màu trắng đục Dạng xám: hiếm gặp, xâm nhập đồng đều Dạng vàng sống: hậu quả của sự bã đậu hóa của các dạng xâm nhập trên, dạng này có thể tiến triển thành nhuyễn hóa rồi thành mủ lao. – Vi thể: trong viêm lao cũng có thể thấy các phản ứng tương tự như trong viêm nói chung: phản ứng rỉ viêm, phản ứng nang hay phản ứng mô, phản ứng sửa chữa hay hủy hoại. Thành phần của một nang lao điển hình bao gồm (theo thứ tự từ trung tâm ra ngoại vi): hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ Langhans, tế bào bán liên, lymphô bào, tế bào xơ. 1.3.3.2. Các thể lao màng bụng Lao màng bụng có nhiều [7] + Thể kê: màng bụng có tổn thương lao, các hạt tách rời nhau hoặc tập trung thành từng đám nhỏ, xung quanh các hạt có phản ứng viêm, màng bụng nơi đó dầy hơn. Tổn thương kê có thể có ở khắp màng bụng hoặc khu trú . Trong thể kê thường bao giờ cũng có một ít dịch trong màng bụng + Thể cổ trướng: chủ yếu là các tổn thương lao xuất tiết của màng bụng (có thể phổi hợp với các thể khác) ổ bụng có nhiều dịch. + Thể loét – bã đậu: trong thể này có rất nhiều tổn thương dạng “củ” kích thước khác nhau , các củ đứng riêng rẽ hoặc tập hợp lại, dính liền nhau thành củ lớn, đám lởn rải rác khắp màng bụng hoặc có nhiều ở một vài vị trí. Các tạng trong ổ bụng thường cũng có tổn thương lao. + Thể xơ dính: trong thể này tổ chức xơ phát triển từ các sợi tơ huyết rỉ ra từ màng bụng. Các hạt các củ và các màng trong ổ bụng cũng bị viêm lao gây dính, vôi hóa từng phần ở màng bụng tạo nên hình ảnh xơ dính là chủ yếu trên màng bụng tổn thương. + Thể khu trú: tổn thương lao các dạng không lan tỏa mà khu trú ở một vùng cạnh một tạng nào đó trong ổ bụng, rất khó phân định do nguyên nhân nào đó. Xét nghiệm mô bệnh học hoặc vi khuẩn mới xác định được nguyên nhân là do lao. Các tổn thương này chỉ có một dạng, một thể hay nhiều thể , nhiều dạng phối hợp với nhau, mức độ nhiều ít khác nhau. 1.3.4. Triệu trứng lâm sàng của lao màng bụng Diện mạo lâm sàng của lao màng bụng rất đa dạng tùy theo cường độ nhiễm khuẩn, cơ địa và sự diễn biến của bệnh [7]. 1.3.2.1. Lao màng bụng thể cấp tính. Bệnh khởi phát đột ngột và dữ dội có khi là bệnh của viêm màng bụng cấp tính với sốt cao, đau khắp bụng, nôn, phản ứng thành bụng, thậm chí co cứng thành bụng, có thể bệnh cảnh của tắc ruột với rốt cao, nôn, trướng bụng, bí trung đại tiện. Bệnh có khi biểu hiện âm thầm, chỉ chuẩn đoán được khi mổ tử thì thấy có nhiều hạt lao kê trên màng bụng. 1.3.2.2. Thể bán cấp Thể này thường có lao màng bụng phối hợp với lao thanh mạc khác nhất là với màng phổi (gọi là lao màng bụng – màng phổi Fernet-Boulland). Bệnh khởi phát cánốt, ỉa chảy, táo bón, đau bụng thành cơn, trướng bụng. Triệu chứng màng phổi như tức ngực, khó thở, ho khan...biểu hiện kín đáo thường xuất hiện sau triệu chứng trên. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầy đủ sau vài ngày tới vài tuần: sốt 380C - 390C thường về chiều tối, đau bụng giảm, cổ trướng không nhiều, tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên. Các thanh mạc khác trong cơ chế như màng não, màng tim, màng hoạt dịch đều có thể bị nhiễm lao (gọi là lao đa mang Huchard). 1.3.2.3. Các thể mạn tính Các thể mạn tính là những thể thường gặp nhất. ở đây xảy ra ba quá trình của lao (rỉ dịch, bã đậu hóa và xơ hóa) phối hợp với nhau theo những tỷ lệ khác nhau và tùy theo quá trình nào chiếm ưu thế sẽ có diện mạo lâm sàng của một thể. * Lao màng bụng thể cổ trướng: lao màng bụng thể cổ trướng hay gặp nhất khoảng 50% các trường hợp. – Triệu chứng toàn thân và cơ năng: bệnh khởi phát âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trước khi có chẩn đoán xác định, biểu hiện tình trạng nhiễm độc lao. Các triệu chứng thường gặp là sốt nhẹ về chiều và đêm, mệt mỏi, sút cân, đau bụng, kém ăn, buồn nôn, táo bón, đôi khi có ỉa chảy. Bụng to dần lên là dấu hiệu khiến bệnh nhân đi khám bệnh. ở phụ nữ, triệu chứng thường gặp nhất là rỗi loạn kinh nguyệt. – Triệu chứng thực thể: sau một vài tuần với các triệu chứng trên, bệnh nhân xuất hiện cổ trướng, bụng căng vừa, rốn lồi, cổ trướng tự do, gõ đục vùng thấp, vùng đục thay đổi theo tư thế bệnh nhân, khi nằm ngửa vùng đục có đường cong phía lõm hướng lên trên, gan lách không to. Không có tuần hoàn bàng hệ. Ngoài ra, thăm khám phát hiện tổn thương lao phối hợp nơi khác nhau màng phổi, màng tim, màng não, xương khớp, ruột hạch, đặc biệt là lao sinh dục. * Lao màng bụng thể loét - bã đậu Thể này thường là diễn biến không tốt từ thể cổ trướng tự do, hay phối hợp với lao ở các nơi khác trong ổ bụng như lao ruột, lao sinh dục hay với lao phổi, lao màng phổi. Bệnh khởi phát từ từ với biểu hiện sốt, sút cân, buồn nôn, nôn mửa, táo bón và ỉa chảy xen kẽ, bụng to dần sau vài tháng. ở giai đoạn toàn phát, khi khám thấy bụng có hình bầu dục, sờ thấy chỗ mềm, chỗ cứng, gõ thấy vùng trong vùng đục xen kẽ, vùng trong vùng đục không thay đổi theo tư thế khám (dấu hiệu bàn cờ). Các triệu chứng toàn thân biểu hiện rầm rộ với sốt cao, ra mồ hôi, gầy sút, suy nhược, mạch nhanh, huyết áp hạ. * Lao màng bụng thể xơ dính Thể này thường tiếp theo thể cổ trướng hoặc loét bã đậu. Dịch cổ trướng cạn dần, bụng nhỏ dần ngày càng lõm xuống, sờ nắn bụng thấy có những đám cứng thành từng mảng tương ứng với các ổ viêm xơ của mạc nối. Tổ chức xơ phát triển chèn ép vào các cơ quan trong bổ bụng như chèn ép ruột gây hội chứng bán tắc hay tắc ruột; chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới gây phù hai chi dưới, chèn ép vào ống mật chủ gây vàng da. * Lao màng bụng khu trú Lao vùng hồi manh tràng có thể kèm theo phản ứng viêm màng bụng khu trú, có thể biểu hiện cấp tính (giống viêm ruột thừa cấp) hay biểu hiện mạn tính (giống viêm ruột thừa mạn tính hay viêm manh tràng mạn tính). Lao màng bụng chậu hông mạn tính thường gặp sau lao sinh dục, lao tiết niệu hay lao xương khớp của khung chậu. 1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng của lao màng bụng 1.3.5.1. Công thức máu Số lượng bạch cầu bình thường trong phần lớn các trường hợp Đôi khi có thiếu máu nhẹ Tốc độ máu lắng tăng trong đa số các trường hợp. 1.3.5.2. Chọc dịch màng bụng Xét nghiệm dịch màng bụng rất quan trọng trong chẩn đoán lao màng bụng. Màu sắc: Thường dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi trắng đục hoặc màu hồng. Prôtêin > 30g/l gặp 85% - 100% các trường hợp. Phản ứng Rivalta dương tính 100% các trường hợp Tế bào dịch màng bụng: Giai đoạn đầu có cả bạch đa nhân và bạch cầu lymphô. Trong những trường hợp DMB có lượng Protein > 30 g/l, nhiều tế bào lymphô (tỷ lệ lymphô bào > 50%) thì cần nghĩ đến nguyên nhân do lao. Tuy nhiên cũng có thể gặp những thay đổi như vậy trong ung thư màng bụng [17]. Vi khuẩn: Việc tìm thấy trực khuẩn lao trong dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Bằng phương xét nghiệm soi trực tiếp tỷ lệ dương tính rất thấp. Ngay cả việc sử dụng phương pháp nuôi cấy trong nhiều nghiên cứu cũng cho những tỷ lệ dương tính khác nhau thay đổi từ 0 – 80% trường hợp [19, 16]. Với thời gian nuôi cấy từ 8 – 12 tuần thì không thể giúp cho người thầy thuốc quyết định một chế độ điều trị kịp thời. Phản ứng chuỗi Polymezase ( PCR: Polymezase Chain Reaction): Sự khuếch đại của ADN bởi phản ứng chuỗi đa phân tử trong dịch màng bụng để phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao. Hiện nay, kỹ thuật này được đánh giá có khả năng chẩn đoán bệnh một cách chính xác trong thời gian 48h, độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, giá thành kỹ thuật cao và đòi hỏi trang thiết bị hiện đại nên khó có điều kiện áp dụng phổ biến ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu của Hồ Nam Phương (2002) cho thấy kỹ thuật PCR trong dịch màng bụng có độ nhậy 35,7%, độ đặc hiệu 100% [16]. 1.3.5.3. Siêu âm ổ bụng Những hình ảnh thấy được qua siêu âm tuy không đặc hiệu song có tính chất gợi ý. Qua siêu âm có thể thấy được những hình ảnh: Dạng cổ trướng: Dịch cổ trướng có thể tự do hoặc khu trú và mạc treo dày lên. Mạc nối dày và nhiều khối u trong ổ bụng Phúc mạc dày, có nhiều đám dính Các quai ruột dính với nhau và dính với mạc treo. 1.3.5.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. – Trong trường hợp có rất ít dịch màng bụng, chụp cắt lớp có thể thấy hình ảnh dịch nằm ở khoang giữa gan và thận phải. Đối với thể loét bã đậu, thể cổ trướng khu trú hoặc thể hình thành một bọc, chụp cắt lớp giúp tiếp cận tốt nhất với chất chứa trong khối phải thăm dò nhưng không cho phép loại trừ khả năng u [7]. – Ngoài ra chụp cắt lớp cho thấy rõ hình ảnh mạc treo, mạc nối dầy lên, tổn thương các quai ruột, hình ảnh khối u…. 1.3.5.5. Soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng Soi ổ bụng: Đánh giá các hình ảnh đại thể hóa của lao màng bụng. Có 3 hình ảnh nội soi của lao màng bụng [12]. – Các hạt lao là những tổn thương đặc hiệu. Đó là những hạt màu trắng nhạt, hơi trong hoặc màu vàng. Kích thước đều nhau to bằng đầu đinh ghim 3-4mm đến hạt kê, số lượng có rất nhiều rải rác trên khắp màng bụng (cả lá thành và lá tạng), song có khi ít hơn, chỉ khu trú ở một số vùng như hạ sườn phải, khng chậu bé hoặc tụ tập thành những đám nhỏ. Mạc nối, mạc treo, phần phụ sinh dục nữ có những hạt, tính chất giống các hạt ở màng bụng. – Viêm màng bụng là dấu hiệu kém đặc hơn. Soi ổ bụng thấy màng bụng xung huyết, dày lên, phù nề hoặc mọng nước, tăng tưới máu. Có dấu hiệu viêm quanh gan và có khi có dịch rỉ fibrin lắng đọng trên bề mặt của màng bụng. – Dính là những tổn thương thường xuất hiện chậm song có thể thấy ngay khi bệnh mới bắt đầu. Dính có thể mỏng trong suốt không có mạch máu, đồng đều hoặc thủng thành những cửa sổ tròn hoặc bầu dục, có khi trông như những sợi của màng. Dính có khi dày tạo nên những cột, những thừng hoặc vách trên đó nhìn thấy những mạch máu mới của màng bụng. Nó có thể phù nề, mọng nước, xung huyết. Các tổn thương dính này có thể ít hoặc nhiều và làm cho soi ổ bụng khó khăn, làm cho việc nhận xét các nội tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên, không được đầy đủ, có khi không soi được ổ bụng. Tuy nhiên, hình ảnh tổn thương của lao màng bụng không chỉ đơn thuần mà thường là phối hợp với nhau. Ngoài ra, soi ổ bụng còn phát hiện được cổ trướng nhẹ mà lâm sàng không thấy, dịch cổ trướng màu vàng chanh, đục, hồng hoặc dịch máu, cổ trướng có vách ngăn. * Sinh thiết màng bụng : Trong khi soi ổ bụng tiến hành sinh thiết màng bụng tại vùng nghi ngờ, sau đó làm xét nghiệm mô bệnh học để tìm tổn thương viêm lao. Xác định lao màng bụng khi: – Nang lao: gồm ít nhất 3/5 thành phần: Vi khuẩn lao, tế bào khổng lồ, tế bào bán liên, tế bào lymphô, tế bào xơ. – Tổn thương viêm lao nhưng không có nang lao 1.3.5.6. Các xét nghiệm khác – Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp X – quang lồng ngực: có thể phát hiện hình ảnh tổn thương lao kết hợp như lao kê, lao màng phổi. Những trường hợp cổ trướng, dịch màng bụng là dịch tiết không thấy tế bào ung thư, cũng không thấy vi khuẩn lao mà xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao cùng với hình ảnh tổn thương trên phim chụp phổi được coi như là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán lao màng bụng. – Chụp Xquang ổ bụng: không giúp gì nhiều trong chẩn đoán xác định. Chụp đường tiêu hóa cản quang có thể thấy những gấp góc bất thường, những quai ruột gan cứng đờ, những hình ảnh thay đổi của viêm mạc có thể gợi nên sự tổn thương của mạc treo ruột [7]. – Phản ứng Mantoux: thường dương tính mạnh, theo y văn phản ứng Mantoux dưong tính 30 –100%. Trong trường hợp âm tính cũng không có giá trị loại trừ lao màng bụng, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV. – Mở ổ bụng thăm dò: phẫu thuật trong lao màng bụng được áp dụng khi lao màng bụng có biến chứng như: tắc ruột, thủng ruột, dò ruột, hoặc những đám dính không thể giải quyết được bằng thuốc. Mặt khác,phẫu thuật thăm dò để chẩn đoán trong những trường hợp khác. Mặc dù phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm, soi ổ bụng và sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học, vẫn có khoảng 10 – 20% bệnh nhân cần đến mở bụng thăm dò mới chẩn đoán xác định lao màng bụng (khi không có chống chỉ định) [7]. 1.3.6.Tình hình nghiên cứu lao màng bụng 1.3.6.1.Tình hình lao màng bụng trên thế giới. Tại các nước công nghiệp phát triển như Mỹ lao màng bụng chiếm 0,5% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao. ở Pháp, lao màng bụng ít gặp hơn lao phổi và lao màng phổi, với tỷ lệ cứ 20 trường hợp lao màng phổi và 200 lao phổi mới có 1 lao màng bụng [7]. Tại các nước đang phát triển, nhìn chung lao màng bụng chiếm khoảng 1,5% các trường hợp lao [7]. Theo kết quả nghiên cứu của Thoreau N., và cộng sự (2002) cho thấy lứa tuổi hay mắc bệnh từ 20-40 tuổi chiếm tỷ lệ 59,3% [38]. 1.3.6.2. Tình hình lao màng bụng ở Việt Nam ở Việt Nam, theo Nguyễn Việt Cồ, LMB chiếm1,4% tổng số các trường hợp bệnh laođược điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi báo và xếp thứ 6 sau lao phổi, màng phổi, xương khớp, màng não, hạch. Trần Hà lao màng bụng chiếm 6,5% số bệnh nhân lao ngoài phổi đến khám tại phòng khám Viện Lao và Bệnh Phổi năm 1985 [7]. Tỷ lệ giới và tuổi cũng khác nhau ở từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) [1] thấy nữ chiếm ưu thế, trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (1996) lại thấy nam chiếm ưu thế [2]. Lứa tuổi mắc lao màng bụng cũng khác nhau ở các nghiên cứu. Hoàng Long Phát (1998) nghiên cứu về lao ngoài phổi thấy lứa tuổi hay mắc lao màng bụng là 20 – 29 tuổi [15], Nguyễn Thị Hòa Bình và Nguyễn Hữu Lộc (1982) cũng nhận thấy như vậy [1]. Nhưng nghiên cứu của Hoàng Thị Thái (1984) cho thấy lao màng bụng hay gặp ở lứa tuổi từ 14 – 40 [19]. 1.4. Bệnh lý về ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát 1.4.1. Phân loại Ung thư màng bụng (hay còn gọi là ung thư phúc mạc) bao gồm ung thư màng bụng nguyên phát và ung thư màng bụng thứ phát. *Ung thư màng bụng nguyên phát (U trung biểu mô ác tính ) Khối u này phát sinh từ thành phần biểu mô và trung mô của màng bụng. Người ta nghiên cứu thấy rằng, sự biến đổi ác tính của tổ chức này liên quan rõ rệt với sự tiếp xúc amiăng hoặc chất có amiăng [26]. Khối u này có thể ở phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng. Nó có thể di căn theo đường bạch huyết và đường máu xảy ra ở 50 - 70% bệnh nhân * Ung thư màng bụng thứ phát – U dạng nhầy: thương tổn này thường là kết quả của sự lan tỏa trên bề mặt phúc mạc và mạc nối của ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy. Khối u thường bắt nguồn từ buồng trứng, phần phụ, đại tràng [10,26]. – Ung thư thứ phát dạng tuyến: ung thư thứ phát chiếm đa số các trường hợp, hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Ngoài ra u bạch huyết tủy xương có thể di căn vào phúc mạc [26]. 1.4.2. Nguyên nhân – Ung thư phúc mạc nguyên phát có liên quan đến tiền sử tiếp xúc với amiăng kéo dài [26]. Vai trò của bụi amiăng (asbestos) trong ung thư màng bụng nguyên phát cũng như ung thư màng phổi, màng tim đã được biết từ giữa thế kỷ 20. Ung thư màng bụng nguyên phát có xu thế ngày càng tăng khi ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ. Mặt khác bụi amiăng còn có thể gây nên ung thư ở các cơ quan đặc biệt u trung biểu mô. Đối với u trung biểu mô màng bụng, hơn một nửa số bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiăng hoặc chất có amiăng. Thời gian tiếp xúc với amiăng càng lâu thì nguy cơ ung thư trung biểu mô càng cao. Nguy cơ tiềm tàng sau tiếp xúc với bụi amiăng khoảng từ 25 – 40 năm [26]. – Các yếu tố nguyên nhân khác cũng được nhắc tới như phóng xạ, hóa chất và thorotrast (Thorium dioxid) dùng trong chụp động mạch hoặc tiếp xúc với tia xạ. – Các nghiên cứu sinh học phân tử xác định các gen bất thường đã chú ý đến vai trò các gen gây bệnh trong u trung biểu mô tiên phát. Các bất thường về nhiễm sắc thể đã được công nhận nhưng các bất thường này ít có tính chất đặc hiệu vì nó gặp trong hầu hết các bệnh lý khối u. Các bất thường về nhiễm sắc thể được nhận thấy ở nhiễm sắc thể 1, 3, 6, 9 và 22. Vai trò của các gen ức chế phát triển khối u cũng được chú ý như P53, P136, P16, P105...Tuy nhiên, vai trò của chúng cũng chưa được xác định rõ ràng. 1.4.3. Triệu chứng lâm sàng Ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát bao gồm những dấu hiệu sau: Đau bụng, bụng to dần, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, buồn nôn và nôn, ỉa lỏng, thiếu máu, cổ trướng, khối u ở bụng, mảng thành bụng và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát thường không có tính đặc hiệu. Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, táo bón, đầy bụng, gầy sút và các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột cũng thường gặp. Khám lâm sàng có thể phát hiện cổ trướng. Trong một số trường hợp, khối u được phát hiện một cách tình cờ trong bệnh cảnh thoát vị bẹn [26]. U dạng nhầy phúc mạc có đau bụng âm ỉ xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân, 80% bệnh nhân sờ thấy u ổ bụng [26]. Trường hợp khối u mạc nối có thể xuất hiện dưới dạng khối u thượng vị. Cổ trướng là triệu chứng thực thể quan trọng nhất gặp ở hơn 90% bệnh nhân ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát [26]. Dịch cổ trướng thường sánh được thấy ở u dạng nhầy phúc mạc.Ngoài ra, có thể có dịch máu hoặc màu vàng. Ngoài ra khối u phá triển liên tục, nó có thể tác động gây tăng áp lực các cơ quan trong ổ bụng và gây nên một hoặc nhiều tình trạng sau: các triệu chứng liên quan đến cản trở lưu thông ruột, chướng hơi, dung tích sống giảm. Nếu khối u chèn ép vào những vùng nhiều dây thần kinh, cộng thêm với chướng hơi thì bệnh nhân có dấu hiệu đau. 1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.4.1. Xét nghiệm dịch màng bụng – Màu sắc: dịch máu hoặc dịch màu vàng. [10, 26]. – Dịch cổ trướng thường là dịch tiết: Prôtein > 30 g/l, Rivalta (+) – Dịch thường chứa hồng cầu và dịch tái phát nhanh. – Tế bào học dịch ổ bụng có thể giúp hướng chẩn đoán nhưng trong rất nhiều trường hợp không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng [26]. Theo M.G Gregory, tế bào học dịch ổ bụng ít có giá trị chẩn đoán trong ung thư màng bụng nguyên phát và thứ phát. Tế bào ác tính gặp trong khoảng 5 - 26% các trường hợp [28]. 1.4.4.2. Siêu âm – Siêu âm phát hiện dịch tự do hoặc khu trú và dịch ổ bụng ở vùng nào. – Qua siêu âm ta có thể phát hiện khối u nguyên phát. – Siêu âm trong trường hợp u dạng dạng nhầy ở màng bụng sẽ thấy nhiều nang đầy dịch, tròn khác nhau bao quanh ruột []. – Khi có sự thâm nhiễm ta sẽ thấy phúc mạc, mạc treo hoặc mạc nối dày lên bất thường, có thể đo được độ dày dưới siêu âm. Thành của đại tràng cũng có thể thấy hình ảnh tương tự. – Trường hợp cổ trướng nhiều hoặc các quai ruột trướng hơi thì siêu âm sẽ khó xác định được tổn thương. 1.4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – Các khối u chắc, rắn giới tương đối rõ, thường có tính chất như khối u phần phụ di căn màng bụng. – Các khối dạng lỏng: nang lymphô, nang trung biểu mô, u quái, dịch ổ bụng khu trú. – Dấu hiệu thâm nhiễm: u trung biểu mô màng bụng làm dày cứng mạc nối lớn, mạc nối lớn cuộc lại, có thể xác định hiện tượng calci hóa của các u quái [28]. – Dịch ổ bụng thường được phát hiện qua chụp cắt lớp, đặc biệt với các trường hợp dịch ổ bụng số lượng ít. – Khối u có thể xâm lấn vào mạc nối lớn dưới dạng các hạt sùi hoặc các mảng thâm nhiễm tạo hình ảnh mạc nối lớn dày cứng xù xì [28]. – Đại tràng có thể ._.