Phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ2 bằng nghiệm pháp tăng đường huyết

người mắc bệnh ĐTĐ, dự tính đến năm 2025 con số này sẽ vượt quá 350 triệu người, trong đó 90% là ĐTĐ typ2. Bệnh tăng nhanh theo thời gian và sự phát triển kinh tế, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Vì vậy, bệnh ĐTĐ là một bệnh rất phổ biến và mang tính chất xã hội cộng đồng rõ rệt. ở Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng. Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực: Hà Nội 1.2 %, Huế 0.95 %, TP Hồ Chí Minh 2.52 %. Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ của Việt Nam được tiến hành theo các qui chuẩn Quốc tế, điều tra tiến hành ở 4 thành phố lớn là: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4.0 %, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5.1 %, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38.5 %, nhưng điều đặc biệt làm người ta phải lưu tâm là có tới 64.9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và hướng dẫn điều trị. Năm 2002, báo cáo kết quả nghiên cứu tiến hành ở Hà Nội, lứa tuổi 20 đến 74 tuổi cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng gấp đôi (2.16 %) so với 10 năm trước. Tại bệnh viện Đống Đa, số lượng bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ ngày càng tăng. Để phục vụ số lượng bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng này, tháng 6/2005 bệnh viện đã thành lập phòng khám ĐTĐ để khám và chữa bệnh ngoại trú. Phần lớn các bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ đều tự đến viện khám với đầy đủ các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đường máu rất cao. Điều này chứng tỏ bệnh nhân đã bị ĐTĐ từ trước đó mà không được chẩn đoấn và điều trị. Theo tổ chức y tế thế giới để chẩn đoán ĐTĐ có 2 phương pháp là: Kết hợp lâm sàng và xét nghiệm đường huyết lúc đói. Kết hợp lâm sàng và nghiệm pháp tăng đường huyết. Tại bệnh viện Đống Đa, để chẩn đoán ĐTĐ từ trước cho tới nay vẫn chỉ sử dụng phương pháp xét nghiệm đường máu lúc đói mà chưa tiến hành chẩn đoán bệnh tiểu đường bằng nghiệm pháp tăng đường huyết. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu : “Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ typ2 bằng nghiệm pháp tăng đường huyết” nhằm mục đích: Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ. Điều trị , tư vấn, có hướng sử trí phù hợp. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1. Bệnh ĐTĐ 1.1 Định nghĩa Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì ĐTĐ “ Là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động cuả insulin”. 1.2. Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới và tại Việt Nam Trên thế giới: - ĐTĐ là bệnh thường gặp nhất và có lịch sử lâu đời nhất. Các công trình nghiên cứu về tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ cho thấy rằng: Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ tăng lên 2 lần, tuổi càng lớn thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao, từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ mắc bệnh lên tới 16 %. ĐTĐ là một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong cao nhất ( Xơ vữa mạch, ung thư, ĐTĐ). Theo tài liệu của viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1994 số bệnh nhân mắc ĐTĐ vào khoảng 110 triệu người, trong số đó 98.9 triệu người ĐTĐ typ2. Dự báo con số này sẽ tăng lên 240 triệu người vào năm 2010, trong đó 215.6 triệu người ĐTĐ typ2. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng nước, từng dân tộc, từng vùng địa lý khác nhau như: + ở các nước Châu Âu: Tây Ban Nha 1 %, Anh 1.2 %, Pháp 2 %. + ở Nam và Bắc Mỹ: Mỹ 6.6 %, Argentina 5 %. + ở một số nước Châu á: Thái Lan 3.58 %, Hồng Kông 3 %, Đài Loan 1.6 %. - ở các nước phát triển chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm 6 => 14 % tổng kinh phí của nghành y tế. Năm 1996, nước Mỹ đã chi trên 90 tỷ đôla cho công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ. * Việt Nam: ở Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng. Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực: Hà Nội 1.2 %, Huế 0.95 %, TP Hồ Chí Minh 2.52 %. Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ của Việt Nam được tiến hành theo các qui chuẩn Quốc tế, điều tra tiến hành ở 4 thành phố lớn là: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4.0 %, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5.1 %, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38.5 %, nhưng điều đặc biệt làm người ta phải lưu tâm là có tới 64.9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và hướng dẫn điều trị. Năm 2002, báo cáo kết quả nghiên cứu tiến hành ở Hà Nội, lứa tuổi 20 đến 74 tuổi cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng gấp đôi (2.16 %) so với 10 năm trước. ĐTĐ tuy là bệnh không chữa khỏi, nhưng nếu được hướng dẫn đầy đủ về chế độ ăn, tập luyện, sử dụng thuốc, các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định trong thời gian dài và có khả năng công tác, sinh hoạt bình thường. Ngược lại, nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời, kém hiểu biết về bệnh tật có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Đó là nỗi đau của gia đình bệnh nhân, đồng thời là nỗi lo và gánh nặng của cả cộng đồng. 1.3. Phân loại ĐTĐ 1.3.1. ĐTĐ typ1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) ĐTĐ phụ thuộc insulin được đặc trưng bởi sự phá huỷ các tế bào bêta của tiểu đảo Langerhans của tuyến tuỵ dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm : - Thường khởi phát ở người nhỏ hơn 40 tuổi. - Khởi phát mang tính chất đột ngột. - Uống nhiều, cả ngày lẫn đêm khoảng 3 => 4 lit. - Ăn nhiều chóng đói. - Gầy sút nhanh, nhiều. - Mệt mỏi, suy nhược. Có thể chẩn đoán muộn khi bệnh nhân bị nhiễm toan hoặc xuất hiện triệu chứng nhiễm trùng : Mụn nhọt , bệnh răng lợi ... - Đường máu cao. - Đường niệu dương tính. - Cêtôn niệu dương tính. - Nồng độ insulin trong máu thấp. - Nồng độ peptide C trong huyết tương thấp. - Dấu ấn miễn dịch : Kháng thể kháng tiểu đảo dương tính. - Điều trị phải dùng insulin. 1.3.2. ĐTĐ typ2 * Có 3 rối loạn cùng song song tồn tại : - Rối loạn tiết insulin. - Sự kháng insulin ở mô đích. - Sự tăng sản xuất glucose ở gan. * Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: - Thường gặp ở người > 40 tuổi. - Khởi phát thường chậm và ít triệu chứng lâm sàng. 70 % phát hiện qua khám sức khoẻ định kỳ. - Thể trạng thường béo phì. - Thường gặp trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em, họ hàng đã bị mắc ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con > 4 kg. - Có thể phát hiện các biến chứng như tim, thần kinh, đáy mắt ngay từ khi được chẩn đoán ĐTĐ. - Yếu tố thuận lợi : Nghiện rượu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ, chất ngọt ... - Đường máu thường tăng vừa. - Insulin máu bình thường hoặc tăng hay giảm. - Rối loạn lipid máu. - Kháng thể kháng tiểu đảo âm tính. - Peptid C bình thường hoặc hơi cao. - Cêtôn niệu thường âm tính. - Điều trị bằng thay đổi lối sống, tập luyện hoặc phối hợp với thuốc hạ đường máu. 1.3.3. ĐTĐ khác - ĐTĐ do tuỵ: Viêm tuỵ mạn, xơ tuỵ... - ĐTĐ thai nghén: Khởi phát trong khi mang thai. - Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow,... - Do thuốc hoặc hoá chất: Corticoid, lợi tiểu, các hormon.. - Do di truyền : Tuner, Down,... 1.3.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ - Béo phì, cao huyết áp và rối loạn lipid máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ. Đây cũng là nhân tố thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên. - Phụ nữ sinh con > 4 kg. - Di truyền. - Hút thuốc lá, uống rượu, ăn nhiều mỡ động vật và các thức ăn nhiều năng lượng. 1.3.5. Chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiện nay (Được WHO công nhận vào năm 1998) - Có các triệu chứng của ĐTĐ ( Lâm sàng ). Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l. - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7.0 mmol/l. - Mức glucose huyết tương ≥ 11.1 mmol/l ở thời điểm 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g đường ( Loại anhydrous ). Như vậy, sẽ có những người chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trong những trường hợp đặc biệt này, người ta phải ghi rõ chẩn đoán ĐTĐ bằng phương pháp nào. 1.3.6. Chẩn đoán tiền ĐTĐ - Rối loạn dung nạp glucose ( IGT ) nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2h của nghiệm pháp tăng đường máu bằng đường uống từ 7.8 mmol/l => 11.0 mmol/l. - Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8h) từ 5.6 mmol/l = > 6.9 mmol/l. Và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2h của nghiệm pháp tăng đường máu < 7.8 mmol/l. 1.3.7. Nghiệm pháp tăng đường máu - Bệnh nhân nhịn ăn từ 8 => 14h. - Xét nghiệm đường máu Mo ở thời điểm 0 phút. - Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước uống trong 5 phút. - Xét nghiệm đường huyết M1 sau uống dung dịch glucose ở thời điểm 120 phút. - Đánh giá kết quả theo WHO 1998 1.4. Biến chứng của ĐTĐ 1.4.1. Biến chứng chuyển hoá cấp - Hạ đường huyết. - Hôn mê nhiễm toan Cêtôn. - Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. - Nhiễm toan acid lactic. 1.4.2. Biến chứng vi mạch - Biến chứng võng mạc: Bệnh võng mạc do ĐTĐ. - Biến chứng thận : Protein niệu Hội chứng thận hư. Suy thận. - Biến chứng mạch máu lớn và vừa: Mạch vành. Bệnh động mạch chi dưới. Tai biến mạch não. Cao huyết áp. Xơ vữa động mạch. 1.4.3. Biến chứng thần kinh - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Thường bị đối xứng, bắt đầu từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau.Khám thường thấy giảm và mất phản xạ gân xương, đặc biệt là phản xạ gân gót. - Viêm đơn dây thần kinh : Hiếm xảy ra. - Biến chứng thần kinh thực vật: Là biến chứng hay gặp ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như: Tim mạch: Tăng nhịp tim, hạ huyết áp tư thế... Tiết niệu sinh dục: Biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp và liệt bàng quang... Bất thường tiết mồ hôi: Tăng tiết mồ hôi ở tay, mặt... 1.4.4. Biến chứng mạn tính khác - Nhiễm trùng da, phổi,răng lợi, tiết niệu... - Bệnh lý bàn chân: Phù nề, loét gan bàn chân, teo cơ,... 1.5. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 Cần phải nhắc lại là để điều trị ĐTĐ có kết quả luôn là sự kết hợp giữa bộ 3: Chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và cách dùng thuốc. 1.5.1. Chế độ ăn Nguyên tắc: dinh dưỡng phải được coi là một phần của chiến lược điều trị ĐTĐ. Cung cấp đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường, phải phù hợp với những hoạt động khác như: Luyện tập thể lực hoặc thay đổi điều kiện sống. Tỷ lệ các chất đạm, đường, mỡ cân đối. Đủ vi chất. Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp, không làm lượng glucose máu tăng đột ngột. - Chất béo: Không quá 30% tổng năng lượng đưa vào, lượng acid béo bão hoà < 10%. Sử dụng chất béo không bão hoà thay thế cho chất béo bão hoà. - Carbohydrate : Cung cấp 60 => 65% tổng năng lượng đưa vào. Nên cung cấp Carbonhydrate nhiều chất xơ như: rau, đậu, khoai, hoa quả, ngũ cốc chưa qua chế biến công nghiệp. Hạn chế đường đơn (Sucrose). Phân phối đều cacbohydrate trong các bữa ăn. - Protein. Lý tưởng: Là lượng protein 0.8gam/kg/ngày. Nguồn protein tốt là : Cá, đồ biển, thịt nạc, thịt gà, lạc,... - Muối: Giới hạn lượng muối đưa vào nhỏ hơn 6gam/ngày, đặ biệt với bệnh nhân cao huyết áp. Hạn chế thức ăn có hàm lượng muối cao như: Thức ăn chế biến sẵn, nước sốt,... - Rượu: Hạn chế rượu không quá 100 ml/ngày, bia không quá 375 ml/ ngày. Rượu có thể gây hạ đường huyết ở những bệnh nhân đang dùng insulin hay sulphonylurea. 1.5.2. Luyện tập - Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự. - Có sự phân biệt mức độ luyện tập giữa các bệnh nhân . - Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khoẻ, sở thích. - Nên tập những môn luyện sự dẻo dai bền bỉ. * Mục đích rèn luyện ở người ĐTĐ typ2: Giảm kháng insulin . Giảm cân nặng nhất là đối với những bệnh nhân thừa cân. Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập từ 30 => 45 phút, mỗi tuần tập ít nhất 4 => 5 ngày. * Những việc cần làm trước khi luyên tập: - Đánh giá, kiểm soát glucose máu. - Tình trạng tim mạch huyết áp. - Tình trạng bàn chân và tuần hoàn ngoại vi. - Hướng dẫn người bệnh theo dõi trước và sau luyện tập. 1.5.3. Thuốc hạ đường huyết * Mục đích: - Duy trì lượng glucose khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý từ đó giảm các biến chứng có liên quan đến ĐTĐ, giảm tỷ lệ tử vong. - Giảm cân nặng với người béo, hoặc không tăng cân với người không béo. * Các thuốc hạ glucose máu: (1) Metformin: - Là một trong những điều trị chính của ĐTĐ typ2, tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhưng cũng làm tăng tính nhạy cảm của insulin ngoại vi. Thuốc không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc. - Metformin có thể gây ra tác dụng phụ đường tiêu hoá nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp. - Chống chỉ định của Metformin là suy tim nặng, bệnh gan, bệnh thận (Creatinin > 160 mmol/l). (2) Sulphonylurea: - Sulphonylurea kích thích tuỵ tiết insulin. Được dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận (Creatinin > 200 mmol/l) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó thuốc cần được giảm liều. - Các loại Sulphonylurea trên thị trường: Thế hệ 1: Thuốc nhóm này gồm: Diabetol, Tolbutamide,... Các thuốc nhóm này ít được sử dụng do độc tính cao đối với thận. Thế hệ 2: Những thuốc nhóm này bao gồm: Glibenclamide, gliclazide, glipizide,... Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt. Những thuốc này khi sử dụng ở người ĐTĐ typ2 có thể gây tăng cân và dễ gây hạ glucose máu. (3) ức chế alpha-glucosidase: - Thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase, enzym có tác dụng phá vỡ carbohydrat thành đường đơn. Tác dụng này làm chậm hấp thu monosacharid, do vậy làm hạ thấp glucose máu sau ăn. Những thuốc này gồm: Nhóm Acarbose (glucobay), nhóm Voglibose (Basen). Thuốc cần sử dụng cùng với một loại hạ glucose máu khác. Thuốc uống ngay trong khi ăn. (4) Thiazoliđinedione (Glitazone): - Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin, tuy nhiên chúng không làm tăng sản xuất insulin. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình bài tiết glucose từ gan. Những thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác. Tác dụng phụ bao gồm: Tăng cân, dữ nước, rối loạn chức năng gan (5) Benfluorexhydrochloride (Mediator): - Mediator làm phục hồi sự nhạy cảm insulin ở bệnh nhân ĐTĐ và làm giảm Triglycerid máu. - Mediator cải thiện sự điều hoà glucose máu với kết quả tương tự như Metformin. - Thuốc có thể dùng với nhóm thuốc hạ đường huyết khác như: insulin, sulphonylurea,... - Thuốc thải trừ qua thận nên bệnh nhân suy thận cần giảm liều. - Thuốc không có nguy cơ gây hạ đường máu. (6) Các thuốc khác: - Các thuốc phối hợp: Phối hợp giữa Glybenclamid với Metformin. Phối hợp giữa Glitazon với Metformin. (7) Insulin: - Người bệnh ĐTĐ typ1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại. Ngược lại người bệnh ĐTĐ typ2 không phải phụ thuộc vào insulin. Nhưng sau một thời gian nhiều người bệnh ĐTĐ typ2 có giảm sút khả năng sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ. - Sử dụng insulin để đạt hiệu quả kiểm soát glucose máu tốt nhất đòi hỏi sự hiểu biết về khoảng thời gian tác dụng và các loại insulin khác nhau. - Dựa vào dược động học của insulin ngưòi ta chia insulin thành 3 nhóm: Insulin tác dụng nhanh, insulin bán chậm và insulin tác dụng chậm. - Insulin có thể kết hợp với các thuốc uống khác, các bằng chứng cho gợi ý rằng kết hợp với Metformin bảo vệ tim mạch rất tốt. - Tất cả những bệnh nhân mới dùng liệu pháp insulin cần chú ý nguy cơ và triệu chứng của hạ đường huyết. Ngoài ra còn có thể gặp dị ứng hoặc phản ứng tại chỗ với insulin. - Cần dùng insulin ngay đối với bệnh nhân ĐTĐ đang mắc bệnh cấp tính, bệnh lý gan mật, suy thận,... 1.6. Giáo dục bệnh nhân - Đối với bệnh nhân ĐTĐ cần quản lý bệnh nhân theo nhóm để giáo dục và phổ biến kiến thức,cách tiếp cận này cho phép bệnh nhân có sự phản hồi và tăng sự tiếp xúc với các nhân viên y tế. - Tiếp cận theo nhóm tạo điều kiện cho việc hẹn khám và khám lại thường xuyên. Để bảo đảm mọi bệnh nhân đều được kiểm soát đường huyết và biến chứng. - Bệnh nhân ĐTĐ nên biết: Quá trình diễn biến của bệnh. Triệu chứng của bệnh. Nguy cơ biến chứng và đặc biệt là chăm sóc bàn chân. Mục tiêu điều trị của mình. Lối sống và ăn uống cần tuân thủ. Tầm quan trọng của tập thể dục. Tác động qua lại của luyện tập và thuốc. Biết các dấu hiệu của hạ đường huyết và xử trí. Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian từ 1/11/2006 => 31/11/2007. - Địa điểm: Khoa nội I bệnh viện Đống Đa. 2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân * Các bệnh nhân vào điều trị tại khoa nội I chưa được chẩn đoán ĐTĐ có 1 trong các yếu tố sau: - Có các yếu tố nguy cơ cao như: Tăng huyết áp ( HATT ³ 140 và / hoặc HATTr ³90 mmHg, béo phì ( BMI ³23), có rối loạn lipid máu, tiền sử ĐTĐ thai nghén, tiền sử gia đình. Hoặc có đường máu bất kỳ: >7.8 mmol/l và <11 mmol/l. Hoặc có đường máu sau ăn 8h: >5,6 và < 7 mmol/l. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp * Nghiên cứu mô tả cắt ngang, mỗi bệnh nhân được dõi theo mẫu thiết kế chung. * Chọn đối tượng hoàn thành theo mẫu: - Khai thác các thông tin hành chính. - Khai thác tiền sử của bệnh tật: Có bệnh mãn tính không?, có đi khám và kiểm tra sức khoẻ thường xuyên không?,... - Khai thác quá trình bệnh lý. - Đo cân nặng, chiều cao, và tính chỉ số khối cơ thể( BMI ). Theo công thức: BMI = P/( TxT ): P: Cân nặng ( Kg) T: Chiều cao ( m) Đánh giá theo phân loại WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu á Thái Bình Dương: Phân loại BMI Xếp loại BMI Gầy < 18.5 Bình thường 18.5 – 22.9 Thừa cân 23 – 24.9 Béo phì ≥ 25 - Đo huyết áp: Bệnh nhân được nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 5 phút. Đánh giá: Theo tiêu chuẩn của JNC 7 có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. - Phân loại tuổi: WHO dựa vào tuổi để phân người cao tuổi thành các nhóm: 45 – 59 tuổi: Tuổi trung niên. 60 – 74 tuổi: Người cao tuổi. 75 – 89 tuổi: Tuổi già. Từ 90 tuổi trở nên người già sống lâu. - Lấy máu xét nghiệm đánh giá: Đường máu, mỡ máu, men gan. Rối loạn lipid máu: Khi rối loạn một hay nhiều thành phần sau: Thành phần lipid Rối loạn khi Cholesterol >5.2 mmol/l Triglycerid ≥ 1.88 mmol/l HDL_ Cholesterol < 0.9 mmol/l LDL_ Cholesterol ≥ 3.4 mmol/l - Lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm 10 thông số . - Tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết: Bệnh nhân nhịn ăn 8-14 h. Xét nghiệm đường huyết Mo ở thời điểm 0 phút. Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nước. Xét nghiệm đường huyết sau uống dung dịch ở thời điểm 120 phút. Đánh giá kết quả: Dựa vào bảng: Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. - Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học. Chương III Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội I Bệnh Viện Đống Đa trong 1 năm từ năm 2006 đến năm 2007. 3.1. Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N= 65 ) 3.1.1. Tuổi, giới *Tuổi : - Nhóm tuổi : Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu Nhóm tuổi n % Tuổi < 45 2 3.07 45 ≤ Tuổi < 60 27 41.53 60 ≤ Tuổi < 75 30 46.15 Tuổi ≥ 75 6 9.23 Tuổi trung bình: 65, bệnh nhân cao tuổi nhất là 85, ít tuổi nhất là 32. Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi Nhận xét : Nhóm tuổi từ 60-75 chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 46,15%. Tiếp theo là nhóm tuổi 45-60 chiếm tỷ lệ 41,53%. Nhóm tuổi < 45 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 3%. *Giới : Bảng 3.2. Tỷ lệ giới Giới n % Nam 27 41.53 Nữ 38 58.46 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới Nhận xét : Tỷ lệ BN nữ cao hơn tỷ lệ BN nam giới với tỷ lệ 58,46% và 41,53%. 3.1.2. BMI - Phân loại BMI: Bảng 3.3. Bảng phân loại BMI Phõn loại BMI n % Gầy 4 6.15 Trung bỡnh 29 44.63 Thừa cõn 17 26.15 Bộo phỡ 15 23.07 Tổng số 65 100 Biểu đồ 3.3. Phân loại BMI Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất là 44.61%. Bệnh nhân thừa cân và béo phì có tỷ lệ lần lượt là 26.15% và 23.07%. Bệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6.15%. Tổng có 49,2% số BN quá cân chiếm tỷ lệ cao nhất. - Trong 15 bệnh nhân béo phì sau NFTĐM phát hiện 8 bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ 53,3%. - 17 bệnh nhân thừa cân sau NFTĐM phát hiện 8 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 47%. - 29 bệnh nhân BMI bình thường sau NFTĐM phát hiện 14 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 48,2%. - 4 bệnh nhân gầy sau NFTĐM phát hiện 3 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 75%. - 32 bệnh nhân BMI ≥ 23 có 16 bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ 50%. Nhận xét: Bệnh nhân gầy phát hiện phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao nhất 78%, tiếp theo nhóm bệnh nhân béo phì phát hiện ĐTĐ 53,3%. Nhóm bệnh nhân có nhóm BMI thừa cân và BMI bình thường phát hiện ĐTĐ với tỷ lệ 47% và 48,2%. Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ có 8 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm béo phì chiếm tỷ lệ 24,2%. Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện 8 bệnh nhân ĐTĐ trong nhóm thừa cân chiếm tỷ lệ 24,2%. Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ có 14 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm có BMI bình thường chiếm tỷ lệ 42,4%. Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ có 3 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm bệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ 9,2%. 3.1.3. Tăng huyết áp - Trong 65 bệnh nhân nghiên cứu có: Bảng phân loại tăng huyết áp n % Tăng huyết áp 36 55,4% Huyết áp bình thường 29 44,6 Nhận xét: Trong 65 bệnh nhân có: 36 bệnh nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 55.38%, 29 bệnh nhân huyết áp trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 44,62%. Như vậy, số bệnh nhân bị tăng huyết cao hơn số bệnh nhân có huyết áp bình thường. * Trong 36 bệnh nhân tăng huyết áp khi tiến hành NFTĐM có 17 bệnh nhân ĐTĐ, 18 bệnh nhân tiền ĐTĐ, 1 bệnh nhân đường máu bình thường. * 29 Bệnh nhân huyết áp bình thường sau NFTĐM có 16 bệnh nhân đái tháo đường, 11 bệnh nhân tiền đái tháo đường, 2 bệnh nhân đường máu bình thường. * Trong 33 bệnh nhân phát hiện đái tháo đường sau NFTĐM có 17 bệnh nhân đái tháo đường từ nhóm tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 51,5% còn lại 16 bệnh nhân đái tháo đường được phát hiện từ nhóm bệnh nhân có huyết áp bình thường chiếm tỷ lệ 48,5%. 3.1.4. Lipid máu Bảng 3.4 Thành phần lipid máu Lipid mỏu Thành phần lipid n Tỷ lệ % Cholesterol > 5.2 38 58.46 Triglycerid ≥ 1.88 36 55.38 HDLC < 0.9 2 3.08 LDLC ≥ 3.4 11 16.92 RLCH lipid 49 75.4 * Trong 65 bệnh nhân có 49 bệnh nhân rối loạn một trong 4 thành phần trên chiếm tỷ lệ 75,4% còn lại 16 bệnh nhân có lipid máu bình thường chiếm tỷ lệ 24,6%. * 49 bệnh nhân RLCH lipid sau làm NFTĐM có kết quả: 27 bệnh nhân ĐTĐ, 20 bệnh nhân tiền ĐTĐ, 2 bệnh nhân đường máu bình thường. * 16 bệnh nhân lipid máu bình thường sau làm NFTĐM có 6 bệnh nhân ĐTĐ, 9 bệnh nhân tiền ĐTĐ, 1 bệnh nhân đường máu bình thường. * Như vậy, trong 33 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ có 27 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm rối loạn chuyển hoá lipid chiếm tỷ lệ 81%, 6 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm lipid máu bình thường chiếm tỷ lệ 19%. 3.1.5 Đường máu * Đường máu Mo Bảng 3.5 Kết quả đường máu ở thời điểm Mo Đường mỏu % n Đường mỏu ³ 7.0 24,6% 16 5.6 < Đường mỏu < 7.0 52% 34 Đường mỏu < 5.6 23,4% 15 Biểu đồ 3.4 Kết quả đường máu ở thời điểm Mo Nhận xét : Ngay từ thời điểm ban đầu (sau nhịn ăn 8h) đã phát hiện 16 BN chẩn đoán ĐTĐ chiếm tỷ lệ 24,6%, 34 BN được chẩn đoán là tiền ĐTĐ chiếm tỷ lệ 52%, đường máu bình thường có 15BN chiếm tỷ lệ 23,4%. Như vậy tỷ lệ phát hiện ĐTĐ và đường máu bình thường gần tương đương, chẩn đoán tiền ĐTĐ là rất cao 52%. Bảng 3.6 Kết quả đường máu thời điểm M1 M1 n % Đường mỏu ³ 11.1 33 50.76 Đường mỏu ³ 7.8 <11.1 23 35.38 Đường mỏu > 6.4 < 7.8 6 9.23 Đường mỏu < 6.4 3 4.61 Biểu đồ 3.5 Kết quả đường máu thời điểm M1 Nhận xét: Trong 65 BN làm NP tăng đường máu phát hiện 33BN ĐTĐ chiếm tỷ lệ 50,76%, có 35,38% rối loạn dung nạp glucose, 9,23% suy giảm dung nạp glucose lúc đói, chỉ có 4,61% đường máu bình thường. Như vậy tỷ lệ phát hiện ĐTĐ là rất cao, chiếm 50,76%. Tiền ĐTĐ: 44,61%. * Trong 16 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ ở thời điểm M0 khi làm tiếp M1 có 14 bệnh nhân khẳng định lại là ĐTĐ còn 2 bệnh nhân được chẩn đoán là tiền ĐTĐ. * Trong 34 bệnh nhân được chẩn đoán tiền ĐTĐ ở thời điểm M0 khi làm tiếp M1 có 17 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ, 15 bệnh nhân được chẩn đoán tiền ĐTĐ, 2 bệnh nhân đường máu bình thường. * Trong 15 bệnh nhân đường máu bình thường ở M0 khi làm tiếp M1 có 2 bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ, 12 bệnh nhân chẩn đoán tiền ĐTĐ, 1 bệnh nhân đường máu bình thường. Nhận xét: Trong 33 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ ở thời điểm M1 có 17 bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện từ nhóm tiền ĐTĐ ở M0 chiếm tỷ lệ 51,5%, 2 bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện từ nhóm đường máu bình thường chiếm tỷ lệ 6,0%. 14 bệnh nhân ĐTĐ được khẳng định lại từ nhóm ĐTĐ ở M0 chiếm tỷ lệ 42,5%. Bảng 3.7 Mối tương quan giữa ĐTĐ với: THA - Rối loạn chuyển hoá lipi - thừa cân Đường mỏu ³ 11.1 hoặc Cholesterol > 5.2 hoặc Triglycerid ³ 1.8 hoặc BMI ≥ 23 hoặc Huyết ỏp tõm thu ³ 140 hoặc Huyết ỏp tõm trương ³ 90 32 Khỏc 1 Nhận xét: Trong 33 BN ĐTĐ chỉ duy nhất có 1 BN có HA, cân nặng, mỡ máu bình thường. Còn lại 32 BN có từ 1-3 yếu tố nguy cơ trên. Chiếm tỷ lệ 96,7%. Như vậy số BN ĐTĐ có từ 1-3 yếu tố nguy cơ trên là rất cao. Bảng 3.8 Mối tương quan giữa tiền ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ Đường mỏu ³ 7.8 và 5.2 hoặc Triglycerid ³ 1.8 hoặc BMI ³ 23 hoặc Huyết ỏp tõm thu ³ 140 hoặc Huyết ỏp tõm trương ³ 90 21 Khỏc 2 Nhận xét: Trong 23 BN rối loạn dung nạp glucose có 21 BN có từ 1-3 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ 91,3%, chỉ có 2 BN không có yếu tố nguy cơ nào. Như vậy bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có từ 1-3 yếu tố nguy cơ là rất cao. Bảng 3.9 Mối tương quan giữa suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói với các yếu tố nguy cơ Đường mỏu ³ 6,4 và 5.2 hoặc Triglycerid ³ 1.8 hoặc BMI ³ 23 hoặc Huyết ỏp tõm thu ³ 140 hoặc Huyết ỏp tõm trương ³90 6 Khỏc 0 Nhận xét: Như vậy 100% BN suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói có từ 1-3 yếu tố nguy cơ trên. *Tổng phân tích nước tiểu : Bảng 3.10 Kết quả tổng phân tích nước tiểu Kết quả bất thường Kết quả bỡnh thường Tỷ lệ % bất thường Nước tiểu Protein 9 56 13,8 Glucose 5 60 7,6 Hồng cầu 10 55 15,3 Bạch cầu 4 61 6,15 Nhận xét : Trong 65BN có 5 BN ĐTĐ có glucose niệu chiếm tỷ lệ 7,6%, tỷ lệ protêin bất thường trong nước tiểu cao 13,8%. Hồng cầu niệu 15,3%. * Tiền sử đẻ con lớn hơn 4kg: Có 1 BN ĐTĐ có tiền sử đẻ con lớn hơn 4kg trong 33 BN ĐTĐ chiếm tỷ lệ 3,3%. * Tiền sử gia đình: Có 3 BN ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ 9%. * Quản lý bệnh nhân ĐTĐ: Bảng 3.11 Kết quả quản lý BN ĐTĐ Số BN ĐTĐ Sau 5 ngày điều trị Sau 10 ngày điều trị 33 BN 20 13 Tỷ lệ bệnh nhân đường máu về bình thường 60,6% 39,4% Nhận xét: Sau 5 ngày điều trị có 20 BN kết quả đường máu bình thường chiếm tỷ lệ 60,6%. Sau 10 ngày điều trị có 13 BN còn lại kết quả đường máu về bình thường. Như vậy chẩn đoán sớm tiểu đường sẽ rút ngắn thời gian điều trị, kết quả kiểm soát đường huyết sẽ tốt, tiên lượng BN cũng tốt. Chương 4 Bàn luận 4.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi, giới * Tuổi: Tuổi trung bình của các BN trong nghiên cứu là 65, BN ít tuổi nhất là 32, cao tuổi nhất là 85. BN nghiên cứu tập trung nhiều nhất của nhóm tuổi 60-75 chiếm tỷ lệ 46,15%, tiếp theo là nhóm tuổi 45-60, nhóm tuổi nhỏ hơn 45 có 3%. Điều này có thể do đặc thù của Khoa Nội 1, nơi những BN vào viện thường là những BN cao tuổi - hưởng bảo hiểm xã hội. * Giới: Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới: 58,46% so với 41,54%. Chúng tôi thấy rằng rất nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ ở nữ giới cao hơn nam giới. Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam ở BN ĐTĐ typ 2 có thể là do ở độ tuổi này có sự tích mỡ trong cơ thể, chỉ số vòng eo tăng cao hơn so với nam giới, đó là yếu tố nguy cơ dẫn đến kháng insulin từ đó dẫn đến ĐTĐ. Phụ nữ có tuổi thọ trung bình cao hơn nam giới dẫn đến tăng nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2. Ngoài ra phụ nữ lo lắng về sức khoẻ hơn nên dễ giải thích và dễ chấp nhận tham gia vào nghiên cứu hơn. 4.1.2. Tiền sử Có 3 BN phát hiện ĐTĐ có người thân trong gia đình bị ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,15%, có 1 BN sinh con lớn hơn 4kg tỷ lệ 2,63%. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Minh Ngọc là 7,2%, Nguyễn Thị Thịnh (BV Đa khoa tỉnh Hà Tây 10,4%. Có thể do khi làm bệnh án không khai thác đủ tiền sử hoặc do BN ngại nói, ngại tiếp xúc và bệnh nhân quên ở những BN cao tuổi. 4.1.3. BMI Chúng ta đã biết béo phì, tăng HA, rối loạn chuyển hoá lipid là 3 yếu tố chính thúc đẩy và làm nặng của bệnh ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn BN có BMI bình thường 44,63%, thừa cân 26,15%, béo phì 23,07% => tỷ lệ BN quá cân là 49,22%. Sau khi tiến hành sàng lọc bệnh tiểu đường phát hiện 33 bệnh nhân bị ĐTĐ trong đó 8 bệnh nhân từ nhóm béo phì chiếm tỷ lệ 24,2%, 8 bệnh nhân ĐTĐ từ nhóm thừa cân chiếm tỷ lệ 24,2%, 14 bệnh nhân ĐTĐ có BMI bình thường chiếm tỷ lệ 42,4%, 3 bệnh nhân ĐTĐ trong nhóm bệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ 9,2%. Như vậy, 48,4% bệnh nhân phát hiện ĐTĐ có BMI quá cân điều này một lần nữa khẳng định lại kết quả ĐTĐ và RLCH lipid có liên quan chặt chẽ với nhau. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì càng cao thì nguy cơ bị ĐTĐ càng lớn. 4.1.4. Tăng HA Trong nghiên cứu ta thấy tỷ lệ tăng HA 55,4%, huyết áp bình thường 44,6%. Sau tiến hành NFTĐM phát hiện 51,5% bệnh nhân ĐTĐ từ nhóm tăng huyết áp, 48,5% bệnh nhân ĐTĐ từ nhóm huyết áp bình thường. Điều này cho thấy không có sự khác biệt về việc phát hiện ĐTĐ ở nhóm tăng huyết áp và huyết áp bình thường. Mà theo các tài liệu về ĐTĐ thì tăng huyết áp là một trong 3 yếu tố chính thúc đẩy và làm nặng của bệnh ĐTĐ. 4.1.5. Rối loạn chuyển hoá lipid 65 bệnh nhân được làm NFTĐM có 49 bệnh nhân RLCH lipid chiếm tỷ lệ 75,4% sau làm NFTĐM 27 bệnh nhân ĐTĐ có RLCH lipid chiếm tỷ lệ 81%, 6 bệnh nhân lipid máu bình thường. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ĐTĐ có RLCH lipid rất cao (81%) điều này cho thấy mối quan hệ chặt chẽ, qua lại giữa ĐTĐ và RLCH lipid. Tỷ lệ RLCH lipid càng cao dẫn đến nguy cơ ĐTĐ càng lớn và ngược lại khi bị ĐTĐ thì nguy cơ RLCH lipid là rất cao. 4.1.6. Kết quả nghiệm pháp tăng đường huyết - Ngay thời điểm Mo đã có 16BN chiếm tỷ lệ 24,6% đường máu nằm trong mức chẩn đoán ĐTĐ, sau đó xét nghiệm mẫu M1 phát hiện 33 BN ĐTĐ chiếm tỷ lệ 50,76%. - Như vậy tỷ lệ ĐTĐ là rất cao trong nhóm nghiên cứu 50,76% cao hơn nhiều so với tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những đối tượng nguy cơ tuổi từ 30-64 tuổi: 10,5% (điều tra quốc gia về tình hình bệnh ._.