Nghiên cứu tỷ lệ suy giáp trạng bẩm sinh tại một số tỉnh phía Bắc từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 3 năm 2010

n T4 : Tetraiodothyroxin TRH : Thyroid releasing hormon TSH : Thyroid stimulating hormon ELISA : Phương pháp định lượng miễn dịch enzym KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể RIA : Radio immuno assay XQ : X Quang EIA : Enzym immuno assay BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ SGTBS là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể. SGTBS nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh sẽ gây chậm phát triển thể chất, trí tuệ và tâm thần không hồi phục, trở thành những trẻ tàn phế thực sự. Đó là gánh nặng cho gia đình và xã hội. SGTBS còn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần có thể phòng tránh được, nếu phát hiện và điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh, những trẻ SGTBS sẽ phát triển về mọi mặt như bình thường. Thuật ngữ sàng lọc sơ sinh dùng để mô tả một số xét nghiệm được làm trong những ngày đầu tiên của đứa trẻ khi vừa lọt lòng mẹ. Những đứa trẻ này hoàn toàn không có bất cứ biểu hiện bất thường về mặt hình thái. Tuy nhiên chúng có nguy cơ tiềm ẩn những bệnh lý liên quan đến nội tiết-chuyển hoá-di truyền mà nếu chúng ta không phát hiện được ở giai đoạn này thì trẻ sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể chất và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong. Vì vậy, sàng lọc sơ sinh là một biện pháp dự phòng hiện đại với trình độ khoa học và kỹ thuật cao nhằm phát hiện ra tần suất các bệnh tật của mỗi địa phương, mỗi quốc gia [1]. Mặc khác trong giai đoạn hiện nay, chất lượng dân số đang là vấn đề quan tâm của nhiều nước trên thế giới nhằm mục đích cho ra đời những đứa trẻ hoàn toàn khoẻ mạnh, thông minh, phát triển tâm thần, thể chất bình thường để trở thành những công dân có ích cho gia đình và xã hội [1]. Vì vậy đây là một chương trình có ý nghĩa rất quan trọng và nó đã trở thành chiến lược của nhiều quốc gia trên thế giới trong đó có Việt Nam. Chương trình sàng lọc sơ sinh trên thế giới bắt đầu từ những năm 60 của thế kỷ trước, sau hơn 40 năm, hệ thống sàng lọc sơ sinh đã được thiết lập tại nhiều quốc gia trên thế giới. Ngày nay, chương trình sàng lọc sơ sinh không chỉ mở rộng về quy mô và phạm vi sàng lọc mà các nhà khoa hoc còn mở rộng số lượng bệnh được sàng lọc, điển hình như suy giáp trạng bẩm sinh, thiếu men G6PD, phenylxetone niệu.... Suy giáp trạng bẩm sinh là bênh phổ biến đứng thứ 2 sau bướu cổ, không chỉ có tần suất cao ở trong vùng dịch tễ bướu cổ mà gặp ở mọi nơi trên thế giới. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy giáp như thiểu sản tuyến giáp, cấu trúc bất thường của tuyến giáp, tuyến giáp lạc chỗ hoặc không có tuyến giáp. Bệnh này thường ít được phát hiện sớm hoặc chỉ được chỉ định sàng lọc khi mẹ có bệnh lý về tuyến giáp (cường giáp đang điều trị thuốc). Tỉ lệ thiểu năng tuyến giáp hiện nay ở các nước trên thế giới từ 1/3500 đến 1/4000 trẻ mới sinh ra. Một nghiên cứu về SGBS tại 5 tỉnh: Tp HCM, Lâm Đồng, Hà Giang, Đà Nẵng, Huế năm 2004-2005 đã sàng lọc cho 19.200 trường hợp, phát hiện có 4 trẻ bị SGBS, tần suất mắc là 1/4800. Tuy bệnh SGTBS đã được sàng lọc ở Việt Nam từ rất sớm nhưng những nghiên cứu về tỷ lệ bệnh ở trẻ sơ sinh được sàng lọc ở Việt Nam vẫn chưa nhiều.Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tỷ lệ bệnh suy giáp trạng bẩm sinh tại một số tỉnh phía Bắc từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 3 năm 2010” nhằm những mục tiêu sau Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả tỷ lệ suy giáp trạng bẩm sinh tại một số tỉnh phía Bắc từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 3 năm 2010. Mô tả một số yếu tố liên quan với tình trạng suy giáp trạng bẩm sinh. Chương 1TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ 1. Một số hiểu biết về bệnh suy giáp trạng bẩm sinh 1.1. Định nghĩa: SGTBS là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon máu do đó gây giảm chuyển hoá [8] 1.2. Sinh tổng hợp HMTG 1.2.1. Tổng hợp HMTG Iod được tập trung tại tuyến giáp, dưới tác dụng của men Peroxydase Iod vô cơ được hữu cơ hoá thành iod oxy hoá. Iod oxy hoá gắn vào Thyroglobulin tạo thành MIT và DIT. MIT và DIT ghép đôi tạo thành T3 hoặc T4. Sau đó T3,T4 được giải phóng khỏi Thyroglobulin vào máu nhờ men Peptidase đến cơ quan đích làm nhiệm vụ hormone. Sau khi làm nhiệm vụ hormone Iod được giải phóng nhờ men Desiodase, và Iod lại quay lại chu trình ban đầu. 1.2.2. Điều hoà bài tiết SƠ ĐỒ ĐIỀU HOÀ TỔNG HỢP HORMONE TUYẾN GIÁP: VÙNG DƯỚI ĐỒI (+) TRH (Thyroid – Releasing Hormone) ỨC CHẾ PHẢN HỒI TUYẾN YÊN (+) TSH (Thyroid - Stimulating Hormone) TUYẾN GIÁP T3, T4 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp theo cơ chế điều khiển ngược (Feedback) âm tính: Khi nồng độ hormon giáp trong máu tăng cao sẽ ức chế vùng dưới đồi và tuyến yên, làm TRH và TSH giảm tiết, do đó tuyến giáp giảm bài tiết T3, T4. Ngược lại, khi nồng độ T3, T4 trong máu giảm thấp sẽ có tác dụng kích thích vùng dưới đồi và tuyến yên tiết nhiều các TRH và TSH, hậu quả là T3, T4 lại được tiết nhiều. Nhờ cơ chế điều hoà này mà nồng độ hormon tuyến giáp trong máu ở người bình thường luôn ở mức bình thường. 1.2.3. Vai trò của hormon TSH TSH là hormon của thuỳ trước tuyến yên, tác dụng lên mô đích là tuyến giáp. Tăng số lượng và kích thước tế bào tuyến giáp, phát triển các mao mạch của tuyến, do đó làm tăng trọng lượng tuyến [5]. Tăng tổng hợp và giải phóng hormon T3,T4 Tăng hoạt bơm iod do đó làm tăng khả năng bắt iod của tế bào tuyến giáp. Tăng gắn iod vào nhân Tyrosin. Tăng phân giải Thyroglobulin trong nang giáp để giải phóng hormon vào máu [4] [5] 1.3. Vai trò của HMGT (T3, T4) T3, T4 do các tế bào nang giáp tiết ra, bản chất hoá học là nhân Tyrosin có găn Iod, có rất nhiều tác dụng lên sự tăng trưởng và phát triển của cơ thể [4] [5]. Với sự phát triển của bào thai Tuyến giáp và hệ thống thuỷ trước tuyến yên liên quan TSH bắt đầu hoạt động từ tuần lễ thứ 11, trước thời kỳ này tuyến giáp của bào thai không thu nhận iod phóng xạ,do nồng độ cao của enzym loại 3’-5’ deiodinase của nhau thai, hầu hết T3, T4 của máu mẹ bị bất hoạt trong nhau thai và rất ít HMGT dạng tự do đến tuần hoàn nhau thai. Chính lượng hormon tự do từ máu mẹ tuy ít nhưng rất quan trọng cho phát triển sơ bộ của não. Tuy nhiên sau 11 tuần, thai phát triển phụ thuộc vào HMGT của ban thân nó. Một vài trường hợp phát triển thai nhi xảy ra trong điều kiện không có HMGT của thai tiết ra, sự phát triển não và cơ chất của hệ xương bị ảnh hưởng, hậu quả gây nên chứng đần (phát triển tinh thần chậm và lùn) [7]. Với sự phát triển thể chất sau khi sinh Bao gồm sự phát triển hệ xương, các cơ quan tương xứng cả về cấu trúc và chức năng. Sự phát triển thể chất ở trẻ em là một quá trình diễn ra liên tục và chịu sự tương tác của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường,… [6]. Ngay sau đẻ,sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMTG, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (GF). Tác dụng với sự phát triển của xương HMGT có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên sự phát triển hệ xương. Cùng với GH, HMGT tăng kích thích biệt hoá xương, sự chín xương tăng sự đổi mới xương làm giảm độ đậm đặc xương. HMGT kích thích phát triển các sụn đầu xương và trực tiếp kích thích xương phát triển theo chiều dài. Ngoài ra HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích thích tái tạo các mô xương mới. Trẻ SGTBS nếu điều trị muộn sẽ lùn và tuổi xương chậm hơn so với tuổi thực. Với sự phát triển của hệ thần kinh HMGT đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển bình thường của hệ thần kinh bao gồm não bộ cũng như hệ thần kinh ngoại biên. Giai đoạn quan trọng nhất cho sự phát triển của não bộ là sau khi sinh đến 2-3 tuổi. Đến lúc 3 tuổi, trọng lượng não bộ đã tăng gấp 3 lần so với giai đoạn sơ sinh. Thiếu HMGT trong thời kỳ này gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai các nơron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh, giảm khối lượng não. Các hậu quả trên lâm sàng là: chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật, co giật và các mức độ phát triển tâm thần. Cơ chế cử những tác dụng này còn phức tạp,các giả thiết cho rằng HMGT tương tác với yếu tố tăng trưởng thần kinh - NGF [17]. Tất cả các thương tổn thần kinh do thiếu HMGT như trên đều không hồi phục và sẽ gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ nếu điều trị muộn. Tóm lại, HMGT có vai trò quan trọng trong sự phát triển thể chất và tâm thần của trẻ nhất là trong vài năm đầu tiên. Các ảnh hưởng của thiếu HMGT là toàn diện và nặng nề, những trẻ SGTBS điều trị muộn có thể coi như những trẻ tàn phế thực sự. 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Ở trẻ em SGTBS có thể có rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm sinh tổng hợp HMGT. 1.4.1. Do hình thái tuyến giáp: SGTBS do rối loạn bẩm sinh hình thái tuyến giáp chiếm đa số (80-90%) các trường hợp SGTBS. Gồm Vô năng tuyến giáp Tuyến giáp lạc chỗ Giảm sản tuyến giáp Vô năng tuyến giáp: Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn phát triển tuyến, không có tuyến giáp hoàn toàn. Giám sản, lạc chỗ tuyến giáp: Tuyến giáp chỉ là mẫu nhỏ và lạc chỗ, chiếm 36% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn quá trình di cư của tuyến hoặc rối loạn hình thành mầm của tuyến ở chỗ nào đó trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng tuyến giáp. Vị trí lạc chỗ thường ở lưỡi, thường gặp ở sau lưỡi hoặc giữa đáy lưỡi và eo tuyến giáp. Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp chưa thật rõ rang nhưng thấy có liên quan tới một số yếu tố như Mùa, khí hậu: Nhật Bản thấy mắc bệnh cao hơn vào cuối mùa xuân, đầu mùa thu. Ở Australia và Quebec bệnh mắc cao vào cuối thu và đông. Chủng tộc: Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng. Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai. Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc có mẹ và người trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp. Những người mang HLA AW24 thì nguy cơ bị SGTBS tăng 6-8 lần. 1.4.2. Do rối loạn tổng hợp HMGT Chiếm 10- 15% trong SGTBS, là nhóm bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh. Đặc điểm lâm sang là: có suy giáp trạng và có bướu cổ. Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những rối loạn tổng hợp Rối loạn tập trung Iod Rối loạn hữu cơ Iod Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin Rối loạn thuỷ phân Thyroglobulin Rối loạn khử Iod Rối loạn tổng hợp Thyroglobulin. 1.5. Triệu chứng lâm sàng Tuỳ theo mức độ và thời gian bị bệnh, cũng như tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh thấy có những biểu hiện lâm sàng khác nhau. 1.5.1. Suy giáp trạng phát hiện sớm Thường gặp do loạn sản tuyến giáp, rất ít gặp do rối loạn tổng hợp. - Trẻ mới đẻ có triệu chứng Chiều cao giảm, cân nặng thường lớn hơn bình thường hoặc bình thường Hạ thân nhiệt Trẻ biếng ăn, mút bú kém, bú lâu, táo bón. Vàng da sớm và kéo dài. Khó thở, tím tái. Tóc rậm, khô, thô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng. Thâm nhiễm ở cung mày và mũi, da lạnh, khô, có các vân tím, thóp trước và sau rộng, các đường khớp rộng. Khóc khàn, lưỡi to dày, môi dày. Giảm trương lực cơ, thoát vị rốn. Trẻ không khóc hoặc khóc ít, ngủ nhiều, thờ ơ với xung quanh. Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chi ngắn, chậm phát triển tinh thần và vận động. 1.5.2. SGTBS đến muộn Thường do lạc chỗ tuyyén giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suy giáp trạng nhưng các triệu chứng thường không đầy đủ. - Triệu chứng chủ yếu Trẻ chậm lớn, lùn không cân đối Đầu to, mặt thô, mũi tẹt, má phị, mắt hùm hụp, môi dày, tóc mọc thấp. Da khô, phù niêm, bụng to, thoát vị rốn, táo bón. Chậm phát triển tinh thần và vận động. 1.5.3. SGTBS ở trẻ sơ sinh Biểu hiện lâm sàng SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng, hoặc không có triệu chứng gì, do vậy tỷ lệ phát hiện SGTBS ở trẻ sơ sinh còn rất thấp. Để tạo thuận lợi cho việc phát hiện sớm trên lâm sàng, có thể cho điểm lâm sàng (điểm Appgar) Thoát vị rốn : 2 điểm Phù niêm, bộ mặt đặc biệt : 2 điểm Táo bón : 2 điểm Giới nữ : 1 điểm Da xanh, lạnh, hạ thân nhiệt : 1 điểm. Lưỡi to : 1 điểm Vàng da kéo dài : 1 điểm Trương lực cơ giảm : 1điểm Da khô : 1 điểm Thóp sau rộng : 1 điểm Thai quá 40 tuần : 1 điểm Cân nặng khi đẻ trên 3,5 kg : 1 điểm. Khi có trên 5 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng,cần làm xét nghiệm để chẩn đoán xác định. 1.6. Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm nồng độ HMGT Nồng độ T4 toàn phần máu giảm: rất hiếm giảm về không, có khi cbỉ hơi giảm. Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và thời gian bị bệnh. Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: nếu chỉ T3 giảm nặng là bệnh nặng. Có trường hợp T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm. Trong suy giáp trạng còn bù, nồng độ T3, T4 có thể bình thường. Xét nghiệm nồng độ TSH máu Xét nghiệm này thương có giá trị chuẩn đoán nguyên nhân bệnh: TSH máu tăng: gặp trong suy giáp trạng tiên phát. Trong trường hợp T3, T4 giảm nhẹ hoặc còn bù thì TSH bình thường hoặc tăng nhẹ. TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát. Đôi khi TSH không định lượng được. Cần làm nghiệm pháp TRH để tìm nguyên nhân do vùng dưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên. Dựa vào nồng độ TSH máu, người ta ứng dụng vào chương trình sàng lọc sơ sinh. Lấy máu gót chân trẻ sơ sinh thấm trên giấy Guthrie để định lượng TSH. Định lượng nồng độ TSH bằng kỹ thuật ELISA, RIA Kiểm tra T3, T4 trong máu để chẩn đoán xác định SGTBS khi test TSH sàng lọc tăng (TSH > 30mUI/L). Xạ hình tuyến giáp Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được nguyên nhân SGTBS do vô năng hay lạc chỗ tuyến giáp, hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường. Chụp XQ tuổi xương Chụp XQ tuổi xương: trong bệnh SGTBS các điểm cốt hoá xuất hiện muộn, tuổi xương chậm hơn tuổi thực, thấp hơn cả tuổi tầm vóc có khi chỉ bằng nửa tuổi tầm vóc. XQ tuổi xương là một trong những tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị. Chụp XQ xương sọ: chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xương ở đáy sọ và xung quanh 2 hố mắt tạo “hình kính”. Xương bướm chậm phát triển nên đáy sọ ngắn. Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển. Hố yên có thể rộng Độ tập trung I131: độ tập trung I131 giảm trong rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp. Các xét nghiệm khác Phản xạ đồ gân gót: kéo dài hơn bình thường (bình thường 0,20-0,30 giây). Chuyển hoá cơ bản giảm (xét nghiệm này ít có giá trị thực hành ở trẻ em vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm). Cholesterol máu tăng, ở trẻ nhỏ có thể bình thường. Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường. Điện tim: nhịp xoang chậm, PR kéo dài, biên độ sóng P và phức bộ QRS giảm, đoạn ST và sóng T dẹt hoặc đảo ngược. 1.7. Điều trị Mục đích: Dùng liệu pháp thay thế hormon tuyến giáp suốt đời để duy trì tình trạng bình giáp 1.7.1. Thuốc: có 2 loại thuốc chính Tinh chất tuyến giáp toàn phần Hormon tuyến giáp 1.7.1.1. Hormon tuyến giáp Levothyroxin (Thyroxi : T4) : (µg/kg/ngày) Liều Levothyroxin theo tuổi Tuổi Levothyroxin (µg/kg/ngày) 0-6 tháng 8-10 7-11 tháng 6-8 1-5 tuổi 5-6 6-10 tuổi 3-4 11-20 tuổi 2-3 Người lớn 1-2 Uống thuốc 1 lần vào buối sáng trước khi ăn. Tác dụng của thuốc xuất hiện sau 12-24 giờ, đáp ứng tối đa vào ngày thứ 9, thời gian bán huỷ là 11-15 ngày. Cần điều trị liên tục, tránh ngắt quãng, nếu không uống được thì tiêm. Thời gian đầu cần nằm bệnh viện để theo dõi, tránh các tai biến : suy tim, suy thượng thận… Liothyronin (Triiodothyronin : T3) Liều thuốc : liều đầu tiên nên cho thấp: 5 µg/kg/ngày Dưới 1 tuổi: 20 µg/kg/ngày 1-3 tuổi: 50 µg/kg/ngày Trên 3 tuổi: 100 µg/kg/ngày Triiodothyronin (T3) mạnh gấp 3 lần Thyroxin (T4), hấp thu hoàn toàn qua ruột, tác dụng lên chuyển hoá nhanh sau 6-8 giờ. Do vậy cần chia liều làm 3 lần trong ngày. Thời gian bán huỷ của T3 ngắn (2 ngày), thường dùng T3 trong những ngày đầu tiên để rút ngắn tối thiểu thời gian thiếu hormon 1.7.1.2. Tinh chất tuyến giáp (Thyroidin, Thyranon): Hiện nay không sử dụng để điều trị SGTBS vì kết quả không ổn định. 2. Chương trình sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh trên thế giới và tại Vịêt Nam 2.1. Sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh và ý nghĩa của nó Thuật ngữ “sàng lọc sơ sinh” dùng để mô tả một số xét nghiệm được làm trong những ngày đầu tiên sau khi trẻ ra đời. Ý nghĩa của sàng lọc sơ sinh là để tìm kiếm, rà soát một số bệnh có thể gây ra di chứng nặng nề về thể chất và trí tuệ thậm chí là tử vong, mặt khác khi được phát hiện và điều trị sớm thì trẻ sẽ phát triển như bình thường, chi phí cho điều trị rất rẻ mà đạt được hiệu quả cao. Hệ thống sàng lọc sơ sinh đối với suy giáp bẩm sinh phải được xây dựng thành chuơng trình bao gồm 6 thành tố quan trọng là giáo dục về suy giáp bẩm sinh, sàng lọc, theo dõi, chẩn đoán, điều trị và đánh giá [12]. Giáo dục về suy giáp bẩm sinh: phải tiến hành giáo dục suy giáp bẩm sinh rộng rãi trong dân chúng, cũng như các nhà lãnh đạo hoạch định chính sách quốc gia, cán bộ, nhân viên y tế, thực hành, cũng như sự tham gia hưởng ứng của người dân. Sàng lọc suy giáp bẩm sinh: trước khi lấy máu gót chân trẻ, nhân viên y tế phải tư vấn cho gia đình hiểu rõ về xét nghiệm sàng lọc suy giáp bẩm sinh và đồng ý thực hiện xét nghiệm. Thời điểm lấy mẫu máu tốt nhất là trong 3-7 ngày sau sinh với TSH vì lúc này trẻ đã bắt đầu thích nghi với môi trường bên ngoài. Khi thực hiện lấy mẫu nhân viên y tế phải thực điền đầy đủ thông tin vào phiếu lấy mẫu. Nhân viên y tế có thể thực hiện lấy máu ở gót chân hoặc ở tĩnh mạch. Mẫu nên để khô tại nhiệt độ phòng 4 tiếng trước khi cho vào phong bì chuyển đến trung tâm xét nghiệm. Theo dõi: phòng xét nghiệm phải làm báo cáo sau mỗi tháng và gửi về địa chỉ nơi lấy mẫu để kịp thời theo dõi người bệnh.Bên cạnh đó, nhân viên y labo xét nghiệm sẽ liên lạc trực tiếp qua điện thoại với những trẻ dương tính với xét nghiệm sàng lọc để hướng dẫn bước tiếp theo phải làm để chẩn đoán bệnh cho trẻ. Chẩn đoán suy giáp bẩm sinh dựa trên kết quả xét nghiệm: Đối với những trẻ có xét nghiệm dương tính với xét nghiệm sàng lọc TSH thì phải làm xét nghiệm chẩn đoán bằng định lượng T4 trong mẫu máu tươi của trẻ. Điều trị suy giáp bẩm sinh: phương pháp điều trị cho bệnh này rất đơn giản tuy nhiên đòi hỏi phải điều trị lâu dài. Nếu trẻ được phát hiện sớm mắc bệnh thì chỉ cần 1 lượng hormon bổ sung hàng ngày là trẻ có thể phát triển như bình thường, tránh được mọi di chứng về trí tuệ và tinh thần. Đánh giá: sàng lọc đối với suy giáp bẩm sinh nhằm mục đích xác định tần suất mắc bệnh suy giáp bẩm sinh trong cộng đồng từ đó đưa ra cách thức dự phòng và hệ thống theo dõi chặt chẽ đối với những đối tượng nguy cơ cao. Bên cạnh đó, thực hiện công tác đánh giá và kiểm tra chất lượng đánh giá và kiểm tra chất lượng đối với các cơ sở lấy máu cũng như là phòng xét nghiệm trung tâm đảm bảo sự tin cậy trong mỗi xét nghiệm. 2.2. Chương trình sàng lọc suy giáp bẩm sinh trên thế giới Từ giữa thế kỷ XX người ta đã quan sát thấy có một số bệnh tật đều sinh ra trong một gia đình, trong một địa phương, một chủng tộc nhất định. Đó là những bệnh lý phân tử mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý phân tử mang yếu tố di truyền và gia đình. Đó là những bệnh lý rối loạn nội môi không gây chết người ngay như các bệnh cấp tính nhiễm khuẩn nhưng gây tác hại to lớn đến quá trình phát triển và trưởng thành của con người. Nếu không kịp thời phát hiện, điều tiết, bổ sung kịp thời những khiếm khuyết mang tính bẩm sinh, sẽ dẫn đứa trẻ đến tàn phế và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tuy tần suất mắc bệnh này không cao, nhưng số người mang gen bệnh và tiềm ẩn nguy cơ gây bệnh là không ít trong cộng đồng, nó âm thầm lan truyền trong dòng họ, chủng tộc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng dân số. Đó là tiền đề để ngành sức khoẻ thế giới đề xuất biện pháp sàng lọc sơ sinh, nhằm phát hiện sớm và can thiệp sớm bệnh lý này [16]. Đến năm 1963, bác sỹ Robert Guthry đã phát triển thành kỹ thuật máu giọt trên giấy để làm thành quy trình sàng lọc sơ sinh ở 29 bang trong Hợp Chủng Quốc Hoa Kỳ cho một số bệnh lý huyết sắc tố, rối loạn nội tiết, chuyển hoá và một số bệnh nhiễm khuẩn. Từ đó họ đề nghị làm một số xét nghiệm đơn giản như test ferric để chẩn đoán bệnh Phenylketon niệu. Đây là nhóm nghiên cứu đầu tiên trên thế giới của văn phòng sức khoẻ bà mẹ trẻ em của Massachusetts đã tham gia vào chương trình y tế cộng đồng về sàng lọc sơ sinh cho trẻ em [16]. Ngay từ khi chương trình bắt đầu, người ta sử dụng giấy thấm máu để chuyển mẫu máu từ những vùng xa đến phòng xét nghiệm. Tuỳ từng điều kiện về kinh tế và các bệnh lý di truyền của từng quốc gia khác nhau mà sàng lọc ưu tiên các bệnh có tần suất mắc cao nhất để làm sàng lọc sơ sinh, trong đó có bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh. Cũng thời điểm này, giữa những năm 60, Australia và Newzealand bắt đầu làm thử nghiệm chương trình sàng lọc sơ sinh, đến đầu 1970 thì phát triển thành chương trình quốc gia với 8 loại bệnh Phenylketon niệu. Tại các nước Châu Âu như Pháp, Đức, Italia, Hà Lan, Thuỵ Sĩ, Thụy Điển, Bỉ cũng được tổ chức thành chương trình quốc gia vào những năm 70. Trong hơn 40 năm qua, chương trình sàng lọc sơ sinh tại các quốc gia trên thế giới đã làm giảm tỷ lệ chết và chậm phát triển tinh thần. Tiềm năng của chương trình mang lại là rất lớn kể cả về lợi ích kịnh tế và lợi ích về chính trị xã hội. Tuy nhiên chương trình cũng đòi hỏi những nổ lực lớn để vượt qua được những trở ngại khi mới bắt đầu triển khai. Ở Châu Á có Singapore được bắt đầu sớm nhất vào năm 1965. Đến năm 1979 Nhật Bản đã tiến hành làm thêm chương trình sàng lọc sơ sinh cho bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh [15]. Hầu hết các nước khác trong khu vực đã triển khai chương trình vào những năm 80. Hồng Kông, Ma Cao làm năm 1984 với 2 loại bệnh là thiểu năng tuyến giáp và thiếu hụt men G6PD. Phát hiện tần suất mắc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh là 1/2404 trẻ sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu năm 1980, phát hiện tần suất mắc của bệnh suy giáp trạng bẩm sinh là 1/3600 trẻ sơ sinh. Hiện nay Bắc Kinh và Thượng Hải đã làm được 95% trẻ sinh ra hàng năm. Nhưng tính trong toàn quốc còn thấp là 5% trẻ em được sàng lọc. Đài Loan cũng đã có chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981. Những nước trong khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Philippines bắt đầu từ 1990,Thái Lan từ năm 1996. Phát hiện tỷ lệ suy giáp bẩm sinh là 1/3314 sơ sinh [14]. Hàng chục năm qua, chương trình sang lọc sơ sinh được tổ chức Năng lượng Nguyên tử Liên Hợp Quốc (IAEA) tài trợ dự án RAS 6/032 cho vùng Châu Á –Thái Bình Dương với mục tiêu sử dụng năng lượng nguyên tử và mục đích hoà bình.Chương trình này đã thành lập Ban Chỉ Đạo quốc tế với sự tham gia của các nhà Nhi khoa, Sản khoa, Di truyền học và Khoa học kỹ thuật hạt nhân. IAEA đã đào tạo, giúp đỡ nhiều nước trong khu vực triển khai thành công chương trình sang lọc bệnh suy giáp trạng bẩm sinh. Giờ đây nhiều nước có tỷ lệ sang lọc rất cao (99-100%) và đã sang lọc được khá nhiều bệnh, trong đó có các bệnh rối loạn chuyển hoá là những bệnh hiếm, đòi hỏi chi phí sang lọc rất cao [14]. 2.3. Chương trình sàng lọc suy giáp bẩm sinh tại Việt Nam Việt Nam đã bắt đầu tham gia chương trình sang lọc sơ sinh từ năm 1999 với dự án khu vực có tên gọi là RAS/6/032 do Nguyên tử năng quốc tế tài trợ. Chương trình bắt đầu khởi động tại Viện Nhi Trung ương do GS.TS Nguyễn Thị Thu Nhạn nguyên Viện trưởng Viện Nhi trung ương khởi xướng [13]. Từ năm 2000 đến năm 2005 dự án RAS làm điểm tại Hà Nội, hiện nay đến giai đoạn mở rộng, phát triển ở các tỉnh phía Nam và miền Trung tập trung vào 2 bệnh là suy giáp bẩm sinh và thiếu men G6PD. Cho đến nay nhờ chương trình sang lọc suy giáp bấm sinh, các tỉnh trong dự án đã phát hiện ra rất nhiều trẻ mắc bệnh, góp phần làm giảm gánh nặng điều trị bệnh cho gia đình và xã hội. Đồng thời qua thời gian thực hiện chương trình sang lọc sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh của thiểu năng giáp bẩm sinh tại Hà Nội được phát hiện là 1/2500 sơ sinh và tần suất mắc suy giáp bẩm sinh tại 12 tỉnh thành miền Bắc là 1/4221. Như vậy qua hơn 5 thập kỷ nghiên cứu và thực hành, chương trình sang lọc suy giáp bẩm sinh đã được toàn cầu hoá khắp năm châu lục chung và tại Việt Nam nói chung (trong đó có Hải Phòng và Thái Nguyên là hai tỉnh nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi).Tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2002 đã triển khai chương trình sang lợc sơ sinh cho hang ngàn trẻ sinh ra tại bệnh viện chủ yếu 2 bệnh suy giáp bẩm sinh và thiếu men G6PD [1]. Tại Việt Nam từ năm 2006 cho đến nay đề án nâng cao chất lượng dân số thong qua xây dựng và mở rộng chương trình sang lọc sơ sinh đã được triển khai trong cả nước trong đó Bệnh viện Phụ sản trung ương phụ trách 12 tỉnh phía Bắc cho tới năm 2010 bao gồm: Hà Tây, Hưng Yên, Hải Dương, Hải Phòng, Quảng Ninh, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Thanh Hoá, Hà Tĩnh, Ninh Bình và Thái Nguyên. Miền Nam do bệnh viện Từ Dũ phụ trách bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Lâm Đồng, Bình Phước, Đồng Tháp, Tây Ninh, Cà Mau, Vĩnh Long và Thừa Thiên Huế, Bà Rịa-Vũng Tàu. Từ năm 2009 Tổng cục Dân số/KHHGD đã hỗ trợ và xây dựng trung tâm sang lọc nữa tại miền Trung là trường Đại học Y Dược Huế và mở rộng them 07 tỉnh ở Khu vực Miền Trung là: Quảng Bình, Quảng Trị, Đà Nẵng, Quãng Ngãi, Bình Định và Gia Lai. Có tần số mắc cao, tỷ lệ mắc trên thế giới 1/4000 sơ sinh, ở Châu Á 1/2500 sơ sinh. Theo một số nghiên cứu gần đây ở nước ta tỷ lệ suy giáp bẩm sin vào khoảng 1/3700 trẻ sơ sinh sống [1]. Một nghiên cứu về SGBS tại 5 tỉnh: Tp HCM, Lâm Đồng, Hà Giang, Đà Nẵng, Huế năm 2004-2005 đã sàng lọc cho 19.200 trường hợp, phát hiện có 4 trẻ bị SGBS, tần suất mắc là 1/4800. 3. Một số yếu tố có liên quan với tình trạng suy giáp trạng bẩm sinh SGTBS nguyên nhân loạn sản và rói loạn tổng hợp hormon tuyến giáp là hai nguyên nhân phổ biến. Nguyên nhân do rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp đã có nhiều công bố cho rằng do di truyền lép nhiễm sắc thể thường. Nhưng loạn sản tuyến giáp chiếm tới 80-95% của SGTBS, nguyên nhân chưa thật rõ ràng, đã có những giả thuyết để giải thích như: nhiễm trùng, miễn dịch, bào thai học, gen di truyền, nhưng mỗi giả thuyết đều có những mặt không thể giải thích được [9,21], người ta cho rằng có một số yếu tố ảnh hưởng như: 3.1. Giới Những nghiên cứu cho thấy trẻ SGTBS có tỷ lệ nam : nữ là 2 : 1 hoặc 1 : 3 [10,32] SGTBS do rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp tủ lệ nam nữ không có sự khác biệt [9,20]. Nhưng SGTBS nguyên nhân loạn sản tuyến giáp thì phổ biến ở trẻ gái. Theo Rochiccioli cứ 3 trẻ gái mắc mới có 1 trẻ trai [29,32]. Nhận xét này được chứng minh qua các kết quả của một số nghiên cứu. Farraux (1981) đã tìm thấy tỉ lệ 74% là trẻ gái và 26% là trẻ trai trong tổng số 279 trường hợp SGT do loạn sản tuyến giáp [19,29]. Goujard báo cáo 322 trường hợp SGT do loạn sản tuyến giáp, thấy 75% là trẻ gái [29]. 3.2. Chủng tộc Cũng theo nghiên cứu 90 trường hợp tại bệnh viện John Hopkins, số trẻ da trắng mắc bệnh cao hơn số trẻ da đen. Trong 90 trường hợp chỉ có hai trường hợp trẻ mắc SGTBS là trẻ da đen [21]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ người da đen mắc SGTBS là 1 : 32000 thấp hơn người da trắng là 1 : 3500 [9,21]. 3.3. Miễn dịch Một số công trình nghiên cứu cho thấy, có sự truyền kháng thể chống tế bào tuyến giáp từ người mẹ mắc bệnh tuyến giáp (ví dụ viêm tuyến giáp), tuy nhiên sự truyền bị động kháng thể chống tế bào tuyến giáp lại không làm tổn thương tuyến giáp ở động vật [29]. Cũng có giả thuyết miễn dịch cho rằng có liên quan đến sự chuyển qua những tế bào có khả năng miễn dịch từ mẹ sang bào thai. Những tế bào đó có thể gây ra thương tổn tuyến giáp từ một phản ứng thải loại quá mẫn chậm. Ở động vật những thương tổn này đã xảy ra sau khi truyền thụ động tế bào lymphocyte từ động vật mắc bệnh viêm tuyến giáp [21,29]. Matsuura, N, Yamda năm 1980 đã nghiên cứu 2 trẻ trong một gia đình bị SGT thoáng qua được sinh ra từ một bà mẹ bị SGT do viêm tuyến giáp Hashimoto. Kháng thể kháng receptor của TSH đã được chứng minh có trong huyết thanh của mẹ và hai trẻ. Kháng thể antimicrosome và antithyroglobuline ngưng kết hồng cầu dương tính ở bà mẹ và hai đứa trẻ nhưng đã âm tính ở hai trẻ sau 6 đến 8 tháng. Sự phát triển vận động, thể lực, tinh thần của trẻ bình thường vào lúc 2 đến 4 tuổi [21]. Các nhà nghiên cứu gợi ý một liên quan của loạn sản tuyến giáp với HLA-AW các nhóm B18. Tuy nhiên nghiên cứu của Jacobsen trong 33 trường hợp SGT đã chỉ ra không có sự tương quan giữa SGT và các nhóm HLA [29]. Năm 1980 đã có hai báo cáo mâu thuẫn nhau về type HLA ở bệnh nhân SGT. Nghiên cứu ở Nhật cho thấy mối liên quan giữa SGTBS và HLA type AW24, nhưng nghiên cứu ở phía Bắc trung tâm Florida đã so sánh nhóm trẻ bị bệnh và nhóm chứng đã không thấy bằng chứng sự tăng tần suất mắc bệnh ở nhóm HLA - kháng nguyên A, nhưng lại có gợi ý tần suất mắc cao hơn ở bệnh nhân có HLA type B18 [19,21,29]. Theo La Franch (1997) sự phát sinh của loạn sản tuyến giáp còn chưa rõ ràng,một vài trường hợp là kết quả của đột biến những nhân tố sao chép PAX 8 và TTF 2 (đột biến di truyền trội nhiễm sắc thể thường). Những đột biến mất chức năng gen receptor TSH đã được chứng minh nguyên nhân một vài dạng có tính chất gia đình của một số bệnh nhân không có tuyến giáp [18,24]. Gluters (1999) đột biến gen receptor TSH di truyền lặn nhiễm sắc thể thường cũng được báo cáo ở bệnh nhân SGTBS do loạn sản tuyến giáp. Đột biến trội nhiễm sắc thể thường của gen PAX 8 được mô tả trên một số bệnh nhân với các dạng khác nhau của loạn sản tuyến giáp. Đột biến trội nhiễm sắc thể thường của gen PAX 8 được mô tả trên một số bệnh nhân với các dạng khác nhau của loạn sản tuyến giáp có tính chất gia đình trong nghiên cứu của ông [22,28]. 3.4. Người mẹ hoặc những người trong gia đình bị bệnh về tuyến giáp Childs phân tích những yếu tố nguyên nhân gây bệnh ở 90 trẻ SGTBS thấy rằng sự lưu hành những bệnh tuy giáp trong dòng họ là một vấn đề lưu ý. Có tỷ lệ cao bệnh tuyến giáp trong gia đình những trẻ này khi so sánh với nhóm chứng [21,49]. 3.5. Nhiễm trùng Nhiễm trùng kịch phát hoặc mãn tính của tuyến giáp đã gây thiểu sản tuyến giáp thứ phát. Trong đó nguồn gốc sự di trú tuyến giáp là bình thường [29]. Andersen HJ.(1955) đã nghiên cứu hai ca nhiễm toxoplasma ở Đan Mạch thấy bệnh nhân chết không có tuyến._.