Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn

I NGUYÊN - NĂM 2009 2 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Sau Đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cao học Nội K11 đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tác giả Bế Thu Hà 3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American diabetes Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) B/M Chỉ số bụng mông ĐTĐ Đái tháo đường HDL- C Cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - Cholesterol) IDF Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) JNC Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ (United States Joint National Committee) LDL- C Cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) TC Cholesterol toàn phần (Total Cholesterol ) TG Triglycerid THA Tăng huyết áp UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 4 MỤC LỤC Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường 3 1.2. Định nghĩa 4 1.3. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 4 1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường 6 1.5. Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường 10 1.6. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 11 1.7. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu 17 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17 2.3. Phương pháp nghiên cứu 17 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 17 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 19 2.6. Vật liệu nghiên cứu 23 2.7. Xử lý số liệu 23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn 25 3.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 36 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN 56 KHUYẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người Châu Á..... 20 Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 2003 ........................................ 21 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới ..................................... 25 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ................................. 26 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............................................. 27 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi ................................................................ 28 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu ................................ 29 Bảng 3.6. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tính theo nhóm tuổi ........ 30 Bảng 3.7. Một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh ............................................ 30 Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu ........................................................ 31 Bảng 3.9. Chỉ số glucose máu trung bình ở đối tượng nghiên cứu ............................ 32 Bảng 3.10. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 ..... 32 Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát glucose máu theo nghề nghiệp ....................................... 33 Bảng 3.12. Hàm lượng trung bình một số thành phần lipid máu ................................ 33 Bảng 3.13. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ................................................................. 34 Bảng 3.14. Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu ...................................................... 34 Bảng 3.15. Cách sử dụng thuốc hạ glucose máu ở đối tượng nghiên cứu ......... 35 Bảng 3.16. Cách sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu ........................ 35 Bảng 3.17. Tiền sử và một số thói quen của đối tượng nghiên cứu ......................... 36 Bảng 3.18. Thể trạng của đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI .............................. 36 Bảng 3.19. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 37 Bảng 3.20. Mức độ tập thể dục thể thao của đối tượng nghiên cứu ......................... 38 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả ...................... 41 6 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc .................................................. 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ..................................... 27 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh ...... 28 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu ................................................... 31 Biểu đồ 3.5. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 37 7 ĐẶT VẤN ĐỀ “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá” - Dự báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở thành hiện thực [5]. Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm được WHO quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ. Đái tháo đường còn trở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội khi mà mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và điều trị [5], [49]. Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 180 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào những năm 2030 [4]. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008), trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh [5]. Đái tháo đường đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng. Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu về đái tháo đường đã được tiến hành trên phạm vi cả nước nhưng ở khu vực miền núi, đặc biệt khu vực Miền núi phía Bắc còn ít được quan tâm. 8 Tại Bắc Kạn, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tại các cơ sở khám chữa bệnh đang ngày một gia tăng. Biện pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm và điều trị người bệnh kịp thời. Tuy nhiên, công tác phát hiện sớm, chăm sóc và điều trị bệnh đái tháo đường tại Bắc Kạn còn gặp rất nhiều khó khăn. Góp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn” Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sử dụng thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường. 9 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đƣờng Trong các bệnh chuyển hoá, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây. Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều. Dobson (1775) lần đầu tiên hiểu được vị ngọt của nước tiểu ở những bệnh nhân đái tháo đường là do sự có mặt glucose [5]. Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy. Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết đái tháo đường do tụy [43]. Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc phân lập insulin từ tụy [5]. Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đái tháo đường týp 1 và týp 2 [43]. Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường, được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh đái tháo đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh [5]. Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, có tới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [53]. Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh đái tháo đường. 10 1.2. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [5]. Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6]. 1.3. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng 1.3.1. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân. - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn. - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l. Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó [5]. 11 1.3.2. Phân loại bệnh đái tháo đường 1.3.2.1. Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường týp 1 [43]. Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ. Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. Có thể có các dưới nhóm: - Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch. - Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân. 1.3.2.2. Đái tháo đường týp 2 Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháo đường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh. Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối. Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá 12 lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng. Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin. 1.3.2.3. Đái tháo đường thai nghén Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [7]. 1.3.2.4. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất. - Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta. - Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin. - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy… - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp… - Thuốc hoặc hóa chất. - Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch. 1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. 1.4.1. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn 13 mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm. Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10%. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43]. Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ biến trong cộng đồng. 1.4.2. Biến chứng mạn tính 1.4.2.1. Biến chứng tim - mạch Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác. Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất. Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [5]. Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường. Trong đái tháo đường týp 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn 14 đoán có tăng huyết áp. Tăng huyết áp ở người đái tháo đường týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [4],[54]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5]. 1.4.2.2. Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian. Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu. Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Với người đái tháo đường týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ. Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/ 24 giờ. Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm. Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có microalbumin niệu dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [5]. 15 1.4.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài. Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không đái tháo đường. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 - 60 tuổi. Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà. Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18]. Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường [26]. 1.4.2.4. Bệnh thần kinh do đái tháo đường Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này. Người bệnh đái tháo đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán. Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi. 16 1.4.3. Một số biến chứng khác 1.4.3.1. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao. Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [13]. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường [40]. 1.4.3.2. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … [6]. 1.5. Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác. Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [5], [54]. 17 Rối loạn lipid máu chủ yếu ở người đái tháo đường týp 1 là lượng lipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc. Các bất thường này sẽ được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu. Người đái tháo đường týp 2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu. Người bệnh mới mắc đái tháo đường týp 2 thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25%. Chuyển hoá LDL - C cũng bị rối loạn ở người đái tháo đường týp 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt 1.6. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng 1.6.1. Tuổi Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao. Ở châu Á, đái tháo đường týp 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Ở châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp đái tháo đường [5]. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [32]. Sơ đồ 1.1. Các yếu tố làm tăng tỷ lệ đái tháo đường ở người cao tuổi [32] Bệnh phối hợp Bài tiết insulin giảm Đái tháo đƣờng ở ngƣời cao tuổi Kháng insulin Béo bụng Di truyền Một số thuốc Giảm hoạt động thể lực 18 Sự gia tăng đái tháo đường týp 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền đái tháo đường mà lại không bị đái tháo đường từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh. Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều người trẻ tuổi mắc đái tháo đường týp 2. Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [43]. 1.6.2. Giới tính Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì. Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tương đương nhau. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [45]. Nghiên cứu về tình hình đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5]. 1.6.3. Địa dư Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đường đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở 19 Tunisia, Úc... Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [12]. Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra. 1.6.4. Béo phì “Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể ” [44]. Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái tháo đường týp 2. Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, trong đó chẩn đoán béo phì bằng chỉ số khối cơ thể và chỉ số bụng mông được áp dụng khá rộng rãi. Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất. Tuy nhiên tiêu chuẩn này là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác nhau. Trong bệnh béo phì, tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời điểm và triglycerid dần được tích lũy lại. Ở người béo phì, đái tháo đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 - 70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương. Béo bụng còn được gọi là béo dạng nam, là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể. Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường. Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin [35], [49]. Nghiên cứu của Colditz G.A và cộng 20 sự kết luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của đái tháo đường [48]. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI > 23 có nguy cơ đái tháo đường týp 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [45]. Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của bệnh đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch. 1.6.5. Thuốc lá và bia rượu Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá. Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân đái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [52]. Trường đại học Lausanne (Anh) đã tiến hành 25 cuộc nghiên cứu trên 1,2 triệu bệnh nhân và nhận thấy những người hút thuốc có 44% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [5]. Những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không có lợi khác, chẳng hạn như không tập thể dục thể thao hoặc ăn những thực phẩm không có lợi cho sức khỏe. Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đến toàn bộ các cơ quan trong cơ thể. Những người bệnh đái tháo đường nếu uống nhiều rượu thì hậu quả thường nặng hơn so với người bình thường. Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, bệnh nhân nam đái tháo đường có tỷ lệ uống bia rượu 22,3% và hút thuốc lá 16,8% [21]. 1.7. Tình hình bệnh đái tháo đƣờng trên thế giới và Việt Nam 1.7.1. Trên thế giới Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đường gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thế giới. Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ước tính có khoảng 2 triệu người đái tháo đường týp 2. 21 Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đường tăng 14% trong hai năm từ 18,2 triệu người (2003) lên 20,8 triệu người (2005) [5]. Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, năm 2006 ước tính khoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước phát triển và thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [25]. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [4]. Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) [4],[49]. Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ. 1.7.2. Tại Việt Nam Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1% [5]. Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,6% - 4,9% [4]. Đa số bệnh nhân đái tháo đường không được chẩn đoán và điều trị. Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ đái tháo đường týp 1 chiếm 18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [trích từ 17]. 22 Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc đái tháo đường lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [39],[10], [24]. Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng l._.ọc là 6,8% [3]. Cũng trong năm đó Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La kết luận đái tháo đường là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có đời sống vật chất và địa vị trong xã hội [17], [2]. Đó là một thách thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng. Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [9], [15]. Tại Bắc Kạn, số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng nhưng nhiều người khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng. Từ tháng 3 năm 2006 tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã tiếp nhận bệnh nhân điều trị nội trú. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường chiếm khoảng 3,7% - 5,2% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa trong hai năm 2007 - 2008 [22], [34]. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh được tiến hành. 23 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Là những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị ngoại trú tại khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2009. - Địa điểm: Khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang. 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu có chủ đích. 2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn theo ADA và WHO: - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn. - Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường * Thông tin chung: - Tuổi. 24 - Giới. - Nghề nghiệp. - Dân tộc. - Địa chỉ. * Chỉ tiêu lâm sàng - Thời gian phát hiện bệnh. - Huyết áp. - Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh: + Ăn nhiều. + Uống nhiều. + Đái nhiều. + Gầy sút cân. - Triệu chứng kèm theo: Đau ngực, mắt nhìn mờ, tê tay chân, mệt mỏi. * Một số biến chứng thường gặp: - Biến chứng tim mạch. - Biến chứng thận. - Biến chứng thần kinh. - Biến chứng mắt. - Biến chứng khác: biến chứng răng lợi, hô hấp, da. * Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Định lượng glucose máu lúc đói. + Định lượng các thành phần lipid máu lúc đói: Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C. + Định lượng ure máu, creatinin máu. - Xét nghiệm nước tiểu: + Xét nghiệm nước tiểu toàn phần. 25 + Định tính ceton niệu. Phương pháp sử dụng thuốc hạ glucose máu: - Đơn trị liệu. - Phối hợp thuốc. 2.4.2. Một số yếu liên quan đến bệnh đái tháo đường - Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể. - Đo vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số bụng mông. - Tiền sử bản thân về bệnh, chế độ ăn uống, sinh hoạt, sử dụng thuốc. - Tiền sử sinh con ≥ 4kg (đối với nữ). - Tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đường: Bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột đã phát hiện bệnh đái tháo đường. - Thói quen uống rượu, hút thuốc lá. - Thói quen tập thể dục thể thao. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước. Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.5.1. Khám lâm sàng * Tính chỉ số khối cơ thể: - Cân bệnh nhân: Sử dụng bàn cân Trung Quốc có thước đo chiều cao. Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ. Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g. - Đo chiều cao: Được đo bằng thước đo chiều cao gắn liền với cân. Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu thẳng, mắt nhìn thẳng. Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến 26 khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo. Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm. - Tính chỉ số khối cơ thể: BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao2 (m) - Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMI của WHO năm 2000 áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương. Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người châu Á [5] Thể trạng BMI Gầy <18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Béo: Thừa cân Béo độ 1 Béo độ 2 ≥ 23 23 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 * Đánh giá nguy cơ béo phì còn cần phải xem sự phân bố mỡ đặc biệt ở bụng và nội tạng theo chỉ số bụng/mông - Đo vòng bụng, vòng mông: Sử dụng thước dây mềm, không co giãn. Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân cách nhau khoảng 10 cm. Đo khi bệnh nhân thở ra nhẹ, tránh co cơ. + Vòng bụng: Đo ngang qua rốn và điểm cong nhất của cột sống thắt lưng. + Vòng mông: Đo ngang qua 2 điểm nhô của hai mấu chuyển lớn. - Tính chỉ số B/M: B/M = Vòng bụng (cm) Vòng mông (cm) - Xác định chỉ số B/M bệnh lý theo tiêu chuẩn ở nam giới ≥ 0,9; ở nữ giới ≥ 0,8 [5]. 27 * Đo huyết áp: - Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm. Trước khi đo bệnh nhân được nghỉ 15 phút, không dùng thuốc ảnh hưởng huyết áp. - Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 2003. Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 [5] Mức độ Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Tăng huyết áp: Giai đoạn 1 (độ I) Giai đoạn 2 (độ II) Giai đoạn 3 (độ III) 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 90 - 99 100 - 109 ≥ 110 * Chẩn đoán một số biến chứng: - Biến chứng tim mạch: Xác định thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim bằng lâm sàng và điện tâm đồ. + Thiếu máu cơ tim: Bệnh nhân đau ngực thường xuyên hoặc không thường xuyên. Điện tâm đồ có hình ảnh tổn thương cơ tim: Đoạn ST chênh, T dương cao đối xứng hoặc T dẹt/ âm. + Nhồi máu cơ tim: Bệnh nhân đau ngực, khó thở hoặc không có triệu chứng. Điện tâm đồ có thể có dạng QS, ST chênh, sóng vòm Pardee. + Suy tim: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên, có các dấu hiệu biểu hiện tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái. + Xác định tăng huyết áp dựa vào kết quả đo huyết áp và phân loại theo JNC VI. 28 - Biến chứng thận: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm creatinin máu, xét nghiệm nước tiểu toàn phần (bệnh nhân có xét nghiệm protein niệu dương tính được chẩn đoán có biến chứng thận). - Biến chứng thần kinh: Xác định bằng khám lâm sàng. - Biến chứng mắt: Được chẩn đoán bằng khám mắt, đo thị lực, soi đáy mắt do bác sỹ chuyên khoa thực hiện. - Biến chứng hô hấp, răng lợi, da: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và khám chuyên khoa. Xác định cách sử dụng thuốc hạ glucose máu: - Đơn trị liệu: Bệnh nhân được sử dụng insulin đơn độc hoặc một thuốc uống hạ glucose máu (nhóm Sulfonylurea hoặc nhóm Biguanid). - Phối hợp thuốc: Bệnh nhân được sử dụng phối hợp insulin với ít nhất một thuốc uống hạ glucose máu hoặc phối hợp ít nhất hai thuốc uống hạ glucose máu. Xác định một số thói quen: - Thói quen uống rượu: Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần. - Thói quen hút thuốc lá: Là người hút thuốc lá thường xuyên ≥ 10 điếu mỗi ngày. - Thói quen tập thể dục thể thao: Tập thể dục là đi bộ, tập thể dục buổi sáng. Tập thể thao là tham gia các môn thể thao như cầu lông, bóng bàn, bóng chuyền, đi xe đạp. 2.5.2. Cận lâm sàng - Các xét nghiệm sinh hoá máu được tiến hành trên máy phân tích tự động A.25 Hitachi tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn. + Xét nghiệm glucose máu lúc đói, creatinin máu bằng phương pháp enzym glucooxydase. 29 + Xét nghiệm lipid máu bằng phương pháp đo quang. Chỉ số bình thường: - Xét nghiệm nước tiểu toàn phần: Phân tích 10 thông số tự động trên máy Clintex.100. - Định tính ceton niệu bằng que thử của hãng Simen. - Cách lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: + Máu: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói, không chống đông ly tâm lấy huyết thanh. + Nước tiểu: Lấy vào buổi sáng, lấy nước tiểu giữa bãi cho vào 1 ống thuỷ tinh. Dùng que thử của hãng Simen nhúng vào nước tiểu cho ngấm đều sau đó phân tích trên máy tự động. 2.6. Vật liệu nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu. - Huyết áp kế đồng hồ, ống nghe Nhật Bản. - Bàn cân của Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. - Bơm, kim tiêm lấy máu, ống nghiệm. - Thước dây. - Máy ghi điện tim, chụp Xquang tim phổi. - Máy phân tích sinh hoá máu và nước tiểu. - Các trang thiết bị khác: Hóa chất, que thử… 2.7. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm EPIINFO 6.04. Cholesterol < 5,2 mmol/l Triglycerid < 2,3 mmol/l HDL - C > 0,9 mmol/l LDL - C < 3,5 mmol/l 30 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc. - Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu. - Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu. - Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích nâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng. 31 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đƣờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % < 40 12 7,6 4 2,5 16 10,1 40 - 49 16 10,1 15 9,4 31 19,5 50 - 59 29 18,2 27 17,0 56 35,2 60 - 69 10 6,3 21 13,2 31 19,5 ≥ 70 12 7,5 13 8,2 25 15,7 Tổng 79 49,7 80 50,3 159 100,0 p > 0,05 Tuổi trung bình X ± SD 55,2 ± 12,2 Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 55,2 ± 12,2. - Tỷ lệ nam, nữ tương đương (p > 0,05). - Số đối tượng nghiên cứu trên 50 tuổi chiếm 70,4%, nhóm tuổi 50 - 59 có tỷ lệ cao nhất 35,2%. 32 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư Địa dƣ Dân tộc Thị xã - Thị trấn Nông thôn Tổng số n % n % n % Kinh 45 28,3 12 7,6 57 35,9 Tày 43 27,1 47 29,5 90 56,6 Nùng 4 2,5 3 1,9 7 4,4 Khác 1 0,6 4 2,5 5 3,1 Tổng số 93 58,5 66 41,5 159 100,0 Nhận xét: - 58,5% đối tượng nghiên cứu cư trú tại khu vực thị xã, thị trấn. - Số đối tượng nghiên cứu là người dân tộc Tày chiếm tỷ lệ cao nhất 56,6%. 35,9% 3,1% 4,4% 56,6% Kinh Tày Nùng Khác Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 33 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số trƣờng hợp (n) Tỷ lệ (%) Làm ruộng 80 50,3 Cán bộ hưu 31 19,5 Cán bộ 26 16,4 Khác 22 13,8 Tổng 159 100,0 Nhận xét: Số đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 50,3%. 50,3% 19,5% 16,4% 13,8% Làm ruộng Cán bộ hưu Cán bộ Khác Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 34 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh theo nhóm tuổi Thời gian Nhóm tuổi < 1 năm 1 - 5 năm  5 năm n % n % n % < 40 5 3,1 10 6,3 1 0,6 40 - 49 12 7,5 18 11,3 1 0,6 50 - 59 8 5,1 43 27,1 5 3,1 60 - 69 4 2,5 21 13,2 6 3,8  70 6 3,8 11 6,9 8 5,1 Tổng số 35 22,0 103 64,8 21 13,2 Nhận xét: - Thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm cao nhất, chiếm 64,8%. - Nhóm tuổi 50 - 59 có thời gian phát hiện bệnh từ 1- 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 27,1%. - Tỷ lệ phát hiện bệnh ở nhóm  5 năm có xu hướng tăng dần theo độ tuổi. 64.8% 13.2% 22.0% = 5 năm 35 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu Triệu chứng Số trƣờng hợp (n = 159) Tỷ lệ (%) Uống nhiều 121 76,1 Đái nhiều 120 75,4 Gầy sút cân 87 54,7 Ăn nhiều 66 41,5 Có đủ 4 nhiều 31 19,5 Mệt mỏi 127 79,9 Tê tay chân 74 45,5 Đau ngực 33 20,8 Mắt nhìn mờ 32 20,1 Tình cờ phát hiện 5 3,1 Nhận xét: - Các triệu chứng cổ điển gặp với tỷ lệ tương đối cao: uống nhiều 76,1%; đái nhiều 75,4%; gầy sút cân 54,7%; ăn nhiều 41,5%. - 19,5 % đối tượng nghiên cứu có đủ bốn nhiều trên lâm sàng. 36 Bảng 3.6. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tính theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Có biến chứng Không biến chứng n % n % < 40 (n = 16) 9 56,3 7 43,7 40 - 49 (n = 31) 16 51,6 15 48,4 50 - 59 (n = 56) 36 64,3 20 35,7 60 - 69 (n = 31) 25 80,6 6 19,4 ≥ 70 (n = 25) 24 96,0 1 4,0 Tổng số 110 69,2 49 30,8 Nhận xét: - Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có ít nhất một biến chứng là 69,2%. - Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tăng theo nhóm tuổi; cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 70 (96%). Bảng 3.7. Một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh Thời gian Biến chứng < 1 năm (n = 35) 1 - 5 năm (n = 103)  5 năm (n = 21) Tổng số (n = 159) n % n % n % n % Tim mạch 13 37,1 40 38,8 11 52,4 68 42,8 Thận 13 37,1 38 36,9 12 57,1 63 39,6 Mắt 4 11,4 10 9,7 3 14,2 17 10,7 Thần kinh 2 5,7 14 13,6 6 28,6 22 13,8 Hô hấp 1 2,6 2 1,9 2 9,5 5 3,1 Da 0 0,0 3 2,9 3 1,4 6 3,8 Nhận xét: 37 Biến chứng gặp nhiều hơn là biến chứng tim mạch 42,8%, biến chứng thận 39,6%; tỷ lệ các biến chứng cao hơn ở nhóm có thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm. Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân Phân loại huyết áp Số trƣờng hợp (n) Tỷ lệ (%) Bình thường 74 46,5 Bình thường cao 23 14,5 Tăng huyết áp 62 39,0 Độ I 45 28,3 Độ II 11 6,9 Độ III 6 3,8 Nhận xét: - Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu là 39%. - Tăng huyết áp độ I cao nhất, chiếm 28,3%. 46.5 14.5 39.0 0 10 20 30 40 50Tỷ lệ (%) Bình thường Bình thường cao Tăng huyết áp Phân loại THA 38 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.9. Chỉ số glucose máu trung bình ở đối tượng nghiên cứu Đơn vị: mmol/l Nhóm tuổi Glucose máu trung bình ( X ± SD) < 40 8,6 ± 2,4 40 - 49 7,9 ± 3,2 50 - 59 8,3 ± 3,7 60 - 69 8,3 ± 2,6  70 7,1 ± 2,4 Chỉ số chung 8,1 ± 3,1 Nhận xét: - Chỉ số glucose máu trung bình ở nhóm tuổi dưới 40 cao hơn các nhóm tuổi khác. - Chỉ số glucose máu trung bình của đối tượng nghiên cứu nằm ở mức kiểm soát kém. Bảng 3.10. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO năm 2002 [5] Mức độ Số trƣờng hợp ( n = 159) Tỷ lệ (%) Tốt (4,4 - 6,1) 38 23,9 Chấp nhận (6,2 -7) 34 21,4 Kém (> 7) 87 54,7 39 Nhận xét: - Mức độ kiểm soát glucose máu tốt chiếm 23,9%. - Mức độ kiểm soát glucose máu kém chiếm tỷ lệ 54,7%. Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát glucose máu theo nghề nghiệp Mức độ Nghề nghiệp Tốt Chấp nhận Kém n % n % n % Làm ruộng 15 9,4 15 9,4 50 31,4 Cán bộ hưu 15 9,4 5 3,2 11 6,9 Cán bộ 7 4,5 6 3,8 13 8,2 Khác 1 0,6 8 5,0 13 8,2 Nhận xét: - Kiểm soát glucose máu mức độ chấp nhận và kém cao nhất ở đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp làm ruộng (9,4% và 31,4%). Bảng 3.12. Hàm lượng trung bình một số thành phần lipid máu Chỉ số lipid máu X ± SD Giới hạn bình thƣờng (mmol/l) Cholesterol toàn phần 5,3 ± 1,6 < 5,2 Triglycerid 2,5 ± 1,8 < 2,3 HDL - C 1,8 ± 1,2 > 0,9 LDL - C 2,9 ± 1,6 < 3,5 Nhận xét: - Hàm lượng cholesterol toàn phần trung bình cao hơn giá trị bình thường. 40 - Hàm lượng triglycerid trung bình cao hơn giá trị bình thường. - Hàm lượng HDL - C, LDL - C trung bình trong giới hạn bình thường. Bảng 3.13. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu Li pid máu Giới hạn bệnh lý (mmol/l) Số trƣờng hợp (n = 159) Tỷ lệ (%) Cholesterol ≥ 5,2 79 49,7 Triglycerid ≥ 2,3 61 38,4 HDL - C ≤ 0,9 19 11,9 LDL - C ≥ 3,5 60 37,7 Rối loạn ít nhất một thành phần 122 76,7 Nhận xét: - Số bệnh nhân có tăng cholesterol cao nhất, chiếm tỷ lệ 49,7%. - Số bệnh nhân có giảm HDL - C gặp ít nhất (11,9%). - Bệnh nhân có rối loạn ít nhất một thành phần lipid máu chiếm 76,7%. Bảng 3.14. Hình thái rối loạn các thành phần lipid máu Hình thái rối loạn Số trƣờng hợp ( n = 159) Tỷ lệ (%) Đơn thuần Tăng Cholesterol 36 22,6 Tăng Triglycedid 11 6,9 Giảm HDL - C 9 5,7 Phối hợp Tăng TC + tăng TG 40 25,2 Tăng TG + giảm HDL - C 7 4,4 Tăng TC, TG + giảm HDL - C 3 1,9 Nhận xét: 41 - Rối loạn tăng phối hợp cholesterol và triglycerid cao nhất, chiếm 25,2%. - Rối loạn tăng triglycerid và giảm HDL - C là 5,7%. - Rối loạn tăng cholesterol đơn thuần là 22,6%. Bảng 3.15. Cách sử dụng thuốc hạ glucose máu ở đối tượng nghiên cứu Cách sử dụng thuốc Số lƣợng (n = 159) Tỷ lệ (%) Insulin đơn trị liệu 10 6,3 Đơn trị liệu bằng thuốc uống nhóm Sulfonylurea 11 6,9 Đơn trị liệu bằng thuốc uống nhóm Biguanid 6 3,8 Phối hợp 2 thuốc uống Sulfonylurea + Biguanid 97 61,0 Phối hợp thuốc uống + insulin 35 22,0 Nhận xét: - Sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu cao nhất, chiếm 61%; 100% phối hợp 2 nhóm Sulfonylurea và Biguanid. - Sử dụng thuốc uống đơn trị liệu 10,7%; insulin đơn trị liệu 6,3%. Bảng 3.16. Cách sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát glucose máu Mức độ Cách sử dụng Tốt Chấp nhận Kém n % n % n % Insulin đơn trị liệu (n = 10) 0 0,0 1 10,0 9 90,0 Sulfonylurea hoặc Biguanid (n=17) 8 47,1 2 11,7 7 41,2 Phối hợp Sulfonylurea và Biguanid (n = 97) 23 23,7 25 25,8 49 50,5 Thuốc uống + insulin (n = 35) 7 20,0 6 17,1 22 62,9 42 Nhận xét: - Đối tượng nghiên cứu sử dụng thuốc uống đơn trị liệu có mức kiểm soát glucose máu tốt hơn các nhóm khác. - Đối tượng nghiên cứu sử dụng insulin đơn trị liệu hoặc phối hợp có mức kiểm soát glucose máu kém chiếm tỷ lệ cao. 3.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng Bảng 3.17. Tiền sử và một số thói quen của đối tượng nghiên cứu Tiền sử, thói quen Số trƣờng hợp (n = 159) Tỷ lệ (%) Gia đình có người bị ĐTĐ 12 7,5 Sinh con  4kg 2/80 2,5 Uống rượu 50 31,4 Hút thuốc lá 49 30,8 Nhận xét: - Số đối tượng nghiên cứu có tiền sử gia đình liên quan là 7,5%. - Tỷ lệ bệnh nhân nữ có tiền sử sinh con  4kg là 2,5%. - Đối tượng nghiên cứu có thói quen uống rượu và hút thuốc lá chiếm tỷ lệ tương đối cao (31,4% và 30,8%). Bảng 3.18. Thể trạng của đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI Thể trạng Số trƣờng hợp (n = 159) Tỷ lệ (%) Gầy 13 8,2 Bình thường 68 42,7 43 Thừa cân, béo phì 78 49,1 Nhận xét: - Thể trạng thừa cân và béo phì cao nhất, chiếm 49,1%. - Thể trạng gầy chiếm 8,2%. Bảng 3.19. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu Giới Chỉ số B/M Nam (n = 79) Nữ (n = 80) Tổng số (n = 159) n % n % n % Bình thường 38 48,2 13 16,3 51 32,1 Bệnh lý (Nam ≥ 0,9; nữ ≥ 0,8) 41 51,8 67 83,7 108 67,9 p < 0,05 Nhận xét: - Đối tượng nghiên cứu có chỉ số B/M bệnh lý là 67,9%. - Chỉ số B/M bệnh lý ở nữ là 83,7%, cao hơn nam 51,8% (p< 0,05). 44 51.8 83.7 48.2 16.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tỷ lệ (%) Bệnh lý Bình thường Chỉ số B/M Nam Nữ Biểu đồ 3.5. Chỉ số B/M ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.20. Mức độ tập thể dục thể thao của đối tượng nghiên cứu Giới Mức độ Nam (n = 79) Nữ (n = 80) Tổng số (n = 159) n % n % n % Không tập 54 33,9 54 33,9 108 67,9 Tập < 3 lần/tuần 16 10,1 23 14,5 39 24,5 Thường xuyên 9 5,7 3 1,9 12 7,6 Nhận xét: - 67,9% số đối tượng nghiên cứu không tập thể dục thể thao. - 7,5% số đối tượng nghiên cứu tập thể dục, thể thao thường xuyên. 45 Chƣơng 4 BÀN LUẬN Đái tháo đường đang là đại dịch của các bệnh không lây nhiễm và được coi là “kẻ giết người thầm lặng”. Ngày nay, tỷ lệ tử vong do những biến chứng cấp tính và mạn tính ở người bệnh đái tháo đường đã giảm đáng kể, chất lượng cuộc sống của người bệnh đã phần nào được nâng cao. Đó là nhờ có những tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện sớm, đặc biệt là áp dụng các biện pháp chăm sóc, điều trị tích cực. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh vẫn ngày càng tăng, không chỉ ở khu vực Thành phố mà còn phát triển nhanh ở khu vực Miền núi và Tây Nguyên. Bắc Kạn là một tỉnh miền núi, địa bàn dân cư bao gồm 8 huyện thị với tổng số 122 xã. Nền kinh tế Bắc Kạn đang phát triển, đời sống nhân dân đang ngày một nâng lên. Tuy vậy, cùng với sự tăng trưởng về kinh tế, xã hội, bệnh đái tháo đường đang tăng lên nhanh chóng. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 159 bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Từ kết quả thu được, chúng tôi xin đưa ra một số nhận xét sau: 4.1. Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đƣờng 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng * Đặc điểm chung - Tuổi, giới Tuổi có liên quan với sự phát triển bệnh đái tháo đường. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy độ tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc đái tháo đường càng tăng và tỷ lệ gia tăng nhiều nhất là nhóm tuổi từ 50 trở lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,2 ± 12,2. Bệnh nhân ít tuổi nhất là nữ 16 tuổi, cao tuổi nhất là nữ 83 tuổi. 46 Bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm 70,4%, trong đó gặp nhiều nhất là nhóm tuổi 50 - 59, chiếm 35,2%. Nghiên cứu của Welborn ở Australia thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng nhanh theo tuổi từ 50 trở lên [21]. Trần Văn Hiên khi nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,1 ± 8,8; nhóm tuổi 50 - 59 chiếm tỷ lệ 33,3% [23]. Võ Bảo Dũng nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định cho thấy tuổi trung bình là 52 ± 7,6 [14]. Đào Thị Dừa nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế, tuổi trung bình là 56,9 ± 16,4 [13]. Theo nghiên cứu của Bùi Thế Bừng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,4 ± 7,2, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59, chiếm tỷ lệ 62% [8]. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng cao và bệnh tật thường gia tăng với tuổi già, nhất là đái tháo đường. Khi cơ thể già chức năng tụy bị suy giảm; đồng thời những thay đổi về chuyển hoá glucose cũng tiến triển song hành với tuổi. Quá trình lão hoá là nguyên nhân quan trọng nhất của sự đề kháng insulin, cơ chế làm tăng tỷ lệ đái tháo đường týp 2. Đồng thời những thay đổi về lối sống do tuổi tác là yếu tố đóng góp quan trọng. Tuy nhiên, hiện nay đái tháo đường týp 2 ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và tuổi trưởng thành đang là thực tại đáng lo ngại. Nghiên cứu của chúng tôi có 10,1% bệnh nhân dưới 40 tuổi. Vì vậy, cần tuyên truyền, giáo dục những kiến thức chung về bệnh đái tháo đường rộng rãi trong cộng đồng nhằm phát hiện bệnh sớm, làm chậm sự xuất hiện và làm giảm mức độ nặng các biến chứng của bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường giữa nam và nữ có sự khác nhau trong các nghiên cứu. Theo Marisa.J và cộng sự, tại Nhật Bản, Ấn Độ tỷ lệ mắc đái 47 tháo đường ở nam cao hơn nữ, nhưng tại Mỹ tỷ lệ mắc đái tháo đường đối với nữ cao gấp 3 - 4 lần so với nam [trích từ 1]. Theo nghiên cứu của Khăm Pheng Phun Ma Keo tại một số bệnh viện Viêng Chăn - Lào, tỷ lệ nam là 46,9%, tỷ lệ nữ là 53,1% [27]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương đối khác nhau về tỷ lệ mắc đái tháo đường theo giới. Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả Tác giả Năm Địa điểm nghiên cứu Nam Nữ Tô Văn Hải [19] 2005 Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội 30,3 69,7 Lý Thị Thơ [42] 2005 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang 45,3 54,7 Triệu Quang Phú [36] 2006 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn 62,0 38,0 Trương Văn Sáu [38] 2007 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 54,6 45,4 Võ Bảo Dũng [14] 2008 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định 48,9 51,1 Phạm Thị Lan [29] 2009 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 48,9 51,1 Bế Thu Hà 2009 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn 49,7 50,3 Như vậy, kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự khác nhau. Sự khác nhau về tỷ lệ nam, nữ này hoàn toàn phù hợp vì đây chỉ là số liệu phản ánh thực trạng người bệnh điều trị tại bệnh viện. Còn sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa các khu vực trong một quốc gia có lẽ phụ thuộc vào các yếu tố 48 như thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc ... và gen ảnh hưởng đến đái tháo đường týp 2. - Địa chỉ, dân tộc, nghề nghiệp Ảnh hưởng của các yếu tố về địa lý, xã hội, đặc điểm của từng dân tộc tới sự phát triển bệnh đái tháo đường cũng đã được chứng minh. Điều tra dịch tễ học ở khu đô thị Madras - Ấn Độ, tỷ lệ đái tháo đường tăng lên 40% trong khoảng từ năm 1988 đến 1995, tỷ lệ bệnh là 16% vào năm 2000 nhưng tỷ lệ bệnh ở nông thôn chỉ tăng 2% [4]. Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở thành phố là 6,59%, còn ở nông thôn là 2,63% [37]. Tại Việt Nam, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở vùng núi là 2,1%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, vùng đô thị và khu công nghiệp là 4,4 % [4]. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 58,5% bệnh nhân cư trú ở khu vực thị xã, thị trấn; 41,5 % cư trú ở khu vực nông thôn. Kết quả này không khẳng định chắc chắn tại Bắc Kạn tỷ lệ đái tháo đường ở khu vực thị xã, thị trấn cao hơn khu vực nông thôn vì đối tượng nghiên cứu chỉ là bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. Để có được số liệu trên địa bàn toàn tỉnh cần phải có một điều tra dịch tễ học tại cộng đồng. Nghiên cứu của Lý Thị Thơ tại Tuyên Quang cho thấy tỷ lệ bệnh nhân là người dân tộc kinh chiếm 82,2% [42]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân là người dân tộc thiểu số chiếm 64,2%, dân tộc kinh chiếm 35,8%. Điều này là phù hợp với kết cấu các dân tộc của tỉnh Bắc Kạn. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường có sự khác nhau ở đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp khác nhau. Theo Hoàng Thị Đợi nghiên cứu tại Thái Nguyên, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm cán bộ hưu trí chiếm 65,3%, làm ruộng 15,7%, cán bộ công chức 14,3% [16]. Theo Lý Thị Thơ nghiên cứu tại Tuyên Quang, nhóm cán bộ hưu trí chiếm 52,7%, làm ruộng chiếm 31%, cán bộ công chức 9,3% [42]. 49 Trương Văn Sáu nghiên cứu tại Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc ở nhóm cán bộ hưu trí, làm ruộng và cán bộ công chức lần lượt là 48,4%, 39,1%, 12,5% [38]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các nghiên cứu trên, đó là tỷ lệ mắc ở nhóm làm ruộng cao hơn, chiếm 50,3%. Nhóm cán bộ công chức chiếm 16,4%, nghề khác 13,8%. Đặc biệt, nhóm cán bộ hưu trí chỉ chiếm 19,5%. Theo chúng tôi, điều này có thể do phần lớn bệnh nhân đái tháo đường là cán bộ hưu, nhất là ở khu vực thị xã thường đi khám và điều trị ở tuyến trên. - Thời gian phát hiện bệnh Qua nghiên cứu 159 bệnh nhân chúng tôi thấy, số bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao 64,8%. Bệnh nhân mắc mới (<1 năm) chiếm tỷ lệ 22%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trước đây. Nghiên cứu của Khăm Pheng Phun Ma Keo cho thấy thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm là 63,8%, dưới 1 năm là 29,2 % [27]. Nghiên cứu của Triệu Quang Phú, Bùi Thế Bừng cũng cho kết quả thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm chiếm đa số, tỷ lệ lần lượt là 53,9% và 51,9% [36], [8]. Kết quả bảng 3.4 cho thấy, bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên 5 năm chiếm 13,2%. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, trong đó số người trên 60 tuổi chiếm 67% tổng số người có thời gian phát hiện trên 5 năm. Bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 14 năm. Ngày nay, có lẽ do công tác quản lý bệnh đái tháo đường tương đối tốt, tuổi thọ của con người ngày càng tăng ... nên tuổi bệnh thường tăng song song với tuổi đời. Một số triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường rất đa dạng. Các triệu chứng cổ điển ăn nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, uống nhiều có thể gặp đầy đủ hoặc không đầy đủ trên một bệnh nhân. Tần xuất xuất hiện các triệu 50 chứng lần lượt là uống nhiều 76,1%, đái nhiều 75,5%, ăn nhiều 41,1%, gầy sút cân 54,7%. Bệnh nhân có đủ bốn triệu chứng cổ điển là 31/159 (19,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một số khác biệt với các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh có 98,6% bệnh nhân gầy sút cân, uống nhiều 87,8%, đái nhiều 83,7% [31]. Tác giả Hoàng Thị Đợi cho thấy gầy sút cân 81,7%, uống nhiều 84%, đái nhiều 86,7% [16]. Theo một số tác giả trên, các dấu hiệu gặp chủ yếu là đái nhiều, uống nhiều, gầy sút cân, trong đó dấu hiệu gầy sút cân chiếm tỷ lệ rất cao. Ngược lại, dấu hiệu gầy sút cân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, chiếm 54,7%. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại phù hợp với kết quả của Lý Thị Thơ, dấu hiệu gầy sút cân chiếm 47,3% [42]. Một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh, Khăm Pheng Phun Ma Keo cũng cho kết quả tương tự [46], [27]. Như vậy, có thể thấy cách khởi phát bệnh đái tháo đường ở Bắc Kạn vẫn theo bệnh cảnh lâm sàng kinh điển, điều này có lẽ do sự phát hiện bệnh chưa kịp thời. Ngoài các triệu chứng chính của bệnh, 85% bệnh nhân có triệu chứng kèm theo. Trong đó, triệu chứng mệt mỏi thường gặp nhất (chiếm 79,9%). Các triệu chứng khác có thể gặp là đau ngực, mắt nhìn mờ, tê tay chân, rối loạn giấc ngủ... Có 5/159 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng gợi ý mà do tình cờ phát hiện ra. Trong bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường týp 2, tiến triển bệnh thường âm thầm, khi có biểu hiện trên lâm sàng bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Như vậy, không thể chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán phát hiện bệnh. Đối với bệnh đái tháo đường, xét nghiệm glucose máu cần được xem là một xét nghiệm cơ bản, nhất là với đối tượng có yếu tố nguy cơ để hạn chế tối thiểu những._.