Nghiên cứu thực trạng bệnh b Thalassemia và một số yếu tố liên quan ở trẻ em dân tôc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN NGỌC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH -THALASSEMIA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DÂN TỘC TÀY VÀ DAO TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA-TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng sự Hb Huyết sắc tố (hemoglobin) HC Hồng cầu HCT Thể tích khối hồng cầu (hematocrit) MCH Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin) MCHC Nồng độ huyết sắc tố hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin concentration) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN NGỌC NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH -THALASSEMIA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ EM DÂN TỘC TÀY VÀ DAO TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA - TỈNH THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC DỰ PHÒNG Mã số: 60 72 73 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đình Học Thái Nguyên - 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MCV Thể tích hồng cầu trung bình (mean corpuscular volume) NST Nhiễm sắc thể Nxb Nhà xuất bản PCR Polymerase chain reaction RDW Giải phân bố kích thước hồng cầu SBTTH C Sức bền thẩm thấu hồng cầu SLHC Số lượng hồng cầu TB Trung bình THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông -Thal -Thalassemia WHO Tổ chức Y tế thế giới (world health organization) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề……………………………………………… 1 Chương 1 Tổng quan……………………………………………… 3 1.1 Một số hiểu biết cơ bản về hemoglobin và bệnh -Thal 3 1.1.1 Cấu trúc hemoglobin……………………………………. 3 1.1.1.1 Thành phần HEM ………………………………………. 3 1.1.1.2 Thành phần globin……………………………………… 3 1.1.2 Sự thay đổi thành phần Hb theo thời kỳ phát triển ……… 5 1.1.3 Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của globin….. 6 1.1.4 Phân loại bệnh Hb……………………………………….. 7 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Thalassemia…………… 8 1.1.6 Bệnh -Thalassemia……………………………………... 10 1.1.6.1 Cơ sở di truyền của -Thal ……………………………… 10 1.1.6.2 Lâm sàng………………………………………………… 11 1.1.6.3 Huyết học………………………………………………... 11 1.1.6.4 Chẩn đoán bệnh -Thalassemia………………………..... 12 1.1.6.5 Điều trị bệnh õ-Thalassemia ……………………............. 13 1.2 Tình hình nghiên cứu về bệnh õ-Thalassemia trên thế giới 14 1.3 Một số nghiên cứu trong nước về -Thalassemia ………. 18 1.4 Một vài đặc điểm của địa điểm nghiên cứu……………. 20 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……………….. 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………….... 21 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………….. 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu………………………………… 21 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu ………………………………... 22 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………….... 24 2.5.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu………………………..... 24 2.5.2 Dấu hiệu lâm sàng……………………………………….. 25 2.5.3 Đặc điểm mang gen bệnh -Thal……………………….. 25 2.5.4 Đặc điểm về huyết học …………………………………. 25 2.6 Xử lý số liệu……………………………………………... 26 Chương 3 Kết quả nghiên cứu…………………………………….. 25 3.1 Những thông tin chung………………………………….. 26 3.2 Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia……………………. 28 3.3 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal.... 31 3.3.1 Một số dấu hiệu lâm sàng ………………………………. 31 3.3.2 Một số đặc điểm máu ngoại vi…………………………... 33 3.3.3 Tình trạng thiếu máu theo một số chỉ số huyết học........... 38 Chương 4 Bàn luận………………………………………………… 40 4.1 Những thông tin chung………………………………….. 40 4.2 Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia………………..... 40 4.3 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal... 42 4.3.1 Về một số dấu hiệu lâm sàng…………………………… 42 4.3.2 Về một số đặc điểm máu ngoại vi……………………..... 43 4.3.2.1 Về sức bền thẩm thấu hồng cầu………………………..... 43 4.3.2.2 Về Thành phần hemoglobin……………………………... 44 4.3.2.3 Về số lượng hồng cầu và giải phân bố kích thước hồng cầu 45 4.3.2.4 Về hematocrit và nồng độ Hb trung bình hồng cầu……... 46 4.3.2.5 Về thể tích trung bình hồng cầu ……….………………... 46 4.3.2.6 Về hemoglobin trung bình hồng cầu………..………….... 47 4.4 Tình tạng thiếu máu trong bệnh -Thalasemia…………. 48 4.5 Về khả năng sàng lọc người mang gen -Thal ở cộng đồng 49 Kết luận………………………………………………… 50 1 Về tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia……………….... 50 2 Một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh -Thal… 50 2.1 Về một số biểu hiện lâm sàng………………………….. 50 2.2 Về một số đặc điểm máu ngoại vi……………………….. 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.3 Về tình trạng thiếu máu…………………………………. 50 Kiến nghị 51 Tài liệu tham khảo và Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1. Thành phần globin của các Hb bình thường 5 Bảng 1.2. Số người mang gen -Thal trên thế giới 17 Bảng 1.3. Tần số -Thalassemia ở Việt Nam 19 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và giới tính 26 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc 27 Bảng 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc 28 Bảng 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới 29 Bảng 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi 30 Bảng 3.6. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu da xanh 31 Bảng 3.7. Tỷ lệ mang gen bệnh -Thalassemia và dấu hiệu niêm mạc nhợt 31 Bảng 3.8. Tình trạng mang gen bệnh và chiều cao 32 Bảng 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và cân nặng 32 Bảng 3.10. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh 33 Bảng 3.11. Thành phần HbA1 với tình trạng mang gen bệnh 34 Bảng 3.12. SLHC, RDW và tình trạng mang gen bệnh -thal 34 Bảng 3.13. Tần số mang gen bệnh -thal và HCT 35 Bảng 3.14. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh 35 Bảng 3.15. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 36 Bảng 3.16. Hb trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 37 Bảng 3.17. Tỷ lệ mang gen bệnh và thiếu máu theo nồng độ Hb 38 Bảng 3.18. Tỷ lệ mang gen bệnh và tỷ lệ thiếu máu theo SLHC 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính theo từng dân tộc 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và dân tộc 27 Biểu đồ 3.3. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo dân tộc 28 Biểu đồ 3.4. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo giới 29 Biểu đồ 3.5. Phân bố tần số mang gen bệnh -Thalassemia theo độ tuổi 30 Biểu đồ 3.6. Sức bền thẩm thấu hồng cầu và tần số mang gen bệnh 33 Biểu đồ 3.7. Nồng độ Hb trung bình hồng cầu và trẻ mang gen bệnh 36 Biểu đồ 3.8. Thể tích trung bình hồng cầu và tình trạng mang gen bệnh 37 Biểu đồ 3.9. Tình trạng mang gen bệnh và mức độ thiếu máu theo Hb 38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Khoa sau Đại học, các Thầy giáo, Cô giáo Trường Đại học Y - Đại học Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, các bạn đồng nghiệp Trung tâm Y tế Dự Phòng tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, khoa Nhi, khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, khoa Huyết học - Truyền máu bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Đình Học, Người thầy đã tận tình, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành khóa học. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 2 tháng 12 năm 2007 Học Viên Hoàng Văn ngọc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu về mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam cho thấy các bệnh nhiễm trùng đã giảm hẳn. Tuy nhiên các bệnh ung thư, bệnh mang tính di truyền ngày càng được phát hiện nhiều và có xu hướng gia tăng [41]. Đây cũng là vấn đề đáng quan tâm và là thách thức mới của ngành y tế nước nhà. Thalassemia là tên một hội chứng bệnh của hemoglobin (Hb) có tính chất di truyền, do thiếu hụt sự tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Một trong những bệnh Thalasemia thường gặp nhất ở trẻ em là -Thalassemia. Đây là một bệnh về huyết sắc tố khá phổ biến và phân bố rộng khắp trên thế giới [57]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Công Khanh, bệnh - Thalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu, tan máu nặng ở trẻ em [9]. Tỷ lệ người mang gen bệnh phân bố ở khắp các tỉnh thành trong cả nước và khác nhau tuỳ theo từng địa phương, từng nhóm dân tộc. Đặc biệt tỷ lệ mang gen bệnh rất cao ở các dân tộc ít người như: Mường (25%), Thái (16,6%), Nùng, Sán Dìu (14,3%), Pako (8,33%)…[15]. Khi trẻ mắc -Thalassemia ở thể nặng sẽ gây ra hậu quả nghiêm trọng về phát triển cơ thể, tuổi thọ bởi sự tan máu và các biến chứng của nó [44]. Đặc biệt việc điều trị rất khó khăn và tốn kém, ít hiệu quả, thường tử vong sớm trong những năm đầu của cuộc sống. Vì vậy, việc phòng bệnh được đặt ra như một giải pháp nhằm ngăn chặn sự lan tràn của bệnh di truyền này. Tập quán quần hôn là nguyên nhân chính lan truyền nguồn gen bệnh và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh gây ảnh hưởng đến nòi giống tộc người. Nên việc phát hiện sớm người mang gen bệnh để tư vấn di truyền trước hôn nhân là giải pháp quan trọng nhất trong việc phòng bệnh, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh -Thalassemia ở trẻ em. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Theo báo cáo thống kê thường niên, tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ trẻ mắc bệnh - Thalassemia vào điều trị có xu hướng gia tăng và chủ yếu phân bố nhiều tại các huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên như Phú Lương, Định Hóa, Đại Từ … Nhằm góp phần vào làm giảm nguy cơ lan truyền gen bệnh - Thalassemia trong cộng đồng các dân tộc thiểu số nói chung và trẻ em dân tộc Tày và Dao nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ lưu hành gen bệnh -Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tại huyện Định Hoá- tỉnh Thái Nguyên. 2. Mô tả về một số yếu tố liên quan đến trẻ mang gen bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số hiểu biết cơ bản về hemoglobin và bệnh -Thalassemia 1.1.1. Cấu trúc hemoglobin Hemoglobin gồm 2 thành phần chính: phần protein là globin gồm chuỗi polypeptit và nhóm ngoại gồm 4 nhân HEM. Mỗi nhân HEM gắn với một chuỗi polypeptit [14] Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo phân tử Hb (Theo Ganong - 1971) [39] 1.1.1.1. Thành phần HEM. HEM có cấu trúc cho nhiều loài, nó được cấu tạo một vòng protoporphyrin và một nguyên tử sắt hóa trị 2 [32], [48]. Nhân protoporphyrin gồm 4 vòng pyrol, gắn với nhau qua cầu nối methylen (-CH=) và một số mạch thẳng methyl (-CH3), vinyl (-CH=CH2) và propionat (-CH2-CH2-COOH) Nguyên tử sắt nằm ở trung tâm, có 2 mối liên kết chặt chẽ với 2 nguyên tử nitơ và 2 mối liên kết giả với 2 nguyên tử nitơ khác. Ở người những rối loạn bệnh lý trong phần HEM ít xảy ra hơn hẳn so với những rối loạn bệnh lý trong phần globin. HEM HEM HEM HEM     Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 1.1.1.2. Thành phần globin Phần globin có bản chất protein. Phần này đặc trưng cho từng loài. Ở loài người phần globin được cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptit, giống nhau từng đôi một, gắn chặt với nhau. Mỗi chuỗi polypeptit gắn với 1 HEM. Vì vậy mỗi phân tử Hb có 2 đôi chuỗi polypeptit và 4 HEM có khả năng vận chuyển được 4 phân tử oxy. Trong quá trình phát triển của cá thể ở người, các loại chuỗi polypeptit có sự chuyển đổi, loại chuỗi này thay thế chuỗi kia ở từng giai đoạn của cuộc sống. Phân tích cấu trúc của các loại Hb khác nhau ở người, các tác giả Igram, Schoeden và Brautnixer, Koemberg và Hill chia chuỗi polypeptit ra các loại sau đây [25]: - Chuỗi alpha (ỏ) - Chuỗi beta (õ) - Chuỗi gamma (ó) - Chuỗi delta (ọ) - Chuỗi epsilon (ồ) - Chuỗi theta (ợ) Các chuỗi ợ và ồ chỉ tồn tại ở những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó nhanh chóng được thay thế bằng chuỗi ỏ, õ, ó, ọ. Các chuỗi này tồn tại suốt cuộc đời ở các mức độ khác nhau. Ở người trưởng thành gặp chủ yếu là chuỗi ỏ, õ một số ít chuỗi ọ và rất ít chuỗi ó. Các loại chuỗi õ, ó, ọ đều kết hợp từng cặp với chuỗi ỏ nên các loại chuỗi đó còn gọi chung là các chuỗi “không ỏ”. Các chuỗi polypeptit đều có cấu trúc từ các axit amin và sắp xếp theo một thứ tự chặt chẽ. Ngoài ra cấu trúc không gian của các chuỗi polypeptit này cũng rất quan trọng trong vai trò đảm bảo chức năng vận chuyển khí của phân tử Hb [48] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Các chuỗi ỏ có cấu tạo từ 141 axit amin, chuỗi õ, ó, ọ có cấu tạo từ 146 axit amin. Khi có sự thay thế một axit amin nào đó trong chuỗi polypeptit thì sẽ làm thay đổi tính chất lý, hóa của phân tử Hb và tạo nên các Hb bất thường. Hậu quả là gây tan máu và thiếu máu. Bình thường mỗi phân tử Hb có 2 cặp chuỗi polypeptit ở phần globin. Các loại Hb khác nhau có các thành phần chuỗi polypeptit khác nhau, biểu thị bằng bảng sau: Bảng 1.1. Thành phần globin của các Hb bình thường Loại Hb Thành phần globin Thời kỳ xuất hiện Hb A1 2 2 Bào thai 6 tuần, Hb ở người bình thường Hb A2 2 2 Thai nhi gần sinh, Hb ở người bình thường Hb F 2 2 Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi Hb Gower 1 2 2 Phôi thai 2 - 3 tuần, trong 2 tháng đầu của thai Hb Gower 2 2 2 Xuất hiện và có cùng Hb Gower 1 Hb Portland 2 2 Phôi thai 2 - 3 tuần đầu 1.1.2. Sự thay đổi thành phần Hb theo thời kỳ phát triển Ở thời kỳ đầu của bào thai, các chuỗi , ,  được tổng hợp chủ yếu, còn chuỗi  được tổng hợp rất sớm ngay trong những tuần lễ đầu của bào thai và mất đi nhanh chóng. Sau tháng thứ 2 thì hai chuỗi ,  được tổng hợp là chính và HbF tồn tại như thành phần Hb chủ yếu của bào thai. Sau sinh thì chuỗi  giảm nhanh để nhường chỗ cho sản xuất chuỗi . Vì vậy, sau sinh HbF giảm nhanh, thay vào đó là HbA1 tăng rất nhanh. Đến cuối năm thứ nhất thì HbF chỉ còn vết, HbA1 đạt tới trên 95%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Chuỗi ọ được tổng hợp chủ yếu ở thời kỳ sau sinh với lượng HbA2 tăng dần đến tuổi trưởng thành. Ở người lớn thành phần Hb chỉ còn 2 loại: HbA1 (96 - 98%), HbA2 (1,5 - 3%) và rất ít HbF (0 - 1%) [27]. Chuỗi  HbF HbA1 Chuỗi ọ HbA2 Chuỗi ó Bào thai Sinh ra Người trưởng thành Hình 1.2. Sơ đồ thành phần các chuỗi globin của người ở thời kỳ bào thai và sau khi đẻ (Theo Franklin B.H, 1987) [37] 1.1.3. Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của globin Sự điều hòa tổng hợp các chuỗi polypeptit của phần globin được thực hiện bởi các gen điều hòa (Regulator gene), theo một trình tự chặt chẽ. Các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp các chuỗi ỏ và “không ỏ” nằm ở các nhiễm sắc thể khác nhau. Các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp chuỗi ỏ (gọi tắt là ỏ gen) nằm trên cánh ngắn của đôi nhiễm sắc thể 16, ở vị trí 16p 1-2 16 ter. Còn các gen cấu trúc điều khiển tổng hợp chuỗi “không ỏ” nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể 11 ở vị trí 11p 15 ter, là các gen ọ,ó,õ làm mạch khuôn để sao chép các mật mã di truyền từ các ADN khuôn sang ARN thông tin (mARN). Các mARN này cho phép các ribôsôm gắn vào để làm nhiệm vụ tổng hợp protein cho cơ thể. Tại đây mARN làm nhiệm vụ khuôn (Matrix) của mạch mã sao để qui định thứ tự của các axit amin trong chuỗi polypeptit. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Gen ỏ nằm trên NST 16 có gen ỏ1và ỏ2. Chúng nằm cách nhau 3,5 Kilobase (Kb). Cạnh đó còn có các gen khác như ợ và một số gen giả chưa rõ chức năng. Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức các gen ỏ trên nhiễm sắc thể 16 Các gen ỏ hoạt động tương đối sớm, ngay từ cuối tháng đầu của bào thai và tồn tại suốt cuộc đời. Vì vậy, trong điều kiện sinh lý, chuỗi ỏ được tổng hợp từ sớm và tương đối ổn định suốt quá trình sống của cá thể. Các gen tổng hợp các chuỗi “không ỏ” nằm trên cánh ngắn của cặp nhiễm sắc thể 11, gồm gen õ, ọ, Gó và Aó. Hai gen õ và ọ nằm cách nhau khoảng 5,4 Kb, còn hai gen Gó,Aó nằm cách nhau không đầy 1Kb. Hình 1.4. Sơ đồ tổ chức gen “không ỏ” trên NST 11 Khác với chuỗi ỏ, sự tổng hợp các chuỗi “không ỏ” này thay đổi theo các giai đoạn phát triển của cá thể vì có sự thay thế một cách thứ tự loại chuỗi này bằng các chuỗi khác và cùng với sự thay đổi các chuỗi đó là sự thay đổi các loại Hb như HbF (ỏ2ó2), HbA1 (ỏ2õ2) và HbA2 (ỏ2ọ2) theo từng thời kỳ. 1.1.4. Phân loại bệnh Hb Bệnh về Hb là nhóm bệnh di truyền phổ biến nhất của loài người. Những thay đổi bệnh lý phần lớn khu trú ở phần globin của phân tử Hb, gây nên nhóm bệnh gọi là bệnh Hb và được xếp thành hai nhóm: - Nhóm Hb bất thường: xảy ra do sự thay đổi cấu trúc của các chuỗi polypeptit ở phần globin. Một axit amin bình thường nào đó bị thay thế bởi một axit amin khác, gây nên sự biến đổi cấu trúc của chuỗi polypeptit, từ đó ỏ1 ợ ỏ2 Aó Gó õ ọ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 có thể làm thay đổi tính chất lý, hóa học của phần globin và cả phân tử Hb. Các chuỗi polypeptit đã thay đổi về thứ tự axit amin trên là hoàn toàn xa lạ với các chuỗi polypeptit ở người bình thường, nên một số tác giả gọi nhóm bệnh này là bệnh Hb có sự thay đổi về chất lượng. Bệnh thường gặp ở nhóm này là bệnh HbE, axit amin ở vị trí thứ 26 trong mạch õA của globin ở Hb này là glutamic bị thay thế bởi lysin [14]. Trong thực tế còn có sự kết hợp cả hai loại bệnh trên. Ở nước ta thường gặp thể bệnh kết hợp giữa HbE với õ-Thal. Công thức của globin HbE là :ỏ 2 õ 2 26glu->lys - Nhóm Thalassemia: ở nhóm bệnh này có sự thay đổi về số lượng các chuỗi globin, cụ thể là sự thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó trong hai loại ỏ và õ.Vì vậy, có tác giả gọi đây là nhóm bệnh Hb về số lượng. Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi Beta thì gọi nó là bệnh õ-Thal. Còn nếu sự thiếu hụt ở chuỗi Alpha thì gọi là bệnh Alpha Thalassemia (ỏ-Thalassemia). Cũng có trường hợp cả hai chuỗi ỏ và õ bị thiếu hụt hơn bình thường. Trường hợp này gọi là ỏ/õ-Thalassemia. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Thalassemia Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu hụt một loại chuỗi polypeptit của phần globin, gây ra dư thừa tương đối loại chuỗi kia. Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ rất khác nhau phụ thuộc vào từng thể bệnh, song hậu quả của nó gây ra: - Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần globin - Mất cân bằng giữa các chuỗi ỏ và “không ỏ” * Hiện tượng thứ nhất: giảm tổng hợp Hb Là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng hợp phần globin do thiếu một loại chuỗi polypeptit nào đó nên làm giảm tổng hợp Hb. Biểu hiện là hồng cầu nhược sắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy. Ở các thể nhẹ, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 sự mất cân bằng giữa chuỗi ỏ và chuỗi õ không nặng nề nên biểu hiện sự giảm tổng hợp Hb là không rõ rệt [53]. * Hiện tượng thứ hai: mất cân bằng giữa 2 loại chuỗi globin do thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó. Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin này sẽ gây ra sự dư thừa tương đối loại kia. Trong bệnh õ-Thal do thiếu hụt chuỗi õ gây ra dư thừa chuỗi ỏ . Trong ỏ- Thalassemia do thiếu hụt chuỗi ỏ gây ra dư thừa các chuỗi ọ, õ,ó. Do tính chất lý hóa của các chuỗi ỏ và “không ỏ” khác nhau nên những rối loạn do các chuỗi dư thừa gây ra cũng khác nhau. Các chuỗi ỏ dư thừa tạo thành các hạt tủa xuống màng hồng cầu và nguyên sinh chất của hồng cầu. Với hồng cầu ở máu ngoại vi, những hạt tủa này làm cho màng hồng cầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành tế bào cứng nên khó vượt qua các “màng lọc” ở lách. Mặt khác nó cũng làm cho màng này tăng diện tiếp xúc, dễ bị các tác nhân oxy hóa và phá hủy. Đồng thời còn làm thay đổi tính thấm của màng hồng cầu nên kali ở bên trong tế bào thoát ra ngoài huyết tương. Những tác hại trên của các hạt tủa làm hồng cầu bị vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu [43]. Còn ở tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất và màng của các hồng cầu non, làm cho hồng cầu bị chết trước khi trưởng thành, dẫn đến tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây nên các biến dạng xương, tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể. Hiện tượng các hồng cầu non bị chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả. Đây là cơ chế chủ yếu gây ra những biến đổi về lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhân õ-Thal thể nặng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 1.1.6. Bệnh -Thalassemia 1.1.6.1. Cơ sở di truyền của -Thal Những đột biến trong đoạn ADN làm mất hoặc giảm chức năng tổng hợp chuỗi -globulin của gen -globulin gây nên hội chứng õ-Thal. Các đột biến ở gen  thường là những đột biến điểm: mất một hoặc vài gốc bazơ, thêm một gốc bazơ vào một điểm nào đó hoặc thay thế một gốc bazơ này bằng một gốc khác. Các loại đột biến do mất hoặc thêm vài gốc bazơ gây nên lệch khung di truyền và làm mất hoàn toàn chức năng của gen  gây 0-Thalassemia. Một số đột biến ở vị trí nối exon hoặc xung quanh vị trí này có thể gây nên sai lạc Hình 1.5. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh trong bệnh õ-Thal [22] [ƠƠThalassemia Hạt tủa Dư thừa một loại chuỗi kia Rối loạn chuyển hóa HEM Thiếu hụt một loại chuỗi globin Giảm tổng hợp lượng Hb Sinh hồng cầu khụng hiệu quả Nhược sắc Ribosome Hồng cầu ngoại vi Hồng cầu non ở tủy Vỡ hồng cầu Thừa sắt Thiếu mỏu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 trong vị trí này và làm mất chức năng hoàn toàn gen -globin. Còn những đột biến không làm mất hoàn toàn chức năng của gen  (như đột biến ở vùng Promotor) gây +-Thalassemia. 1.1.6.2. Lâm sàng Bệnh -Thal biểu hiện lâm sàng được chia thành 3 thể chính * Thể nặng (major): còn gọi là bệnh Cooley, là thể đồng hợp tử Kiểu gen: 0/ 0, +/ +, +/ 0. Bệnh thường xuất hiện sớm trong những năm đầu của cuộc sống và tiến triển nặng dần lên. Bệnh nhân có thiếu máu, tan máu mạn tính mức độ nặng (Hb < 60 g/l) với các triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, da bị nhiễm sắc tố, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất. * Thể nhẹ (minor): còn gọi là thể dị hợp tử Kiểu gen: 0 / , + / . Là một thể bệnh tương đối nhẹ, nói chung không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể phát triển bình thường không có biến dạng xương, thiếu máu thường rất nhẹ (90 - 110 g/l). * Thể trung gian (intermedia): Có thể là đồng hợp tử, dị hợp tử hay thể phối hợp. Kiểu gen: 0/0, +/+, +/0, 0/E, +/E, 0/, +/, ()0/, ()0/()0. Thể này có thiếu máu vừa hoặc nhẹ (Hb 70 - 80 g/l), bệnh tiến triển chậm và nhẹ, thường kèm theo vàng da và gan, lách to. Bệnh nhân không có thay đổi về thể trạng, chỉ bị thiếu máu mức độ trung bình và đôi khi mới cần truyền máu hoặc không cần truyền. 1.1.6.3. Huyết học: nghiên cứu huyết học trong bệnh Thalassemia có vai trò quyết định chẩn đoán. * Nghiên cứu về hồng cầu: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 - Lượng Hb trong thể dị hợp tử đa số là bình thường hoặc gần bình thường (90 - 110 g/l), còn thể đồng hợp tử và thể phối hợp đều giảm rõ rệt (<60 g/l) 33. Có sự không tương xứng giữa giảm số lượng hồng cầu và giảm lượng Hb. - Hình thái hồng cầu: ở thể đồng hợp tử các tác giả đều thấy hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ không đều, có nhiều nguyên hồng cầu ở máu, hồng cầu lưới thường tăng ít trong máu ngoại vi, dẫn đến không có khả năng bù trừ được hiện tuợng thiếu máu do tan máu. Đây là nguyên nhân chính gây thiếu máu nặng trên lâm sàng ở thể nặng. Ở thể dị hợp tử, các biến đổi về hồng cầu cũng tương tự như thể đồng hợp tử, nhưng mức độ không trầm trọng, vì thế chỉ có hiện tượng thiếu máu nhẹ 5. - Tuỷ xương sinh hồng cầu không hiệu quả * Nghiên cứu về thành phần Hb Một tiêu chuẩn đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán bệnh -Thal là điện di Hb. Ở thể đồng hợp tử, lượng HbF tăng rất cao (10% đến > 90%), HbA1 giảm nặng hoặc không có, còn HbA2 thì đa số ở giới hạn bình thường, có thể thấp hoặc cao từ 3,7 - 7,7% 5. Ở thể dị hợp tử có đủ 3 thành phần Hb, đó là HbA2 tăng (>3,5% đến < 10%), HbF đa số ở mức thấp, thường là 0% (dạng vết) đến 3%, đôi khi tới 5% nhưng không quá 10%. Còn HbA1 thì giảm nhẹ (90 - 96%) 11], [10]. 1.1.6.4. Chẩn đoán bệnh -Thalassemia Cách phân loại của D.J Weatherall, Franklin, Suthat Fucharoen and Winichagoon được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiện nay. Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau 52: - -Thal nặng (maior): Thiếu máu tan máu mạn tính, xảy ra sớm, Hb thường thấp hơn 60g/l, cần phải truyền máu nhiều lần. Lâm sàng có thiếu máu, vàng da, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 lách to, bilirubin gián tiếp tăng, có nhiều hồng cầu lưới và nguyên hồng cầu ở máu ngoại vi. + -Thal đồng hợp tử: HbF tăng cao từ 10 - 90% của Hb toàn phần, MCV giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu có nhân, hồng cầu hình bia, hồng cầu biến dạng. Cả 2 bố mẹ đều mang gen -Thal. + -Thal phối hợp với HbE hay thể dị hợp tử kép (-thal/HbE): biểu hiện giống -Thal đồng hợp tử nhưng nhẹ hơn. Trên điện di thấy HbF tăng cao, kèm theo có nhiều HbE. Trong 2 bố mẹ thì một mang gen -Thal, một mang gen HbE. - -Thal nhẹ (minor): không có biểu hiện thiếu máu tan máu rõ trên lâm sàng, nồng độ Hb bình thường hoặc gần bình thường, phát hiện được khi nghiên cứu phả hệ hoặc nghiên cứu sàng lọc trên cộng đồng. + -Thal dị hợp tử: HbA2 tăng trên 3,5% Hb toàn phần đơn thuần, có thể phối hợp HbF nhưng HbF không vượt quá 10% Hb toàn phần, MCV giảm, có ít nhất một trong 2 bố mẹ mang gen -Thal. 1.1.6.5. Điều trị bệnh õ-Thalassemia Người mang gen õ-Thal (thể nhẹ) không cần điều trị đặc hiệu kể cả khi có thiếu máu nhẹ và vừa. õ-Thal thể trung gian có thể truyền máu khi có thiếu máu nặng, nhưng không thường xuyên. Nếu phải truyền máu nhiều lần thì bệnh nhân õ-Thal thể trung gian cũng có thể có nhiễm sắt và phải dùng thuốc thải sắt từng đợt. õ-Thal thể nặng thường thiếu máu nặng phải truyền máu thường xuyên. Việc truyền máu (khối hồng cầu) phải đảm bảo duy trì nồng độ Hb từ trên 100g/l để cho trẻ được phát triển bình thường. Đối với những bệnh nhân có mức độ thiếu máu nặng và tốc độ thiếu máu nhanh thì việc duy trì Hb từ 100g/l đòi hỏi một phác đồ truyền hồng cầu rất tích cực [1]. Một trong những mặt trái của truyền máu thường xuyên là làm cho cơ thể ứ đọng một lượng sắt lớn, làm tổn thương đến các cơ quan như tim, gan, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 tụy…gây ra những biến chứng nặng nề. Trong trường hợp này, thải sắt là biện pháp quan trọng giúp bệnh nhân tránh được các biến chứng đó. Có thể thải sắt bằng đường tiêm (Desferal) dưới da liên tục hoặc tĩnh mạch hoặc đường uống (Kelfer). Việc thải sắt cần tiến hành đều đặn 2-5 ngày mỗi tuần [8], [4]. Ngoài truyền máu và thải sắt, các tác giả còn đề xuất một số biện pháp điều trị hỗ trợ như kích thích sinh tổng hợp HbF (bằng Hydrea và Erythropoetin) dùng các chất chống oxy hóa, chống gốc tự do… Ghép tủy từ người cho phù hợp HLA là biện pháp được cho là điều trị khỏi õ-Thalassemia thể nặng. Kết quả ghép tủy tốt hơn ở trẻ em dưới 3 tuổi, mới truyền máu ít và không biến chứng nặng. Liệu pháp gen là một biện pháp tương lai, đang được nghiên cứu. Mục tiêu là gắn gen globin-õ bình thường vào tế bào nguồn và sử dụng tế bào nguồn này để ghép tủy xương [32]. 1.2. Một số nghiên cứu về bệnh õ-Thalassemia trên thế giới Lần đầu tiên vào năm 1925 Cooley và Lee đã mô tả 5 trẻ bị -Thal biểu hiện thiếu máu, kèm theo có lách to và gan to, có nguồn gốc từ Hy lạp và Italy. Hai năm sau (1927), Cooley phát lại hiện thêm 2 trường hợp khác, ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, còn thấy da bị nhiễm sắc tố, xương sọ dày lên, có biến đổi sức bền hồng cầu. Sau này được gọi là bệnh thiếu máu Cooley [35]. Wintrobe và CS (1940) cho rằng bệnh thiếu máu Cooley là thể õ-Thal nặng, đồng hợp tử, các biểu hiện lâm sàng mà Cooley mô tả đầu tiên là những biểu hiện của hiện tượng thiếu máu tan máu mạn tính, hiện tượng nhiễm sắt và biến dạng xương [42]. Biểu hiện lâm sàng của hiện tượng tan máu là các triệu chứng thiếu máu, vàng da, lách to, rõ rệt ở thể nặng. Để chứng minh có hiện tượng tan máu, ngay từ năm 1950, Hamilton dùng phương pháp đánh dấu hồng cầu Cr51 đã xác định đời sống hồng cầu ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng bị rút ngắn, thời gian bán hủy hồng cầu từ 2-7 ngày. Angelovoy A. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 và CS (1968), nghiên cứu đời sống hồng cầu ở những trẻ em thiếu máu Cooley đều thu được kết quả tương tự. Đời sống hồng cầu rút ngắn chỉ bằng 1/3 so với ở đời sống hồng cầu bình thường. Qua thực nghiệm với nhiều nghiên cứu đã xác định sở dĩ hồng cầu trong õ-Thal bị vỡ sớm là do khuyết tật bên trong hồng cầu [1]. Cho tới nay các công trình nghiên cứu đều thống nhất sở dĩ có hiện tượng tan máu, đời sống hồng cầu bị rút ngắn là do thiếu hụt sự tổng hợp mạch  và thừa mạch  [9]. Những công trình nghiên cứu sau này đều thấy có sự biến đổi khá đặc biệt ở hồng cầu. Theo Aksoy và CS, hemoglobin trung bình hồng cầu chỉ từ 18 - 22pg, thể tích hồng cầu trung bình từ 55 - 81fl. Modell và CS thấy hemoglobin trung bình hồng cầu trong bệnh -Thal từ 15 - 26pg và thể tích hồng cầu trung bình từ 57 - 75fl. Các tác giả đều thống nhất rằng sở dĩ hồng cầu nhược sắc và thể tích hồng cầu trung bình nhỏ là do sự thiếu hụt tổng hợp mạch  ảnh hưởng đến sự tổng hợp hemoglobin, hồng cầu chứa ít hemoglobin. Do vậy, áp lực keo bên trong hồng cầu giảm, lượng dịch bên trong hồng cầu ít đi [9]. Nghiên cứu hình dạng hồng cầu, các tác giả như Fessas, Yataganas…đều thấy hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình bia, hình giọt nước, hồng cầu._.