Nghiên cứu tác dụng hạ acid uric máu của bài thuốc TP4 trên bệnh nhân Gout

ut có thể để lại hậu quả rất nặng nề làm giảm khả năng lao động, gây các biến chứng nguy hiểm đối với thận, tăng huyết áp. ở giai đoạn cuối bệnh nhân mất khả năng vận động, có thể tử vong vì các biến chứng thận, nhiễm khuẩn cơ hội, suy mòn. [6;31] Tăng AU máu và bệnh Gout có liên quan mật thiết với nhiều yếu tố nguy cơ như: tuổi, giới, uống rượu, hút thuốc lá, lạm dụng thức ăn nhiều đạm động vật, béo phì, tăng Lipid máu, bệnh tim mạch...[1;57] Đến nay, việc điều trị tăng AU máu và bệnh Gout còn gặp nhiều khó khăn. Các thuốc điều trị nội khoa tân dược hiệu quả còn hạn chế, tác dụng phụ còn nhiều. Ngày nay với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế cũng như mức sống của người dân ngày càng được nâng cao thì cơ cấu các loại bệnh tật trong xã hội cũng có sự thay đổi. Các bệnh do rối loạn chuyển hoá ngày càng có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao trong đó có rối loạn chuyển hoá AU và bệnh Gout, do đó rối loạn chuyển hoá AU và bệnh Gout đã trở thành một trong những vấn đề có tính chất thời sự, được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu. Theo Y học cổ truyền, bệnh này có bệnh danh là "Thống phong" thuộc phạm vi "Chứng tý". Nguyên nhân gây chứng tý một là do chính khí hư yếu, hai là do 3 loại tà khí phong hàn thấp thừa cơ xâm nhập làm bế tắc kinh lạc dẫn đến khí huyết không thông, hoặc là do phong hàn thấp tà uất lâu ngày hoá nhiệt, hoặc là do kinh lạc có tích nhiệt nay lại có phong hàn thấp tà xâm nhập [4;26]. Viêm khớp cấp do Gout thuộc loại "Phong thấp nhiệt tý" trong "Chứng tý", pháp điều trị là Thanh nhiệt trừ thấp, thông kinh hoạt lạc và đã có nhiều bài thuốc cổ phương để điều trị bệnh kết quả tốt. Tuy nhiên từ trước đến nay chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khoa học đánh giá tác dụng của thuốc y học cổ truyền đối với bệnh Gout nói riêng và hội chứng tăng AU nói chung. Từ những lý do trên, dựa vào y lý và pháp điều trị cơ bản của bệnh chúng tôi đã đề xuất bài thuốc TP4 và tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng hạ acid uric máu của bài thuốc TP4 trên bệnh nhân Gout” với các mục đích sau: 1. Xác định tính an toàn của bài thuốc TP4 . 2. Đánh giá tác dụng hạ AU máu của bài thuốc TP4 . chương i tổng quan tài liệu 1.1- tăng au máu và bệnh gout theo quan điểm yhhđ. 1.1.1- Đặc điểm của AU và rối loạn chuyển hoá AU. 1.1.1.1. Nguồn gốc, quá trình chuyển hoá và thải trừ AU. Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái giáng của Nucleotid có base là purin ở người [14;31;57]. Trong số những bệnh lý về rối loạn chuyển hoá purin có hội chứng tăng AU máu với tỷ lệ mắc tới 2-18% dân số nói chung. Bệnh điển hình nhất của hội chứng tăng AU máu là bệnh Gout, gặp với tỷ lệ từ 0,13-10% ở các vùng khác nhau trên thế giới và trung bình cứ 20 bệnh nhân khớp thì có một bệnh nhân Gout [57]. Lượng AU máu trong cơ thể luôn được chuyển hoá. Tổng lượng AU trong máu khoảng 1000mg, lượng trao đổi hàng ngày khoảng 650mg. Acid uric máu được tạo thành từ 3 nguồn sau: - Thoái giáng các chất có nhân purin có nguồn gốc từ thức ăn. - Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể. - Tổng hợp các chất có nhân purin theo đường nội sinh. [1;5] Sinh tổng hợp purin bắt đầu từ sự hình thành phosphoribosylamin từ phosphoribosyl- pyrophosphat (PRPP) và glutamin dưới tác động của men amidotranferase đặc hiệu. PRPP cũng hình thành từ ribose-5-phosphat và ATP nhờ men phosphoribosyl-pyrophosphat synthetase (PRPPsynthetase) xúc tác. Tiếp theo đó là một loạt phản ứng có sự tham gia của glycocolle, glutamin, format, acid aspartic, CO2 dẫn đến nucleotid có purin đầu tiên là acid inosinic. Acid này chuyển phần lớn thành acid adenylic và acid guanylic. Thoái giáng của các nucleotid có purin dư thừa và của các acid nucleotid từ các tế bào và từ thức ăn dẫn đến sự hình thành các purin đơn giản như adenin, guanin, xanthin, hypoxanthin. Hyoxanthin và guanin được chuyển hoá thẳng thành AU: men desaminase chuyển guanin thành xanthin, men xanthin-oxydase chuyển hypoxanthin thành xanthin và xanthin chuyển thành AU. Còn adenin phải chuyển qua adenosin rồi inosin và theo đường của hypoxanthin. Hypoxanthin, adenin, guanin, cũng được sử dụng lại kết hợp với PRPP nhờ men HGPT (hypoxanthin - guanin - phosphoribosyl - tranferase) và men adenin-phosphoribosyl - tranferase để trở thành các nucleotid [5] . Trong quá trình thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể, các mononucleotid được tạo ra sau đó được tái sử dụng để tạo thành các nucleotid mới; phần còn lại được chuyển hoá đến sản phẩm cuối cùng là AU [57]. Urat là dạng ion chủ yếu của AU huyết tương, dịch ngoại bào, dịch khớp với 98% là ở dạng monosodium urat ở pH=7,4. Monosodium urat dễ dàng hoà tan trong huyết tương dưới dạng gắn với protein huyết tương ít có giá trị sinh học. Các dạng ion của AU trong nước tiểu bao gồm: monosodium và disodium, potassium, ammonium và calcium urat [35]. Acid uric là một acid yếu do đó khi tiết vào máu chỉ có một phần nhỏ (khoảng 5%) liên kết với a1,a2- globulin huyết tương, còn lại phần lớn tạo thành các muối urat (trong đó 98% với muối natri). Khoảng 2/3 tổng lượng AU được đào thải qua thận, phần còn lại được đào thải qua ruột non. Khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn rồi tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần, cuối cùng được ống lượn xa bài tiết. Trong phân AU được vi khuẩn phân huỷ. Lượng AU được đào thải qua nước tiểu khoảng 450-500mg/ngày còn trong phân là 200mg/ngày [5;57]. Sau khi lọc qua cầu thận thì 98% urat được tái hấp thu, một nửa trong số đó lại được tiết vào trong nước tiểu ban đầu và 40-44% các urat được tái hấp thu trở lại, bằng cách đó chỉ có khoảng 8-12% số lượng urat được thải theo nước tiểu. Sơ đồ 1: chuyển hoá AU [6] (1): amidophosphoribosyl tranferase (2): HGPT (3): PRPP synthetase (4): adenosine phosphoribosyl tranferase (5): adenosine desaminase (6): purin nucleoside phosphorylase (7): 5-nucleotidase (8): xanthine oxydase Ribose-5- P+ATP (3) 5 phosphoribosyl-1-pyrophosphate (PRPP) + Glutamine (1) (ức chế ngược) (ức chế ngược) 5-phosphoribosyl-1-amin Acid nucleic Glycine Acid nucleic Formate Acid Guanylic Acid Inosinic Acid Adenilic (1) PRPP (5) (7) (4) Guanosine (2) Inosine Adenosine Adenin (6) PRPP (6) Guanine Hypoxanthine 2,8 Dioxyadenine (8) Xanthin (8) Acid Uric 1.1.1.2. Rối loạn chuyển hoá AU. 1.1.1.2.1. Hội chứng tăng AU. Khi có sự mất cân bằng trong quá trình tổng hợp hoặc thải trừ AU sẽ dẫn tới tình trạng tăng AU máu; nồng độ AU máu trên 70mg/ml (420mmol/l) được coi là tăng AU máu [1;5;6]. Tăng AU máu có thể do các nguyên nhân sau: Tăng tổng hợp AU, giảm bài tiết AU hoặc do nguyên nhân phối hợp. * Tăng tổng hợp AU: + Tăng AU máu tiên phát: Không rõ nguyên nhân hoặc do: - Thiếu hụt men HGPT [6;31]. Bình thường loại men này có tác dụng trong việc tái sử dụng các PRPP để tạo thành các nucleotid để không chuyển hypoxanthin và guanin thành AU. Thiếu hụt men này có thể gây hội chứng Lesch-Nyhan: biểu hiện bằng hội chứng tăng AU máu với bệnh Gout, sỏi thận... kèm theo có các rối loạn thần kinh như múa giật, múa vờn, trí tuệ kém phát triển...[35]. Còn nếu thiếu hụt một phần men này có thể gây ra hội chứng tăng AU máu, bệnh Gout, sỏi thận... mà chưa có biểu hiện nặng tương ứng với các rối loạn thần kinh (hội chứng Kelli- Zigmillera) [57]. - Tăng hoạt tính men PRPP synthetase (phosphoribosyl-pyrophosphat- synthetase) gây ra do đột biến liên quan đến nhiễm sắc thể X [5;6] . Sự dư thừa PRPP dẫn đến hoạt hoá cơ chất amido-phosphoribosyl- tranferase; sự hoạt động quá mức của men này thường kèm theo tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh [57]. + Tăng AU máu thứ phát: - Do ăn quá nhiều thức ăn có purin (trên 5% purin của ARN và 20% purin của ADN có nguồn gốc từ thức ăn). Một số loại thức ăn có nguồn gốc từ động vật chứa nhiều purin, chẳng hạn như trứng cá (trên 100mg/100g), gan (94mg/100g), thận (80mg/100g)... Purin còn có trong cafe, cacao, chè, sôcôla, bia đen, rượu và một số đồ uống có cồn . Khi hạn chế các loại thức ăn chứa nhiều purin có thể giảm được nồng độ urat huyết thanh tới 60mmol/l và giảm nồng độ AU nước tiểu tới 1,2mmol/l [35;48]. - Tăng thoái hoá ATP và các nucleotid khác dẫn đến tăng AU máu. Thoái giáng nhiều ATP sẽ dẫn đến tích luỹ nhiều ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành AU qua các chất trung gian như adenosine, inosine, hypoxanthine và xanthine [35]. - Trong một số bệnh do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc chết nhiều dẫn đến tăng cường thoái hoá purin nội sinh. Tình trạng bệnh lý trên có thể gặp trong các bệnh như: leucemia; tiêu cơ; bệnh đa hồng cầu; bệnh hodgkin; sarcome hạch; bệnh đa u tuỷ xương; đái tháo đường có nhiễm toan xêton; nhiễm độc thai nghén. * Giảm bài tiết AU: + Tăng AU máu tiên phát: Không rõ nguyên nhân. + Tăng AU máu thứ phát: - Do suy thận: giảm lọc urat ở các nephron có thể làm tăng AU đến mức đủ gây bệnh Gout ở các bệnh nhân không có tăng sản xuất AU đi kèm [54]. - ức chế bài tiết urat hoặc tăng tái hấp thu urat ở ống thận: Giảm bài tiết AU ở ống thận hay gặp trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm salicylate, xêton, lactat, rượu, một số acid vô cơ. Hoặc tăng tái hấp thu urat ở ống lượn xa thường hay đi kèm với sự mất nước ngoại bào, đái tháo nhạt, dùng lợi tiểu trong điều trị [51;57]. + Cơ chế chưa xác định rõ: Tăng huyết áp; Cường chức năng tuyến cận giáp; Bệnh thận do nhiễm độc chì; Một số thuốc làm tăng AU máu như: salicylate liều nhỏ, cyclosporine, pyrazynamid, ethambutol, phenylbutazone, lợi tiểu thiazid [6;51] * Tăng AU do nguyên nhân phối hợp: + Lạm dụng rượu: làm tăng dị hoá các nucleotid có nhân purin làm tăng dị hoá ATP thành AMP gây tăng sản xuất AU. Rượu còn làm mất nước và tăng acid lactic máu gây giảm đào thải AU ở thận làm tăng AU máu [39]. + Thiếu hụt men gluco-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen typ I). Bệnh gây ra do rối loạn quá trình giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan. Xuất hiện xu hướng giảm kali máu tạo ra một lượng purin dư thừa. Quá trình tổng hợp AU được tăng lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng acid lactic và toan xêton). + Thiếu hụt fructose-1-phosphatase-aldolase: dẫn đến sự tích tụ fructose-1-phosphat purin từ thành phần của ATP đã được huy động sử dụng tăng cường chuyển thành urat [57]. + Thiếu oxy và giảm bão hoà oxy tổ chức: trong một số bệnh diễn biến nặng như suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim, động kinh, sốc...cũng gây giảm oxy mô dẫn đến bất hoạt quá trình tổng hợp ATP từ ADP ở ty lạp thể. Hậu quả là tăng dị hoá ADP và tăng nồng độ inosine, hypoxanthin, xanthin và làm tăng AU máu. 1.1.1.2.2- Vai trò sinh bệnh của AU. Khi lượng AU trong máu tăng cao (trên 420mmol/l) và tổng lượng AU trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dưới dạng tinh thể AU urat monosodic [1]. Cơ chế chủ yếu là do tăng AU máu kéo dài, cơ thể có những phản ứng thích nghi nhằm giảm AU trong máu như: tăng bài tiết qua thận; lắng đọng muối urat trong các tổ chức như da, kẽ thận, màng hoạt dịch, gân... dẫn đến sự biến đổi về hình thái học các tổ chức này [6]. Tăng AU trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp. Qua chỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu, viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát. Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức (có thể tại sụn khớp, sụn vành tai; gân Achille, gân duỗi cơ các ngón; tổ chức dưới da vùng khuỷu, mắt cá, gối...) tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ khác nhau. Lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hoá cầu thận [31]. urat còn có thể lắng đọng tại một số cơ quan khác tuy hiếm gặp hơn như: móng tay chân, màng ngoài tim, cơ tim [1]. * Vai trò của AU trong viêm khớp [6;31]: ở khớp, tăng AU máu lâu ngày dẫn đến hình thành các microtophi trong các tế bào màng hoạt dịch làm lắng đọng natriurat ở sụn. Proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với AU, các vi tinh thể AU có thể xuất hiện trong dịch khớp và khi đạt đến lượng nhất định thì sẽ gây viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gout cấp tính [5]. Hollander và Mc Carty khi nghiên cứu về dịch khớp và thực nghiệm đã nêu lên vai trò của một số tinh thể nhỏ gây viêm khớp gọi chung là nhóm viêm màng hoạt dịch vi tinh thể (Synovite microcrystalline): vi tinh thể uratmonossodic ở trong bệnh Gout, vi tinh thể calci pyrophosphat ở trong bệnh vôi hoá sụn khớp và tinh thể hydrocortison trong viêm khớp sau khi tiêm hydrocortison tại chỗ [1;45]. Trong bệnh Gout, các vi tinh thể uratmonossodic kích thích đại thực bào. Các tế bào này bị tổn thương giải phóng các mediator (cytokines, a tumor- necrosis factor- TNFa), dẫn đến hoạt hoá yếu tố hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm kininogen, kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch; hoạt hoá bổ thể và plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên mạch của bạch cầu, rối loạn vi tuần hoàn tại chỗ, giảm pH tổ chức làm cho AU bị kết tủa nhiều hơn- Các yếu tố đó duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần của bao khớp gây các biểu hiện lâm sàng của các đợt viêm khớp cấp tính [6]. 1.1.2- Bệnh Gout . 1.1.2.1. Đại cương. Gout là bệnh do sự lắng đọng các tinh thể monosodium trong tổ chức hoặc do bão hoà AU trong dịch ngoại bào [6]. Bệnh Gout biểu hiện những đặc điểm lâm sàng sau: - Có sự lắng đọng muối urat trong tổ chức. - Rối loạn chuyển hoá AU gây tăng acid AU. Có thể nói tăng AU máu là nguyên nhân trực tiếp gây nên bệnh Gout [1]. 1.1.2.2. Lịch sử bệnh. Bệnh Gout đã được biết và đề cập đến từ thời Hyppocrat, ông đã có nhận xét bệnh không xảy ra với trẻ em trước tuổi dậy thì và phụ nữ trước tuổi mãn kinh. Năm 1683 Syndenham đã mô tả đầy đủ các triệu chứng của cơn Gout cấp. Năm 1787 Wollaston phát hiện thấy các hạt tophi dưới da chứa urat. Năm 1859 Garrod đề xuất rằng cơn Gout cấp tính được gây ra bởi sự lắng đọng của các tinh thể uratnatri trong khớp và tổ chức lân cận, " sự lắng đọng urat được xem là nguyên nhân chứ không phải là kết quả trong bệnh Gout" [57]. Freweiler-1899 ; Mc Carty và Hollander- 1961 đã nghiên cứu mô hình bệnh Gout thực nghiệm trên động vật để đánh giá sự lắng đọng các tinh thể gây viêm trong dịch khớp. Đặc biệt, trong những năm của thế kỷ XX các tác giả đã đi sâu nghiên cứu về nhiều khía cạnh của hội chứng tăng AU máu và bệnh Gout. Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu phát hiện các yếu tố nguy cơ đối với tình trạng tăng AU máu nói chung và bệnh Gout nói riêng như : yếu tố tuổi và giới [39;47;55]; yếu tố gia đình và chủng tộc [42;46;50]; yếu tố béo phì và tăng lipid máu [37;54;56]; yếu tố tăng huyết áp và bệnh tim mạch [36;52;53]; yếu tố tăng tiết insulin và đái tháo đường [49;51;53]; uống rượu ở nam giới và mãn kinh ở phụ nữ [47;51]; ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân bệnh lý ở thận và nguyên nhân do dùng thuốc trong điều trị một số bệnh khác [35;41;44] - Đã có nhiều yếu tố nguy cơ được thừa nhận nhưng vẫn có những yếu tố đang còn gây tranh luận. ở Việt Nam, trước đây Gout được coi là bệnh hiếm gặp, tuy nhiên bệnh đã có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây. Nhiều tác giả đã chú ý đi sâu nghiên cứu các khía cạnh của bệnh Gout và hội chứng tăng AU máu hơn. Năm 1972, Đặng Văn Chung đã mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh Gout và đưa vào sách giáo khoa. Năm 1988 Trần Ngọc Ân mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh Gout một cách chi tiết hơn trong sách các bệnh khớp. Năm 1984, Hồ Thu Thuỷ; Đặng Ngọc Trúc đưa ra những nhận xét về các triệu chứng lâm sàng, sinh hoá của bệnh nhân Gout. Năm 1994, Trần Quang Việp đã tổng kết từ 1985-1987 tại viện quân y 108, phát hiện bằng X-quang 6 ca bệnh Gout đã gây viêm và thoái hoá khớp do sự tích tụ những tinh thể urat monosodic vào sụn khớp, tuỷ xương, cân và các dây chằng khớp [29]. Lê Thanh Vân- 1996 đã so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán phân biệt giữa viêm khớp dạng thấp với bệnh Gout [32]. Năm 1996, Vũ Thị Loan nghiên cứu một số biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân Gout điều trị tại bệnh viện quân y 103 và 108 [10]. Hà Quang Kiệm, Đoàn Văn Đệ- 1997; Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung- 1999 nghiên cứu sự biến đổi nồng độ AU máu và độ thanh thải AU trên bệnh nhân suy thận mạn [8;15]. Đinh Minh Tân; Đào Tiến Mạnh; Vũ Đình Hùng- 2001 thấy ở bệnh nhân Gout có tỷ lệ bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, thiếu máu cơ tim, thiểu năng tuần hoàn não, di chứng tai biến mạch máu não khá cao [18]. Tạ Diệu Yên; Trần Ngọc Ân và cộng sự năm 2001 đã tiến hành tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh Gout trên 136 bệnh nhân Gout tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai từ 12/1998- 4/2000 đã nhận thấy các yếu tố nguy cơ đối với bệnh Gout thường gặp ở người Việt Nam là: nam giới tuổi trên 40, uống nhiều bia rượu, béo hoặc thừa cân, tăng huyết áp, suy thận, đái tháo đường, tăng lipid máu... [31]. Lê Thanh Vân; Đoàn Văn Đệ; Quách Tuấn Vinh- 2000 nghiên cứu khảo sát nồng độ AU máu ở cán bộ quân đội trên 40 tuổi. Năm 2001 Quyền Đăng Tuyên nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến hội chứng tăng AU máu trong 500 cán bộ quân đội [30]. Trần Tuấn Nga; Lê Thế Biểu; Vũ Đình Chính- 2001 cũng đã nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ AU máu và nước tiểu ở người bình thường và bệnh nhân Gout, thấy các yếu tố nguy cơ tới bệnh là uống nhiều rượu, ăn nhiều đạm, béo phì và lứa tuổi [13]. Như vậy cho đến nay ở Việt Nam những nghiên cứu về lâm sàng chẩn đoán và điều trị bệnh Gout chưa được đề cập nhiều, nhất là những nghiên cứu về bệnh Gout theo y học cổ truyền và điều trị bệnh bằng đông dược. Do đó việc tiếp tục nghiên cứu về hội chứng tăng AU máu nói chung và bệnh Gout nói riêng và điều trị bệnh theo y học cổ truyền là việc làm có ý nghĩa quan trọng. 1.1.2.3. Các biểu hiện lâm sàng bệnh Gout. ở nhiều bệnh nhân có triệu chứng báo hiệu trước khi quá trình viêm khớp xuất hiện như: giảm tiết nước bọt; mất cảm giác; co cứng cơ, rung cơ; mất ngon miệng; đau đầu; buồn nôn và nôn; đau quặn bụng... [6]. 1.1.2.3.1- Cơn Gout cấp tính điển hình: Viêm khớp xảy ra đột ngột, thường hay xảy ra vào ban đêm. Các triệu chứng viêm khớp đạt đến mức tối đa sau vài giờ. Cường độ đau dữ dội, tăng cảm khi sờ mó, những cử động dù nhỏ cũng có thể gây đau tăng. Thời gian cơn Gout kéo dài vài ngày đến 10 ngày. Biểu hiện viêm khớp mất dần đi, đôi khi diễn biến của viêm khớp không liên quan đến các thuốc điều trị. Da vùng khớp viêm sưng nề nóng đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn mạch máu ở lớp nông. Triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng cao. Dịch khớp có nhiều bạch cầu, soi tìm thấy các tinh thể urat trong các bạch cầu, đôi khi tìm thấy các tế bào hình chùm nho [6;11]. 1.1.2.3.2- Cơn Gout không điển hình: Đau khớp nhẹ kéo dài nhiều năm, nhiều tháng, 20% số trường hợp viêm khớp mở đầu ở khớp khác mà không phải viêm ở khớp ngón I bàn chân (có thể viêm ở khớp ngón, cổ chân, ở chi trên); 5% số trường hợp viêm nhiều khớp chi dưới, không đối xứng có kèm theo sốt cao, bạch cầu tăng, viêm khớp nhạy cảm với Colchicine [6]. Đôi khi có viêm bao hoạt dịch, viêm gân, viêm bao cân, viêm các tổ chức cạnh khớp, viêm mống mắt, viêm dạ dày, viêm đại tràng, viêm tinh hoàn. Giữa các đợt viêm cấp tính không có biểu hiện gì tại khớp, chỉ có tăng AU trong máu. Bệnh diễn biến lâu ngày hoặc bệnh nặng thì các đợt viêm khớp cấp tính xuất hiện dày hơn, mức độ viêm nặng hơn [1;5]. 1.1.2.3.3- Gout mạn tính (có hạt Tophi): Giai đoạn này thường xảy ra sau 10 năm kể từ đợt viêm khớp cấp tính đầu tiên. Đôi khi bệnh nhân phát hiện thấy hạt Tophi là triệu chứng đầu tiên. Các khớp sưng, đau kéo dài nhưng thường đau nhẹ hơn đợt cấp tính. Các đợt Gout cấp tính vẫn có thể xảy ra, nếu không dược điều trị thì có thể tái phát hàng tuần. Hạt Tophi có thể không thấy khi khám vào những năm đầu của bệnh, nhưng có thể phát hiện được khi có chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc soi ổ khớp. Viêm nhiều khớp rất hay gặp ở giai đoạn mạn tính. Viêm nhiều khớp không đối xứng ở bàn tay, bàn chân đôi khi khó phân biệt với viêm đa khớp dạng thấp [6]. Hạt Tophi ở dưới da có thể tìm thấy ở khắp nơi trên bề mặt của da, nhưng vị trí hay gặp là ngón tay, cổ tay, vành tai, gối [1;6]. 1.1.2.3.4- Tổn thương thận do Gout: Các tổn thương thận gặp trong khoảng 10-15% các trường hợp bệnh Gout, biểu hiện chủ yếu là viêm khe thận, tổn thương cầu thận [5;6]. Sỏi thận chiếm 10-20% các trường hợp bệnh Gout. Sỏi thận hình thành do lắng đọng muối urat. Sỏi nhỏ và không cản quang. Sỏi có thể gây ứ trệ và nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến viêm khe thận và cuối cùng suy chức năng thận [5;6]. 1.1.2.3.5- Lắng đọng urat: Sự lắng đọng urat tạo thành các hạt dưới da (gọi là hạt tophi) ở vành tai, cạnh khớp, bao hoạt dịch, trong các gân, cơ. Kích thước từ vài mm đến vài cm, thường xuất hiện muộn sau 10-20 năm kể từ khi có cơn Gout cấp tính đầu tiên. Tổ chức hạt Tophi có 2 vùng: vùng trung tâm là những tinh thể AU hình kim nhọn, các muối canxi, acid oxalic; vùng rìa là những tế bào sợi xơ, tổ chức và các tế bào khổng lồ. ở khớp, lắng đọng urat gặp ở lớp sụn, lớp xương dưới sụn gây thoái hoá sụn, hình thành gai xương, phá huỷ xương tạo thành các ổ khuyết, viêm màng hoạt dịch mạn tính. ở thận, có lắng đọng ở ngoài ống thận, nhu mô thận. Các ống thận bị thoái hoá, giãn ống thận. Cầu thận thoái hoá giống như hình ảnh xơ hoá mạch máu thận. Sỏi thận là do lắng đọng các AU tự do [5;6]. 1.1.2.3.6- Các thể bệnh Gout không điển hình: Thể giả viêm mủ khớp (viêm tại chỗ rất mạnh, cảm giác căng tức, đôi khi nhầm với viêm khớp mủ do các nguyên nhân vi khuẩn khác); thể đau ít (xảy ra ở người lớn tuổi, triệu chứng tại chỗ thường nhẹ, kéo dài vài ngày); thể viêm nhiều khớp; thể mạn tính; thể giả viêm khớp dạng thấp; thể Gout do Cortico-steroid; thể Gout ở ngoài khớp; thể Gout do bệnh men (chủ yếu do thiếu men HGPT, đây là thể nặng và tiên lượng xấu); thể do thiếu hụt gluco-6-phosphatase, xuất hiện bệnh ở người trẻ do giảm độ thanh thải acid uric [6]. 1.1.2.4. Các xét nghiệm. 1.1.2.4.1- Giai đoạn cơn Gout cấp tính: Tốc độ lắng hồng cầu tăng, tăng bạch cầu, AU máu tăng trên 70mg/ml (>416 mmol/lít) [1;5]. 1.1.2.4.2- Giai đoạn Gout mạn tính: Phụ thuộc các bệnh đi kèm: như tăng glucose máu, tăng lipid máu, tăng cholesterol. Tổn thương thận: protein niệu đơn thuần hoặc kết hợp với đái ra máu. Giai đoạn muộn có biến đổi chức năng thận; urê, creatinin máu tăng [1;6]. 1.1.2.4.3- X quang xương khớp: Giai đoạn sớm không có biến dạng; giai đoạn muộn có hình ảnh thưa xương, ổ khuyết xương, hẹp khe khớp, ở đốt khớp đốt bàn-ngón chân cái và khớp xương bàn chân có thể thấy hình ảnh “con nhím” do hình thành rất nhiều gai xương, đôi khi có ổ khuyết xương lớn khi có hạt Tophi [1;6]. 1.1.2.5. Tiến triển. 1.1.2.5.1- Thể thông thường: Biểu hiện bằng các cơn Gout cấp tính. Trong giai đoạn đầu có 1-2 cơn/năm, giữa các cơn bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Sau đó các cơn tái phát mau hơn. Khoảng 10-20 năm sau cơn Gout đầu tiên xuất hiện lắng đọng muối urat dẫn đến viêm khớp mạn tính do vi tinh thể. Diễn biến lành tính: ít cơn viêm khớp cấp tính, không có lắng đọng urat trong nhiều năm [5;6]. 1.1.2.5.2- Thể nặng và ác tính: Xảy ra ở người trẻ, có nhiều cơn Gout cấp tính tái phát thường xuyên. Những bệnh nhân có tổn thương thận do Gout thường dẫn đến suy thận mạn tính và là nguyên nhân chính gây tử vong [6]. 1.1.2.6. Chẩn đoán: 1.1.2.6.1- Các tiêu chuẩn chẩn đoán (theo Bennett-Wood: 1968): + Các tiêu chuẩn lâm sàng: - Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần. - Có hạt Tophi. + Các tiêu chuẩn xét nghiệm: - Acid uric máu tăng ở nam > 416 mmol/lít, ở nữ > 360 mmol/lít - Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hoặc lắng đọng trong tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hoá học. * Chẩn đoán chính xác khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn trên [5;6]. 1.1.2.6.2- Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp do Gout cấp (Wallace, Robinson:1977): + Có các tinh thể urat trong dịch khớp + Trong hạt Tophi có chứa tinh thể urat phát hiện bằng phản ứng hoá học hoặc soi bằng kính hiển vi phân cực. + Có 6 trong số 12 dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau: Có trên một đợt viêm khớp cấp tính; viêm đạt đến mức tối đa trong vòng một ngày; viêm một khớp; khớp đỏ; đau hoặc sưng đốt bàn- ngón I bàn chân; tổn thương viêm ở khớp đốt bàn- ngón chân một bên; tổn thương viêm khớp cổ bàn chân một bên; có hạt Tophi; tăng AU máu; sưng khớp không đối xứng (chụp X quang); có những kén dưới vỏ xương, không có khuyết xương (chụp X quang); nuôi cấy vi khuẩn dịch khớp có kết quả âm tính trong đợt viêm khớp [6]. 1.1.2.6.3- Chẩn đoán phân biệt: Cơn Gout cấp tính lần đầu có viêm nhiều khớp cần phân biệt với thấp tim. Thể giả viêm tấy cần phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn hoá, viêm tổ chức liên kết dưới da. Thể viêm nhiều khớp mạn tính cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Thể có lắng đọng urat cần phân biệt với thoái hoá nhiều khớp nhất là khi X-quang có hình ảnh hẹp khe khớp và mỏ xương [6]. 1.1.2.7. Điều trị bệnh Gout: + Chế độ ăn: giảm các chất có nhiều purin, kiêng rượu bia, uống nhiều nước (nhất là nước có khoáng kiềm cao). + Thuốc chống viêm: Colchicine; phenylbutazone; voltaren; profenid; indometaxin; brufen…( hay dùng nhất là colchicine). + Thuốc làm giảm AU: Thuốc tăng thải AU như: probenecid; amplivix…Hoặc thuốc ức chế AU như: allopurinol; thiopurinol; urat oxydase; acid orolic[1;5;6;11]. 1.2. quan điểm của yhct về thống phong (bệnh Gout). 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Trong y học cổ truyền, các y văn xưa và nay đều quy nạp bệnh về chứng “Thống phong”, có sách còn gọi là “Bạch hổ phong”, "Lịch tiết phong", "Bạch hổ lịch tiết" nhưng đều thuộc phạm vi “Chứng tý”. Tý có nghĩa là bế tắc không thông, “Chứng tý” là chứng kinh mạch bị ngoại tà vào làm bế tắc dẫn đến khí huyết vận hành bị trở ngại gây nên bì phu, cân cốt, đau nhức tê bì; nặng thì khớp sưng lên co duỗi khó khăn. Bệnh tý nếu kéo dài không khỏi, tà bệnh chạy vào trong, từ kinh lạc vào tạng phủ cho nên bệnh này nếu kéo dài ngoài bị chứng tý ra còn thấy hiện tượng can thận yếu, khiến bệnh tình càng khó chữa [19;22;23;25]. Nguyên nhân gây chứng tý một là do chính khí hư yếu, hai là do 3 loại tà khí phong hàn thấp thừa cơ xâm nhập làm bế tắc kinh lạc dẫn đến khí huyết không thông, hoặc là do phong hàn thấp tà uất lâu ngày hoá nhiệt, hoặc là do kinh lạc có tích nhiệt nay lại có phong hàn thấp tà xâm nhập [4;26]. Sách Tố vấn cho rằng: ba tà khí phong, hàn, thấp cùng đến hợp thành bệnh tý. Phong tà là chủ khí của mùa xuân, đặc tính nhẹ nhàng thăng tán, thích chuyển động và có thể làm cho vật thể chuyển động; chứng hậu chung là phát sốt, sợ gió, đau đầu, chảy nước mũi, ho nhẹ, mạch phù hoãn, rêu lưỡi trắng mỏng; hay xương khớp đau nhức từ chỗ này qua chỗ khác không nhất định hoặc nổi mẩn ngứa ngoài da hoặc thấy gân thịt căng cứng, chân tay co rút, miệng mắt méo lệch... Hàn tà là chủ khí của mùa đông, là âm tà có tính ngưng trệ, thu dẫn nên thườmg gây kinh mạch khí huyết bị ngưng trệ gây đau và cân mạch bị thu teo lại và co rút; chứng hậu chung là sợ lạnh phát sốt, đầu gáy đau, eo lưng xương sống cứng đơ, mình mẩy đau nhức, không có mồ hôi, mạch phù khẩn, rêu lưỡi trắng nhuận hoặc là gân mạch co rút, chân tay co quắp lạnh giá, mạch vi muốn tuyệt hoặc là đau bụng, sôi ruột, ỉa chảy, nôn mửa, lưỡi nhợt rêu trắng, mạch trầm trì hay trầm khẩn. Thấp tà là chủ khí của trưởng hạ, có đặc tính nặng trọc dính trệ, dễ lắng xuống dưới; chứng hậu chung là chân tay và toàn thân rủ mỏi, mình nặng nề mà đau, xương khớp đau nhức, bụng trên anh ách, miệng nhạt ăn uống giảm, tiểu tiện không thông, mạch hoãn, rêu lưỡi trắng dày mà trơn; hoặc da nổi mụn ngứa; hoặc ngực phiền đầy, kém ăn, bụng trên đầy chướng, ỉa lỏng...[9;24]. Cho nên trong "Chứng tý", do thể chất mỗi người mỗi khác, mức độ xâm nhập của phong hàn thấp tà cũng khác nhau, nếu tà khí nào xâm nhập mạnh hơn thì sẽ biểu hiện chứng hậu của nó nhiều hơn trong từng thể bệnh: nếu phong xâm nhập mạnh hơn thì sinh hành tý, nếu hàn xâm nhập mạnh hơn thì sinh thống tý còn nếu thấp xâm nhập nhiều hơn thì sinh trước tý Còn như ở chứng nhiệt tý là do chính khí hư yếu, phong hàn thấp tà xâm nhập lâu ngày uất lại ở kinh lạc mà hoá nhiệt; hoặc do tỳ hư tụ thấp sinh đàm (tỳ hỷ táo ố thấp) và ăn uống quá độ- thực uất sinh đàm dẫn đến đàm thấp nội kết, lâu ngày hoá nhiệt, đàm thấp hoá nhiệt lưu trú quan tiết sẽ làm cho khớp sưng to nóng đỏ đau nhức; hoặc ở người dương thịnh vốn đã có nhiệt náu ở bên trong, khi bị nhiễm phong hàn thấp tà thì hoá nhiệt cũng gây nhiệt tý. Trước đây, phân loại chứng tý thường chia ra các loại hành tý, thống tý, trước tý, nhiệt tý. Còn như trong Nội kinh lại chia thành 5 loại chứng tý là cân tý, cốt tý, cơ tý, bì tý và mạch tý- đó là đặt tên theo chỗ ngoại tà phạm vào. Trong đa số các y văn sau này thường chia chứng tý thành hai loại: phong hàn thấp tý và phong thấp nhiệt tý, trong đó phong hàn thấp tý có thể chia thành hành tý, thống tý và trước tý. 1.2.2- Biện chứng luận trị theo từng thể bệnh. 1.2.2.1. Phong hàn thấp tý: + Triệu chứng: Đau ê ẩm thân thể nhất là các khớp cổ tay chân, bàn ngón tay chân, khuỷu, gối, vai. Khi vận động thường gây đau tăng song không có sưng nóng đỏ. - Nếu là hành tý (phong thắng) thì đau không cố định chỗ nào hoặc đau chạy khắp khớp xương, cũng có khi có hiện tượng nóng rét, rêu lưỡi mỏng và nhớt, mạch phù. - Nếu là thống tý (hàn thắng) thì khớp xương đau nhức nhiều, được nóng thì đỡ, gặp lạnh thì đau tăng, rêu lưỡi trắng, mạch huyền khẩn. - Nếu là trước tý (thấp thắng) thì da thịt tê dại, chân tay mình mẩy nặng nề, sưng đau cố định một chỗ, lâu ngày thì các khớp xương biến đổi hình thái hoặc da thịt gầy mòn, mạch phù hoãn. + Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc. Nếu là phong thắng thì khu phong là chính, nếu hàn thắng thì tán hàn là chính, nếu._. thấp thắng thì trừ thấp là chính. + Phương thuốc: hay dùng "Quyên tý thang gia giảm"; "Xúc tý thang gia giảm". Nếu là hành tý thì hay dùng ''Phòng phong thang gia giảm". Nếu là thống tý thì hay dùng "Ô đầu thang gia giảm"; "Ngũ tích tán gia giảm". Nếu là trước tý thì hay dùng "ý dĩ nhân thang gia giảm"; "Trừ thấp quyên tý thang"... + Các vị thuốc thường dùng: Phòng phong, Khương hoạt, Độc hoạt, Đương quy, Xuyên khung, Xích thược, Kê huyết đằng, Cam thảo, Quế chi, Tần giao, Thương truật, Ma hoàng, Bạch chỉ, Tỳ giải, ý dĩ, Phụ tử chế, Ngưu tất, Uy linh tiên, Ké đầu ngựa, Thổ phục linh, Rễ lá lốt, Trạch tả, Hy thiêm thảo...[4;19;25;26]. 1.2.2.2- Phong thấp nhiệt tý: + Triệu chứng: một hoặc nhiều khớp có đau, sưng, nóng, đỏ, vận động đau tăng, gặp lạnh thì dễ chịu. Mình nóng, sợ gió, miệng khát, bồn chồn không yên, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác. + Pháp điều trị và phương thuốc hay dùng: Nếu nhẹ thì pháp điều trị là sơ phong thanh nhiệt, hay dùng bài "Bạch hổ gia quế chi thang", "Quế chi thược dược tri mẫu thang gia giảm". Nếu nặng thì pháp điều trị là lương huyết giải độc, sơ phong thông lạc, hay dùng bài "Thiên kim tê giác tán". Nếu thấp nhiệt dồn xuống dưới thì nên thanh nhiệt hoá thấp, dùng bài "Nhị diệu tán". + Các vị thuốc thường dùng: Thạch cao, Hoạt thạch, Tri mẫu, Hoàng bá, Thương truật, Quế chi, Liên kiều, Phòng kỷ, Xích thược, Đan bì, Nhẫn đông đằng, Sinh địa, Huyền sâm, Mạch môn, Ngưu tất, Thổ phục linh, Hy thiêm thảo... [21;25;26]. 1.3- tổng quan về các vị thuốc trong bàI thuốc tp4 . Hình 1: Hoàng bá * Hoàng bá (Phenlodendron amurense Rupr): [2;12;34] - TCVN: 3395-80 - Bộ phận dùng: vỏ cây. - Tên khác: Hoàng nghiệt, Hoàng bá thán, Chân hoàng bá... - Thành phần hoá học: chủ yếu có 1,6% becberin C20H19O5N, một ít panmatin; ngoài ra còn chứa những chất có tinh thể không chứa nitơ như obakunon, obakulacton, chất béo, hợp chất steroic. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị cay, đắng, tính ấm; quy kinh thận, bàng quang. Công dụng tả tướng hoả, thanh thấp nhiệt, kiện vị. Chủ trị nhiệt lỵ, tiết tả, đái dắt, đái đục, đái ỉa ra máu, nóng trong xương, lao nhiệt, mắt đỏ sưng đau, các chứng lở loét, viêm thận, viêm gan...Nếu dùng cùng Tri mẫu có tác dụng tư âm giáng hoả, dùng với Thương truật chủ yếu chữa đờm trừ thấp thanh nhiệt. - Tác dụng dược lý: Hoàng bá tác dụng kháng sinh, có thể ức chế các vi khuẩn staphyllococ; lỵ; tả; salmonella. Ngoài ra Hoàng bá còn có tác dụng hạ huyết áp trên thực nghiệm. - Liều dùng: 6-12g/ngày. Hình 2: Thương truật * Thương truật (Atractylis lancea Thunb): [12;20;34] - Bộ phận dùng: thân rễ. - Tên khác: Xích truật, Tiên truật, Thanh truật, Mao truật.. - Thành phần hoá học: chứa tinh dầu, thành phần chủ yếu của tinh dầu là: atractylol; hinesol; b-eudesmol... - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị cay, đắng, tính ấm; quy kinh tỳ, vị, can, bàng quang. Công dụng kiện tỳ, ráo thấp, giải uất. Chủ trị thấp làm khốn tỳ, bệnh nôn mửa, tiết tả, lỵ, sốt rét, đàm ẩm, thuỷ thũng, cảm mạo, phong hàn thấp tý... - Tác dụng dược lý: Thương truật có khả năng hạ thấp đường huyết; Thương truật với lá ngải hun khói có khả năng ức chế vi khuẩn lao, trực khuẩn mủ xanh... Hình 3: Độc hoạt Liều dùng: 6-12g/ngày. * Độc hoạt: (Angelica pubescens) [12;20;27;34] - Bộ phận dùng: củ, rễ - Tên khác: Độc giao thảo, sơn tiền độc hoạt, trường sinh thảo... - Thành phần hoá học: trong hương độc hoạt và ngưu vỹ độc hoạt có ostol, bergapten, angelol và angelica. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị cay, tính ôn; quy kinh can, thận. Công dụng trừ phong tà, táo hàn thấp, chuyên chữa phong khí. Chủ trị nhức đầu, đau lưng gối; trị phong hàn thấp tê thấp, chân tay co mỏi. Thuốc có thể đi đến được những nơi sâu hiểm của cơ bắp để đuổi phong tà và ôn thông kinh mạch; có thể điều trị hai chân thấp tý hay phục phong gây gáy cứng... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng giảm đau và chống viêm trên thực nghiệm ở chuột; tác dụng làm tăng hàm lượng acetylcholin ở thỏ. - Liều dùng: 3-12g/ngày. Hình 4: Phòng phong * Phòng phong (Saposhnikovia divsaricala schischk):[2;12;22;34] - TCVN: 3470-80 - Bộ phận dùng: rễ. - Tên khác: đồng vân, hồi vân, hồi thảo, bách chi, hồi căn, phong nhục, bắc phong, bạch mao thảo... - Thành phần hoá học: chứa tinh dầu, manitol, bitter glycoside... - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt, cay, tính ôn; quy kinh can, phế, tỳ, thận, bàng quang. Công dụng phát biểu trừ phong thấp. Chủ trị ngoại cảm phong hàn, đau đầu gáy, phong hàn thấp tý khớp xương nhức đau, tứ chi co rút, mắt đỏ sang lở... - Tác dụng dược lý: Thuốc có tác dụng hạ nhiệt; giảm đau; tác dụng kháng Histamin; tác dụng kháng khuẩn đối với trực khuẩn mủ xanh, liên cầu, trực khuẩn lỵ. - Liều dùng: 5-12g/ngày. * Mộc qua (Chaenomeles lagenaria): [2;12;34] - TCVN: 3445-80 - Bộ phận dùng: quả khô. - Tên khác: thiết cước lê. Hình 5: Mộc qua - Thành phần hoá học: có saponin khoảng 2%; acid hữu cơ (acid tartaric citric malie); tanin và flavonozit. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị chua, tính ôn; quy kinh tỳ, vị, can, phế. Có công dụng điều hoà tỳ khí, thu liễm, trừ thấp nhiệt, thư cân. Chủ trị thấp tý co rút, xương khớp đau nhức phù nề, ho lâu ngày, nôn mửa...Thường phối hợp với Hoàng bá, Tỳ giải điều trị thấp nhiệt cước khí. - Tác dụng dược lý: Có tác dụng ức chế trực khuẩn lỵ; tác dụng bảo vệ gan trên thực nghiệm ỏ chuột cống. - Liều dùng: 6-12g/ngày. * Hoạt thạch (Talcum): [2;21] - TCVN: 3400- 80 - Tên khác: ngạnh hoạt thạch, phi hoạt thạch, dịch thạch, Quế lâm hoạt thạch, tân thạch, lãnh thạch, bạch ngọc phấn... - Thành phần hoá học: là một chất khoáng, bột trắng mịn, không tan trong nước, tỷ trọng 2,5-2,8. Thành phần gồm magiê silicat 3MgO.4SiO2.H2O; trong đó MgO chiếm 31,7%; SiO2 chiếm 63,5%; H2O chiếm 4,8%. Thường một bộ phận MgO có lẫn FeO, ngoài ra còn lẫn một ít Al2O3. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt, tính hàn; quy kinh vị, bàng quang. Công dụng trơn lợi khiếu, lợi niệu đuổi thấp nhiệt. Chủ trị bệnh thuỷ thũng, hoàng đản, cước khí, thấp chẩn ngoài da, hạ sốt, viêm ruột, lỵ, viêm tiết niệu... - Liều dùng: 10-15g/ngày. * Tri mẫu (Anemarrhena aspheloides Bunge): [2;12;34] - TCVN: 3522- 80 - Bộ phận dùng: thân rễ. - Tên khác: Liên mẫu, địa sâm, thuỷ sâm, khổ tâm, chỉ mẫu... Hình 6: Tri mẫu - Thành phần hoá học: có chất saponin, chất đường, chất thơm và chất béo. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, lạnh; quy kinh phế, thận, vị. Công dụng bổ và nhuận thận, bổ thuỷ, tả hoả, hoạt tràng. Chủ trị bệnh tiêu khát, trừ tà khí, giải nhiệt, đại tiểu tiện không lợi, chân tay mình mẩy sưng phù... - Tác dụng dược lý: Tri mẫu có tác dụng ức chế một số vi khuẩn; tác dụng hạ nhiệt và hạ đường huyết trên thực nghiệm. - Liều dùng: 6-12g/ngày. Hình 7: Nữ trinh * Nữ trinh tử: (Ligutstrum lucidum Ait): [28] - Bộ phận dùng: quả. - Tên khác: nữ trinh thực, đông thanh tử, bộc cách tao, thuỷ lạp thụ.... - Thành phần hoá học: chứa oleanolic acid; mannitol; đường; palmitic acid; stearic acid; linoleic acid; oleic acid. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, ngọt, tính bình; quy kinh can, phế, thận. Có công dụng bổ can thận, bổ âm, lương huyết dưỡng huyết.. - Liều dùng: 6-12g/ngày. * Cốt khí củ (Radix Polygoni cuspidati): [2;12;34] - TCVN: 3353- 80 - Bộ phận dùng: rễ. Hình 8: Cốt khí - Tên khác: hổ trượng căn, điền thất, hoạt huyết đan, đại trùng trượng... - Thành phần hoá học: có chứa antraglucozit, chủ yếu là emodin hay zheum emodin C16H12O5 , emodinmono metyl ete C16H12O5 dưới dạng tự do và kết hợp; ngoài ra còn có polygonin C21H220O10 và tanin. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, chua, tính mát. Có công dụng lợi thấp, thông tiện, giải độc, hoạt huyết tán ứ. Chủ trị viêm gan, viêm ruột, viêm khớp, viêm thận, đái đường, bế kinh, tiện bí; dùng ngoài trị đánh đập bị tổn thương, ung nhọt, bỏng nhiệt, rắn cắn, cầm máu. - Tác dụng dược lý: Có tác dụng chống viêm và hạ cholesteron máu trên thực nghiệm. - Liều dùng: 6-20g/ngày. * ý dĩ (Coix lachryma jobi L): [2;12;34] - TCVN: 3539- 80 Hình 9: ý dĩ - Bộ phận dùng: hạt. - Tên khác: bo bo, dĩ nhân, dĩ mễ, ngọc truật, tháo bồ đề, ý thử, thiết ngọc thục thử... - Thành phần hoá học: chứa khoảng 65% chất hydratcacbon; 5,4% chất béo; 13,7% chất protid và các acid amin như: leucin, lysin, acginin, histidin, chất coixin và acid glutamic. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt, tính mát; quy kinh tỳ, vị, phế, thận. Công dụng kiện tỳ, bổ phế, thanh lợi thấp nhiệt. Chủ trị tiết tả, thấp tý gân mạch co rút, cước khí, thuỷ thũng, đái dắt đái đục, ra khí hư, viêm phổi... - Tác dụng dược lý: Dầu ý dĩ có tác dụng giảm đau trên thực nghiệm. - Liều dùng: 10-30g/ngày. Hình 10: Ngưu tất * Ngưu tất (Achyranthes bidentata Blume): [2;28;34] - TCVN: 3456- 80 - Bộ phận dùng: rễ. - Tên khác: ngưu hành, đối tiết thái, kê giao cốt, sơn hiện thái... - Thành phần hoá học: trong rễ có chứa oleanolic acid; galactoza; zhamnoza; đường. Ngoài ra còn có esdysteron; inokosteron; kali. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt, đắng, chua, tính bình; quy kinh can, thận. Nếu dùng sống có công dụng tan máu ứ, tiêu sưng nhọt; trị bệnh lâm đái máu, kinh bế, trưng hà, khó đẻ, sau đẻ ứ máu bụng đau, bị đánh đập vấp ngã tổn thương. Dùng chín thì bổ can thận, mạnh gân cốt; trị eo lưng xương khớp đau, tứ chi co quắp, liệt tê. - Tác dụng dược lý: Có tác dụng chống viêm trên thực nghiệm; tác dụng hạ cholesteron máu, hạ huyết áp trên lâm sàng. - Liều dùng: 12-20g/ngày. * Đương quy (Agenlica sinensis Diels): [2;12;27;34] - TCVN: 3385- 80 - Bộ phận dùng: rễ, củ. - Tên khác: tần quy, vân quy, bạch đương quy, xuyên đương quy, đại đương quy, can quy, sơn kỳ, thảo đầu quy, mã vỹ quy... - Thành phần hoá học: trong Đương quy có tinh dầu (tỷ lệ khoảng 0,2%; tỷ lệ acid tự do trong tinh dầu là 40%). Hình 11:Đương quy - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị cay, ngọt, đắng, thơm, tính ấm; quy kinh tâm, can, tỳ. Công dụng bổ huyết, hoạt huyết, nhuận táo. Chủ trị kinh nguyệt không đều, thiếu máu, kinh bế, băng lậu, chấn thương ứ huyết đau nhức, tỳ hư ăn ít, mụn nhọt lở loét... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng chống viêm; Đương quy còn có tác dụng kháng sinh đối với lỵ trực trùng và tụ cầu trùng. - Liều dùng 4-28g/ngày. * Xích thược (Paeonia liactiflora Pall): [2;12;28;34] - TCVN: 3316- 80 - Bộ phận dùng: rễ. Hình 12: Xích thược - Tên khác: mộc thược dược, hồng thược dược, xú mẫu đơn căn, xích thược dược. - Thành phần hoá học: có tinh bột, tanin, nhựa, chất nhầy, đường, sắc tố và acid benzoic (tỷ lệ 0,92%). - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị chua, đắng, tính hơi hàn; quy kinh can, tỳ, tâm. Công dụng tán ác huyết hành ứ, tả can hoả, mát huyết, bổ khí thận, mạnh 5 tạng. Chủ trị kinh bế, huyết ứ đau nhức, tích tụ... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng ức chế thần kinh, chống viêm, chống co thắt trên thực nghiệm. - Liều dùng: 6-12g/ngày. Hình 13: Kê huyết đằng * Kê huyết đằng (Sargentodoxa cuneata Oliv): [12;27;28;34] - Bộ phận dùng: thân, dây. - Tên khác: Dây máu gà. - Thành phần hoá học: có chứa nhiều tanin, glucoxit. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, chát, tính bình; quy kinh tâm, can. Công dụng bổ khí huyết, hoạt huyết, thư cân, thông kinh hoạt lạc. Chủ trị eo lưng gối đau nhức, tê bì (ma mộc), kinh nguyệt không đều, viêm khớp, thiếu máu... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng ức chế viêm khớp và giảm sức bóp cơ tim trên thực nghiệm. - Liều dùng: 20-40g/ngày. Hình 14: Mộc thông * Mộc thông: [12; 34] - Bộ phận dùng: thân leo. - Tên khác: thông thảo, đinh công, xuyên mộc thông, đinh niên đằng... - Thành phần hoá học: Trong mộc thông mã đậu linh chiết được tinh thể màu vàng có công thức C12H11O4 . Trong mộc thông Nhật Bản có chứa akebin khi thuỷ phân sẽ được akebigemin, glucoza và rhamnoza; ngoài ra còn có hederagemin, acid oleanolic. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị đắng, tính hơi hàn; quy kinh tâm, phế, tiểu trường, bàng quang. Công dụng hành thuỷ, tả hoả, thông lợi huyết mạch. Chủ trị thấp nhiệt tỳ vị, thông khiếu và huyết mạch, xuống sữa, lợi tiểu, trị thuỷ thũng, eo lưng đau mỏi... - Liều dùng: 8-12g/ngày. Hình 15: Trạch tả * Trạch tả (Alisma plantago-aquatica L.): [2;12;20;34] - TCVN: 3519- 80 - Bộ phận dùng: củ. - Tên khác: mã đề nước. - Thành phần hoá học: có tinh dầu; chất nhựa; chất protid và chất bột. - Tính chất, công dụng: Thuốc có vị ngọt nhạt, tính hàn; quy kinh thận, bàng quang. Công dụng lợi thấp nhiệt, tiết hoả tà, lợi niệu. Chủ trị thuỷ thũng, tả lỵ, lâm lậu, thấp nhiệt ngưng trệ, thông sữa... - Tác dụng dược lý: Có tác dụng lợi tiểu; chống viêm; hạ cholesteron và urê máu. Ngoài ra còn có tác dụng bảo vệ gan. - Liều dùng: 8-16g/ngày. * Tỳ giải (Dioscorea tokoro Makino): [12;27;28;34] - Bộ phận dùng: củ. Hình 16: Tỳ giải - Tên khác: bách chi, xích tiết, phấn tỳ giải, nghạnh phạn đoàn, hoàn tỳ giải, thổ hoàng liên, tất giải... - Thành phần hoá học: có chứa dioscon; gracollon; diosreasapotoxin A. - Tính chất, công dụng: thuốc có vị đắng, tính bình; quy kinh tỳ, thận, bàng quang. Công dụng lợi tiểu, khử phong thấp. Chủ trị chứng tý do phong thấp, đau mỏi lưng gối, tiểu tiện bất lợi, các chứng lâm, mụn nhọt... - Liều dùng: 8-12g/ngày. chương ii Chất liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Chất liệu nghiên cứu. Chế phẩm TP4. * Thành phần bài thuốc TP4 gồm: Hoàng bá (Phenlodendron amurense Rupr) 12g Thương truật (Atractylis lancea Thunb) 15g Độc hoạt (Angelica pubescens) 12g Phòng phong (Saposhnikovia divsaricala schischk) 12g Mộc qua (Chaenomeles lagenaria) 12g Tri mẫu (Anemarrhena aspheloides Bunge) 10g Hoạt thạch (Talcum) 15g Cốt khí củ (Radix Polygoni cuspidati) 20g Nữ trinh tử (Ligutstrum lucidum Ait) 12g ý dĩ (Coix lachryma jobi L) 20g Ngưu tất (Achyranthes bidentata Blume) 15g Đương quy (Agenlica sinensis Diels) 15g Xích thược (Paeonia liactiflora Pall) 12g Kê huyết đằng (Sargentodoxa cuneata Oliv) 15g Mộc thông (Hocqaurtia manshuriensis) 12g Trạch tả (Alisma plantago-aquatica L.) 12g Tỳ giải (Dioscorea tokoro Makino) 12g * Cách dùng: Thuốc được sắc bằng bếp của Hàn Quốc tại khoa Dược viện YHCT Quân đội, mỗi ngày một thang sắc lấy 500ml chia làm 2 lần uống sáng và chiều với thời gian điều trị nội trú 30 ngày. Thống nhất đơn thuốc, liều lượng và phương pháp sắc uống trong suốt thời gian điều trị. - Ngoài ra không dùng thêm bất cứ loại thuốc nào khác trong suốt thời gian điều trị. 2.2. Đối tượng nghiên cứu. 2.2.1. Nghiên cứu trên động vật: Gồm 50 chuột nhắt trắng chủng Swiss không phân biệt đực cái do Viện vệ sinh dịch tễ cung cấp; khối lượng mỗi con 19±1g; chuột phải khoẻ mạnh đảm bảo các tiêu chuẩn sinh lý bình thường. Các chuột được nuôi trong điều kiện phòng thí nghiệm ở nhiệt độ 25oC và độ ẩm 70%. 2.2.2. Nghiên cứu trên người: Gồm 31 bệnh nhân được khám, chẩn đoán, chọn theo tiêu chuẩn của Y học hiện đại và Y học cổ truyền và tình nguyện uống thuốc TP4 tại viện Y học cổ truyền Quân đội. 2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học hiện đại: * Các bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của 2 tác giả Bennett và Wood đề xuất năm 1968[5;6]: + Các tiêu chuẩn lâm sàng: - Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần. - Có hạt Tophi. + Các tiêu chuẩn xét nghiệm: - Acid uric máu tăng ở nam > 420 mmol/lít (70mg/l); ở nữ >360mmol/lít (60mg/l). - Tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hoặc lắng đọng trong tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hoá học. Chẩn đoán chắc chắn khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn trên. * ở đây chúng tôi chọn những bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn là: - Acid uric máu tăng ở nam >420 mmol/lít (70mg/l), ở nữ >360 mmol/lít (60mg/l). - Trong bệnh sử có những đợt viêm khớp cấp tính, khởi đầu đột ngột, đau dữ dội, phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần. 2.2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo y học cổ truyền: * Phương pháp khám: thông qua tứ chẩn, quy nạp các hội chứng bệnh theo bát cương, tạng phủ. * Chọn những bệnh nhân được chẩn đoán theo Y học cổ truyền là “Chứng tý” thể “Phong thấp nhiệt tý”. - Triệu chứng: một hoặc nhiều khớp có đau, sưng, nóng, đỏ, vận động đau tăng, gặp lạnh thì dễ chịu. Mình nóng, sợ gió, miệng khát, bồn chồn không yên, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác. [4;24;25;26] 2.3. Phương pháp nghiên cứu. 2.3.1. Xác định độc tính cấp (LD50) của bài thuốc TP4 : Tiến hành tại Khoa Nghiên cứu thực nghiệm, Viện y học cổ truyền Quân đội. * Chuẩn bị thuốc thử nghiệm: Bài thuốc TP4 được sắc 3 lần, mỗi lần sắc lấy 500ml; sau đó trộn 3 dung dịch sắc đó với nhau rồi sắc lấy 500ml ta được chế phẩm TP4. Tiếp tục cô đặc chế phẩm TP4 thành cao lỏng 2/1 (2g dược liệu tương đương 1ml cao). * Chuẩn bị chuột thực nghiệm: - Chuột nhắt trắng được chia làm 5 lô, mỗi lô 10 con và được uống cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 với các nồng độ khác nhau. - Chuột thử nghiệm được cho ăn bữa cuối cùng trước khi thực nghiệm là 16 giờ và cho lại thức ăn sau khi chuột đã uống thuốc. * Phương pháp thực nghiệm: Dùng bơm tiêm thuỷ tinh 1ml có kim đầu tù đưa thuốc từ từ vào thẳng dạ dày chuột. Cho mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 với các nồng độ khác nhau: - Lô 1: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 100%, tương đương 1g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 50g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 2: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 80%, tương đương 0,8g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 40g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 3: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 70%, tương đương 0,7g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 35g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 4: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 60%, tương đương 0,6g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 30g/kg chuột nhắt trắng. - Lô 5: Mỗi chuột uống 0,5ml cao lỏng TP4 tỷ lệ 2/1 nồng độ 40%, tương đương 0,4g/1 con chuột. Từ đó xác định liều thử nghiệm là 20g/kg chuột nhắt trắng. * Theo dõi: - Theo dõi liên tục diễn biến của chuột thử nghiệm trong 48 giờ sau khi chuột uống thuốc về tình trạng sức khoẻ của chuột (tình trạng vận động, xà lông, bỏ ăn, đi ngoài phân lỏng, chết). Sau 48 giờ xác định kết quả. Mổ những con chuột chết để tìm hiểu nguyên nhân và nhận xét đại thể. Ghi số lượng chuột chết sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ. Sau 72 giờ, mổ chuột ở các lô, nhận xét đại thể. * Chỉ tiêu đánh giá: - Xác định liều chết trung bình (Mean lethal dose) hay liều làm chết 50% số con vật thí nghiệm (nếu có) trong những điều kiện nhất định và được ký hiệu là LD50 (Lethal dose 50%) theo phương pháp Liched- Winconson. - Nhận xét đại thể về tình trạng tổn thương các tạng phủ như: Tim, thận, gan, phổi, dạ dày, ruột của các chuột ở các lô thử nghiệm sau 72 giờ và các chuột chết trong thời gian 48 giờ theo dõi (nếu có). 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng. Nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng theo phương pháp tự đối chứng. 2.3.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu: + Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: - Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. - Các đặc điểm lâm sàng (số lượng khớp đau, vị trí khớp đau, hạt Tophi); X-quang xương khớp; siêu âm thận; các chỉ số sinh học (mạch, nhiệt độ, huyết áp động mạch); các chỉ số hoá sinh máu (số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu trong giờ đầu, cholesteron, triglycerid, glucose) + Sự biến đổi của các chỉ tiêu: tình trạng sưng nóng đỏ đau các khớp tổn thương; hàm lượng acid uric máu; mạch; nhiệt độ; huyết áp động mạch; số lượng hồng cầu; số lượng bạch cầu; các chỉ số sinh hoá máu như SGOT, SGPT, urê, Creatinin (Các chỉ tiêu này được xác định vào ngày thứ 2 và thứ 30 trong thời gian điều trị bằng bài thuốc TP4). * Các xét nghiệm được tiến hành tại khoa Sinh hoá viện YHCT Quân đội. Các đối tượng nghiên cứu phải nhịn ăn trước khi lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm 12 giờ. * Phương pháp xác định tần số mạch, huyết áp động mạch: + Tần số mạch được xác định bằng cách đếm mạch quay ở cổ tay trái trong 1 phút. Đơn vị tính là lần/ phút. + Huyết áp động mạch được đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân. Đo ở tư thế nằm yên tĩnh, đối tượng được nghỉ ngơi 15-30 phút trước khi đo. Đơn vi tính là mmHg. * Phương pháp định lượng AU máu: + Phương pháp đo: định lượng AU theo phương pháp enzyme do Triveli mô tả- 1987. + Đơn vị tính: mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. * Phương pháp xác định các chỉ số huyết học và hoá sinh máu: + Các chỉ số huyết học: Số lượng hồng cầu (đơn vị tính 1012/l); số lượng bạch cầu (đơn vị tính 109/l) được xác định trên máy Hemacel của hãng Hycel. + Các chỉ số sinh hoá máu: - Hàm lượng SGOT, SGPT được xác định theo phương pháp của Reitman- Frankel, đơn vị tính là U/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. - Hàm lượng urê, creatinin được xác định theo phương pháp của Jaffer, đơn vị tính là mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. - Hàm lượng Cholesteron, Triglycerid, Glucose được xác định theo phương pháp enzyme, đơn vị tính là mmol/l. Làm trên máy Reflotron của hãng Boehringer- Mannheim. 2.3.2.2. Theo dõi tác dụng không mong muốn khác trong khi điều trị bằng thuốc TP4 . 2.3.2.3. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị: Căn cứ vào sự biến đổi của chỉ tiêu hàm lượng AU máu, chúng tôi phân ra các kết quả tốt, khá, trung bình và kém như sau: - Tốt: AU máu giảm >10mg/l (60mmol/l) đồng thời trở về mức bình thường hoặc giảm >20mg/l (120mmol/l) nhưng chưa trở về mức bình thường. - Khá: AU máu giảm Ê 10mg/l (60mmol/l) đồng thời trở về mức bình thường hoặc giảm từ 10-20mg/l (60-120mmol/l) nhưng chưa trở về mức bình thường. - Trung bình: AU máu giảm nhưng < 10mg/l và chưa trở về mức bình thường. - Kém: không giảm được nồng độ AU máu. 2.3.3. Phương pháp thống kê đánh giá kết quả: + Lập bảng thống kê. + Các số liệu thu được trong quá trình thực hiện đề tài được xử lý bằng thuật toán thống kê y học [16]. - Phương pháp kiểm định t cho nghiên cứu từng cặp. - Kiểm định một số trung bình quan sát với một số trung bình lý thuyết. - So sánh 2 tỷ lệ %. chương iii Kết quả nghiên cứu 3.1. Xác định độc tính cấp (LD50) của bài thuốc TP4. Chúng tôi đã tiến hành thử liều độc cấp (LD50) của bài thuốc TP4, kết quả được trình bày trên bảng 1. Bảng 1. Tình trạng chuột nhắt trắng sau 48 giờ uống thuốc ở các mức liều khác nhau. Lô chuột thử Số chuột thực nghiệm Số ml thuốc thử Mức liều (g/kg) Số chuột chết Tình trạng sức khoẻ chuột I 10 0,5 20 0 Khoẻ mạnh II 10 0,5 30 0 Khoẻ mạnh III 10 0,5 35 0 Khoẻ mạnh IV 10 0,5 40 0 Khoẻ mạnh V 10 0,5 50 0 Khoẻ mạnh Qua bảng 1 cho thấy, ở các mức liền từ 20 - 50 g/kg trọng lượng chuột nhắt trắng, các lô chuột đều hoạt động bình thường trong trạng thái khoẻ mạnh. Sau 48 giờ không có chuột nào bị chết kể cả khi uống với liều tối đa là 50 g/kg chuột. Theo dõi sau 72 giờ, các lô không có chuột nào chết. Mổ chuột trong các lô thấy về đại thể tim, gan, thận, phổi tươi nhuận; dạ dày, ruột bình thường, không còn đọng thuốc. 3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 3.2.1. Giới và tuổi mắc bệnh. Bảng 2. Đặc điểm giới, tuổi, nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 31). Đặc điểm bệnh nhân Số trường hợp Tỷ lệ (%) Giới Nam 31 100 Nữ 0 0 Tuổi 40 - 49 12 38,71 50 - 59 5 16,13 60 - 70 8 25,81 > 70 6 19,35 Trung bình 57,4 ± 2 Tuổi trẻ nhất 40 Tuổi lớn nhất 76 Trong nhóm nghiên cứu bệnh chỉ gặp ở nam giới, tỷ lệ 100%. Bệnh chỉ gặp ở lứa tuổi 40 trở lên, từ 40 - 60 tuỏi thấy 54,84%; lứa tuổi 60 - 70 là 25,81%; còn > 70 là 19,35%. 3.2.2. Nghề nghiệp. Bảng 3: Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%) Bộ đội tại chức 14 45,16 Bộ đội hưu trí 16 51,61 Dân 1 3,23 Tổng 31 100 Bảng 3 cho thấy, trong 31 bệnh nhân thì số bệnh nhân bộ đội hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất (31,61%); đứng thứ hai là bộ đội tại chức (45,16%) và chỉ có 3,23% là nhân dân. 3.2.3. Thời gian mắc bệnh. Bảng 4. Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n = 31) Thời gian bị bệnh (Năm) Số trường hợp Tỷ lệ (%) < 1 3 9,7 1 - 5 22 70,9 6 - 10 4 12,9 > 10 2 6,5 Các kết quả bảng 4 cho thấy, thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu phần lớn từ 1 - 5 năm (70,9%); chỉ có 12,9% số bệnh nhân mắc bệnh từ 6 - 10 năm; 6,5% bệnh nhân mắc bệnh trên 10 năm và 9,7% số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu tiên. Thời gian bị bệnh lâu nhất là 12 năm. 3.2.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước khi điều trị (N2). Bảng 5. Số lượng khớp đau (n=31). Số lượng khớp đau Số trường hợp Tỷ lệ (%) Một khớp 7 22,6 Nhiều khớp 24 77,4 Bảng 5 cho thấy, đa số bệnh nhân đau nhiều khớp (77,4%) và đau một khớp chỉ chiếm 22,6%. Bảng 6. Các triệu chứng khác (n=31). Các triệu chứng Số trường hợp (Tỷ lệ %) Tổn thương khớp đốt bàn ngón chân cái Có 16 51,6% Không 15 48,4% Hạt to phi Có 3 9,7% Không 28 90,3% X-quang Xương khớp Có tổn thương xương 1 3,2 Không có tổn thương xương 30 96,8 Siêu âm thận Có sỏi 8 25,8 Không có sỏi 23 74,2 Bảng 6 cho thấy có 51,6% số bệnh nhân có tổn thương khớp đốt bàn ngón chân cái. Đa số các bệnh nhân không có hạt tophi (90,3%). Chỉ có 25,8% số bệnh nhân siêu âm thận có sỏi và 3,2% số bệnh tổn thương xương trên phim X quang. Bảng 7. Các chỉ số mạch, nhiệt, huyết áp trong nhóm nghiên cứu trước khi điều trị (n=31). Chỉ số Giá trị trung bình của bệnh nhân Giá trị trung bình người bình thường P Tần số mạch (lần/phút) 77,9 ± 2,9 80 >0,05 Nhiệt độ (oC) 37,11 ± 0,2 37 >0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 133,7 ± 12,37 <140 >0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 77,03 ± 15,72 <90 >0,05 Qua bảng 7 thấy, tần số mạch trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77,9 ± 2,9 thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê. Nếu tính huyết áp trong cả nhóm nghiên cứu thì trị số trung bình của huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) và huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê. Nếu xét riêng từng bệnh nhân thì có 10 bệnh nhân có huyết áp ³140/90mmHg chiếm 32,26% tổng số bệnh nhân. Bệnh nhân có huyết áp cao nhất là 165/95mmHg, huyết áp thấp nhất là 110/60mmHg. Bảng 8. Một số kết quả xét nghiệm máu theo số trung bình của nhóm nghiên cứu trước điều trị (n=31). Nội dung xét nghiệm Giá trị trung bình người bệnh Giá trị trung bình người bình thường P Số lượng bạch cầu (x109/l) 7,719 ± 1,544 6,300 - 7,700 > 0,05 Tốc độ lắng máu (mm) 8,9 ± 9,45 2 - 5 < 0,05 Glucose (mmol/l) 5,55 ± 0,8 4,4 - 6,1 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 5,12 ± 0,66 3,9 - 5,2 > 0,05 Triglycerid (mmol/l) 2,84 ± 1,2 < 2,3 < 0,05 Kết quả bảng 8 cho thấy: Tốc độ lắng máu tăng lên so với chỉ số của người bình thường, có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Triglycerid máu tăng lên so với chỉ số của người bệnh bình thường, có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Số lượng bạch cầu trong máu, glucose máu, cholesterol máu đều chưa thay đổi so với người bệnh bình thường, với P>0,05. 3.3. Kết qủa nghiên cứu tác dụng điều trị của bài thuốc TP4. 3.3.1. Tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng (N30). Bảng 9: Mức độ cải thiện triệu chứng sưng nóng đỏ đau khớp sau 1 tháng điều trị bằng TP4 (n=31) Tình trạng khớp tổn thương sau một tháng điều trị Số trường hợp Tỷ lệ % Hết sưng đau các khớp tổn thương 28 90,3 Giảm sưng đau các khớp tổn thương 3 9,7 Không giảm sưng đau các khớp tổn thương 0 0 Kết quả trên bảng 9 cho thấy, một tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 có tới 90,3% số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hết triệu chứng sưng đau các khớp tổn thương và có 9,7 % số bệnh nhân giảm các triệu chứng tổn thương khớp; không có bệnh nhân nào không giảm hay tăng mức độ tổn thương sưng đau các khớp. 3.3.2. Tác dụng hạ AU máu. Tác dụng làm thay đổi hàm lượng AU máu trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng điều trị bằng bài thuốc TP4 được trình bày ở biểu đồ 1. Biểu đồ 1. Biến đổi hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân sau một tháng Gout điều trị bằng TP4 (n=31) Hàm lượng AU máu (mmol/l) Trước điều trị Sau điều trị (N1) (N30) Các số liệu ở biểu đồ 1 cho thấy, sau 1 tháng điều trị bằng TP4 hàm lượng AU máu trung bình của các bệnh nhân Gout giảm từ 552,5 ± 17 (mmol/l) xuống còn 480 ± 17,3 (mmol/l). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05 . Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau 1 tháng điều trị được thể hiện ở bảng 10 và biểu đồ 2. Bảng 10. Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau 1 tháng điều trị (n=31). Hàm lượng AU máu (mmol/l) Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) P Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 420 (<70mg/l) 0 0 6 19,36 <0.05 420-480 (70-80 mg/l) 8 25,81 11 35,48 >0,05 480-540 (80-90mg/l) 8 25,81 7 22,59 >0,05 540-600 (90-100mg/l) 6 19,35 4 12,90 >0,05 >600 (>100mg/l) 9 29,03 3 9,68 <0,05 Tỷ lệ % 100 Hàm lượng AU máu (mg/l) Trước điều trị (N1) Sau điều trị (N30) Biểu đồ 2. Tỷ lệ bệnh nhân có các mức AU máu khác nhau trước và sau điều trị (n=31). Kết quả trên bảng 10 và biểu đồ 2 cho thấy sau 1 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân có hàm lượng AU máu >600 mmol/l (>100mg/l) giảm từ 29,03% xuống còn 9,68% (P<0,05). Đồng thời có tới 19,36% bệnh nhân giảm AU máu xuống dưới 420 mmol/l (70mg/l), là giới hạn tăng AU máu ở nam theo tiêu chuẩn Rome 1968 (P<0,05). 3.3.3. Kết quả điều trị. Dựa vào sự cải thiện của chỉ tiêu hàm lượng AU máu chúng tôi phân loại các kết qủa điều trị: Tốt, khá, trung bình và kém được thể hiện trên bảng 11. Bảng 11. Kết quả hạ AU máu bằng TP4 (n=31). Kết qủa điều trị Số lượng Tỷ lệ % Tốt 8 25,81 Khá 11 35,48 Trung bình 8 25,81 Kém 4 12,90 Qua bảng 11 thấy sau 1 tháng điều trị có 61,29% đạt kết quả tốt và khá, chỉ có 25,81% đạt kết qủa trung bình và 12,9% đạt kết quả kém. 3.4. Kết qủa nghiên cứu một số chỉ số sinh học của cơ thể sau 1 tháng điều trị. Kết quả nghiên c._.