Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

đối với thầy thuốc nhãn khoa. Trong quá trình điều trị loét giác mạc khó hàn gắn, ngoài việc dùng kháng sinh chống bội nhiễm, chống viêm, tăng cường quá trình biểu mô hoá, một số các phương pháp phẫu thuật như khâu cò mi, khâu phủ kết mạc cũng được áp dụng, tuy nhiên trong nhiều trường hợp quá trình biểu mô hoá giác mạc vẫn gặp khó khăn và đe doạ đến chức năng thị lực. Trong giai đoạn này ghép giác mạc cho kết quả hạn chế do tình trạng viêm nhiễm của ổ loét, khả năng thải loại mảnh ghép mạnh, hơn nữa không phải lúc nào cũng sẵn nguyên liệu để thực hiện ghép. Việc sử dụng một màng sinh học ghép lên ổ loét là một ý tưởng có từ lâu, trong đó màng ối tỏ ra có ưu việt hơn cả. Năm 1997 Lee và Tseng lần đầu tiên báo cáo tác dụng của màng ối trong điều trị tổn hại biểu mô và loét giác mạc dai dẳng do các nguyên nhân khác nhau [28]. Các tác giả chỉ ra rằng việc sử dụng màng ối đã thúc đẩy ổ loét được biểu mô hoá nhanh hơn, giảm bớt tân mạch và kỹ thuật không đến nỗi quá phức tạp. Năm 2001, Prabhasawat và cộng sự đã công bố thành công việc sử dụng ghép màng ối một lớp hoặc nhiều lớp để điều trị loét giác mạc dai dẳng doạ thủng và thủng nhỏ. Các tác giả nhận xét rằng màng ối đã tạo nên một lớp đệm cho các tế bào biểu mô giác mạc di chuyển và phát triển nhanh hơn, giúp cho các tế bào đáy biểu mô kết dính, bám chặt hơn với lớp nhu mô [38]. Tại Việt Nam tuy chưa có một số liệu thống kê cụ thể, chính xác nhưng chúng tôi quan sát thấy loét giác mạc khó hàn gắn do nhiễm trùng, do loạn dưỡng sau các phẫu thuật thường gặp hơn cả. Điều trị chủ yếu bằng nội khoa, khâu cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép giác mạc, nhưng các phẫu thuật này không phải lúc nào cũng thành công và còn nhiều điểm hạn chế về kết quả. Từ nhu cầu thực tiễn và kết quả của một số tác giả trên thế giới chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật ghép màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn ” với 2 mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả của ghép màng ối trong điều trị loét giác mạc khó hàn gắn. 2. Một số đặc điểm kỹ thuật của phương pháp. CHƯƠNG 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược cấu trúc mô học và sự hàn gắn các lớp giác mạc [2]. Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch chiếm 1/6 trước lớp vỏ ngoài nhãn cầu. Giác mạc đóng vai trò quan trọng trong hệ thống quang học của mắt và góp phần bảo vệ các tổ chức nội nhãn. Về mặt mô học giác mạc gồm 3 lớp chính là: lớp biểu mô, lớp nhu mô và lớp nội mô. Sự nhân lên của các tế bào các lớp này là một hoạt động sinh học thiết yếu, đóng vai trò quan trọng trong sinh lý cũng như bệnh lý giác mạc, đặc biệt trong sự hàn gắn tổn thương. 1.1.1. Lớp biểu mô: Bao gồm: - Lớp tế bào bề mặt: gồm 2 hàng tế bào mỏng, hình đa giác nối với nhau bằng các cầu nối gian bào và những thể liên kết chặt. - Lớp tế bào hình cánh: có khoảng 2-3 lớp tế bào có những tua hình cánh, giữa các tế bào có rất nhiều mộng liên kết và thể liên kết hổng. Đây là những tế bào trung gian trong quá trình biệt hoá từ tế bào đáy lên bề mặt. - Lớp tế bào đáy: gồm một lớp tế bào hình trụ nằm trên một màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mô. Các tế bào đáy liên kết với nhau bằng các mộng liên kết, phức hợp liên kết, những liên kết hổng và gắn vào màng đáy bằng những thể bán liên. - Màng đáy: chứa collagen type VII, laminin, heparan sulphat, proteoglycan, phức hợp ngoại bào (fibronectin và fibrin). Giống như mọi tế bào biểu mô bề mặt khác, tế bào biểu mô giác mạc có khả năng tự đổi mới hoàn toàn trong vòng 5-7 ngày bằng sự gián phân và di chuyển dần lên bề mặt của các lớp tế bào đáy. Đóng vai trò quan trọng hơn nữa là các tế bào nguồn nằm ở vùng liên kết giác mạc rìa sẽ không ngừng phân chia, biệt hoá thành tế bào biểu mô và di chuyển về phía trung tâm. Như vậy thiếu hụt tế bào nguồn, tổn thương lớp tế bào đáy, màng đáy sẽ làm cho sự hàn gắn, biểu mô hoá giác mạc gặp khó khăn. Tổn thương lớp biểu mô sẽ được hàn gắn thông qua 3 quá trình: phân chia, di chuyển và biệt hoá của các tế bào. Một số tác giả thấy rằng: sau khi gây tổn thương thực nghiệm 1 giờ màng bào tương của tế bào đáy ở bờ tổn thương giãn rộng ra, xếp nếp lại [17]. Các tế bào này bắt đầu phân chia, di chuyển lên trên các phức hợp ngoại bào nhu mô. Sau quá trình phân chia, di chuyển các tế bào được sắp xếp lại trật tự. Lớp tế bào biểu mô mới gần với nhu mô sẽ gắn với phức hợp ngoại bào như fibronectin, laminin…bằng các receptor đặc hiệu. Các tế bào mới có thể di chuyển vài mm trên bề mặt nhu mô, như vậy sự kết dính giữa tế bào mới với các thành phần dưới nó của lớp nhu mô như phức hợp ngoại bào, proteoglycan và collagen rất quan trọng và cần thiết cho sự hàn gắn tổn thương. Do vậy có thể cung cấp một số chất tương tự phức hợp ngoại bào khi bị thiếu hụt, các yếu tố phát triển, ức chế men tiêu protein…sẽ thúc đẩy phân chia và hàn gắn tổn thương tế bào biểu mô giác mạc. Lớp nhu mô. Lớp nhu mô là lớp dày nhất của giác mạc khoảng 500 micromet và chiếm 90% bề dày giác mạc. Có thể chia lớp nhu mô thành 3 lớp: màng Bowmann dày 8-10 micromet nằm sát dưới biểu mô, tiếp theo là các lá nhu mô và màng Descemet tiếp giáp với lớp nội mô dày 8-12 micromet. Màng Bowmann trải rộng đến vùng rìa, không có tế bào, chứa các sợi collagen, fibrin. Màng Bowmann được tái tạo, tổng hợp từ tế bào biểu mô và các nguyên bào sợi nhu mô. Các lá nhu mô chứa các tế bào nhu mô (giác mạc bào) và phức hợp ngoại bào. Các phức hợp ngoại bào cấu tạo chủ yếu bởi collagen type I (chiếm 71% trọng lượng khô của giác mạc), type III, ngoài ra còn có collagen type IV và type VI. Giữa các lá collagen có khoảng 2,4 triệu giác mạc bào dẹt trên cùng một bình diện. Các giác mạc bào đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp các sợi collagen và phức hợp ngoại bào. Bên cạnh đó nhu mô giác mạc còn chứa các proteoglycan, keratansulphat, dermatinsulphat… Các sợi collagen nhu mô và proteoglycan được tổng hợp bởi nguyên bào sợi. Màng Descemet cũng là màng đáy của nội mô. Nó được tổng hợp từ tế bào nội mô, thành phần chính của màng là collagen type IV. Sự hàn gắn tổn thương của nhu mô giác mạc chậm hơn các mô khác vì là mô vô mạch. Sau tổn thương, các giác mạc bào xung quanh bờ tổn thương sẽ ngấm nước trở nên phù nề. Các giác mạc bào trong vòng 100-200 micromet xung quanh tổn thương bị chết tạo thành một vùng thiếu tế bào. ở vùng giác mạc lành các giác mạc bào trở nên hoạt động chuyển sang dạng giống nguyên bào sợi và hướng tới tổn thương. Mặt khác tế bào biểu mô cũng di chuyển xuống lấp đầy các kẽ tổn thương nhu mô tạo nên một lớp tạm thời cho các nguyên bào sợi di chuyển và thực hiện chức năng hàn gắn [17,40]. Lớp nội mô: Là lớp trong cùng chỉ có một hàng tế bào dẹt, hình đa giác xếp đều đặn phủ mặt sau giác mạc, liên kết với nhau bằng những liên kết chặt và liên kết hổng. Một số nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy tế bào nội mô giác mạc người có khả năng phân chia khi nuôi cấy. Tuy vậy, thực tế lâm sàng thấy tế bào nội mô không phân chia nhưng có khả năng giãn to để bù lại những tế bào bên cạnh mất đi do tổn thương [40]. 1.2. Cơ chế bệnh sinh của quá trình gây tổn thương loét giác mạc nhiễm trùng và loét giác mạc có tính chất loạn dưỡng. Bình thường giác mạc được bảo vệ bởi cấu trúc giải phẫu mi mắt, lông mi. Phản xạ chớp mi làm chan hoà phim nước mắt đồng thời cũng là một hình thức rửa sạch đẩy tác nhân bệnh ra khỏi bề mặt giác mạc. Trong lớp phim nước mắt còn có các kháng thể kháng lại yếu tố gây bệnh, ngoài ra lớp nhầy còn có tác dụng làm cho yếu tố gây bệnh khó bám dính lên bề mặt giác mạc. Một lớp biểu mô hoàn toàn nguyên vẹn là hàng rào bảo vệ giác mạc hữu hiệu nhất. Khi lớp này bị tổn thương (do hoá chất, độc tố, sang chấn…) sẽ tạo cơ hội mở cửa cho giác mạc bị nhiễm trùng. Sau khi bám dính, xâm nhập vào giác mạc, yếu tố gây bệnh sẽ gây ra nhiều tổn thương cho giác mạc bằng nhiều con đường khác nhau. 1.2.1. Tổn thương do sự nhân lên và độc tố của tác nhân bệnh. Sự phát triển, nhân lên đồng thời giải phóng ra độc tố của tác nhân bệnh như vi khuẩn, nấm có khả năng giết chết tế bào nhu mô giác mạc (hơn 200 loại độc tố do nấm đã phân lập được [20]). Ngoài ra tác nhân gây bệnh còn phá huỷ giác mạc bằng các men tiêu protein. Các men tiêu protein của nấm có khả năng xuyên sâu mạnh qua cả màng Descemet vào tiền phòng. Một số vi khuẩn như trực khuẩn mủ xanh sản xuất ra các men tiêu protein làm tan rã, phá huỷ phức hợp ngoại bào nhanh. Một số độc tố của tác nhân bệnh còn kìm hãm sự tổng hợp ADN của tế bào nhu mô giác mạc. Dưới tác động của các độc tố này, giác mạc bị hoại tử và gây nên loét. 1.2.2. Tổn thương do hiện tượng thực bào. Đồng thời với sự phá huỷ của độc tố và men tiêu protein của tác nhân bệnh còn có sự đáp ứng của tế bào vật chủ (giác mạc), đó là các phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến ổ loét từ nước mắt, nguồn mạch kết mạc tham gia vào phản ứng viêm với vai trò tiêu diệt yếu tố bệnh, dọn sạch ổ viêm nhờ các men tiêu protein thông qua hiện tượng thực bào. Trong thời gian biệt hoá tại tuỷ xương, bạch cầu đa nhân trung tính tổng hợp hầu hết các men tiêu protein sau đó giải phóng ra, theo dòng máu tới các mô viêm ở khoảng ngoại bào. Lúc này, các men tiêu protein đang ở dạng tiền hoạt động sẽ được hoạt hoá trở nên hoạt động. Đây là các men tiêu protein huyết thanh, chúng sẽ phân huỷ các đại phân tử phức hợp ngoại bào. Cùng với hiện tượng viêm, mỗi lớp cấu trúc giải phẫu của giác mạc (biểu mô, nhu mô, nội mô) sẽ có các đáp ứng miễn dịch riêng và cũng giải phóng ra các men tiêu protein. Những quá trình này nhằm mục đích kháng lại yếu tố bệnh, làm giảm phản ứng viêm ổ loét nhưng ngược lại làm tan rã, phá huỷ chính các cấu trúc của giác mạc và loét càng ăn sâu. Hiện tượng thực bào, tiêu protein của các men chỉ chấm dứt khi phản ứng viêm đã thực sự ngừng hẳn. Như vậy một khi phản ứng viêm còn tồn tại, kéo dài thì có nghĩa là sự phân huỷ cấu trúc giác mạc còn tiếp tục diễn ra. 1.2.3. Tổn thương do men tiêu huỷ phức hợp ngoại bào (Matrix Metallo Proteinase: MMP). Khi phản ứng viêm đặc hiệu trên đã lui, tuy tác nhân bệnh đã được loại bỏ nhưng các men tiêu protein vẫn còn tồn tại (cùng với phản ứng viêm không đặc hiệu) sẽ tiếp tục gây tổn thương giác mạc. Plasminogen là tiền thân của Plasmin, một men tiêu sợi huyết có trong huyết thanh, trong nước mắt và trong thuỷ dịch được tích tụ lại ở giác mạc viêm, sau đó nhờ tác động của các yếu tố hoạt hoá (từ tế bào biểu mô tổn thương) chúng được chuyển thành Plasmin, chính Plasmin sẽ chia rẽ cấu trúc phức hợp ngoại bào. Sự hoạt động của Plasmin trong môi trường phức hợp ngoại bào phụ thuộc vào yếu tố ức chế men tiêu protein (chẳng hạn như a-2 macroglobulin, yếu tố ức chế men tiêu potein a-1, ức chế plasmin a-2 và các yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen như PAI-1 và PAI-2). Nhiều chất này có trong dịch kẽ nhưng một số khác có thể được tổng hợp tại chỗ ở các mô. Cho dù vậy, các yếu tố từ hai nguồn tổng hợp này đều hoạt động tại giác mạc. Các nghiên cứu sinh học phân tử ngày nay cho thấy rằng MMP không được tổng hợp ở giác mạc lành. Gelatinase A có thể thấy ở giác mạc lành nhưng có nguồn gốc từ thuỷ dịch [32]. Khi giác mạc bị loét, MMP được tổng hợp dưới dạng tiền men không hoạt động ở các khoang ngoại bào, tiếp theo Plasmin đóng vai trò trung gian chuyển tiền MMP thành MMP hoạt động. Hiện tượng này được thúc đẩy bởi Stromelysin – 1 sản xuất từ nguyên bào sợi nhu mô. TB biểu mô Nguyên bào sợi nhu mô Plasminogen Plasmin ; Stromelysin-1 Tiền MMP MMP hoạt động Nghiên cứu cho thấy khi tổn thương, tế bào nhu mô giác mạc sản xuất ra 4 loại MMP đó là: Gelatinase A, Gelatinase B, Collagenase–1 và Stromelysin-1, trong khi đó tế bào biểu mô chỉ sản xuất ra Gelatinase B. Thực nghiệm trên thỏ và chuột chỉ một thời gian ngắn sau chấn thương, tế bào nhu mô giác mạc đã sản xuất ra 4 loại MMP trên [10]. Khi ở dạng hoạt động các MMP bị kiểm soát bởi các yếu tố ức chế không đặc hiệu có trong huyết tương và dịch kẽ như a-2 Macro globulin. Ngoài ra, MMP còn bị ức chế bởi các yếu tố đặc hiệu của mô (The tissue inhibitor of metalloproteinase: TIMPs), nay được biết 3 loại : TIMP-1, TIMP-2 và TIMP-3. Có khoảng 11 loại MMP đã phân lập được. ở dạng hoạt động MMP có đặc tính khác với các men khác là có khả năng tiêu huỷ protein mạnh, vì thế nó đóng vai trò chính trong việc phá huỷ các cấu trúc giác mạc gây loét. MMP làm tiêu các phức hợp ngoại bào, làm mất bộ khung cơ bản của cấu trúc giác mạc và loét ngày càng ăn sâu. 1.3. Loét giác mạc khó hàn gắn và Các yếu tố tham gia vào quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc. 1.3.1. Loét giác mạc khó hàn gắn [ 32]. Loét giác mạc được xem là khó hàn gắn khi ổ loét không được biểu mô hoá mặc dầu tác nhân bệnh đã được loại bỏ. Điều này xẩy ra khi lớp biểu mô giác mạc mất sự đổi mới liên tục, hoặc do không được tăng sinh, hoặc lớp biểu mô mới tái tạo liên kết kém với nhu mô và bị bong đi. Các yếu tố làm giảm sự phân chia, cản trở việc kết dính của các tế bào biểu mô giác mạc mới với các lớp phía dưới như: tổn thương tế bào nguồn vùng rìa giác mạc, mất chất do loét sẽ gây cho loét trở nên khó hàn gắn. Trong những trường hợp tổn hại lớp phim nước mắt, khô mắt, lớp tế bào biểu mô giác mạc sẽ bong ra, loét xuất hiện, theo thời gian loét kéo dài, nguy cơ nhiễm trùng cao và trở nên khó hàn gắn. Những sang chấn cơ học do lông xiêu, quặm (di chứng mắt hột, cụp mi…) gây tổn thương lớp biểu mô gây loét, một khi sự cọ xát của các tác nhân này đang còn thì lớp biểu mô mới tái tạo sẽ không giữ được nên loét có thể kéo dài và không hàn gắn được. 1.3.2. vai trò của phức hợp ngoại bào (Extracellular Matrix). Các phức hợp ngoại bào đóng vai trò quan trọng cho sự di chuyển, kết dính tế bào biểu mô giác mạc trong quá trình hàn gắn tổn thương, trong đó giữ vai trò chính là Fibronectin (FN). FN là một phức hợp ngoại bào đa chức năng tạo nên bởi 2 chuỗi polypeptid giống nhau liên kết bởi liên kết disulfua[40]. Tại giác mạc lành FN có ở màng đáy lớp biểu mô, ở xung quanh tế bào sợi của nhu mô, ở màng descemet về phía nội mô. ở giác mạc tổn thương người ta thấy có Fibronectin ở bề mặt giác mạc không được biểu mô hoá và dưới lớp tế bào biểu mô di chuyển nhưng sẽ mất đi khi tổn thương được hàn gắn hết. Fibronectin có thể tồn tại dưới 2 dạng: dạng không hoà tan (cellular fibronectin: CFN) và dạng hoà tan (plasma fibronectin: PFN). Cả hai dạng này đều thấy ở bề mặt tổn thương. Người ta cho rằng: FN lắng đọng trên bề mặt tổn thương có thể từ nguồn mạch của kết mạc (PFN), trong khi đó FN ở dưới lớp biểu mô có nguồn gốc từ giác mạc bào của nhu mô [32,40]. Dạng FN hoà tan đóng vai trò opsonin hoá các mảnh tổn thương ở bề mặt với sự cung cấp các chất sinh hoá từ tế bào máu ngoại vi. Dạng FN không hoà tan đóng vai trò cung cấp các phức hợp ngoại bào tạo nên một thềm kết dính cho tế bào biểu mô giác mạc trong quá trình di chuyển. Tế bào biểu mô có thể kết dính với FN tại rất nhiều điểm và nhờ FN tế bào biểu mô có thể kết dính với các lá collagen và laminin của lớp nhu mô. Bởi vậy nhiều tác giả đề nghị dùng FN điều trị tổn thương biểu mô giác mạc kéo dài. Năm 1987, Phan và cộng sự đã sử dụng FN tự thân tách từ huyết thanh dưới dạng tra mắt điều trị cho 6 bệnh nhân loét giác mạc khó hàn gắn đã thất bại với các phương pháp khác. Kết quả thu được, 5 trong 6 bệnh nhân biểu mô hàn gắn hoàn toàn trong vòng 3-17 ngày [10]. Nishida và cộng sự cũng đã thành công trong việc điều trị loét giác mạc kéo dài do Herpes cho 20 bệnh nhân và 5 bệnh nhân sau phẫu thuật thể thuỷ tinh bằng FN tự thân [10]. Các tác giả đều nhận xét rằng: FN đã tạo nên một nền đệm trung gian hiệu quả cho sự di chuyển và kết dính của tế bào biểu mô giác mạc mới với các lớp phía dưới. 1.3.3. Vai trò của các yếu tố phát triển [ 40]. Nhiều yếu tố phát triển tham gia vào việc hàn gắn tổn thương các lớp giác mạc như: - Yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal growth factor: EGF), được tổng hợp bởi tế bào biểu mô giác mạc, tuyến lệ. Yếu tố này có tác dụng hàn gắn tất cả các lớp giác mạc. - Yếu tố phát triển chuyển dạng a (Transforming growth factor- a: TGF-a), cấu trúc và tác dụng tương tự EGF, tổng hợp bởi tế bào biểu mô giác mạc, tuyến lệ. - Yếu tố phát triển chuyển dạng b (Transforming growth factor - b: TGF-b), tồn tại dưới 3 dạng: TGF-b1, TGF-b2, TGF-b3 thúc đẩy sự tạo thành các phức hợp ngoại bào. Người ta cho rằng TGF-b được tổng hợp từ tế bào biểu mô giác mạc, ngoài ra TGF-b2 còn thấy trong thuỷ dịch. - Yếu tố phát triển nguyên bào sợi ưa Bazơ (Basic fibroblast growth factor: bFGF), phân lập được từ màng đáy, được tổng hợp bởi tế bào nội mô. - Yếu tố phát triển nguyên bào sợi ưa Acid (Acidic fibroblast growth factor: aFGF), phân lập được từ lớp đáy của tế bào nội mô và màng đáy. - Ngoài ra còn có sự tham gia của yếu tố phát triển giác mạc bào (Keratocyte growth factor: KGF), thấy ở tế bào nội mô. Nhiều nghiên cứu trên thỏ và động vật linh trưởng đã chỉ ra rằng với đường dùng tại chỗ, các yếu tố phát triển đã thúc đẩy được quá trình hàn gắn giác mạc. Dùng EGF với hàm lượng 500mg/ml đã làm tăng 40% tốc độ biểu mô hoá trong các trường hợp gọt giác mạc [40]. Thực nghiệm trên thỏ thấy rằng aFGF và bFGF thúc đẩy nhanh biểu mô hoá sau khi đã gọt hoàn toàn lớp biểu mô giác mạc bằng dao [40]. Trong nghiên cứu thực nghiệm này, giác mạc tự biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng từ 10-15 ngày, khi dùng aFGF và bFGF dưới dạng tra tại chỗ 3 lần/ngày đã rút ngắn thời gian biểu mô hoá hết trong vòng 1 tuần. Trong một nghiên cứu, Danielle và cộng sự đã thành công khi điều trị cho 104 bệnh nhân tổn hại biểu mô giác mạc và nhu mô do loét, do chấn thương bằng EGF hàm lượng 2mg/ml dưới dạng tra mắt. Các tác giả đã chỉ ra rằng: EGF đã tăng cường biểu mô hoá giác mạc, đặc biệt trong tổn thương biểu mô do chấn thương. Các tác giả cũng có nhận xét là EGF không có hiệu quả cao trong tổn thương nhu mô và tác dụng của EGF càng giảm nếu như tổn thương của lớp nhu mô càng rộng. 1.3.4. Vai trò của các yếu tố ức chế men tiêu protein. Rất nhiều men có khả năng làm tan rã các cấu trúc giác mạc. Có thể xếp chúng thành 2 nhóm chính: MMP và các men tiêu protein huyết thanh. MMP làm phân huỷ sợi collagen, làm hydro hoá các sợi collagen typ IV và V. Các men tiêu protein huyết thanh phân huỷ các sợi collagen và proteoglycan. Ngoài ra các men tiêu huỷ thông qua hệ thống Plasmin hoạt hoá còn làm cản trở việc di chuyển của tế bào biểu mô. Gần đây một số chất ức chế men tiêu huỷ phức hợp ngoại bào giác mạc, ức chế men tiêu huỷ nguyên bào sợi có nhiều hứa hẹn trong điều trị, một trong số đó là Galardin (ức chế tiêu huỷ FN). Các yếu tố phát triển cũng đã có tác dụng lớn trong điều trị bỏng mắt do kiềm, trong các tổn hại biểu mô giác mạc dai dẳng và trong loét giác mạc. Tuy nhiên việc dùng các sản phẩm chưa được phổ biến rộng rãi và giá thành còn cao. 1.3.5. ảnh hưởng của các thuốc điều trị[3]. Các thuốc điều trị loét nhiễm trùng như kháng sinh, kháng virus, chống nấm, cùng chất bảo quản trong thuốc và corticoid cũng ảnh hưởng đến việc hàn gắn của giác mạc. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng chất bảo quản thuốc gây độc đối với tế bào biểu mô lành và làm chậm biểu mô hoá ở giác mạc tổn thương. Thực nghiệm trên thỏ cho thấy Benzalkonium Chloride có thể gây độc đối với tế bào biểu mô giác mạc ở nồng độ 0,01%, Polyquat ít độc hơn với nồng độ 0,001% [40]. Thimerosal làm giảm tổng hợp ADN của tế bào biểu mô. Kháng sinh điều trị ở nồng độ thấp chẳng hạn Bacitracin 500 UI/ml, Gentamicin Sulfat 3mg/ml và Chloramfenicol 4mg/ml không thấy ảnh hưởng đến việc hàn gắn biểu mô giác mạc sau khi đã được gây tổn thương thực nghiệm bằng Iode ở trên thỏ [10]. Với liều lượng cao hơn Bacitracin 10.000 UI/ml, Gentamicin Sulfat 10mg/ml và Neomicin 8mg/ml ức chế việc biểu mô hoá rõ rệt. Các kháng sinh khác như Polimicin B, Neomicin Sulfat ít độc hơn với tế bào biểu mô [40]. Kháng sinh chống nấm, kháng virus gây độc với tế bào biểu mô nhiều hơn, hơn nữa lại phải dùng thuốc kéo dài. Việc điều trị loét khó hàn gắn đòi hỏi thời gian lâu hơn và sẽ tăng sự lắng đọng thuốc ở đáy nền ổ loét làm cho quá trình tái tạo biểu mô càng khó khăn. Corticoide có tác dụng giảm viêm mạnh nhưng làm chậm hàn gắn nhu mô của giác mạc. Dexamethasone có thể làm giảm sự tổng hợp ADN trong quá trình nhân lên của các nguyên bào sợi nhu mô. Hơn nữa nghiên cứu còn cho thấy rằng Corticoide làm giảm tổng hợp Collagen của nguyên bào sợi [40]. 1.4. Sơ lược một số phương pháp điều trị loét giác mạc kéo dàI khó hàn gắn. 1.4.1. Điều trị nội khoa. Việc điều trị nội khoa bằng kháng sinh chống vi khuẩn, chống nấm, kháng virus, chống viêm giúp tiêu diệt, ngăn chặn quá trình phát triển, tiêu huỷ giác mạc của yếu tố bệnh. Khi yếu tố bệnh không còn nữa, tổn thương bước sang giai đoạn hàn gắn, người ta dùng vitamin như C, B2, B5, B12, A để tăng cường biểu mô hoá, liền sẹo giác mạc. Tuy nhiên việc dùng thuốc kéo dài ngược lại gây độc cho tế bào biểu mô, cản trở việc biểu mô hoá do thuốc và một số chất bảo quản trong thuốc (như phần trên đã nói). Trên thế giới đã có những nghiên cứu dùng thuốc thúc đẩy quá trình hàn gắn biểu mô và đã thấy có hiệu quả đáng kể trong thực nghiệm lâm sàng. Ngoài ra các thuốc ức chế men tiêu protein như Galardin, các yếu tố phát triển nguyên bào sợi, các yếu tố phát triển chuyển dạng tế bào, các dẫn xuất Fibronectin…cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa được áp dụng phổ biến. Trong một số trường hợp việc chỉ định đeo kính tiếp xúc mềm cũng đem lại một số kết quả nhất định. Biện pháp này tỏ ra có hiệu quả khi có tổn thương bờ mi kèm theo như cụp, hở mi. Kính sẽ như một hàng rào ngăn cản sự cọ xát cơ học giữa mi với lớp biểu mô mới tái tạo, giúp cho sự kết dính của lớp biểu mô mới với nhu mô tốt hơn, làm giảm sự bốc hơi của phim nước mắt tránh cho giác mạc bị khô. 1.4.2. Điều trị ngoại khoa. 1.4.2.1. Phẫu thuật khâu cò mi. Được chỉ định trong những trường hợp loét doạ thủng, thủng hoặc hở mi với mục đích bảo tồn, che kín nhãn cầu. Phương pháp này có hiệu quả đối với những bệnh nhân liệt thần kinh hoặc hôn mê kéo dài. Tuỳ vào vị trí giác mạc tổn thương mà có thể khâu cò mi một phần hoặc toàn bộ. Trong loét giác mạc khó hàn gắn do hở mi, khô mắt, khâu cò mi làm giảm bốc hơi của nước mắt, bảo vệ cho lớp biểu mô mới tái tạo bền vững, bám chắc hơn với nhu mô. Tuy vậy hạn chế của phương pháp là khó thực hiện có hiệu quả đối với những viêm nhiễm còn tiến triển và có nguy cơ ăn sâu, gặp khó khăn trong việc chăm sóc và theo dõi sau mổ, gây tổn thương bờ tự do mi và không giải quyết được triệt để nguyên nhân gây tổn thương loét giác mạc. Một số trường hợp sau khi tháo cò thì biểu mô lại tróc tái phát và loét lại tiếp diễn. Mặt khác, nhiều bệnh nhân không chấp nhận phẫu thuật này. 1.4.2.2. Phẫu thuật phủ kết mạc. Phủ kết mạc đã được thực hiện từ lâu vào những năm 1877 để điều trị chấn thương và một số bệnh của giác mạc. Cùng với thời gian, kỹ thuật của phương pháp đã được cải tiến nhiều. Ngày nay, tại nước ta phẫu thuật này vẫn còn được áp dụng do phù hợp với kinh tế những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng thuốc và nó cũng cho kết quả tốt. Hạn chế của phương pháp là không thực hiện được khi kết mạc bị thiếu, viêm nhiễm nặng. Trong những trường hợp tổn thương giác mạc ở trung tâm, kết mạc kéo phủ khó bám chắc chắn, dễ bị tuột. Sau khi khỏi thường để lại sẹo xơ dính, thị lực ít được cải thiện. 1.4.2.3. Phẫu thuật ghép giác mạc. Ghép giác mạc là phẫu thuật đem lại hiệu quả tốt trong nhiều trường hợp. Ngoài việc điều trị bảo tồn nhãn cầu, loại bỏ nhanh chóng tổ chức nhiễm trùng, ghép giác mạc còn đem lại chức năng thị lực trên một số bệnh nhân mà các phẫu thuật khác khó có thể đem lại được. Tuy vậy đối với loét giác mạc khó hàn gắn, yếu tố cấp cứu không còn do tác nhân gây bệnh chính không còn đe doạ nhãn cầu nhưng phản ứng viêm vẫn còn tồn tại, thì ghép giác mạc trong các trường hợp này cho kết quả hạn chế. Hiệu quả cải thiện chức năng thị lực thấp do viêm nhiễm, tân mạch, và xuất tiết gây dính tăng nhãn áp, sự đáp ứng miễn dịch cũng nhiều hơn nên mảnh ghép dễ bị phù, đục. Bên cạnh đó vấn đề thiếu giác mạc làm cho phẫu thuật này không phải lúc nào cũng thực hiện được. 1.5. Phương pháp phẫu thuật ghép màng ối. 1.5.1. Cấu trúc mô học của màng ối, cơ sở của phương pháp phẫu thuật. Màng ối là lớp nội sản mạc tiếp xúc trực tiếp với buồng ối, phủ lên lưng của bánh rau thai được cấu tạo bởi: Một lớp biểu mô lát đơn, liên tiếp với biểu mô cuống rốn, bao phủ toàn bộ khoang ối. Màng đáy. Lớp mô vô mạch. Nhờ cấu trúc như vậy nên màng ối có tính dai, chun giãn tốt và trong suốt. Màng đáy của màng ối có chứa các loại Collagen type I, III, IV, và VII có trong kết, giác mạc [34]. Năm 1998 Fukuda và cộng sự [16] (với một công trình nghiên cứu miễn dịch gắn tế bào) đã chỉ ra rằng: collagen type IV của màng đáy màng ối hoàn toàn giống với màng đáy kết mạc, điều này có khác chút ít so với màng đáy giác mạc. Vì vậy, theo các tác giả màng đáy màng ối có thể hoàn toàn thay thế màng đáy kết mạc. Ngoài ra các collagen type VII, Fibronectin và Laminin có trong màng đáy màng ối giống với màng đáy giác mạc, kết mạc. Lớp biểu mô màng ối còn sản xuất ra các yếu tố phát triển nguyên bào sợi ưa Bazơ, yếu tố phát triển chuyển dạng b [29]. Các yếu tố này sẽ thúc đẩy sự phát triển, phân chia của tế bào biểu mô giác mạc và giác mạc bào. Màng ối sau khi ghép lên bề mặt giác mạc như một tấm đệm, cung cấp các phức hợp ngoại bào tạo điều kiện thuận lợi cho biểu mô giác mạc di chuyển, biệt hoá và kết dính. Nghiên cứu nuôi cấy tế bào biểu mô giác mạc lên bề mặt màng ối cho thấy tế bào biểu mô giác mạc phát triển rất nhanh [56]. Màng ối có khả năng làm giảm thoái hoá có chu kỳ của giác mạc bào, ngăn cản sự di chuyển của tế bào viêm. Trong màng ối không chứa các kháng nguyên HLA lớp 1 và HLA lớp 2 nên việc thải loại mảnh ghép ít xẩy ra và việc dùng ức chế miễn dịch mạnh sau phẫu thuật ghép là không cần thiết [5,38,28,27]. Màng ối còn có khả năng kháng khuẩn nên nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu ít hơn so với ghép các màng sinh học khác như niêm mạc má, niêm mạc môi [46]. Việc bóc tách màng ối ra khỏi trung sản mạc rất dễ dàng, cùng với tính chun giãn tốt của màng ối tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác dàn trải trong quá trình phẫu thuật. Đây là một nguyên liệu sẵn có, dễ lấy, dễ xử lý và nếu được bảo quản ở nhiệt độ – 80oC có thể để được nhiều tháng [38,27]. Năm 2000, Koizumi và cộng sự [24] công bố kết quả nghiên cứu nuôi cấy tế bào biểu mô ở trung tâm giác mạc và tế bào nguồn biểu mô vùng rìa (lấy từ những người tình nguyện) lên màng ối để nguyên và màng ối đã bóc tách. Kết quả cho thấy rằng các tế bào biểu mô phân chia phát triển và tăng nhanh về số lượng. Các tế bào biểu mô giác mạc phát triển lên cả bề mặt biểu mô của màng ối. Tế bào biểu mô giác mạc nuôi cấy trên màng ối bóc tách có tốc độ phát triển nhanh hơn so với nuôi cấy trên màng ối để nguyên. Đặc biệt nếu lấy tế bào biểu mô từ vùng rìa nuôi cấy thì tốc độ phát triển nhanh hơn cả. Sau 28 ngày nuôi cấy, dưới sinh hiển vi điện tử ánh sáng quét tác giả thấy các tế bào biểu mô đã phát triển phân chia thành được 5 – 6 lớp tế bào. Điều thú vị là theo thời gian lớp dưới biến đổi thành dạng hình trụ giống như lớp đáy ở giác mạc lành, lớp trên thì dẹt ra hơn như lớp bề mặt. Các liên kết giữa các tế bào cũng được hình thành. Các liên kết dạng thể bán liên giữa màng ối và biểu mô mới cũng xuất hiện, và lúc này màng ối giống như màng đáy của lớp biểu mô giác mạc. Biểu đồ 1.1. Diện tích tế bào biểu mô giác mạc phát triển khi nuôi cấy lên màng ối theo Koizumi. Kết quả nghiên cứu này thực sự thuyết phục về khả năng thúc đẩy phát triển, phân chia và kết dính tốt tế bào biểu mô giác mạc của màng ối. Điều đó chứng minh cho tính ưu việt của màng ối trong các phẫu thuật kiến tạo, sửa chữa bề mặt giác mạc cũng như kết mạc. 1.5.2. Một số ứng dụng màng ối trong phẫu thuật nhãn khoa trên thế giới [13,28,30,27,41]. Lần đầu tiên Davis báo cáo ứng dụng màng ối trong ghép da vào năm 1910. Từ đó màng ối bảo quản được dùng cho nhiều mục đích. Năm 1940 De Roth lần đầu tiên báo cáo sử dụng màng ối trong điều trị một số tổn thương kết mạc. Vào những năm 90 của thế kỷ 20 Batlle và Perdomo cũng giới thiệu lại ghép màng ối trong điều trị nhãn khoa ở Nam Mỹ. Năm 1995 Kim và Tseng bằng nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ thấy rằng: màng ối bảo quản có tác dụng tốt trong tái tạo biểu mô của thỏ sau khi đã gọt lớp biểu mô giác mạc và vùng rìa. Năm 1997, Shimazaki và cộng sự đã thành công ghép màng ối trong điều trị bỏng mắt do nhiệt hoặc hoá chất [41]. Các tác giả đã ghép phủ màng ối lên toàn bộ bề mặt giác mạc sau khi đã được gọt sạch màng xơ mạch, phẫu tích, cắt bỏ xơ dính dưới kết mạc. Phẫu thuật ghép rìa tự thân lấy từ mắt lành được bổ sung trong trường hợp bệnh nhân bỏng 1 mắt. Kết quả cho thấy, bề mặt nhãn cầu được tái tạo bởi tế bào biểu mô của kết mạc, giác mạc phát triển lên trên màng ối ghép. Năm 1997, Lee và Tseng báo cáo sử dụng màng ối trong điều trị tổn hại biểu mô giác mạc dai dẳng trong loét giác mạc. Tác giả nhận thấy màng ối đã thúc đẩy hàn gắn biểu mô, giảm bớt tân mạch và dễ thao tác trong phẫu thuật. Kruse và cộng sự cũng đã báo cáo màng ối có tác dụng làm cho biểu mô hàn gắn nhanh hơn và giúp cho lớp mô nhục đầy nhanh sau khi đã ghép nhiều lớp trong loét giác mạc sâu [27]. Gần đây nhất vào năm 2001, Prabhasawat và cộng sự đã báo cáo thành công ghép màng ối một lớp hoặc nhiều lớp trong điều trị tổn hại biểu mô giác mạc dai dẳng có loét nhu mô hoặc thủng giác mạc. Các tác giả đã kết luận rằng: màng ối có thể dùng để ngăn chặn loét thủng và là nguyên liệu hữu hiệu để kiến tạo bề mặt, bảo tồn nhãn cầu trong trường hợp không có giác mạc để ghép điều trị [38]. Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu cụ thể nào về việc dùng màng ối điều trị loét giác mạc khó hàn gắn. Năm 1998, H. T. M. Châu, P. N. Đông và cộng sự đã báo cáo thành công sử dụng màng ối tươi điều trị dính mi cầu và xơ co túi kết mạc nặng do các nguyên nhân như: mộng dính tái phát, bỏng, hội chứng Steven-Johnson…[1]. Các tác giả đã chỉ ra rằng: màng ối là nguyên liệu hữu hiệu, có nhiều ưu điểm để phẫu thuật tách dính, tạo hình lại cùng đồ kết mạc nhãn cầu, ngăn chặn màng xơ mạch phát triển. Chương 2 Đối tượng và phương ph._.áp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân bị loét giác mạc khó hàn gắn sau nhiễm trùng, loét có tính loạn dưỡng sau các phẫu thuật được điều trị tại khoa Giác Mạc – Mắt Hột Viện mắt TW với các tiêu chuẩn: - Không còn yếu tố gây bệnh (Vi khuẩn, virus, nấm) được đánh giá bằng xét nghiệm. - Đã được điều trị nội khoa, hết dấu hiệu viêm nhiễm cấp tính nhưng ổ loét không biểu mô hoá được trong vòng 1 tuần, có dấu hiệu khó hàn gắn biểu hiện bằng gờ biểu mô ở bờ ổ loét. - ổ loét thủng kích thước nhỏ hơn 2mm. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Giác mạc còn ổ viêm sâu. - ổ loét còn phản ứng viêm mạnh với biểu hiện lâm sàng: mủ tiền phòng, hoại tử, mắt kích thích nhiều. - Bệnh nhân có quặm hoặc hở mi nặng kèm theo. - Loét giác mạc khó hàn gắn có tổn thương tế bào nguồn biểu mô giác mạc vùng rìa nặng như bỏng, hội chứng Steven- Johnson… 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân. 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu. Bảng thị lực vòng hở Landolt. Thuốc nhuộm Fluorescein. Sinh hiển vi đèn khe gắn máy chụp ảnh. Sinh hiển vi phẫu thuật. Dụng cụ vi phẫu, dao gọt giác mạc. Màng ối bảo quản. Kính tiếp xúc mềm. 2.2.3. Cách thức nghiên cứu. 2.2.3.1. Khám lâm sàng. Hỏi bệnh và quá trình điều trị trước khi đến viện. Khám thực thể: Đánh giá ổ loét bằng nhuộm fluorescein. Đánh giá tình trạng viêm nhiễm, kích thước ổ loét, dấu hiệu của sự khó hàn gắn biểu mô. Đánh giá mức độ tổn thương của ổ loét: thủng hay chưa thủng qua dấu hiệu Seidel (+) hoặc Seidel (-). Các tổn thương như quặm, hở mi để loại trừ nếu có. 2.2.3.2. Cận lâm sàng. Xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn, tế bào học để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Cũng dùng các xét nghiệm đó đánh giá ổ loét đã hết yếu tố gây bệnh hay chưa. 2.2.3.3. Phân nhóm bệnh nhân. Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm để phẫu thuật. Nhóm 1: Loét giác mạc khó hàn gắn chưa thủng, Seidel (-). Nhóm 2: ổ loét có thủng kích thước nhỏ < 2mm, Seidel (+). 2.2.3.4.Điều trị phẫu thuật. * Chuẩn bị và bảo quản màng ối. Màng ối được lấy từ màng rau của bánh rau sản phụ được mổ lấy thai tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh. Tiêu chuẩn chọn là những sản phụ khoẻ mạnh, có phản ứng huyết thanh âm tính với HIV, HbsAg, không có bệnh nhiễm trùng toàn thân, chưa vỡ ối hoặc vỡ ối trước 6 tiếng đồng hồ. ảnh 2.1. Cắt rời màng rau ra khỏi bánh rau. Từ trên bàn mổ màng rau được cắt rời ra, chúng tôi chỉ lấy đến phần tiếp giáp với các múi rau. Phần màng rau này có màng ối (nội sản mạc) dính với trung sản mạc sẽ được rửa sạch máu bằng huyết thanh sinh lý 9%o có pha kháng sinh Gentamicine với nồng độ 0,03%. Sau đó cắt ra từng miếng nhỏ kích thước 3 x 4 cm rồi bỏ vào đĩa Petri vô trùng và được bảo quản lạnh ở nhiệt độ –27oC. . Như vậy phần bảo quản sẽ là màng rau (chứa màng ối có dính trung sản mạc). ảnh 2.2. Màng rau trước khi bảo quản lạnh. Chúng tôi chỉ dùng màng ối để ghép trong vòng 1 tháng kể từ khi được xử lý, bảo quản (Trước đó đã được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn với kết quả âm tính). Trước khi ghép 15 phút, màng rau được bỏ ra ngoài cho rã đông, ngâm rửa lại trong dung dịch kháng sinh trên bàn mổ. Sau đó, màng ối thực sự sẽ được bóc tách ra khỏi trung sản mạc rồi ghép lên ổ loét theo chiều biểu mô quay lên trên. * Quy trình phẫu thuật. ã Nhóm loét không có thủng. Vô cảm bằng Lidocain 2% tiêm cạnh nhãn cầu, Dicain 1% tra mắt. Dùng dao lam và dao tròn gọt, làm sạch đáy nền ổ loét. Đối với bờ ổ loét dùng kéo Vanas làm sạch quá phần biểu mô giác mạc lành 0,5 mm. Bóc tách màng ối, sau đó đặt lên bề mặt ổ loét đã gọt sạch theo chiều biểu mô quay lên trên. Tuỳ thuộc vào độ sâu ổ loét mà ghép 1 lớp hay 2 lớp với tiêu chuẩn là các lớp màng ối phải lấp đầy ổ loét và căng phẳng. Dùng kéo Vanas cắt gọn bờ màng ối, lớp trên cùng để rộng ra ngoài khoảng chừng 0,5 mm đề phòng màng ối co lại. Khâu cố định bờ màng ối ngoài cùng vào bờ ổ loét bằng chỉ 10-0 mũi rời, đặt kính tiếp xúc mềm ngay trên bàn mổ. Tiêm Gentamicin 20 mg cạnh nhãn cầu. Băng cuộn mắt mổ. ã Nhóm loét có thủng. Vô cảm bằng tiêm Lidocain 2% 5ml cạnh nhãn cầu. Cắt gọt sạch ổ thủng tạo hình lòng chảo. Bờ ổ thủng cũng được gọt sạch quá phần biểu mô lành 0,5 mm. Quy trình lấy màng ối như trên. Đặt màng ối thứ nhất kích thước nhỏ hơn ổ loét để lấp kín lỗ thủng, tiếp theo đặt lớp thứ 2 lên trên lớp thứ nhất lấp đầy ổ loét. Khâu cố định lớp màng ối trên cùng vào bờ ổ thủng bằng chỉ 10-0 mũi rời tương tự như trên. Nếu ổ thủng to chúng tôi khâu cả 2 lớp màng ối với các nốt chỉ khâu của 2 lớp so le nhau. Tái tạo tiền phòng bằng hơi với kim 26G1/2 qua vùng rìa giác mạc lành. Nếu tiền phòng xẹp lâu, có dính mống mắt với mặt sau ổ loét thủng, chúng tôi mở đường mổ phụ vùng rìa giác mạc lành khoảng 1mm bằng dao, sau đó đưa Spatula que tăm vào tiền phòng tách mống mắt dính. Tiếp theo tái tạo tiền phòng bằng hơi, khâu một mũi chỉ 10-0 đóng kín tiền phòng. Đặt kính tiếp xúc mềm. Tiêm Gentamicin 20mg cạnh nhãn cầu. Băng cuộn mắt mổ. * Điều trị nội khoa sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân được điều trị nội khoa tiếp như sau: Điều trị tiếp nguyên nhân bằng kháng sinh chống vi khuẩn hoặc nấm toàn thân đường uống và tra mắt tại chỗ. Chúng tôi không dùng thuốc mỡ khi chưa tháo kính tiếp xúc. Giảm viêm, chống phù nề không Steroid toàn thân và tra tại chỗ. Dinh dưỡng, tăng cường biểu mô hoá giác mạc bằng vitamin A, các vitamin nhóm B, vitamin C. Khi giác mạc đã biểu mô hoá hoàn toàn corticoid được dùng tra tại chỗ. * Theo dõi sau mổ. Thay băng hàng ngày. Đánh giá tiến triển biểu mô hoá ổ loét bằng nhuộm fluorescein. Ghi nhận ngày bắt đầu có hiện tượng biểu mô hoá lên mảnh ghép và thời điểm biểu mô phủ hoàn toàn mảnh ghép. Theo dõi dấu hiệu viêm nhiễm của mắt ghép. Theo dõi tình trạng màng ối ghép: màng ối bám chặt hay không bám, tình trạng nhiễm khuẩn, bờ màng ối co nhiều hay ít. Trên những mắt loét thủng đã bơm hơi: theo dõi tình trạng tiền phòng và mống mắt dính. Chúng tôi cắt chỉ khi biểu mô phủ kín mảnh ghép. Thời điểm tháo kính tiếp xúc phụ thuộc vào tình trạng tái tạo của lớp biểu mô mới, ổ thủng bít chặt hoàn toàn hay chưa. Khi còn dấu hiệu Seidel(+) thì chúng tôi chưa tháo, chỉ tháo kính tiếp xúc khi Seidel(-). Theo dõi, đánh giá như trên trong vòng 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng. * Tiêu chuẩn đánh giá phẫu thuật. ã Nhóm loét không thủng. Rất tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn dưới 1 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Không có tân mạch. Hết dấu hiệu viêm. Tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1- 2 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Không có tân mạch. Trung bình: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trên 2 tuần. Màng ối co nhiều, bề mặt gồ ghề. Có tân mạch. Xấu: ổ loét không được biểu mô hoá. Màng ối bong. Nhiễm trùng mảnh ghép. ã Nhóm loét thủng. Rất tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Tiền phòng tái tạo tốt. Không có tân mạch. Hết dấu hiệu viêm. Tốt: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trong vòng 1- 2 tuần. Màng ối phẳng, co ít hoặc không co. Tiền phòng tái tạo không hoàn toàn (còn điểm dính mống mắt). Không có tân mạch. Trung bình: ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn trên 2 tuần. Màng ối co nhiều, bề mặt gồ ghề. Tiền phòng không tái tạo. Có tân mạch. Xấu: ổ loét không được biểu mô hoá. Màng ối bong. Tiền phòng không được tái tạo. Nhiễm trùng mảnh ghép. 2.2.4. Xử lý số liệu. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Epi info 6.04 của Tổ chức Y tế Thế giới. Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. đặc điểm bệnh nhân. Trong thời gian từ tháng 11/2001 đến tháng 10/2002, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 36 bệnh nhân (36 mắt), 33 mắt phẫu thuật thành công (91,7%), 3 mắt thất bại (8,3%). Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi lại định kỳ sau phẫu thuật 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng và ghi nhận tình trạng mắt. 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ít tuổi nhất là 18, lớn tuổi nhất là 80. Nam giới: 25 mắt chiếm 69,4%, nữ giới: 11 mắt chiếm 30,6%. Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Tuổi Giới <20 20 – 40 41 – 60 >60 Tổng Nam 1 11 9 4 25 Nữ 0 3 5 3 11 Tổng 1 14 14 7 36 Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào dưới 15 tuổi, hầu hết bệnh nhân tập trung trong lứa tuổi lao động (28 mắt chiếm 77,8% ở lứa tuổi 20 - 60). Tuổi mắc bệnh thường lớn tuổi (21 mắt chiếm 48,3 % ở lứa tuổi trên 40). Trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi, 13 trong số 21 mắt loét tái phát nhiều lần và đã được điều trị nhiều thuốc trước đó. 3.1.2. Tỷ lệ giữa các nguyên nhân bệnh. Trong nghiên cứu, chúng tôi chia ra 4 nhóm nguyên nhân: do virus, do vi khuẩn, do nấm, và loét mang tính chất loạn dưỡng sau các phẫu thuật như ghép giác mạc, lấy thể thủy tinh… Biểu 3.1. Tỷ lệ các nguyên nhân bệnh. Nguyên nhân do virus nhiều nhất (13 mắt chiếm 36,1%), tiếp theo do vi khuẩn (12 mắt chiếm 33,3%), do nấm có 6 mắt (16,7%) và do loét có tính loạn dưỡng có 5 mắt (13,9%). 3.1.3. Thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh được tính từ khi loét bắt đầu xuất hiện (qua khai thác tiền sử) cho đến ngày phẫu thuật ghép màng ối. Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 30 ngày, dài nhất là 180 ngày, trung bình là 67,2 ± 40,6 ngày. Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh chủ yếu tập trung trong quãng 1- < 2 tháng (23 mắt chiếm 63,9%), 7 mắt 2- <3 tháng (19,4%) và 6 mắt trên 3 tháng (16,7%). Những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài trên 3 tháng qua khai thác tiền sử chúng tôi thấy tất cả đã được điều trị ngoại trú hoặc tại tuyến dưới trước khi vào khoa. Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh ở các nhóm nguyên nhân. TG mắc bệnh Ng nhân 1 – < 2 tháng 2 - 3 tháng > 3 tháng Virus 6 5 2 Vi khuẩn 9 0 3 Nấm 6 0 0 LCTLD 2 2 1 Tổng 23 7 6 Trong nhóm nguyên nhân do virus, 6 mắt (42,6 %) có thời gian mắc bệnh từ 1- < 2 tháng, 5 mắt (38,5%) từ 2 – 3 tháng và 2 mắt (13,4%) trên 3 tháng. Trong loét do vi khuẩn thời gian mắc bệnh tập trung chủ yếu từ 1– <2 tháng (9 mắt chiếm 75%), 3 mắt trên 3 tháng (25%). ở nhóm nguyên nhân do nấm trong nghiên cứu, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào kéo dài trên 2 tháng. Tuy vậy sự khác biệt về thời gian mắc bệnh ở các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (Test c2 p > 0,05). Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ở từng nhóm tuổi. Tuổi TG mắc bệnh <20 20 – 40 41- 60 >60 Tổng 1– <2 tháng 1 10 9 3 23 2- 3 tháng 0 3 2 2 7 > 3 tháng 0 1 3 2 6 Tổng 1 14 14 7 36 Qua bảng trên chúng tôi có nhận xét là thời gian mắc bệnh ở các nhóm tuổi không có sự khác biệt nhiều. ( Test c2 p > 0,05 ). 3.1.4. Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 mắt (52,8%) loét thủng, 17 mắt (47,2%) loét chưa thủng ( không có dấu hiệu Seidel). Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương ở các nhóm nguyên nhân. Ng/ nhân Độ sâu Virus Vi khuẩn Nấm LCTLD Tổng Thủng 6 9 3 1 19 Chưa thủng 7 3 3 4 17 Tổng 13 12 6 5 36 Trong nhóm loét chưa thủng có 7 mắt (41,2%) nguyên nhân do virus, 3 mắt (17,6%) do vi khuẩn, 3 mắt (17,6%) do nấm và 4 mắt (23,5%) do loét có tính loạn dưỡng. Sự phân bố này tương đối đồng đều ở các nhóm nguyên nhân. Trong nhóm loét thủng có 9 mắt nguyên nhân do vi khuẩn (chiếm tỷ lệ cao nhất: 47,4%), 6 mắt do virus (31,6%), 3 mắt do nấm (15,8%) và 1 mắt (5,3%) do loét có tính loạn dưỡng. Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tổn thương ổ loét ở các nhóm nguyên nhân. Qua biểu đồ ta thấy ở nhóm nguyên nhân do virus số bệnh nhân loét thủng và chưa thủng tương đối đồng đều (6 mắt loét thủng chiếm 46,1% và 7 mắt chưa thủng chiếm 53,9%). Sự phân bố này đều ở nhóm nguyên nhân nấm (3 loét thủng chiếm 50% và 3 loét chưa thủng chiếm 50%). Nhóm nguyên nhân vi khuẩn số loét thủng là 9 mắt (75%) nhiều hơn so với loét chưa thủng là 3 mắt (25%). ở nhóm nguyên nhân loét có tính loạn dưỡng có 1 mắt chiếm 20% loét thủng, 4 mắt chiếm 80% loét chưa thủng. 3.2. Các phẫu thuật đã tiến hành. Trước phẫu thuật, trong số 36 mắt được nghiên cứu có 3 mắt đã được ghép giác mạc, 2 mắt lấy thể thuỷ tinh (thuộc nhóm nguyên nhân loét có tính loạn dưỡng), những bệnh nhân còn lại chưa trải qua một phẫu thuật nào. Một mắt được phẫu thuật 2 lần do lần thứ nhất màng ối không bám và bị bong. ở 3 mắt thất bại với phẫu thuật, 2 mắt sau đó được ghép giác mạc, 1 mắt đau nhức nhiều, hoại tử giác mạc tiếp diễn và phải múc nội nhãn. 3.2.1. Các phẫu thuật ghép màng ối. Số lớp màng ối được ghép (1 hay 2 lớp) phụ thuộc vào đặc điểm (độ sâu) tổn thương của ổ loét. Bảng 3.5. Số phẫu thuật 1 lớp, 2 lớp tương ứng độ sâu tổn thương. Độ sâu PT Thủng Chưa thủng Tổng PT 1 lớp 0 12 12 PT 2 lớp 19 5 24 Nhóm loét thủng có 19 mắt, 100% được phẫu thuật ghép 2 lớp. 17 mắt trong nhóm loét chưa thủng có 5 mắt (chiếm 29,4%) được ghép 2 lớp và 12 mắt (chiếm 76,7%) được ghép 1 lớp. Kết quả chung cho cả 2 nhóm, 24 trong 36 mắt nghiên cứu (chiếm 66,7%) được ghép 2 lớp màng ối, 12 mắt (chiếm 33,3%) được ghép 1 lớp. Biểu đồ 3.3. Số phẫu thuật 1 lớp, 2 lớp tương ứng nguyên nhân. Trong nhóm 13 mắt nguyên nhân do virus có 9 mắt (69,2%) được phẫu thuật 2 lớp và 4 mắt (30,8%) được phẫu thuật ghép 1 lớp. Trong nhóm 12 mắt nguyên nhân do vi khuẩn có 10 mắt (83,3%) được phẫu thuật ghép 2 lớp, 2 mắt (16,7%) ghép 1 lớp. ở nhóm 6 mắt nguyên nhân do nấm có 4 mắt (66,7%) được ghép 2 lớp và 2 mắt (33,3%) ghép 1 lớp. Còn trong nhóm loét có tính chất loạn dưỡng tỷ lệ ghép 2 lớp thấp hơn, 1 mắt trong số 5 mắt (chiếm 20%) được ghép 2 lớp và 4 mắt còn lại (chiếm 80%) được ghép 1 lớp. 3.2.2. Các phẫu thuật bổ sung khác. Trong số mắt được nghiên cứu có 4 mắt phải phẫu thuật bổ sung các phẫu thuật khác: 2 mắt được phẫu thuật tạo hình mi trên bằng phương pháp Sapeko, 1 mắt xẹp tiền phòng sau mổ ngày thứ nhất được bơm hơi tiền phòng bằng kim qua rìa giác mạc lành sau đó băng ép và tiền phòng tái tạo tốt 3 ngày sau. Một mắt xẹp tiền phòng sau mổ, dính mống mắt vào ổ ghép hậu phẫu ngày thứ 2 được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, bơm hơi, tách dính và tiền phòng tái tạo, hết dính mống mắt hoàn toàn ngay ngày hôm sau. 3.3. Kết quả phẫu thuật. 3.3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật. Theo tiêu chuẩn, ở nhóm loét chưa thủng có 4 trong 17 mắt (chiếm 23,5%) đạt kết quả rất tốt, 6 mắt (chiếm 35,3%) đạt kết quả tốt, 4 mắt (chiếm 23,5%) kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 17,7%) có kết quả xấu. Trong nhóm loét thủng có 5 trong 19 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả rất tốt, 5 mắt (chiếm 26,3%) đạt kết quả tốt và 9 mắt (chiếm 47,4%) có kết quả trung bình, không có mắt nào kết quả xấu. Kết quả chung cho phẫu thuật thì có 9 mắt (chiếm 25%) đạt kết quả rất tốt, 11 mắt (chiếm 30,6%) đạt kết quả tốt, 13 mắt (chiếm 36,1%) đạt kết quả trung bình và 3 mắt (chiếm 8,3%) có kết quả xấu. 3.3.2. Kết quả biểu mô hoá giác mạc, hàn gắn tổn thương loét. Mục đích của phẫu thuật là thúc đẩy biểu mô hoá, hàn gắn được ổ loét. Kết quả biểu mô hoá giác mạc của phẫu thuật được đánh giá dựa vào các biểu hiện sau. 3.3.2.1. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá. Chúng tôi phát hiện, đánh giá hiện tượng biểu mô hoá giác mạc bằng nhuộm fluorescein sau khi đã tháo tạm thời kính tiếp xúc mềm và khám dưới sinh hiển vi. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá được chúng tôi tính từ ngày phẫu thuật đến khi lớp biểu mô mới bò qua bờ màng ối ghép. Hai trong số 3 mắt phẫu thuật thất bại hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Trong đó có 13 mắt (38,2%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 5 mắt (14,7%) ở ngày thứ 3, 6 mắt (17,6%) ở ngày thứ 4 và 10 mắt (29,5%) từ ngày thứ 5 trở đi (có 1 mắt ở ngày thứ 7). Biểu đồ 3.4. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc ở các nhóm nguyên nhân Như vậy thời gian bắt đầu biểu mô hoá tập trung chủ yếu vào ngày thứ 2 và thứ 5 (xem biểu). Nhóm nguyên nhân do nấm tất cả 6 mắt (100%) đều bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2. Nhóm nguyên nhân do virus thời gian này phân bố rải rác, 4 mắt (30,8%) biểu mô hoá bắt đầu ngày thứ 2, 1 mắt (7,7%) ở ngày thứ 3, 3 mắt (23,0%) ở ngày thứ 4 và 5 mắt (38,5%) ở ngày thứ 5. Nhóm nguyên nhân do vi khuẩn cũng vậy, 3 mắt (25%) bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, 3 mắt (25%) ở ngày thứ 3, 2 mắt (16,7%) ở ngày thứ 4 và 3 mắt (25%) ở ngày thứ 5, có 1 mắt (8,3%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra (thất bại với phẫu thuật). Riêng nhóm bệnh nhân loét có tính loạn dưỡng thời gian bắt đầu biểu mô hoá chậm hơn. Chúng tôi không gặp mắt nào bắt đầu biểu mô hoá ở ngày thứ 2, ngày thứ 3 có 1 mắt (20%, 1 mắt (20%) ngày thứ 4, 2 mắt (40%) ở ngày thứ 5 và 1 mắt thất bại với phẫu thuật (20%) hiện tượng biểu mô hoá không xẩy ra. Tuy nhiên sự khác biệt về thời gian bắt đầu biểu mô hoá ở các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (p >0.05). (Do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để khẳng định điều này). 3.3.2.2. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn là khi màng ối ghép được lớp biểu mô mới che kín hết, biểu hiện giác mạc không còn bắt màu với nhuộm fluorescein. Đây cũng là thời gian mà hầu hết các mắt được cắt chỉ. Thời gian biểu mô hoá hết trung bình là 12,2 ± 7,6 ngày (1,7 ± 1,1 tuần). Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn sớm nhất là 5 ngày có 2 mắt (5,6%), lâu nhất 42 ngày có 1 mắt (2,8%), thời gian chủ yếu tập trung từ 10 – 14 ngày (có 14 mắt chiếm 38,9%). ( Xem biểu ). Biểu 3.5. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc. ở nhóm 11 mắt phẫu thuật ghép 1 lớp có 4 mắt (36,4%) giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn dưới 1 tuần, 5 mắt (45,4%) biểu mô hoá hết từ 1 - 2 tuần và 2 mắt (18,2%) trên 2 tuần (1 mắt ở ngày thứ 15 và một mắt ở ngày thứ 21). Bảng 3.6. Thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giữa 2 nhóm phẫu thuật. PT TGBM hết PT 1 lớp PT 2 lớp Tổng < 1 tuần 4 6 10 ( 29,4% ) 1 - 2 tuần 5 10 15 ( 44,1% ) > 2 tuần 2 7 9 ( 26,5% ) Tổng 11 23 n=34 (100%) ở nhóm 23 mắt phẫu thuật 2 lớp có 6 mắt (26,1%) biểu mô hoá hết dưới 1 tuần, 10 mắt (43,5%) từ 1- 2 tuần và 7 mắt (30,4%) trên 2 tuần (3 mắt ở ngày thứ 15, 2 mắt ngày thứ 21, 1 mắt ngày thứ 30 và 1 mắt ngày thứ 42). Từ kết quả trên chúng tôi thấy không có sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá hết giác mạc giữa ghép 1 lớp và 2 lớp màng ối (Test c2 p > 0,05) Biểu đồ 3.6. Thời gian biểu mô hết ở các nhóm nguyên nhân. Trong 10 mắt thời gian biểu mô hoá hết dưới 1 tuần có 3 mắt (30%) nguyên nhân do virus , 3 mắt (30%) do vi khuẩn và 4 mắt (40%) do nấm. ở 15 mắt biểu mô hoá hết từ 1- 2 tuần có 8 mắt (53,3%) nguyên nhân do virus, 4 mắt (26,7%) do vi khuẩn, 2 mắt (13,3%) do nấm và 1 mắt (6,7%) do loét có tính loạn dưỡng. ở 9 mắt biểu mô hoá hết trên 2 tuần có 2 mắt (22,2%) do virus, 4 mắt (44,4%) do vi khuẩn và 3 mắt (33,3%) do loét có tính loạn dưỡng. Như vậy loét có tính loạn dưỡng thời gian biểu mô hoá hết giác mạc lâu hơn so với nhóm nguyên nhân do nấm. (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0.05). 3.3.3. Kết quả tái tạo, dày lên của lớp nhu mô. Chúng tôi đánh giá, theo dõi sự tái tạo, dày lên của lớp nhu mô chỉ bằng đèn khe. Thời gian theo dõi còn chưa lâu nên chúng tôi không thấy nhu mô biến đổi nhiều. Trong nhóm nghiên cứu có 1 mắt được theo dõi dài nhất là 8 tháng, chúng tôi thấy lớp nhu mô vẫn còn mỏng hơn so với lớp nhu mô lành xung quanh nhưng đủ dày để tạo độ bền cho giác mạc. 3.3.4. Kết quả tái tạo tiền phòng. Chúng tôi đánh giá tiền phòng qua dấu hiệu Seidel và tình trạng dính mống mắt với mặt sau ổ ghép. Trong số 19 mắt loét thủng phẫu thuật thành công có 4 mắt dính bờ đồng tử bán phần, 15 mắt còn lại tiền phòng được tái tạo tốt (trong đó có 1 mắt Seidel (+) kéo dài 42 ngày, được đặt kính tiếp xúc liên tục trong thời gian này và tháo kính khi Seidel trở về (-), tiền phòng tái tạo hoàn toàn). 3.3.5. Kết quả chức năng. Trong nhóm nghiên cứu, 3 mắt phẫu thuật thất bại, 2 mắt sau đó được ghép giác mạc (kết quả 1 mắt thị lực không thay đổi là Đnt 0,3m do mảnh ghép đục, 1 mắt thị lực đạt 1/10) , 1 mắt phải múc nội nhãn, 33 mắt có phẫu thuật thành công còn lại kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi như sau (cao nhất đạt 6/10). Bảng 3.7. Thị lực bệnh nhân ở các thời điểm. Thị lực Thời điểm ST(+)- <Đnt1m Đnt1m- <1/10 1/10 - 6/10 Tổng Trước PT 31 1 1 33 Ra viện 17 14 2 33 Sau PT 1 tháng 14 15 4 33 Sau PT 2 tháng 13 10 10 33 Trước phẫu thuật thị lực bệnh nhân rất thấp 31 trên tổng số 33 mắt có thị lực < Đnt 1m, 1 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10. Chúng tôi gặp 1 mắt có thị lực là 1/10, bệnh nhân này ổ loét ở vùng rìa và giác mạc diện đồng tử còn trong nên ở nhóm thị lực cao. Bảng 3.8. So sánh thị lực lúc ra viện và trước phẫu thuật. Thị lực trước PT Thị lực lúc ra viện ST(+ ) - < Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt 1m 17 13 1 31 Đnt1m - <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 17 14 2 33 Tại thời điểm ra viện có 17 mắt thị lực ST(+) - < Đnt1m, 14 mắt thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 2 mắt ở mức thị lực ở mức 1/10 – 6/10. Nhìn chung thị lực lúc ra viện tăng hơn so với trước phẫu thuật. (Test c2 p = 0,01) . Bảng 3.9. So sánh thị lực ra viện sau 2 tháng và trước PT. Thị lực sau 2 tháng Thị lực trước PT ST(+)-<Đnt1m Đnt1m - <1/10 1/10 - 6/10 Tổng ST(+)- <Đnt1m 13 9 9 31 Đnt1m- <1/10 0 1 0 1 1/10 – 6/10 0 0 1 1 Tổng 13 10 10 33 Theo dõi sau phẫu thuật 2 tháng có 13 mắt thị lực từ ST(+) - < Đnt 1m, 10 mắt có thị lực Đnt 1m - < 1/10 và 10 mắt ở mức thị lực từ 1/10 – 6/10. Như vậy thị lực ra viện sau 2 tháng tăng đáng kể so với trước phẫu thuật (Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với test c2 p < 0,05). Biểu 3.7. Thị lực sau 2 tháng ở các nhóm nguyên nhân. ở nhóm nguyên nhân do virus thị lực sau 2 tháng tăng chủ yếu từ Đnt 1m - < 1/10 (7 mắt chiếm 53,8%). ở nhóm do vi khuẩn thị lực tăng không đáng kể, 7 mắt (63,6%) ở mức ST(+) - 1/10. Đáng chú ý là ở nhóm nguyên nhân do nấm thị lực tăng cao so với trước mổ, có tới 4 mắt trong số 5 mắt (có phẫu thuật thành công chiếm 80%) tăng trên 1/10. Riêng ở nhóm loét có tính chất loạn dưỡng hầu hết thị lực không thay đổi nhiều so với trước mổ, nhóm này có 1 mắt thị lực tăng cao (6/10) do bệnh nhân này tổn thương ở vùng chu biên và phần giác mạc ở diện đồng tử hoàn toàn bình thường. 3.3.6. Biến chứng phẫu thuật. 3.3.6.1. Biến chứng trong mổ. Không có mắt nào xẩy ra biến chứng trong phẫu thuật. 3.3.6.2. Biến chứng sau mổ. Nhiễm trùng sau mổ có 1 mắt chiếm 2,8% (xem thêm phần bàn luận). Trước phẫu thuật, xét nghiệm soi tươi, trực tiếp ổ loét có kết quả nấm âm tính, hình ảnh tế bào học không điển hình với Herpes. Từ ngày thứ 2 sau ghép màng ối, dấu hiệu nhiễm trùng nặng hơn, mủ tiền phòng xuất hiện, sau đó bệnh nhân được ghép giác mạc và lấy mủ tiền phòng xét nghiệm có nấm gây bệnh. Sau mổ có một mắt (nhóm loét chưa thủng) nước mắt đọng giữa màng ối và nền ổ loét ngày thứ 3. Chúng tôi đã chọc tháo bằng kim dưới sinh hiển vi với gây tê tại chỗ và đặt kính tiếp xúc ép xuống. Kết quả màng ối ép sát, trở lại bình thường 1 ngày sau. Chúng tôi không gặp mắt nào có xuất huyết dưới màng ối ghép. Chương 4 Bàn luận Loét giác mạc khó hàn gắn là tổn thương thường gặp và khó điều trị. Các phương pháp điều trị đều nhằm mục đích loại trừ ổ loét, tăng cường, thúc đẩy biểu mô hoá giác mạc. Để hàn gắn được ổ loét theo chúng tôi ngoài việc loại trừ nguyên nhân bệnh cần có các yếu tố khác như: tế bào biểu mô giác mạc phải có nguồn sinh sản lành lặn, được nuôi dưỡng đầy đủ và bám dính, liên kết tốt với lớp nhu mô. Phương pháp ghép màng ối để điều trị theo các tác giả nước ngoài như Lee và Tseng, Kruse hay Prabhasawat là một phương pháp khá mới ra đời vào cuối những năm 90 của thế kỷ 20 từ khi các đặc tính sinh học ưu việt của màng ối được phát hiện ra. Phương pháp đáp ứng được mục đích điều trị là cung cấp một bộ khung thuận lợi, thúc đẩy tế bào biểu mô giác mạc phân chia, phát triển, kết dính và hàn gắn tổn thương. Phẫu thuật được bệnh nhân cũng như thầy thuốc chấp nhận, hài lòng hơn về tính thẩm mỹ và hiệu quả cải thiện thị lực so với các phương pháp trước đây như khâu cò mi, khâu phủ kết mạc. 4.1. Hiệu quả của phương pháp. 4.1.1. Tác dụng giảm viêm ổ loét. Các triệu chứng viêm nhiễm giảm đáng kể sau phẫu thuật. ở 33 mắt phẫu thuật thành công, từ ngày bắt đầu biểu mô hoá trở đi, các dấu hiệu cơ năng như chảy nước mắt, chói sáng giảm dần và mất hẳn khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Trong số 3 mắt thất bại 2 mắt không biểu mô hoá được các dấu hiệu này không giảm, 1 mắt nhiễm trùng nặng lên sau mổ. Khám thực thể chúng tôi thấy triệu chứng cương tụ kết mạc giảm nhiều và hầu như không còn nữa khi giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn. Kruse, Prabhasawat, Lee và Tseng cũng đã mô tả kết quả này trong nghiên cứu của mình [27,28,38]. Theo các tác giả, nhờ màng ối có khả năng ức chế men tiêu protein, và màng ối đóng vai trò như một hàng rào ngăn cách ổ loét với phim nước mắt nên các yếu tố tham gia vào phản ứng viêm có trong nước mắt tới ổ loét bớt đi, từ đó làm giảm viêm. Bên cạnh đó, theo chúng tôi các tổ chức hoại tử, thâm nhiễm của ổ loét được gọt bỏ cũng đóng góp vào tác dụng giảm viêm của phẫu thuật. 4.1.2. Nhận xét về thời gian và quá trình biểu mô hoá giác mạc. Hiện tượng biểu mô hoá bắt đầu tương đối đồng đều từ các phía của bờ ổ ghép. Tế bào biểu giác mạc từ ngoài bò vào bờ ổ ghép, vượt qua bờ và tiến dần về phía trung tâm. Thời gian bắt đầu biểu mô hoá trong nghiên cứu chúng tôi trung bình là 3,4 ± 1,2 ngày. Các tác giả nước ngoài không tính trung bình thời gian bắt đầu biểu mô hoá nên chúng tôi không so sánh được. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mắt bắt đầu biểu mô hoá sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là sau 7 ngày. ở biểu đồ 3.5 cho thấy thời gian bắt đầu biểu mô hoá của nhóm nguyên nhân nấm rất nhanh (tất cả đều ở ngày thứ 2), không có sự khác biệt nào giữa nhóm virus và vi khuẩn, nhóm nguyên nhân do loét có tính loạn dưỡng việc biểu mô hoá bắt đầu chậm hơn. Nhóm nguyên nhân nấm thời gian bắt đầu biểu mô hóa sớm do những mắt này tế bào vùng rìa còn lành lặn, phần giác mạc xung quanh ổ loét trong, không bị thâm nhiễm. Lí do làm cho ổ loét khó hàn gắn là do đáy bị sừng hoá nên khi gọt bỏ, ghép màng ối thì tế bào biểu mô có tấm đệm để bò vào trung tâm dễ hơn và nhanh chóng. ở những mắt loét có tính loạn dưỡng, việc biểu mô hoá khó khăn hơn: trong nhóm này có 2 mắt vùng rìa tổn thương nhẹ, còn 1 mắt lớp biểu mô xung quanh mảnh ghép yếu, bám không chắc làm cho tế bào biểu mô khó phát triển. Nhóm nguyên nhân do virus, do vi khuẩn thời gian bắt đầu biểu mô hoá phụ thuộc cụ thể vào tổn thương từng mắt. Những mắt có thời gian bắt đầu biểu mô hoá muộn thường là những mắt có tế bào biểu mô xung quanh ổ ghép (tiếp giáp với màng ối ghép) bị thâm nhiễm, bám không chắc với nhu mô. Như vậy, yếu tố quyết định cho thời gian bắt đầu biểu mô hoá là tế bào nguồn biểu mô giác mạc ở vùng rìa và lớp tế bào biểu mô cạnh ổ ghép có lành lặn, nguyên vẹn hay không. Chính vì lí do này mà khi chọn đối tượng nghiên cứu chúng tôi không chọn những mắt có tổn thương vùng rìa nặng, chẳng hạn như loét giác mạc khó hàn gắn trong bỏng, hội chứng Steven – Johnson… Thời gian bắt đầu biểu mô hoá giác mạc giữa 2 nhóm phẫu thuật ghép 1 lớp hay 2 lớp không khác nhau nhiều. Do lớp biểu mô chỉ bò lên, hình thành các phức hợp liên kết với lớp màng ối trên cùng nên lớp dưới không ảnh hưởng đến hiện tượng này. Cũng như vậy thời gian này không khác nhau giữa nhóm loét thủng và loét chưa thủng. (Test c2 p > 0,05). Giống như các tác giả khác chúng tôi nhuộm giác mạc bằng fluorescein và theo dõi, khi giác mạc không còn bắt màu nữa thì tính đó là ngày biểu mô hoá hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian này trung bình là 1,7 ± 1,1 tuần, theo Prabhasawat là 2,1 ± 1,9 tuần và theo Lee và Tseng là 3,9 ± 2,3 tuần. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều so với tác giả Prabhasawat. Thời gian biểu mô hoá hết của chúng tôi có phần nhanh hơn so với nghiên cứu của Lee và Tseng, điều này chúng tôi cho rằng do Lee và Tseng nghiên cứu trên những mắt loét khó hàn gắn do Herpes dai dẳng và tình trạng mắt đã đến giai đoạn loét thần kinh, giác mạc mất cảm giác nhiều, nhu mô viêm, thâm nhiễm kéo dài nên thời gian biểu mô hoá hoàn toàn lâu hơn. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc khác nhau khá rõ rệt giữa nhóm loét do nấm và các nhóm nguyên nhân khác. Nhóm nguyên nhân do nấm thời gian này trung bình là 7 ngày, loét có tính loạn dưỡng là 14,5 ngày, do virus là 12,8 ngày, do vi khuẩn là 12,7 ngày. Loét do nấm (như đã nói) do chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tổn thương loét nông, (những bệnh nhân này mới đủ tiêu chẩn chọn, những ổ loét sâu, apxe nhu mô, xét nghiệm thường vẫn còn nấm và không thuộc đối tượng nghiên cứu), sau khi gọt sạch thì tổ chức giác mạc xung quanh ổ loét hầu như bình thường và quá trình biểu mô hoá không gặp khó khăn nhiều. Loét giác mạc có tính loạn dưỡng sau các phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu thường là những tróc biểu mô dai dẳng, tổn thương không ăn sâu nhưng lớp nhu mô ở dưới thường thâm nhiễm, loạn dưỡng và phù nề nên màng ối khó bám vững chắc. Hơn nữa, vùng rìa giác mạc có tổn thương nên quá trình biểu mô hoá ở nhóm này diễn ra chậm và hình thành nên một đảo giác mạc ở giữa bắt màu kéo dài với fluorescein. Tế bào biểu mô mới sau khi phủ hết ổ loét thường bám không chắc và những trường hợp này chúng tôi phải đặt kính tiếp xúc lâu hơn, tăng cường dinh dưỡng giác mạc nhiều hơn. Đối với nguyên nhân do virus và vi khuẩn cũng vậy, nhu mô thường bị thâm nhiễm nhiều và thời gian biểu mô hoá kéo dài hơn. Như vậy theo chúng tôi thời gian biểu mô hoá phụ thuộc nhiều vào khả năng bám dính, hình thành phức hợp liên kết giữa tế bào biểu mô mới với màng ối được ghép. Thời gian này các thuốc tăng cường dinh dưỡng cho lớp tế bào mới là rất quan trọng. Prabhasawat và cộng sự có nhận xét rằng: ghép nhiều lớp màng ối làm cho giác mạc được biểu mô hoá hoàn toàn nhanh hơn, chúng tôi không thấy sự khác biệt về thời gian biểu mô hoá hoàn toàn giác mạc giữa 2 ._.