Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

HỌC: TS. Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên - 2009 LỜI CẢM ƠN Để giúp tôi hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, đã có nhiều người giúp đỡ , hỗ trợ tôi rất nhiều . Đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch hợp tổng, tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nội tiết -Hô hấp , khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thường trực Trung ương Hội kế hoạch hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009 Tác giả Trần - Ninh CÁC TỪ VIẾT TẮT BCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể CO : Cung lượng tim CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn phần Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐTĐ : Đái tháo đường EF% : Ejection fraction- Phân số tống máu FS% : Phân số co ngắn cơ HDL-C : High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng cao IVSd : Bề dày vách liên thất tâm trương IVSs : Bề dày vách liên thất tâm thu LDL-C : Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấp LVPWd : Bề dày thành sau thất trái tâm trương LVPWs : Bề dày thành sau thất trái tâm thu NMCT : Nhồi máu cơ tim NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đường huyết SV : Thể tích tống máu TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu WHO : Tổ chức y tế thế giới MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Các từ viết tắt Mục lục Danh muc bảng Mục lục biểu đồ Chƣơng 1: Đặt vấn đê ………………………………………... 1 Chƣơng 2: Tổng quan ………………………………………... 4 1.1. Đại cương về đái tháo đường ……………………………... 4 1.2. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 ……………… 10 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường 10 1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường ……………………………………………………... 16 1.5. Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim ………………………………………………………... 18 Chƣơng 3: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ………… 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………... 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………… 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………….. 26 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………… 26 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ……………………………… ....... 27 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ……………………………… 33 3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………... 33 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………... 34 3.3. Kết quả các thông số siêu âm …………………………… ... 38 Chƣơng 4: Bàn luận ………………………………………….. 47 4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ………………... 48 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng c ủa các nhóm nghiên cứu ……………………………………………………………... 49 4.3. Bàn luận về các thông số siêu âm tim … ...………………... 53 4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim ………………………….. 47 4.5. Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ……………… 49 Kết luận: ………………………………………………………. 58 Khuyến nghị: …………………………………………………. 59 Tài liệu tham khảo Mẫu bệnh án nghiên cƣ́u Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 1. Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới 5 2. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999 ……………………………………… 5 3. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ……………………. 7 4. Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 ……. 9 5. Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI .............................................. 28 6. Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI 29 7. Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA …………………… 29 8. Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……. 33 9. Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu …. 33 10. Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34 11. Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường 34 12. Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu ………………………………………………………... 35 13. Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………………………. 35 14. Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng của nhóm ĐTĐ …………………………………. 36 15. Bảng 3.8: So sánh nh ững biến đổi về sinh hóa của các nhóm nghiên cứu …………………………………………. 36 16. Bảng 3.9: So sánh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ 37 17. Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ………………………. 38 18. Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTĐ …………………………………. 39 19. Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………… 40 20. Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm trương thất trái của các nhóm nghiên cứu ………………… 41 21. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………... 41 22. Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giảm gi ữa các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 42 23. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E /A giảm gi ữa 2 giới bệnh nhân ĐTĐ ………………………………………………… 42 24. Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………… 43 25. Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………... 43 26. Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA ……… 44 27. Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ………………………... 45 28. Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 46 29. Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ ĐTĐ có THA với một số nghiên cứu khác ………………………………………………….. 50 30. Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu với một số nghiên cứu khác ………………………………………… 52 31. Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ E/A với tác giả khác ……………... 55 32. Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ tổn thương van tim với tác giả khác ………………………………………………………. 57 PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang 1. Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm nghiên cứu ………………………………………………… 44 2. Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ………………………... 45 3. Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường ………… 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết. Đây là một trong 3 bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư) [2]. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số toàn cầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người, dự đoán năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu. Còn theo Quỹ Đái tháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu người [2]. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn còn cao mà nguyên nhân hàng đầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19]. Theo nghiên cứu Framingham ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới người không bị ĐTĐ [10], [19]. Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biến chứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch. Suy tim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởi các rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19]. Cũng theo nghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạch như: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu... thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19]. Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thu bình thường hoặc còn bù. Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng. Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phương pháp khám thông thường. Trong trường hợp không kiểm soát được bệnh ĐTĐ biến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim toàn bộ [10], [19]. Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ nói chung không những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân gia đình và xã hội trong việc điều trị bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâm trương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhân ĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Trước đây kỹ thuật thăm dò chức năng tim nói chung và thăm dò chức năng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim. Trong những năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khám tiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học. Phương pháp đánh giá, thăm dò chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng dụng rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác những rối loạn chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch [5], [19], [31], [32]. Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37], [44], [45], [48], . Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảm chức năng thất trái. Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bị bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19]. Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài: “Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2” Nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4]. Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [2], [4]. Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucsose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch máu [2]. Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khi bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi khám các bệnh lý khác [2]. 1.1.1. Tình hình bệnh ĐTĐ 1.1.1.1. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng, quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]: Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng Châu Phi 0,8% 0,7% 1,5% Châu Á 0,14% 1,4% 1,5% Châu Mỹ 0,3% 2,0% 2,3% Châu Đại dương và Châu Âu 0,5% 3,1% 3,6% Khu vực Bắc Mỹ 0,6% 4,7% 5,3% Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt, hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20]. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999 Quốc gia Tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6,7 % Hàn Quốc 4,0 % Trung Quốc 2,0 % Đài Loan 2,1 % Hồng Công 4,0 % Ấn Độ 4,0 % Indonesia 1,3 % Pakistan 3,0 % Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Ở Mỹ theo khảo sát năm 1993 về sức khỏe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4]. 1.1.1.2. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam. Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP. Hồ Chí Minh trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể: Điều tra của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ tuổi trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở ngoại thành là 0,63% [2], [19]. Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2], [19]. Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19]. Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng. Năm 2001, Được sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO, chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]: - Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 % - Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 % - Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặc không được điều trị. Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ 1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999) giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung nạp glucose [2], [4]. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn Máu toàn phần Huyết tương TM Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ - Lúc đói - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết ≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l ≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l Rối loạn dung nạp glucose lúc đói-IGT - Lúc đói (nếu đo) và - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết <6,1 mmol/l và ≥6,7 mmol/l <6,1 mmol/l và ≥7,8 mmol/l <7,0 mmol/l và ≥7,8 mmol/l Suy giảm dung nạp glucose lúc đói-IFG - Lúc đói (nếu đo) - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết ≥5,6 mmol/l và <6,1 mmol/l ≥5,6 mmol/l và <6,1 mmol/l ≥5,6 mmol/l và <7,0 mmol/l 1.1.2.2. Phân loại ĐTĐ Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chính sau [2], [4]: 1. ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối 2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối và tuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ: + ĐTĐ typ 2 không có béo + ĐTĐ typ 2 có béo 3. ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định: + ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy + ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên… + ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó. + ĐTĐ do các bệnh lý về gene. + ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác + ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng + ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp) 4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes) Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2 1.1.2.3. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2. Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng. Ngày nay với những hiểu biết ngày càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh ĐTĐ trở nên chính xác hơn. Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]: Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2 Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi Thể trạng cơ thể Không béo Thường béo Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện Tiểu nhiều, khát nước Rõ Không rõ Ăn nhiều, sụt cân Rõ Không rõ Chiều hướng toan ceton Thường có Không Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thường hoặc cao Lệ thuộc insulin Có Không Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương Nồng độ glucagon huyết tương Tăng Bình thường Kháng thể kháng tiểu đảo Thường xuất hiện ngay khi khởi bệnh Không có Liên quan đến kháng nguyên HLA Có Không 1.2. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu và đưa ra từ rất sớm. Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ. Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường. Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong máu. Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn (không có pha sớm, pha muộn) [4]. Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu có ở hai cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23]. Sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với nhiều so với những người bình thường. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA). Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm thu vẫn còn bình thường hoặc hoặc hoạt động còn bù. Suy chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất trái. Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảm thể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương. Do vậy để đảm bảo cung lượng tim, áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và tăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi. Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng thất phải [10], [19]. Theo nghiên cứu của R.S. Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễ học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứ trệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bình thường. Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâm thu. Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năng tâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là một yếu tố chẩn đoán sớm tình trạng suy tim [10], [19]. 1.3.1. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so với người mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh ĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so với người không bị ĐTĐ [19]. Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan tỏa hơn. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnh mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo phì, tuổi, giới còn có liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và các biến chứng vi mạch khác [19], [47]. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8 lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng có Protein niệu [10], [19] 1.3.1.1. Thiếu máu cơ tim cục bộ Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổn thương lan tỏa của các nhánh động mạch vành. Một đặc điểm riêng biệt ở bệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim âm thầm. Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơ tim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130 bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ. Trong số 11 ca bị bệnh mạch vành không đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19]. Do đó để phát hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm pháp gắng sức và điện tim Holter 24h [10]. Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó không có biểu hiện đau ngực. Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnh nhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thương đường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19]. 1.3.1.2. Nhồi máu cơ tim. Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơ tim. Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in Myocardial Infraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ. Điều này được giải thích bởi không những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn mà còn do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19]. Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim xảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không những giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà còn giảm cả phân số tống máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu còn bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâm trương là nguyên nhân gây ra [19], [42], [43]. 1.3.2. Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972. Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân đều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện dày, giãn và xơ cơ tim. Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạch vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43]. 1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ. Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạch vành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóa tại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ. Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim cho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hoàn toàn bình thường, tuy nhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc với xơ hóa. Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóa ngoại mạch với lắng đọng PAS ở thành mạch. Những tổn thương này gặp ở 72% bệnh nhân ĐTĐ so với 12% ở bệnh nhân không ĐTĐ [19]. Factor và Waller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kết hợp với các vi phình mạch (microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ phối hợp khác thúc đẩy sự tiến triển của Bệnh cơ tim ĐTĐ. Factor và Van Hoeven nhận thấy hầu hết bệnh nhân ĐTĐ chết vì suy tim đều có THA. Hơn nữa khi nghiên cứu tổn thương giải phẫu bệnh, những tổn thương như tăng sinh tổ chức xơ và hoại tử tế bào cơ tim thấy rõ hơn ở cơ tim người ĐTĐ có THA hơn là ĐTĐ đơn thuần [19], [34], [39]. 1.3.2.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về bệnh cơ tim ĐTĐ Để tìm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của Bệnh cơ tim ĐTĐ, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm trên cơ tim của chuột và chó được gây ĐTĐ. Những thay đổi về sinh hóa được mô tả như sau [19]: - Giảm sợi tơ cơ Actomysin và Myosin ATPase gây nên giảm tốc độ co ngắn cơ của các sợi cơ tim. - Rối loạn chuyển hóa ion Canxi (Ca++) tại tế bào cơ tim: + Giảm hoạt tính men Creatininkinase do đó giảm dự trữ từ ATP cần thiết cho các bơm vận chuyển ion Canxi ở mạng nội cơ tương. + Giảm hoạt động bơm Ca++ ATPase tại màng của mạng nội cơ tương, giảm thu nhận Ca++ phụ thuộc Na+ vào mạng nội cơ tương. Những thay đổi này làm giảm sự thu nhận Ca++ từ bào tương vào mạng nội cơ tương. + Giảm hoạt động bơm Ca++ATPase tại màng tế bào cơ tim, giảm hoạt tính gắn thụ động của màng tế bào với Ca++, giảm hoạt tính bơm Na+-K+ ATPase (do đó giảm trao đổi Na+-Ca++). Hậu quả là làm ứ đọng Ca++ tại bào tương tế bào cơ tim, làm Ca++ tăng ái lực với throponin C làm cho các sợi Actinmyosin khó rời nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim. + Giảm mật độ các Receptor β và α ở tế bào cơ tim phối hợp với giảm nồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bóp của cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim với các thuốc chủ vận α và β adrenergic. + Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acid béo tự do và triglycerid ở cơ tim. 1.3.2.3. Vai trò của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ. Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đến làm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất. Hơn nữa những rối loạn vận chuyển Ca++ trong bào tương của tế bào cơ tim cũng dẫn đến tình trạng ứ đọng Ca++ trong bào tương cơ tim làm giảm khả năng giãn chủ động của cơ tim. Hậu quả là làm rối loạn quá trình đổ đầy thất trái biểu hiện bằng giảm độ giãn chủ động của thất trái trong thời kỳ tâm trương, gây nên suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ [19], [42], [43], [50]. 1.3.3. Tăng huyết áp với Bệnh cơ tim-ĐTĐ Tăng huyết áp rất phổ biến ở ĐTĐ. Những số liệu về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp 1,5-2 lần so với quần thể chung. Tỷ lệ THA ở ĐTĐ typ 2 là 40%._. (ở nam) và 53% (ở nữ). [1], [3], [6], [12], [15], [24], [26]. THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở người ĐTĐ có THA cao gấp 2 lần so với ĐTĐ không có THA [19], [46], [51]. THA làm tăng hậu gánh, dẫn tới dày thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái, gây rối loạn quá trình đổ đầy thất, làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột tử, loạn nhịp và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ [4], [19]. Venco cho rằng: Những rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nặng hơn là ĐTĐ hay THA đơn thuần [19]. 1.4. Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ 1.4.1. Trên thế giới Kể từ khi Rubler phát hiện ra bệnh cơ tim ĐTĐ tới nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng các phương pháp thăm dò khác nhau như: Thông tim, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim… Tuy nhiên các phương pháp thăm dò không xâm nhập được đánh giá là có hiệu quả hơn, đặc biệt là siêu âm Doppler tim. Năm 1975 [19], Ahmed sử dụng phương pháp điện tâm đồ để đo các khoảng thời gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở bệnh nhân ĐTĐ không có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thời gian tống máu (Left Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thời gian tiền tống máu (Pre- ejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP. Những thay đổi này phản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứng của cơ tim. Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu thất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái, độ dày vách liên thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dù không có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dòng nhĩ thu (VA) tăng, tỷ lệ VE/ VA giảm rõ rệt so với nhóm chứng. Tác giả cũng không thấy có sự liên quan giữa chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 với thời gian bị bệnh hay các biến chứng vi mạch. Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả biến chứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, biến chứng thận (Microalbumin niệu). Cả 2 typ đều giảm VE, tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA. . Không những vậy, VTIE cả 2 typ đều giảm so với nhóm chứng, tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm, thời gian giãn đồng thể tích IVRT kéo dài rõ rệt. Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ, Astorri nhận thấy chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 thay đổi rõ rệt hơn typ 1 với sự khác biệt có ý nghĩa của VE, VTIE, VTIA và IVRT giữa 2 typ. Chức năng tâm trương cả 2 typ đều có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức độ nặng của bệnh. Trong những năm gần đây , siêu âm Doppler được ứng dụng như một sự lựa chọn hành đầu trong thăm dò chức năng tim , có rất nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường , đặc biệt là chức năng thất trái [35], [37], [38], [41]. [48]… Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy có thể thấy là ở bệnh nhân ĐTĐ mặc dù không có THA hay bệnh mạch vành đều có rối loạn chức năng tâm trương và những thay đổi này xuất hiện sớm hơn và rõ ràng hơn là rối loạn chức năng tâm thu và các tác giả đã cho rằng nhưng thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh cơ tim ĐTĐ gây nên. Tuy nhiên sự liên quan giữa các thay đổi chức năng tim với các dấu hiệu lâm sàng khác của ĐTĐ như thời gian bị bệnh, biến chứng vi mạch ở các nghiên cứu chưa có sự thống nhất, có lẽ có sự khác nhau giữa các phương pháp nghiên cứu của các tác giả khác nhau như cách đánh giá biến chứng vi mạch, phương pháp lấy mẫu. 1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam, kể từ khi phương pháp siêu âm Doppler tim được ứng dụng trong thăm dò chức năng nói chung và thăm khám tim mạch nói riêng, chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đã có nghiên cứu của các tác giả trong nước về siêu âm Doppler tim trong thăm dò chức năng của các bệnh lý tim mạch cũng như các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới chức năng tim. Hơn nữa các hằng số sinh lý về chức năng tim ở người bình thường cũng được xác lập [5] [31], [32]. Trong các bệnh lý ĐTĐ, đã có nhiều nghiên cứu về các biến chứng tim mạch của ĐTĐ mà chủ yếu là biến chứng mạch máu lớn như: Nguyễn Hải Thủy sử dụng siêu âm Doppler phát hiện sớm các tổn thương xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Trần Đức Thọ và Đặng Tú Cầm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. 1.5 Ứng dụng của Siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim Phần lớn sự suy giảm chức năng tim có nguồn gốc từ tim trái hay thất trái. Do vậy đánh giá chức năng tim chủ yếu là đánh giá chức năng thất trái. Tuy nhiên khi đánh giá chức năng tim phải xem xét tới sự vẹn toàn của hệ thống tim mạch cũng ảnh hưởng của các yếu tố tiền gánh, hậu gánh, nhịp tim đối với chức năng tim [19], [35], [37], [38], [41], [44], [48]. Trước đây việc đánh giá chức năng thất trái chủ yếu dựa vào thăm dò bằng các phương pháp thăm dò xâm nhập, phức tạp, như thông tim đo áp lực, chụp buồng tim. Những phương pháp thăm dò này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị đắt tiền, khó áp dụng rộng dãi. Vì vậy việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim là một biện pháp thăm dò không xâm nhâp, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân và có thể ứng dụng rộng rãi. Kỹ thuật đầu tiên được ứng dụng trong đánh giá chức năng tim là siêu âm kiểu TM (Time motion), ngày nay tất cả các loại hình của siêu âm như TM 2 chiều (2-D). Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu … đều được áp dụng để đánh giá chức năng tim. Sự phối hợp các loại hình siêu âm giúp ta đánh giá chính xác sự thay đổi hình thái, huyết động trong các bệnh lý, đóng góp đắc lực cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh 1.5.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim 1.5.1.1. Các thông số đánh giá kích thước, thể tích và độ dày thất trái. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật siêu âm để đánh giá hình thái và chức năng thất trái như: Kỹ thuật siêu âm phối hợp siêu âm TM (Time Motion) và 2-D (Two Dimension), siêu âm Doppler [5], [19], [31], [32]. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái có các thông số sau: * Đường kính trong thất trái bao gồm: - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương: Diametal Diastole-Dd - Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu: Diametal Systole -Ds * Độ dày thành tâm thất bao gồm: - Độ dày vách liên thất-IVS - Độ dày vách liên thất tâm trương-IVSd - Độ dày vách liên thất tâm thu-IVSs - Độ dày thành sau thất trái-LVPW - Độ dày thành sau thất trái tâm trương-LVPWd - Độ dày thành sau thất trái tâm thu-LVPWs Thể tích thất trái: Được đo bằng 2 phương pháp: Trên siêu âm TM: Thể tích thất trái được tính từ đường kính thất trái theo công thức Teichholz: 37V = D 2,4+ D Trong đó D là đường kính thất trái đo ở thì tâm thu hoặc tâm trương, kết quả phụ thuộc vào sự chính xác của đường kính thất trái vì theo công thức trên các sai số của đường kính thất trái sẽ lập phương lên khi chuyển sang thể tích. Trên siêu âm 2-D thể tích thất trái có thể tính theo 3 cách: - Tính thể tích thất trái như hình của một ellipse dài - Tính thể tích thất trái bằng tổng thể tích của các hình nhỏ hơn có hình thể và thể tích giống nhau theo quy tắc Simpson, đây là phương pháp được nhiều người áp dụng vì tính chính xác cao [5]. - Tính thể tích thất trái bằng phương pháp kết hợp hình học coi thất trái như hình trụ, hình nón hoặc hình trụ-chóp, hình trụ nửa ellipse. 1.5.1.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất - Thông số ứng dụng nhất là phân số tống máu (Ejection fraction-EF%) được tính bằng phân trăm của thể tích máu có ở thất trái sau thời kỳ tâm trương được tống đi trong thời kỳ tâm thu theo công thức: EVd - EVs SV EF% = 100% = 100% Vd Vd   - Phân số co ngắn cơ - FS%, được tính theo công thức: Dd - Ds FS% = % Dd - Thể tích tống máu (Strocke volume-SV) theo công thức: Sv (ml) = EVd – EVs Hoặc có thể tính trên siêu âm Doppler theo dòng chảy quan van động mạch chủ theo công thức: SV (ml) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái (VTI1 là vận tốc của máu chảy qua van động mạch chủ bằng Doppler xung) - Cung lượng tim và chỉ số tim: Có thể tính trên siêu âm TM, 2-D và Doppler xung [5], [19], [31], [32]. Trên TM và 2-D được tính theo công thức CO (lít/phút) = Sv x nhịp tim (chu kỳ/phút) Trên siêu âm Doppler được tính theo công thức CO (lít/phút) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái x Nhịp tim. Chỉ số tim (Cardiac index-CI) được tính theo bằng cung lượng tim chia cho diện tích da cơ thể (Sbm): )2 CO CI(l/ph/m Sbm  1.5.2 Đánh giá chức năng tâm trƣơng bằng siêu âm Doppler Thất trái nói riêng và thất phải nói chung có chức năng là hút (đổ đầy) và bơm (tống) máu. Chức năng tâm trương của thất trái có thể được định nghĩa như là sự đổ đầy thất trái một lượng máu thích hợp để tạo ra được một cung lượng tim đáp ứng được với nhu cầu của cơ thể. Suy chức năng tâm trương thất trái có thể xảy ra đơn thuần do sự hạn chế đổ đầy thất trái, giảm khả năng giãn nở của buồng thất trái do nguyên nhân tại cơ tim hay do chèn ép từ bên ngoài, trong khi đó chức năng tâm thu vẫn bình thường [19]. Chức năng tâm trương thất trái được biểu hiện qua 2 loại thông số khác nhau đó là [5], [19], [31], [32], [45]: - Đo độ giãn buồng thất trái (relaxation) - Tính đàn hồi thất (Compliance) Trước đây các thông số này được thực hiện bằng các phương pháp thăm dò thâm nhập rất phức tạp nhưng hiện nay chúng được đánh giá qua siêu âm Doppler thông qua đánh giá các thông số dòng chảy qua van 2 lá trong thời kỳ tâm trương. Các thông số sau thường được dùng đ ể đánh giá chức năng tâm trương cả thất trái: [5], [19] 1.5.2.1. Tỷ lệ sóng E/A Là chỉ số được dùng thường xuyên nhất để đánh giá chức năng tâm trương của thất trái. Khi cơ thất trái bị bệnh mạch vành tỷ lệ này cũng thay đổi [24]. Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A. Do đó tỷ lệ E/A>1. Khi luồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làm biên độ sóng E giảm. Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâm trương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1 [5], [19]. 1.5.2.2. Kích thước nhĩ trái (LA) Khi có giảm đổ đầy tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượng máu ứ lại dần làm tăng kích thước nhĩ trái. Nhĩ trái to ngay cả khi không có hở van hai lá hay loạn nhịp [5], [19]. Bình thường đường kính nhĩ trái LA ≤ 35mm 1.5.2.3. Ngoài ra cung lượng tim (CO) có giá trị trong đánh giá chức năng tâm thu cũng được dùng để đánh giá chức năng tâm trương [5], [19], [31], [32]. 1.5.3. Đánh giá mức độ tổn thƣơng van 2 lá và van ĐMC bằng siêu âm Doppler 1.5.3.1. Đánh giá hở van 2 lá Việc đánh giá mức độ hở van 2 lá dự vào dòng máu phụt ngược lại nhĩ trái, người ta chia hở van 2 lá làm 4 độ. Theo Miyatake căn cứ vào chiều dài của dòng máu phụt ngược để chia độ như sau [5]: + Độ 1: <1,5 cm + Độ 2: 1,5-3,0 cm + Độ 3: 3-4,5 cm + Độ 4: >4,5 cm Một số tác giả khác lại căn cứ vào diện tích của dòng máu phụt ngược để đánh giá, như Spain để nghị: Hở van 2 lá nhẹ khi diện tích dòng máu phụt <4cm 2, trung bình khi diện tích 4-8 cm2 và >8 cm2 là hở nặng [5]. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân độ theo Miatake 1.5.3.2. Đánh giá hở van ĐMC Do Doppler sóng liên tục có khả năng đo được các dòng chảy tốc độ cao nên Doppler sóng liên tục ghi được đầy đủ hở van ĐMC , nhất là các trường hợp hở nặng. Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để xác định các thông số đánh giá mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân chia mức độ hở van ĐMC theo Galassi A. R dựa trên diện tích của dòng máu phụt ngược lai thất trái như sau [5]: + Hở chủ nhẹ: 222±111 mm2 + Hở chủ trung bình: 322±104 mm2 + Hở chủ nặng: 959±369 mm2 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Nhóm bệnh: Gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 đang được điều trị nội trú tại Bệnh việ n Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009. 2.1.2 Nhóm chứng: Gồm người khoẻ mạnh bình thường phù hợp với nhóm bệnh về số lượng, tuổi và giới. 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân Bệnh nhân được chọn vào nhóm bệnh cho nghiên cứu phải có đủ 2 tiêu chuẩn sau: 2.1.3.1. Bệnh nhân phải được chẩn đoán xác định là đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999, có 1 trong 2 tiêu chí sau: (1) Có các triệu chứng của ĐTĐ (trên lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. (2) Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l. 2.1.3.2. Bệnh nhân phải được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 theo một số tiêu chuẩn của WHO có vận dụng với điều kiện Việt Nam: (1) Tuổi >40 tuổi. (2) Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ. (3) Thường có cơ địa béo phì. (4) Không có biến chứng nhiễm toan Ceton. (5) Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/hoặc các thuốc viên hạ đường huyết. 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn mê toan Ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. - Bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch thực thể khác không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh lý van tim do thấp, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim. - Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có nhồi máu cơ tim (dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng, điện tim, xét nghiệm men tim), bệnh nhân đang bị tai biến mạch máu não. - Các bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng của tim như: bệnh Basedow, cushing, lupus, xơ gan, xơ cứng bì. - Bệnh nhân trên điện tim có loạn nhịp tim, block nhánh trái. - Có thai, tuổi già yếu (>70 tuổi). 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng. 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu - Chọn cỡ mẫu có chủ đích. 2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích chọn 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm bệnh và nhóm chứng với cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm 30 người. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Thông tin chung: - Tuổi bệnh nhân - Giới - Dân tộc - Nghề nghiệp 2.4.2. Nhóm chỉ tiêu lâm sàng: - Mạch - Tăng huyết áp, mức độ tăng huyết áp. - Tuổi bệnh ĐTĐ, tuổi bệnh THA - Có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hay không? mức độ (dựa vào phân độ suy tim theo NYHA) - Thể trạng cơ thể tính theo chỉ số khối cơ thể-BMI. 2.4.3. Nhóm chỉ tiêu cận lâm sàng: - Glucose máu lúc đói - Các xét nghiệm lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C, LDL - C. - Định lượng ure, creatinin máu - XN nước tiểu toàn phần, định lượng protein niệu trong nước tiểu buổi sáng. - Định lượng protid máu, albumin, globulin. - Điện tâm đồ lúc nghỉ, xét nghiệm men tim. 2.4.4. Các chỉ số siêu âm tim (sử dụng phương pháp siêu âm TM, 2-D và Doppler), thu thập các thông số sau: 2.4.4.1. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái: - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) - Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) - Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs) - Độ dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) - Độ dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs) - Thể tích thất trái tâm thu (EVs), tâm trương (EVd) - Thể tích tống máu (SV=EVd-EVs) - Phân số tống máu (EF) - Phân số co ngắn cơ (FS) Trong đó quan trọng nhất là các thông số: Thể tích tống máu - SV; phân số tống máu - EF và phân số co ngắn cơ – FS [5]. 2.4.4.2. Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái - Đường kính nhĩ trái - Left Auricle Diameter (LA) - Tỷ lệ sóng E/A - Cung lượng tim (CO) Trong đó tỷ lệ E/A được dùng thường xuyên nhất [31], [32]. 2.4.4.3. Đánh giá tổn thương các van tim - Hở và mức độ hở van 2 lá - Hở và mức độ hở van động mạch chủ 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu Lựa chọn đối tượng dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo một mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, chú ý đến các thông số sau: - Tuổi, giới của người bệnh. - Thời gian bị bệnh ĐTĐ và THA (được tính từ khi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 và THA tới thời điểm nghiên cứu-tính bằng năm). - Tính chỉ số khối của cơ thể (BMI-Body Mass Index) theo công thức: 2 W BMI h  Trong đó: W: là khối lượng của cơ thể tính bằng Kg. h: là chiều cao của cơ thể tính bằng m - Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau [4]: Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI Xếp loại BMI Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 – 29,9 Béo phì độ 2 > 30 - Thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống để: + Chẩn đoán loại trừ các bệnh tim mạch thực thể không phải do ĐTĐ gây nên như: Bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim. + Loại trừ các bệnh nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng tim như: Basedow, Cushing, Xơ gan, Lupus... + Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI (2003) + Chẩn đoán có hay không có suy tim trên lâm sàng, chẩn đoán mức độ suy tim theo phân độ của Hiệp hội tim mạch New York-NYHA [4]: Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI-2003 Mức độ HA tâm thu-SBP (mmHg) HA tâm trương-DBP (mmHg) Bình thường < 130 và < 85 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA, giai đoạn 1 140-159 hoặc 90-99 THA, giai đoạn 2 160-179 hoặc 100-109 THA, giai đoạn 3 ≥ 180 hoặc ≥ 110 Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA [4] Độ Biểu hiện I Thể lực không bị hạn chế, sinh hoạt bình thường (bt), không gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực (ĐTN) II Thể lực bị hạn chế ít, dễ chịu lúc nghỉ, sinh hoạt bình thường cũng gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc ĐTN III Thể lực bị hạn chế rõ, sinh hoạt dưới mức bình thường cũng gây mệt, khó thở hoặc ĐTN IV Làm gì cũng khó chịu, lúc nghỉ có triệu chứng suy tim hoặc ĐTN, hoạt động nào cũng tăng triệu chứng. + Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành (qua hỏi bệnh, khám lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, xét nghiệm men tim). - Làm các xét nghiệm cần thiết: + Xét nghiệm cơ bản. + Định lượng đường máu khi đói + Định lượng Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C. + Định lượng Ure máu, creatinin máu, tính mức lọc cầu thận. + Định lượng Protein niệu buổi sáng. + Chụp X-quang tim phổi. + Làm điện tim lúc nghỉ tại Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.3.5. Tiến hành làm siêu âm Doppler tim. 2.3.5.1. Địa điểm Tiến hành siêu âm Doppler tim tại Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.3.5.2 Phương tiện Máy siêu âm Doppler màu Enviorc Philips. 2.3.5.3 Cách thức tiến hành siêu âm Bệnh nhân được thông báo giải thích và nghỉ ngơi trước ít nhất 15 phút trước khi làm siêu âm. - Tư thế bệnh nhân: Nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm dò mặt cắt ức trái và nghiêng trái 30-400 khi thăm dò ở mỏm tim. - Người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân. - Sử dụng siêu âm 2-D: Để thăm dò một số thay đổi hình thái của tim như: tổn thương van tim, màng ngoài tim và dẫn hướng cho siêu âm M-mode, siêu âm Doppler. - Siêu âm M-mode: để xác định các chỉ số hình thái và chức năng tim khi đo các kích thước của tim trái như: đường kính, bề dày thành tim. - Siêu âm Doppler xung: Thăm dò dòng chảy qua van 2 lá, dòng chảy qua van động mạch chủ 2.3.5.4 Các thông số dùng cho nghiên cứu Tên thông số Giá trị bình thƣờng - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) :46±4mm - Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) :30±3mm - Thể tích thất trái cuối tâm trương (EVd) :101±17ml - Thể tích thất trái cuối tâm thu (EVs) :37±9ml - Phân số co rút cơ thất trái (FS%) :34±6% - Phân số tống máu thất trái (EF%) :63±7% - Thể tích tống máu (SV) - Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) :1,5±1mm - Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs) :10±2mm - Bề dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) :7±1mm - Bề dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs) :12±1mm - Đường kính nhĩ trái (LA) :≤35mm - Tỷ lệ sóng E/A : <1 - Cung lượng tim (CO) - Hở và mức độ hở van hai lá :Không - Hở và mức độ hở van động mạch chủ :Không 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chương trình EPI-INFO 6.0 Hình 1: Máy siêu âm Doppler màu Enviorc Philips. Hình 2: Siêu âm tim cho bệnh nhân . Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 . Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm bệnh Nhóm chứng p Tuổi trung bình 51,75±7,46 52,87±8,11 p>0,05 Thời gian bệnh ĐTĐ 3,03±2,02 Thời gian bệnh THA 2,62±0,91 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, dân tộc của các nhóm nghiên cứu Giới Nhóm bệnh Nhóm chứng p N % n % Nam 16 48,5 13 39,4 p>0,05 Nữ 17 51,5 20 60,6 p>0,05 Kinh 26 78,8 29 87,9 p>0,05 Thiểu số 7 21,2 4 12,1 p>0,05 Tổng 33 100% 33 100% Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới và dân tộc giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 3.2 . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm bệnh Nhóm chứng p Mạch 72,66±2,78 75,42±3,96 p>0,05 HA tâm thu 126,81±18,06 116,97±5,14 p<0,01 HA tâm trương 81,66±9,97 74,69±4,13 p<0,01 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mạch với p>0,05 nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường Đặc điểm ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ có THA p Mạch 72,52±2,49 73,12±2,29 p>0,05 Năm ĐTĐ 2,68±2,13 4,12±1,12 p<0,05 HA tâm thu 117,60±4,81 155,62±12,66 HA tâm trương 76,60±2,78 97,50±7,07 Nhận xét: Không có sự khác biệt về mạch giữa các nhóm ĐTĐ với p>0,05. Năm mắc bệnh ĐTĐ giữa nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu Độ BMI Nhóm bệnh Nhóm chứng n % n % Gầy 1 3,03 1 3,03 Bình thường 24 72,72 26 78,78 Thừa cân 6 18,18 5 15,15 Béo phì 2 6,06 1 3,03 Tổng 33 100% 33 100% Nhận xét: Trong nhóm đái tháo đường có 8 bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ 24,24%, trong nhóm chứng có 6 người thừa cần và béo phì chiếm tỉ lệ 18,18%. Bảng 3.6: Đặc điểm của chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ Độ BMI ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ co THA n % n % Gầy 1 4,0 - - Bình thường 17 68,0 7 87,5 Thừa cân 5 20,0 1 12,5 Béo phì 2 8,0 - Tổng 25 100% 8 100% Nhận xét: Trong nhóm đái tháo đường đơn thuần có 5 bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ 24,0%, trong nhóm đái tháo đường có tăng huyết áp có 1 người thừa cần chiếm tỉ lệ 12,5%. Bảng 3.7: Số lượng bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng của nhóm ĐTĐ Đặc điểm ĐTĐ đơn thuần N=25 ĐTĐ có THA N=8 n % n % Suy tim độ I 1 3,7% 1 12,5% Suy tim độ II 0 0% 0 0% Suy tim độ III 0 0% 0 0% Suy im độ IV 0 0% 0 0% Tổng 1 3,7% 1 12,5% Nhận xét: Trong nhóm ĐTĐ có 2 bệnh nhân có biểu hiệ n suy tim trên lâm sàng trong đó 1 bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần, 1 bệnh nhân ĐTĐ có THA. Bảng 3.8: So sánh những biến đổi về sinh hóa của các nhóm nghiên cứu Xét nghiệm Nhóm bệnh Nhóm chứng p n % n % Tăng TG 12 36,26% 5 15,15% p<0,05 Tăng CT 10 30,30% 3 9,09% p<0,05 Giảm HDL-C 7 21,21% 4 12,12% p>0,05 Tăng LDL-C 7 21,21% 5 15,15% p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ tăng triglyceride và cholesterol máu giữa nhóm ĐTĐ và nhóm chứng có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 Tỷ lệ tăng LDL -C và giảm HDL -C giữa nhóm ĐTĐ và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 Bảng 3.9: So sánh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ Xét nghiệm ĐTĐ đơn thuần ĐTĐ có THA p n % n % Tăng TG 10 40 2 25 p>0,05 Tăng CT 5 20 2 25 Giảm HDL-C 5 20 2 25 Tăng LDL-C 6 24 1 12,5 Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần và ĐTĐ có THA không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 3.3 . Kết quả các thông số siêu âm tim 3.3.1. Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu Kích thƣớc Nhóm bệnh n=33 Nhóm chứng n=33 p Dd 41,60±4,73 44,18±6,59 p<0,05 Ds 27,97±3,77 29,00±2,50 p>0,05 EVd 99,48±12,38 95,36±15,39 p<0,05 EVs 39,69±9,54 39,81±12,37 p>0,05 FS% 35,51±7,22 36,93±10,67 p>0,05 EF% 63,33±5,45 63,06±13,26 p>0,05 SV 60,33±6,36 59,54±5,95 p>0,05 IVSd 2,04±0,34 1,86±0.06 p>0,05 IVSs 12,09±1,44 12,27±2,30 p>0,05 LVPWd 8,45±1,50 8,87±1,57 p>0,05 LVPWs 12,24±1,58 12,51±2,04 p>0,05 Nhận xét: Hầu hết các thông số đều không có sự khác biệt chỉ có đường kính thất trái cuối tâm trươ ng, và thể tích thất trái cuối tâm trương của nhóm ĐTĐ có sự khác biết với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTĐ Kích thƣớc ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 p Dd 42,24±4,79 39,62±4,20 p>0,05 Ds 28,80±3,56 25,37±3,62 p<0,05 EVd 98,80±12,63 101,62±12,10 p<0,05 EVs 39,72±9,64 39,62±7,30 p>0,05 FS% 35,80±5,74 34,62±3,20 p>0,05 EF% 63,12±5,86 64,00±4,20 p>0,05 SV 59,40±5,88 63,25±7,32 p<0,05 IVSd 2,09±0,32 1,92±0,41 p>0,05 IVSs 2,20±1,35 11,75±1,75 p>0,05 LVPWd 8,40±1,60 8,62±1,18 p>0,05 LVPWs 12,36±1,63 11,87±1,45 p>0,05 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ĐTĐ đơn thuần và ĐTĐ cơ THA ở các chỉ số: Ds, EVd, SV với p<0,05. Các chỉ số khác chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05. Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở bệnh nhân ĐTĐ Kích thƣớc Nam ĐTĐ (n =16 ) Nữ ĐTĐ (n = 17) p Dd 43,75±4,46 39,58±4,15 p<0,05 Ds 29,25±3,75 26,76±3,49 p<0,05 EVd 100,31±13,22 98,70±11,89 p>0,05 EVs 40,00±8,12 39,41±9,16 p>0,05 FS% 35,68±5,43 35,35±5,17 p>0,05 EF% 62,87±4,41 63,76±6,39 p>0,05 IVSd 1,96±0,34 2,12±0,34 p>0,05 IVSs 11,93±1,56 12,23±1,34 p>0,05 LVPWd 8,50±1,78 8,41±1,22 p>0,05 LVPWs 14,56±1,71 11,94±1,43 p>0,05 Nhận xét: Giữa 2 giới nam và nữ của nhóm bệnh nhân ĐTĐ chúng tối thấy chỉ có 2 chỉ số Ds, Dd là có sự khác biệt giữa 2 giới; giá trị trung bình của 2 chỉ số này ở nam cao hơn ở nhóm nữ, toàn bộ các chỉ số khác không thấy có sự khác biệt. 3.3.2. Các thông số đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm trương thất trái của các nhóm nghiên cứu Kích thƣớc Nhóm bệnh n=33 Nhóm chứng n=33 p LA 34,09 ±4,39 30,33±3,83 p<0,05 Tỷ lệ E/A 1,07±0,18 1,32±0,14 p<0,05 CO 4,40±0,45 4,17±0,40 p>0,05 Nhận xét: Đường kính nhĩ trái (LA) và tỉ lệ sóng E /A ở nghiên cứu này chúng tôi thấy có sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. LA của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng, tỷ lệ song E/A ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng. Chỉ số CO không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ Kích thƣớc ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 P LA 31,96±4,62 35,50±3,81 p<0,05 Tỷ lệ E/A 1,11±0,18 0,97±0,15 p>0,05 CO 4,32±0,38 4,63±0,59 p>0,05 Nhận xét: Chỉ số đường kính nhĩ trái (LA) ở nhóm ĐTĐ đơn thuần lớn hơn nhóm ĐTĐ có THA, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Các chỉ số về tỷ lệ sóng E/A, CO không có sự khác biệ t Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E/A giảm giữa các nhóm nghiên cứu Tỷ lệ Nhóm bệnh Nhóm chứng P n % n % Tỷ lệ E/A < 1 15 45,45 6 18,18 p<0,05 Nhận xét: Tỷ lệ số bệnh nhân có tỷ lệ sóng E/A<1 của nhóm bệnh thực sự cao hơn so với nhóm chứng. So sánh có ý nghĩa với p<0,05. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E/A giảm giữa 2 giới bệnh nhân ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ đơn thuần n=25 ĐTĐ có THA n=8 p n % n % Tỷ lệ E/A 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ số bệnh nhân có tỷ lệ sóng E/A<1 của nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần không có sự khác biệt có ý nghĩa với nhóm ĐĐ có THA với p>0,05. Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 giới bệnh nhân ĐTĐ Kích thƣớc Nam ĐTĐ n =16 Nữ ĐTĐ n = 17 p LA 34,62±3,96 33,58±4,82 p>0,05 Tỷ lệ E/A 1,13±0,16 1,02±0,19 p>0,05 CO 4,41±0,56 4,38±0,35 p>0,05 Nhận xét: Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái: LA, E/A, CO giữa hai giới của nhóm bệnh nhân ĐTĐ không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05. 3.4. So sánh tỷ lệ tổn thƣơng van tim Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa các nhóm nghiên cứu Tổn thƣơng Nhóm bệnh N=33 Nhóm chứng N=33 p N % n % Hở 2 lá 8 24,24 2 6,06 p<0,05 Hở chủ 5 15,15 1 3,03 p>0,05 Nhận xét: Tỷ lệ hở van 2 lá ở nhóm bệnh và nhóm chứng có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 Tỷ lệ hở van ĐMC ở nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05 24.24 15.15 6.06 3.03 0 5 10 15 20 25 Nhóm bệnh Nhóm chứng Hở 2 lá Hở chủ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA Tổn thƣơng ĐTĐ đơn thuần n=._.