Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRẦN VĂN HOÀ
NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM
MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRẦN VĂN HOÀ
NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
80 trang |
Chia sẻ: huyen82 | Lượt xem: 1630 | Lượt tải: 0
Tóm tắt tài liệu Nghiên cứu một số yếu tố rồi loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa
Mã số: 60 72 20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái
THÁI NGUYÊN - 2008
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học
và các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu trong những năm
tháng vừa qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh
viện, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên: Khoa nội 1, Khoa nội
2, Khoa nội 3, Khoa xét nghiệm, Khoa HSCC, Phòng Kế hoạch
tổng hợp và các khoa phòng thuộc bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,
điều tra, nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái,
Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên,
người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô giáo các bộ môn của
Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, góp ý
và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ
em tỉnh Thái Nguyên, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện Gang Thép
Thái Nguyên. Cảm ơn gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động
viên, ủng hộ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 10 năm 2008
Tác giả
Trần Văn Hoà
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AT-III Anti thrombin III
HMWK Kininogen trọng lượng phân tử cao (High molecula Weigh
Kininogen)
APTT Thời gian thronboplastin được hoạt hoá một phần (Ativated
partial thrombophlastin time)
FDP Các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (Fibrinogen
degradasion products)
INR Chỉ số bình thường hoá quốc tế (Internasional normalized ratio)
PT Prothrombin
TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TC Tiểu cầu
TF Yếu tố tổ chức (Tissue factor)
TT Thời gian thrombin (Thrombin time)
XG Xơ gan
TFPI chất ức chế yếu tố tổ chức (tisue factor pathway inhibitor)
XH Xuất huyết
XHTH Xuất huyết tiêu hoá
WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)
THBH Tuần hoàn bàng hệ
DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch (Dissmeminated
Intravascular Coagoulasion)
RLCM Rối loạn chảy máu
RLĐM Rối loạn đông máu
RLĐCM Rối loạn đông cầm máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan 3
1.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ gan 3
1.2. Các biến chứng xơ gan 6
1.3. Sinh lý quá trình cầm máu 8
1.4. Sinh lý quá trình đông máu 12
1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan 20
1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan 21
1.7. Chỉ số INR 22
1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch. 23
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu 26
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 26
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 28
2.6. Xử lý số liệu. 32
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1. Một số đặc điểm chung 33
3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan. 38
Chƣơng 4: Bàn luận 47
4.1. Một số đặc điểm chung 47
4.2. Thay đổi đông cầm máu và các mối liên quan 49
4.3. Biểu hiện, rối loạn đông cầm máu với mức độ xơ gan. 53
Kết luận 56
Khuyến nghị 57
Tài liệu tham khảo 58
Mẫu bệnh án nghiên cứu. 69
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu 13
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ xơ gan theo Child- Pugh 31
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 34
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 34
Bảng 3.4. Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh 35
Bảng 3.5. Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá 36
Bảng 3.6. Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học 37
Bảng 3.7. Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu 38
Bảng 3.8. Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH 39
Bảng 3.9. Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương 39
Bảng 3.10. Mức độ xơ gan và kết quả APTT 40
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm Fibrinogen 41
Bảng 3.12. Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin 42
Bảng 3.13. Mức độ xơ gan ảnh hưởng đến tăng giảm INR 43
Bảng 3.14. Mức độ xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch 44
Bảng 3.15. Chỉ số INR và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 45
Bảng 3.16. Biểu hiện các rối loạn đông máu, cầm máu 46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 33
Biểu đồ 3.2. Chia theo mức độ xơ gan 35
Biểu đồ 3.3. Liên quan tỷ lệ Prothrombin với nhóm Child-Pugh 42
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa tăng INR với nhóm bệnh nhân có DIC 45
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên i
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu 9
Sơ đồ 1.2. Kết dính và ngưng tập tiểu cầu 10
Sơ đồ 1.3. Cơ chế đông máu 16
Sơ đồ 1.4. Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay 19
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên
thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các
bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn
nữ [37]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một
cách đáng kể.
Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến
khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân
mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm
vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của
người bệnh [1] vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng
nguy hiểm như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng [3], [40], [35] nhiều
người bệnh có xuất huyết dưới da trên diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê
có thể dẫn tới tử vong.
Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng
bệnh mà gan lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong
huyết tương, cơ chế khá phức tạp [32], [38]. Suy gan làm giảm tổng hợp
nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII
và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. khi xơ gan còn gây rối loạn
các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng đông máu nội mạch
mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen.
Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi
cấu trúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên
cứu trong và ngoài nước [14], [27], [31], [47]. Trước đây xơ gan do rượu
sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 75%, tử vong sau 1
đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và điều trị
tích cực [6], [13], [15], [10].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại Thái Nguyên, chưa có nghiên cứu
nào tìm hiểu rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng
đến mức độ bệnh lý xơ gan, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Một số
yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên” nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng
theo dõi, tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh
nhân.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn đông máu, cầm máu ở bệnh nhân
xơ gan.
2. Đánh giá mối liên quan giữa một số rối loạn đông cầm máu với
mức độ xơ gan.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
Chƣơng 1.
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.1. Dịch tễ.
Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu
hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981
là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ
gan do rượu [10].
Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế
giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong
các bệnh gan mật. Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
có số lượng trên 100 Bệnh nhân xơ gan vào điều trị/năm.
Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu
của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang
phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ
8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn
nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [42], [29].
Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi
trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59;
tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [37].
Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất
tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [8] [11].
Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp
chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào
mới tạo thành khóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc
bình thường của gan.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
1.1.2. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế
bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do
đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối
liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không
bảo đảm được chức năng bình thường của nó [12], [45], [42].
1.1.3. Triệu chứng của xơ gan
Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid
amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các
protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon,
khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện
trên lâm sàng và cận lâm sàng.
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12].
Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy
mệt mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da.
Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.
- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số
lượng và độ tập trung tiểu cầu.
- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh
chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây
chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.
Hội chứng suy chức năng gan.
- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.
- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).
- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp
được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.
- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có
cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ
giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê
gan [25].
- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không
đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.
- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.
Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan
mạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường
tiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận).
- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.
- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi
càng rõ hơn.
- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.
- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.
Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi
giảm, có khi nhỏ hơn 1, đây là xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét
nghiệm đặc hiệu [7], [28] [30].
Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ
gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ
ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm
xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán [2].
Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần
chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số
phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập
để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan
B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp
thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43].
1.2. Các biến chứng xơ gan
XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến
chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35].
Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội
nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [42].
- Độ 0: không giãn.
- Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng.
- Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,
đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi
giãn.
- Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu
như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
- Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở
loét.
Biến chứng giãn TMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường
sau mỗi lần chảy máu bệnh thêm nặng nề và việc điều trị trở nên khó khăn
hơn [21], [39].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7
Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng
quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê
gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể
xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như
xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy...
Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn
mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng
nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.
Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất
huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH3 trong
máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng
tạo ra NH3.
Các giai đoạn của hôn mê gan:
Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ
chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn mất ngủ.
Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành
vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.
Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho
tới sững sờ.
Giai đoạn 4: hôn mê.
- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng
dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.
- Ung thư hoá.
Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc
sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da
kéo dài là những dấu hiệu xấu [22].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
Rối loạn đông cầm máu trong xơ gan đây là biến chứng thường gặp, hậu
quả toàn thân nặng nề, chúng tôi đề cập đến ở phần sau.
1.3. Sinh lý quá trình cầm máu
1.3.1. Quá trình cầm máu
Cầm máu (hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản
ứng đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách
nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương để
ngăn ngừa chảy máu ra ngoài mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu.
Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tố thành
mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương. Nếu vì một lí do nào đó
quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch [5], [36].
Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu.
Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:
- Co mạch
- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc
- Hoạt hoá quá trình đông máu
Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của
thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn,
phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá
trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc.
Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra
trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn
định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành
trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi
xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra
hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch.
* Hiện tượng co mạch:
Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9
Quá trình cầm máu:
TỔN THƢƠNG THÀNH MẠCH
Phản xạ
thần kinh Bộc lộ các thành phần dƣới Giải phóng
nội mạc (collagen, vWF...) Thromboplastin
tổ chức
Hoạt hoá XII
Tế bào Đinh cầm máu
nội mạc (ngƣng tập tiểu cầu khởi đầu)
Angiotensin Phóng thích các yếu
II tố tiểu cầu
Serotorin Yếu tố 3 TC
CO MẠCH Thromboxan A2 HUYẾT TƢƠNG
ADP...
Đinh cầm máu Thrombin
(ngƣng tập
tiểu cầu mở rộng)
Lƣu lƣợng dòng Đinh cầm máu
máu bị giảm ban đầu
CẦM MÁU Fibrin; XIIIa
VĨNH VIỄN
Sơ đồ 1.1 - Cơ chế cầm máu [1]
- Co mạch do phản xạ thần kinh
- Co mạch theo cơ chế của các tác động thể dịch.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
0
Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2
và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có
tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho
dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm
lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin và collagen vủa tổ
chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu
tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các protein kết dính
như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những glycoprotein trên bề mặt
màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra thuận lợi. Hiệu quả co
mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở
những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì
hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II...; sẽ
mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể
nào cầm được máu.
* Sự hình thành nút tiểu cầu
Sơ đồ 1.2 – Kết dính và ngưng tập tiểu cầu
Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc với các sợi
collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng to lên,
hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì. Các protein co của tiểu cầu co
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
1
rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động. Tiểu cầu trở nên dễ kết
dính và dính vào các sợi collagen. Các tiểu cầu này bài tiết một lượng lớn
ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ở gần, làm cho
chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi là kết tụ tiểu
cầu. Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ra một nút tiểu cầu
tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạm thời ngừng chảy và
cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho nút tiểu cầu để bịt kín vết
thương thành mạch. Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong
việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạch xảy ra mỗi ngày.
* Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.
Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng và trong
1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoạt hoá do thành mạch bị tổn
thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi động quá
trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cục máu
đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông co lại do
tác dụng của tiểu cầu.
* Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ
Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông bị
tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhập
vào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần.
Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu.
1.3.2. Điều hoà quá trình cầm máu
Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh. Quá trình cầm máu thông
qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đường đông
máu.... để tạo ra cục máu đông. Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉ được
phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại. nếu không sẽ xảy ra
những hậu quả không kém phần nghiêm trọng. Để đảm bảo được hiện tượng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
2
đó phải thông qua một quá trình điều hoà cầm máu. Quá trình điều hoà cầm
máu nhờ:
- Vai trò của huyết tương
- Vai trò của thành mạch
- Vai trò của các tế bào máu
- Vai trò của quá trình tiêu fibrin.
1.4. Sinh lý quá trình đông máu
1.4.1. Các yếu tố đông máu
Trước đây các tác giả thấy rằng có 12 yếu tố đông máu được đặt tên bằng
số Lamã. Sau này có sự thay đổi: một số yếu tố III, IV, VI không tương ứng
với một Protein riêng biệt nào, đồng thời lại có một số yếu tố khác được phát
hiện thêm như: prekellicrein, kininogen có trọng lượng phân tử cao [48].
1.4.2. Dòng thác đông máu
Lý thuyết dòng thác đông máu từ năm 1979 [23] là sự hoạt hoá theo chuỗi
từ các tiền yếu tố zymogen thành dạng enzym hoạt hoá. Mỗi một enzym
chuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và
cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin. Các monome
fibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máu
đông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII.
Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đường
ngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh. Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụ
khi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung. Hệ thống nội sinh và
ngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo. Khi cục máu đông được hình
thành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạo
lại sự lưu thông cho mạch máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
3
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu
Chức năng
Yếu tố
Chức năng
Nơi sản
xuất
Phụ thuộc
Vitamin K
Nồng độ
huyết tƣơng
(mg/dl)
I (fibrinogen) Cơ chất
đông máu
Tế bào gan Không 150-400
II (prothrombin) Zymogen Tế bào gan Có 10.0-15.0
V (proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 0.5-1.0
VII (proconvertin) Zymogen Tế bào gan Có 1.0
VIII (anti
hemophilia A factor)
Đồng yếu tố Tế bào gan Có <0.01
IX (anti hemophilia B
facto
Zymogen Tế bào gan Không 0.01
X (stuart factor) Zymogen Tế bào gan Không 0.75
XI (PTA: tiền
thromboflestin)
Zymogen Tế bào gan Không 1.2
XII (hageman) Zymogen Tế bào gan Không 0.4
XIII (fibrin
Stabilizing factor)
Chuyển
amydase
Tế bào gan Không 2.5
Prekallikrein
(fletcher factor)
Zymogen Tế bào gan Không 0.3
Kininogen trọng
lượng phân tử cao
HMWK
Đồng yếu tố Tế bào gan Không 2.5
Cơ chế đông máu: theo M.A.Laffan và A.E. Bradshaw (1994)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
4
- PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin
huyết tương
- HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen có trọng lượng phân
tử cao.
Hai quá trình đông máu và tiêu sợi huyết luôn kích thích và ức chế lẫn
nhau, tạo nên thế cân bằng đảm bảo vừa có khả năng hàn gắn nội mạc mạch
máu bị tổn thương vừa đảm bảo sự lưu thông của tuần hoàn.
Như vậy có thể nói sự cầm máu tự nhiên là một quá trình cân bằng hài hoà,
tại chỗ, nhất thời và có hồi phục của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Các
bệnh lý về đông máu cả tăng đông và giảm đông xảy ra khi nào sự mất cân
bằng trên quá lớn, hỗn loạn, kéo dài và không hồi phục.
1.4.4. Cơ chế đông máu
Các giai đoạn của con đường đông máu
* Con đường đông máu nội sinh: là con đường đông máu có sự tham gia
của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà
rất cơ bản và bền vững.
Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Dòng thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của các
yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Giai đoạn này sự
hoạt hoá của các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý khuyếch đại diễn
tiến: bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein. Sự hoạt hoá này qua vai trò
trung gian của HMWKK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành
XIIa nhiều hơn, đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa . Từ đó dưới
tác động của XIa và sự có mặt của ion Ca yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa.
- Dòng thác đông máu không dừng lại ở đó, yếu tố IXa cùng với đồng yếu
tố VIII hoạt hoá (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca và phospholipid (yếu tố 3
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
5
tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này còn
có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
- Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II)
thành thrombin (IIa) được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase
gồm: Xa, Va, ion Ca và phospholipid (TC3), kết quả của sự hoạt hoá này là
prothrombin được chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có thể nói là cực
kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến của quá trình cầm máu.
* Con đường đông máu ngoại sinh: xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ
chức, con đường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do việc các bước hoạt
hoá để tạo ra thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường nội sinh.
Phản ứng được phát động khi có tổn thương ở thành mạch làm cho dưới nội
mô tiếp xúc với máu. Tổn thương này giải phóng vào tuần hoàn một
lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức (TF). Trong cơ thể, bước khởi đầu quan trọng
của quá trình đông máu ngoại sinh là việc bộc lộ các yếu tố tổ chức (TF), yếu
tố này có mặt trong hầu hết các tế bào trong cơ thể trừ các tế bào nội mạc và
các tế bào máu lưu hành.
Trong điều kiện thường thì TF không bộc lộ. Khi chấn thương, máu chảy ra
khỏi lòng mạch và tiếp xúc với TF. Đây là bước khởi động dòng thác đông
máu. Yếu tố TF gắn với yếu tố VII tạo phúc hợp TF-VIIa, phúc hợp này hoạt
hoá tiếp phức hợp TF-VII thành TF-VIIa đồng thời hoạt hoá IX thành IXa của
đường nội sinh. Yếu tố TF- VIIa cùng với Ca
++ và phospholipid (của tổ chức)
sẽ xúc tác chuyển yếu tố X thành Xa.
Giai đoạn hoạt hoá prothrobin (như đường nội sinh).
* Mối liên quan hai con đường đông máu nội sinh, ngoại sinh
Con đường đông máu nội ngoại sinh không phải là hai quá trình tách biệt
mà có mối quan hệ chặt chẽ, tác động qua lại lẫn nhau. Nghĩa là khi xảy ra
một quá trình đông máu (nhất là trong những trường hợp bệnh lý) cả hai
con đường đông máu đều được khởi động nếu có đủ điều kiện. Quá trình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
6
đông máu ngoại sinh có tác động khá mạnh lên con đường nội sinh, bởi vì
chúng đều hoạt hoá yếu tố IX và X.
Bên cạnh đó con đường nội sinh, nhờ cơ chế tự tác động để mở rộng đã
thúc đẩy con đường đông máu ngoại sinh lên một mức cao hơn, qua vai trò
hoạt hoá yếu tố VII của thrombin. Yếu tố XII được hoạt hoá theo con
đường nội sinh để tạo ra XIIa, tuy nhiên không phải là tất cả mà một số
được tạo thanh dưới dạng các mảnh có kích thước nhỏ hơn (gọi là XIIf) và
chính yếu tố XIIf xúc tác hoạt hoá VII. Như vậy ở đây có môi quan hệ chặt
chẽ giữa hai con đường. Thực ra con đường nội sinh và ngoại sinh chỉ khác
nhau ở giai đoạn đầu, còn khi đã tạo ra được IXa và Xa thì không còn khác
nhau nữa. Đây là một sự kết hợp tối ưu.
Sơ đồ 1.3 - Cơ chế đông máu (theo M.A Laffan và A.E. Bradshaw;
Pratical hematology; 8
th
edition; 1994)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
7
1.4.5. Điều hoà đông máu trong sinh lý
Quá trình đông máu được điều hoà hết sức nghiêm ngặt và chính xác sao
cho chỉ cho một lượng rất nhỏ nhưng zymogen-tiền đông máu chưa hoạt động
được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thể hình
thành ở bên ngoài chỗ tổn thương. Sự điều hoà này rất quan trọng, vì mỗi 1ml
máu có đủ khả năng làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trong vòng 10 đến
15 giây.
Ti._.nh chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòng máu chảy, bản thân
luồng máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá trình đông máu, bởi
sự hấp thu các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do sự có mặt của hàng loạt
các chất ức chế trong huyết tương. Antithrombin, protein C, protein S và chất
ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tissue factor pathway inhibitor) là những chất ức
chế quan trọng nhất. Ngoài ra người ta còn nói đến vai trò của serpin trong
điều hoà đông máu. Một khi thiếu PC và/hoặc PS dù chỉ là ở mức độ vừa
phải, hoặc do một sự đột biến nào đó làm cho yếu tố V trở nên đề kháng với
tác dụng của PC thì đều có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
Tóm lại, lý thuyết hai con đường nội sinh và ngoại sinh đã cho phép hình
dung một chuỗi các hoạt động trên một chất nền, sau đó chất nền này trở nên
hoạt hoá để cắt một tiền enzym kế tiếp trong chuỗi hoạt hoá này [23].
Để đạt được điều đó, mạng lưới các tương tác phức tạp dưới sự phản hồi
dương tính và âm tính, kết quả là lắng đọng fibrin có kiểm soát và hoạt hoá
tiểu cầu chỉ sảy ra ở vị trí tổn thương.
Mặc dù điều này giải thích cho sự thành lập cục máu đông nhưng một mình
nó không giải thích được động học của một quá trình. Hiện nay người ta thấy
rằng ngoại trừ một số trường hợp tất cả các phản ứng xảy ra ở mức độ cần
thiết khi các thành phần đông máu tạo ra phức hợp bao gồm chất nền, enzym
và đồng yếu tố được gắn vào lớp Phospholipid được “bung” ra mặt ngoài làm
dễ cho các phức hợp thành lập một cách có hiệu quả hơn. Một khi tất cả các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
8
thành phần cần thiết được tập hợp lại, chất nền trở nên bị hoạt hoá bởi hiện
tượng tiêu phibrin giới hạn khi đó tạo 1 phức hợp bên trong nó là các enzym
và các chất nền của chính nó, vì vậy sản sinh ra 1 loạt các phức hợp đại phân
tử. Việc hiểu biết thế nào các phức hợp FVIIIa- FXa và FVa-FXa được thành
lập là cơ sở cho sự hiểu biết của chúng ta về sự tiến triển đông máu sảy ra như
thế nào in vivo. Đồng thời với việc sinh Thrrombin dẫn đến sự hoạt hoá tiểu
cầu và tạo cục máu đông Fibrin, các con đường phản hồi âm tính và các chất
ức chế đặc hiệu tham gia vào vai trò điều hoà và kết thúc quá trình đông máu.
Hiểu biết của chúng ta hiện nay về đông máu dựa trên cơ sở các kiến thức về động
học enzym và những minh hoạ về các tương tác cấu trúc giữa các thành phần.
Hơn ba thập kỷ qua, ngoại trừ hai trường hợp (sự hoạt hoá yếu tố IX bởi
yếu tố XIa và sự cắt fibrinogen bởi thrombin), các bước hoạt hoá xảy ra trên
sự thành lập các phức hợp đại phân tử có liên quan đến ít nhất 3 protein và
một màng phospholipid chứa các nhóm có đỉnh tích điện âm. Nhiều thông tin
về sự thành lập các phức hợp đại phân tử bắt nguồn từ phép ghi tinh thể đồ X
quang và điện tử (X ray and electron crystallography) và cộng hưởng từ hạt
nhân (nuclear magneticresonance). Hình ảnh cấu trúc đã thể hiện rõ qua việc
áp dụng các kỹ thuật lý sinh (biophysical techniques) khác nhau để bổ sung
cho những hiểu biết về động học enzym (enzyme kinetics).
Các nghiên cứu về cấu trúc vừa được làm sáng tỏ vừa được thông tin bởi
các dữ liệu hoá sinh và đột biến, các thông tin về đột biến được cung cấp từ
quá trình sinh đột biến in vitro và các nghiên cứu di truyền lâm sàng.
Quá trình đông máu tiếp diễn và kết thúc bởi sự tạo nối tiếp các phức hợp
đại phân tử: trong phần này tập trung vào 3 phức hợp yếu tố hoạt hoá chính có
liên quan đến quá trình sinh thrombin, nhất là về cấu trúc và chức năng của
chúng. Đó là các phức hợp yếu tố mô (TF: tissue factor), yếu tố VII hoạt hoá
(FVIIa), phức hợp yếu tố VIIIa yếu tố IXa và phức hợp yếu tố Va/Xa, các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1
9
phức hợp này lần lượt hoạt hoá các yếu tố IXa và/ hoặc yếu tố Xa, yếu tố Xa
và prothrombin.
Sơ đồ quan niệm hiện nay về đông máu:
Sơ đồ 1.4 - Quá trình đông máu theo quan niệm hiện nay [23]
Các phức hợp đại phân tử ức chế quá trình đông máu. Các yếu tố chống
đông có vai trò trong việc ngăn cản sự khởi phát đông máu không thích hợp
cũng như điều hoà giảm sinh thrombin ở vị trí tổn thương. Yếu tố ức chế con
đường yếu tố mô (TFPI: tissue factor pathway inhibitor) ức chế phức hợp
khởi đầu, antithrombin (AT) ức chế trực tiếp các serinprotease hoạt động, và
con đường protein C hoạt hoá ức chế quá trình đông máu bằng cách bất hoạt
các đồng yếu tố V và VIII.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
0
Các phân tử ức chế tác động vào 3 điểm chính của mạng lưới đông máu, đó
là sự ức chế phức hợp khởi phát bởi yếu tố ức chế con đường yếu tố mô
(TFPI: tissue factor pathway inhibitor), sự ức chế các serin protease bởi các
thrombin và sự chuyển đổi của các yếu tố FVIIIa và FVa thành các dạng bất
hoạt do con đường protein C hoạt hoá (APC: activated protein C) (Sơ đồ: 1.4).
1.5. Rối loạn cầm máu ở bệnh nhân xơ gan
1.5.1. Giảm số lượng tiểu cầu
Cường lách là một trong các nguyên nhân làm giảm số lượng tiểu cầu. Khi
lách to số lượng bể lách tăng lên rất nhiều, sự tập trung các tế bào máu tại đây
cũng tăng lên.
Do sự phá huỷ tế bào máu diễn ra thường xuyên tại lách nên dẫn đến thiếu
máu và đặc biệt thiếu số lượng tiểu cầu.
Ngoài ra tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thiếu dinh dưỡng, tình trạng
nhiễm độc rượu ở bệnh nhân xơ gan cũng là một nguyên nhân làm giảm số
lượng tiểu cầu đã được xác định [54].
Tình trạng tổn thương tế bào gan có thể làm mất khả năng tổng hợp các yếu
tố kích thích tạo tiểu cầu (thrombopoietin-TPO) cần thiết cho quá trình trưởng
thành và giải phóng tiểu cầu vào máu ngoại vi, đồng thời đời sống tiểu cầu
giảm đi ở bệnh nhân xơ gan cũng được nhận thấy ở một số công trình nghiên
cứu [50], [56].
1.5.2. Giảm chất lượng tiểu cầu
Trong cơ chế đông máu đồng thời với giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại
vi, chất lượng tiểu cầu cũng giảm [17].
Đã có một số công trình nghiên cứu nhận thấy rằng có sự giảm độ tập trung
tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan (Ducan 1997), có thời gian thrombin kéo dài và
ảnh hưởng của huyết tương đối với tiểu cầu [35].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
1
1.5.3. Thay đổi cầm máu
Sự bất thường trong cầm máu kỳ đầu biểu hiện bằng thời gian máu chảy
kéo dài. Thời gian máu chảy kéo dài khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 75G/l,
chức năng tiểu cầu giảm, hoặc yếu tố VII giảm nặng, mặt khác ở bệnh nhân
suy gan nặng, lượng fibrinogen trong máu cũng giảm do đó thời gian máu
chảy kéo dài.
Giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm sự gắn kết tiểu cầu vào thành mạch dẫn đến
sự giảm cầm máu ở bệnh nhân xơ gan. Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành
mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân có
tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ở nhiều nơi:
dưới da, niêm mạc, trong ống tiêu hoá hoặc các tạng khác.
1.6. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân xơ gan
Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương, như fibrinogen
(yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như
prothrombin, yếu tố VII, IX, X, đồng thời gan cũng tổng hợp các chất ức chế
đông máu như anti thrombin III (ATIII), protein C, protein S và một vài thành
phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, α antiplasmin.
1.6.1. Giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K
Các yếu tố II, VII, IX, X và 2 chất ức chế đông máu là protein C và protein
S thuộc nhóm các protein phụ thuộc vitamin K. Chúng được tổng hợp ở gan
dưới dạng tiền chất và khi nào có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp ra chúng
mới thực sự trọn vẹn.
Vitamin K được hấp thu tại màng ruột non khi được hoà tan trong chất béo
do tác dụng của muối mật, vitamin K hoạt hoá một hệ thống enzym trong hệ
thống lưới nội mô của gan, hệ thống này xúc tác hiện tượng γ carboxyl hoá
các gốc glutamin lựa chọn nhất định trong tiền tố đông máu.
Sự γ carboxyl hoá ảnh hưởng đến Ca++ và khả năng gắn phospholipid của
prothrombin và cho phép chúng chuyển đổi thành thrombin khi có các yếu tố
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
2
V và X. Nếu thiếu vitamin K gan tạo ra các protein chưa hoàn chỉnh, không
có hoạt tính đông máu vì chưa bám được vào phospholipid.
Do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan cùng với sự giảm hấp thu
mỡ liên quan đến vấn đề giảm nồng độ muối mật ở ruột non làm giảm hấp thu
vitamin K, qua đó có thể làm tăng tình trạng giảm prothrombin trong máu.
Tuy nhiên khi có rối loạn đông máu do giảm chức năng gan mà không do ứ
mật hay các yếu tố đường ruột thì điều chỉnh bằng vitamin K sẽ không cải
thiện được được sự tổng hợp prothrombin do prothrombin chỉ được tổng hợp
ở gan.
1.6.2. Giảm các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K
Gan tổng hợp một số yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K: yếu tố
V, yếu tố I cũng giảm rõ rệt nhưng không thường xuyên trừ khi có đông máu
rải rác trong lòng mạch (DIC).
Giảm fibrinogen còn do tiêu thụ nhiều vào quá trình đông máu và tiêu fibrin
thứ phát, do đó xét nghiệm lượng fibrinogen trong máu thường giảm có khi dưới
1g/l, mặt khác khi có xuất huyết tiêu hoá fibrinogen sẽ bị mất nhiều hơn.
1.6.3. Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan
Tăng tiêu fibrin ở bệnh nhân xơ gan cũng xảy ra do các chất hoạt hoá
plasminogen được thanh thải với tốc độ chậm và vì chức năng gan rối loạn.
1.7. Xét nghiệm chỉ số INR
INR, viết tắt tên tiếng Anh của : Chỉ số bình thường hoá quốc tế
(Internasional normalized ratio [51], [53], [59], [55]).
Người ta sử dụng tỷ lệ (hoặc thời gian) prothrombin và INR (PT/INR) để
thăm dò toàn bộ yếu tố đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
INR là chỉ số bình thường hoá quốc tế, một hệ thống được xây dựng bởi tổ
chức Y tế thế giới và Uỷ ban quốc gia về chứng huyết khối và cầm máu với
nhiệm vụ báo cáo các kết quả kiểm tra sự đông máu, tất cả các kết quả được
tiêu chuẩn hoá bằng việc sử dụng các chỉ số quốc tế cho thuốc thử đông máu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
3
thông thường và các thiết bị thống nhất để thực hiện việc kiểm tra. Ví dụ một
người đang uống thuốc chống đông máu, warfarin có thể có chỉ số INR từ 2-
3. Bất kể phòng thí nghiệm nào kiểm tra PT thì kết quả cần phải như
nhau dù dùng thuốc loại gì và dụng cụ gì.
Chỉ số INR do tổ chức Y tế thế giới xây dựng nên, nó là một chỉ số
báo thời gian đông máu, nó được tính bằng:
INR = [PT bệnh nhân/PT chứng] ISI
Việc kiểm soát điều chỉnh liều lượng dùng thuốc được thực hiện bằng
cách kiểm tra INR của một người đang uống thuốc chống đông: một
trường hợp thử nghiệm đều có tuổi như nhau, cùng giới tính (50% là phụ
nữ) màu da (87% da trắng), cùng thời gian và thời hạn dùng liệu pháp
Warfarin và cùng nguyên nhân dùng thuốc chống đông. Khi INR trên 6.0
xuất hiện nguy cơ xuất huyết. Các loại thuốc chống đông máu giúp ngăn
chặn sự đông vón của máu [51], được kê dùng dài ngày cho những bệnh
nhân có các triệu chứng đông máu không bình thường, bao gồm các bệnh
nhân tim, đột quỵ hoặc tắc nghẽn mạch. Phòng ngừa tới các bệnh nhân
có van tim nhân tạo và được dùng cho từng giai đoạn ngắn đối với bệnh
nhân đã điều trị qua phẫu thuật, ví dụ thay khớp đầu gối, chất chống
đông máu cần được kiểm soát cẩn thận để giữ được cân bằng giữa việc
chống đông máu và gây nên chảy máu quá mức. INR là một xét nghiệm
cần thiết được dùng để kiểm tra tình trạng rối loạn đông máu trên bệnh
nhân.
Xét nghiệm INR không phức tạp: thường lấy máu vào buổi sáng tốt
hơn, lấy 4,5ml máu + 0,5 ml Citrate để làm xét nghiệm [59], [55], năm
1984 có >2 triệu người Mỹ sử dụng Warfarin để điều trị, hàng năm
khoảng 800 triệu người được tiến hành thử nghiệm PT/INR để theo dõi
và điều trị [52]. Chỉ số INR giúp người ta điều chỉnh sử dụng thuốc
không vượt quá tránh được nguy cơ chảy máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
4
1.8. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ở bệnh nhân xơ gan
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay còn gọi là đông máu nội
mạch lan toả là hội chứng bệnh lý đông máu khá phổ biến và rất nghiêm
trọng trên lâm sàng. Nó do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và được
đặc trưng bởi việc tăng hoạt hoá quá mức các yếu tố tiền đông máu [58]
dẫn đến tạo ra fibrin, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ rải rác trong
lòng mạch, đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin thứ phát [1].
Đặc điểm của bệnh là do tiêu thụ quá nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu
trong tuần hoàn, hậu quả là có những tắc vi mạch ở những mức độ khác
nhau dẫn đến thiếu máu tổ chức ở những mức độ khác nhau. Khi tiểu cầu
và yếu tố đông máu giảm trầm trọng thì chảy máu lại trở thành nguy cơ
chính. Tiêu fibrin thứ phát xuất hiện, trong một số trường hợp có thể làm
tăng chảy máu.
DIC là một quá trình liên tục và diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn tạo ra Thrombin
- Giai đoạn xảy ra DIC
- Giai đoạn thể hiện các hậu quả của DIC.
Trên thực tế khó nhận ra 3 giai đoạn này vì giai đoạn tăng đông xảy ra rất
nhanh và thường không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu nên dễ bị bỏ qua, 2 quá
trình xảy ra DIC và tiêu fibrin thứ phát luôn xen kẽ và kế tiếp nhau cho nên
rất khó tách ra một cách rõ ràng, vì vậy DIC cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ
gan, lúc đầu còn bù được do còn một số yếu tố đông máu và tiểu cầu dự trữ,
và còn cơ chế điều hoà DIC như: gan tăng tổng hợp các yếu tố đông máu, tuỷ
xương tăng sinh tiểu cầu...; sau khả năng này bị hạn chế và cuối cùng thì hoàn
toàn tê liệt và suy yếu toàn bộ hệ thống đông máu một các nhanh chóng gây
hậu quả: chảy máu, thiếu máu tổ chức do mạch máu bị bít lại.
Tan máu trong lòng mạch phụ thuộc vào số lượng các vị trí nghẽn mạch mà
tan máu xảy ra nhiều hay ít, như vậy các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
5
tranh về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hết sức phức tạp và đa
dạng, nặng nề.
Có 2 loại DIC cấp và mạn, DIC cấp xảy ra trong một thời gian quá ngắn,
tại nghiên cứu này chúng ta chỉ đề cập đến DIC mạn vì yếu tố bệnh nguyên
tác động lên hệ thống đông máu một cách từ từ, các cơ chế kiểm soát còn có
đủ thời gian đáp ứng lại, vì vậy DIC thể hiện thay đổi ở mức độ nhất định.
Tuy nhiên, có một số nghiên cứu trên cơ sở xét nghiệm và lâm sàng cho
thấy các rối loạn đông cầm máu khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan [1], [12],
[14], [38], [49]. Mong muốn nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu ở bệnh
nhân xơ gan không chỉ giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh
mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Việc làm các xét
nghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan là rất cần thiết:
xét nghiệm về cầm máu: số lượng tiểu cầu. Xét nghiệm về đông máu (nội sinh
và ngoại sinh): APTT, PT, INR, fibrinogen, tỉ lệ prothrombin. Đánh giá DIC
bằng xét nghiệm: số lượng tiểu cầu, APTT, PT, fibrinogen, INR.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
6
Chƣơng 2.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu ở 72 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên được chẩn đoán là xơ gan, không
phân biệt tuổi và giới.
Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu: có bệnh máu, ung thư gan, đái
tháo đường, suy thận, suy tim, bệnh phổi mạn tính, mới truyền máu hoặc chế
phẩm của máu trong vòng 1 tuần, dùng corticoid, aspirin trước khi xét
nghiệm máu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tiêu hoá BVĐKTW Thái Nguyên
- Thời gian nghiên cứu: tháng 7/2007 đến tháng 4/2008.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu
- Phương pháp: nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các thông tin chung
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sử:
Xơ gan
Viêm gan
Viêm gan virus
Nghiện rượu
Xuất huyết đường tiêu hoá.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
7
2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng
* Cơ năng:
- Có nghiện rượu
- Có XHTH
- Tỉnh táo
- Hôn mê.
* Thực thể:
- Vàng da
- Phù, mức độ
- Gan to
- Lách to
- Cổ trướng tự do, mức độ
- Tuần hoàn bàng hệ
- Thiếu máu.
2.4.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Công thức máu: Hb; đếm tiểu cầu
- HBsAg
- Anti HCV
- Albumin máu
- Bilirubin toàn phần máu
- Đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại của Child- Pugh
- Men transamynase máu
- Fibrinogen máu
- Prothrombin và INR máu
- APTT máu
- Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác (DIC)
- Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child- Pugh.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
8
2.4.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu
- Máy đo huyết áp
- Bơm kim tiêm nhựa sử dụng 1 lần, ống nghiệm
- Đồng hồ bấm giây, bông cồn, ête, giấy thấm, dầu Silicon
- Máy đếm số lượng tiểu cầu nhãn hiệu ABX Micros của Pháp
- Các xét nghiệm đông máu được làm trên máy ACL 100 của Mỹ
- Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Photometer 4010 của Đức
- Máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40
và các phụ kiện nội soi.
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá biểu
hiện bằng hai hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa.
* Hội chứng suy tế bào gan:
- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu, đau tức bụng
- Vàng da, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt vàng
- Sao mạch, lòng bàn tay son
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, thường sảy ra sau tiêm truyền hoặc va
chạm
- Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm
- Hội chứng não gan
- Albumin trong máu giảm
- Bilirubin trong máu tăng
- Glubulin trong máu tăng tỷ lệ A/G đảo ngược
- Tỷ lệ prothrombin máu giảm.
* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
- Cổ trướng tự do, dịch thấm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
9
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: những tĩnh mạch thành bụng, giãn tĩnh
mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ
- Lách to.
2.5.2. Lâm sàng
* Hỏi bệnh:
Hỏi kỹ về các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, xuất huyết tiêu hoá,
về tiền sử bệnh có viêm gan từ trước không, có tiền sử được chẩn đoán là xơ
gan phải vào viện lần nào chưa, sốt rét, hoặc có các bệnh về đường mật.
Tiền sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid, aspirin hoặc được chẩn đoán có
bệnh đái tháo đường, suy tim, xơ gan, K gan trước khi vào viện không để
chọn hoặc loại trừ bệnh nhân đưa vào đối tượng nghiên cứu.
Hỏi người bệnh có nghiện rượu: khi một bệnh nhân uống trên 40g rượu
mỗi ngày và uống liên tục trên 5 năm mới được coi là nghiện rượu (trích từ
[4], [18]).
* Khám lâm sàng:
Khám kỹ để tìm dấu hiệu tiền hôn mê gan, đánh giá tình trạng tinh thần,
khám cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, vàng da, tình trạng dinh dưỡng
để bổ xung cho hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế
bào gan.
2.5.3. Xét nghiệm
Các xét nghiệm sinh hoá và huyết học được làm tại khoa Sinh hoá, Huyết
học Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, các chỉ số xét nghiệm như
sau [9], [32], [23], [48].
- Bilirubin toàn phần (TP): bình thường: <17μmol/l, gọi là tăng khi
Bilirubin TP>18μmol/l.
- Xét nghiệm HBsAg được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Xét nghiệm anti HCV được làm trên máy Photometer 4010 của Đức.
- Albumin: bình thường: 4,5-5,5 g/l, gọi là giảm khi Albumin<35g/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
0
- Tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu trên một máy chuyên dụng đếm tiểu
cầu: bình thường từ 150-400G/l, giảm khi tiểu cầu<150G/l, chảy máu xảy ra
khi số lượng tiểu cầu giảm nặng <50G/l. Khi tiểu cầu chỉ còn 10G/l thì hầu
hết bệnh nhân sẽ tử vong.
- Thời gian APTT (Activated partial thromboplastin time):
Là thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá, trước đây hay gọi là
thời gian Cephalin-Caolin, thời gian APTT được tính theo thời gian đông của
huyết tương nghèo tiểu cầu (do ly tâm máu với tốc độ nhanh) đã được chống
đông bằng Natri citrat, sau khi cho lại calxi và cephalin (chất này có tính năng
giống yếu tố tiểu cầu 3), kaolin (để hoạt hoá tức thời và hoàn toàn yếu tố tiếp
xúc). Đây là xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội
sinh, trừ yếu tố tiểu cầu 3. Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được coi là
kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông
máu đạt được khi thấy kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần.
- Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l.
- Thời gian prothombin (PT):
Người ta sử dụng thời gian prothrombin (PT) để thăm dò toàn bộ yếu tố
đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X).
Nguyên lý:
PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông của huyết tương bằng cách cho
vào đó 1 lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu, bình
thường từ 10-14 giây, PT kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng >4 giây,
tương ứng với tỷ lệ prothrombin từ 80-100% (giảm khi PT<70%).
- Xét nghiệm chỉ số INR: là chỉ số bình thường hoá quốc tế
(International normalized ratio) [9], [58]. PT (prothrombin) bị phụ thuộc
nhiều vào thromboplastin sử dụng, thromboplastin do nhiều hãng, nguồn khác
nhau cho nên chúng ta chỉ cần tính chỉ số INR để thăm dò yếu tố đông máu
ngoại sinh là được:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
1
Hiện nay máy đang sử dụng chỉ số: INR một cách tự động đồng thời với
chỉ số PT (giây) và PT (%). Chỉ số trung bình của INR: 0,9-1,1; trên 1,7 là có
giá trị chẩn đoán.
Chỉ số INR ISI
2.5.4. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child - Pugh
Bảng 2.1 - Đánh giá mức độ xơ gan theo Child-Pugh [37])
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bilirubine huyết thanh (μmol/l) 51
Albumine huyết thanh (g/l) >35 28-35 <28
Prothrombin (%) >65 40-65 <40
Cổ trướng Không có Ít Nhiều
Thần kinh (hội chứng gan não) Không có Kín đáo Hôn mê
Theo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ý
nghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:
- Child-Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ)
- Child-Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa)
- Child-Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng).
2.5.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) [1], [38] dựa vào 2
tiêu chẩn sau:
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Có 3 trong số các bất thường sau:
a. APTT kéo dài
b. Tỷ lệ prothrombin giảm
c. Chỉ số INR tăng
d. Nồng độ fibrinogen giảm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
2
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan do rượu: tiền sử uống rượu, nam
80g/ngày; nữ 40 g/ngày, thời gian hơn 10 năm. Xét nghiệm HbsAg (-), anti
HCV (-) [20].
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng
trong Y học, sử dụng trên phần mềm SPSS 10.0.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
3
Chƣơng 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 72 bệnh nhân
Bảng 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Giới
Tuổi
Nam Nữ Tổng cộng
n % n % n %
<30 2 2,8 1 1,4 3 4,2
31-40 14 19,4 0 0,0 14 19,4
41-50 28 38,9 0 0,0 28 38,9
51-60 19 26,4 2 2,8 21 29,2
>60 5 6,9 1 1,4 6 8,3
Tổng cộng 68 94,4 4 5,6 72 100
Biểu đồ 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50
gặp nhiều nhất 38,2% trong đó nữ không gặp. Nhóm tuổi gặp ít hơn cả nhóm
dưới <30 tuổi ở nam gặp: 2,8%, nữ: 1,4%. Tỷ lệ nam/nữ: 17/1.
Tỷ lệ %
Tuổi
2.8
1.4
9.4
38.9
0
27.9
2.8
6.9
1.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
60
Nam
Nữ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
4
Bảng 3.2 - Đặc điểm về tiền sử bệnh và nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu
Tiền sử
Nghề nghiêp
Viêm gan
Xơ gan Nghiện
rƣợu
Không
rõ
Tổng
cộng
n % n % n % n % n %
Cán bộ, hưu trí 3 4,2 8 11,1 7 9,7 4 5,6 22 30,6
Làm ruộng, LĐ
tự do
5 6,9 22 30,6 14 19,4 9 12,5 50 69,4
Tổng cộng 8 11,1 30 41,7 21 29,2 13 18,1 72 100
Nhận xét:
- Số bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 29,2% trong đó: cán bộ,
hưu trí: 9,7%. Nông dân và người lao động tự do: 19,4%.
- Số bệnh nhân có tiền sử xơ gan: 41,7% trong đó: cán bộ, hưu trí:
11,1%. Nông dân và người lao động tự do: 30,6%.
Bảng 3.3- Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu
STT Triệu chứng Số lƣợng Tỷ lệ %
1 Vàng da 36 50,0
2 Cổ trướng 35 48,6
3 Phù 20 27,8
4 Gan to 19 26,4
5 THBH 10 13,9
6 Lách to 4 5,6
7 Giãn TMTQ 32 53,5
8 Thiếu máu (Hb<110) 44 61,1
9 HBsAg (+) (n=60) 16 26,7
10 Anti HCV (+) (n=49) 6 12,2
Nhận xét:
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là: thiếu máu (61,1%); giãn TMTQ
(53,5%); vàng da (50%); cổ trướng (48,6%); phù (27,0%) còn THBH 13,9%,
ít gặp hơn là lách to: 5,6%. HbsAg (+): 26,7%; anti HCV (+): 12,2%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
5
Bảng 3.4 - Phân độ các mức độ xơ gan theo Child- Pugh
Mức độ xơ gan n Tỷ lệ %
Child- Pugh A (nhẹ) 19 26,4
Child- Pugh B (vừa) 24 33,3
Child- Pugh C (nặng) 29 40,3
Tổng số 72 100
Biểu đồ 3.2 - Chia theo mức độ xơ gan
Nhận xét:
Chia theo bảng điểm của Child- Pugh có 3 mức độ sau:
- Xơ gan mức độ nhẹ: 26,4%
- Xơ gan mức độ vừa: 33,3%
- Xơ gan mức độ nặng: 40,3%
40.28%
33.33%
26.39%
Child A
Child B
Child C
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
6
Bảng 3.5 - Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Giảm albumin (<35g/l) 44 61,1
Tăng bilirubin toàn phần (≥18µmol/l) 61 84,7
Tăng SGOT (>37U/l) 35 48,6
Tăng SGPT (>40U/l) 56 77,8
Nhận xét:
- Tăng bilirubin TP máu: 84,7%
- Tăng SGPT chiếm 77,8%
- Giảm albumin huyết tương: 61,1%
- Tăng SGOT chiếm 51,1%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
7
Bảng 3.6 - Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học
Tên xét nghiệm n Tỉ lệ %
Số lượng tiểu cầu giảm <150G/l 36 50,0
Tỉ lệ prothrombin giảm <70%, (n=58) 33 56,9
INR kéo dài >1,7 14 19,4
Fibrinogen giảm <2g/l 15 20,8
APTT kéo dài >40 giây 9 12,5
Nhận xét:
- Tỉ lệ prothrombin giảm <70%: chiếm 56,9%
- Có 36 bệnh nhân giảm tiểu cầu: chiếm 50%
- Fibrinogen giảm <2g/l: chiếm 20,8%
- Có 14 bệnh nhân có INR >1,7: chiếm 19,4%.
- APTT kéo dài >40 giây: chiếm 12,5%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
8
3.2. Kết quả các xét nghiệm cầm máu, đông máu và mối liên quan
với mức độ xơ gan
Bảng 3.7- Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu
Tiểu cầu
Xơ gan
>150G/l <150G/l
P n % n %
Nhẹ 14 19,4 5 6,9
p<0,05
Vừa 14 19,4 10 13,9
Nặng 8 11,1 21 29,7
Tổng số 36 50,0 36 50,0
Nhận xét:
- Tiểu cầu giảm ở xơ gan nhẹ: 6,9%; tiểu cầu giảm ở xơ gan vừa: 13,8%;
tiểu cầu giảm ở xơ gan nặng: 29,7%
- Các mức độ giảm tiểu cầu tỷ lệ thuận với các mức độ xơ gan: giảm
nhiều hơn ở mức độ xơ gan nặng, so sánh giữa giảm tiểu cầu với các mức độ
xơ gan có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3
9
Bảng 3.8- Số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân có và không có XHTH
Tiểu cầu
XH tiêu hoá
>150G/l < 150G/l Tổng cộng
n % n % n %
Có xuất huyết 3 4,2 13 18,1 16 22,2
Không XH tiêu hoá 33 45,8 23 31,9 56 77,8
Tổng cộng 36 50,00 36 50,0 72 100
p<0,05
Nhận xét:
Giảm tiểu cầu làm tăng tần suất xuất hiện XHTH, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p<0,05.
Bảng 3.9 - Liên quan giữa tiểu cầu và fibrinogen trong huyết tương
Tiểu cầu
Fibrinogen
150G/l Tổng cộng
n % n % n %
Giảm (<2g/l) 11 15,3 4 5,5 15 20,8
Bình thường (≥2g/l) 25 34,7 32 44,4 57 79,2
p<0,05
Nhận xét:
- Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm 15,3%
- Sự giảm tiểu cầu có liên quan đến tỷ lệ giảm fibrinogen, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê p<0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
0
Bảng 3.10 - Mức độ xơ gan và kết quả APTT
Xơ gan
APTT
P
(40s)
n % n %
Nhẹ 19 26,4 0 0
p<0,05
Vừa 22 30,6 2 2,8
Nặng 22 30,6 7 9,7
Tổng cộng 63 87,5 9 12,5
Nhận xét:
Có 12,5 % bệnh nhân có APTT kéo dài, gặp chủ yếu ở những bệnh nhân xơ
gan mức độ nặng (9,7%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
1
Bảng 3.11 - Liên quan giữa mức độ xơ gan với giảm fibrinogen
Xơ gan
Fibrinogen
Nhẹ Vừa Nặng Tổng
(%) n % n % n %
Giảm 1 1,4 5 6,9 9 12,5 20,8
Bình thường 18 25,0 19 26,4 20 27,8 79,2
Tổng cộng 19 26,4 24 33,3 29 40,3 100
p>0,05
Nhận xét:
- Xơ gan nhẹ có tỷ lệ giảm fibrinogen: 1,4%
- Xơ gan vừa có tỷ lệ giảm fibrinogen: 6,9%
- Xơ gan nặng có tỷ lệ giảm fibrinogen: 12,5%
- Bệnh nhân giảm fibrinogen có số lượng tăng dần theo mức độ nặng của
xơ gan song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
2
Bảng 3.12- Mức độ xơ gan với sự tăng giảm Prothrombin (n=58)
Prothrombin
Xơ gan
>70%
<70%
Tổng cộng
% n % n %
Nhẹ 10 17,3 4 6,9 24.2
Vừa 6 10,3 12 20,7 31.0
Nặng 9 15,5 17 29,3 44.8
Tổng cộng
25 43,1 33 56,9
100 P< 0,05
Biểu đồ 3.3 Liên quan tỷ lệ prothrombin với nhóm Child-Pugh
Nhận xét:
- Tỷ lệ prothrombin <70% gặp 33 bệnh nhân chiếm 56,9%
- Prothrombin có tỷ lệ tăng dần theo mức độ xơ gan từ nhẹ đến vừa
và nặng.
- Sự tăng giảm prothrombin liên quan đến mức độ xơ gan có ý nghĩa
thống kê p<0,05.
6.9
17.3
20.7
10.3
29.3
15.5
0
5
10
15
20
25
30
Child Pugh A Child Pugh B Child Pugh C
P rothrom bin <70%
P rothrom bin >70%
Child Pugh
Tỷ lệ %
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
3
Bảng 3.13 - Mức độ xơ gan và sự tăng giảm INR
Giá trị INR
Xơ gan
≤1,7 >1,7
P n % n %
Nhẹ 17 23,6 2 2,8
p<0,05 Vừa 21 29,2 3 4,2
Nặng 20 27,8 9 12,5
Tổng cộng 58 80,6 14 19,4
Nhận xét:
- Nhóm._.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- LA9264.pdf