Nghiên cứu kiến thức - Thực hành phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện Hà Nội, năm 2005

sinh [87]. Ước tính hằng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, chiếm 37% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi và hơn 70% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi [23]. Gần 70% số tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu, 40% trong số này xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh [46]. ở Việt Nam, theo Điều tra Dân số và Sức khỏe 2002, tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm từ 55%0 ở thập kỷ 70 xuống 30 %0 trong những năm đầu của thế kỷ này, nhưng tử vong sơ sinh hầu như không thay đổi và ở mức 15%0 [30]. Các nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong sơ sinh trên thế giới chủ yếu là do nhiễm khuẩn (36%), ngạt khi sinh (23%), tai biến do đẻ non (28%) và dị tật bẩm sinh 8% [46]. Nhiễm khuẩn cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh ở nước ta [42]. Mặc dù hậu quả do bệnh tật và tử vong sơ sinh rất nặng nề nhưng các can thiệp sẵn có trong phạm vi các chương trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em có thể cứu sống sinh mạng của hầu hết trẻ sơ sinh [21]. Trong đó, ủ ấm da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh là các can thiệp đơn giản, dễ thực hiện góp phần nâng cao sức khỏe và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ. Ngoài việc điều chỉnh thân nhiệt, phương pháp da kề da giữa mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ còn có nhiều tác dụng khác như: tăng tỉ lệ bú mẹ sớm và bú hoàn toàn, tăng tình cảm mẹ con, phát triển nhận thức, giảm stress, giảm nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh... [15], [26]. Cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ sau sinh giúp cung cấp chất dinh dưỡng và miễn dịch, làm tăng tỉ lệ và thời gian bú mẹ hoàn toàn ở trẻ sau này, giảm bệnh tật và tử vong ở trẻ... [83]. Mặc dù đơn giản và hiệu quả như vậy nhưng không phải những can thiệp này được thực hiện thường xuyên và rộng khắp ở nhiều nước trên thế giới. Sự chậm trễ thực hành ở các nước phát triển là do sự sẵn có của các phương tiện và kỹ thuật chăm sóc tiên tiến. ở các nước đang phát triển, còn thiếu các nghiên cứu chứng minh thuận lợi của ủ ấm da kề da so với các phương pháp khác [32]. ở Việt Nam, phương pháp ủ ấm da kề da cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh ít được đề cập mặc dù nó đã được áp dụng từ đầu những năm 90 ở nhiều nước khác trên thế giới [32]. Muốn thúc đẩy thực hành ủ ấm da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm, đòi hỏi phải nâng cao hơn nữa hiểu biết về lợi ích, tác dụng của hai phương pháp này, cũng như sự biến chuyển lớn về kiến thức -thái độ- thực hành của bà mẹ và cán bộ y tế hoạt động trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sơ sinh [17]. Đây là những vấn đề quan trọng của y tế cộng đồng nhưng lại chưa được áp dụng và nghiên cứu đầy đủ ở Việt Nam và cả trên thế giới [32]. Để góp phần cung cấp thông tin nhằm cải thiện sức khỏe trẻ sơ sinh, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kiến thức - thực hành phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện Hà Nội, năm 2005” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả kiến thức- thực hành phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ tại 4 bệnh viện Hà Nội, 2005. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến thực hành phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các đối tượng trên. Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ đề xuất các giải pháp phù hợp để cải thiện tình hình sức khỏe trẻ sơ sinh. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. một số vấn đề về chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh 1.1.1. Nội dung chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh. Thời kỳ sơ sinh được tính từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ 4 sau đẻ. Đối với trẻ sơ sinh khỏe mạnh, chăm sóc thiết yếu bao gồm: chăm sóc trước, trong và sau khi sinh (trong ngày đầu tiên, những ngày tiếp theo cho đến 28 ngày tuổi). Ngoài ra, còn những can thiệp đặc biệt cần thiết đối với trẻ ốm và trẻ thiếu cân. Mục đích của chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh là giúp trẻ khỏe mạnh bằng cách đáp ứng mọi nhu cầu cơ bản về sức khỏe của trẻ (đủ ấm, thở bình thường, cho trẻ ăn, phòng chống nhiễm khuẩn), phát hiện các dấu hiệu bất thường và xử trí kịp thời, hướng dẫn bà mẹ và gia đình về cách chăm sóc trẻ sơ sinh và cách nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm. Bảng 1: Các can thiệp hữu hiệu chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh [21]. ă Chăm sóc trước đẻ: - Tiêm phòng uốn ván - Tư vấn dinh dưỡng, chuẩn bị cho cuộc đẻ và nuôi con bằng sữa mẹ - Bổ sung sắt, iod, folat - Phát hiện nguy cơ chính gây đẻ khó - Điều trị giang mai và sốt rét* - Tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện * ă Trong khi đẻ và 1-2 giờ đầu sau đẻ: - Đẻ sạch và an toàn - Giữ ấm - Bú mẹ ngay sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn - Chăm sóc rốn và mắt - Cấp cứu tai biến sản khoa - Dùng kháng sinh trong trường hợp vỡ ối sớm* - Hồi sức sơ sinh* - Xử lý các biến chứng của trẻ sơ sinh* - Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con* ă Chăm sóc trẻ sơ sinh 1-2 giờ đầu đến 4 tuần sau đẻ: - Bú mẹ hoàn toàn - Giữ ấm - Chăm sóc vệ sinh và rốn - Phát hiện những dấu hiệu nguy hiểm và xử lý kịp thời - Tư vấn về khoảng cách giữa các lần sinh sau - Chăm sóc đặc biệt cho trẻ nhẹ cân * - Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con* - Xử lý các biến chứng: nhiễm khuẩn nặng, vàng da nặng, trẻ đẻ quá nhẹ cân* - Theo dõi các trường hợp có nhu cầu chăm sóc đặc biệt. Chú ý: Tất cả các can thiệp trên thực hiện cho mọi bà mẹ và trẻ sơ sinh, riêng các can thiệp có dấu * chỉ dành cho các trường hợp có bệnh nặng hoặc biến chứng. Với trẻ bình thường, nguyên tắc cơ bản của xử trí ban đầu là ủ ấm (da kề da) và cho trẻ bú sữa mẹ sớm nhằm đảm bảo thân nhiệt và dinh dưỡng của trẻ [78]. 1.1.2. Giới thiệu về phương pháp da kề da và NCBSM sớm 1.1.2.1. Phương pháp ủ ấm da kề da Tầm quan trọng của việc ủ ấm trẻ sơ sinh: Do khả năng điều nhiệt của trẻ sơ sinh kém hơn rất nhiều so với người lớn nên trẻ rất dễ mất nhiệt, đặc biệt là mất nhiệt ở đầu. Nếu không giữ ấm, trẻ sẽ bị mất nhiệt ở mọi điều kiện thời tiết, kể cả thời tiết ấm. Bình thường, nhiệt độ của trẻ sơ sinh từ 36,5-37,5 0 C. Dưới 36,50 C gọi là hạ nhiệt. Hạ nhiệt gồm các mức như sau: từ 36- 36,50C hạ nhiệt nhẹ (stress lạnh); 32 - 360C hạ nhiệt vừa; < 320C hạ nhiệt nghiêm trọng [84]. Một trẻ sơ sinh nếu không được ủ ấm trong nhiệt độ môi trường là 230C sẽ bị mất nhiệt tương đương với một người lớn không mặc quần áo ở nhiệt độ 00C và sự mất nhiệt càng lớn ở trẻ thấp cân, trẻ không được lau khô và quấn chăn ủ ấm [28]. Phương pháp ủ ấm cho trẻ: lau khô, quấn khăn, tã khô, nằm phòng ấm, tốt nhất ủ ấm bằng phương pháp cho trẻ sơ sinh tiếp xúc da kề da trên ngực/hoặc bụng mẹ [16], [18]. Dưới đây là một số trong “10 bước giữ ấm” mà TCYTTG khuyến nghị như một thực hành thường quy trong chăm sóc trẻ sơ sinh [84]: - Duy trì nhiệt độ phòng đẻ ít nhất là 250C. - Phòng tránh hạ nhiệt vào lúc sinh: lau khô, quấn khăn (tã), đặt trẻ da kề da với mẹ, cho trẻ bú mẹ sớm (Hình 1). - Thời gian tắm cho trẻ: chỉ nên tắm sau 24 hoặc 48 giờ khi trẻ đã ổn định về sức khỏe và thân nhiệt. - Giữ ấm trong khi vận chuyển: cách tốt nhất là vận chuyển trẻ sơ sinh trong tư thế da kề da với mẹ hoặc một người lớn khác. Khái niệm về phương pháp ủ ấm da kề da (skin to skin contact) cho trẻ sơ sinh: một số nhà nghiên cứu gọi da kề da là Kangaroo mother care (chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru) hoặc Kangaroo care (chăm sóc Căng-gu-ru) nhưng khái niệm này không hoàn toàn giống nhau. Tại Hội thảo Quốc tế đầu tiên tổ chức tại Trieste, Italy 1996, có tới hơn 13 khái niệm khác nhau về chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru nhưng các nhà nghiên cứu nhất trí định nghĩa chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru gồm 3 nội dung chính: tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con (skin-to-skin contact); cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn; xuất viện sớm trong ở vị trí Kangaroo. Khái niệm chăm sóc Căng-gu-ru khi đó chỉ đề cập đến can thiệp tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con trong bệnh viện [20]. ở Mỹ, thường sử dụng khái niệm chăm sóc Căng-gu-ru với định nghĩa là “tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con trong bệnh viện”. Chăm sóc Căng-gu-ru thường bắt đầu muộn hơn và ở trẻ sinh non đã ổn định và được sử dụng kết hợp với các kỹ thuật chăm sóc khác [14]. Các quốc gia châu Âu áp dụng chăm sóc Căng-gu-ru bao gồm tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con vài giờ mỗi ngày [70]. Một số tài liệu định nghĩa phương pháp da kề da là “ tiếp xúc da kề da trực tiếp giữa mẹ và con càng sớm càng tốt sau khi sinh (<24 h) [80]; hoặc “giữ ấm trẻ sơ sinh bằng cách đặt trẻ trần hoặc quấn một lớp tã mỏng trực tiếp lên da (ngực hoặc bụng) của mẹ (hoặc một người lớn khác)” [81]. Phương pháp da kề da (skin-to-skin contact) được sử dụng trong nghiên cứu này với định nghĩa là: “Tiếp xúc da kề da trực tiếp giữa mẹ và con trong vòng 30 phút sau khi sinh” [56]. Can thiệp chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đầy đủ được nhóm bác sĩ nhi khoa Rey và Martinez áp dụng lần đầu từ năm 1979 ở Bogota, Columbia để khắc phục tình trạng bệnh tật và tử vong cao ở trẻ sinh non và nhẹ cân do thiếu lồng ấp và nhiễm khuẩn bệnh viện nghiêm trọng. Kết quả là tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Bogota đã giảm từ 70 % xuống còn 30% [26]. Nhờ tính ưu việt, kỹ thuật này được phát triển rộng khắp ở Columbia cũng như nhiều nước đang phát triển như một phương pháp can thiệp rẻ tiền thay thế cho liệu pháp chăm sóc trẻ nhẹ cân thông thường với rất nhiều ưu điểm: điều chỉnh nhiệt độ, kéo dài thời gian bú mẹ, thúc đẩy mối tương tác mẹ con, giảm tỉ lệ tử vong [56]. Được nghiên cứu sâu kể từ năm 1983, phần lớn các nghiên cứu đều chứng minh chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru có tác động lớn và tích cực tới mẹ và trẻ, một số cho rằng không có sự thay đổi nhưng không nghiên cứu nào cho biết phương pháp này có tác động xấu tới mẹ hoặc con [17]. Sau đó, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được các chuyên gia khuyến cáo cần áp dụng thích hợp cho từng trẻ, từng giai đoạn phát triển và phù hợp với điều kiện ở từng cơ sở y tế hoặc khu vực. Là một nội dung của chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru, phương pháp da ủ ấm kề da giữa mẹ và con (skin-to- skin contact) tốt nhất nên thực hiện ngay sau khi sinh nhưng nó vẫn có tác dụng vào bất kỳ thời gian nào và với thời gian tiếp xúc ngắn vẫn mang lại lợi ích cho trẻ [15]. Các lợi ích bao gồm: - Kiểm soát thân nhiệt và chuyển hóa: kiểm soát thân nhiệt tốt, khôi phục nhiệt độ bình thường nhanh hơn đối với những trẻ bị lạnh, kể cả trẻ sinh non Các quan sát cho thấy nhịp tim phổi, sự thở, giấc ngủ và hành vi của trẻ tiếp xúc da kề da tương tự hoặc tốt hơn so với trẻ bị tách mẹ [28]. Sự tương tác giữa mẹ và con còn có nhiều hiệu quả khác nữa như làm giảm lượng cortisol- là chỉ số báo hiệu stress trong nước bọt của trẻ, giảm đau, giảm khóc, giúp trẻ sớm thích nghi với môi trường mới sau sinh, tác động tốt tới môi trường gia đình và sự phát triển nhận thức của trẻ [24], [28]. - Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong: Nhiều năm trước đây, các bác sĩ cho rằng tách mẹ giúp trẻ được an toàn hơn vì trẻ ít có nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn từ mẹ. Nhưng sau đó người ta nhận thấy tiếp xúc da kề da giúp trẻ giảm được nguy cơ mắc bệnh do vi khuẩn có hại [75]. Các nghiên cứu đối chứng được thực hiện ở các nước có thu nhập thấp cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ tái nhập viện thấp hơn ở trẻ được tiếp xúc da kề da. Trẻ cũng không có nguy cơ bội nhiễm mới liên quan đến việc tiếp xúc da kề da với mẹ [63]. - Thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ và sự tăng trưởng của trẻ: Các nghiên về hiệu quả của phương pháp da kề da đối với việc nuôi con bằng sữa mẹ được thực hiện ở các nước có thu nhập thấp đều cho thấy phương pháp này làm tăng tỉ lệ và thời gian nuôi con bằng sữa mẹ [25],[32]. Một số nghiên cứu khác thực hiện ở các nước có thu nhập cao nơi thực hiện da kề da muộn hơn và thời gian tiếp xúc ít hơn cũng cho thấy phương pháp này có ảnh hưởng tốt đối với việc nuôi con bằng sữa mẹ [31]. ở tư thế da kề da với mẹ, trẻ dễ thở và có biểu hiện các hành vi như tiết nước bọt, tìm kiếm vú mẹ, vì vậy giúp trẻ thành công trong lần bú mẹ đầu tiên và thúc đẩy tự nhiên việc bú mẹ sau này [56]. Mặc dù phụ thuộc hoàn toàn vào sự chăm sóc của người lớn nhưng trẻ sơ sinh vẫn có một số khả năng bẩm sinh như tìm bú vú mẹ, nên nếu được ở gần mẹ ngay sau sinh trẻ sẽ có cơ hội được bú mẹ trong vòng một giờ sau sinh nhiều hơn so với trẻ bị tách mẹ [15]. Các hiệu quả khác: Tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con còn làm tăng giải phóng oxytocin, một hormon gây co cơ tử cung, giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ [69]. Phân tích số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở Colombia, Tesier kết luận rằng cần khuyến khích thực hiện da kề da càng sớm càng tốt sau khi sinh bởi vì nó thúc đẩy mối tương tác giữa mẹ và con làm cho người mẹ cảm thấy mình có khả năng chăm sóc con hơn [65]. Ngoài ra, có thể áp dụng phương pháp da kề da để làm ấm lại đối với trẻ bị hạ nhiệt hoặc để ủ ấm cho trẻ trong khi vận chuyển [29]. Thực hiện phương pháp da kề da như thế nào? Tất cả các bà mẹ, không phân biệt độ tuổi , số con, trình độ văn hóa, phong tục tập quán và tôn giáo đều có thể thực hiện da kề da nếu điều kiện sức khỏe cho phép. Theo tiêu chuẩn nghiên cứu này, trẻ sơ sinh được đặt trực tiếp da kề da lên ngực hoặc bụng mẹ trong vòng 30 phút sau sinh. 1.1.2.2. Nuôi con bằng sữa mẹ sớm Nuôi con bằng sữa mẹ sớm (early breast feeding) theo định nghĩa của TCYTTG là cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh [86]. Chỉ từ đầu những năm 1980 người ta mới biết rõ tác dụng và cơ chế của việc nuôi con bằng sữa mẹ. Sữa mẹ chứa các chất dinh dưỡng hoàn chỉnh, thích hợp, dễ tiêu hóa và hấp thu đối với trẻ [76]. Sữa mẹ bài tiết trong vài ngày đầu sau đẻ gọi là sữa non, có màu vàng nhạt, sánh đặc. Sữa non có nhiều năng lượng, protein và vitamin A, nhiều kháng thể. Sữa non có tác dụng xổ nhẹ giúp cho việc tống phân xu nhanh, ngăn chặn vàng da [79]. Tầm quan trọng của nuôi con bằng sữa mẹ: Do thành phần và tính chất ưu việt như vậy nên nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp dinh dưỡng tối ưu cho trẻ [75]. Nuôi con bằng sữa mẹ tạo tình cảm gắn bó mẹ con, giúp tăng cường trí thông minh và phát triển thể chất của trẻ, giúp cho trẻ có sức đề kháng tốt, giảm tỉ lệ tử vong do suy dinh dưỡng và nhiễm trùng [27], [71]. Do vậy, UNICEF đã coi việc nuôi con bằng sữa mẹ là một trong 4 biện pháp quan trọng nhất để bảo vệ sức khỏe trẻ em [28]. Đối với người mẹ, cho trẻ bú còn giúp co hồi tử cung tốt, hạn chế mất máu sau đẻ, giảm tỷ lệ ung thư vú và ung thư buồng trứng, góp phần vào công tác kế hoạch hóa gia đình [8], [79]. Cho trẻ bú sữa mẹ sớm và hoàn toàn theo khuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ của TCYTTG và UNICEF: cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh; cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu (không cho trẻ ăn thêm bất cứ thức ăn, nước uống nào khác, trừ các thuốc do bác sĩ chỉ định); cho trẻ bú theo nhu cầu, ít nhất 8 lần/ngày [86] . Cho trẻ bú sớm sau sinh là biện pháp rất quan trọng vì : Trong giờ đầu tiên của cuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái tỉnh táo nhanh nhẹn nhất và dễ thực hiện hành vi bú mẹ nhất. Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn vì bắt đầu hồi phục sau quá trình thở. Trong giờ đầu tiên đó, quan trọng là để trẻ ở gần mẹ, tránh tách mẹ con để trẻ có cơ hội được bú sớm. Không cho bú trẻ sữa mẹ trong vòng một giờ sau đẻ là một trong những dấu hiệu dự báo mạnh mẽ nhất việc trẻ sẽ bị thôi bú sớm sau 2 tháng [34]. Viện Nhi khoa Mỹ khuyên rằng có thể trì hoãn tiêm phòng Vitamin K và chống nhiễm khuẩn mắt cho đến sau lần bú đầu tiên tới một giờ [16]. 1. 2. Tình hình chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh trên thế giới 1.2.1. Xu hướng tử vong sơ sinh Trên thế giới, tỷ lệ tử vong trẻ em nói chung ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình đã giảm đi một cách đáng kể trong vòng 30-40 năm qua, nhưng tử vong trẻ sơ sinh không giảm [23]. Một nửa số trường hợp tử vong trên xảy ra chỉ trong số 6 nước trên thế giới, 42 nước trong đó có Việt Nam, đóng góp vào 90% tổng số trẻ em tử vong trên toàn cầu [23]. Ngoài ra, cứ mỗi 4 triệu trẻ sơ sinh chết hàng năm thì còn có 4 triệu trẻ khác chết lưu [46]. Theo ước tính, tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh chung cho toàn thế giới 31%0, châu Phi 42%0, châu á thấp hơn với 34%0 nhưng vì châu á gồm các quốc gia đông dân hơn nên chiếm khoảng 60% số trường hợp tử vong toàn thế giới (riêng ấn Độ đóng góp tới 30% số tử vong sơ sinh trên toàn thế giới [67]), Châu Âu 6%0, trong đó Thụy Điển chỉ <3%0 [82]. Thực trạng về tình hình tử vong sơ sinh ở khu vực Châu á Thái Bình Dương và Đông Nam á. Theo đánh giá của TCYTTG và UNICEF [87], mỗi ngày có khoảng 3000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong mà nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh có thể phòng và điều trị được bao gồm viêm phổi, tiêu chảy và các bệnh liên quan đến thời kỳ chu sinh. Mặc dù có nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ giàu có, nhưng trong khu vực vẫn tồn tại sự khác biệt về tỉ lệ tử vong trẻ dưới 1 tuổi, dưới 5 tuổi và tỉ lệ suy dinh dưỡng giữa các nước, các vùng. Thiếu kinh phí cho các can thiệp cứu sống trẻ em: Theo ước tính, đầu tư cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản bao gồm cả gói can thiệp thiết yếu cứu sống trẻ sơ sinh khoảng 34 đô la Mỹ/năm. Nhưng nhiều vùng, nhiều quốc gia vẫn không đầu tư đủ ngân sách nhà nước cho y tế. Hầu hết các nước có tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi cao thì ngân sách dành cho y tế chỉ chiếm khoảng 5% tổng thu nhập quốc dân, đầu tư y tế trung bình cho mỗi người dân thấp hơn khuyến cáo của ủy ban Kinh tế vĩ mô về sức khỏe của TCYTTG. Do vậy, người dân khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Thiếu sự phối hợp và tầm nhìn: Đã có một số đường lối chiến lược có hiệu quả làm giảm tử vong trẻ em, quá trình tiến tới bao phủ toàn quốc gói can thiệp cứu sống trẻ em còn rất hạn chế. Thực trạng này là do thiếu sự tập trung can thiệp vào các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, thiếu đầu tư vào các can thiệp có hiệu quả, thiếu nhân lực triển khai trong các chính sách và hoạt động vì sức khỏe trẻ em. Mới đây, tại phiên họp thứ 56 của ủy ban TCYTTG Khu vực Tây Thái Bình Dương, TCYTTG và UNICEF đã thông qua chiến lược Cứu sống trẻ em nhằm thúc đẩy mạnh mẽ các nước thành viên đưa vấn đề sức khỏe trẻ em lên vị trí cao hơn trong các chương trình nghị sự y tế, kinh tế, chính trị, phân bổ và sử dụng nguồn lực tài chính hiện có đáp ứng phù hợp với gánh nặng bệnh tật trẻ em. Chiến lược này nhằm tập trung thực hiện một gói can thiệp thiết yếu cứu sống trẻ em trong đó có nội dung chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh [87]. ở các nước đang phát triển, thường rất khó xác định được nguyên nhân chết của trẻ sơ sinh, do hầu hết các trường hợp chết đều xảy ra tại nhà. Tuy nhiên, những số liệu sẵn có trên thế giới cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh là các tai biến liên quan đến sinh đẻ, đẻ non và nhiễm khuẩn [14], [27]. Một yếu tố quan trọng nữa góp phần vào tử vong và bệnh tật của trẻ sơ sinh là trẻ sơ sinh thiếu cân. Có đến 40 - 80% số chết sơ sinh xảy ra trong số trẻ sơ sinh thiếu cân này. ở các nước kém phát triển, tỉ lệ tử vong ở trẻ thấp cân là 17%, cao gấp 3 lần so với các nước phát triển (5-7%) [31]. 1.2.2. Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh Tại lúc sinh, các chỉ số về một cuộc sống khỏe mạnh lần đầu tiên được thiết lập. Người ta ước tính ở các nước đang phát triển, có khoảng 53 triệu phụ nữ sinh con mà không có sự giúp đỡ của cán bộ y tế có chuyên môn [62] và 98% số trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra tại nhà, không có sự giúp đỡ của nhân viên y tế có kỹ năng chuyên môn [38], [39]. ở ấn Độ, chỉ có <25% phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế, còn lại là được sinh tại nhà với những phong tục cổ truyền không cho trẻ đi khám kể cả trường hợp trẻ bị ốm [79]. Mặc dù lợi ích của cho con bú sớm và hoàn toàn ngay sau khi sinh đã được chứng minh song thực hiện nó vẫn chỉ là một khái niệm hơn là thực hành ở nhiều nước [79]. Chăm sóc có chuyên môn tại lúc sinh và tỉ lệ tử vong sơ sinh trên thế giới Tỉ lệ % Nguồn: WHO 2001 Tỉ lệ bà mẹ được cán bộ y tế có chuyên môn đỡ đẻ: tỉ lệ này là 100% ở Australia, áo, Bỉ, Canada, Đan Mạch, Phần Lan, Pháp, Đức, Singapore, Na uy, Thụy Điển, Ucraina, Italia, Anh, Mỹ. Tỉ lệ này ở ấn độ là 34%, Lào 14%, Somali 2%. Tại Việt Nam, tỉ lệ này là 77% [82]. 1.2.3. Thực hành phương pháp da kề da và NCBSM sớm Từ định nghĩa về phương pháp da kề da tại Hội thảo Quốc tế lần đầu tiên 1996 ở Italy, đến 1998, đã có Hội nghị Quốc tế đầu tiên về tiếp xúc da kề da ở Baltimore, Maryland, Mỹ, và Hội thảo Quốc tế lần thứ 2 tại Bogota, Colombia. Ngày nay, theo ước tính, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới như Colombia, Mexico, Braxin, Mỹ, Việt Nam, Indonesia, Lào Campuchia, Thụy Điển, Pháp... với hơn 200 đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh có thực hành ủ ấm da kề da so với dưới 70 đơn vị vào những năm 1990. Riêng ở Mỹ, có 82 đơn vị chăm sóc đặc biệt trẻ sơ sinh có thực hành da kề da. Vào đầu những năm 1990, phương pháp ủ ấm da kề da được áp dụng ở Bắc Mỹ cho trẻ sinh non và sau đó được áp dụng cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh [32]. Những biện pháp chăm sóc thiết yếu cho trẻ sơ sinh này rất đơn giản và ít tốn kém nhưng không phải lúc nào cũng được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới, kể cả ở các nước phát triển [21]. Một nghiên cứu ở Anh cho thấy, can thiệp này rất khó được thực hiện vì đòi hỏi có sự biến chuyển lớn trong thực hành, qui tắc và văn hóa đối với nhiều cán bộ y tế [17]. Do vậy, để thúc đẩy thực hiện tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con, cần nêu ra lợi ích của phương pháp cho bà mẹ, trẻ em, gia đình, bệnh viện, cán bộ y tế và cộng đồng ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Cần nghiên cứu thêm để cung cấp thông tin có giá trị về can thiệp dựa vào bằng chứng trong chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh. Cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh: Mặc dù lợi ích của việc cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh đã được chúng minh nhưng tỉ lệ trẻ được bú sớm trong vòng một giờ đầu rất khác nhau ở các nước. ví dụ: Phần Lan 77%, Na uy 71%, Thụy Sĩ 67%, Ba Lan 65%, Anh 46%, Colombia 49%, ấn độ 16%, indonesia 8% [61]. ở châu á, hơn 80% số trẻ sơ sinh không được bú sữa mẹ trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ [79]. Nuôi con bằng sữa mẹ có thành công hay không phụ thuộc nhiều vào sự khởi đầu thành công. Vào giữa những năm 80, xu hướng chung trên toàn thế giới là tỉ lệ nuôi con bằng sữa mẹ giảm mạnh, đòi hỏi sự thay đổi về chính sách và hệ thống tại các đơn vị chăm sóc sản khoa để đáp ứng nhu cầu nuôi con bằng sữa mẹ. Vào năm 1989, sáng kiến 10 bước nuôi con bằng sữa mẹ thành công ra đời, mô tả 10 ảnh hưởng quan trọng lên thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của bà mẹ và trẻ. Dựa trên 10 bước này, sáng kiến Bệnh viện Thân thiện Trẻ em do UNICEF và TCYTTG sáng lập vào năm 1990 như một can thiệp nhằm nâng cao tỉ lệ nuôi con bằng sữa mẹ [79]. Hiện nay, có trên 18000 bệnh viện trên toàn thế giới được công nhận là Bệnh viện Thân thiện Trẻ em. Cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh là bước thứ 4 trong 10 bước trên. ở Mỹ, Nga và một số nước khác, bước thứ 4 bao gồm 2 nội dung (1): khuyến khích da kề da sớm trong vòng 30 phút sau sinh và (2): cho trẻ bú lần đầu trong vòng một giờ đầu sau sinh. 1.3. Tình hình chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh ở Việt Nam 1.3.1. Xu hướng tử vong sơ sinh Thực trạng về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, trẻ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi ở Việt Nam chưa được rõ ràng lắm. Tuy nhiên số liệu sẵn có cho thấy tỉ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể trong vòng 30 năm qua, từ 55/1000 trong thập kỷ 70 xuống còn 30/1000 vào những năm đầu của thế kỷ này, trong khi đó tử vong sơ sinh hầu như không thay đổi và ở mức 15/1000 [30]. Phân tích gần đây về xu hướng tử vong ở trẻ em Việt Nam do Ngân hàng Thế giới tiến hành trong năm 2003 kết luận rằng tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi dường như đã giảm xuống con số 30/1000 trẻ đẻ sống vào giữa những năm 90, và con số này giờ có thể chỉ trong khoảng 25/1000 trẻ đẻ sống hay thậm chí thấp hơn nữa [74]. Theo Điều tra Quốc gia Dân số và Sức khỏe 2002, phỏng vấn hơn 5600 phụ nữ đã có gia đình thì ước tình tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi là 18 %Ơ , tỉ lệ tử vong sơ sinh là 12/1000 trẻ đẻ sống [74]. Một nghiên cứu điều tra hộ gia đình tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây thuộc miền Bắc nước ta cũng cho thấy tử vong dưới 5 tuổi giảm rõ rệt và tử vong sơ sinh không giảm [41]. Phân bố tử vong sơ sinh: theo nghiên cứu của Đinh Phương Hòa và cộng sự, có 2 thời điểm có tử vong cao nhất theo ngày tuổi là trong vòng 24 giờ đầu và 3-6 ngày tuổi [42]. Có sự khác biệt đáng kể về tử vong trẻ em, trẻ dưới 1 tuổi và sơ sinh giữa các vùng khác nhau. Tỉ lệ tử vong sơ sinh, trẻ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi ở nông thôn cao gấp 2 lần thành thị. Tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi ở các nhóm dân tộc thiểu số cao gấp 2-3 lần so với dân tộc Kinh, trong khi dân số của tất cả các nhóm dân tộc thiểu số chỉ chiếm khoảng 15% dân số Việt Nam. Tỉ lệ tử vong trẻ em cao nhất ở vùng núi phía Bắc, sau đó là Bắc Trung Bộ và Tây Nguyên [30]. Theo số liệu của Ngân hàng Thế giới, tử vong trẻ em Việt Nam cũng khác nhau theo hoàn cảnh kinh tế xã hội. Nhóm có thu nhập cao nhất có tỉ lệ tử vong thấp nhất (13%), ngược lại nhóm rất nghèo có tỉ lệ tử vong trẻ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi là khoảng >50% [77]. Mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh và tử vong sơ sinh: theo một điều tra tiến hành ở 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh viện tỉnh cho thấy trẻ sơ sinh nhập viện chủ yếu do viêm phổi, đẻ non, nhẹ thấp cân, vàng da, nhiễm khuẩn tại chỗ và dị tật. Nguyên nhân tử vong sơ sinh chủ yếu là: nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết) 24%; đẻ non, nhẹ cân 23%; ngạt 15% và dị tật 13% [42]. 1.3.2. Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh - Chăm sóc trước khi sinh: hơn 4/5 số trẻ sơ sinh ở Việt Nam được hưởng dịch vụ chăm sóc trước sinh vì bà mẹ đã được thăm khám ít nhất một lần trong thời gian mang thai. Theo Điều tra Dân số và Sức khỏe Việt Nam năm 2002, tỉ lệ này đã tăng từ 71% năm 1997 lên 87% vào năm 2002 [73]. Có 13-18% số bà mẹ ở Việt Nam không nhận được sự chăm sóc nào trước sinh, ở một số vùng con số này còn cao hơn, lên tới 25% hoặc hơn. Chất lượng chăm sóc trước sinh không tương xứng với tỉ lệ các bà mẹ được chăm sóc trước sinh. Chỉ 53% phụ nữ cho biết đã được khám thai 3 lần, 72% được tiêm phòng hai mũi uốn ván và 51% được uống viên sắt bổ sung [71]. - Chăm sóc trong sinh: Khoảng 3/4 số trường hợp sinh con được thực hiện tại cơ sở y tế [71], [72]. Hơn 4 trong 5 số trẻ sơ sinh được cán bộ y tế được đào tạo đỡ. Tuy nhiên chất lượng chăm sóc trong khi sinh cần được xem xét trong nhiều trường hợp. Theo khảo sát tại một số bệnh viện do Cứu trợ Trẻ em Mỹ thực hiện năm 2002 chỉ có 2 trong số 5 cơ sở sản khoa trong cả nước với hơn 10.000 trường hợp đẻ mỗi năm có các nhân viên được đào tạo thường xuyên về hồi sức trẻ sơ sinh. - Chăm sóc sau sinh: Bú mẹ được khuyến khích và chấp nhận rộng rãi ở Việt Nam, ước tính có tới 98% trẻ nhỏ được bú mẹ. Tỉ lệ này khác nhau theo từng vùng địa lý, dân tộc, trình độ văn hóa của bà mẹ, nơi đẻ nhưng không đáng kể, nơi ít nhất cũng có 90% trẻ được bú mẹ [11]. Tuy nhiên, bú mẹ hoàn toàn vẫn chưa được chấp nhận và thực hành rộng rãi ở Việt Nam, thực tế tỉ lệ này chỉ đạt 7,7% [12]. Theo điều tra Dân số và Sức khỏe 2002, hiện chỉ có 30,8% trẻ < 2 tháng tuổi được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ, 8% số trẻ ở tháng thứ 4- 5 được bú mẹ hoàn toàn. 1.3.3. Thực hành da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ sớm ở Việt Nam. Lau khô và ủ ấm cho trẻ ngay sau khi sinh: Theo một cuộc khảo sát thực địa ở một số bệnh viện trong 3 tỉnh Cần Thơ, Quảng Trị, Huế, trẻ sơ sinh không được lau khô, ủ ấm ngay sau đẻ mà phải chờ đến khi hút nhớt và làm rốn xong. Theo số liệu từ Bệnh viện Nhi Trung ương năm 1998-2000, có 65,9% số trẻ nhẹ cân và sơ sinh bị bệnh nặng vào phòng điều trị đặc biệt với triệu chứng hạ thân nhiệt. Tình trạng hạ thân nhiệt đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến tử vong sơ sinh: trong tổng số sơ sinh tử vong tại BV, có 32% có triệu chứng hạ thân nhiệt khi nhập viện. ở nước ta, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được thực hiện ở khá nhiều bệnh viện: Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế.... Tuy nhiên do chưa có hệ thống theo dõi liên tục và hiệu quả nên có rất ít số liệu về thực hiện những hành vi này. Tại Bệnh viện Uông Bí, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được áp dụng từ năm 1985 và đã trở thành thường quy trong điều trị và chăm sóc trẻ đẻ non và trẻ có cân nặng khi sinh thấp. Nuôi con bằng sữa mẹ sớm: Tuy tỉ lệ trẻ bú mẹ cao nhưng chỉ có khoảng 57% các bà mẹ thực hiện cho con bú ngay trong vòng một giờ sau sinh [12]. 30% các bà mẹ cho con bú lần đầu trong vòng 24 giờ sau khi sinh [43]. Vào thời điểm này, những lợi ích quan trọng của việc cho con bú ngay đối với cả mẹ lẫn con có thể mất đi rất nhiều. Tỉ lệ này có sự khác biệt rất lớn theo các vùng: ở miền Trung, tỉ lệ cho con bú sớm sau sinh chỉ có 39%, trong khi đó ở miền Bắc là 68% [54]. Vào năm 2002 trên cả nước có 54 bệnh viện đáp ứng tiêu chí toàn cầu về Bệnh viện Thân thiện Trẻ em, trong đó có một bước là cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh. 1.3.4. Hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh ở nước ta 1.3.4.1. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em ở các tuyến khác nhau Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở nước ta được phân thành 3 tuyến: trung ương, tỉnh và cơ sở (huyện, xã). Vụ Sức khỏe Sinh sản – Bộ Y tế là tuyến cao nhất chịu trách nhiệm xây dựng các chính sách và các chuẩn quốc gia, cũng như ban hành các chỉ thị hướng dẫn nhằm cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Các Vụ, Cục khác trong Bộ Y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ-trẻ em ở các tuyến như: 1. Vụ Điều trị chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật; 2. Cục Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm chỉ đạo các trung tâm dự phòng; 3. Vụ Khoa học và Đào tạo chịu trách nhiệm về nội dung đào tạo ở các trường trung cấp và đại học y; 4. Vụ Kế hoạch chịu trách nhiệm về toàn bộ kế hoạch cho mọi hoạt động của Bộ Y tế. Bên cạnh Vụ Sức khỏe Sinh sản, còn có các viện và bệnh viện trung ương tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Các cơ sở này cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như cung cấp sự hỗ trợ về mặt kỹ thuật và đào tạo đối với công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trên phạm vi toàn quốc. Phối hợp thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ- trẻ em còn có Viện Dinh dưỡng Quốc gia và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Tuyến tỉnh: Sở y tế các tỉnh có trách nhiệm quản lý các mạng lưới y tế công tại 61 tỉnh thành trong cả nước, tuân thủ các chính sách của Bộ Y tế. Dịch vụ chăm sóc ._.bà mẹ-trẻ em tại tuyến tỉnh hiện nay gồm có bệnh viện tỉnh, Trung tâm bảo vệ bà mẹ- trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình, trung tâm y tế dự phòng. Cán bộ chịu trách nhiệm chăm sóc bà mẹ trẻ em trong sở y tế bao gồm các bác sĩ đa khoa, nhi khoa, sản khoa, bác sĩ chuyên ngành y tế công cộng. Chức năng nhiệm vụ của Trung tâm bảo vệ bà mẹ- trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình là tư vấn, chỉ đạo điều hành, đào tạo, giám sát, quản lý và thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ-trẻ em/Kế hoạch hóa gia đình của tỉnh. Trung tâm có trách nhiệm thu nhập tình hình chăm sóc sức khỏe sinh sản của tỉnh và báo cáo Bộ Y tế theo qui định. Tuyến cơ sở: Trung tâm y tế huyện bao gồm bệnh viện huyện, đội y tế dự phòng và bảo vệ bà mẹ trẻ em. Bệnh viện tuyến huyện có bác sĩ sản khoa còn bác sĩ nhi khoa rất ít nơi có. Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm quản lý trực tiếp và hỗ trợ hoạt động cho trạm y tế xã. Trạm y tế xã chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bao gồm cả công tác phòng bệnh và điều trị. Nhân viên của Trạm y tế thực hiện các hoạt động trên gồm bác sĩ, y sĩ, y tá và nữ hộ sinh. Tuy nhiên, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2003 thì mới chỉ có 65% số trạm y tế có bác sĩ. Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi có vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh ở trạm y tế xã. ở các vùng núi, vùng sâu, vùng xa, cán bộ y tế thôn bản có vai trò đặc biệt quan trọng, thực hiện các nhiệm vụ như giáo dục sức khỏe, phát hiện và báo cáo dịch bệnh, chăm sóc trước sinh và theo dõi phụ nữ có thai, đỡ đẻ thường... Cán bộ y tế thôn bản được đào tạo 3-9 tháng và hoạt động dưới sự giám sát của trạm y tế xã. 1.3.4.2. Khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em ở Việt Nam, việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế nói chung còn chưa cao và sự khác biệt giữa các cùng và các đối tượng còn lớn. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế gồm: khoảng cách đến cơ sở y tế, khả năng chi trả phí dịch vụ, trình độ văn hóa, tập tục văn hóa, chất lượng chăm sóc. Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế được dùng để đánh giá sự tiếp cận dịch vụ y tế. Chỉ số này cao nhất ở vùng núi Tây Bắc và Tây Nguyên. Trong tổng số phụ nữ 15-49 tuổi, có 40% ở cách trạm y tế <1 km, 46% cách 1-4 km, như vậy có hơn 8 trong 10 phụ nữ (86%) ở cách trạm y tế < 5km [30]. Đối với trẻ <36 tháng tuổi thì khoảng cách đến cơ sở gần nhất trong vòng 5 km đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là: có 81-89% đối với dịch vụ tiêm chủng, 81-92% với dịch vụ điều trị ỉa chảy và 76-91% đối với dịch vụ điều trị ho. Như vậy có khoảng 75% trẻ em sống cách cơ sở y tế trong vòng 5 km [30]. 1.3.4.3. Chăm sóc trẻ sơ sinh tại gia đình, cộng đồng ở những nơi có ít dịch vụ y tế hoặc có khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế kém, thì chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng được triển khai hợp lý đã giải quyết được nhiều vấn đề sức khỏe nổi cộm trong vùng [86]. Việc xử trí các bệnh viêm phổi, tiêu chảy, sốt rét và nhiễm khuẩn sơ sinh từ nhẹ đến trung bình tại cộng đồng đã được chứng minh là hoàn toàn khả thi và đem lại hiệu quả trong việc giảm tỉ lệ tử vong [60]. Các thực hành chăm sóc trẻ tại gia đình và cộng đồng được khẳng định có vai trò quan trọng trong việc cứu sống trẻ em. Chiến lược Lồng ghép Phát triển Trẻ thơ do UNICEF xây dựng là một bước tiếp cận đảm bảo sự tham gia của cộng đồng trong hoạt động cứu sống, theo dõi sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em. Nhân lực cho chăm sóc sơ sinh: Trước khi có chỉ thị 04, phần lớn trẻ sơ sinh được nằm điều trị cùng với các trẻ khác. Sau khi có chỉ thị 04, theo số liệu thu thập từ 36 bệnh viện ở khu vực phía Nam cho thấy 6 bệnh viện có khoa sơ sinh, 20 bệnh viện bắt đầu thành lập đơn nguyên sơ sinh tại khoa nhi và 10 bệnh viện không có đơn nguyên sơ sinh [1]. Theo báo cáo của Bệnh viện Nhi đồng 1 về tình hình nhân lực cho chăm sóc sơ sinh trong 16 tỉnh thì có 48,3% số bệnh viện thiếu bác sĩ và cán bộ y tế (CBYT) có kỹ năng điều trị và theo dõi sơ sinh 24 giờ trong ngày. Kinh phí cho chăm sóc sơ sinh. Theo ước tính, đầu tư cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản bao gồm cả gói thiết yếu can thiệp cứu sống trẻ sơ sinh, tính trung bình cần 34 đô la Mỹ/năm. Hiện nay theo báo cáo của TCYTTG khoản đầu tư này ở nước ta mới chỉ đạt 7 đô la Mỹ [85]. Theo Luật chăm sóc bảo vệ và giáo dục trẻ em mới, chính phủ đã dành một khoản ngân sách trung bình cho mỗi trẻ là hơn 5 đô la Mỹ/năm dành cho công tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. 1.3.4.4. Các chiến lược, kế hoạch và hướng dẫn quốc gia Chiến lược quốc gia về công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010: Sau hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển tại Cairo năm 1994, Việt Nam đã xây dựng chiến lược này trong đó phản ánh một phương pháp tiếp cận tổng thể đối với sức khỏe sinh sản. Chiến lược này có 7 mục tiêu trong đó có một mục tiêu “Nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe phụ nữ và người mẹ, nhằm đạt được một sự giảm đồng đều tỉ lệ tử vong mẹ và tỉ lệ bệnh tật, chết sau sinh và tỉ lệ tử vong sơ sinh giữa các vùng và các nhóm người dân khác nhau với sự quan tâm đăc biệt tới những khu vực có nhiều thiệt thòi” [3]. Tuy nhiên trong chiến lược này không có sự nhấn mạnh cụ thể tới công tác chăm sóc trẻ sơ sinh. Việt Nam là một trong những nước đã cam kết đạt Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ. Để thực hiện mục tiêu chiến lược này, Bộ Y tế đã xây dựng kế hoạch quốc gia về làm mẹ an toàn giai đoạn 2003-2010 với các chỉ tiêu: đến 2010 giảm tử vong dưới 1 tuổi xuống còn 25/1000, giảm tử vong chu sinh xuống còn 18/1000, giảm tỉ lệ trẻ đẻ nhẹ cân xuống còn 6% và giảm 50% số tử vong mẹ. Tháng 10/2003, Bộ trưởng Bộ Y tế ra chỉ thị, nhấn mạnh cam kết của Bộ Y tế trong việc ưu tiên và tiếp tục tiến hành những cải cách về công tác chăm sóc trẻ sơ sinh và nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh trên phạm vi cả nước [4]. 1.4. tình hình nghiên cứu về da kề da và NCBSM sớm ở Việt Nam Từ đầu những năm 1980, nghiên cứu về tập quán và thực hành nuôi con của các bà mẹ đã được triển khai bởi nhiều tác giả và ở nhiều vùng trên cả nước qua các phân tích số liệu về nuôi con bằng sữa mẹ từ các Điều tra Dân số và Sức khỏe qua các năm [72], [73], [83], các nghiên cứu đánh giá chương trình NCBSM do Bộ Y tế thực hiện [2], [3], [51], nghiên cứu tình hình dinh dưỡng và các thực hành nuôi con bằng sữa mẹ củaViện Dinh dưỡng Quốc gia [12]. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này: Đào Ngọc Diễn (1983) nghiên cứu trên 500 trẻ dưới 5 tuổi tại vùng nông thôn và nội thành Hà Nội về cách nuôi dưỡng trẻ em trong thời ký bú mẹ [5], Quan Lệ Nga (1993) nghiên cứu tình hình nuôi con bằng sữa mẹ và các yếu tố ảnh hưởng đến nuôi con bằng sữa mẹ ở một số vùng sinh thái khác nhau [9], Đỗ Thị Hòa 1996-1997 nghiên cứu về tình hình nuôi dưỡng trẻ < 36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan [6], Nguyễn Đình Quang (1996) nghiên cứu về thực hành nuôi con của các bà mẹ nội ngoại thành Hà Nội [10], một số nghiên cứu của các tác giả khác... Tuy nhiên, còn ít nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trẻ được bú mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau đẻ. Vì một số nghiên cứu trước đây xác định tỉ lệ trẻ được bú sớm trong vòng 1/2 giờ đầu mà không phải trong vòng một giờ đầu sau khi sinh như khuyến cáo mới được áp dụng vài năm gần đây của TCYTTG. Về thực hành giữ ấm trẻ sơ sinh, còn ít số liệu về thực hành giữ ấm nói chung cho trẻ sơ sinh ở Việt Nam. Viện Nhi Trung ương 1998-2000, đã có một số báo cáo về tỉ lệ trẻ nhập viện liên quan đến hạ thân nhiệt, tỉ lệ trẻ có dấu hiệu hạ nhiệt trong tổng số sơ sinh tử vong tại bệnh viện trong 24 giờ đầu sau đẻ. Một nghiên cứu tại Hải Phòng của Đoàn Thị Thanh Hường có nói đến tỉ lệ hạ thân nhiệt trong tổng số tử vong sơ sinh sớm [7]. Về phương pháp ủ ấm da kề da có một số nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga về thực hành chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru ở Việt Nam với trẻ đẻ non/trẻ có cân nặng khi sinh thấp. Còn thực hành giữ ấm da kề da cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh chưa được nghiên cứu tại Việt Nam. Hiện cũng chưa có nghiên cứu nào về kiến thực- thực hành phương pháp da kề da và NCBSM sớm trên với đối tượng là các bà mẹ mới sinh con trong vòng 24 giờ đầu. Chương 2 Đối tượng và phương pháp 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Các bà mẹ sinh con tại 4 bệnh viện: Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Trung ương & Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2005. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Địa điểm: Phòng đẻ, Phòng sau đẻ- Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; Khoa sản, Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện Bạch Mai. - Thời gian thu thập số liệu: từ 1/10 - 30/12/2005. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross-Sectional Study) về kiến thức- thực hành phương pháp da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh của đối tượng nghiên cứu tại các bệnh viện trên. 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: n= Z 2(1-a/2) p. q x DE d2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu Z(1-a/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% = 1,96 p: tỉ lệ % các bà mẹ cho con bú trong vòng một giờ đầu ước tính là 57% [12] q: tỉ lệ % bà mẹ không cho con bú trong vòng một giờ đầu ước tính là 43%. DE: Hệ số thiết kế nghiên cứu (= 2) d: độ chính xác mong muốn (= 6%) Thay vào công thức, ta có n = 523 bà mẹ. Trên thực tế, chúng tôi đã điều tra được 540 bà mẹ từ 4 bệnh viện (mỗi bệnh viện 135 bà mẹ). 2.2.2.2. Đơn vị mẫu điều tra: bà mẹ 2.2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu * Các bà mẹ được chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các điều kiện sau: - Từ 18 tuổi trở lên. - Đẻ tại 4 bệnh viện: Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai. - Đẻ thường và có cân nặng trẻ sơ sinh từ 2000gr trở lên - Mới sinh con trong vòng 24 giờ - Tình nguyện tham gia nghiên cứu * Loại khỏi nghiên cứu các bà mẹ có tiêu chuẩn sau: - Mổ đẻ, đẻ có can thiệp (forceps, giác hút...) - Có một số bệnh không thể cho con bú (viêm gan B, HIV...). 2.2.2.4. Phương pháp chọn mẫu Bắt đầu từ tháng 10-12/2005, tất cả các bà mẹ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được phỏng vấn cho đến khi đủ 540 bà mẹ. Kỹ thuật chọn mẫu được áp dụng trong nghiên cứu này là kỹ thuật chọn mẫu nhiều bậc: Bậc 1: Chọn tỉnh thành nghiên cứu: Thành phố Hà Nội được chọn theo chủ đích để tiến hành nghiên cứu. Bậc 2: Chọn các bệnh viện tham gia nghiên cứu: lập danh sách các bệnh viện chuyên khoa và các bệnh viện có khoa sản. Sau đó chọn có chủ đích 4 bệnh viện tham gia nghiên cứu là Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Bậc 3: Chọn phỏng vấn liên tục các bà mẹ đủ điều kiện tham gia nghiên cứu từ danh sách các bà mẹ đẻ thường mới sinh con trong vòng 24 giờ tại Phòng đẻ, Phòng sau đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Khoa Sản của Bệnh viện Thanh Nhàn và Bệnh viện Bạch Mai cho đến khi đủ số lượng cần thiết. 2.2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 2.2.3.1. Công cụ thu thập thông tin - Bộ câu hỏi thiết kế sẵn, được xây dựng dựa theo tài liệu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và được sử dụng tại các quốc gia khác như Campuchia và một số nước Châu Phi. - Bộ câu hỏi này đã được thử nghiệm tại Khoa Sản, Bệnh viện E và chỉnh sửa hoàn chỉnh cho phù hợp trước khi tiến hành thu thập số liệu. 2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin Sử dụng kỹ thuật phỏng vấn và quan sát: - Phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ theo mẫu phiếu được thiết kế sẵn. - Thời điểm phỏng vấn là ³ 1 giờ sau sinh. - Quan sát một số đặc trưng: tư thế cho con bú đúng, tư thế cho con ngậm bắt vú đúng... 2.2.4. Chỉ số cho nghiên cứu và phương pháp thu thập Nội dung nghiên cứu Biến số/ Chỉ số Công cụ thu thập số liệu Phương pháp thu thập số liệu Một số đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu - Tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp của bà mẹ. - Tuổi, giới, thứ tự sinh, cân nặng khi sinh của trẻ sơ sinh. Bộ câu hỏi Phỏng vấn bà mẹ Kiến thức- thực hành phương pháp da kề da và NCBSM sớm của các bà mẹ - Kiến thức về sự cần thiết phải giữ ấm cho trẻ sau sinh. Bộ câu hỏi Phỏng vấn bà mẹ - Kiến thức về các phương pháp giữ ấm trẻ sau sinh. - Tỉ lệ bà mẹ biết về phương pháp ủ ấm da kề da. - Kiến thức về lợi ích của phương pháp da kề da. - Nguồn tiếp cận thông tin về lợi ích của phương pháp da kề da. - Tỉ lệ bà mẹ ủ ấm cho con bằng phương pháp da kề da. - Tỉ lệ bà mẹ cho con tắm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. - Kiến thức về thời gian cho trẻ bú lần đầu sau sinh. - Tỉ lệ bà mẹ biết khái niệm về sữa non. - Kiến thức về tác dụng của sữa non. Nội dung nghiên cứu Biến số/ Chỉ số Công cụ thu thập số liệu Phương pháp thu thập số liệu Kiến thức - thực hành phương pháp da kề da và NCBSM sớm của bà mẹ - Tỉ lệ bà mẹ cho con bú trong vòng một giờ đầu sau sinh Bộ câu hỏi Phỏng vấn bà mẹ - Tỉ lệ bà mẹ cho con ăn/uống thứ khác trước khi bú mẹ lần đầu - Loại thức ăn/nước uống trẻ được dùng trước khi bú mẹ lần đầu - Tư thế đúng của mẹ và trẻ sơ sinh khi cho con bú Bảng kiểm Quan sát - Tỉ lệ bà mẹ cho con ngậm bắt vú đúng Các yếu tố liên quan đến thực hành da kề da và NCBSM sớm - Liên quan giữa tuổi mẹ với thực hành da kề da Bộ câu hỏi Phỏng vấn bà mẹ - Liên quan giữa trình độ học vấn mẹ với thực hành da kề da. - Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ với thực hành da kề da - Liên quan giữa một số yếu tố của trẻ sơ sinh đến thực hành da kề da - Liên quan giữa một số yếu tố của mẹ đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh - Liên quan giữa một số yếu tố của trẻ đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Nội dung nghiên cứu Biến số/ Chỉ số Công cụ thu thập số liệu Phương pháp thu thập số liệu Các yếu tố liên quan đến thực hành da kề da và NCBSM sớm - Liên quan giữa tuổi mẹ với thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh Bộ câu hỏi Phỏng vấn bà mẹ - Liên quan giữa trình độ học vấn mẹ với thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh - Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ với thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh - Liên quan giữa một số yếu tố của trẻ đến thực hành bú mẹ trong vòng một giờ đầu sau sinh - Liên quan giữa một số yếu tố của mẹ đến tư thế đúng khi cho con bú - Liên quan giữa một số yếu tố của mẹ đến thực hành cho con ngậm bắt vú đúng. - Phân tích đa biến một số yếu tố của mẹ và trẻ có ảnh hưởng đến thực hành da kề da - Phân tích đa biến một số yếu tố của mẹ và trẻ có ảnh hưởng đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh - Phân tích đa biến một số yếu tố của mẹ và trẻ có ảnh hưởng đến thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh 2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu - Sai số ngẫu nhiên được hạn chế thông qua việc tính toán cỡ mẫu hợp lý và chọn mẫu phù hợp (đã mô tả ở trên). - Sai số hệ thống được hạn chế thông qua hàng loạt các biện pháp như xây dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi sử dụng, đào tạo điều tra viên một cách kỹ càng, giám sát thu thập số liệu trên thực địa. - Quá trình nhập số liệu được thực hiện trên phần mềm Epi. Info có sử dụng chương trình CHECK để hạn chế sai số do nhập số liệu. 2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá thực hành trong nghiên cứu - Phương pháp ủ ấm da kề da: trẻ được đặt trực tiếp da kề da lên ngực hoặc bụng mẹ trong vòng 30 phút sau khi sinh. - Nuôi con bằng sữa mẹ sớm: cho trẻ bú mẹ trong vòng một giờ đầu sau khi sinh. - Tư thế bú đúng: phải có đủ cả 4 tiêu chuẩn sau (theo TCYTTG): ã Người trẻ sát vào người mẹ ã Đầu và thân trẻ nằm trên một đường thẳng ã Mặt trẻ hướng vào vú mẹ, mũi đối diện với núm vú ã Bà mẹ đỡ toàn thân trẻ - Ngậm bắt vú đúng phải có đủ cả 4 tiêu chuẩn sau (theo TCYTTG): ã Cằm trẻ chạm vào vú mẹ ã Miệng trẻ há to ã Môi dưới trề ra ngoài ã Nhìn thấy quầng vú phía trên rộng hơn phía dưới 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu - Số liệu sau khi đã thu thập được làm sạch thô và nhập trên phần mềm Epi. Info 6.04., sau đó, được chuyển sang phần mềm SPSS 10.0 để xử lý và phân tích. - Các tần số quan sát và tỉ lệ % của các biến số độc lập và phụ thuộc được tính và biểu thị trên các bảng. - Các giá trị, độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng. - Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và thực hành giữ ấm và bú sữa mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh sẽ được biểu thị bằng OR và 95% CI. - Sử dụng P Yates để biểu thị mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với thực hành da kề da do số lượng bà mẹ thực hành da kề da cho con quá thấp. Sử dụng phân tích đa biến để hạn chế các yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu - Giải thích rõ với các bà mẹ về ý nghĩa và mục tiêu của cuộc điều tra. - Chỉ tiến hành phỏng vấn khi các bà mẹ và người thân trong gia đình tự nguyện chấp nhận. - Mọi thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo giữ bí mật. - Sẵn sàng trả lời mọi thông tin liên quan đến cách chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng cho trẻ khi bà mẹ cần biết sau cuộc phỏng vấn. - Sau điều tra kịp thời giải thích, tư vấn cho bà mẹ về những vấn đề bà mẹ còn thiếu sót trong thực hành nuôi con của mình, đặc biệt là vấn đề ủ ấm trẻ bằng phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ. Chương 3 kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Một số đặc trưng cá nhân của bà mẹ Bảng 3.1. Nhóm tuổi của các bà mẹ Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ % 18-24 148 27,40 25-34 358 66,30 ³35 34 6,30 Tổng 540 100 Trong số 540 bà mẹ tham gia nghiên cứu, số bà mẹ ở nhóm tuổi 25-34 chiếm tỉ lệ cao nhất (66,3%) và nhóm tuổi từ 35 trở lên chiếm tỉ lệ thấp nhất (6,3%). Có 27,4% bà mẹ ở độ tuổi từ 18-24. Biểu đồ 3.1. Trình độ học vấn của các bà mẹ Đại đa số các bà mẹ tham gia nghiên cứu đều có trình độ học vấn trung học phổ thông (THPT) trở lên (82,2%), tiếp theo, nhóm bà mẹ có trình độ trung học cơ sở (THCS) chiếm 16,9%. Chỉ 0,9% số bà mẹ có trình độ tiểu học. Không có bà mẹ nào mù chữ. Bảng 3.2. Nghề nghiệp của các bà mẹ Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % Nông dân 14 2,6 Cán bộ công chức 246 45,6 Kinh doanh 54 10 Khác 226 41,8 Tổng 540 100 Theo bảng 3.2, đối tượng bà mẹ là cán bộ công chức chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,6%, tỉ lệ thấp nhất là các bà mẹ làm nông nghiệp (2,6%), đối tượng bà mẹ làm nghề kinh doanh chiếm 10%. Còn lại 41,8% là các bà mẹ thuộc các ngành nghề khác. 3.1.2. Một số đặc trưng cá nhân của trẻ sơ sinh Bảng 3.3. Một số đặc trưng cá nhân của trẻ sơ sinh Đặc trưng Số lượng Tỉ lệ % Tuổi (giờ) <12 giờ 346 64,1 ³12 giờ 194 35,9 Giới tính Nam 265 49,1 Nữ 275 50,9 Con thứ 1 368 68,1 2 162 30,0 3 trở lên 10 1,9 Cân nặng khi sinh (gram) 2000- <2500 5 0,9 2500- <3000 152 28,2 ³3000 383 70,9 Vào thời điểm phỏng vấn, có 64% số trẻ sơ sinh < 12 giờ tuổi, trẻ ³12 giờ tuổi chiếm tỉ lệ thấp hơn (36%). Số trẻ nam ít hơn so với trẻ nữ, tỉ lệ nam/nữ là 265/275. Đa số trẻ là con thứ nhất (368/540 trẻ, chiếm 68,1%), 162 trẻ là con thứ 2 (30%). Cá biệt, có 10 trẻ là con thứ 3 trở lên (1,9%). Trong số 540 trẻ sơ sinh, chủ yếu là các trẻ có cân nặng khi sinh ³3000 gram (70,9%). Có rất ít trẻ có cân nặng từ 2000-<2500 gram (0,9%). 3.2. Kiến thức- thực hành phương pháp da kề da và Nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ 3.2.1. Kiến thức- thực hành phương pháp da kề da Tỉ lệ % Biểu đồ 3.2. Kiến thức của bà mẹ về sự cần thiết phải giữ ấm cho trẻ sau sinh Tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu, đại đa số các bà mẹ (98,7%) có kiến thức đúng về sự cần thiết phải giữ ấm cho trẻ sau sinh. Chỉ có 3 bà mẹ (0,6%) cho rằng không cần phải giữ ấm cho trẻ. Còn 4 bà mẹ không biết về kiến thức này (0,7%). Bảng 3.4. Kiến thức của bà mẹ về các phương pháp giữ ấm trẻ sau sinh* Cách giữ ấm Tần số Tỉ lệ % Da kề da với mẹ 3 0,6 Nằm cạnh mẹ 134 24,8 Quấn tã 508 89,1 Đội mũ 400 74,1 Cho bú mẹ 21 3,9 Nằm phòng ấm 132 24,4 Đội mũ + nằm phòng ấm 102 18,9 Quấn tã + Nằm phòng ấm 123 22,8 Quấn tã + Đội mũ +nằm phòng ấm 99 18,3 Cả 6 cách đầu tiên 1 0,9 * Câu hỏi nhiều lựa chọn Trong số các phương pháp giữ ấm cho trẻ sau sinh, kiến thức về giữ ấm bằng cách quấn tã cho trẻ chiếm tỉ lệ cao nhất (89,1%). Tiếp theo là kiến thức về giữ ấm bằng cách đội mũ (74,1%) và cho trẻ nằm cạnh mẹ (24,8%). Trong khi đó kiến thức về cách giữ ấm bằng phương pháp da kề da chiếm tỉ lệ rất thấp (0,6%). Bảng 3.5. Tỉ lệ bà mẹ biết phương pháp ủ ấm da kề da Biết phương pháp da kề da Số lượng Tỉ lệ % Có 75 13,9 Không 465 86,1 Tổng 540 100 Trong số 540 bà mẹ được hỏi, chỉ 13,9% số bà mẹ biết thế nào là phương pháp ủ ấm da kề da, còn lại 86,1% chưa nghe nói hoặc biết gì về phương pháp này. Tỉ lệ % Biểu đồ 3.3. Kiến thức của bà mẹ về lợi ích của phương pháp da kề da Kiến thức về lợi ích giữ ấm của phương pháp da kề da chiếm tỉ lệ cao nhất (66,6%). Tiếp đến là lợi ích gắn bó tình cảm mẹ con (62,7%). Kiến thức về lợi ích giữ ấm + gắn bó tình cảm mẹ con chiếm 36%. Và kiến thức về 3 lợi ích kết hợp của da kề da gồm: giữ ấm + dễ cho bú sớm+ dễ theo dõi có tỉ lệ thấp nhất (1,3%). Bảng 3.6. Tỉ lệ bà mẹ thực hành phương pháp da kề da cho con Thực hành da kề da Số lượng Tỉ lệ % Có 9 1,7 Không 531 98,3 Tổng 540 100 Tỉ lệ các bà mẹ áp dụng phương pháp ủ ấm da kề da rất thấp, chỉ có 1,7% bà mẹ cho con tiếp xúc trực tiếp da mẹ và da con trong vòng 30 phút sau khi sinh. Trong số 9 bà mẹ thực hiện da kề da thì chỉ có 3 người để trẻ sơ sinh trên ngực hoặc bụng mình trong ít nhất 30 phút. Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ tắm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Tỷ lệ bà mẹ cho con tắm trong vòng 24 giờ sau sinh (thực hành không tốt trong việc giữ ấm cho trẻ) là 40%, có 59,1% bà mẹ không cho trẻ tắm trong vòng 24 giờ đầu sau sinh (thực hành tốt). Còn một số ít bà mẹ (0,9%) không biết con mình đã được tắm hay chưa. Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ trẻ sơ sinh được tắm trong 24 giờ đầu theo nhóm tuổi Đáng chú ý là vẫn còn tới 33,3% trẻ được tắm trong vòng 6 giờ đầu sau khi sinh, là thực hành có nhiều nguy cơ gây hạ nhiệt ở trẻ. Số trẻ được tắm ở 2 nhóm tuổi từ 6- 12 giờ và 12-24 giờ cũng tương tự như vậy (32,4-34,4%). Biểu đồ 3.6. Nguồn tiếp cận thông tin của bà mẹ về lợi ích của phương pháp da kề da Trong số 75 bà mẹ biết về phương pháp da kề da, thì có 54 người (72%) biết được lợi ích của phương pháp này qua các phương tiện thông tin đại chúng như sách báo, đài, tivi, 7 bà mẹ (9,3%) biết qua cán bộ y tế trong bệnh viện và 6 bà mẹ (8%) biết qua gia đình và bạn bè. Không người nào biết thông tin về phương pháp này từ cán bộ y tế xã phường. 3.2.2. Kiến thức- thực hành nuôi con bằng sữa mẹ sớm của các bà mẹ Bảng 3.7. Kiến thức của bà mẹ về thời gian cho trẻ bú lần đầu sau sinh Thời gian Số lượng Tỉ lệ % Ê 1giờ 259 48,0 >1 giờ 273 50,6 Không biết 8 1,5 Tổng 540 100 Bảng 3.7 cho thấy, có 48% số bà mẹ có kiến thức đúng về thời gian nên cho con bú lần đầu tốt nhất là trong vòng một giờ sau khi sinh. Số bà mẹ cho rằng thời gian bú lần đầu tốt nhất là trên một giờ cũng chiếm tỉ lệ tương ứng (50,6%). 1,5% bà mẹ không biết về kiến thức này. Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ bà mẹ biết khái niệm về sữa non Trong số 540 bà mẹ sinh con tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu, có 78,3% biết thế nào là sữa non (sữa non là sữa có trong những ngày đầu sau đẻ, đặc và vàng hơn bình thường), số bà mẹ không biết chiếm 21,7%. Bảng 3.8. Kiến thức của bà mẹ về tác dụng của việc cho trẻ bú sữa non Tác dụng Số lượng Tỉ lệ % Tốt cho trẻ 483 89,4 Không tốt cho trẻ 8 1,5 Không biết 49 9,1 Tổng 540 100 Sau khi tất cả các bà mẹ đã được giải thích cho biết thế nào là sữa non, đa số các bà mẹ (89,4%) cho rằng sữa non tốt cho trẻ. Chỉ có 1,5% số bà mẹ nghĩ rằng sữa non không tốt cho trẻ. Bảng 3.9. Thời gian cho trẻ bú lần đầu sau sinh của các bà mẹ Thời gian cho bú lần đầu Số lượng Tỉ lệ % Ê 1 giờ 239 44,3 >1-6 giờ 180 33,3 > 6 giờ 45 8,3 Chưa cho trẻ bú mẹ 76 14,1 Tổng 540 100 Bảng 3.9 cho thấy tại thời điểm phỏng vấn, có 464 trong số 540 bà mẹ đã cho con bú lần đầu (85,9%), 14,1% số bà mẹ chưa cho con bú sữa mẹ. Số bà mẹ cho con bú lần đầu trong vòng một giờ đầu sau khi sinh là 44,3%, số bà mẹ cho con bú lần đầu trong khoảng từ trên 1 giờ đến 6 giờ là 33,3%, có 8,3% bà mẹ cho con bú lần đầu trên 6 giờ sau sau khi sinh. Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh Theo biểu đồ 3.8, tại 4 bệnh viện trong nghiên cứu, tỉ lệ bà mẹ cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh là 44,3%, tỉ lệ bà mẹ không cho trẻ bú trong 1 giờ đầu sau khi sinh là 55,7%. Bảng 3.10. Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ ăn/uống thứ khác trước khi bú lần đầu Ăn/uống thứ khác Số lượng Tỉ lệ % Có 110 23,7 Không 347 74,8 Không biết 7 1,5 Tổng 464 100 Tỉ lệ bà mẹ cho con ăn/uống thứ khác ngoài sữa mẹ trước khi bú mẹ lần đầu là 23,7% thấp hơn so với tỉ lệ bà mẹ không cho uống thứ khác trước khi bú mẹ lần đầu (74,8%). Tỉ lệ % Biểu đồ 3.9. Loại thức ăn/nước uống trẻ được dùng trước khi bú mẹ lần đầu Loại thức ăn/nước uống trẻ hay được cho dùng nhất trước khi bú mẹ lần đầu là sữa hộp trẻ em (43,4%), sau đó đến mật ong (40,7%), rồi nước cháo (8,8%), và các thứ khác như nước nhân trần, cam thảo (5,3%). Nước chanh là 0,9% và sữa bà mẹ khác chiếm 0,9%. Bảng 3.11. Tư thế đúng của bà mẹ và trẻ sơ sinh khi cho con bú Tư thế cho con bú Số lượng Tỉ lệ % Đúng 112 24,1 Không đúng 352 75,9 Tổng 464 100 Tư thế đúng của bà mẹ và trẻ sơ sinh khi cho con bú chiếm tỉ lệ thấp (24,1%) tư thế không đúng của bà mẹ và trẻ sơ sinh khi cho con bú chiếm 75,9%, cao gấp 3 lần. Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ bà mẹ cho trẻ sơ sinh ngậm bắt vú đúng Biểu đồ 3.10 cho thấy, có 41,4% số bà mẹ trong nghiên cứu có thực hành cho con ngậm bắt vú đúng , tỉ lệ này thấp hơn so với 57,5% số bà mẹ cho con ngậm bắt vú không đúng. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến thực hành da kề da và Nuôi con bằng sữa mẹ sớm 3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến thực hành da kề da Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi mẹ với thực hành da kề da Tuổi Thực hành da kề da P yates Có Không 18-24 4 144 >0,05 ³25 5 387 Tổng 9 531 Thực hành phương pháp ủ ấm da kề da ở các bà mẹ thuộc nhóm tuổi cao hơn có xu hướng thấp hơn so với các nhóm tuổi khác nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.13. Liên quan giữa trình độ học vấn mẹ với thực hành da kề da Trình độ học vấn Thực hành da kề da P yates Có Không Tiểu học/ THCS 2 94 >0,05 THPT trở lên 7 437 Tổng 9 531 Những bà mẹ có trình độ học vấn là tiểu học hoặc trung học có sở thực hành da kề da cho con nhiều hơn so với các bà mẹ có trình độ từ trung học phổ thông trở lên. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.14. Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ với thực hành da kề da Nghề nghiệp Thực hành da kề da P yates Có Không Cán bộ công chức 4 242 >0,05 Nghề khác 5 289 Tổng 9 531 Thực hành ủ ấm da kề da của bà mẹ không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghề là cán bộ công chức và nghề khác (p >0,05). Bảng 3.15. Liên quan giữa một số yếu tố của trẻ sơ sinh đến thực hành da kề da Các yếu tố Thực hành da kề da P yates Có Không Tuổi (giờ) >0,05 <12 giờ 3 342 ³12 giờ 6 188 Giới >0,05 Nam 2 263 Nữ 7 268 Con thứ >0,05 Thứ nhất 7 359 Thứ 2 trở lên 2 171 Cân nặng khi sinh (gram) >0,05 2000- <3000 2 155 ³3000 7 375 Theo kết quả bảng 3.15: - Trẻ ³12 giờ tuổi được ủ ấm da kề da nhiều hơn so với trẻ 0,05. - Các yếu tố thứ tự sinh và cân nặng khi sinh của trẻ không tác động có ý nghĩa thống kê lên thực hành ủ ấm da kề da giữa mẹ và trẻ sơ sinh trong vòng 30 phút sau khi sinh. Bảng 3.16. Liên quan giữa một số yếu tố của mẹ đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Các yếu tố Thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu OR 95% CI Tuổi Có Không 18-24 46 102 1 25-34 155 202 1,7 1,11-2,61 ³35 15 19 1,8 0,76-4,00 Trình độ học vấn Tiểu học/THCS 31 65 1 THPT trở lên 185 258 1,5 0,92-2,47 Nghề nghiệp Cán bộ công chức 98 148 1 Nghề khác 118 175 1,1 0,71-1,46 Những bà mẹ có tuổi cao hơn thì cho trẻ tắm nhiều hơn. Tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm 25-34 tuổi so với nhóm 18-24 tuổi (OR= 1,7, 95%; CI từ 1,11-2,61). Những bà mẹ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên thực hành tắm trẻ sơ sinh ngay trong vòng 24 giờ sau đẻ nhiều hơn các bà mẹ có trình độ học vấn thấp hơn (OR=1,5) nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với CI = 0,92-2,47. Bảng 3.17. Liên quan giữa một số yếu tố của trẻ đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Các yếu tố Tắm trẻ trong 24 giờ đầu OR 95% ClOR Có Không Tuổi (giờ) <12 giờ 110 235 1 ³12 giờ 106 87 2,6 1,78-3,80 Giới tính Nam 97 167 1 Nữ 119 156 1,4 0,92-1,88 Con thứ Thứ nhất 148 218 1 Thứ 2 trở lên 68 105 0,9 0,65-1,41 Cân nặng khi sinh 2000-<3000 g 66 88 1 ³3000g 149 231 0,9 0,58-1,28 Bảng 3.17 cho thấy trẻ sơ sinh có độ tuổi từ 12 giờ trở lên có xu hướng được tắm nhiều hơn 2,6 lần những trẻ khác. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với CI= 1,78-3,80. Các yếu tố khác như giới tính trẻ, thứ tự sinh, cân nặng khi sinh của trẻ không phải là yếu tố ảnh hưởng ý nghĩa thống kê đến thực hành tắm trẻ trong vòng 24 giờ sau sinh. 3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến thực hành NCBSM sớm Bảng 3.18. Liên quan giữa tuổi mẹ với thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh Tuổi mẹ Cho trẻ bú trong một giờ đầu OR 95% ClOR Có Không 18-24 52 71 1 24-34 174 139 1,7 1,10-2,66 ³35 13 15 1,2 0,48-2,91 Phân tích mối liên quan giữa tuổi mẹ và cho trẻ bú lần đầu tiên trong vòng một giờ đầu sau sinh cho thấy những bà mẹ tuổi cao hơn hay cho trẻ bú sớm hơn những bà mẹ ít tuổi hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm 25-34 so với nhóm 18-24 (OR=1,7, 95% CI OR= 1,10-2,66). Bảng 3.19. Liên quan giữa trình độ học vấn mẹ với thực hành cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu sau sinh Trình độ học vấn Cho trẻ bú trong một giờ đầu OR 95% ClOR Có Không Tiểu học/ PTCS 43 37 1 PTTH trở lên 196 188 ._.