Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

IỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣơng Hồng Thái Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 THÁI NGUYÊN, 2007 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Áp lực động mạch phổi Altb Áp lực trung bình Altt Áp lực tâm thu ALttr Áp lực tâm trương BN Bệnh nhân CNTTrTT Chức năng tâm trương thất trái. CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái. cs Cộng sự CSTTTT Chỉ số thể tích thất trái. Dd Đường kính cuối tâm trương thất trái Ds Đường kính cuối tâm thu thất trái ĐKTW Đa khoa trung ương. ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi EF Phân xuất tống máu HoHL Hở van hai lá KLCTT Khối lượng cơ thất trái NT Nhĩ trái NTT Ngoại tâm thu SA Siêu âm THA Tăng huyết áp TP Thất phải TT Thất trái TTT Thổi tâm thu XQ Điện quang Vd Thể tích cuối tâm trương thất trái Vs Thể tích cuối tâm thu thất trái Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đĩ ở thì tâm thu, cĩ dịng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Cơ chế hở này cĩ thể do tổn thương ở vịng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng cĩ thể do giãn buồng tim. Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thơng thường những bệnh nhân đến viện được chẩn đốn là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều. Với những bệnh nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khĩ khăn, nhưng nếu được phát hiện khi chưa cĩ suy tim và mức độ van hở cịn ít, cĩ thể chữa khỏi đối với những trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thối hố nhầy và bệnh mạch vành. Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi chưa cĩ suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phịng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn của hở van hai lá. Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là cần thiết. Hiện nay cĩ rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đốn hở van hai lá. Trong các phương pháp thăm dị phát hiện hở van hai lá khi chưa cĩ suy tim trên lâm sàng thì siêu âm - Doppler tim là một phương pháp lựa chọn hàng đầu do nĩ cĩ thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời khơng gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét nghiệm khơng xâm nhập và chi phí khơng quá tốn kém, cĩ thể làm nhiều lần để so sánh và theo dõi quản lý bệnh. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 Trong nước cũng như trên thế giới đã cĩ khơng ít các tác giả nghiên cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tơi thấy nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim khơng nhiều và vẫn rất cần thiết, nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để cĩ hướng điều trị, tư vấn và phịng bệnh kịp thời. Trên cơ sở các lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng. 2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên siêu âm - Doppler. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá 1.1.1. Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đĩng khơng kín trong thời kỳ tâm thu cĩ sự trào ngược của dịng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2]. 1.1.2. Cấu trúc van hai lá Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đĩng một vai trị quan trọng trong việc đảm bảo chức năng lưu thơng một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ máy van hai lá gồm các thành phần: - Vịng van. - Hai lá van. - Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31]. 1.1.3. Nguyên nhân hở van hai lá - Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31]. * Nguyên nhân hở van hai lá cấp - Đứt dây chằng: thối hố nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt cơ trụ: gồm cĩ nhồi máu cơ tim, chấn thương. - Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ. - Rách lá van, viêm nội tâm mạc. * Nguyên nhân hở van hai lá mạn - Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì... Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 - Do thối hố: thối hố dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vơi hố vịng van 2 lá, sa van hai lá. - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo. - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn vịng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh cơ tim phì đại. - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá. 1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhĩm theo các thay đổi của vận động lá van - Nhĩm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van cịn nằm phía trước mặt phẳng vịng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, các tổn thương gồm: Do giãn vịng van. Rách hoặc thủng lá van. Giãn thất trái. - Nhĩm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt phẳng vịng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài. Đứt hoặc giãn cột cơ. - Nhĩm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở khơng trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đĩng khơng kín trong thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm: Dày lá van. Do co rút van và tổ chức dưới van. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Dính mép van. Vơi hố vịng van. Sự dư thừa mơ van tạo nên tình trạng phồng lá van. Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bĩp cơ nhú. Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim. 1.1.5. Chẩn đốn hở van hai lá - Lâm sàng HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo cĩ thể trong nhiều năm khơng cĩ triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL đến khi bệnh nhân cĩ triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra những bệnh nhân cĩ nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19]... Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi siêu âm - Doppler tim phát hiện được. - Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33]. Đau ngực, hồi hộp trống ngực. Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim. Ho. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngồi ra nĩ cịn gây ra một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ... - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh và gọn. T1 nhỏ do van hai lá đĩng kém, T2 vang, tách đơi do van ĐMC đĩng sớm. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng trong HoHL cĩ đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm tồn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu cĩ sa van. - Cận lâm sàng Điện tim: cĩ thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24]. X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mơ kẽ. Các xét nghiệm khác: cơng thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron tồn phần, ure, creatinin... Siêu âm tim. 1.1.6. Điều trị hở van hai lá Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên phương diện cơ năng khơng gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phịng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu... Tiên lượng nĩi chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải nhưng một biến chứng cấp tính luơn cĩ thể xảy ra [26], [41]. - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, cĩ hay khơng triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van. Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vịng van và bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13]. - Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân cĩ các phương pháp điều trị khác nhau. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 1.1.7. Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van hai lá - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vịng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49]. - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đĩ là suy tim tồn bộ [13]. - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề cĩ liên quan đến sự di chuyển của huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá. - Loạn nhịp hồn tồn do rung nhĩ. - Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nĩ cĩ thể dẫn đến sự trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2]. 1.1.8. Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 là những người đầu tiên mơ tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới, chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nĩi chung và 26% trong các bệnh van tim nĩi riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40]. - Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đĩ bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13]. Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đĩ là HoHL (16%) [33] và thường cĩ nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ là 2/3 [20]. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đốn bệnh tim mạch. Từ những năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định điều trị liên quan đến sự di chuyển của dịng máu, tại các buồng tim và mạch máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ để cĩ chẩn đốn cuối cùng [25], [27]. - Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp nhau. - Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh: Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm. Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm. Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên 15 mm. Các mép van, đường kính vịng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức. - Doppler xung và Doppler liên tục. Dịng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Dịng chảy cĩ phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sĩng E (bình thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sĩng A (chỉ số sinh lý người bình thường 60 ± 16cm/s) [4], [9]. Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đốn, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết quả sau mổ và chăm sĩc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa, Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bĩp, giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6]. 1.3. Chẩn đốn bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm Đứng trước một trường hợp nghi ngờ cĩ hở van hai lá, siêu âm - Doppler tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]: - Chẩn đốn xác định HoHL. - Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá. - Đánh giá mức độ hở van hai lá. - Đánh giá những ảnh hưởng do hở van hai lá gây nên. 1.3.1. Chẩn đốn xác định Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để thăm dị HoHL, ngồi ra cịn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai buồng từ mỏm. - Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái. Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dịng rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm thu ghi được từ Clic đĩng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá. - Doppler liên tục. Cĩ thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc khơng. Thường sử dụng mặt cắt bốn buồng với đầu dị đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng hàng với dịng chảy qua van hai lá. Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và cĩ vận tốc khoảng từ 3,5 - 7 m/s. - Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hố bằng màu ta cĩ thể phát hiện các trường hợp HoHL. Khi xuất hiện một cách bất thường tia Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dịng màu trào ngược này rất thay đổi nĩ phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá. Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler cĩ thể được chỉ là HoHL cơ năng với một số đặc điểm: Trên Doppler màu dịng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ. Phổ Doppler của hai lá thường chỉ cĩ trong thời kỳ đầu và giữa tâm thu. Trên Doppler liên tục hầu như khơng nghe rõ tiếng phổ, cũng như khơng ghi rõ được phổ của HoHL. Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường. Bệnh nhân khơng cĩ tiền sử thấp tim [25]. Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2]. 1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier: - Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vơi hố dẫn đến van khơng đĩng kín. - Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van. - Do vịng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van. - Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van. 1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dịng chảy ngược lên nhĩ trái trong siêu âm Doppler Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dịng máu trào ngược qua van sau đĩ được dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dịng phụt ngược qua Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dịng máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu. Phân loại theo bốn mức độ: - Hở nhẹ 1/4. - Hở vừa 2/4. - Hở nặng 3/4. - Hở rất nặng 4/4. Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của dịng máu qua van hai lá, cĩ hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường được sử dụng [27]: Bảng 1.1. Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dịng màu phụt ngược lên nhĩ trái Mức độ HoHL Chiều dài tối đa của dịng màu phụt ngƣợc Độ 1 < 1,5 cm Độ 2 1,5 - 3 cm Độ 3 3 - 4,5 cm Độ 4 > 4,5 cm Bảng 1.2. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dịng hở so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái Dịng hở RJA RJA / LAA Hở nhẹ (Midl) < 4 cm2 < 20% Hở vừa (Moderate) 4 - 8 cm2 20 - 40% Hở nhiều (Severe) > 8 cm2 > 40% Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Trong đĩ: RJA là độ rộng dịng hở. RJA/LAA là độ rộng dịng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ). 1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần, đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên. - Trường hợp chỉ cĩ hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bĩp thất trái bình thường. - Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải và bắt đầu cĩ sự tăng vận động của thất trái. - Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng vận động và chức năng co bĩp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49]. 1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá 1.5.1. Trên thế giới Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm. HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 lần đầu tiên đã mơ tả triệu chứng bệnh - 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai lá trên siêu âm - Doppler. - 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ chức dưới van. - B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện tích vịng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ. - T. A. Timek so sánh diện tích vịng van và động học của nĩ giữa thực nghiệm và lâm sàng. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 - M. S. Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích thước vịng van hai lá bình thường, A. Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục lớn và trục nhỏ của vịng van hai lá bình thường. - S. R. Kaplan và H. S. Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình diện để so sánh vịng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở. 1.5.2. Việt Nam - 1981 Phạm Gia Khải tiến hành nghiên cứu bệnh lý van hai lá qua hình ảnh siêu âm. - Hồng Minh Châu 1994 nghiên cứu đánh giá chức năng TT bằng siêu âm Doppler tim - 1994 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm - Doppler trong hở van hai lá. - 1996 Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu vai trị của siêu âm 2D và Doppler trong chẩn đốn và điều trị HoHL. - 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản - 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trị siêu âm Doppler tim trong bệnh HoHL vừa và nhiều - 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh van hai lá do thấp. Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa học cơng nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam cĩ rất nhiều nghiên cứu siêu âm - Doppler về bệnh lý van tim nĩi chung và van hai lá nĩi riêng, gĩp phần rất lớn cho cơng tác phịng và điều trị bệnh. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đốn là hở van hai lá mạn tính trên siêu âm tại phịng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: cĩ hở van hai lá trên siêu âm, khơng cĩ triệu chứng suy tim trên lâm sàng. - Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương van và hẹp van hai lá kèm theo. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu - Phương pháp mơ tả tiến cứu. 2.2.2. Chọn cỡ mẫu - Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân cĩ đủ tiêu chuẩn và trong thời gian trên, cỡ mẫu thuận tiện. 2.3. Các bƣớc nghiên cứu Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 - Chọn bệnh nhân từ phịng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và điều trị tại các khoa phịng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. - Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. - Thu thập các thơng tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm - Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hố, các xét nghiệm huyết học, các thăm dị về chức năng gan, thận... 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm - Tuổi: chia theo nhĩm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh. Nhĩm 1: < 18 tuổi. Là nhĩm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm sinh hay do thấp. Nhĩm 2: 18 - 50 tuổi. Là nhĩm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ… Nhĩm 3: > 50 tuổi. Là nhĩm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh lý cơ tim, thối hĩa van, tăng huyết áp. - Giới tính. - Địa chỉ. - Nghề nghiệp. - Lý do vào viện. - Tiền sử: Khỏe mạnh. Bệnh tim mạch: HoHL, thấp tim, tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tim bẩm sinh, bệnh lý van tim khác, loạn nhịp… Tiền sử khác. - Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, đau khớp, hồi hộp trống ngực, tăng HA... Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 - Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đơi, TTT ở mỏm. - Các bệnh kèm theo. - Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp... - XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái. - Cơng thức máu. - Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure máu, ASLO, Vss. 2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim - Kích thước nhĩ trái. - Kích thước ĐMC. - Kích thước thất trái (TT): - Hình thái TT gồm: Bề dày các thành thất. Bề dày các vách liên thất. Đường kính các buồng TT. Khối lượng cơ TT. Thể tích TT. - Chức năng tâm thu TT gồm: Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D). Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction). - Thất phải (TP). Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT). Đường kính TP. Áp lực tâm thu ĐMP. 2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 - Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhĩm nguyên nhân mà ta cĩ hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhĩm: do viêm, do thối hố, do nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh. - Dốc tâm trương. - Biên độ mở van hai lá. - Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất. - Đánh giá tổn thương các lá van: Dầy van hai lá, vơi hố van hai lá, thối hĩa lá van. Sa van hai lá. Thối hố van. Dính mép van. Thủng van. - Đánh giá tổn thương dây chằng: Kích thước vịng van. Vơi hố vịng van. - Đánh giá tổ chức dưới van: Dầy dây chằng. Co rút dây chằng. Đứt dây chằng. Dây chằng dài. Thối hĩa dây chằng. - Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng: Chiều dài dịng màu phụt ngược lên nhĩ trái. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dịng hở van so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái. - Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá: Hở van ĐMC. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 Hẹp van ĐMC. Hở van ba lá. Hở van ĐMP. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.5.1. Lâm sàng - Hỏi bệnh và khám lâm sàng Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh. Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo bệnh án. - Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan. Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, tồn thân và khám thực thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe. 2.5.2. Các xét nghiệm Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hố, điện quang, huyết học, điện tim. - Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn thương do giảm tưới máu. Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ cĩ thể xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5]. - X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái. Chụp XQ thường quy tim phổi. - Sinh hố máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein... - Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu. - Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp. - Siêu âm tim: Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam 2001 [9]. - Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 Kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc để đánh giá: - Kích thước buồng tim. - Vịng van, lá van trước. - Vận động lá van. - Cơ chế hở van. - Cục máu đơng. - Hướng dịng hở, độ nặng (Doppler màu). Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá) - Cơ chế hở van. - Tính chất lá van, mép van. Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang cột cơ) - Vị trí cột cơ. - Số cột cơ. Mặt cắt bốn buồng từ mỏm - Tổng quát bốn buồng tim. - Tính chất van hai lá. - Cơ chế hở van hai lá. - Cục máu đơng? - Hướng dịng hở, độ nặng (Doppler màu). - Vận tốc dịng máu nhĩ thất. - Độ nặng, cơ chế hở ba lá phối hợp. - Áp lực tâm thu ĐMP. Mặt cắt 5 buồng từ mỏm - Tính chất van ĐMP. - Vận tốc dịng máu thất trái - ĐMP. - Hở, hẹp động mạch chủ phối hợp? Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Mặt cắt 3 buồng từ mỏm - Cột cơ. - Dây chằng: dầy, giãn, đứt? Mặt cắt 4 buồng dưới sườn - Tràn dịch màng tim phối hợp? - Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm khơng được rõ. Mặt cắt trên hõm ức - Đánh giá eo động mạch chủ. - Cịn ống thơng động mạch. Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu: * Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn buồng tim. Người bình thường < 35 mm. * Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái. * Kích thước TT: được thăm dị trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ. Bề dày các thành thất: - Bề dày cuối tâm trương vách liên thất (VLTd): 7,67 ± 1,3mm. - Bề dày cuối tâm thu vách liên thất (VLTs): 10,42 ± 1,8mm. - Bề dày cuối tâm trương thành sau thất trái (TSTTd): 7,14 ± 1,1mm. - Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái (TSTTs): 11,74 ± 1,6mm. Đường kính các buồng TT. - Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm. - Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm. * Khối lượng cơ TT: Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái: - Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo cơng thức của Devereux Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 KLCTT = 1,04 x [(Dd + VLTd + TSTTd) 3 - Dd 3 ] - 13,6 Trị số bình thường: 138,36 ± 34,24g cho cả 2 giới. * Thể tích TT, chỉ số thể tích TT - Thể tích TT được tính theo cơng thức của Teicholz: 7 x d 3 V = 2,4 + d Trong đĩ d là đường kính của buồng thất (Dd; Ds). Bình thường: Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2ml. Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,07 ± 8,8ml. Đo và tính thể tích TT theo phương pháp của Simpson trên 2D, hình ảnh TT được lấy từ thiết đồ bốn hoặc hai buồng tim từ mỏm, đo chỉ số ở 2 thì: cuối tâm thu và cuối tâm trương. Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT. Đo chiều dài buồng thất: từ điểm ngang vịng van 2 lá đến mỏm tim * Chức năng tâm thu TT bao gồm các chỉ số chính sau: - Chỉ số co ngắn sợi cơ Dd - Ds %D = x 100 (%) Dd Bình thường: 34,6 ± 6,28%. Chức năng tâm thu giảm: %D < 25%. Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%. - Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi trong siêu âm tim mạch, được tính dựa trên chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và/ hoặc 2D [1], [15]. Vd - Vs EF = x 100 (%) Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Vd Trong đĩ: Vd: thể tích TT cuối tâm trương. Vs: thể tích TT cuối tâm thu. Bình thường: 63,15 ± 7,29%. * Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương. Chức năng này được đánh giá qua vận động của van 2 lá trên siêu âm TM dịng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá. Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s. Trong rối loạn CNTTrTT dốc tâm trương này giảm. Siêu âm Doppler: các chỉ số dịng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm: Vận tốc dịng lá đầu tâm trương (sĩng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s. Vận tốc dịng 2 lá cuối tâm trương (sĩng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45. * Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải. Trên siêu âm 2D và TM cĩ thể đo được đường kính TP đánh giá được tương đối hình thái TP và độ giãn của nĩ. - Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương. - Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm. - Trên Doppler cĩ thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP) Áp lực tâm thu (ALtt) ĐMP được ước tính từ vận tốc tối đa của dịng hở van ba lá theo cơng thức: ALtt = 4VHoBL 2 + ALnp [30]. Trong đĩ: VHoBL là vận tốc tối đa của dịng hở van ba lá. ALnp: là áp lực nhĩ phải (bình thường: 5mmHg; Suy tim nhẹ: 10mmHg; Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 Suy tim nhiều:15mmHg). Tăng áp lực ĐMP khi Altt ĐMP > 30 mmHg. Tăng nhẹ: Từ 30 - 40 mmHg. Tăngvừa: Từ 40 - 70 mmHg. Tăng nhiều: > 70 mmHg. Áp lực tâm trương ĐMP (ALttr) và áp lực trung bình (ALtb) tính theo cơng thức. ALttr = 4Vcttr 2 +10. Trị số bình thường là: 13,3 ± 1,3 mmHg. ALtb = 4Vđttr 2 +10. Trị số bình thường là: 18,8 ± 4 mmHg. Trong đĩ: Vcttr 2 là vận tốc cuối tâm trương của dịng hở van ĐMP. Vđttr 2 là vận tốc đầu tâm trương của dịng hở van ĐMP. * Đánh giá hở van hai lá mạn tính - Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhĩm nguyên nhân mà ta cĩ hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm bốn nhĩm: do viêm, do thối hố, do nhiễm trùng, do cấu trúc và do bẩm sinh. - Đánh giá tổn thương các lá van: dầy van hai lá, vơi, thối hố... - Sa van hai lá: tỷ._. lệ sa van 2 lá trong cộng đồng ước tính khoảng từ 2 - 5% [8], [39]. - Kích thước vịng van hai lá: bình thường người Viêt Nam trưởng thành [4]. Đường kính đầu tâm thu: 28,5 ± 2,1 mm. Đườnh kính đầu tâm trương: 23,5 ± 2,2 mm. Đường kính trung bình: 26,0 ± 3,3 mm. Vơi hố vịng van. Thối hĩa vịng van. - Đánh giá tổ chức dưới van: bao gồm các cột cơ và dây chằng. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 - Đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào: Chiều dài dịng màu phụt ngược lên nhĩ trái. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dịng hở trong nhĩ trái được chia ra ba mức độ hở theo Spain: Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm 2 Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm 2 Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm 2 * Đánh giá các tổn thương van phối hợp - Hở van ĐMC. - Hẹp van ĐMC. - Hở van ba lá. - Hở van ĐMP. 2.6. Vật liệu nghiên cứu - Máy siêu âm PHILLIP ENVISOR 2.0 của Mỹ sản xuất năm 2004. - Máy điện tim, ống nghe, huyết áp kế. - Máy X quang. - Máy sinh hố, huyết học. - Mẫu bệnh án nghiên cứu. - Phiếu siêu âm. 2.7. Xử lý số liệu Các thuật tốn được sử dụng gồm tính các trung bình nghiên cứu, độ lệch chuẩn, sai số chuẩn, tỷ lệ phần trăm, tính các tương quan, tính các so sánh. Vẽ đồ thị, biểu đồ, hình minh họa. Các thuật tốn và các đồ thị, sơ đồ, biểu đồ đều được số hố bằng máy tính với các phần mềm chuyên dụng: SPSS 11.5, Excel 2003. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung và lâm sàng Trong thời gian từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2007 chúng tơi nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. Các đối tượng nghiên cứu cĩ các đặc điểm sau: Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới Giới Số lƣợng BN Tỷ lệ(%) Nam 49 51 Nữ 47 49 Tổng 96 100 Nhận xét: - Kết quả nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim cho thấy tỷ lệ nam cĩ 49 bệnh nhân (51%) tương đương với tỷ lệ nữ 47 bệnh nhân (49%). Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo địa dư Địa dƣ Số lƣợng BN Tỷ lệ(%) Thành thị 66 61,5 Nơng thơn 44 38,5 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ bệnh hở van hai lá chưa suy tim ở nơng thơn là 38,5%, thành thị 61,5%. Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) <18 9 9,4 18-50 28 29,2 >50 59 61,4 Tuổi trung bình 51,07 ± 22,06 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Tổng 96 100 Nhận xét: - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06, thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi. - Nhĩm tuổi hay gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi (61,4%). - Nhĩm tuổi gặp ít nhất là dưới 18 tuổi (9,4%), nhĩm từ 18 - 50 tuổi (29,2%). 61,4 9,4 29,2 <18 tuổi 18-50 tuổi >50 tuổi Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Trẻ em , HS ,SV 13 13,5 Cán bộ, CNVC 9 9,4 Hưu trí 30 31,3 Biểu đồ 1. Tỷ lệ (%) theo tuổi Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Làm ruộng 44 45,8 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhĩm làm ruộng và nội trợ chiếm 45,8%, tiếp đến là cán bộ hưu trí 31,3%. Tỷ lệ giữa nhĩm trẻ em, học sinh, sinh viên và nhĩm cán bộ, cơng nhân viên chức tương cĩ tỷ lệ đương nhau chiếm 13,5% và 9,4%. Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc Dân tộc Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Kinh 78 81,2 Tày 14 14,6 Khác 4 4,2 Tổng 96 100 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân dân tộc kinh rất cao chiếm 81,2%, dân tộc tày là 14,6% và các dân tộc khác 4,2%. Bảng 3.6. Lý do vào viện Lý do vào viện Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Đau ngực 54 56,3 Khám định kỳ 20 20,8 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 Lý do khác 22 22,9 Tổng 96 100 Nhận xét: lý do vào viện là đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 56,3%, khám định kỳ 20,8%, cịn lại là các lý do khác 22,9%. 56,3 20,8 22,9 §au ngùc Kh¸m ®Þnh kú Kh¸c Biểu đồ 2. Tỷ lệ (%) theo lý do vào viện. Bảng 3.7. Tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu Tiền sử bệnh Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Bình thường 23 24 Bệnh tim mạch 62 64,5 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Khác 11 11,5 Tổng 96 100 Nhận xét: tiền sử bệnh nhân cĩ bệnh lý liên quan đến tim mạch cĩ tỷ lệ cao chiếm 64,5%, tiền sử khoẻ mạnh 24% và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 24 64,5 11,5 B×nh th•êng BƯnh tim m¹ch Kh¸c Biểu đồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tiền sử bệnh Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Triệu chứng Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Đau ngực 82 85,4 Hồi hộp trống ngực 49 51 Tăng HA 40 41,7 Đau đầu 34 35,4 Ho 21 21,9 Đau khớp 19 19,8 Thổi tâm thu mỏm 44 45,8 T1 mờ 10 10,4 T2 vang, tách đơi 14 14,6 Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82 bệnh nhân (85,4%), hồi hộp trống ngực 49 bệnh nhân (51%), thổi tâm thu mỏm 44 bệnh nhân (45,8 %), tăng huyết áp 40 bệnh nhân (41,7%), đau đầu 34 bệnh nhân (35,4%). Các triệu chứng khác cĩ tỷ lệ ít hơn. Bảng 3.9. Biểu hiện điện tim của đối tượng nghiên cứu Biểu hiện Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ(%) Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Bình thường 16 19,3 Nhịp nhanh 22 22,9 Nhịp chậm 3 3,1 Rung nhĩ 5 6,0 Loạn nhịp NTT 17 20,5 Block A/V 5 6,0 Block nhánh 8 9,6 Dày thất trái 31 37,3 Bệnh tim TMCB 11 13,3 Nhận xét: trong các triệu chứng điện tâm đồ biểu hiện dầy thất trái cĩ tỷ lệ cao nhất 31 trường hợp (37,3%), tiếp đến là nhịp nhanh (22,9%), loạn nhịp NTT (20,5%), điện tim bình thường (19,3%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (13,3%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn là nhịp chậm, block nhánh, block nhĩ thất và rung nhĩ. Bảng 3.10. Biểu hiện giãn thất trái trên X quang X Quang Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ (%) Giãn TT 26 31,3 Khơng giãn 57 68,7 Tổng 83 100 Nhận xét: biểu hiện giãn thất trái trên XQ cĩ 26 trường hợp (31,3%), khơng giãn 57 trường hợp (68,7%). 3.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Bảng 3.11. Tỷ lệ mức độ hở van hai lá theo diện tích phổ màu dịng hở trong nhĩ trái Dịng hở Số lƣợng (n = 96) Tỷ lệ (%) Hở nhẹ < 4 cm 2 63 65,6 Hở vừa 4 – 8 cm2 14 14,6 Hở nhiều > 8 cm 2 19 19,8 Tổng 96 100 Nhận xét: - Hở nhẹ cĩ 63 trường hợp (65,6%). - Hở vừa cĩ 14 trường hợp (14,6%). - Hở nhiều cĩ 19 trường hợp (19,8%). 19,8 65,614,6 Hë nhĐ Hë võa Hë nhiỊu Biểu đồ 4. Tỷ lệ mức độ HoHL Bảng 3.12. Một số chỉ số siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Chỉ số X ± SD Nhĩ trái (mm) 35,09 ± 8,83 Động mạch chủ (mm) 30,17 ± 5,6 Đường kính cuối TTrTT (mm) 50,21 ± 10,46 Đường kính cuối TTTT (mm) 36,23 ± 15,98 Thể tích cuối TTrTT ( ml) 127,26 ± 63,14 Thể tích cuối TTTT (ml) 60,86 ± 47,65 Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 32,56 ± 10,42 Phân xuất tống máu (%) 56,39 ± 13,68 Đường kính cuối TTrTP (mm) 19,47 ± 3,77 Bề dày cuối TTr vách liên thất (mm) 8,85 ± 2,87 Bề dày cuối TTvách liên thất (mm) 11,29 ± 2,77 Bề dày cuối TTr thành sau thất trái (mm) 8,66 ± 3,19 Bề dày cuối TT thành sau thất trái (mm) 14,1 ± 18,37 Khối lượng cơ TT (gr) 177,74 ± 77,86 Khoảng cách đỉnh E của VHL đến VLT (mm) 9,71 ± 6,5 Biên độ mở van hai lá (mm) 13,7 ± 3,67 Nhận xét: So với chỉ số sinh lý ở người Việt Nam phần lớn các chỉ số đều tăng như: đường kính nhĩ trái, đường kính cuối tâm thu và tâm trương TT, chỉ số thể tích cuối tâm trương và tâm thu TT, khoảng cách đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất, khối lượng cơ TT. - Giảm ít chỉ số phân xuất tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ. - Các chỉ số khác ít hoặc khơng thay đổi so với chỉ số sinh lý. Bảng 3.13. Mức độ hở hai lá theo một số triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Độ hở Lâm sàng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Đau ngực 55 87,3 10 71,4 17 89,5 >0,05 Đau khớp 14 22,2 2 14,3 3 15,8 >0,05 Tăng HA 25 39,7 10 71,4 5 26,3 >0,05 Hồi hộp trống ngực 32 50,8 7 50 10 52,6 >0,05 T1 mờ 2 3,2 3 21,4 5 26,3 >0,05 T2 vang, tách đơi 5 7,9 2 14,3 7 36,8 <0,001 TTT mỏm 13 20,6 13 92,9 18 94,7 <0,001 Nhận xét: - Trong các triệu chứng lâm sàng thường gặp triệu chứng thổi tâm thu mỏm và T2 vang, tách đơi chiếm tỷ lệ cao ở nhĩm hở vừa và hở nhiều. Cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p<0,001). - Triệu chứng đau ngực, hồi hộp trống ngực cĩ tỷ lệ cao ở cả ba nhĩm hở, tăng huyết áp gặp nhiều trong hở vừa (71,4%) và các triệu chứng khác tỷ lệ gặp ít hơn trong cả ba nhĩm và khơng cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p>0,05). Bảng 3.14. Đánh giá cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng theo mức độ hở hai lá Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Độ hở TTT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Khơng TTT 50 79,4 1 7,1 1 5,3 <0,001 TTT < 3/ 6 9 14,2 7 50 1 5,3 TTT ≥ 3/ 6 4 6,4 6 42,8 17 89,4 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Cĩ 79,4% đối tượng nghiên cứu trong nhĩm hở nhẹ khơng thổi tâm thu (TTT) trên lâm sàng, TTT < 3/6 chiếm 14,2% và TTT  3/6 là 6,4%. - Nhĩm hở vừa TTT < 3/6 và TTT  3/6 cĩ tỷ lệ tương đương là 50% và 42,8%, khơng TTT gặp ít hơn chiếm 7,1%. - TTT  3/6 ở nhĩm HoHL nhiều cĩ 17/19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,4%, khơng TTT và TTT < 3/6 cĩ tỷ lệ tương đương là 5,3%. Cĩ sự khác biệt giữa cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng với mức độ hở hai lá ở tất cả các nhĩm (p<0,001). Bảng 3.15. Mức độ hở hai lá với triệu chứng điện tim Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Độ hở Điện tim Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 15 26,8 1 7,7 0 0 <0,05 Loạn nhịp NTT 11 19,6 3 23,1 3 21,4 >0,05 Rung nhĩ 3 5,4 1 7,7 1 6,0 >0,05 Block nhĩ thất 4 7,1 0 0 1 7,1 >0,05 Block nhánh 5 8,9 1 7,7 2 14,3 >0,05 Dầy thất trái 12 21,4 9 69,2 10 71,4 <0,001 Bệnh tim TMCB 8 14,3 1 7,7 2 14,3 > 0,05 Nhận xét: - Điện tim bình thường ở nhĩm hở nhẹ (26,8%), gặp ít ở nhĩm hở vừa (7,7%) và khơng gặp ở nhĩm hở nhiều. - Tỷ lệ dầy TT gặp ở đối tượng hở nhẹ (21,4%), hở vừa (69,2%), hở nhiều (71,4%). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). - Các triệu chứng cịn lại tỷ lệ gặp ít và sự khác biệt giữa các nhĩm khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.16. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên X. quang Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Độ hở X quang Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 48 85,7 5 38,5 4 28,6 <0,001 Giãn thất trái 8 14,3 8 61,5 10 71,4 Tổng 56 100 13 100 14 100 Nhận xét: - Tỷ lệ XQ bình thường nhĩm hở nhẹ rất cao (85,7%), hở vừa (38,5%), hở nhiều (28,6 %). - Tỷ lệ cĩ giãn thất trái hở nhẹ (14,3%), hở vừa (61,5%), hở nhiều chiếm tỷ lệ cao (71,4%). Sự khác biệt về độ giãn TT trên XQ giữa các nhĩm hở cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.17. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên siêu âm Độ hở Giãn TT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Khơng giãn 52 82,5 4 28,6 1 5,2 <0,001 Giãn nhẹ 9 14,3 4 28,6 4 21,1 Giãn vừa 0 0 4 28,6 4 21,1 Giãn nhiều 2 3,2 2 14,2 10 52,6 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: cĩ sự khác biệt về độ giãn TT trong các nhĩm hở hai lá, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Khơng giãn TT tập trung ở nhĩm hở nhẹ (82,5%), giãn nhiều TT gặp ở nhĩm hở nhiều (52,6%). Bảng 3.18. Mức độ hở hai lá với giãn nhĩ trái trên siêu âm Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Độ hở Nhĩ trái Hở nhẹ Hở vừa Hở nhiều p n % n % n % Bình thường 50 79,4 5 35,7 5 26,3 <0,001 Giãn nhĩ trái 13 20,6 9 64,7 14 73,7 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: NT bình thường cĩ tỷ lệ cao ở hở nhẹ 79,4%, hở vừa 35,7% và hở nhiều 26,3%. Giãn NT Tập trung ở nhĩm hở vừa 64,7% và hở nhiều 73,7%. Sự khác biệt về độ giãn nhĩ trái cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.19. Mức độ hở hai lá với phân xuất tống máu trên siêu âm Độ hở EF Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Bình thường 57 80,3 5 7,0 9 12,7 <0,01 Giảm nhẹ (50 – 60) 3 42,9 3 42,9 1 14,2 Giảm vừa (40 – 49) 2 22,2 4 44,4 3 33,3 Giảm nhiều (< 40) 1 11,1 2 22,2 6 66,7 Nhận xét: - Chức năng tâm thu TT (EF) bình thường ở nhĩm hở nhẹ cao 80,3%, gặp ít ở nhĩm hở vừa và nhiều 7,0% và 12,7%. - EF giảm nhẹ ở nhĩm hở nhẹ và vừa cĩ tỷ lệ tương đương là 42,9%, hở nhiều cĩ 14,3%. - EF giảm vừa tỷ lệ ba nhĩm tương đương nhau. - EF giảm nhiều cĩ tỷ lệ cao ở nhĩm hở nhiều 66,7%, hở vừa 22,2% và gặp ít ở nhĩm hở nhẹ 11,1%. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,01). Bảng 3.20. Các tổn thương tại van hai lá thường gặp Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Độ hở Tổn thƣơng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Dày, T. Hĩa lá van 35 55,6 12 85,7 16 84,2 <0,05 Dầy, co rút, D/c 1 1,6 2 14,3 4 21,1 <0,05 Dính mép van 0 0 0 0 2 10,5 Sa van 1 1,6 0 0 8 42,1 <0,001 Giãn vịng van 3 4,8 2 14,3 3 15,8 >0,05 Nhận xét: - Tổn thương lá van (dày lá van, thối hố) cĩ tỷ lệ cao ở cả ba nhĩm: hở nhẹ (55,6%), hở vừa (85,7%) và nhiều (84,2%). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Tổn thương tổ chức dưới van bao gồm: dày, thối hố, đứt và co rút dây chằng) cĩ tỷ lệ ở nhĩm hở vừa (14,3%) và nhiều (21,1%), nhĩm hở nhẹ gặp ít hơn (1,6%). Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Sa van cĩ 9 bệnh nhân tập trung hầu hết ở nhĩm hở nhiều (8/9) chiếm tỷ lệ 42,1%, cĩ 1 bệnh nhân hở nhẹ (1,6%) và khơng gặp ở nhĩm hở vừa. - Các triệu chứng khác: giãn vịng van, dính mép van tỷ lệ gặp ít ở tất cả các nhĩm. Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.21. Mức độ hở hai lá với tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Độ hở Áp lực ĐMP Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Khơng tăng 57 90,4 7 50 10 52,6 <0,001 Tăng nhẹ 3 4,8 5 35,7 3 15,8 Tăng vừa 2 3,2 2 14,3 6 31,6 Tăng nhiều 1 1,6 0 0 0 0 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Khơng tăng áp lực ĐMP gặp hầu hết trong các trường hợp ở cả ba nhĩm 90,4%, 50% và 52,6%. Tăng nhẹ cĩ tỷ lệ lần lượt ba nhĩm là: (4,8%), (35,7%) và (15,8%). Tăng vừa cĩ tỷ lệ ba nhĩm là: (3,2%), (14,3%) và (31,6%). Tăng nhiều áp lực ĐMP cĩ 1 trường hợp (1,6%) ở nhĩm hở nhẹ khơng gặp ở nhĩm hở vừa và nhiều. - Cĩ sự khác biệt về độ tăng áp lực ĐMP trong các nhĩm hở hai lá, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Bảng 3.22. Các tổn thương van tim phối hợp của đối tượng nghiên cứu Van tổn thƣơng n Tỷ lệ(%) Hở van ĐMC 51 53,1 Hở van ba lá 19 19,8 Hở van ĐMP 9 9,4 Hẹp van ĐMC 2 2,1 Nhận xét: - Trong hở van hai lá chưa suy tim kết hợp với hở van ĐMC cĩ tỷ lệ cao nhất trong cả ba nhĩm hở với tỷ lệ là 53,1%. - Hở van ba lá cĩ tỷ lệ 19,8%. - Hở van ĐMP tỷ lệ 9,4% - Tỷ lệ ít nhất là hẹp van ĐMC hai trường hợp chiếm 2,1%. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa diện tích hở van hai lá với một số triệu chứng khác Biến 1 Biến 2 r p Phƣơng trình TQ Diện tích hở van hai lá Giãn TT siêu âm 0,679 <0,001 y = 2,828x - 1,012 Dầy TT điện tim 0,456 <0,001 y = - 4,11 x + 10,47 Sa van hai lá 0,603 <0,001 y= - 9,48x + 22,1 TTT lâm sàng 0,763 <0,001 y = 3,201x + 1,326 Giãn nhĩ trái 0,452 <0,001 y = 0,235x − 4,236 Nhận xét: Cĩ mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa diện tích HoHL với: - Giãn TT trên siêu âm cĩ hệ số r = 0,679 và p <0,001 - Sa van hai lá cĩ hệ số r = 0,603 và p <0,001. - TTT lâm sàng cĩ hệ số r = 0,763 và p <0,001. - Dầy TT điện tim cĩ hệ số r = 0,456 và p <0,001. - Giãn nhĩ trái cĩ hệ số r = 0,452 và p <0,001. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 5. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng sa van hai lá 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 6. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn TT trên siêu âm Diện tích HoHL S a v an h ai l á Diện tích HoHL r = 0,603 p < 0,001 y = - 9,48x + 22,1 r = 0,679 p < 0,001 y = 2,82x - 1,012 G iã n T T t rê n S A Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 7. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng TTT 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 8. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với dầy TT trên điện tim Diện tích HoHL T h ổ i tâ m t h u l â m s àn g Diện tích HoHL D ầ y t h ấ t tr á i tr ê n đ iệ n ti m r = 0,763 p < 0,001 y = 3,2x + 1,326 r = 0,456 p < 0,001 y = - 4,11x + 10,47 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 9. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn nhĩ trái trên siêu âm Hình 3.1. HoHL vừa Hình 3. 2. HoHL nhiều (BN Lường Văn T. 55t, bệnh án số: N 1840) (BN Cao xuân M 74 t, số bệnh án: N1 398) Diện tích HoHL G iã n n h ĩ tr á i r = 0,452 p < 0,001 y = 0,23x - 4,236 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 Hình 3.3. Hình ảnh sa lá trước van hai lá. (BN Trần Văn K. 28t, số bệnh án: N 2282) Hình 3.4. Hình ảnh sa lá sau van hai lá. (BN Hồng Đình C 25t, bệnh nhân ngoại trú) Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Tuổi: - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06. Thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi. Phù hợp với nghiên cứu của Otto 37 và Nguyễn Xuân Sơn 20, nhưng cao hơn một số tác giả trong nước khác 16, 21 , 22 , 23. Cĩ thể do trong nghiên cứu của chúng tơi. Tỷ lệ HoHL ở những bệnh nhân cĩ tăng HA và thối hố van tuổi già cĩ ưu thế ở bệnh nhân trên 50 tuổi tương đối cao, trong khi đĩ tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh và thấp tim thường là những bệnh nhân trẻ tuổi thì tỷ lệ này tương đối thấp và trong nghiên cứu này sự chênh lệch về tuổi của bệnh nhân là lớn nên độ lệch chuẩn cao. Nhĩm tuổi hay gặp trong nghiên cứu của chúng tơi là: trên 50 tuổi (61,4%), 18 - 50 tuổi (29,2%) và <18 tuổi (9,4%) là phù hợp với bệnh cảnh. Giới tính. - Trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ phân bố giới tính: nam chiếm 51%, nữ 49%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn 21 và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23. Địa dư. - Từ kết quả bảng 3.2 chúng tơi nhận thấy tỷ lệ mắc HoHL chưa suy tim trên lâm sàng ở thành thị (61,5%) và nơng thơn (38,5%), tỷ lệ này khác với nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23 là 35,2% và 64,8%. Lý do cĩ thể là HoHL chưa suy tim triệu chứng lâm sàng cịn mờ nhạt và ở thành thị điều kiện kinh tế, nhận thức về sức khoẻ, giao thơng…tốt hơn, trong khi đĩ ở các tuyến cơ sở trang bị máy siêu âm Doppler chưa đủ nên tỷ lệ phát hiện ở nơng thơn cịn thấp. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Một số đặc điểm chung khác: - Nghề nghiệp: từ bảng 3.4 tỷ lệ mắc bệnh ở nhĩm làm ruộng, nghề nghiệp khơng ổn định và nội trợ chiếm tỷ lệ cao 45,8%, hưu trí 31,3%, nhĩm cán bộ, cơng nhân viên chức và nhĩm học sinh, sinh viên cĩ tỷ lệ tương đương nhau là 9,4% và 13,5%. Kết quả này phù hợp với đối tượng nghiên cứu. - Dân tộc: bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ dân tộc kinh chiếm đa số 81,2%, tày 14,6% và các dân tộc khác là 4,2%. Lý do vào viện và tiền sử bệnh: - Do bệnh cảnh của HoHL chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng khơng điển hình. Từ bảng 3.6 chúng tơi thấy lý do vào viện của 96 bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu thì đau ngực chiếm tỷ lệ cao 56,3% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan và cs [16] là 48%, khám kiểm tra sức khỏe định kỳ 20,8% và các lý do khác phải vào viện khi siêu âm tim tình cờ phát hiện hở van hai lá là 22,9%. - Tiền sử bệnh: trong các đối tượng nghiên cứu tỷ lệ đã mắc các bệnh về tim mạch (bao gồm: THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bệnh van tim ngồi thấp, tim bẩm sinh…) cao 64,5% trong đĩ đặc biệt cĩ một số tiền sử cĩ tỷ lệ cao là tăng HA cĩ 40 bệnh nhân và một số bệnh nhân cĩ tiền sử đau ngực khơng ổn định. Thấp tim hoặc đang điều trị thấp tim thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước [21], [16]. Tiền sử khoẻ mạnh cĩ tỷ lệ là 24%, và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 4.2. Triệu chứng lâm sàng Trong hở van hai lá chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình, đặc biệt trong giai đoạn đầu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] cĩ 16,2% tổng số bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Otto [37] Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 cĩ 29,8% HoHL chung khơng triệu chứng. Trong nghiên cứu này chúng tơi thống kê một số triệu chứng hay gặp nhất trong quá trình khám và điều trị. - Đau ngực trái: theo kết quả bảng 3.8 và 3.13 đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất (85,4%), tăng cao ở cả ba nhĩm hở. Đau với các mức độ và tính chất khác nhau, cĩ thể chỉ đau ngực đơn thuần hoặc kèm theo triệu chứng khác như hồi hộp trống ngực (51%), ho (21,9%)...Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác [16], [23] là 16,4% và 48,9%. Trong đĩ nhĩm hở nhẹ (87,3%), hở vừa (71,4%) và hở nhiều (89,5%). Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p>0,05). - Tăng huyết áp: chiếm tỷ lệ tương đối cao trong nghiên cứu là 41,7% (HA tâm thu ≥ 140mm Hg, HA tâm trương ≥ 90mm Hg) thường kèm theo triệu chứng đau đầu 35,4%. Gặp ở cả ba mức độ hở: hở nhẹ 39,7%, hở vừa 71,4% và hở nhiều 26,3%. Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p > 0,05). Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21]. Trong 40 bệnh nhân THA cĩ 40% cĩ giãn TT trên siêu âm, 35% trên XQ và 42,5% trên điện tim, đây cĩ thể là một trong những nguyên nhân gây HoHL do giãn vịng van hai lá do giãn TT. - Đau khớp: tỷ lệ gặp trong nghiên cứu là 19,8% đây là tỷ lê tương đối thấp so với một số nghiên cứu khác [13], [23], [26] . Gặp ở những bệnh nhân thấp tim tiến triển đang điều trị hoặc quản lý thấp. Tỷ lệ ở ba nhĩm theo bảng 3.13: hở nhẹ, vừa và nhiều là 22,2%, 14,3% và 15,8%. Thường đau mang tính chất của thấp tim với nhiều mức độ, độ tuổi hay gặp ở nhĩm < 18 tuổi. Sự khác biệt giữa các nhĩm hở và triệu chứng đau khớp khơng cĩ ý nghĩa thống kê ( p >0,05). - Thổi tâm thu ở mỏm: đây là triệu chứng lâm sàng cĩ ý nghĩa nhất trong HoHL, tỷ lệ phát hiện trong nghiên cứu là 45,8%. Âm thổi tâm thu dạng tràn nghe ở mỏm tim, độ lan tùy thuộc vào mức độ hở [10], [14], [33], Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 tỷ lệ này theo Nguyễn Thanh Sơn [21] là 92,8% ở bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Trần Văn Thuyết [23] là 53%. Theo bảng 3.14 trong nhĩm hở nhẹ tỷ lệ khơng thổi tâm thu và thổi tâm thu dưới 3/6 là 79,4% và 14,2%, thổi tâm thu ≥ 3/6 là 6,4%. Nhĩm HoHL vừa tỷ lệ mức độ thổi tâm thu lần lượt là 7,1%, 50% và 42,8%. Nhĩm hở nhiều tỷ lệ thổi tâm thu ≥ 3/6 cĩ 17/19 trường hợp chiếm 89,4%, cĩ một trường hợp thổi tâm thu < 3/6 và một khơng thổi tâm thu chiếm tỷ lệ 5,3%. Ta thấy thổi tâm thu ở các nhĩm hở tỷ lệ gặp và cường độ cĩ sự khác biệt một cách rõ rệt. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p <0,001). Bên cạnh đĩ qua bảng 3.23 thấy cĩ mối tương quan chặt giữa độ hở van hai lá với cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng cĩ hệ số tương quan r = 0,763 với p <0,001. Qua trên ta thấy mức độ HoHL cĩ liên quan với tỷ lệ và cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng. Đây là triệu chứng lâm sàng cĩ thể đánh giá tương đối về mức độ HoHL ở bệnh nhân chưa suy tim. Ngồi ra triệu chứng tiếng T2 vang và/hoặc tách đơi, nghe ở đáy tim, van ĐMP, tỷ lệ gặp chung cả ba nhĩm là 17,3%: hở nhẹ (5,5%), hở vừa (4,5%) và hở nhiều (7,3%). Sự khác biệt giữa các nhĩm cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05). Do vậy nghe tim đĩng vai trị rất quan trọng với bệnh nhân HoHL đặc biệt với các trường hợp hở nhẹ và vừa khơng triệu chứng [8], [43], [50]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ phát hiện TTT cịn tương đối thấp 54,2% vì vậy cần phải khám lâm sàng một cách hệ thống và kỹ càng hơn khi chưa cĩ các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đốn bệnh. 4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1. Triệu chứng điện tim Theo kết quả nghiên cứu 83 bệnh nhân làm điện tim từ bảng 3.9 và 3.15 chúng tơi thấy: Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 - Điện tim bình thường 16 trường hợp (19,3%). Tỷ lệ này tương đương kết quả nghiên cứu [21], [37], [40] trong HoHL khơng triệu chứng, tập trung hầu hết ở nhĩm hở nhẹ cĩ tới 15/56 trường hợp (26,8%), hở vừa 1 trường hợp (7,7%) và khơng cĩ trường hợp nào trong nhĩm hở nhiều (bảng 3.15). - Biểu hiện dầy TT cĩ 31 trường hợp (37,3%) tập trung ở nhĩm hở nhiều (71,4%) và hở vừa (69,2%) gặp ít ở nhĩm hở nhẹ (21,4%). Sự khác biệt giữa các nhĩm hở cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,001). Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác [23], [33], [51] và phù hợp với bệnh cảnh. Bên cạnh đĩ cĩ mối tương quan tuyến tính giữa độ hở van hai lá với dầy TT trên điện tim trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu với hệ số r = 0,456 và p <0,001 (bảng 3.23). - Các triệu chứng khác như: loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, block A/V và block nhánh sự khác biệt giữa các nhĩm HoHL khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,05), trong đĩ loạn nhịp ngoại tâm thu cĩ 17 trường hợp (20,5%) trong cả ba nhĩm tỷ lệ tương đương nhau, đa số là ngoại tâm thu thất nhịp đơi. Rung nhĩ là triệu chứng hay gặp ở HoHL nặng nĩ cĩ vai trị quan trọng trong việc tiên lượng bệnh van tim nĩi chung và bệnh lý HoHL nĩi riêng, đây là một trơng những nguyên nhân gây đột tử trong bệnh HoHL [44]. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tơi là 6%. Thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] là 14,7% và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết [23] là 28% và tương tự nghiên cứu của Enrique - Sarano [40] là 9%. Ngồi ra triệu chứng nhịp nhanh cĩ tỷ lệ tương đối cao 31,2% được biểu hiện trên điện tim với tần số trên 100 ck/phút [28], nhịp chậm (< 55 ck/phút) cĩ tỷ lệ 3,1% sự khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm (p >0,05). 4.3.2. Giãn TT trên XQ - Là triệu chứng hay gặp trong HoHL. Trong 83 đối tượng nghiên cứu được chụp XQ tim phổi chúng tơi gặp 26 trường hợp (31,3%) cĩ giãn TT, Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 biểu hiện bằng chỉ số tim ngực (Gredel) lớn hơn 50% bao gồm cả những trường hợp tim to tồn bộ. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] và Trần Văn Thuyết [23] là 50% và 44%. Do trong nghiên cứu của chúng tơi số bệnh nhân HoHL nhẹ chiếm tỷ lệ lớn, ở giai đoạn đầu của bệnh ảnh hưởng đến TT chưa nhiều do vậy tỷ lệ gặp giãn TT trên XQ cịn ít. Tuy vậy cĩ sự liên quan giữa giãn TT trên XQ với mức độ HoHL. Sự khác biệt giữa giãn TT trên XQ với các nhĩm hở cĩ ý nghĩa thốnh kê (p <0,001). Trong đĩ theo bảng 3.16 chỉ số tim ngực nhỏ hơn 50% gặp đa số trong nhĩm hở nhẹ (85,7%), trong khi tỷ lệ chỉ số tim ngực lớn hơn 50% gặp tỷ lệ cao ở hai nhĩm hở vừa 8/13 trường hợp (61,5%) và hở nhiều 10/14 trường hợp (71,4%). 4.4. Bàn luận đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan 4.4.1. Độ hở van theo diện tích phổ màu dịng hở trong nhĩ trái Độ hở van hai lá trong nghiên cứu của chúng tơi chia ba mức độ theo Spain: - Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm 2 - Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm 2 - Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm 2 Trong 96 bệnh nhân siêu âm tim cĩ HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ cĩ 63 trường hợp (65,6%), hở vừa cĩ 14 trường hợp (14,6%) và hở nhiều cĩ 19 trường hợp (19,8%). Tỷ lệ giữa hở vừa và hở nhiều là tương đương nhau. Như vậy trong HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ cao phù hợp với đặc điểm bệnh lý. Nhưng HoHL vừa và nhiều cũng chiếm tỷ lệ khơng phải là nhỏ, đây là những trường hợp phải theo dõi và điều trị một cách hệ thống tuỳ thuộc vào nguyên nhân và tình trạng bệnh lý, để tránh dẫn đến tình trạng suy tim lâm sàng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do vậy việc siêu âm tim phát hiện bệnh để đánh giá mức độ hở là rất cần thiết trong bệnh lý HoHL. 4.4.2. Thay đổi kích thước và thể tích buồng tim trái trên siêu âm Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Giai đoạn đầu của HoHL mạn tính do tăng gánh thể tích gây phì đại tâm thất trái, tăng tiền tải trong khi hậu tải và sức co bĩp cơ tim vẫn ở mức bình thường để duy trì thể tích tống máu. Dần dần khi tăng gánh thể tích quá mức sẽ làm co bĩp TT giảm, tăng hậu tải và mất bù, đồng thời gây giãn NT và tăng áp lực ĐMP cuối cùng tiến triển đến suy tim [1], [6], [29]. Trong giai đoạn cịn bù tăng tiền tải (biểu hiện tăng Dd, Vd) là một trong những yếu tố làm tăng EF. Vì vây cĩ thể sử dụng Ds hoặc chỉ số thể tích tâm thu TT là chỉ số tương đối độc lập hơn so với EF như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Ngồi ra các chỉ số khác được sử dụng để đánh giá diễn tiến của bệnh. - Nhĩ trái: đường kính ngang NT trung bình trong nhĩm của chúng tơi là 36,23 ± 8,83 mm, cao hơn tương đối nhiều so với bình thường [9] nhưng thấp hơn một số nghiên cứu khác: Nguyễn Thanh Sơn [21] là 47,1 mm và Phạm Thị Hồng Thi [22] là 50,6 mm do trong nghiên cứu chúng tơi đối tượng nghiên cứu đa số là HoHL mức độ nhẹ sự ảnh hưởng đến nhĩ trái chưa nhiều, nhưng sự thay đổi về kích thước NT cũng đã là tương đối lớn giữa các nhĩm HoHL. Trong đĩ NT khơng giãn tập trung ở nhĩm hở nhẹ 79,4%, NT._.