Nghiệm pháp đường - Nghiệm pháp Daice & ứng dụng trong sàng lọc Một số bệnh thiếu máu

Ig Globulin miễn dịch (Immuno globulin ) IL Interleukin KN Kháng nguyên KT Kháng thể MĐQ Mật độ quang MDS Rối loạn sinh tuỷ (Myelodysplastic syndromes) NP Nghiệm pháp oxh Oxy hóa PK Pyruvate kinase PNH Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paraxysmal Nocturnal - Hemoglobulin ) SD Độ lệch chuẩn STX Suy tuỷ xương TB Tế bào TC Tiểu cầu TDĐHST Theo dõi đái huyết sắc tố TMCRNN Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân TMTM Thiếu máu tan máu TMTMTM Thiếu máu tan máu tự miễn TT Trực tiếp Lời cảm ơn Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học và Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Phạm Quang Vinh - Phó Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, phụ trách bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã chỉ dẫn cho em rất nhiều ngay từ khi bắt đầu nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Triệu Vân - Trưởng phòng Miễn dịch huyết học và ThS. Nguyễn Quang Tùng - Trưởng phòng Tế bào, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, các thầy là những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em rất tận tình trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Em xin cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Nga cùng tập thể Bác sĩ , Y tá khoa C7 đã tạo điều kiện để em có được những mẫu bệnh phẩm phù hợp với đề tài. Em xin cảm ơn tới các cán bộ Phòng Miễn dịch Huyết học: BS. Lê Xuân Hải, KTV. Lê Thanh Hậu và CN. Hồ Ngọc Dương đã nhiệt tình chỉ bảo em trong quá trình thực hiện kỹ thuật và thu thập số liệu. Xin cảm ơn bạn bè - những người đã luôn tin tưởng và giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ông bà, Bố mẹ, Chị gái và những người thân trong gia đình đã giành cho em những điều kiện tốt nhất về vật chất lẫn tinh thần. Với tất cả sự giúp đỡ quý báu trên đã giúp em vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn! đặt vấn đề Bệnh máu là một trong những bệnh lý thường gặp của y học. Có thể nói đây là một loại bệnh lý rất rộng liên quan đến nhiều lĩnh vực cận lâm sàng: Miễn dịch - sinh lý bệnh - di truyền... Bệnh máu được chia thành rất nhiều thể bệnh khác nhau. Mỗi thể bệnh lại có biểu hiện đặc trưng về cận lâm sàng và được thể hiện trên lâm sàng đa dạng và phong phú. Bên cạnh những thể bệnh như leucemi, u lympho, hemophili...thì chúng ta không thể không nói đến những bệnh suy tuỷ xương (STX), rối loạn sinh tuỷ (MDS), thiếu máu... là những bệnh rất thường gặp. Trong nhóm bệnh thiếu máu thì thiếu máu tan máu có đái huyết sắc tố là trường hợp đặc biệt do bất thường của màng hồng cầu (bất thường tế bào gốc) . Hiện nay có rất nhiều phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán bệnh máu: Chọc hút tuỷ, sinh thiết tuỷ để chẩn đoán STX, MDS hay Nghiệm pháp Coombs trong chẩn đoán tan máu... Các xét nghiệm cận lâm sàng đã ngày càng trở nên quan trọng, góp phần chẩn đoán bệnh kịp thời và chính xác. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi không thể trình bày tất cả các xét nghiệm một cách đầy đủ và toàn diện mà chỉ xin nêu Nghiệm pháp Đường-Nghiệm pháp Daice trong chẩn đoán thiếu máu tan máu có đái huyết sắc tố. Đây là hai nghiệm pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán TMTM có cơn đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm. Xong hiện vẫn chưa có một tài liệu hay một tác giả nào đề cập về giá trị và vai trò của 2 Nghiệm pháp này. Do vậy, chúng tôi tiến hành sử dụng Nghiệm pháp Đường, Nghiệm pháp Daice trên bốn nhóm đối tượng là những bệnh nhân STX, MDS, TMCRNN, TDĐHST với mục đích nhằm '' Tìm hiểu giá trị của Nghiệm pháp Đường- Nghiệm pháp Daice trong sàng lọc các bệnh máu STX, MDS, TMCRNN và góp phần chẩn đoán xác định TMTM có đái HST kịch phát ban đêm". Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Khái niệm chung về sinh hồng cầu bình thường Bình thường trong cơ thể có một hệ thống phức tạp điều khiển việc tạo máu để đáp ứng đúng với yêu cầu của cơ thể. Từ những nghiên cứu đã cho thấy 95% số TB của các tổ chức tạo máu bao gồm tủy xương, lách, hạch lympho không tham gia quá trình điều chỉnh tạo máu thường xuyên mà sự điều chỉnh này (về cả số lượng, chất lượng) được thực hiện bởi các TB máu gốc đa năng và đa năng hạn chế [7]. Sinh máu: là sự sinh sản của TB tiền thân (duy trì nhờ TB gốc) và sự biệt hóa các TB này thành mọi dòng TB trưởng thành lưu hành trong máu. Bình thường thì mọi TB máu đều được sinh ra từ tủy xương. Một số TB hình thành quá trình phát triển ngay tại tủy xương trong khi một số TB khác lại hình thành quá trình phát triển ngoài tủy xương [3]. 1.1.1. Các yếu tố tăng sinh hồng cầu Là các protein dạng hormon tạo máu tại vi môi trường tủy xương. Các yếu tố này kiểm soát sự nhân lên, biệt hóa của TB gốc thành TB trưởng thành lưu hành trong máu và ảnh hưởng đến chức năng của TB trưởng thành [3]. 1.1.1.1. Yếu tố kích thích tạo cụm đa dòng Interleukin 3 (IL-3) là glycoprotein có vai trò sản xuất mọi dòng TB máu: Dòng HC, BC, TC... tham gia nhiều giai đoạn tạo máu khác nhau, tác động trên các TB gốc vạn năng sớm đối với quá trình tự nhân lên, sự tăng cường biệt hóa của TB gốc vạn năng thành TB định hướng. IL-3 còn cần thiết cho việc tạo ra các TB tủy xương có khả năng đáp ứng với EP. 1.1.1.2. Erythropoietin (EP) Bản chất là hormon glycoprotein kích thích sự sinh HC do tác dụng trên TB gốc tại tủy. Thiếu EP gây ngừng việc sinh HC. EP tổng hợp trước tiên tại thận (90%) và gan (10%) rồi được phóng thích vào máu để đáp ứng với tình trạng thiếu O2 máu. EP dùng điều trị hiệu quả trong suy thận có thiếu máu [3]. 1.1.2. Các TB tiền thân HC ở tủy xương 1.1.2.1. TB gốc vạn năng: Là TB tạo máu ở giai đoạn sớm nhất, có thể phát triển thành mọi TB máu biệt hóa bao gồm cả HC. 1.1.2.2. TB gốc đa năng dòng tủy (CFU đa năng): Là các TB tiền thân giai đoạn sớm của dòng tủy sinh ra các TB dòng HC, BC hạt, TC và mono bào. 1.1.2.3. TB gốc đơn năng * Là TB gốc nguyên thủy của từng dòng huyết bào riêng lẻ CFU-E, CFU-G , chúng không có khả năng tự sao chép bản thân mà chỉ có khả năng sinh ra hai TB con (biệt hóa sớm hơn so với bố mẹ). Khi mức độ biệt hóa đủ để cho TB thế hệ sau làm nhiệm vụ thì chúng vào máu ngoại vi và không còn khả năng phân bào nữa [9]. * TB định hướng dòng HC: Là những TB tiền thân ở giai đoạn sớm, chỉ có thể biệt hóa thành HC. - Đơn vị tạo cụm HC sớm (BFU-E): BFU-E là TB tiền thân dòng HC phát hiện được về mặt chức năng sớm nhất và có khả năng sinh TB tiền thân dòng HC. BFU-E được duy trì với số lượng nhỏ trong tủy xương và máu ngoại vi nhờ khả năng tự phân chia và di trú từ khu vực TB gốc đa dòng. Sự định hướng BFU-E do một yếu tố tăng trưởng từ TB liên võng nội mô. - Đơn vị tạo cụm HC (CFU-E): Là TB tiền thân dòng HC trưởng thành hơn, sinh ra từ đáp ứng tăng sinh của BFU-E. Có khoảng 2,5 triệu HC được loại khỏi tuần hoàn trong một giây. Một ngày tủy xương sản xuất ra 200 tỷ HC mới để thay thế. Sau 120 ngày HC bị loại khỏi tuần hoàn bởi ĐTB của hệ thống liên võng nội mô ở tủy xương, gan, lách. 1.1.3. Các yếu tố điều hòa sinh HC 1.1.3.1. Yếu tố nội lai (Nội tiết tố và yếu tố thần kinh thể dịch) Sản xuất tại chỗ hoặc tại các cơ quan khác theo con đường thể dịch để đi tới tủy xương. Quan trọng là hai yếu tố IL-3, EP. - IL-3: Nếu số lượng HC giảm ở máu ngoại vi thì IL-3 sẽ được lympho T sản xuất và có vai trò kích thích sự phân bào của CFU-E, BFU-E [9]. - EP: Chức năng duy trì số lượng HC lưu hành trong khoảng dao động hẹp qua khả năng hiệu chỉnh tinh tế đối với tốc độ sản xuất HC. - Bệnh máu liên quan tới EP: Quan trọng là xác định được thiếu máu có phải do các TB tủy không đáp ứng với EP hay do nồng độ EP giảm [3]. - Cơ chế điều hòa EP: Được vận hành tối đa khi thiếu máu do tan huyết. 1.1.3.2. Yếu tố ngoại lai: Gồm protein, muối khoáng, vitamin. - Vitamin quan trọng là vitamin B12: Là yếu tố kích thích phân bào bằng cách làm tăng tốc độ sản xuất cho acid nhân. Vitamin B12 kích thích làm ADN của TB mẹ nhân hai trước khi phân chia ADN cho hai TB con [9]. - Thiếu vitamin B12 và acid folic có thể dẫn tới thiếu máu HC to do nó tác dụng lên giai đoạn tổng hợp bazơ pyrin, pyrimidin và giai đoạn cố định pentoza trên bazơ để hình thành một nucleotid. - Thiếu Fe: Giảm lượng men chứa heme (cytocrom C, catalase...) 1.1.4. Yếu tố TB ảnh hưởng đến đời sống HC Để đạt được thời gian sống tối đa, HC cần duy trì tính nguyên vẹn màng và các thành phần bào tương để tự bảo vệ khỏi các sang chấn trong tuần hoàn. 1.1.4.1. Màng hồng cầu Màng HC có thể tự biến dạng để HC lách qua các mao mạch có đường kính chỉ bằng 1/4 kích thước HC. Sau khi vận chuyển O2 tới tổ chức HC trở về dạng ban đầu. - Các protein xuyên qua hai lớp lipid: Chịu trách nhiệm cho tính KN nhóm máu và hình thành HC. - Khung TB: Là lưới protein nằm dưới lớp màng HC, có dạng đĩa tự nhiên và khả năng chống đỡ với các sang chấn gây biến dạng khi lách qua mao mạch hẹp. Lưới spectrin của khung TB chịu trách nhiệm cho sức bền HC. - Lipid cấu tạo màng: Giúp duy trì hình dạng hai mặt lõm của HC do giữ được số lượng ổn định trên bề mặt. HC già tiêu hao năng lượng nên lượng lipid màng, thể tích HC tăng và làm cho HC bị loại khỏi tuần hoàn ở lách. Cholesterol huyết tương duy trì mức bình thường: Tránh sự va chạm và sự méo mó của HC. Lipoprotein cũng ảnh hưởng tới hình dạng HC [3]. 1.1.4.2. Hemoglobin: Cần có năng lượng để duy trì nồng độ Hb của HC cao trong dung dịch ở nhiệt độ cơ thể. Các đột biến phân tử Hb có thể ảnh hưởng đến tính hoà tan, tính ổn định của TB và gây tan máu. 1.1.4.3. Men HC : Bao gồm men cải tạo và men giữ gìn HC 1.1.4.4. Yếu tố miễn dịch: Phản ứng KN-KT do truyền nhầm nhóm máu hoặc cơ thể tự sinh KT chống HC bản thân. ĐTB ở lách có thể nhận ra HC già để loại bỏ. Hệ thống BT có vai trò quan trọng gây tổn thương HC. Mối tương tác giữa HC đã bị tổn thương bởi KT với các thành phần của hệ liên võng nội mô. 1.1.4.5. Yếu tố môi trường: Sang chấn cơ học, thân nhiệt tăng cao (mất ổn định màng và tạo các mảnh vỡ HC), hoá chất (vô cơ, hữu cơ). 1.1.5. Cấu trúc màng HC * Các protein xuyên qua hai lớp lipid là protein dải 3 và glycophorin C - Protein dải 3: Có tính di chuyển trên điện di, tạo nên kênh vận chuyển amin qua đó Clo và bicacbonat được trao đổi nhanh chóng. - Glycophorin C: Là vị trí tiếp cận với khung TB. * Khung TB: Cấu tạo bởi 4 loại protein chính kết hợp với nhau - Spectrin: Là protein chính của khung TB gồm các cặp chuỗi a, b bện xoắn lại, chúng liên kết với nhau tạo tetrame và các oligome bậc cao. - Ankyrin: Tiếp cận với protein dải 3 và cắm vào khung TB. - Dải 4.1: Tạo một phức hợp với các sợi actin và spectrin. - Sợi actin: Thành phần chủ yếu của khung TB, tạo phức hợp với protein 4.1 tạo nên khung TB hai chiều. * Lipid cấu tạo màng: Các phân tử lipid có một nhóm không phân cực ở trung tâm và các nhóm phân cực ở hai đầu. Cacbonhydrat kết hợp với lipid ở mặt ngoài màng. Phospholipid chiếm 60% hàm lượng lipid toàn thể, xếp ở trong một lớp kép. Mặt ngoài là các nhóm phosphat mang điện tích âm và mặt trong là các chuỗi acid béo. Cholesterol chiếm 30% hàm lượng lipid, nằm trong lõi kị nước của phospholipid. Cholesterol này được trao đổi với cholesterol tự do trong huyết tương [3]. 1.1.6. Hemoglobin: Hb là một protein phức có chứa Fe2+ làm nhiệm vụ vận chuyển O2 từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức đến phổi. Hb ở trong HC chiếm khoảng 33% trọng lượng HC. 1.1.6.1. Cấu trúc : Phân tử Hb ở người trưởng thành (HbA) là một dimer kép gồm 2 chuỗi peptid a, b (a2, b2). - Cấu tạo: Là đại phân tử có 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị có hai phần + Hem: Là một lượng sắc tố chứa Fe chiếm 4% trọng lượng HST. Hem có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyrol liên kết với Fe2+. + Globulin:Là một chuỗi polypeptid gồm bốn bậc cấu trúc 1, 2, 3, 4. Bậc 4: 4 dưới đơn vị kết hợp với nhau tạo thành một đại phân tử HST. Các chuỗi kết hợp với nhau theo nguyên tắc giống nhau từng đôi một. Trong đó một chuỗi thuộc họ a và một chuỗi không thuộc họ a. 1.1.6.2. Tổng hợp Hb trong HC - Ngoài peptid phải có thêm nhân Hem và Fe để lắp ghép thành phân tử Hb hoàn chỉnh. Nhân Hem và Fe2+ ở trung tâm mới chính là nơi để O2 gắn vào. Mọi phân tử muốn mang O2 phải có Fe. Mỗi gram Hb gắn được 1,34 ml O2 nên 1 lít máu với 150 hay 160 g Hb mang được 200 ml O2. Khi cơ thể thiếu O2 thì nó đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng tim. Sau đó nếu thiếu O2 lâu hơn mới thích nghi bằng tăng sản xuất HC dưới sự kích thích của EP [9]. 1.1.6.3. Chức năng Hb - Vận chuyển O2 từ phổi tới tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức về phổi nhờ HST trong HC có chứa Fe có khả năng Oxh. - Vai trò làm đệm để trung hòa các H+ từ tổ chức giải phóng ra. - Khi pH thấp, tăng giải phóng O2. 1.1.7. Men hồng cầu Men cải tạo HC: Hoạt động trong giai đoạn HC lưới để loại bỏ các bào quan ti lạp thể, ribosom ...và vẫn tồn tại sau khi HC trưởng thành. Men giữ gìn HC: Duy trì chức năng, đặc tính của HC bằng việc ngăn chặn các hư hại do oxh. Nhiều men hoạt động theo con đường Embden-Meyrho phân huỷ glucid để cung cấp năng lượng [3]. 1.2. Bệnh lý tan máu Tan huyết là một trạng thái HC chết sớm so với đời sống sinh lý là 120 ngày của chúng do những bất thường của hệ miễn dịch trực tiếp chống lại HC của chính mình một cách đặc hiệu. Xét về vị trí: Ta chia HC bị hủy trong lòng mạch (ít gặp) và do bị hủy trong mô liên võng như xoang lách, xoang gan (hay gặp) và trong tủy huyết tán thể hiện bằng tăng dị hóa Hb, giải phóng Fe, phối hợp với tăng sinh HC. Về cơ chế: Tan máu do xuất hiện trong máu các tác nhân gây hủy HC. 1.2.1. Thiếu máu tan máu miễn dịch KT từ ngoài hoặc KT tự sinh trong bệnh tự miễn khi vào cơ thể đều gây hiện tượng tan máu. TMTMTM có thể xảy ra khi rối loạn chức năng TB T ức chế, các rối loạn phân triển lympho bào, lupus ban đỏ… Ngoài ra, tự sinh KT có thể sinh ra do cảm ứng thuốc, trong đó có vai trò của hapten. 1.2.1.1. Cơ chế tan máu Bước khởi phát là KT gắn phần Fab của nó vào KN trên bề mặt HC. Bước tiếp đó tùy thuộc vào lớp KT, độ dày và sự phân bố KN. Nếu KT thuộc IgM thì tan máu có cơ chế do BT, nếu là IgG (KT chống Rh) thì tan máu chủ yếu do ĐTB thực hiện ở xoang lách. * Tan máu do kháng thể IgM IgM gồm 5 tiểu đơn vị ghép thành hình "con sao biển" giúp tập trung đầy đủ các đơn vị Fc cạnh nhau để các nhánh của "bó hoa" C1q có điều kiện gắn đồng thời vào ít nhất 2 Fc, dẫn đến khởi phát sự hoạt hóa BT theo con đường cổ điển làm tan HC khi chúng bị KT này bám vào. Ngoài ra, IgM dễ dàng lấp vào các lỗ 20-23nm ở từng HC đang lưu hành, do đó còn làm ngưng kết HC tạo điều kiện cho hệ liên võng bắt giữ và thực bào chúng. * Tan máu qua trung gian bổ thể: BT có thể hoạt hóa bắt đầu từ C1 theo con đường cổ điển. Khi KT gắn vào đích (KN) hoặc nhờ phức hợp KN-KT từ dịch thể lắng đọng lên bề mặt HC. Hoặc sự hoạt hóa bắt đầu từ C3 theo đường tắt. Trong con đường cổ điển C1q gắn vào đoạn Fc của KT khi KT đã gắn phần Fab của mình vào bề mặt HC. Tiếp đó là sự kết hợp với các proenzym C1r và C1s để tạo thành enzym phân cắt C4 và C2. Hai thành phần này nhờ đó mà được hoạt hóa tạo ra một enzym mới (convertase), có tác dụng chọn lọc trên C3: tách C3 thành 2 mảnh C3a (bong ra môi trường) và C3b (gắn HC). Phức hợp có C3b sẽ là enzym tác dụng chọn lọc trên C5-C9 tạo phức hệ làm tan HC. * Tan máu do kháng thể IgG: Chủ yếu HC bị loại khỏi tuần hoàn do ĐTB của hệ liên võng nội mô. Tại xoang lách và xoang gan, các ĐTB rất giàu receptor trên bề mặt (106/1TB) có ái tính cao với phần Fc của IgG1, IgG2 và IgG3. Khi HC bị IgG bám vào chúng bị các thụ thể nói trên gắn giữ mà vị trí gắn là đầu tận nhóm cacboxyl của phân tử peptid KT [9]. 1.2.1.2. Thiếu máu tan máu tự miễn Tiêu chuẩn phân loại: - Bản chất KT gây bệnh (IgM, IgG…) - Bệnh không rõ nguyên nhân hay thứ phát Trong thực tế xét nghiệm, phân theo KT hoạt động trong môi trường lạnh hay môi trường ấm. * Kháng thể hoạt động trong ấm . Nguyên nhân: - Do tiên phát - Do thứ phát: Rối loạn phân triển lympho, bệnh tự miễn, cảm ứng do thuốc, ung thư ngoài hệ lympho, nhiễm khuẩn... . Cơ chế: tự KT ấm thường là IgG hoạt động tối ưu 37oC. Đây là loại thường gặp khi có cố định BT và thường đặc hiệu cho KN Rh. . Chẩn đoán: - Nghiệm pháp Coombs TT dương tính kết hợp với tình trạng không có haptoglobin (bình thường haptoglobin rất thấp với 128 g/l [5] nhưng khi vắng mặt thì phải tìm nguyên nhân [15] ), tăng HC hình cầu, HC lưới, tăng HDL huyết thanh và bilirubin GT trong huyết thanh. - Nghiệm pháp Coombs GT: dương tính khoảng 75% *KT hoạt động trong lạnh: Thường là IgM (đôi khi là IgG) . Nguyên nhân: - Tiên phát. - Thứ phát: Nhiễm khuẩn, đái HST kịch phát do lạnh, bệnh hodgkin . Cơ chế: Tuần hoàn đưa máu từ khoang ấm đến bề mặt cơ thể nên nhiệt độ máu giảm đến gần nhiệt phòng dẫn tới sự hoạt hóa tự KT gây ngưng kết và làm giảm tuần hoàn. Các IgM gắn tạm thời vào KN và cố định BT sau đó IgM tách khỏi HC và tự do tới gắn HC khác. BT đã cố định vẫn còn lại và hoạt hóa từ C5-C9 tạo các lỗ thủng trên màng và gây tan máu. HC đã cảm ứng với C3 bị loại khỏi tuần hoàn bởi TB kuppfer ở gan. . Chẩn đoán : Coombs TT dương tính khi BT đã gắn trên màng HC[3]. 1.2.1.3. Tan máu do truyền máu * Tan máu cấp: . Nguyên nhân: có thể gặp tan máu cấp trong truyền máu thường do truyền toàn phần hoặc khối HC không tương đồng hệ ABO. . Cơ chế: KT IgM kháng A hoặc B tồn tại tự nhiên trong HT bệnh nhân gây ngưng kết HC có KN tương ứng truyền vào dẫn đến hoạt hóa BT và tan máu nội mạch cấp. Sau đó hệ thống thần kinh nội tiết và máu bị tác động, có thể dẫn đến shock, suy thận cấp và đông máu rải rác nội mạch. . Chẩn đoán: Coombs TT và dấu hiệu HST trong HT. * Tan máu muộn sau truyền máu. . Nguyên nhân: Do miễn dịch tiên phát hay thứ phát chống lại các đồng KN HC (tức là KN lạ không có trên HC bệnh nhân) như hệ Kell, Kidd, Rh. . Cơ chế: Việc tạo KT lần đầu bắt đầu 1-2 tuần sau khi bệnh nhân tiếp xúc với KN lạ. Đáp ứng thứ phát xảy ra đặc hiệu với bệnh nhân đã bị mẫn cảm trước đó mà hiệu giá KT giảm xuống dưới mức có thể phát hiện được. Sau khi tiếp xúc lại với đồng KN HC, hiệu giá KT tăng lên nhanh sau 5 ngày. . Chẩn đoán: - Coombs TT (thường cộng với kháng thể IgG). - Sàng lọc KT (Coombs GT). 1.2.1.4. Tan máu miễn dịch do thuốc . Xảy ra với các thuốc có thể gắn chặt với protein trên màng HC. Peniciline với liều cao có thể tạo KT chống peniciline hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tính của nó có thể gây tan máu. + KT IgG gây tan máu ở mức độ khác nhau (hết khi ngừng thuốc). + KT IgM xuất hiện khi điều trị peniciline nhưng không gây tan máu. . Cơ chế "kẻ qua đường vô tội": xảy ra đối với thuốc tạo phức hợp miễn dịch với KT (thường là IgM). Phức hợp này sau đó sẽ gắn lên màng HC làm cho TB thành mục tiêu của sự phá hủy do miễn dịch. . Cơ chế tự KT: Khi dùng thuốc có khả năng cảm ứng do việc tạo KT (thường là IgG) đối với HC của chính bệnh nhân dẫn đến TMTM thực. Việc sử dụng methydopa kéo dài (> 5 năm) thì Coombs TT dương trong khoảng 10-20% bệnh nhân là TMTM thực ở một số bệnh nhân. Sau khi ngừng thuốc thì tan máu giảm nhưng Coombs TT vẫn dương tính [3]. 1.2.2. Tan máu do chất oxy hóa HC có khả năng mang O2 nhưng nó cần một cơ chế chống lại sự oxh do chính lượng oxy này để khỏi sinh ra quá nhiều gốc tự do. Nếu có sai sót trong khi đọc các gốc tự do sẽ dẫn đến tan máu do oxh và do huỷ Hb (thể Heinz). 1.2.2.1. Thiếu hụt G6PD . Nguyên nhân: Thiếu bẩm sinh hay dùng thuốc oxh Thường gặp hơn so với PK và là một rối loạn liên quan đến NST X, là nguyên nhân gây tan máu có biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. G6PD có vai trò quan trọng trong hệ thống enzym chống oxh, là một enzym có chức năng biến dạng oxh (NADP+) thành dạng khử. . Cơ chế: Bình thường Hb bị oxh một cách hằng định thành Met-Hb nhưng có một cơ chế bảo vệ đặc biệt, sử dụng con đường Embden-Mayerhof, khử nó trở thành Hb. Met-Hb tách ra thành Hem và Globin rồi sau đó trở thành một khối không hòa tan (Heinz). HC tạo thể Heinz sẽ không có khả năng biến dạng và khó chui qua lách. Việc loại bỏ thể Heinz ở lách làm tổn thương màng HC, tạo nên các HC hình cầu gây tan máu. . Chẩn đoán: + Điện di: Đo lượng men trên HC + Nhuộm đặc biệt: Tìm thể Heinz ở giai đoạn đầu 1.2.2.2. Thiếu PK PK là một enzym có tác dụng thủy phân glucid trong phản ứng: Phosphoenol pyruvate + ADP pyruvat + ATP. Đây là phản ứng quan trọng tạo năng lượng (ATP) cho các HC đã trưởng thành vì HC này không còn các ty lạp thể (có mặt ở HC lưới và có khả năng khai thác năng lượng từ axit amin, lipid). HC trưởng thành chỉ khai thác Gluicid để có năng lượng hoạt động. Khi thiếu ATP, các bơm trên màng HC hoạt động không hiệu quả gây biến dạng và dễ bị hủy ở lách [9]. Đây là loại bệnh lý men nằm trong nhóm bệnh lý TMTM di truyền không phải HC hình cầu, là bệnh di truyền lặn liên quan đến NST thường có đặc trưng là men không ổn định và giảm sinh ATP trên HC. Việc giảm phân hủy Glucid làm tăng 2,3 DPG gây chuyển hướng phân tách oxy - Hb, thuận lợi cho phóng thích O2. . Chẩn đoán: + Đo lượng PK trong HC + Nghiệm pháp đo sức bền thẩm thấu bình thường 1.2.3. Rối loạn màng HC 1.2.3.1. Sai sót thứ phát trong cấu trúc màng HC HC luôn di chuyển trong thành mạch (2-3 dặm/ngày), chịu sự mài mòn do ma sát với vách mạch. HC chống lại bằng di chuyển ở giữa lòng mạch - vách mạch bằng lớp mỏng huyết tương (chỉ có ở mạch nhỏ). Tan máu trong trường hợp này gọi là hội chứng "vỡ thành mạch của HC" + TMTM ở mạch lớn: Đặc trưng bằng những mảnh vỡ HC trong máu. Thường gặp ở vận động viên chạy đường dài với đái HST và tan máu tạm thời. Với bệnh nhân thì có biểu hiện nặng và dai dẳng hơn. + TMTM ở mạch nhỏ (mao mạch): Vi khuẩn gr (-), cơn cao huyết áp... Cơ chế: Khởi phát là sự lắng đọng, thoái hóa fibrin tại mao mạch cho thấy sản phẩm thoái hóa lưu hành trong máu. Tại các vi mạch thấy đám lắng đọng fibrin , HC bị bào mòn hoặc bị bắt giữ tạo cục đông vi thể rồi bị tan hủy [9]. 1.2.3.2. Sai sót nguyên phát trong cấu trúc màng HC: Đây là tổn thương màng HC thường gặp nhất với tần suất 1/5000. * HC nhỏ hình cầu di truyền (HS) Là dạng HC bị mất cấu trúc dạng đĩa không lõm mà phồng hai mặt để trở thành hình cầu khiến đường kính nhỏ đi, thay đổi tỉ lệ giữa bề mặt và thể tích. Từ đó các HC này mất luôn tính mềm dẻo, khô biến hình khi qua các mao mạch nhỏ và dễ bị các ĐTB ở lách bắt giữ, tiêu hủy. . Cơ chế: Có lẽ là kết quả của sự thiếu hụt spectrin của lưới protein. Bề mặt lưới này do 3 loại protein liên kết với nhau là spectrin, protein 4,1 và actin để tạo ra tính đàn hồi của màng [9]. . Hậu quả: HC sẽ bị bắt giữ ở vùng tủy lách. Đời sống HC giảm vì mất năng lượng nhanh do thay đổi hình dạng nên tiêu hao năng lượng. . Chẩn đoán: 2 Nghiệm pháp + Đo sức bền thẩm thấu: Dương tính cho thấy tình trạng tan máu ở nồng độ gần với đẳng trương trong khi HC bình thường chỉ căng phồng lên. + Tự tan máu: Môi trường đệm (HT) trong 48h: đo Hb giải phóng ra. * HC bầu dục di truyền (HE) . Nguyên nhân: Do sai sót tiên phát ở màng HC, hiếm (400/1.000.000). . Cơ chế: chủ yếu là do Spectrin màng HC lẽ ra phải ở dạng tetrameric thì lại tồn tại ở dạng dimeric. Có thể do thiếu sót protein khác ở màng [9] * Thiếu máu HC hình cựa Hình thái đặc trưng: Như cựa gà, xuất hiện khi diện tích bề mặt HC tăng nhưng thể tích HC không tăng đồng thời. . Cơ chế: HC bị mất màng và mất tính đàn hồi gây thiếu máu nhẹ . Nguyên nhân: Dấu hiệu HC hình cựa thấy trong bệnh gan nặng. Trong bệnh gan: Cholesterol tự do tăng do sự este hóa cholesterol huyết tương bị giảm. Cholesterol huyết tương cân bằng cho màng HC làm tăng tỉ lệ cholesterol tự do / phospholipid bình thường. Do vậy HC xuất hiện biến đổi đặc trưng và mất dịch qua màng. Lách bắt HC bất thường và loại khỏi tuần hoàn nên giảm đời sống HC và gây tan máu [9]. 1.2.4. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 1.2.4.1. Đái huyết sắc tố: Là đái ra huyết cầu tố hay hemoglobin niệu. Bình thường trong huyết tương có 1-4 mg/100ml hemoglobin trong nước tiểu không có hemoglobin. Đái huyết sắc tố là hậu quả của tăng hemoglobin máu, biểu hiện của tan máu cấp. . Nguyên nhân: Do HC bị vỡ nhiều, Hb được giải phóng nhiều trong huyết tương nên không kịp chuyển hóa thành bilirubin liên hợp. Đến một lúc nào đó nó sẽ được bài tiết nguyên dạng qua nước tiểu. Đái HST thường do sốt rét nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nhầm nhóm máu. Vận động nặng cũng là một nguyên nhân [17]. 1.2.4.2. Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH) Xuất hiện ở những bệnh nhân có HC đặc biệt nhạy cảm với BT (bên cạnh những HC bình thường) nhất là khi pH giảm xuống về ban đêm do giảm thông khí phế nang khi ngủ. . Cơ chế: Do những đột biến thân của HC trong tủy, khiến HC thiếu nhiều loại protein màng trong đó có loại có chức năng bất hoạt thành phần BT C8. Như vậy đây là bệnh mắc đưa đến sự quá mẫn bất thường của một vài quần thể HC dưới tác dụng của BT từ đó gây tan máu. * Ba quần thể TB gốc khác nhau . PNH I: Có tính nhạy cảm bình thường với hệ thống BT. . PNH II, III: Có bất thường màng TB ở mức độ khác nhau, ảnh hưởng đến mọi dòng TB máu cả HC, BC và TC. PNH II, III có tăng tính nhạy cảm với sự phá hủy do hệ thống BT vì tăng hoạt hóa bề mặt HC đối với C3/C5 convertase dẫn đến tích tụ C3b và C5b-C9 trên màng, gây tan máu [9]. - Sự hoạt hóa BT theo con đường tắt trong PNH đòi hỏi có sự cố định C1, C2, C4 phụ thuộc KT. HC PNH có khả năng hình thành việc kết hợp chuỗi C3b và C5b-C9 hơn TB bình thường, qua cơ chế nối tắt hoặc trung gian KT - Khuyết thiếu màng HC có đặc trưng là loại bỏ và giảm sút. Có hiện tượng loại bỏ các phân tử điều tiết BT trên HC PNH. Yếu tố tăng cường hủy hoại là một protein màng không có trong HC PNH II, III. Yếu tố tăng cường hủy hoại này ngăn cản sự hoạt hóa BT trên màng HC do làm tăng tốc độ phân rã men tách C3Bb từ đồng yếu tố đã gắn trên màng HC là C3. Việc tăng yếu tố hủy hoại sẽ hiệu chỉnh được ở HC PNH III. Do đó cơ chế này chỉ giải thích được một phần tổn thương trong PNH [3]. 1.3. Qui trình chẩn đoán và điều trị đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm 1.3.1. Chẩn đoán * Lâm sàng: Gặp ở những bệnh nhân có hội chứng Marchiafava Mecheli Thiếu máu tan máu mạn tính. Trong huyết tương thường xuyên có tăng hemosiderin. Có đợt đái hemoglobin kịch phát ban đêm. Điển hình là thiếu máu, nước tiểu sẫm màu khi tỉnh giấc, tăng tan máu ban đêm. Tuy nhiên có thể bất kỳ thời gian nào. Bệnh nhân thường gặp ở 30-40 tuổi có thiếu máu nên xanh xao, mệt mỏi, đau lưng, đau bụng, đau vùng trên mũi ức [3]. Đái hemoglobin: nước tiểu lấy ra từ sau ngủ đến khi tỉnh giấc vào sáng sớm có màu đỏ (nâu) nhưng không có HC, xét nghiệm sức bền HC bình thường. Diễn biến thường dẫn tới suy tủy, lơxêmi được coi là yếu tố tiền ung thư. Bất sản tủy và giảm 3 dòng TB : Hậu quả của tổn thương TB gốc tạo máu qua trung gian BT và đôi khi có thể dẫn tới chuyển dạng lơxêmi. Hiện tượng này cho thấy mối quan hệ giữa bệnh này với thiếu máu bất sản. * Cận lâm sàng : Phụ thuộc trên invitro để phát hiện tình trạng tan máu. -Nghiệm pháp Daice: Là một thử nghiệm đặc hiệu với PNH. Độ nhạy chịu ảnh hưởng của một số HT tươi bình thường lại có thể cho kết quả âm tính. - Nghiệm pháp Đường: Độ nhạy cao hơn nhưng đặc hiệu kém NP Daice. 1.3.2. Điều trị : Phụ thuộc vào mức độ thiếu máu và biến chứng Sử dụng Fe cho thiếu Fe có thể tăng HCL và tan máu càng trầm trọng do tăng HC bình thường nên có tan máu thì ngừng dùng Fe. Đôi khi có hiệu quả với Androgen. Trị liệu chống TC: Có thể ngăn ngừa tình trạng huyết khối nhưng hạn chế là biến chứng do giảm 3 dòng TB hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ghép tủy xương được cân nhắc cho các bệnh nhân nặng có đủ tiêu chuẩn ghép tủy. Truyền HC rửa, dùng kháng sinh, điều trị tắc mạch [3], [17]. Điều trị nâng đỡ giống các trường hợp suy tuỷ khác. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân đã được chẩn đoán là STX, MDS, TMCRNN và TDĐHST. Những bệnh nhân này đã và đang được điều trị và theo dõi tại khoa Lâm sàng máu C7 thuộc Viện Huyết Học - Truyền Máu Trung Ương. Đối tượng bệnh nhân: không phân biệt tuổi, giới , nơi sống. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang. Nghiên cứu bao gồm cả hồi cứu và tiến cứu thực hiện trên cơ sở qui trình các xét nghiệm đã được định sẵn. + Nghiên cứu hồi cứu với 27 bệnh nhân ở các nhóm bệnh trên cơ sở các kết quả đã làm được lưu trong hồ sơ bệnh án từ ngày 15/7/2004 - 3/ 3/2005 + Nghiên cứu tiến cứu với 50 bệnh nhân trên cơ sở lựa chọn bệnh nhân theo đề tài ( STX , MDS , TMCRNN và TDĐHST ). Thời gian lấy mẫu từ ngày 4/3/2005 - 20/4/2005 Một số thông số huyết học đã biết của bệnh nhân + 5 chỉ số máu ngoại vi : . Số lượng HC (RBC ) . Hemoglobin (HGB) . Thể tích trung bình HC (MCV) . Lượng huyết sắc tố trung bình HC (MCH) . Nồng độ huyết sắc tố trung bình HC (MCHC) + Nhóm máu hệ ABO - Bệnh phẩm lấy sau khi bệnh nhân vào viện 1 ngày. 2.3. Vật liệu nghiên cứu 2.3.1. Dụng cụ Máy li tâm Máy đo MĐQ Kính hiển vi Lam kính sạch Phiến đá định nhóm máu ống tube: Gồm 2 loại ống ( chống đông và không có chống đông ) ống nghiệm chuyên dùng trong NP Đường - NP Daice Pipet paster Pipet định mức Đầu côn thích hợp Đũa thuỷ tinh Giấy paraphin Giá ống nghiệm Nồi cách thủy 37oC Bông cồn , kéo ... 2.3.2. Hóa chất Bộ sinh phẩm định nhóm máu hệ ABO Máu chứng cùng nhóm máu hệ ABO Huyết thanh chứng cùng nhóm máu hệ ABO NaCl 9%o. Dung dịch đường sucrose 9% HCl 0,2N Nước cất 2.3.3. Bệnh phẩm a.Lấy máu Máu bệnh nhân được dùng trong xét nghiệm là máu tĩnh mạch . Sử dụng hai tube máu sau: Máu đã chống đông + Sử dụng HC bệnh nhân pha loãng 5% trong NP Daice + Sử dụng máu toàn phần trong NP Đường Máu không chống đông + Sử dụng huyết thanh trong NP Daice b. Thời điểm lấy máu: + Sau khi bệnh nhân vào viện một ngày + Chưa được điều trị thuốc c. Thời gian tiến hành NP được tiến hành trong vòng 4h kể từ khi lấy máu 2.4. Kỹ thuật nghiên cứu - Sử dụng 2 Nghiệm pháp: Nghiệm pháp Đường Nghiệm pháp Daice 2.4.1. Nghiệm pháp Đường - Nguyên tắc: HC bệnh nhân trong dung dịch đường sucrose 9% sẽ thúc đẩy hoạt hóa BT. Màng HC trong PNH nhạy cảm với BT và bị tan máu. Tiến hành: Hoá chất Tan 0% Tan 100% Mẫu chứn._.