Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại bảo hiểm xã hội Việt Nam

t sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tế của người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, đảm bảo được sự công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư khác nhau trong xã hội. Ở nước ta chính sách BHYT được hình thành cùng với quá trình chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước. Bởi một thực tế là khả năng tài trợ của Ngân sách Nhà nước dành cho y tế là có hạn, trong khi chi phí y tế là ngày một tăng cao do ứng dụng khoa học công nghệ tiên tiến vào chẩn đoán và điều trị bệnh, sự xuất hiện của nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền… Trên thế giới, hầu như không có quốc gia nào lại không phải tài trợ cho KCB của nhân dân, nhưng cũng có rất ít quốc gia bao cấp được hoàn toàn mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Song phải đến năm 1992 khi Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định 299/HĐBT về BHYT thì chính sách BHYT mới thực sự được ra đời. Từ đó đến nay qua nhiều lần thay đổi Điều lệ BHYT, hoạt động của BHYT đã từng bước khẳng định tính đúng đắn của mình, phù hợp với công cuộc đổi mới ở nước ta, với xu thế phát triển chung của thế giới. Bên cạnh BHYT bắt buộc thì BHYT TN luôn được Đảng và Nhà nước ta quan tâm nhằm thực hiện được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2010, được Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng…” Trong thời gian đầu triển khai, BHYT chỉ thực hiện bắt buộc đối với những người làm công ăn lương cho nên phạm vi bao phủ của hoạt động BHYT là rất hạn hẹp. Để đảm bảo công bằng trong KCB đối với mọi người dân trong xã hội thì hình thức BHYT TN là giải pháp cơ bản. Với mức đóng thấp hơn so với BHYT bắt buộc, mức hưởng như nhau theo nhu cầu bệnh tật BHYT TN hiện đang được rất nhiều người trong xã hội quan tâm và hưởng ứng. Mặc dù BHYT được thực hiện rất sớm từ năm 1992 nhưng vì đặc thù của BHYT TN và điều kiện kinh tế - xã hội nước ta thì đến ngày 7/8/2003 liên Bộ Y tê – Tài chính mới ban hành thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT TN. Hiện BHYT TN đang được triển khai theo thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện số 22/2005/TTLT-BYT-BTC. Tuy không thể phủ nhận được vai trò của BHYT TN trong phục vụ nhu cầu KCB của nhân dân ta trong vài năm gần đây nhưng trong quá trình triển khai thực hiện còn tồn tại nhiều vấn đề bất cập. Vì còn muốn đi sâu nghiên cứu về BHYT TN nhằm đóng góp một vài ý kiến căn cứ vào những kiến thức lý luận đã được học và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam” Đề tài được kết cấu thành 3 chương: Chương I: Cơ sở lý luận về BHYT và BHYT tự nguyện. Chương II: Thực trạng và những thách thức trong triển khai BHYT tự nguyện tại BHXH Việt Nam Chương III: Một số giải pháp triển khai BHYT TN tại BHXH Việt Nam Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Nguyễn Ngọc Hương, Th.s - Bs Lưu Viết Tĩnh, Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp và các cô chú trong Ban BHXH tự nguyện thuộc BHXH Việt Nam đã hướng dẫn em hoàn thành đề tài này. Em xin chân thành cảm ơn! Chương I Cơ sỞ lý luẬn vỀ bẢo hiỂm y tẾ và bẢo hiỂm y tẾ tỰ nguyỆn I. Lý luận chung về BHYT 1. Sự cần thiết khách quan của BHYT. Nhu cầu có một cuộc sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc là nhu cầu trước nhất của mỗi con người. Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về ốm đau, bệnh tật… Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở y tế để được KCB. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến những khoản cho phí KCB rất lớn. Những khoản chi phí này không phải ai cũng tự lo liệu được,lại là những khoản chi đến một cách bất ngờ, đột xuất vì vậy làm ảnh hưởng không nhỏ tới ngân quỹ của gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Mặt khác những rủi ro về sức khoẻ nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động từ đó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của những người lao động sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và tiếp đến ảnh hưởng tới sự ổn định xã hội. Để khắc phục hậu quả thiệt hại cũng như để chủ động về mặt tài chính khi mà rủi ro về sức khoẻ xảy ra từ trước đến nay con người đã có nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, đi vay, bán tài sản… mỗi biện pháp đều có những ưu điểm nhất định nhưng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và thường xuyên xảy ra thì không thể áp dụng được. Đặc biệt khi kinh tế xã hội ngày càng phát triển, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao theo đó nhu cầu được bảo vệ, được an toàn ngày càng tăng cao. Vì vậy, BHYT ra đời với vai trò bảo vệ sức khoẻ cho người lao động và gia đình họ đáp ứng được nhu cầu về sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội ngoài ra còn nhằm ổn định đời sống và góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Bên cạnh đó đi cùng với sự tăng trưởng kinh tế, mức sống được nâng cao, thì nhu cầu đi KCB cũng tăng lên. Bởi khi mà điều kiện kinh tế cao thì với bất cứ sự thay đổi về sức khỏe nào dù là rất nhỏ như mệt mỏi thì đều có nhu cầu KCB. Thêm vào đó cùng với thời gian nhiều bệnh tật mới, những mối nguy hiểm xuất hiện đe doạ cuộc sống con người. Trong khi đó thì chi phí KCB ngày càng tăng lên vì: ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh; các loại thuốc tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường đặc biệt có những bệnh phải sử dụng những loại thuốc quý hiếm với chi phí rất lớn. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT, BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước những khoản chi phí KCB “khổng lồ” nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Chính vì vậy mà BHYT ngày càng càng tỏ ra là không thể thiếu trong đời sống của mọi con người. 2. Khái niệm, bản chất, vai trò và chức năng của BHYT. 2.1. Khái niệm BHYT BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là BHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp cho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu KCB của xã hội. Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm thông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, những người có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội. Đại bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao. Việc thu chi phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội. Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điều trị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức BHYT. Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡ người ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khoẻ sẽ giúp đỡ mình. Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng động xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khoẻ cần phải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không phải là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm khác biệt cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia BHYT càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế theo do khả năng dàn trải rủi ro trong cộng đồng là không cao. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Mặt khác, BHYT là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó, khi nói tới BHYT, cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là BHXH về y tế, nó khác với BHYT tư nhân (bảo hiểm thương mại). Như vậy BHYT đã được nhà nước quy định, đang từng bước luật hoá tạo những chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước những rủi ro về bệnh tật. Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển khái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT”. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất quan điểm chung. Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải có nghĩa vụ đóng góp. Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Cân đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữ một bên là tổng cố chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và một bên là tổng số đóng góp của những người tham gia. Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những quốc gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính chủ yếu trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng, không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. 2.2. Bản chất của BHYT Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 10 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. BHYT trước hết là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. - Bản chất xã hội. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: + Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên tham gia thể hiện BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. + Thứ hai là sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và cho các thành viên khác.Bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có người ốm đau lúc này, người ốm đau lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước.Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vè không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng.BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. - Bản chất kinh tế. BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập.Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ mạnh sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người có thu nhập thấp. 2.3. Vai trò của BHYT BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau: Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập. Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là quốc gia đang phát triển khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ các nước đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân. Thứ ba: BHYT góp phần thực hiện nâng cao chất lượng và thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lánh đùm lá rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao. Đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên. Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB. Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm… Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại… Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta. 2.4. Chức năng của BHYT. BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau: BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực. Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung. BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành. 3. Những nội dung cơ bản của BHYT. 3.1. Mục đích: BHYT là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội. Mục đích của BHYT nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong khám chữa bệnh, nhằm tăng cường và nâng cao sức khoẻ cộng đồng mà trước hết là cộng đồng những người tham gia BHYT từ đó góp phần tái sản xuất sức lao động hiện tại cũng như tương lai, giảm bớt khó khăn cho gia đình người tham gia. Ở nước ta, trong Điều lệ BHYT 2005, Điều 1 có quy định mục tiêu chung của BHYT như sau: - Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xó hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau. - Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xó hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia. 3.2. Đối tượng của BHYT. BHYT là một chính sách xã hội mang tính nhân văn nhằm giúp đỡ người người tham gia giảm những khó khăn cũng như gánh nặng về tài chính khi gặp rủi ro bệnh tật, ốm đau. Như vậy, đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người. Do đó, ai muốn hưởng dịch vụ này cũng như có nhu cầu bảo hiểm cho sức khoẻ của mình thì đều có thể tham gia BHYT. Hay còn có thể nói: đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ của mình hoặc cũng có thể là người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị cơ quan đó. Trên thế giới, nói chung trong giai đoạn đầu khi mới triển khai BHYT thông thường các nước đều chia ra làm 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT đó là đối tượng tham gia bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng với công chức, viên chức Nhà nước và một số đối tượng khác như người về hưu có hưởng lương hưu, nghỉ mất sức lao động hưởng trợ cấp… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia. Ở Việt Nam theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT thì BHYT bắt buộc cho các đối tượng là người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang; Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức; Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật;… Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. 3.3. Phạm vi của BHYT BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Vì vậy tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế trên thế giới đa số các quốc gia BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật… thì không được hưởng BHYT. Ngoài ra, ở mỗi một quốc gia đều có nhiều chương trình sức khoẻ khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với những người được BHYT nếu họ KCB thuộc các chương trình này. Ở nước ta hiện nay, tại điều 12 Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/NĐ-CP có quy định các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT: Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai; Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh; Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính; Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện cá._.c hành vi vi phạm pháp luật… 3.4. Các phương thức BHYT. Trên thế giới có nhiều các phương thức thanh toán trong BHYT. Nếu căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, phương thức thanh toán trong BHYT được chia ra: + BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được bảo hiểm. + BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế). + BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT có trách nhiệm giới hạn với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện theo cả 3 phương thức trên, còn đối với những nước đang phát triển mới triển khai hoạt động BHYT thì thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Ở nước ta hiện nay đang áp dụng phương thức BHYT thông thường. Cũng thống nhất với các nước trên thế giới về phương thức BHYT thông thường là có hai hình thức tham gia BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. 3.5. Hoạt động của BHYT. Thống nhất với các nước trên thế giới trong triển khai hoạt động của BHYT thì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối lại như sau: Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT. Phân phối lại theo thời kỳ từ thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ có sức khoẻ yếu. Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập. * Từ đây ta nhận thấy hoạt động của BHYT có những đặc thù sau: Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằng các thiết bị y tế chẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện … Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội. Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn đảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm đau chung của cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào tiền lương, tiền công từ lao động mà không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Mức đóng góp được thực hiện theo một tỷ lệ thống nhất trên mức thu nhập. Đây là vai trò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro. Người tham gia bảo hiểm với khả năng kinh tế có hạn của mình khi đóng góp nhưng lại nhận được các dịch vụ y tế cần thiết. Hoạt động BHYT luôn luôn được Chính Phủ các nước quan tâm tổ chức thực hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân 4. Quỹ và cơ chế quản lý quỹ BHYT. Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng các thành viên đóng góp và mức đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu. Phương thức hoạt động của BHYT là người tham gia đóng góp bảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong các hoạt động bảo hiểm theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”. Các khoản đóng góp cho BHYT thu được sẽ hình thành nên quỹ BHYT. Nhìn chung ở các nước triển khai hoạt động BHYT thì các nguồn hình thành lên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn: * Thứ nhất là các nguồn thường xuyên: Các khoản đóng góp của người tham gia. Đây là nguồn hình thành chính của các quỹ BHYT. Bao gồm: tỷ lệ phần trăm thu nhập đối với người lao động, tỷ lệ phần trăm quỹ lương của đơn vị đối với người sử dụng lao động, phí BHYT đối với đối tượng tham gia BHYT TN. Đối với các nước phát triển thì đây là nguồn tài trợ chính của các quỹ BHYT. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, thu nhập của các đối tượng nộp phí còn thấp, quỹ BHYT lại trong giai đoạn hình thành, chưa có số lượng đối tượng tham gia lớn, quy mô quỹ còn nhỏ, nhu cầu sử dụng quỹ lại cao. Do vậy, cần hình thành các nguồn tài trợ khác. Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của ngân sách Nhà nước: đây là nguồn vô cùng quan trọng, đặc biệt là khi quỹ BHYT mới ra đời hoặc trong điều kiện đất nước nghèo, thu nhập của người dân thấp, không thể đóng BHYT cao để đủ trang trải cho các chi phí khám, chữa bệnh. Ngay cả khi quỹ BHYT đã sang giai đoạn phát triển, nếu thực tế xẩy ra những hiện tượng bất thường như thiên tai, bệnh dịch, khi quỹ BHYT không đủ năng lực đáp ứng nhu cầu chức bệnh, nguồn cấp phát của Nhà nước vẫn rất quan trọng. Ở Việt Nam nguồn kinh phí cấp từ ngân sách Nhà nước cho BHYT được thực hiện đối với các đối tượng người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách… * Thứ hai là nhóm nguồn không thường xuyên bao gồm: Lãi đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng tự tài trợ: trong thực tế hoạt động thực tế của mình, quỹ luôn có phần thu các khoản đóng góp và phần chi ra để thanh toán. Tại những thời điểm nhất định luôn có những khoản tiền nhàn rỗi. Vấn đề quan trọng là số tiền nhàn rỗi của quỹ phải được sử dụng có hiệu quả, không để dư lượng tiền mặt trong quỹ ứ đọng mà chúng phải sinh lời. Trong hoạt động đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi phải đảm bảo được 4 nguyên tắc đó là an toàn, thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi. Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, tổ chức phi chính phủ (thông qua viện trợ không hoàn lại), hay của cá nhân: đây cũng là một nguồn tài trợ đáng kể đối với các nước nghèo bởi vì lợi ích cộng đồng trong việc kiểm soát và dập tắt bệnh tật và nạn dịch mang tính quốc tế. Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tuỳ thuộc vào các hợp đồng BHYT mà có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của BHYT có thể được phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của các nhà đầu tư đóng góp. Tuy nhiên, ở Việt Nam các khoản vốn tín dụng và vốn đầu tư này rất hạn chế được sử dụng. Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động BHYT còn có thể được tài trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàng các khoản tiền dư hàng năm của Quỹ BHYT hoặc các khoản thu khác… Ở Việt Nam theo quy định trong Điều lệ BHYT 2005 thì Quỹ BHYT là quỹ tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế. Nguồn thu phí BHYT bao gồm: đối tượng tham gia bắt buộc được quy định đóng góp 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào Quỹ BHYT nếu còn tham gia lao động. Những người nghỉ hưu mất sức lao động tham gia BHYT bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động. Số tiền này được đóng định kỳ hàng tháng hoặc ít nhất 3 tháng 1 lần. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng nhóm đối tượng và từng địa phương. Ngoài ra, Quỹ BHYT còn được bổ xung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Nhà nước, sự đóng góp ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của pháp luật như mua tín phiếu trái phiếu kho bạc Nhà nước và các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành; và được thực hiện các biện pháp khác để nhằm bảo tồn, tăng trưởng Quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo chi trả khi cần thiết. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện. Sau khi hình thành, Quỹ BHYT được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT; Chi dự trữ, dự phòng giao động lớn; Chi đề phòng hạn chế tổn thất; Chi quản lý. Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. Ở Việt Nam hiện nay, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP quy định: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau: Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu trong năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ bổ xung vào quỹ dự phòng. 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theo quy định. Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết. Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và sử dụng như sau: 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện; 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện; 8% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở KCB để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện; 3% dành chi đào tạo đại lý, bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ. Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện, Liên bộ Y tế - Tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. 5. Giám định BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng của hoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi về KCB cho người tham gia thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT. Chi đúng chi đủ các chi phí KCB theo đúng các quy định hiện hành của Nhà nước có ý nghĩa to lớn trong việc đảm bảo quyền lợi về KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT. Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí khám chữa bệnh, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng. Trong khi mối quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB với người bệnh BHYT là mối quan hệ hữu cơ gắn bó mật thiết với nhau thì công tác giám định mà cụ thể là người giám định viên lại là cầu nối giữa người bệnh và người thầy thuốc. Giám định viên là người đại diện hợp pháp, bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT. Cơ sở KCB và cơ quan BHYT là hai tổ chức có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT đảm bảo việc KCB cho người có bệnh được thuận lợi. Thông qua công tác giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB kịp thời, đảm bảo nguồn lực về tài chính cho cơ sở KCB. Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật BHYT Việt Nam quy định. Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với BHYT gồm có 4 giai đoạn như sau: Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân: trong giai đoạn này người giám định viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danh mục các vậy tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lý giá. Giới thiệu cho nhân viên bệnh viện các quy đinh về việc nhận diện thẻ BHYT, thủ tục trình thẻ BHYT để giải quyết quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB. - Quy trình giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình KCB nội trú và ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở KCB cũng được quy định riêng cho từng loại. + Quy trình giám định BHYT ngoại trú diễn ra theo quy trình như sau: QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN CÓ THẺ BHYT XUẤT TRÌNH THẺ KHÁM XÉT NGHIỆM NHẬP VIỆN LĨNH THUỐC RA VỀ Giám định viên phối hợp bệnh viện Mở sổ theo dõi Kiểm tra thẻ BHYT Bệnh viện có trách nhiệm: Lưu đơn thuốc Lưu chỉ định Phiếu thanh toán có chữ ký của bệnh nhân Giám định viên: Tại bệnh viện chuyên khoa thực hiện: Giám định từng trường hợp Tại bệnh viện chuyên khoa và các bệnh viện có số lượng bệnh nhân lớn, thì giám định bằng cách chọn mẫu Định kỳ hàng tháng: Bệnh viện tổng hợp báo cáo gửi BHXH tỉnh, thành phố Giám định viên: Kiểm tra sự phù hợp với các quy định hiện hành. Thống kê theo biểu mẫu quy định Giám định các trường hợp có chi phí lớn + Quy trình giám định KCB nội trú được diễn ra theo quy trình như sơ đồ sau: QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NỘI TRÚ Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và ngoài nơi đăng ký trên thẻ. Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHXH với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực công việc là khá lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phẩn thể hiện được chất lượng của BHYT Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thể hoàn thành được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ BHYT là rất dễ từ cả phía người dân có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế .Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những người thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT. Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kỳ quyết toán, phát hiện những hình thức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ sau. Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. 6. Thanh toán chi trả trong BHYT. Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế được sử dụng và giá cả của chúng. Cả hai nhân tổ trên đều bị ảnh hưởng bởi phương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ. Trên thực tế có nhiều phương thức thanh toán khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau. Tuỳ điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi nước khác nhau có thể chọn cho mình PTTT phù hợp. Có thể kể đến ở đây là: Thanh toán theo phí dịch vụ: đây là phương thức thanh toán khá phổ biến trên thế giới và đang thực hiện tại Việt Nam. Người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho phí cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp. Là phương thức thanh toán khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có cạnh tranh, nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng. Thanh toán theo khoán định suất: là phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký khám chữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp Thanh toán theo ca bệnh: là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các chẩn đoán điều trị bệnh. Thanh toán theo ca bệnh là hình thức đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một số tiền cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân. Thuận lợi của PTTT này là tránh được việc khuyến khích người cung cấp dịch vụ tạo ra nhiều dịch vụ y tế song lại khuyến khích họ tăng thu nhập bằng cách: ghi nhiều chẩn đoán phức táp hơn thực tế, yêu cầu thanh toán cho các chẩn đoán không tồn tại… PTTT này được đánh giá là bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế và khống chế chi phí y tế, nhưng khó khăn là việc xác định bảng giá theo nhóm chẩn đoán. Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh viện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày. PTTT này có thể thực hiện kết hợp với các PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh. Mức thanh toán được tính toán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong một năm. Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải bảo đảm tất cả các dịch vụ y tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân. PTTT theo ngày giường là phương thức được đánh giá có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lý và có chi phí hành chính thấp. Thanh toán tiền thưởng: là PTTT được sử dụng để khuyến khích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định. Ví dụ khi thực hiện chính sách y tế về tiêm chủng thì căn cứ để trả thưởng là tỷ lệ phần trăm người dân được tiêm chủng. Còn với mục tiêu kinh tế nhất định như khuyến khích các bác sĩ kê đơn thuốc tiết kiệm, hợp lý thì căn cứ trả thưởng dựa vào tỷ lệ giảm chi phí thuốc. Trong thực tế PTTT này không bao giờ thực hiện đơn lẻ, thường dùng để bổ xung cho các PTTT khác, và phù hợp với chăm sóc sức khoẻ ban đầu hoặc dùng để thu hút người cung cấp dịch vụ y tế ở vùng xa xôi, vùng nông thôn. Thanh toán theo tỷ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt động đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toán này được dùng để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy móc và thiết bị. Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị. Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định tiêu chuẩn để quản lý chất lượng của trang thiết bị. Thanh toán lương: theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số bệnh nhân được chữa trị mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT. PTTT này được áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá,… tại cở sở KCB ban đầu, đa số áp dụng ở các cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT. Ngoài việc trả lương cho nhân viên ở các cơ sở y tế này, quỹ BHYT phải quan tâm đến các vấn đề cơ sở vật chất, tổ chức hoạt động và chất lượng KCB. Do vậy khi thực hiện PTTT này quỹ BHYT có thể trở thành như bệnh viện bán công và sẽ có khuynh hướng quan liêu, hình thức, không linh hoạt và thiếu năng động. Theo PTTT này các bác sĩ có thể có sự khuyến khích thực hiện tốt việc KCB, duy trì tiêu chuẩn chữa trị cao hơn bác sĩ độc lập phụ thuộc vào các động lực như mức lương, trách nhiệm và quyền hạn ra quyết định… Nếu như mức lương trả mà thấp thì động lực này không còn và sẽ gây nên những khó khăn cho việc tiếp cận dịch vụ y tế đối với những người tham gia BHYT mà không có khả năng chi trả khi mắc bệnh. Thanh toán theo ngân sách: theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ y tế được chi trả tổng số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm. Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâm đến rủi ro do việc tăng lên các chi phí ngoài mong đợi như tỷ lệ ốm đau, bệnh tật. Quỹ BHYT quản lý rủi ro để các chi phí thực sẽ thấp hơn ngân sách trong khi đó người cung ấp dịch vụ quản lý rủi ro để các chi phí cao hơn ngân sách. Việc xác định ngân sách thường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tại của người cung cấp dịch vụ. Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theo thoả thuận giữa Quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ. Việc thanh toán chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tại chương II, Điều lệ BHYT 2005 như sau: Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp. Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán dưới hai hình thức: Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên. Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh * Thứ nhất là thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ s? khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Thanh toán theo phí dịch vụ; Thanh toán theo định suất; Thanh toán theo nhóm bệnh; Hình thức thanh toán thích hợp khác. Tổ chức bảo hiểm xã hội thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế và Tài chính. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Quỹ Bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau: Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật. Giám định y khoa; giám định y pháp; giám định y pháp tâm thần. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà. * Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYT những chi phí KCB trong các trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội; khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định của Điều lệ BHYT hiện hành II. BHYT tự nguyện, lý luận chung và kinh nghiệm của một số nước trên thế giới. 1. Lý luận chung về BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện, được xác định là cơ sở để thực hiện BHYT toàn dân là một hình thức BHYT áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện tham gia. Hoạt động của BHYT tự nguyện do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận. Do vậy mức đóng BHYT tự nguyện không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia. Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiện không chỉ có riêng ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia có trình độ phát triển cao trên thế giới và khu vực chính từ hình thức tham gia là tự nguyện nên số lượng người tham gia nhỏ, không ổn định, dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ có một số ít người có nguy cơ ốm đau bệnh tật cao, người già mới tham gia.Việc huy động được số lượng đông đảo người tham gia, nhất là những người đang khoẻ mạnh, tuổi trẻ là cực kỳ khó khăn. Bên cạnh đó còn có nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan tác động, mà trước hết là nhận thức của người, là điều kiện kinh tế của từng cá nhân và của cả cộng đồng, là thói quen, nếp sống và nhiều nguyên nhân khác tuỳ theo đặc điểm của mỗi nước làm cho việc vân động người dân tham gia luôn là thách thức lớn với mọi cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện. Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT tự nguyện được tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cách mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đó. Chính từ tiêu chí này mà hình thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện kinh tế - xã hội hoặc phong tục tập quán… Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự nguyện và không thể coi BHYT tự nguyện là hình thức chủ đạo để có được BHYT toàn dân ở mỗi quốc gia nhưng các nước đã thực hiện mô hình BHYT tự nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân.. Trong giai đoạn đầu khi triển khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội, BHYT TN sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội. Do không có tính chất bắt buộc như trong BHYT bắt buộc nên BHYT TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nước mình.Mặt khác tuỳ vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để tổ chức thực hiện bởi để thực hiện được thành công không phải là dễ đó là cả một quá trình. Quá trình đó là quá trình đưa khái niệm BHYT TN vào trong nhận thức của mọi người dân trong xã hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đình của họ sẽ được an toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì họ sẽ tự giác tham gia. Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốt, kể cả khi mà cùng với sự tăng trưởng của các nền kinh tế chi phí phí KCB đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi. Nếu mức đóng của BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm nào đó so với thu nhập tức thu nhập cao thì mức đóng cao, thu nhập thấp thì mức đóng thấp thì mức đóng của loại hình BHYT TN thường là thấp mà các dịch vụ y tế được hưởng là như nhau khi phát sinh nhu cầu KCB. Đây cũng là cách để thu hút số lượng người tham gia BHYT TN. Tuy nhiên trong BHYT bắt buộc số lượng người tham gia thường thì ổn định và tăng qua các năm còn trong BHYT TN thì lại không có điều đó, các mô hình BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bền vững một phần do trong thời gian tham gia họ không phát sinh nhu cầu KCB từ đó không muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TN không đủ chi trả cho nhu cầu KCB của số ít người tham gia. Thực tế trong quá trình thực hiện BHYT TN ở các nước thì loại hình bảo hiểm này đã bộc lộ ra những ưu, nhược điểm sau: + Ưu điểm: BHYT tự nguyện dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do; bảo vệ người nghèo trước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác KCB, chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng; thực hiện có hiệu quả công bằng trong KCB, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội, khắc phục được những mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo gây ra. + Nhược điểm: bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn mà nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế: đó là khả năng huy động vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ổn định và thiếu bền vững; khả năng gánh vác rủi ro thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tự nguyện có thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính là mức đóng căn bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngược của người tham gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhược điểm còn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất. Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành công theo các nhà nghiên cứu cần một số điều kiện: Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điều kiện cho người dân hiểu và tự nguyện tham gia. Mức đóng phù hợp ._.p nhiều những khó khăn riêng. Đó là vấn đề về nhân lực các giám định viên y tế. Tại các bệnh viện, cơ sở KCB có ký hợp đồng với cơ quan BHXH ở các tỉnh, thành phố đặc biệt là ở các trung tâm như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh… do số lượng người tham gia tăng, nhất là nhu cầu KCB của người dân có tham gia BHYT TN tăng đột biến do vậy gây khó khăn trong giải quyết cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Nhất là trong quy trình chi trả trực tiếp với khối lượng hồ sơ tiếp nhận và số hồ sơ phải trả trong một ngày thì bộ phận chi trả trực tiếp phải chịu một áp lực khá lớn. Một vấn đề nữa nổi lên là số lượng giám định viên ít, số có thâm niên thấp dưới một năm chiếm tỷ lệ cao ( ở thành phố Hồ Chí Minh có khoảng 77 người, nhưng 50% có thâm niên làm việc dưới 1 năm, tính bình quân 01 giám định viên phụ trách 02 cơ sở điều trị). Nếu thực hiện quy trình có giám định viên thường trực sẽ rất khó khăn về mặt nhân sự, trong khi đó hiện số giám định viên rất hạn chế. Còn nếu thực hiện quy trình không có giám định viên thường trực việc giám định sẽ lỏng lẻo, gây khó khăn trong giải quyết quyền lợi cho người bệnh có tham gia BHYT TN hơn nữa làm cho cơ sở thanh toán các chi phí KCB là không chắc chắn. Tóm lại công việc chủ yếu của giám định viên là bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng thông qua việc kiểm soát chi phí tại các bệnh viện, công việc này hiện đang quá tải. Với sự phát triển của BHYT kết hợp với sự thiếu hụt nhân lực về mảng giám định viên kết hợp với sử dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ thì công tác giám định hiện nay khó có thể hoàn thành nhiệm vụ kiểm soát chi phí tại các bệnh viện. 5. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT TN Theo quy định ở Điều lệ BHYT ban hành kềm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP thì quỹ BHYT TN được quản lý như sau: Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện. Liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Hiện nay việc coi BHYT là chính sách xã hội được Ngân sách Nhà nước bảo trợ đã gây ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nước ta trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT. Quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân là có số bội chi cao nhất, mà hình thức BHYT cho người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp quy mô tham gia lại không phải là nhiều so quy mô tiềm năng do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”. Mặt khác qua khảo sát tình hình KCB BHYT trong một số tỉnh, vấn đề lạm dụng quỹ xảy ra cả ở phía các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Hầu hết các trung tâm y tế ở các tuyến không quản lý nổi người bệnh đến khám ồ ạt ở các cơ sở KCB. Tình trạng quá tải tại các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng khó kiểm soát việc lạm dụng quỹ KCB BHYT TN. Tình hình lạm dụng phổ biến là rất nhiều người dân tham gia BHYT TN nhân dân đi KCB nhiều lần không phải bị bệnh mà chỉ lấy thuốc dùng vào việc khác, cho người khác, phổ biến người có thẻ BHYT đi khám, khám giúp cho người khác, lấy thuốc mà đem bán lại xảy ra ở nhiều nơi. Còn có tình trạng lam dụng quỹ của nhân viên y tế và thân nhân ngành y tế như đi khám lấy thuốc dự phòng trong dịp Tết… Như vậy ở phía người tham gia không xem quỹ BHYT là do chính bản thân mình và cộng đồng đóng góp cần phải được bảo vệ, mà xem là quỹ của Nhà nước ban phát cần khai thác triệt để. Hơn nữa, do không còn phải cùng chi trả nên việc lạm dụng quỹ là khá phổ biến. Tham gia quá trình khai thác triệt để quỹ KCB BHYT ngoài chính người tham gia BHYT còn có các cơ sở y tế. Do không còn trần thanh toán, nên xu thế tăng cường sử dụng dịch vụ y tế, thuốc men đắt tiền đang trở thành phong trào, thói quen trong các cơ sở y tế. Vấn đề lạm dụng quỹ BHYT TN hiện nay đang là phổ biến góp phần làm tăng mức độ bội chi quỹ BHYT TN. Việc bội chi quỹ BHYT năm 2005, 2006 đáng là tín hiệu báo động nguy cơ vỡ quỹ BHYT TN trong thời gian gần, đó là cũng là thách thức của các bộ ngành liên quan trong việc triển khai BHYT TN. Chương 3 MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT ĐỐI VỚI CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYỆNTẠI BHXH VIỆT NAM I. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về BHYT TN Ngay từ Đại hội VI năm 1986, cùng với sự đổi mới toàn diện về kinh tế xã hội của đất nước, Đảng đã đề ra Nghị quyết đổi mới trong lĩnh vực y tế, từ đó, ngành y tế cũng có những đổi mới bước đầu. Cơ chế bao cấp trong KCB dần chuyển sang cơ chế xã hội hoá trong thanh toán chi phí KCB bằng việc hình thành quỹ BHYT do Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động cùng đóng góp. Đến năm 1992 sau khi ban hành Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT, Ban chấp hành TW Đảng khoá VII ngày 14/1/1993 đưa ra Nghị quyết số 04/NQ-HNTW 4 đã nêu lên một định hướng mới trong công tác y tế “tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT”. Năm 1996, Chính phủ ra Nghị quyết số 37/CP ngày 20/6/1996 về định hướng chiến lược công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân giai đoạn 1996-2000 khẳng định “tiếp tục thực hiện tốt việc thu một phần viện phí và phát triển BHYT và tăng nguồn tài chính phục vụ KCB cho nhân dân…”. Trong báo cáo chính trị của Ban chấp hành TW Đảng khoá VII tại Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ VIII của Đảng, Đảng ta đã đề ra định hướng phát triển BHYT: “tăng đầu tư của Nhà nước kết hợp với tạo thêm nguồn kinh phí khác cho y tế, phát triển BHYT”. Với những Nghị quyết quan trọng của Đảng ta, trong giai đoạn 1992-1998, BHYT phát triển mạnh. Tiếp đến trong văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX chỉ rõ: “thực hiện đồng bộ các chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi, củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế, đặc biệt là cơ sở. Xây dụng một số trung tâm y tế chuyên sâu. Đẩy mạnh sản xuất dược phẩm, bảo đảm các loại thuốc thiết yếu đến với mọi địa bàn dân cư. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, đổi mới cơ chế chính sách viện phí có chính sách BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Để đạt được mục tiêu này có ý nghĩa là mọi người dân Việt Nam sống trên đất nước Việt Nam không phân biệt người giàu, người nghèo, người gia, người tre, vùng sâu, vùng xa, người sống ở thành phố… đều được chăm sóc sức khoẻ bằng mạng lưới BHXH về y tế do Nhà nước lập lên và thực hiện. Mọi công dân có quyền và nghĩa vụ như nhau trong việc chăm sóc sức khoẻ khi ôm đau bệnh tật. Theo báo cáo chính tr của Ban chấp hành TW Đảng khóa VIII đã nêu: “Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, đổi mới cơ chế và chính sách viện phí, có chính sách trợ cấp và BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Với Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg, ngày 19/3/2001 của Thủ Tướng Chính phủ ban hành Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 đã đề cập đến “mở rộng BHYT TN , củng cố quỹ BHYT bắt buộc, tiến tới BHYT toàn dân”. Như vậy là thực hiện BHYT, tạo tiền đề để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ theo điều 39, Hiến pháp 1992 của nước ta đã và đang từng bước trở thành hiện thức với quan điểm: “thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới BHYT toàn dân”. Ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của chính phủ kèm theo Điều lệ BHYT đáp ứng yêu cầu trong tình hình mới. Nhằm thực hiện quan điểm của Đảng về xây dựng một nền Y tế định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, ngày 23/2/2005, Bộ Chính trị đã ra Nghị quyết số 46/NQ-TW về công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới. Nghị quyết đã nêu ra nhiệm vụ đổi mới chính sách tài chính y tế với nhiều giải pháp, trong đó nêu rõ “Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào 2010, tuyên tuyền, giáo dục để mọi người dân đều tự nguyện tham gia BHYT. Đa dạng hoá các loại hình BHYT, chú ý các loại hình dựa vào cộng đồng, quỹ xóa đói giảm nghèo… Để hỗ trợ cho người nghèo, người sống ở nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa tham gia các loại hình BHYT phù hợp. Hoàn thiện cơ chế, chính sách củng cố tổ chức và nâng cao năng lực quản lý điều hành của hệ thống BHYT, có phương thức thanh toán phù hợp để người tham gia BHYT được chăm sóc với chất lượng tốt, không bị phân biệt trong KCB”. Nghị quyết 46/NQ-TW đã thể hiện rõ quan điểm của Đảng và Nhà nước ta trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân và có Chiến lược phát triển hệ thống BHYT sao cho BHYT thực sự trở thành “BHYT toàn dân” Định hướng tiến tới BHYT toàn dân được Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng. Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập KCB theo BHYT. Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua BHYT”. Tóm lại, sự phát triển của BHYT ở nước ta gắn liền với những định hướng, quan điểm của Đảng qua các Nghị quyết, văn kiện quan trọng. II. Một số ý kiến đề xuất về vấn đề BHYT TN tại BHXH Việt Nam 1. Về chính sách BHYT TN BHYT là một chính sách lớn, đã được quy định trong hiến pháp, được phát triển phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội trong từng giai đoạn, từng bước được đổi mới, hoàn thiện và phát huy tác dụng nhằm bảo đảm đời sống cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Thông qua việc bảo đảm ổn định đời sống cho người dân tham gia BHYT, BHYT đã góp phần thúc đẩy hoàn thành nhiệm vụ bảo vệ, xây dựng và phát triển đất nước. Trong quá trình phát triển nền kinh tế hàng hoá nhiều thành phần theo cơ chế thị trường, có sự quản lý của Nhà nước, theo định hướng xã hội chủ nghĩa chế độ chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong cơ chế tập trung, bao cấp không còn phù hợp và đã được sửa đổi cơ bản thông qua việc ban hành Điều lệ BHYT. Tuy nhiên, pháp luật chính sách BHYT hiện nay cũng bộc lộ một số vấn đề bất cập, việc thực hiện chính sách BHYT còn một số tồn tại mà nguyên nhân chính do sự thiếu đồng bộ, hoàn chỉnh của các văn bản quy phạm pháp luật. Hơn nữa, quan hệ trong BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng hiện hành được điều chỉnh chủ yếu trong văn bản dưới luật, khi nền kinh tế đang trong giai đoạn có những bước phát triển như hiện nay đòi hỏi phải có những văn bản pháp lý điều chỉnh do Quốc hội ban hành đó là Luật BHYT. Việc xây dựng được Luật BHYT được đánh giá là rất quan trọng trong lộ trình tiến tới thực hiện được mục tiêu triển khai BHYT toàn dân vào năm 2010 bởi các mô hình BHYT TN hiện nay đều thiếu tính bền vững do vậy mục tiêu trên là khó có thể đạt được nếu không đưa ra được pháp luật riêng để điều chỉnh. Bên cạnh nhiệm vụ đưa ra được Luật BHYT thì chính sách BHYT TN cần quan tâm hoàn thiện ở những điểm sau: 1.1. Định hướng đối tượng tham gia BHYT TN. Để mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN chúng ta tiếp tục triển khai các mô hình BHYT theo nguyên tắc tập thể cộng đồng, phát huy vai trò của các các cấp uỷ đảng, chính quyền đoàn thể trong vận động nhân dân tham gia BHYT TN. Phát triển BHYT TN theo chiều sâu nhằm đảm bảo tính bền vững, đồng thời dần triển khia theo diện rộng tại các xã, phường, quận huyện trong cả nước. Hình thức tổ chức thực hiện theo các nhóm đối tượng như học sinh, sinh viên; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân của người lao động hoặc của hội viên hội đoàn thể theo đó cần xác định tiềm năng tham gia BHYT TN ở từng nhóm đói tượng sẽ giúp chúng ta phân loại các đối tượng đưa vào chương trình mở rộng và phát triển BHYT. Trước tiên là thực hiện BHYT đối với học sinh- sinh viên: Việc thực hiện BHYT TN trong những năm qua cho thấy tính ưu việt của BHYT học sinh, sinh viên số lượng thẻ phát năm sau luôn cao hơn năm trước, tỷ lệ thu của đối tượng này cũng là cao trong tổng thu BHYT TN. Do vậy trong thời gian tới BHYT TN ở các tỉnh, thành phố tiếp tục tranh thủ tối đa sự chỉ đạo của UBND cấp tỉnh, thành phố và sự phối hợp chặt chẽ giữa các ngành y tế với ngành giáo dục-đào tạo, ban chỉ đạo ngành y tế học đường trong triển khai BHYT TN đối với học sinh- sinh viên. Cùng với việc vận động học sinh tham gia BHYT, thu đóng góp và cấp thẻ BHYT thì còn thực hiện chăm sóc sức khoẻ ngay tại trường như trang bị tủ thuốc, sắp xếp có cán bộ y tế học đường đảm bảo y tế học đường cho các em. Đồng thời BHXH cũng cần đăng ký hợp đồng với các bệnh viện, trung tâm y tế để tiếp nhận cho học sinh, sinh viên tại các cơ sở y tế được thuận tiện. Đối với BHYT TN cho nhân dân: việc triển khai cho đối tượng này ở nước ta theo diện rộng đang bắt đầu manh nha. Với khó khăn trong tuyên truyền vận động tham gia BHYT TN, một mặt do nhóm đối tượng này rất đa dạng lại hạn chế về nhận thức, điều kiện sống của họ nói chung chỉ vượt trên giới hạn đói nghèo do vậy rất khó kêu gọi họ tham BHYT TN. Cũng có một bộ phận dân cư khác như kinh doanh buôn bán ở thành phố do kinh tế khá giả nên họ cũng không mặn mà tham gia BHYT TN. Mặt khác, sự tham gia của họ cũng khó đảm bảo được liên tục, thường xuyên năm này qua năm khác, để đảm bảo thì cần tiến hành thực hiện từng bước vững chắc vừa làm vừa rút kinh nghiệm. Trước mắt tiếp tục mỗi huyện ở các tỉnh chọn ra 1 xã có chất lượng và người dân có khả năng đóng góp cũng như được chính quyền địa phương ủng hộ triển khai BHYT TN. Ngoài ra cũng cần khai thác yếu tố: tập quán, dòng tộc, hương ước, … của từng địa phương, thôn xóm, tranh thủ sự giúp đỡ của những người có uy tín trong dòng tộc, những già làng, trưởng bản mà đề ra biện pháp vận động tham gia BHYT TN một cách hợp lý. 1.2. Đa dạng hoá các loại hình BHYT TN tại Việt Nam Nếu đã thực hiện xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân để phù hợp với cơ chế thị trường, thì đa dạng hoá loại hình tham gia BHYT TN là giải pháp tố nhất để thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân. Quy luật trong cơ chế thị trường là sự phân hoá giai tầng trong xã hội nhanh chóng do vậy đa dạng hoá loại hình BHYT TN là để đáp ứng được nhu cầu của đông đảo tầng lớp nhân dân trong xã hội từ đó sẽ thu hút được số lượng lớn người tham gia trong toàn xã hội đó cũng là mục tiêu trong triển khai BHYT TN của BHXH Việt Nam. 1.3. Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý. Chính sách BHYT là một trong những chính sách xã hội nhạy cảm và được mọi người quan tâm, vì vậy chính sách BHYT nói chung và nhất là BHYT TN nói riêng cần có một hệ thống pháp luật đúng đắn quy định rõ ràng mức đóng góp của từng nhóm đối tượng. Với các nhóm đối tượng khác nhau tham gia BHYT TN sẽ đóng phí theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội theo từng khu vực thành thị, nông thôn của từng địa phương, khả năng đóng góp của người dân, có kế hoạch hỗ trợ tiền đóng BHYT cho một bộ phận dân cư cận nghèo. Do vậy nên có một khung mức đóng phí mới đáp ứng được nhu cầu này mặt khác khi xây dựng cũng cần quan tâm tới đảm bảo cân đối thu chi cho quỹ BHYT TN nhất là trong điều kiện giá cả leo thang như hiện nay. Việc xây dựng khung mức đóng BHYT TN phải căn cứ vào các yếu tố như: nhóm đối tượng, khu vực sinh sống là thành thị hay nông thôn, phân tích số liệu thống kê về số lượng đối tượng tham gia BHYT TN, tình trạng đi KCB của từng nhóm đối tượng các năm trước, các yếu tố về lạm phát, mức sống dân cư, hay căn cứ vào mục tiêu của Đảng và Nhà nước ta trong triển khai đối với một số nhóm đối tượng đặc biệt nào đó. 1.4. Quy định rõ các phương thức thanh toán chi phí KCB. Phương thức thanh toán chi phí KCB hiện nay là theo phí dịch vụ có chi phí quản lý hành chính cao và có nguy cơ bội chi quỹ BHYT TN cao. Ảnh hưởng lớn tới an toàn quỹ BHYT TN nói riêng ảnh hưởng tới sự nghiệp BHYT nói chung ở nước ta. Cần từng bước thí điểm và áp dụng rộng rãi các phương thức thanh toán khác để chọn ra phương thức thanh toán chi phí KCB phù hợp nhất, tích cực nhất với điều kiện nước ta như phương thức thanh toán định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán… để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu quả cao nhất cho người tham gia BHYT và người cung ững dịch vụ y tế. Trong những năm gần đây, không chỉ ở nước ta vấn đề hạn hẹp về nguồn tài chính và gia tăng chi phí trong cung cấp dịch vụ y tế đã dẫn đến sự thay đổi trong PTTT đối với cơ sở KCB. Hai PTTT đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vòng 10 đến 15 năm trở lại đây là phương thức khoán quỹ và PTTT theo chẩn đoán. Tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển như nước ta, PTTT theo chẩn đoán là quá phức tạp, chưa phù hợp với điều kiện hệ thống thông tin, năng lực quản lý hiện có. Do vậy, phương thức khoán quỹ theo định suất kết hợp với sự theo dõi, đảm bảo về chất lượng dịch vụ y tế có thể là giải pháp phù hợp về thanh toán đối với nước ta trong giai đoạn hiện nay. Bởi theo PTTT này cơ cở KCB được cơ quan BHXH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ căn cứ theo số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB đó. Phương thức khoán quỹ khác về căn bản so với PTTT theo phí dịch vụ. Đối với PTTT theo phí dịch vụ, chi phí mà cơ quan BHXH phải thanh toán cho cơ sở KCB căn cứ và chi phí thực tế mà bệnh viên đã cung cấp cho bệnh nhân. Từ đó gây ra tình trạng gia tăng chi phí y tế không kiểm soát nổi do cơ sở KCB có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng nguồn thu thực tế ở Việt Nam hiện nay đã chứng minh được điều này. Ngược lại, cơ chế khoán quỹ cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về cân đối quỹ KCB cho nên họ phải quan tâm đến hiệu quả chi phí trong điều trị để giảm những chi phí không cần thiết, ngoài ra PTTT này còn khuyến khích cơ sở KCB tăng cường chăm sóc sức khoẻ ban đầu và phòng chống bệnh tật. Nhưng hạn chế của PTTT này là tình trạng cơ sở KCB cung cấp không đủ hoặc hạn chế chất lượng dịch vụ để giảm chi phí song có thể khắc phục được nếu người tham gia được quyền lựa chọn lại nơi đăng ký KCB theo định kỳ. Trong môi trường cạnh tranh này, các cơ sở KCB phải quan tâm đến việc thoả mãn nhu cầu KCB của người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Mặc dù có những hạn chế trong thực hiện nhưng trong tình trạng chi phí KCB tăng đột biến như hiện nay, khi mà quỹ BHYT TN chưa thu hút được phần đông dân cư trong xã hội tham gia thì phương thức khoán quỹ theo định suất sẽ hạn chế những vấn đề lạm dụng quỹ KCB phát sinh trong khi thực hiện PTTT theo phí dịch vụ. Từ bài học kinh nghiệm của các nước và thực tế thí điểm ở Việt Nam, BHXH Việt Nam có thể mở rộng phạm vi thí điểm khoán quỹ tại các cơ sở KCB để khẳng định tính khả thi, hiệu quả của phương thức này tại nước ta, trên cơ sở đó áp dụng rộng rãi trong phạm vi toán quốc. 1.5. Nâng cao quyền lựa chọn cơ sở KCB ban đầu của người dân trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT TN. Hiện nay khi tham gia BHYT và BHYT TN người tham gia vẫn phải KCB theo trình tự đúng tuyến mà không được lựa chọn cơ sở KCB. Đây cũng là một hạn chế khi tham gia vào hệ thống chính sách BHYT. Việc nâng cao quyền lựa chọn cơ sở KCB ban đầu trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT, BHYT TN là việc làm cần thiết quan trọng bởi vì nó tạo tâm lý yên tâm cho người bệnh khi tham gia KCB tại các cơ sở, mọi người cũng yên tâm và thoải mái hơn khi tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng. 2. Đối với BHXH Việt Nam trong triển khai BHYT TN. Cơ quan BHXH Việt Nam cần tham gia đóng góp y kiến với các Bộ ngành trong các lĩnh vực sau: Cải tiến thủ tục hành chính trong lĩnh vực KCB cho người tham gia BHYT TN; Quản lý quỹ BHYT TN hay việc thu, quản lý và phân bổ quỹ hợp lý tránh phân tán từ đó giúp quỹ ổn định; Kiện toàn tổ chức, đảm bảo phát huy được sư kế thừa, tính năng động, hiệu quả của hệ thống BHYT TN. Trong quá trình cải cách hành chính, mục tiêu hiệu quả của hệ thống phải là ưu tiên số một; Điều chỉnh các chính sách gián tiếp tới sự phát triển BHYT bao gồm: điều chỉnh chế độ tiền lương cán bộ y tế; tăng cường cơ chế quản lý dịch vụ y tế ngoài công lập; Xây dựng gói dịch vụ y tế thiết yếu. Ngoài ra BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH tỉnh, thành phố thực hiện những nội dung sau 2.1. Đào tạo bài bản các lớp huấn luyện đại lý thu BHYT TN. Đại lý thu BHYT TN là người được cơ quan BHXH uỷ quyền, thược hiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYT TN, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền, trách nhiệm của đại lý thu BHYT TN được ghi trong hợp đồng thu BHYT TN cũng như trong các quy định về tổ chức và quản lý thu BHYT. Một người đảm nhận vai trò là đại lý thu BHYT TN muốn bám trụ lâu dài chỉ có thể là những người kiên trì, nhẫn nại và chấp nhận đi trên con đường gập ghềnh của công việc còn nhiều khó khăn do vậy ngoài quyền lợi được đào tạo cơ bản, nâng cao miễn phí, được tham gia các khoá học, hội thảo, chương trình về BHYT, về kỹ năng truyền đạt, kỹ năng khai thác đối tượng và vận động nhân dân tham gia, thu nhập theo kết quả công việc nhằm khuyến khích họ gắn bó với nghề. Đào tạo bài bản họ sẽ góp phần đưa BHYT TN vào đời sống người dân, từ đó làm cho sự nghiệp BHYT ở nước ta ngày một phát triển. Thời gian vừa qua, BHXH Việt Nam đã tổ chức tập huấn, chuyển giao tài liệu đào tạo đại lý thu BHYT TN, phôi chứng chỉ,và thẻ đại lý cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Do vậy trong thời gian tới chương trình hình thành hệ thống đại lý thu BHYT TN của BHXH Việt Nam sẽ được từng bước hình thành sẽ là lực lượng đóng góp không nhỏ cho sự phát triển của BHYT TN trong thời gian tới do vậy đào tạo bài bản về nghiệp vụ họ là nhiệm vụ rất quan trọng. 2.2. Công tác tuyên truyền BHYT và BHYT TN đến với người dân Ở nước ta hiện nay không phải ai cũng nhận thức đúng và đầy đủ ý nghĩa vai trò của BHYT mà cụ thể là BHXH về y tế. Muốn nâng cao nhận thức này công tác thông tin tuyên truyền đóng vai trò rất quan trọng. do vậy trong thời gian tới nên chăng đẩy mạnh hơn nữa công tác thông tin tuyên truyền cho chính sách BHYT: đa dạng hoá các hình thức và nội dung tuyên truyền BHYT TN để giúp cho xã hội, cho mọi người cùng hiểu đúng và thực hiện tốt chính sách. Mục tiêu công tác tuyên truyền BHYT TN là nâng cao nhận thức cho người dân, hướng tới mở rộng đối tượng, giúp mọi người hiểu rõ bản chất nhân đạo cộng đồng và quyền lợi, nghĩa vụ khi tham gia. Hiện nay BHXH đang tổ chức hoạt động đại lý phát hành thẻ BHYT TN, họ chính là cầu nối hữu hiệu để đưa chính sách BHYT đến với người dân, nếu phát huy tốt kênh thông tin này cùng với những hình thức thường sử dụng lâu nay, vừa làm cho công việc của đại lý bớt “vạn sự khởi đầu” và giúp họ thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, đi sâu giải thích, hướng dẫn các qui trình, qui định, từng bước triển khai BHYT TN một cách vững chắc và bền vững. 2.3. Ràng buộc cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở KCB tiếp tục củng cố đội ngũ cán bộ BHYT, cơ quan BHYT khi thoả thuận với các cơ sở KCB cần xem xét và cân nhắc kỹ các điều khoản cũng như các quy định mà cơ sở KCB có thể đáp ứng. Những quy định này không phải ký song là để đấy mà cần phải được kiểm tra thường xuyên định kỳ các cơ sơ KCB. Công việc này đòi hỏi phải đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn đội ngũ giám định viên có chuyên môn về y học đồng thời cũng am hiểu về nghiệp vụ. Trên thực tế hiện nay các cơ sở KCB khi thấy người mang thẻ BHYT đến để KCB thì việc phục vụ tỏ ra rất lơ là và không nhiệt tình phục vụ. Đây cũng là lý do mà người dân không mấy nhiệt tình khi tham gia BHYT vì vậy việc triển khai BHYT TN cũng khó khăn hơn. Công tác kiểm tra, đôn đốc thường xuyên của cơ quan BHYT với cơ sở KCB là cần thiết cho việc nâng cao sự phục vụ của cơ sở y tế với người KCB BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng. 2.4. Làm tốt công tác thống kê phục vụ việc triển khai BHYT TN những năm sau. Đây là công việc quan trọng phục vụ cho nhiều công việc khác trong quá trình triển khai BHYT TN ở Việt Nam. Qua số liệu thống kê giúp ta có thể biết được tình trạng triển khai BHYT TN, tốt hay chưa tốt… Hơn nữa nếu có số liệu thống kê của nhiều năm ta có thể giúp ta xây dựng được khung mức đóng góp hợp lý từ đó giúp triển khai thành công BHYT TN. Hiện nay công tác thống kê ở BHXH Việt Nàm còn chưa được đầu tư và sự quan tâm thực sự đúng mức. Số liệu thống kê sẽ chỉ là những con số không phản ánh được điều gì nếu không có sự phân tích những con số đó. Như vậy BHXH Việt Nam trong thời gian tới nên xây dựng và hoàn thiện hệ thống chỉ tiêu thống kê cho phù hợp với luật pháp, với cơ chế quản lý và điều kiện kinh tế xã hội trong từng thời kỳ về cả về số lượng các chỉ tiêu cần thiết, xây dựng về nội dung và phương pháp tính toán từng chỉ tiêu, nguồn tài liệu thu thập. Bên cạnh đó công việc thu thập, chỉnh lý, tổng hợp và phân tích các số liệu thống kê cũng sẽ phục vụ cho công tác quản lý của toàn ngành. Cuối cùng là tổ chức các cuộc điều tra thống kê cần thiết để phục vụ công tác quản lý đồng thời có thể bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT nói chung. 3. Đối với các cơ quan liên quan. BHYT TN là một chính sách của Nhà nước nhằm đảm bảo công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư trong xã hội do vậy cần mang tính tổ chức, không thể là tự phát nhỏ lẻ và không chỉ riêng một cơ quan BHXH Việt Nam có thể thực hiện mà có thể mang lại những kết quả tốt. Để thực hiện BHYT TN thành công góp phần nâng cao sức khoẻ cho nhân dân các cơ quan có liên quan như các bộ, ngành, hội trung ương, các cấp uỷ đảng chính quyền, đoàn thể ở địa phương cần có phối hợp để thực hiện mục tiêu chung này. Đặc biệt ngành y tế, chế độ BHYT khi thực hiện luôn đi cùng với hệ thống cung cấp và phân phối dịch vụ y tế của mỗi quốc gia. Nhưng bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT lại luôn là mục tiêu chung của tất cả chế độ BHYT.Quyền lợi của người tham gia BHYT thể hiện bằng việc bảo đảm đáp ứng thuận tiện và đầy đủ các dịch vụ y tế mà người tham gia BHYT có quyền sử dụng chứ không bảo đảm cung cấp toàn bộ các dịch vụ y tế. Do vậy, việc thực hiện thành công và phát triển bền vững chính sách BHYT phụ thuộc một phần không nhỏ vào sự phối hợp với ngành Y tế đặc biệt là trong cung ứng dịch vụ chăm sóc y tế, trong kiểm soát sự tăng giá thuốc… khi mà xu thế chung yêu cầu phải phát triển nhanh chính sách BHYT tức tăng cầu trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân cần có sự đồng bộ trong cung cấp các dịch vụ y tế đây là vấn đề đặt ra đối với ngành Y tế Kết Luận BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng là một chính sách xã hội rộng lớn. Với bản chất nhân đạo phù hợp với truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam cho nên BHYT đã nhanh chóng nhận được sự hưởng ứng nhiệt tình của đông đảo quần chúng nhân dân. Sự ra đời và phát triển của BHYT đã chứng minh được tính đúng đắn trong chính sách xã hội của Nhà nước ta. Tuy nhiên trong quá trình triển khai BHYT TN gặp không ít khó khăn do hạn chế trong nhận thức của quần chúng nhân dân và còn nhiều lúng túng, vướng mắc từ phía tổ chức thực hiện. Nhưng sau 15 năm hình thành, xây dựng và phát triển, chính sách BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng góp phần đắc lực vào công cuộc đổi mới đất nước nói cung cũng như sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói riêng. Kết thúc năm 2006 BHYT đã thu hút được khoảng 40% dân số cả nước tham gia, riêng BHYT TN thu hút được hơn 11 triệu người đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, đặc biệt là trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu, KCB đối với đối tượng là học sinh – sinh viên với hơn 8 triệu em tham gia. Số tiền thu về quỹ BHYT TN là một nguồn tài chính quan trọng cho ngành y tế. Đảm bảo về mặt tài chính cho người tham gia trước mọi rủi ro ốm đau bệnh tật, mọi chi phí y tế. BHYT TN góp phần thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả trong KCB cho các tâng lớp dân cư không đủ điều kiện để tham gia BHYT bắt buộc, hầu hết là những đối tượng có thu nhập không ổn định, có thu nhập thấp trong xã hội. Tác dụng thực tiễn của BHYT TN là điều hiển nhiên nhưng hiện nay nhận thức về trách nhiệm và quyền lợi của các tầng lớp trong xã hội lại chưa được đầy đủ, nhiều khi còn có sự nhầm lẫn với BHYT trong bảo hiểm thương mại. Yếu tố cộng đồng cùng tham gia để bảo vệ cho những cá nhân bị ốm đau bệnh tật là chưa có được trong mô hình BHYT TN ở nước ta đặc biệt là trong BHYT TN nhân dân. Do vậy mà xảy ra tình trạng thu không đủ bù chi, vấn đề bội chi quỹ BHYT mà nghiêm trọng nhất là BHYT dành cho người nghèo và BHYT TN nhân dân. Đề tài này theo em đã phản ánh được phần nào những vấn đề trong triển khai BHYT TN được thực hiện theo thông tư hướng dẫn liên Bộ số 22/2005/TTLT-BYT-BTC. Ngày 30/3/2007 thông tư này đã bị thay thế bởi thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC. Hiện nay thông tư này đã có hiệu lực thi hành song vẫn còn quá sớm để đánh giá hiệu quả đạt được qua thông tư hướng dẫn này. Hy vọng thông tư hướng dẫn mới này góp phần hạn chế được những khó khăn trong thực hiện BHYT TN, không để xảy ra tình trạng vỡ quỹ BHYT TN ở nước ta trong thời gian tới. Tài liệu tham khảo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, “Quá trình hình thành và phát triển Bảo hiểm y tế Việt Nam”, Nhà xuất bản Hà Nội – 2002 Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đề tài nghiên cứu khoa học: “Các giải pháp tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện giai đoạn từ nay đến năm 2010” Tạp chí Bảo hiểm xã hội số các năm 2003, 2004, 2005, 2006, 2007. Trang web: baohiemhcmcity.com.vn, baohiem.pro.vn. Mục lục Danh mục bảng, đồ thị, biểu đồ 1. Bảng Bảng 1: Số học sinh-sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2006 54 Bảng 2: Số thu BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam qua các năm. 54 Bảng 3: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam qua các năm 55 Bảng 4: Hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam 56 Bảng 5: Số thu BHYT TN nhân dân tại BHXH Việt Nam 57 Bảng 6: Tình hình chi BHYT TN nhân dân tại BHXH Việt Nam 59 Bảng 7: Hiệu quả sử dụng quỹ BHYT TN nhân dân tại BHXH Việt Nam 60 2. Đồ thị Đồ thị 1: Đồ thị phản ánh tình hình chi KCB của BHYT HSSV qua các năm 55 3. Biểu đồ Biểu đồ1: Biểu đồ doanh thu BHYT TN nhân dân tại BHXH Việt Nam 58 Biểu đồ 2: Biểu đồ thể hiện tình hình chi BHYT TN nhân dân tại BHXH Việt Nam 59 Danh mục các từ viết tắt BHYT: Bảo hiểm y tế BHYT TN: Bảo hiểm y tế tự nguyện PTTT: Phương thức thanh toán KCB: Khám chữa bệnh HSSV: Học sinh, sinh viên YTTH: Y tế trường học BHYT HSSV: Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên ._.