Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)

ng tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người phi nhân thọ I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà Trưng…. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro. 2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người. Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 3. Một số khái niệm cơ bản 3.1 Tai nạn thân thể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người. Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật. Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm. Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm. Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. 3.3 Mất khả năng lao động Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu và có khả năng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. 3.4 Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này được chia làm ba loại như sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân. 3.6 Nằm viện Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai. 3.7 Phẫu thuật Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 3.8 Bệnh đặc biệt Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính… 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm: Được điều trị trong vòng ba năm trước Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch… 4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên. - Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau: Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên. 4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định. 4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm. 4.4. Bảo hiểm kết hợp con người Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật… - Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan y… - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng. - Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau: Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người Đơn vị: % Nhóm tuổi Điều kiện bảo hiểm 1-15 16-40 41-60 Trên 60 Điều kiện A Điều kiện B Điều kiện C 0,60 0,23 0,38 0,34 0,23 0,40 1,30 0,23 0,63 3,85 0,23 1,00 Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08 (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24… 4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đường chuyên trở. 4.5 Bảo hiểm học sinh Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó. Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ Tài Chính. Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên. II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thường, chi trả 1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất. 1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể nhờ bên khác giám định hộ. Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược lại. 1.2 .Mục tiêu của giám định Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm. 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau: + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan… + Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tượng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Nguyên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch. + Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan. 1.4 Giám định viên Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan. - Giám định viên có nhiệm vụ là: + Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra. + Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất. 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền ._.thống và mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari). 2.1 Khái niệm Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm. 2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau: - Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ. - Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế. - Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng. 2.3 Quy trình bồi thường và chi trả - Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm. - Xác định số tiền chi trả Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào: + Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất + Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm + Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp + Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có) + Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có) - Thông báo chi trả tiền bảo hiểm Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm… Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như: + Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại. + Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp… + Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo dài… Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. 3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại 3.1. Các loại đơn khiếu nại Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại đơn thư khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đáng. - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng). - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. - Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ. - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng. 3.2 Nguyên nhân khiếu nại. Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại. Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm. “ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm” ( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm) Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai. - Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi ích của mình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện. Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe doạ, kiện tụng. Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại. Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác như cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ. 3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại - Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành. Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại. Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết khiếu nại. 4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm 4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm. 4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau: + Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc như bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, nhưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt. + Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã được nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. + Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm. + Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra. + Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi. + Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người - Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu . - Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau : + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp . + Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm . + Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh xã hội . 4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm . Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau : - Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp . - Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngày phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi … - Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và những người làm chứng... - Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau: + Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau + Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn. + Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm. + Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân. + Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị. + Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp. Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làm ảnh hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không được chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách hàng là những người trung thực. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO I. Vài nét về công ty PJICO. 1. Lịch sử ra đời và phát triển . Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có một doanh nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh nghiệp thành đạt đó. Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh như các TCT: thép, xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương Việt Nam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư được chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là: Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995) Cổ đông Tỷ lệ (%) Vốn góp (tr.đ) Cổ phiếu (tờ) 1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam 2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam 3. Tổng công ty thép Việt Nam 4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia 5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ 6. Công ty TNHH thiết bị an toàn 7. Công ty điện tử Hà Nội 8. Cá nhân khác 51 10 6 8 3 0,5 2 19,5 28.050 5.500 3.300 4.400 1.650 275 1.100 10.725 4.025 2.750 1.650 2.200 825 138 550 5.362 ( Nguồn: công ty PJICO) Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số 06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm cho các công ty thành viên. PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa có nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sự lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công trình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy chất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thương trường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trước hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản xuất và kinh doanh. Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà Mau của đất nước. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con người đều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã được mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đa ngành. Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nước. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăng trưởng phí trung bình đạt 39%/năm. 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy. PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo. Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ phận được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên hệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý. Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi. Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện chiến lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng để thực hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra. Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơ bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật. Đây chính là nơi xây dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO. Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách nhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh nghiệp. PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ phần, điều đó được thể hiện qua mô hình sau đây: P. Tái bảo hiểm VPBH chi nhánh miền nam Tổng giám đốc Phó TGĐ Phó TGĐ P.BH hàng hải P. Tổng hợp P.Bồi thường P.Kế toán P. Tổ chức P.BH phi hàng hải P.BH tài sản VPBH phía băc +miền trung P.Đầu tư tín dụng Ban thanh tra pháp chế Tổng đại lý, đại lý, cộng tác viên bảo hiểm Đại hội cổ đông Hội đồng quản trị Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động, linh hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụ kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những nhân tố chủ yếu đưa PJICO đến với thành công như hiện nay. II. Kết quả hoạt động kinh doanh 1. Thuận lợi và khó khăn 1.1 Thuận lợi PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầu mới thành lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty có thể đứng vững trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều mới mẻ. Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóng chiếm được một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định và vững chắc sau này. PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lượng dịch vụ tốt trên thị trường, được khách hàng tín nhiệm. Để có chất lượng dịch vụ tốt, thuận tiện ngoài sự năng động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công ty còn có đội ngũ lãnh đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các cam kết với khách hàng. ở PJICO, lãnh đạo công ty thường xuyên kiểm soát chất lượng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộ phận giải quyết bồi thường phải có cam kết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng, bộ phận marketing thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống chất lượng và dịch vụ bán hàng và hệ thống marketing thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý kiến khách hàng để điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới. Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảo hiểm cho các hợp đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫn của các công ty tái bảo hiểm trên. Sự hiểu biết của người dân về bảo hiểm cũng đã được cải thiện nhờ đó PJICO dễ dàng khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn.  1.2 Khó khăn Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nước nghèo, đang phát triển, thu nhập bình quân đầu người đã tăng khá cao so với những năm trước song trình độ dân trí chưa cao. Người dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảo hiểm, bởi vì đối với họ việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phải là nhu cầu cấp thiết so với các nhu cầu khác của đời sống. Đối với các doanh nghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên mặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làm việc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của mình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con người cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp đồng bảo hiểm con người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổng số công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thị trường. Một số công ty tham gia bảo hiểm con người thì lại là những vị khách hàng khó tính, luôn đòi hỏi các dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linh động và khi có rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm thì phải nhanh chóng được tiến hành để không ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh. Đó là điều dễ hiểu trong khi thị trường luôn sôi động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các công ty bảo hiểm . Trong quá trình phát triển đi lên như vậy, không phải PJICO luôn thuận buồm xuôi gió. Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đề bất cập, những khó khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó. Không có gì là bất biến, chính sự thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trường, của nhu cầu người mua bảo hiểm đòi hỏi quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổi cho phù hợp với thực tế. Ta có thể kể đến một số khó khăn mà công ty dang gặp phải là: Thứ nhất: Khó khăn về thị trường Sau khi ban hành nghị định 100 CP ngày 18/02/1993, tiếp đó là nghị định 74CP ngày 14/06/1997, cho phép nhiều doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế, kể cả doanh nghiệp nước ngoài tham gia kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam, các công ty lâm vào tình trạng cạnh tranh gay gắt, lôi kéo khách hàng của nhau. Việc mở rộng hoạt động của các công ty bảo hiểm nước ngoài trên thị trường như Allianz-AGF, Sam sung-Vina, Incombank-Asia...càng làm tăng tính cạnh tranh, dẫn đến phí bảo hiểm bị giảm xuống đáng kể. Sự cạnh tranh không lành mạnh thậm chí còn khiến một số công ty bảo hiểm hạ phí xuống dưới mức cho phép, gây nguy hiểm không chỉ bản thân công ty đó mà còn cả rủi ro cho khách hàng tham gia do khả năng đảm bảo bảo hiểm thấp. Việc ban hành luật kinh doanh bảo hiểm, những văn bản hướng dẫn thực thi bảo hiểm của nhà nước chứng tỏ rằng Việt Nam đánh giá cao tiềm năng của lĩnh vực bảo hiểm và coi bảo hiểm thực sự là một công cụ quan trọng để phát triển có định hướng nền kinh tế-xã hội. Với tiềm năng của một thị trường với gần 80 triệu dân còn rất lớn, với sự góp mặt của nhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO mà các doanh nghiệp bảo hiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằm phân chia thị trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế. Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm chưa hoàn thiện, chưa có cơ chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tương thích với các hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ, chống mọi sự lợi dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này. Hoạt động nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng chưa được chú trọng phát triển. Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICO cung cấp có thể gọi là đa dạng, phong phú. Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hết các công ty bảo hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai. Tuy nhiên, để tạo tiếng tăm trên thị trường, PJICO không chỉ phải tạo chất lượng phục vụ tốt, chu đáo mà còn cần phải đầu tư nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rất phức tạp, đòi hỏi chuyên môn cao nhưng đây sẽ là một trong các yếu tố làm PJICO khác biệt với các doanh nghiệp bảo hiểm khác. Khó khăn này một phần vì PJICO thiếu những chuyên viên định phí bảo hiểm có trình độ cao, một phần vì chưa được quan tâm đầu tư xác đáng. Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên Là một công ty cổ phần mới được thành lập, PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên nhưng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổ chức quản lý bộ máy. Khi mới được thành lập, ban quản trị của công ty đều là cán bộ chủ c._.ó kế hoạch xây dựng các đại lý phù hợp với phương châm: tìm giải pháp, xác định từng bước vững chắc. *Trong chương trình đào tạo, ngoài việc đào tạo đại lý thành thạo kỹ năng thao tác nghiệp vụ cần trang bị cho đại lý những kiến thức và lý luận cần thiết về pháp luật bảo hiểm và nghệ thuật bán hàng. *Sản phẩm bảo hiểm chuyên nghiệp là dịch vụ thường được tái tục theo định kỳ hoặc khách hàng có thể mua nhiều loại hình bảo hiểm trong năm, do vậy đại lý bảo hiểm phải biết sử dụng hiệu quả hơn thời gian của mình để thăm hỏi khách hàng đặc biệt là những khách hàng tiềm ẩn. *Tạo ra bầu không khí thuận lợi trong tổ chức là ý thức cho các đại lý về khả năng làm việc của mình, về giá trị của mình khi hoàn thành công việc. Công ty nên sử dụng các biện pháp kích thích tích cực để khuyến khích các cố gắng của đại lý như: tổ chức các buổi sinh hoạt để đại lý giao lưu trao đổi những thông tin, kinh nghiệm khai thác… - Bên cạnh việc xây dựng, hoàn thiện đội ngũ đại lý, để giúp công tác khai thác nhanh chóng dễ dàng hơn, PJICO nên chú trọng hơn nữa tới công tác tuyên truyền quảng cáo, đa dạng hóa các hình thức quảng cáo, thực hiện việc tuyên truyền sâu rộng lợi ích của việc tham gia bảo hiểm tới mọi tầng lớp dân cư. Quảng cáo góp phần làm tăng khả năng thuyết phục, tạo ra cơ hội cho người nhận tin so sánh thông tin về sản phẩm và các công ty với nhau, góp phần tạo ra hình ảnh cho hàng hóa, công ty và định vị nó trong khách hàng. Trên thực tế công tác tuyên truyền quảng cáo cho công ty và cho các nghiệp vụ bảo hiểm cho con người chưa thực sự được PJICO chú trọng, việc khai thác chủ yếu dựa vào mối quan hệ sẵn có của cán bộ khai thác và các cổ đông. Do đó PJICO nên tuyên truyền quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng các biển quảng cáo khổ lớn, có các bài viết giới thiệu về nghiệp vụ về công ty trên các báo địa phương, TW, trên các tạp chí chuyên nghành…Để quảng cáo đạt hiệu quả, công ty có thể tổ chức các cuộc thi sáng tác biểu tượng, khẩu hiệu, thông điệp quảng cáo về công ty cũng như về các nghiệp vụ công ty đang triển khai trong và ngoài công ty nhằm hấp dẫn, thu hút được sự chú ý của khách hàng qua các hình ảnh, ngôn ngữ ấn tượng…Ngoài ra công ty có thể tham gia vào các chương trình văn hóa, thể thao, quảng cáo qua mạng internet, thực hiện marketing trực tiếp hay bán hàng cá nhân, phát tờ rơi, quà tặng…Tổ chức tốt các hội nghị thường niên đồng thời thực hiện các dịch vụ chăm sóc khách hàng, giúp khách hàng nhận thấy là mua bảo hiểm không phải là mua rủi ro mà để yên tâm hơn trong cuộc sống. 4. Công tác giám định và bồi thường Việc giải quyết khiếu nại cần phải có sự cộng tác, phối hợp giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại. Trong những năm qua, PJICO luôn ý thức thực hiện tốt công tác này song còn gặp phải những sai lầm nhất định gây thiệt hại cho công ty, làm ảnh hưởng tới doanh thu. Tình trạng một số chủ thể khiếu nại gửi đơn thư khiếu nại đến các cơ quan quản lý nhà nước trong bảo hiểm con người hầu như không phát sinh song không phải là không có. Khi đó tự người khiếu nại đã gây khó khăn cho công tác giải quyết khiếu nại. Sự can thiệp hành chính vào quá trình này sẽ gây mất rất nhiều thời gian. Thấp hơn mức độ khiếu nại là những thông tin phản hồi từ phía khách hàng cũng cần được doanh nghiệp bảo hiểm tiếp thu, xem xét. Có thể nói việc bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm không chỉ được quy định theo pháp luật mà từ lâu đã có cơ chế bảo đảm chặt chẽ trong cuộc sống. Giám định- bồi thường là công đoạn phản ánh rõ nhất chất lượng dịch vụ bảo hiểm. Khi tiến hành bồi thường cho khách hàng là lúc công ty thực hiện lời hứa của mình đã cam kết trong hợp đồng bảo hiểm và đây cũng là lúc khách hàng thấy được lợi ích thiết thực của việc tham gia bảo hiểm. Năm 2001 PJICO đã thành lập phòng giám định- bồi thường nhằm tăng cường sự chuyên môn hóa song các vụ tổn thất xảy ra thuộc các nghiệp vụ bảo hiểm con người vẫn được các nhân viên khai thác thuộc các văn phòng đảm nhận. Nếu để phòng giám định bồi thường làm sẽ phát huy được đúng vai trò, chức năng do có sự am hiểu, nắm vững về kỹ thuật nhưng bảo hiểm con người có đối tượng tham gia lớn, số vụ tổn thất xảy ra hàng năm nhiều, cán bộ giám định bồi thường lại hạn chế, do đó để công tác giám định đáp ứng được yêu cầu công ty nên có kế hoạch tổ chức các lớp huấn luyện nghiệp vụ bảo hiểm con người, mời các chuyên gia bảo hiểm trên thế giới về đào tạo cho nhân viên công ty của mình. Việc đào tạo, nâng cao trình độ cho cán bộ giám định đã được trình bày trong phần nhân sự, ở đây xin được đề cập đến vấn đề tìm kiếm, lưu trữ hồ sơ được giám định. Khi nhận được thông báo của khách hàng, cán bộ giám định có nhiệm vụ tìm lại hồ sơ, hợp đồng bảo hiểm để chuẩn bị tiến hành giám định. Tăng cường chất lượng trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bằng một phần mềm chuyên dụng là biện pháp cần thiết để nâng cao chất lượng quản lý các nghiệp vụ bảo hiểm của PJICO nói chung và của các ngiệp vụ bảo hiểm con người nói riêng. Năm 2002-2003, PJICO đã trang bị thêm hệ thống máy tính khá hiện đại cho các phòng ban, tuy nhiên những máy tính này chủ yếu dùng để soạn thảo văn bản, lưu trữ các bản chào phí, giới thiệu tóm tắt các nghiệp vụ của công ty… còn công tác ghi chép hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ khách hàng được làm thủ công. Việc tìm hồ sơ mất nhiều thời gian công sức. Bên cạnh đó, hệ thống máy tính còn thiếu đồng bộ, vẫn còn những máy tính đã cũ, tốc độ xử lý thông tin còn chậm gây ảnh hưởng đến hiệu quả làm việc. Tất nhiên để giải quyết những vấn đề trên không phải là dễ dàng, nó đòi hỏi phải có sự đầu tư lâu dài với nguồn kinh phí lớn. Do đó, PJICO cần trích một phần chi phí quản lý doanh nghiệp để đầu tư dần dần tại các văn phòng, chi nhánh hoạt động có hiệu quả trước sau đó tiến tới tin học hóa toàn công ty. Song song với quá trình trên là việc đào tạo cho nhân viên công ty những kiến thức nhất định về tin học, giúp cho việc ứng dụng công nghệ thông tin tiên tiến vào trong kinh doanh đạt hiệu quả hơn qua việc tìm kiếm nhanh chóng những thông tin về các hợp đồng bảo hiểm cần thiết, nhằm rút ngắn thời gian giám định xuống, giải tỏa tâm lý chờ đợi cho khách hàng bị rủi ro. Trong mọi tình huống, cán bộ giám định phải luôn đảm bảo nguyên tắc chính xác, kịp thời, đầy đủ…không chỉ sớm bù đắp những mất mát, thiệt hại về tài chính cho khách hàng mà còn là để đảm bảo uy tín cho công ty trên thị trường. Bên cạnh việc xây dựng đội ngũ giám định-bồi thường có trình độ chuyên môn, công ty cũng phải tạo mối quan hệ tốt đối với các cơ quan giám định độc lập để có được sự phối hợp, giúp đỡ từ phía họ khi cần thiết. Mặt khác công ty cũng cần thường xuyên lưu ý khách hàng hơn đối với những tổn thất thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm vì trên thực tế có rất nhiều khách hàng do không hiểu thấu đáo đã khiếu nại công ty. Với những khiếu nại không được bồi thường hoặc được bồi thường với số tiền thấp cán bộ bồi thường phải có trách nhiệm giải thích cặn kẽ cho khách hàng về quyết định đó, không được để khách hàng có những thắc mắc hoặc hiểu lầm dù là rất nhỏ vì nó có ảnh hưởng đến khả năng tái tục hợp đồng bảo hiểm của khách hàng. Giám định viên thường tiến hành công việc một cách độc lập nên nếu không có lập trường vững vàng, có chuyên môn, có tố chất đạo đức thì dễ bị sa ngã bởi những cám dỗ vật chất nên ý thức trách nhiệm của giám định viên là vấn đề cần phải được quan tâm. Để đảm bảo tính khách quan trung thực trong khâu giám định bồi thường thì công tác kiểm tra, giám sát của công ty cần diễn ra thường xuyên và thực hiện kiên quyết hơn. Muốn vậy công ty cần tăng cường kiểm tra, kiểm soát hoạt động của giám định viên, xử lý nghiêm khắc đối với những trường hợp vi phạm kỷ luật đồng thời có các biện pháp khen thưởng kịp thời, chế độ đãi ngộ thỏa đáng cho những giám định viên có trách nhiệm cao trong công việc, hoàn thành tốt công việc được giao. Có như vậy mới tạo được niềm tin cho khách hàng. Khi rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm xảy ra mà người tham gia bảo hiểm không hiểu rõ về thủ tục làm giấy tờ dẫn đến thiếu các chứng từ cần thiết làm căn cứ cho việc trả tiền bảo hiểm thì việc giải quyết quyền lợi cho họ sẽ bị kéo dài. Để khắc phục tình trạng này, PJICO nên sử dụng hệ thống đại lý bảo hiểm trong công tác thu thập hồ sơ, chi trả tiền bảo hiểm nhằm tận dụng hết tiềm năng của lực lượng này. Sau khi tiếp nhận thông tin khiếu nại đòi bồi thường có thể phân công nhiệm vụ đi thu thập các chứng từ cho chính cán bộ khai thác của hợp đồng bảo hiểm đó. Có khá nhiều thuận lợi khi người khai thác đã tiếp xúc với khách hàng trước đó nên dễ dàng thu thập những thông tin cần thiết cũng như hướng dẫn cho khách hàng các thủ tục và giấy tờ cần thiết để hoàn thành hồ sơ khiếu nại. Đối với công tác chi trả bảo hiểm thì việc sử dụng lực lượng đại lý, cộng tác viên bảo hiểm sẽ giúp cho công ty đền bù nhanh chóng cho khách hàng cũng như phục vụ khách hàng tại chỗ, nâng cao chất lượng khâu phục vụ khách hàng. Nhưng do hệ thống này quá lớn nên việc quản lý còn gặp nhiều khó khăn, nhất là nếu đại lý cũng tham gia trục lợi bảo hiểm: tiến hành lập hồ sơ giả yêu cầu bồi thường mà người được bảo hiểm không hay biết hay không thanh toán tiền không đến tay khách hàng thì công ty rất khó xác minh được sự việc. Chính vì thế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống đại lý một cách thích hợp. Với số lượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường chỉ khai thác ở một số nghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể phân cho các đại lý ở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một người chiụ trách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo với cán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó. Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồi thường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với khách hàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát mà họ gặp phải theo cam kết trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng sau này. 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm. Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ với công ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụ thể: - Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn thất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty. - Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham gia trung thực sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắp cho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm . - Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sự suy giảm đạo đức xã hội. Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây là một trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm là một trong những yêu cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người . Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước và các công ty bảo hiểm, cụ thể là: - Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật đồng bộ, cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và có những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm. +Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánh giá rủi ro, quy trình giám định và bồi thường. +Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường, hồ sơ yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giải quyết bồi thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này do nó liên quan trực tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm tra hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận. Có thể kiểm tra một số vấn đề như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thương tật, các phim X-quang… thông qua các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp. - Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đã trở thành tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thức kỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như: * Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo ngay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc. * Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập chứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lý triệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia bảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách nhiệm hình sự về tội lừa đảo. * Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp này khó phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y tế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính xác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện có thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lên các phương tiện đại chúng để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo. 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động của nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra đời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển khai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến các vấn đề sau: - Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiên được ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trình triển khai áp dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năng cần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu sót, kịp thời điều chỉnh. Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng trong cả nước để các văn bản pháp luật thật sự đi vào cuộc sống của các doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư, tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người dân thì bên trên đã có sự sửa đổi, điều chỉnh gây mất ổn định. - Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy định về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình cạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm. Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trong kinh doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực của khiếu nại và ngăn chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện những mục đích cá nhân và để cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyết định số 1258/1998/QĐ-BTC về việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân trong ngành tài chính đang có hiệu lực pháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn được nhìn nhận đánh giá dưới góc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính, song nó đã giúp doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải quyết những trường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện. - Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo hiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên viên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến thức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học… Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sức khỏe con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệp bảo hiểm trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe của người dân, đảm bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hại về mặt tài chính do rủi ro gây ra. Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn về trình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái quát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự đầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải pháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại, bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia tăng thị phần các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty trong thời gian tới là mục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường. Kết luận Danh mục bảng biểu Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm Mục lục Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục các từ viết tắt Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1 I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1 2. Đặc điểm chung 3 3. Một số khái niệm cơ bản 4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 7 II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 12 1. Giám định tổn thất 12 1.1. Nguyên tắc chung 12 1.2. Mục tiêu giám định 13 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13 1.4. Giám định viên 14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 15 2.1. Khái niệm 15 2.2. Yêu cầu công tác giám định 15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 16 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 20 4.1 Khái niệm 20 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 20 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 22 Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO 24 I. Vài nét về công ty PJICO 24 1. Lịch sử ra đời và phát triển 24 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 26 II.Kết quả hoạt động kinh doanh 28 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................28 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 28 1.2 Khó khăn .................................................................................. 29 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... ………….31 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 36 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................36 3.2 Kết quả khai thác......................................................................37 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................40 III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO 41 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người 41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 43 2.2.Xác minh hồ sơ 45 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 48 4. Trục lợi bảo hiểm 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 65 I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới 65 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 65 2. Phương hướng hoạt động của công ty 68 II. Một số giải pháp 70 1. Đối với công tác nghiệp vụ 70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng ..... 72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 75 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 77 4. Công tác giám định và bồi thường 79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 84 Kết luận 86 Phụ lục Tài liệu tham khảo Các tài liệu tham khảo 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác. Danh mục các từ viết tắt BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm Phụ lục Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 45-75% 56-67% 2. Mắt: Kết mạc Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 1% 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín 5-8% 10-13% 4-6% Danh sách các bảng biểu Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT 13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT 14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003 15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm Mục lục Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục các từ viết tắt Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1 I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1 1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1 2. Đặc điểm chung 3 3. Một số khái niệm cơ bản 4 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 6 II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 11 1. Giám định tổn thất 12 1.1. Nguyên tắc chung 12 1.2. Mục tiêu giám định 12 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13 1.4. Giám định viên 14 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 14 2.1. Khái niệm 15 2.2. Yêu cầu công tác giám định 15 2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 15 3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17 4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 19 4.1 Khái niệm 19 4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 19 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 21 Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO 23 I. Vài nét về công ty PJICO 23 1. Lịch sử ra đời và phát triển 23 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 25 II.Kết quả hoạt động kinh doanh 27 1. Thuận lợi và khó khăn....................................................................27 1.1 Thuận lợi .................................................................................. 27 1.2 Khó khăn .................................................................................. 27 2. Kết quả hoạt động kinh doanh.................................... 30 3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT.............. 35 3.1 Vai trò của BHCN PNT.............................................................35 3.2 Kết quả khai thác......................................................................36 3.3 Hiệu quả kinh doanh.................................................................39 III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO 41 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người 41 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 42 2.2.Xác minh hồ sơ 44 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 46 4. Trục lợi bảo hiểm 59 5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 64 I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới 64 1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 64 2. Phương hướng hoạt động của công ty 67 II. Một số giải pháp 69 1. Đối với công tác nghiệp vụ 70 2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72 2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng ..... 72 2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 74 3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 76 4. Công tác giám định và bồi thường 79 5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82 6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 83 Kết luận 85 Phụ lục Tài liệu tham khảo Các tài liệu tham khảo 1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà. 2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định. 3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh. 4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người. 5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật. 6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch. 7. Luận văn các khoá 40, 41. 8. Tài liệu do PJICO cung cấp. 9. Website: www.pjico.com.vn. 10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái bảo hiểm và các tài liệu khác. Danh mục các từ viết tắt BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm Phụ lục Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng (Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài Chính). 1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng). 2. Phí bảo hiểm 1 người/ năm quyết định theo tỷ lệ % trên số tiền bảo hiểm cho từng nhóm tuổi như sau: Nhóm tuổi Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 16-40 0,34 41-60 1,3 61-70 3,85 71-75 6,82 76-80 9,82 81-85 14,04 Trên 85 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 của PJICO) Bộ phận phẫu thuật Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 1. Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não 45-75% 56-67% 2. Mắt: Kết mạc Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 1% 5-11% 23-30% 3. Tai mũi họng Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật trong mũi Họng: Mở thanh quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo VA 4-6% 32-40% 1% 4-7% 20-30% 3-8% 4. Tim: Cắt u trong tim có làm nối tắt Van tim: Mở rộng van tim đơn thuần Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt 45-55% 35-40% 60-72% 24-31% 50-62% 5. Gãy xương: Chi trên Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín 5-8% 10-13% 4-6% ._.