Một số giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai trong cơ chế tài chính mới

LỜI MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Trong thời gian dài trước đây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục … là các lĩnh vực “ phi sản xuất vật chất”, có nghĩa đối lập với lĩnh vực sản xuất vật chất như nông nghiệp, công nghiệp. Chính quan điểm sai lầm này đã kéo theo sự đầu tư thấp vì xem như đầu tư vào các lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của Nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị và giá trị sử dụng. Các bệnh viện, cơ sở y tế chỉ đơn thuần là cơ quan hành chính sự nghiệp thu đủ, chi đủ. Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta đã có những thay đổi căn bản trong nhận thức, quan điểm về ngành y tế. Ngành y tế được coi là một ngành trong hệ thống kinh tế quốc dân và thuộc nhóm ngành dịch vụ phục vụ các nhu cầu có tính chất phúc lợi xã hội. Nói cách khác, ngành y tế có đóng góp vào GDP của đất nước. Đầu tư cho y tế không phải là tiêu phí mà là đầu tư cơ bản, đầu tư cho phát triển. Theo quan điểm mới, bệnh viện là một đơn vị kinh tế dịch vụ nhưng khác với các đơn vị kinh doanh dịch vụ bởi hoạt động cung cấp dịch vụ của bệnh viện không đặt mục tiêu lợi nhuận làm mục tiêu quan trọng nhất. Đơn vị kinh tế dịch vụ thông qua các hoạt động dịch vụ của mình để có thu nhập và tích cực hoạt động không vì doanh lợi. Xuất phát từ quan niệm mới trên, Đảng và Nhà nước ta đã có những thay đổi căn bản trong cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu trong chương trình nghị sự cải cách tài chính công. Đó là: Thứ nhất, thay cho việc cấp kinh phí theo số lượng biên chế như hiện nay bằng việc tính toán kinh phí căn cứ vào kết quả và chất lượng hoạt động, hướng vào kiểm soát đầu ra, chất lượng chi tiêu theo mục tiêu cho đơn giản hơn, tăng quyền chủ động cho đơn vị sử dụng ngân sách. Thứ hai, xoá bỏ cơ chế cấp phát theo kiểu “ Xin- Cho”, thực hiện chế độ tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp trên cơ sở xác định nhiệm vụ phải thực hiện, mức hỗ trợ tài chính từ ngân sách và phần còn lại do đơn vị tự trang trải. Thứ ba, khuyến khích các nhà đầu tư trong và ngoài nước phát triển trong các lĩnh vực giáo dục, y tế . Khuyến khích liên doanh và đầu tư trực tiếp của nước ngoài vào lĩnh vực này. Thực tế trên đòi hỏi quản lý tài chính trong bệnh viện vừa phải đảm bảo các mục tiêu tài chính vừa đảm bảo tính hiệu quả, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Quản lý tài chính bệnh viện trở thành chìa khoá quyết định sự thành công hay thất bại trong việc quản lý bệnh viện; quyết định sự tụt hậu cũng như phát triển của bệnh viện. Đề tài “ Một số giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai trong cơ chế tài chính mới” được lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu hoạt động tài chính bệnh viện tại Bệnh viện Bạch Mai đáp ứng yêu cầu của thực tiễn này. 2. Mục đích nghiên cứu Xuất phát từ việc nghiên cứu một số vấn đề lý luận về quản lý tài chính bệnh viện và thực tiễn hoạt động tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm: * Đưa ra bức tranh toàn cảnh về tình hình khai thác và sử dụng các nguồn tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai. * Chỉ ra ưu, nhược điểm, những khó khăn cũng như thuận lợi trong việc quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai. * Đề xuất một số giải pháp theo hướng vừa đảm bảo mục tiêu tài chính vừa đảm bảo mục tiêu kinh tế- xã hội của bệnh viện: tăng vốn chính đáng và chi hữu hiệu nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai trong cơ chế tài chính mới. 3. Phạm vi nghiên cứu đề tài Về nội dung: đề cập chủ yếu tới việc khai thác và sử dụng các nguồn tài chính của bệnh viện công. Về không gian: tình hình khai thác và sử dụng nguồn tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai. Về thời gian: Từ năm 1998 đến nay. 4. Phương pháp nghiên cứu Thông qua nghiên cứu tài liệu, quan sát phân tích hoạt động quản lý tài chính theo cách tiếp cận hệ thống, cách tiếp cận định tính và định lượng và cách tiếp cận lịch sử, logic để thu thập thông tin. Đồng thời luận văn sử dụng kỹ thuật thống kê, tổng hợp, phân tích , sơ đồ, biều đồ, đồ thị, bảng biểu để phân tích xử lý số liệu. Ngoài ra thông qua việc phân tích, xử lý thông tin, trên cơ sở tham khảo ý kiến của các nhà khoa học kinh tế, các nhà quản lý tài chính trong ngành y tế và kiến thức của bản thân để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai . 5. Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn gồm ba chương: Chương 1: Những vấn đề cơ bản về quản lý tài chính bệnh viện Chương 2: Thực trạng quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai Chương 3: Một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai. CHƯƠNG 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN 1.1. QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN Quản lý tài chính bệnh viện theo nghĩa rộng là sự tác động liên tục có hướng đích, có tổ chức của các nhà quản lý bệnh viện lên đối tượng và quá trình hoạt động tài chính của bệnh viện nhằm xác định nguồn thu và các khoản chi, tiến hành thu chi theo đúng pháp luật, đúng các nguyên tắc của Nhà nước về tài chính, đảm bảo kinh phí cho mọi hoạt động của bệnh viện. Ở Việt Nam, quản lý tài chính bệnh viện là một nội dung của chính sách kinh tế- tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các nguồn lực đầu tư cho ngành y tế để cung cấp các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và công bằng. Tính hiệu quả chú trọng đến trình độ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân. Tính công bằng đòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những người có mức độ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh của mọi người khi ốm đau theo một mặt bằng chi phí nhất định không mà không đòi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là điều kiện tiên quyết. Do vậy, quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn, tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học. Quản lý tài chính trong bệnh viện của Việt Nam gồm Sử dụng, quản lý các nguồn kinh phí Ngân sách Nhà nước cấp và các nguồn được coi là Ngân sách Nhà nước cấp như viện phí, bảo hiểm y tế, viện trợ… theo đúng quy định của Nhà nước. Tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm. Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng về khám, chữa bệnh cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo. Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành khám chữa bệnh. Mục tiêu của quản lý tài chính trong bệnh viện Hiệu quả thực hiện của tài chính kế toán là mục tiêu quan trọng của quản lý tài chính bệnh viện. Các yếu tố của mục tiêu này bao gồm: Duy trì cán cân thu chi: đây là điều kiện tiên quyết và bắt buộc của quản lý tài chính bệnh viện và cũng là tiêu chuẩn cho sự thành công trong cơ chế quản lý mới – tiến tới hạch toán chi phí. Bệnh viện phải cải thiện chất lượng thông qua một số chỉ tiêu chuyên môn như: tỉ lệ tử vong, … Nhân viên hài lòng với bệnh viện: đời sống cán bộ công nhân viên được cải thiện, cải thiện phương tiện làm việc, xây dựng văn hóa Bệnh viện. Bệnh viện phát triển cơ sở vật chất, phát triển các chuyên khoa. Công bằng y tế: chất lượng phục vụ như nhau cho toàn bộ các đối tượng Y TẾ NHÀ NƯỚC 4. Phát triển BV BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN 1.Cán cân thu chi BỆNH NHÂN 2. Chất lượng 5. Công bằng y tế NHÂN VIÊN B. VIỆN 3. Được hài lòng Như vậy, quản lý tài chính bệnh viện phải đáp ứng cùng lúc bốn đối tác: Bệnh nhân, nhân viên trong bệnh viện, Ban Giám đốc bệnh viện và Nhà nước. Đó là: Với bệnh nhân: chất lượng chăm sóc và công bằng y tế Với nhân viên: được hài lòng do đời sống được cải thiện. Yêu cầu của Ban giám đốc: hoàn thành trách nhiệm thực hiện cán cân thu chi. Y tế Nhà nước : phát triển bệnh viện. Nhìn chung trong điều kiện kinh tế nước ta như hiện nay, mục tiêu của quản lý tài chính bệnh viện phải cùng lúc đạt được năm mục tiêu trên. Tuy nhiên ở một số vùng sâu, vùng xa, gặp nhiều khó khăn thì phải sắp xếp thứ tự của ưu tiên nào cần phấn đấu trước. 1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN Quy trình quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam gồm 4 bước: Lập dự toán thu chi. Thực hiện dự toán. Quyết toán. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá. 1.2.1. Lập dự toán thu chi Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hướng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, đảm bảo được hoạt động thường xuyên của bệnh viện, đồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tư đúng mục tiêu ưu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tư cho bệnh viện. Khi xây dựng dự toán thu chi của bệnh viện cần căn cứ vào: Phương hướng nhiệm vụ của đơn vị Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện được Kinh nghiệm thực hiện các năm trước Khả năng ngân sách nhà nước cho phép Khả năng cấp vật tư của Nhà nước và của thị trường Khả năng tổ chức quản lý và kỹ thuật của đơn vị Các nguồn tài chính của bệnh viện Ngân sách nhà nước cấp ( Bao cấp công cộng) Có nhiều cách định nghĩa khác nhau về ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện ở Việt Nam. Nhìn chung, các nguồn đầu tư kinh phí cho bệnh viện thông qua kênh phân bổ của Chính phủ được coi là NSNN cấp cho bệnh viện. Theo đó, ngân sách cho bệnh viện có thể bao gồm chi sự nghiệp và đầu tư xây dựng cơ bản từ NSNN, chi từ bảo hiểm y tế, thu viện phí và viện trợ nước ngoài… Tuy nhiên, nguồn NSNN cấp cho bệnh viện ở đây được định nghĩa là khoản chi cho bệnh viện từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân đối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu. Bao gồm các khoản chi đầu tư, chi vận hành hệ thống. Đối với các nước đang phát triển, nguồn NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng nhất cho hoạt động của bệnh viện. Ở Việt Nam, cho đến nay, hàng năm các bệnh viện công nhận được một khoản kinh phí được cấp từ ngân sách của Chính phủ căn cứ theo định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện. Số kinh phí này thường đáp ứng được từ 30 đến 50% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của bệnh viện. Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế Theo quy định của Bộ Tài chính nước ta, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân. Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế thường đảm bảo được từ 20-30% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện công. Tuy nhiên cho đến nay ở nước ta, các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên một khung giá tối đa- tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với người có thẻ Bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện. Tuy nhiên ở Việt Nam mới chỉ phổ biến loại hình bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các đối tượng công nhân viên chức làm công ăn lương trong các cơ quan Nhà nước và các doanh nghiệp. Các loại hình bảo hiểm khác chưa được triển khai một cách phổ biến. Hiện nay, với chủ trương xã hội hoá các hoạt động chăm sóc sức khoẻ của Đảng và Nhà nước, các loại hình bệnh viện và cơ sở y tế bán công ngoài công lập ra đời với cơ chế tài chính chủ yếu dựa vào nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế. Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng được Chính phủ Việt Nam quy định là một phần ngân sách của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Tuy nhiên bệnh viện thường phải chi tiêu theo định hướng những nội dung đã định từ phía nhà tài trợ. Nguồn kinh phí này đáp ứng khoảng 20-30% chi tối thiểu của bệnh viện. Chi Nhóm I: Chi cho con người Bao gồm các khoản chi về lương, phụ cấp lương ( được tính theo chế độ hiện hành, kể cả nâng bậc lương hàng năm trong từng đơn vị hành chính sự nghiệp) và các khoản phải nộp theo lương : bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Theo quy định trước đây, nhóm này tương đối ổn định, chiếm khoảng 20% tổng kinh phí và chỉ thay đổi nếu biên chế được phép thay đổi. Nhóm II: Chi quản lý hành chính Bao gồm các khoản chi: tiền điện, tiền nước, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe…. Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt động của bộ máy quản lý của bệnh viện. Do vậy, các khoản chi này đòi hỏi phải chi đúng, chi đủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả. Tỷ lệ nhóm chi này nên nằm trong khoảng từ 10-15% tổng kinh phí. Trước đây nhóm chi này bị khống chế bởi quy định của Nhà nước với định mức chi nhìn chung rất hạn hẹp và bất hợp lý. Tuy nhiên, trong cơ chế mới đơn vị chủ động xây dựng tiêu chuẩn, định mức và chế độ chi tiêu nội bộ căn cứ trên cơ sở định mức kinh tế kỹ thuật và chế độ chi tiêu tài chính hiện hành của Nhà nước để đảm bảo hoạt động thường xuyên cho phù hợp với hoạt động đặc thù của bệnh viện, đồng thời tăng cường công tác quản lý, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả trong phạm vi nguồn tài chính của mình. Cùng với việc chủ động đưa ra định mức chi, đơn vị cần xây dựng chính sách tiết kiệm và quản lý chặt chẽ các khoản chi tiêu. Quản lý tốt nhóm này sẽ tạo điều kiện tiết kiệm, tăng thêm kinh phí cho các nhóm khác. Nhóm III: Chi nghiệp vụ chuyên môn Bao gồm chi mua hàng hoá, vật tư dùng cho công tác điều trị và khám bệnh; trang thiết bị kỹ thuật; sách, tài liệu chuyên môn y tế…. Nhóm này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt động của bệnh viện. Có thể nói đây là nhóm quan trọng, chiếm 50% tổng số kinh phí và đòi hỏi nhiều công sức về quản lý. Đây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nước ít khống chế việc sử dụng kinh phí nhóm này. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn có liên hệ chặt chẽ với chất lượng săn sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện. Vấn đề đặt ra trong việc quản lý nhóm chi này là do những quy định không quá khắt khe đòi hỏi các nhà quản lý phải biết sử dụng đúng mức và thích hợp, tránh làm mất cân đối thu chi đặc biệt là thuốc nhưng vẫn giữ dược chất lượng điều trị và nhất là tiết kiệm được kinh phí, tránh lãng phí: chi thuốc không quá 50% nhóm chi chuyên môn. Nhóm IV: Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định Hàng năm do nhu cầu hoạt động, do sự xuống cấp tất yếu của tài sản cố định dùng cho hoạt động chuyên môn cũng như quản lý nên thường phát sinh nhu cầu kinh phí để mua sắm, trang bị thêm hoặc phục hồi giá trị sử dụng cho những tài sản cố định đã xuống cấp. Có thể nói đây là nhóm chi mà các bệnh viện đều quan tâm vì nhóm này có thể làm thay đổi bộ mặt của bệnh viện và thay đổi công nghệ chăm sóc bệnh nhân theo hướng phát triển từng giai đoạn. Tỷ lệ chi nhóm này nên ở mức trên 20% với bốn mục tiêu chính: Duy trì và phát triển cơ sơ vật chất Duy trì và phát triển tiện nghi làm việc Duy trì và phát triển trang thiết bị Duy trì và phát triển kiến thức, kỹ năng nhân viên * Về sửa chữa Nhìn chung các bệnh viện của Việt Nam đều xuống cấp và đòi hỏi phải sửa chữa, nâng cấp, mở rộng đặc biệt là trong tình trạng quá tải bệnh nhân như hiện nay. Nhưng đây là nhóm được quy định rất chặt chẽ trong từng phần vụ: sửa chữa nhỏ và sửa chữa lớn. Vấn đề đặt ra là phải sửa chữa đúng mức, đầy đủ, đáp ứng tiêu chuẩn vệ sinh; đòi hỏi phát huy năng lực quản lý trong nhóm chi này nhằm bảo toàn trị giá vốn trong sửa chữa để có kết quả tốt trong việc sử dụng hiệu quả nguồn vốn bỏ ra. * Về việc mua sắm tài sản cố định Bao gồm tiện nghi làm việc và trang thiết bị phục vụ chuyên môn. Do tác động của cách mạng khoa học kỹ thuật, trang thiết bị cho khám chữa bệnh trong bệnh viện càng hiện đại, sử dụng kỹ thuật ngày càng cao. Nhưng hầu hết các trang thiết bị này được sản xuất ở nước ngoài, giá cả tương đối cao. Vấn đề đặt ra là việc mua sắm phải tính đến giá cả/ hiệu quả. “ Liệu cơm gắp mắm” là phương châm mua sắm trang thiết bị cho các bệnh viện. Việc mua sắm phải tuân thủ theo các quy định của Nhà nước đồng thời bệnh viện phải có chiến lược quản lý và sử dụng công nghệ để đạt hiệu quả. 1.2.2. Thực hiện dự toán Thực hiện dự toán là khâu quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện. Đây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu đã được ghi trong kế hoạch thành hiện thực. Thực hiện dự toán đúng đắn là tiền đề quan trọng để thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện. Tổ chức thực hiện dự toán là nhiệm vụ của tất cả các phòng, ban, các bộ phận trong đơn vị. Do đó đây là một nội dung được đặc biệt quan trọng trong công tác quản lý tài chính của bệnh viện. Việc thực hiện dự toán diễn ra trong một niên độ ngân sách ( ở nước ta là một năm từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm). Căn cứ thực hiện dự toán Dự toán thu chi ( kế hoạch) của bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đây là căn cứ mang tính chất quyết định nhất trong chấp hành dự toán của bệnh viện. Đặc biệt là trong điều kiện hiện nay, cùng với việc tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật, một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hoạt động quản lý tài chính ngày càng được hoàn thiện. Việc chấp hành dự toán thu chi ngày càng được luật hoá, tạo điều kiện cho đơn vị chủ động thực hiện theo đúng chức năng, nhiệm vụ của mình. Khả năng nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện. Chính sách, chế độ chi tiêu và quản lý tài chính hiện hành của Nhà nước. Yêu cầu của công tác thực hiện dự toán Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả. Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí. Do sự hạn hẹp của nguồn kinh phí và những hạn chế về khả năng dự toán nên giữa thực tế diễn ra trong quá trình chấp hành và dự toán có thể có những khoảng cách nhất định đòi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý. Nguyên tắc chung là chi theo dự toán nhưng nếu không có dự toán mà cần chi thì có quyết định kịp thời, đồng thời có thứ tự ưu tiên việc gì trước, việc gì sau. Khi thực hiện dự toán bệnh viện cần phải chú ý: + Khâu vệ sinh phòng dịch + Thuốc men đảm bảo khám và chữa bệnh + Trang thiết bị + Tiền lương và phụ cấp cho cán bộ công nhân viên + Sửa chữa, nâng cấp bệnh viện Sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt dự toán và nhận được thông báo cấp vốn hạn mức, đơn vị chủ động sử dụng để hoàn thành nhiệm vụ được giao. Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn. Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức theo do Nhà nước quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lượng công việc. 1.2.3. Quyết toán Công tác quyết toán là khâu cuối cùng của quá trình sử dụng kinh phí. Đây là quá trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể đánh giá hiệu quả phục vụ của chính bệnh viện, đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đồng thời rút ra ưu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau. Muốn công tác quyết toán được tốt cần phải: Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định nhưng đảm bảo tinh giản, gọn nhẹ, linh hoạt và hiệu quả. Mở sổ sách theo dõi đầy đủ và đúng quy định. Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác. Thường xuyên tổ chức đối chiếu, kiểm tra. Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trường hợp trái với chế độ để tránh tình trạng sai sót. Thực hiện báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày theo quy định của Nhà nước. 1.2.4. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng đúng như dự kiến. Do vậy, đòi hỏi phải có sự thanh tra,kiểm tra thường xuyên để phát hiện sai sót, uốn nắn và đưa công tác quản lý tài chính đi vào nền nếp. Việc kiểm tra giúp đơn vị nắm được tình hình quản lý tài chính nhằm đảm bảo hiệu quả đầu tư. Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác đánh giá rất được coi trọng trong quá trình quản lý tài chính. Đánh giá để xem việc gì đạt hiệu quả, những việc gì không đạt gây lãng phí để có biện pháp động viên kịp thời cũng như rút kinh nghiệm quản lý. Tuy nhiên các tiêu chí đánh giá hiện nay chưa thống nhất và còn nhiều tranh luận và càng khó khăn do tính đặc thù của mình, hoạt động kinh tế của bệnh viện gắn bó hữu cơ với mục tiêu “ công bằng trong cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân”. Hiện nay người ta thường dùng ba nội dung để đánh giá hiệu quả hoạt động tài chính của bệnh viện. Đó là: Chất lượng chuyên môn: liên quan đến cơ cấu tổ chức, phương pháp tiến hành hoạt độngvà tình trạng bệnh nhân khi xuất viện. Hạch toán chi phí bệnh viện: liên quan đến chi phí kế toán và chi phí kinh tế. Mức độ tiếp cận các dịch vụ bệnh viện của nhân dân trên địa bàn. 1.3. NHỮNG NHÂN TỐ CƠ BẢN TÁC ĐỘNG ĐẾN QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN 1.3.1. Nhân tố bên ngoài Công cuộc đổi mới đất nước đã tạo nên sự chuyển biến quan trọng trong tất cả các các lĩnh vực hoạt động của xã hội. Quá trình đổi mới này đã tạo thuận lợi cho sự phát triển của hệ thống y tế nói chung và bệnh viện nói riêng. Về kinh tế Hơn 10 năm tiến hành đổi mới kinh tế, nước ta đã đạt được những thành tựu quan trọng: đầu tư trong và ngoài nước được khuyến khích; Tăng trưởng kinh tế hàng năm tương đối cao: từ 5-8%; Cấu trúc hạ tầng phát triển mạnh mẽ; Lạm phát được kiềm chế. Vì vậy, đầu tư của Nhà nước cho các lĩnh vực kinh tế xã hội cũng như y tế tăng nhiều. Chi NSNN cho y tế hàng năm chiếm khoảng 1% GDP. Đây là nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động của bệnh viện. Cùng với sự phát triển kinh tế của đất nước, đời sống vật chất của đại đa số nhân dân được cải thiện so với trước thời kỳ đổi mới. Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ tăng lên. Số lượt người đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh tăng vọt so với trước. Do đó, nguồn thu viện phí cũng tăng. Tuy nhiên cùng với sự phát triển kinh tế là sự phân hoá giàu nghèo trong tầng lớp dân cư. Theo số liệu điều tra của Tổng cục Thống kê năm 1997, mức chi phí điều trị nội trú bình quân mỗi người một năm là 693.000 đồng chiếm khoảng 25% so với thu nhập- đây là mức chi phí quá cao. Một điều tra xã hội học của Bộ Y tế cũng chỉ ra: chỉ khoảng 30% người dân đủ khả năng tự chi trả đầy đủ chi phí khám chữa bệnh; hơn 30% thuộc diện không chịu nổi mức viện phí như hiện nay. Mặt khác, mặc dù nền kinh tế tăng trưởng tương đối mạnh song do xuất phát điểm thấp lại chưa thực sự vững chắc, các lĩnh vực xã hội còn phải chi quá nhiều dẫn đến đầu tư cho ngành y tế còn chưa tương xứng mặc dù trong tổng đầu tư cho y tế thì đầu tư phục vụ khám chữa bệnh cho các bệnh viện vẫn chiếm tỷ trọng lớn. Khả năng thu phí để tái đầu tư mở rộng còn rất hạn chế. Việc xác định các đối tượng nghèo không có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh để thực hiện các chế độ ưu đãi còn rất khó khăn. Về chính trị Việt Nam từng bước xây dựng nhà nước pháp quyền, mở rộng dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao “ mở cửa” giúp Việt Nam từng bước hội nhập với khu vực và thế giới, thoát khỏi sự cô lập và bao vây kinh tế, quan hệ quốc tế ngày càng được mở rộng. Những tiến bộ chính trị này tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Trong môi trường mở cửa, việc hợp tác với các tổ chức y tế thế giới cũng như nhận các khoản viện trợ không hoàn lại của bệnh viện gặp nhiều thuận lợi và không ngừng tăng. Môi trường pháp lý Nhà nước đã chú ý đến đầu tư phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bước nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội. Với chính sách “xã hội hoá, đa dạng hoá” đã tạo điều kiện tăng các nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bước đầu đã có nét khởi sắc. Chính sách này cho phép các bệnh viện đa dạng hoá việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của mình: phát triển thành bệnh viện bán công; xây dựng khoa khám và điều trị tự nguyện… Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong bệnh viện nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho bệnh viện tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến chính sách viện phí và bảo hiểm y tế. Trước thời kỳ đổi mới, các bệnh viện được Nhà nước bao cấp hoàn toàn, nhân dân được khám chữa bệnh miễn phí. Bước sang thời kỳ đổi mới, nguồn NSNN không thể đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nên vấn đề tài chính cho các bệnh viện càng trở nên bức xúc. Để có thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước đã ban hành chính sách thu một phần viện phí. Chính sách này đã tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Viện phí cũng là một chính sách tăng cường sự tham gia đóng góp của cộng đồng nhất là các đối tượng có khả năng chi trả từ đó có thêm nguồn ngân sách để tăng cường khám chữa bệnh cho người nghèo. Về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế được triển khai ở Việt Nam từ năm 1993. Trong những năm qua bảo hiểm y tế đã thu được nhiều kết quả khả quan. Song 89% tổng thu bảo hiểm y tế là từ bảo hiểm y tế bắt buộc; 2,4% từ thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo; 8,6% từ bảo hiểm y tế tự nguyện ( Nguồn: Bảo hiểm y tế Việt Nam, 2001). Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện chưa đa dạng, phong phú và chưa thu hút được các đối tượng tham gia. Tóm lại, các nhân tố bên ngoài vừa có ảnh hưởng tích cực vừa có những hạn chế đến việc quản lý tài chính bệnh viện. 1.3.2. Nhân tố bên trong Nhân tố con người Con người là nhân tố trung tâm trong hoạt động của một tổ chức. Đặc biệt do đặc thù của bệnh viện là cung cấp các dịch vụ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ con người thì yếu tố con người lại càng quan trọng. Nó đòi hỏi con người phải vừa có Tâm vừa có Tài. Trong yếu tố con người ở đây cần nhấn mạnh đến cán bộ quản lý. Người làm quản lý có ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời, chính xác của các quyết định quản lý. Do vậy, nó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hoạt động của bộ máy quản lý nói chung cũng như quản lý tài chính nói riêng. Một bệnh viện có cán bộ quản lý tài chính có trình độ chuyên môn nghiệp vụ, có kinh nghiệm, hiểu biết sẽ đưa ra được những biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin kịp thời và chính xác làm cho công tác kế toán tài chính ngày càng có kết quả tốt. Và một đội ngũ cán bộ kế toán tài chính có trình độ nghiệp vụ, có kinh nghiệm, năng động sáng tạo là điều kiện tiền đề để công tác quản lý tài chính đi vào nền nếp, tuân thủ các chế độ quy định của Nhà nước về tài chính góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính bệnh viện. Mô hình tổ chức và hiệu quả hoạt động của bệnh viện Ngày nay do đời sống của nhân dân ngày càng được cải thiện nên nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng. Người dân ngày càng có điều kiện quan tâm đến sức khoẻ, bệnh tật của mình hơn. Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao và càng đa dạng của nhân dân cũng như để cạnh tranh với các hình thức cung cấp dịch vụ y tế khác đòi hỏi các bệnh viện phải đầu tư các phương tiện hiện đại, kỹ thuật mới, thuốc mới cũng như đầu tư nâng cao tay nghề của đội ngũ cán bộ. Điều này đặt hoạt động quản lý tài chính bệnh viện trước những thử thách mới. Do vậy, việc xác định mô hình tổ chức phù hợp, nâng cao chất lượng hoạt động sẽ tạo cơ sở cho việc quản lý tài chính bệnh viện được tốt. Mối quan hệ giữa bệnh viện với khách hàng Trước hết là mối quan hệ giữa bệnh viện với bệnh nhân. Trước đây, mối quan hệ này là mối quan hệ của người phục vụ với người được phục vụ theo sự phân công có tổ chức của bộ máy Nhà nước. Mối quan hệ giữa thày thuốc và bệnh nhân không có quan hệ kinh tế, tiền bạc. Trong cơ chế, mối quan hệ giữa bệnh viện và bệnh nhân là mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và người trả giá cho các dịch vụ đó. Do vậy, quan hệ tốt với bệnh nhân sẽ tạo được uy tín cho bệnh viện đồng thời cũng giúp cho việc đưa ra chính sách, chiến lược, kế hoạch tác nghiệp và xu hướng phát triển hoạt động bệnh viện trong tương lai. Cùng với việc xây dựng uy tín trong hoạt động khám chữa bệnh của mình, bệnh viện có thể tranh thủ sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế thông qua các dự án viện trợ không hoàn lại. Hoặc liên doanh, liên kết, mở rộng hợp tác đầu tư trong và ngoài nước. Ngoài ra các yếu tố khác như quy mô bệnh viện, vị trí địa lý, hệ thống thông tin… cũng có ảnh hưởng đến công tác quản lý tài chính bệnh viện. 1.4. NHỮNG ĐỔI MỚI TRONG CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN CỦA NƯỚC TA Nhằm thực hiện cải cách tài chính công trong chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà nước giai đoạn 2001-2010, Chính phủ đã tiến hành triển khai chế độ tự chủ tài đối với các đơn vị sự nghiệp có thu trong đó có hệ thống bệnh viện công. Một hệ thống các văn bản quy định chế độ tài chính áp dụng cho các đơn vị sự nghiệp có thu được ban hành đánh dấu một bước đổi mới trong cơ chế quản lý tài chính mà gần đây nhất là Nghị định số 10/2002/NĐ-CP của Chính phủ ngày 16/01/2002 về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu và Thông tư 25/2002/TT-BTC ngày 21/3/2002 của Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành Nghị định 10. Cơ chế quản lý tài chính mới cho phép đơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chính, lao động và tự chịu trách nhiệm trong hoạt động của đơn vị. Cụ thể là: Mở rộng quyền cho các đơn vị sự nghiệp có thu Th._.ứ nhất, theo cơ chế cũ các đơn vị sự nghiệp có thu chỉ được phép sử dụng nguồn kinh phí Nhà nước hoặc được coi là kinh phí Nhà nước ( viện phí, phí…). Trong cơ chế tài chính mới, các đơn vị sự nghiệp có thu ngoài nguồn kinh phí Nhà nước cấp còn được phép vay tín dụng ngân hàng hoặc quỹ hỗ trợ phát triển để mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động, cung ứng dich vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật. Thứ hai, theo quy định hiện nay, các đơn vị hành chính sự nghiệp không được phép mở tài khoản tại ngân hàng. Theo quy định mới, các đơn vị sự nghiệp có thu được chủ động sử dụng số tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc để phản ánh các khoản thu chi của hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ. Các khoản kinh phí Ngân sách Nhà nước vẫn được phản ánh qua tài khoản tại kho bạc. Thứ ba, các đơn vị sự nghiệp có thu quản lý và sử dụng tài sản Nhà nước theo quy định đối với đơn vị hành chính sự nghiệp. Với tài sản cố định dùng cho hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ được phép trích khấu hao thu hồi vốn theo chế độ áp dụng cho các doanh nghiệp Nhà nước. Ngoài ra, số tiền trích khấu hao tài sản cố định và số tiền thu do thanh lý tài sản thuộc nguồn Ngân sách Nhà nước thay cho việc phải nộp Nhà nước như hiện nay đơn vị được phép sử dụng tại đơn vị để đầu tư tăng cường cơ sở vật chất, đổi mới trang thiết bị cho đơn vị. Thứ tư, một điểm mới nữa trong cơ chế quản lý mới là đơn vị còn được chủ động trong việc sử dụng số biên chế được cấp có thẩm quyền giao; sắp xếp và quản lý lao động phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị. Đơn vị được phép thực hiện chế độ hợp đồng lao động theo quy định của Bộ Luật lao động phù hợp với khối lượng công việc và khả năng tài chính của mình. Đồng thời, đơn vị hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ có trách nhiệm thực hiện các nghĩa vụ đối với Ngân sách theo luật định. Về các nguồn tài chính Nguồn thu của đơn vị gồm: * Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp : giống như hiện nay, nguồn NSNN bao gồm các khoản kinh phí thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học; kinh phí theo đơn đặt hàng của Nhà nước; vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị; kinh phí cấp để thực hiện tinh giản biên chế. Có sự thay đổi trong nguồn NSNN cấp là: Nhà nước chỉ cấp kinh phí hoạt động thường xuyên đối với các đơn vị không tự đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, các đơn vị tự bảo đảm chi phí sẽ không nhận khoản kinh phí này. * Nguồn tự thu của đơn vị: gồm phần để lại từ số phí, lệ phí thuộc Ngân sách Nhà nước do đơn vị thu theo quy định. Mức thu, tỷ lệ nguồn thu để lại đơn vị sử dụng và nội dung chi theo quy định của Nhà nước. Riêng với các khoản thu thu từ hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ: thủ trưởng đơn vị quyết định mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và có tích luỹ. * Nguồn khác: viện trợ, vốn vay tín dụng trong và ngoài nước… Về chi Nội dung chi của đơn vị gồm: Chi thường xuyên (chi cho con người lao động, chi quản lý hành chính, chi nghiệp vụ chuyên môn , chi mua sắm và sửa chữa TSCĐ. Một khoản chi nữa được coi như chi thường xuyên là chi cho hoạt động sản xuất và cung ứng dịch vụ); chi thực hiện đề tài nghiên cứu; Chi tinh giản biên chế; Chi đầu tư phát triển; Các khoản chi khác. Những điểm mới trong quy định về khai thác và sử dụng các nguồn tài chính là: Thứ nhất, về định mức chi quản lý hành chính. Theo quy định cũ định mức chi cho quản lý hành chính (công tác phí, hội nghị phí, điện thoại…) và chi nghiệp vụ thường xuyên phải tuân thủ nghiêm ngặt theo định mức do Nhà nước quy định bất kể tính thực tế cũng như hiệu quả của công việc. Điều này đã không khuyến khích người thực hiện đồng thời cũng gây lãng phí, kém hiệu quả. Theo cơ chế mới, định mức chi này do chính thủ trưởng đơn vị quyết định căn cứ vào nội dung và hiệu quả công việc. Định mức này có thể cao hơn nhưng cũng có thể thấp hơn mức chi do Nhà nước quy định. Thứ hai, đổi mới trong việc chi trả lương cho người lao động. Nhà nước khuyến khích đơn vị tăng thu, tiết kiệm chi, thực hiện tinh giản biên chế tạo điều kiện tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đối với NSNN. Căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính của đơn vị mà thủ trưởng đơn vị xác định quỹ lương, tiền công của hoạt động đơn vị. Trong phạm vi quỹ lương này, sau khi thống nhất với tổ chức Công đoàn và công khai trong đơn vị, thủ trưởng đơn vị quyết định việc chi trả lương theo chất lượng và hiệu quả công việc trên nguyên tắc người nào, bộ phận nào có thành tích, có đóng góp làm tăng thu, tiết kiệm chi, có hiệu suất công tác cao thì được hưởng cao hơn. Tiền lương cho mỗi cá nhân ngoài mức lương tối thiểu, hệ số lương cấp bậc, hệ số phụ cấp như hiện nay còn được hưởng mức điều chỉnh tăng thêm cho mỗi cá nhân từ 1- 3,5 lần mức lương tối thiểu. Về trích lập quỹ Hàng năm ngoài việc trích lập quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi như hiện nay đơn vị phải trích lập thêm quỹ dự phòng ổn định thu nhập và quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Sau khi thống nhất với tổ chức Công đoàn, thủ trưởng đơn vị quyết định việc trích lập các quỹ theo trình tự sau: Quỹ dự phòng ổn định thu nhập : để đảm bảo thu nhập cho người lao động trong trường hợp nguồn thu bị giảm sút. Quỹ khen thưởng: dùng để khen thưởng định kỳ hay đột xuất cho tập thể, cá nhân theo kết quả công tác và có thành tích đóng góp. Quỹ phúc lợi: dùng cho các nội dung phúc lợi. Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: dùng để đầu tư, phát triển nâng cao hoạt động sự nghiệp, bổ sung vốn đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm máy móc thiết bị,… 1.5. KINH NGHIỆM CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN 1.5.1. Hệ thống bệnh viện công lập thuộc các nước Đông Âu Tại các nước Đông Âu (OECD), hệ thống bệnh viện công là nhà cung cấp dịch vụ y tế chiếm ưu thế. Hệ thống bệnh viện công do Nhà nước đảm bảo phần lớn nguồn tài chính từ thuế và bảo hiểm y tế thông qua cấp kinh phí ngân sách và lương. Các nguồn tài chính của bệnh viện công của OECD gồm: * NSNN cấp: là nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động của bệnh viện. Các tổ chức Nhà nước quyết định việc đầu tư trong bệnh viện. Về cơ bản, tất cả các quyết định đầu tư nằm trong tay Chính phủ, hầu như không có tự đầu tư của các bệnh viện. * Nguồn từ BHXH bắt buộc: tất cả những người sử dụng lao động và người lao động buộc phải đóng góp BHXH. Nhìn chung từ cuối những năm 1990, đây trở thành nguồn chính cho hoạt động của các bệnh viện công ở Đông Âu. Tuy nhiên , ràng buộc ngân sách đối với các quỹ này rất mềm: Nhà nước bù đắp cho thâm hụt ngân sách BHYT, do vậy càng khuyến khích việc chấp nhận lãng phí. * Thanh toán trực tiếp: tất cả các nước Đông Âu đều đưa ra hệ thống đồng thanh toán. BHXH cấp tài chính phần lớn các chi phí nhưng được bổ sung bằng các khoản thanh toán trực tiếp từ bệnh nhân. Có một điểm cần nhấn mạnh là việc thực hiện đồng thanh toán ở Đông Âu rất rời rạc và chỉ áp dụng ở một bộ phận nhỏ các dịch vụ. Bệnh nhân trả trực tiếp cho các dịch vụ CSSK nhưng đồng thời cũng đưa tiền trả ơn ( bồi dưỡng) nửa hợp pháp hay bất hợp pháp cho các bác sỹ. Và điều này xảy ra khá thường xuyên. Về chi: các định mức chi tiêu của bệnh viện do Nhà nước hoặc BHXH định ra. Các bệnh viện công ở các nước Đông Âu hoạt động trên nguyên tắc bù đắp chi phí bằng thu nhập; họ không có quyền chi tiêu vượt quá ngân sách được phân bổ. Song trên thực tế các bệnh viện thường chi vượt thu và phần thâm hụt này thường được NSNN bù đắp. Điều đáng nói ở đây là các ràng buộc ngân sách khá mềm- Nhà nước không đòi hỏi kỷ luật tài chính đối với khu vực bệnh viện công. Điều này để ngỏ cho con đường lãng phí nguồn lực. Đối với các bác sỹ làm việc trong bệnh viện công ở Đông Âu có tư cách viên chức nhà nước, xếp hạng trong bộ máy thứ bậc quan liêu theo vị trí và thâm niên công tác. Lương của họ phụ thuộc vào ngân sách phân bổ cho trả lương nhân viên, phụ thuộc vào tình trạng tài khoá của Nhà nước và đặc biệt vào cấp bậc gắn với từng cá nhân trong cơ cấu lương quan liêu. Hình thức trả lương này gây sự phân biệt không ngừng so với thu nhập ở các lĩnh vức khác đồng thời không xứng đáng với công sức mà các bác sỹ bỏ ra. Do đó , hiện tượng các bác sỹ có “ thu nhập thứ hai” rất phổ biến: đó là các khoản tiền trả ơn, tiền biếu của bệnh nhân. Trong một khảo sát ở Hungary năm 1998: hơn 3/4 dân chúng được hỏi nói rằng có thông lệ biếu tiền bác sỹ khi đến KCB tại bệnh viện và khi hỏi các bác sỹ kết quả cũng tương tự: khoảng 75-85% bác sỹ nhận tiền biếu từ bệnh nhân. 1.5.2. Mô hình bệnh viện công của Trung Quốc Hệ thống bệnh viện công ở Trung Quốc gồm ba tuyến dịch vụ chủ yếu: Trạm y tế thôn bản: làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú để điều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và các dịch vụ tiêm chủng. Bệnh viện xã/ phường/ thị trấn: cung cấp các dịch vụ ngoại trú điều trị các bệnh thông thường và tiểu phẫu đơn giản. Bệnh viện huyện: cung cấp các dịch vụ nội trú và ngoại trú, kể cả các phẫu thuật phức tạp. Với chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thanh toán theo dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc quá nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch vụ. Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt. Và Trung Quốc là quốc gia có mức viện phí khá cao. Trong khi mức viện phí cao, BHYT giảm: tỷ lệ người dân tham gia BHYT từ 71% năm 1981 xuống còn 21% tổng dân số vào năm 1993. Số BHYT này lại tập trung vào vùng thành thị mà chủ yếu cho nhóm dân cư khá giả. Thực tế này đã gây ra tình trạng mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ: gánh nặng viện phí chuyển từ nhóm có thu nhập cao sang nhóm có thu nhập thấp, từ người khoẻ mạnh sang người ốm yếu, từ độ tuổi lao động sang người già và trẻ em. Mức viện phí cao đồng thời cũng là rào cản đối với người dân tiếp cận các dịch vụ y tế. Một cuộc điều tra tiến hành năm 1992-1993 tại Trung Quốc cho thấy: 60% bệnh nhân được bác sỹ ký giấy chuyển viện không nhập viện do giá viện phí cao; 40% số người ốm nặng đều nói rằng họ đã không tìm kiếm các dịch vụ y tế vì chi phí quá cao. 1.5.3. Hệ thống bệnh viện của Mỹ Mỹ là quốc gia điển hình đại diện cho các nước có hệ thống bệnh viện tư, tự hạch toán. Tuy nhiên nếu nói ở Mỹ hầu như chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt động vì mục đích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là sai lầm mặc dù đây là hình thức chiếm tỷ trọng đáng kể song không phải là áp đảo. Tại Mỹ còn có nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các Quỹ, thuộc trường học… Song điều đáng chú ý ở Mỹ là các hình thức sở hữu không cứng nhắc: có thể dễ dàng chuyển từ bệnh viện công thành bệnh viện tư hoặc ngược lại. Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho bệnh viện qua: chương trình bảo hiểm sức khoẻ cho người cao tuổi (Medicare), và cho người nghèo (Medicaid). Ngoài ra Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ. Với cách tổ chức trên đã khuyến khích tính hiệu quả trong y tế. Không thể phủ nhận một điều rằng Mỹ là quốc gia đi dầu trên thế giới trong lĩnh vực áp dụng các tiến bộ y khoa vào thực tiễn. Theo lời ông Donna Shalala, người giữ chức Bộ trưởng Bộ Sức khoẻ và Con người lâu nhất trong lịch sử Mỹ: “ Hệ thống của chúng ta là hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt nhất thế giới. Tuy vậy, hệ thống của chúng ta có thể là tệ hại, đặc biệt là với những người không được điều trị đủ sớm”. Đó là một phần đáng kể dân chúng Mỹ, khoảng 15% hay trên 40 triệu người không có BHYT. Hơn thế nữa là vấn đề ít được nhiều người biết đến nhưng rất nghiêm trọng, đó là vấn đề “ Bảo hiểm thấp”. Các khoản chi tiêu trong khám chữa bệnh tại Mỹ là khá cao và tăng nhanh liên tục. Một số nhân tố tạo ra sự tăng nhanh là: Thứ nhất, chính công dân tự quyết định chi cho bảo vệ sức khoẻ là bao nhiêu từ tổng chi tiêu trong gia đình nên khoản chi này được hưởng ưu tiên cao hơn so với khi nhà chính trị quyết định phân chia các khoản chi tiêu ngân sách. Thứ hai, Hoa Kỳ là nước dẫn đầu về phát triển công nghệ y học vì vậy việc áp dụng công nghệ tiên phong là đắt nhất. Thứ ba, mức thu nhập của bác sỹ cao. Thu nhập của bác sỹ Hoa Kỳ gấp khoảng năm lần so với thu nhập trung bình quốc gia. Thứ tư, chi phí khám chữa bệnh cao bởi một số dịch vụ mang tính hoang phí không cần thiết, thậm chí có hại. Giá viện phí đắt lên hơn so với mức hợp lý. Cả bác sỹ lẫn bệnh nhân đều đẩy chi phí đắt đỏ sang cho hãng bảo hiểm, còn hãng bảo hiểm đẩy tổng số bảo hiểm sang cho người trả tiền (người sử dụng lao động và người được bảo hiểm) thông qua phí bảo hiểm cao hơn. Thứ năm, thường xuyên xảy ra các vụ kiện tụng về sơ xuất y tế trong đó các toà án thường tuyên những khoản bồi thường cao, gây áp lực thêm lên chi phí để bù đắp các chi phí liên quan. Và chính các vụ kiện tụng thúc đẩy nhà cung cấp dịch vụ đặt thêm nhiều xét nghiệm và tư vấn thừa vô dụng để tự bảo vệ chính mình chống lại những cáo buộc khả dĩ và sai sót. CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2.1. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI Xây dựng từ năm 1911, mang tên nhà thương Cống Vọng – nguyên là một cơ sở chữa bệnh truyền nhiễm nhỏ bé ở vùng ngoại ô thành phố Hà Nội. Trải qua hai cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, gắn liền với sự phát triển của đất nước và thủ đô Hà Nội, từ một cơ sở truyền nhiễm nhỏ bé đã phát triển thành Bệnh viện Bạch Mai to đẹp như ngày nay. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh lớn nhất nước trực thuộc Bộ Y tế quản lý. Bệnh viện có 1.400 giường bệnh với 6 viện nghiên cứu, 20 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 8 phòng chức năng và một trường trung học y tế. ( Xem Bảng 2.1) Sau hơn 90 năm xây dựng và phát triển, Bệnh viện Bạch Mai đã phát triển vượt bậc, từng bước trở thành một trung tâm y tế chuyên sâu có hạ tầng cơ sở ngày một khang trang, thiết bị y tế hiện đại đồng bộ, có đội ngũ giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ, kỹ sư, y tá, hộ lý và các nhân viên giàu kinh nghiệm. Bệnh viện đã thực hiện xuất sắc chức năng nhiệm vụ Bộ Y tế giao cho: Khám chữa bệnh cho bệnh nhân tuyến cuối cùng, đào tạo cán bộ , nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế và quản lý kinh tế y tế phát triển ngang tầm với các nước trong khu vực, đáp ứng nhu cầu bảo vệ sức khỏe nhân dân. Hàng năm, Bệnh viện Bạch Mai khám cho gần 250.000 lượt bệnh nhân ngoại trú, điều trị cho gần 30.000 bệnh nhân nội trú. Bệnh viện còn là cơ sở thực hành chính của trường Đại học Y Hà nội. Bảng 2.2 : Tình hình thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn từ năm 98 đến 2002 Các chỉ tiêu 1998 1999 2000 2001 2002 1.Giường kế hoạch 980 980 980 1370 1400 2. Giường thực hiện 916,7 972,4 1.045 1463 168.7 3. Tỷ lệ sử dụng giường 93,5% 99,2% 106,6% 106,7% 120,5% 4. Số bệnh nhân vào viện 22.989 26.787 29.986 44,148 52.501 5. Số bệnh nhân ra viện 22.205 26.043 7.584 42.407 51.886 6. Số ngày điều trị TB 13,5 12,2 11,7 12,4 12,04 7. Số bệnh nhân tử vong 354 344 283 468 459 8. Tỷ lệ tử vong 1,6% 1,3% 0,9% 1,09% 0,9% 9. Số lần khám bệnh 198.645 224.287 240.260 295,663 344.171 10. Số lần xét nghiệm 981.042 1.157.983 1.476.845 1.677.098 2.485.495 11. Số lần chiếu XQ 27.033 23.664 17.992 14.262 19.387 12. Số lần chụp XQ 48.353 56.462 57.985 82.990 128.581 13. Số trung, đại phẫu 2.138 2.466 3.113 4115 4.878 (Nguån : B¸o c¸o t×nh h×nh ho¹t ®éng bÖnh viÖn tõ n¨m 1998-2002) Nhằm xây dựng Bệnh viện Bạch Mai trở thành một trong năm cơ sở hạt nhân của Trung tâm y tế chuyên sâu Hà nội (chủ yếu là hệ nội) và là nơi thực hành của trường Đại học Y Hà nội, Thủ tướng Chính phủ đã có quyết định 666/TTg ngày 18/10/1995 phê duyệt dự án “ Cải tạo, mở rộng Bệnh viện Bạch Mai”. Sau hơn 7 năm thực hiện Dự án “ Cải tạo, mở rộng Bệnh viện Bạch Mai”, Bệnh viện đã cải tạo 16.650 m2 sàn, xây mới 20.350 m2 sàn và mua sắm trang thiết bị mang tính tập trung chuyên sâu cao với tổng vốn đầu tư là 188,653 tỷ đồng. Tiếp tục xây mới 17.900 m2, cải tạo 5.900 m2 sàn và mua sắm các trang thiết bị chuyên sâu theo thứ tự ưu tiên hợp lý từng bước đạt được mục tiêu: Tập trung các dịch vụ kỹ thuật, các labo về một khối, xóa bỏ các labo riêng lẻ ở các Viện, các Khoa (trừ các labo mang tính đặc thù) với tổng giá trị đầu tư là hơn 135,24 tỷ đồng. Ngoài ra Bệnh viện Bạch Mai còn được Chính phủ Nhật Bản viện trợ không hoàn lại thông qua dự án “Nâng cấp Bệnh viện Bạch Mai” với tổng mức đầu tư được phê duyệt tại Quyết định số 666/TTg là 184 tỷ đồng. Trong đó khối lượng đầu tư chủ yếu là hai khối kỹ thuật và điều trị nội trú. Sau khi hai dự án cải tạo, mở rộng nâng cấp kết thúc, Bệnh viện Bạch Mai sẽ trở thành một bệnh viện đa khoa đầu ngành với trọng tâm là hệ nội, là một trong năm cơ sở hạt nhân của trung tâm y tế chuyên sâu Hà nội, với hệ thống trang thiết bị hiện đại tương đương với các nước trong khu vực, đáp ứng nhu cầu khám, điều trị bệnh nhân trong các năm trước mắt và lâu dài. Từng bước cải thiện chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, tăng cường công tác đào tạo, chỉ đạo tuyết và hợp tác quốc tế với mô hình tổ chức gồm bốn khối chính: + Khối khám bệnh - điều trị ngoại trú + Khối bệnh nhân nội trú + Khối kỹ thuật nghiệp vụ + Khối hậu cần hành chính SƠ ĐỒ TỔ CHỨC BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC NHÂN SỰ HỘI ĐỒNG TƯ VẤN -HỘI ĐÔNG KHOA HỌC -HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ -HỘI ĐỒNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN -Hội đồng khen thưởng và kỷ luật PHÓ GIÁM ĐỐC CHUYÊN MÔN PHÓ GIÁM ĐỐC KINH TẾ CÁC PHÒNG CHỨC NĂNG CÁC VIỆN CÁC KHOA LÂM SÀNG CÁC KHOA CẬN LÂM SÀNG phòng. kh - TH phòng tc - cb phòng. cđt phòng. y tá Đ D PHòNG. TC - KT PHòNG. VT-TB YT PHòNG. HC - QT PHòNG. BV - CTNB VIệN DA LIễU VIệN. HHTM VIệN LãO KHOA VIệN SK – TÂM THầN VIệN TIM MạCH VIệN YHLSCBNĐ KHOA CấP CứU KHOA CHốNG ĐộC KHOA XƯƠNG, KHớP KHOA Dị ứNGMDLS KHOA ĐTT KHOA GÂY MÊ HS KHOA HÔ HấP KHOA KHáM BệNH KHOA NGOạI KHOA NộI TIếT KHOA THầN KINH KHOA THậN NT KHOA HậN TL KHOA TIÊU HOá KHOA PHụC HồI CN KHOA SảN KHOA RHM-TMH-M khoa yhh - nhân KHOA CHốNG NK KHOA DINH DƯỡNG KHOA DƯợC KHOA G P BệNH KHOA HOá SINH KHOA THĂM Dò CN KHOA VI SINH KHOA X - QUANG KHOA NHI KHOA YH C-TRUYềN TRƯỜNG THYT BẠCH MAI 2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2.2.1. Đặc điểm quản lý tài chính bệnh viện Quản lý tài chính bệnh viện là chìa khóa quyết định sự thành công hay thất bại của quản lý bệnh viện, sự tụt hậu hay phát triển bệnh viện. Hoạt động tài chính của các bệnh viện công Việt Nam nói chung và Bệnh viện Bạch Mai nói riêng hiện nay có chung năm đặc điểm sau: - Tài chính bán bao cấp. - Tài chính bán chỉ huy. - Tài chính tập trung điều hành. - Tài chính không tích lũy. - Tài chính không có chỉ số lượng giá hiệu quả. Tài chính bán bao cấp: vừa bao cấp vừa thu một phần viện phí. Có những bệnh bao cấp 100%, có bệnh bao cấp không đáng kể. Bệnh viện phải thực thi công bằng y tế nghĩa là chất lượng điều trị của hai nhóm được và không được bao cấp phải như nhau. Tài chính bán chỉ huy: đại đa số các mục sử dụng kinh phí cũng như các mục thu đều phải vào “khung quy định”. Tuy nhiên vẫn có một số dịch vụ thu theo quy định riêng của mỗi bệnh viện được xây dựng căn cứ vào biểu giá. Tài chính tập trung điều hành: phần lớn tập trung chi vào điều hành như lương, điều trị, sửa chữa và chi phí quản lý khác. Tỉ lệ đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm trang thiết bị để đổi mới bệnh viện thấp. Tài chính không tích lũy: đây là đặc điểm cần lưu ý nhất. Với cơ chế quản lý tài chính bệnh viện như hiện nay các bệnh viện công ít có cơ may phát triển do không có quỹ dự phòng, tích lũy. Tuy nhiên với cơ chế quản lý tài chính khoán chi, bệnh viện có nhiều khả năng phát triển hơn do chủ động về tài chính Tài chính không có chỉ số lượng giá hiệu quả: Nhà nước quản lý nguồn thu và nhất là quản lý chặt các quy trình sử dụng kinh phí nhưng hoàn toàn không đề ra các chỉ số lượng giá đầu ra hay hiệu quả sử dụng. Vì vậy đặt quản lý tài chính bệnh viện vừa “dễ” lại vừa “khó” tùy vào cách nhìn của mỗi nhà quản lý bệnh viện. 2.2.2. Thực trạng việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ hoạt động của Bệnh viện Bạch Mai 2.2.2.1. Nguồn NSNN cấp NSNN cho y tế được định nghĩa là khoản chi cho y tế nhà nước từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân đối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu. Với tốc độ phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong những năm qua, thu ngân sách cũng tăng mạnh. Do đó nhà nước tăng chi nhiều hơn cho đầu tư phát triển sự nghiệp kinh tế – xã hội của đất nước. Trong xu hướng tăng chi cho phát triển sự nghiệp kinh tế- xã hội, mức chi NSNN cho y tế từ năm 1991 – 1997 ổn định từ 708,3 tỷ đồng lên 3.852 tỷ đồng. Tuy nhiên sau năm 1997, trong khi tổng chi NSNN vẫn tăng mạnh thì chi ngân sách cho y tế hầu như không tăng. Biểu 2.3: Chi NSNN cho y tế theo giá danh nghĩa và giá so sánh 1994 Như vậy xét theo giá cố định năm 1994, trên thực tế tổng chi cho y tế nhìn chung không tăng. Trong tổng thu nhập quốc nội GDP, tỉ lệ chi cho y tế từ NSNN có xu hướng giảm từ 1,2%GDP năm 1996 xuống còn 0,93% GDP năm 2001. Bảng 2.4: Tỷ lệ chi NSNN cho y tế so với GDP từ năm 1991đến 2001 Năm 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Tỉ lệ% GDP 0,92 1,02 1,28 1,25 1,15 1,21 1,23 1,006 1,02 0,92 0,93 (Nguồn : Tổng hợp số liệu của Bộ y tế và Niên giám thống kê 2001) So với các nước láng giềng cùng có thu nhập thấp thì tỉ lệ chi NSNN cho y tế của Việt Nam là thấp hơn, ở các nước này là từ 1,3 – 2,5%GDP. Trong điều kiện dân số nước ta gia tăng với tốc độ ổn định và ngày càng già đi, mô hình bệnh tật thay đổi, nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, thì mức đầu tư của NSNN cho y tế là chưa phù hợp. Tuy nhiên để khắc phục khó khăn này, các bệnh viện công ở Việt Nam ngày càng có xu hướng dựa vào nguồn thu từ viện phí và BHYT để trang trải cho các khoản chi do NSNN còn hạn hẹp. Riêng đối với Bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1995 đến nay được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước để phát triển thành Trung tâm y tế chuyên sâu kỹ thuật cao, quy mô bệnh viện không ngừng mở rộng. Từ bệnh viện 980 giường bệnh năm 1998 đã tăng thành 1.400 giường kế hoạch năm 2001. Nguồn kinh phí NSNN cấp không ngừng tăng. Bảng 2.5: Kinh phí NSNN cấp cho Bệnh viện BạchMai từ năm1998-2003 Đơn vị: triệu đồng Năm Nội dung 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (kế hoạch) 1. Kinh phí sự nghiệp (KPTX) 24.747 24.464 34.757,7 44.160,5 47.017 48.679 2. Kinh phí XDCB 6.450 8.470 12.378 2.680 3.287 5.023,6 3.Chương trình MTQG 6.163,2 6.057 3.661,5 4.706,6 3.172 3.117 Tổng cộng 37.360,2 38.911 50.797,2 51.547,1 53.476 56.819,6 ( Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của BVBM từ năm 1998 đến 2002) Nguồn kinh phí thường xuyên ( KPTX) do NSNN cấp cho Bệnh viện Bạch Mai hàng năm tăng. Kinh phí sự nghiệp tăng do giường bệnh kế hoạch tăng. Đặc biệt từ năm 2001 khi dự án “Cải tạo và nâng cấp Bệnh viện Bạch Mai” và Dự án “Nâng cấp Bệnh viện Bạch Mai” bằng vốn ODA không hoàn lại của Chính phủ Nhật Bản kết thúc, số giường bệnh tăng lên 1400 giường đã làm cho kinh phí thường xuyên tăng từ 34,7 tỷ đồng năm 2000 lên 44,1 tỷ đồng năm 2001. Và tăng ổn định cho đến nay. Về kinh phí xây dựng cơ bản, đây là kinh phí nằm trong “ Dự án cải tạo và nâng cấp Bệnh viện Bạch Mai”. Năm 2000 là năm kết thúc nên kinh phí xây dựng cơ bản có tăng hơn hẳn so với năm 1998 và năm 1999. Từ năm 2001đến nay, bệnh viện đang thực hiện “ Dự án đầu tư bổ sung hoàn chỉnh Bệnh viện Bạch Mai” nên nguồn kinh phí này giảm hẳn so với năm 2000 và tăng chậm lại. Dự án bổ sung được Bộ y tế phê duyệt thực hiện từ năm 2001 đến năm 2005 với tổng vốn dự án đầu tư là 135,4 tỷ đồng. Tuy nhiên cho đến nay tiến độ thực hiện dự án còn chậm do nhiều nguyên nhân chủ quan cũng như khách quan. Riêng kinh phí NSNN cho hoạt động chương trình mục tiêu quốc gia có xu hướng giảm dần từ năm 1998 đến nay. Kinh phí này tập trung vào Mục tiêu phòng chống phong. Mục tiêu này bắt đầu từ năm 1996 và đang đi vào giai đoạn kết thúc vào năm 2005 khi đã loại trừ bệnh phong trên toàn quốc. Do vậy nguồn kinh phí này có xu hướng giảm dần và chuyển thành kinh phí thường xuyên sau năm 2005. Nhìn chung trong tổng nguồn kinh phí NSNN thì kinh phí thường xuyên chiếm tỷ trọng lớn: từ 60- 85% tổng kinh phí NSNN cấp. Riêng kinh phí XDCB và chương trình mục tiêu quốc gia nằm trong các dự án lớn và giải ngân qua các năm nên phụ thuộc nhiều vào kế hoạch và tiến độ thực hiện dự án. Tuy nhiên cần nói thêm rằng, tuy chi cho XDCB những năm gần đây có tỷ trọng giảm nhưng vẫn là nguồn bao cấp khá lớn cho bệnh viện. Nguồn kinh phí này tập trung chủ yếu cho xây dựng cơ sở hạ tầng: cải tạo, xây mới nhà cửa; mua sắm các trang thiết bị chuyên dùng… Đây chính là nguồn đầu tư của Nhà nước cho Bệnh viện và Bệnh viện là người khai thác và sử dụng. Việc thu hồi giá trị các tài sản này như hiện nay ở nước ta là chưa được thực hiện trong giá viện phí mà do Nhà nước bao cấp hoàn toàn. Vấn đề này sẽ được bàn kỹ ở phần sau. Bảng 2.6 : Cơ cấu nguồn kinh phí do NSNN cấp Đơn vị: triệu đồng Năm Tổng NSNN cấp Chi thường xuyên Chi XDCB Chi CTMTQG Tổng số % Tổng số % Tổng số % 1997 37.360,2 24.747 62,4 6.450 17,26 6.136,2 16,50 1998 35.911 24.464 67,97 5.470 15,20 6.057 16,83 1999 50.797,2 34.757,7 68,42 12.378 24,37 3.661,5 7,21 2001 51.547,1 44.160,5 85,67 2.680 5,20 4.706,6 9,13 2002 53.476 47.017 87,92 3.287 6,15 3.172 5,93 2003 56.819,6 48.679 85,67 5.023,6 8,84 3.117 5,49 ( Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của BVBM từ năm 1998 đến 2002) Mặc dù NSNN cấp cho chi thường xuyên chiếm tỷ trọng lớn song mới chỉ đáp ứng khoảng 40 % nhu cầu. Theo kế hoạch, chi phí cho một giường bệnh khoảng 50 triệu đồng/năm thì kinh phí thường xuyên mới đáp ứng khoảng 20 đến 25 triệu/năm, chiếm 40 – 45% nhu cầu. Số còn lại Bệnh viện phải bổ sung từ nguồn kinh phí khác mà chủ yếu là thu viện phí và BHYT. 2.2.2.2. Nguồn viện phí và bảo hiểm y tế Hình thức thu phí dịch vụ bắt đầu áp dụng ở các bệnh viện công nước ta từ năm 1989. Thiếu đầu tư NSNN cho bệnh viện trong giai đoạn lạm phát cuối thập kỷ 80 đã khiến các dịch vụ y tế công không thể đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân đã buộc Nhà nước phải áp dụng cơ chế thu phí tại các cơ sở y tế công. Một hệ thống các chính sách đã được xây dựng để xã hội hóa, đa dạng hóa các dịch vụ y tế và phân cấp trách nhiệm. Chính sách thu hồi chi phí được thông qua như một sự lựa chọn nhằm huy động mọi nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe dưới hình thức thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế đã tăng nhanh qua các năm. Theo niên giám thống kê y tế 2000: trong giai đoạn 1990 – 1995, nguồn thu này chiếm từ 5 %– 7% thì dến năm 2000 đã tăng lên 15,69% so với chi NSNN cho y tế. Theo báo cáo của Bộ y tế năm 2002, chi từ nguồn thu viện phí và BHYT cho chăm sóc sức khỏe và điều trị tại các bệnh viện trên cả nước so với khoản ngân sách phân bố cho các bệnh viện công tăng từ 10% năm 1991 lên đến 58,2% năm 2002 Bảng 2.7 : Nguồn thu từ viện phí từ năm 1991 đến năm 2002 Đơn vị: tỷ đồng Năm Chi NSNN cho bệnh viện Thu từ viện phí Tỉ lệ viện phí ( % so với NSNN) 1991 450 45,1 10,0 1992 501 72,4 12,3 1993 708 101,0 14,3 1994 893 200,1 22,4 1995 1.041 337,8 32,4 1996 1.113 472,3 42,4 1997 1.148 494,3 43,1 1998 1.230 654,6 53,2 1999 1.242 679,4 54,7 2000 1.261 696,1 55,2 2001 1.403 789,9 56,3 2002 1.417 824,7 58,2 (Nguồn: Vụ Kế hoạch - Bộ y tế, 2002) Nguồn thu viện phí và BHYT của Bệnh viện Bạch Mai không ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện: chiếm khoảng 50-60% tổng kinh phí hoạt động của Bệnh viện. Bảng 2.8: Nguồn thu viện phí và BHYT của BVBM từ năm 1998 đến nay Đơn vị: triệu đồng Năm Nội dung 1998 1999 2000 2001 2002 6 tháng đầu năm 2003 Viện phí 14.851,1 25.551,3 33.894,1 43.735,4 64.915,9 33.132,9 Thu BHYT 11.741,8 13.798,7 18.050,7 25.774,6 36.877,8 19.538,3 Tổng cộng 25.592,9 39.350 52.944,8 69.510 101.793,7 52.641,2 ( Nguồn: Báo cáo quyết toán tài chính của BVBM từ năm 1998 đến 2002) Qua bảng số liệu ta thấy, số tiền thu từ viện phí và BHYT của Bệnh viện Bạch Mai năm sau cao hơn năm trước khoảng 13% - 15%. Đặc biệt là từ năm 2002 tới nay, nguồn thu này có tốc độ tăng khá lớn. So với năm 2001, số thu viện phí và BHYT năm 2002 đã tăng 32,3 triệu (khoảng 46,4%). Nguyên nhân chính là do năm 2002 là những năm đầu Bệnh viện có quy mô mở rộng lên 1.400 giường bệnh. Dự án đầu tư nâng cấp cải tạo Bệnh viện Bạch Mai về cơ bản đã kết thúc, trang thiết bị và cơ sở vật chất được nâng cấp với nhiều máy móc mới, công nghệ y học hiện đại. Số bệnh nhân đến khám, điều trị và xét nghiệm tăng lên rõ rệt. Thêm nữa, có một số dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh đã bắt đầu đưa vào sử dụng công nghệ hiện đại nên mức giá dịch vụ cao. Đồng thời Bệnh viện đã tổ chức thu viện phí đồng bộ, sử dụng tin học trong việc quản lý viện phí tới từng giường bệnh theo từng ngày điều trị và từng dịch vụ sử dụng. Chính các yếu tố này đã làm cho nguồn thu từ viện phí tăng đáng kể. Ngay trong 6 tháng đầu năm 2002, mặc dù do nhiều nguyên nhân khách quan: dịch bệnh SARS …nhưng tổng số thu viện phí và BHYT là 52,6 triệu (bằng 51,7% so với năm 2002) và đạt 50,1% kế hạch năm 2003. Nguồn thu viện phí và BHYT đã góp phần không nhỏ vào việc cải thiện chất lượng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, đồng thời góp phần nâng cao đời sống công nhân viên trong bệnh viện. Bệnh viện cần duy trì tốc độ tăng thu như hiện nay. Trên thực tế cho đến nay, bệnh viện không ngừng củng cố, hoàn thiện và phát triển hệ thống quản lý thu viện phí theo hướng thu đúng, thu dủ nhằm đảm bảo công bằng hiệu quả. 2.2.2.3. Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác Nhìn chung đây là nguồn tài chính không liên tục, không chủ động. Nguồn viện trợ được hình thành thông qua quan ._.