Luận án Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp

iển [3]. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 42.443 người tử vong, trung bình 3.536 người chết/tháng, 116 người chết/ngày tương đương 4 người tử vong/giờ vì tai nạn ô tô [4]. Nạn nhân chủ yếu bị chấn thương ngực và bụng do sử dụng dây thắt an toàn. Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT và người bị thương vong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não. Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông và tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ chấn thương sọ não sang chấn thương ngực, chấn thương bụng và các loại hình chấn thương khác [5]. Giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định cơ chế hình thành dấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại hiện trường vụ tai nạn; các bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng thuốc kích thích khi tham gia giao thông và nghiên cứu đặc điểm tổn thương ở những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra nguyên nhân các vụ tai nạn, truy cứu trách nhiệm bên tham gia giao thông đặc biệt ở những trường hợp TNGT không rõ hoàn cảnh và những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt hơn. Hiện nay, luật pháp đã có quy định chức năng giám định Y pháp trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta, việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến hậu quả không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, trong đó có chấn thương bụng. Đã có nhiều báo cáo lâm sàng về chấn thương bụng ở nước ta, tuy nhiên, nghiên cứu về giám định Y pháp các chấn thương bụng cho đến nay mới chỉ có một số công trình được công bố. Vì những lý do đó, đề tài “Nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” được tiến hành nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái tổn thương của chấn thương bụng ở những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ. 2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong ở các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông đường bộ. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Trên thế giới Trên toàn thế giới mỗi ngày có hơn 3000 người chết và hàng triệu người bị thương do bị tai nạn giao thông đường bộ. TNGT gây nên một gánh nặng tới sức khỏe của nhân loại toàn cầu. Vào năm 2009, thương tích do TNGT gây khuyết tật đứng hàng thứ 9 trong các nguyên nhân tàn tật và dự kiến đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [6]. Các chi phí liên quan để giải quyết hậu quả của TNGT là rất lớn, từ xe cứu thương chở nạn nhân đến phòng cấp cứu, bệnh viện, nhân viên y tế, phục hồi chức năng, mất thu nhập, bất ổn gia đình và xã hội, ảnh hưởng tới nền kinh tế một cách sâu rộng. Năm 2004, WHO và Ngân hàng thế giới (WB) đã đưa ra một báo cáo nhờ sự nỗ lực hợp tác của hơn 100 chuyên gia của các nước và vùng miền khác nhau trên toàn thế giới. Báo cáo nêu rõ việc phòng ngừa thương tích do thảm kịch TNGT đường bộ liên quan đến đường đi và những thương tích ảnh hưởng như thế nào tới sức khỏe tất cả các quốc gia. Số người chết do TNGT ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á cao nhất thế giới với trung bình hằng năm ở mỗi nơi có trên 300.000 người thiệt mạng [6]. Cũng theo báo cáo này, tại 10 nước ASEAN hàng năm có tới 75000 người chết và 4,7 triệu người bị thương liên quan tới các vụ tai nạn xe cơ giới. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB), thống kê số liệu tử vong do TNGT năm 2002, tỷ lệ cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính trên 100.000 dân), các nước phía đông Địa Trung Hải là 26,4, khu vực Đông Nam Á là 19,0 và các nước châu Âu là 11. Tính trung bình cứ 1 người chết vì TNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở Y tế và 70 người bị thương nhẹ [6]. Theo WHO, trung bình mỗi ngày trên toàn thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi bị thiệt mạng vì TNGT, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở thanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19. Tại các nước châu Phi, ven Địa Trung Hải và các nước Đông nam Á, nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe gắn máy [6]. Tại châu Mỹ, TNGT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ từ 5-14 tuổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm tuổi 15-44, có tới 39% người chết vì TNGT là những người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy và 47% là do tai nạn ô tô, đặc biệt ở Bắc Mỹ là 74%. Tỷ lệ tử vong cho người đi bộ khoảng 50%, trong khi ở El Salvador 63%, ở Peru 78% [7]. Tại Mỹ, theo một nghiên cứu năm 2002, đã có 42.815 người chết và gần 3 triệu người bị thương do TNGT đường bộ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ 3 về thương tích. Mỹ hiện đang giữ kỷ lục thế giới về số lượng tử vong do tai nạn xe cơ giới và đứng thứ 27 trong tổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân). Tỷ lệ thương tật của Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8]. Số liệu thống kê năm 2004 cho thấy người bị chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi ít bị thương nhất [8]. Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% là nam giới. Vào năm 2002, nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT trên toàn thế giới. Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân là nam giới tử vong hàng ngày do TNGT ở châu Á và châu Phi cao nhất thế giới [8],[9]. TNGT không những gây nên đau do thương tích và tử vong cho nạn nhân và gia đình, khả năng lao động và hòa nhập với xã hội, TNGT còn tạo ra một gánh nặng về chi phí dịch vụ y tế và tổng thể chi phí toàn xã hội. Ở Mỹ, chi phí liên quan đến chấn thương đã vượt quá 99 tỷ USD trong năm 2005. Tại Brazil, một nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGT lên tới 10 tỷ USD mỗi năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội (GDP). Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí này lên tới 11 triệu USD, chiếm 0,9% GDP [10]. TNGT còn tác động trực tiếp tới lực lượng lao động chính trong xã hội ở các nước đang phát triển. Trong năm 1998, một số nghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chính trong xã hội [10],[11]. Tổn thất do TNGT gây ra rất nặng nề nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, việc tổ chức các chương trình hành động làm giảm thiểu số vụ TNGT như giáo dục ý thức tham gia giao thông, chấp hành luật an toàn giao thông, nâng cấp hệ thống đường giao thông, cấp cứu người bị nạn cũng như chi phí cho nghiên cứu về an toàn giao thông vẫn còn ở mức thấp so với chi phí các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Ước tính thiệt hại kinh tế do TNGT gây ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗi năm khoảng 100 tỷ USD lớn hơn nhiều mức viện trợ hằng năm mà những nước này nhận được. Trong khi đó, tại nước Anh, trung bình chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho một trường hợp tử vong tương đương với 1.492.910 bảng Anh, chi phí trung bình cho một nạn nhân bị thương tích nặng là 174.520 bảng. Tổng chi phí do TNGT năm 2002 là 18 tỷ bảng Anh, trong đó 13 tỷ bảng Anh bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ bảng Anh là đền bù các phương tiện giao thông bị hư hỏng [12], [13]. Tình hình về TNGT ngày càng tăng nên từ năm 1962 và liên tục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo và vận động về ATGT trên khắp thế giới. Năm 2004 nghị quyết WHA57.10 về “Sức khỏe và đường an toàn” được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia cùng tham gia để giải quyết vấn đề và quyết định lấy ngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới [6]. 1.1.2. Tại Việt Nam Hệ thống giao thông đường bộ tại nước ta dài hơn 2 triệu km nhưng phần lớn chất lượng không đảm bảo tiêu chuẩn, chưa đáp ứng được yêu cầu giao thông với số lượng các phương tiện giao thông cơ giới ngày càng tăng cùng với sự phát triển kinh tế [14]. Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia (UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng quá nhanh, hạ tầng chưa đáp ứng được sự gia tăng của phương tiện giao thông cùng với ý thức người tham gia giao thông chưa cao là nguyên nhân chính gây ra tai nạn. Năm 2007, số lượng phương tiện giao thông đăng ký mới là 133.505 ô tô và 3.105.322 xe máy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, môtô tăng 16,6% và là năm có số ô tô, mô tô tăng cao nhất từ trước tới nay, mức tăng trung bình 16,5% nâng tổng số phương tiện cơ giới đường bộ lên 1.106.617 ô tô và 21.721.282 mô tô [15]. Từ năm 2002 trở về trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao hơn năm trước. Từ năm 2003 trở lại đây TNGT đã giảm trong các năm 2003, 2004 và 2005. Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết vì TNGT vẫn ở mức cao. Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết vì TNGT vẫn tăng 3,2% [15]. Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, cả nước đã xảy ra 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người. So với cùng kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết (giảm 0,58%) và giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%). Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 33 người chết vì TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong. TNGT cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương tích (750/ngày). Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 khoảng 900 triệu USD [14], [16]. 1.2. Nghiên cứu về chấn thương bụng do tai nạn giao thông 1.2.1. Trên thế giới Công tác giám định Y pháp về chấn thương đã có từ rất lâu và phản ánh xã hội có luật pháp. Từ thế kỷ thứ V tại La Mã đã có những văn bản liên quan đến giám định thương tích gây ra cái chết của Cesar. Luật pháp sử dụng Giám định Y pháp là công cụ cho việc bảo vệ quyền lợi người dân, đảm bảo tính công bằng trong xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với thể chế. Từ thế kỷ XII tại một số nước như Jordan, Israel đã qui định khám nghiệm tử thi các vụ án mạng liên quan tới thương tích và vật gây thương tích. Đầu thế kỷ XIII tác giả Tống Từ (Trung Quốc) viết cuốn sách Tẩy oan tập lục” đã được dịch ra các tiếng Anh, Đức, Hà Lan. Tại nước Ý, các bác sỹ nội khoa đã được trưng cầu giám định các vụ phá thai, trúng độc và mọi vụ chết do thương tích. Thế kỷ XVII, thầy thuốc của Giáo hoàng là Zacchias đã viết cuốn sách “Những vấn đề Y pháp” được sử dụng tới thế kỷ XIX, có các chuyên mục về tử vong của trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương, trong đó có chương mô tả về chấn thương bụng [17]. Nước Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ qui định các bác sĩ nội khoa, ngoại khoa và sản khoa sau khi được trưng dụng giám định những trường hợp chết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứng tại tòa án [17]. Đến thế kỷ XVIII, Pháp có nhiều nhà giải phẫu bệnh - Y pháp nghiên cứu các vấn đề chấn thương xác định nguyên nhân chết. Cho đến trước thế kỷ 20, nạn nhân bị chấn thương bụng (CTB) chủ yếu là những người lính trong chiến tranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTB do TNGT [18]. Đến giữa thập niên 50 và 60 của thế kỷ 20, với sự ra đời của các loại xe ô tô và hệ thống đường cao tốc ở những nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTB tăng lên đáng kể do trong thời kỳ này hệ số an toàn của phương tiện cũng như các thiết bị bảo vệ chưa phát triển. Trong thời gian này, rất nhiều công trình nghiên cứu về CTB do TNGT được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới [19]. CTB nói chung và do TNGT nói riêng được nghiên cứu từ rất sớm trên lâm sàng cũng như trong giám định Y pháp ở nhiều nước trên thế giới nhằm mục đích có được sự cấp cứu, điều trị tối ưu đối với nạn nhân bị TNGT và đề ra những phương pháp giúp giảm nguy cơ chấn thương khi xảy ra tai nạn. Năm 1956, Francis Edward Camps đã mô tả trong cuốn sách “Thực hành giám định Y Pháp” các cơ chế, loại hình va chạm trong TNGT và đặc điểm tổn thương tương ứng với từng loại hình va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành khách hoặc người đi bộ. Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN và CTB ở người lái xe khi va đập trực tiếp vào vô lăng và ảnh hưởng của dây thắt an toàn [20]. Pringle JH (1908) đã nghiên cứu về chấn thương gan ở những quân nhân bị thương do chiến tranh thế giới thứ I. Tác giả đi sâu phân tích, đánh giá tổn thương gan và các tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu và bảo tồn gan. Sau Thế Chiến thứ II đã có nhiều nghiên cứu sâu về chấn thương gan và cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan. Năm 1968, Shrock và cộng sự đã đi tiên phong trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thương gan do TNGT [21], [22]. Tại châu Âu, 80-90% trường hợp chấn thương gan là dovật tày gây ra với phần lớn các trường hợp là do tai nạn giao thông, chấn thương thể thao và gã từ trên cao [23],[24],[25]. Theo nghiên cứu Malhotra AK và cộng sự (2000), hơn 80% nạn nhân bị tổn thương gan có thể có một hoặc nhiều chấn thương kết hợp. Trong CTB do vật tày, là chấn thương gan thường kèm theo sau gãy xương sườn và xương chậu, các cơ quan khác trong ổ bụng (lá lách) và chấn thương đầu[25]. Rất nhiều nhà khoa học như Lewis FR (1974), Ochsner M.G (2001), Pachter HL (1983), Paula D Tomczak và Jane E.Buikstra (1999), Gao JM et al (2003) đã có những công trình nghiên cứu chuyên sâu về CTB do vật tày trong đó có nguyên nhân từ TNGT [26],[27],[28],[29]. Cũng trong thời gian này, một số lượng lớn các công trình nghiên cứu về CTB ở nhiều quốc gia trên thế giới đã được công bố, như: Tại Mỹ: Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ thì TNGT là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong tại Mỹ. Hơn 2,3 triệu lái xe là người lớn phải nhập viện vì tai nạn giao thông năm 2009 [30]. Số liệu từ Trung tâm phân tích, thống kê và Cơ quan quản lý an toàn giao thông quốc gia Mỹ từ năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ TNGT gây chết người tăng 1,9% và tỷ lệ tử vong 1,45vụ/phương tiện đi được khoảng 160.000 km.Tỷ lệ bị chấn thương đối với phương tiện đi được 160.000km tăng lên 4,3% từ năm 2004 - 2005. Tỷ lệ tử vong theo người sử dụng (bao gồm cả người lái xe máy)/100.000 dân giảm từ năm 1975 - 1992 và tăng 1,6% từ năm 1992 - 2005. Cũng theo báo cáo này, năm 2005 có 6.100.000 vụ tai nạn ô tô, trong đó, khoảng 1/3 vụ chỉ gây thương tích và 1% (39.189) vụ gây tử vong. Thời gian trong ngày thường xảy ra tai nạn giao thông là khoảng 3 giờ sáng (chiếm tới 75% trường hợp) và vào thứ bảy, chủ nhật. Người lái xe gây tai nạn tử vong thường có sử dụng rượu, bia [30]. Số liệu phân tích về phương tiện gây tai nạn được báo cáo bởi cảnh sát Mỹ đã cho thấy hơn 94% của 11 triệu phương tiện gây tai nạn giao thông trong năm 2005 là xe chở khách và xe tải nhẹ. Tỷ lệ xe bị lộn, lật gây chết người (21,1%) cao gấp 4 lần so với tỷ lệ tai nạn gây thương tích và cao gấp 16 lần trong tai nạn có thiệt hại nhẹ về tài sản. Tai nạn gây cháy chiếm 0,1% trong tổng các vụ tai nạn năm 2005. Tuy nhiên, các vụ tai nạn gây tử vong có kèm theo cháy là 3%. Các vụ tai nạn xe máy gây chết người do va chạm với vật cố định chiếm tỷ lệ cao nhất (26%) trong khi nguyên nhân do xe bus có tỷ lệ thấp nhất 2,2%. Các phân tích liên quan đến người lái xe, hành khách, người đi bộ và người đi xe đạp cho thấy, trong năm 2005 ở Mỹ, 43.443 người bị chết do tai nạn ô tô và 2,7 triệu người bị thương, độ tuổi từ 21-24 tuổi có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ chấn thương cao nhất ở độ tuổi từ 16-20. Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ thương tích và tỷ lệ tử vong thấp nhất. Nghiên cứu cũng cho thấy 39% những người bị chết liên quan đến rượu [30]. Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland cho thấy 70,9% số nạn nhân bị CTN, CTB do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB [31]. Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32]. Theo Peter.J Shirley ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ bị CTB chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân [33]. Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu những nạn nhân tại một trung tâm cấp cứu ở ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN và CTB là do vật tày, trong đó, hơn 70% trường hợp là nạn nhân của các vụ TNGT. Nguyên nhân tử vong do CTB là 15,7% [34]. Tại Áo: Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng ở lứa tuổi từ 26-35, trong đó, ngoài CTN thường gặp thì CTB là tổn thương có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong do chấn thương [35]. Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu của Galan và cộng sự với 1696 nạn nhân bị CTB, trong đó, 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trung bình và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên nhân chủ yếu do TNGT [36]. Tại Đan Mạch: Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTB do TNGT, trong đó, hơn 40% số nạn nhân có CTB kết hợp với đa chấn thương [ 37]. Tại Anh: Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT. Ở London và các tỉnh thuộc miền Đông Nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặc chấn thương nặng trên quãng đường 100.000 km. Trong các vụ TNGT, CTN và CTB là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột [38]. Tại Đức: Nghiên cứu của Martinus Richter và cộng sự về các vụ TNGT tại Hannover trong thời gian từ 1985 đến 1998, trong số 12.310 vụ TNGT, có tới 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN- CTB, trong đó, 205 (38,1%) nạn nhân từ các vụ xe ô tô đâm nhau ngược chiều, 106 nạn nhân của các vụ xe ô tô bị đâm ngang và 7 trường hợp đâm từ sau xe ô tô, 3 trường hợp do xe ô tô bị đổ và 214 trường hợp là nạn nhân trong các vụ có nhiều xe ô tô va chạm cùng lúc. Các tác giả cũng nhận định nguy cơ nạn nhân bị CTB lớn nhất trong các vụ TNGT xe ô tô bị đâm từ phía bên [39]. Tại Trung Quốc: Nghiên cứu của Zhao Hui và cộng sự [40] về tai nạn do xe máy gây ra từ năm 2006 đến 2010 tại Chongqing (Trùng Khánh) đã ghi nhận CTB chiếm 49%, trong đó, 19% nạn nhân bị tử vong. Rách vỡ gan, vỡ lách, rách cơ hoành cũng như vỡ bàng quang là loại tổn thương hay gặp nhất. CTB gây shock mất máu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Ấn Độ: Nghiên cứu của B. Suresh Kumar Shetty và cộng sự với 633 nạn nhân chết vì TNGT được khám nghiệm tử thi tại Khoa Y pháp trường Đại học Y Kasturba Manipal thuộc quận Udupi của tỉnh Karnataka từ năm 2000 đến 2003, trong đó, 222 (77%) nạn nhân liên quan tới CTN và CTB. Trong nghiên cứu này tác giả gặp chấn thương thận chiến tỷ lệ cao nhất (33 nạn nhân), trong khi chấn thương gan chiếm tỷ lệ thấp hơn (29 nạn nhân) [41]. Nghiên cứu của Pathak Manoj Kumar và cộng sự trên những nạn nhân tử vong do TNGT tại Varanasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy 61,76% số nạn nhân CTN có tổn thương phổi (81,3%) và tim (43,08%), tổn thương mạch máu lớn 21,95% [42]. Theo kết quả nghiên cứu của Khajuria B. [38], từ năm 2000 đến 2005, với 249 nạn nhân của thành phố Jammu của Ấn Độ bị chết do TNGT được khám nghiệm tử thi đã cho thấy 50,01% nạn nhân ở độ tuổi từ 20-40 tuổi, 18,09% nạn nhân bị bị CTN, 17,59% CTB. Một nghiên cứu về dịch tễ chấn thương ngực - bụng ở 100 nạn nhân bị tử vong có chấn thương ngực bụng vì tai nạn giao thông đường bộ được thực hiện tại khoa Y pháp Bệnh viện Bangalore của Trường Đại học KIMS Ấn Độ từ giữa tháng 11/2008 đến 5/2010 có 32,65% bị rách gan, 18,37% bị rách lách, dập rách thận chiếm 12,24%, vỡ khung chậu 10,20% và chấn thương dạ dày chiếm 4,08% [43]. Nghiên cứu của tác giả Husaini Numan [43] về hình thái chấn thương ngực - bụng ở khu vực nông thôn từ năm 2005 đến 2007 tại Đại học Loni, Ấn Độ, gồm 173 trường hợp chấn thương ngực - bụng thì nguyên nhân TNGT chiếm 147 (84,94%) trường hợp, trong đó, 24,38% là CTB và 30,12% chấn thương phối hợp ngực - bụng. Ở những nạn nhân này, tổn thương gãy xương sườn, chấn thương phổi và tổn thương gan, lách, thận rất thường gặp. Nghiên cứu của Kumar NB và cộng sự về xu hướng chết do TNGT tại trung tâm Ấn Độ trong 2 năm từ 2011 đến 2012 với 224 nạn nhân được khám nghiệm tử thi đã phát hiện chấn thương bụng chiếm 30,35% sau chấn thương đầu và ngực, trong đó, chấn thương gan chiến 22,76%, chấn thương lách chiếm 13,39% [44]. Tại Nepal: Một nghiên cứu ở khoa Y pháp và Độc chất của Bệnh viện Đông Nepal từ 14/4/2010 đến 14/4/2011 với 479 tử thi, trong đó, 122 trường hợp tử vong do TNGT với 46 trường hợp có chấn thương gan kèm theo ở độ tuổi thường gặp từ 16-30 tuổi [45]. Tại Maylaixia: Nghiên cứu của Mansar Abdul Halim năm 2008 về chấn thương bụng và khung chậu ở 122 nạn nhân chết vì TNGT từ năm 2012 đến 2013 được giám định tại Bệnh viện Kuala Lumpur đã cho thấy độ tuổi bị TNGT có chấn thương bụng từ 21-30, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường có sự phối hợp đa thương tích [46]. Tại Philippine: TNGT hàng năm tại Philipine làm chết khoảng 9000 người và bị thương 493.500 người. Thiệt hại kinh tế hàng năm do TNGT ước tính 2,6% GDP, tương đương 1,9 tỷ USD. Nghiên cứu của Rafael J. Consunji [47] với 241 nạn nhân bị TNGT ở bệnh viện Đa Khao, Philippine, từ năm 2004 đến 2006 đã cho thấy tỷ lệ nam giới bị TNGT chiếm 83,8%, độ tuổi trung bình là 26 tuổi, 2/3 trường hợp liên quan tới xe máy và 27% trong số này là tự gây ra tại nạn, 38,6% liên quan tới người đi bộ. Nghiên cứu này cũng cho thấy 12,9% nạn nhân bị chấn thương bụng. Tại Nigeria: Ayoade B.A và cộng sự đã nghiên cứu CTB do TNGT tại Trường Đại học Olabisi Onabanjo (Viện Trường Hospital Sagamu) thuộc miền Tây Nam Nigeria từ năm 2002 đến 2004 với 77 nạn nhân đã cho thấy nhóm tuổi hay gặp từ 20-40 tuổi và 40,2% nạn nhân bị CTB phối hợp với chấn thương phủ tạng, trong đó tạng lách là thường gặp nhất [48]. 1.2.1. Việt Nam Chuyên nghành Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại Trường Đại học Y Hà Nội từ năm 1919 dưới thời Pháp thuộc. Nhà nước ta sau hơn hai tháng kể từ ngày tuyên bố độc lập đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp (GĐYP), những năm đầu sau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai nạn được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây dựng nền móng cho chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện. Sau đó, bác sỹ Trương Cam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiều thế hệ khác đã tiếp tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trong chuyên ngành Y pháp [49],[50],[51]. Ngay từ những năm 1975 đến 1979, giáo sư Nguyễn Như Bằng đã có công trình nghiên cứu với 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh viện Việt Đức, trong đó, 380 trường hợp nạn nhân tử vong do TNGT. Tác giả đã nhận xét số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn [48]. Cũng trong thời gian này giáo sư Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểm của tổn thương do TNGT”, được ghi nhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên trong lĩnh vực Y Pháp về TNGT. Năm 1985 đến 1986, bác sĩ Đinh Gia Đức đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ Y học tại Tiệp Khắc về đề tài TNGT. Sau đó, từ năm 1989 đến nay, PGS Đinh Gia Đức đã công bố nhiều đề tài nghiên cứu về lĩnh vực An toàn giao thông, đặc biệt liên quan với tình trạng uống rượu khi tham gia giao thông [51], [52]. Trước tình hình số lượng các vụ TNGT, số nạn nhân bị thương tật và tử vong do TNGT ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu của rất nhiều các cơ quan, ngành nhằm tìm ra những giải pháp làm giảm số vụ TNGT. Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân bị TNGT như đề tài “Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức” của Nguyễn Mạnh Nhâm, thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ 24/3/1998 đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến khám và điều trị tại phòng khám của Bệnh viện Việt Đức, trong đó, 522 nạn nhân phải nằm viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), nhiều trường hợp nạn nhân bị CTN, CTB, 47% số nạn nhân bị đa chấn thương đã tử vong. Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT, tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị tử vong do đa chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất tại Bệnh viện Việt Đức (73,9%), gấp 3 lần so với con số tử vong do bệnh lý [51],[53],[54],[55],[56]. 1.3. Phân loại chấn thương bụng 1.3.1. Định nghĩa CTB là mọi tổn thương của thành bụng và các tạng trong ổ bụng, bao gồm CTB kín và vết thương bụng hở [52]. 1.3.2. Phân loại 1.3.2.1. Lâm sàng: * Tổn thương tạng đặc: - Vỡ gan: Với các mức độ khác nhau. - Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong CTB kín hay gặp, đặc biệt ở nạn nhân có lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti... Đối với ganvà lách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương mới chỉ gây máu tụ dướivỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi vài tuần sau, khối máu tụ phát triển dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang bụng sau. - Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì: + Tụy ở sâu, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương. + Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh chóng bị hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. - Tổn thương thận và tuyến thượng thận: Chấn thương thận theo phân độ AAST (xin xem chi tiết trang 45). * Tổn thương các tạng rỗng: - Vỡ dạ dày. - Vỡ tá tràng. - Vỡ thủng ruột non. - Vỡ thủng đại tràng. - Vỡ bàng quang. - Tổn thương các tạng khác: hiếm gặp hơn như tử cung, buồng trứng, tuyến tiền liệt. * Tổn thương mạch máu: Rách, đứt, ĐMC, TMC, tổn thương mạc treo. * Tràn máu ổ bụng và khối máu tụ: Chảy máu vào trong ổ bụng do vỡ các tạng đặc, tổn thương mạch máu trong ổ bụng là nguyên nhân gây shock mất máu và tử vong ở nạn nhân sau TNGT. Vì lực tác động có diện rộng có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạc còn các tạng khác không bị tổn thương. Những trường hợp này nạn nhân vẫn bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạng rỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật. * Số lượng cơ quan tổn thương: - Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương. - Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương. 1.3.2.2. Giám định Y Pháp: CTB được chia thành hai nhóm chính là thương tích do vật tày, vật sắc nhọn và tổn thương do sóng nổ. Mọi tổn thương của thành bụng và các tạng trong ổ bụng được phân loại theo tổn thương bên ngoài và bên trong [2],[57],[58] bao gồm: * Tổn thương bên ngoài: - Vết sây sát da, bầm tụ máu - Vết thương rách da, cơ - Vết vân lốp ôtô - Biến dạng, dập nát thành bụng * Tổn thương bên trong Gãy xương cột sống lưng Gãy xương chậu Tụ máu sau phúc mạc Vỡ gan các dạng Vỡ lách Tổn thương tuyến tuỵ, tá tràng Vỡ thận Tổn thương mạch máu chủ bụng Đứt rách động mạch mạc treo Tổn thương cơ hoành Tổn thương dạ dày Vỡ, thủng ruột non Vỡ bàng quang Tử cung, buồng trứng, tuyến tiền liệt 1.4. Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng và tổn thương liên quan Bụng là phần của thân người nằm giữa ngực và chậu bé. Về phía trên, bụngđược ngăn cách với ngực bởi cơ hoành, nhưng về phía dưới thì thông thương tự do với chậu bé, tạo thành một ổ chung (khoang chung) gọi là ổ phúc mạc. Giới hạn giữa ổ bụng và ổ chậu bé là lỗ trên của chậu bé, trong khi vùng đáy chậu thì tương ứng với lỗ dưới của chậu bé. * Giới hạn và các vách (thành) của ổ bụng: Giới hạn trên của ổ bụng: là cơ hoành, một cơ dẹt, nằm ngang, ngăn cáchkhoang ngực vớiổ bụng. Cơ hoành Là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc hình vòm, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa, được chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi, bắt nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức (mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắt lưng. Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua. Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngang mức thân đốt sống ngực số 12. Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ở ngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới đi qua ở vị trí cao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [55]. Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do gan được xem là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải. Nếu lỗ thương tổn lớn và ở bên trái thì dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại tràng, thuỳ trái của gan, lách, tiểu tràng. Thoát vị hoành là do áp lực âm của khoang màng phổi kết hợp với tăng áp lực trong ổ bụng. Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát vị gan lên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [1], [36]. Giới hạn dưới: Là hai hố chậu trong, trong hố này có các cơ thắt lưng chậu. Thành trước của bụng: được tạo nên bởi các cơ rộng bụng với các cân của chúng, và các mạc bao bọc chúng (da, mô dưới da). Thành sau của ổ bụng: được tạo nên bởi vùng cột sống và hai vùng thắt lưng chậu. Vùng cột sống bao gồm cột sống đoạn thắt lưng và những phần mềm bao quanh nó ở phía sau (da, mô liên kết dưới da và các cơ của vùng sau thân người). Vùng thắt lưng chậu được giới hạn phía trên bởi xương sườn 12, phía bên ngoài bởi bờ ngoài của cơ vuông thắt lưng, phía dưới bởi mào chậu và phía trong bởi các thân đốt sống thắt lưng. Dạ dày: là một tạng rỗng, phình to nhất so với các đoạn khác của toàn bộ ống tiêu hoá, xen giữa thực quản ở phía trên và tá tràng ở phía dưới. Khi chiếu dạ dày lên thành ngực trước thì đáy vị lên tới ngang với mức khoang gian sườn 5 bên trái. Dạ dày tổn thương thường gặp trong các tai nạn mà nạn nhân bị vết thương thấu bụng. Vùng tá tràng và tuỵ tạng: được tạo nên bởi hai tạng là tá tràng và tuỵ tạng, hai tạng này phụ thuộc lẫn nhau một cách chặt chẽ về giải phẫu và bệnh lý cũng như trong tổn thương do tai nạn giao thông. Tổn thương tá tràng và tụy tạng gặp trong các trường hợp lực đè ép rất mạnh hoặc trường hợp bánh xe lăn qua cơ thể hoặc trường hợp tăng áp lực bụng mạnh, đột n... với việc xuất hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới, hiện đại đã làm thay đổi quan điểm khám nghiệm tử thi truyền thống. Nhiều nước trên thế giới đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh vào việc xác định tổn thương trên tử thi [90]. Việc ứng dụng kỹ thuật X-quang vào chẩn đoán bệnh trên người sống được áp dụng rộng rãi và rất phổ biến nhưng để sử dụng các kỹ thuật Xquang, đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) để xác định nguyên nhân chết ở tử thi thì mới được thử nghiệm lần đầu tiên vào năm 1988 do Viện Y pháp thuộc Trường Đại học Berne, Thụy Sĩ, đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong quá trình phát triển của ngành Y pháp, đồng thời cũng xuất hiện rất nhiều thuật ngữ trong chuyên ngành giám định Y pháp, như “Virtual Autopsy ” (khám nghiệm tử thi ảo), “Digital Autopsy” (khám nghiệm tử thi bằng kỹ thuật số), “Minimally Invasive Autopsy” (khám nghiệm tử thi xâm nhập tối thiểu) [91]. Không giống như khám nghiệm truyền thống phải mổ tử thi, khám nghiệm bằng phương pháp ứng dụng kỹ thuật hình ảnh đã duy trì được tính toàn vẹn của tử thi. Hơn nữa, ở các quốc gia phát triển, việc ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ít tốn kém hơn so với khám nghiệm tử thi thông thường, đặc biệt có ưu điểm đối với các trường hợp cơ quan bảo hiểm không chi trả phí khám nghiệm tử thi. Một ưu điểm nữa của chẩn đoán hình ảnh là việc thực hiện khám nghiệm tử thi được tiến hành một cách thuận tiện và có thể cho kết quả trong vài phút đến một giờ, trong khi, việc khám nghiệm tử thi truyền thống mất hàng giờ đến nhiều ngày. Dữ liệu thu được thông qua hình ảnh có thể được lưu trữ và truy cập rất thuận tiện mỗi khi cần đến. Hơn nữa, phương pháp mới bằng chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng ở vùng tôn giáo và văn hóa không cho phép khám nghiệm tử thi theo cách truyền thống. Hiện nay, chỉ định CT Scanner sau chết đã trở thành thông dụng tại một số quốc gia trên thế giới để xác định nguyên nhân chết. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ các trường hợp không xác định được nguyên nhân chết đã giảm từ 65% xuống còn 35%. CT Scanner sau chết có thể rất hữu ích cho giám định viên trong việc lập kế hoạch khám nghiệm ở mức tối thiểu theo cách truyền thống nhưng vẫn đạt được mục tiêu đã hoạch định. Hình 1.5. Hình ảnh khám nghiệm bằng CT scanner Màu đỏ máu trong tim (1), bọt khí hình thành (2), cục máu đông trong tim (3),và tổn thương ở phổi (4)(Nguồn: AuntMinnie, 2013). Chụp CT Scanner trước khi mổ tử thi truyền thống giúp cho các giám định viên phát hiện khí trong khoang cơ thể, tìm kiếm những tổn thương nhỏ trong khu vực khó tiếp cận, khoanh vùng tổn thương và cuối cùng là lập kế hoạch khám nghiệm tử thi. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các biến đổi tử thi sau chết sẽ ảnh hưởng đến kết quả chụp CT Scanner như phù não, hình thành khí, phù phổi. Do vậy, các nghiên cứu đều khuyên chụp CT Scanner càng gần thời điểm chết càng tốt. Năm 2008, tại Iran, tác giả Bahram Samadi Rad và cộng sự [92] đã so sánh tổn thương sọ não được phát hiện bằng phương pháp CT Scanner với phương pháp khám nghiệm tử thi truyền thống. Nghiên cứu được thực hiện với 200 nạn nhân bị chấn thương sọ não. Kết quả cho thấy tổn thương thân não được phát hiện bằng phương pháp truyền thống là 19,5% và bằng CT Scanner là 11, 5%. Như vậy, phương pháp chụp CT Scanner tuy có độ nhạy thấp hơn nhưng có độ đặc hiệu cao và tác giả khuyến cáo vai trò sàng lọc của kỹ thuật CT Scanner. Tác giả cũng khuyên nên sử dụng MRI để đánh giá vì chúng có khả năng xác định được các tổn thương kích thước nhỏ. Những năm gần đây đã có sự quan tâm đáng kể đến việc ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong khám nghiệm tử thi (Postmorterm MRI) để xác định nguyên nhân tử vong cũng như đặc điểm tổn thương trên xương và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng [92]. Hình ảnh chụp tử thi sau chết sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc lập kế hoạch khám nghiệm tử thi bằng phương pháp truyền thống trong trường hợp tổn thương có kích thước nhỏ hoặc các bất thường ở xương cũng như xác định các vị trí có khí trong cơ thể. Hình 1.6. Hình ảnh khí hình thành trong cơ thể sau chết có thể được xác định trước khi khám nghiệm tử thi (Nguồn: AuntMinnie, 2013) Chính phủ Anh cũng bày tỏ sự quan tâm tới việc ứng dụng công nghệ chụp MRI trong giám định Y Pháp, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ trẻ em bị thu giữ tạng một cách không hợp pháp để nghiên cứu như đã xảy ra tại các bệnh viện Alderhey và Bristol. Chính phủ đã chi 750.000 bảng Anh cho nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật MRI trong khám nghiệm tử thi [91]. Mặc dù có những chỉ trích về những thay đổi trong ứng dụng kỹ thuật MRI so với tiêu chuẩn của khám nghiệm tử thi thông thường như sự chuẩn hoá và tính hợp pháp trong các bức ảnh chụp nhưng cũng như trước đây đã từng bị chỉ trích trong việc ứng dụng kỹ thuật cho chẩn đoán CTSN và Nhi khoa. Alderstein và cộng sự (2003) so sánh kết quả khám nghiệm tử thi trẻ sơ sinh bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ và khám nghiệm tử thi theo phương pháp truyền thống đã đưa ra kết quả không được như mong đợi. Tác giả kết luận MRI không có khả năng phát hiện chính xác các bệnh lý như tim bẩm sinh [92]. Năm 2002, Bisset và cộng sự đã khám nghiệm tử thi của 53 nạn nhân tử vong tại Manchester (Anh) để xác định nguyên nhân tử vong trên cơ sở kết quả chụp MRI và hồ sơ bệnh án. Tác giả kết luận MRI không có khả năng kết luận chính xác bệnh lý nhồi máu cơ tim và chỉ có thể kết luận được nguyên nhân tử vong cho khoảng 30-75% số nạn nhân. Cũng trong năm 2002, Roberts và cộng sự [45] nghiên cứu ở 10 trường hợp và cũng đi đến kết luận kỹ thuật MRI áp dụng cho tử thi không có khả năng: Xác định tổn thương động mạch vành. Phân biệt huyết khối trước chết với cục máu đông hình hành sau chết. Phân biệt phù phổi với dịch tiết vào trong lòng phế nang sau chết. Bóng khí hình thành khi đã có dấu hiệu thối rữa tử thi. Hình 1.7. Hình ảnh CT Scanner mạch vành sau chết (Nguồn: Sara L. Saunders et al, 2011) Trong phần lớn các tài liệu đã nêu về việc sử dụng MRI trong khám nghiệm tử thi, hầu hết các tác giả đều cho rằng phương pháp MRI đã góp thêm các bằng chứng bổ sung cho khám nghiệm tử thi truyền thống. Benbow và Roberts (2003) đã đưa ra quan niệm mới về các phương pháp hỗ trợ khám nghiệm tử thi, như Needle Autopsies (khám nghiệm tử thi bằng kim). Mặc dù vậy, Thaili và cộng sự tại Thụy Sĩ đã tiến hành khám nghiệm bằng phương pháp MRI và MSCT, họ cũng đã xây dựng một kế hoạch về “Virtopsy” (khám nghiệm tử thi ảo), đồng thời đã cho xuất bản nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Các tác giả cũng tin tưởng phương pháp dựng hình không gian 3 chiều cho tổn thương nhờ kỹ thuật MRI cho kết quả đầy hứa hẹn [91],[92],[94]. Phần lớn các tác giả đều nhận định phương pháp chụp CT Scanner và MRI có giá trị đối với các trường hợp yêu cầu mổ tử thi tối thiểu hoặc do ảnh hưởng của tôn giáo không cho phép khám nghiệm tử thi theo cách truyền thống. Mặt khác, trong trường hợp TNGT, tổn thương não không thể hồi phục do tai biến mạch não đi kèm có thể phát hiện sớm và nhanh chóng nếu sử dụng CT Scanner và MRI, đặc biệt hữu ích khi người nhà nạn nhân muốn được hiến tạng [91], [92], [94]. Mặc dù việc khám nghiệm tử thi theo phương pháp kinh điển có những dấu hiệu ít nhiều bị lấn lướt nhưng với hàng loạt những bằng chứng vàng mà nó cung cấp không thể phủ nhận đã làm người ta phải cân nhắc với ý tưởng mở rộng áp dụng phương pháp mới MRI hoặc MSCT cho khám nghiệm tử thi [80]. Khám nghiệm tử thi bằng phương pháp CT Scanner và MRI chủ yếu được áp dụng trong các trường hợp nạn nhân bị TNGT, bệnh lý phối hợp hoặc một số vụ án mạng liên quan tới chấn thương. Nó ít có giá trị trong các trường hợp ngộ độc hoặc bị đầu độc. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối thượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng 136 nạn nhân tử vong do TNGT được giám định Y Pháp có CTB trong thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2015 tại Khoa Giải Phẫu Bệnh - Y pháp Bệnh viện Việt Đức thuộc diện nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng Những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ bao gồm các loại hình tai nạn ôtô - xe máy, ôtô - ôtô, xe máy - xe máy, xe máy tự gây, bộ hành- ôtô, bộ hành - xe máy và các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ). Được chẩn đoán có CTB đơn thuần hoặc CTB kết hợp với ĐCT, CTSN Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTB dựa theo định nghĩa của hiệp hội Ngoại Khoa Hoa Kỳ năm 1997 và của nhiều tác giả trong và ngoài nước về CTB như sau“Chấn thương bụng là mọi tổn thương của thành bụng và các tạng trong ổ bụng, bao gồm chấn thương bụng kín và vết thương bụng hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT” [16]. - Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, loại hình tai nạn, thời gian xảy ra tai nạn, thời gian sống sau tai nạn. - Đủ hồ sơ giám định Y Pháp, có chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong và có kết luận giám định. 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ Khám nghiệm không đầy đủ (chỉ khám ngoài). Không đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu. Các vụ việc còn trong quá trình điều tra. Trường hợp tử vong giả hiện trường tại nạn giao thông đường bộ. Nạn nhân tử vong do tai nạn đường sắt, đường thủy `2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2015. - Nghiên cứu hồi cứu từ 01/01/2011 đến 31/12/2013. - Nghiên cứu tiến cứu từ 01/01/2014 đến 31/12/2015. 2.2.2.Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu không xác suất, cỡ mẫu thuận tiện là 136 trường hợp, trong đó, 83 trường hợp hồi cứu và 53 trường hợp tiến cứu. 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 2.2.3.1. Một số đặc điểm chung của nạn nhân bị chấn thương bụng * Tuổi /giới của nạn nhân Được chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59 và trên 60 tuổi theo phân loại của WHO [9], kết quả thống kê giúp đánh giá tỷ lệ tử vong hay gặp nhất ở nhóm tuổi nào, tỷ lệ nam/nữ. * Loại hình tai nạn Được phân loại theo các loại hình tai nạn giao thông đường bộ hay gặp là: Ôtô - ôtô Ôtô - xe máy Xe máy - xe máy Xe máy tự gây Bộ hành - ôtô Bộ hành - xe máy và Các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ). Kết quả thống kê giúp đánh giá thực trạng về tình hình tai nạn giao thông trong đó liên quan đến chấn thương bụng hay gặp nhất ở những loại hình tai nạn giao thông nào. * Thời gian xảy ra tai nạn: Được phân thành 8 mốc thời gian theo WHO [9], dựa trên cơ sở thuận tiện cho việc đưa nạn nhân đi cấp cứu và được chăm sóc y tế, khả năng nạn nhân được cứu sống: 0h01- 3h00; 3h01-6h00; 6h01-9h00; 9h01-12h00; 12h01-15h00; 15h01-18h00; 18h01-21h00; 21h01-24h00. * Thời gian sống sau tai nạn: Sắp xếp thời gian tử vong của các đối tượng nghiên cứu thành 6 nhóm gồm: (1) Từ một vài giây đến trước 30 phút (tử vong tại hiện trường). (2) Tử vong sau 30 phút đến trước 3h. (3) Từ 3h đến 6h. (4) Từ 6h đến 12h. (5) Từ 12 đến 24h và sau một ngày. Kết quả thống kê nhằm đánh giá tỷ lệ nạn nhân tử vong do TNGT theo các nhóm thời gian. * Nguyên nhân tử vong: Theo phân loại của Dimaio VJM [54] và Eckert. W.G [74], trong giám định Y Pháp nạn nhân tử vong do TNGT có CTB được chia thành một số nguyên nhân chủ yếu sau. Tử vong do chấn thương bụng đơn thuần. Tử vong do CTB kết hợp với CTSN, hoặc ĐCT. Tử vong do các nguyên nhân khác (bệnh lý) trên cơ sở có CTB. Số liệu về nguyên nhân tử vong của nạn nhân sẽ phản ánh số lượng nạn nhân tử vong do CTB đơn thuần và CTB trong các trường hợp có nguyên nhân tử vong do CTSN, CTN hoặc ĐCT. 2.2.3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương bụng Tổn thương bên ngoài Theo phân loại của Cam F.E [20], các hình thái tổn thương bên ngoài thành bụng được mô tả về vị trí, đặc điểm tổn thương gồm: Phân bố các loại tổn thương bên ngoài thành bụng: Xây sát, bầm tụ máu, rách da, vết vân lốp ô tô, biến dạng thành bụng. Phân bố chi tiết về vị trí và đặc điểm hình thái học của các vết sây sát da bầm tụ máu ở thành bụng. Phân bố vết thương rách da thành bụng: Vị trí, kích thước rách da. Phân bố dấu vết vân lốp ôtô ở vùng bụng và các vùng khác. Phân bố tổn thương dập nát, biến dạng thành bụng và các vùng khác của cơ thể. Số liệu thống kê góp phần đánh giá những loại hình thương tích hay gặp, một số đặc điểm về vị trí tổn thương và cơ chế hình thành thương tích. * Tổn thương thành bụng Các hình thái tổn thương thành bụng được mô tả về vị trí, đặc điểm hình thái học của tổn thương theo phân loại của Dimaio VJM [54] gồm: Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành bụng. Tỷ lệ gãy xương cột sống lưng, vị trí tổn thương, đặc điểm đường gãy xương. Tỷ lệ vỡ xương chậu, vị trí gãy xương và đặc điểm vỡ xương chậu theo Bernard Knight [61] thì trong GĐYP chia gãy cánh chậu, gãy ngành ngồi mu, vỡ toác khớp chậu, vỡ xương cùng cụt. Tỷ lệ gãy xương sườn, vị trí và số lượng xương gãy, đặc điểm đầu xương gãy liên quan tới tổn thương các tạng trong ổ bụng. Số liệu thống kê góp phần đánh giá các hình thái tổn thương thành bụng hay gặp trong TNGT theo tần suất xuất hiện, mức độ, vị trí và đặc điểm tổn thương, cơ chế hình thành thương tích. * Tổn thương các tạng trong ổ bụng Theo phân loại của các tác giả Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ [29] và Knight B[61], tổn thương các tạng trong ổ bụng được mô tả về vị trí, đặc điểm hình thái, mức độ tổn thương theo lâm sàng và theo đặc điểm GĐYP gồm: - Tỷ lệ tràn máu ổ bụng, số lượng và đặc điểm của máu trong ổ bụng. Số lượng máu được phân thành số lượng ít ( 1500ml), dựa trên số lượng mất máu gây shock và điều trị chống shock giảm thể tích [61]. - Các hình thái tổn thương cơ hoành. - Tổn thương gan: đặc điểm hình thái, kích thước và vị trí tổn thương. Phân độ tổn thương gan theo Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ: + Độ I: tổn thương vỏ (bao Glisson) hoặc tổn thương nhu mô dưới 1 cm, không còn chảy máu. + Độ II: tổn thương 1-3 cm chiều sâu, tụ máu dưới bao nhỏ hơn 10 cm. + Độ III: tổn thương trên 3 cm chiều sâu, tụ máu dưới bao trên 10 cm. + Độ IV: tổn thương liên thùy, tụ máu trung tâm lan rộng. + Độ V: vỡ rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới, vỡ rộng 2 thùy. + Độ VI: đứt lìa cuống gan. Đối với GĐYP tổn thương gan khi chưa rách bao Glisson thì gọi là tổn thương đụng dập tương đương trên lâm sàng tổn thương gan ở các mức độ I, II, III; khi rách bao Glisson được gọi là rách, vỡ gan tương đương trên lâm sàng ở các mức độ IV, V, VI [61]. - Tổn thương lách: đặc điểm hình thái, mức độ tổn thương lách dựa trên sự phân độ theo tác giả Moore (1989) và Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ [29], phân chia thành 5 độ: + Độ I: máu tụ dưới bao không lan rộng quá 10% bề mặt lách. Vết rách ở bao lách không chảy máu, không sâu 1cm vào nhu mô. + Độ II: máu tụ dưới bao không lan rộng, chiếm 10-50% bề mặt lách. Máu tụ trong nhu mô không quá 2cm đường kính. Vết rách ở bao lách đang chảy máu, vỡ nhu mô sâu 1-3cm mà không tổn thương đến mạch máu bè lách, vết rách không dài quá 10cm. + Độ III: máu tụ dưới bao lớn hơn 50% bề mặt lách có khuynh hướng lan rộng. Tụ máu trong nhu mô lớn hơn 2cm và lan tỏa. Vết rách ở nhu mô sâu hơn 3cm hay tổn thương đến mạch máu bè lách. + Độ IV: tụ máu trong nhu mô vỡ mạch máu hoạt động. Vết nứt tổn thương mạch máu thùy hay rốn lách gây ngưng tuần hoàn lớn hơn 25% thể tích lách. + Độ V: đứt cuống lách hay vỡ nát hoàn toàn lách; vết nứt rốn lách gây ngừng tuần hoàn toàn bộ lách. Trong GĐYP tổn thương lách được đánh giá là những tổn thương đụng dập khi tổn thương nhu mô nhưng chưa có rách vỏ bao lách tương đương trên lâm sàng là các độ I, II, III. Tổn thương rách vỡ lách được đánh giá khi có rách bao lách và tổn thương nhu mô trên lâm sàng tổn thương lách ở các độ III, IV, V [61]. - Tổn thương thận: hình thái tổn thương và mức độ tổn thương được đánh giá theo AAST [29] có 5 mức độ như sau: + Độ I: đụng dập thận. + Độ II: dập thận nhẹ, tổn thương sâu dưới 1cm, tụ máu khu trú quanh thận. + Độ III: dập thận nặng, tổn thương sâu trên1cm, tụ máu lan rộng. + Độ IV: vỡ thận, thận bị vỡ thành nhiều mảnh, thường tụ máu rất nhiều. + Độ V: đứt cuống thận, có thể dẫn đến sốc do mất máu. Trong GĐYP đụng dập thận được đánh giá từ mức độ I đến III khi chưa có rách bao thận. Vỡ thận được xác định khi bao thận bị rách, vỡ [61]. - Tổn thương tụy: đặc điểm hình thái, mức độ tổn thương theo AAST [29] như sau: +Độ I: nhu mô dập, rỉ máu, bao tuỵ không tổn thương. + Độ II: rách nhu mô không hoàn toàn, ống tụy không tổn thương. + Độ III: rách nhu mô tụy, ống tụy bị tổn thương. + Độ IV: giập nát, rách nhu mô rộng, tổn thương phức tạp. - Tổn thương dạ dày: được đánh giá vị trí tổn thương ở đáy vị, thân vị, mặt trước, mặt sau.. - Tổn thương ruột non, khối tá tụy: ruột non được đánh giá mức độ vỡ thủng. Tổn thương tá tràng được đánh giá theo phân độ AAST [29]: + Độ I: rách thanh mạc và tụ máu/đụng dập, không thủng. Không tổn thương tụy. + Độ II: rách tá tràng, không tổn thương tụy (Wirsung). + Độ III: tổn thương độ I, II kèm tổn thương đụng dập, tụ máu, rách Wirsung. + Độ IV: tổn thương nặng rách, dập nát, tổn thương nặng đầu tụy. - Tỷ lệ tổn thương đại tràng: đụng dập, vỡ, thủng đại tràng - Tổn thương mạc nối: được đánh giá dựa trên đụng dập tụ máu và thủng. - Tổn thương mạc treo ruột: đụng dập, đứt mạch máu mạc treo. - Đặc điểm và vị trí tổn thương các mạch máu lớn trong ổ bụng. - Đặc điểm, hình thái tụ máu sau phúc mạc. Số liệu thu được góp phần đánh giá tần xuất xuất hiện của các hình thái tổn thương các tạng trong ổ bụng, mức độ, vị trí và đặc điểm tổn thương, cơ chế hình thành thương tích. 2.2.3.3. Liên quan giữa dấu vết thương tích thành bụng với tổn thương các tạng trong ổ bụng Nhằm đánh giá mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành bụng với tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng chúng tôi lập bảng và biểu đồ thống kê số nạn nhân có và không có dấu vết thương tích bên ngoài với sự xuất hiện của tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng gồm. - Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và không có vết xây sát da tụ máu thành bụng với tổn thương xương cột sống lưng, xương chậu và các tạng trong ổ bụng. - Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và không có vết rách da thành bụng với tổn thương xương cột sống lưng, xương chậu và các tạng trong ổ bụng. - Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và không có vết vân lốp ô tô với tổn thương xương cột sống lưng, xương chậu và các tạng trong ổ bụng. 2.2.4. Các bước tiến hành * Giám định Y Pháp Trường hợp hồi cứu: tham khảo các hồ sơ khám nghiệm tử thi nạn nhân chết do tai nạn giao thôngđường bộ, các hồ sơ nạn nhân được khám đầy đủ gồm khám ngoài và khám trong, chụp ảnh tử thi, chọn các nạn nhân có chấn thương bụng và ghi lại các thông số của biến số nghiên cứu. Trường hợp tiến cứu: khám nghiệm tử thi nạn nhân tử vong do TNGT theo đúng quy trình giám định Y Pháp đã được nêu trong các tài liệu giảng dạy về giám định Y Pháp [1],[2],[17] bao gồm các bước sau: Nhận quyết định trưng cầu giám định từ cơ quan điều tra Ghi nhận thông tin ban đầu về họ tên, tuổi, giới của nạn nhân, hoàn cảnh và thời gian xảy ra tai nạn, loại hình tai nạn, chiều hướng của phương tiện liên quan, thời gian sống sót sau tai nạn, ngày giờ tử vong của nạn nhân Mô tả và chụp ảnh các đặc điểm về nhận dạng của nạn nhân bao gồm giới tính, độ tuổi, chiều dài cơ thể, thể tạng, quần áo, dầy dép, mũ bảo hiểm Mô tả chi tiết đặc điểm hình dáng, màu sắc, vị trí, kích thước, chiều hướng và chụp ảnh các dấu vết thương tích bên ngoài trên cơ thể nạn nhân như vết sây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết thương có dị vật, vết vân lốp ô tô: là tập hợp các vết tụ máu hình zíc zắc song song, ứng với rãnh lốp (phần lõm của mặt lốp), hình thành do các mạch máu bị bởi áp lực khi máu bị dồn từ vùng lân cận do bị gai lốp (phần lồi của mặt lốp) đè ép, vùng da tiếp xúc với gai lốp có thể bị sây sát da hoặc không (tùy thuộc vào độ dày mỏng của quần áo) hoặc những tổn thương nặng như dập nát, biến dạng và các vùng khác trên cơ thể nạn nhân. Mổ tử thi toàn diện để mô tả các tổn thương bên trong và xác định nguyên nhân tử vong của nạn nhân. Các tổn thương bên trong ở vùng bụng được thực hiện theo các bước sau: Mô tả chi tiết vị trí và đặc điểm tổn thương ở lớp mô liên kết dưới da, cơ thành bụng và các vùng liên quan, có chụp ảnh tổn thương theo từng lớp giải phẫu. Kiểm tra khoang ổ bụng ghi nhận các trường hợp có chảy máu ổ bụng và đánh giá số lượng máu. Kiểm tra bề mặt gan, trọng lượng, kích thước, đánh giá tình trạng tổn thương gan và bệnh lý, chụp ảnh. Đánh giá trọng lượng, kích thước, đánh giá tổn thương và chụp ảnh. Cắt đoạn dạ dày đưa ra ngoài để đánh giá về thời gian chết dựa vào thức ăn còn lưu lại trong dạ dày theo Bernard Knight [61] và lấy mẫu để xét nghiệm độc chất, chụp ảnh ghi nhận các trường hợp tổn thương nếu có. Kiểm tra đánh giá tổn thương hành tá tràng, ruột non, đại tràng. Mô tả tuyến tuỵ, cân trọng lượngvà chụp ảnh tuỵ. Lấy hai thận ra ngoài cân trọng lượng từng quả thận, mô tả thận, tuyến thượng thận, chụp ảnh. Kiểm tra bàng quang, chụp ảnh và ghi nhận tình trạng của bàng quang. Đánh giá tình trạng tụ máu sau phúc mạc. Mở dọc theo lòng động mạch chủ, tĩnh mạch chủ để đánh giá tổn thương. Kiểm tra và chụp ảnh tổn thương của các xương bao gồm xương cột sống, xương chậu, xương sườn gãy chọc vào các tạng trong ổ bụng. Kiểm tra và chụp ảnh tổn thương cơ hoành, thực quản. Xét nghiệm mô bệnh học Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học được thu giữ theo nguyên tắc lấy đúng vùng tổn thương, kích thước mảnh bệnh phẩm mỗi chiều khoảng 2cm. Cố định bệnh phẩm trong 24h bằng dung dịch formol 10% trong lọ thủy tinh có nắp, đảm bảo tỷ lệ bệnh phẩm/dung dịch formol bằng1/20. Pha bệnh phẩm, chuyển, đúc, cắt mảnh bệnh phẩm có độ dày từ 5-6mm. Nhuộm theo phương pháp H.E và đọc trên kính hiển vi quang học để đánh giá tổn thương trên tiêu bản vi thể.. Địa điểm thực hiện: Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức Tất cả các tiêu bản được các chuyên gia về giải phẫu bệnh của bệnh viện Việt - Đức đọc và xác nhận kết quả. 2.4. Phân tích thống kê Phương pháp thống kê mô tả được sử dụng trên các bảng để tính tần suất theo từng đặc điểm của mỗi loại hình tổn thương bên ngoài thành bụng, thành bụng và các tạng trong ổ bụng. Phương pháp phân tích hồi quy logistic đơn biến (Logistic Regression Monovariable) cho giá trị tỷ suất chênh OR (Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95% và giá trị P được dùng để xác định mối liên quan có hay không giữa tổn thương bên ngoài thành bụng với tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng. 2.5. Xử lý số liệu Số liệu được quản lý trên Excel 2007 và phần mềm SPSS. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học có sử dụng thuật toán Logistic Regression dạng mô tả liên quan giữa hai biến số phụ thuộc và độc lập. Kết quả được biểu thị qua giá trị của tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% của OR kèm giá trị sosánh biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P. Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện Phương pháp nghiên cứu (Phương pháp thống kê mô tả) Nạn nhân tử vong do TNGT được GĐYP Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTB do TNGT Tuổi, giới Loại hình tai nạn Thời gian tử vong Phân loại nguyên nhân tử vong do: CTB đơn thuần, CTB và CTN, CTB và CTSN, CTB và ĐCT Phân tích thống kê Thuật toán Logistic Regression (phân tích đơn biến) Tỷ suất chênh (Odds Ratio) Giá trị P Thống kê mô tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương bụng Mô tả tổn thương bên ngoài (đại thể và vi thể) Sây sát da, bầm tím Vết rách da Vết vân lốp ôtô Biến dạng thành bụng Mô tả tổn thương thành bụng (bên trong) Tụ máu cơ thành bụng Gãy cột sống lưng Gãy xương chậu Mô tả tổn thương các tạng trong ổ bụng (đại thể và vi thể) Tổn thương gan, lách, thận, tuỵ. Tổn thương mạch máu lớn ổ bụng. Tổn thương ruộtnon, đại tràng.... CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị chấn thương bụng Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới Tuổi/giới Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ 8-14 tuổi 3 2,21% 1 0,74% 4 2,94% 15-29 tuổi 40 29,41% 16 11,76% 56 41,18% 30-44 tuổi 32 23,53% 13 9,56% 45 30,09% 45-59 tuổi 17 12,50% 5 3,68% 22 16,18% ≥ 60 tuổi 5 3,68% 4 2,94% 9 6,62% Tổng 97 71,32% 39 28,68% 136 100% Nhận xét: - Tuổi trung bình của nạn nhân nghiên cứu 34,3 ± 15, nạn nhân thấp nhất 8 tuổi và cao nhất là 82 tuổi. Đa số nạn nhân nằm trong nhóm tuổi từ 15-44 tuổi chiếm tỷ lệ 71,27%. - Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất từ 8-14. Tỷ lệ nam/nữ: 2,5:1. Bảng 3.2. Phân bố loại hình tai nạn Loại hình TNGT Số lượng Tỷ lệ% Ô tô-Ô tô 12 8,82% Ô tô - Xe máy 59 43,38% Xe máy - Xe máy 15 11,03% TNXM tự gây 18 13,24% Bộ hành – Ô tô 15 11,03% Bộ hành - Xe máy 2 1,47% Loại hình TNGT khác 15 11,03% Tổng 136 100% Nhận xét: loại hình tai nạn thường gặp là Ô tô - xe máy (59 trường hợp) chiếm tỷ lệ 43,38%. Đa số các vụ TNGT đều liên quan tới xe máy (68%). Bảng 3.3. Thời gian xảy ra tai nạn Thời gian xảy ra tai nạn Số lượng Tỷ lệ% 0h01’-3h00’ 13 9,56% 3h01’-6h00’ 9 6,62% 6h01’-9h00’ 16 11,76% 9h01’-12h00’ 15 11,03% 12h01’-15h00’ 12 8,82% 15h01’-18h00’ 17 12,50% 18h01’-21h00’ 23 16,91% 21h00’-24h00’ 31 22,79% Tổng 136 100% Nhận xét: tai nạn xảy ra chủ yếu vào ban đêm lúc trời tối, từ 21h00-24h00 gặp 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 22,79%, 18h01-21h00 gặp 23 trường hợp chiếm tỷ lệ 16,91%; thời gian từ 6h01-9h00 chiếm tỷ lệ 11,76% và từ 15h01-18h00 chiếm 12,50% tổng số trường hợp. Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn Thời gian Số lượng Tỷ lệ% Trong vòng 30’ 62 45,59% Sau 30'-3h 31 22,79% Sau 3h đến 6h 20 14,71% 6h-12h 17 12,50% 12h-24h 5 3,68% >1 ngày 1 0,73% Tổng 136 100% Nhận xét: - Tử vong trong vòng 30 phút sau tai nạn thường gặp nhất (62 trường hợp) chiếm tỷ lệ 45,59%. - Nạn nhân sống sau tai nạn từ 30’-3h là 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,79%. - Nạn nhân sống sót sau tai nạn trên 1 ngày chỉ gặp 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ 0,35%. Bảng 3.5. Nguyên nhân tử vong ở nạn nhân có chấn thương bụng Nguyên nhân tử vong Số lượng Tỷ lệ% CTB 14 10,29% CTB + CTSN 12 8,82% CTB + CTN 53 38,97% ĐCT + CTB 57 41,91% Tổng 136 100% Nhận xét: - ĐCT, CTSN, CTN là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở nạn nhân bị TNGT có CTB (89,71%). -Tử vong do CTB đơn thuần chiếm tỷ lệ 10,29%. 3.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương bụng 3.2.1. Tổn thương thành bụng bên ngoài Bảng 3.6. Phân bố tổn thương thành bụng bên ngoài Loại hình tổn thương Số lượng Tỷ lệ% Sây sát da thành bụng 82 60,29% Rách da, cơ thành bụng 14 10,29% Vết vân lốp ô tô 6 3,68% Biến dạng cơ thể 12 8,82% Không có dấu vết 40 29,41% Nhận xét: - Dấu vết tổn thương bên ngoài thành bụng chiếm tỷ lệ 70,59%. - Tổn thương dạng sây sát da ngoài thành bụng thường gặp nhất (82 trường hợp), chiếm tỷ lệ 60,29%. - 5 trường hợp có vết vân lốp ô tô chiếm tỷ lệ 3,68%. - Biến dạng cơ thể gặp 12 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8,82%. - 29,41% nạn nhân không có dấu vết ở thành bụng. Ảnh 3.1-3.2: Nạn nhân nữ 23 tuổi bị Ô tô - Xe máy, bên ngoài không có dấu vết nhưng tổn thương lách, máu trong ổ bụng (YP: 80/13). Bảng 3.7. Phân bố chi tiết theo vị trí vết sây sát da tụ máu vùng bụng Vị trí sây sát da vùng bụng Số lượng Tỷ lệ% Sây sát da thành bụng trước 42 51,22% Sây sát da dưới mạng sườn 12 14,63% Sây sát da thắt lưng 28 34,15% Tổng 82 100% Nhận xét: sây sát da thành bụng là 60,29% nạn nhân bị chấn thương bụng, trong đó sây sát da thành bụng trước hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 51,22%, sây sát da vùng thắt lưng là 28 trường hợp, chiếm tỷ lệ 34,15%. Ảnh 3.3. Nạn nhân nam giới 60 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy. Sây sát da thành bụng cho biết hướng lực tác động từ trên xuống dưới, thành bụng tiếp súc với vật tày diện phẳng không đồng đều (YP: 85/15). Ảnh 3.4. Nạn nhân nam giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy. Vết sây sát da dạng mài trượt do phần trước bụng tiếp xúc với mặt phẳng, hướng tác động từ trên xuống dưới (YP:69/14) Ảnh 3.5. Hình ảnh vết sây sát da trên vi thể: thượng bì bong tróc, hồng cầu trên bề mặt da và khoảng kẽ xen lẫn tổ chức liên kết dưới da (YP:69/14) Bảng 3.8. Phân bổ theo vị trí rách da Rách da thành bụng Số lượng Tỷ lệ% Rách da thành bụng trước 10 71,43% Rách da vùng thắt lưng 4 28,57% Tổng 14 100% Nhận xét: rách da thành bụng chiếm 10,29% các trường hợp chấn thương bụng, trong đó 71,43% nạn nhân bị rách da thành bụng trước, 28,57% nạn nhân bị rách da vùng thắt lưng. Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ chấn thương bụng kín và vết thương bụng Nhận xét: CTB kín trong TNGT là tổn thương hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 92,65%; vết thương bụng hở gặp 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,35%. Bảng 3.9.Tần suất vết vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân Vị trí vết vân lốp ô tô Số lượng Tỷ lệ% Đầu mặt cổ 0 0% Ngựcphía trước 2 33,33% Bụng 3 50% Lưng, thắt lưng 2 33,33% Chân, tay 1 16,67% Nhận xét: trên 6 trường hợp TNGT liên quan tới Ô tô - Xe máy hoặc Ô tô - Bộ hành có vết vân lốp ô tô ở bụng chiếm tỷ lệ 50%; ở ngực, lưng đều là 33,33%; 2 trường hợp vết vân lốp ô tô xuất hiện cả ở bụng và ngực. Ảnh3.6. Hình ảnh vết vân lốp ô tô ở lưng, thắt lưng ở nạn nhân nam giới 33 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:95/11) Ảnh 3.7. Hình ảnh tụ máu trong cơ: đám hồng cầu thoát quản do chảy máu tập trung ở khoản kẽ các sợi cơ vân (YP:95/11) Bảng 3.10. Biến dạng cơ thể Vùng cơ thể biến dạng Số lượng Tỷ lệ% Biến dạng đầu mặt cổ 0 0% Biến dạng ngực 7 58,33% Biến dạng bụng 3 25% Biến dạng 2 vùng cơ thể 2 16,67% Tổng 12 100% Nhận xét: trong 8,82% biến dạng cơ thể thì biến dạng ngực có chấn thương bụng chiếm tỷ lệ 58,33%, biến dạng bụng chiếm tỷ lệ 25%. Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ lóc da thành bụng Nhận xét: lóc da thành bụng hiêm gặp, chiếm tỷ lệ 1,47% nạn nhân bị chấn thương bụng. Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ biến dạng cơ thể do tai nạn ô tô, xe máy Nhận xét: trên 12 nạn nhân bị biến dạng cơ thể, có 75% là biến dạng do tai nạn ô tô, 17% tai nạn xe máy và 8% tai nạn do xe công nông. 3.2.2.Tổn thương thành bụng (bên trong) Bảng 3.11. Tần suất tổn thương .... Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR et al (1983). Experience with the finger fracture technique to achieve intra-hepatic hemostasis in 75 patients with severe injuries to the liver. Annals of Surgery 197: 771-777. Tomczak PD, Buikstra JE (1999). Analysis of blunt trauma injuries: vertical deceleration versus horizontal deceleration injuries. J Forensic Sci 1999;44(2):253–262. Gao JM et al (2011). Liver trauma: Experience in 348cases. W J Surg (6): 703-711.2003 Center for Disease Control (2011). Vital Signs: Nonfatal, motor vehicle-occupant injuries (2009) and seat belt use (2008) among adults-US. MMWR 2011;59. 2011. Sawyer, M. A (2003). Blunt chest trauma. (4 Dec. 2003). Available at : www.emedicine.com/med/topic3658.htm. Peter J Shirley (2005). Trauma and critical care III : Abdomant trauma. J Trauma 2005; 7: 133-142 . Hill AB, Fleiszer DM, Brown RA (1991). Chest trauma in a Canadian urban setting - implications for trauma research in Canada. J Trauma 1991; 31: 971-73. Vilmos Vécsei, et al (2005). Chest Injuries in Polytrauma. Eur J Trauma 2005, 31:239–43. Galan G, Penalver JC, Paris F, et al(1992). Blunt Abdoman Injuries in 1696 Patients. Eur. J.Liver Surg.1992, 6:284-7, 1992. Pillgram-Larsen J, Nesvold H, Gronseth JE, Lindberget O, Ommundsen OE, Svennevig JL, Jorgensen JJ : Blunt thoracic injuries in Oslo. Kirurgisk klinikk, Ulleval sykehus, Oslo. Westaby S, Brayley N (1990). Thoracic trauma – I. BMJ 1990, 300:1639–43. Martinus Richter et al(2001). Correlation between Crash Severity, Injury Severity, and Clinical Course in Car Occupants with Thoracic Trauma: A Technical and Medical Study. J Trauma; 50:10 –16. Zhao Hui, Huang Wei, Yang Guang-yu, at al (2012). Analysis of 86 fatal motorcycle frontal crashes in Chongqing, China. Chinese Journal of Traumatology ;15(3):170-174. B. Suresh Kumar Shetty, Tanuj Kanchan at all (2012).Victim Profile and Pattern of Thoraco-Abdominal Injuries Sustained in Fatal Road Traffic Accidents. J Indian Acad Forensic Med. Jan- March 2012, Vol. 34, No. 1. Pathak Manoj Kumar, Ahamad Ziya, Agrawal Prashant, Yadav Sudhir, Chaturvedi Rajesh, Tripathi S K (2013). Fatality Due to Chest Injury in Road Traffic Accident Victims of Varanasi and Adjoining Districts. J.Forensic Science, Vol. 6, No. 3. Khajuria B, Sharma R, Verma A. AProfile of the autopsies of road traffic accident victims in Jammu. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online] 2008 February [cited: 2008 February 4]; 2:639-642. Hanumantha A, Bayapa Reddy N, Pallavi M, Nagarjuna Reddy N, Radhakrishna L, Sai Narasimha Reddy C (2012). An epidemiological study on pattern of thoraco-abdominal injuries sustained in fatal road traffic accidents of Bangalore: Autopsy Based Study. J Indian Acad Forensic Med,34 (1):17-20. Husaini Numan, Chavan K. D., Bangal R.S., Singh B., (2009). Pattern of Thoraco-abdominal Injuries in Rural Region. Indian Journal of Forensic Medicine and Pathology, Volume 2 Number 3. NB Kumar, PS Ghormade, CV Tingne, Dr. AN Keoliya (2013). Trends of Fatal road traffic accidents in Central India. Journal of Forensic Medicine, Science and Law, Vol 22, Number 2. Nuwadatta Subedi, B.N. Yadav, Shivendra Jha, Sharmila Gurung, Amshu Pradhan (2013). An autopsy of liver injuries in a tertiary referral central of eastern Nepal. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online]2013 08[cited:2014 Sep 19] 8 1686 – 1688. Available from Mansar AbdulHalim, Aadeel Muhammad, Osman Khairul, Iskandar SharinA.W (2008). An Epidemiological Study of Abdominal and Pelvic Injury Trauma in post-mortem cases at Hospital Kuala Lumpur between the year of 2002-2003. Jurnal Sains Kesihatan Malaysia; 6(2):65-73 Rafael J. Consunji (2013). Motorcycle-related Trauma in the Philippines Resulting in Hospital Admission: the Epidemiology of Cases at the Philippine General Hospital. Acta Medica Philippina, Vol. 47 NO. 3 Ayoade B.A., Salami B.A., Tade A.O. Musa A. A., Olawoye O.A. (2006). Abdominal Injuries in Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital Sagamu, Nigeria: Pattern and Outcome. Nigerian Journal of Orthopaedics And Trauma, December 2006: 5(2):45 – 49. Lưu Sỹ Hùng (2009). Nghiên cứu đặc điểm chấn thương ngực ở những người chết do TNGT đồng bộ qua giám định y pháp, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội . Nguyễn Như Bằng (1982). Nguyên nhân chết qua khám nghiệm tử thi 1107 trường hợp tại Bệnh viện Việt Đức (1975-1980), CTNTKYD: 26-27. Đinh Gia Đức (1986). Tai nạn giao thông, Luận án tiến sỹ pháp y, Praha. Vincent J. DiMaio, Dominick DiMaio (2001), Deaths Caused byMotor Vehicle Accidents, Forensic Pathology,297 – 335. Nguyễn Mạnh Nhâm (1998). Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức, Tập san ngoại khoa số 6/1998, tr4-8, Tổng Hội Y Dược học Việt Nam. Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự (1998). Góp phần nghiên cứu tai nạn gioa thông ở người sử dụng xe máy, Tạp chí y học thực hành số 10/199, tr27-34, NXB Y học – Hà Nội. Cox FE (1983). Blunt abdominal trauma: A 5- years analysis of 870 patients. Ann Surg 1983; 190: 467-74. Odelalo EO (1992). Pattern of pedestrian injuries from road traffic accidents in Nigeria. W Afr Med J, 11: 130-4. Ramenofsky M.L (1988). A text book of Advanced Trauma Life Support Course. American college of surgeon. Bộ môn Ngoại (2001). Bệnh học ngoại khoa, tập 1, tr.7, NXB Y học Hà Nội, Trường đại học Y Hà Nội. Bernard Knight (2015). Deaths Caused byMotor Vehicle Accidents, Forensic Pathology; 28: 543-549. MacKay M. (1992). Mechanisms of injury and biomechanics: Vehicle design and crash performance. World J Surg; 16: 420-427. Sims JK, et al.(1976). Automobile accident occupant injuries. JACEP; 5: 796-808. Chandler CF, Lane JS, and Waxman KS (1997). Seatbelt sign following blunt trauma is associated with increased incidence of abdominal injury. Am Surgeon. 1997; 63:885-888. Kallina, Ingo (head of design and safety at Mercedes Benz) (1997). Testimony at NTSB Air Bag Public Forum, March 1997. Abu-Isa, IA, Fleck LL and Jacques CHM (1979). Research Report PO -399, AN 87: Vehicle combustion experiments II. Electrical ignition of interior with windows opened. GMC Research Labs. March 1979. Baker SP, Fisher RS, Masemore WC, et al (1972). Fatal unintentional carbon monoxide poisoning in motor vehicles, Am J Pub Hlth, November 1972; pp 1463-1467. Anonymous (1979). Motorcycle and bicycle accidents [special correspondent]. Br Med J 1 : 3 9 4 1. Bothwell PW (1962). The problem of motor cycle accidents. Practitioner 188:475-6. Ahmed M (1978). Motorcycle spoke injury. Br Med J 2:4Ol. Larsen CF, Hardt Madsen M (1988). Fatal motorcycle accidents in the county of Funen (Denmark). Forensic Sci Int 38:93-9. Hotz GA, Cohn SM, Popkin C, et al (2002). The impact of a repealed motorcycle helmet law in Miami-Dade county. J Trauma 52:469-74. Denaner RM, Fitchett VH (1975). Motorcycle trauma. J Trauma 15:678-8 1. Eckert WB (1977). Transportation injuries. In: Tedeschi L, Eckert WB (eds), Forensic medicine. Saunders, Philadelphia. Kelsch G, Helber MU, Ulrich C (1996). [Craniocerebral trauma in fall from bicycles -what is the effect of a protective helmet?] Unfaallrhirurg 99:202-6. Hotz GA, Cohn SM, Popkin C, et al (2002). The impact of a repealed motorcycle helmet law in Miami-Dade county. J Trauma 52:469-74. Jamieson KG, Kelly D (1973). Crash helmets reduce head injuries. Med JAust 2:806-9. Guichon DM, Myles ST (1975). Bicycle injuries: one-year sample in Calgary. J Trauma 15: 504-6. Karger B, Teige K, Buhren W et al (2000). Relationship between impact velocity and injuries in fatal pedestrian-car collisions. Int J Legal Med 113:84-8. Harruff RC, Avery A, Alter-Pandya AS (1998). Analysis of circumstances and injuries in 2 17 pedestrian traffic fatalities. AccidAnal Prev 30: 1 1-20. Byard RW, Green H, James RA, et al (2000). Pathologic features of childhood pedestrian fatalities. Am J Forensic Med Pathol2 1 : 10 1-6. Baker SO (1979). Motor vehicle occupant death in young children. Pediatrics 64360-5. Copeland AR (1991). Pedestrian fatalities. The metropolitan dade county experience, 1984-1988. Am J Forensic Med Pathol12:40-4. Huelke DF, Davis RA (1969). A study ofpedestrianfatalities in Wayne County, Michigan. University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. Kamdar BA, Arden GR (1974). Road traffic accidents fatalities - a review of 142 post-mortem reports, Postgrad Med J 50: 13 1-6. Ashton SJ. (1975). The cause and nature of head injuries sustained by pedestrians. 2nd Conference of Biomechemical Serious Trauma, Lyon, France. Ashton SJ, Mackay GM (1978). Pedestrian injuries and death. In: Mason JK (ed.), Thepathology of violent injury, Edward Arnold, London. Clarke J, Milroy C (1993). Pedestrian injuries and death. In: Mason JK (ed.), Pathology of trauma, 2nd end. Edward Arnold, London. Narayan Yoganandan, Frank A. Pintar, Brian D. Stemper, Thomas A. Gennarelli, John A (2007). Weigelt : Biomechanics of side impact: Injury criteria, aging occupants, and airbag technology. J Biomech; 40(2): 227–243. Shkrum MJ, McClafferty KJ, Green RN, et al (1999). Mechanisms of abdominal injury in fatalities occurring in motor vehicle collisions.J Forensic Sci.44:44-56 Thali MJ, et al (2003). Virtopsy, a new imaging horizon in forensic pathology: virtual autopsy by postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI)—a feasibility study. J Forensic Sci;48(2):386–403. AuntMinnie (2013). Hiệp hội các nhà điện quang châu Âu. Ảnh CT scanner truy xuất từ Sara L. Saunders et al (2011). Target post – mortem computer tomography cardiac angiography : proof of concept. Int Legal (2011) 123:609-616. Woodward PJ, Sohaey R, Harris DP, Jackson GM, Klatt EC, Alexander AL, et al (1997). Postmortem fetal MR imaging: comparison with findings at autopsy. Am J Roentgenol;168:41–6. Leenen L.P.H., Werken Vander Chr, Schorts F. and Goris R.J.A. (1993) . Internal fixation of open unstable pelvic fractures.J-Trauma, August; Vol.35, No.2: 220-225. Velmahos G.C., Degiannis E., Hart K. and Saadia R.(1995). Changing profiles in spinal cord injuries and risk factors influencing recovery after penetrating injuries. J-Trauma,  March ; Vol.38, No.3 : 334-337. Levy R.D., Strauss P., Aladgem D., Degiannis E., Boffard K.D. and Saadia R (1995). Extra peritoneal rectal gunshot injuries. J-Trauma, February; Vol.38, No.2 : 273-277. Renz B.M. and Feliciano D.V (1995). Unnecessary laparotomies for trauma - a prospective study of morbidity . J-Trauma,  March; Vol.38, No.3 : 350-356. Degiannis Elias, Velmahos George C., Levy Richard D., Wouters Siego, Badicel Titus V. and Saadai Roger (1996). Penetrating injuries of the iliac arteries - A South African experience; Surgery. February; Vol. 119, No. 2:146-150. Jansen JO, Yule SR, Loudon MA (2008). Investigation of blunt abdominal trauma. BMJ. Apr; 336(7650):938–42. Viano DC, King AI (2000). Biomechanics of Chest and Abdomen Impact. The Biomedical Engineering Handbook: 2nd ed. Ed. Joseph D. Bronzino Boca Raton: CRC Press LLC. Cameron S Palmer, Morten Hestnes, Kjetil G Ringdal (2008). Association for Advancement of Automatic Medicine. Abbreviated Injury Scale, Barrington, USA. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M., Pape H.C., Lehmann U. and Tscherne H (1995). Treatment results of patients with multiple trauma - an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German Level I Trauma Center. J-Trauma,  January ; Vol.38, No.1 : 70-78. Catoire P., Orliaguet G., Liu N., Delaunay L., Guerrini P., Beydon L. and Bonnet F (1995). Systemic transoesophageal echocardiography for detection of mediastinal lesions in patients with multiple injuries. J-Trauma, January; Vol.38, No.1 : 96-98. Boulanger B.R., Milzman D.P., Rosati Carl and Rodriguez Aurelio (1993). A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture. J-Trauma. 1993 August; Vol.35, No. 2: 255-260. Smith B.H. et al (1969). Fatal motorcycle accidents of military personnel - a study of 223 cases. Milit-Med.  Vol. 134:1477-1487. Jason Payne – James (2003). Forensic Medicine. Tonge J.I., O' Reilly M.J.J. et al (1972). Fatal traffic accidents in Brisbane from 1963-68. Med-J-Aust,  Vol. 2: 811-820. Kaare Solheim (1963). Closed abdominal trauma. Acta-Chir-Scand, Vol.126 : 574-592. Barashkov G.A. and Gubar L.N (1978). Characteristics and structure of automobile injuries. Vestn-Khir, May, Vol.120, No. 5: 73-78. Martinez. Ibanez V., Blanco A., Castellvi A., and Buix Ochoa J (1981). Thoracic and abdominal trauma in children. An-Esp-Pedistr. December; Vol.15, No.6: 527-534. Bergvist D., Hedelin H., Karlson G., Lindblad B. and Matzsch T (1983).Abdominal trauma and fatal outcome-analysis of a thirty year studies. J-Trauma,Vol.23 : 499-502. Sharma A.K.(1986). Postmortem evaluation of abdominal and pelvic trauma in Delhi; Thesis for the Degree of Doctor of Medicine (Forensic Medicine). Mazurek A.J (1994). Epidemiology of paediatric injury. J-Accid-Emerg-Med,  1994 March, Vol.11, No.1 : 9-16. Talton D.S., Craig M.H., Hauser C.J. and Poole G.V(1995). Major gastro enteric injuries from blunt trauma. Am-Surg, 1995 January; Vol.61, No.1, : 69-73. Brainard B.J., Slauterbeck J., Benjamin J.B., Hagaman R.M. and Higie S.(1989). Injury profiles in pedestrian motor vehicle trauma. Ann-Emerg-Med.  August, Vol.18, No.8: 881-883. Felenda M.R. and Dittel K.K (1993). Classification of unstable pelvic ring injuries. Aktuelle-Traumatol, October; Vol.23, No.6: 263-271. Schwarz N., Mayr J., Fischmeister F.M., Schwarz A.F., Posch E. and Ohner T(1994). Two years results of conservative therapy of unstable fractures of the pelvic ring in children. Unfallchirurg,  September; Vol.97, No.9 : 439-444. Scannell G., Waxman K. and Tominaga G.T (1995). Respiratory distress in traumatized and burned children . J-Pediatr-Surg, April ; Vol.30, No.4 : 612-614. Luthje P., Nurmi I., Kataja M., Heliovaara M. and Santavirta S(1995). Incidence of pelvic fractures in Finland in 1988. Acta-Ortho-Scand. June; Vol.66, No.3: 245-248. Noss Mark B., Yee Albert and Kodama Ronald T (1996). Does the type of pelvic fracture predict the occurrence of a posterior urethral injury?. J-Urolog, May; Vol. 155,No.5, Supplement : 451A. Spitz W.U (1990). The traffic accident victim, hand book of forensic Pathology, 23, pp 192 –96. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A (1987). Blunt thoracic trauma; analysis of 515 patients. Ann Surg 1987, 206: 200-5. Love JC, Symes SA, Ferraro C (2004). Understanding rib fracture patterns. J Forensic Sci, Nov. 2004, Vol. 49, No. 6 Fierro M.F., Ongley J.P (1990). Blunt force injuries, Hand book of Forensic pathology, college of American pathology, 21, p172 –179. Mason J.K (1978). Pathology of violent injury ; 1-55. Ronald E. Rosenthal and Lowery E.R (1980). Fracture - dislocation of thoraco-lumbar spine. J-Trauma, Vol.20 : 485-489. Rumball K. and Jarvis J. (1992). Seat-belt injuries of the spine in young children. J-Bone-Joint-Surg-Br, July, Vol.74, No.4 : 571-574. Baumer F., Dittrich V. and Stedtfield H.W.(1993). Seat belt syndrome; Versicherungsmedizin,  April, Vol.45, No.2 : 63-65. Eckert. W.G (1995). Crash injuries on the road, Medicolegal investigation of Death, Springfield III, Charles. H. Thomas Publisher; 853-63 Nader Helmy, Andreas Platz, Reto Stocker, Otmar Trentz (2002). Bronchus Rupture in Multiply Injured Patients with Blunt Chest Trauma. Eur J Trauma, 28:31–4. Mansour KA (1997). Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am, 1997 May; 7(2): 373-83 Bailey and Love's (1983).Short practice of surgery, Eighteenth edition, Revised by A.J. Harding Rains and H. David Ritchie, The greater omentum: 982. Al-Jiffry B.O, AlMalki O., (2013). Liver trauma. Intech. AlHada Military Hospital, Taif, Saudi Arabia: 611 – 644. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD, et al. (1995). Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma. 38(3):323-24. Shakeel A Mir, Ghulam Q Peer, Fazl Q Parray (2006). Profile of Liver Trauma. JK-Practitioner, 13( 4):194-9. Meera D.T, Nabachandra H., Sudhirchandra S. T (2006). Blunt hepatic trauma: A Study. Medico-Legal update – An International journal. 6(3):73-6. Talving T., Beckman M., Häggmark T., Iselius L. (2000). Epidemiology of Liver Injuries. Scand J Surg. 92:192-4. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al (1995). Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma, 38(3):323-24. Bellemore, M. C., Power, A. R (1981). Splenic trauma from blunt abdominal injury. Aust. N. Z. J. Surg. 51:39–45. Association for Advancement of Automatic Medicine (2008). Abbreviated Injury Scale 2005, Update 2008. Barrington, USA. Arajarvi E., and Santavirta S.(1989). Chest injuries sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers, J-Trauma,  January; Vol.29, No.1 : 37-41. Liu Ming, Lee Chen-Hsen and Fang-KuP'eng (1993). Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma. J-Trauma, 1993 August; Vol.35, No.2 : 267-269. Ong C.L., Png D.J. and Chan S.T (1994). Abdominal trauma-a review, Singapore-Med-J.  1994 June, Vol.35, No.3 : 269-270. Abrantes W.L., de-Lucena M.S. and Schlobach M.C. (1994). Conservative surgery of splenic trauma in children; Rev-Assoc-Med-Bras,  April-June, Vol.40, No.2: 113-117. Thor CP, Gabler HC (2008). The relationship between thoracic organ injuries and associated rib fractures. Biomed Sci Instrum 44: 292-297. Shweiki E, Klena J, Wood GC, Indeck M (2001). Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized rib fracture patients. J Trauma 50: 684-688. Klinich KD, Flannagan CA, Rupp JD, Sochor M, Schneider LW, et al (2008). Fetal outcome in motor-vehicle crashes: effects of crash characteristics and maternal restraint. Am J Obstet Gynecol 198: 450. Al-Hassani A, Abdulrahman H, Afifi I, Almadani A, Al-Den A, et al. (2010). Rib fracture patterns predict thoracic chest wall and abdominal solid organ injury. Am Surg 76: 888-891. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, Esposito TJ, Davis KA et al (2005). Half-adozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 138: 717-723. Cass A.S., Luxenberg M., Gleich P. and Smith C (1987). Deaths from urologic injury due to external trauma . J-Trauma,  1987 March, Vol.27, No.3 : 319-322. Gordon I. and Shapiro H.A.(1982). Abdominal injuries, 2nd ed : 310-320. Bowyer Gavin W (1995). Afghan war wounded - application of the Red Cross wound classification. J-Trauma.  January, Vol.38, No.1 : 64-67. Tejerina Alvarez, E. E., Holanda, M. S., Lopez-Espadas, F., Dominguez, M. J., Ots, E., Diaz-Reganon, J (2004). Gastric rupture from blunt abdominal trauma,Injury 35:228–231. Shinkawa, H., Yasuhara, H., Naka, S., et al (2004). Characteristic features of abdominal organ injuries associated with gastric rupture in blunt abdominal trauma. Am. J. Surg, 187:394–397. Herbert B. Hechtman (1977). Gastro-intestinal tract. Tedeschi,  Vol.I : 215-221. Mark Fielder, Larry M. Jones and Robert K. Finley (1985). Review of gunshot wounds in Dayton Ohio, Japan. Arch-Surg, Vol.120 : 835-839. Nolan B.W., Gabram S.G., Schwartz R. J. and Jacobs L.M. (1995). Mesenteric injury from blunt abdominal trauma . Am-Surg, June, Vol.61, No.6 : 501-506. Flaherty J.J., Kelly R., Burnett B., Bucy J., Surian M., Schildkraut D., and Clarke B.G.(1968). Relationship of pelvic bone fracture patterns to injuries of bladder and urethra. J-Urology,  Vol.99 : 297. Jo Paul D., Dmochowski Roger R. and Gavant Morris (1996). Comparison of CT cystography and conventional cystography for detection of bladder rupture. J-Urology, May, Vol. 155, No. 5, Supplement :450A. Lau I.V., Horsch J.D., Viano D.C. and Andrzejak D.V.(1987). Biomechanics of liver injury by steering wheel loading. J.Trauma,  March; Vol.27, No.3: 225-230. Ndiaya M., et al (1995). Closed traumas of the thorax. Ann-Chir,  Vol.49, No.3 : 241-244. Orloff M.J. and Charters A.C.(1972). Injuries of the small bowel and mesentery. Surg-Clin-North-Am. Vol. 52:729. Albrektsen S.B. and Thomsen J.L(1989). Detection of injuries in traumatic deaths-the significance of medico-legal autopsy, Forensic Science International,  1989 July; Vol.42: 135-143. Young W.W., Young J.C., Smith J.S. and Rhodes Michael (1991). Defining the major trauma patient and trauma severity. J-Trauma, 1991 August, Vol.31, No.8 : 1125-1135. Garrison J.R., Hilakos A., Richardson J.D., Miller F.B. and Fulton R.L.(1995). Predicting the need for early packing in severe intra-abdominal haemorrhage. J-Trauma, 1995 July; Vol.39, No.1: 174. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG LONG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG TRÊN NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh và pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hưng TS Lưu Sỹ Hùng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học và Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của chương trình đào tạo Tiến sỹ Y học. Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện Việt Đức, Viện Pháp y Quốc gia đã cho phép, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS. TS Nguyễn Văn Hưng - Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. - TS. Lưu Sỹ Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. - TS. Nguyễn Đức Nhự - Viện trưởng Viện Pháp y Quốc gia, người đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài này. - ThS. Nguyễn Sỹ Lánh - Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Việt Đức - Phó Chủ nhiệm bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các Thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp. - Toàn thể các Bác sỹ, nhân viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bộ môn Y pháp và Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp, toàn thể gia đình, bạn bè và người thân của tôi đã giành cho tôi sự giúp đỡ động viên và ủng hộ nhiệt tình trong suốt những năm tháng học tập. Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Hồng Long LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hồng Long, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh và pháp y, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hưng và thầy TS Lưu Sỹ Hùng. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Nguyễn Hồng Long DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAST American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ) ASEAN Association of Southeast Asian Nations (Các nước đông Nam châu Á) CTB Chấn thương bụng CTSN Chấn thương sọ não CTN Chấn thương ngực CTCS Chấn thương cột sống cổ ĐMC ĐCT Động mạch chủ Đa chấn thương EU European Union (Liên minh châu Âu) GĐYP Giám định Y pháp MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NHTSA National Highway Traffic Safety Administration UBATGTQG Ủy ban an toàn giao thông quốc gia TMC Tĩnh mạch chủ TNGT Tai nạn giao thông WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) WB World Bank (Ngân hàng thế giới) MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 51 Bảng 3.2. Phân bố loại hình tai nạn 51 Bảng 3.3. Thời gian xảy ra tai nạn 52 Bảng 3.4. Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn 52 Bảng 3.5. Nguyên nhân tử vong ở nạn nhân có chấn thương bụng 53 Bảng 3.6. Phân bố tổn thương thành bụngbên ngoài 53 Bảng 3.7. Phân bố chi tiết theo vị trí vết sây sát da tụ máu vùng bụng 54 Bảng 3.8. Phân bổ theo vị trí rách da 56 Bảng 3.9. Tần suất vết vân lốp ôtô trên cơ thể nạn nhân 57 Bảng 3.10. Biến dạng cơ thể 58 Bảng 3.11. Tần suất tổn thương thành bụng, ngực 59 Bảng 3.12. Tổn thương xương chậu 60 Bảng 3.13. Tổn thương xương sườn 61 Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương xương sườn 61 Bảng 3.15. Vị trí tổn thương cột sống 63 Bảng 3.16. Tần suất tạng/cơ quan trong ổ bụng bị chấn thương 63 Bảng 3.17. Tần suất chấn thương các tạng 64 Bảng 3.18. Kết hợp chấn thương bụng với chấn thương các vùng khác của cơ thể 65 Bảng 3.19. Vị trí rách cơ hoành 65 Bảng 3.20. Đặc điểm vết rách cơ hoành 66 Bảng 3.21. Tổn thương mạc nối 66 Bảng 3.22. Tổn thương gan 67 Bảng 3.23. Vị trí tổn thương gan 68 Bảng 3.24. Kết hợp chấn thương gan với các tạng trong ổ bụng và khung chậu 69 Bảng 3.25. Tổn thương lách 70 Bảng 3.26. Tổn thương lách kết hợp với các tạng lân cận 71 Bảng 3.27. Liên quan giữa gãy xương sườn với chấn thương gan, lách 72 Bảng 3.28. Liên quan giữa chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên phải hoặc hai bên 71 Bảng 3.29. Liên quan giữa chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên trái hoặc cả hai bên 73 Bảng 3.30. Tổn thương thận 73 Bảng 3.31. Kết hợp tổn thương thận với tổn thương cơ quan khác 74 Bảng 3.32. Tổn thương dạ dày 76 Bảng 3.33. Tổn thương ruột 77 Bảng 3.34. Tổn thương mạc treo 77 Bảng 3.35. Chấn thương bàng quang 79 Bảng 3.36. Tổn thương bàng quang, niệu quản kết hợp với tổn thương các tạng lân cận. 79 Bảng 3.37: Tổn thương mạch máu lớn 80 Bảng 3.38. Chảy máu trong ổ bụng 81 Bảng 3.39. Nguyên nhân chảy máu trong ổ bụng 81 Bảng 3.40. Nguyên nhân chảy máu sau phúc mạc 81 Bảng 3.41: Liên quan giữa dấu vân lốp ô tô ở thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 82 Bảng 3.42. Liên quan giữa vết sây sát da thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 83 Bảng 3.43. Liên quan giữa vết rách da thành bụng với các hình thái tổn thương trong ổ bụng 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ chấn thương bụng kín và vết thương bụng 56 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ lóc da thành bụng 59 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ biến dạng cơ thể do tai nạn ô tô, xe máy 59 Biểu đồ 3.4. Phân độ chấn thương gan theo AAST 67 Biểu đồ 3.5. Phân độ tổn thương lách theo AAST 70 Biểu đồ 3.6. Phân độ chấn thương thận theo AAST 74 Biểu đồ 3.7. Tổn thương dạ dày 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các tạng trong ổ bụng nhìn toàn cảnh 21 Hình 1.2. Tầng trên mạc treo kết tràng, các vùng kết tràng thuộc tầng dưới 21 Hình 1.3. Phân vùng ổ bụng và vị trí một số tạng trong ổ bụng 21 Hình 1.4. Khoang sau phúc mạc 21 Hình 1.5. Hình ảnh khám nghiệm bằng CT scanner 36 Hình 1.6. Hình ảnh khí hình thành trong cơ thể sau chết có thể được xác định trước khi khám nghiệm tử thi 37 Hình 1.7. Hình ảnh CT Scanner mạch vành sau chết 38 DANH MỤC ẢNH Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện 50 Ảnh 3.1- 3.2: Nạn nhân nữ 23 tuổi bị Ô tô - Xe máy, bên ngoài không có dấu vết nhưng tổn thương lách, máu trong ổ bụng (YP: 80/13). 54 Ảnh 3.3. Nạn nhân nam giới 60 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy. Sây sát da thành bụng cho biết hướng lực tác động từ trên xuống dưới, thành bụng tiếp súc với vật tày diện phẳng không đồng đều (YP: 85/15). 55 Ảnh 3.4. Nạn nhân nam giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy. Vết sây sát da dạng mài trượt do phần trước bụng tiếp xúc với mặt phằng, hướng tác động từ trên xuống dưới (YP:69/14) 55 Ảnh 3.5. Hình ảnh vết sây sát da trên vi thể: thượng bì bong tróc, hồng cầu trên bề mặt da và khoảng kẽ xen lẫn tổ chức liên kết dưới da (YP:69/14) 56 Ảnh 3.6. Hình ảnh vết vân lốp ô tô ở lưng, thắt lưng ở nạn nhân nam giới 33 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:95/11) 57 Ảnh 3.7. Hình ảnh tụ máu trong cơ: Đám hồng cầu thoát quản do chảy máu tập trung ở khoản kẽ các sợ cơ vân (YP:95/11) 58 Ảnh 3.8: Gãy ngành ngồi mu và vỡ bàng quang ngoài phúc mạc ở nạn nhân nam giới 33 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:10/15) 61 Ảnh 3.9. Hình ảnh gãy nhiều xương sườn bên phải ở nạn nhân nam giới 24 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:62/12) 62 Ảnh 3.10. Rách cơ hoành và tổn thương vỡ gan ở nạn nhân nam giới 24 tuổibị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:48/11) 66 Ảnh 3.11. Hình ảnh dập, rách, vỡ thùy gan phải thành nhiều đường ở nạn nhân nam gới 24 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:62/12) 68 Ảnh 3.12. Hình ảnh dập, rách vỡ gan phức tạp nhiều đường ở nạn nhân giới 31 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:155/14) 68 Ảnh 3.13. Hình ảnh chảy máu vi thể trong nhu mô gan: Hông cầu thoát mạch xen vào khoảng giữa các tế bào (YP: 89/15) 69 Ảnh 3.14. Rách nhu mô láchở nạn nhân nam giới 51 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy(YP:164/15) 71 Ảnh 3.15. Vỡ lách ở nạn nhân nữ giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:62/12) 71 Ảnh 3.16. Đụng dập tụ máu thận ở nạn nhân nữ 26 tuổi bị tai nạn Ô tô -Xe máy (YP:151/15) 75 Ảnh 3.17. Rách, vỡ thận phải ở nạn nhân nam giới 31 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:155/14) 75 Ảnh 3.18. Hình ảnh vỡ dạ dày ở nạn nhân nam giới 16 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:165/15) 77 Ảnh 3.19. Tổn thương mạc treo,tổn thương ruột non ở nạn nhân nam giới 57 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:79/15) 78 Ảnh 3.20. Tổn thương ruột non đã được khâu ở nạn nhân nam giới 55 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:135/14) 78 Ảnh 3.21. Đứt vỡ động mạch chủ bụng ở nạn nhân nam giới 45 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:134/15) 80 21,36, 37,38,54-59,61,62,66-71,74-78,80 1-20,22-35,39-53,60,63-65,72,73,79,81-148