Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp

học: 1. PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. PGS. TS. Nguyễn Anh Tuấn HÀ NỘI – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Hoàng Hòa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân CS Cộng sự HM Hậu môn HMTT Hậu môn trực tràng MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) PT Phẫu thuật RHM Rò hậu môn SANS Siêu âm nội soi TT Trực tràng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ Danh mục hình vẽ, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ..................... 3 1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ....................................................... 3 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn........................................ 11 1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 15 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 15 1.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 18 1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp ................................................... 24 1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn..................................................... 28 1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ........................................ 29 1.3.1. Lịch sử điều trị .......................................................................... 29 1.3.2. Các phương pháp điều trị ........................................................... 29 1.3.3. Kết quả điều trị .......................................................................... 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................... 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................. 38 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................. 38 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp ............................. 38 2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp ................. 45 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp ... 53 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 57 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................... 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 59 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 59 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................ 59 3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 60 3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ................................................... 60 3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 61 3.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 61 3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 64 3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 67 3.3.1. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 67 3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật............................................. 68 3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật ................................................................................................... 70 3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ ................................................... 71 3.3.5. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 74 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP...................... 77 3.4.1. Kết quả sớm .............................................................................. 77 3.4.2. Kết quả xa ................................................................................. 78 3.4.3. Kết quả chung ........................................................................... 83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 86 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp ........................................ 86 4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn ......................................... 88 4.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 89 4.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 89 4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 93 4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 97 4.3.1. Đặc điểm lỗ trong ...................................................................... 98 4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ ................................... 102 4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 104 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................... 107 4.4.1. Kết quả sớm ............................................................................ 107 4.4.2. Kết quả xa ............................................................................... 111 4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 121 4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân ................................. 122 KẾT LUẬN ........................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò ............ 45 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 59 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................... 60 3.3. Số lần đã phẫu thuật ........................................................................ 60 3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ ............................................ 61 3.5. Thời gian mắc bệnh ......................................................................... 61 3.6. Số lượng lỗ ngoài ............................................................................ 63 3.7. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ......................................... 64 3.8. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi ........... 65 3.9. Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi ...................................... 66 3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe ......................................................... 67 3.11. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67 3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong.......................................................... 68 3.13. Vị trí lỗ trong .................................................................................. 69 3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall ........ 70 3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật ....... 71 3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.......................................... 71 3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ...................................... 72 3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt ..................................... 73 3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng ...................................... 74 3.20. Các phương pháp phẫu thuật............................................................ 74 3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt ................... 75 3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng................ 75 3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật ............................... 76 3.24. Thời gian mổ thì 2........................................................................... 76 3.25. Thời gian nằm viện ......................................................................... 77 3.26. Biến chứng phẫu thuật ..................................................................... 77 3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật .................... 78 3.28. Tỷ lệ biến chứng xa ......................................................................... 79 3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật.................... 79 3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt................................ 80 3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng ............................ 80 3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian ............................... 81 3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật...................................................... 81 3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật ...................................... 82 3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt.................................... 82 3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng ............................................... 83 3.37. Kết quả chung ................................................................................. 83 3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật....................... 84 3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt .................... 84 3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng ............................... 85 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 59 3.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 62 3.3. Phân bố vị trí lỗ ngoài ................................................................... 63 3.4. Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi........................... 65 3.5. Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi................................................... 66 3.6. Phân bố vị trí lỗ trong.................................................................... 69 3.7. Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật ............ 70 3.8. Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng ..... 72 3.9. Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật ..................................................................... 73 3.10. Mức độ đau sau mổ theo Vas......................................................... 78 3.11. Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian ................. 85 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn ...................................................... 3 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. ................................................... 4 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng ................................ 5 1.4. Tuyến hậu môn ............................................................................... 7 1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng.................................................. 8 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng .......................................................... 9 1.7. Động mạch hậu môn trực tràng ...................................................... 11 1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn ...................... 12 1.9. Hệ thống 3 vòng ............................................................................ 15 1.10. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall ............. 18 1.11. Rò xuyên cơ thắt trung gian ........................................................... 25 1.12. Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt ............................................... 25 1.13. Rò ngoài cơ thắt ............................................................................ 26 1.14. Hình ảnh rò kép............................................................................. 27 1.15. Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò ....................... 31 1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................... 33 2.1. Thang điểm Vas ............................................................................ 55 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 1.1. Hình ảnh áp xe hậu môn................................................................. 16 1.2. Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn ........................................................ 17 1.3. Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt ................................................. 19 1.4. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ ................................. 21 1.5. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ .............................. 23 1.6. Áp xe hố ngồi trực tràng trái........................................................... 24 1.7. Rò hậu môn hình móng ngựa.......................................................... 27 1.8. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 31 1.9. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa ...................................................... 32 2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò ................................... 41 2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng.................................................. 42 2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ .......................... 43 2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. .................... 44 2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái ........................... 46 2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 47 2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong ............................................................... 48 2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong ............................................................. 49 2.9. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 49 2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn..................................................... 50 2.11. Đặt seton đường rò ........................................................................ 51 2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong ................................................. 51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann- Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp. Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực tràng âm đạo. Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có 2 nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10], [27], [57], [88], [115], [119]. Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G. N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67], Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75], Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93], Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50], [62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131]. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể rò hậu môn phức tạp[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127], [136]. Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây: 1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện Việt Đức. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp, trong khi đó tính chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn trong các bệnh áp xe, rò hậu môn cũng như việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật [11], [12]. Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến sự hình thành và phát triển của bệnh. Muốn thành công trong phẫu thuật thì phải nắm vững cấu trúc giải phẫu này. 1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng 1.1.1.1. Hình thể và cấu tạo * Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc khoảng 90o mở ra phía sau. Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] 4 - Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12]. Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] - Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118]. 5 * Hình thể trong: - Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch. Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] * Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần - Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa. - Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có 6 nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc. - Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong, nối với cơ dọc. * Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [6], [11], [118]. 1.1.1.2. Các hốc hậu môn Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực tràng nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc (hình 1.3) [11], [15], [40], [117] vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [6], [11], [21], [59]. 1.1.1.3. Tuyến Hermann và Desfosses Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses (H-D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn. Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM (Hình 1.4) [40], [105]. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12]. 7 Hình 1.4. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43]. 1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]: - Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2). - Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ. - Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân các cột trực tràng. - Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM. 1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình 1.5) [11], [118]. - Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng. 8 - Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài liên tục với lớp mỡ dưới da của mông. - Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng. Hình 1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] - Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông. - Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT. - Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái. - Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt. 9 - Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng. 1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3). Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15]. * Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong. * Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó: Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] - Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM. 10 - Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu. - Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này. * Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT. 1.1.1.7. Mạch máu và thần kinh * Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi [11], [12]: - Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng. - Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn. - Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM. - Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần thấp của trực tràng. 11 Hình 1.7. Động mạch hậu môn trực tràng Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11] * Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch: - Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. - Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ. - Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ. * Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật [40], [118]. 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa động vừa tĩnh. Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở 12 HM. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang. Ngoài ra còn có những dược chất mới có tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118]. Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau. Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105]. 1.1.2.1. Yếu tố cơ học Chỗ gập góc của đại tràng chậu h...h nhân phải khâu cầm máu (chiếm 1,3%). Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Tranh [31], có 1/30 bệnh 35 nhân có chảy máu sau mổ mức độ nhẹ và chỉ cần băng ép cầm máu. Nguyễn Trung Tín [29] có 1/22 BN chảy máu phải mổ lại cầm máu. Theo Sygut A. và cộng sự [122], trong nghiên cứu 300 BN rò hậu môn được điều trị phẫu thuật có 12/300 chiếm 4% có tai biến chảy máu trong mổ. 1.3.3.2. Bí đái Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ở vùng HM cũng gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái. Với những BN đái khó cho giảm đau, chườm nóng sẽ đi tiểu được. Những BN không đi tiểu được cần đặt thông tiểu và rút sau 24 giờ thường đi tiểu tốt. Những BN nam cao tuổi thường có phì đại tiền liệt tuyến kèm theo, sau khi phẫu thuật dễ bí đái, nên chủ động đặt thông tiểu ngay sau mổ và rút sau 2 – 3 ngày điều trị. Các biến chứng xa: 1.3.3.3. Mất tự chủ hậu môn Đánh giá độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [11], [110], [125], [129]. Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HMTT, cơ thắt hậu môn chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy. Khi can thiệp phẫu thuật rò hậu môn sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫn tới mất tự chủ hậu môn ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không [6], [15]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33], tình trạng cơ thắt bình thường là 98/107 BN (chiếm 91,6%), mất tự chủ độ 1 có 6/107 bệnh nhân (chiếm 5,6%), mất tự chủ độ 2 có 3/107 BN (chiếm 2,8%) trong đó những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao. Kết quả nghiên cứu của Natalia Uribe và cộng sự [101], từ năm 1995 đến năm 2004 có 56 BN RHM phức tạp, kết quả có 78,6% BN chức năng tự chủ hậu môn bình thường, 7/56 (chiếm 12,5%) có rối loạn tự chủ hậu môn độ 1 và 5/56 (chiếm 9%) có rối loạn tự chủ hậu môn mức độ 2 và tác giả cho 36 rằng tuổi, giới tính, tình trạng phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến tình trạng mất tự chủ hậu môn sau mổ. Tác giả Sygut A. và CS [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân rò hậu môn từ năm 1992 – 2004, trong đó có 32/300 bệnh nhân có rối loạn tự chủ sau mổ ở các mức độ khác nhau (chiếm 10,7%). 1.3.3.4. Rò tái phát sau phẫu thuật Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [1], [15], [91]. Kết quả của Nguyễn Bá Sơn [23] tái phát có 5/96 chiếm 5,1%. Theo Adamina M. [36], trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của 46 BN RHM phức tạp, thời gian theo dõi trung bình 68,1 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng là 30,7%, sau 2 năm là 48%. Theo Roig J. V. [111], nghiên cứu 31 BN RHM phức tạp, thời gian theo dõi 24 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 3 BN (chiếm 9,7%). 1.3.3.5. Thời gian liền sẹo sau mổ Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để ngỏ, thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ rò hậu môn thường dài hơn [27], [33]. Kết quả của Trần Thị Tranh [31], thời gian liền sẹo trung bình của phẫu thuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất 12 tuần. Theo Sygut A.và cộng sự [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân từ năm 1992 – 2004, kết quả thời gian lành vết thương trung bình là 12,1 ± 4,2 tuần, ngắn nhất là 2 tuần và dài nhất là 47 tuần. 37 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm những BN rò hậu môn phức tạp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48], được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài qua siêu âm nội soi hoặc chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng. - Rò trên cơ thắt. - Rò ngoài cơ thắt. - Phụ nữ với đường rò ở phía trước hậu môn. - Rò hậu môn có nhiều nhánh. - Rò hậu môn tái phát. - Rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn. - Rò hậu môn sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh là do lao. - Được theo dõi đầy đủ trong 24 tháng sau mổ bằng khám lại trực tiếp hoặc trả lời qua điện thoại hoặc trả lời qua thư theo mẫu với các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác: áp xe tiền liệt tuyến, viêm xương chậu... - Rò hậu môn liên quan đến bệnh lý viêm ruột: Crohn. - Rò hậu môn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV. - Rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ. - Rò trực tràng âm đạo. - Bệnh nhân không khám lại hoặc thất lạc trong quá trình theo dõi. 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: - Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu mô tả can thiệp, không đối chứng. - Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu quan sát với tỷ lệ: Trong đó: - n = số đối tượng tối thiểu cần cho nghiên cứu. - Z: trị số tới hạn của độ tin cậy là 90%. Z2(1-α/2) = Z0.975 = 1,96 - P = tỷ lệ BN tái phát sau mổ theo một nghiên cứu trước đã công bố = 10% (0,05) [10]. Thay vào công thức trên: n = (1,96)2 x 0,1 x 0,96/(0,1)2 = 98 BN. 2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp 2.2.2.1. Đặc điểm chung * Tuổi: chia theo các nhóm: ≤ 20 tuổi, 21 – 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi. * Giới: nam, nữ. * Nghề nghiệp: + Cán bộ, trí thức. + Công nhân. + Nông dân. + Học sinh, sinh viên. + Nghề khác. * Tiền sử bệnh và phẫu thuật - Tiền sử điều trị rò hậu môn: + Chưa điều trị. + Điều trị nội khoa. + Điều trị phẫu thuật. 39 - Tiền sử phẫu thuật: + Số lần đã mổ: qua hỏi bệnh làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần bệnh nhân đã phẫu thuật, tính đến trước lần phẫu thuật này (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần). + Nơi mổ: trong mỗi lần mổ ghi nhận thêm thông tin về nơi mổ, được chia như sau: tuyến trung ương (bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện K, bệnh viện 108...), tuyến dưới (bệnh viện tỉnh, huyện, bệnh viện tư nhân...). - Ghi nhận các phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước bao gồm: + Dẫn lưu áp xe. + Mở ngỏ đường rò. + Lấy bỏ hoàn toàn đường rò, khâu lại cơ thắt. + Đặt Seton. + Đóng lỗ trong. + Chuyển vạt niêm mạc. + Đặt dẫn lưu bơm rửa kết hợp. * Các bệnh kết hợp kèm theo: - Tại hậu môn: + Trĩ. + Polype hậu môn trực tràng. + Nứt kẽ hậu môn. + Các bệnh khác. - Các bệnh mạn tính toàn thân: + Tăng huyết áp. + Đái tháo đường. + Lao phổi. + Viêm đại tràng. + Viêm dạ dày. + Các bệnh mãn tính khác. 40 2.2.2.2. Chẩn đoán rò hậu môn phức tạp  Lâm sàng: * Thời gian mắc bệnh: là từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi được phẫu thuật, tính theo tháng. * Cơ năng: + Sốt. + Khối sưng nề, áp xe cạnh hậu môn. + Chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn. + Lỗ rò ngoài cạnh hậu môn. * Thực thể: - Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức độ mút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão yếu, bình thường hoặc tăng trương lực. - Đặc điểm lỗ ngoài, ổ áp xe: + Số lượng: ghi nhận trên mỗi bệnh nhân có bao nhiêu lỗ ngoài và ổ áp xe. + Vị trí: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới gọi là nửa sau. Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí, số lượng và tỷ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau. + Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn thương kẻ thẳng đến rìa hậu môn tính bằng centimeter (cm). - Đặc điểm lỗ trong: + Phương pháp tìm lỗ trong trong phẫu thuật:  Nhìn và thăm trong ống hậu môn.  Bơm hơi hoặc ôxy già.  Bơm chỉ thị mầu hoặc xanh methylen.  Dùng que thăm dò.  Phẫu tích theo đường rò khi không tìm thấy lỗ trong. 41 + Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo từng phương pháp. + Số lượng lỗ trong: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ trong. + Vị trí lỗ trong: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới gọi là nửa sau. Vị trí lỗ trong được xác định theo mặt kim đồng hồ, ghi nhận vị trí, số lượng và tỷ lệ lỗ trong nằm ở nửa trước và nửa sau. - Định luật Goodsall: tìm tỷ lệ phù hợp giữa vị trí lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall.  Cận lâm sàng * Xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa.... * Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng: Ảnh 2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò (nguồn B-K Medical) - Chúng tôi sử dụng máy siêu âm chuyên dụng Profocus Analogic – BK 3000 của hãng B-K Medical Đan Mạch, đầu rò 1850/8535 tần số 10 MHz, mức hội tụ 2,8 – 5,6cm, mũ chụp Plastics đường kính 17mm được bơm đầy nước và đuổi hết khí hoàn toàn. Toàn bộ đầu dò được bọc bằng bao cao su vô trùng chứa gel truyền âm đến cán của đầu rò. 42 - Chuẩn bị: bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng 01 chai Fleet thụt hậu môn, được khảo sát ở tư thế nằm nghiêng trái. Ảnh 2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng (BN Phạm Thị D. 19 tuổi, K61-21708) - Kỹ thuật: đưa đầu rò và quét hình từ bờ hậu môn vào đến vòng hậu môn trực tràng, đánh giá các phần thấp, phần giữa, phần cao của ống hậu môn và đoạn cuối trực tràng và tương tự theo hướng ngược lại từ trong ra ngoài. Trong quá trình quét, tìm tổn thương của đường rò và lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn: + Vùng phản âm kém trong các mặt phẳng liên cơ thắt. + Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc. + Đường nối giữa chúng đi xuyên qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Dùng catheter mềm số 18G luồn vào đường rò, bơm từ 1 - 3ml ôxy già 5% áp lực cao. Quét lại sau 20-30 giây, các vi bọt khí sẽ có phản âm mạnh làm đường rò và lỗ trong chuyển từ phản âm kém sang phản âm dầy, sáng. Đối chiếu hình ảnh trước và sau khi bơm ôxy già, giúp phát hiện đường rò và các nhánh phụ ngóc nghách của nó cũng như vị trí đường rò xuyên qua hệ thống cơ thắt, từ đó cho phép phân loại được đường rò. Vị trí của lỗ trong có biểu hiện ổ phản âm mạnh trong lớp dưới niêm mạc. 43 Ảnh 2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ (BN Lưu Trần H. 34 tuổi, K 60 – 6613) Quá trình quét được thực hiện bằng tay và bằng giá kéo quét lùi Pullback Mover 1850 – 6004, độ dầy lát cắt 0,25mm để tái tạo hình ảnh 3 chiều của ống hậu môn trên phần mềm BK3Di Type 6503 và thực hiện các phép đo đạc trên hình này. - Ghi nhận tỷ lệ phát hiện được số lượng, vị trí lỗ trong. - Ghi nhận vị trí ổ áp xe. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt. - Đối chiếu kết quả siêu âm nội soi với thương tổn trong phẫu thuật: + Tìm tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật. + Độ nhậy và độ đặc hiệu của lỗ trong qua siêu âm nội soi. + Tìm tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật. + Tìm độ nhậy, độ đặc hiệu trong phân loại đường rò qua SANS. * Chụp XQ phổi: + Bình thường. + Tổn thương lao phổi. * Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu vàng, liên cầu ... * Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung thư, Crohn hoặc viêm không đặc hiệu... 44 Ảnh 2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. (BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396) 2.2.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp trước mổ * Phân loại theo hệ thống cơ thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A. G. [104] gồm: + Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb). + Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc). + Rò trên cơ thắt (Loại III). + Rò ngoài cơ thắt (Loại IV). * Phân loại theo hình thái lâm sàng: theo tiêu chuẩn phân loại của Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48] gồm: + Rò móng ngựa. + Rò kép, rò tam. + Rò chữ Y. + Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước... - Ghi nhận những bệnh nhân được phân loại với cả hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng sau đó tìm mối liên quan trên cả 2 hệ thống phân loại đó. - Ghi nhận mối liên quan giữa khoảng cách từ lỗ ngoài theo hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng. 45 2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp 2.2.3.1. Chỉ định phương pháp mổ - Chỉ định phẫu thuật cho tất cả các BN áp xe, rò hậu môn phức tạp. - Việc chỉ định các thì mổ tùy theo từng trường hợp cụ thể và phải bảo đảm nguyên tắc của điều trị rò hậu môn. - Chọn phương pháp mổ một thì hay nhiều thì: + Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò. Áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân rò xuyên cơ thắt trung gian. + Mổ hai thì: thì một tìm và xử lý lỗ trong, đặt dây Seton vào đường rò; thì hai xử lý cắt đường rò, lấy bỏ dây Seton. Áp dụng đối với trường hợp rò xuyên cơ thắt cao và rò trên cơ thắt. - Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng loại đường rò: mối liên quan giữa đường rò với hệ thống cơ thắt. Bảng 2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò Loại đường rò Rò xuyên cơ thắt trung gian (loại IIb) Rò xuyên cơ thắt cao (loại IIc) Rò trên cơ thắt và rò ngoài cơ thắt (loại III và IV) Phương pháp phẫu thuật Mở ngỏ đường rò, lấy bỏ đường rò Lẩy bỏ đường rò hoặc đặt seton Đặt seton hoặc đóng lỗ trong - Đối với loại rò có 2 hoặc 3 đường tách biệt nhau (rò kép, rò tam) [25]: + Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt phần thấp hoặc trung gian thì cắt cơ thắt ở 2 hoặc 3 vị trí trong một lần mổ. + Nếu 1 đường rò xuyên cơ thắt phần thấp một đường rò xuyên cơ thắt cao hay rò trên cơ thắt thì cắt cơ thắt với đường rò xuyên cơ thắt phần thấp và đặt seton với đường rò xuyên cơ thắt cao để xử lý thì 2. 46 + Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt cao sau khi khoét đường rò tới khối cơ thắt, luồn ống thông nhựa số 6 hoặc số 8 vào lỗ trong để cắt cơ thắt thì 2 hoặc giải quyết từng đường rò riêng biệt. + Đối với rò không hoàn toàn: chọc kim qua da vùng có túi mủ, bơm xanh methylen. Sau khi xác định được lỗ rò trong thì xử lý như một đường rò hoàn toàn. - Đối với những ổ áp xe lớn và sâu như: áp xe hố ngồi trực tràng, áp xe hình móng ngựa: ngoài việc xử lý đường rò như trên, chúng tôi chủ động đặt thêm 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao. Ảnh 2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái (BN Trịnh Việt H. 46 tuổi, K60-5707) 2.2.3.2. Mô tả và phân loại tổn thương trong mổ * Phân loại theo hệ thống cơ thắt: + Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb). + Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc). + Rò trên cơ thắt (Loại III). + Rò ngoài cơ thắt (Loại IV). * Phân loại theo hình thái lâm sàng: + Rò móng ngựa. 47 + Rò kép, rò tam. + Rò chữ Y. + Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước... 2.2.3.2. Phương pháp vô cảm: Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết các bệnh nhân hoặc gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống không thực hiện được. 2.2.3.3. Các bước phẫu thuật: - Chuẩn bị dụng cụ bao gồm: bộ dụng cụ trung phẫu, ống nong hậu môn, van mở hậu môn Ảnh 2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật - Vệ sinh tầng sinh môn - Phương pháp tìm lỗ trong: + Sau khi vô cảm bằng gây tê tuỷ sống bệnh nhân được đặt nằm ngửa tư thế sản khoa. + Nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bốn ngón tay. + Dùng farabeuf banh rộng hậu môn để tìm lỗ trong (thường nằm ở hốc hậu môn trên đường lược). Nên áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí của lỗ trong. 48 + Có thể nhìn thấy lỗ trong bởi màu sắc khác thường, hoặc sờ thấy sẹo xơ cứng xung quanh, hoặc ấn thấy mủ chảy ra. + Bơm ôxy già tìm lỗ trong: Ảnh 2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong (BN Nguyễn Xuân T. 55 tuổi, K61-9121) + Bơm chỉ thị mầu: đặt một gạc sạch vào lòng hậu môn, dùng xilanh có sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nếu nhiều dễ bị dây bẩn ra xung quanh) bơm từ từ sau đó rút gạc thấy màu xanh ở vị trí nào, sẽ xác định được hướng để tìm lỗ trong. Nếu đường rò nhỏ hoặc bị co thắt sẽ chỉ thấy đám màu xanh dưới niêm mạc vùng có lỗ rò. + Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thông tròn đẩy nhẹ từ ngoài vào trong để tìm lỗ trong. Nhưng nếu đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực hiện được. + Có thể nắn bằng tay để xác định hướng đi của đường rò chắc như nan hoa. Song nếu đường rò cao sẽ rất khó sờ. + Nếu không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường xơ của đường rò để tìm lỗ trong. 49 Ảnh 2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong (BN Trần Trọng Ph. 68 tuổi, K61-6323) * Các phương pháp xử lý đường rò - Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ (Fistulotomy, Lay-open): Ảnh 2.9. Phẫu thuật mở ngỏ (BN Đào Văn C. 40 tuổi, K61-31636) Rạch banh đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài. Tức là đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ trong sau khi mổ sẽ trở thành một bộ phận của ống hậu môn. 50 - Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò (Fistulectomy): Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn đường rò sau đó khâu lại phần cơ thắt bị cắt đứt. Ảnh 2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn. (BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396) - Phương pháp đặt Seton: Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò trên cơ thắt. Vật liệu dùng để luồn vào đường rò cũng rất đa dạng, Arieh Eitan [41], Buchanan G. N. [50], Ege B. [58], Galis-Rozen E. [62] dùng bằng dây cao su hoặc luồn sợi chỉ nylon từ lỗ ngoài vào lỗ trong của đường rò và cố định lại. 51 Ảnh 2.11. Đặt seton đường rò (BN Nguyễn Lý Tr. 67 tuổi, K61-18467) - Phương pháp đóng lỗ trong-thắt đường rò: Là phương pháp cắt đường rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt để đóng kín lỗ trong. Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong (direct closure) bằng 2 lớp – lớp cơ và lớp niêm mạc. Ảnh 2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong (BN Nguyễn Ngọc D. 42 tuổi, K61-7409) Phương pháp này áp dụng được cho tất cả các loại đường rò, nhưng hay áp dụng cho loại rò trên và ngoài cơ thắt. Có thể cắt toàn bộ đường rò cùng toàn bộ cơ thắt thành một khối, khâu lại toàn bộ vết mổ hay chỉ khâu cơ thắt đơn thuần hoặc khâu cơ thắt thì 2. 52 - Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa + Áp dụng cho ổ áp xe lớn và ở sâu như: hố ngồi trực tràng hoặc chậu trực tràng + Kỹ thuật: sau khi sử lý lỗ trong như các trường hợp rò hậu môn khác, thay vì phải mở ngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi đặt 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao. + Dung dịch rửa: sử dụng nước muối 0,9% có pha thêm kháng sinh Metronidazol 0,5g và dung dịch Betadin, số lượng dịch từ 300 đến 500ml/lần. + Thời gian rửa: mỗi ngày rửa 2 lần sáng và chiều. Thời gian từ 4 đến 8 tuần tùy theo từng trường hợp. * Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hệ thống cơ thắt. * Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hình thái lâm sàng. * Ghi nhận thời gian rửa và rút ống DL sau phẫu thuật. * Ghi nhận thời gian mổ thì 2. 2.2.3.4. Điều trị và chăm sóc sau mổ - Thuốc kháng sinh: dùng đường tiêm hoặc đường uống từ 3-5 ngày tùy thuộc tình trạng vết mổ. - Thuốc giảm đau: dựa vào thang điểm Vas đau nhiều (từ 7 – 10 điểm), đau vừa (từ 4 – 6 điểm) và đau ít (từ 1 – 3 điểm). - Chăm sóc sau mổ: chăm sóc sau mổ rất quan trọng, nó góp phần lớn vào kết quả của phẫu thuật. Hàng ngày chính phẫu thuật viên phải thăm khám vết mổ và cho những chỉ định cần thiết: + Cần nhuận tràng bằng chế độ ăn nhiều rau, trái cây, uống nhiều nước. Nhuận tràng để đại tiện không phải rặn làm bệnh nhân đỡ đau, rát vết mổ. + Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn nước ấm có thuốc sát trùng hoặc nước muối sinh lý 0,9% ngày từ 2 - 3 lần, nhất là sau mỗi lần đại tiện. 53 + Thay băng hàng ngày: mỗi lần thay băng cần rửa sạch vết mổ, nếu rãnh khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ mới lại hình thành thì phải nạo lại rãnh không cho hai mép vết mổ liền từ ngoài vào. Phải để rãnh khoét đầy từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên . + Đối với những bệnh nhân đặt ống dẫn lưu bơm rửa: hàng ngày bơm rửa 2 lần qua ống dẫn lưu khoảng 300ml dung dịch NaCl 0,9% pha thêm kháng sinh Metronidazol 0,5g và Betadin giúp làm sạch vết mổ nhanh và giảm đau, chống viêm cho người bệnh. + An thần và giảm đau: làm cơ thắt ít bị co cứng đỡ gây bí đái, táo bón và tổn thương các tổ chức xung quanh. 2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp 2.2.4.1. Tai biến trong mổ và cách xử trí các tai biến: - Chảy máu trong mổ: ghi nhận những chảy máu lớn do tổn thương động mạch trực tràng giữa hoặc dưới mà phải khâu cầm máu. 2.2.4.2. Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí biến chứng - Chảy máu: + Chảy máu ít: băng ép cầm máu. + Chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, hoặc phải truyền máu. - Bí đái: + Đái khó: chườm ấm và kích thích trên xương mu. + Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang và rút sonde sau 24 giờ. - Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu khi sốt cao và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Mất tự chủ hậu môn: chia độ theo phân loại của Parks A. G. [105]: + Mất tự chủ hậu môn độ 0: tự chủ hậu môn hoàn toàn bình thường. 54 + Mất tự chủ hậu môn độ I: không chủ động kìm giữ được khí nhưng vẫn giữ được phân lỏng và phân rắn. + Mất tự chủ hậu môn độ II: không kìm giữ được khí và phân lỏng nhưng vẫn giữ được phân rắn. + Mất tự chủ hậu môn độ III: không kìm giữ được khí, phân lỏng và phân rắn. - Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với các phương pháp phẫu thuật. - Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo hệ thống cơ thắt. - Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo hình thái lâm sàng. - Ghi nhận tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian: ngay sau mổ, sau 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng. - Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J. M. [131] có 2 cách phân loại Chia mức độ hẹp theo đường kính HM: + Độ 0: đường kính hậu môn bình thường. + Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M. + Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt. + Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút lọt, chỉ khi nong giãn ra mới đút được. Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM: + Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0,5cm. + Hẹp ở giữa: từ dưới đường lực 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm. + Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm. + Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM. 55 * Đánh giá mức độ đau sau mổ: bằng thang điểm Vas (Visual analogue scale): Hình 2.1. Thang điểm Vas + Từ 0 – 3 điểm đau mức độ nhẹ: không cần dùng thuốc. + Từ 4 – 6 điểm đau mức độ vừa: dùng thuốc giảm đau đường uống. + Từ 7 – 10 điểm đau mức độ nặng: tiêm thuốc giảm đau. 2.2.4.3. Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng mũi chỉ khâu da cuối cùng, thời gian tính bằng phút. 2.2.4.4. Thời gian nằm viện: ngày nằm viện được tính từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật cho đến khi xuất viện. 2.2.4.5. Thời gian liền sẹo: tính từ ngày mổ đến ngày vết mổ liền sẹo hoàn toàn được tính theo tuần. - Ghi nhận thời gian liền sẹo trung bình. - Ghi nhận thời gian liền sẹo theo các phương pháp phẫu thuật. 2.2.4.6. Theo dõi và đánh giá kết quả từ 1-24 tháng * Những bệnh nhân đến khám lại: tại các thời điểm: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng. - Tình trạng tái phát sau phẫu thuật: sau 3 tháng từ khi mổ mà vẫn tồn tại đường rò hoặc vết mổ đã lành sẹo sau đó hình thành áp xe vỡ ra, tái phát chảy dịch, mủ hoặc đường rò mới có liên quan đến đường rò đã mổ lần trước, lỗ trong có cùng vị trí với lỗ trong của đường rò cũ. 56 + Ghi nhận thời gian tái phát sau phẫu thuật. + Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật. + Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hệ thống cơ thắt. + Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hình thái lâm sàng. - Tình trạng tự chủ của hậu môn với: khí, phân lỏng và phân rắn. - Phát hiện các biến chứng khác: như hẹp hậu môn, tình trạng sẹo vết mổ: mềm mại hay chai, cứng. Hậu môn bình thường hay co kéo biến dạng, khi ấn có đau không? Có chảy dịch không? * Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại hoặc qua thư theo bộ câu hỏi sau: + Vết mổ còn những triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, mất cảm giác tại vết mổ hoặc ẩm ướt hậu môn không? + Có những biểu hiện rò tái phát (sau khi ra viện một thời gian vết mổ không liền hoặc đã liền sau một thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò) không? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát. + Có những biểu hiện mất tự chủ hậu môn không? (không giữ được khí, phân lỏng, phân rắn). + Có biểu hiện của hẹp hậu môn không? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh, khuôn phân nhỏ hơn bình thường...). * Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân Theo tiêu chuẩn của Garcia-Aguilar J. [63]: bệnh nhân sau khi được phẫu thuật điều trị, sẽ nhận được bộ câu hỏi và trả lời về các mức độ hài lòng: không hài lòng, hài lòng và rất hài lòng tại các thời điểm ngay sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng. 2.2.4.7. Phân loại kết quả phẫu thuật * Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J. [126]. 57 - Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến dạng hậu môn. - Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn. - Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục. * Phân loại kết quả theo phương pháp phẫu thuật: - Phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn. - Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò. - Phẫu thuật đặt Seton. - Phẫu thuật đóng lỗ trong. Phẫu thuật có kết hợp dẫn lưu bơm rửa. * Phân loại kết quả theo hệ thống cơ thắt: - Rò xuyên cơ thắt trung gian. Rò xuyên cơ thắt cao. Rò trên cơ thắt. * Phân loại kết quả theo hình thái lâm sàng: - Rò hậu môn móng ngựa. Rò kép. Rò tam. Rò chữ Y. Thể rò phức tạp khác. 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test thống kê y học. - Các so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu - Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, được sự chấp thuận và đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, cũng như các khoa phòng liên quan khác trong bệnh viện. - Tất cả 111 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chỉ được lựa chọn khi bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu. 58 - Mọi thông tin về cá nhân của 111 bệnh nhân được tuyệt đối giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. - Nghiên cứu này được tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 thông qua. - Kết quả nghiên cứu đã được nghiên cứu sinh và hai Thầy hướng dẫn báo cáo tới Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức cũng như các khoa phòng trong bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu khi quá trình nghiên cứu kết thúc vào tháng 4 năm 2014. 59 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu 111 BN rò hậu môn phức tạp và phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012 được thể hiện qua các bảng và biểu đồ sau đây: 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số BN Tỷ lệ % ≤ 20 8 7,2 21 – 40 47 42,4 85,6 41 – 60 48 43,2 > 60 8 7,2 Tổng 111 100 Tuổi trung bình 41,38 ± 13,87 Thấp nhất-Cao nhất 14 - 80 Nhận xét: tuổi trung bình 41,38 ± 13,87, hay gặp nhất trong độ tuổi lao động từ 21 – 60 chiếm 85,6%. N÷ Nam Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: bệnh hay gặp ở nam giới 87 BN (87,4%) và tỷ lệ nam/nữ là 6,9/1. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. 12,6 % 87,4 % 60 3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ % Cán bộ, trí thức 28 25,2 Công nhân 16 15,5 Nông dân 32 28,8 Học sinh, sinh viên 10 9 Nghề khác 25 22,5 Tổng 111 100 Nhận xét: nông dân có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 32/111 BN chiếm 28,8%. 3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn Bảng 3.3. Số lần đã phẫu thuật Số lần phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Chưa phẫu thuật 47 42,3 1 lần 42 37,8 2 lần 16 14,5 ≥ 3 lần 6 5,4 Tổng 111 100 Trung bình 1,48 ± 0,82 Ít nhất – Nhiều nhất 1 – 5 Nhận xét: trên 1/2 số bệnh nhân đã từng được phẫu thuật, trong đó gặp chủ yếu bệnh nhân đã mổ 1 lần là 42/111BN chiếm 37,8%. 61 Bảng 3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ Nơi mổ Lần mổ BV Trung ương BV Tuyến dưới BV Trung ương + BV Tuyến dưới Tổng BN % BN % BN % BN % 1 12 28,6 30 71,4 0 0 42 65,6 2 4 25 10 62,5 2 12,5 16 25 ≥ 3 2 33,3 4 66,7 0 0 6 9,4 Tổng 18 28,1 44 68,8 2 3,1 64 100 p 0,328 Nhận xét: khác biệt không có ý nghĩa giữa số lần đã mổ và nơi mổ tại tuyến trung ương và tuyến dưới, với p > 0,05. 3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1.1. Thời gian mắc bệnh Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ % < 6 45 40,5 6 - 12 27 24,3 > 12 39 35,2 Tổng 111 100 Trung bình 23,9 ± 46,0 Ngắn nhất – Dài nhất 0,1 – 360 Nhận xét: thời gian mắc bệnh trung bình 23,9 ± 46,0 và hay gặp nhất là < 6 tháng, có 45/111 BN chiếm 40,5%. 62 3.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng Nhận xét: chủ yếu gặp 2 triệu chứng chính là chảy dịch cạnh hậu môn và lỗ rò cạnh hậu môn chiếm 81,1% và 78,4%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.1.3. Bệnh kết hợp * Tại HM: kết quả nghiên cứu có 40/111 BN, chiếm 36% có bệnh kết hợp tại hậu môn, trong đó bệnh trĩ có 32/111 BN chiếm 28,8%, polype HMTT có 6/111 BN chiếm 5,4% và nứt kẽ HM có...g 108 tập 10, số 4, tr. 104-110. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: 1. Hàn Văn Bạ (2005), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 2. Đỗ Đình Công (2007), “Kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 173–17. 3. Đỗ Đình Công (2007), “Nguyên nhân thất bại của điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 177–179 . 4. Tăng Huy Cường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 5. Lê Thị Diễm và CS (2010), “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng hưởng từ của rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 87–91. 6. Jean Denis (2003), “Rò hậu môn phức tạp, rò trực tràng âm đạo và kỹ thuật mổ Musset”, Lược dịch: Nguyễn Mạnh Nhâm, Hội thảo chuyên đề Bệnh Hậu Môn – Đại Trực Tràng, TP Hồ Chí Minh, tr. 135-140. 7. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương và CS (2007), “Khảo sát siêu âm lòng hậu môn với Hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu môn – âm đạo”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 17-23. 8. Nguyễn Sơn Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 9. Nguyễn Xuân Hùng (2001), “Rò hậu môn hình móng ngựa: chẩn đoán và điều trị”, Ngoại khoa, số3, tr. 54–58. 10. Nguyễn Xuân Hùng (2008), “Đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003 - 2006”, Y học Việt Nam, số1, tr. 45–51. 11. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học. 12. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Đáy Chậu”, Giải Phẫu Bụng, Nhà xuất bản Y học, tr. 90-95. 13. Lại Viễn Khách (2002), “Nhận xét định luật Goodsall trong điều trị rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 1–4. 14. Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công (2003), “Vai trò của X quang đường rò và nội soi trực tràng trong bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 169–173. 15. Phạm Gia Khánh (2002), “Rò hậu môn”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, tr. 299–302. 16. Bành Văn Khìu và CS (2001), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị rò hậu môn bằng phương pháp y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại”, Y học Việt Nam, số 8, tr. 18–24 . 17. Nguyễn Văn Kiu (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tại bệnh viện 103 – Học viện quân Y, Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược – Học viện Quân Y. 18. Lương Vĩnh Linh (1998), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y. 19. Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công (2006), “Vai trò của siêu âm 3 chiều trong chẩn đoán rò hậu môn phức tạp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10(5), tr. 43–46. 20. Nguyễn Mạnh Nhâm (1995), “Một số nhận xét về điều trị áp xe hậu môn trong hai năm 1992-1993 tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, số 6, tr. 25–30. 21. Nguyễn Mạnh Nhâm (2001), “Nung mủ hậu môn”, Ngoại khoa, số 5, tr. 1- 11. 22. Nguyễn Văn Sái (1994), Nhận xét 40 trường hợp điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 23. Nguyễn Bá Sơn (1991), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn, Luận án phó tiến sỹ, Học viện Quân Y. 24. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), “Chẩn đoán và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Y học thực hành, Số 2, tr. 22–26. 25. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), “Thái độ xử trí rò kép trong bệnh lý rò hậu môn (nhân 4 trường hợp)”, Y học thực hành, Số 2 (319), tr. 3–5. 26. Trịnh Hồng Sơn (2006), “Một số hình thái lâm sàng của rò hậu môn”, Y học thực hành, số 9, tr. 2–6. 27. Trịnh Hồng Sơn (1988), Góp phần nghiên cứu điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 28. Phạm Văn Tấn, Nguyễn Thúy Oanh (2010), “Điều trị rò hậu môn phức tạp bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 150–154. 29. Nguyễn Trung Tín, Bùi Xuân Cường (2012), “Kết quả điều trị áp xe hậu môn bằng phương pháp cột thun bó cơ thắt ngay khi rạch tháo mủ”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 126–131. 30. Nguyễn Trung Tín (2011), “Kết quả phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 147–151. 31. Trần Thị Tranh, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Nguyễn Trung Tín (2012), “Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn xuyên cơ thắt”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 121–125. 32. Phan Anh Tuấn, Lê Quang nhân (2006), “Điều trị rò hậu môn phức tạp bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10 (1), tr. 43–46. 33. Nguyễn Văn Xuyên (2007), “Tìm hiểu một số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái phát”, Tạp chí y học thực hành, số 11, tr. 104–107. TIẾNG ANH: 34. Abcarian A. M., Estrada J. J., et al (2012), “Ligation of intersphincteric fistula tract: early results of a pilot study”, Dis Colon Rectum vol 55 (7), pp. 778–82. 35. Abou-Zeid A. A. (2011), “Anal fistula: Intraoperative difficulties and unexpected findings”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3272– 3276. 36. Adamina M., Ross T., et al (2014), “Anal fistula plug: a prospective evaluation of success, continence and quality of life in the treatment of complex fistulae”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 547–554. 37. Akhtar Munir, Sheikh Qais Falah (2014), “Management of high fistula in ano with cutting seton”, Gomal J Med Sci, Vol 12, pp. 210-212. 38. Alasari S., Kim N. K. (2014), “Overview of anal fistula and systematic review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 18 (1), pp. 13–22. 39. Amin S. N., Tierney G. M., et al (2003), “V-Y Advancement Flap for Treatment of Fistula-In-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (4), pp. 540- 543. 40. Andreas Ommer, Alexander Herold (2011), “Cryptoglandular Anal Fistulas”, Dtsch Arztebl Int, Vol 108 (42), pp. 707–713. 41. Arieh Eitan, Marina Koliada and Amitai Bickel (2009), “The Use of the Loose Seton Technique as a Definitive Treatment for Recurrent and Persistent High Trans-Sphincteric Anal Fistulas: A Long-Term Outcome”, J Gastrointest Surg, Vol 13, pp. 1116–1119. 42. Arroyo A., Pérez-Legaz J., Moya P., et al (2012) “Fistulotomy and Sphincter Reconstruction in the Treatment of Complex Fistula-in-Ano Long-Term Clinical and Manometric Results”, Annals of Surgery Volume 255, Number 5, pp. 935–939. 43. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., et al (2004), “The Direct Closure of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for Transsphincteric Fistulas-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 47, pp. 1174– 1180. 44. Avraham Belizon and Weiss E. G. (2010), “Complex Anal Fistula”, Coloproctology, Chapter 13, pp. 161–169. 45. Bleier J. I. S., Moloo H., Goldberg S. M. (2010), “Ligation of the inter- sphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 53, pp. 43–46. 46. Blom J., Husberg-Sellberg B., Lindelius A. (2014), “Results of collagen plug occlusion of anal fistula: a multicentre study of 126 patients”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 626–630. 47. Blumetti J., Abcarian A., Quinteros F., et al (2012), “Evolution of Treatment of Fistula in Ano”, World J Surg Vol 36, pp. 1162–1167. 48. Bradley J. Champagne (2011), “Operative management of anorectal fistulas”, UpToDate, Last literature review version 19.3. 49. Browder L. K., Sweet S., Kaiser A. M. (2009), “Modified Hanley procedure for management of complex horseshoe fistulae” Tech Coloproctol, Vol 13, pp. 301–306. 50. Buchanan G. N., Owen H. A., Torkington J. (2004), “Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula”, British Journal of Surgery, Vol 91, pp. 476–480. 51. Buchanan G. N., Robin K. S. Phillips, Stuart W. T. Gould (2003), “Efficacy of Fibrin Sealant in the Management of Complex Anal Fistula”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (9), pp. 1167–1174. 52. Cadeddu F., Salis F., Lisi G., et al (2015), “Complex anal fistula remains a challenge for colorectal surgeon”, Int J Colorectal Dis Vol 30, pp. 595– 603. 53. Caroline Sauter Dalbem, Sérgio Danilo Tanahara Tomiyoshi, Carlos Henrique Marques dos Santos (2014), “Assessment of LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract) technique in patients with perianal transsphincteric fistulas”, J Coloproctol (rio j), Vol 34 (4), pp. 250–253. 54. Chen T. A., Liu K. Y., Yeh C. Y. (2012), “High ligation of the fistula track by lateral approach: a modified sphincter-saving technique for advanced anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp 627– 630. 55. Cirocco W. C., Reilly J. C. (1992), “Challenging the Predictive Accuracy of Goodsall's Rule for anal fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 35, pp. 537– 542. 56. Dong-Yoon Cho (1999), “Endosonographic Criteria for an Internal Opening of Fistula-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 42, No 4, pp. 515– 518. 57. Do Sun Kim (2014), “Advancement Flap for the Treatment of a Complex Anal Fistula”, Ann Coloproctol, Vol 30 (4), pp. 161–162. 58. Ege B., Leventoglu S., Mentes B. B. (2014), “Hybrid seton for the treatment of high anal fistulas: results of 128 consecutive patients”, Tech Coloproctol, pp. 187–193. 59. Elsa Limura, Pasquale Giordano (2015), “Modern management of anal fistula”, World J Gastroenterol, Vol 21 (1), pp. 12–20. 60. Fernández-Frías A. M., Pérez-Vicente F., Arroyo A., et al (2006), “Is anal endosonography useful in the study of recurrent complex fistula-in- ano”, Rev esp enferm dig (Madrid), Vol. 98. N.° 8, pp. 573-581. 61. Francisco Perez, Antonio Arroyo, Pilar Serrano (2006), “Prospective clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano”, Int J Colorectal Dis, Vol 21, pp. 522–526. 62. Galis-Rozen E., Tulchinsky H. (2010), “Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease”’, Colorectal Disease, Vol 12 (4), pp. 358–362. 63. Garcia-Aguilar J., Davey C. S., Le C. T., et al (2000), “Patient satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, volume 43, pp. 1206–1212. 64. George Pinedo M., Gino Caselli M., et al (2010), “Modified loose seton technique for the treatment of complex anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp. 310–313. 65. Gupta P. J. (2005), “Ano-perianal tuberculosis - solving a clinical dilemma”, Afr Health Sci, Vol 5 (4), pp. 345–347. 66. Haig Dudukgian, Herand Abcarian (2011), “Why do we have so much trouble treating anal fistula?”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3292– 3296. 67. Han J. G., Yi B. Q., Zheng Y. (2013), “Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano”, Colorectal Disease, Vol 15 (5), pp. 582– 586. 68. Helena Tabry (2011), “Update on anal fistulae: Surgical perspectives for the gastroenterologist”, Can J Gastroenterol, Vol 25 (12), pp. 675–680. 69. Herand Abcarian (2011), “Anorectal Infection: Abscess–Fistula”, Clin Colon Rectal Surg, Vol 24, pp. 4–21. 70. Holzheimer R. G., Siebeck M. (2006), “Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abcess – How to get the best results”, Eur J Med Res, Vol 11, pp. 501–515. 71. Hyman N., O, Brien S., Osler T. (2009), “Outcomes after fistulotomy: results of a prospective, multicenter regional study”, Dis Colon Rectum, vol 52, pp. 2022–2027. 72. Ibrahim Falih Noori (2014), “Management of complex posterior horseshoe anal fistula by a modified Hanley procedure: clinical experience and review of 28 patients”, Bas J Surg, pp. 54–61. 73. Inceoglu R., Gencosmanoglu R. (2003), “Fistulotomy and drainage of deep postanal space abscess in the treatment of posterior horseshoe fistula”, BMC Surg, Vol 26, pp. 3–10. 74. Iwona Sudoł-Szopinska1 (2005), “Endosonography in the diagnosis of recurrent anal fistulas”, Radiol Oncol, Vol 39 (1), pp. 171–175. 75. Jímez de Oca, Millán M., Jiménez A. (2011), “Long-term results of surgery plus fibrin sealant for anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 12–15. 76. Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane, Martina M. Morrin (2001), “Peroxide-enhanced Anal Endosonography: Technique, Image Interpretation, and Clinical Applications”, Radio Graphics, Vol 21, pp. 173–189. 77. Joshua I. S. Bleier, Husein Moloo (2011), “Current management of cryptoglandular fistula-in-ano”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3286–3291. 78. Jothi Murugesana, Isabella Morb, Stephen Fulhamc, et al (2014), “Systematic review of efficacy of LIFT procedure in crpytoglandular fistula-in-ano”, J coloproctol (rio j), Vol 34 (2), pp. 109–119. 79. Joy H. A., Williams J. G. (2002), “The outcome of surgery for complex anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 254–261. 80. Kee Ho Song (2012), “New Techniques for Treating an Anal Fistula” Korean Soc Coloproctol, Vol 28 (1), pp. 7–12. 81. Ker Kan Tan, Peter J. Lee (2014), “Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula”, ANZ J Surg, Vol 84, pp. 280–283. 82. Köckerling F., Thomas von Rosen, Dietmar Jacob (2014), “Modified plug repair with limited sphincter sparing fistulectomy in the treatment of complex anal fistulas”, Frontiers in Surgery, Vol 1, Article 17, pp. 1–5. 83. Koehler A., Risse-Schaaf A., Athanasiadis S. (2004), “Treatment for Horseshoe Fistulas-In-Ano With Primary Closure of the Internal Fistula Opening: A Clinical and Manometric Study”, Dis Colon Rectum, Vol 47 (11), pp. 1874–1882. 84. Laurence F., Yee L. F., Birnbaum E. H., et al (1999), “Use of endoanal untrasound in patients with rectovaginal fistulas” Dis Colon Rectum, Vol 42 (8), pp. 1057–1064. 85. Lehmann J. P., Graf W. (2013), “Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 15, pp. 59 –595. 86. Lengyel A. J., Hurst N. G. and Williams J. G. (2002), “Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 436–440. 87. Leonardo Lenisa, Eloy Espìn-Basany, Andrea Rusconi (2010), “Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term”, Int J Colorectal, Vol 25, pp. 1487–1493. 88. Lewis R., Lunniss P. J., Hammond T. M. (2012), “Novel biological strategies in the management of anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 1445–1456. 89. Lindsey I., et al (2002), “The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 118–122. 90. Lui W. Y., Aboulian A., et al (2013), “Long-term results of ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (3), pp. 343–347. 91. Maher A., Christopher H., Jackson (2011), “Predictors of Outcome for Anal Fistula Surgery”, Arch Surg, Vol 146(9), pp. 1011–1016. 92. Malouf A. J., Buchanan G. N., Carapeti E.A. (2000), “A prospective audit of Fistula-in-ano at St. Mark's hospital”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 13 – 19. 93. Mark D. Muhlmann, Julian L. Hayes (2011), “Complex anal fistulas: plug or flap?”,aANZ J Surg, Vol 81, pp. 720–724. 94. Meinero P., Mori L. (2011), “Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas”, Tech Coloproctol, Vol 15 (4), pp. 417–422. 95. Memon A. A., Murtaza G., Azami R., et al (2011), “Treatment of complex fistula in ano with cable-tie seton: a prospective case series”, ISRN Surg, Volume 20 (11), pp. 636–952. 96. Michał Romaniszyn, Piotr Julian Walega, Wojciech Nowak (2015), “Efficacy of LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex and recurrent anal fistulas– a single-center experience and a review of the literature”, Polski Przeglad Chirurgiczny, Vol 86 (11), pp. 532–536... 97. Michael R. Torkzad, Urban Karlbom (2010), “MRI for assessment of anal fistula”, Insights Imaging, Vol 1 (2), pp. 62–71. 98. Morris J., Spencer J. A., Ambrose N. S. (2000), “MR imaging classification of perianal fistulas and its implica-tions for patient management”, Radio Graphics, Vol 20, pp. 623–635. 99. Moscowitz I., Baig M. K., et al (2003), “Accuracy of hydrogen peroxide enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening of an anal fistula complex”, Tech Coloproctol, Vol 7, pp. 133–137. 100. Nagendranath C., Saravanan M. N., Sridhar C. (2014), “Peroxide- enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex fistula-in-ano”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 433–438. 101. Natalia Uribe, Monica Millán, Miguel Minguez (2007), “Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula”, Int J Colorectal Dis, Vol 22, pp. 259–264. 102. Omar Vergara Fernandez (2013), “Ligation of intersphincteric fistula tract: What is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–6813. 103. Ooi K., Skinner I., Croxford M. (2011), “Managing fistula-in-ano with ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western Hospital experience”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 599–603. 104. Parks A. G., Gordon P. H., Hardcastle J. D. (1976), “A classification of fistula-in-ano”, Br. J. Surg, Vol. 63, pp. 1–12. 105. Parks A. G. (1975), “Anorectal incontinence”, Proc. R. Soc. Med, Vol 68, pp. 681–690. 106. Poon Chi Ming, Ng Dennis Chung Kei, et al (2008), “Recurrence pattern of fistula-in-ano in a Chinese population”, J Gastrointestin Liver Dis, Vol 17 (1), pp. 53–57. 107. Ratto C., Litta F., Parello A., et al (2012), “Gore Bio-A_ Fistula Plug: a new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 264–269. 108. Reznick R., Bailey R. (1988), “Closure of the internal opening for treatment of complex fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 31 (2), pp 116-8. 109. Riss S., Bachleitner-Hofmann T., Stift A. (2014), “The Comfort Drain: a new device for treating complex anal fistula”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1133–1135. 110. Ritchie R. D., Sackier J. M., Hodde J. P. (2009), “Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula”, Colorectal Dis, Vol 11, pp. 564–571. 111. Roig J. V., Garcia-Armengol J., et al (2014), “Immediate reconstruction of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex anal fistulas”, Colorectal Disease,Vol 1, pp. 137–140. 112. Rosen A. S., Patrick Colquhoun, et al (2006), “Horseshoe abscesses and fistulas: How Are We Doing?”, Surgical Innovation, Vol 13 (1), pp. 17– 21. 113. Samira Zirak-Schmidt and Sharaf Karim Perdawood (2014), “Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract – a systematic review”, Dan Med J, Vol 61 (12), pp. 1–8. 114. Schulze B., Chrispen Mushaya, Lynne Bartlett, (2012), “Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage”, Am J Surg, Volume 204, Issue 3, pp. 283–289. 115. Schulze B., Yik-Hong Ho (2015), “Management of complex anorectal fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 19 (2), pp. 89–95. 116. Schwandner O. (2011), “Obesity is a negative predictor of success after surgery for complex anal fistula”, Schwandner BMC Gastroenterology, Vol 11, pp. 1–6. 117. Seow Choen, Ho J. M. C. (1994), “Histonatomy of anal glands”, Dis Colon Rectum, Volume 37 (12), pp. 1215–1218. 118. Sergio F. P. Regadas, Sthela M. Murad-Regadas, Doryane M. R. Lima, et al (2007), “Anal canal anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography”, Surg Endosc, vol 21, pp. 2207–2211. 119. Shafik A. A., El Sibai O., Shafik I. A. (2014), “Combined partial fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional outcome”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1105–1111. 120. Siler P., Franceschilli L., Angelucci G. P. (2011), “Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a prospective observational study”, Tech Coloproctol, Vol 15, pp. 413– 416. 121. Sthela Maria Murad-Regadas, et al (2015), “Anatomical characteristics of anal fistula evaluated by three-dimensional anorectal ultrasonography: is there a correlation with Goodsall's theory?”, Journal of Coloproctology, Volume 35, Issue 2, pp. 83–89. 122. Sygut A., Zajdel R., Kedzia-Budziewska R. (2006), “Late results of treatment of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 9, pp. 151–158. 123. Tanahara Tomiyoshi S. D., Marques Dossantos C. H. (2014), “Effectiveness of the ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in the treatment of anal fistula: initial result”, ABCD Arq Bras Cir Dig, Vol 27 (2), pp. 101–103. 124. Theerapol A., So B. Y., Ngoi S. S. (2002), “Routine Use of Setons for the Treatment of Anal Fistulae”, Singapore Med J, Vol 43 (6), pp. 305–307. 125. Tsunoda A., Sada H., Sugimoto T., et al (2013), “Anal function after ligation of the intersphinteric fistula tract”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (7), pp. 898–902. 126. Van Koperen P. J., Horsthuis K., et al (2008), “Perianal fistulas: developments in the classiffication and diagnostic techniques, and a new treatment strategy”, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol 152 (52), pp. 2774–2780. 127. Venitim de Parades, Safa Far H., Etienney I. (2010), “Seton drainage and fibrin glue injection for complex anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp. 459–463. 128. Vergara-Fernandez O., Espino-Urbina L. A. (2013), “Ligation of intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–13. 129. Vial M., Parés D., Pera M. (2010), “Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 12 (3), pp. 17 – 8. 130. Wallin U. G., Mellgren A. F., et al (2012), “Does ligation of the intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery?”, Dis Colon Rectum, Vol 55 (11), pp. 1173–8. 131. Watts J. M., Bennett R. C., Duthie H. L., Goligher J. C. (1964), “Healing and pain after haemorrhoidectomy”, Br J Surg, Vol 51 (11), pp. 808–817. 132. Yassin N. A., Hammond T. M., et al (2013), “Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 15 (5), pp. 527–535. 133. Ye F., Tang C., Wang D., Zheng S. (2015), “Early experience with the modificated approach of ligation of the intersphinteric fistula tract for high transsphinteric fistula”, World J Surg, Vol 39 (4), pp. 1059–1065. 134. Yukihiko Tokunaga, Hirokazu Sasaki, Tohru Saito (2013), “Clinical role of a modified seton technique for the treatment of trans- sphincteric and supra-sphincteric anal fistulas”, Surgery Today, Volume 43 (3), pp. 245–248. 135. Yung Kim, Young Jin Park (2009), “Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and of an anal fistula with and without H2O2 enhancement”, World J Gastroenterol, Volume 14, 15 (38), pp. 4810–4815. 136. Zbar A. P., Armitage N. C. (2006), “Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging”, Tech Coloproctol, Vol 10, pp. 83–93. ViÖn NCKH YDLS 108 Bé M«n Ngo¹i TH MẪU BỆNH ÁN THEO DÕI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP I- PhÇn hµnh chÝnh: Hä vµ tªn:............................................. Tuæi.......... Sè BA:................... §Þa chØ:............................................................ Sè §T:........................... NghÒ nghiÖp:........................................................................................... Ngµy vµo:........................Ngµy phÉu thuËt...................Ngµy ra.............. II- PhÇn chuyªn m«n: 1. Lý do vµo viÖn Khèi s­ng nÒ c¹nh HM □ Môn c¹nh HM □ Sèt □ Ch¶y dÞch ­ít HM □ 2. Qu¸ tr×nh bÖnh lý - Thêi gian m¾c bÖnh:................( th¸ng) - TÝnh chÊt: CÊp tÝnh □ M·n tÝnh □ - Sè l­îng khèi s­ng nÒ: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - Sè l­îng môn c¹nh HM: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ khèi s­ng nÒ hoÆc môn (Theo mÆt ®ång hå t­ thÕ s¶n khoa): - Kho¶ng c¸ch tõ khèi nÒ hoÆc môn ®Õn r×a HM: cm - Th¨m TT: §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM: Nh·o, yÕu □ B×nh th­êng □ VÞ trÝ khèi phång hoÆc ®­êng x¬ t¹i ống HM: MËt ®é khèi phång: Cøng ch¾c □ MÒm □ Nh½n □ Gå ghÒ □ KÝch th­íc khèi phång: cm 3. TiÒn sö - §· phÉu thuËt cò: 1 lÇn □ 2 lÇn □ ≥ 3 lÇn □ - Nơi phẫu thuật: Trung ương □ Tuyến dưới □ - Ph­¬ng ph¸p mæ: TrÝch r¹ch ¸ p xe □ Më ®­êng rß □ §Æt seton □ - §· ®iÒu trÞ néi khoa: Cã □ Kh«ng □ Thuèc:............................................. Thêi gian ®iÒu trÞ............................. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ: Khái □ §ì □ Kh«ng thay ®æi □ - C¸c bÖnh kÌm theo t¹i vïng HM: TrÜ □ Polype HMTT □ Nøt kÏ HM □ Viªm loÐt HMTT □ - C¸c bÖnh néi khoa m·n tÝnh kÌm theo: T¨ng HA □ TBMMN □ Lao phæi □ §¸i ®­êng □ BÖnh phæi m·n tÝnh □ Viªm §T □ 4. CËn l©m sµng 4.1. Siªu ©m néi soi HMTT cã b¬m «xy giµ - Sè l­îng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch th­íc: cm - VÞ trÝ lç trong: h. Sè l­îng lç trong 1□ 2 □ 3 □ - Độ dầy cơ thắt HM: cm - Liªn quan ®­êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t: + Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □ + Rß xuyªn c¬ th¾t cao □ + Rß trªn c¬ th¾t □ + Rß ngoµi c¬ th¾t □ - Ảnh siªu ©m: - Sù phï hîp víi l©m sµng vÒ: Lç trong □ Đường rò □ 4.2 . Chôp MRI hËu m«n TT - Sè l­îng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □ - VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch th­íc: cm - VÞ trÝ lç trong: h. Sè l­îng lç trong 1□ 2 □ 3 □ - Liªn quan ®­êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t: + Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □ + Rß xuyªn c¬ th¾t cao □ + Rß trên c¬ th¾t □ + Rß ngoài c¬ th¾t □ 4.3. XÐt nghiÖm m¸u - Sè l­îng BC: (G/L) §a nh©n TT: % - §­êng m¸u: (g/L) Nhãm m¸u: - Ph¶n øng Mantoux: ¢m □ D­¬ng □ Kh¸ng thÓ kh¸ng lao: ¢m □ D­¬ng □ 4.4. XÐt nghiÖm n­íc tiÓu - Tæng ph©n tÝch 10 thông số. 4.5. XÐt nghiÖm kh¸c - Chôp tim phæi: Bình thường □ Tổn thương lao □ 4.6. Gi¶i phÉu bÖnh tæ chøc ®­êng rß - Viªm m·n kh«ng ®Æc hiÖu □ Tæn th­¬ng lao □ Ung th­ □ 4.7. XÐt nghiÖm vi trïng vµ kh¸ng sinh ®å mñ æ ¸ p xe - Chñng lo¹i VK: Nh¹y c¶m KS: 5. PhÉu thuËt - Ph­¬ng ph¸p v« c¶m: Tª tuû sèng hoặc gây mê NKQ. - §Æc ®iÓm tæn th­¬ng bÖnh lý trong mæ: + Cã t×m thÊy lç trong kh«ng: Cã □ Kh«ng □ + Sè l­îng lç trong: 1 □ 2 □ ≥ 3 □ + VÞ trÝ ®­êng rß hoÆc æ ¸p xe: h. + T×nh tr¹ng tæn th­¬ng cña hÖ thèng c¬ th¾t: - §Þnh luËt Goodall: ¢m tÝnh □ D­¬ng tÝnh □ - Ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt : + Áp xe lớn và sâu: gi¶i quyÕt lç trong vµ ®Æt dẫn lưu b¬m röa. + RHM : + Mở ngỏ hoàn toàn đường rò. + LÊy bá toàn bộ ®­êng x¬ rß. + Đặt seton, chỉ chờ. + Đóng lỗ trong. - Thời gian phẫu thuật (phút) : 6. Ghi nhËn tai biÕn, biÕn chøng trong vµ sau phÉu thuËt * Trong phÉu thuËt: - Ch¶y m¸u phải khâu cầm máu: Cã □ Kh«ng □ * Sau phÉu thuËt: - Møc ®é ®au sau mæ (theo thang điểm Vas) : Đau nhẹ 0-3 điểm □ Đau vừa 4-6 điểm □ Đau nặng 7-10 điểm □ - Ch¶y m¸u sím hoÆc muén: Cã □ Kh«ng □ - Bí đái sau mổ phải thông tiểu: Cã □ Kh«ng □ - NhiÔm trïng lan to¶: Cã □ Kh«ng □ - NhiÔm khuÈn huyÕt: Cã □ Kh«ng □ - MÊt tù chñ HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □ - HÑp vµ biÕn d¹ng HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □ - Rß HM t¸i ph¸t: Cã □ Kh«ng □ - Thời gian tái phát (tháng) và Thời gian liền sẹo (tuần). 7. §iÒu trÞ vµ s¨n sãc sau mæ - Sè ngµy dïng kh¸ng sinh: (ngµy). Lo¹i kh¸ng sinh: - Áp xe : B¬m röa 2lÇn/ngµy b»ng dung dịch Nacl 0,9%. Thêi gian röa tõ 5-7 ngµy. - RHM : Thay b¨ng, ng©m röa HM hµng ngµy. - Rót dÉn l­u dùa vµo: - L©m sµng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vÕt mæ. - Siªu ©m néi trùc trµng. 8. T¸i kh¸m vµ theo dâi * BN ®­îc mêi ®Õn kh¸m l¹i theo mét lÞch tr×nh quy ®Þnh tại các thời điểm: 1 th¸ng, 3 th¸ng, 12 th¸ng vµ 24 th¸ng. C¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ : - L©m sµng: + BÖnh cã khái kh«ng? + BiÕn d¹ng HM vµ nh÷ng di chøng. + Tù chñ cña HM. + Møc ®é hµi lßng cña ng­êi bÖnh. - ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh: siªu ©m néi trùc trµng hoÆc MRI nÕu cÇn ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM. * Nh÷ng BN kh«ng ®Õn t¸i kh¸m ®­îc th× viÖc ®¸nh gi¸ qua viÖc tr¶ lêi c¸c c©u hái cã s½n trong th­ göi cho BN hoÆc pháng vÊn trùc tiÕp qua ®iÖn tho¹i vÒ c¸c chØ tiªu sau: + Cã hÕt rß kh«ng, cã t¸i ph¸t kh«ng. + Thêi gian lµnh sÑo, cã ®au do sÑo hay kh«ng. + Cã hÑp HM hay kh«ng, Cã biÕn d¹ng HM kh«ng. + Cã mÊt tù chñ HM kh«ng. NÕu cã th× ®é mÊy. + Cã hë lé NM g©y rØ dÞch Èm ­ít hay kh«ng. 10. kÕt qu¶ phÉu thuËt - Tèt □ Trung b×nh □ Kém □ 9. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt * Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J. - Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến dạng hậu môn. - Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn. - Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục. 10. Ghi chó kh¸c a. ¶nh tr­íc mæ, ¶nh ngay sau mæ, ¶nh sau mæ 1, 3, 12 và 24 th¸ng: