BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN HOÀNG HÒA
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN HOÀNG HÒA
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
PHỨC TẠP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa
158 trang |
Chia sẻ: huong20 | Ngày: 14/01/2022 | Lượt xem: 489 | Lượt tải: 0
Tóm tắt tài liệu Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
học:
1. PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS. TS. Nguyễn Anh Tuấn
HÀ NỘI – 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Hoàng Hòa
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
HM Hậu môn
HMTT Hậu môn trực tràng
MRI Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
PT Phẫu thuật
RHM Rò hậu môn
SANS Siêu âm nội soi
TT Trực tràng
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ
Danh mục hình vẽ, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ..................... 3
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ....................................................... 3
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn........................................ 11
1.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 15
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 15
1.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 18
1.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp ................................................... 24
1.2.4. Bệnh lý phối hợp tại hậu môn..................................................... 28
1.3. ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ........................................ 29
1.3.1. Lịch sử điều trị .......................................................................... 29
1.3.2. Các phương pháp điều trị ........................................................... 29
1.3.3. Kết quả điều trị .......................................................................... 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................. 38
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................. 38
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp ............................. 38
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp ................. 45
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp ... 53
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .......................................................... 57
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................... 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................ 59
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp ........................................................... 60
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ................................................... 60
3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 61
3.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 61
3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 64
3.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 67
3.3.1. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 67
3.3.2. Đặc điểm lỗ trong trong phẫu thuật............................................. 68
3.3.3. Tỷ lệ phù hợp, độ nhậy, độ đặc hiệu giữa siêu âm nội soi và phẫu
thuật ................................................................................................... 70
3.3.4. Phân loại tổn thương trong mổ ................................................... 71
3.3.5. Phương pháp phẫu thuật............................................................. 74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP...................... 77
3.4.1. Kết quả sớm .............................................................................. 77
3.4.2. Kết quả xa ................................................................................. 78
3.4.3. Kết quả chung ........................................................................... 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ............................................................ 86
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nghề nghiệp ........................................ 86
4.1.2. Tiền sử phẫu thuật áp xe, rò hậu môn ......................................... 88
4.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP .................................. 89
4.2.1. Lâm sàng .................................................................................. 89
4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................. 93
4.3. PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP ................................ 97
4.3.1. Đặc điểm lỗ trong ...................................................................... 98
4.3.2. Phân loại rò hậu môn phức tạp trong mổ ................................... 102
4.3.3. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 104
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP.................... 107
4.4.1. Kết quả sớm ............................................................................ 107
4.4.2. Kết quả xa ............................................................................... 111
4.4.3. Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 121
4.4.4. Đánh giá mức độ hài hòng của bệnh nhân ................................. 122
KẾT LUẬN ........................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò ............ 45
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 59
3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................... 60
3.3. Số lần đã phẫu thuật ........................................................................ 60
3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ ............................................ 61
3.5. Thời gian mắc bệnh ......................................................................... 61
3.6. Số lượng lỗ ngoài ............................................................................ 63
3.7. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ......................................... 64
3.8. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt trên siêu âm nội soi ........... 65
3.9. Số lượng vị trí lỗ trong trên siêu âm nội soi ...................................... 66
3.10. Kết quả cấy khuẩn mủ ổ áp xe ......................................................... 67
3.11. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 67
3.12. Các phương pháp tìm lỗ trong.......................................................... 68
3.13. Vị trí lỗ trong .................................................................................. 69
3.14. Tỷ lệ phù hợp giữa lỗ ngoài và lỗ trong theo định luật Goodsall ........ 70
3.15. Độ nhậy và độ đặc hiệu vị trí lỗ trong giữa SANS và phẫu thuật ....... 71
3.16. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.......................................... 71
3.17. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng ...................................... 72
3.18. Liên quan khoảng cách với hệ thống cơ thắt ..................................... 73
3.19. Liên quan khoảng cách với hình thái lâm sàng ...................................... 74
3.20. Các phương pháp phẫu thuật............................................................ 74
3.21. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hệ thống cơ thắt ................... 75
3.22. Phương pháp phẫu thuật theo phân loại hình thái lâm sàng................ 75
3.23. Thời gian rửa và rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật ............................... 76
3.24. Thời gian mổ thì 2........................................................................... 76
3.25. Thời gian nằm viện ......................................................................... 77
3.26. Biến chứng phẫu thuật ..................................................................... 77
3.27. Thời gian liền sẹo vết mổ theo phương pháp phẫu thuật .................... 78
3.28. Tỷ lệ biến chứng xa ......................................................................... 79
3.29. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo phương pháp phẫu thuật.................... 79
3.30. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hệ thống cơ thắt................................ 80
3.31. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn theo hình thái lâm sàng ............................ 80
3.32. Tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian ............................... 81
3.33. Thời gian tái phát sau phẫu thuật...................................................... 81
3.34. Tỷ lệ tái phát theo phương pháp phẫu thuật ...................................... 82
3.35. Tỷ lệ tái phát theo phân loại hệ thống cơ thắt.................................... 82
3.36. Tỷ lệ tái phát theo hình thái lâm sàng ............................................... 83
3.37. Kết quả chung ................................................................................. 83
3.38. Đánh giá kết quả chung theo phương pháp phẫu thuật....................... 84
3.39. Đánh giá kết quả chung theo phân loại hệ thống cơ thắt .................... 84
3.40. Đánh giá kết quả chung theo hình thái lâm sàng ............................... 85
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 59
3.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 62
3.3. Phân bố vị trí lỗ ngoài ................................................................... 63
3.4. Tỷ lệ phát hiện được lỗ trong trên siêu âm nội soi........................... 65
3.5. Vị trí ổ áp xe trên siêu âm nội soi................................................... 66
3.6. Phân bố vị trí lỗ trong.................................................................... 69
3.7. Tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật ............ 70
3.8. Liên quan phân loại giữa hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng ..... 72
3.9. Tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt giữa siêu âm
nội soi và phẫu thuật ..................................................................... 73
3.10. Mức độ đau sau mổ theo Vas......................................................... 78
3.11. Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thời gian ................. 85
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn ...................................................... 3
1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng. ................................................... 4
1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng ................................ 5
1.4. Tuyến hậu môn ............................................................................... 7
1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng.................................................. 8
1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng .......................................................... 9
1.7. Động mạch hậu môn trực tràng ...................................................... 11
1.8. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn ...................... 12
1.9. Hệ thống 3 vòng ............................................................................ 15
1.10. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall ............. 18
1.11. Rò xuyên cơ thắt trung gian ........................................................... 25
1.12. Rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắt ............................................... 25
1.13. Rò ngoài cơ thắt ............................................................................ 26
1.14. Hình ảnh rò kép............................................................................. 27
1.15. Hậu môn sau phẫu thuật mở ngỏ và lấy bỏ đường rò ....................... 31
1.16. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ................................... 33
2.1. Thang điểm Vas ............................................................................ 55
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh Tên ảnh Trang
1.1. Hình ảnh áp xe hậu môn................................................................. 16
1.2. Hình ảnh lỗ rò ngoài hậu môn ........................................................ 17
1.3. Hình ảnh rò hậu môn ngoài cơ thắt ................................................. 19
1.4. Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ ................................. 21
1.5. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ .............................. 23
1.6. Áp xe hố ngồi trực tràng trái........................................................... 24
1.7. Rò hậu môn hình móng ngựa.......................................................... 27
1.8. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 31
1.9. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây nhựa ...................................................... 32
2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò ................................... 41
2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng.................................................. 42
2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ .......................... 43
2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh. .................... 44
2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái ........................... 46
2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 47
2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong ............................................................... 48
2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong ............................................................. 49
2.9. Phẫu thuật mở ngỏ ......................................................................... 49
2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn..................................................... 50
2.11. Đặt seton đường rò ........................................................................ 51
2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong ................................................. 51
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn
trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann-
Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ
đây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh
hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác
nhau. Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Bệnh
thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm khoảng
25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [11], [15], [34]. Mặc dù rò hậu môn
là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều
đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Trên lâm sàng chia rò hậu môn thành hai loại: đơn giản và phức tạp.
Theo Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48]: rò hậu môn
phức tạp là khi đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài, phụ nữ
với đường rò ở phía trước, đường rò có nhiều nhánh, rò hậu môn tái phát, rò
hậu môn có liên quan đến bệnh Crohn, viêm lao và HIV, rò hậu môn thứ phát
do điều trị tia xạ tại chỗ, rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu
môn và rò trực tràng âm đạo.
Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán
và điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Các nghiên cứu
chủ yếu về bệnh lý rò hậu môn nói chung, rất ít các nghiên cứu riêng rẽ về
chẩn đoán và điều trị rò hậu môn phức tạp. Việc chẩn đoán trước đây chủ yếu
dựa vào đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang đường rò nhưng giá trị chẩn
đoán không cao, dễ bỏ sót tổn thương khi mổ và tái phát sau mổ. Những năm
gần đây một số ít bệnh viện lớn được trang bị siêu âm nội soi, chụp cộng
hưởng từ hậu môn trực tràng đã làm tăng giá trị chẩn đoán, rất hữu ích cho
phẫu thuật viên trong điều trị, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại cũng như tai
biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật, tuy nhiên lại chưa có
2
nhiều nghiên cứu vai trò của các phương pháp cận lâm sàng này [1], [10],
[27], [57], [88], [115], [119].
Trên thế giới phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được các tác giả
nghiên cứu nhưng tỷ lệ thành công không cao như: kết hợp y học cổ truyền và
y học hiện đại [16], dùng keo sinh học của Blom J. và CS [46], Buchanan G.
N. [51], Lewis R. và CS [88], đặt lưới của Adamina M. [36], Han J. G. [67],
Köckerling F. và CS [82], bơm hóa chất vào đường rò của Jímez de Oca [75],
Ker Kan Tan [81], Leonardo Lenisa [87], Mark D. Muhlmann và CS [93],
Ratto C. và CS [107]... Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất phương pháp
được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [38], [48], [50],
[62], [79], [83], [95]. Tuy vậy biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nói
chung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ
sau mổ, tỷ lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều
vào thương tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau
mổ... và rất khác nhau ở các nghiên cứu [106], [110], [125], [129], [131].
Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài
tranh luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với
các thể rò hậu môn phức tạp[99], [101], [109], [114], [116], [119], [127],
[136].
Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh, cũng như có những luận cứ khoa học về kết quả điều trị
rò hậu môn phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn
phức tạp”. Với hai mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu chẩn đoán rò hậu môn phức tạp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp tại Bệnh viện
Việt Đức.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU - SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp, trong khi đó tính
chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn trong các bệnh
áp xe, rò hậu môn cũng như việc tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật [11], [12].
Một số yếu tố cấu trúc giải phẫu học dưới đây có liên quan chặt chẽ đến sự
hình thành và phát triển của bệnh. Muốn thành công trong phẫu thuật thì phải
nắm vững cấu trúc giải phẫu này.
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng
1.1.1.1. Hình thể và cấu tạo
* Hình thể ngoài: trên đường đi từ trên xuống, trực tràng (TT) vẽ nên hai
đường cong: đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía
sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng tạo một góc
khoảng 90o mở ra phía sau.
Hình 1.1. Bóng trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
4
- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng
trực tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo
phân gọi là ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu [12].
Hình 1.2. Giải phẫu ống hậu môn trực tràng.
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Giới hạn của ống hậu môn: đã có sự nhận định và mô tả khác nhau
giữa các nhà giải phẫu học và phẫu thuật. Các nhà giải phẫu khi mô tả căn cứ
vào hình thể, các nhà phẫu thuật ngoài hình thể còn căn cứ vào những lợi ích
của phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn giải phẫu được giới hạn
ở phía ngoài là lỗ hậu môn (HM) và phía trong là đường lược, nên chỉ dài
khoảng 1–1,5cm. Theo các nhà phẫu thuật: ống HM phẫu thuật được giới hạn
ở phía ngoài cùng là lỗ HM, phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng
cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt ngoài tạo nên. Như
vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11], [12], [15], [118].
5
* Hình thể trong:
- Ống hậu môn được lót bởi da nhẵn không có lông, cao khoảng 1cm
mầu đỏ tím vì có nhiều đám rối tĩnh mạch.
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
* Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần
- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng
ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng
thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa
biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hóa.
- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh
mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có
6
nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài
tuyến bã đơn độc.
- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ
thắt trong, nối với cơ dọc.
* Tuyến cạnh hậu môn: là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết
nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ
chất tiết vào lòng ống hậu môn nơi đường lược [6], [11], [118].
1.1.1.2. Các hốc hậu môn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa
chân các cột Morgagni. Van HM là những nếp niêm mạc nối chân hai cột trực
tràng nằm sát cạnh nhau. Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực
tràng, xoang này xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt, có
khi sâu tới 1cm. Túi bịt là hốc hậu môn, có từ 10 - 12 hốc (hình 1.3) [11],
[15], [40], [117] vòng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp nhau tạo
thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào,
thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm
khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [6], [11], [21], [59].
1.1.1.3. Tuyến Hermann và Desfosses
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
(H-D) mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy
hốc hậu môn. Theo Seow Choen [117] có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống
HM (Hình 1.4) [40], [105]. Có tới 70% các tuyến phân nhánh, phân chùm vào
quanh ống hậu môn, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng
là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới
niêm mạc của khoang quanh HM. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể
đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh
không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [11], [12].
7
Hình 1.4. Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [43].
1.1.1.4. Các đường giới hạn vùng hậu môn trực tràng
Có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống HM [12], [40]:
- Đường hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh HM (có các tuyến bã,
tuyến mồ hôi, nang lông) với ống hậu môn (hình 1.2).
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ
dưới cơ thắt trong. Nhận biết đường này không phải bằng nhìn mà bằng sờ.
- Đường lược: là đường tạo nên bởi các van HM và xen giữa là chân
các cột trực tràng.
- Đường hậu môn trực tràng: là giới hạn trên của ống HM của các
nhà phẫu thuật. Được tạo nên bởi cơ mu-trực tràng, là giới hạn giữa ống
HM và bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc của trực tràng. Nhận
biết bằng thăm trực tràng, là bờ trên của khối cơ thắt HM.
1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng (HMTT) cùng với các
cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang (Hình
1.5) [11], [118].
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM
và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường
lược. Giới hạn dưới là đường lược, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với
lớp dưới niêm mạc trực tràng.
8
- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM. Ở phía ngoài
liên tục với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang
mức và ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng.
Hình 1.5. Các khoang của hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng
sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn
sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố
ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông.
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc
mạc, thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp
nối khoang ụ ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó
ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt.
9
- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng.
Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước
xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các
khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.
1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng
Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp (Hình 1.3).
Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt ống HM [11], [15].
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục
từ trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
Hình 1.6. Hệ cơ của hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi
xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo
nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này
xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ HM.
10
- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất
và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng
quanh hai bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ
nâng HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với
các sợi của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy
từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình
thành các sợi xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có
hình nan quạt xuyên qua bó dưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da
và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của
khoang ụ ngồi TT.
1.1.1.7. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi [11], [12]:
- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp
máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho
các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng,
cấp máu cho phần thấp của trực tràng.
11
Hình 1.7. Động mạch hậu môn trực tràng
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn trực tràng học [11]
* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba
tĩnh mạch:
- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh,
tuyến tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh
mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh
mạch thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật [40], [118].
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
Kerremans cho rằng chức năng của HMTT trong việc chủ động nhịn
đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động sinh lý vừa
động vừa tĩnh. Theo Connell đa số bệnh lý là do rối loạn cơ chế đóng mở
12
HM. Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta có thể
khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của HM như: khảo sát
áp lực, điện sinh lý, chụp X-quang. Ngoài ra còn có những dược chất mới có
tác dụng tốt tác động đến hoạt động của cơ trơn [6], [14], [118]. Khả năng tự
chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ
với nhau. Một số tác giả đã đưa ra những giả thuyết về cơ chế tự chủ, nhưng
cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [12], [15], [105].
1.1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu h...h nhân phải khâu cầm
máu (chiếm 1,3%). Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Tranh [31], có 1/30 bệnh
35
nhân có chảy máu sau mổ mức độ nhẹ và chỉ cần băng ép cầm máu. Nguyễn
Trung Tín [29] có 1/22 BN chảy máu phải mổ lại cầm máu.
Theo Sygut A. và cộng sự [122], trong nghiên cứu 300 BN rò hậu môn
được điều trị phẫu thuật có 12/300 chiếm 4% có tai biến chảy máu trong mổ.
1.3.3.2. Bí đái
Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ở vùng HM
cũng gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái. Với những BN đái khó
cho giảm đau, chườm nóng sẽ đi tiểu được. Những BN không đi tiểu được
cần đặt thông tiểu và rút sau 24 giờ thường đi tiểu tốt. Những BN nam cao
tuổi thường có phì đại tiền liệt tuyến kèm theo, sau khi phẫu thuật dễ bí đái,
nên chủ động đặt thông tiểu ngay sau mổ và rút sau 2 – 3 ngày điều trị.
Các biến chứng xa:
1.3.3.3. Mất tự chủ hậu môn
Đánh giá độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [11], [110],
[125], [129]. Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình
phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng
HMTT, cơ thắt hậu môn chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy.
Khi can thiệp phẫu thuật rò hậu môn sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống
cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫn tới mất tự chủ hậu môn ở nhiều mức độ,
có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không [6], [15].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33], tình trạng cơ thắt
bình thường là 98/107 BN (chiếm 91,6%), mất tự chủ độ 1 có 6/107 bệnh
nhân (chiếm 5,6%), mất tự chủ độ 2 có 3/107 BN (chiếm 2,8%) trong đó
những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao.
Kết quả nghiên cứu của Natalia Uribe và cộng sự [101], từ năm 1995
đến năm 2004 có 56 BN RHM phức tạp, kết quả có 78,6% BN chức năng tự
chủ hậu môn bình thường, 7/56 (chiếm 12,5%) có rối loạn tự chủ hậu môn độ
1 và 5/56 (chiếm 9%) có rối loạn tự chủ hậu môn mức độ 2 và tác giả cho
36
rằng tuổi, giới tính, tình trạng phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến tình
trạng mất tự chủ hậu môn sau mổ.
Tác giả Sygut A. và CS [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân rò hậu môn
từ năm 1992 – 2004, trong đó có 32/300 bệnh nhân có rối loạn tự chủ sau mổ
ở các mức độ khác nhau (chiếm 10,7%).
1.3.3.4. Rò tái phát sau phẫu thuật
Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khi
sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [1],
[15], [91]. Kết quả của Nguyễn Bá Sơn [23] tái phát có 5/96 chiếm 5,1%.
Theo Adamina M. [36], trong nghiên cứu tỷ lệ thành công và đánh giá
chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của 46 BN RHM phức tạp, thời gian theo
dõi trung bình 68,1 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại thời điểm 6 tháng là
30,7%, sau 2 năm là 48%.
Theo Roig J. V. [111], nghiên cứu 31 BN RHM phức tạp, thời gian
theo dõi 24 tháng, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 3 BN (chiếm 9,7%).
1.3.3.5. Thời gian liền sẹo sau mổ
Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để
ngỏ, thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu
thuật khác thì thời gian liền sẹo của mổ rò hậu môn thường dài hơn [27], [33].
Kết quả của Trần Thị Tranh [31], thời gian liền sẹo trung bình của phẫu
thuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất 12 tuần. Theo
Sygut A.và cộng sự [122], nghiên cứu 407 bệnh nhân từ năm 1992 – 2004,
kết quả thời gian lành vết thương trung bình là 12,1 ± 4,2 tuần, ngắn nhất là 2
tuần và dài nhất là 47 tuần.
37
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm những BN rò hậu môn phức tạp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48], được điều trị phẫu
thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân có đường rò xuyên qua trên 30% chiều dầy cơ thắt ngoài
qua siêu âm nội soi hoặc chụp cộng hưởng từ hậu môn trực tràng.
- Rò trên cơ thắt.
- Rò ngoài cơ thắt.
- Phụ nữ với đường rò ở phía trước hậu môn.
- Rò hậu môn có nhiều nhánh.
- Rò hậu môn tái phát.
- Rò hậu môn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn.
- Rò hậu môn sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh là do lao.
- Được theo dõi đầy đủ trong 24 tháng sau mổ bằng khám lại trực tiếp
hoặc trả lời qua điện thoại hoặc trả lời qua thư theo mẫu với các mốc thời gian
1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác: áp xe tiền liệt
tuyến, viêm xương chậu...
- Rò hậu môn liên quan đến bệnh lý viêm ruột: Crohn.
- Rò hậu môn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV.
- Rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ.
- Rò trực tràng âm đạo.
- Bệnh nhân không khám lại hoặc thất lạc trong quá trình theo dõi.
38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu:
- Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu mô tả can thiệp, không đối chứng.
- Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu
quan sát với tỷ lệ:
Trong đó: - n = số đối tượng tối thiểu cần cho nghiên cứu.
- Z: trị số tới hạn của độ tin cậy là 90%.
Z2(1-α/2) = Z0.975 = 1,96
- P = tỷ lệ BN tái phát sau mổ theo một nghiên cứu trước đã công
bố = 10% (0,05) [10].
Thay vào công thức trên: n = (1,96)2 x 0,1 x 0,96/(0,1)2 = 98 BN.
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán rò hậu môn phức tạp
2.2.2.1. Đặc điểm chung
* Tuổi: chia theo các nhóm: ≤ 20 tuổi, 21 – 40 tuổi, 41 - 60 tuổi, > 60 tuổi.
* Giới: nam, nữ.
* Nghề nghiệp:
+ Cán bộ, trí thức.
+ Công nhân.
+ Nông dân.
+ Học sinh, sinh viên.
+ Nghề khác.
* Tiền sử bệnh và phẫu thuật
- Tiền sử điều trị rò hậu môn: + Chưa điều trị.
+ Điều trị nội khoa.
+ Điều trị phẫu thuật.
39
- Tiền sử phẫu thuật:
+ Số lần đã mổ: qua hỏi bệnh làm hồ sơ bệnh án ghi nhận số lần bệnh
nhân đã phẫu thuật, tính đến trước lần phẫu thuật này (1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần).
+ Nơi mổ: trong mỗi lần mổ ghi nhận thêm thông tin về nơi mổ, được chia
như sau: tuyến trung ương (bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
K, bệnh viện 108...), tuyến dưới (bệnh viện tỉnh, huyện, bệnh viện tư nhân...).
- Ghi nhận các phương pháp phẫu thuật của lần mổ trước bao gồm:
+ Dẫn lưu áp xe.
+ Mở ngỏ đường rò.
+ Lấy bỏ hoàn toàn đường rò, khâu lại cơ thắt.
+ Đặt Seton.
+ Đóng lỗ trong.
+ Chuyển vạt niêm mạc.
+ Đặt dẫn lưu bơm rửa kết hợp.
* Các bệnh kết hợp kèm theo:
- Tại hậu môn:
+ Trĩ.
+ Polype hậu môn trực tràng.
+ Nứt kẽ hậu môn.
+ Các bệnh khác.
- Các bệnh mạn tính toàn thân:
+ Tăng huyết áp.
+ Đái tháo đường.
+ Lao phổi.
+ Viêm đại tràng.
+ Viêm dạ dày.
+ Các bệnh mãn tính khác.
40
2.2.2.2. Chẩn đoán rò hậu môn phức tạp
Lâm sàng:
* Thời gian mắc bệnh: là từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi được phẫu
thuật, tính theo tháng.
* Cơ năng: + Sốt.
+ Khối sưng nề, áp xe cạnh hậu môn.
+ Chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn.
+ Lỗ rò ngoài cạnh hậu môn.
* Thực thể:
- Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận
mức độ mút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão yếu,
bình thường hoặc tăng trương lực.
- Đặc điểm lỗ ngoài, ổ áp xe:
+ Số lượng: ghi nhận trên mỗi bệnh nhân có bao nhiêu lỗ ngoài
và ổ áp xe.
+ Vị trí: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường ngang
qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới gọi là
nửa sau. Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12
giờ, ghi nhận vị trí, số lượng và tỷ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau.
+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn
thương kẻ thẳng đến rìa hậu môn tính bằng centimeter (cm).
- Đặc điểm lỗ trong:
+ Phương pháp tìm lỗ trong trong phẫu thuật:
Nhìn và thăm trong ống hậu môn.
Bơm hơi hoặc ôxy già.
Bơm chỉ thị mầu hoặc xanh methylen.
Dùng que thăm dò.
Phẫu tích theo đường rò khi không tìm thấy lỗ trong.
41
+ Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo từng phương pháp.
+ Số lượng lỗ trong: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ trong.
+ Vị trí lỗ trong: bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, kẻ đường
ngang qua vị trí 3 giờ – 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới
gọi là nửa sau. Vị trí lỗ trong được xác định theo mặt kim đồng hồ, ghi nhận vị
trí, số lượng và tỷ lệ lỗ trong nằm ở nửa trước và nửa sau.
- Định luật Goodsall: tìm tỷ lệ phù hợp giữa vị trí lỗ ngoài và lỗ
trong theo định luật Goodsall.
Cận lâm sàng
* Xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa....
* Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng:
Ảnh 2.1. Máy siêu âm Analogic – BK 3000 và đầu rò
(nguồn B-K Medical)
- Chúng tôi sử dụng máy siêu âm chuyên dụng Profocus Analogic – BK
3000 của hãng B-K Medical Đan Mạch, đầu rò 1850/8535 tần số 10 MHz,
mức hội tụ 2,8 – 5,6cm, mũ chụp Plastics đường kính 17mm được bơm đầy
nước và đuổi hết khí hoàn toàn. Toàn bộ đầu dò được bọc bằng bao cao su vô
trùng chứa gel truyền âm đến cán của đầu rò.
42
- Chuẩn bị: bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng 01 chai Fleet thụt hậu
môn, được khảo sát ở tư thế nằm nghiêng trái.
Ảnh 2.2. Tư thế siêu âm hậu môn trực tràng
(BN Phạm Thị D. 19 tuổi, K61-21708)
- Kỹ thuật: đưa đầu rò và quét hình từ bờ hậu môn vào đến vòng hậu môn
trực tràng, đánh giá các phần thấp, phần giữa, phần cao của ống hậu môn và
đoạn cuối trực tràng và tương tự theo hướng ngược lại từ trong ra ngoài. Trong
quá trình quét, tìm tổn thương của đường rò và lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn:
+ Vùng phản âm kém trong các mặt phẳng liên cơ thắt.
+ Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong và lớp dưới niêm mạc.
+ Đường nối giữa chúng đi xuyên qua cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.
Dùng catheter mềm số 18G luồn vào đường rò, bơm từ 1 - 3ml ôxy già
5% áp lực cao. Quét lại sau 20-30 giây, các vi bọt khí sẽ có phản âm mạnh
làm đường rò và lỗ trong chuyển từ phản âm kém sang phản âm dầy, sáng.
Đối chiếu hình ảnh trước và sau khi bơm ôxy già, giúp phát hiện đường rò và
các nhánh phụ ngóc nghách của nó cũng như vị trí đường rò xuyên qua hệ
thống cơ thắt, từ đó cho phép phân loại được đường rò. Vị trí của lỗ trong có
biểu hiện ổ phản âm mạnh trong lớp dưới niêm mạc.
43
Ảnh 2.3. Áp xe-rò hậu môn móng ngựa, lỗ trong vị trí 6 giờ
(BN Lưu Trần H. 34 tuổi, K 60 – 6613)
Quá trình quét được thực hiện bằng tay và bằng giá kéo quét lùi
Pullback Mover 1850 – 6004, độ dầy lát cắt 0,25mm để tái tạo hình ảnh 3
chiều của ống hậu môn trên phần mềm BK3Di Type 6503 và thực hiện các
phép đo đạc trên hình này.
- Ghi nhận tỷ lệ phát hiện được số lượng, vị trí lỗ trong.
- Ghi nhận vị trí ổ áp xe. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.
- Đối chiếu kết quả siêu âm nội soi với thương tổn trong phẫu thuật:
+ Tìm tỷ lệ phù hợp vị trí lỗ trong giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật.
+ Độ nhậy và độ đặc hiệu của lỗ trong qua siêu âm nội soi.
+ Tìm tỷ lệ phù hợp phân loại đường rò giữa siêu âm nội soi và phẫu thuật.
+ Tìm độ nhậy, độ đặc hiệu trong phân loại đường rò qua SANS.
* Chụp XQ phổi:
+ Bình thường.
+ Tổn thương lao phổi.
* Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầu
vàng, liên cầu ...
* Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung
thư, Crohn hoặc viêm không đặc hiệu...
44
Ảnh 2.4. Tổ chức đường rò sau khi cắt ra sẽ gửi giải phẫu bệnh.
(BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396)
2.2.2.3. Phân loại rò hậu môn phức tạp trước mổ
* Phân loại theo hệ thống cơ thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A.
G. [104] gồm:
+ Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb).
+ Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc).
+ Rò trên cơ thắt (Loại III).
+ Rò ngoài cơ thắt (Loại IV).
* Phân loại theo hình thái lâm sàng: theo tiêu chuẩn phân loại của
Avraham Belizon [44] và Bradley J. Champagne [48] gồm:
+ Rò móng ngựa.
+ Rò kép, rò tam.
+ Rò chữ Y.
+ Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước...
- Ghi nhận những bệnh nhân được phân loại với cả hệ thống cơ thắt và hình
thái lâm sàng sau đó tìm mối liên quan trên cả 2 hệ thống phân loại đó.
- Ghi nhận mối liên quan giữa khoảng cách từ lỗ ngoài theo hệ thống cơ
thắt và hình thái lâm sàng.
45
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn phức tạp
2.2.3.1. Chỉ định phương pháp mổ
- Chỉ định phẫu thuật cho tất cả các BN áp xe, rò hậu môn phức tạp.
- Việc chỉ định các thì mổ tùy theo từng trường hợp cụ thể và phải bảo
đảm nguyên tắc của điều trị rò hậu môn.
- Chọn phương pháp mổ một thì hay nhiều thì:
+ Mổ một thì: xử lý cùng lúc cả lỗ trong và đường rò. Áp dụng cho hầu
hết các bệnh nhân rò xuyên cơ thắt trung gian.
+ Mổ hai thì: thì một tìm và xử lý lỗ trong, đặt dây Seton vào đường rò;
thì hai xử lý cắt đường rò, lấy bỏ dây Seton. Áp dụng đối với trường hợp rò
xuyên cơ thắt cao và rò trên cơ thắt.
- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho từng loại đường rò: mối liên
quan giữa đường rò với hệ thống cơ thắt.
Bảng 2.1. Chỉ định phương pháp phẫu thuật đối với từng loại đường rò
Loại đường
rò
Rò xuyên cơ thắt
trung gian (loại IIb)
Rò xuyên cơ thắt
cao (loại IIc)
Rò trên cơ thắt và rò
ngoài cơ thắt (loại
III và IV)
Phương pháp
phẫu thuật
Mở ngỏ đường rò,
lấy bỏ đường rò
Lẩy bỏ đường rò
hoặc đặt seton
Đặt seton hoặc đóng
lỗ trong
- Đối với loại rò có 2 hoặc 3 đường tách biệt nhau (rò kép, rò tam) [25]:
+ Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt phần thấp hoặc trung gian
thì cắt cơ thắt ở 2 hoặc 3 vị trí trong một lần mổ.
+ Nếu 1 đường rò xuyên cơ thắt phần thấp một đường rò xuyên cơ thắt
cao hay rò trên cơ thắt thì cắt cơ thắt với đường rò xuyên cơ thắt phần thấp và
đặt seton với đường rò xuyên cơ thắt cao để xử lý thì 2.
46
+ Nếu cả hai hoặc ba đường rò xuyên cơ thắt cao sau khi khoét đường rò
tới khối cơ thắt, luồn ống thông nhựa số 6 hoặc số 8 vào lỗ trong để cắt cơ
thắt thì 2 hoặc giải quyết từng đường rò riêng biệt.
+ Đối với rò không hoàn toàn: chọc kim qua da vùng có túi mủ, bơm
xanh methylen. Sau khi xác định được lỗ rò trong thì xử lý như một đường rò
hoàn toàn.
- Đối với những ổ áp xe lớn và sâu như: áp xe hố ngồi trực tràng, áp xe
hình móng ngựa: ngoài việc xử lý đường rò như trên, chúng tôi chủ động đặt
thêm 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu
nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao.
Ảnh 2.5. Đặt dẫn lưu bơm rửa áp xe hố ngồi trực tràng trái
(BN Trịnh Việt H. 46 tuổi, K60-5707)
2.2.3.2. Mô tả và phân loại tổn thương trong mổ
* Phân loại theo hệ thống cơ thắt:
+ Rò xuyên cơ thắt trung gian (Loại IIb).
+ Rò xuyên cơ thắt cao (Loại IIc).
+ Rò trên cơ thắt (Loại III).
+ Rò ngoài cơ thắt (Loại IV).
* Phân loại theo hình thái lâm sàng:
+ Rò móng ngựa.
47
+ Rò kép, rò tam.
+ Rò chữ Y.
+ Rò thể phức tạp khác: rò tái phát, phụ nữ với đường rò phía trước...
2.2.3.2. Phương pháp vô cảm:
Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết các bệnh nhân hoặc
gây mê nội khí quản khi gây tê tủy sống không thực hiện được.
2.2.3.3. Các bước phẫu thuật:
- Chuẩn bị dụng cụ bao gồm: bộ dụng cụ trung phẫu, ống nong hậu môn,
van mở hậu môn
Ảnh 2.6. Bàn dụng cụ phẫu thuật
- Vệ sinh tầng sinh môn
- Phương pháp tìm lỗ trong:
+ Sau khi vô cảm bằng gây tê tuỷ sống bệnh nhân được đặt nằm ngửa tư
thế sản khoa.
+ Nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bốn ngón tay.
+ Dùng farabeuf banh rộng hậu môn để tìm lỗ trong (thường nằm ở hốc
hậu môn trên đường lược). Nên áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí
của lỗ trong.
48
+ Có thể nhìn thấy lỗ trong bởi màu sắc khác thường, hoặc sờ thấy sẹo
xơ cứng xung quanh, hoặc ấn thấy mủ chảy ra.
+ Bơm ôxy già tìm lỗ trong:
Ảnh 2.7. Bơm ôxy già tìm lỗ trong
(BN Nguyễn Xuân T. 55 tuổi, K61-9121)
+ Bơm chỉ thị mầu: đặt một gạc sạch vào lòng hậu môn, dùng xilanh có
sẵn xanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nếu nhiều dễ bị dây bẩn ra xung
quanh) bơm từ từ sau đó rút gạc thấy màu xanh ở vị trí nào, sẽ xác định được
hướng để tìm lỗ trong. Nếu đường rò nhỏ hoặc bị co thắt sẽ chỉ thấy đám màu
xanh dưới niêm mạc vùng có lỗ rò.
+ Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thông tròn đẩy nhẹ từ ngoài
vào trong để tìm lỗ trong. Nhưng nếu đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực
hiện được.
+ Có thể nắn bằng tay để xác định hướng đi của đường rò chắc như nan
hoa. Song nếu đường rò cao sẽ rất khó sờ.
+ Nếu không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường xơ của
đường rò để tìm lỗ trong.
49
Ảnh 2.8. Dùng que thăm dò lỗ trong
(BN Trần Trọng Ph. 68 tuổi, K61-6323)
* Các phương pháp xử lý đường rò
- Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ (Fistulotomy, Lay-open):
Ảnh 2.9. Phẫu thuật mở ngỏ (BN Đào Văn C. 40 tuổi, K61-31636)
Rạch banh đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài. Tức là
đường rò cùng với lỗ ngoài và lỗ trong sau khi mổ sẽ trở thành một bộ phận
của ống hậu môn.
50
- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò (Fistulectomy):
Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn đường rò sau đó khâu
lại phần cơ thắt bị cắt đứt.
Ảnh 2.10. Đường rò được lấy bỏ hoàn toàn.
(BN Nguyễn Hữu H. 38 tuổi, K61-27396)
- Phương pháp đặt Seton:
Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò trên cơ thắt. Vật liệu
dùng để luồn vào đường rò cũng rất đa dạng, Arieh Eitan [41], Buchanan G.
N. [50], Ege B. [58], Galis-Rozen E. [62] dùng bằng dây cao su hoặc luồn sợi
chỉ nylon từ lỗ ngoài vào lỗ trong của đường rò và cố định lại.
51
Ảnh 2.11. Đặt seton đường rò
(BN Nguyễn Lý Tr. 67 tuổi, K61-18467)
- Phương pháp đóng lỗ trong-thắt đường rò:
Là phương pháp cắt đường rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt để
đóng kín lỗ trong. Một số tác giả sử dụng phương pháp đóng trực tiếp lỗ trong
(direct closure) bằng 2 lớp – lớp cơ và lớp niêm mạc.
Ảnh 2.12. Các bước phẫu thuật đóng lỗ trong
(BN Nguyễn Ngọc D. 42 tuổi, K61-7409)
Phương pháp này áp dụng được cho tất cả các loại đường rò, nhưng hay
áp dụng cho loại rò trên và ngoài cơ thắt. Có thể cắt toàn bộ đường rò cùng
toàn bộ cơ thắt thành một khối, khâu lại toàn bộ vết mổ hay chỉ khâu cơ thắt
đơn thuần hoặc khâu cơ thắt thì 2.
52
- Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa
+ Áp dụng cho ổ áp xe lớn và ở sâu như: hố ngồi trực tràng hoặc chậu
trực tràng
+ Kỹ thuật: sau khi sử lý lỗ trong như các trường hợp rò hậu môn khác,
thay vì phải mở ngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi đặt 2 ống dẫn lưu cỡ 12 Fr
theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ cao nhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng
ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao.
+ Dung dịch rửa: sử dụng nước muối 0,9% có pha thêm kháng sinh
Metronidazol 0,5g và dung dịch Betadin, số lượng dịch từ 300 đến 500ml/lần.
+ Thời gian rửa: mỗi ngày rửa 2 lần sáng và chiều. Thời gian từ 4 đến 8
tuần tùy theo từng trường hợp.
* Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hệ thống cơ thắt.
* Ghi nhận phương pháp phẫu thuật theo hình thái lâm sàng.
* Ghi nhận thời gian rửa và rút ống DL sau phẫu thuật.
* Ghi nhận thời gian mổ thì 2.
2.2.3.4. Điều trị và chăm sóc sau mổ
- Thuốc kháng sinh: dùng đường tiêm hoặc đường uống từ 3-5 ngày tùy
thuộc tình trạng vết mổ.
- Thuốc giảm đau: dựa vào thang điểm Vas đau nhiều (từ 7 – 10 điểm),
đau vừa (từ 4 – 6 điểm) và đau ít (từ 1 – 3 điểm).
- Chăm sóc sau mổ: chăm sóc sau mổ rất quan trọng, nó góp phần lớn
vào kết quả của phẫu thuật. Hàng ngày chính phẫu thuật viên phải thăm khám
vết mổ và cho những chỉ định cần thiết:
+ Cần nhuận tràng bằng chế độ ăn nhiều rau, trái cây, uống nhiều nước.
Nhuận tràng để đại tiện không phải rặn làm bệnh nhân đỡ đau, rát vết mổ.
+ Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn nước ấm có thuốc sát trùng
hoặc nước muối sinh lý 0,9% ngày từ 2 - 3 lần, nhất là sau mỗi lần đại tiện.
53
+ Thay băng hàng ngày: mỗi lần thay băng cần rửa sạch vết mổ, nếu
rãnh khoét bỏ mô xơ bị nhiễm trùng, mô xơ mới lại hình thành thì phải nạo lại
rãnh không cho hai mép vết mổ liền từ ngoài vào. Phải để rãnh khoét đầy từ
trong ra ngoài, từ dưới lên trên .
+ Đối với những bệnh nhân đặt ống dẫn lưu bơm rửa: hàng ngày bơm
rửa 2 lần qua ống dẫn lưu khoảng 300ml dung dịch NaCl 0,9% pha thêm
kháng sinh Metronidazol 0,5g và Betadin giúp làm sạch vết mổ nhanh và
giảm đau, chống viêm cho người bệnh.
+ An thần và giảm đau: làm cơ thắt ít bị co cứng đỡ gây bí đái, táo bón
và tổn thương các tổ chức xung quanh.
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật rò hậu môn phức tạp
2.2.4.1. Tai biến trong mổ và cách xử trí các tai biến:
- Chảy máu trong mổ: ghi nhận những chảy máu lớn do tổn thương động
mạch trực tràng giữa hoặc dưới mà phải khâu cầm máu.
2.2.4.2. Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí biến chứng
- Chảy máu:
+ Chảy máu ít: băng ép cầm máu.
+ Chảy máu nhiều: phải mổ lại để khâu cầm máu, hoặc phải truyền máu.
- Bí đái:
+ Đái khó: chườm ấm và kích thích trên xương mu.
+ Bí đái thực sự: tiến hành đặt sonde niệu đạo bàng quang và rút sonde
sau 24 giờ.
- Viêm tấy lan tỏa: rạch rộng dẫn lưu tổn thương và dùng kháng sinh
theo kháng sinh đồ.
- Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu khi sốt cao và sử dụng kháng sinh theo
kháng sinh đồ.
- Mất tự chủ hậu môn: chia độ theo phân loại của Parks A. G. [105]:
+ Mất tự chủ hậu môn độ 0: tự chủ hậu môn hoàn toàn bình thường.
54
+ Mất tự chủ hậu môn độ I: không chủ động kìm giữ được khí nhưng
vẫn giữ được phân lỏng và phân rắn.
+ Mất tự chủ hậu môn độ II: không kìm giữ được khí và phân lỏng
nhưng vẫn giữ được phân rắn.
+ Mất tự chủ hậu môn độ III: không kìm giữ được khí, phân lỏng và
phân rắn.
- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với các phương
pháp phẫu thuật.
- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo
hệ thống cơ thắt.
- Tìm mối liên quan giữa mức độ mất tự chủ hậu môn với phân loại theo
hình thái lâm sàng.
- Ghi nhận tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ theo thời gian: ngay sau mổ,
sau 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.
- Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J. M. [131] có 2 cách phân loại
Chia mức độ hẹp theo đường kính HM:
+ Độ 0: đường kính hậu môn bình thường.
+ Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M.
+ Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt.
+ Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút
lọt, chỉ khi nong giãn ra mới đút được.
Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM:
+ Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0,5cm.
+ Hẹp ở giữa: từ dưới đường lực 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm.
+ Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm.
+ Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM.
55
* Đánh giá mức độ đau sau mổ: bằng thang điểm Vas (Visual analogue scale):
Hình 2.1. Thang điểm Vas
+ Từ 0 – 3 điểm đau mức độ nhẹ: không cần dùng thuốc.
+ Từ 4 – 6 điểm đau mức độ vừa: dùng thuốc giảm đau đường uống.
+ Từ 7 – 10 điểm đau mức độ nặng: tiêm thuốc giảm đau.
2.2.4.3. Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng mũi chỉ khâu
da cuối cùng, thời gian tính bằng phút.
2.2.4.4. Thời gian nằm viện: ngày nằm viện được tính từ ngày bệnh nhân
được phẫu thuật cho đến khi xuất viện.
2.2.4.5. Thời gian liền sẹo: tính từ ngày mổ đến ngày vết mổ liền sẹo hoàn
toàn được tính theo tuần.
- Ghi nhận thời gian liền sẹo trung bình.
- Ghi nhận thời gian liền sẹo theo các phương pháp phẫu thuật.
2.2.4.6. Theo dõi và đánh giá kết quả từ 1-24 tháng
* Những bệnh nhân đến khám lại: tại các thời điểm: 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng, 12 tháng và 24 tháng.
- Tình trạng tái phát sau phẫu thuật: sau 3 tháng từ khi mổ mà vẫn tồn tại
đường rò hoặc vết mổ đã lành sẹo sau đó hình thành áp xe vỡ ra, tái phát chảy
dịch, mủ hoặc đường rò mới có liên quan đến đường rò đã mổ lần trước, lỗ
trong có cùng vị trí với lỗ trong của đường rò cũ.
56
+ Ghi nhận thời gian tái phát sau phẫu thuật.
+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật.
+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hệ thống cơ thắt.
+ Tìm mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với hình thái lâm sàng.
- Tình trạng tự chủ của hậu môn với: khí, phân lỏng và phân rắn.
- Phát hiện các biến chứng khác: như hẹp hậu môn, tình trạng sẹo vết mổ:
mềm mại hay chai, cứng. Hậu môn bình thường hay co kéo biến dạng, khi ấn
có đau không? Có chảy dịch không?
* Những BN không đến khám lại: phải trả lời qua điện thoại hoặc qua
thư theo bộ câu hỏi sau:
+ Vết mổ còn những triệu chứng gây khó chịu như: đau, ngứa, mất cảm
giác tại vết mổ hoặc ẩm ướt hậu môn không?
+ Có những biểu hiện rò tái phát (sau khi ra viện một thời gian vết mổ
không liền hoặc đã liền sau một thời gian lại sưng tấy, vỡ mủ thành đường rò)
không? Thời gian từ lúc mổ tới lúc tái phát.
+ Có những biểu hiện mất tự chủ hậu môn không? (không giữ được khí,
phân lỏng, phân rắn).
+ Có biểu hiện của hẹp hậu môn không? (Đại tiện đau, phải rặn mạnh,
khuôn phân nhỏ hơn bình thường...).
* Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân
Theo tiêu chuẩn của Garcia-Aguilar J. [63]: bệnh nhân sau khi
được phẫu thuật điều trị, sẽ nhận được bộ câu hỏi và trả lời về các mức
độ hài lòng: không hài lòng, hài lòng và rất hài lòng tại các thời điểm
ngay sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, 12 tháng và 24 tháng.
2.2.4.7. Phân loại kết quả phẫu thuật
* Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J. [126].
57
- Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến
dạng hậu môn.
- Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi
phục sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn.
- Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục.
* Phân loại kết quả theo phương pháp phẫu thuật:
- Phẫu thuật mở ngỏ hoàn toàn.
- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò.
- Phẫu thuật đặt Seton.
- Phẫu thuật đóng lỗ trong. Phẫu thuật có kết hợp dẫn lưu bơm rửa.
* Phân loại kết quả theo hệ thống cơ thắt:
- Rò xuyên cơ thắt trung gian. Rò xuyên cơ thắt cao. Rò trên cơ thắt.
* Phân loại kết quả theo hình thái lâm sàng:
- Rò hậu môn móng ngựa. Rò kép. Rò tam. Rò chữ Y. Thể rò phức tạp khác.
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được sử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và test thống kê y học.
- Các so sánh có ý nghĩa khi p < 0,05.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài có nội dung nghiên cứu phù hợp, được sự chấp thuận và đồng
ý của Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, cũng như các khoa phòng liên quan
khác trong bệnh viện.
- Tất cả 111 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chỉ được lựa chọn khi
bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu.
58
- Mọi thông tin về cá nhân của 111 bệnh nhân được tuyệt đối giữ kín.
Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu,
không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Nghiên cứu này được tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của
Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 thông qua.
- Kết quả nghiên cứu đã được nghiên cứu sinh và hai Thầy hướng dẫn
báo cáo tới Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức cũng như các khoa phòng trong
bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu khi quá trình nghiên cứu kết thúc vào
tháng 4 năm 2014.
59
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu 111 BN rò hậu môn phức tạp và phẫu thuật tại Bệnh
viện Việt Đức từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012 được thể hiện qua
các bảng và biểu đồ sau đây:
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ %
≤ 20 8 7,2
21 – 40 47 42,4
85,6
41 – 60 48 43,2
> 60 8 7,2
Tổng 111 100
Tuổi trung bình 41,38 ± 13,87
Thấp nhất-Cao nhất 14 - 80
Nhận xét: tuổi trung bình 41,38 ± 13,87, hay gặp nhất trong độ tuổi lao
động từ 21 – 60 chiếm 85,6%.
N÷
Nam
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: bệnh hay gặp ở nam giới 87 BN (87,4%) và tỷ lệ nam/nữ là
6,9/1. Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
12,6 %
87,4 %
60
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ %
Cán bộ, trí thức 28 25,2
Công nhân 16 15,5
Nông dân 32 28,8
Học sinh, sinh viên 10 9
Nghề khác 25 22,5
Tổng 111 100
Nhận xét: nông dân có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 32/111 BN chiếm
28,8%.
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn
Bảng 3.3. Số lần đã phẫu thuật
Số lần phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %
Chưa phẫu thuật 47 42,3
1 lần 42 37,8
2 lần 16 14,5
≥ 3 lần 6 5,4
Tổng 111 100
Trung bình 1,48 ± 0,82
Ít nhất – Nhiều nhất 1 – 5
Nhận xét: trên 1/2 số bệnh nhân đã từng được phẫu thuật, trong đó gặp
chủ yếu bệnh nhân đã mổ 1 lần là 42/111BN chiếm 37,8%.
61
Bảng 3.4. Liên quan giữa số lần đã mổ và nơi mổ
Nơi mổ
Lần mổ
BV Trung
ương
BV Tuyến
dưới
BV Trung
ương + BV
Tuyến dưới
Tổng
BN % BN % BN % BN %
1 12 28,6 30 71,4 0 0 42 65,6
2 4 25 10 62,5 2 12,5 16 25
≥ 3 2 33,3 4 66,7 0 0 6 9,4
Tổng 18 28,1 44 68,8 2 3,1 64 100
p 0,328
Nhận xét: khác biệt không có ý nghĩa giữa số lần đã mổ và nơi mổ tại
tuyến trung ương và tuyến dưới, với p > 0,05.
3.2. CHẨN ĐOÁN RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP
3.2.1. Lâm sàng
3.2.1.1. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh
Thời gian (tháng) Số BN Tỷ lệ %
< 6 45 40,5
6 - 12 27 24,3
> 12 39 35,2
Tổng 111 100
Trung bình 23,9 ± 46,0
Ngắn nhất – Dài nhất 0,1 – 360
Nhận xét: thời gian mắc bệnh trung bình 23,9 ± 46,0 và hay gặp nhất là
< 6 tháng, có 45/111 BN chiếm 40,5%.
62
3.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét: chủ yếu gặp 2 triệu chứng chính là chảy dịch cạnh hậu môn
và lỗ rò cạnh hậu môn chiếm 81,1% và 78,4%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05.
3.2.1.3. Bệnh kết hợp
* Tại HM: kết quả nghiên cứu có 40/111 BN, chiếm 36% có bệnh kết
hợp tại hậu môn, trong đó bệnh trĩ có 32/111 BN chiếm 28,8%, polype HMTT
có 6/111 BN chiếm 5,4% và nứt kẽ HM có...g 108 tập 10, số 4, tr. 104-110.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Hàn Văn Bạ (2005), Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa rò hậu môn tái phát, Luận văn
chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y.
2. Đỗ Đình Công (2007), “Kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu
môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 173–17.
3. Đỗ Đình Công (2007), “Nguyên nhân thất bại của điều trị phẫu thuật bệnh
rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 177–179 .
4. Tăng Huy Cường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị phẫu thuật lại rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận
văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
5. Lê Thị Diễm và CS (2010), “Bước đầu khảo sát giá trị hình ảnh cộng
hưởng từ của rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1), tr. 87–91.
6. Jean Denis (2003), “Rò hậu môn phức tạp, rò trực tràng âm đạo và kỹ
thuật mổ Musset”, Lược dịch: Nguyễn Mạnh Nhâm, Hội thảo chuyên đề
Bệnh Hậu Môn – Đại Trực Tràng, TP Hồ Chí Minh, tr. 135-140.
7. Võ Tấn Đức, Nguyễn Quang Thái Dương và CS (2007), “Khảo sát siêu
âm lòng hậu môn với Hydrogen peroxide trong bệnh rò hậu môn và rò hậu
môn – âm đạo”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (1), tr. 17-23.
8. Nguyễn Sơn Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn
thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
9. Nguyễn Xuân Hùng (2001), “Rò hậu môn hình móng ngựa: chẩn đoán và
điều trị”, Ngoại khoa, số3, tr. 54–58.
10. Nguyễn Xuân Hùng (2008), “Đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn tại
bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2003 - 2006”, Y học Việt Nam, số1, tr.
45–51.
11. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học.
12. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Đáy Chậu”, Giải Phẫu Bụng, Nhà xuất bản Y
học, tr. 90-95.
13. Lại Viễn Khách (2002), “Nhận xét định luật Goodsall trong điều trị rò
hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 1–4.
14. Lại Viễn Khách, Đỗ Đình Công (2003), “Vai trò của X quang đường rò
và nội soi trực tràng trong bệnh rò hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập
11 (1), tr. 169–173.
15. Phạm Gia Khánh (2002), “Rò hậu môn”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất
bản Quân đội Nhân dân, tr. 299–302.
16. Bành Văn Khìu và CS (2001), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị rò hậu
môn bằng phương pháp y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại”, Y học
Việt Nam, số 8, tr. 18–24 .
17. Nguyễn Văn Kiu (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị bệnh rò hậu môn tại bệnh viện 103 – Học viện quân Y,
Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược – Học viện Quân Y.
18. Lương Vĩnh Linh (1998), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện
Quân Y.
19. Võ Thị Mỹ Ngọc, Đỗ Đình Công (2006), “Vai trò của siêu âm 3 chiều
trong chẩn đoán rò hậu môn phức tạp”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập
10(5), tr. 43–46.
20. Nguyễn Mạnh Nhâm (1995), “Một số nhận xét về điều trị áp xe hậu môn
trong hai năm 1992-1993 tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa, số 6, tr.
25–30.
21. Nguyễn Mạnh Nhâm (2001), “Nung mủ hậu môn”, Ngoại khoa, số 5, tr. 1-
11.
22. Nguyễn Văn Sái (1994), Nhận xét 40 trường hợp điều trị rò hậu môn
bằng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Luận văn chuyên
khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
23. Nguyễn Bá Sơn (1991), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn
đoán và điều trị ngoại khoa rò hậu môn, Luận án phó tiến sỹ, Học viện
Quân Y.
24. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), “Chẩn đoán
và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa”, Y học thực hành, Số 2, tr. 22–26.
25. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), “Thái độ
xử trí rò kép trong bệnh lý rò hậu môn (nhân 4 trường hợp)”, Y học thực
hành, Số 2 (319), tr. 3–5.
26. Trịnh Hồng Sơn (2006), “Một số hình thái lâm sàng của rò hậu môn”, Y
học thực hành, số 9, tr. 2–6.
27. Trịnh Hồng Sơn (1988), Góp phần nghiên cứu điều trị rò hậu môn bằng
phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
28. Phạm Văn Tấn, Nguyễn Thúy Oanh (2010), “Điều trị rò hậu môn phức tạp
bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 14 (1),
tr. 150–154.
29. Nguyễn Trung Tín, Bùi Xuân Cường (2012), “Kết quả điều trị áp xe hậu
môn bằng phương pháp cột thun bó cơ thắt ngay khi rạch tháo mủ”, Y Học
TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 126–131.
30. Nguyễn Trung Tín (2011), “Kết quả phẫu thuật LIFT trong điều trị rò
hậu môn”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (1), tr. 147–151.
31. Trần Thị Tranh, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Nguyễn Trung Tín
(2012), “Kết quả sớm của phẫu thuật LIFT trong điều trị rò hậu môn
xuyên cơ thắt”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 (1), tr. 121–125.
32. Phan Anh Tuấn, Lê Quang nhân (2006), “Điều trị rò hậu môn phức tạp
bằng kỹ thuật hạ niêm mạc trực tràng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 10
(1), tr. 43–46.
33. Nguyễn Văn Xuyên (2007), “Tìm hiểu một số nguyên nhân, đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa 126 bệnh nhân rò hậu môn tái
phát”, Tạp chí y học thực hành, số 11, tr. 104–107.
TIẾNG ANH:
34. Abcarian A. M., Estrada J. J., et al (2012), “Ligation of intersphincteric
fistula tract: early results of a pilot study”, Dis Colon Rectum vol 55 (7),
pp. 778–82.
35. Abou-Zeid A. A. (2011), “Anal fistula: Intraoperative difficulties and
unexpected findings”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp. 3272–
3276.
36. Adamina M., Ross T., et al (2014), “Anal fistula plug: a prospective
evaluation of success, continence and quality of life in the treatment of
complex fistulae”, Colorectal Disease, Vol 16, pp. 547–554.
37. Akhtar Munir, Sheikh Qais Falah (2014), “Management of high fistula
in ano with cutting seton”, Gomal J Med Sci, Vol 12, pp. 210-212.
38. Alasari S., Kim N. K. (2014), “Overview of anal fistula and systematic
review of ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech
Coloproctol, Vol 18 (1), pp. 13–22.
39. Amin S. N., Tierney G. M., et al (2003), “V-Y Advancement Flap for
Treatment of Fistula-In-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 46 (4), pp. 540-
543.
40. Andreas Ommer, Alexander Herold (2011), “Cryptoglandular Anal
Fistulas”, Dtsch Arztebl Int, Vol 108 (42), pp. 707–713.
41. Arieh Eitan, Marina Koliada and Amitai Bickel (2009), “The Use of
the Loose Seton Technique as a Definitive Treatment for Recurrent and
Persistent High Trans-Sphincteric Anal Fistulas: A Long-Term Outcome”,
J Gastrointest Surg, Vol 13, pp. 1116–1119.
42. Arroyo A., Pérez-Legaz J., Moya P., et al (2012) “Fistulotomy and
Sphincter Reconstruction in the Treatment of Complex Fistula-in-Ano
Long-Term Clinical and Manometric Results”, Annals of Surgery Volume
255, Number 5, pp. 935–939.
43. Athanasiadis S., Helmes C., Yazigi R., et al (2004), “The Direct Closure
of the Internal Fistula Opening Without Advancement Flap for
Transsphincteric Fistulas-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 47, pp. 1174–
1180.
44. Avraham Belizon and Weiss E. G. (2010), “Complex Anal Fistula”,
Coloproctology, Chapter 13, pp. 161–169.
45. Bleier J. I. S., Moloo H., Goldberg S. M. (2010), “Ligation of the inter-
sphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas”,
Dis Colon Rectum, Vol 53, pp. 43–46.
46. Blom J., Husberg-Sellberg B., Lindelius A. (2014), “Results of collagen
plug occlusion of anal fistula: a multicentre study of 126 patients”,
Colorectal Disease, Vol 16, pp. 626–630.
47. Blumetti J., Abcarian A., Quinteros F., et al (2012), “Evolution of
Treatment of Fistula in Ano”, World J Surg Vol 36, pp. 1162–1167.
48. Bradley J. Champagne (2011), “Operative management of anorectal
fistulas”, UpToDate, Last literature review version 19.3.
49. Browder L. K., Sweet S., Kaiser A. M. (2009), “Modified Hanley
procedure for management of complex horseshoe fistulae” Tech
Coloproctol, Vol 13, pp. 301–306.
50. Buchanan G. N., Owen H. A., Torkington J. (2004), “Long-term
outcome following loose-seton technique for external sphincter
preservation in complex anal fistula”, British Journal of Surgery, Vol 91,
pp. 476–480.
51. Buchanan G. N., Robin K. S. Phillips, Stuart W. T. Gould (2003),
“Efficacy of Fibrin Sealant in the Management of Complex Anal Fistula”,
Dis Colon Rectum, Vol 46 (9), pp. 1167–1174.
52. Cadeddu F., Salis F., Lisi G., et al (2015), “Complex anal fistula remains
a challenge for colorectal surgeon”, Int J Colorectal Dis Vol 30, pp. 595–
603.
53. Caroline Sauter Dalbem, Sérgio Danilo Tanahara Tomiyoshi, Carlos
Henrique Marques dos Santos (2014), “Assessment of LIFT
(ligation of the intersphincteric fistula tract) technique in patients with
perianal transsphincteric fistulas”, J Coloproctol (rio j), Vol 34 (4), pp.
250–253.
54. Chen T. A., Liu K. Y., Yeh C. Y. (2012), “High ligation of the fistula
track by lateral approach: a modified sphincter-saving technique for
advanced anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 12, pp 627– 630.
55. Cirocco W. C., Reilly J. C. (1992), “Challenging the Predictive Accuracy
of Goodsall's Rule for anal fistulas”, Dis Colon Rectum, Vol 35, pp. 537–
542.
56. Dong-Yoon Cho (1999), “Endosonographic Criteria for an Internal
Opening of Fistula-in-Ano”, Dis Colon Rectum, Vol 42, No 4, pp. 515–
518.
57. Do Sun Kim (2014), “Advancement Flap for the Treatment of a Complex
Anal Fistula”, Ann Coloproctol, Vol 30 (4), pp. 161–162.
58. Ege B., Leventoglu S., Mentes B. B. (2014), “Hybrid seton for the
treatment of high anal fistulas: results of 128 consecutive patients”, Tech
Coloproctol, pp. 187–193.
59. Elsa Limura, Pasquale Giordano (2015), “Modern management of anal
fistula”, World J Gastroenterol, Vol 21 (1), pp. 12–20.
60. Fernández-Frías A. M., Pérez-Vicente F., Arroyo A., et al (2006), “Is
anal endosonography useful in the study of recurrent complex fistula-in-
ano”, Rev esp enferm dig (Madrid), Vol. 98. N.° 8, pp. 573-581.
61. Francisco Perez, Antonio Arroyo, Pilar Serrano (2006), “Prospective
clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter
reconstruction in the management of recurrent complex fistula-in-ano”,
Int J Colorectal Dis, Vol 21, pp. 522–526.
62. Galis-Rozen E., Tulchinsky H. (2010), “Long-term outcome of loose
seton for complex anal fistula: a two-centre study of patients with and
without Crohn’s disease”’, Colorectal Disease, Vol 12 (4), pp. 358–362.
63. Garcia-Aguilar J., Davey C. S., Le C. T., et al (2000), “Patient
satisfaction after surgical treatment for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum,
volume 43, pp. 1206–1212.
64. George Pinedo M., Gino Caselli M., et al (2010), “Modified loose seton
technique for the treatment of complex anal fistulas”, Colorectal Disease,
Vol 12, pp. 310–313.
65. Gupta P. J. (2005), “Ano-perianal tuberculosis - solving a clinical
dilemma”, Afr Health Sci, Vol 5 (4), pp. 345–347.
66. Haig Dudukgian, Herand Abcarian (2011), “Why do we have so much
trouble treating anal fistula?”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp.
3292– 3296.
67. Han J. G., Yi B. Q., Zheng Y. (2013), “Ligation of the intersphincteric
fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new
technique for fistula-in-ano”, Colorectal Disease, Vol 15 (5), pp. 582–
586.
68. Helena Tabry (2011), “Update on anal fistulae: Surgical perspectives for
the gastroenterologist”, Can J Gastroenterol, Vol 25 (12), pp. 675–680.
69. Herand Abcarian (2011), “Anorectal Infection: Abscess–Fistula”, Clin
Colon Rectal Surg, Vol 24, pp. 4–21.
70. Holzheimer R. G., Siebeck M. (2006), “Treatment procedures for anal
fistulous cryptoglandular abcess – How to get the best results”, Eur J Med
Res, Vol 11, pp. 501–515.
71. Hyman N., O, Brien S., Osler T. (2009), “Outcomes after fistulotomy:
results of a prospective, multicenter regional study”, Dis Colon Rectum,
vol 52, pp. 2022–2027.
72. Ibrahim Falih Noori (2014), “Management of complex posterior
horseshoe anal fistula by a modified Hanley procedure: clinical
experience and review of 28 patients”, Bas J Surg, pp. 54–61.
73. Inceoglu R., Gencosmanoglu R. (2003), “Fistulotomy and drainage of
deep postanal space abscess in the treatment of posterior horseshoe
fistula”, BMC Surg, Vol 26, pp. 3–10.
74. Iwona Sudoł-Szopinska1 (2005), “Endosonography in the diagnosis of
recurrent anal fistulas”, Radiol Oncol, Vol 39 (1), pp. 171–175.
75. Jímez de Oca, Millán M., Jiménez A. (2011), “Long-term results of
surgery plus fibrin sealant for anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14,
pp. 12–15.
76. Jonathan B. Kruskal, Robert A. Kane, Martina M. Morrin (2001),
“Peroxide-enhanced Anal Endosonography: Technique, Image
Interpretation, and Clinical Applications”, Radio Graphics, Vol 21, pp.
173–189.
77. Joshua I. S. Bleier, Husein Moloo (2011), “Current management of
cryptoglandular fistula-in-ano”, World J Gastroenterol, Vol 17 (28), pp.
3286–3291.
78. Jothi Murugesana, Isabella Morb, Stephen Fulhamc, et al (2014),
“Systematic review of efficacy of LIFT procedure in crpytoglandular
fistula-in-ano”, J coloproctol (rio j), Vol 34 (2), pp. 109–119.
79. Joy H. A., Williams J. G. (2002), “The outcome of surgery for complex
anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 254–261.
80. Kee Ho Song (2012), “New Techniques for Treating an Anal Fistula”
Korean Soc Coloproctol, Vol 28 (1), pp. 7–12.
81. Ker Kan Tan, Peter J. Lee (2014), “Early experience of reinforcing the
ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic
graft (BioLIFT) for anal fistula”, ANZ J Surg, Vol 84, pp. 280–283.
82. Köckerling F., Thomas von Rosen, Dietmar Jacob (2014), “Modified
plug repair with limited sphincter sparing fistulectomy in the treatment of
complex anal fistulas”, Frontiers in Surgery, Vol 1, Article 17, pp. 1–5.
83. Koehler A., Risse-Schaaf A., Athanasiadis S. (2004), “Treatment for
Horseshoe Fistulas-In-Ano With Primary Closure of the Internal Fistula
Opening: A Clinical and Manometric Study”, Dis Colon Rectum, Vol 47
(11), pp. 1874–1882.
84. Laurence F., Yee L. F., Birnbaum E. H., et al (1999), “Use of endoanal
untrasound in patients with rectovaginal fistulas” Dis Colon Rectum, Vol
42 (8), pp. 1057–1064.
85. Lehmann J. P., Graf W. (2013), “Efficacy of LIFT for recurrent anal
fistula”, Colorectal Disease, Vol 15, pp. 59 –595.
86. Lengyel A. J., Hurst N. G. and Williams J. G. (2002), “Pre-operative
assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound”, Colorectal
Disease, Vol 4, pp. 436–440.
87. Leonardo Lenisa, Eloy Espìn-Basany, Andrea Rusconi (2010), “Anal
fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal
fistula in the long term”, Int J Colorectal, Vol 25, pp. 1487–1493.
88. Lewis R., Lunniss P. J., Hammond T. M. (2012), “Novel biological
strategies in the management of anal fistula”, Colorectal Disease, Vol 14,
pp. 1445–1456.
89. Lindsey I., et al (2002), “The role of anal ultrasound in the management
of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 4, pp. 118–122.
90. Lui W. Y., Aboulian A., et al (2013), “Long-term results of ligation of
intersphincteric fistula tract (LIFT) for fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum,
Vol 56 (3), pp. 343–347.
91. Maher A., Christopher H., Jackson (2011), “Predictors of Outcome for
Anal Fistula Surgery”, Arch Surg, Vol 146(9), pp. 1011–1016.
92. Malouf A. J., Buchanan G. N., Carapeti E.A. (2000), “A prospective
audit of Fistula-in-ano at St. Mark's hospital”, Colorectal Disease, Vol 4,
pp. 13 – 19.
93. Mark D. Muhlmann, Julian L. Hayes (2011), “Complex anal fistulas:
plug or flap?”,aANZ J Surg, Vol 81, pp. 720–724.
94. Meinero P., Mori L. (2011), “Video-assisted anal fistula treatment
(VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal
fistulas”, Tech Coloproctol, Vol 15 (4), pp. 417–422.
95. Memon A. A., Murtaza G., Azami R., et al (2011), “Treatment of
complex fistula in ano with cable-tie seton: a prospective case series”,
ISRN Surg, Volume 20 (11), pp. 636–952.
96. Michał Romaniszyn, Piotr Julian Walega, Wojciech Nowak (2015),
“Efficacy of LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex
and recurrent anal fistulas– a single-center experience and a review of the
literature”, Polski Przeglad Chirurgiczny, Vol 86 (11), pp. 532–536...
97. Michael R. Torkzad, Urban Karlbom (2010), “MRI for assessment of
anal fistula”, Insights Imaging, Vol 1 (2), pp. 62–71.
98. Morris J., Spencer J. A., Ambrose N. S. (2000), “MR imaging
classification of perianal fistulas and its implica-tions for patient
management”, Radio Graphics, Vol 20, pp. 623–635.
99. Moscowitz I., Baig M. K., et al (2003), “Accuracy of hydrogen peroxide
enhanced endoanal ultrasonography in assessment of the internal opening
of an anal fistula complex”, Tech Coloproctol, Vol 7, pp. 133–137.
100. Nagendranath C., Saravanan M. N., Sridhar C. (2014), “Peroxide-
enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex
fistula-in-ano”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 433–438.
101. Natalia Uribe, Monica Millán, Miguel Minguez (2007), “Clinical and
manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal
fistula”, Int J Colorectal Dis, Vol 22, pp. 259–264.
102. Omar Vergara Fernandez (2013), “Ligation of intersphincteric fistula
tract: What is the evidence in a review?”, World J Gastroenterol, Vol 19
(40), pp. 6805–6813.
103. Ooi K., Skinner I., Croxford M. (2011), “Managing fistula-in-ano with
ligation of the intersphincteric fistula tract procedure: the Western
Hospital experience”, Colorectal Disease, Vol 14, pp. 599–603.
104. Parks A. G., Gordon P. H., Hardcastle J. D. (1976), “A classification of
fistula-in-ano”, Br. J. Surg, Vol. 63, pp. 1–12.
105. Parks A. G. (1975), “Anorectal incontinence”, Proc. R. Soc. Med, Vol 68,
pp. 681–690.
106. Poon Chi Ming, Ng Dennis Chung Kei, et al (2008), “Recurrence
pattern of fistula-in-ano in a Chinese population”, J Gastrointestin Liver
Dis, Vol 17 (1), pp. 53–57.
107. Ratto C., Litta F., Parello A., et al (2012), “Gore Bio-A_ Fistula Plug: a
new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula”, Colorectal
Disease, Vol 14, pp. 264–269.
108. Reznick R., Bailey R. (1988), “Closure of the internal opening for
treatment of complex fistula-in-ano”, Dis Colon Rectum, Vol 31 (2), pp
116-8.
109. Riss S., Bachleitner-Hofmann T., Stift A. (2014), “The Comfort Drain: a
new device for treating complex anal fistula”, Tech Coloproctol, Vol 18,
pp. 1133–1135.
110. Ritchie R. D., Sackier J. M., Hodde J. P. (2009), “Incontinence rates
after cutting seton treatment for anal fistula”, Colorectal Dis, Vol 11, pp.
564–571.
111. Roig J. V., Garcia-Armengol J., et al (2014), “Immediate reconstruction
of the anal sphincter after fistulectomy in the management of complex
anal fistulas”, Colorectal Disease,Vol 1, pp. 137–140.
112. Rosen A. S., Patrick Colquhoun, et al (2006), “Horseshoe abscesses and
fistulas: How Are We Doing?”, Surgical Innovation, Vol 13 (1), pp. 17–
21.
113. Samira Zirak-Schmidt and Sharaf Karim Perdawood (2014),
“Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract
– a systematic review”, Dan Med J, Vol 61 (12), pp. 1–8.
114. Schulze B., Chrispen Mushaya, Lynne Bartlett, (2012), “Ligation of
intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex
anorectal fistulas requiring initial seton drainage”, Am J Surg, Volume
204, Issue 3, pp. 283–289.
115. Schulze B., Yik-Hong Ho (2015), “Management of complex anorectal
fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent
ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)”, Tech Coloproctol, Vol 19
(2), pp. 89–95.
116. Schwandner O. (2011), “Obesity is a negative predictor of success after
surgery for complex anal fistula”, Schwandner BMC Gastroenterology,
Vol 11, pp. 1–6.
117. Seow Choen, Ho J. M. C. (1994), “Histonatomy of anal glands”, Dis
Colon Rectum, Volume 37 (12), pp. 1215–1218.
118. Sergio F. P. Regadas, Sthela M. Murad-Regadas, Doryane M. R.
Lima, et al (2007), “Anal canal anatomy showed by three-dimensional
anorectal ultrasonography”, Surg Endosc, vol 21, pp. 2207–2211.
119. Shafik A. A., El Sibai O., Shafik I. A. (2014), “Combined partial
fistulectomy and electro-cauterization of the intersphincteric tract as a
sphincter-sparing treatment of complex anal fistula: clinical and functional
outcome”, Tech Coloproctol, Vol 18, pp. 1105–1111.
120. Siler P., Franceschilli L., Angelucci G. P. (2011), “Ligation of the
intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from
a prospective observational study”, Tech Coloproctol, Vol 15, pp. 413–
416.
121. Sthela Maria Murad-Regadas, et al (2015), “Anatomical characteristics
of anal fistula evaluated by three-dimensional anorectal ultrasonography:
is there a correlation with Goodsall's theory?”, Journal of Coloproctology,
Volume 35, Issue 2, pp. 83–89.
122. Sygut A., Zajdel R., Kedzia-Budziewska R. (2006), “Late results of
treatment of anal fistulas”, Colorectal Disease, Vol 9, pp. 151–158.
123. Tanahara Tomiyoshi S. D., Marques Dossantos C. H. (2014),
“Effectiveness of the ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in the
treatment of anal fistula: initial result”, ABCD Arq Bras Cir Dig, Vol 27
(2), pp. 101–103.
124. Theerapol A., So B. Y., Ngoi S. S. (2002), “Routine Use of Setons for the
Treatment of Anal Fistulae”, Singapore Med J, Vol 43 (6), pp. 305–307.
125. Tsunoda A., Sada H., Sugimoto T., et al (2013), “Anal function after
ligation of the intersphinteric fistula tract”, Dis Colon Rectum, Vol 56 (7),
pp. 898–902.
126. Van Koperen P. J., Horsthuis K., et al (2008), “Perianal fistulas:
developments in the classiffication and diagnostic techniques, and a new
treatment strategy”, Ned Tijdschr Geneeskd, Vol 152 (52), pp. 2774–2780.
127. Venitim de Parades, Safa Far H., Etienney I. (2010), “Seton drainage
and fibrin glue injection for complex anal fistulas”, Colorectal Disease,
Vol 12, pp. 459–463.
128. Vergara-Fernandez O., Espino-Urbina L. A. (2013), “Ligation of
intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?”, World J
Gastroenterol, Vol 19 (40), pp. 6805–13.
129. Vial M., Parés D., Pera M. (2010), “Faecal incontinence after seton
treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal
anal sphincter: a systematic review”, Colorectal Dis, Vol 12 (3), pp. 17 –
8.
130. Wallin U. G., Mellgren A. F., et al (2012), “Does ligation of the
intersphincteric fistula tract raise the bar in fistula surgery?”, Dis Colon
Rectum, Vol 55 (11), pp. 1173–8.
131. Watts J. M., Bennett R. C., Duthie H. L., Goligher J. C. (1964),
“Healing and pain after haemorrhoidectomy”, Br J Surg, Vol 51 (11), pp.
808–817.
132. Yassin N. A., Hammond T. M., et al (2013), “Ligation of the
intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula: a
systematic review”, Colorectal Dis, Vol 15 (5), pp. 527–535.
133. Ye F., Tang C., Wang D., Zheng S. (2015), “Early experience with the
modificated approach of ligation of the intersphinteric fistula tract for high
transsphinteric fistula”, World J Surg, Vol 39 (4), pp. 1059–1065.
134. Yukihiko Tokunaga, Hirokazu Sasaki, Tohru Saito (2013), “Clinical
role of a modified seton technique for the treatment of trans-
sphincteric and supra-sphincteric anal fistulas”, Surgery Today, Volume
43 (3), pp. 245–248.
135. Yung Kim, Young Jin Park (2009), “Three-dimensional endoanal
ultrasonographic assessment of an anal fistula with and of an anal fistula
with and without H2O2 enhancement”, World J Gastroenterol, Volume
14, 15 (38), pp. 4810–4815.
136. Zbar A. P., Armitage N. C. (2006), “Complex perirectal sepsis: clinical
classification and imaging”, Tech Coloproctol, Vol 10, pp. 83–93.
ViÖn NCKH YDLS 108 Bé M«n Ngo¹i TH
MẪU BỆNH ÁN THEO DÕI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP
I- PhÇn hµnh chÝnh:
Hä vµ tªn:............................................. Tuæi.......... Sè BA:...................
§Þa chØ:............................................................ Sè §T:...........................
NghÒ nghiÖp:...........................................................................................
Ngµy vµo:........................Ngµy phÉu thuËt...................Ngµy ra..............
II- PhÇn chuyªn m«n:
1. Lý do vµo viÖn
Khèi sng nÒ c¹nh HM □ Môn c¹nh HM □ Sèt □ Ch¶y dÞch ít HM
□
2. Qu¸ tr×nh bÖnh lý
- Thêi gian m¾c bÖnh:................( th¸ng)
- TÝnh chÊt: CÊp tÝnh □ M·n tÝnh □
- Sè lîng khèi sng nÒ: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □
- Sè lîng môn c¹nh HM: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □
- VÞ trÝ khèi sng nÒ hoÆc môn (Theo mÆt ®ång hå t thÕ s¶n khoa):
- Kho¶ng c¸ch tõ khèi nÒ hoÆc môn ®Õn r×a HM: cm
- Th¨m TT: §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM: Nh·o, yÕu □ B×nh thêng □
VÞ trÝ khèi phång hoÆc ®êng x¬ t¹i ống HM:
MËt ®é khèi phång: Cøng ch¾c □ MÒm □
Nh½n □ Gå ghÒ □
KÝch thíc khèi phång: cm
3. TiÒn sö
- §· phÉu thuËt cò: 1 lÇn □ 2 lÇn □ ≥ 3 lÇn □
- Nơi phẫu thuật: Trung ương □ Tuyến dưới □
- Ph¬ng ph¸p mæ: TrÝch r¹ch ¸ p xe □ Më ®êng rß □ §Æt seton □
- §· ®iÒu trÞ néi khoa: Cã □ Kh«ng □
Thuèc:............................................. Thêi gian ®iÒu trÞ.............................
KÕt qu¶ ®iÒu trÞ: Khái □ §ì □ Kh«ng thay ®æi □
- C¸c bÖnh kÌm theo t¹i vïng HM:
TrÜ □ Polype HMTT □ Nøt kÏ HM □ Viªm loÐt HMTT □
- C¸c bÖnh néi khoa m·n tÝnh kÌm theo: T¨ng HA □ TBMMN □ Lao phæi
□
§¸i ®êng □ BÖnh phæi m·n tÝnh □ Viªm §T □
4. CËn l©m sµng
4.1. Siªu ©m néi soi HMTT cã b¬m «xy giµ
- Sè lîng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □
- VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch thíc: cm
- VÞ trÝ lç trong: h. Sè lîng lç trong 1□ 2 □ 3 □
- Độ dầy cơ thắt HM: cm
- Liªn quan ®êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t:
+ Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □
+ Rß xuyªn c¬ th¾t cao □
+ Rß trªn c¬ th¾t □
+ Rß ngoµi c¬ th¾t □
- Ảnh siªu ©m:
- Sù phï hîp víi l©m sµng vÒ: Lç trong □ Đường rò □
4.2 . Chôp MRI hËu m«n TT
- Sè lîng æ ¸p xe: 1 □ 2 □ 3 □ ≥ 4 □
- VÞ trÝ æ ¸ p xe: h. KÝch thíc: cm
- VÞ trÝ lç trong: h. Sè lîng lç trong 1□ 2 □ 3 □
- Liªn quan ®êng rß víi hÖ thèng c¬ th¾t:
+ Rß xuyªn c¬ th¾t trung gian □
+ Rß xuyªn c¬ th¾t cao □
+ Rß trên c¬ th¾t □
+ Rß ngoài c¬ th¾t □
4.3. XÐt nghiÖm m¸u
- Sè lîng BC: (G/L) §a nh©n TT: %
- §êng m¸u: (g/L) Nhãm m¸u:
- Ph¶n øng Mantoux: ¢m □ D¬ng □ Kh¸ng thÓ kh¸ng lao: ¢m □ D¬ng
□
4.4. XÐt nghiÖm níc tiÓu
- Tæng ph©n tÝch 10 thông số.
4.5. XÐt nghiÖm kh¸c
- Chôp tim phæi: Bình thường □ Tổn thương lao □
4.6. Gi¶i phÉu bÖnh tæ chøc ®êng rß
- Viªm m·n kh«ng ®Æc hiÖu □ Tæn th¬ng lao □ Ung th □
4.7. XÐt nghiÖm vi trïng vµ kh¸ng sinh ®å mñ æ ¸ p xe
- Chñng lo¹i VK: Nh¹y c¶m KS:
5. PhÉu thuËt
- Ph¬ng ph¸p v« c¶m: Tª tuû sèng hoặc gây mê NKQ.
- §Æc ®iÓm tæn th¬ng bÖnh lý trong mæ:
+ Cã t×m thÊy lç trong kh«ng: Cã □ Kh«ng □
+ Sè lîng lç trong: 1 □ 2 □ ≥ 3 □
+ VÞ trÝ ®êng rß hoÆc æ ¸p xe: h.
+ T×nh tr¹ng tæn th¬ng cña hÖ thèng c¬ th¾t:
- §Þnh luËt Goodall: ¢m tÝnh □ D¬ng tÝnh □
- Ph¬ng ph¸p phÉu thuËt :
+ Áp xe lớn và sâu: gi¶i quyÕt lç trong vµ ®Æt dẫn lưu b¬m röa.
+ RHM : + Mở ngỏ hoàn toàn đường rò.
+ LÊy bá toàn bộ ®êng x¬ rß.
+ Đặt seton, chỉ chờ.
+ Đóng lỗ trong.
- Thời gian phẫu thuật (phút) :
6. Ghi nhËn tai biÕn, biÕn chøng trong vµ sau phÉu thuËt
* Trong phÉu thuËt:
- Ch¶y m¸u phải khâu cầm máu: Cã □ Kh«ng □
* Sau phÉu thuËt:
- Møc ®é ®au sau mæ (theo thang điểm Vas) : Đau nhẹ 0-3 điểm □
Đau vừa 4-6 điểm □ Đau nặng 7-10 điểm □
- Ch¶y m¸u sím hoÆc muén: Cã □ Kh«ng □
- Bí đái sau mổ phải thông tiểu: Cã □ Kh«ng □
- NhiÔm trïng lan to¶: Cã □ Kh«ng □
- NhiÔm khuÈn huyÕt: Cã □ Kh«ng □
- MÊt tù chñ HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □
- HÑp vµ biÕn d¹ng HM: §é 1□ 2 □ 3 □ Kh«ng □
- Rß HM t¸i ph¸t: Cã □ Kh«ng □
- Thời gian tái phát (tháng) và Thời gian liền sẹo (tuần).
7. §iÒu trÞ vµ s¨n sãc sau mæ
- Sè ngµy dïng kh¸ng sinh: (ngµy). Lo¹i kh¸ng sinh:
- Áp xe : B¬m röa 2lÇn/ngµy b»ng dung dịch Nacl 0,9%. Thêi gian röa tõ 5-7
ngµy.
- RHM : Thay b¨ng, ng©m röa HM hµng ngµy.
- Rót dÉn lu dùa vµo: - L©m sµng ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vÕt mæ.
- Siªu ©m néi trùc trµng.
8. T¸i kh¸m vµ theo dâi
* BN ®îc mêi ®Õn kh¸m l¹i theo mét lÞch tr×nh quy ®Þnh tại các thời
điểm: 1 th¸ng, 3 th¸ng, 12 th¸ng vµ 24 th¸ng.
C¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ :
- L©m sµng: + BÖnh cã khái kh«ng?
+ BiÕn d¹ng HM vµ nh÷ng di chøng.
+ Tù chñ cña HM.
+ Møc ®é hµi lßng cña ngêi bÖnh.
- ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh: siªu ©m néi trùc trµng hoÆc MRI nÕu cÇn ®Ó ®¸nh
gi¸ t×nh tr¹ng c¬ th¾t HM.
* Nh÷ng BN kh«ng ®Õn t¸i kh¸m ®îc th× viÖc ®¸nh gi¸ qua viÖc tr¶ lêi
c¸c c©u hái cã s½n trong th göi cho BN hoÆc pháng vÊn trùc tiÕp qua ®iÖn tho¹i
vÒ c¸c chØ tiªu sau:
+ Cã hÕt rß kh«ng, cã t¸i ph¸t kh«ng.
+ Thêi gian lµnh sÑo, cã ®au do sÑo hay kh«ng.
+ Cã hÑp HM hay kh«ng, Cã biÕn d¹ng HM kh«ng.
+ Cã mÊt tù chñ HM kh«ng. NÕu cã th× ®é mÊy.
+ Cã hë lé NM g©y rØ dÞch Èm ít hay kh«ng.
10. kÕt qu¶ phÉu thuËt
- Tèt □ Trung b×nh □ Kém □
9. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt
* Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn của Van Koperen P. J.
- Tốt: không bị tái phát, không có mất tự chủ hậu môn, không hẹp, biến
dạng hậu môn.
- Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ hậu môn độ I không hồi phục
sau 3 tháng, kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn.
- Kém: bị tái phát, mất tự chủ HM từ độ II trở nên mà không hồi phục.
10. Ghi chó kh¸c
a. ¶nh tríc mæ, ¶nh ngay sau mæ, ¶nh sau mæ 1, 3, 12 và 24 th¸ng:
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- luan_an_nghien_cuu_chan_doan_va_ket_qua_phau_thuat_dieu_tri.pdf