Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa

LÖÏA CHOÏN THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HUYEÁT AÙP ÔÛ BEÄNH NHAÂN HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOÙA TS BS VOÕ THAØNH NHAÂN Ñaïi Hoïc Y Döôïc – BV Chôï Raãy Tp Hoà Chí Minh HOÄI CHÖÙNG CHUYEÅN HOAÙ: ÑÒNH NGHÓA TOÅNG QUAN Ä Ù Å Ù Å Hoäi chöùng chuyeån hoaù laø moät chuoãi caùc roái loaïn laâm saøng vaø sinh hoaù lieân quan vôùi nhau bao goàm: - Beùo phì baát thöôøng. - Taêng Triglyceride vaø HDL-C thaáp ( xô vöõa do roái loaïn lipid maùu) - Taêng huyeát aùp - Ñeà khaùng insulin, coù hay khoâng coù roái loaïn dung naïp glucose. - Taêng ñoâng vaø vieâm ( gia taêng CRP, fibrinogen, vaø caùc yeáu toá ñoâng maùu khaùc) Grundy SM, et al. Circulation 2004:109:433-438 ÑÒNH NGHÓA NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM (NCEP) ADULT TREATMENT PANEL III (ATP III) GUIDELINES 3 TRONG CAÙC YEÁU TOÁ SAU ÑAÂY: Yeáu toá nguy cô Möùc xaùc ñònh ™ Beùo phì phaàn buïng: (voøng buïng) Nam >102 cm (Chaâu AÙ > 90 cm) Nöõ > 88 cm (Chaâu AÙ > 80 cm) ™ Triglycerides ≥ 150 mg/dl ™ HDL – Cholesterol : Nam < 40 mg /dl Nöõ < 50mg / dl ™ Huyeát aùp ≥ 130 / ≥ 85mmHg ™ Ñöôøng huyeát luùc ñoùi ≥ 110 mg/dl ÑÒNH NGHÓA CUÛA TRÖÔØNG PHAÙI NOÄI TIEÁT MYÕ (ACE) Û Ø Ù Ä Á Õ 1. Roái loaïn ñöôøng huyeát luùc ñoùi (110-125mg/dl) vaø/hoaëc Roái loaïn dung naïp ñöôøng (Ñöôøng huyeát 120 phuùt sau nghieäm phaùp 140-200mg/dl) 2. Triglyceride>150mg/dl 3. HDL -C <40mg/dl ôû nam; <50mg/dl ôû nöõ 4. Huyeát aùp > 130/85mg Hg Einhorn D & CS. Endoa Pract 2003; 9 = 37-52 ÑÒNH NGHÓA CUÛA TOÅ CHÖÙC Y TEÁ THEÁ GIÔÙIÛ Å Ù Á Á Ù °Cöôøng Insuline maùu, ñeà khaùng insuline (töù phaân vò cao nhaát trong chæ soá HOMAIR*) hoaëc ñöôøng huyeát luùc ñoùi ≥ 110mg/dl ° Vaø ít nhaát 2 trong caùc tieâu chuaån sau: 1. THA (>160/100mmHg) hoaëc ñang duøng thuoác haï aùp 2. RLLM (Triglyceride ≥ 150mg/dl vaø/hoaëc HDL-C<35 mg/dl ôû nam, <39mg/dl ôû nöõ) 3. Beùo phì (BMI ≥ 30kg/m2 vaø/hoaëc tæ soá voøng eo/moâng >0.90 ôû nam, >0.85 ôû nöõ 4. Miroalbuminuria (UAE ≥ 20µg/phuùt) *HOMAIR = Homeostatis Model Assesment Insulin Resistance Laarfonen DE. Am J Epidemiol 2002; 156 = 1070-7 ÑÒNH NGHÓA CAÛI TIEÁN CUÛA TOÅ CHÖÙC Y TEÁ THEÁ GIÔÙI Û Á Û Å Ù Á Á Ù ° Cöôøng insulin maùu (Töù phaân vò cao ôû daân soá khoâng ÑTÑ) hoaëc ñöôøng huyeát luùc ñoùi > 110mg/dl ° Vaø ít nhaát 2 trong caùc tieâu chuaån sau: 1. THA (HA ≥ 140/90mmHg hoaëc ñang duøng thuoác) 2. RLLM (triglyceride ≥ 150mg/dl hoaëc HDL-C <35 ôû nam, ≤ 45mg/dl ôû nöõ) 3. Beùo buïng (tæ soá voøng eo/moâng >0.90 hoaëc BMI ≥ 30kg/m2 hoaëc voøng eo >102 ôû nam, >99cm ôû nöõ) Coronary Heart Disease Mortalityoronary eart isease ortality 0 2 4 6 8 10 12 10 20 Unadjusted Kaplan-Meier Curve 0 5 15 RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17) Follow-up, Y C u m u l a t i v e H a z a r d ( % ) 292 100 No. at Risk Metabolic Syndrome 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43) Follow-up, Y 866 288 852 279 834 234 292 100 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 20 RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61) Follow-up, Y 866 288 852 279 834 234 292 100 Cardiovascular Disease Mortality All Cause Mortality 834 234 Yes No 866 288 852 279 YesMetabolic Syndrome: No Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716. Nhöõng Thaønh Toá Cuûa HCCH theo NCEP giuùp tieân ñoaùn Beänh Maïch Vaønh: NHANES Tieânâ ñoaùnù taànà xuaátá beänhä maïchï vaønhø baèngè pheùpù kieåmå hoàià qui logistic ña bieáná Yeáu toá Odds Ratio Giôùi haïn döôùi 95% Giôùi haïn treân 95% 0.85 1.51 1.77 2.58 2.56 Giaûm ñöôøng huyeát luùc ñoùi 0.96 0.60 1.54 2.25 1.68 Triglycerides 1.12 0.71 HDL cholesterol* 1.74 1.18 Huyeát aùp* 1.87 1.37 1.07 0.54 Voøng eo 1.13 Ñaùi thaùo ñöôøng* 1.55 0.94Hoäi chöùng chuyeån hoùa *Caùc yeáu toá coù yù nghóa döï ñoaùn taàn xuaát beänh tim maïch Diabetes, Vol. 52, 2003; 1210-1214 . ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HUYEÁT AÙPÀ Ê Á Ù ° MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ: 130/80mmHg* Phöông tieän: ACEI hoaëc ARB + Beänh nhaân HCCH deã bò albumin nieäu vi löôïng duø khoâng bò ÑTÑ + Laøm chaäm xuaát hieän ÑTÑ tyùp II *JNC 7, JAMA 2003;289:2560-72 ADA Diabetes Cre 2004;27(Suppl 1) = S15 – S35 Yusuf S JAMA 2001;286:1882-85 (slide 14-17-18-20-32-46-47-51) Taùc duïng Ramipril treân bn ÑTÑ (NC HOPE) •P<0.05; P<0.01 so vôùi Placebo G i a û m n g u y c ô h ö ô ù n g ñ o á i •Lancet 2000;355: 253-9 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% NMCT Khoâng töû vong Ñoät quïy Töû vong tim maïch Töû vong chung Tieán trieån thaønh ÑTÑ type II Lôïi Ích Vieäc Ñieàu Trò Hoäi Chöùng Chuyeån Hoaù: Nghieân Cöùu Phoøng Ngöøa ÑTÑ ïi i ä i à ò äi ù å ù i â ù ø ø Sau 4 naên, nguy cô ÑTÑ giaûm 58% (phaân tíc hoài quy Cox) Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 25% 20% 15% 10% 5% 0% Nhoùm can thieäp Nhoùm chöùng ÑTÑ (%) JAPAN-IDDM Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against nephropathy in IDDMs ●Ñoái töôïng - 79 beänh nhaân ÑTÑtype 1 töø 20 - 50 tuoåi - Albumin Nieäu (UAE) > 30mg/day - Noàng ñoä creatinine huyeát töông ≤ 2.0mg/dL ●Phöông phaùp - Nghieân cöùu muø ñoâi, ngaãu nhieân, ñoái chöùng giaû döôïc . - Beänh nhaân ñöôïc söû duïng ngaåu nhieân captopril 12.5mg x 3/ngaøy, imidapril 5mg/ngaøy hoaëc placebo, - Thôøi gian theo doõi trung bình laø 1,5 naêm. Vôùi nhöõng beänh nhaân THA, huyeát aùp ñöôïc kieåm soùat baèng thuoác haï aùp khaùc nhoùm ACEi vaøARBs Katayama S. et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 Change in Urinary Albumin Excretion 95% confidence ∗ : p<0.05 vs placebo ∗∗∗ : p<0.001 vs placebo placebo n=26 imidapril n=26 captopril n=25 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 ∗∗∗ ∗ 1.72 0.59 0.94 C h a n g e i n U A E   f i n a l  b a s a l r a t i o  41% THAY ÑOÅÅI MÖÙÙC CREATININE HUYEÁÁT TÖÔNG mean±SD placebo imidapril captopril 0.20 0.15 0.10 0.05 0C h a n g e i n S e r u m C r e a t i n i n e L e v e l mg/dL 0.130 0.051 0.147  f i n a l - b a s a l  Analysis of variance n=26 n=25 n=25 LÖÏA CHOÏN THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN Ï Ï Á Ù Á Å - Soá laàn uoáng trong ngaøy - Döôïc ñoäng hoïc - Ñaëc tính vaät lyù - Taùc duïng phuï LIEÀU LÖÔÏNG VAØ SOÁ LAÀN DUØNG TRONG NGAØYÀ Ï Ø Á À Ø Ø Thuoác Toång lieàu (mg) Soá laàn uoáng/ngaøy Captoril 12.5 - 130 2-3 Benazepril 5-40 1-2 Peindopril 4-8 1 Quinapril 20-40 1-2 Ramipril 10-20 1-2 Lisinopril 5-40 1 Enelapril 5-40 1-2 Trandolapril 1-4 1 Imidapril 5-10 1 CHÆ SOÁ ÑAÙY-ÑÆNH SUY TÖØ MAÙY THEO DOÕI HUYEÁT AÙP 24GIÔØ Á Ù Ø Ù Õ Á Ù Ø THUOÁC CHÆ SOÁ ÑAÙY – ÑÆNH (%) Captopril 0-40 Benazepril 10-40 Perindopril 30 Quinapril 30-40 Ramipril 40-50 Lisinopril 40-70 Enalapril 50-80 Trandolapril 80-100 Imidapril 64-85 HIEÄÄU QUAÛÛ HAÏÏ AÙÙP VAØØ TAÀÀN XUAÁÁT HO TRONG NHOÙÙM UCMC Compiled from 10 Japanese DBTs for ACE-Is with Enalapril as a Control since 1987 Taààn xuaáát ho (%) Benaze ImidaPerindo Cilaza Temoca Lisino QuinaTrandolaCerona RamiEnala 73.6 69.4 68.7 68.3 68.2 66.4 64.9 64.1 55.3 66.6 10.6 5.8 6.8 6.5 7.0 9.7 7.6 6.5 8.1 9.7 71.3 0.9 Hieääu quaûû SBP≥20 DBP≥10 or MBP≥13 mmHg ( ) K.Arakawa, 1993 TANATRIL: taààn xuaáát ho thaááp nhaáát Hieäu quaû haï aùp (%) 75 M. Sasaguri et al: Biomedicine & Therapeutics 30 : 923 (1996) 50 55 60 65 70 0 2 4 6 8 10 Imidapril Temocapril Perindopril Lisinopril Enalapril Trandolapril Cilazapril Quinapril Ramipril Imidapril A C B Tyû leä ho (%) KEÁT LUAÄNÁ Ä • Ñieàu trò HCCH: • - Chænh xô vöõa do roái loaïn lipid maùu * - Taêng triglycerides - Giaûm HDL-C - Phaàân töû LDL nhoû naëng • - Ñieàu trò taêng huyeát aùp: Löïa choïn thuoác coù taùc duïng beân treân taùc duïng haï aùp vaø ít taùc duïng phuï nhaát • Aspirin cho tình traïng taêng ñoâng * Chæ giaûm LDL-C khoâng mang laïi lôïi ích toaøn boä. NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421. CAÙM ÔN SÖÏ CHUÙ YÙ CUÛA QUYÙ VÒ ._.