Khảo sát yếu tố dịch tễ học BLVMTĐ tại Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh, từ 1/1/2001 đến 31/12/2003

3” bằng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh. KẾT QUẢ Sau khi thu thập, xử lý và phân tích các dữ liệu từ 89 hồ sơ, chúng tôi có kết quả sau: BLVMTĐ xảy ra với tỷ lệ 2,5 nữ : 1 nam. Tuổi đời trung bình 56,01 ± 10,00 năm. Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 53,93%. Tuổi bệnh trung bình 4,69 ± 2,71 năm, tập trung ở nhóm dưới 5 năm. Có 51,69% bệnh nhân tiểu đường điều trị không liên tục. Bệnh nhân thuộc nhóm tiểu đường type 2 là 96,63%. Về lâm sàng, qua khảo sát 130 mắt BLVMTĐ: BLVMTĐ không tăng sinh chiếm 81,54% và BLVMTĐ tăng sinh chiếm 18,46%, vi phình mạch (73,08%), xuất tiết võng mạc (55,38%), xuất huyết võng mạc (31,54%), tân mạch (18,46%) và phù hoàng điểm (19,23%). Triệu chứng lâm sàng tại võng mạc phân bố trong BLVMTĐ tăng sinh chiếm tỷ lệ cao hơn so với giai đoạn không tăng sinh. Về tình trạng thị lực ở 178 mắt khảo sát, 51,12% mắt có thị lực ≤ 3/10, trong đó tỷ lệ mù là 19,66%. Tỷ lệ đục thủy tinh thể trên bệnh nhân tiểu đường là 43,26%. KẾT LUẬN Như vậy qua nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học với BLVMTĐ. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu sâu rộng hơn về vấn đề này. Quản lý tốt bệnh nhân tiểu đường, nâng cao kiến thức phòng và điều trị bệnh tiểu đường cũng như BLVMTĐ cho cộng đồng song song với việc kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở là rất cần thiết. ABSTRACT THE EPIDEMIOLOGY OF DIABETIC RETINOPATHY INTRODUCTION. Diabetic retinopathy was one of the leading causes of new blindness among adults of age between 20 and 65 years in the United State as well as Vietnam. The epidemiological characteristics of diabetic retinopathy changed in each country. However, there have been no epidemiological studies of diabetic retinopathy in Vietnam. In this study, we investigated epidemiological characteristics of diabetic retinopathy at the Eye – Hospital of Ho Chi Minh city from 1/1/2001 to 31/12/2003 by case series study. RESULTS. In epidemiological characteristics, of the 89 patients, the ratio in sex was 2.5 female to 1 male. The patients’ age averaged 56.01 ± 10.00 years. About geography, patients in provinces comprised 53.48%. The duration of diabetes averaged 4.69 ± 2.71 years, the majority was less than 5 years. Patients with discontinuous treatment of diabetes mellitus comprised 51.69%. Type 2 diabetes mellitus presented 96.63% of diabetic retinopathy patients. In clinical signs and symptoms, non – proliferative diabetic retinopathy rate was 81.54% and proliferative diabetic retinopathy rate was 18.46%. Microaneurysm rate was 73.08%, retinal haemorrhage was 31.54%, neovascularization was 18.46% and macular edema was 19.23%. Eyesight less than 4/10 group comprised 51.12%, especially blindness rate was 19.66%. Signs and symptoms of proliferative diabetic retinopathy rate was higher than non – proliferative diabetic retinopathy. CONCLUSIONS. This study showed that diabetic retinopathy related to epidemiological characteristics such as age, geography, duration of diabetes, treatment of diabetes mellitus, and contributed to the general information of diabetic retinopathy. However, it should be studied much more to become a high valuable research of diabetic retinopathy in Vietnam as well as in the world. CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALFÉDIAM BLVMTĐ BV CS CMHQ DRS ĐNT ETDRS OMS T3 Tp.HCM VMTĐts VMTĐkts WERDS : Association de Langue Francaise pour l’Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques. : Bệnh lý võng mạc tiểu đường. : Bệnh viện. : Cộng sự : Chụp mạch huỳnh quang. : Diabetic Retinopathy Study. : Đếm ngón tay. : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. : Organisation Mondiale de la Santé. : Thủy tinh thể. : Thành phố Hồ Chí Minh. : Võng mạc tiểu đường tăng sinh. : Võng mạc tiểu đường không tăng sinh. : Wincosin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 : Tiêu chuẩn thị lực theo OMS. Bảng 5.1 : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo giới tính. Bảng 5.2 : Phân bố theo tuổi đời của BLVMTĐ. Bảng 5.3 : Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời. Bảng 5.4 : Phân bố theo tuổi bệnh của BLVMTĐ. Bảng 5.5 : Phân bố theo type tiểu đường của BLVMTĐ. Bảng 5.6 : Phân bố mức độ tuân thủ điều trị của BLVMTĐ . Bảng 5.7 : Tỷ lệ phương pháp điều trị tiểu đường phân bố theo địa dư. Bảng 5.8 : Tỷ lệ mức độ tuân thủ điều trị phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ. Bảng 5.9 : Phân bố theo giai đoạn lâm sàng của BLVMTĐ. Bảng 5.10 : Phân bố theo mắt tổn thương của BLVMTĐ. Bảng 5.11 : Phân bố thị lực. Bảng 5.12 : Tỷ lệ thị lực phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ. Bảng 5.13 : Ảnh hưởng của đục thủy tinh thể đến thị lực ở các giai đoạn lâm sàng của BLVMTĐ. Bảng 5.14 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ. Bảng 5.15 : Tỷ lệ phù hoàng điểm phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ. Bảng 6.1 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giới. Bảng 6.2 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời. Bảng 6.3 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh và tuổi bệnh trung bình. Bảng 6.4 : So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo thị lực. Bảng 6.5 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ đục thủy tinh thể trên bệnh nội khoa (đặc biệt là bệnh tiểu đường) và ảnh hưởng lên thị lực. Bảng 6.6 : So sánh nghiên cứu về tỷ lệ triệu chứng lâm sàng BLVMTĐ theo giai đoạn lâm sàng. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 5.1 : Phân bố theo giới tính của BLVMTĐ. Biểu đồ 5.2 : Phân bố theo địa dư của BLVMTĐ. Biểu đồ 5.3 : Phân bố theo lý do nhập viện của BLVMTĐ. Biểu đồ 5.4 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt ngoài võng mạc và hoàng điểm ở bệnh nhân BLVMTĐ. Biểu đồ 5.5 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm ở bệnh nhân BLVMTĐ. Biểu đồ 5.6 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm phân bố theo giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ. MỤC LỤC Nội dung Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 01 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 04 Mục tiêu tổng quát 05 Mục tiêu chuyên biệt 05 TỔNG QUAN Y VĂN 06 Bệnh tiểu đường 07 Giải phẫu học võng mạc 09 Cấu tạo mô học của võng mạc 10 Bệnh lý võng mạc tiểu đường 12 Khuyến cáo của ALFEDIAM 18 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 KẾT QUẢ 25 Đặc điểm dịch tễ học 26 Tuổi bệnh 29 Phân loại tiểu đường 29 Mức độ tuân thủ điều trị 30 Giai đoạn lâm sàng 31 Triệu chứng lâm sàng 32 BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. ĐẶT VẤN ĐỀ BLVMTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây khiếm thị và mù lòa trong độ tuổi từ 20 đến 64 tại các nước Âu Mỹ [20] và là nguyên nhân thứ ba ở độ tuổi cao hơn, sau thoái hóa hoàng điểm tuổi già và glaucome. Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bị mù cao gấp 5-10 lần người bình thường [27]. Tỷ lệ BLVMTĐ vào khoảng 19,2% [27], tăng theo thời gian mắc bệnh tiểu đường và tuổi bệnh nhân. Sau 20 năm tiến triển, có trên 90% bệnh nhân tiểu đường xuất hiện BLVMTĐ. Theo Cullen và Town, 75% bệnh nhân mù do tiểu đường có BLVMTĐ tăng sinh. Mặc dù có điều trị, 41% mắt thứ 2 với BLVMTĐ tăng sinh sẽ mù sau khoảng 15 tháng, 50% mắt thứ 2 với BLVMTĐ không tăng sinh giữ được thị lực hữu dụng trong 4 năm [25]. Sự gia tăng nhanh chóng số lượng bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt tại các nước đang phát triển [21], cùng với tuổi thọ ngày càng cao khiến cho BLVMTĐ sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng. Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh, tỷ lệ BLVMTĐ là 25,2% qua khảo sát lâm sàng bệnh nhân tiểu đường [11]. Theo Võ Thị Hoàng Lan, tỷ lệ này là 73,27% khi khảo sát bằng chụp mạch huỳnh quang, trong đó có 7,93% BLVMTĐ tăng sinh, 65,54% BLVMTĐ không tăng sinh [8]. Theo Hà Huy Tài, viêm màng bồ đào và bệnh đáy mắt là nguyên nhân thứ tư gây mù lòa tại Việt Nam, sau đục thủy tinh thể, mắt hột và glaucome [15]. Một công trình khác của tác giả Hoàng Thị Lũy và cộng sự cho thấy tỷ lệ mù do bệnh đáy mắt chiếm 2,5%, chỉ sau đục thủy tinh thể và ngang với sẹo giác mạc, chấn thương mắt [9]. Tại Việt Nam, chương trình phòng chống mù lòa đã được thực hiện từ rất lâu nhưng chỉ tiến hành chủ yếu trên bệnh mắt hột, đục thủy tinh thể, khô mắt, chấn thương mắt và cận thị tuổi học đường mà chưa đề cập đến BLVMTĐ [10]. Tóm lại, BLVMTĐ đã được nghiên cứu rất kỹ tại các nước trên thế giới, cho thấy đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và được dự báo sẽ là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng trong thời gian tới. Trong khi đó, tại Việt Nam hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào chú trọng đến tính chất dịch tễ học của BLVMTĐ, liên quan đến sức khỏe cộng đồng. Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề, chúng tôi mạnh dạn thực hiện đề tài “KHẢO SÁT YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 1/1/2001 ĐẾN 31/12/2003”. Nghiên cứu này sẽ bổ sung thông tin chung về BLVMTĐ, góp phần trong việc chẩn đoán, điều trị và phục vụ công tác xây dựng chiến lược quản lý bệnh nhân tiểu đường, phòng ngừa các biến chứng cho cộng đồng, trong đó có BLVMTĐ. 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Khảo sát tình hình và yếu tố dịch tễ học BLVMTĐ tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2001 đến 31/12/2003. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: Khảo sát BLVMTĐ phân bố theo các đặc tính dịch tễ học: giới tính, tuổi đời, địa dư. Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo tuổi bệnh. Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo type tiểu đường. Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân BLVMTĐ phân bố theo mức độ tuân thủ điều trị bệnh tiểu đường. Xác định tỷ lệ BLVMTĐ phân bố theo giai đoạn lâm sàng. Xác định tỷ lệ triệu chứng lâm sàng tại mắt của BLVMTĐ. Tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM từ 1/1/2001 đến 31/12/2003. 3. TỔNG QUAN Y VĂN BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Dịch tễ học bệnh tiểu đường. Tiểu đường chiếm khoảng 60 – 70% trong cấu trúc các bệnh nội tiết, thay đổi từ < 2% ở vùng quê Bantu tại Tanzania và Trung Quốc cho đến 40 – 50% ở sắc dân da đỏ Pima tại Mỹ [7]. Năm 1991 tại Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở các nước như sau: Philippin 4,27%, Thái Lan 3,58%, Malaysia 3%, Hongkong 3%, Nam Triều Tiên 2,08%, Đài Loan 1,6%… Tại Việt Nam, theo tài liệu nghiên cứu của 3 nhóm tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường từ 15 tuổi trở lên như sau: Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh 2,52% [15] . Theo dự báo về bệnh tiểu đường của Daniel W.Foster: số người mắc bệnh tiểu đường trên toàn thế giới vào năm 1994 là110,4 triệu người, sẽ tăng lên 157,4 triệu vào năm 2000 và đến năm 2010 là 239 triệu người [21]. Tỷ lệ phân bố type tiểu tiểu đường khác nhau tùy vùng. Tỷ lệ tiểu đường type 1 cao nhất ở Scandinavia (20%), Nam Châu Aâu là 13%, Mỹ là 8%, trong khi đó Nhật và Trung Quốc là 1% [13]. Phân loại tiểu đường: Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (1997), bệnh tiểu đường được phân loại như sau: Tiểu đường type 1. Tiểu đường type 2. Tiểu đường dạng đặc biệt do những nguyên nhân bệnh lý tụy, hội chứng Cushing, basedow… Tiểu đường thai kỳ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xét hai nhóm tiểu đường chính là tiểu đường type 1 và 2. Các biến chứng của bệnh tiểu đường: Biến chứng cấp: Hôn mê do nhiễm Ceton. Hôn mê do nhiễm acide Lactic. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Biến chứng mãn: Biến chứng mạch máu lớn. + Xơ cứng động mạch ngoại biên gây hoại tử chi, bất lực ở nam giới. + Xơ vữa mạch vành gây thiếu máu cơ tim, có nguy cơ đưa đến nhồi máu cơ tim. + Xơ cứng mạch não gây ra tai biến mạch máu não. Biến chứng mạch máu nhỏ. + Bệnh lý võng mạc tiểu đường. + Bệnh lý thận tiểu đường. Biến chứng thần kinh. + Viêm đa dây thần kinh ngoại biên. + Viêm đơn dây thần kinh. + Biến chứng thần kinh thực vật. - Biến chứng nhiễm trùng. + Nhiễm trùng mụn nhọt ở da, thường do Staphyloccus. aureus. + Nhiễm nấm Candida albicans ở bộ phận sinh dục hay kẻ móng tay, móng chân. + Nhiễm trùng tiểu, thường là vi trùng gram âm E.coli. + Viêm phổi do vi trùng gram âm, gram dương, vi trùng lao. Theo nghiên cứu của David M.Natan (Mỹ), bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ xảy ra các loại biến chứng với tỷ lệ như sau: mù (20%), suy thận giai đoạn cuối (25%), nhồi máu cơ tim (2 – 5%), đột quỵ (2 – 3%) và đoạn chi (40%). GIẢI PHẪU HỌC VÕNG MẠC: [14] Cơ quan thị giác gồm có mắt (nhãn cầu, thần kinh thị giác) và các cơ quan mắt phụ (các cơ nhãn cầu, mạc ổ mắt, lông mày, mi mắt và bộ lệ). Nhãn cầu nằm trong ổ mắt, được cấu tạo bởi ba lớp vỏ kể từ ngoài vào trong là: lớp xơ, lớp mạch và lớp trong (võng mạc). Võng mạc được cấu tạo bởi nhiều tầng từ nông vào sâu là: tầng sắc tố dính vào màng mạch, chứa các hạt sắc tố; tầng não gồm có ba tầng phụ (tầng thượng bì thần kinh, tầng hạch võng mạc và tầng hạch thần kinh thị). Trên bề mặt võng mạc có hai vùng đặc biệt: vết võng mạc (hoàng điểm) và đĩa thần kinh thị (điểm mù). Hoàng điểm là một vùng sắc tố của võng mạc nằm ngay cực sau nhãn cầu, là vùng vô mạch được nuôi dưỡng bởi màng mạch, nơi để nhìn được các vật chi tiết nhất và rõ nhất. Điểm mù không có cơ quan thụ cảm và cấu tạo bởi các dây thần kinh thị giác, do đó không có sự cảm thụ ánh sáng, điểm mù nằm trong và dưới so với cực sau nhãn cầu và lõm trung tâm, điểm mù có một lõm ở giữa gọi là hố đĩa là nơi có mạch trung tâm võng mạc đi vào. Mạch máu võng mạc: phần ngoài của lớp thần kinh được nuôi bởi màng mạch, phần trong được nuôi bởi động mạch trung tâm võng mạc. Động mạch trung tâm võng mạc khi đi theo dây thần kinh thị vào nhãn cầu chia thành hai nhánh trên và dưới không thống nối với nhau, đo đó khi nghẽn động mạch trung tâm võng mạc sẽ gây mù. Đi cùng với hệ động mạch là hệ tĩnh mạch, BLVMTĐ tổn thương trên hệ tĩnh mạch. CẤU TẠO MÔ HỌC VÕNG MẠC: [18] Cấu tạo mô học của võng mạc gồm 10 lớp, từ ngoài vào trong là: Biểu mô sắc tố: có chức năng tổng hợp melanin, cung cấp vitamin A cho tế bào nón và tế bào que, thực bào và chuyển hóa các đốt ngoài của tế báo nón và que già. Nếu tách lớp biểu mô sắc tố ra khỏi lớp tế bào nón và que sẽ đưa đến bệnh bong võng mạc. Lớp nón que: chứa đốt ngoài của tế bào nón và tế bào que. Tế bào que gồm hai phần là đốt ngoài (phần dạng que nhạy cảm với ánh sáng) và phần không nhạy cảm ánh sáng (đốt trong và thân tế bào), tế bào que có chức năng nhận biết hình ảnh đen và trắng ở cường độ ánh sáng yếu, tổn thương tế bào que có thể dẫn đến quáng gà. Tế bào nón có số lượng ít hơn tế bào que, hoạt động ở cường độ ánh sáng mạnh, bảo đảm phân tích các chi tiết hình ảnh và thị giác màu sắc, tổn thương tế bào nón làm xuất hiện bệnh mù màu. Màng ranh giới ngoài: tạo nên do nhiều phức hợp liên kết giữa tế bào nón và tế bào que với các tế bào đệm. Lớp nhân ngoài: chứa nhân của tất cả các tế bào nón và tế bào que. Lớp rối ngoài. Lớp nhân trong. Lớp rối trong. Lớp tế bào hạch. Lớp sợi thần kinh. Màng ranh giới trong: phân cách võng mạc với thủy tinh thể. Hoàng điểm có đặc điểm là ít tế bào hai cực và đa cực, càng về phía trung tâm tế bào que ít dần và ở hố trung tâm chỉ còn tế bào nón, hiệu quả thị giác ở hoàng điểm là cao nhất. BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG: Sinh lý bệnh học BLVMTĐ: [13] BLVMTĐ là một bệnh phức tạp cả về biểu hiện lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Những tổn hại tế bào do ngấm đường trong một thời gian dài sẽ dẫn đến các tổn thương làm giảm thị lực như vi phình mạch, xuất tiết, xuất huyết từ tân mạch và phù hoàng điểm. Giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng: Đường quá nhiều là yếu tố gây độc tế bào nội mô và tế bào thành mạch máu, sẽ gây chết tế bào. Nhiều rối loạn chuyển hóa được nghiên cứu: con đường aldose réductase, con đường glycation và pseudohypoxie. Con đường aldose réductase: Đầu tiên, đường trong tế bào biến thành sorbitol nhờ men aldose réductase, sorbitol chuyển thành fructose nhờ men sorbitol déhydrogenase. Sorbitol không qua được màng tế bào nên đọng lại trong tế bào, làm tăng tính thẩm thấu gây rối loạn cân bằng nước và chức năng của tế bào. Mô học cho thấy mất tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến tăng tính thấm thành mạch. Con đường glycation: Glycation là sự gắn kết một phân tử glucose với một proteine. Glycation được biết đến nhiều nhất là HbA1C, có các tính chất sau: (1) làm giảm tính nhạy cảm với men hủy dẫn đến chậm đổi mới proteine, gây tích tụ glycation làm dày màng đáy mao mạch; (2) làm cứng mô do nối kết chéo giữa các proteine; (3) sự gắn kết glycation với các thụ thể trên bề mặt đại thực bào dẫn đến phản ứng viêm mãn tính, thuận lợi cho bạch cầu dính vào thành mao mạch võng mạc, góp phần gây tắc mạch; (4) làm biến đổi một số proteine như các men và các yếu tố tăng trưởng; sự nối kết với NO ức chế tác dụng dãn mạch của NO; tăng lưu lượng máu đến võng mạc do cao huyết áp hoặc do giảm khả năng tự điều hòa của các mạch máu làm nặng thêm BLVMTĐ. Giả thiếu oxy: Những rối loạn sinh hóa do tăng đường huyết dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều này lý giải hiện tượng dãn mạch sớm do tổng hợp NO. Các vi phình mạch được coi như phản ứng tăng sinh tự giới hạn nhằm chống lại tình trạng thiếu máu cục bộ. Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng: Thiếu máu cục bộ: Sự dày màng đáy mao mạch và các rối loạn sinh hóa như giảm tốc độ các huyết cầu tố, giảm sự biến dạng của hồng cầu, tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt của máu, thay đổi vài yếu tố đông máu gây tắc lòng mạch, hậu quả là xuất hiện vi phình mạch, nốt bông, các vùng thiếu máu cục bộ, các bất thường mạch máu trong võng mạc. Từ những vùng thiếu oxy, mô sẽ phát sinh tân mạch, tân mạch rất mỏng manh dễ vỡ gây xuất huyết võng mạc và pha lê thể, tân mạch phát triển ra phía trước xâm lấn góc tiền phòng gây glaucome tân mạch. Tân mạch phát triển qua nhiều giai đoạn, cuối cùng hình thành các xơ mạch tăng sinh, sự co kéo từ các xơ mạch này gây bong võng mạc. Pha lê thể ở người tiểu đường thường loãng và bị bong sớm gây nên sự co kéo các tân mạch, sự co kéo này kích thích tân mạch phát triển, làm chảy máu các tân mạch và bong võng mạc. Phù hoàng điểm, võng mạc: Mất các tế bào nội mô và tế bào thành dẫn đến sự hình thành vi phình mạch, cấu trúc bất thường của vi phình mạch và thành mao mạch gây phù hoàng điểm do vỡ hàng rào máu – võng mạc. Các ion, proteine, lypoproteine thoát khỏi lòng mao mạch chui vào khoang ngoài mạch máu võng mạc kéo theo nước, sau đó nước được hấp thu để lại các lipid và lypoproteine ở lớp sâu của võng mạc hình thành xuất tiết cứng quanh vùng phù, sau đó ít lâu sẽ xảy ra hiện tượng thực bào ở võng mạc và các xuất tiết cứng tiêu dần. Xuất huyết võng mạc có thể do vỡ vi phình mạch hoặc từ các mao mạch và tĩnh mạch nhỏ, xuất huyết ở lớp ngoài có dạng chấm, ở lớp sợi thần kinh có hình ngọn lửa. Tăng lưu lượng máu qua võng mạc cũng làm tăng tính thấm qua thành mao mạch. Dịch tễ học BLVMTĐ: Tỷ lệ BLVMTĐ theo giới: Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tần suất BLVMTĐ không khác nhau giữa hai giới. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh năm 1999 , Võ Thị Hoàng Lan năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ : nam là 2 : 1 [11,8]. Tỷ lệ BLVMTĐ theo tuổi đời: Theo Wang WQ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BLVMTĐ là 53,6 ± 0,7 [24] Tại Việt Nam, theo Trần Xuân Đài tỷ lệ BLVMTĐ là 39,28% ở tuổi trung bình là 44 tuổi [3]. Các kết quả nghiên cứu gần đây của Nguyễn Thị Tuyết Minh là 58,9 ± 0,6 [11] và Võ Thị Hoàng Lan là 56,7±11, BLVMTĐ tập trung ở nhóm tuổi từ 50 – 69 tuổi [8]. Tỷ lệ BLVMTĐ theo yếu tố địa dư: Theo Võ Thị Hoàng Lan, tỷ lệ bệnh nhân ở tỉnh mắc BLVMTĐ là 52,48%, cao hơn tỷ lệ bệnh nhân ở Thành phố Hồ Chí Minh. Tỷ lệ BLVMTĐ theo tuổi bệnh: Theo F.Baccin, tỷ lệ BLVMTĐ tăng theo tuổi bệnh ở những trường hợp tiểu đường type 2, < 10% trước 5 năm và 40 – 70% sau 20 năm [25]. Một nghiên cứu ở vùng Ohio, Mỹ, tỷ lệ BLVMTĐ là 12% trước 5 năm mắc bệnh và 48% sau 25 năm mắc bệnh [27]. Tại Việt Nam: theo Trần Xuân Đài [3] tuổi bệnh trung bình là 3,6 năm. Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh (năm 1999), tuổi bệnh trung bình là 3,9 năm và theo Võ Thị Hoàng Lan (năm 2000) là 4,23 năm. Vấn đề thị lực và BLVMTĐ: Tiêu chuẩn thị lực: Bảng 3.1: Tiêu chuẩn thị lực theo OMS (1975) [5]. Các mức độ giảm và mất thị lực Thị lực sau đeo kính Giảm thị lực 1 2 0,3 0,1 Mù 3 0,05 ĐNT < 3m hoặc thị trường thu hẹp < 10o. 4 0,02 ĐNT < 1m hoặc thị trường thu hẹp < 5o. 5 Không nhận thức được ánh sáng. Các mức độ nhược thị theo Von Noorden: có 3 mức độ. Nhược thị nặng : thị lực < 1/10. Nhược thị trung bình : thị lực 1/10 – 3/10. Nhược thị nhẹ : thị lực 4/10 – 7/10. Mù lòa do tiểu đường: Tỷ lệ mù trên người tiểu đường type 2 là 2,3%, cao hơn người không bị tiểu đường 12 – 20 lần. Tại Ý, bệnh tiểu đường được coi là yếu tố nguy cơ gây mù quan trọng nhất, tỷ lệ mù trên người tiểu đường là 2,12%, cao hơn tỷ lệ mù trên người không tiểu đường là 0,38% [27]. Theo Sorsby.A, tỷ lệ mù do BLVMTĐ là 7,1% và do đục thủy tinh thể là 22,6%. Theo Ghafour I.M, là 8,5% và 10,4%. Theo Caird và Garett, trong số những bệnh nhân được khám tiểu đường lần đầu có thị lực tốt, sau 5 năm sẽ có 14,5% bị mù, con số tăng gấp đôi, ba nếu có vài tân mạch. Tại Việt Nam, kết quả khảo sát tình hình mù lòa ở Thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của nhóm tác giả Hoàng Thị Lũy và cộng sự xác định bệnh đáy mắt là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây mù lòa, chỉ xếp sau đục thủy tinh thể, tỷ lệ mù do đục thủy tinh thể ở bệnh nhân tiểu đường là 44,44%. Theo Nguyễn Thị Tuyết Minh (năm 1999), tỷ lệ mù ở bệnh nhân tiểu đường là 17,1%, trong đó mù có đục thủy tinh thể đi kèm là 41,09%. Lâm sàng BLVMTĐ: Các triệu chứng lâm sàng trên võng mạc và hoàng điểm ở BLVMTĐ bao gồm: Thiếu máu chu biên. Vi phình mạch. Xuất tiết chấm. Xuất tiết dạng nốt bông. Xuất huyết trong võng mạc. Tân mạch võng mạc. Phù hoàng điểm. Tân mạch mống mắt. Phù gai thị. Xuất huyết trong pha lê thể. Tăng sinh xơ mạch. Bong võng mạc co kéo. Phân loại BLVMTĐ theo DRS và ETDRS: BLVMTĐ không tăng sinh: Vi phình mạch. Xuất tiết. Xuất huyết trong võng mạc. Phù hoàng điểm. BLVMTĐ tiền tăng sinh: Dãn tĩnh mạch. Xuất tiết dạng nốt bông. Thiếu máu chu biên. Xuất huyết trong võng mạc rộng. BLVMTĐ tăng sinh: Tổn thương như BLVMTĐ không tăng sinh. Tân mạch. Bệnh hoàng điểm tiểu đường: Bệnh hoàng điểm chiếm tỷ lệ 10% bệnh nhân tiểu đường. WEDRS khám 121 bệnh nhân tiểu đường type 2, tỷ lệ bệnh hoàng điểm là 3% sau 5 năm và 28% sau 20 năm. Tỷ lệ phù hoàng điểm cũng tăng theo mức độ nặng của BLVMTĐ: 20 – 63% ở BLVMTĐ tiền tăng sinh và 70 – 74% ở BLVMTĐ tăng sinh. Nhiều tác giả đã nhấn mạnh, phù hoàng điểm ở BLVMTĐ không tăng sinh trên type 2 không những nhiều hơn trên type 1 mà vùng phù hoàng điểm còn rộng hơn và thị lực giảm nhiều hơn [26] . Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh, có sự khác nhau rõ rệt về BLVMTĐ có kèm và không kèm phù hoàng điểm giữa các nhóm thị lực. BLVMTĐ tăng sinh và phù hoàng điểm vẫn là những nguyên nhân gây giảm thị lực nặng nề nhất. PHÁT HIỆN VÀ THEO DÕI BLVMTĐ THEO KHUYẾN CÁO CỦA ALFEDIAM: [26] Phát hiện BLVMTĐ: Tiểu đường type 1: Khám đáy mắt ngay khi phát hiện tiểu đường (ở trẻ em, lần khám đầu tiên lúc 10 tuổi). Khám đáy mắt hàng năm, chụp mạch huỳnh quang ngay khi có dấu hiệu tổn thương đầu tiên hoặc thường quy sau 5 năm mắc bệnh. Tiểu đường type 2: Khám đáy mắt ngay khi pháy hiện tiểu đường, chụp mạch huỳnh quang ngay khi có dấu hiệu tổn thương đầu tiên. Theo dõi hàng năm hoặc gần hơn tùy theo kết quả khám lần đầu tiên. Theo dõi BLVMTĐ: Không có BLVMTĐ: theo dõi hàng năm. BLVMTĐ nhẹ: khám đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang mỗi năm. BLVMTĐ không tăng sinh mức độ vừa: Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang mỗi 6 tháng đến một năm tùy theo tổn thương hoàng điểm kết hợp. Nếu có điều trị laser hoàng điểm: khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang 4 – 6 tháng sau điều trị. BLVMTĐ tiền tăng sinh: Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang mỗi 6 tháng (ngoại trừ những trường hợp đặc biệt). Quang đông toàn bộ võng mạc trong trường hợp có thai, cân bằng đường huyết nhanh, phẫu thuật đục thủy tinh thể, BLVMTĐ tăng sinh hoặc BLVMTĐ không tăng sinh cả hai mắt, ở bệnh nhân không được theo dõi. BLVMTĐ tăng sinh: Quang đông toàn bộ võng mạc (nhanh hay chậm tùy theo mức độ nặng của BLVMTĐ). Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang 2 – 4 tháng sau khi kết thúc trị liệu. 4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu loại mô tả hồi cứu các trường hợp bệnh (Case series). QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU: Quần thể đích: bệnh nhân BLVMTĐ tại Tp.HCM và các tỉnh phía Nam. Quần thể gốc: bệnh nhân BLVMTĐ tại Bệnh viện Mắt Tp.HCM. Khung chọn mẫu: bệnh nhân BLVMTĐ điều trị tại Bệnh viện Mắt trong khoảng thời gian từ 1/1/2001 – 31/12/2003. Các đối tượng được nhận vào mẫu nghiên cứu là những đối tượng nằm trong khung chọn mẫu có hồ sơ lưu trữ tại phòng y vụ và thỏa các tiêu chuẩn nhận. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU: Tiêu chuẩn nhận: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BLVMTĐ từ 1/1/2001 đến 31/12/2003, có hồ sơ lưu trữ tại phòng y vụ. Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các dữ liệu cần cho cuộc nghiên cứu: + Hành chánh : họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số nhập viện. + Bệnh tiểu đường : tuổi bệnh, phân loại bệnh tiểu đường theo type, đường huyết, mức độ tuân thủ điều trị. + BLVMTĐ: các triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm, giai đoạn lâm sàng. + Các triệu chứng lâm sàng tại mắt ngoài võng mạc: nhãn áp, thủy tinh thể, dịch kính, mống mắt, gai thị, thị lực. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được chẩn đoán BLVMTĐ nhưng không đủ các dữ liệu cần thiết cho cuộc nghiên cứu. CỠÕ MẪU: Hồi cứu tất cả bệnh án BLVMTĐ tại khoa Đáy mắt, có thời gian nhập viện từ 1/1/2001 đến 31/12/2003. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: Hồi cứu thông qua hồ sơ bệnh án. Phương tiện thu thập số liệu: Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nhận. Phiếu thu thập số liệu cá nhân, mỗi hồ sơ là 01 phiếu. Cách thu thập số liệu: Chọn hồ sơ bệnh án nằm trong mẫu. Tiến hành thu thập những thông tin cần thiết đưa vào phiếu thu thập số liệu. Các thông tin cần thu thập: Giới tính: nam hay nữ. Tuổi đời: dựa theo tuổi trong bệnh án hoặc năm sinh (tuổi đời = năm nhập viện – năm sinh) và được phân lớp để đưa vào bảng thu thập. Địa dư: nội thành (từ quận 1-12, Bình Thạnh, Thủ Đức, Tân Bình, Phú Nhuận, Gò Vấp), ngoại thành (Cần Giờ, Hóc Môn, Củ Chi, Nhà Bè, Bình Chánh), tỉnh (không thuộc các quận, huyện của Thành phố Hồ Chí Minh). Tuổi bệnh: tính bằng năm, tính từ lúc phát hiện tiểu đường đến lúc người bệnh được chẩn đoán BLVMTĐ. Mức độ tuân thủ điều trị bệnh tiểu đường: + Điều trị liên tục: bệnh nhân tuân thủ đúng theo hướng dẫn điều trị của bác sĩ nội tiết. + Điều trị không liên tục: bỏ trị, không điều trị, không biết có tiền căn bệnh tiểu đường trước khi phát hiện BLVMTĐ. Phân loại tiểu đường: type 1 và type 2. Triệu chứng lâm sàng: dựa theo hồ sơ bệnh án (khảo sát đáy mắt bằng dụng cụ soi đáy mắt). Giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ: theo bệnh án và theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ETDRS. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU: Tất cả các thông tin thu thập sẽ được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows 10.5 và Microsoft Excel 2000. Test được sử dụng trong nghiên cứu: test T dùng so sánh 2 số trung bình hoặc 2 tỷ lệ. Nội dung nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ và soạn thảo bằng Microsoft Word 2000. Các biến số sẽ được phân tích theo người bệnh, mắt bệnh và giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ; mô tả theo tần suất và tỷ lệ %. Các biến số: giới tính, địa dư, lý do nhập viện sẽ được trình bày dưới dạng biểu đồ tròn. Các biến số về triệu chứng lâm sàng sẽ được trình bày dưới dạng bảng và tổng hợp lại dưới dạng biểu đồ cột. Tuổi đời và tuổi bệnh: được phân lớp, tìm giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; trình bày bằng bảng. Công thức tính giá trị trung bình có phân lớp: x = xo + k Σnixi’ n Với: ni là tần số của lớp i, xi là giá trị trung tâm của lớp i. k là khoảng cách lớp. n là mẫu khảo sát. xo là gốc mới (thường là giá trị trung tâm của lớp có tần số cao nhất). xi’ = xi - xo k б =k n - 1 Σnixi ‘2 - (Σnixi ‘ )2 n - Độ lệch chuẩn: NHÂN LỰC: 02 sinh viên Y98 (Huỳnh Văn Bình, Nguyễn Thành Danh). 5. KẾT QUẢ Sau khi hồi cứu bệnh án tất cả bệnh nhân BLVMTĐ nhập viện tại khoa Đáy mắt – Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2001 đến 31/12/2003, chúng tôi đã chọn được 89 hồ sơ bệnh án thỏa các điều kiện chọn mẫu, với 130 mắt bị tổn thương trong số 178 mắt được khám. Sau đây là kết quả nghiên cứu: ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC: Giới tính: Nam : 25 người (28,09%). Nữ : 64 người (71,91%). Biểu đồ 5.1: Tỷ lệ % BLVMTĐ phân bố theo giới tính. Nhận xét : BLVMTĐ xảy ra theo tỷ số nữ/nam là 2,5 : 1 Bảng 5.1: Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo giới tính: VMTĐkts VMTĐts Tổng số mắt Số mắt Tỉ lệ% Số mắt Tỉ lệ% Nam 28 80 7 20 35 Nữ 78 82 17 18 95 Nhận xét : Tỷ lệ % giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ tương đương nhau ở hai giới. Tuổi đời: Tuổi đời trung bình: 56,01 ± 10,00 tuổi. Bảng 5.2: Phân bố theo tuổi đời của BLVMTĐ: Tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % < 30 2 2,25 30 – 39 4 4,49 40 – 49 16 17,98 50 – 59 28 31,46 ≥ 60 39 43,82 Tổng số 89 100 Nhận xét : BLVMTĐ tăng dần theo tuổi đời, tăng nhanh ở nhóm trên 40 tuổi và tập trung nhiều nhất ở nhóm trên 60 tuổi. Nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ không đáng kể (6,74%). Bảng 5.3: Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng BLVMTĐ phân bố theo tuổi đời: Tuổi VMTĐkts VMTĐts Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % < 30 2 1,87 2 8,33 30 – 39 5 4,72 1 4,17 40 – 49 14 13,21 3 12,50 50 – 59 34 32,08 6 25,00 ≥ 60 51 48,12 12 50,00 Tổng số 106 100 24 100 Nhận xét : Ở nhóm tuổi dưới 30, BLVMTĐ tăng sinh chiếm tỷ lệ cao hơn BLVMTĐ không tăng sinh. Địa dư: Nội thành : 32 người (36,96%). Ngoại thành :9 người (10,11%). Tỉnh : 48 người (53,93%). Biểu đồ 5.2: Phân bố theo địa dư của BLVMTĐ (n = 89). Nhận xét : Bệnh nhân BLVMTĐ ở tỉnh đến khám và điều trị cao hơn bệnh nhân ở Thành phố Hồ Chí Minh (53,93% / 46,07%) . TUỔI BỆNH: Tuổi bệnh trung bình: 4,69 ± 2,71 năm. Bảng 5.4: Phân bố theo tuổi bệnh của BLVMTĐ: Tuổi bệnh Số trường hợp Tỷ lệ % 0 – 5 52 58,42 6 – 10 35 39,33 ≥ 11 2 2,25 Tổng số 89 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có biến chứng BLVMTĐ ≤ 5 năm sau khi phát hiện tiểu đường (58,42%). PHÂN LOẠI TIỂU ĐƯỜNG: Bảng 5.5: Phân bố theo type tiểu đường của BLVMTĐ: Nhóm tiểu đường Số trường hợp Tỷ lệ % Type 1 3 3,37 Type 2 86 96,63 T._.