Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam & Một số nước

....... 1.3 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y tế.................................... 1.3.1 Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xã hội................................. 1.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trường Bảo hiểm y tế...................... 1.4 Sơ lược tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên thế giới. 1.4.1 Các phương thức chi trả Bảo hiểm y tế....................................... 1.4.2 Chính sách Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới...................... 1.5 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với Bảo hiểm xã hội...................... 1.6 Sự hình thành và phát triển của chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 1.6.1 Giai đoạn 1992- 1998................................................................. 1.6.2 Giai đoạn 1998 -2002.............................................................. 1.6.3 Giai đoạn từ năm 2002- tới nay .............................................. PHầN 2:. KếT QUả khảo sát Và BàN LUậN ........................................... 2.1 Đối tuợng, nội dung và phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................. 2.1.2 Nội dung nghiên cứu ................................................................ 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu............................................................. 2.1.4 Phương pháp xử lý dữ liệu........................................................... 2.2 Kết quả khảo sát và bàn luận …………………………………… 2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế……………………. 2.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế ………………………. 2.2.3 Mức phí và phương thức đóng Bảo hiểm ………….. 2.2.4 Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế ……………………… 2.2.5 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh…………… phần 3: kết luận và Đề xuất ................................................................. tài liệu tham khảo................................................................................. quy ước chữ viết tắt bhyt Bảo hiểm y tế bhxh Bảo hiểm xã hội bq Bình quân cp Chínhphủ cssk Chăm sóc sức khỏe DN Doanh nghiệp HCSN Hành chính sự nghiệp hđbt Hội đồng Bộ trưởng hbqt Hội đồng quản trị hđql Hội đồng quản lý kcb Khám chữa bệnh đặt vấn đề Con người là nguồn tài nguyên quý báu nhất, quyết định sự phát triển của đất nước, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi cá nhân và toàn xã hội. Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ra lời tuyên bố Alma-Ata: “Sức khoẻ cho mọi người”, được xem là cương lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng. Từ khi thành lập nhà nước Việt Nam dân chủ cộng hòa đến nay, Đảng và Nhà nước ta luôn luôn quan tâm, chú trọng đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. Trong thời kỳ bao cấp, mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ miễn phí, do ngân sách nhà nước cấp. Tuy nhiên, do sự gia tăng về chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, giá thuốc tăng, việc áp dụng các kỹ thuật mới vào chẩn đoán và điều trị…nên nguồn ngân sách nhà nước cấp không đủ đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. Từ sau Đại hội VI của Đảng, đất nước ta bước vào thời kỳ đổi mới. Ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi trong quản lý và trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cấp, Chính phủ còn cho phép thu một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời tìm các nguồn tài chính khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Điều này chỉ có thể thực hiện được thông qua chính sách Bảo hiểm y tế. Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phương, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam . Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hợp với quá trình đổi mới và phát triển của đất nước nói chung, của ngành y tế nói riêng, đáp ứng được nhu cầu của xã hội. Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế. Bảo hiểm y tế đã từng bước trở thành một nhu cầu tất yếu của xã hội. Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cơ cấu tổ chức và hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nước trên thế giới”. Với các mục tiêu sau: Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và các chính sách của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới. 3- Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Phần I: Tổng quan. I.1. Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm: Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại, con người đã có ý tưởng về các hoạt động dự trữ, bảo hiểm do họ luôn phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ như thiên tai, dịch bệnh, mất mùa...trong cuộc đấu tranh để sinh tồn. Trước công nguyên, ở Ai Cập những người thợ đẽo đá đã biết thành lập “quỹ tương trợ” để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn. Năm 1182, ở miền Bắc Italia xuất hiện bản hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đường biển đầu tiên. Năm 1424 tại Genes, công ty bảo hiểm vận tải đường biển và đường bộ lần đầu tiên được thành lập. Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm. Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn ở London, nhu cầu về bảo hiểm trở nên cần thiết hơn đối với mọi người, hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa hoạn ra đời. Năm 1720 Lloyd’s được thành lập. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ. Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế giới được thành lập ở Đức. Đến thế kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm được thành lập ở các nước tư bản phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Đức… cùng với việc mở rộng các loại hình bảo hiểm mới do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới như máy bay, xe cơ giới. Năm 1945 Bảo hiểm xã hội ra đời ở Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động. Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội đã có mầm mống dưới thời phong kiến Pháp thuộc. Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ cộng hoà, đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Bảo hiểm thương mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 1965. Như vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của xã hội loài người, do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậu quả của các rủi ro. I.2. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm. Trong chương trình quản lí rủi ro của các tổ chức và cá nhân, bảo hiểm là một phần rất quan trọng. Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở hợp đồng. Còn theo quan điểm xã hội, bảo hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia sẽ rủi ro giữa các thành viên. Bảo hiểm là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với hậu quả tổn thất do rủi ro gây ra. Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về hoạt động bảo hiểm, định nghĩa sau đây được xem là mang tính chung nhất của bảo hiểm, được nhiều người chấp nhận: “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường ( theo qui luật thống kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc người người thứ ba ”. Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị có tham gia bảo hiểm. Lợi ích này thể hiện trên các mặt sau: Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp bồi thường những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh doanh. Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, mọi tổ chức cảm thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống, do rủi ro của họ đã được chia sẻ. Do đó Bảo hiểm thể hiện tính cộng đồng tương trợ, nhân văn sâu sắc. Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp ứng nhu cầu về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ được các nhà bảo hiểm đưa vào thị trường tài chính thông qua các hoạt động đầu tư, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về vốn, thúc đẩy tăng nhanh sự luân chuyển vốn, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế. Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước, nhất là thông qua hoạt động tái bảo hiểm. Góp phần vào sự đảm bảo xã hội, giải quyết việc làm cho một bộ phận lao động. Tăng thu cho ngân sách nhà nước, tãng tích lủy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân. Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã hội, cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó mọi người với nhau vì lợi ích chung của cả cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nước. Bảo hiểm với nguyên tắc “số đông bù số ít” cũng thể hiện tính tương trợ, tính xã hội và nhân văn sâu sắc của xã hội trước rủi ro của mỗi thành viên. I.3. Sự cần thiết và tác dụng của bảo hiểm y tế. Phần lớn các nước trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng và là một phần của chính sách phúc lợi xã hội. Hàng năm Chính phủ đều dành một phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế ( từ 3-4% GDP ở các nước đang phát triển đến 8-10% GDP ở các nước phát triển ).Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng. Còn đối với mỗi cá nhân ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh phúc. Tuy nhiên những rủi ro như ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và không đoán biết trước được. Điều này gây ra các khó khăn về kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người già, trẻ em ...là những người bị ảnh hưởng nhiều hơn. Do phải chi trả các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe. Gánh nặng về chi phí chăm sóc sức khoẻ có thể trở thành cái “ Bẩy nghèo đói ” cho nhiều người . Do đó để có nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước và củng chính là phục vụ cho bản thân khi gặp rủi ro. Sự đóng góp này được thực hiện thông qua quỹ bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế là cách tốt nhất đối với mỗi người dân để chủ động về kinh tế trong khám chữa bệnh khi rủi ro ốm đau xẩy ra. Như vậy: Bảo hiểm y tế ra đời góp phần ổn định đời sống của các nhân và gia đình họ khi gặp rủi ro, ốm đau. Nó đáp ứng được đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế được xem xét dưới góc độ là một phần của chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc sức khỏe. Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ( Social health insurance). Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thương mại. Sự khác nhau cơ bản giữa hai loại hình này được thể hiện ở bảng sau: Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế thương mại BHYT xã hội BHYT thương mại Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân (đóng góp theo thu nhập, không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ) Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của người hoặc nhóm người tham gia bảo hiểm Mức hưởng Theo nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực tế, không phụ thuộc mức đóng Theo số tiền mà cá nhân đã đóng (đóng nhiều hưởng nhiều, đóng ít hưởng ít) Vai trò của Nhà nước Có sự bảo trợ của Nhà nước Thường không có sự hỗ trợ tài chính của Nhà nước Mục tiêu hoạt động Vì chính sách an sinh xã hội, không kinh doanh, không hoạt động vì lợi nhuận Kinh doanh, họat động vì mục đích lợi nhuận I.3.1 Vai trò của bảo hiểm y tế trong xã hội. Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một phần của chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế được coi là một công cụ nhằm đạt các mục tiêu của chính sách y tế. Bảo hiểm y tế là một phần không thể thiếu được của xã hội. Vai trò của Bảo hiểm y tế thể hiện ở các điểm sau: - Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế khi họ bị ốm đau bệnh tật - Thứ hai: Người tham gia Bảo hiểm y tế được chia sẻ gánh nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. - Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, tạo nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe. - Thứ tư: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi người. - Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên trong xã hội. I.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trường bảo hiểm y tế. Trong thị trường bảo hiểm y tế thường thực hiện thanh toán tay ba: người tham gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán cho người cung cấp dịch vụ ( hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả ). Quỷ bảo hiểm đóng vai trò người mua và thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng đã thoả thuận. Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế. * Người tham gia bảo hiểm y tế: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm, và được hưởng các quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của quỷ Bảo hiểm y tế . * Cơ quan bảo hiểm y tế: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm; Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh của mình( cung cấp trực tiếp ) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí khác ( cung cấp gián tiếp ). * Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế : Là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm từ các phòng mạnh của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau… Các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế khi họ đến khám chữa bệnh. Hình1.1: mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ. Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đến nhiều nguy cơ. Nếu người tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm, hay chỉ đóng khi biết rõ rủi ro, hay lạm dụng trong sử dụng quyền lợi ... sẽ dẩn đến nguy cơ mất an toàn của Quỹ. Nếu các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ không theo đúng thoả thuận, hợp đồng đã kí với cơ quan Bảo hiểm , sử dụng các loại thuốc, phương tiện kĩ thuật ngoài thỏa thuận cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, thanh toán không đúng thực tế, thanh toán khống ... củng dẩn đến nguy cơ mất an toàn Quỷ. Nếu cơ quan Bảo hiểm tế xác định mức quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽ hay không có tác dụng khuyến khích các cơ sở y tế đảm bảo chất lượng, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế... sẽ dẩn đến nguy cơ làm rạn vỡ hợp tác của các cơ sở khám chữa bệnh, làm người tham gia Bảo hiểm y tế không còn tin tưởng vào hệ thống Bảo hiểm và sẽ không tham gia Quỷ trong những năm tiếp theo.. I.4. Sơ lược tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên thế giới. Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắt buộc công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những người ốm đau bệnh tật. Đây là hệ thống bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới. Học tập nước Đức, các nước khác cũng xây dựng và hình thành quỹ bảo hiểm y tế trong những năm cuối của thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 (áo 1888, Hungary 1891, Đan mạch 1892, Thuỵ điển 1891, Bỉ 1894, Tây ban nha 1929; tại nước Anh bảo hiểm y tế đã được đưa ra bàn luận từ 1911 nhưng đến năm 1946 thì vấn đề bảo hiểm y tế mới được chính thức hoá). ở châu á, Nhật bản là nước đầu tiên ban hành luật Bảo hiểm y tế (từ năm 1922); nhiều nước khác trong khu vực hiện nay đã thực hiện khá thành công Bảo hiểm y tế toàn dân. Cho đến nay, trên thế giới đã có hơn 100 nước thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Tuỳ theo từng nước mà có sự khác nhau về hình thức, quy mô, phạm vi, đối tượng thực hiện, nhưng đều có bản chất giống nhau là huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể hay cộng đồng xã hội để lập ra một quỹ chung. Qua đó hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi người khi khám chữa bệnh. Phần lớn các nước đều có hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động độc lập hoặc nằm trong bảo hiểm xã hội được nhà nước tổ chức và thực hiện, không mang tính kinh doanh. Bên cạnh đó còn có hệ thống bảo hiểm y tế của tư nhân tạo nên sự cạnh tranh lành mạnh giữa các hệ thống bảo hiểm y tế. Trong những năm qua chi phí y tế của các nước trên thế giới tăng nhanh. Chính vì sự gia tăng của chi phí y tế, nên quỹ bảo hiểm y tế của nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển, liên tục bị bội chi. Nhà nước phải bù từ ngân sách. Vì vậy chính phủ của nhiều nước đã thực hiện nhiều cuộc cải cách về chế độ bảo hiểm y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe để kiểm soát và khống chế được chi phí y tế. Trong những cải cách này thì phương thức chi trả được quan tâm nhiều nhất bởi vì phương thức chi trả quyết định tới sự an toàn của quỷ Bảo hiểm y tế . I.4.1. Các phương thức chi trả bảo hiểm y tế. Hiện nay, trên thế giới có nhiều phương thức chi trả khác nhau, mỗi phương thức chi trả đều có ưu nhược điểm và có sự khác nhau về chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bên tham gia và chi phí quản lí. Không có mô hình, phương thức chi trả nào là hoàn hảo. Trong Bảo hiểm y tế, ngoài quỹ Bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm, còn có đối tượng thứ ba là nhà cung cấp sản phẩm và dịch vụ y tế như Bệnh viện, bác sỹ, y tá, công nghiệp dược phẩm …. Việc chi trả của qũy bảo hiểm phụ thuộc vào hai yếu tố- chất lượng của sản phẩm, dịch vụ y tế và giá của chúng- các yếu tố này phụ thuộc vào hệ thống y tế được sử dụng. Mặt khác phương thức chi trả phải đảm bảo cho nhân viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, để khuyến khích họ nâng cao ý thức trách nhiệm, ngăn chặn họ chuyển sang các công việc có lương cao hơn, đồng thời ngăn chặn các tiêu cực xẩy ra…Hơn nữa phương thức chi trả củng phải kiểm soát được sự lãng phí và việc cung cấp các dịch vụ không thực sự cần thiết. Việc lựa chọn phương thức chi trả nào tuỳ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng nước trên cơ sở các điều kiện về hạ tầng y tế ,văn hoá, xã hội…một số nước như Đức, Anh áp dụng đồng nhiều phương thức chi trả khác nhau. Bảng 1.2 : So sánh các phương thức chi trả về chất lượng dịch vụ y tế, khả năng kiểm soát chi phí và khả năng quản lý Phương thức Khả năng kiểm Chất lượng Khả năng chi trả soát chi phí dịch vụ y tế quản lí Phí dịch vụ rất kém rất tốt rất khó Nhóm chẩn đoán tốt bình thường khó Số ngày điều trị bình thường kém rất dễ Bình quân tốt tốt dễ Khoán quỹ theo rất tốt bình thường rất dễ định suất Trả lương cho bình thường kém dễ thầy thuốc Khóan quỹ tốt bình thường dễ trọn gói I.4.2. Chính sách bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới. I.4.2.1. Chính sách bảo hiểm y tế ở Đức. Đức là nước đầu tiên ban hành luật bảo hiểm y tế vào năm 1883. áp dụng bắt buộc với các đối tượng sau: Công nhân, cán bộ công chức nhà nước, người hưởng trợ cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, người lao động làm nghề thủ công, sinh viên có 14 học kỳ, người hưu trí. Mức đóng bảo hiểm y tế ở Đức là 13,2%, chính phủ cho triển khai bảo hiểm y tế với phương thức “cùng chi trả” cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế. Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn thuốc được cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, người bệnh chỉ phải chi trả 11 DM mỗi ngày, còn lại bảo hiểm y tế thanh toán. Hiện nay, ở Đức đã dần loại bỏ phương thức chi trả theo bảng giá dịch vụ để chuyển sang áp dụng các phương thức thanh toán khác như: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sỹ ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giường bệnh bình quân và tiến tới thanh toán rộng rãi theo nhóm chẩn đoán. I.4.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế ở Mỹ. Tại Mỹ tồn tại song song các tổ chức bảo hiểm y tế nhà nước như: Medicare, quỹ bảo hiểm y tế dành cho người già trên 65 tuổi tàn tật và suy thận giai đoạn cuối, quỹ Medicaid dành cho những người hưởng trợ cấp xã hội, người mù, người tàn tật, phụ nữ thu nhập thấp và trẻ em, bên cạnh đó là các quỹ bảo hiểm y tế tư nhân được thành lập bởi các công ty dành cho người lao đồng làm việc trong các doanh nghiệp. Công ty bảo hiểm y tế tư nhân lớn nhất của Mỹ là ETNA, cứ 6 người dân Mỹ thì có 1 người tham gia quỹ bảo hiểm y tế này. Cho tới tháng 9 năm 2002 có 85,4% dân số Mỹ tham gia 1 trong 3 tổ chức bảo hiểm y tế trên, 41,2 triệu người (tương đương 14,6%) không có bảo hiểm y tế. Hiện nay chính phủ Mỹ đang áp dụng các biện pháp như: thẻ tín dụng sức khỏe, mở rộng chương trình bảo hiểm y tế cho trẻ em và bảo hiểm y tế cho người nghèo, tăng cường các trạm y tế để hỗ trợ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng có thu nhập thấp, cho trẻ em và người nghèo. Mỹ là quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình khoảng 3600 USD/năm cho mỗi người dân. Để khống chế và quản lý chi phí y tế, Mỹ áp dụng phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán, mang lại hiệu quả cao. Năm 1973, Quốc hội Mỹ thông qua đạo luật quy định hoạt động của tổ chức “duy trì sức khỏe” (HMO, Health Maintenance Organisation). HMO là một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh gồm các thầy thuốc tư, các bệnh viện cam kết thực hiện và thực hiện chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Trên 50% dân số Mỹ khám chữa bệnh thông qua tổ chức này. Tổ chức này quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám sức khỏe định kỳ để phát hiện và điều trị bệnh sớm. Hoạt động của HMO quan tâm đến phòng bệnh, khám chữa bệnh theo tuyến kỹ thuật, khoán quỹ bảo hiểm y tế định suất theo số thẻ. HMO là một hình thức có nhiều ưu điểm, đang nhiều nước quan tâm và nghiên cứu để áp dụng nhất là tại các nước có truyền thống thanh toán theo giá dịch vụ phí. I.4.2.3. Chính sách bảo hiểm y tế ở Pháp. Pháp là một trong nhiều nước phát triển ở Châu Âu đã thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm1970 áp dụng cho người lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tượng còn lại.. Hệ thống bảo hiểm y tế của Pháp được xem là một trong những hệ thống bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới bao gồm nhiều quỹ dành cho các đối tượng khác nhau. 80% dân số Pháp, đa số là người hưởng lương và gia đình họ tham gia chương trình bảo hiểm y tế do quỹ “quỹ bảo hiểm y tế bệnh tật quốc gia của người làm công ăn lương” thực hiện. Theo chương trình bảo hiểm y tế này, chủ sở hữu lao động đóng 12,8% mức lương, người lao động tự trả 6,9% mức lương. Tổng cộng phí bảo hiểm y tế là 19,7% thu nhập. Ngoài ra,còn có các quỷ khác dành cho các đối tượng khác nhau như quỷ “Tương hỗ xã hội nông nghiệp ”dành cho người làm trong lĩnh vực nông nghiệp ... I.4.2.4. Chính sách bảo hiểm y tế ở Nhật Bản. Nhật Bản là nước đầu tiên ở Châu á triển khai bảo hiểm y tế bắt buộc. Luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân được ban hành vào năm 1961. Mức phí bảo hiểm y tế ở Nhật là 8% lương, tuỳ thuộc vào từng loại quỹ bảo hiểm y tế. Người tham gia quỹ bảo hiểm y tế phải cùng chi trả 10-30 % chi phí khám chữa bệnh. Mức cùng chi trả đối với cán bộ, công chức nhà nước và người lao động trong các doanh nghiệp là 10-20%; người lao động tự do và nông dân cùng chi trả 30%. Đồng thời ngân sách nhà nước cũng hỗ trợ thêm cho quỹ bảo hiểm y tế theo các mức sau: Chính phủ hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp vừa và nhỏ, hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh cho nông dân, hỗ trợ 32-52% chi phí khám chữa bệnh cho người lao động tự do, hỗ trợ 20-33% chi phí khám chữa bệnh cho người già. Tuy vậy các quỹ bảo hiểm y tế ở Nhật Bản liên tục bị bội chi trong nhiều năm. Bảo hiểm y tế Nhật Bản đang cải cách theo hướng tăng tỷ lệ cùng chi trả, đồng thời triển khai các biện pháp thanh toán chi phí mới thay cho thanh toán theo giá dịch vụ. I.4.2.5. Chính sách bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc Năm 1977, Hàn Quốc ban hành Luật Bảo hiểm y tế bắt buộc toàn dân và sau 12 năm, vào năm 1989 gần 100% người Hàn Quốc có bảo hiểm y tế. Năm 1996, mức phí Bảo hiểm y tế bình quân là 592 USD/người/năm, nhưng chỉ đảm bảo thanh toán 41,3% chi phí khám chữa bệnh (phần còn lại do bệnh nhân cùng chi trả). Tổng chi phí cho y tế năm 1996 là 27 tỉ USD, chiếm 5,89% GDP, thấp hơn so với các nước công nghiệp phát triển trên thế giới. Mặc dù vậy, quỹ Bảo hiểm y tế vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ Bảo hiểm y tế trong những năm giữa thập kỷ 90. Vì vậy, từ năm 1997, Hàn quốc bắt buộc phải nghiên cứu chuyển đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo chẩn đoán. Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ Bảo hiểm y tế và tiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cách lớn trong tổ chức bảo hiểm y tế, thực hiện hợp nhất các quỹ bảo hiểm y tế thành một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nước, trực thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội. I.4.2.6 .Chính sách bảo hiểm y tế ở Thái Lan Thái Lan bắt đầu Bảo hiểm y tế bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân. Đến năm 1997 công bố chiến lược Bảo hiểm y tế toàn dân khi thu nhập bình quân đầu người vượt qua con số 2000 USD/người/năm. Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp còn 50% trong tổng số 36,7 triệu người trong tuổi lao động. Thái lan đặc biệt thành công trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán. Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chương trình Bảo hiểm y tế toàn dân (gọi tắt là chương trình 30 bath). Theo đó, trừ những người lao động làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc do Bảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý (SSO) và cán bộ, công chức cùng người ăn theo của họ do quỹ .... chi trả, Chính phủ Thái Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia quản lý để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số dân còn lại. I.5. Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ với bảo hiểm xã hội. Trong quá trình xây dựng các chính sách an sinh xã hội trên thế giới, Bảo hiểm y tế luôn là một trong những nội dung quan trọng nhất và chiếm vị trí đầu tiên của chế độ bảo hiểm xã hội. Việc xác định mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội là rất quan trọng đảm bảo cho việc thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế củng như bảo hiểm xã hội là không mang tính chất kinh doanh và phần lớn là do nhà nước tổ chức thực hiện. Theo quy định hiện hành, các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng là các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Cả bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đều thu phí trên cùng một đối tượng. Tuy nhiên có sự khác nhau chủ yếu trong việc sử dụng nguồn thu. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ ngắn hạn, phần lớn nguồn thu được sử dụng ngay vào việc chi trả chi phí khám chữa bệnh. Còn quỹ bảo hiểm xã hội dùng để trả lương hưu, do đó quỹ bảo hiểm xã hội có thể mang đầu tư để phát triển sinh lợi. I.6. Sự hình thành và phát triển chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đứng trước nhiều khó khăn thử thách . Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới chưa hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí do nguồn Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế thấp, bình quân chỉ đạt 1,2- 1,5 USD/người/năm trong giai đoạn 1986- 1993. Chỉ đáp ứng được từ 50- 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành. Các bệnh viện từ Trung ương đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều, đời sống cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn. Điều đó đã làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng khám chữa bệnh và khả năng phục vụ người bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh. Thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhà nước đã cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí. Giải pháp này đã giúp các bệnh viện khắc phục một phần khó khăn, nhưng giải pháp này chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tượng, chủ yếu là những người có thu nhập khá. Đại bộ phận những người có thu nhập thấp, các đối tượng hưu trí, mất sức , chính sách … ít có khả năng và cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế khi ốm đau, bệnh tật do gánh nặng về chi phí y tế . Để góp phần giải quyết các vấn đề trên, năm 1989 nước ta đã tiến hành thí điểm mô hình bảo hiểm y tế ở một số địa phương như Vĩnh Phú, Hải Phòng, Quảng Trị, Đắc Lắc, Bến Tre. Tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế ở Hải Phòng là 4,55- 9,1%, ở Vĩnh Phú là 3-7%. Bước đầu thí điểm đã đem lại những kết quả đáng phấn khởi. Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, thuốc men được cải thiện. Cơ sở vật chất y tế được nâng cấp. Đã có những tác động và chuyển biến ban đầu trong tổ chức quản lý._. y tế. Qua thời gian thí điểm cho thấy sự nghiệp bảo hiểm y tế là một xu thế tất yếu và là hướng đi đúng đắn để tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân cơ bản và lâu dài. Sự ra đời của bảo hiểm y tế là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong hoạt động khám chữa bệnh. I.6.1. Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 1992- 1998. Trên cơ sở những kết quả đã đạt được trong quá trình thí điểm, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành nghị định số 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 kèm theo điều lệ Bảo hiểm y tế. Khai sinh ra chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Theo Nghị định này, Bảo hiểm y tế là một chính sách được nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích kinh doanh. Hệ thống Bảo hiểm y tế ở giai đoạn này được quản lý theo đơn vị hành chính, bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố, ngành nào thì do tỉnh, thành phố, ngành đó quản lí. Cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam chỉ quản lí về mặt chuyên môn nghiệp vụ. Cho đến năm 1993, cả nước có 53 cơ quan Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố, 4 cơ quan Bảo hiểm y tế của các nghành được thành lập và cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ y tế . Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc là: Cán bộ công nhân viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động, chủ sử dụng lao động và người lao động của các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, các hội quần chúng, các doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê người lao động Việt Nam;các đối tượng khác sẽ tham gia BHTY tự nguyện theo khả năng và nhu cầu. Quỷ bảo hiểm được hình thành bằng nguồn thu từ phí bảo hiểm, mức đóng bảo hiểm y tế là 3% tổng quỹ lương của các đơn vị, trong đó người lao động đóng 1/3, còn đơn vị quản lý đóng 2/3 .Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng 90% dành cho công tác khám chữa bệnh, trong đó 4,5% làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, 13,5% dùng cho khám và chữa bệnh ngoại trú, phần còn lại dành cho điều trị nội trú. Chi phí quản lý là 10% trong đó có 1,5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. Trong giai đoạn này, Bảo hiểm y tế Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ, số lượng thẻ phát hành và nguồn thu quỹ ngay càng tăng. Tuy nhiên, bên cạnh đó còn có nhiều khó khăn, vướng mắc cần được tháo gỡ. Có không ít người lạm dụng thẻ Bảo hiểm y tế, ngay cả nhân viên y tế củng lạm dụng, lấy thuốc ra ngoài bán. Nhiều bệnh viện nhân viên y tế gây phiền hà cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế, còn có sự phân biệt đối xử giữa bệnh nhân Bảo hiểm y tế với các bệnh nhân khám dịch vụ . Năm 1994, bắt đầu thực hiện Bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên .Đồng thời tuyên truyền mở rộng các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện. Trong những năm tiếp theo, quỷ Bảo hiểm y tế liên tục bị bội chi ở nhiều tỉnh, thành phố điều này đe doạ tới sự an toàn của quỹ. Nguyên nhân do mức phí thấp, hơn nữa quỷ Bảo hiểm y tế còn bị thất thu đối với một số doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc các lực lượng vũ trang, tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyên còn thấp … dẩn đến mức thu của quỷ có giới hạn.Trong khi đó mức chi là không giới hạn, chi phí y tế ngày cành tăng do áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến đắt tiền…dẩn tới vượt quá khả năng chi trả của quỷ bảo hiểm. Để giảm bớt áp lực lên các quỷ Bảo hiểm y tế, ngày 19 tháng 9 năm 1997, được sự đồng y của Chính phủ, Liên bộ Tài chính- Y tế đã ban hành Thông tư Liên bộ 11/TTLB. Theo đó một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao được áp dụng phương thức cùng chi trả theo tỉ lệ quỷ Bảo hiểm chi trả 90%, bệnh nhân phải cùng chi trả 10%. Tuy nhiên, đây chỉ là giải pháp tình thế. Các kinh nghiệm trong thời gian qua cho thấy yêu cầu cấp thiết phải sửa đổi lại điều lệ Bảo hiểm y tế một cách toàn diện để quỷ Bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển một cách bền vững. Bảng1.3 Tổng số người tham gia BHYT và nguồn thu từ Bảo hiểm giai đoạn 1993-1998 Năm 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Số người 3,8 4,3 7,1 8,9 9,5 9,79 Có thẻ BH Nguồn thu 111,0 256,0 400,0 520,0 570,0 669,0 ( tỷ đồng) Đơn vị : triệu người I.6.2. Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 1998- 2002. Theo điều lệ Bảo hiểm y tế được ban hành kèm theo Nghị định số 58/NĐ/CP ngày 13 tháng 8 năm 1998, chính sách Bảo hiểm y tế được thay đổi một cách toàn diện về cơ cấu tổ chức, chính sách và cơ chế hoạt động. Về tổ chức: Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức quản lý theo ngành dọc. Các cơ quan Bảo hiểm y tế ở tỉnh, thành phố được chuyển về và trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam. Các cơ quan này lại quản lý các chi nhánh Bảo hiểm y tế ở các quận, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh và thành phố. Cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc bộ y tế và đặt dưới sự lãnh đạo của Hội đồng quản lí, là thành viên của các bộ, ngành có liên quan, do Tổng giám đốc trực tiếp điều hành. Ngoài ra còn có Bảo hiểm y tế các ngành. thành lập theo hệ thống dọc, gồm có cơ quan bảo hiểm y tế ở Trung Ương trực tiếp quản lý và điều hành bảo hiểm y tế ở các tỉnh, thành phố và ngành. Các cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và đặt dưới sự lãnh đạo của Hội đồng quản lý, do Tổng giám đốc điều hành trực tiếp. Về đối tượng tham gia bảo hiểm: Mở rộng thêm các đối tượng bắt buộc sau: Cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường. Đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Ngoài ra Nghị định còn ban hành điều lệ bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo điều kiện pháp lý để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Về phương thức chi trả bảo hiểm y tế: áp dụng phương thức cùng chi trả. Theo đó, bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo viện phí (không thanh toán phần chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% còn lại bệnh nhân phải tự chi trả. Nếu tỷ lệ này vượt quá 6 tháng lương cơ bản hiện hành thì phần vượt quá sẽ được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ. Các đối tượng hưu trí, ưu đãi xã hội quy định tại pháp lệnh ưu đãi người hoạt động Cách mạng, gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh được quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. Về quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ 2 nguồn thu chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng góp 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào quỹ bảo hiểm y tế nếu còn tham gia lao động. Những người nghỉ hưu hoặc mất sức lao động tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động vào quỹ bảo hiểm y tế. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: Bảng 1.4: Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộcđược phân bổ như sau: Tổng nguồn thu Quỷ khám chữa bệnh 91,5% Lập quỷ dự Quỷ KCB Quỷ KCB Quỷ phòng Chi quản lý nội trú ngoại trú CSSK 5% 8,5% ban đầu 50 % 45% 5% I.6.3. Giai đoạn từ năm 2002 đến nay. Ngày 24 tháng 1 năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Việc chuyển Bảo hiểm y tế sang Bảo hiểm xã hội nhằm thực hiện đề án cải cách hành chính của Chính phủ, nâng cao hiệu quả hoạt động của bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội, do cả hai quỹ này đều thu phí trên cùng một đối tượng bắt buộc, để quản lý nguồn thu và tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị đóng phí bảo hiểm. Theo quyết định này, Bảo hiểm y tế Việt Nam được chuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, do Chính phủ quản lý.  Sau hơn 10 năm thực hiện, chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Quỹ bảo hiểm y tế cũng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong ngân sách hoạt động của ngành y tế. Làm thay đổi tư duy về quản lý kinh tế y tế, được xã hội ủng hộ và thừa nhận. Phần2: kết quả khảo sát và bàn luận 2.1 Đối tượng, nội dung và phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Bảo hiểm y tế một số nước: Mỹ, Anh, Đức, Pháp, NhậtBản, Hàn Quốc,Thái lan trên cơ sở tài liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. 2.1.2 Nội dung nghiên cứu 1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ương đến địa phương 2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế 3. Mức phí và phương thức đóng Bảo hiểm 4 .Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế 5.Phương thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp hồi cứu Thu thập số liệu căn cứ vào số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam . Niêm giám thống kê y tế các năm. 2.3.2 Phương pháp trình bày kết quả nghiên cứu: - Phương pháp mô hình hoá : Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh. - Bảng số liệu. 2.1.4 Phương pháp xử lý dữ liệu 2.2 Kết quả khảo sát và bàn luận. 2.2.1. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ trung ương đến địa phương. 2.2.1.1 Mô hình tổ chức của Bảo hiểm y Việt Nam. Kể từ khi hình thành hệ thống Bảo hiểm y tế đến nay, cơ cấu tổ chức và quản lý hệ thống Bảo hiểm y tế đã thay đổi qua 3 giai đoạn: * Giai đoạn 1 - từ 1992 đến 28/9/1998: Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam được tổ chức và quản lý theo qui định của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam được thành lập từ Trung ương đến địa phương gồm: - Cơ quan Trung ương: Bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế. - Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Giám đốc Sở Y tế địa phương, Bảo hiểm y tế ngành nào trực thuộc lãnh đạo ngành đó. Bảo hiểm y tế các tỉnh, ngành đều trực thuộc Bảo hiểm y tế Việt Nam. Bảo hiểm y tế Việt Nam, Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm y tế ngành hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng. Giai đoạn này Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý, hướng dẫn Bảo hiểm y tế các địa phương, ngành về chuyên môn nghiệp vụ. UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Lãnh đạo ngành chủ quản chịu trách nhiệm quản lý về mặt nhân sự, kiểm tra việc chấp hành chế độ Nhà nước trong công tác tài chính mà trực tiếp là các Sở Y tế và Sở Tài chính của địa phương, ngành. Bộ y tế Hội đồng quản trị Bảo hiểm y tế việt nam Phòng chức năng Phòng chức năng UBND tỉnh, thành phố , cơ quan bộ Sở y tế Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, thành phố, nghành Phòng chức năng Phòng chức năng Chi nhánh BHYT quận, huyện, thị xã đại lí BHYT xã ,phường Hình 2.1:Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Nhận xét : Cơ cấu tổ chức và quản lý như trên nảy sinh một số tồn tại cơ bản của hệ thống là. - Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế chưa được bảo đảm thống nhất trong cả nước. Một số tỉnh, thành phố tự ý đặt ra những qui định riêng trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. - Một số địa phương có số thu Bảo hiểm y tế ít phải hạn chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong khi một số địa phương có số thu nhiều, quỹ Bảo hiểm y tế còn dư nhưng không thể điều tiết được từ nơi thừa sang nơi thiếu. - Bảo hiểm y tế Việt Nam khó thực hiện chức năng giám sát, điều tiết hoạt động Bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc. * Giai đoạn 2 - từ 29/9/1998 đến 31/12/ 2002: Giai đoạn này hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/08/1998 của Chính phủ. Những thay đổi cơ bản về quản lý trong giai đoạn này là: - Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, thống nhất từ Trung ương đến địa phương. - Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Trong giai đoạn này, hệ thống Bảo hiểm y tế ở Việt Nam được thống nhất quản lý từ Trung ương đến địa phương với 01 cơ quan Trung ương, 61 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và 04 cơ quan Bảo hiểm y tế ngành (Giao thông, Than, Dầu khí, Cao su). Bộ y tế H ội Đồng Quản lý Bảo hiểm y tế việt nam BAN chức năng BAN chức năng BHYT ngành (04) BHYT tỉnh, thành phố (61) chi nhánh BHYT chi nhánh BHYT Hình2.2: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Nhận xét :Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ, thực hiện được việc điều tiết trong trường hợp có sự mất cân đối giữa các vùng miền khu vực. Sự thống nhất về tổ chức và quản lý tài chính có thể tạo ra sự bảo đảm an toàn quỹ Bảo hiểm y tế. * Giai đoạn 3 : Từ năm 2002 đến nay : Trong giai đoạn này, Bảo hiểm y tế Việt Nam được chuyển sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002, chính sách Bảo hiểm y tế được thực hiện bởi cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trực thuộc Chính phủ. Theo Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6 tháng 12 năm 2002: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ( gọi chung là bảo hiểm xã hội) và quản lý quỷ bảo hiểm xã hội theo qui định của pháp luật. Chính phủ Hội Đồng Quản Lý Bảo hiểm xã hội việt nam Ban chức năng Ban chức năng Bảo hiểm xã hội tỉnh Phòng chức năng Phòng chức năng Bảo hiểm xã hội huyện Hình2.3: Sơ đồ mô hình tổ chức cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. - Hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam được quản lí thống nhất từ trung ương đến địa phương. Quỷ bảo hiểm y tế bắt buộc được hình thành và hạch toán độc lập với quỷ bảo hiểm y tế tự nguyện và các quỷ phúc lợi khác. - Hội Đồng Quản Lý có nhiệm vụ chỉ đạo, giám sát và quản lý hoạt động của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đại diện pháp nhân của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là Tổng giám đốc. - Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm: + ở trung ương là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. + ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương là Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương ( gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. + ở huyện, quận, thị xã thành phố trực thuộc tỉnh là bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi chung là bảo hiểm xã hội huyện ) trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh . Nhận xét : Việc chuyển Bảo hiểm y tế việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ là sự thay đổi về mặt quản lý nhà nước, các chính sách vẩn đượcgiữ nguyên. Trong giai đoạn này quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung thống nhất và hạch toán hoàn toàn độc lập với các quỷ xã hội khác. 2.2.1.2 Hình thức tổ chức của quỷ Bảo hiểm y tế ở một số nước. Phần lớn các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỷ Bảo hiểm y tế. Các quỷ này có thể do một cơ quan trực thuộc Chính phủ quản lý, có thể hoạt động độc lập hay do các công ty tư nhân tổ chức thực hiện nhưng tất cả đều hoạt động trong khuôn khổ các chính sách bảo hiểm y tế đã được Chính phủ ban hành, các quỷ này đều được nhà nước bảo trợ. - Anh và Canada là hai quốc gia thực hiện thành công hệ thống Bảo hiểm y tế thông qua nguồn thu thuế, dịch vụ y tế được Chính phủ cung cấp thông qua nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước. Tại Anh 85% ngân sách hoạt động của nghành y tế do nhà nước cung cấp, phần còn lại được chi trả bởi các công ty bảo hiểm thương mại (khoảng 10% dân số Anh có bảo hiểm bổ sung ) .ngân sách y tế được phân bổ cho các địa phương dựa trên số dân.Sau đó các địa phương kí hợp đồng với các cơ sở y tế , bác sỹ ( cả nhà nước và tư nhân ) để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong vùng . Tên nước Tổ chức BHYT Cơ quan quản lý Đức Hệ thống các quỷ BHYT riêng biệt , có 1152 quỷ Bộ Y tế liên Bang Anh BHYT thông qua NHS - National Health service Bộ Y tế Mỹ Quỷ Medicaid, quỷ Medicare, BHYT tư nhân Bộ Y tế Pháp Quỷ CNAMTS, MSA, CANAM và 9 quỷ nhỏ khác Bộ các vấn đề xã hội , Bộ Tài chính Nhật Bản Quỷ BHTY quốc gia , quỷ BHYT dành cho người lao động , các quỷ khác Bộ Y tế và phúc lợi Thái Lan BHYT tự nguyện Bộ Y tế BHYT cho nông dân quản lý và người nghèo BHYT cho công chức OSS- tổ chức BHYT cho người LĐ BHXH Thái trong doanh nghiệp Lan quản lý Hàn Quốc Quỷ bảo hiểm y tế quốc gia Cục bảo hiểm y tế quốc gia . Hình 2.4: Mô hình tổ chức quỷ BHYT một số quốc gia trên thế giới Các nước còn lại đều thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thông qua các tổ chức quỷ Bảo hiểm y tế: - Mỹ là nước duy nhất trên thế giới mà chính sách Bảo hiểm y tế dựa chủ yếu trên Bảo hiểm y tế thương mại, Chính phủ chỉ tổ chức và quản lý các quỷ “ khám chữa bệnh cho người nghèo”( Medicaid) và “ chương trình khám chữa bệnh cho người già” (Medicare), hai chương trình này được cung cấp ngân sách hoạt động từ Chính phủ. Ngoài ra còn có các Quỷ bảo hiểm y tế của tư nhân, dành cho người trong độ tuổi lao động, công ty bảo hiểm y tế tư nhân lớn nhất ở Mỹ là ENTA, cứ 6 người dân thì có một người tham gia quỷ bảo hiểm y tế này. Luật bảo hiểm y tế của Mỹ bắt buộc người lao động phải tham gia bảo hiểm y tế, do đó các công ty thường tổ chức quỷ bảo hiểm y tế cho nhân viên của mình, các doanh nghiệp nhỏ không thể tự tổ chức được quỷ bảo hiểm y tế riêng thì để người lao động tham gia các quỷ bảo hiểm y tế tư nhân khác . - Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên 100 năm, hiện nay Đức đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế toàn dân, có tổng cộng 1152 quỷ bảo hiểm y tế trên toàn quốc, các quỷ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỷ được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán cho bệnh viện thoả thỏa thuận của họ với bệnh viện. - Pháp : Quỷ bảo hiểm y tế lớn nhất ở Pháp là “ Quỷ bảo hiểm bệnh tật quốc gia của người làm công ăn lương ”(caisse Nationale de l’ Assurance Maladie des Travailleurs Salaries ( CNAMTS)), Quỷ này bảo phủ 80% dân số ; Nông dân, công nhân nông nghiệp, nhân viên quản lý trong nông nghiệp và người ăn theo tham gia hai quỷ bảo hiểm y tế do tổ chức “ Tương hỗ xã hội nông nghiệp ”- Mutualite Sociale Argicole (MSA) quản lý và thực hiện; người lao động tự do thuộc diện quản lý của quỷ CANAM; những công dân còn lại, gồm thợ mỏ, công nhân đường sắt, công chứng viên, nhân viên văn phòng, văn nghệ sỹ…tham gia một trong chín chương trình Bảo hiểm y tế nhỏ, do những tổ chức Bảo hiểm y tế nhỏ, nhưng tồn tại đã nhiều thập kỷ, quản lý và thực hiện. - Nhật Bản thực hiện luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ năm 1922. Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản được thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân. Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai bảo hiểm y tế toàn dân. Tại Nhật Bản có hai quỷ bảo hiểm y tế chính là: quỷ bảo hiểm y tế quốc gia ( National health insurance) dành cho người lao động tự do , nông dân và người không có nghề nghiệp với 45 triệu thành viên và quỷ bảo hiểm y tế dành cho người lao động làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. ngoài ra còn có quỷ bảo hiểm y tế dành riêng cho người trên 70 tuổi, thủy thủ, giáo viên trường tư thục, công chức nhà nước. Văn phòng Bảo hiểm y tế của Bộ y tế và phúc lợi quản lý. cả hai chương trình trên . - Hàn quốc là quốc gia có mô hình bảo hiểm y tế tương đối giống Việt Nam. Từ trước năm 1998 các quỷ bảo hiểm y tế được tổ chức phân tán, bao gồm nhiều quỷ bảo hiểm y tế dành cho từng doang nghiệp lớn, quỷ Bảo hiểm y tế dành cho giáo viên, cho công chức, hàng hải, quỷ Bảo hiểm y tế trên địa bàn cho người về hưu và người lao động tự do, quỷ bảo hiểm y tế cho nông dân …Đến đầu tháng 10/1998 Hàn quốc đã thống nhất tất cả các quỷ Bảo hiểm y tế thành một quỷ quốc gia trên toàn quốc. Cục Bảo hiểm y tế Quốc gia Hàn quốc (National Health Insurance Corporation) quản lý toàn bộ các quỷ bảo hiểm y tế này . - Tại Thái Lan hiện nay có nhiều quỷ bảo hiểm y tế thuộc nhiều bộ ngành khác nhau. Những chương trình Bảo hiểm y tế chính bao gồm: Bảo hiểm y tế tự nguyện (Voluntary Health card Scheme), Bảo hiểm y tế cho nông dân và người nghèo trực thuộc Bộ y tế; Bảo hiểm y tế cho người lao động trong các doanh nghiệp (do SSO- tổ chức Bảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý) và Bảo hiểm y tế cho công chức nhà nước và người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước( Civil Servants Medical Benefit ). Nhận xét: Qua một số mô hình tổ chức quỷ Bảo hiểm của một số quốc gia, ta thấy các nước lúc ban đầu đều tổ chức các quỷ bảo hiểm y tế riêng cho từng nhóm đối tượng cụ thể dễ thực hiện và quản lý trước, sau đó mới mở rộng ra các nhóm dân cư khác. Các quỷ này có thể hoạt động độc lập, do Bộ y tế quản lý hoặc do các tổ chức phúc lợi của Chính phủ quản lý. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế 2.2.2.1 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế Việt Nam. Theo qui định của điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành ( ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP), bảo hiểm y tế được thực hiện dưới hai hình thức là :Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện. * Bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các nhóm đối tượng sau: Người lao động đang làm việc trong các doang nghiệp nhà nước, các tổ chức kinh tế thuộc các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị ,xã hội ; người lao động trong các đơn vị tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị -xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phường, thị trấn ; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp. Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Người hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, người có công với nước và các đối tượng hưởng bảo trợ xã hội được nhà nước cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm xã hội . Trong những năm gần đây, một số nhóm đối tượng được bổ sung vào diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc gồm : - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiểm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam . Lưu học sinh. Cán bộ xã phường già yếu, nghỉ việc, giáo viên mầm non, nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nước. Thân nhân Sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam. Theo quyết định số 139/2002/QĐ -TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về quỹ Khám chữa bệnh cho người nghèo. Hàng năm nhà nước bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số người nghèo( khoảng 14,6 triệu người) theo một trong các phương thức sau: + mua thẻ BHYT cho người nghèo. + phương thức thực thanh thực chi. +cấp giấy Khám chữa bệnh miễm phí cho người nghèo. * Bảo hiểm y tế tự nguyện : Ngoài các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tượng còn lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguỵên. Bảo hiểm y tế nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng, cụ thể: Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn. Theo nhóm đối tượng, áp dụng cho: + Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. + Thành viên, hội viên của các đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn… ( gọi chung là Hội, đoàn thể). Nhận xét : - Đối tượng thuộc diện bao phủ của Bảo hiểm y tế bắt buộc ngày càng được mở rộng, năm đầu tiên triển khái chính sách của Bảo hiểm y tế mới chỉ có 3,8 triệu người tham gia tính đến năm 2003 cả nước đã có… người có thẻ bảo hiểm y tế chiếm …tổng số dân . - Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên, đến năm học 2001-2002 dã có gần 5 triệu học sinh có thẻ của Bảo hiểm y tế. Chỉ số 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng số người 9,79 10,5 10,63 12,64 có bhyt( triệu người ) % tổng dân số 12,46 13,77 13,94 15,96 số người tham gia bhyt 6,04 6,28 6,4 6,96 bắt buộc( triệu người) tỷ lệ % so với dân số 7,87 8,10 8,25 8.80 số người tham gia bhyt 3,75 4,22 4,23 tự nguyện( triệu người) tỷ lệ % so với dân số Bảng 2.1: Số người tham gia Bảo hiểm y tế một số năm gần đây 2.2.2.2 Phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế một số nước. Tất cả các quốc gia trên thế giới, khi bắt đầu thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đều chỉ áp dụng cho một số nhóm đối tượng có thu nhập ổn định, dễ thực hiện và quản lý như người lao động trong các công ty, nhà máy, cán bộ công chức …sau đó mới từ từ thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, mở rộng diện bao phủ ra các nhóm dân cư khác . STT Quốc gia tỷ lệ bao phủ/ % tổng dân số 1 Đức 100 2 Pháp 100 3 Hàn Quốc 100 Anh 100 5 Mỹ 85 6 Thái Lan 80 7 Nhật Bản 100 8 Việt Nam 11 Bảng 3.2: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nước Tại các nước có quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế từ lâu như các quốc gia Pháp, Anh, Đức hiện nay đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân, tỷ lệ bao phủ là 100% dân số. Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm 1970 áp dụng cho người lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tượng còn lại. Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế của từng nước tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nước. Tại Hàn Quốc luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân được ban hành vào năm 1977 và đến năm 1989 gần 100% dân số Hàn quốc có bảo hiểm y tế. Kinh nghiệm tại các nước cho thấy đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thường không bền vững và khó có thể mở rộng phạm vi bao phủ cho mọi người. Bảo hiểm y tế tự nguyên chỉ là giải pháp tạm thời, quá độ trong lộ trình đi lên bảo hiển y tế bát buộc cho toàn dân. Tại Thái Lan, chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện bắt đầu được triển khai từ năm 1983, Chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện này được tổ cho nông dân cận nghèo và tầng lớp trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ y tế. Mỗi thẻ Bảo hiểm y tế được Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt. Người có thẻ được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân. Với 18 năm làm liên tục, được nhà nứơc hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ đạt 9- 10% dân số. Từ năm 2002 chính phủ Thái Lan bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân(gọi tắt là chương trình 30 bạt) . Mỹ là quốc gia có nền Bảo hiểm y tế chủ yếu dựa trên Bảo hiểm y tế thương mại, do đó số người không có Bảo hiểm y tế ở Mỹ rất lớn nếu so với các nước phát triển khác, năm 2002 có tới 41,8 triệu người Mỹ không có Bảo hiểm y tế. Nhận xét: Các nước đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân để đạt được độ bao phủ lớn, bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bước quá độ trong lộ trình đó, Hàn Quốc là quốc gia thực hiện lộ trình này nhanh nhất củng mất tới 12 năm, để thực hiện lộ trình này cần một nền kinh tế có mức độ phát triển nhất định. 2.2.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế. 2.2.3.1 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Theo Nghị định 58/1998/ NĐ-CP hiện nay mức phí bảo hiểm y tế bắt buộc là 3% tổng thu nhập của người lao động, cụ thể như sau: Bảng Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo nghị định 58/1998/NĐ-CP. Bảng 3.3 Mức phí và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế Bắt buộc STT Đối tượng Mức phí BHYT Trách nhiệm đóng Khu vực 3% lương và phụ Chủ sủ dụng lao động 1 HCSN cấp ( nêu có) đóng2/3;người lao động đóng 1/3 2 Khu vực doanh nghiệp 3% tiền lương, chủ sử dụng lao động -DN nhà nước tiền công và phụ đóng 2/3; người lao -DN ngoàI quốc doanh cấp ( nếu có ) động đóng 1/3 -DN vốn đầu tư nước ngoàI -DN trong khu chế xuất 3 Người lao động việt nam 3% tiền lương, chủ sử dụng lao động làm việc trong các cơ quan tiền côngvà phụ đóng 2/3; người lao tổ chức quốc tế, tổ chức cấp (nếu có) động đóng 1/3 nước ngoài tại việt nam Người đang hưởng BHXH 3% lương hưu, trợ Nhà nước( hoặc cơ hàng tháng(hưu trí, cấp hàng tháng quan BHXH)đóng cả mất sức lao động) 3% 5Người có công với cách mạng 3% tiền lương Nhà nước đóng cả tối thiểu 3% 6 cánbộ xã, phường, thị trấn 3% sinh hoạt Nhà nước đóng 2/3; phí hàng tháng cán bộ xã,phường thị trấn đóng 1/3 7 Đại biểu hội đồng nhân dân 3% tiền lương Nhà nước đóng cả các cấp tối thiểu 3% 8 Nạn nhân chất độc da cam 3% lương Nhà nước đóng tối thiểu cả 3% * Với các đối tượng sau: Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiểm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam; Lưu học sinh; Cán bộ xã phường già yếu, nghỉ việc, giáo viên mầm non, nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nước; Thân nhân Sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam. Các đối tượng này được Nhà nước mua thẻ Bảo hiểm y tế để KCB. * Với đối tượng người nghèo, theo quyết định số 139/QĐ -TTg của Thủ tướng Chính phủ, hàng năm Nhà nước bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số người thuộc diện nghèo( khoảng 14,6 triệu người) theo một trong các phương thức sau: mua thẻ BHYT với mệnh giá 50.000/ thẻ/ người / năm hoặc phương thức thực thanh thực chi. * Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện: Khung mức đóng Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định theo khu vực và theo đầu người: -Theo khu vực : + Khu vực thành thị: Các quận nội thành của các thành phố trực thuộc trung ương; các phường của các thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh. + Khu vực nông thôn: bao gồm các vùng còn lại. Khung mức phí cụ thể như sau: Bảng 3.4 mức phí BHYT tự nguyện cho một người trong một năm theo khu vực như sau Đơn vị tính : đồng /người/ năm Đối tượng thực hiện khu vực Thành thị Nông thôn Dân cư theo địa giới 8._.