Khảo sát đặc điểm lâm sạng, cận lâm sạng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van mạch động chủ tại Viện Tim

Chöông 1: ÑAËT VAÁN ÑEÀ Beänh heïp van ÑMC theo ghi nhaän cuûa Nguyeãn Minh Giao vaø Nguyeãn Nhaät Thoûa trong 4 naêm 1990-1994 taïi beänh vieän Baïch Mai ñang coù chieàu höôùng taêng leân haèng naêm taïi Vieät Nam [3] Trong soá caùc beänh lyù van tim ñöôïc phaãu thuaät thì beänh lyù van ÑMC cuõng chieám tyû leä khaù cao so vôùi caùc beänh lyù van tim khaùc, theo Phaïm Nguyeãn Vinh [19] khi ñaùnh giaù keát quaû ngaén haïn –trung haïn cuûa phaãu thuaät thay van tim nhaân taïo ôû treû em trong 10 naêm töø 1992 ñeán cuoái naêm 2001 thì chæ coù 20,9% (9/43) beänh nhaân laø ñöôïc phaãu thuaät thay van tim 2 laù nhaân taïo coøn laïi laø phaãu thuaät thay van ÑMC nhaân taïo chieám tyû leä 79,1% (34/43). ÔÛû Vieät Nam toång keát veà beänh heïp van ÑMC coøn hieám. Cuøng vôùi söï phaùt trieån cuûa ngaønh phaãu thuaät tim maïch cuõng nhö caùc thaêm doø caän laâm saøng nhö sieâu aâm chaån ñoaùn , chuïp ñoäng maïch ….vieäc ñieàu trò beänh heïp van ÑMC ñaõ khaû quan hôn neân ngaøy caøng coù nhieàu ngöôøi quan taâm ñeán caên beänh naøy. Heïp van ÑMC laø moät beänh naëng coù khaû naêng gaây ñoät töû cao. Tieán trieån cuûa beänh duø ñöôïc ñieàu trò noäi khoa cuoái cuøng cuõng daãn tôùi nhieàu bieán chöùng, töû vong, vaø phöông phaùp ñieàu trò höõu hieäu nhaát laø can thieäp ngoaïi khoa. Theo y vaên vaø moät soá taùc giaû trong vaø ngoaøi nöôùc nghieân cöùu thì phaãu thuaät ôû beänh nhaân heïp van ñoäng maïch chuû thöôøng thaønh coâng vaø mang laïi hieäu quaû cao. Theo Brauwald [6] sau phaãu thuaät thay van ñoäng maïch chuû thì tyû leä soáng coøn sau 5 naêm laø hôn 85%, cuõng theo baùo caùo cuûa Phaïm Nguyeãn Vinh [9] thì tyû leä soáng coøn sau 5 naêm öôùc tính laø 93,2 ± 4,7% sau phaãu thuaät thay van ñoäng maïch chuû nhaân taïo vaø tæ leä coøn soáng khoâng bò bieán chöùng lieân quan vôùi van laø 78,6 ± 1,5% sau 5 naêm . Maëc duø vieäc ñieàu trò beänh heïp van ÑMC raát khaû quan nhöng ña phaàn caùc beänh nhaân ñeàu nhaäp vieän vôùi tình traïng beänh naëng bôûi leõ do ñaëc thuø cuûa beänh laø coù 1 thôøi gian tieàm aån laâu daøi khoâng trieäu chöùng ñeán giai ñoaïn sau, khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng thì beänh ñaõ tieán trieån naëng vaø nhanh choùng daãn ñeán töû vong. Chæ coù 35% beänh nhaân heïp van ÑMC coøn soáng sau 5 naêm vaø 10% beänh nhaân coøn soáng sau 10 naêm [6]. Theo nghieân cöùu cuûa Ross vaø Braunwald [6] cho thaáy khi coù côn ñau thaét ngöïc thì soáng coøn trung bình laø 5 naêm, ngaát laø 3 naêm vaø suy tim chæ coøn 2 naêm. Chính vì ñaëc thuø cuûa beänh laø tieán trieån nhanh choùng sau khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng neân caàn phaùt hieän sôùm caùc bieåu hieän cuûa beänh, löôïng giaù chính xaùc tình traïng beänh lyù thoâng qua khaùm laâm saøng vaø thöïc hieän caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng trong ñoù sieâu aâm ñoùng vai troø khaù quan troïng giuùp chuùng ta ñöa ra chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa hay tieáp tuïc ñieàu trò noäi khoa ñuùng luùc kòp thôøi. Vì vaäy vôùi thôøi gian haïn cheá vaø khaû naêng coù haïn, chuùng toâi ñaõ thöïc hieän moät nghieân cöùu hoài cöùu 61 beänh aùn heïp van ÑMC ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004 nhaèm ñöa ra moät caùi nhìn toång quaùt veà ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng cuûa beänh heïp van ñoäng maïch chuû ñöôïc phaãu thuaät vaø trong moät chöøng möïc naøo ñoù cho thaáy ñöôïc taàm quan troïng vaø hieäu quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät. Hôn nöõa chuùng toâi cuõng mong muoán caùc keát quaû thu ñöôïc seõ goùp phaàn nhoû beù cho caùc nghieân cöùu saâu hôn, chaát löôïng hôn veà beänh heïp van ÑMC ñeå töø ñoù phaàn naøo giuùp cho thaày thuoác coù ñöôïc nhöõng cô sôû vöõng chaéc hôn trong caùc quyeát ñònh ñieàu trò, phuø hôïp vôùi beänh caûnh vaø ñem laïi tieân löôïng toát ñeïp cho nhöõng ngöôøi bò heïp van ÑMC taïi Vieät Nam. Chöông 2: MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 2.1 MUÏÏC TIEÂÂU TOÅÅNG QUAÙTÙT : Khaûo saùt ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø hieäu quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät treân beänh nhaân heïp van ñoäng maïch chuû taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 2.2 MUÏCÏC TIEÂÂU CHUYEÂNÂN BIEÄTÄT : 2.2.1 Khaûo saùt ñaëc ñieåm dòch teã hoïc cuûa caùc beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 2.2.2 Khaûo saùt ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa caùc beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 2.2.3 Khaûo saùt ñaëc ñieåm caän laâm saøng cuûa caùc beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 2.2.4 Ñaùnh giaù hieäu quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät heïp van ÑMC qua möùc ñoä suy tim theo NYHA tröôùc vaø sau moå 2 tuaàn; ñoäng hoïc cuûa phaân suaát toáng maùu vaø ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát T vaø ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, sau moå 2 tuaàn , 6 thaùng vaø 1 naêm treân caùc beänh nhaân heïp van ÑMC ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 2.2.5 Khaûo saùt caùc nguyeân nhaân gaây heïp van ÑMC vaø keát quaû phaãu thuaät treân beänh nhaân heïp van ÑMC ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim TP. HCM töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. Chöông 3: TOÅNG QUAN Y VAÊN 3.1. ÑAÏÏI CÖÔNG Van ÑMC coøn ñöôïc goïi laø van sigma hay van toå chim, goàm 3 laù: laù vaønh phaûi, laù vaønh traùi vaø laù khoâng vaønh. Caùc beänh lyù thöôøng gaëp ôû van naøy laø : heïp, hôû van ÑMC. Heïp van ÑMC laø nguyeân nhaân gaây taéc ngheõn ñöôøng ra thaát traùi thöôøng gaëp nhaát, beân caïnh beänh cô tim phì ñaïi, heïp treân van ÑMC, heïp döôùi van ÑMC … Beänh dieãn tieán raát chaäm, thaäm chí trong haøng chuïc naêm khoâng coù moät bieåu hieän cuûa beänh. Nhöng khi beänh ñaõ coù bieåu hieän trieäu chöùng thì tyû leä bieán chöùng vaø töû vong raát cao. 3.2. DÒCHTEÃÃ HOÏÏC VAØØ DAÂNÂN SOÁÁ HOÏCÏC CUÛAÛA BEÄNÄNH ÔÛ caùc nöôùc ñang phaùt trieån, phaân nöõa beänh tim maïch laø do soát thaáp, nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu cuûa beänh tim maïch. Heïp van ÑMC laø toån thöông van thöôøng gaëp nhaát cuûa ngöôøi lôùn ôû caùc nöôùc coâng nghieä: 60% coù van 2 laù, 10% van 3 laù, 15% beänh van tim do thaáp vaø 10% laø caùc theå coøn laïi. Taàn soá heïp van ÑMC ôû ngöôøi lôùn tuoåi hieän nay raát cao; 28000 ngöôøi ñaõ tieán haønh thay van ÑMC ôû nöôùc Myõ naêm 1994 vaø 61% treân 60 tuoåi. Trong nhöõng BN lôùn tuoåi naøy tæ leä beänh theo giôùi laø Nam : Nöõ = 4 :1. Khoaûng 1% daân soá Hoa Kyø coù van ÑMC 2 laù, do ñoù ñaây laø baát thöôøng baåm sinh thöôøng gaëp nhaát cuûa tim. Ngoaøi söï lôùn tuoåi vaø yeáu toá giôùi tính, caùc yeáu toá laâm saøng khaùc lieân quan ñeán beänh heïp ÑMC voâi hoùa laø : Möùc Cholesterol vaø Lipoprotein trong maùu. Chieàu cao. Huyeát aùp. Huùt thuoác. Ñaùi thaùo ñöôøng. Hieän nay vaãn chöa coù coâng trình nghieân cöùu naøo kieåm chöùng caùc yeáu toá lieân quan treân nhaèm laøm giaûm quaù trình beänh lyù cuõng nhö giaûm tæ leä maéc beänh. Beänh thöôøng coù bieåu hieän laâm saøng töø 50 -60 tuoåi ôû nhöõng BN coù van ñoäng maïch chuû 2 laù , 60 -70 tuoåi ñoái vôùi van ÑMC 3 laù. 3.3. NGUYEÂÂN NHAÂÂN VAØØ VAN ÑMC HÌNH THAÙIÙI HOÏCÏC CUÛAÛA BEÄNÄNH HEÏÏP Coù hai theå chính trong beänh heïp van ÑMC : baåm sinh vaø maéc phaûi. Hai theå naøy coù theå toàn taïi treân cuøng moät BN. 3.3.1. HEÏP ÑMC BAÅM SINH : + Van ÑMC 1 laù : Caùc laù van dính ñoàng nhaát vôùi nhau ñöôïc ñaëc tröng bôûi 1 laù van ñôn ñoäc vôùi 1 loã heïp ôû trung taâm. Loaïi naøy thöôøng gaây ra taéc ngheõn naëng ôû treû nhoû vaø laø dò taät thöôøng nhaát gaây töû vong ôû treû döôùi 1 tuoåi bò heïp van ÑMC . + Van ÑMC 2 laù : Laø baát thöôøng baåm sinh phoå bieán nhaát .Söï voâi hoaù van ÑMC 2 laù xaáp xæ phaân nöûa caùc tröôøng hôïp phaãu thuaät ôû ngöôøi lôùn bò heïp van ÑMC naëng. Noù coù theå bò heïp vôùi söï dính meùp van töø khi sanh. Nhöng thöôøng noù khoâng gaây ra heïp van ÑMC naëng trong suoát thôøi kyø thô aáu. Caáu truùc baát thöôøng ñoù laøm cho doøng maùu chaûy bò hoãn loaïn, daãn ñeán söï chaán thöông laù van vaø cuoái cuøng daãn ñeán xô hoaù, gia taêng söï cöùng chaéc vaø söï voâi hoaù laù van. + Van ÑMC 3 laù : Laø van ÑMC vôùi 3 laù van khoâng baèng nhau vaø coù vaøi söï dính ôû meùp van. Maëc duø caùc laù van vaãn giöõ chöùc naêng bình thöôøng suoát cuoäc ñôøi nhöng nhöõng xaùo troän cuûa doøng chaûy ñöôïc gaây ra bôûi söï baát thöôøng nheï veà caáu truùc coù theå daån tôùi xô hoaù vaø cuoái cuøng daãn tôùi voâi hoaù vaø heïp van. Heïp van ÑMC 3 laù ôû ngöôøi lôùn coù theå coù nguoàn goác baåm sinh, thaáp hoaëc thoaùi hoaù. Hình 3.1 : (A) Van ÑMC 3 laù, voâi hoùa ôû beänh nhaân lôùn tuoåi (B,C) Van ÑMC 2 laù baåm sinh (D,E) Hình vi theå cuûa heïp van ÑMC voâi hoùa 3.3.2. HEÏP ÑMC MAÉC PHAÛI : Heïp van ÑMC do thaáp : Laø do söï dính vaø hôïp nhaát ôû meùp van vaø laù van vaø söï phaân boá maïch maùu cuûa laù van vaø voøng van, daãn tôùi söï co ruùt vaø cöùng ôû bôø töï do cuûa laù van, vôùi caùc noát voâi hoaù hieän dieän ôû caû beà maët laù van vaø ôû loã van, taát caû söï thay ñoåi naøy seõ taïo ra loã môû hình troøn nhoû hoaëc hình tam giaùc. Heïp van ÑMC do thoaùi hoaù voâi : Caùc laù van bò baát ñoäng do söï tích tuï canxi doïc theo ñöôøng uoán cong ôû ñaùy van. Ñaây laø nguyeân nhaân phoå bieán gaây heïp ÑMC ôû ngöôøi lôùn. Noù laø keát quaû sau nhieàu naêm laù van bò chaán thöông cô hoïc . Hình 3.2 : Van ÑMC 3 laù, voâi hoùa 3.3.3. SINH LYÙ BEÄNH : 1. Beänh heïp van ÑMC coù ñaëc tröng laø quaù trình heïp töø töø loå van theo thôøi gian. Do dieän tích loå van ÑMC giaûm töø töø , neân thaát traùi seõ bò gia taêng haäu taûi. 2. Ñeå duy trì cung löôïng tim thaát traùi phaûi taêng aùp löïc taâm thu vaø daãn ñeán taêng söùc caêng thaønh. Cô tim seõ phì ñaïi ñeû laøm giaûm söùc caêng thaønh nhö laø moät cô cheá buø tröø theo ñònh luaät Laplace : X = P r 2 h X : söùc caêng thaønh. P : aùp löïc buoàng thaát. r : baùn kính buoàng thaát. h : beà daøy vaùch thaát. Tuy nhieân , keát quaû cuûa söï phì ñaïi laø giaûm tính ñaøn hoài thaát traùi. 3. Khi thaát traùi giaûm tính ñaøn hoài thì khaû naêng ñoå ñaày thaát traùi thuï ñoäng ñaàu kyø taâm tröông cuõng giaûm. Luùc ñoù söï co boùp cuûa nhó traùi toáng maùu xuoáng thaát traùi laø raát quan troïng, nhaèm duy trì ñuû tieàn taûi cho thaát traùi. 4. Moät haäu quaû khaùc, khi khoái cô thaát traùi taêng do phì ñaïi , thì nhu caàu cxy cho cô tim cuõng taêng. 5. AÙp löïc thaát traùi cuoái kyø taâm tröông laøm giaûm aùp löïc töôùi maùu taïi caùc giöôøng mao maïch vaønh, gaây cheøn eùp leân caùc ñoäng maïch trong cô tim ôû nôi taâm maïc vaø laøm giaûm cung caáp oxy cho cô tim. 3.3.4. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG : 1. Trieäu chöùng cô naêng : Bieåu hieän laâm saøng thöôøng baét ñaàu töø 60 tuoåi, goàm: ñau ngöïc, ngaát, suy tim. Thôøi gian soáng coøn töø khi coù trieäu chöùng suy tim ñeán khi cheát laø 2 naêm, ngaát laø 3 naêm vaø ñau ngöïc laø 5 naêm Khoù thôû: trieäu chöùng khôûi phaùt thöôøng gaëp nhaát, vôùi ñaëc ñieåm laø khoù thôû khi gaéng söùc, khoù thôû phaûi ngoài hay khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm vaø phuø phoåi. Ñaây cuõng laø nhöõng trieäu chöùng ôû giai ñoaïn muoän cuûa beänh. Khi nhöõng trieäu chöùng naøy toàn taïi hôn 5 naêm thì raát coù theå coøn coù theâm beänh van 2 laù ñi keøm. Ñau ngöïc: gaëp ôû 2/3 caùc tröôøng hôïp heïp ÑMC ñieån hình maø raát gioáng vôùi beänh caûnh maïch vaønh. Coù ñaëc ñieåm: khôûi phaùt khi gaéng söùc vaø maát ñi khi nghæ tónh. Ngaát: theo tö theá vôùi nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø giaûm töôùi maùu naõo trong quaù trình gaéng söùc. Suy tim: coù theå do vöøa roái loaïn cô naêng taâm thu vöøa cô naêng taâm tröông. Theo tieán trình cuûa beänh, söï xô hoùa cô tim laøm suy giaûm tính co boùp. Xuaát huyeát daï daøy ruoät: voâ caên hay do loaïn saûn maïch maùu (thöôøng nhaát laø ôû ñaïi traøng phaûi) hay do nhöõng roái loaïn caáu taïo maïch maùu khaùc. Ñoät quî vaø tai bieán maïch maùu naõo thoaùng qua: do maûng vi thuyeân taéc. Heïp ÑMC voâi hoùa coù theå gaây thuyeân taéc ôû nhieàu cô quan nhö tim, thaän, naõo. Maát thò löïc ñoät ngoät: do maûng thuyeân taéc laøm taéc ñoäng maïch trung taâm voõng maïc.  Rung nhó, taêng aùp phoåi vaø taêng aùp tónh maïch heä thoáng trong heïp ÑMC ñôn ñoäc thöôøng boû soùt. Maëc duø heïp ÑMC gaây ra ñoät töû nhöng ñoät töû thöôøng xaûy ra treân BN coù trieäu chöùng tröôùc ñoù. 2. Daáu hieäu thöïc theå : Maïch: maïch nhoû, chìm laâu (pulsus parvus et tardus). BN heïp nheï keøm hôû ÑMC vaø BN lôùn tuoåi coù giöôøng ñoäng maïch keùm ñaøn hoài, maïch coù theå bình thöôøng. Rung taâm thu: nghe roõ nhaát khi ngoài cuùi ra tröôùc vaø thôû ra toái ña, ôû khoang lieân söôøn II 2 beân bôø xöông öùc hoaëc ôû hoõm öùc, lan ñoäng maïch caûnh T1 bình thöôøng hay giaûm T4: roõ do taâm nhó co boùp vaø van 2 laù ñoùng töøng phaàn trong kì tieàn taâm thu. T2: ñôn ñoäc, taùch ñoâi ñaûo ngöôïc . Click toáng maùu: tuøy thuoäc vaøo tính di ñoäng cuûa caùc laù van, bieán maát khi caùc laù van bò voâi hoaù nghieâm troïng, thöôøng gaëp ôû treû em bò heïp ÑMC baåm sinh, hieám gaëp ôû BN lôùn tuoåi, xuaát hieän sau T1 , cuøng taàn soá vôùi T1 vaø nghe roõ baèng maøng doïc theo bôø traùi xöông öùc. Noù thöôøng lan xuoáng moûm, gaây nhaàm laãn vôùi T1, khoâng thay ñoåi theo hoâ haáp. AÂm thoåi taâm thu (ATTT): nghe roõ nhaát ôû ñaùy tim, lan theo maïch caûnh vaø xuoáng moûm, chaám döùt tröôùc A2 giuùp phaân bieät vôùi aâm thoåi toaøn taâm thu do hôû van 2 laù... ÔÛ nhöõng BN coù van ÑMC voâi hoùa, aâm thoåi nghe thoâ raùp, coù taàn soá cao (rasping) ôû ñaùy tim. ÔÛ moûm tim aâm thoåi naøy nghe raát roõ, deã nhaàm laãn vôùi aâm thoåi cuûa hôû van 2 laù. Ñaây laø hieän töôïng Gallavardin. Caùc laù van bò voâi hoùa nhöng khoâng dính dao ñoäng moät caùch töï do, taïo ra aâm thoåi nhoû, aâm saéc cao. Thöôøng gaëp aâm thoåi taâm tröông decrescendo do hôû ÑMC thöù phaùt ôû nhöõng BN heïp ÑMC naëng. 3.3.5. DAÁU HIEÄU CAÄN LAÂM SAØNG: 1. X Quang Hình aûnh X Quang hoïc coù theå bình thöôøng ôû 10% BN heïp van ÑMC. Treân phim X Quang ngöïc sau tröôùc, boùng tim thöôøng khoâng lôùn, ngay caû khi heïp van ÑMC naëng. Tuy nhieân coù theå cung thöù 3 beân traùi (cung cuûa thaát traùi) hôi loài do daøy ñoàng taâm thaát traùi. Do ñoù chæ soá tim loàng ngöïc (R C/T) bình thöôøng hoaëc taêng nheï. Nhöng khi ñaõ coù boùng tim to (RC/T >0.5) coù theå ñaõ coù suy tim hay caùc beänh van tim khaùc ñi keøm. Daõn ÑMC leân do daõn sau heïp. Daáu hieäu suy tim xung huyeát ôû maïng maïch maùu phoåi vaø pheá tröôøng khi suy tim traùi. 2. ECG ÔÛ BN heïp van ÑMC khít, baát thöôøng nhó traùi chieám ñeán 80% vaø cuûa phì ñaïi thaát traùi chieám ñeán 85%. Loaïn nhòp thì hieám gaëp tröø khi ôû giai ñoaïn muoän cuûa beänh, trong ñoù thöôøng gaëp nhaát laø rung nhó. Roái loaïn daãn truyeàn khaùc nhö Block nhaùnh traùi khoâng hoaøn toaøn hoaëc hoaøn toaøn, Block nhó thaát. Khi BN coù Block nhaùnh thì coù theå ñaõ coù theå ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Raát hieám khi ñieän taâm ñoà bình thöôøng trong tröôøng hôïp heïp van ÑMC khít. Khoâng neân laøm ñieän taâm ñoà gaéng söùc ôû BN heïp van ÑMC naëng hay heïp vöøa.  Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp heïp van ÑMC coù söï töông quan giöõa bieåu hieän daøy thaát traùi, taêng gaùnh taâm thu thaát traùi vôùi ñoä naëng cuûa heïp van. Tuy nhieân khoaûng ¼ caùc tröôøng hôïp khoâng coù söï töông quan naøy. Thoâng thöôøng laø luùc daáu hieäu taêng gaùnh taâm thu thaát traùi vaø lôùn taâm nhó traùi: 3. Sieâu aâm tim 1. Muïc tieâu: Sieâu aâm tim 2D vaø Doppler maøu giuùp chaån ñoaùn vaø höôùng daãn ñieàu trò noäi ngoaïi beänh heïp van tim ÑMC. Muïc tieâu sieâu aâm heïp van ÑMC bao goàm : - Chaån ñoaùn xaùc ñònh heïp van. - Ñoä naëng cuûa heïp van. - Khaûo saùt tình traïng laù van: meàm maïi, daøy, sôïi hoùa, voâi hoùa, dính meùp van. - Khaûo saùt cô cheá heïp van. - AÛnh höôûng cuûa heïp van treân huyeát ñoän: phaân xuaát toáng maùu, cung löôïng tim, aùp löïc ñoäng maïch phoåi. - Caùc toån thöông phoái hôïp: daõn ÑMC, voâi hoùa voøng van, hôû ÑMC phoái hôïp, beänh van khaùc phoái hôïp. 2. Caùc daáu hieäu Coù hai phöông phaùp giuùp khaûo saùt ñoä naëng cuûa heïp van ÑMC: + Ñoä cheânh aùp löïc qua van giöõa thaát traùi vaø ñoäng maïch chuû ñöôïc khaûo saùt baèng Doppler lieân tuïc. Ñoä cheânh aùp löïc ñöôïc tính baèng coâng thöùc Bernouilli giaûn löôïc : P = 4V2 P : Ñoä cheânh aùp löïc. V : Vaän toác doøng maùu cao nhaát ghi ñöôïc baèng Doppler lieân tuïc Khi ñoä cheânh ≥ 50mmHg, ñöôïc coi laø heïp naëng. Moät soá tröôøng hôïp khoù caét, coù theå caàn ño ñoä cheânh leäch baèng maët caét treân hoõm öùc hoaëc maët caét 5 buoàng döôùi söôøn. + Phöông trình lieân tuïc : V1 * S1 = V2 * S2 V1 : Vaän toác doøng maùu qua buoàng toáng thaát traùi. S1 : Dieän tích buoàng toáng thaát traùi. V2 : Vaän toác trung bình cuûa doøng maùu qua van ÑMC. S2 : Dieän tích môû van. S2 = (V1 * S1) / V2 Phöông phaùp naøy raát caàn thieát khi coù suy tim hoaëc hôû van ÑMC phoái hôïp hoaëc hôû van 2 laù phoái hôïp. Khi coù suy tim thaát traùi ñoä cheânh leäch aùp löïc thaát traùi vaø ÑMC seõ giaûm, do ñoù löôïng giaù ñoä naëng baèng ñoä cheânh aùp löïc toái ña hay trung bình seõ khoâng ñuùng. Khi coù hôû van ÑMC phoái hôïp, ñoä cheânh aùp löïc seõ cao hôn trò giaù thaät. Khi coù hôû van 2 laù phoái hôïp, ñoä cheânh aùp löïc seõ thaáp hôn trò giaù thaät, vì coù moät löôïng maùu ñoå veà nhó traùi kyø taâm thu. Nghieân cöùu cho thaáy khaûo saùt dieän tích môû van ÑMC baèng phöông phaùp treân coù giaù trò töông ñöông vôùi keát quaû thoâng tim söû duïng coâng thöùc Gorlin. + Phaân suaát toáng maùu (PXTM): DLTTr - DLTTh PXTM = DLTTr (bình thöôøng, 55%) DLTTr : dung löôïng cuoá taâm tröông DLTTh : dung löôïng cuoái thu Trò soá naøy cho pheùp öôùc löôïng toång quaùt chöùc naêng taâm thu thaát traùi vôùi ñieàu kieän khoâng coù roái loaïn khu truù vaän ñoäng vaùch lieân thaát hoaëc khoâng coù vaän ñoäng nghòch thöôøng vaùch . 3.3.6. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ: 1. Dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh : a. Nhöõng BN khoâng trieäu chöùng : - Möùc ñoä taêng ñoä cheânh aùp qua van ÑMC trung bình khoaûng 7mmHg/ naêm ôû BN khoâng coù trieäu chöùng vaø dieän tích loå van giaûm töø 0,12 – 0,19 cm2/ naêm. - Beänh heïp ÑMC naëng, maõn tính thöôøng khoâng coù trieäu chöùng tim maïch cho ñeán giai ñoaïn muoän cuûa beänh. - Ñoät töû , ngaát treân BN heïp ÑMC naëng - Nhoùm khoâng coù trieäu chöùng coù tieân löôïng soáng coøn töông ñoái toát, chæ khoaûng 4% bò ñoät töû. Pellika vaø coäng söï theo doõi 113 ca khoâng trieäu chöùng thì 38% xuaát hieän trieäu chöùng trong voøng 2 naêm. Khoâng ca naøo ñoät töû trong 118 ca theo doõi. b. Nhöõng BN coù trieäu chöùng : - Moät khi ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng, tieán trieån naëng daàn ñeán töû vong thöôøng raát nhanh. 5 naêm sau khi coù trieäu chöùng cô naêng chæ coù 35% BN coøn soáng. 10 naêm sau chæ coøn 10% BN coøn soáng. Nghieân cöùu cuûa Ross vaø Braunwald cho thaáy khi coù côn ñau thaét ngöïc, thôøi gian soáng coøn trung bình laø 5 naêm, ngaát laø 3 naêm vaø suy tim chæ coøn 2 naêm. - BN heïp ÑMC ñaõ coù trieäu chöùng coù theå bò ñoät töû. 2. Ñieàu trò noäi khoa : - BN chöa coù trieäu chöùng, caàn ñöôïc khuyeán khích baùo cho thaày thuoác söï xuaát hieän baát kì trieäu chöùng naøo lieân quan ñeán heïp ÑMC - Taéc ngheõn coù khuynh höôùng tieán trieån ngaøy caøng naëng hôn , neân BN heïp ÑMC khoâng trieäu chöùng caàn ñöôïc theo doõi caån thaän, ñaùnh giaù qua caùc laàn thaêm khaùm, tìm caùc daáu hieäu cho thaáy beänh ñang tieán trieån laø heát söùc caàn thieát. - BN heïp ÑMC naëng khoâng coù trieäu chöùng coù chæ ñònh theo doõi treân laâm saøng nhieàu laàn, ECG vaø SAÂ thöïc hieän moãi 6-12 thaùng. - Khaùng sinh döï phoøng ngöøa VNTMNT cho BN heïp ÑMC. 3. Phaãu thuaät : a. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät thay van : Bieän phaùp thay van thöôøng ñöôïc duøng nhieàu hôn laø söûa van khi van bò voâi hoùa nhieàu, xô hoùa vaø co duùm. Söûa van khi van bò heïp nhöng khoâng bò voâi hoùa. Caùc phöông phaùp thay van goàm: gheùp töï thaân van ÑMP (phöông phaùp Ross), gheùp van ñoàng loaïi, gheùp van sinh hoïc vaø gheùp van cô hoïc : Phöông phaùp Ross: thöôøng ñöôïc duøng cho em vaø treû vò thaønh nieân do van gheùp vaãn coøn coù theå tieáp tuïc phaùt trieån theo söï phaùt trieån cuûa treû. Lôïi ñieåm laø söï caûi thieän huyeát ñoäng hoïc raát toát, khoâng duøng khaùng ñoâng sau phaãu thuaät vaø van ít bò voâi hoùa hôn caùc van moâ hoïc khaùc, nhöng ñoøi hoûi kyõ thuaät phöùc taïp. Phöông phaùp gheùp van ñoàng loaïi: thöôøng duøng ôû caùc beänh nhaân treû. Sau phaãu thuaät, beänh nhaân cuõng caûi thieän huyeát ñoäng hoïc raát toát, khoâng duøng khaùng ñoâng, nhöng theo thôøi gian van bò voâi hoùa vaø hôû van. Phöông phaùp gheùp van sinh hoïc: duøng nhieàu nhaát ôû beänh nhaân treân 70 tuoåi. Beänh nhaân khoâng caàn duøng khaùng ñoâng, nhöng van deã bò thoaùi hoùa caáu truùc. Phöông phaùp gheùp van cô hoïc: ngaøy nay duøng nhieàu nhaát laø van St.Jude, Medtronic-Hall vaø van Carbon. Beänh nhaân phaûi duøng khaùng ñoâng vaø khaùng sinh döï phoøng. Hình 3.3: (A)Van St. Jude (B) Van sinh hoïc töø van heo (C) Van sinh hoïc töø van boø b. Chæ ñònh phaãu thuaät thay van: Baûng 3.1: Khuyeán caùo thay van trong heïp van ÑMC : CHÆ ÑÒNH NHOÙM 1. Beänh nhaân coù trieäu chöùng vaø heïp chuû naëng. 2. Beänh nhaân heïp van ÑMC naëng moå baéc caàu maïch vaønh. 3. Beänh nhaân heïp van ÑMC naëng phaãu thuaät treân ÑMC hay van tim khaùc. 4. Beänh nhaân heïp van ÑMC vöøa moå baéc caàu maïch vaønh, phaãu thuaät treân ÑMC hay van khaùc. 5. Beänh nhaân khoâng trieäu chöùng, heïp van ÑMC naëng vaø coù : § Roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi § Ñaùp öùng baát thöôøng vôùi gaéng söùc (nhö tuït HA …) § Nhòp nhanh thaát § Daøy thaát traùi naëng hay quaù möùc § Dieän tích van < 0,6 cm2 6. Döï phoøng ñoät töû ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng vaø khoâng coù daáu hieäu naøo lieät keâ ôû muïc (5). I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III 4. Bieán chöùng: * Caùc bieán chöùng cuûa phaãu thuaät thay van ÑMC laø : - Thoaùi hoùa caáu truùc van. - Roái loaïn chöùc naêng huyeát ñoäng hoïc cuûa van. - Thuyeân taéc huyeát khoái. - Huyeát khoái treân van. - Xuaát huyeát lieân quan ñeán vieäc söû duïng khaùng ñoâng. - Vieâm noäi taâm maïc do van nhaân taïo. - Taùn huyeát. - Cheïn tim. * Söû duïng khaùng ñoâng caån thaän vaø duøng khaùng sinh döï phoøng ôû taát caû BN seõ keùo daøi tuoåi thoï cuûa van nhaân taïo. * Nhöõng BN bò giôùi haïn vaän ñoäng coù söùc caêng huyeát ñoäng leân van ít hôn vaø coù söï thoaùi hoùa caáu truùc van chaäm hôn. 6. Theo doõi: a. Nhöõng BN heïp ÑMC naëng, chöa trieäu chöùng caàn ñöôïc theo doõi chaët cheõ vaø caàn ñöôïc höôùng daãn caùc löu yù veà söï xuaát hieän cuûa caùc trieäu chöùng. b. Sau ñieàu trò phaãu thuaät, BN thöôøng ñöôïc sieâu aâm cô baûn luùc 3 - 4 ngaøy cho ñeán 6 tuaàn sau moå nhaèm kieåm tra chöùc naêng van vaø gradient trung bình. Sau thôøi ñieåm naøy BN caàn ñöôïc theo doõi qua sieâu aâm töø 1 ñeán 2 laàn/ naêm. c. Caàn phaûi coù heä thoáng kieåm tra möùc ñoä duøng khaùng ñoâng ñeå kòp thôøi ñieàu chænh lieàu löôïng khaùng ñoâng cho BN. 7. Caùc coâng trình nghieân cöùu trong nöôùc: (1) Theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Cöûu Long [1] khaûo saùt möùc ñoä heïp van ÑMC baèng sieâu aâm Doppler treân 40 beänh nhaân taïi BV TW Hueá trong 3 naêm 95 - 97: tuoåi trung bình laø 38,4 , tuoåi thaáp nhaát laø 15, cao nhaát laø 82 tuoåi. Chæ coù 6 beänh nhaân heïp khít (15%), coøn chuû yeáu laø heïp vöøa (57,5%). Toån thöông phoái hôïp chieám ña soá laø daøy daõn thaát traùi (52,5%), daøy khoâng daõn thaát traùi (27,5%), daõn khoâng daøy thaát traùi (5%), thaát traùi bình thöôøng (15%). (2) Theo nghieân cöùu cuûa Traàn Vaên Huøng [2] treân 145 beänh nhaân coù beänh lyù van ÑMC ñôn thuaàn ñöôïc moå thay van taïi Vieän Tim: tuoåi trung bình laø 32 11 tuoåi, ña soá beänh nhaân coù ñoä tuoåi 20 – 50 tuoåi. Tyû leä nam trong nghieân cöùu chieám ña soá (77%) so vôùi nöõ (23%), chæ soá Tim-Loàng ngöïc tröôùc moå baèng 0,58 0,06. Nguyeân nhaân chuû yeáu gaây toån thöông van ÑMC ñôn thuaàn laø haäu thaáp, chieám tyû leä 84,8%; ít gaëp nhaát laø voâi hoùa (0,7%). Ñoä suy tim tröôùc moå chuû yeáu laø NYHA II vaø sau moå laø NYHA III, möùc ñoä suy tim theo NYHA sau moå 1 naêm giaûm coù yù nghóa so vôùi tröôùc moå (p < 0,01). EF sau moå 1 naêm so vôùi tröôùc moå taêng coù yù nghóa (p < 0,001). (3) Theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Minh Giao vaø Nguyeãn Nhaät Thoûa [3] treân 31 beänh nhaân heïp van ÑMC taïi beänh vieän Baïch Mai töø 1990 – 1994: taàn suaát beänh töø 1992 gaáp ñoâi naêm 1990 – 1991. Beänh gaëp ôû nam giôùi nhieàu gaáp ñoâi nöõ giôùi. Beänh nhaân döôùi 50 tuoåi nhieàu gaáp ñoâi treân 50 tuoåi. Tyû leä töû vong laø 29,03%, khaù cao so vôùi caùc beänh khaùc vaø so vôùi tyû leä töû vong chung cuûa beänh tim maïch laø 5%. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø haäu thaáp 58%. Trieäu chöùng khoù thôû hay gaëp nhaát (100%), tieáp ñeán laø ñau ngöïc (90,3%), ngaát chæ gaëp 19,3%. AÂm thoåi taâm thu gaëp trong 100% caùc tröôøng hôïp, xuaát hieän ôû lieân söôøn III phaûi vaø traùi lan leân coå; aâm thoåi taâm tröông gaëp ôû 50% caùc tröôøng hôïp. Daáu hieäu daøy thaát traùi treân ECG chieám ña soá (70,9%), coù 5 ca rung nhó (16,1%). Thaát traùi daõn treân X-quang ngöïc chieám tyû leä 30,8%. Voâi hoùa van ÑMC treân sieâu aâm gaëp ôû 32%. (4) Theo baùo caùo cuûa Phaïm Nguyeãn Vinh [19], treân 43 beänh nhaân tuoåi töø 7 – 15 ñöôïc moå thay van nhaân taïo taïi Vieän Tim töø 1992 – cuoái 2001: coù 34 beänh nhaân ñöôïc moå thay van ÑMC nhaân taïo, trong ñoù coù 1 ca töû vong trong beänh vieän vaø 1 ca töû vong treã. Tyû leä coøn soáng sau 5 naêm öôùc tính laø 93,2 4,7%. Coù 3 beänh nhaân bò roái loaïn hoaït ñoäng van khoâng do caáu truùc (8,8%). Khoâng coù nhöõng bieán chöùng khaùc lieân quan ñeán van. Tyû leä coøn soáng khoâng bò bieán chöùng lieân quan ñeán van laø 78,6 1,5% sau 5 naêm. (5) Theo nghieân cöùu cuûa Hoà Huyønh Quang Trí [5] treân 53 beänh nhaân coù beänh lyù van ÑMC ñôn thuaàn ñöôïc moå thay van taïi Vieän Tim töø 1/1996 – 12/1998, trong ñoù coù 6 beänh nhaân khoâng taùi khaùm hay khoâng ñöôïc sieâu aâm kieåm tra vaøo thaùng thöù 6 sau moå. Chæ coøn laïi 47 ñoái töôïng khaûo saùt: coù 93,6% beänh nhaân coù phì ñaïi thaát traùi tröôùc moå, coù 21,2% phì ñaïi thaát traùi ñoàng taâm tröôùc moå. EF thaát traùi 6 thaùng sau moå thay ñoåi khoâng ñaùng keå (64,2 7,6% so vôùi 63,5 7,8% , p=0,6 ). 8. Caùc coâng trình nghieân cöùu ngoaøi nöôùc : (1) Soyer R, Bouchart F vaø caùc cs [13] nghieân cöùu 137 beänh nhaân heïp van ÑMC voâi hoùa ñöôïc tieán haønh phaãu thuaät thay van sau moät hay nhieàu laàn nong van baèng boùng qua da töø thaùng 2/1987 ñeán thaùng 12/1993. Muïc ñích nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù quyeát ñònh phaãu thuaät thay van laø do tình traïng cô baûn naëng sau thuû thuaät nong van hay do söï tieán trieån cuûa heïp van ÑMC . Caùc taùc giaû thaáy coù 51,1% beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau ngöïc, 17,5% coù trieäu chöùng ngaát, NYHA ñoä II chieám 22,6%, NYHA ñoä III chieám 51,1% vaø NYHA ñoä IV laø 26,3%. (2) Ristic-Andelkov A, Gligic B vaø caùc cs [11] nghieân cöùu caùc trieäu chöùng laâm saøng treân 78 beänh nhaân heïp van ÑMC naëng (< 0,7 cm2). Caùc keát quaû thaáy tyû leä xuaát hieän trieäu chöùng khoù thôû laø 78,2% ; trieäu chöùng ñau ngöïc laø 52,5%; ngaát laø 34,6% vaø tyû leä beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laø 17,9%. Chöùc naêng taâm thu thaát traùi baûo toàn ôû 77% caùc tröôøng hôïp, trong khi ñoù taát caû caùc beänh nhaân ñeàu ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng taâm tröông thaát traùi. (3) Walters HL 3rd, Lobdell KW vaø caùc cs [14] nghieân cöùu 33 tröôøng hôïp heïp van ÑMC baåm sinh ñöôïc tieán haønh phaãu thuaät Ross töø thaùng 10/1993 ñeán thaùng 3/1997. Keát quaû cho thaáy coù 64% beänh nhaân coù NYHA ñoä , 34% coù NYHA ñoä II, chöùc naêng taâm thu thaát traùi vaãn baûo toàn vôùi phaân suaát ruùt ngaén tröôùc moå laø 41 ± 1.4%, aùp löïc trung bình cuoái taâm tröông thaát traùi 16.6 ± 1.3 mmHg. 17 thaùng sau moå 94% beänh nhaân coù NYHA ñoä I vaø 6% beänh nhaân coù NYHA ñoä II. (4) Pellikka PA, Nishimura RA vaø caùc cs [12] nghieân cöùu beänh söû töï nhieân cuûa beänh nhaân heïp van ÑMC khoâng trieäu chöùng, coù roái loaïn huyeát ñoäng hoïc ñaùng keå. 471 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp van ÑMC baèng sieâu aâm Doppler töø thaùng 1/1984 ñeán thaùng 8/1987, thaáy coù 143 beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng , chieám tyû leä 36,66. (5) Lopez Ayerbe, Evangelista Masip A et al: khaûo saùt ñoäng hoïc ñoä cheânh aùp trong thaát sau phaãu thuaät thay van ôû beänh nhaân heïp ÑMC. Maëc duø söï aûnh höôûng cuûa ñoä cheânh aùp trong thaát vaø caùc daáu hieäu laâm saøng ít ñöôïc bieát ñeán. Keát quaû qua nghieân cöùu tieàn cöùu ghi nhaän ñöôïc coù 109 beänh nhaân bò heïp van ÑMC ñang ñöôïc phaãu thuaät thay van ÑMC coù 16 beänh nhaân (14,9%) coù söï gia taêng ñoä cheânh aùp trong thaát sau moå. Söï thay ñoåi coù yù nghóa ôû ñöôøng kính thaát traùi giöõa nhoùm beänh nhaân coù cheânh aùp trong thaát vaø nhoùm beänh nhaân khoâng coù cheânh aùp trong thaát. Cheânh aùp trung bình qua van ÑMC giöõa tröôùc vaø sau moå laø (68 so vôùi 59 mmHg, p < 0,01). Phaân suaát toáng maùu tröôùc vaø sau moå laø (73 so vôùi 61%, p < 0,001). (6) Nimesh D. Desai & George T. Christakis thöïc hieän nghieân cöùu söï thay van cô hoïc vaø sinh hoïc. Ñieàu trò sau phaãu thuaät thay van ÑMC ghi nhaän: coù khoaûng 10% beänh nhaân coù hoäi chöùng cung löôïng tim thaáp ngay sau moå. Veà keát quaû cuûa phaãu thuaät thay van ÑMC thì tyû leä töû vong thay ñoåi töø 1 - 6% tuyø thuoäc vaøo daân soá nghieân cöùu vaø loaïi nghieân cöùu . Theo döõ lieäu baùo caùo töø hoäi phaãu thuaät loàng ngöïc coù 86.580 ca thay van ÑMC thì coù tyû leä töû vong laø 4,3% ñoái vôùi phaãu thuaät thay van ñôn thuaàn vaø 8% cho phaãu thuaät thay van ÑMC coù keøm phaãu thuaät baéc caàu ñoäng maïch vaønh. Theo ghi nhaän cuûa hieäp hoäi phaãu thuaät loàng ngöïc thì haàu heát caùc tröôøng hôïp töû vong sôùm sau moå thöôøng laø do hoäi chöùng cung löôïng thaáp, toån thöông thaàn kinh vaø nhieãm truøng. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp ñöôïc baùo caùo thì soáng coøn sau 5 naêm laø 80-85%, 10 naêm laø 65-75%, 45-55% sau 15 naêm. Trong nghieân cöùu cuûa Hammermeister töû vong lieân quan tôùi van cô hoc laø 37% vaø 41% cho caùc tröôøng hôïp töû vong lieân quan tôùi van sinh hoïc sau 15 naêm. Chöông 4: NOÄI DUNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 4.1 THIEÁÁT KEÁÁ NGHIEÂNÂN CÖÙUÙU : Nghieân cöùu hoài cöùu moâ taû caùc tröôøng hôïp beänh . 4.2 DAÂÂN SOÁÁ NGHIEÂÂN CÖÙUÙU : ._.Daân soá ñích : Taát caû caùc beänh nhaân nhaäp bò heïp van ñoäng maïch chuû ñeán khaùm taïi Vieän Tim . Daân soá nghieân cöùu : Taát caû caùc beänh nhaân bò heïp van ñoäng maïch chuû ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 4.3 CÔÕÕ MAÃÃU: Taát caû caùc beänh nhaân bò heïp van ñoäng maïch chuû ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. 4.4 PHÖÔNG PHAÙÙP CHOÏNÏN MAÃUÃU : Tieâu chuaån choïn vaøo maãu nghieân cöùu : - Taát caû beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp van ñoäng maïch chuû sau phaãu thuaät. Tieâu chuaån loaïi khoûi maãu nghieân cöùu : - Beänh nhaân heïp van ñoäng maïch chuû nhaân taïo - Beänh nhaân heïp ÑMC döôùi van. - Beänh nhaân heïp ÑMC treân van. - Beänh nhaân heïp taïi van ÑMC chöa ñöôïc phaãu thuaät. 4.5 PHÖÔNG PHAÙÙP THU THAÄPÄP SOÁÁ LIEÄUÄU : 4.5.1 Bieán soá nghieân cöùu : 4.5.1.1 Caùc yeáu toá dòch teã: Nghieân cöùu quan saùt caùc döõ lieäu sau: Giôùi tính Tuoåi 4.5.1.2 Caùc yeáu toá laâm saøng : Tieàn caên Thôøi gian töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng ñeán khi phaãu thuaät.  Trieäu chöùng cô naêng: ngaát, ñau ngöïc, khoù thôû. Trieäu chöùng thöïc theå: + Maïch, HA + Phaân ñoä suy tim theo NYHA tröôùc moå. + Tieáng tim : ñaëc ñieåm aâm thu taâm thu, aâm thoåi taâm tröông, aâm thoåi lieân tuïc, T1, T2 vaø tieáng tim khaùc. 4.5.1.3 Caùc yeáu toá caän laâm saøng : Ñaëc ñieåm beänh bieåu hieän treân X Quang ngöïc thaúng. Ñaëc ñieåm beänh bieåu hieän treân ñieän taâm ñoà. Ñaëc ñieåm beänh bieåu hieän treân sieâu aâm tim. 4.5.1.4 Hieäu quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät treân beänh nhaân heïp van ÑMC 1 naêm sau moå.  NYHA tröôùc vaø sau moå 2 tuaàn. Phaân suaát toáng maùu tröôùc moå vaø ôû caùc thôøi ñieåm: 2 tuaàn, 6 thaùng vaø Ñoä cheânh aùp giöõa thaát traùi vaø ñoäng maïch chuû tröôùc moå vaø ôû caùc thôøi: ñieåm 2 tuaàn, 6 thaùng vaø 1 naêm sau moå. 4.5.1.5 Nguyeân nhaân gaây heïp van ÑMC vaø keát quaû phaãu thuaät . Nguyeân nhaân gaây heïp van ÑMC. Keát quaû phaãu thuaät treân beänh nhaân heïp van ÑMC: + Töû vong trong luùc naèm vieän sau phaãu thuaät. + Caùc bieán chöùng trong luùc naèm vieän sau phaãu thuaät. 4.5.2 Caùch thu thaäp soá lieäu : Hình thöùc thu thaäp soá lieäu : Phoøng Y Vuï Vieän Tim cung caáp danh saùch hoà sô beänh nhaân heïp van ÑMC ñöôïc phaãu thuaät taïi Vieän Tim töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004. Danh saùch naøy ñöôïc ghi nhaän theo thöù töï thôøi gian ñöôïc phaãu thuaät. Coâng cuï thu thaäp soá lieäu : Beänh aùn NCKH veà beänh heïp van ÑMC ñöôïc phaãu thuaät. (phuï luïc 1) 4.6 NHAÂN SÖÏ : Hai sinh vieân Y6 tröïc tieáp ghi hoà sô . 4.7 PHÖÔNG PHAÙP XÖÛ LYÙ VAØ PHAÂN TÍCH SOÁ LIEÄU : Phöông phaùp xöû lyù soá lieäu : - Thoáng keâ caùc beänh aùn maãu. - Thoáng nhaát caùc qui öôùc. - Maõ hoaù caùc soá lieäu. Phöông phaùp phaân tích soá lieäu : - Xöû lyù soá lieäu baèng phaàn meàm SPSS for windows - Kieåm ñònh (Chi – square test ) ñöôïc söû duïng ñeå kieåm ñònh tính ñoäc laäp giöõa hai bieán ñònh tính. Vôùi ñoä tin caäy 95%, p < 0,05 ñöôïc xem laø coù yù nghóa thoáng keâ . - Kieåm ñònh T – test döôïc söû duïng so saùnh giaù trò trung bình giöõa hai nhoùm ñoái töôïng . - Keát quaû nghieân cöùu ñöôïc bieåu dieãn döôùi daïng baûng, bieåu vaø moät soá hình aûnh minh hoïa. Chöông 5: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU 5.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ HOÏC: Töø 24/2/1992 ñeán 14/5/2004 taïi Vieän Tim coù taát caû 108 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät heïp ñoäng maïch chuû, trong ñoù chuùng toâi choïn ñöôïc 61 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp taïi van ñoäng maïch sau khi ñöôïc phaãu thuaät. 5.1.1 Phaân boá daân soá nghieân cöùu theo giôùi t ính: 31.20%  68.80%  Nam Nöõ *Nhaän xeùt: Bieåu 5.1.1 Phaân boá daân soá nghieân cöùu theo giôùi t ính - Nam giôùi chieám tyû leä cao hôn gaáp ñoâi nöõ giôùi (p = 0,003). 5.1.2 Phaân boá daân soá nghieân cöùu theo tuoåi: Tuoåi trung bình 38,25 ± 21,93. 8 6 4 2 0 5.0  10.0  15.0  20.0  25.0  30.0  35.0  40.0  45.0  50.0  55.0  60.0  65.0  70.0 *Nhaän xeùt: Bieåu 5.1.2 Phaân boá daân soá nghieân cöùu theo tuoåi . - Ña soá beänh nhaân ôû ñoä tuoåi döôùi 60. - Beänh nhaân nhoû tuoåi nhaát laø 3 tuoåi, lôùn nhaát laø 71 tuoåi. 5.2 ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG: 5.2.1 Thôøi gian töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng ñeán khi ñöôïc phaãu thuaät: Thôøi gian töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng ñeán khi ñöôïc phaãu thuaät trung bình : 2,3 ± 0,71 naêm. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% naêm  döôùi 2 2 - döôùi 5 5 - döôùi 10 treân 10 Bieåu 5.2.1: Thôøi gian töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng ñeán khi ñöôïc phaãu thuaät *Nhaän xeùt : - Ña soá beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät ôû thôøi ñieåm döôùi 2 naêm keå töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng. 5.2.2 Tieàn caên: 72% 8% 8% 5% 7%  Thaáp khôùp caáp Cao huyeát aùp Vieâm phoåi Tieàn caên khaùc T/C bình thöôøng Bieåu 5.2.2 Phaân boá tieàn caên. *Nhaän xeùt: - Phaàn lôùn beänh nhaân ñeàu coù tieàn caên bình thöôøng (72%) , coøn laïi chæ ghi nhaän tieàn caên thaáp khôùp caáp (8%) vaø cao huyeát aùp (8%). 5.2.3 Trieäu chöùng cô naêng: Baûng 5.2.3.1 Ñaëc ñieåm trieäu chöùng ngaát Ngaát Taàn soá % Khoâng ngaát 52 85,2 Ngaát khi gaéng söùc 9 14,8 Toång 61 100 * Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân ñeàu khoâng coù bieåu hieän ngaát (85,2%). Baûng 5.2.3.2 Ñaëc ñieåm trieäu chöùng ñau ngöïc Trieäu chöùng ñau ngöïc Soá beänh nhaân Tyû leä % Khoâng ñau ngöïc 27 44,3 Coù ñau Khi gaéng söùc 21 34,4 ngöïc Khoâng gaéng söùc 13 21,3 Toång 61 100 * Nhaän xeùt: - Ñau ngöïc khi gaéng söùc chieám tyû leä cao nhaát (34,3%) trong nhoùm beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau ngöïc (55,7%). Baûng 5.2.3.3 Ñaëc ñieåm trieäu chöùng khoù thôû Khoù thôû Soá beänh nhaân Tyû leä % Khoâng khoù thôû 22 47,5 Coù khoù thôû 39 63,9 Toång 61 100 * Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân coù bieåu hieän khoù thôû (63,9%). Baûng 5.2.3.4 Phaân boá chung cuûa caùc trieäu chöùng cô naêng Ngaát Ñau ngöïc Khoù thôû Coù 9 (14,8%) 34 (55,7%) 32 (52,5%) Khoâng 52 (85,2%) 27 (44,3%) 29 (47,5%) Toång 61 (100%) 61 (100%) 61 (100%) *Nhaän xeùt veà caùc trieäu chöùng cô naêng: - Hôn phaân nöõa caùc beänh nhaân ñeàu coù trieäu chöùng ñau ngöïc (55,7%) vaø khoù thôû (52,5%), vaø trieäu chöùng ít gaëp nhaát laø ngaát (14,8%). 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00%  Coù Khoâng 0.00%  Ñau ngöïc Ngaát Khoù thôû Bieåu 5.2.3.4 Phaân boá chung cuûa caùc trieäu chöùng cô naêng 5.2.4 Ñaëc ñieåm trieäu chöùng thöïc theå: Baûng 5.2.4.1 Taàn soá maïch. Giaù trò trung bình Giaù trò thaáp nhaát Giaù trò cao nhaát Taàn soá maïch 94,03 ± 18,26 60 140 *Nhaän xeùt: - Taát caû beänh nhaân ñeàu coù taàn soá maïch trong giôùi haïn bình thöôøng, trung bình laø 94 laàn/phuùt. Baûng 5.2.4.2 Huyeát aùp ñoäng maïch. Huyeát aùp ñoäng maïch Giaù trò trung bình Giaù trò thaáp nhaát Giaù trò cao nhaát Taâm thu 11,08 ± 2,05 9 16 Taâm tröông 7,04 ± 1,51 4 10 *Nhaän xeùt: - Taát caû beänh nhaân ñeàu coù trò soá huyeát ñoäng maïch naèm trong giôùi haïn bình thöôøng ( trung bình laø 110/70 mmHg) Baûng 5.2.4.3 Phaân boá ñaëc ñieåm NYHA tröôùc phaãu thuaät. Ñoä NYHA tröôùc moå Taàn soá % Ñoä I 22 36,1 Ñoä II 37 60,7 Ñoä III 2 3,3 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: Ña soá beänh nhaân nhaäp vieän vôùi tình traïng NYHA ñoä II (60,7%), keá ñeán laø NYHA ñoä I (36,1%). Thaáp nhaát laø NYHA ñoä III (3,3%). 80.00%  60.70% 60.00% 40.00%  36.10% 20.00%  3.30% 0.00%  Ñoä I Ñoä II Ñoä III Bieåu 5.2.4.3 Phaân boá ñaëc ñieåm NYHA tröôùc phaãu thuaät. Baûng 5.2.4.4 Trieäu chöùng aâm thoåi taâm thu : AÂm thoåi taâm thu Soá beänh nhaân Tyû leä % Coù 60 98,4 Khoâng 1 1,6 OÅ chuû 33 54,1 OÅ phoåi 11 18,0 Vò trí OÅ Erb-Botkin 13 21,3 ÔÛ moûm tim 4 6,6 Toång 61 100 2/6 3 4,9 3/6 51 83,7 Cöôøng ñoä 4/6 6 9,8 5/6 1 1,6 Toång 61 100 Lan leân coå 17 74,0 Lan hình nan hoa 2 8,7 Höôùng lan Lan ra naùch 1 4,3 Lan xuoáng moûm tim 3 13,0 Toång 23 100 *Nhaän xeùt: -Ña soá beänh nhaân ñeàu coù aâm thoåi taâm thu (98,4%), cöôøng ñoä 3/6 (83,7%), ôû oå van ÑMC (54,1) vaø lan leân coå (74%). Baûng 5.2.4.5 Trieäu chöùng aâm thoåi taâm tröông AÂm thoåi taâm tröông Soá beänh nhaân Tyû leä % Khoâng 52 85,2 Coù 9 14,8 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân khoâng coù aâm thoåi taâm tröông. Baûng 5.2.4.6 Ñaëc ñieåm aâm thoåi lieân tuïc. AÂm thoåi lieân tuïc Soá beänh nhaân % Khoâng 58 95,1 Coù 3 4,9 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân khoâng coù bieåu hieän ATLT. Baûng 5.2.4.7 Phaân boá chung ATTT, ATTr vaø ATLT. AÂm thoåi taâm thu AÂm thoåi taâm tröông AÂm thoåi lieân tuïc Coù 60 (98,4%) 9 (14,8%) 3 (4,9%) Khoâng 1 (1,6%) 52 (85,2%) 58 (95,1%) Toång 61 (100%) 61 (100%) 61 (100%) *Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân ñeàu coù bieåu hieän aâm thoåi taâm thu (98,4%), chieám tyû leä thaáp hôn laø aâm thoåi taâm tröông (14,8%), aâm thoåi lieân tuïc coù bieåu hieän thaáp nhaát. 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00%  Coù Khoâng 0.00%  ATTT ATTTr ATLT Bieåu 5.2.4.7 Phaân boá chung ATTT, ATTr vaø ATLT 5.2.4.8 Tieáng T1 , T2 T1 bình thöôøng (100%). Baûng 5.2.4.8: Phaân boá ñaëc ñieåm tieáng T2. Tieáng T2 Taàn soá % Bình thöôøng 45 73,8 Ñanh maïnh 12 19,7 Giaûm 3 4,9 Taùch ñoâi 1 1,6 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - T1 bình thöôøng ôû taát caû caùc beänh nhaân (100%). - T2 bình thöôøng chieám ña soá beänh nhaân (73,8%), T2 ñanh maïnh cuõng xuaát hieän nhöng vôùi taàn soá thaáp (19,7%). 5.2.4.9 Tieáng tim khaùc : Taàn soá % Click toáng maùu taâm thu 4 6,5 Rung mieâu taâm thu 2 3,7 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Coù tyû leä thaáp beänh nhaân coù bieåu hieän click toáng maùu taâm thu vaø rung mieâu taâm thu (6,5%) vaø (3,7%). 5.3 ÑAËC ÑIEÅM CAÄN LAÂM SAØNG : 5.3.1 Ñaëc ñieåm XQ ngöïc thaúng : 5.3.1.1 Chæ soá Tim - Loàng ngöïc (CST/LN) - CST/LN trung bình 0,55 ± 0,07. - Giaù trò nhoû nhaát laø 0,32 vaø lôùn nhaát laø 0,70. 5.3.1.2 Tuaàn hoaøn phoåi Baûng 5.3.1.2 Ñaëc ñieåm tuaàn hoaøn phoåi: Tuaàn hoaøn phoåi Taàn soá % Bình thöôøng 43 70,5 Taêng chuû ñoäng 6 9,8 Taêng thuï ñoäng 12 19,7 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: -Tyû leä beänh nhaân coù bieåu hieän taêng tuaàn hoaøn phoåi thuï ñoäng gaáp ñoâi chuû ñoäng (19,7%) so vôùi (9,8%) treân phim XQ thaáp (29,5%). 5.3.2 Ñaëc ñieåm ECG Truïc ñieän tim Taàn soá % Trung gian 41 67,2 Leäch Traùi 20 32.8 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: -Ña soá beänh nhaân coù truïc trung gian (67,2%), coøn laïi (32,8%) laø truïc leäch traùi.  Baûng 5.3.2.2 Bieán ñoåi nhòp treân ECG. Nhòp tim Taàn soá % Nhòp xoang 59 96,8 Rung nhó 2 3,2 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Ña soá caùc beänh nhaân khoâng coù baát thöôøng veà nhòp tim (96,8%). Baûng 5.3.2.3 Bieán ñoåi caáu truùc treân ECG. Coù phì ñaïi Khoâng phì ñaïi Toång Thaát traùi 39 (63,9%) 22 (36,1%) 61 Nhó traùi 7 (11,5%) 54 (88,5%) 61 Thaát phaûi 3 (4,9%) 58 (95,1%) 61 *Nhaän xeùt: - Beänh nhaân coù bieåu hieän phì ñaïi thaát traùi treân ECG chieám tyû leä (63,9%) cao hôn so vôùi beänh nhaân phì ñaïi nhó traùi (11,5%) vaø beänh nhaân phì ñaïi thaát phaûi (4,9%). 5.3.3 Ñaëc ñieåm sieâu aâm: Giaù trò trung bình Giaù trò thaáp nhaát Giaù trò cao nhaát Dieän tích môû van 0,58 ± 0,22 0,2 1,2 Dieän tích môû van Taàn soá % Heïp nheï (≥1,5 cm2) 0 0 Heïp trung bình (1-1,5 cm2) 2 3,2 Heïp naëng (0,75-1cm2) 12 19,7 Heïp raát naëng(<0,75cm2) 47 77,1 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân ôû möùc ñoä heïp naëng ( dtlv tb 0,58 ± 0,22) - Beänh nhaân heïp van ÑMC ôû möùc ñoä töø heïp naëng ñeán raát naëng chieám tyû leä ña soá (96,8%), chæ coù 3,2% beänh nhaân laø ôû möùc ñoä heïp trung bình. 100% 80% 60% 40% 20% 0%  0% 3.20%  19.70%  77.10% Heïp nheï Heïp trung bình Heïp naëng Heïp raát naëng Bieåu 5.3.3.1 Phaân ñoä heïp van ÑMC theo dieän tích môû van ÑMC. 5.3.3.2 Phaân suaát toáng maùu Taàn soá % Bình thöôøng (EF ≥ 55%) 53 86,9 Giaûm (EF < 55%) 8 13,1 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Ña soá beänh nhaân coù bieåu hieän chöùc naêng thaát traùi toát ( EF ≥ 55%) chieám tyû leä (86,9%), chæ coù 13,1% laø coù bieåu hieän roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. 5.3.3.3 AÙp löïc ñoäng maïch phoåi taâm thu Soá beänh nhaân Tyû leä % Bình thöôøng (PAPS ≤ 25 mmHg) 48 78,7 Taêng (PAPS > 25 mmHg) 13 21,3 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Beänh nhaân khoâng coù taêng aùp ñoäng maïch phoåi taâm thu (78,7%) chieám tyû leä cao hôn beänh nhaân khoâng coù taêng aùp ñoäng maïch phoåi (21,3%). 5.3.3.4 Ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC Taàn soá % Heïp nheï (Grad < 25 mmHg) 0 0 Heïp trung bình (Grad 25-50 mmHg) 8 13,1 Heïp naëng (Grad 50-80mmHg) 24 39,4 Heïp raát naëng (Grad > 80 mmHg) 29 47,5 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Beänh nhaân ôû möùc ñoä heïp naëng ñeán raát naëng chieám tyû leä raát cao (86,9%), chæ coù 13,1% beänh nhaân laø ôû möùc ñoä heïp trung bình vaø khoâng coù beänh nhaân naøo ôû möùc ñoä heïp nheï. 50% 40% 30% 20% 10% 0%  0% Heïp nheï  13.10% Heïp trung bình  39.40% Heïp naëng 47.50% Heïp raát naëng Bieåu 5.3.3.4 Phaân ñoä heïp van ÑMC döïa treân möùc ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC. 5.3.3.4.5 Ñaëc ñieåm caùc buoàng tim Thaát traùi Nhó traùi Thaát phaûi Daõn 9 (14,7%) 19 (31,1%) 1(1,6%) Phì ñaïi 36 (59%) 0 (0%) 0 (0%) Bình thöôøng 16 (26,3%) 42 (68,9%) 60 (98,4%) Toång 61 (100%) 61 (100%) 61 (100%) *Nhaän xeùt: -Bieåu hieän phì ñaïi thaát traùi chieám tyû leä cao nhaát (59%), keá ñeán laø daõn nhó traùi (31,1%), vaø thaáp hôn laø daõn thaát traùi (14,7%), thaáp nhaát laø daõn thaát phaûi (1,6%). 5.3.3.4.6 Ñaëc ñieåm van ÑMC: Soá laù van ÑMC Taàn soá % 3 laù 33 54,1 2 laù 27 44,3 1 laù 1 1,6 Toång 61 100 Van ÑMC 2 laù Van ÑMC 3 laù Toång Toång chung Xô hoaù 3 8 11(18%) 60 (100%) Laù van Voâi hoaù 11 24 35 (57,3%) 60 (100%) Co duùm 1 6 7 (11,7%) 60 (100%) Daøy 4 17 21 (35%) 60 (100%) Meùp Dính 3 9 12 (20%) 60 (100%) van Voâi hoùa 0 2 2 (3,3%) 60 (100%) Maøo cöïa 0 2 2 (3,3%) 60 (100%) Caáu truùc treân van baát Maøng thöôøng ngaên 0 1 1 (1,6%) 60 (100%) döôùi van *Nhaän xeùt: - Baát thöôøng van ÑMC : van ÑMC 3 laù (54,1%), voâi hoaù laù van (57,3%), meùp van dính (20%) chieám tyû leä cao nhaát . Baûng 5.3.3.4.7 Toån thöông phoái hôïp Möùc ñoä Hôû van ÑMC Hôû van 2 laù Hôû van 3 laù 1/4 28 (45,9%) 20 (32,7%) 24 (39,3%) ≥ 2/4 8 (13,1%) 10 (16,4%) 3 (4,9%) Toång 61 (100%) 61 (100%) 61 (100%) Taàn soá % PCA 6 9,8 Toång 61 100 *Nhaän xeùt: - Tyû leä beänh nhaân heïp van ÑMC coù keøm hôû van 2 laù chieám tyû leä cao nhaát (16,4%), keá ñeán laø hôû van ÑMC chieám tyû leä (13,1%), PCA chieám tyû leä thaáp nhaát (9,8%). 5.4 Khaûo saùt hieäu quaû trung haïn cuûa phaãu thuaät ôû beänh nhaân heïp van ÑMC Baûng 5.4.1: Ñaùnh giaù möùc ñoä suy tim theo NYHA tröôùc vaø sau phaãu thuaät 2 tuaàn NYHA Tröôùc phaãu thuaät Sau phaãu thuaät P Ñoä I 22 (39,3%) 34 (60,7%) Ñoä II 34 (60,7%) 22 (39,3%) Ñoä III 0 (0%) 0 (0%)  p < 0,05 Toång 56 (100%) 56 (100%) Chuù thích: Chæ khaûo saùt 56 tröôøng hôïp coøn soáng sau phaãu thuaät coù phaân ñoä suy tim theo NYHA. *Nhaän xeùt: - Tyû leä beänh nhaân coù NYHA ñoä II chuyeån thaønh NYHA ñoä I ñaùng keå (töø 60,7% xuoáng 39,3%). - Söï khaùc bieät NYHA tröùôc vaø sau moå coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,05). 70.00%  60.70% 60.70% 60.00% 50.00% 39.30% 39.30% 40.00% 30.00%  Ñoä I Ñoä II 20.00% 10.00% 0.00%  Tröôùc PT Sau PT Bieåu 5.4.1 NYHA tröôùc vaø sau phaãu thuaät thay van ÑMC. Baûng 5.4.2 Ñoäng hoïc cuûa phaân suaát toáng maùu treân beänh nhaân heïp van ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, 2 tuaàn, 6 thaùng vaø 1 naêm sau moå. Taàn soá Giaù trò trung bình Giaù trò thaáp nhaát Giaù trò cao nhaát EF1 61 66,9 ± 11,75 33 87 EF2 56 65,4 ± 11,34 38 88 EF3 42 70,2 ± 8,42 48,5 89 EF4 39 70,9 ± 9,3 42 85 Chuù thích: Chæ khaûo saùt caùc tröôøng hôïp coù ghi nhaän EF sau moå ôû caùc thôøi ñieåm: 2 tuaàn, 6 thaùng, 1naêm. * Nhaän xeùt: - Coù söï giaûm suùt EF sau moå 2 tuaàn, nhöng coù söï gia taêng ôû caùc thôøi ñieåm 6 thaùng, 1naêm sau moå. % 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 Tröôùc moå Luùc xuaát vieän Taùi khaùm laàn 1 Taùi khaùm laàn 2 Bieåu 5.4.2 Phaân suaát toáng maùu treân beänh nhaân heïp van ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, 2 tuaàn, 6 thaùng, 1 naêm sau moå. 5.4.3 Ñaùnh giaù söï caûi thieän cuûa phaân suaát toáng maùu treân beänh nhaân heïp van ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm Baûng 5.4.3.1 So saùnh EF1vaø EF2. Taàn soá Trung bình Ñoä leäch chuaån EF1 56 67,41 10,96 EF2 56 65,46 11,34 Chuù thích: Chæ khaûo saùt 56 tröôøng hôïp coù ghi nhaän EF ôû thôøi ñieåm: 2 tuaàn. sau moå so vôùi tröôùc moå. *Nhaän xeùt: - Söï giaûm phaân suaát toáng maùu ôû thôøi ñieåm tröôùc moå so vôùi luùc xuaát vieän (sau moå 2 tuaàn) khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p = 0,23) Baûng 5.4.3.2 So saùnh EF1vaø EF3 Taàn soá Trung bình Ñoä leäch chuaån EF1 42 66,92 10,19 EF3 42 70.23 8,42 Chuù thích: Chæ khaûo saùt 42 tröôøng hôïp coù ghi nhaän EF ôû thôøi ñieåm: 2 tuaàn sau moå so vôùi tröôùc moå. *Nhaän xeùt: - Söï taêng phaân suaát toáng maùu ôû thôøi ñieåm tröôùc moå vaø laàn taùi khaùm thöù 1 (6 thaùng sau moå) coù yù nghóa thoáng keâ (p=0,027). Baûng 5.4.3.3 So saùnh EF1vaø EF4 Taàn soá Trung bình Ñoä leäch chuaån EF1 39 66,63 9,82 EF4 39 70,94 9,3 Chuù thích: Chæ khaûo saùt 39 tröôøng hôïp coù ghi nhaän EF ôû thôøi ñieåm: 2 tuaàn sau moå so vôùi tröôùc moå *Nhaän xeùt: - Söï taêng phaân suaát toáng maùu ôû thôøi ñieåm tröôùc moå vaø laàn taùi khaùm thöù 2 (1 naêm sau moå) coù yù nghóa thoáng keâ (p = 0,012). Taàn soá Giaù trò trung bình Giaù trò thaáp nhaát Giaù trò cao nhaát Grad1 61 59 ± 19,6 5,45 108,21 Grad2 56 21,3 ± 11,75 8,48 70,28 Grad3 42 19,8 ± 12,17 2,48 70,14 Grad4 39 21,1 ± 12,15 4,14 54,9 Baûng 5.4.4 Ñoäng hoïc ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC treân beänh nhaân heïp van ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, 2 tuaàn, 6 thaùng, 1 naêm sau moå. Chuù thích: Chæ khaûo saùt caùc tröôøng hôïp coù ghi nhaän Grad ôû caùc thôøi ñieåm: 2 tuaàn, 6 thaùng, 1naêm sau moå. mm Hg 70 60 50 40 30 20 10 0 Tröôùc moå Luùc xuaát vieän Taùi khaùm laàn 1 Taùi khaùm laàn 2 Bieåu 5.4.4 Ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, 2 tuaàn, 6 thaùng, 1naêm. 5.4.5 Ñaùnh giaù söï caûi thieän cuûa ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC treân beänh nhaân heïp van ÑMC ôû caùc thôøi ñieåm tröôùc moå, 2tuaàn, 6 thaùng, naêm. Baûng 5.4.5.1 So saùnh Grad1vaø Grad2 Taàn soá Trung bình Ñoä leäch chuaån Grad1 56 60,96 21,10 Grad2 56 18,89 8,27 *Nhaän xeùt: -Söï giaûm ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC ôû thôøi ñieåm tröôùc moå vaø 2 tuaàn sau moå coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,001). Baûng 5.4.5.2 So saùnh Grad1vaø Grad3 Taàn suaát Trung bình Ñoä leäch chuaån Grad1 42 60,97 19,30 Grad3 42 20,34 13,81 *Nhaän xeùt: -Söï giaûm ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC ôû thôøi ñieåm tröôùc moå vaø 6 thaùng sau moå coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,001). Baûng 5.4.5.3 So saùnh Grad1vaø Grad4 Taàn soá Trung bình Ñoä leäch chuaån Grad1 39 61,31 20,36 Grad4 39 22,11 13,40 *Nhaän xeùt: -Söï giaûm ñoä cheânh aùp trung bình giöõa thaát traùi vaø ÑMC ôû thôøi ñieåm tröôùc moå vaø 1 naêm sau moå coù yù nghóa thoáng keâ (p< 0,001). 5..5 Khaûo saùt nguyeân nhaân heïp van ÑMC vaø keát quaû phaãu thuaät : Baûng 5.5.1 Nguyeân nhaân heïp van ÑMC theo keát quaû phaãu thuaät Nguyeân nhaân £ 60 tuoåi > 60 tuoåi Taàn soá (chung) % (chung) Taàn soá % Taàn soá % Haäu thaáp 23 47,9 3 7,7 26 42,6 Thoaùi hoaùvoâivan ÑMC 1 2,1 9 53,8 10 16,4 Baåm sinh 2 laùvoâi hoaù 13 27,1 1 38,5 14 22,9 2 laù ñôn thuaàn 9 18,7 0 0 9 14,8 (Van3 laù thieåu saûn, van 1 laù ) 2 4,2 0 0 2 3,3 Toång soá 48 100 13 100 61 100 *Nhaän xeùt : Nguyeân nhaân gaây heïp van ÑMC chieám tyû leä cao nhaát laø haäu thaáp (42,6%), keá ñeán laø nguyeân nhaân van ÑMC 2 laù voâi hoaù (22,9%). 3.3% 14.8% 22.9% 16.4%  42.6% Haäu thaáp Thoaùi hoaù voâi van ÑMC Van ÑMC 2 laù voâi hoùa Van ÑMC 2 laù Van ÑMC 3 laù thieåu saûn, van ÑMC 1 laù Bieåu 5.5.1 Nguyeân nhaân heïp van ÑMC theo keát quaû phaãu thuaät Baûng 5.5.2 Ñaëc ñieåm cuûa nhoùm töû vong Tuoåi Chaån ñoaùn tröôùc moå Chaån ñoaùn sau moå Phöông phaùp can thieäp Thôøi ñieåm töû vong sau moå Nguyeân nhaân töû vong 3 Heïp van ÑMC baåm sinh-Heïp Heïp taïi van ÑMC baåm sinh-Heïp Khaâu oáng ñoäng maïch- Caét maøng ngaên döôùi 1 ngaøy Suy tim khoâng hoài döôùi van ÑMC-Hôû 3laù-PCA. döôùi van ÑMC- PCA. van, taïo hình van ñoäng maïch chuû phuïc 5 Heïp van Heïp van ÑMC do phình laù Caét phaàn phình,taïo hình van 1 ngaøy Roái loaïn nhòp tim naëng sau ÑMC-PCA khoâng vaønh-PCA. ÑMC-Coät oáng ñoäng maïch. moå 17 Heïp van ÑMC baåm Heïp van ÑMC baåm Thay van 1 ngaøy Suy tim khoâng hoài sinh sinh ÑMC cô hoïc phuïc Ngöng tim 18 Heïp van ÑMC baåm Heïp van ÑMC baåm Thay van 1 tuaàn ñoät ngoät sau loaïn nhòp sinh sinh. ÑMC cô hoïc nhanh keùo daøi. Heïp van ÑMC canxi 63 hoaù-Hôû 2 laù- Suy tim ñoä 2 Heïp van ÑMC canxi hoaù-Hôû 2 laù-Suy tim.  Thay van ÑMC cô hoïc.  1,5 thaùng  Suy tim naëng-Nhieãm truøng naëng. *Nhaän xeùt: - Ña soá töû vong sau phaãu thuaät xaûy ra ôû beänh nhaân heïp van ÑMC baåm sinh 80% (4/5) vaø xaûy ra ôû ngöôøi treû döôùi 20 tuoåi. - Coù 2 ca töû vong coù phaãu thuaät khaùc ñi keûm . - Nguyeân nhaân töû vong laø suy tim khoâng hoài phuïc chieám ña soá 60% (3/5), coøn laïi laø nguyeân nhaân roái loaïn nhòp 40% (2/5) Baûng 5.5.3 Caùc bieán chöùng trong luùc naèm vieän sau phaãu thuaät. Bieán chöùng sau phaãu thuaät Taàn soá % Bloc Nhó-Thaát ñoä III 2 3,6 Aùp xe quanh van, tuoät van. 1 1,8 Khoâng coù bieán chöùng 53 94,6 Toång soá beänh nhaân coøn soáng sau phaãu thuaät. 56 100 A3*Nhaän xeùt: - Ña soá caùc beänh nhaân sau phaãu thuaät ñeàu khoâng coù bieán chöùng chieám tyû leä (94,6%). - Bieán chöùng khoâng lieân khoâng quan ñeán van chieám tyû leä (3,6%) vaø chæ coù (1,8%) laø bieán chöùng lieân quan tôùi van. Chöông 6: BAØN LUAÄN 6.1. ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÅ HOÏC: 6.1.1 TUOÅI: Tuoåi trung bình trong nhoùm nghieân cöùu chuùng toâi laø 38 tuoåi Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cuõng töông töï vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa taùc giaû Nguyeãn Cöûu Long [1] ( tuoåi trung bình laø 38,4) vaø cuûa taùc giaû Traàn Vaên Huøng [2] (tuoåi trung bình laø 32 tuoåi). Tuy nhieân theo bieåu ñoà phaân boá tuoåi cuûa taùc giaû Traàn Vaên Huøng cho thaáy daân soá nghieân cöùu cuûa taùc giaû töông ñoái phaân boá chuaån, coøn daân soá chuùng toâi phaân boá khoâng ñoàng nhaát, chuùng toâi cho raèng söï khaùc bieät naøy coù theå laø do ñoái töôïng nghieân cöùu cuûa taùc giaû laø treân beänh nhaân heïp vaø hôû van ÑMC, coøn ñoái töôïng cuûa chuùng toâi chæ laø beänh nhaân heïp van ÑMC vôùi aûnh höôûng cuûa caùc yeáu toá nguyeân nhaân theo nhoùm tuoåi maø chuùng toâi seõ baøn tôùi ôû phaàn sau. 6.1.2 GIÔÙI: Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, nam giôùi chieám tyû leä 68,8% cao hôn nöõ giôùi 31,2% vaø söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa (p = 0,003) Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cuõng töông töï vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa taùc giaû Nguyeãn Minh Giao vaø Nguyeãn Nhaät Thoûa [3] beänh gaëp ôû nam giôùi nhieàu gaáp hai laàn nöõ giôùi vaø töông töï vôùi taùc giaû Traàn Vaên Huøng [2] nam giôùi chieám tyû leä (77%) so vôùi nöõ giôùi laø (23%). Theo ña soá caùc taøi lieäu veà beänh lyù heïp van ÑMC trong vaø ngoaøi nöôùc [6, 17] thì tyû leä nam giôùi maéc beänh nhieàu hôn nöõ giôùi, nhaát laø heïp van ÑMC baåm sinh. Tuy nhieân theo nghieân cöùu cuûa taùc giaû Nguyeãn Cöûu Long [1] treân 40 beänh nhaân heïp van ÑMC tuoåi töø 15 ñeán 82 thì tyû leä nam giôùi baèng vôùi nöõ giôùi chieám 50%. Ñieàu ñoù cho thaáy raèng beänh heïp van ÑMC thöôøng xaûy ra ôû nam nhieàu hôn nöõ. 6.1.3 PHAÂN LOAÏI NGUYEÂN NHAÂN HEÏP VAN ÑMC Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa beänh heïp van ÑMC laø thaáp tim (42,6%), keá ñeán laø nguyeân nhaân baåm sinh (41%), trong ñoù chieám ña soá laø nguyeân nhaân van ÑMC 2 laù baåm sinh voâi hoaù. Theo taùc giaû Traàn Vaên Huøng thì tyû leä beänh nhaân coù toån thöông van ÑMC do nguyeân nhaân haäu thaáp laø (84,8%). Keát quaû cuûa chuùng toâi khaùc vôøi keát quaû cuûa taùc giaû coù theå laø do ñoái töôïng nghieân cöùu cuûa taùc laø beänh nhaân vöøa heïp vöøa hôû van ÑMC, tyû leä hôû van ÑMC laø (70,3%) vaø heïp van ÑMC laø (18,6%), maø theo y vaên ña phaàn toãn thöông van ÑMC do haäu thaáp ñeàu gaây hôû van ÑMC. Tuy nhieân nguyeân nhaân haäu thaáp trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi vaãn chieám tyû leä cao nhaát so vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc. 6.1.4 THÔØI GIAN TÖØ KHI KHÔÛI PHAÙT CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG ÑEÁN KHI PHAÃU THUAÄT: Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy thôøi gian töø khi khôûi phaùt caùc trieäu chöùng cô naêng ñeán khi phaãu thuaät trung bình laø 2,3 naêm. Theo y vaên [6] töø khi khôûi phaùt trieäu chöùng ñau ngöïc thì thôøi gian soáng coøn laø 5 naêm neáu khoâng ñöôïc phaãu thuaät, coøn khi coù ngaát thì thôøi gian soáng coøn laø 3 naêm vaø khi coù suy tim thôøi gian soáng coøn laø 2 naêm. Cuõng theo y vaên [6] thì nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng vaø ôû möùc ñoä heïp vöøa vaø naëng neáu khoâng ñöôïc phaãu thuaät thì tyû leä töû vong xaáp xæ 25% sau 1 naêm vaø 50% sau 2 naêm vaø hôn 50% caùc tröôøng hôïp töû vong laø ñoät töû. Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy raèng thôøi ñieåm beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laø hôi muoän ñieàu naøy coù theå laø do kieán thöùc ngöôøi daân veà beänh tim maïch coøn thaáp daãn ñeán chaäm treã trong vieäc ñieàu trò vaø nguyeân nhaân khaùc nöõa laø coù theå do chi phí cho vieäc ñieàu trò khaù cao. 6.1.5 TIEÀN CAÊN: Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ghi nhaän 72% tröôøng hôïp laø khoâng coù tieàn caên beänh lyù, coù 8% tröôøng hôïp laø coù thaáp khôùp caáp. Tuy nhieân coù 48% laø toån thöông van ÑMC do thaáp. Ñieàu naøy coù theå laø do bieåu hieän beänh thaáp tim khoâng roõ raøng khieán beänh nhaân khoâng ghi nhaän caùc trieäu chöùng cuûa beänh khieán tyû leä beänh nhaân coù tieàn caên bò giaûm thaáp. 6.2. ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG: 6.2.1 TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG: Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy tyû leä beänh nhaân khoâng trieäu chöùng laø 16,66%; coù trieäu chöùng laø 83,34%; trong ñoù 3 trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát laø: khoù thôû, 52,5%; ñau ngöïc, 55,7% vaø ngaát, 14,8%. Ñaây cuõng chính laø tam chöùng ñieån hình cuûa beänh heïp van ÑMC. Caùc beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng luùc nhaäp vieän trong nghieân cöùu chieám tyû leä 16,66%. Nhöõng beänh nhaân naøy ñöôïc phaùt hieän tình côø trong moät laàn ñi khaùm vì lí do khaùc nhö vieâm phoåi, khaùm thöôøng qui cho treû,……Theo Ristic-Andelkov A vaø cs [11] nghieân cöùu 78 ca heïp van ÑMC ôû möùc ñoä naëng thaáy coù 17,9% beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, raát phuø hôïp vôùi keát quaû cuûa chuùng toâi. Pellika PA vaø cs [12] nghieân cöùu 471 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp van ÑMC qua sieâu aâm Doppler töø thaùng 1/ 1984 ñeán thaùng 8/ 1987 cuõng thaáy coù 143 beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng, chieám tyû leä 30,36%. Keát quaû naøy coù cao hôn keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi. Chuùng toâi cho laø söï khaùc bieät do ñaëc ñieåm maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi laø nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät, ña soá coù möùc ñoä heïp van töø naëng ñeán raát naëng, neân tyû leä khoâng trieäu chöùng thaáp hôn laø nghieân cöùu ñôn thuaàn dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh söû cuûa taùc giaû treân. Theo y vaên[6,7,9], beänh heïp van ÑMC coù dieãn tieán raát chaäm, laâu daøi. Thaäm chí trong nhieàu thaäp kyû cuûa giai ñoaïn tieàm aån, beänh nhaân vaãn khoâng coù moät trieäu chöùng naøo. Trong khi ñoù tình traïng taéc ngheõn taêng daàn, daãn ñeán aùp löïc leân cô tim cuõng taêng daàn. Ñeán khi xuaát hieän trieäu chöùng, thoâng thöôøng dieän tích loã van trung bình ñaõ döôùi 1cm2 vaø töø ñaây thì dieãn tieán laïi raát nhanh vaø ñieåm keát laø töû vong chæ trong voøng 5 naêm. Do ñoù vôùi tính chaát thaàm laëng nhöng khoác lieät vaø vaãn coøn hoài phuïc, vaán ñeà ñaët ra ôû nhoùm khoâng trieäu chöùng naøy laø coâng taùc khaùm vaø phaùt hieän cuõng nhö can thieäp kòp thôøi seõ ñöa ñeán keát quaû caûi thieän raát toát, keùo daøi thôøi gian soáng coøn vaø naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân. Keát quaû cuûa chuùng toâi cuõng cho thaáy tyû leä khoâng trieäu chöùng cô naêng giöõa theå baåm sinh vaø theå maéc phaûi xaáp xæ nhau, 6,8% vôùi 9,8%. Ñieàu naøy cuõng hoaøn toaøn phuø hôïp vôùi y vaên [6]. 1. ÑAU NGÖÏC : Chuùng toâi ghi nhaän trieäu chöùng ñau ngöïc gaëp ôû 34 tröôøng hôïp chieám tyû leä 55,7% , trong ñoù ñau ngöïc khi gaéng söùc laø 21 tröôøng hôïp (34,4%) , khi khoâng gaéng söùc laø 13 tröôøng hôïp (21,3%). Keát quaû cuûa chuùng toâi xaáp xæ vôùi keát quaû cuûa Phaïm Nguyeãn Vinh (60%) [4], cuûa Soyer R vaø caùc cs [13] (51,1%) vaø cuûa Ristic -Andelkov A vaø caùc cs[11] (52,5%). Theo Braunwald [6], tyû leä xuaát hieän trieäu chöùng ñau ngöïc laø 2/3 caùc tröôøng hôïp. Tuy nhieân, theo Braunwald [6,8,9] vaø nhieàu taùc giaû, trong beänh heïp van ÑMC, 50% beänh nhaân ñau ngöïc laø coù beänh maïch vaønh ñi keøm. Trong khi ñoù keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chæ coù 2 ca coù beänh maïch vaønh keøm theo trieäu chöùng ñau ngöïc, chieám tyû leä laø 5,9%. Chuùng toâi cho laø do maãu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù treân 50% laø heïp van ÑMC theå baåm ._.