Giáo trình Giải phẫu sinh lý

hải có đủ kiến thức chuyên ngành Dược, một phần kiến thức ngành Y và kỹ năng sử dụng trang thiết bị trong bào chế, bảo quản thuốc dùng cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Khoa Dược là một trong những khoa mới được thành lập trong hệ thống trường Cao đẳng Nghề Kỹ thuật Công nghệ thành phố Hồ Chí Minh. Trong quá trình giảng dạy nghề kỹ thuật dược theo Chương trình khung được Bộ ban hành, khoa đã chủ động biên soạn bộ giáo trình đáp ứng việc đào tạo nghề dược trình độ cao đẳng nghề, tạo nguồn cung lao động kỹ thuật ngành dược cho nhu cầu xã hội hiện nay. Giáo trình GIẢI PHẨU SINH LÝ được biên soạn phù hợp nội dung chương trình đào tạo nghề kỹ thuật dược trình độ cao đẳng. Giáo trình GIẢI PHẨU SINH LÝ cung cấp kiến thức cơ sở y dược tạo nền tảng cho người học tiếp thu tốt hơn và hiểu rõ hơn tác dụng của thuốc trên cơ thể người nhằm nâng cao chất lượng phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng. Giáo trình GIẢI PHẨU SINH LÝ thật sự còn nhiều khiếm khuyết, khoa Dược trên tinh thần cầu thị mong có nhiều ý kiến đóng góp của các chuyên gia, người học nhằm hoàn thiện hơn nội dung và cập nhật kiến thức chuyên ngành đáp ứng nhu cầu người học và sinh viên các chuyên ngành liên quan. Phụ trách khoa Dược 4 CHƯƠNG 1: ĐAI CƯƠNG GIẢI PHẨU HỌC GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU HỌC NGƯỜI Mục tiêu học tập: Nêu được ý nghĩa giải phẫu học và các phương thức miêu tả giải phẫu. Trình bầy được vị trí và tầm quan trọng của môn giải phẫu học trong y học. Nêu được các quy ước chung về tư thế, mặt phẳng giaỉ phẫu. Nội dung: 1. Giải phẫu học và các phân môn của giải phẫu học Giải phẫu học người (human anatomy) là nghành khoa học nghiên cứu cấu trúc cơ thể người. Tùy thuộc vào phương tiện quan sát, giải phẫu học được chia thành hai phân môn: giải phẫu đại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu các cấu trúc có thể quan sát bằng mắt thường và giải phẫu vi thể (microscopic anatomy hayhistology) nghiên cứu các cấu trúc nhỏ chỉ có thể nhìn thấy qua kính hiển vi. 2. Các phương thức mô tả giải phẫu Tùy theo mục đích nghiên cứu, có nhiều cách mô tả khác nhau. Ba cách tiếp cận chính trong nghiên cứu giải phẫu là giải phẫu hệ thống, giải phẫu vùng và giải phẫu bề mặt. Giải phẫu hệ thống (systemic anatomy) là cách mô tả mà ở đó cấu trúc của từng hệ cơ quan (thực hiện một chức năng nào đó của cơ thể) được trình bày riêng biệt. Giải phẫu hệ thống thích hợp với mục đích giúp người học hiểu được chức năng của từng hệ cơ quan. Các hệ cơ quan của cơ thễ có: hệ da, hệ xương, hệ khớp, hệ cơ, hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, hệ sinh dục và hệ nội tiết. các giác quan là một phần của hệ thần kinh. Giải phẫu vùng (regional anatomy) hay giải phẫu định khu (topographical anatomy) là nghiên cứu và mô tả giải phẫu của tất cả các cấu trúc (thuộc các hệ cơ quan khác nhau) trong một vùng, bao gồm cả lien quan của chúng với nhau. Cơ thể được chia thành những vùng lớn sau đây: ngực, bụng, đáy chậu và chậu hông, chi dưới, chi trên, lưng, đầu và cổ. mỗi vùng này lại được chia thành những vùng nhỏ hơn. Giải phẫu bề mặt (surface anatomy) là mô tả hình dáng bề mặt cơ thể người. đặc biệt là những liên quan của bề mặt cơ thể với những cấu trúc sâu hơn như các xương và các cơ. Mục đích chính cua giải phẫu bề mặt la giúp người học hình dung ra những cấu trúc nằm dưới da. VD: ở những người bị vết thương do dao đâm, thầy thuốc phải hình dung ra những cấu trúc bên dưới vết thương có thể bị tổn thương. 3. Vị trí của môn giải phẫu trong y học: Trong y học, giải phẫu học đóng một vai trò của một môn học cơ sở. Kiến thức giải phẫu học người là kiến thức nền tảng, giúp ta hiểu được hoạt động của cơ thể người (sinh lí học) Fernel noi rằng “ giải phẫu học cần cho sinh lí học giống như mon 5 địa lí cần cho môn lịch sử”. Giải phẫu học cũng là nền tảng kiến thức căn bản của tất cả các chuyên ngành lâm sàng. 6 4. Tư thế giải phẫu Tất cả các mô tả giải phẫu được trình bày trong mối liên quan với tư thế giải phẫu để đảm bảo rằng các mô tả đó được rõ rang và chính xác. Một người ở tư thế giải phẫu và một người đứng thẳng với: đầu, mắt và các ngón chân hướng ra trước, cac’ gót chân va các ngón chân áp sát nhau, và hai tay buông thong ở hai bên với các gan bàn tay hướng ra trước. 5. Các mặt phẳng giải phẫu Những mô tả giải phẫu đươc bốn loại mặt phẳng giải phẫu cắt qua cơ thể ở tư thế giải phẫu. Có nhiều mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và nằm ngang nhưng chỉ có một mặt phẳng đứng dọc giữa. Tác dụng chính của các mặt phẳng giải phẫu là để mô tả các mặt cắt và hình ảnh của cơ thể. Mặt phẳng đứng dọc giữa (medial sagital plane) là mặt phẳng thẳng đứng đi dọc qua trung tâm của cơ thể, chia cơ thể thành các nửa phải và trái. Các mặt phẳng đứng dọc (sagittal planes) là những mặt phẳng thẳng đứng đi qua cơ thể song song với mặt phẳng đứng dọc giữa. Các mặt phẳng đứng ngang (coronal/frontal planes) là những mặt phẳng thẳng đứng đi qua cơ thể vuông góc với mặt phẳng đứng dọc giữa chia cơ thể thành các phần trước và sau. Các mặt phẳng nằm nang (horizontal planes) là các mặt phẳng đi qua cơ thể vuông góc với các mặt phẳng đứng dọc giữa và đứng ngang. Một mặt phẳng nằm ngang chia cơ thể thành các phần trên và dưới. 6. Các từ chỉ mối quan hệ vị trí và so sánh Có nhiều tính từ được sử dụng để mô tả mối liên hệ về vị trí của các phần cơ thể ở tư thế giải phẫu bằng cách so sánh vị trí tương đối của hai cấu trúc với nhau, một cấu trúc đơn lẻ với bề mặt hoặc đường giữa, hay một cấu trúc với các cực co thể. Dưới đây là những từ thường được sử dụng. Trên (superior/cranial/cephalic) là nằm gần hơn về phía đầu; ví dụ nói “Tim nằm trên cơ hoành” nghĩa là nói Tim nằm gần đầu hơn cơ hoành, nói cái gì đó đi về phía đầu tức là nói đi lên phía trên. Dưới ( inferior/caudal) là nằm gần hơn về phía bàn chân ; ví dụ nói “ Dạ dày nằm dưới tim” nghĩa là nói dạ dày nằm gần bàn chân hơn so với tim. Trước (anterior) là ở gần mặt trước cơ thể hơn. Sau (posterior) là nằm gần mặt sau cơ thể hơn. Bên ( lateral) và giữa (medial). Bên là nằm xa mặt phẳng dọc giữa hơn, giữa thì ngược lại. Gần (proximal) và xa (distal). Gần nghĩa là nằm gần thân hoặc là điểm nguyên ủy (điểm gốc) của một mạch máu, thần kinh, chi hoặc cơ quanhơn; xa có nghĩa ngược lại. Nông (superficial) là nằm gần bề mặt hơn và sâu (deep) là nằm xa bề mặt hơn. Bên trong ( internal) là ở gần hơn về phía trung tâm của một cơ quan hay khoang rỗng. Bên ngoài (external) thì ngược lại. 7 BÀI 1: ĐẦU - MẶT - CỔ Đầu và mặt có các cơ bám vào da và ở quanh các hốc tự nhiên. Cơ được chia thành các nhóm. 1. Nhóm cơ vùng đầu: Gồm các cơ rất mỏng: - Cơ chẩm chán: hai đầu là cơ, còn giữa là cân. Cơ bám vào xương chán ở trước xương chẩm ở sau, tạo thành nếp nhăn ở trán. - Hai bên thái dương có hai cơ thái dương. 2. Nhóm cơ vùng mặt: Có 4 nhóm cơ quanh các hốc tự nhiên để biểu lộ tình cảm. 2.1. Các cơ quanh hốc mắt: - Cơ mày: ở trong cùng lông mày để nhíu mày - Cơ vòng mi: vòng quanh mi mắt để nhắm mắt 2.2. Các cơ quanh mũi: - Cơ tháp: ở phần trên sống mũi - Cơ ngang mũi: vắt ngang mũi. - Cơ nở mũi làm cánh mũi rạng ra - Cơ lá làm cánh mũi hẹp lại 2.3. Các cơ quanh miệng: - Cơ vòng môi: mím môi - Cơ mút: bú, mút, thổi lửa, thổi sáo - Cơ nanh: thể hiện tính hung dữ - Cơ tiếp khớp, tiếp nhỏ: thể hiện vui cười. - Cơ kéo cánh mũi và môi trên ( nông và sâu) - Cơ cười: cười khầy, nhạo báng - Cơ vuông cằm làm căng da vùng cằm - Cơ chòm râu. 2.4. Các cơ quanh tai: Gồm các cơ tai trước tai trên và tai sau. Các cơ này ở động vật thì cử động tai. Ngoài 4 nhóm cơ nói trên thì còn có cơ bám da cổ chạy từ ngực, cổ đến xương hàm dưới. 2.5. Nhóm cơ nhai: Để cắn khít hàm răng tức là kéo xương hàm dưới lên và đưa sang 2 bên ( nghiền, nhai) - Cơ thái dương: từ xương thái dương đến xương hàm dưới - Cơ cắn: từ mỏm đến xương hàm dưới. - Cơ chân bướm trong và cơ chân bướm ngoài bám vào mặt trong và mặt ngoài chân bướm, đến bám vào xương hàm dưới. 2.6. Mạch máu thần kinh: Nuôi dưỡng vùng đầu mắt là do động mạch cảnh ngoài , thần kinh chi phối là thần kinh sọ não số VII và V 8 3. Cổ: Ở phía trước và hai bên, chia làm hai khu là khu tạng ở giữa , khu cơ ở xung quanh. 3.1. Khu tạng gồm: - Thực quản ở sát phía trước cột sống, ở sau khí quản. - Khí quản ở trước thực quản - Hai bên khí quản là thùy bên tuyến giáp trạng, bộ mạch thần kinh cổ (động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X). Ngoài ra giữa thực quản và khí quản còn có nhánh X quặt ngược. 3.2. Khu cơ ở xung quanh: chia làm hai lớp: - Lớp cơ sâu: gồm các cơ trước cột sống ở giữa và các cơ bậc thang ở trước , giữa và sau. ở hai bên là các cơ hô hấp. - Lớp cơ nông: gồm các cơ bao quanh tạng, chia làm hai khối. + Hai bên là cơ ức đòn chũm bám vào xương chũm, là cơ tùy hành của nhóm thần kinh cổ. + Phía trước cổ có các cơ: 2 cơ ức giáp, 2 cơ vai móng, 2 cơ ức đòn móng, 2 cơ giáp móng. Chú ý: 2 cơ ức đòn móng và 2 cơ ức giáp tạo thành hình trám khí quản là nơi mổ vào khí quản. Ngoài các cơ này ra ở vùng trên xương móng còn có các cơ: 2 cơ hám móng và 2 cơ cằm móng ở phía trước, 2 cơ nhị thân và 2 cơ trên móng ở hai bên phía sau. 3.3. Mạch máu, thần kinh: Nuôi dưỡng cổ là động mạch dưới đòn và động mạch cảnh ngoài, thần kinh đám rối cổ và dây thần kinh XI, XII. PHÚC MẠC VÀ PHÂN CHIA Ổ BỤNG 1. Phúc mạc: Phúc mạc (màng bụng) là một lớp màng mỏng nhẵn, phủ mặt trong của thành bụng rồi đi đến bao phủ các tạng và từ tạng này sang tạng khác vì vậy ta chia phúc mạc thành 3 phần là: lá thành, lá tạng, nếp phúc mạc. 1.1. Lá thành: Là phần phúc mạc mặt trong thành bụng. 1.2. Lá tạng: Là phần phúc mạc bao phủ ở mặt ngoài của các tạng (thanh mạc) 1.3. Nếp phúc mạc : Là phần phúc mạc đi từ thành bụng đến các tạng hoặc chạy từ tạng này sang tạng kia. Trong các nếp phúc mạc có nhiều mạch máu và thần kinh nếp phúc mạc được chia làm 3 loại là : mạc chằng, mạc treo và mạc nối. 1.3.1 Mạc chằng hay dây chằng: Là nếp phúc mạc chằng có tạng đặc vào thành bụng. 9 Ví dụ: mạc chằng vành, mạc chằng liềm, dây chằng tử cung, dây chằng hoành tỳ. 1.3.2 Mạc treo: Là nếp phúc mạc treo các tạng rỗng vào thành bụng. Mạc treo có nhiều mạch máu. Ví dụ: mạc treo đại tràng, mạc treo vòi trứng. 1.3.3 Mạc nối: Là nếp phúc mạc nối tạng này với tạng kia. Có 2 mạc nối quan trọng. - Mạc nối nhỏ: là hai là phúc mạc bọc gan đến mặt dưới gan từ hai bên chạy đến gặp nhau và dính lại, từ mặt dưới gan đến bờ cong bé dạ dày lại tách ra bọc dạ dày. Mạc nối nhỏ có cuống gan và vòng mạch bờ cong nhỏ. - Mạc nối lớn: Hai lá phúc mạc sau khi bọc mặt trước và mặt sau dạ dày, đến bờ cong lớn thì chập lại vòng xuống đến khớp mu giống bức rèm che phía trước rỗng và hồi trang rồi lật ngược lại bám vào mặt trước khối tá tụy rồi dính vào thành bụng sau. * HẬU CUNG MẠC NỐI: Là khoang ảo ở mặt sau dạ dày do các tạng và mạc nối tạo thành. Hậu cung mạc nối gồm các mặt : - Phía trước là dạ dày ở trên, mạc nối lớn ở dưới. - Phía sau là cơ hoành ở trên, khối tá tụy và thận trái ở dưới. - Phía trên là cơ hoành. - Phía dưới là mạc treo đại tràng ngang. - Phía trái là tỳ có mạc nối vị tỳ và mạc nối tụy tỳ. - Phía phải là khe thông từ hậu cung mạc nối với ngoài. Khe tạo bởi tĩnh mạch chủ dưới ở sau trước là bờ phải của mạc nối nhỏ trong đó có cuống gan. Trên là thùy Spiegen (spiegel) của gan. Khe đó có tên là Uyn-slô (Winslow). Ta có thể đặt ngón trỏ vào khe này để thăm khám cuống gan, ống mật chủ. Trong ngoại khoa thường vào hậu cung mạc nối để thăm mặt sau dạ dầy, và nối thông vị tràng qua mạc treo đại tràng ngang. 2. Phân chia ổ bụng: Lấy phúc mạc làm ranh giới, những tạng được phúc mạc bao bọc gần hết hoặc bao bọc hết gọi là tạng nằm trong ổ phúc mạc. Tạng được phúc mạc đi qua một mặt gọi là tạng ngoài phúc mạc. Dù tạng nằm trong phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc đều gọi là trong ổ bụng. - Những tạng nằm ngoài phúc mạc (ngoài màng bụng). Lại chia làm 2 phần : sau phúc mạc, dưới phúc mạc. + Tạng nằm sau phúc mạc: Hai thận, niệu quản tuyến thượng thận, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới. +Tạng nằm dưới phúc mạc: Gồm bàng quang, các tạng sinh dục và trực tràng. - Những tạng nằm trong phúc mạc: + Tầng trên đại tràng ngang gồm: Gan, dạ dày tỳ và hầu hết khối tá tụy. Tầng này được mạc chằng liềm chia thành ô dưới hoành phải và ô dưới hoành trái. 10 + Tầng dưới đại tràng ngang: Gồm hỗng tràng hồi tràng và một phần rất ít của khối tá tụy. Tầng này có rễ mạc treo tiểu tràng ngăn cách thành ô dưới bên phải đến manh tràng (hố chậu phải) và ổ dưới bên trái đến tận túi cùng Dougla. 11 BÀI 2: HỆ XƯƠNG Mục tiêu học tập: Trình bày được cầu tạo xự hình thành và phát triển của xương. Mô tả được những đặc điểm hình thể chính của xương. Gọi đúng được cơ các chi tiết trên phương diện thực hành giải phẫu. Nội dung: ĐẠI CƯƠNG 1. Thành phần của bộ xương: Bộ xương người có 206 xương chia thành: - Các xương trục: Xương sọ và xương mặt, cột sống, xương xườn và xương ức. - Các xương phụ: xương chi trên, xương chi dưới. Ngoài ra còn có xương vừng trong các gân cơ, và những xương bất thường khác. 2. Chức năng: Xương có 4 chức năng chính: - Nâng đỡ: Bộ xương tạo cho cơ thể một hình dáng và vị thế nhất định. - Bảo vệ: Các xương tạo thành hộp sọ che chở cho não, lồng ngục bảo vệ tim phổi, các mạc nối lớn, khung chậu chứa đựng bang quang, tử cung. - Vận động: Xương là nơi các cơ đến bám nên khi co sẽ tạo cử động quanh các khớp như là một đòn bẩy. - Tạo máu và trao đổi các chất: Tủy xương tạo ra các hồng cầu, bạch cầu hạt và tiểu cầu. Đồng thời nó cũng là nơi dự trữ mỡ, canxi, phot-pho 3. Phân loại: Có thể sắp xếp loại xương theo hình thể và theo nguồn gốc cấu trúc của nó. 3.1 Theo hình thể: Có các loại sau: - Xương dài như xương cánh tay, xương đùi. - Xương ngắn như xương cổ tay, cổ chân - Xương bất định hình, như xương thái dương, xương hàm trên - Xương vừng như xương bánh chè 3.2 Theo nguồn gốc , cấu trúc xương: - Xương màng như xương hộp sọ và một số xương sọ mặt. - Xương sụn như xương chi, cột sống , xương ức , xương sườn , xương chậu 4. Mô tả 4.1. Hình thể loài người: Mỗi xương có một hình thể ngoài riêng biệt và có những chỗ lồi lõm được chia làm 2 loại: 12 - Loại tiếp khớp (diện khớp).Loại tiếp khớp lõm được gọi là ổ chảo hay ổ cối . Loại lồi gọi là lồi cầu, chỏm, hay ròng rọc. - Loại không tiếp khớp : Chỗ lồi được gọi là lồi củ , củ , mỏm ,ụ ,gai , mào nơi lõm gọi là hố , rãnh , khe , ống khuyết Riêng ở một số xương sọ mặt có các hốc xương gọi là xoang hay hang. 4.2. Cấu tạo của xương dài: Gồm có 1 thân xương hình ống và 2 đầu phình to gọi là đầu xương. - Thân xương: cấu tạo bởi chất xương đặc được bao bọc trong màng xương , ở giữa than xương co một hốc xương gọi là buồng tủy. - Đầu xương: phần ngòi mỏng, cấu tạo bởi chất xương cốt mạc, trừ ở diện khớp được thay bằng sụn khớp, phần trong xương dày là chất xương xốp 4.3. Cấu tạo xương ngắn: Tương tự như cấu trúc xương dài. 4.4 Cấu tạo xương dẹt và xương bất định hình: Các xương vòm sọ cấu tạo bởi một lớp xương xốp ở giữa 2 bản xương đặc. Màng xương chỉ phủ một mặt ngoài của bản ngoài. 4.5 Mạch máu và thần kinh: Chui qua lỗ nuôi xương, để dinh dưỡng và cảm giác cho xương. 5. Sự tăng trưởng của hệ xương: 5.1 Sự cốt hóa Cốt hóa là một quá trình biến đổi mô lien kết thường thành mô lien kết rắn, đặc ngấm đầy muối canxi, mô xương. Có 2 hình thức cốt hóa: - Cốt hóa trực tiếp ( gọi là cốt hóa màng). Chất căn bản của mô lien kết ngấm canxi và biến thành xương được hình thành bằng cách này gọi là xương màng. - Cốt hóa sụn: Các cơ bản của mô lien kết ngấm Cartiragen thành sụn, sau đó sụn này biến thành xương. 5.2. Sự tăng trưởng: Tăng trưởng theo chiều dài: Nhờ sụn đầu xương nối giữa đầu và than xương làm xương tiếp tục tăng trưởng cho đến khoảng 25 tuổi thì ngừng. Tăng trưởng theo chiều dày: Là do sự phát triển của cốt mạc. 5.3. Sự tái tạo xương: Khi xương gãy, giữa nơi gãy sẽ hình thành tổ chức liên kết. Tổ chức liên kết này sẽ ngấm canxi và biến thành xương và làm lành xương. Khi các đoạn gãy xa nhau thì xương chậm liền hoặc tạo khớp giả. Vì vậy cần bất động với nơi gãy. 13 XƯƠNG ĐẦU MẶT Các xương đầu mặt chia làm 2 phần: - Khối xương sọ có 8 xương tạo thành hộp sọ não. - Khối xương mặt gồm 15 xương tạo thành sọ mặt. 1. Khối sọ mặt: 1.1. Xương trán: Nằm trước hộp sọ, gồm trái trán, phần mũi và phần ổ mắt. Mặt ngoài trái trán ở bên đường giữa có ụ trán, cung mày và bờ trên ổ mặt. Bên trong xương ở bề trong cung mày có 2 xoang trán ngăn cách nhau bởi một vết xương mỏng. 1.2. Xương sàng: Ở phần trước nền sọ gồm có mảnh sàn nằm ngang, mảnh thẳng đứng thẳng góc với mảnh sàn để tạo thành một vật của vách mũi và 2 mê đạo sàn treo phía dưới hai bên mảnh sàn. Mỗi mê đạo sàn có các xoang sàn ở bên trong và 2 xương xoang trên và giữa ở mặt trong, tạo với mặt này các ngách mũi trên và giữa. 1.3. Xương bướm: Hình con bướm nằm giữa nền sọ. Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàn. Phía sau tiếp khớp với xương chẩm. Hai bên với xương thái dương. Xương bướm gồm một thân bướm hai đôi cánh bướm lớn và nhỏ và mỏm chân bướm. Mặt trên thân bướm là hố yên có tuyến yên nằm trong. Giữa 3 lỗ: Lỗ tròn, lỗ bầu dục và lỗ gai. Bên trong thân xương bướm là xoang bướm. 1.4. Xương chẩm: Ở sau dưới hộp sọ, gồm có 2 chẩm, phần nền và 2 phần bên. Bốn phần này bao quanh lỗ lớn xương chẩm. Qua lỗ này hộp sọ thông với ống sống. Ở 2 bên lỗ lớn có 2 lồi cầu xương chẩm tiếp khớp với đôt sống cổ thứ nhất. Ở trước lồi cầu có ống thần kinh hạ thiệt đi qua. Ở giữa mặt ngoài trái chẩm là ổ chẩm ngoài. 1.5. Xương đỉnh: Là xương đôi, hai bên đỉnh sọ, hình hơi vuông. Mặt ngoài xương cong thành bướu gọi là ụ đỉnh. 1.6 Xương thái dương: Cũng là xương đôi gồm 3 phần: Phần trai, phần đá, phàn nhĩ. Phần trai là một phần thành bên của hộp sọ có mỏm gò má tiếp khớp với xương gò má. Phần đá có 3 mặt, nền khớp với vành tai và phần nhĩ tạo nên vách ngoài của sọ não và chỏm chũm. Mặt sau này có lỗ ống tai trong để thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai đi ra. Phần nhĩ là mảnh xương cong nằm dưới trai và trước mỏm chũm, tạo thành phần lớn ống tai ngoài. 2. Khối xương mặt: Khối xương mặt gồm 15 xương, trong đó có 6 xương chẵn, là các xương: hàm trên, gò má, mũi, lệ khẩu cái và xương xoăn mũi dưới. Còn có 3 xương lẻ là các xương: hàm dưới, lá mía và xương móng. 2.1. Xương hàm trên: 14 Là xương chính ở mặt, tiếp khớp với các xương khác để tạo thành ổ mắt, ổ mũi và vòm miệng. Xương gồm một than, chứa xoang hàm trên ở trong và bốn mỏm là : mỏm trán mỏm gò má, mỏm khẩu cái và mỏm huyệt răng. Các răng được trồng vào những huyệt răng của mỏm này. 2.2. Xương khẩu cái: Có 2 mảnh: Mảnh thẳng và mảnh ngang. Mảnh ngang của 2 xương khẩu cái hợp thành phần sau nền miệng và nền mũi. Mảnh thẳng có mặt trong là phần sau của thành ngoài lỗ mũi. 2.3. Xương gò má: Có hình 4 cạnh không đều tạo nên 1 cung nối mặt với sọ gọi là cung gò má. Mặt ngoài có vài cơ bám. Mặt thái dương liên quan với hố thái dương. Còn mặt ổ mắt là phần trước thành ngoài ổ mắt. 2.4. Xương mũi: Là mảnh xương hình chữ nhật tạo nên sống mũi. 2.5. Xương lệ: Là xương nhỏ và mảnh dẻ nhất của khối xương mặt, nằm ở trước, thành trong ổ mắt. Có mào lệ sau và rãnh lệ tạo nên một phần của ống lệ mũi. 2.6. Xương xoăn mũi dưới: Là lá xương mỏng được treo lơ lửng ở thành mũi ngoài. Giữa xương với thành này là ngách mũi dưới. 2.7. Xương lá mía: Là một xương dẹt mỏng, có hình tứ giác không đều tạo nên phần sau và dưới của vách mũi. 2.8. Xương hàm dưới: Là xương lớn nhất, khỏe nhất, và cử động độc nhất của khối xương mặt. Xương gồm một thân nằm ngang, hình móng ngựa, ở mỗi đầu có ngành hàm đi lên trên. Mặt trước than xương có lối cầu ở giữa (lối cằm), hai bên có hai đường chéo, trên đường chéo có lỗ cằm để thần kinh và mạch máu cằm đi qua. Mặt sau thân có gai cằm và đường hàm móng. Bờ trên thân có nhiều huyệt răng. Ngành hàm có mặt ở ngoài nhiều gờ để cơ cắn bám. Mặt trong có lỗ hàm dưới để mạch và thần kinh răng dưới đi qua. Bờ trên ngành hàm có khuyết hàm dưới ở giữa. Phía trước khuyết hàm là mỏm vẹt để cho cơ thái dương bám, phía sau là mỏm lồi cầu tiếp khớp với xương thái dương. 2.9. Xương móng: Hình chữ U, nằm ở hần trước cổ, giữa xương hàm dưới và thanh quản. xương có một thân và 2 cặp sừng lớn và nhỏ, có nhiều cơ vùng cổ bám vào xương. 3. Các khớp đầu mặt: Các xương đầu mặt nối với nhau bằng các khớp bất động. Chỉ trừ khớp thái dương – hàm dưới là khớp động duy nhất để ta há miệng, ngậm miệng và nhai. Trên trẻ sơ sinh còn thấy ở các góc của 2 xương đỉnh những khoang mà xương chưa tiếp nối liền với nhau, gọi là thóp. Có thóp trước hình thoi ở nơi xương trán tiếp nối với 2 15 xương đỉnh. Thóp sau hình tam giác, là chỗ tiếp khớp giữa 2 xuong chẩm. Hai thóp này là mốc để chuẩn đoán và tiên lượng một số cuộc đẻ. CỘT SỐNG Cột sống là một cột xương dài, uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến xương cụt. Cột sống có từ 33-35 đốt sống, được chia làm 5 phần: phần cổ gồn 7 đốt, phần ngực có 12 đốt, phần thắt lưng 5 đốt, phần cùng 5 đốt, và phần cụt có 4-6 đốt. Các đốt sống cùng và cụt dính lại thành xương cùng và xương cụt. 1. Cấu tạo chung của các đốt sống: Một đốt sống nói chung gồm các thành phần sau: 1.1. Thân đốt sống: Hình trụ, có 2 mặt: trên và dưới, hơi lõm ở giữa và có một vành xương đặc ở xung quanh. 1.2. Cung đốt sống: Mọc ra từ phần sau trên của thân đốt sống, gồm có 2 cuống cung ở trước và 2 mảnh xương ở sau. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết này tạo thành lỗ gian đốt sống để dây thần kinh gai đốt sống chui ra. Từ cung đốt sống chồi ra 7 mỏm gồm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp ( 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới). Cung đốt sống cùng với thân đối sống tạo thành lỗ đốt sống. Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống để bao bọc tủy gai ở trong. 2. Đặc điểm của từng loại đốt sống: Các đốt sống của 3 đoạn cổ, ngực và thắt lưng có những đặc điểm riêng đối với các mỏm, lỗ đốt sống nhưng đặc điểm cơ bản để phân biệt chúng là: các đốt sống cổ có lỗ ở mỏm ngang, gọi là lỗ ngang, các đốt sống ngực có hố sườn ở mặt bên thân đốt sống để khớp với các đầu xương sườn , các đốt sống thắt lưng không có cả 2 đặc điểm (lỗ ngang và hố sườn). Riêng đốt sống cổ I không có thân đốt sống và tiếp khớp với xương chẩm nên gọi là đốt đội. Đốt sống cổ II có mỏm răng ( đốt trục), đốt sống cổ VI có mỏm ngang lồi to ra thành củ cảnh, đốt sống cổ VII có mỏm gai dài thẳng ra sờ thấy ngay dưới da (đốt sống lồi). Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại mà thành. Xương có hình tháp dẹt trước sau nên có 2 mặt, một nền quay lên trên, một đỉnh quay xuống dưới tiếp khớp với xương cụt và 2 phần bên. Mặt chậu hông quay ra trước có 4 đôi lỗ cùng chậu hông, lõm. Mặt lưng lồi và gồ ghề, có 4 cặp lỗ cùng lưng và các mào cùng: giữa, trung gian và bên. Các lỗ cùng để cho các dây thần kinh gai sống chui qua. Bên trong xương cùng có ống cùng lien tiếp ở phía trên với ống sống và trước các nhánh của đuôi ngựa. Phần bên xương cùng có diện hình tai để khớp với xương chậu. Phía sau diện này là lồi củ cùng, có các dây chằng bám vào. Chỗ xương cùng khớp với đốt sống thắt lưng V tạo thành một góc lồi ra trước gọi là ụ nhô. Đó là điểm mốc để đo các dường kính trước, sau của eo trên khung chậu. Từ ụ nhô này chạy ngang qua 2 16 bên liên tiếp với mặt chậu hông của xương cùng là phần sau của đường tận cùng chậu (hình). Xương cụt do 4-6 đốt sống cụt tạo thành, là di tích của các loài vật. Đỉnh xương cụt quay xuông dưới và là một mốc để đo các đường kính trước sau của eo dưới khung chậu. Nền xương cụt quay lên trên để khớp với đỉnh xương cùng. Khớp cùng cụt là một khớp bán động nên có thể cho phép xương cụt uốn cong ra sau khi sinh nở. XƯƠNG NGỰC Ngực được tạo bởi khgung xương sụn gồm 12 đốt sống ngực, xương ức, các xương sườn và sụn sườn.khung này hình nón cụt nên có 2 lỗ trên và dưới. lỗ dưới được cơ hoành bít lại ngăn cách ổ bụng ở dưới và lông ngực ở trên . 1 Xương ức: Xương ức là một xương dẹt nằm ở thành trước của ngực và gồm 3 phần: cán ức, thân ức và mỏm mũi kiếm. cán ức nối với thân ức bằng một góc lồi ra trước. bờ trên có cán ức có khuyết tĩnh mạch ở giữa và hai khuyết đòn hai bên để khjowps với đầu ức của xương đòn . mỗi bờ trên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn . 2. Xương sườn: Có 12 đôi xương sườn , là những xương dài, dẹt, cong ở hai bên lồng ngực. giwuax hai xương sườn kế tiếp nhau là khoang gian sườn. 2.1 Cấu tạo chung của các xương sườn: Mỗi xương sườn có một đầu , một cổ và một thân. - Đầu sườn có hai diện khớp ngăn cách nhau bởi một mào gọi là mào đầu sườn để tiếp khớp với hố sườn ở mặt bên của thân hai đốt sống ngực kề nhau. - Cổ sườn là phần thắt lại nối đầu sườn đến củ sườn , củ sườn nằm ở phần sau chỗ nối giữa cổ và thân. Phía dưới trong của củ sườn có một diện khớp lồi để tiếp khớp với hố sườn ngang của mỏm ngang đốt sống ngực. - Thân dài, dẹt, rất cong doc theo bờ ở mặt trong có rãnh sườn để chứa mạch và thần kinh gian sườn. 2.2. Điểm vài xương sườn đặc biệt: - Xương sườn I: rộng và ngắn nhất. Có hai mặt trên và đưới. Mặt trên có tĩnh mạch dưới đòn ở phía trước và rãnh động mạch dưới đòn ở sau. giữa hai rãnh là củ cơ bật thang trước . mặt dưới không có rãnh sườn. - Xương sườn II: có hai mặt chếch trên ngoài và dưới trong , ở phần giữa mặt trên ngoài có lồi củ cơ răng trước - Xương sườn XI và XII: đầu sườn chỉ có một mặt khớp , không có cổ sườn , củ sườn lẫn góc sườn . xương sườn XII không có rãnh sườn và ngắn hơn xương sườn XI 17 - Sụn sườn : sụn sườn nối thân sườn với xương ức ở các khuyết sườn. bảy sụn trên bám trực tiếp vào xương ức , có 3 sụn sườn VIII, IX và X thì bám vào xương ức gián tiếp qua sụn sườn VII, hai xương sườn XI và XII không có sụn mà lơ lửng nên gọi là sườn cụt. Nhờ các sụn sườn mà thành ngực có tính đàn hồi hơn , thích hợp với các cử động hô hấp. XƯƠNG CHI TRÊN Ở người có 4 chi gồm 2 chi trên và 2 chi dưới: - Các xương bả vai: có 2 xương là xương đòn và xương vai gọi chung là đai vai. - Xương ở cánh tay: có một xương là xương cánh tay - Các xương ở cẳng tay: có 2 xương là xương trụ và xương quay, khi cẳng tay ngửa hai xương nằm song song, xương trụ ở trong, xương quay ở ngoài. - Các xương cổ tay : có 8 xương nhỏ xếp thành 2 hàng , mỗi hàng có 4 xương. - Các xương ở bàn tay: có 5 xương đốt bàn tay và 14 xương đốt ngón tay. Mỗi ngón có 3 xương, ngón cái có hai xương Các xương chi trên liên kết với nhau bởi khớp động. 1. Xương đòn: Xương đòn là một xương dài, cong hình chữ s, nằm ngay dưới da ngang qua phí trước nền cổ. Xương có một thân và hai đầu. đầu trong tiếp khớp với xương ức, đầu ngoài tiếp khớp với xương vai. 1.1. Định hướng: Đặt xương nằm ngang, đầu dẹt ra ngoài, bờ lõm đầu dẹt ra trước. mặt có rãnh xuống dưới. 1.2. Mô tả: Xương đòn có một thân, hai đầu. Thân xương có 2 mặt, hai bờ. mặt trên sờ thấy ngay dưới da, mặt dưới có rãnh dưới đòn để cơ dưới đòn bám bờ trước lõm ở phần ngoài, lồi ở phần trong. Bờ sau theo chiều ngược lại . Hai đầu xương là: - Đầu ức ở trong tiếp khớp với xương ức - Đầu cùng vai ở ngoài tiếp khớp với mỏm cùng vai của xương vai. 2. Xương vai: Là một xương dẹt hình tam giác nằm áp phía sau trên của lồng ngực. Xương vai khớp với xương đòn và xương cánh tay phía ngoài , còn ở phía trong được nối với cột sống chỉ bằng các cơ. 2.1. Định hướng: Đặt xương đứng ngang, góc có diện khớp hình xoan lên trên và ra ngoài, mặt có gai nằm ngang ra sau. 2.2. Mô tả: Xương có 3 mặt, 3 bờ, 3 góc.mặt sườn lõm thành hố nhìn ra trước gọi là hố dưới vai. Mặt lưng có gai vai chia mặt này thành hố trên gai và hố dưới gai, phần 18 ngoài của gai vai là mỏm cùng vai tiếp khớp với xương đòn. Ba bờ là bờ trên có khuyết vai va mỏm quạ, bờ ngoài và bờ trong. Ba góc là góc trên , góc dưới và góc ngoài . Góc ngoài có một hõm khớp hình xoan gọi là để khớp với xương cánh tay 3. Xương cánh tay: Là xương dài nhất và lớn nhất của chi trên, chạy từ khớp vai đến khớp khuỷu. 3.1. Định hướng: Đặt xương đứng thẳng, đầu tròn lên trên và hướng vào trong, rãnh ở đầu này ra trước. 3.2. Mô tả: Xương có một thân và hai đầu. đầu trên có một chỏm hình 1/3 trái cầu tiếp khớp với ổ chảo xương vai. Xung quanh chỏm cầu xương hơi thắt lại gọi là cổ giải phẫu. Phía dưới ngoài chỏm và cổ giải phẫu có hai củ : củ bé ở trong và củ lớn ở ngoài. Giữa hai củ là rãnh gian củ. Ở ngay dưới hai củ này , đầu trên nối với thân xương bởi một chỗ hẹp gọi là cổ giải phẫu thường gãy xương ở đây., thân xương có 3 mặt, 2 bờ: bờ trong bờ ngoài.Mặt trước ngoài có một vùng gồ ghề hình chữ V gọi là lồi củ Delta.Mặt sau có rãnh để thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu đi qua nên thần kinh quay đi qua rất rễ tổn thương khi gãy 1/3 giữa cánh tay, mặt trước trong phẳng. chỏm con ở phía ngoài và ròng rọc ở trong. Phía trên chỏm có hố quay và phía trên ròng rọc là hố vet. Ở trên ngoài chỏm con là mỏm trên lồi cầu ngoài và ở trên trong dòng rọc là mỏm trên lồi cầu trong . Mặt sau ở trên ròng rọc có hố mỏm khuỷu. 4. Xương trụ: Là một xương dài nằm ở phía trong cẳng tay, tiếp khớp phía ngoài với xương quay, phía trên với xương cánh tay và phía dưới với đĩa khớp cổ tay. 4.1. Định hướng: Đặt xương đứng thẳng , đầu lớn lên trên, mặt khớp lõm của đầu này ra trước , cạnh sắc của thân xương ra ngoài. 4.2. Mô tả: Xương trụ có một thân, 2 đầu , đầu trên rất to có mỏm khuỷu ...ột khoảng trống chứa dịch não tủy gọi là buồng não IV. Buồng não IV thông với buồng não II qua ống Sylvius thông với ống tủy sống ở dưới, thông với khoang dưới nhện bởi lỗ Magiăngđi ( Magc-ndi) và 2 lỗ Luytka (Luseehka). - Đại não: ở trên thân não và tiểu não Đại não gồm gian não và 2 bán cầu đại não + Gian não: ở trên trung não và được 2 bán cầu đại não phủ lên trên. Gian não có 2 nhân xám lớn nhất hình quả xoan, nằm ở hai bên gọi là đổi thị được nối với nhau bởi 2 mép xám giữa 2 đồi thị là buồng não III. Phía trước dưới đồi thị là vùng dưới thị. Dưới vùng dưới thị có cuống tuyến yên dính tuyến yên vào gian não. Tuyến yên nằm trong hố yên có thùy trước và thùy sau. Phía sau gian não có 2 cuống tuyến tùng. + Hai bán cầu đại não ở hai bên được ngăn cách với nhau bởi khe liên bán cầu và trùm lên trên gian não. Hai bán cầu đại não được dính với nhau bởi mép liên bán cầu gồm: thể trai thể tan giác, mép trắng trước và mép trắng sau. Mỗi bán cầu đại não có 3 mặt ngoài, trong và mặt dưới. Trên bán cầu có các khe chia mặt bán cầu thành từng thùy, có các rãnh chia các thùy thành từng hồi. Các khe như khe Sylvius, Khr Rô-lăng-đô (Rolando), khe thẳng góc ngoài, khe thẳng góc trong, khe viền trai. Vì vậy mắt bán cầu đại não chia thành 6 thùy. Mỗi thùy lại chia thành nhiều hồi. Cụ thể: thùy trán có 4 hồi là hồi trán lên, hồi trán 1,2,3. Thùy đỉnh có 3 hồi là đỉnh lên, đỉnh trên và đỉnh dưới. Thùy chẩm có 6 hồi là chẩm 1,2,3,4,5,6. Thùy thái dương có 5 hồi là hồi thái dương 1,2,3,4,5. Thùy trái (thùy khuy) có 1 hồi. Thùy đảo phải banh khe Synviuys ra mới nhìn thấy có 4 hồi là 1,2,3,4. Ở phía trước mặt dưới bán cầu đại não có đôi dây thần kinh số I và II. Bán cầu đại não được bọc 1 lớp thân tế báo thần kinh màng xám gọi là vỏ não. Mỗi vùng ở vỏ đại não phụ trách một chức năng nhất định. Sự định khu tụy đến nay chưa hoàn toàn thống nhất nhưng nhiều khu đã được công nhận như : vận động ,nghe, nhìn, nếm, khu hiểu tiếng nói, khu hiểu chữ viết. bên trong hai bán cầu đại não có hai khoang trắng chứa dịch não tủy gọi là hai buồng não bên 1, liên thông với buồng não III bởi lỗ Mông rô (Monro). 1.2.2. Hình thể trong não: Cắt ngang não thấy cũng có chất xám và chất trắng như tủy sống. 33 - Chất xám: không tập trung như tủy sống mà phân tán rải rác gồm vỏ đại não, tiểu não và các nhân xám dưới vỏ. Cụ thể như : ở hành não có nhân trám hành, nhân tiền đình , nhân của các dây thần kinh sọ não số V, VI, VII, VIII. Ở trung não có nhân đỏ, liềm đen, các nhân của các dây thần kinh sọ não số III, IV và củ não sinh tư. Ở tiểu não có nhân mái, nhân răng chính và phụ, vỏ tiểu não. Ở gian não có đồi thị thể Luyt (luys) và nhân xám ở dưới thị. Bán cầu đại não có nhân đuôi, nhân bèo, nhân trước tương (gọi là thế vân) và vỏ não. - Chất trắng: xem kẻ chất xám như những cành cây, là những bó sợi dẫn truyền cảm giác từ dưới lên, vận động từ trên xuống, chúng bắt chéo nhau ở não hoặc tủy sống. Vì vậy khi tổn thương ở não bên phải thì biểu hiện bệnh lý ở nửa người bên trái và ngược lại, ở hành tủy vẫn có bó cung, bó tiểu cầu. Còn có gôn và bó buốc- rây (reil ) giữa. Bó tháp phần lớn bắt chéo nhau tạo thành bó tháp chéo còn lại chạy thẳng xuống gọi là tháp thẳng. Ở cầu não cũng có bó cung tiểu não chéo còn bó tiểu não thẳng chạy thẳng vào tiểu não từ dưới hành tủy bó gây giữa hột với bó cung tạo thành bó gây chính, ngoài ra còn có sợi ngang của cầu não chạy và tiểu não. Bó tháp bị các sợi ngang phân tán thành các bó nhỏ. Ở tiểu não chất trắng bao bọc chất xám và xen vào thành nhánh như cành cây. Ở trung não các bó vận động (bó tháp, bó rối, bó vỏ cầu) tập trung thành cuống đại não. Các bó cảm giác (bó gây giữa, bó cung, bó khứa giác) ở phía sau các bó vận động. Ở đại não các bó tạo thành các bao như bao trong, bao ngoài, bao ngoài cùng và trung tâm bầu dục ( là phần chất trắng ở giữa vở xám và nhân xám). 1.2.3. Các vùng não: Ở não bộ có 4 khoang rộng chứa dịch não tủy gọi là các buồng não (não thất). Các khoang này thông với nhau và thông với khoang dưới nhện. Hai buồng não bên (buồng não I và II) ở trong hai bán cầu đại não. Buồng não III ở trong gian não. Buồng não IV ở sau hành não và cầu não, ở trước tiểu não. Hai buồng não bên thông với buồng não III bởi hai lỗ Mông rô. Buồng não III thông với buồng não IV bởi ống Sylvius, buồng não IV thông với ống, thông với khoang dưới nhện bởi lỗ Magiangdi và 2 lỗ Luytka. 1.2.4. Mạch máu não: Não bộ được nuôi dưỡng bởi động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống cổ, máu sau khi nuôi não được đổ về các xoang tĩnh mạch. Xoang được tạo bởi xương xọ và màng cùng của não. Não có các xoang tĩnh mạch. - Xoang tĩnh mạch dọc ở trên đường giữa sọ đi từ xương trán đến xương chẩm. Xoang tĩnh mạch dọc dưới là xoang chẩm. - Xoang tĩnh mạch ở hai bên xương chẩm và sau xương chủm. - Xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm, các xoang tĩnh mạch này nối tiếp nhau và tiếp nối hệ tĩnh mạch ngoài sọ. 1.2.5. Vận dụng thực tế: 34 Khi chọc hút dịch não tủy nếu hút nhanh quá dể gây tụt hành tủy vào lỗ chẩm gây choáng và chết đột ngột. Có thể tiêm thuốc cảm quang vào động mạch cảnh trong để chụp não phát hiện khối u não hoặc ô máu tụ. 1.3. Màng não tủy: Não bộ và tủy sống được bọc bởi một màng gồm các lớp kể từ ngoài vào trong là : -Màng cứng : dầy, chắc, dính vào xương nhưng ở hai bên vùng đỉnh và thái dương không dính chắc. Khi chấn thương não đứt động mạch não giữa dễ gây khối máu tụ. - Màng nhện: có hai lớp giữa là 2 khoang nhện. Khoang giữa màng cứng và lớp ngoài của màng nhện gọi là khoang dưới nhện. -Màng nuôi: là lớp màng mạch máu sát với não và tủy sống. 1.4. Đại cương về đường dẫn truyền thần kinh: 1.4.1. Đường cảm giác nông: Là bó niềm hoặc bó cung Đêgiơrin (dezerin) gồm bó liềm trước và liềm sau. - Bó liềm sau dẫn truyền cảm giác nóng, lạnh và đau từ ngoài qua rễ sau vào sừng sau rồi chéo qua đường giữa sang bên đối diện chạy lên hành tủy lên đồi thị để lên vỏ não. - Bó liềm trước cảm giác xúc giác về ý niệm vị trí, từ ngoài qua rễ sau đến sừng sau rồi bắt chéo sang bên đối diện đến bó liềm trước lên hành tủy qua đối thị đến vỏ não. 1.4.2 Đường dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức: Là bó Gôn và bó buốc dắc, từ các sợi dẫn truyền từ ngoài qua rễ sau đến sừng sau rồi vào bó gôn và buốc dắc chạy lên hành tủy dừng ở nhân Gôn và nhân Buốc dắc rồi bắt chéo sang đồi thị đối diện để lên vỏ não. Cảm giác cho ta biết hình thể, kích thước, trọng lượng của vật ta cần nhận biết. 1.4.3. Đường dẫn truyền cảm giác sâu không ý thức: Là các bó tiểu não Gô và Flếchxích. - Bó Gôvơ: do các sợi đi từ ngoài theo rễ sau vào sừng sau bắt chéo đường giữa sang bên kia vào bó Gôvơ, lên cầu não vòng qua cuống tiểu não dưới vào thùy dun của tiểu não rồi theo cuống tiểu não tới nhân đỏ rồi vào đồi thị trên đối diện. -Bó Flếchxích: cũng do những sợi vào rễ sau đến sừng sau đến bó Flếchxích cùng bên, qua hành tủy theo cuống tiểu não dưới vào tiểu não rồi theo cuống não trên sang nhân đỏ bên đối diện, một số sợi lên đồi thị. 1.4.4 Đường vận động: có 3 bó - Bó gối: do các sợi từ vỏ não (hồi trán lên) xuống hành tủy đa số các sợi bắt chéo nhau tạo thành bó tháp chéo xuống tủy sông để vào sừng trước cùng bên rồi chạy ra ngoài. Còn số ít sợi chạy xuống tủy sống tạo thành bó tháp thẳng rồi bắt chéo nhau ở đường giữa sang sừng trước bên kia để theo rễ vận động ra ngoài. - Bó vỏ cầu: do các sợi chạy từ vỏ não xuống nhân cầu ở cầu não. 35 2. Thần kinh ngoại vi (ngoại biên) Gồm 12 đôi dây thần kinh sọ não và 32 đôi dây thần kinh sống xuất phát từ não và hành tủy đi đến chi phối các cơ vận động là chủ yếu còn một số dây sọ não có tính thực vật thì đến các cơ trơn và các tuyến. 2.1. Mười hai đôi dây thần kinh sọ não: Xuất phát từ não bộ đến chi phối các giác quan ở đầu mặt cổ riêng dây X chi phối hầu hết các tạng. - Dây I (dây khứu giác) chức năng ngửi - Dây II (dây thị giác) chức năng nhìn. Hai dây thị giác bắt chéo nhau gọi là giao thoa thị giác. - Dây III (dây vận nhãn chung) vận động nhẫn cầu lên trên, xuống dưới, vào trong, kéo mi trên lên trên và làm co đồng tử. - Dây IV (dây cảm động) vận động cơ chéo to đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài. - Dây V (dây tam khoa) cho 3 nhánh mắt, nhánh hàm trên, nhánh hàm dưới, 2 nhánh hàm chi phối cơ nhai, nhánh mắt cảm giác ở giác mạc. - Dây VI (dây vận nhãn ngoài) đưa nhãn cầu ra ngoài. - Dây VII (dây mặt) vận động các cơ ở mặt gọi là dây tình cảm có nhánh trên và nhánh dưới. Còn dây VII phụ cảm giác vị giác ở 2/3 trước lưỡi. - Dây VIII (dây thánh giác) có nhánh óc và nhánh tiền đình, chức năng thính giác thăng bằng và định hướng. -Dây IX (dây hầu thiệt) là dây phó giao cảm vận động cảm giác và tiết dịch vùng hậu và cảm giác 1/3 sau lưỡi tiết nước bọt tuyến mang tai. - Dây X (dây phế vị) cũng là dây phó giao cảm lớn nhất cơ thể vận động các cơ thanh quản, chi phối hoạt động của tim, phổi, dạ dày, ruột. - Dây XI (dây gai) chi phối các cơ ức dòa chũm, cơ thân và cơ thanh quản. - Dây XII (dây hạ nhiệt) vận động các cơ lưỡi. 2.2. Ba mươi hai đôi dây thần kinh sống: Phát ra từ tủy sống, chui qua lỗ liên hợp ra ngoài chia làm hai nhánh: nhánh sau chi phối cơ hai bên cột sống, nhánh trước đến các đám rối thần kinh hoặc là các dây thần kinh liên sườn. - Đám rối cổ: do các nhánh trước từ đốt sống cổ I đến đốt cỡ IV đi đến tạo thành đám rối cho nhánh cơ hoành, các nhánh chi phối vùng cổ. - Đám rối cánh tay: các nhánh từ đốt sống cổ V đến đốt sống ngực I, cho 7 dây đến chi phối chi trên và các nhánh nhỏ đến chi phối vai nách. - Mười hai đôi dây thần kinh liền sườn chi phối ngực và thành bụng. - Đám rối thẳng lưng do các nhánh từ đốt sống thắt lưng I đến thắt IV cho các nhánh chi phối thành bụng và chi dưới. - Đám rối cùng: do các nhánh từ đốt sống thắt lưng V đến đốt sống cùng III - IV, đám rối chi phối mong 6 và chi dưới. 36 - Đám rối cụt: có tính thực vật do các nhánh từ đốt sống cùng IV - V cùng với các nhánh cụt tạo thành đám rối chi phối các tạng mầm mống nằm trong chậu hông bé. HỆ THẦN KINH THỰC VẬT Có hai hệ là : giao cảm và phó giao cảm, tác dụng ngược nhau ( đối lập nhau) trên cùng một cơ quan. 1. Hệ thần kinh giao cảm: Gồm 3 phần là trung khu, hạch và 2 dây thần kinh giao cảm. 1.1 Trung khu thần kinh giao cảm Nằm dọc hai bên mép xám từ đốt tủy cổ VII đến đốt tủy thắt lưng III. Từ trung khu có các dây đến hạch rồi đến tạng. 1.2 Các hạnh thần kinh giao cảm: Có 22-23 đôi hạch tạo thành 2 chuỗi chạy dọc 2 bên cột sống. Các hạch có nhánh không trắng và thân xám nối với tủy sống và dây thần kinh sống. Các hạch chia làm 4 tầng. - Tầng cổ trung thất trước: có 3 hạch cổ là trên, giữa và dưới. Tầng này cho các dây đến đám rối tim phổi. Hạch cổ dưới cùng là hạch ngực I tạo thành hạch sau: - Tầng cổ trung thất sau: có 5 hạch chi phối trung thất sau thực quản. -Tầng ngực bụng có 6 hạch tiếp theo tạo thành dây tạng lớn, tạng bé chui qua cơ hoành xuống bụng đến đám rối dương (thái dương). -Tầng thắt lưng chậu hông gồm 4-5 hạch thắt lưng 4 hạch cùng và 1 hạch cụt cho các nhánh đến đám rối hạ vị. 1.3 Các dây thần kinh giao cảm: Đi từ trung khu giao cảm đến hạch rồi đến đám rối thực vật và tạng. Vì vậy có 2 sợi. - Sợi trước hạch (tiền hạch) đi từ trung khu đến hạch. Sợi này ngăn và có vỏ myêlin bọc. -Sợi sau hạch (hậu hạch) đi từ hạch đến đám rối thực vật rồi đến tạng. Sợi này dài và không có vỏ myêlin. 2. Hệ thần kinh phó giao cảm ( hệ đối giao cảm) Tác dụng ngược lại giao cảm trên cùng 1 cơ quan, cũng gồm 3 phần là trung khu, hạch và dây phó giao cảm. 2.1 Trung khu phó giao cảm: Nằm ở nhân của các dây thực vật III, V, VI, VII,IX, X, XI ở thân não và ở hai bên mép xám đoạn tủy cùng II, III, IV. 2.2 Các hạch phó giao cảm: Thường nằm gần ở tạng hay thành của các tạng (hạch trước tạng hoặc hạch thành) Như dây III có hạch mắt, dây IX có hạch tai, dây VII có hạch bướm khẩu cái, dây X có hạch Sberg. 2.3 Các dây phó giao cảm 37 Cũng có đoạn trước hạch và đoạn sau hạch, nhưng đoạn trước hạch dài hơn và có vỏ myêlin bọc, đoạn sau hạch ngắn hơn và không có vỏ myêlin cần chú ý dây X và các dây của đoạn tủy cùng. -Dây X từ não chạy qua cổ ( nằm trong bó mạch thần kinh cổ) xuống ngực, chui qua cơ hoành xuống bụng. Đây là dây phó giao cảm lớn nhất của cơ thể. Trên đường đi dây X cho các nhánh như : nhánh quật ngược, nhánh vào đám rối tim phổi ( ở ngực), nhánh vào đám rối dương ở mặt sau dạ dày, nhánh vào đám rối hạ vị ở mặt trước xương cùng cụt. -Đoạn tủy cùng phát ra 3 dây cương chạy vào đám rối hạ vị rồi đến các tạng trong chậu hông nhỏ. 3. Các đám rối thần kinh thực vật: Có 3 đám rối chính - Đám rối tim phổi: do thần kinh giao cảm từ các hạch tầng cổ trung thất trước và phó giao cảm là dây X tạo thành. Đám rối này quấn quanh quai động mạch chủ đi đến chi phối các tim và phổi. -Đám rối dương ( thái dương hay mặt trời ): do thần kinh giao cảm từ các hạch tầng ngực bụng và phó giao cảm là nhánh của dây X tạo thành. Đám rối nằm trước động mạch chủ bụng đoạn từ cơ hoành, đám rối gan, đám rối dạ dày, đám rối mạc treo tràng trên, đám mạc treo tràng dưới. -Đám rối hạ vị : do thần kinh giao cảm từ các hạch tầng thắt lưng chậu hông và phó giao cảm là nhánh của X cùng với 3 dây cương tạo thành. Đám rối ở mặt trước xương cùng đến chi phối các tạng nằm trong chậu hông bé. 4. So sánh giữa thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm: -Về dẫn truyền: Thần kinh phó giao cảm dẫn truyền nhanh nhưng duy trì hưng phấn kém hơn thần kinh giao cảm vì đoạn trước hạch có myêlin bọc. -Về tác dụng: Trái ngược nhau hoàn toàn: + Giao cảm làm tim đập nhanh, giãn động mạch vành, giảm nhu động ruột, giãn khí quản, co mạch ngoại biên, co mạch não, giãn đồng tử. + Phó giao cảm ngược lại tim đập chậm, co động mạch vành, tăng nhu động ruột, co khí quản, giãn mạch ngoại biên, giãn mạch não, co đồng tử. -Vận dụng thực tế: + Có thể cắt hạch giao cảm ở cổ và ở thắt lưng để điều trị chứng ra mồ hôi nhiều ở chân hoặc tay. + Có thể cắt các dây cương của đám rối hạ vị để làm mất đau đớn ở tử cung do ung thư hay viêm mãn. 38 NÁCH Mục tiêu học tập: Mô tả được các thành của hố nách Trình bày được động mạch nách Vẽ được đám rối thần kinh cánh tay Nội dung: 1. Giới hạn: Bao gồm các thành phần nằm trong một khoang được giới hạn bởi xương cánh tay, khớp vài, và cơ delta ở ngoài, vai ở sau, thành ngực ở trước và trong. Hố nách có 4 thành, 1 đỉnh, 1 nền. Trong hố nách có mạch máu và thần kinh từ cổ xuống chi trên. 1.1. Thành ngoài: Xương cánh tay và cơ delta Cơ delta: + Nguyên ủy: gai vai, mỏm cùng vai 1/3 ngoài xương đòn + Bám tận: lồi củ delta + Động tác: dạng xoay ngoài và trong 1.2. Thành trong: Cơ răng trước: + Nguyên ủy: mặt ngoài 10 xương sườn đầu + Bám tận: bờ sống xương bả vai + Động tác: cơ thở 1.3. Thành trước: Có 4 cơ xếp thành 2 lớp 1.3.1. Lớp nông Cơ ngực lớn: + Nguyên ủy: 2/3 trong xương đòn, xương ức, sụn xường I –VI, cơ thẳng bụng. + Bám tận: mép ngoài rảnh gian củ. + Động tác: khép xoay trong cánh tay. 1.3.2. Lớp sâu Cơ dưới đòn: + Nguyên ủy: sụn + xương sườn 1 + Bám tận: rãnh dưới đòn + Động tác: hạ xương đòn – nâng sườn 1 Cơ ngực bé: + Nguyên ủy: xương sườn III, IV, V + Bám tận:mỏm quạ + Động tác: kéo xương vai xuống - Cơ quạ cánh tay: + Nguyên ủy: đỉnh mỏm quạ 39 + Bám tận: mặt trong trên xương cánh tay + Động tác: khép cánh tay 1.4 Thành sau: - Cơ dưới vai: + Nguyên ủy: hố dưới vai + Bám tận: củ nhỏ xương cánh tay + Động tác: xoay cánh tay vào trong - Cơ trên gai và cơ dưới gai + Nguyên ủy: hố trên gai và dưới gai + Bám tận: củ nhỏ xương cánh tay + Động tác: dạng – xoay ngoài cánh tay - Cơ tròn bé: + Nguyên ủy: bờ ngoài xương vai (1/2 trên) + Bám tận: củ lớn + Động tác: dạng cánh tay - Cơ dưới vai: + Nguyên ủy: bờ ngoài xương vai (1/2 dưới) + Bám tận: mép trong rảnh củ + Động tác: khép cánh tay 1.5. Đỉnh nách: Khe sườn đòn (giữa xương đòn và xương sườn I) 1.6. Nền nách Da, tổ chức dưới da, mạc nông và mạc sâu. 2. Các thành phần trong hố nách: 2.1. Đám rối thần kinh cánh tay: Được tạo bởi các nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ CIV đến DI * CIV, CV, CVI: Tạo thân trên *CVII : Tạo thân giữa * CVIII : Tạo thân dưới Ba thân này mỗi thân chia làm hai ngành (trước và sau) - Ngành trước thân trên và ngành trước thân giữa tạo thành bó ngoài. Ngành trước thân dưới tạo bó trong. - Ba ngành sau của ba thân tạo bó sau. Từ ba bó này tách ra các nhánh sau: + Bó ngoài tách ra: dây thần kinh cơ bì, rễ ngoài thần kinh giữa + Bó trong tách ra: rễ trong thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh bì cánh tay trong và TK bì cẳng tay trong. + Bó sau tách ra: dây thần kinh nách và dây thần kinh quay 2.2. Động mạch nách: 2.2.1. Nguyên ủy – đường đi – liên quan – tận cùng: Do động mạch dưới đòn đổi tên bắt đầu từ điểm giữa phía sau xương đòn đến bờ dưới cơ ngực lớn. 40 Tĩnh mạch nách luôn đi trong động mạch. Cơ ngực bé chạy ngang phía trước động mạch chia động mạch thành 3 đoạn: - Đoạn trên cơ ngực bé: thần kinh nằm ngoài động mạch khi các thân tạo nên bó thì vây quanh động mạch. - Đoạn sau co ngực bé: có các nhánh tách ra từ các bó vây quanh. - Đoạn dưới cơ ngực bé: chỉ còn dây TK giữa đi trước ngoài động mạch 2.2.1 Ngành bên: Động mạch ngực trên Động mạch cùng vai ngực Động mạch ngực ngoài Động mạch dưới vai Động mạch mũ cánh tay trước và sau 2.2.3 Cơ tùy hành: Cơ qua cánh tay 2.2.4 Đường chuẩn đích: đường thẳng từ giữa xương đòn đến giữa nếp khuỷu 2.2.5 Vòng nối: Quanh vai: động mạch dưới vai nối với động mạch trên vai và động mạch sau vai (nhánh của động mạch dưới đòn) Quanh ngực: do động mạch ngực ngoài, động mạch cùng vai ngực nối với động mạch ngực trong (nhánh của động mạch dưới đòn). Quanh cánh tay: do động mạch mũ cánh tay trước, mũ cánh tay sau nối với động mạch cánh tay sâu (nhánh của động mạch cánh tay). CÁNH TAY Mục tiêu học tập: Kể tên và nêu được động tác các cơ ở cánh tay Mô tả được các thành và các thành phần nằm trong ống cánh tay Trình bày được động mạch cánh tay. Nội dung: 1. Giới hạn: Trên: nền nách Dưới: cách nếp gấp khuỷu hai khoát ngón tay ở phía trên Trên thiết đồ cắt ngang cánh tay xương cánh tay, vách gian cơ trong vách gian cơ ngoài chia cánh tay làm hai vùng ( trước, sau). 2. Vùng cánh tay trước: 2.1. Lớp nông: da, thần kinh dưới da, mạc nông. 2.2. Lớp sâu: cơ, mạch máu, thần kinh 2.2.1.Các cơ vùng cánh tay trước: Lớp nông: cơ nhị đầu - Nguyên ủy: ổ chảo, mỏm quạ 41 - Bám tận: lồi củ quay, mạc nông cẳng tay - Động tác: gấp cẳng tay Lớp sâu: cơ quạ cánh tay - Nguyên ủy: đỉnh mỏm quạ - Bám tận: mạt trong trên xương cánh tay - Động tác: xoan cánh tay vào trong Cơ cánh tay: - Nguyên ủy: 1/3 dưới cánh tay - Bám tận: mỏm vẹt - Động tác: gắp cẳng tay vào cánh tay 2.2.2. Bó mạch thần kinh: Nằm trong ống cánh tay, ống cánh tay có hình lăng trụ tam giác gồm 3 thành: - Thành trước: 1/2 trên là cơ nhị đầu + cơ quạ cánh tay. 1/2 dưới là nhị cơ đầu + cơ cánh tay. - Thành sau: vách gian cơ trong - Thành trong : mạc nông, da, thần kinh dưới da. * Động mạch cánh tay: + Đường đi – liên quan – tận cùng: tiếp theo động mạch nách ( từ bờ dưới cơ ngực lớn) đi thẳng xuống dưới khuỷu 3cm chia làm 2 ngành cùng ( động mạch trụ và động mạch quay). Ở cánh tay động mạch nằm trong ống cánh tay đến nếp khuỷu nằm trong vành nhị đầu trong. Đi cùng động mạch có dây thần kinh giữa ( ở trên dây giữa nằm trước ngoài động mạch, sau đó bắt chéo phía trước động mạch để xuống dưới nằm phía trong động mạch). + Phân nhánh: Động mạch cánh tay sâu Động mạch bên trụ trên Động mạch bên trụ dưới + Cơ tùy hành: cơ nhị đầu + Đường chuẩn đích: từ đỉnh nách đến giữa nếp khuỷu + Vòng nối: Vòng nối quanh cánh tay ( động mạch cánh tay sâu nối với đ/m mũ cánh tay sâu) Mạng mạch ở khớp khuỷu * Thần kinh vùng cánh tay trước: -Thần kinh cơ bì: tách ra từ bó ngoài. Chi phối vận động cho cơ vùng cánh tay trước, cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay. - Thần kinh bì cánh tay trong: tách ra từ bó trong. Chi phối cảm giác cho nền nách, phần trên mặt trong cánh tay. -Thần kinh bì cẳng tay trong: tách ra từ bó trong. Chi phối cảm giác cho mặt trong dưới cánh tay và mặt trong cẳng tay. 42 -Dây thần kinh giữa : do rễ ngoài ( bó ngoài) + rễ trong ( bó trong) tạo thành. Không cho nhánh chi phối ở cánh tay. - Dây thần kinh trụ: + Tách ra từ bó trong: thần kinh đi trong ống cánh tay đi phía trong động mạch, đến giữa cánh tay cùng với động mạch bên trụ trên chọc qua vách gian cơ trong ra vùng cánh tay sau, sau đó qua rãnh thần kinh trụ ở khuỷu để xuống cẳng tay. + Không phân nhánh chi phối ở cánh tay. 3. Vùng cánh tay sau: 3.1. Lớp nông: da, tổ chức dưới da, mạc nông 3.2. Lớp sâu: 3.2.1. Cơ vùng cánh tay sau: Cơ tam đầu cánh tay: - Nguyên ủy: ổ chảo, mặt sau cánh tay - Bám tận: mỏm khuỷu - Động tác: duỗi cẳng tay 3.2.2. Mạch máu và thần kinh: -Trên: + Động mạch cánh tay sâu: là nhánh của động mạch cánh tay chui qua tam giác cánh tay đầu ra vùng cánh tay sau, chia ra các nhánh ( nuôi xương, bên giữa, bên quay) + Thần kinh quay: tách ra từ bó sau cùng động mạch cánh tay, chui qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu ra vùng sau, nằm sát rãnh thần kinh quay của xương cánh tay, ra khỏi rãnh dây chọc qua vách gian cơ ngoài để ra trước đến rãnh nhị đầu ngoài. Cho nhánh vận động cơ tam đầu Cho nhánh cảm giác vùng cánh tay ngoài và sau - Dưới: + Thần kinh trụ ( không phân nhánh) + Động mạch trụ trên 43 KHUỶU Mục tiêu học tập: Nêu được các thành phần nằm trong rãnh nhị đầu trong và ngoài Vẽ được các vòng nối động mạch quanh khuỷu Nội dung: 1. Giới hạn: Trên: cách nếp gấp khuỷu hai khoát ngón tay về phía trên Dưới: cách nếp gấp khuỷu hai khoát ngón tay về phía dưới Gồm hai vùng giới hạn bởi khớp khuỷu 2. Vùng khuỷu trước - Lớp nông: da, thần kinh dưới da, mạc nông - Lớp sau: các cơ tạo nên hố khuỷu + Nhóm cơ phía trong: bao gồm các cơ bám ở mỏm trên lồi cầu trong + Nhóm cơ phía ngoài: bao gồm các cơ bám mỏm trên lồi cầu ngoài + Nhóm cơ ở giữa: cơ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay. Ba nhóm cơ tạo nên hai rãnh: • Rảnh nhị đầu trong có động mạch cánh tay và dây thần kinh giữa • Rãnh nhị đầu ngoài có động mạch quặt ngược quay và dây thần kinh quay. 3. Vùng khuỷu sau: Ở phía sau khớp khuỷu, khi duỗi tay thì ở giữa là mỏm khuỷu hai bên có hai rãnh. - Rảnh ngoài không có gì đặc biệt - Rảnh trong là rãnh tru, rãnh thần kinh trụ thì hẹp và sâu, trong rãnh có dây thần kinh trụ. 4. Mạng mạch và khớp khuỷu: Tạo bởi hai vòng nối - Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu trong: được nối bởi động mạch bên trụ trên, động mạch bên trụ dưới và động mạch quặt ngược trụ trước và sau. - Vòng nối quanh mỏm trên lồi cầu ngoài: được nối bởi động mạch bên giữa, động mạch bên quay, động mạch gian cốt quặt ngược và động mạch quặt ngược quay. 44 CẲNG TAY Mục tiêu học tập: Kể tên được các cơ và động tác các nhóm cơ ở vùng cẳng tay trước và sau Trình bày được động mạch quay, động mạch trụ. Trình bày được thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay. Nội dung: 1. Giới hạn: Trên: mặt phẳng cắt ngang dưới nếp gấp khuỷu hai khoát ngón tay. Dưới: mặt phẳng cắt ngang tương ứng nếp lằn xa ở cổ tay. Xương quay, trụ, màng gian cốt chia cẳng tay làm hai vùng trước và sau 2. Vùng cẳng tay trước: 2.1 Lớp nông: da, tổ chức dưới da, mạc nông 2.2 Lớp sâu: cơ, mạch máu, thần kinh 2.2.1. Các cơ vùng cẳng tay trước: gồm tám cơ xếp thành ba lớp: -Lớp nông: + Cơ sấp tròn: Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay Bám tận: xương quay Động tác: gấp và sấp cổ tay + Cơ gấp cổ tay quay Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu trong Bám tận: nền xương đốt bàn II Động tác: gáp và dạng cổ tay + Cơ gan tay dài: Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu trong Bám tận: mạc giữ gân gấp Động tác: gấp cổ tay + Cơ gấp cổ tay trụ: Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu Bám tận: xương đậu Động tác: gấp và khép cổ tay - Lớp giữa: + Cơ gấp các ngón nông: Nguyên ủy: mặt trên lồi cầu trong + mỏm vẹt + đầu trên xương quay Bám tận: đốt II ngón III, IV, V Động tác: gấp đốt ngón tay và cổ tây - Lớp sâu: + Cơ gấp các ngón sâu: Nguyên ủy: xương quay Bám tận: đốt ngón II, III, IV, V 45 Động tác: gấp đốt ngón tay và cổ tay + Cơ gấp ngón cái dài: Nguyên ủy: xương quay Bám tận: đốt II ngón 1 Động tác: gấp ngón 1 + Cơ gấp vuông: Nguyên ủy: 1/4 dưới xương trụ Bám tận: 1/4 dưới xương quay Động tác: sấp cẳng tay và bàn tay 2.2.2. Mạch máu vùng cẳng tay trước: - Động mạch quay: + Nguyên ủy – đường đi – liên quan – tận cùng: là nhánh của động mạch cánh tay, bắt đầu từ 3cm dưới nếp khuỷu đi hướng về phía ngoài cẳng tay. Ở phía trước ngoài động mạch bị cơ cánh tay quay che phủ ở 1/3 ở bên trong liên quan cơ sấp tròn, 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay, 1/2 dưới động mạch tựa vào mặt trước xương quay (bắt mạch quay ở đây), sau đó động mạch quay đi vòng ra phía sau để vào bàn tay qua hỗm lào và tận cùng ở gan tay. + Phân nhánh: động mạch quặt ngược quay, nhánh gan cổ tay, nhanh gan tay nông, nhánh mu cổ tay. Động mạch ngón cái chính: + Vòng nối: • Quanh mỏm trên lồi cầu ngoài • Hai cung động mạch gan tay + Cơ tùy hành: cơ cánh tay quay + Đường chuẩn đích: từ nếp khuỷu đến rãnh mạch - Động mạch trụ: + Nguyên ủy – đường đi – liên quan – tận cùng : Bắt đầu giống động mạch quay, nhưng hướng vào trong. Động mạch đi sau cơ gấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài, cơ gấp các ngón nông ( lớp nông cơ cẳng tay trước). Động mạch bắt chéo thần kinh giữa, đến chỗ 1/3 trên nối 1/3 giữa cẳng tay động mạch đi sau cơ gấp cổ tay trụ và đi cùng thần kinh trụ và tận cùng ở xương đậu. + Phân nhánh: Động mạch quặt ngược trụ ( hai nhánh trước, sau góp phần tạo mạng mạch khuỷu) Động mạch gian cốt chung ( hai nhánh trước, sau) Nhánh gan cổ tay +Vòng nối: Quanh mỏm lên lồi cầu trong Hai cung động mạch gan tay + Cơ tùy hành: cơ gấp cổ tay trụ + Đường chuẩn đích: từ giữa nếp khuỷu đến ngoài xương đậu 46 2.2.3. Thần kinh vùng cẳng tay trước: - Thần kinh trụ: Đi từ phía sau mỏm trên lồi cầu trong đến phía ngoài xương đậu. Thần kinh trụ đi cùng động mạch trụ, phân nhánh vận động cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp các ngón sâu. - Nhánh mỏng thần kinh trụ: Là một trong hai nhánh cùng của thần kinh quay TK đi phía sau cơ cánh tay quay, phía trước cơ duỗi cổ tay quay dài chi phối cảm giác 2/3 ngoài mu tay. -Dây thần kinh giữa: Đi từ giữa nếp khuỷu, giữa nếp gấp cổ tay thần kinh đi phía sau cơ gấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp các ngón nông. Thần kinh giữa bắt chéo động mạch trụ ở 1/3 trên cẳng tay. Thần kinh giữa vận động tất cả các cơ vùng cẳng tay trước (trừ cơ gấp cổ tay trụ và hai bó trong cơ gấp các ngón sâu (do dây TK trụ chi phối). 3. Vùng cẳng tay sau: 3.1 Lớp nông: da, tổ chức dưới da, mạc nông 3.2 Lớp sâu: cơ, mạch máu, thần kinh 3.2.1. Cơ vùng cẳng tay sau: Cơ xếp thành hai lớp - Lớp nông : + Cơ cánh tay quay Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay Bám tận: mỏm trâm quay Động tác: gấp cẳng tay + Cơ duỗi cổ tay quay dài: Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài Bám tận: nền xương bàn II Động tác: duỗi, dạng bàn tay + Cơ duỗi cổ tay quay ngắn: Nguyên ủy: mỏm trên cổ tay ngoài Bám tận: nền xương bàn III Động tác: duỗi, dạng bàn tay + Cơ duỗi chung các ngón: Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài Bám tận: nền xương đốt ngón II, III Động tác: duỗi các ngón + Cơ duỗi ngón V Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài Bám tận: đốt I ngón V Động tác: duỗi ngón V + Cơ duỗi cổ tay trụ 47 Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài Bám tận: nền xương bàn V Động tác: duỗi và khép bàn tay + Cơ khuỷu Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài Bám tận: mỏm khuỷu Động tác: duỗi cẳng tay - Lớp sâu: + Cơ dạng ngón cái dài: Nguyên ủy: sau xương trụ, xương quay, màng gian cốt Bám tận: nền đốt xương bàn I (ngoài) Động tác: dạng ngón cái và bàn tay + Cơ duỗi ngón cái ngắn: Nguyên ủy: mặt sau xương quay, màng gian cốt Bám tận: nền xương đốt gần ngón cái Động tác: duỗi đốt gần ngón cái, dạng bàn tay + Cơ duỗi ngón cái dài: Nguyên ủy: 1/3 giữa cẳng tay, màng gian cốt Bám tận: đốt xa ngón cái Động tác: duỗi đốt xa, dạng bàn tay + Cơ duỗi ngón trỏ Nguyên ủy: mặt sau xương trụ, màng gian cốt Bám tận: gân ngón trỏ Động tác: duỗi đốt I ngón trỏ + Cơ ngửa: Nguyên ủy: mặt trên ngoài xương cánh tay Bám tận: mặt ngoài và bờ sâu xương quay Động tác: ngửa cẳng và bàn tay 3.2.2. Mạch máu và thần kinh vùng cẳng tay sau: Gồm động mạch gian cốt sau và thần kinh gian cốt sau. - Động mạch gian cốt sau : nhánh của động mạch gian cốt chung - Thần kinh gian cốt sau: là nhánh của thần kinh quay chi phối vận động cho tất cả cơ vùng cẳng tay sau (trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do nhánh bên của thần kinh quay chi phối) 48 BÀN TAY Mục tiêu học tập: Kể tên được các cơ ở bàn tay Vẽ được sơ đồ cung động mạch ở bàn tay Nội dung: 1. Giới hạn: Phần còn lại của chi trên gồn gan tay ở phía trước và mu tay ở phía sau 2. Gan tay: 2.1. Lớp nông: Da, tổ chức dưới da, mạc nông, mạch máu, thần kinh ở nông 2.2 Lớp sâu: Gồm - Mạc giữ gân gấp - Các cơ nội tại ở gan tay - ...n nhau, không tách rời nhau được, nhưng vai trò chủ yếu là do hệ thần kinh. Câu hỏi ôn tập: 1. Trình bày 3 đặc điểm của sự sống;? 2. Nêu khái niệm nội môi và ngoại môi là gì? 3. Trình bày tính hằng định của nội môi? 4. Trình bày sự điều tiết thống nhất cơ thể? 114 BÀI 3: SINH LÝ MÁU Mục tiêu: Trình bày được số, lượng vấu tạo, đặc tính lý hóa của máu. Trình bày được chức phận chung của máu. Nội dung: 1. Đại cương; Máu là thành phần chủ yếu và tiêu biểu của nội môi. Máu là tổ chức đặc biệt trong đó thành phần tiêu hao và hồi phục rất nhanh, luôn giữ mức hằng định, cơ động là điều kiện cần thiết cho tế bào sinh sống. Máu luôn ở thể lỏng trong mạch máu, khi ra ngoài thành mạch máu đông lại. 1.2. Số lượng: Máu chiếm khoảng 6-8% trọng lượng cơ thể, người trưởng thành 4,5-5,5 lít ở nữ, 5-5 lít ở nam, phần lớn chứa trong tim mạch và trong các cơ quan: gan, lách lượng máu giảm sẻ thiếu máu (chảy máu, bỏng ). Nếu mất 30% thì rất nguy hiểm phải kịp thời bù đắp khối lượng máu. Lượng máu tăng sau bữa ăn đầy đủ, khi vận động nhiều, khi có thai ở những tháng cuối. 1.3. Cấu tạo máu: Nếu gữi cho máu không đong trong thủy tinhđẻ yên sau một thời gian ta sẽ thấy hiện tượng lắng huyết cầu chia máu làm 2 phần: - Phần trên lỏng màu chiếm 55% thể tích gọi là huyết tương. - Phần dưới đỏ sẫm chiếm 45% thể tích gọi là huyết cầu. gồm có 3 loại tế bào máu là: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. 2. Thành phần hòa học của máu: Máu lưu thông đem đến các chất cần thiết cho tế bào và mang đi những chất không cần thiết, chất cặn bã của tế bào đào thải. do đó thành phần của máu gồm đủ các chất trong cơ thể. 2.1. Chất vô cơ: - H20: 90% - Na , Cl, Ca, S : có nhiều trong huyết tương - Fe, K, Hg: có nhiều trong huyết cầu - Cu, l : có ít nhưng rất cần thiết - C, S, P : có cả trong hợp chất vô cơ và hợp chất hữu cơ. Nói chung các nguyên tố trên thường trong dạng hợp chất, muối khoáng: Clorua, bicacbonat, sunfat, photphat. Riêng muối Nacl có tới 6g/lít. 2.2. Chất hữu cơ: Bao gồm protein, lipit, gluxit. - Protein toàn phần là 75-83g/lít gồm albumin, globumin, fibrinogen. - Lipit toàn phần là 5-8g/lít gồm cholesterol và axit béo. - Gluxit chất chính là glucose là 1g/lít. 2.3. Những chất khác: 115 - Ure: là chất thải quan trọng của cơ thể qua nước tiểu, bình thường trong máu có 0,2-0,4 g/lít . - NH3: cũng là chất thải trong chuyển hóa, bình thường trong máu 1,2-3mg/l. - Những chất khí đặc biệt là 02 và C02 thường kết hợp với huyết cầu tố (Hb) nồng độ ở máu tuần hoàn trái và tuần hoàn phải khác nhau. - Ngoài nồng độ máu còn có những chất quan trọng khác, các kích tố, kháng thể, kháng độc tố 3. Đặc tính sinh lý hóa học của máu: 3.1. Màu sắc: máu nhiều 02 có màu đỏ tươi, nhiều CO2 có màu đỏ sẫm. 3.2. Tỷ khối: - Tỷ khối của máu 1,050_1,060. - Tỷ khối của huyết cầu 1,100 - Tỷ khối của huyết tương 1,030 - Tỷ khối máu ở man cao hơn nữ vì hồng cầu nam cao hơn. - Tỷ khối tăng khi hồng cầu tăng, khi cơ thể mất H20 và giảm khi mất máu, thiếu máu. 3.3. Độ keo: So với nước cất là 1 thi độ keo của máu là 4,5-4,7. độ keo của huyết tương là 2,2. Độ keo tăng thì hồng cầu và protein máu tăng. 3.4. Áp lực thẩm thấu: Áp lực thẩm tháu là áp lực của một dung dịch có nồng độ thấp thấm sang một dung dịch có nồng độ cao hơn ngang qua một màng bán thấm (mang bán thấm là cho chất dịch có thấm qua được mà không cho chất keo thấm qua). Màng tế bào, thành mao mạch có thể xem như một màng bán thấm. Áp lực thẩm thấu của máu là 7,5 atm tương đương với dung dịch NaCL 9%0 hoặc dung dịch Glucose 5%. Hai dung dịch có áo lực thẩm thấu bằng nhau gọi là dung dịch đẳng trương, dung dịch có nồng độ thấp hơn gọi là nhược trương , dung dịch có nồng độ cao hơn gọi là ưu trương . ¾ áp lực thẩm thấu của máu do NaCL quyết định. Một áp lực thẩm thấu do protein quyết định gọi là áp lực keo (protein có đặc tính giữ nước ở lâu trong mạch máu làm cho huyết áp ổn định). Do vậy vai trò của protein hết sức quan trọng đối với áp lực thẩm thấu. Áp lực thẩm thấu là yếu tố quan trọng quyết định cơ chế trao đổi chất giữa nội môi với các tế bào và giữ cho nội môi tương đối hằng định. 3.5. Độ pH : Độ pH của một dung dịch chỉ tinhd axit hay tính bazơ của dung dịch đó (xác định nồng độ H+ của dung dịch đó theo khái niệm trừu tượng hóa học) so sanh với H+ của nước cất được xác định pH =7 là trung tính. Dung dịch có pH >7 là kiềm tính, dung dịch có pH <7 là toan tính. pH của máu ình thường tương đương 7,36 (hơi kiềm) và độ pH của máu tương đối hằng định , chỉ dao động rất ít. 116 4. Chức phận chung của máu: Máu có nhiều chưc năng quan trọng. các chức năng chính là: 4.1. Chức năng hô hấp: Máu thực hiện chức năng này nhờ có huyết cầu tố (hb). - Huyết cầu tố vận chuyển 02 từ phổi tới tế bào. Hb+02 = Hb02 (oxy hemoglobin) kết hợp này dễ phân ly để trở thành Hb và 02 - Huyết cầu tố dẫn C02 từ thế bào đưa về phổi Hb+C02= HBC02 (cacbo hemoglobin) 4.2. Chức năng dinh dưỡng: Sau khi ăn, các chất được hấp thụ vào máu, máu sẽ mang các chất hấp thụ như axit amin, axit béo, glucose, vitamin. Tới nuôi dưỡng các tế bào. Vì vậy tế bào máu không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại trong một thời gian dài hay ngắn (tế bào não bị tổ thương không hồi phục sau 6 phút, tim chết sau khi ngừng cung cấp máu khoảng 2 giờ) 4.3. Chức năng đào thải. Các sản phẩm do tế bào đào thải như C02, ure, H20, axit uric sẽ được máu vận chuyển tới cơ quan bài tiết (thận, phổi, tuyến nồ hôi) để đào thải ra ngoài. 4.4. Chức năng bảo vệ cơ thể: Trong máu có bạch cầu làm nhiện vụ thực bào tiêu diệt vi khuẩn, đồng thời nhờ có các kháng thể do lympho sản xuất có khả năng tạo ra miễn dịch của cơ thể. Ngoài ra hiện tượng đông máu là một hình thức tự bảo vệ cơ thể khi bị chảy máu. 4.5. Chức năng khác: - Điều hòa nhiệt độ cơ thể: trời nóng thân nhiệt tăng, máu đưa nhiệt ra phần nông của cơ thể (bằng cách giãn mạch ngoại biên) để nhiệt độ cơ thể dễ tỏa ra ngoài. Trời lạnh máu chuyển nhiệt vào phần sâu của cơ thể (co mạch ngoại biên) để giữ nhiệt. - Thống nhất cơ thể: máu lưu thông khắp cơ thể tạo ra mối liên hệ mật thiết giữa máu tới tác động khác của cơ thể làm cho mọi hoạt động của cơ thể hoạt động nhịp nhàng thống nhất. Câu hỏi ôn tập: 1. Nêu số lượng, đặc tinnhs của máu? 2. Trình bày chức phận chung của máu? 117 BÀI 4: SINH LÝ HỒNG CẦU, BẠCH CẦU, TIỂU CẦU, HUYẾT TƯƠNG Mục tiêu học tập: Trình bày được số lượng, chức phận hồng cầu Trình bày được số lượng, công thức đặc tính, chức phận bạch cầu Trình bày được số lượng, chức phận tiểu cầu Trình bày được các thành phần của huyết tương và các dung dịch sinh lý thay thế huyết tương . Nội dung 1. Hồng cầu: 1.1. Hình dáng, cấu tạo, số lượng: 1.1.1. Hình dạng Hồng cầu hình cầu. trên kinh hiểm vi quang học có hình tròn, đường kính lớn nhất 7,5µm. Qua hiển vi điện tử nhìn nghiêng hồng cầu hình đĩa dẹt ở giữa, xunh quanh dày: Đường kính chỗ dẹt đoạn giữa 2µm, ở đoạn rìa là 2,5µm (1µm=1/1000mm). 1.1.2. cấu tạo: Như một tế bào không điển hình (không có nhân). Ngoài có màng bao bọc, trong có các sợi xơ và một chất màu hồng gọi là huyết cầu tố: hemoglobin viết tắt là Hb . 1.1.3. Số lượng: Kích thước của hồng cầu rất nhỏ nhưng tổng diện tích các hồng cầu của cơ thể khoảng 3.800m2, vì vậy số lượng hồng cầu rất lớn. trong y học chỉ qui định đếm số lượng hồng cầu (cũng như bạch cầu và tiểu cầu) có trong 1mm3 máu. Bình thường: - Nam giới hồng cầu: 4.700.000-5.400.000 HC/1mm3 máu - Nữ giới hồng cầu: 4.300.000-5000.000 HC/1mm3 máu. - Trẻ sơ sinh: 6.000.000 HC/1mm3 máu Người ta còn tính dung tích hồng cầu (hematocric) tức là thể tích hồng cầu chiếm trong 100ml máu . trị số trung bình ở nam giới là 47% ± 7, nữ giới là 42% ±5. - Hồng cầu tăng: ở người có thai, khi thấy , khi ăn no, khi lên cao bệnh lý nôn ói nhiều, tiêu chảy, bỏng mất nước nhiều - Hồng cầu giảm khi đói, rét, nhiễm độc , nhiễm khuẫn, chảy máu, tan huyết hồng cầu < 3,8 T/l là thiếu máu nhẹ, < 3 T/l là thiếu máu vừa, dưới < 2T/l là thiếu máu nặng. 1.2. Huyết cầu tố: Là một protein phức tạp ở trong hồng cầu có chứa Fe hóa trị 2, Fe++ có ái lực mạnh với 02 và C02 huyết cầu tố là chất cơ bản quyết định chức phận của hồng cầu, nó có hai nhiệm vụ chính: hô hấp và thăng bằng kiềm toán máu. 118 1.2.1. Vai trò hô hấp: Chú ý: Phản ứng này là 1 chiều rất mạnh, Hb kết hợp với CO mạnh gấp 200 lần so với O2. mà HbCO lại rất bền vững khó phân ly nên cần phải chú phòng ngạt do nhiễm độc CO ở những nơi đốt than thiếu O2 : lò sưởi trong phòng kín, lò than trong nhà máy, lò cao. Trong trường hợp nhiễm độc benzin, nitric bệnh nhân bị xanh tím, khó thở vì chất độc đã biến Fe++ thành Fe ++ mất khả năng hòa hợp với O2. hemoglobin biến thành methemoglobin. 1.2.2. Vai trò giữ thăng bằng kiềm toan: Huyết cầu tố là một loại protein có khả năng đệm giữ cho pH của máu ít thay đổi, bảo đảm tính hằng định của nội môi. Số lượng huyết cầu tố: bình thường có 130g – 180g trong 1 lít máu huyết cầu tố ≥78% là bình thường. Khi số lượng hồng cầu đủ huyết cầu tố < 60% gọi là thiếu máu nhược sắc. Huyết cấu tố thiếu chủ yếu là do thiếu máu sắt, ngoài ra còn do protein ( các chất axit amin ), viatmin B12, vitain C, B6 , một số yếu tố trong dạ dày, trong tá tràng. Nam giới < 13g/ 100ml: nữ giới: < 12g /100ml : trẻ sơ sinh< 14g/100ml máu là thiếu máu. 1.3. Đời sống của hồng cầu - Sinh sản và trưởng thành: hồng cầu hầu hết được hình thành trong tủy xương đặc biệt là tủy đỏ của các xương dẹt (xương sườn, xương ức, các thân đốt sống cũng như ở đầu xương đùi và xương cánh tay). Khởi đầu hồng cầu là những tế bào có nhân nhờ tác dụng của chất tạo máu ở gan đến kích thích các tế bào này biến đổi mất nhân và thu nhỏ kích thước tạo hồng cầu trưởng thành đưa vào dòng máu ( chất tạo máu do một yếu tố trong dạ dày tá tràng và trong thưc ăn mang vào tạo nên, chất này được giữ trữ ở gan đẻ rồi qua tủy xương kích thích hồng cầu phát triễn). Các chất cần cho quá trình sinh hồng cầu và hemoglobin: axit amin, sắt, đồng, vitamin B12 (riboflavin), vitamin B12, axit folic. Hồng cầu được sinh ra vào máu làm nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2. - Già cỗi và chết: hồng cầu trưởng thành lưu thông trong máu khoảng 100 _ 120 ngày thì già cỗi và chết. xác hồng cầu sẽ bị các đại thực bào của gan và nhất là lách giữ lại tiêu hóa. Fe++ được giải phóng, chủ yếu được vận chuyển về tủy xương để tạo hồng cầu mới. huyết cầu tố phân hóa thành bilirubin bị đào thải dưới dạng sắc tố mật và biến thành urobilinogen để một phần vào tuần hoàn ruột gan rồi đào thải Hb + CO HbCO (Cacboxy hemoglobin) - Hb + O2 HbO2 - Hb + CO2 HbCO2 Đây là những phản ứng 2 chiều dễ phân ly (xem lại chức năng hô hấp của máu) 119 qua nước tiểu, phân hay tái sử dụng để tổng hợp các sắc tố hô hấp. mỗi ngày có khoảng 230 tỷ hồng cầu bị phá hủy. 1.4. Hiện tượng ngưng kết - lắng máu - máu tan: - Hiện tượng ngưng kết: là hiện tượng hồng cầu dính laih với nhaumột cách hỗn độn làm cản trở tuần hoàn, thường thấy khi truyền máu sai nhóm. - Hiện tượng láng máu (huyết trầm) “tốc độ lắng máu”: để máu chống đông trong ống nghiệm thẳng đứng sau một thời gian thấy huyết cầu lắng xuống dưới (hiện tượng láng máu). Đo chiều dài cột huyết tương sau một đơn vị thời gian gọi là tốc độ lắng máu ( tốc độ huyết trầm). bình thường tốc độ lắng máu là 4-10mm (theo phương pháp pachenkop). Tốc độ lắng máu tăng khi có thai, có kinh, bệnh lao, thấp khớp cấp đang tiến triễn - Hiện tượng máu tan (huyết tan, huyết tiêu): màng hồng cầu có tính bán thấm co giãn được nên chịu sự chi phối của qui luật thẩm thấu. để hồng cầu trong dung dịch ưu trương thì nó teo dần lại, trong dung dịch đẳng trương nó bình thường, trong dung dịch nhược trương thì nó sẽ hút nước vào và nở to ra, nồng độ dung dịch càng thấp thì hồng cầu hút càng nhiều nước nhưng sức bền của màng hồng cầu có giới hạn. VD: Khi ở nồng độ NaCL 4,6‰ một số hồng cầu nở ra và ở nồng độ 3,4‰ thì toàn bộ hồng cầu vỡ ra giải phống huyết cầu tố làm đỏ dung dịch, đó là hiện tượng máu tan. Do đó, trong điều trị không dùng dung dịch nhược trương tiêm vào mạch máu . Ngoài ra ta còn thấy hồng cầu vỡ khi một số hóa chất trong dung dịch benzen, ether, clorofoc hoặc khi dùng huyết thanh của một số loài động vật tiêm vào máu động vật khác, hoặc do một vài loài nộc rắn độc gây ra. 2. Bạch cầu: 2.1. Hình dạng và cấu tạo: 2.1.1. Hình dạng: Hình dạng của bạch cầu luôn thay đổi nhưng nói chung có hình hơi tròn về kích thước do có nhiều loại bạch cầu. vì vậy chúng cũng có nhiều cỡ khác nhau , đường kính khoảng từ 9 – 30µm tùy theo loại bạch cầu. 2.1.2.. cấu tạo: Là những tế bào máu điễn hình chia thành 2 loại: - Bạch cầu đa nhân (bạch cấu có hạt): là những tế bào nhân chia nhiều múi, nguyên sinh chất có nhiều hạt nhuộm bắt màu axit, bazo hay trung tính. Do đó chia bạch cầu đa nhân thành 3 loại. + Bạch cầu đa nhân trung tính (N): nguyên sinh chất bắt màu hồng nhạt. + Bạch cầu đa nhân toan tính (E): nguyên sinh chất có nhiều hạt nhỏ đều nhau bắt màu đỏ da cam. + Bạch cầu đa nhân kiềm tính (B): nguyên sinh chất có nhiều hạt ti nhỏ không đều bắt màu tím nhạt. 120 - Bạch cầu đơn nhân (nhân không chia múi): bắt màu xanh lơ căn cứ vào kích thước khác nhau. Chia 2 loại: + Bạch cầu lympho (L): là bạch cầu đơn nhân nhỏ nhất, nhân tròn và rất đậm chiếm gần hết bạch cầu. + Bạch cầu mono (M): là bạch cầu to nhất hình hạt đậu mằn lệch một bên, nguyên sinh chất khá nhiều. 2.2. Số lượng và công thức bạch cầu: 2.2.1. Số lượng Bình thường 6 → 8 G/l máu, ở trẻ sơ sinh là 10G/l máu. Bạch cầu tăng khi ăn no, phụ nữ có thai, trong nhiều trường hợp: nhiễm khuẫn bưng mũ, bệnh bạch cầu cấp bạch cầu giảm khi đói, rét, nhiễm một số chất độc, nhiễm vi rút, ký sinh trùng, (cúm, sởi, viêm gan virut, sốt rét xuất huyết thương hàn) 2.2.2. công thức bạch cầu: Là tỷ phần trăm của các loại bạch cầu, bình thường là: - Đa nhân : + Trung tính (N) :60 → 70% (57,4 ± 8,4%) + Toan tính (E) : 2 → 4% (3,2 ± 2,6%) + Kiềm tính (B) :0 → 1% ít gặp -Đơn nhân: + Bạch cầu lympho (L): 20 → 30% (35 ± 7,2%) + Bạch cầu mono (N): 5 → 10% (3,8 ± 0,5%) Ở người khỏe mạnh, số lượng và công thức của bạch cầu tương đối ổn định, không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Trong nhiều trường hợp bệnh lý số lượng và công thức trên thay đổi, vì vậy xác định số lượng công thứ bạch cầu giúp cho việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh. 2.3. Đặc tính của bạch cầu: - Tự di chuyển bằng chân giả: Tạo ra chân giả bằng các tua bào tương rồi rút mình chuyển theo. - Xuyên mạch: Thay đổi hình dạng mảnh dài chui qua các khe tế bào nội mô thành mao mạch ra ngoài thành mao mạch và ngược lại. Mỗi khi có tổ chức nào đó bị vi khuẩn xâm nhập, bạch cầu ở các vùng lân cận lập tức thoát ra khỏi mạch máu để đến đó rất nhiều. Theo cơ chế hóa ứng động - Thực bào: Nhờ chân giả bạch cầu ôm lấy các vật lạ: Vi khuẩn, xác tế bào rồi tiết ra men tiêu đi 2.4. Đời sống bạch cầu: Bạch cầu được sinh ra từ tủy xương vào cơ thể liên quan với nhiều cơ quan: Hệ thống bạch huyết, mô liên kết, một số màng mỏng, hệ thống các tuyến: Tuyến ức “huấn luyện” lympho T. Hạch bạch huyết bộ tiêu hóa “ huấn luyện” lympho B trong cơ thể , bạch cầu là loại tế bào luôn tự di động với chức năng chính là bảo vệ cơ thể. Do đó, đời sống của bạch cầu rất ngắn, thường chỉ được 1-2 giờ đến 2-4 ngày tối đa là 7 ngày. 121 2.4. Chức phận bạc cầu: 2.5.1. Chức phận tiêu diệt vi khuẩn bằng thực bào: Đây là chức phận quan trọng nhất của bạch cầu do vả bạch cầu đa nhân và đơn nhân thực hiện. trong khi thực hiện chức phận này nhiều bạch cầu cũng bị chết đi. 2.5.2. Chức phận sinh kháng thể: Chủ yếu là do bạch cầu lympho mà là lympho B bài tiết kháng thể đặc hiệu chống lại kháng nguyên. 2.5.3. Chức phận tái tạo tổ chức: Ở những ổ viêm hay cơ quan tổn thương bạch cầu làm nhiệm vụ thực bào, tiết ra men phân hủy những phần tổ chức đã hư hỏng dập nát mất tính chất sống, dọn đường cho tế bào mới sinh sản. bạch cầu còn tham gia vào việc sản sinh tính chất hạt để hàn gắn vết thương. 2.5.4. Chức phận tham gia vào cơ chế đông máu: Trong bạch cầu cũng có chứa tiền men thromboplastin khi được giải phóng sẽ tham gia phát động cơ chế đông máu. 3. Tiểu cầu: Là những mảng tế bào nhỏ, hình đa giác, không có màu và không có nhân đường kính 2 – 4 µm và bắt nguồn từ chất nguyên sinh của tiểu cầu mẹ trong tủy xương. Mỗi tiểu cầu mẹ sinh ra khoảng 6.000 tiểu cầu con. Trong tiêu bản máu dã nhuộm, ta thấy tiểu cầu bắt màu tím nhạt và tụ lại từng đám. 3.1. Số lượng: Bình thường ≈200 – 300 G/l máu. Tiểu cầu tăng khi ăn nhiều thịt, khi bị chảy máu dị ứng. tiểu cầu giảm trong bệnh chảy máu, giai đoạn cấp tính của các bệnh nhiễm khuẩn. 3.2. Chức phận: Các tiểu cầu giữ vai trò quan trong quá trình động_ cầm máu. Ngoài những yếu tố ngoài mạch (co mạch, tạo nút chặn tiểu cầu khi mạch máu bị vỡ ). Tiểu cầu còn chứa thrombolastin có tác dụng mở đầu cho hiện tượng đông máu. Đời sống tiểu cầu: sống khoảng 1 – 2 tuân. Nếu không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, tiểu cầu bị các đại thức bào tiêu hóa và phá hủy ở gan và lách. 4. Huyết tương: 4.1. Tính chất lý hóa học của huyết tương: - Màu sắc: huyết tương có màu vàng nhạt trong, khi có nhiều nhũ tương và mỡ thì kém trong. - Số lượng: chiếm 55% thể tích của máu. Tăng khi mất máu nhiều và giảm khi mất nước nhiều. - Tỷ khối của huyết tương so với nước là 1,030 nhẹ hơn máu - Độ pH nói chung hơi kiềm thay đổi quanh 7,36. - Áp lực thẩm thấu thường là 7.5 atm tương đương dung dichk NaCl‰ hoặc dung dịch glucose 5%. 4.2. Tthành phần huyết tương: 122 4.2.1. những chất cần thiết cho tế bào: - Nước chiếm 90% thể tích huyết tương. - Chất khoáng: thường thấy dưới dạng muối clorua, bicacbonat, sunfat, photphat của: Na, Ca, Mg, Cl, các muối khoáng của huyết tương ở dưới hình thức các chất điện giải cung cấp cho tế bào là nguyên liệu cấu tạo một số men , chất nooij tiết, có tác dụng tạo pH máu, tạo áp suất thẩm thấu - Chất hữu cơ: + Protein huyết tương toàn phần 82 – 83g/l trong đó gồm. ○ Anbumin từ 45 – 50g/l ○ Glubumin từ 25 – 30g/l ○ Fibrinozen từ 3 – 4g/l Chức phận protein : tạo áp lực keo của máu, chức năng vận chuyển các chất giữa các vùng trong cơ thể, gây đông máu, cấu tạo men, nội tiết, tạo hình và giúp tế bào chuyển hóa sinh năng lượng + Lipit huyết tương: toàn phần từ 5 – 8g/l trong đó ○ Cholesterol từ 1,5 – 1,8g/l ○ Axit béo khoảng 4g/l Lipit có chức năng vận chuyển một số chất thường dưới dạng liporotein, chức phận dinh dưỡng, tham gia tạo hình, tạo nội tiết tố. + Gluxit huyết tương: chất dinh dưỡng là glucose ở dạng tự do với nồng độ khoảng 1g/l. là nguồn năng lượng và nguồn nguyên liệu để tổng hợp nhiều chất rất quan trọng của các tế bào, đặc là tế bào não và tim. + Vitamin: trong huyết tương có thể thấy tất cả vitamin, hàm lượng vitamin trong máu thay đổi theo chế độ dinh dưỡng. - Dưỡng khí: O2 trong máu phần lớn kết hợp với Hb, một phần O2 ở thể hòa tan tự do trong huyết tương. Một lít huyết tương có khoảng 3,3ml O2 hòa tan. 4.2.2. Những chất do tế bào thải ra: - Chất thuộc về chuyển hóa gluxit: axit lactic, axit pyruvic, CO2, ở thể tự do hòa tan trong huyết tương. - Chất thuộc về chuyển hóa lipit: các thể xeton . - Chất thuộc về chuyển hóa protit: ure là chất thải quan trọng của cơ thể qua nước tiểu bình thường nồng đọ ure 0,2 – 0,4g/l amoniac (axit uric, creatin) nồng độ amoniac bình thường 1,5 – 3g/l . 4.2.3. Những sản phẩm đặc biệt của tế bào: - Các chất nội tiết (kích thích tố) do các tuyến nội tiết sinh ra. - Các kháng thể, kháng độc tố. - Các thành phần của huyết tương luôn biến động nhưng tương đối hằng định. 4.3. Những dung dịch thay thế huyết tương: Nghiên cứu thành phần và những đặc tính lý hóa của máu và huyết tương ta thấy một dung dịch muốn thay thế cho huyết tương cần phải có những đặc tính sau: 123 - Phải đẳng trương với huyết tương: Ngĩa là cùng áp lực thẩm thấu với huyết tương, không gây tan máu, như dung dịch NaCl 90‰, glucose 5%. - Chất điện giải gần giống huyết tương: Những ion cần thiết như huyết tương. - Cùng pH với huyết tương. - Phải giữ được nước ở lâu trong mạch máu: thường là những dung dịch protein. Câu hỏi ôn tập : 1. Số lượng hồng cầu? vai trò huyết cầu tố? . 2. Số lượng, công thức bạch cầu?. 3. Đặc tính và chức phận của bạch cầu?. 4. Số lượng và chức phận tiểu cầu? 5. Trình bày thành phần huyết tương? 6. Nêu đặc tính dung dịch và thay thế huyết tương? 124 BÀI 5: ĐÔNG MÁU, NHÓM MÁU Mục tiêu: Trình bày các giai đoạn quá trình đông máu. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng tới chống đông máu và gây đông máu. Trình bày được lý thuyết về nhóm máu ABO . Trình bày được nguyên tắc và vẽ sơ đồ truyền máu. Nội dung: Phần 1: Đông máu: Đông máu là hiện tượng máu chuyển từ dạng sol sang dạng gel (dạng lỏng sang đặc). do đó, ở vết thương mạch máu khiến máu ngừng chảy khỏi cơ thể. Đông máu quanh ổ viêm ngăn không cho vi khuẩn lan ra các vùng khác có tác dụng bảo vệ. nhưng nếu đông máu trong mạch máu làm tắc mạch sẽ gây nguy hiểm. 1. Cơ chế đông máu Máu ra khỏi thành mạch 8 – 10 sẽ đông lại thành cục máu đông. Sau vài giờ cục máu đông co lại rỉ ra một chất dịch hơi vàng gọi là huyết thanh (máu co). để lâu hơn nữa khối máu có thể lan dần, đó là giai doạn máu tan. Có hiện tượng đông máu vì trong máu có sẵn các yếu tố gây đông ở thể chưa hoạt động, khi các yếu tố này có điều kiện tác động với nhau sẽ làm máu đông lai. Quá trình đông máu có thể tóm tắt qua 3 giai đoạn. 1.1. Giai đoạn thromboplastin hoạt động: Khi các tổ chức, các tế bào bị dập nát (vỡ) giải phóng tạo thromboplastin tiếp xúc với các yếu tố gây đông máu cùng các chất do tiểu cầu tụ lại và giai phóng qua một loạt các phản ứng tạo thành thromboplastin huyết tương hoạt động bắt đấu phất động cơ chế đông máu. 1.2. Giai đoạn tạo thrombin : Khi thromboplastin hoạt động với sự có mặt của ion canxi sẽ biến prothrombin chưa hoạt động ( do gan sản xuất có nguyên liệu là vitamin K) thành thrombin hoạt động. 1.3. Giai đoạn tạo fibrin: Trombin xuất hiện sẽ tác động vào chất fibrinozen (do gan sản xuất ra hòa tan trong huyết tương) làm cho chất này ngưng tụ lại thành dạng sợi nhỏ không hòa tan gọi là fibrin. Các sợi fibrin kết dính với nhau tạo thành mạng lưới quấn láy các huyết cầu tạo thành cục máu đông. Để càng lâu sơi fbrin càng rút ngắn, cục máu đông càng co nhỏ lại làm huyết thanh ứa ra (huyết thanh chính là huyết tương đã mất chất fbrinozen). 125 Sơ đồ tóm tắt cơ chế đông máu Muốn phát hiện và điều trị những bệnh rối loạn cơ chế đông máu như chảy máu kéo dài, tắc mạch ta phải xá định thời gian máu đông và thời gian chảy máu. - Thời gian đông máu: bình thường là 7 – 10 phút. - Thời gian chảy máu: bình thường là 3 – 5 phút 2. Yếu tố ảnh hưởng đến đông máu: 2.1. Yếu tố chống đông: Bên cạnh những yếu tố gây đông trong máu còn có một hệ thống các yếu tố chống đông, các yếu tố này tác động vào giai đoạn khác nhau của dây chuyền phản ứng đông máu gồm: - Yếu tố ổn định thành mạch và tiểu cầu. Đó chính là chất heparin . - Yếu tố chống thrombin. - Yếu tố làm tan cục máu đông (hình thành plasmin từ plasminogen có sẵn trong huyết tương), plasmin sẽ lamftan cục máu đông. Thực tế muốn giữ trữ máu, thường vận dụng bằng cách để máu ở nhiệt độ xấp xỉ 0oC hoặc trộn với một chất nào đó có tác dụng khử Ca++ (natri citrat, kali oxalat) Mặt khác có thể tiêm heparin để ngăn chặn, điều trị đông máu làm tắc mạch máu. 2.2. Yếu tố gây đông Một số trường hợp máu chậm đông, chỉ một vết thương nhỏ như đứt tay, nhổ răng. Cũng làm máu chảy khó cầm có thể nguy hiểm. Lúc đó người ta cần những chất gây đông như vitamin K , caxi colrua 10%, tính chất tiểu cầu, nhiệt độ không quá 36oC, băng bó vết thương, dùng huyết thanh tươi có chứa thrombin, protamin sunfat ức chế hệ thống heparin cũng có tác dụng gây đông 3. Ý nghĩa của đông máu: 3.1.Ý nghĩa sinh lý: Khi cơ thể bị chảy máu nhỏ thường chỉ 10 phút sau cục máu đông sẽ đươch tạo ra bịt kín các lỗ mạch máu làm ngưng chảy máu. Đó là một hiện tượng có ý nghĩa bảo vệ cơ thể. 3.2.Rối loạn sinh lý: Tromboplastin huyết tương hoạt động (1) Ca++ Gan sản xuất (Vitamin K) Prothrombin fibrinozen Thrombin (2) fibrin (3) Ca++ 126 Một số trường hợp máu chậm đông thì chỉ một vết thương nhỏ có thể dẫn tới nguy hiểm. hoặc nếu máu đông ngay trong mạch máu tạo ra máu cục di động trong dòng máu có thể gây tắc mạch cũng rất nguy hiểm. 3.3. Vì sao bình thường máu trong cơ thể không đông: Trong dòng máu, các tế bào máu đặc biệt là tiểu cầu còn nguyên vẹn rất ít bị vỡ (do trong máu có nhiều chất mỡ: trơn và máu luôn lưu thông..), vì vậy không có thromplastin huyết tương hoạt động để phát động cơ chế đông máu. Mặt khác trong máu còn có hệ thống các yếu tố chống đông: heparin, NaCl Phần 2: Nhóm máu 4. Phân định nhóm máu: Trước đây người ta làm tưởng máu của mọi người đếu như nhau, và khi điều trị trường hợp mất máu có thể lấy của mọi người truyền cho một người bệnh. Nhưng qua nhiều lần truyền máu, người ta nhận thấy có kết quả tốt hoặc gây tai biến nguy hiểm. đầu thế kỷ XX, KarlLandsteiner nghiên cứu thấy rằng nhân loại có 4 nhóm máu chính, tai biến khi truyền máu là do hiện tượng ngưng kết, do phản ứng kháng nguyên kháng thể. Ông phát hiện ra sự có mặt của kháng nguyên A và B trên màng HC và các kháng thể tương ứng anti A và anti B trong huyết tương và từ đó y học nắm được bản chất của các nhóm máu làm cơ sở khoa học cho kỹ thuật truyền máu. 4.1. Hiện tượng ngưng kết: Ngưng kết là hiện tượng những hồng cầu bị huyết tương hay huyết thanh tương khắc làm cho dính lại một cách hỗn độn thành từng khối nhỏ có thể gây tắc mạch khi truyền máu. Ngưng kết thường gặp khi truyền máu sai nhóm theo nguyên lý. 4.2.Lý thuyết về nhóm máu: KarlLandstiener định ra lý thuyết giải thích hiện tượng ngưng kết làm cơ sở cho việc phân loại nhóm máu như sau: - Trong hồng cầu của người có thể có một trong 2 yếu tố gọi là ngưng kết nguyên A và B. Trong huyết tương của người có thể có một trong 2 yếu tố gọi ngưng kết tố α(kháng A) và β (kháng B). - Khi hồng cấu mang kháng nguyên A gặp kháng thể α sẽ ngưng kết. và hồng cầu có kháng nguyên B sẽ bị ngưng bết khi gặp β. - Mỗi hồng cầu có một hoặc 2 hoặc không có kháng nguyên nào trên màng và tên của nhóm máu là tên của kháng nguyên. Do đó có 4 nhóm máu trong hệ thống nhóm máu ABO. 4.3. Các nhóm máu chính ở người: - Nhóm A: Hồng cầu có ngưng kết nguyên A và huyết tương có ngưng kết tố β. - Nhóm B:Hồng cầu có ngưng kết nguyên B và huyết tương có ngưng kết tố α. - Nhóm máu AB: Hồng cầu có ngưng kết nguyên A và ngeng kết nguyên B trong huyết tương không có ngưng kết tố. 127 - Nhóm O: hồng cầu không có ngưng kết nguyên và trong huyết tương có cả ngưng kết tố α và β. BẢNG PHÂN LOẠI NHÓM MÁU Các Nhóm máu Ngưng kết nguyên Trên hồng cầu Ngưng kết tố Trong huyết tương A B AB O A B A và B Không có β α không có α và β Tỷ lệ % giữa các nhóm máu qua khảo sát thấy có sự khác biệt giữa các nhóm, giữa các dân tộc trong một quốc gia và giữa các quốc gia với nhau. 5. Ứng dụng trong truyền máu: 5.1. Nguyên tắc truyền máu: Không cho ngưng kết nguyên của hồng cầu người cho vào gặp ngưng kết tố tương khắc của huyết tương người nhận. Tốt nhất là truyền máu cùng nhóm. Tuy nhiên khi cần thiết thì có thể truyền nhóm O hay nhóm khác theo nguyên lý nhưng không quá 200ml. 5.2. Sơ đồ truyền máu (Ottem Berg). Vận dụng theo nguyên tắc và sơ đồ truyền máu trên ta thấy: - Nhóm Oαβ: Nếu là người cho máu thì có thể tryuền cho những người thuộc các nhóm: O, A, B, AB gọi là nhóm mau cho phổ thông. Nếu là người nhận thì chỉ nhận được máu của người thuộc nhóm O thôi. - Nhóm Aβ: Nếu là người cho máu thì có thể truyền cho những người thuộc các nhóm A và AB. Nếu là người nhận thì chỉ nhận được máu của người có nhóm A và O. - Nhóm AB: Nếu là người cho máu thì chỉ cho đươch người có nhóm máu AB. Nếu là người nhận máu thì nhận được thất cả các nhóm (gọi là nhóm nhận phổ thông). Ghi chú: O, A, B, AB là những nhóm máu. Gốc mũi tên là nhóm máu cho, đầu mũi tên là nhóm máu nhận B α A β O αβ AB 128 Quan điểm truyền máu hiện nay: Do sự nghiên cứu về lý luận nhóm máu ngày một phát triển mở rộng ngoài tính chất kháng nguyên kháng thể của hệ thống ABO còn phát hiện gần 20 nhóm khác có thể dẫn tới những tai biến trong truền máu Để đảm bảo độ an toàn hòa hợp cao người ta thay thế việc truyền máu từng phần. máu được tách ra tách các thành phần riêng rẽ như HC, BC, TC, huyết tương và các sản phẩm của huyết tương: albumin. Immunoglobulin, các yếu tố đông mau, các yếu tố chống đông Như vậy một đơn vị máu có thể truyền cho nhiều bệnh nhân với những nhu cầu khác nhau và hạn chế tai biến khi truyền máu. Ví dụ: Truyền hồng cầu rửa cho bệnh nhân thiếu máu, truyền huyết tương cho bệnh nhân bị bỏng , truyền tiểu cầu rửa cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu, truyền yếu tố VII cho bệnh nhân bị hemophily A. truyền toàn phần được chỉ định khi mất máu cấp tính với khối lượng lớn. (30%. ). Tốt nhất nên truyền máu tự thân nếu có thể được. Câu hỏi ôn tập: 1. Ý nghĩa quan trọng của đông máu và tai sao máu bình thường trong cơ thể không đông.? 2. Cơ chế đông máu diễn biến như thế nào? 3. Vận dụng thực tế khi nào cần dùng chất chống đông và khi nào thì dùng các chất làm đông máu nhanh? Tại sao? 4. Nêu lý luận về các nhóm máu hệ ABO. Kẻ bảng phân loại nhóm máu? 5. Trình bày nguyên tắc truyền máu? Vẽ sơ đồ truyền máu? Giải thích? 6. Nêu quan điểm truyền máu hiện nay?