Giải PHẪU TRỰC trạng

àng là 7.5/100.000 dân [1], đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư. Ngày nay, tiên lượng của bệnh đã sáng sủa hơn nhờ những tiến bộ lớn trong lĩnh vực chuẩn đoán cũng như điều trị. Có nhiều phương pháp được ứng dụng để chuẩn đoán bệnh ưng thư trực tràng như thăm khám lấm ang, nội soi, chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, tìm chất chỉ điểm ung thư, giải quẫu bệnh học trong đó mô bệnh học có ý nghĩa quyết định. Nó còn giúp chuẩn đoán giai đoạn bệnh đánh giá tiên lượng bệnh cũng như xây dựng phác đồ điều trị. từ những năm trước đây, đã có nhiều tác giả nghiên cứu và đề xuất ra các phương pháp phân loại giai đoạn ưng thư tràng. Nhìn chung, các phương pháp phân loại giai đoạn ưng thư trực tràng đều dựa trên giải phẫu bệnh học, theo mức độ xâm lấn của ung thư và mỗi phương pháp đều có nhưng ưu điểm riêng. Trong chuyên đề này, chúng tôi sẽ trình bầy những nội dung cơ bản sau: - Nhắn lại giải phẫu và sinh bệnh học của ung thư trực tràng. - Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng. - Các phương pháp phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng. CHƯƠNG I GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với tràng xích ma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn, gồm 2 phần: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, dài từ 12-15 cm [28] có chức năng chứa phân. ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn, hẹp và ngắn" 2-3cm [28] có chức năng giữ phân và tháo quân. hướng đi của trực tràng: trực tràng không chạy theo hướng thẳng từ cao xuống thấp, mà chạy theo đường cong hước ra trước thưo đường cong của xương cùng,xương cụt, tới đỉnh xương cụt, trực tràng gấp khuỷ xiên chéo xuống dước và ra sau. Hướng giải phẫu của trực tràng có một ứng dụng quan trọng để tiến hành đặt ống nội soi cũng như đầu dò siêu âm nội trực tràng. Thành trực tràng dày trung bình 2mm bao gồm 4 lớp [6] - Lớp niêm mạc - Lớp dưới niêm - Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc và sâu là lớp cơ vòng. - Lớp thanh mạc: Phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết. Khác với ruột non, mặt trong của trực tràng mịn, không có nếp gấp hoặc nhung mao, Nghiên cứu về mô học cho thấy niêm mạc của trực tràng gồm các tuyến. Liberkuhn, các ống tuyến này thẳng, dài, trải khắp bề dày của niêm mạc. Biểu mô gồm các tế bào hình trụ, cao, có viền khía. Các tế bào ở đấy tuyến thường ít biện hoá, phân bào nhanh, đẩy những tế bào mới lên trên bề mặt để thay thế những tế bào bong ra ở niêm mạc. Mô đệm (Lamina propria) mỏng ken chặt giữa các tuyến. Lớp cơ niêm mỏng tạo thành chỗ dựa cho các tuyến Liberkuhn. Lớp dưới niêm là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các nang limphô Lớp cơ thành trực tràng gồm 2 lớp cơ: cơ vòng bên trong và cơ dọc bên ngoài, đây là lớp bền vững nhất của thành ruột. Có hai cơ thặt hậu môn: cơ thắt trong là cơ tròn(Sphinter) và cơ thắt ngoài nằm bao quanh cơ thắt trong là cơ vân (Sphincter Strie) do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức. trực tràng có chức năng chứa phân và tháo phân. Khi trực tràng chứ đầy phân , thành trực tràng bị căng ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động đi đến ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ giãn ra. nếu cơ thắt ngoài cũng giãn có ý thức sẽ xẩy ra động tác đại tiện, Đây là cơ chế tháo phân do phản xạ ngoại sinh là phản xạ tống phân phó giao cảm: Các tín hiệu kích thích được truyền vào đoạn cùng tuỷ sống, theo các sợi phó giao cảm trong dây thần kinh mu đến đại tràng, trực tràng và hậu môn để làm tăng các sống nhu động, làm giãn cơ thắt trong hậu môn. Các tín hiệu từ tuỷ sống còn gây ra các động tác như hít sâu, đóng thanh môn, co cơ thành bụng để đẩy phân xuống và làm đáy chậu mở xuống dưới, kéo cơ vòng hậu môn ra ngoài để tống phân ra ngoài. Liên quan định khu - Mặt trước: + Năm: phần phúc mạc liên quan tới túi Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. + Nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặc sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng năm trong một khoang được bao bọc xung quang là tổ chức mỡ quang trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quang [12]. Mạch máu, bạch huyết Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch: - Bó mạch trực tràng trên, là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cách trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. - Bó mạch trực tràng duới xuất phát từ động mạch thẹn trong tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu môn. Phần lớn bạch mạhc ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch thưo dọc theo động mạnh trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống hậu môn, bạch mạch đổ thưo nhóm hạch động mạnh cùng, vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông. Nghiên cứu về đi căn hạch trong ung thư trực tràng cho thấy nhóm hạch cạnh trực tràng gần sát khối u hay bị đi căn (64.29%) [12] trong khi nhóm hạch dọc cuống trực tràng trên ít bị hơn (23.8%) [12]. Do đặc điểm giải phẫu nên việc thăm khám lâm sàng tìm hạch đi căn của ung thư trực tràng rất khó khăn, Hiện này, phương pháp siêu âm nội trực tràng đang được nghiên cứu để phát hiện tổn thương hạch trong ung thư trực tràng. CHƯƠNG II. SINH BỆNH HỌC UNG THU TRỰC TRANG I. CÁC YẾU TỐ SINH UNG THU. Cho đến nay , người ta thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thu và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư trực tràng. 1. Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi và thúc đẩy sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột nhất kà những vi khuẩn yếm khí như: Clostridia. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá có khả năng tác động tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô ruột. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như Benzopyren, Nitrosamin…., cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm độ lớn của phân, làm kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, và làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung thư. Chế độ ăn thiếu các Vitamin, A,B, C,E thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư, vì những chất này được coi là những chất làm giảm nguy cơ mắc ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân thuận lợi gây ung thư. 2. Các thương tổn tìên ung thư. 2.1. Viên đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn. Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy mái (20-25% ung thư hoá sau thời gian khoảng trên 10 năm) [24]. 2.2. Polyp đại trực tràng. Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều loại Polyp: Polyp tuyến (Adenoma), Polyp tăng sản (Hyperplasic polyps) và Polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp). Các Polyp tuyến lại được chia làm 3 loại theo đặc tính mô học: + Polyop ống tuyến (Adenome tubuleux) thường là những Polyp có cuống. vi khuẩn có cấu trúc nhưng mao>50% + Polyp tuyến ống nhung mao (Adenome tubolo - villeux) 25-50% cấu trúc nhung mao. Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25-40% [11]. Những polyp có kích thước >2cm, nguy cơ ung thư cao [24] 3. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial adômmatous Polypsis: FAP) và hội chứng ưng thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditarynônplyposis car: HNPCC). 3.1. Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng. * Hội chứng ung thư đại trự tràng di truyền không polup: (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng chứng. * Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình gồm hàng trăm, hàng ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp ở lứa tuổi trước 30 [24]. tỷ lệ ung thư hoá cao. * Hội chứng Peutz Jeghrs: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non kèm thưo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng. *Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor). * Hội chứng Turcot: Gồm các đa polyp ở đại trực tràng và u náo. bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. 3.2. Gen sinh ung thư. Trong những năm gần đây, những nghiên cứu về gen và ung thư đã có tiến bộ lớn, mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn. Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh ung thư (Ôncgène) và gen kháng ung thư (gène supresseur). Hai loại den này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biết hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình tế bào (Apôptse), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những protein di truyền nhưng tín hiệu phân bào. Khi các gan này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai kạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng sinh ung thư mã hoá cho những protein kiểm soát phân bào thưo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G1, các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào hoặc mã hoá tế bào chết theo chương, khi các gen kháng ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biết đổi tế bào lành thành tế bào ác tính. Trong ung thư đại trực tràng, người ta đã phát hiện được nhiều gen bị tổn thương. *Gen APC (Adênmtous polyposis coli). Gen apc là 1 loại gen kháng ung thư nằm trên cách tay ngắn của nhiễm sắc thế số 5 (5q21). Gen apc mã hoá 1 loại Protein có chức năng làm kết đính giữa các tế nào, đột biến gan apc, gặp trong bệnh đa polip đại trực tràng tính chất gia đình (trên 70%), trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng không di truyền [24]. Ngày nay, xét nghiệm di truyền tìm gen apc đột biến được chỉ định cho các thành viên trong gia đình của bệnh nhân bị bệnh đa polip đại trực tràng mang tính chất gia đình để phát hiện sớm bệnh. *Gen K -Ras. Gen ras là một loại tiền gan ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hoá cho một loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 40-70% [24] các u tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biết gen ras khi xét nghiệm. Với sự tiến bộ nhanh chống của sinh vật học phân tử, xét nghiệm tìm gen ras đột biến trở thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ung thư đại trực tràng. *Gen DCC (Đelêt in Colorectal carcinomas). Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18. Gen DCC mã hoá cho một loại protein kết dính tế báo N - CAM. tổn thương đột biến gen DCC thấy ở 50% các y tuyến và hơn 70% ung thư đại trực trảng [24]. * Gen P53 là Gen kháng ung thư nằm ở cách tay ngắn của nhiễm sắc thể 17. Các nghiên cứu cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn đi căn có đột biến gen P53. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh. * Gen H MSH2 hoặc H MLH1. Là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2 (2p 22 - 21) và nhiễm sắc thể 3(3p 21), những gen này mã hoá cho một số enzym đóng vai trò quan trọng giữ sự ổn định AND , kiểm soát việc sửa chữa AND. Khi các gen này bị đột biến làm kém bền vững cấu trúc AND, chúng thúc đẩy đột biến tiền gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Nếu như gen apc là một loại gen liên quan đến bệnh đa polip đại trực tràng gia đình thì gen h MSH2 và h MLH1 là những gen liên quan với lợi ung thư đại trực tràng di truyền không polip (Hội chứng Lynch). Ở nhóm người có nguy cơ cao được xét nghiệm tìm tổn thương gen h MSH2 và h MLH1 sẽ chuẩn đoan sớm được ung thư. II. CƠ CHẾ SINH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh bệnh của ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những nghiên cứu còn cho thấy, gen MSH2 và HMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa AND khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khu có tác động của các yếu tố gây ung thư: Sơ đồ: Cơ chế sinh ung thư đại tràng theo (Fearon và VogeIstein) [29]. Yếu tố gây ung thư (tác nhân nhiễm trùng) Di căn Ung thư U tuyến muộn Adénome tardif U tuyến trung gian Adénnome intermédeare U tuyến sớm Adénome pécoce Biểu mô tăng sản (épithélium Hyperproliferatif Giảm metyl hoá AND? (Hypometylation dé (AND) Mất bền vững AND do đột biến h MSH2 h MLH1 ->bất thường sửa chữa ADN Biểu mô tuyến bình thường ? ? ? APC K-RAS DCC P53 APC: gen kháng ung thư K-RAS: Gen sinh ung thư (Oncogen) DCC: gen kháng ung thư H MSG2, h MLH1: Gen kiểm soat sửa chữa ADN. CHƯƠNG III ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG I. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC. Tổ chức y tế Thế Giới (WHo) năm 1989. đã đề xuất hệ thống phân loại cho cả khối u lành và áctính của trực tràng [11.15]. U lành: + Polyp tăng sản (Hyperlasic polyp) +U tuyến ống (Tubular adenoma). + U tuyến nhung mao (Villous adenoma) + U tuyến ống - nhung mao (Tubulo -villous adenoma). + Bệnh đa polyp gia đình (Familial polyppsis). + Hội chứng Deutz - Jeghers (peutz Jegher' s syndrom) + Hooij chuwngs Gardner' (gardenr's syndrom). + Các u lành trung mô: - U cơ trơn (leiomyoma) - U xơ (Fibroma). - U mỡ (lipoma) - U máu (Hemangioma) + Polyp trẻ em (Huveile poylp) + Polyp dạng limpho (Limphoid polyp). Ung thư: Các khối u biểu mô: + Ung thư biểu mô tuyến. + Ung thư biển mô tuyến nhày. + Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn. + Ung thư biểu mô tế bào vẩy. + Ung thư biển mô tuyến - vẩy + Ung thư biểu mô không biệt hoá. + Ung thư biểu mô không xếp loại. Các khối u Carcinoid + Các khối u ưa muối bạc (Argentaffin) + Các khối u không ưa muối bạc (Nonarfentaffin). + Các khối u hỗn hợp. Các khối u không phải biểu mô: + Sarcôm cơ trơn. + U lymphô ác tính. + Các khối u khác + Các khối u không xếp loại. II. UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) là thể mô bệnh học chủ yếu của ung thư trực tràng, chiếm khoảng 90-95% các thể bệnh [3.4.7.10.11.15.20]. 1. Tổi thương đại thể. Hình thể u bao gồm: Thể sùi (có cuống hoặc không có cuống), thể loét, thể loét sùi và thể thâm nhiễm. Thể loét sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [27]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù ung thư trực tràng có nhiều thể nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính. + Tổ chức u mủn, bở (Friable) + Đáy cứng. + Bờ không đều. + Dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm. Hầu hết các ung thư trực tràng đều bắt đầu phát triển dưới dang một tổn thương dạng polyp nhở. Những tổn thương này có thể phát triển vào trong lòng ruột hoặc vào bản thân thành ruột. Khối u phát triển vào trong lòng ruột gây tác ruộc hoặc hoại tư, loét và thủng. 2. Tổn thương vi khuẩn: Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biến hoá bình thường ở các mức độ khác nhau, Đây là loại mô bệnh học được phân loại thêm về độ biệt hoá (Grading). Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, Nhiều hạt nhân, hạt không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa Bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch tuyết, đôi khi vào mạch máu. 3. Cách xâm lấn của ung thư biểu mô trực tràng. 3.1. Xâm lấn trong thành trực tràng. - Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: Ung thư vượt qua cơ niêm xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng [27]. - Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột với thời gian khoảng 6 tháng xâm lấn được 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-24 tháng[11]. - Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: Nhiều nghiên cứu về mức xâm lấn theo chiều dọc từ giới hạn của tổn thương cho thấy ung thư trực tràng thường ít lan rộng: Theo Westhues, diện cắt từ 1-1.5cm không còn tế bào ung thư [27]. Theo Willam, diện cắt dưới u 2cm cho thẩy 97.5% không cón tế bào ung thư [12.27]. 3.2. Xâm lấn tiếp cận: Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quang trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung...Xâm lấn xương thường chậm vì xương cùng được bảo vệ boẻi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặc trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đao hơn là lớp cân trực tràng - tuyến tiền diệt. Nhiều tác giả cho rằng có sự viên dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính. 3.3. Xâm lấn theo đường bạch mạch Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch. Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các loép thành ruột xâm lấn. Lúc đó ung thư mới đến các hạch. Một số tác giả khác lại chứng minh rằng tế bào ung thư có thể đến hạch mạc treo trước khu toàn bộ thành ruột bị tổn thương. Theo Bazluova (1969): 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, có 43.4% xâm lấn hạch huyết [12]. Theo Bacon: Kính thước khối u có liên quan đếm xâm lấn hạch: 28.5% xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã chiếm toàn bộ chu vi trực tràng [27]. Theo Coller: Xâm lấn hạch thay đổi tuỳ theo thể bệnh: 33% cho ung thư thể loét, 53% cho ung thư có cuống, 81% với ung thư không có cuống [27]. Thể giải phẫu bệnh học cũng liên quan đến xâm lấn hạch: Ung thư không biệt hoá hay di căn hạch hoen thể biệt hoá. 3.4. Di căn theo đường máu: Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan khac, tế bào ung thư xuyên qua mao mạch gây di căn xa. Ung thư trực tràng hay di căn gan (25%) [19], phúc mạc, phổi, não, xương. 4. Các thể giải phẫu bệnh học đặc biệt của ung thư biêt mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng [15]. Loại ung thư này được xác định do chúng chứa một khối lượng lới chất mucin ngoại bào có mặt trong u. Phân loại của tổ chức y tế Thế giới còn tách riêng một thể hiến gặp khách là ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ung thư biểu mô tuyến ngày [15]. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chứa chất mucin nội bào đẩy nhân tế bào lệnh về một phía. Một số ung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis) trên đaịi thể, u lan tràn trong thành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc. Ung thư không phân biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặc điểm khác như chế tiết nhày. Một cách phân loại khác cho ung thư biểu mô không biệt hoá là ung thư biểu mô đơn thuần (Carcinoma) và ung thư biểu mô thể bè (Trbecular carcinoma). Gibbs đã nhấn mạnh rằng ung thư biểu mô không phân biệt hoá không nhất thiết là bất thục sản (Anaplastic). Tác giả này đã mô tả ung thư biểu mô không phân biệt hoá là các u biểu mô ác tính không phân biệt hoá thành dạng tuyến, tuy nhiên, chúng có thể chỉ có rất ít tính đa hình thái nhân và rất ít các gian phân bất thường. III. CÁC THỂ UNG THƯ KHÁC CỦA TRỰC TRÀNG. 1.Ung thư biểu mô tế bào vẩy Năm 1947, Moulonguet công bố một ca ung thư biểu mô tế bào vẩy, tiếp theo, Thaly và cộng sự tìm được 18 ca. Đây là thể bệnh giải phẫu hiếm gặp, thường khu trú ở ống hậu môn. Tổng thương ban đầu là những mảnh dày, phát triển thành u sùi và loét. Bệnh có tính chất xâm lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa. Vi thể: đa số là carcinom tế bào vẩy biệt hoá cao. Ung thư biểu mô tế bào vẩy nhạy cảm với xạ trị hơn ung thư biểu mô tuyến. 2. Các khối u carcinoid: Năm 1912, Saltykow công bố ca đầu tiên. Năm 1971, Jouanneau và Malafoss công bố 944 trường hợp. U carcinoid chieems 10-15% các u carcinoid của các ông tiêu hoá và khoảng 1% các ung thư trực tràng [27]. U này thường có các nốt nhỏ dạng polyp, mật độ chắc, được bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn. về vi thể làm carcinom tuyến có những ổ biệt hoá thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết kulchitsky. U thường gây ra các hội chứng carinoid do tiết ra những chất như 5 Hydroxytriptophane, Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng như động ruột làm đau bùng, ỉa chảy, nôn…Nói chung, các khối u carnoid là bệnh ác tính thấp. hai tiêu chuẩn để đánh giá tiên lượng ác tính là sự xâm lấn cơ và kích thước u>2cm. bệnh có thể di căn hạch, di căn gan. 3. Sarcôm Đây là thể ung thư hiếm gặp ở trực tràng. Thường là những sarcôm cơ trơn, sarcôm mạch máu, sarcôm mỡ, sarcôm xơ,…Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân trẻ, thăm khám trực tràng thấy khối u tròn, kích thước lớn phát triển dần làm hẹp lòng trực tràng. Chuẩn đoán loại ung thư này kho, do niêm mạc phủ trên u bình thường. 4. Ulympho ác tính. Ulympho ác tính nguyên phát xẩy ra tại trực tràng thường là loại tế bào lớn, thể lan toả. Bệnh hiếm hơn so với u tương ứng gặp ở dạ dày và ruột non. IV. ĐỘ BIỆT HOÁ U. Broders là người đi tiên phong phân loại ung thu biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá của chúng. Tác giả phân thành 4 mức độ dựa trên tỷ lệ tế bào biệt hoá trong đó, độ biệt hoá cao (well - differetiated): Các tuyến được tạo thành rõ rệt giống như là một u tuyến lành tính (Adenoma). Broders đã xếp cả ung thư biểu mô nhày vào thể biệt hoá cao. * Phân loại độ biệt hoá của Broders. + Độ 1: >75% tế bào biệt hoá. + Độ 2: 75-50% tế bào biệt hoá. + Độ 3: 50-25% tế bào biệt hoá. + Độ 4: <25% tế báo biệt hoá. Dukes lại xếp ung thư biểu mô nhay tách riêng. Do tính chất tiên lương xấu của ung thư biểu mô nhày, một số tác giả khác xếp loại u này vào cùng với loại ung thư biểu mô không phân biệt hoá. Hệ thống phân độ biệt hoá (Grading) của Dukes lại quan tâm tới sự sắp xếp của các tế bào hơn là vào tỷ lệ các tế bào biệt hoá. Dukes đã phân chia thành 3 mức độ biệt hoá và được sử dụng rộng. * Phân loại độ biệt hoá theo Dukes. + Độ 1: U có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất. + Độ 3: U có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao. + Độ 2: Độ trung gian của độ 1 và độ 3. Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lympho và khối lượng tố chức xơ. Cho đến nay. hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thế giới. CHƯUƠNG IV CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THU TRỰC TRÀNG Trong ung thư trực tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu điểm riêng. Nhìn chung, tất cả các cách phân loại giai đoạn đều dựa theo mức độ xâm lấn của ung thư. I. CÁC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN SAU MỔ VỀ MÔ BỆNH HỌC. 1.Phân loại Dukes cổ điển. NĂM 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh hoạc của Viện ST Mark de londre (Anh) lần đầu tiêu đề xuất phân loại giai đoạn ung thư trực tràng làm 3 giai đoạn: A,B.C, [16]. + Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràngk, chưa đi căn hạch. + Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức cung quanh nhưng chưa di căn hạch. + Giai đoạn DukesC: Có di căn hạch. Phân loại Dukes cổ điển là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng, theo T. Conroy (1994) [25], tỷ lệ sống trên 5 năm của ung thư trửctàng tuỳ theo giai đoạn Dukes: - Giai đoạn A: 90% sống trên 5 năm. - Giai đoạn B: 75% sống trên 5 năm. - Giai đoạn C: 50% sống trên 5 năm. Cho đến này, phác đồ điều trị ung thư trực tràng vẫn còn dựa trên giai đoạn Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B, trong khi giai đoạn Dukes C Cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau môt để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm. 2. Phân loại của Cutmann và Coll (1939) [27]. + Giai đoạn I: Ung thư còn ở niêm mạc. + Giai đoạn II: ung thư ăn vào lớp dưới niêm. + Giai đoạn III: Ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột . + Giai đoạn IV: Ung thư xâm lấn toàn bộ thành ruột và kèm theo xâm lấn hạch hoặc di căn xa. 3. Phân loại Dukes cải tiến 3.1. Phân loại giai đoạn của Kirkil. Năm 1949, Kirlin chia giai đoạn chi tiết hơn. + Giai đoạn A: U xâm lấn lớp niêm mạc. + Giai đoạn B: U xâm lấn dưới lớp niêm đến sát thanh mạc. - Giai đoạn B1: U xâm lấn lớp dưới niêm. - Giai đoạn B2: U xâm lấn qua lớp cơ sát thanh mạc. + Giai đoạn C: Di căn hạch vùng. - Giai đoạn C1: U xâm lấn lớp dưới niêm có di căn hạch. - Giai đoạn C2: U xâm lấn qua lớp cơ sát thanh mạc có di căn hạch Mặc dù phân loại của Kirklin khá chi tiết nhưng lại không đề cập tới sự xâm lấn vào cở trực tràng cũng như vào tổ chức xung quanh trực tràng, những lớp mà thực tế trên lâm sàng, rất hay bị tổn thương do vậy ít được ứng dụng. 3.2. Phân loại Astler - Coller. Năm 1945, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai đoạn Dukes: - Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch. - Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch. - Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch. - Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di căn hạch. - Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch. Phân loại Astlet và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng so với phân loại Dukes cổ điển, phân loại Asler và Coller chi tiết hơn và hoàn thiện hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị ung thư trực tràng. 3.3. Phân loại của Gunder và Sóin: - Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc. - Giai đoạn B1: U giới hạn ở lớp cơ. - Giai đoạn B2: U vượt qua lớp cơ tới thanh mạc song chưa vượt quá thanh mạc. - Giai đoạn B3: U vượt quá thanh mạc. - Giai đoạn C1, C2, C3: tương đương với B nhưng có kèm theo di căn hạch. Phân loại của Gunderson và Sosin chi tiết hơn phân loại của Astler nhưng còn ít được ứng dụng trong lâm sàng. 4. Phân loại TNM: Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng lần đầu tiên đề xuất đánh giá giai đoạn ung thư TNM. Năm 1954, Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, một uỷ ban đặc biệt của UICC xem xét, sửa đổi, chỉnh lý hoặc đề ra phân loại TNM mới cho phù hợp hơn, ví dụ như phân loại TNM 1978, 1982, 1985, 1987 và mới đây là phân loại TNM 1997. Phân loại TNm dựa trên mức xâm lấn giải phẫu của ung thư được xác định bằng lâm sàng hoặc bằng giải phẫu bệnh. 4.1. Phân loại TNM của ẠC 1961 (American joint committee). * U nguyên phát: + Tx: Tổn thương có bề sâu không đặc hiệu. +To: Không xác định được u trên lân sàng. + Tis: Ung thư tại chỗ (không có xâm lấn mô đệm niêm mạc trên mẫu sinh thiết hoặc trên bệnh phẩm mổ). + T1: Tổn thương giới hạn ở niêm mạc, dưới niêm. + T2: Tổn thương xâm lấn lớp cơ hoặc thanh mạc. + T3: Tổn thương xâm lấn tất cả các lớp của ruột, ăn lan đến tổ chức xung quanh hoặc cơ quan lân cận không có dò. + T4: Có dò, dù tổn thương có mức độ xân lấn nào kể trên. + T5: Tổn thương lan rộng trực tiếp, lan xa các cấu trúc cơ và cơ quan lân cận. + Nx: Hạch không đánh giá được hoặc tổn thương hạch không được ghi nhận. + No: Chưa di căn hạch. * Di căn xa. + Mx: Không đánh giá được. + M0: Không có di căn xa. + M1: Có di căn xa. 4.2. Phân loại TNm trong ung thư trực tràng theo UICC 1997 [21]. *T: U nguyên phát. Tis: Ung thư tại chỗm chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc. T1: u xân lấn lớp dưới niêm. T2: U xâm lấn lớp cơ. T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc. T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng. *N: hạch vùng. N0: Chưa di căn hạch vùng. N1: Di căn 1-3 hạch vùng. N2: Di căn trên 3 hạch vùng. N3: Di căn hạch dọc thân mạch chính. *M: Di căn xa. M0 : Chưa di căn. M1: Có di căn xa. 4.3. TNM và phân loại giai đoạn.. + Giai đoạn I: T1 No M0T2N0M0 + Giai đoạn II: T3 No M0,T4N0M0 + Giai đoạn III: Mọi T N1 M0,mọi T1N3M0 + Giai đoạn IV: Mọi T, mọi N M0 So với phân loại Dkues , giai đoạn TNM phức tạp hơn đây phân loại cho biết đầy đủ thông tin về bilan xâm lấn ung thư, rất có giá trị cho đánh giá tiên lượng và công tác nghiên cứu khoa học. Phân loại giai đoạn và tỷ lệ sống trên 5 năm [25]. T N M Dukes Asler và Coller Tỷ lệ sống trên 5 năm Giai đoạn 0 T1 N0 M0 A A 96% Giai đoạn 1 T1 T2 N0 N0 M0 M0 A A B1 B1 90% Giai đoạn 2 T3 T4 N0 N0 M0 M0 B B B2 B3 (Gunderson - Sosin) 76% Giai đoạn 3 T1-T2 T3 T4 N1-3 N1-3 N1-3 M0 M0 M0 C c c C1 C1 C3 (Gunderson - Sosin) 48% Giai đoạn 4 Mọi T Mọi N M1 D (Gunderson - Sosin) 6  Như vậy, các phương pháp phân chia giai đoạn từ Dukes cổ điển đến TNM đều được đánh giá bằng giải phẫu bệnh dựa trên mức độ xâm lấn của ung thư, đã có giá trị lớn để đánh giá tiên lượng và xây dựng phác đồ điều trị bệnh ung thư trực tràng. II. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRƯỚC MỔ. 1, Phân loại giai đoạn theo lâm sàng. 1.1. Phân laọi TNM cổ điển: Đánh giá thăm trực tràng [27] + T1: u nhỏ dưới 2 cm + T2: U di động chiếm quá 1/4 chu vi trực tràng + T3: U di động chiếm quá 1/2 chu vi trửctàng. + T4: U cố định hoặc chiếm cả chu vi trực tràng 1.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của Yor Mason. Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y. Mason chia làm 4 giai đoạn. - Giai đoạn 1: U di động so với thành trực tràng. - Gia._.