Giải phẫu

của Way, Parry - Jones, Iversen...về cấu tạo của mạch bạch huyết vùng âm hộ đã đóng góp rất nhiều cho việc điều trị. Từ năm 1962, đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ do làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật. Ngày nay, phẫu thuật và xạ trị là hai phương pháp cơ bản được áp dụng trong điều trị bệnh ung thư âm hộ ở nhiều nước trên thế giới [54]. Ung thư âm hộ là bệnh hiếm gặp, chỉ chiếm 3 - 5% ung thư phụ khoa và có xu hướng tăng lên trong những thập kỷ gần đây [23], [50]. Theo thống kê hàng năm ở Mỹ, ung thư âm hộ và âm đạo chỉ chiếm 1,7% số ca ung thư ở phụ nữ. ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư của Hà Nội 1991 - 1995, ung thư âm hộ và âm đạo chiếm 1,7% ung thư ở phụ nữ [34]. Có lẽ do chỉ chiếm một vị trí khá khiêm tốn mà từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu. Phần lớn UTAH xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, 80 - 85% sau mãn kinh. Tuy đây là một ung thư bề mặt dễ phát hiện, chẩn đoán dễ dàng bằng sinh thiết nhưng đa số bệnh nhân được phát hiện và điều trị ở giai đoạn tương đối muộn làm cho kết quả điều trị còn hạn chế. Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm trên 90% các trường hợp. Đây là loại hay di căn hạch, ở giai đoạn III, IV tỉ lệ di căn hạch tới 60 - 100% [10], [29]. Giai đoạn khối u và tình trạng di căn hạch là hai yếu tố cơ bản để chỉ định điều trị. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, song mức độ di căn hạch có ý nghĩa tiên lượng đặc biệt quan trọng. Theo y văn, tỉ lệ sống thêm 5 năm khi chưa có di căn hạch từ 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch chỉ còn 30 - 40%. Theo Hacker và cộng sự, di căn trên 3 hạch tỉ lệ sống thêm 5 năm là 12% còn theo nghiên cứu của Homley và cộng sự, không có bệnh nhân nào di căn trên 7 hạch sống thêm 5 năm [25]. Do đó việc tìm hiểu đặc điểm di căn hạch có một ý nghĩa nhất định trong chiến lược điều trị. Thực tiễn lâm sàng cho thấy ở nước ta phẫu thuật bảo tồn AH đối với UT giai đoạn sớm nhằm đảm bảo chức năng và tâm sinh lý tình dục cho bệnh nhân chưa được áp dụng, chỉ định vét hạch và tia xạ phối hợp ở giai đoạn này còn nhiều bàn cãi. Bên cạnh đó, các nghiên cứu về UTAH còn rất ít. Tổng kết điều trị UTAH của Đỗ Bá Hiển (1955 - 1972) có 40/161 trường hợp khi ra viện vẫn còn u, hạch [7]. Nghiên cứu của Hán Thị Thanh Tâm (1989 - 1998) về đặc điểm lâm sàng cho thấy còn nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, 53,4% ở giai đoạn III, IV [12]. Trịnh Quang Diện nghiên cứu về mô bệnh học kết luận độ mô học của u có liên quan đến di căn [3]. Nhìn chung các tác giả chưa đi sâu nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị và đặc điểm di căn hạch. Việc nghiên cứu này giúp các nhà lâm sàng có thể tiên lượng bệnh, nhất là khả năng tái phát, di căn, từ đó lựa chọn được phác đồ điều trị thích hợp. Để góp phần nhìn nhận một cách đầy đủ, đúng mức về bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch trong ung thư biểu mô vảy âm hộ. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh qua theo rõi thời gian sống thêm, tái phát, di căn. Chương I Tổng quan tài liệu Giải phẫu Hình thể ngoài AH bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, các tuyến tiền đình và tiền đình âm đạo. - Gò mu là tổ chức lồi lên trước khớp mu có lông mu che phủ, nằm giữa hai nếp bẹn, phía trên môi lớn. Dưới lớp da vùng gò mu là tổ chức gồm lớp mỡ dày, các sợi tận cùng của dây chằng tròn, dây chằng treo âm vật và các sợi đàn hồi của môi lớn. - Môi lớn: là hai nếp da lớn chạy từ gò mu ra sau, tận cùng ở đáy chậu tạo nên giới hạn bên của AH, kích thước 7 - 9 cm chiều dài, 2 - 4 cm chiều rộng. Phía ngoài liên quan với mặt trong đùi, phía trong ngăn cách với môi nhỏ bởi rãnh gian môi. Hai môi lớn gặp nhau ở phía trước tạo nên mép môi trước, ở phía sau tạo nên mép môi sau. Da môi lớn có sắc tố, chứa cả nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã. Cấu tạo từ nông vào sâu có 4 lớp: Da. Lớp cơ trơn Dartos kém phát triển. Lớp tổ chức liên kết, mỡ dưới da. Lớp sợi đàn hồi dính vào ngành ngồi mu. - Môi bé là hai nếp da nhỏ, mỏng, dài 5 cm, rộng 0,5 - 1 cm, nằm phía trong môi lớn. Phía trước tách thành hai nếp da nhỏ trên và dưới. Nếp trên vòng chụp lên âm vật. Nếp dưới vòng dưới âm vật tạo thành hãm âm vật. Da của môi bé không có tổ chức mỡ và nang lông, ít tuyến mồ hôi, giàu tuyến bã. Cấu tạo từ nông vào sâu có: Lớp da mỏng màu đỏ. Lớp tổ chức liên kết dưới da có nhiều sợi đàn hồi. - Âm vật là một tạng nhỏ hình trụ nằm phía trên tiền đình, cấu tạo gồm da, mạc âm vật và vật hang. Hai vật hang có cơ ngồi hang bao bọc. Thân hai vật hang nhỏ chụm lại, tận cùng nhô ra thành đầu âm vật, có nếp da của môi bé phủ phía trên và dưới. - Tiền đình âm đạo nằm ở trung tâm của AH, giới hạn hai bên bởi mặt trong môi bé, trước là âm vật, sau là hãm môi AH. Trong vùng này có các thành phần: + Lỗ niệu đạo: dưới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo. + Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo, phía dưới là hố thuyền nằm trước mép sau môi bé. + Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng. + Hành âm đạo: hay hành tiền đình nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo, dài 3,5 cm, cao 1,5 cm, rộng 1 cm. Hai hành âm đạo được nối thông với nhau ở phía trên qua các tĩnh mạch. + Tuyến Skene: nằm ở lớp dưới niêm mạc, ống Skene chạy phía dưới và song song với niệu đạo cách niệu đạo 1 - 1,5 cm. Lỗ tiết của ống đổ vào tiền đình ở phía sau ngoài của lỗ niệu đạo. + Tuyến Bartholin: là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dưới da ở phần sau môi lớn hai bên âm đạo, ống tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền đình trong rãnh giữa màng trinh và môi nhỏ. - Đáy chậu sinh dục là phần ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu môn tạo nên giới hạn sau của AH [11], [17], [36]. Mạch máu Động mạch cấp máu cho vùng AH gồm: - ĐM thẹn ngoài: tách từ ĐM đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn, môi bé. - ĐM thẹn trong: tách ra từ ĐM chậu trong, cho các nhánh đáy chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và các tuyến tiền đình. - Tĩnh mạch: đổ vào TM mu nông, mu sâu rồi đổ vào các đám rối TM để về TM thẹn trong và TM thẹn ngoài [11]. Thần kinh Thần kinh của gò mu và môi lớn là các nhánh sinh dục của dây TK chậu bẹn và TK sinh dục đùi. Các phần khác là các nhánh đáy chậu của TK thẹn. Có một số sợi giao cảm và thực vật từ đám rối hạ vị đi vào hành tiền đình, tuyến tiền đình và vật hang âm vật [11]. Cấu trúc bạch huyết Bạch huyết của AH đổ vào các hạch bẹn nông, sâu và hạch chậu ngoài. Hệ bạch huyết của AH được Way mô tả năm 1948, sau đó được Parry - John nghiên cứu năm 1963, tiếp đó là nghiên cứu của Iversen và Aas đã đóng góp rất nhiều cho việc điều trị. Iversen và Aas đã dùng Technetium phóng xạ trước mổ tiêm vào vùng trước và sau của môi lớn, môi nhỏ, âm vật và đáy chậu cho thấy không có sự khác biệt nào về đường dẫn bạch huyết của các vị trí này tới hạch bẹn và hạch chậu. Chỉ có âm vật và đáy chậu có lưu thông bạch huyết với bên đối diện. Điều này giải thích di căn hạch bẹn hai bên có thể gặp ở những khối u còn khu trú một bên AH. Di căn hạch bẹn đối bên rất hiếm gặp khi hạch bẹn cùng bên chưa bị di căn. Các nghiên cứu cũng gợi ý rằng bạch huyết của niệu đạo, âm đạo và đáy chậu đổ vào hạch chậu qua bạch huyết của AH. Các hạch lympho vùng bẹn, gồm hạch bẹn nông và sâu, nằm trong tổ chức dưới da che phủ tam giác đùi (còn gọi là hạch đùi). Các mạch bạch huyết có xu hướng chạy theo đường đi của các TM. Chúng được xắp xếp thành các nhóm hoặc các chặng trong mối liên quan chặt chẽ với các TM. + Hạch bẹn nông: nằm dưới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8 - 20 hạch xếp thành 4 nhóm: - Nhóm hạch TM hiển: nhận bạch huyết của chi dưới. - Nhóm hạch TM mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của đùi và mông. - Nhóm hạch TM thượng vị nông: nhận bạch huyết của thành bụng dưới và phía trên mu. - Nhóm hạch TM thẹn ngoài nông: nhận bạch huyết của cơ quan sinh dục ngoài, phần dưới âm đạo, đáy chậu và vùng quanh hậu môn. + Hạch bẹn sâu: có từ 1 - 4 hạch nằm dưới cân sàng dọc theo bó mạch đùi, ở ngay phía trên và dưới chỗ đổ của TM hiển vào TM đùi. Hạch Cloquet hay hạch Rosenmuler là hạch ở vị trí trên nhất trong các hạch bẹn sâu. + Hạch chậu: nhận bạch huyết của vùng bẹn và các cơ quan trong chậu hông. Hạch chậu ngoài vị trí ở xung quanh bó mạch chậu ngoài, nhận bạch huyết của cơ quan sinh dục ngoài, hạch bẹn, phần sâu của thành bụng, tử cung và nhóm hạch hạ vị, chia 3 nhóm chính: - Nhóm hạch trước trên: liên quan trực tiếp với ĐM chậu ngoài. - Nhóm giữa: nằm giữa ĐM và TM. - Nhóm sau trong (nhóm bịt): liên quan với TM chậu ngoài. Hầu hết các tác giả đều công nhận các hạch bẹn nông là nhóm thường bị di căn đầu tiên trong UTAH, sau đó đến hạch bẹn sâu rồi đến hạch chậu ngoài [17], [36], [49]. Hình 1 : âm hộ Hình 2 : Thiết đồ cắt ngang qua tam giác đùi Hình 3 : Vị trí hạch bẹn nông (bên trái) và hạch bẹn sâu (bên phải) sau khi lấy bỏ cân sàng Dịch tễ học, bệnh sinh Dịch tễ học - UTAH đứng hàng thứ tư trong các UT phụ khoa. Tỉ lệ mắc UTAH có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, chiếm 5% UT phụ khoa từ năm 1921 - 1961, tăng lên 8% sau 12 năm. Các nghiên cứu của Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc UT xâm lấn không thay đổi nhưng tỉ lệ mắc UT tại chỗ tăng gần gấp đôi, có lẽ do liên quan với tăng tỉ lệ nhiễm HPV ở AH. Tỉ lệ mắc UTAH xâm lấn là 1,7/100000 phụ nữ còn UT tại chỗ là 0,7/100000 phụ nữ. - UT xâm lấn của AH có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở tuổi già, tuổi trung bình là 61, khoảng 15% xảy ra dưới tuổi 40 và rất hiếm gặp ở phụ nữ có thai. - UT tại chỗ của AH xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tuổi trung bình là 44 [25]. - Tỷ lệ mắc ở một số nước: tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTAH [32] : Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mắc ung thư âm hộ chuẩn theo tuổi ở một số nước trên thế giới Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguyên nhân đặc hiệu của UTAH chưa được xác định rõ ràng nhưng các nghiên cứu về dịch tễ và mô bệnh học cho thấy có một số yếu tố nguy cơ có vai trò nhất định trong UTAH : - Yếu tố nội tiết: bệnh thường gặp ở phụ nữ chậm thấy kinh (15 - 17 tuổi) và sớm mãn kinh (40 tuổi). Những phụ nữ chưa sinh đẻ cũng có tỉ lệ cao mắc UTAH [6], [9]. - Nhóm phụ nữ có mức sống kinh tế xã hội thấp có tỉ lệ mắc UTAH cao hơn nhóm phụ nữ có mức sống kinh tế xã hội cao, gấp 3 lần theo nghiên cứu của Mack và Casagrande [50]. - Thuốc lá và chế độ ăn: nghiên cứu bệnh chứng của Briston và cộng sự cho thấy nhóm phụ nữ hút thuốc có nguy cơ tương đối cao gấp đôi nhóm chứng. Những phụ nữ ăn ít các loại rau màu vàng cam cũng có nguy cơ cao hơn nhóm ăn nhiều các loại rau này. Không có mối quan hệ rõ ràng giữa càfê và rượu với UTAH [36]. - Suy giảm miễn dịch cũng là một yếu tố nguy cơ đặc biệt. Người ta thấy tỉ lệ mắc UTAH cao ở những người được điều trị bằng cocticoid kéo dài (như trong bệnh luput ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp dạng thấp), những bệnh nhân đã điều trị bằng hoá chất vì một bệnh UT khác [48]. - Bệnh đái đường, cao huyết áp cũng gặp khoảng 25% trong UTAH và làm tăng nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật. Khoảng 5% bệnh nhân UTAH có test huyết thanh dương tính với giang mai, bệnh thường phát triển ở tuổi trẻ, tổn thương thường là kém biệt hoá [48]. - Vai trò của virút: các nghiên cứu cho thấy khoảng 18 - 22% UTAH có kèm theo UT nguyên phát thứ hai của đường sinh dục, thường là UT xâm lấn hoặc tiền xâm lấn. Điều này gợi ý yếu tố căn nguyên do virút [28]. Ngày càng có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên quan giữa virút gây u nhú ở người (HPV) với các khối u vùng AH và cổ tử cung. Người ta đã phân lập được DNA của HPV ở cả tổn thương tại chỗ của AH (70 - 80% trường hợp) và UT xâm lấn (10 - 15%). Phổ biến nhất là typ 16 và 18, typ 6 và 33 cũng được phân lập [6], [50]. Virút Herper simplex (VHS) týp 2 cũng có liên quan đến các khối u của AH và cổ tử cung. Người ta đã tìm thấy kháng nguyên đặc hiệu của VHS2 trong các tế bào tân sinh của AH và kháng thể kháng VHS2 ở những phụ nữ mắc chứng loạn sản AH, UT tại chỗ, UT xâm lấn của AH [15]. - Yếu tố gen: các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra sự bất thường của gen PRAD1 (gen kiểm soát chu kỳ tế bào nằm trên NST 11p13) và sự đột biến của gen p53 (gen ức chế sự phát triển u nằm trên NST 17) trong UTAH. Sự bất thường này có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của UTAH. Trước đây người ta cho rằng sự đột biến của p53 có liên quan với nhiễm HPV, do protein E7 của virút làm mất hoạt tính của gen này nhưng các nghiên cứu mới đây cho thấy p53 được phát hiện ở cả các trường hợp UTAH có nhiễm HPV và không nhiễm HPV, chứng tỏ vai trò độc lập của nó trong UTAH [38]. - UTAH thường đi kèm với một vài dạng tổn thương lành tính của AH. Tuy nhiên mối quan hệ nhân quả giữa chúng chưa được xác định rõ ràng [14]. + Nghịch dưỡng AH: chia làm 3 loại gồm nghịch dưỡng tăng sản, lichen xơ hoá và dạng hỗn hợp. Trước đây nghịch dưỡng AH được coi là tổn thương tiền UT nhưng các nghiên cứu sau đó cho thấy tiềm năng ác tính của nó rất thấp. Có 50% trường hợp UTAH phát triển trên nền nghịch dưỡng AH nhưng chỉ có 5% trường hợp nghịch dưỡng AH theo dõi trong 25 năm phát triển thành UT xâm lấn. Bệnh nhân có nguy cơ cao là tổn thương loại tế bào không điển hình, loại này chiếm dưới 10%. + Condylome sùi: là hiện tượng tăng sản do viêm mà tác nhân được coi là do HPV. Có khoảng 20 - 25% trường hợp UTAH tiền xâm lấn có kèm theo condylome hoặc trong tiền sử đã điều trị condylome. + Bướu nhú: thường là bướu đơn độc nhưng có thể xảy ra ở nhiều nơi, kích thước 0,5 - 1 cm nhưng có thể tới 4 - 5 cm. Đây là bướu có tiềm năng hoá ác. Điều trị bằng cắt rộng tại chỗ là đủ. + Bạch sản AH: từ lâu bạch sản AH được xem là một tình trạng có thể đưa đến UTAH về sau. Taussig nghiên cứu 155 trường hợp UTAH có 50% bị bạch sản AH. Cho đến nay Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về bệnh AH đã xác nhận bạch sản tự nó không có một ý nghĩa bệnh học nào cả. Nó chỉ là biểu hiện lâm sàng của một số bệnh lý như nghịch dưỡng AH, bệnh tăng sừng, UT tại chỗ, bệnh bạch bì.... Tiến triển tự nhiên của UTAH Phát triển tại chỗ UTAH có xu hướng phát triển chậm tại chỗ nhưng cùng với thời gian, u có thể xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như âm đạo, niệu đạo, hậu môn, bàng quang, trực tràng, da quanh đùi, xương mu [26], [50]. Lan tràn tới hạch vùng Di căn hạch vùng có thể gặp ở giai đoạn sớm của bệnh do tế bào UT lan tràn bằng cách gây tắc bạch huyết. Các tổn thương gần đường giữa có thể di căn hạch bẹn hai bên. Tổn thương ở âm vật và tuyến Batholin có thể di căn trực tiếp tới hạch bẹn sâu. Tổn thương ở âm vật và niệu đạo có thể trực tiếp lan tới hạch chậu nhưng thực tế rất hiếm gặp di căn hạch chậu khi hạch bẹn chưa bị di căn và chỉ có vài trường hợp được thông báo là có di căn hạch bẹn sâu khi hạch bẹn nông chưa bị di căn [25], [36], [50]. Di căn xa UTAH hiếm khi di căn theo đường máu khi hạch bẹn chưa bị di căn. Sự tăng số lượng hạch bẹn bị di căn sẽ làm tăng nguy cơ di căn xa như di căn gan, phổi, xương [16], [50]. Đặc điểm bệnh học Lâm sàng và cận lâm sàng Lâm sàng : - Tổn thương thường gặp ở môi lớn và bé, chiếm 70%, ở âm vật 10 - 15%, ở đáy chậu 4 - 5%, các vị trí khác hiếm gặp, dưới 1%. - Ngứa AH là triệu chứng phổ biến, thường kéo dài nhiều tháng thậm chí nhiều năm trước khi được chẩn đoán. Các triệu chứng kèm theo gồm đau rát vùng u, đau khi đi tiểu do kích thích của nước tiểu lên bề mặt u. Chảy máu, chảy dịch có mùi hôi thường gặp ở những u có kích thước lớn bị hoại tử, nhiễm khuẩn. - Đa số bệnh nhân đến khám vì có u sờ thấy ở AH, hình thái u có thể sùi như súp lơ hoặc loét, nhiễm cứng. Hạch bẹn có thể sờ thấy, đôi khi hạch khá lớn, vỡ loét ra da hoặc hạch to chèn vào đường bạch huyết, TM đùi gây phù bạch mạch, viêm TM huyết khối mãn tính. Trường hợp u tiến triển lan rộng, xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang, vách âm đạo, trực tràng có thể gây lỗ rò bàng quang - âm đạo, rò trực tràng - âm đạo. Cận lâm sàng : - Soi bàng quang, soi trực tràng: nên làm với những tổn thương rộng, tổn thương gần niệu đạo, hậu môn. - Chụp hệ bạch huyết trước mổ: đánh giá tình trạng hạch bẹn, hạch chậu nhưng không đặc hiệu. - Chụp CT, IRM vùng chậu có thể đánh giá được sự lan rộng của u và hạch bẹn, hạch chậu. Tuy nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu thấp. - Hạch nghi ngờ hoặc tổn thương di căn cần chọc hút làm tế bào học hoặc sinh thiết kim [9] ,[17], [25]. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Bất cứ tổn thương nghi ngờ nào ở AH cũng cần sinh thiết để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học. Bệnh phẩm sinh thiết cần lấy đủ sâu (đến lớp hạ bì) để đánh giá độ sâu của sự xâm lấn mô đệm. Với tổn thương dưới 1 cm nên cắt bỏ u để làm chẩn đoán mô bệnh học. Phân loại mô bệnh học [14], [ 19] Ung thư tại chỗ Ung thư xâm lấn: - UT biểu mô : UT biểu mô tế bào vảy. UT biểu mô tế bào đáy. UT biểu mô của tuyến Bartholin . - Sarcome : Sarcome mỡ, sarcome cơ trơn, sarcome cơ vân, sarcome sợi. - Melanome ác. - U lympho ác tính. - UT thứ phát. Ung thư tại chỗ: Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về bệnh âm hộ đã xếp bệnh Bowen, bệnh hồng sản Queyrat và carcinoma in situ simplex vào chung một nhóm là UT biểu mô vảy tại chỗ, chia làm 3 loại là VIN 1, 2, 3 (vulvar intraepithelial neoplasia) theo mức độ bất thường của lớp biểu mô. Bệnh Paget âm hộ trước đây được xếp vào nhóm UT tại chỗ nhưng có khoảng 25% trường hợp là tổn thương xâm lấn nên hiện nay được xếp ra một nhóm riêng. Ung thư xâm lấn: UT biểu mô vảy của âm hộ hay gặp nhất, thường gặp ở người già, mãn kinh. UT biểu mô tế bào đáy hiếm gặp, chiếm 2 - 4%. Tổn thương thường ở dạng nhám nâu hoặc đỏ, bong vảy, giới hạn rõ hoặc dạng loét như thường thấy ở mặt. Loại này ít khi di căn hạch, cắt rộng là đủ. UT của tuyến Bartholin chiếm 1,4%, thường gặp ở tuổi 40 - 55, có thể là UT biểu mô vảy hoặc UT biểu mô tuyến. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, tiên lượng thường xấu do chẩn đoán muộn. UT hắc tố chiếm tỉ lệ ngày càng cao, 8 - 11%, đỉnh cao ở tuổi 55, tổn thương thường là một nốt mềm, ngứa, chảy máu. Điều trị bằng phẫu thuật cắt rộng u và vét hạch bẹn 2 bên. Tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 32%. Sarcome âm hộ rất hiếm gặp, có thể gặp ở trẻ em đến người già. Tổn thương thường là một khối giới hạn rõ, đau. Bệnh thường được chẩn đoán muộn, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu, hay tái phát ngay cả sau 5 năm điều trị. Nhìn chung tiên lượng xấu. UT di căn đến âm hộ chiếm khoảng 8%, thường di căn từ UT thận, UT buồng trứng, UT tế bào nuôi. Phân độ mô học Theo phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của Broders chia 4 độ [46]: Grade 1: > 75% tổn thương là biệt hoá cao. Grade 2: 50 - 75% tổn thương là biệt hoá cao. Grade 3: 25 - 50% tổn thương là biệt hóa cao. Grade 4: < 25% tổn thương là biệt hoá cao. Xếp loại giai đoạn (áp dụng cho ung thư biểu mô của AH) Năm 1967 UICC (Hiệp hội quốc tế chống UT) đưa ra hệ thống phân loại TNM đối với UTAH và được FIGO (Hiệp hội quốc tế sản phụ khoa) thông qua năm 1976. Cách phân lọai này dựa vào việc đánh giá u và hạch trên lâm sàng dùng để đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh trước điều trị. Các nghiên cứu sau đó đã chỉ ra ít có sự tương quan giữa đánh giá hạch trên lâm sàng với kết quả mô bệnh học. Đánh giá hạch trên lâm sàng thường sai từ 25 - 30%. Vì lý do này, đánh giá giai đoạn theo FIGO được cải tiến năm 1988, đánh giá hạch dựa vào phẫu thuật. Hệ thống phân loại này được bổ xung 1994 với giai đoạn I được chia nhỏ thành Ia và Ib. Phân loại giai đoạn theo UICC cũng thống nhất với cách phân loại của FIGO [54]. Phân loại giai đoạn theo FIGO 1976 [54] (Phân loại giai đoạn lâm sàng) Phân loại TNM : T: u nguyên phát. T1: u giới hạn ở AH với đường kính lớn nhất của u Ê 2 cm. T2: u giới hạn ở AH với đường kính lớn nhất của u > 2 cm. T3: u bất kỳ kích thước nào xâm lấn vào niệu đạo, âm đạo, đáy chậu hoặc hậu môn. T4: u bất kỳ kích thước nào xâm lấn vào niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng, phần trên niệu đạo hoặc cố định vào xương. N: hạch vùng. N0: không sờ thấy hạch. N1: hạch bẹn sờ thấy ở một hoặc hai bên, không to, di động (hạch không nghi ngờ di căn). N2: hạch bẹn sờ thấy ở một hoặc hai bên, hạch to, chắc, di động (hạch nghi ngờ di căn). N3: hạch cố định hoặc loét. M: di căn xa. M0: không có di căn xa trên lâm sàng. M1a: có hạch chậu sờ thấy. M1b: có di căn xa khác. Phân loại giai đoạn: Giai đoạn 0: UT tại chỗ Giai đoạn 1: T1 N0,1 Mo Giai đoạn 2: T2 N0,1 M0 Giai đoạn 3: T3 N0,1 M0 T1,2,3 N2 M0 Giai đoạn 4: Bất kỳ T N3 M0 T4 Bất kỳ N M0 Bất kỳ T Bất kỳN M1 Phân loại theo UICC 1997/FIGO 1994 [30] Phân loại TNM : T: u nguyên phát. To: không có bằng chứng u nguyên phát. Tis: UT biểu mô tại chỗ. T1: u giới hạn ở AH và/hoặc đáy chậu với đường kính lớn nhất của u Ê 2 cm. T1a: u xâm lấn mô đệm không quá 1 mm. T1b: u xâm lấn mô đệm trên 1 mm. T2 : u giới hạn ở AH và/hoặc đáy chậu với đường kính lớn nhất của u > 2 cm. T3: u xâm lấn một trong các thành phần sau: phần dưới niệu đạo, âm đạo, hậu môn. T4: u xâm lấn một trong các thành phần sau: phần trên niệu đạo, niêm mạc bàng quang, niêm mạc trực tràng hoặc cố định vào xương. N: hạch vùng. No: không di căn hạch. N1: di căn hạch bẹn một bên. N2: di căn hạch bẹn hai bên. M : di căn xa. Mo: không có di căn xa. M1: có di căn xa, bao gồm cả hạch chậu. Độ sâu của sự xâm lấn được đo từ chỗ nối giữa lớp biểu mô - mô đệm ở phần nhú chân bì nông nhất đến điểm sâu nhất của sự xâm lấn. Phân loại giai đoạn: Giai đoạn 0: Tis No Mo Giai đoạn IA: T1a No Mo Giai đoạn IB: T1b No Mo Giai đoạn II: T2 No Mo Giai đoạn III: T3 No Mo T1,2,3 N1 Mo Giai đoạn IVA: bất kỳ T N2 Mo T4 bất kỳ N Mo Giai đoạn IVB: bất kỳ T bất kỳ N M1 Các phương pháp điều trị Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật kinh điển đối với UTAH là cắt bỏ AH và vét hạch bẹn 2 bên thành một khối đề phòng tái phát ở tổ chức mô mềm giữa AH và hạch bẹn, được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 đến 1980. Năm 1981, Hacker và cộng sự đã đưa ra phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn, tiến hành cắt AH và vét hạch bẹn riêng rẽ. Phương pháp này cho tỉ lệ sống thêm tương đương với phương pháp kinh điển và giảm đáng kể nguy cơ biến chứng. Xu hướng hiện nay là phẫu thuật bảo tồn đối với UTAH ở giai đoạn sớm [10], [25], [36]. Tổn thương T1: Phẫu thuật cắt AH triệt căn: được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn nhưng nhược điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ AH là gây ra những rối loạn về chức năng và tâm lý tình dục. Do đó nhiều tác giả chỉ áp dụng với tổn thương T1 có kèm theo VIN. Phẫu thuật lấy rộng u triệt căn: là phẫu thuật an toàn, ưu thế hơn phương pháp cắt toàn bộ AH do bảo tồn được AH. Tỉ lệ tái phát không cao hơn phương pháp trên miễn là diện cắt phải đủ rộng. Phương pháp này thích hợp với những tổn thương ở phía ngoài và phía sau của AH, cho phép bảo tồn âm vật. Với tổn thương ở âm vật hoặc gần âm vật, việc cắt bỏ âm vật sẽ ảnh hưởng đến tâm lý tình dục và có thể gây phù ở phần sau AH. Do đó nên xem xét điều trị bằng tia xạ để bảo tồn âm vật ở những bệnh nhân trẻ. Kỹ thuật: phẫu thuật lấy rộng u triệt căn yêu cầu phải lấy đủ rộng và sâu. Diện cắt nên cách bờ u 2 cm mặc dù điều này khó đạt được với những tổn thương ở phần sau AH và đáy chậu. Việc cắt bỏ nên lấy sâu đến lớp cân dưới của hoành niệu dục. Khâu lại diện mổ làm 2 lớp. Đối với hạch: việc vét hạch bẹn thường đi kèm với biến chứng nhiễm trùng, toác vết mổ và phù chi dưới mãn tính. Mặc dù phương pháp vét hạch bằng các đường riêng rẽ đã giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng và toác vết mổ nhưng biến chứng phù chi vẫn còn là một vấn đề nan giải. - Tổn thương T1a (xâm lấn mô đệm Ê 1 mm): việc vét hạch bẹn có thể bỏ qua vì những trường hợp này rất hiếm khi có di căn hạch. Nếu có hạch bẹn sờ thấy thì vét hạch ở vị trí liên quan. - Tổn thương T1b (xâm lấn mô đệm > 1 mm): vét hạch bẹn được đặt ra với tất cả các trường hợp. Vấn đề đặt ra là với những u còn khu trú ở một bên mép AH có cần vét hạch bẹn đối bên hay không. Nghiên cứu của Way cho biết tỉ lệ di căn hạch bẹn 2 bên ở những trường hợp này là 20% nhưng chỉ có 5% có di căn hạch đối bên khi hạch cùng bên âm tính. Một nghiên cứu khác trên 95 bệnh nhân cho thấy di căn hạch đối bên không xảy ra khi u không liên quan đến âm vật hoặc chưa vượt quá đường giữa. Do đó có quan điểm vét hạch bẹn giới hạn đối với các tổn thương từ sau giai đoạn T1b là: - Nếu tổn thương cách đường giữa ³ 2 cm và hạch bẹn không sờ thấy: vét hạch bẹn cùng bên làm sinh thiết tức thì trong mổ, nếu có di căn thì vét hạch đối bên. - Nếu tổn thương cách đường giữa < 2 cm: vét hạch bẹn 2 bên. Kiểm soát những trường hợp hạch bẹn dương tính: nếu chỉ có 1 hạch dương tính thì tiên lượng khá tốt, theo dõi sát. Nếu có trên 2 hạch dương tính sẽ tăng nguy cơ tái phát tại hạch, cần điều trị tia xạ vào hạch bẹn, hạch chậu cùng bên và hạch bẹn đối bên. Tổn thương T2: Phẫu thuật được áp dụng là cắt AH triệt căn và vét hạch bẹn 2 bên. Phẫu thuật cắt AH và vét hạch bẹn thành một khối: Marshall và Parry - Johns đã mô tả phương pháp này với đường cắt hình cánh bướm đi từ gai chậu trước trên hai bên, phía trên lấy trên xương mu 2 cm, phía ngoài đi dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, lấy bỏ tổ chức đáy chậu và phía trên hậu môn. Phương pháp này có tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và toác vết mổ rất cao, từ 40 - 80%. Phẫu thuật cắt AH và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ: được Kehree mô tả lần đầu tiên năm 1918, ngày nay được áp dụng rộng rãi. Vét hạch bằng đường cắt đi song song, ngang mức hoặc dưới dây chằng bẹn, cách gai chậu trước trên 3 cm đến gần củ mu, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camper và cân sàng (hạch bẹn nông), qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ, hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu). Cắt AH bằng đường rạch đi từ gò mu dọc theo bờ ngoài môi lớn đến đáy chậu, đường rạch phía trong vòng quanh lỗ âm đạo tới phía trên lỗ sáo niệu đạo. Có thể cắt một phần niệu đạo để đạt được diện cắt rộng rãi. Hacker và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp này thấy không có trường hợp nào tái phát tại tổ chức cầu nối da giữa vùng mu và bẹn. Tỉ lệ toác vết mổ chỉ gặp 14% trường hợp. Vét hạch chậu: trước đây việc vét hạch chậu được áp dụng thường qui nhưng các nghiên cứu sau đó đã chỉ ra rằng di căn hạch chậu rất hiếm gặp khi hạch bẹn chưa bị di căn. Nghiên cứu của Krupp và Bohm trên 195 bệnh nhân được vét hạch chậu có 4,5% có di căn, trong đó chỉ có 1 trường hợp di căn hạch chậu khi hạch bẹn âm tính. Các trường hợp hạch chậu di căn đều cùng bên với hạch bẹn bị di căn. Hầu hết các tác giả đều đồng ý việc vét hạch chậu nên giới hạn ở những bệnh nhân được xác định trong mổ có hạch bẹn dương tính. Một số tác giả đề xuất vét hạch chậu chọn lọc ở những bệnh nhân chụp C.T hoặc IRM trước mổ có hạch chậu to ra. Tổn thương T3, T4: Phẫu thuật ngay từ đầu hoặc tia xạ trước rồi phẫu thuật. Phẫu thuật ngay từ đầu: để đảm bảo lấy hết tổn thương phải thực hiện phẫu thuật siêu triệt căn gồm cắt toàn bộ AH và cắt bỏ phần cơ quan bị xâm lấn như cắt xương mu, cắt một phần niệu đạo, âm đạo, cơ thắt hậu môn... Biến chứng cấp và mãn do phẫu thuật là đáng kể. Phương pháp này được áp dụng cho những bệnh nhân có khả năng chịu đựng được cuộc phẫu thuật và có điều kiện theo dõi. Tử vong do phẫu thuật khoảng 10%, tỉ lệ sống thêm 5 năm gần 50% [28]. Xạ trị tiền phẫu: xạ trị tiền phẫu có hoặc không phối hợp với hoá trị làm giảm thể tích u, do đó tăng khả năng phẫu thuật triệt căn, cho phép bảo tồn một số cơ quan. Thường là cắt AH triệt căn và vét hạch vùng. Xạ trị Xạ trị đơn thuần Vai trò của tia xạ đơn thuần trong UTAH vẫn còn bàn cãi vì thiếu những theo dõi lâu dài về kết quả điều trị và người ta cho rằng tổ chức AH không chịu được liều xạ trên 60 Gy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy bằng việc thu hẹp trường chiếu có thể nâng liều xạ lên 65 - 70 Gy vào khối u AH. Tia xạ đơn thuần vẫn thường được dùng với mục đích điều trị triệu chứng ở những bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật hoặc điều kiện sức khoẻ không cho phép phẫu thuật, một số trường hợp muốn bảo tồn âm vật ở những phụ nữ trẻ. Liều xạ: Với u: u nhỏ liều 60 - 65 Gy. u lớn thu hẹp trường chiếu nâng liều lên 70 Gy. Quan trọng là phải trải liều 1,6 - 1,8 Gy/ngày trong 5 tuần, dùng hai trường đối xứng trước sau. Trường chiếu bao gồm cả AH và hạch vùng, tia với liều 45 - 50 Gy. Nghỉ tia 7 - 15 ngày đôi khi cần thiết để tránh bong da do tia xạ, sau đó nâng liều vào u 10 - 20 Gy. Có thể dùng xạ trị áp sát đối với khối u AH. Một nghiên cứu của trường Đại học Washington điều trị cho 20 bệnh nhân, tỉ lệ kiểm soát u tại chỗ là 100% với T1 và T2, 80% với T3, 50% với T4 và u tái phát [50]. Với hạch: Nếu u Ê 2 cm : khả năng di căn hạch thấp, tia xạ vào hạch chậu có thể bỏ qua trừ khi hạch bẹn có liên quan. Nếu u > 2 cm : - Không sờ thấy hạch bẹn: liều trung bình 45 - 50 Gy vào hạch bẹn, hạch chậu. - Có hạch bẹn sờ thấy: liều 65 - 70 Gy vào hạch bẹn (thu hẹp trường chiếu sau 50 Gy). Có bằng chứng lan tràn hạch chậu thì liều vào hạch chậu là 60 Gy. Xạ trị tiền phẫu Chỉ định với những trường hợp u lan rộng, xâm lấn vào các cơ quan lân cận không có khả năng cắt bỏ sạch tổn thương. Mục đích làm giảm thể tích u giúp cho việc cắt bỏ bằng phẫu thuật ít tàn phá hơn, cho phép bảo tồn bàng quang, trực tràng, giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong do phẫu thuật. Nhược điểm của phương pháp này là tăng khả năng gây rò ở diện phẫu thuật trên nền tia xạ, tăng khả năng tái phát tiềm tàng ở ranh giới phẫu thuật. Liều trung bình : 45 - 50 Gy trong 5 - 6 tuần. Nghiên cứu của Romensch trên 16 bệnh nhân giai đoạn III, IV có 4 bệnh nhân không đáp ứng với tia xạ, 6 bệnh nhân tái phát, tỉ lệ sống thêm 5 năm là 45%. Xạ trị hậu phẫu Chỉ định cho những trường hợp được phẫu thuật triệt căn đối với u và hạch nhưng nguy cơ tái phát cao do diện cắt không đảm bảo đủ rộng, những trường hợp có hạch dương tính sau phẫu thuật vét hạch. Liều vào u trung bình 50 Gy. Nếu diện cắt còn tế bào UT trên vi thể hoặc còn u trên đại thể thì thu hẹp trường chiếu nâng liều thêm 15 - 20 Gy hoặc xạ trị áp sát. Liều vào hạch 50 Gy. Tăng liều._.