Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế (90tr)

g quộc đổi mới hơn 15 năm qua đã đem lại cho chúng ta rất nhiều thành tựu to lớn về kinh tế - xã hội nói chung và trong lĩnh vực y tế-CSSK nói riêng. Song lĩnh vực y tế nước ta hiện nay vẫn còn rất nhiều tồn tại cả về mặt hiệu quả cũng như tính công bằng trong sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Trong nền kinh tế thị trường định hướng XHCH ở nước ta hiện nay Ngân sách Nhà nước là nguồn vốn chủ đạo đầu tư cho lĩnh vực y tế, do đó công tác quản chi NSNN cho y tế rõ ràng là một trong những yếu tố hàng đầu quyết định chất lượng hoạt động của ngành y tế. Với sự quan tâm đến lĩnh vực Ngân sách nói chung và Ngân sách cho y tế nói riêng, trong thời gian thực tập tại Vụ Tài chính – Tiền tệ, Bộ Kế hoạch và Đầu tư , em đã lựa chọn đề tài “Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế” để nghiên cứu trong Chuyên đề tốt nghiệp của mình. Em hy vọng trong một chừng mực nào đó đưa ra được một số ý kiến thích hợp trong việc tăng cường công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho lĩnh vực y tế. Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung của chuyên đề gồm ba chương: Chương 1: Tổng quan về quản lý chi NSNN cho y tế Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi NSNN cho y tế ở nước ta Chương 3: Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi NSNN cho y tế Em xin chân thành cảm ơn thầy giáo TS. Vũ Duy Hào và các cán bộ tại Vụ Tài chính – Tiền tệ, Bộ Kế hoạch và Đầu tư đã giúp em hoàn thành chuyên đề này. Chương 1: Tổng quan về quản lý chi ngân sách nhà nước cho y tế 1.1. Y tế và vai trò của y tế đối với sự phát triển kinh tế-xã hội 1.1.1 Lĩnh vực y tế 1.1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của y tế Loài người từ khi xuất hiện trên trái đất đã phải đối mặt với môi trường sống khắc nghiệt để sinh tồn. Quy luật tiến hoá tự nhiên không loại trừ loài ngưòi. Những ai không đủ “sức đề kháng” trước tự nhiên đều bị loại bỏ. Bệnh tật- sự khởi nguồn của cái chết- được loài người chấp nhận ở giai đoạn này. Khác với những động vật cùng chung sống trên trái đất, duy nhất loài người có một khả năng đặc biệt, đó là sự nhận thức thế giới khách quan. Sự khác biệt này đã đưa loài người trở thành ” động vật bậc cao”. Nhờ khả năng này mà loài người đã đúc kết được những kinh nghiệm, tìm ra những quy luật tự nhiên, tìm ra cách thức cải tạo tự nhiên phục vụ cuộc sống. Trong các quy luật mà loài ngươì đã tìm ra , có quy luật về cái chết. Bản năng sinh tồn thôi thúc loài người tìm ra cách chữa trị bênh tật. Y tế- một danh từ thường nhắc đến trong xã hội hiện nay- chứa đựng các công việc trên. Cho đến nay, loài người đã biết đến 5 hình thái kinh tế - xã hội.Vai trò của sự phát triển của y tế ở mỗi hình thái xã hội là khác nhau, ở đây, chúng ta sẽ xem xét một cách khái quát. Trong xã hội cộng sản nguyên thuỷ, của cải xã hội có từ đóng góp của các thành viên trong cộng đồng, và sau đó được chia đều. Việc gia nhập ( hay rút lui) của các thành viên khỏi cộng đồng không ảnh hưởng đến của cải xã hội, không ảnh hưởng đến thu nhập của người khác. Số lượng người gia nhập hay rút lui khỏi cộng đồng chủ yếu là do số lượng người sinh ra hay chết đi tại cộng đồng đó. Do vậy y tế không được quan tâm. Trong xã hội chiếm hữu nô lệ, của cải đựơc tạo ra bởi sức lao động của các nô lệ và đem cống nộp cho chủ nô. Tầng lớp chủ nô bóc lột một cách tàn bạo sức lao động của nô lệ. Nhiều nô lệ bị chết vì làm việc quá sức, hoặc do bị quản nô đánh đập. Trong điều kiện như thế, những người nô lệ phải tự bảo vệ sức khoẻ của mình. Xã hội phong kiến ra đời với “chiêu bài” bảo vệ người nô lệ. Do đó, y tế có điều kiện phát triển . Biểu hiện sự phát triển rộng khắp của y học cổ truyền. Nhưng do bản chất giai cấp đã tạo hố ngăn cách giàu nghèo quá lớn, nên lợi ích từ dịch vụ y tế cho người lao động quá nhỏ. Các dịch vụ y tế chủ yếu phục vụ tầng lớp quý tộc phong kiến. Chủ nghĩa tư bản với chủ trương “ công bằng dân chủ” đã lôi kéo được đại đa số nhân dân lao động. Phương thức sản xuất dựa trên nền tảng khoa học kĩ thuật đã ảnh hưởng mạnh mẽ tới y tế . Biểu hiện là sự phát triển như vũ bão của y học phương tây. Song, với bản chất bóc lột sức lao động thì sức khoẻ cho người lao động cũng không được chủ tư bản coi trọng Người lao động không được chủ tư bản trả công đúng giá trị của cải họ đã làm ra. Do vậy thu nhập của chủ tư bản trả chỉ đủ bù đắp lại sức lao động cần thiết của người lao động. Các dịch vụ y tế với chi phí cao không tới được với người lao động. CNXH xây dựng theo học thuyết của C. Mác đã khắc phục những bất công của chủ nghiã tư bản. Giá trị sức lao động đựơc nhìn nhận một cách trung thực và được tôn trọng. Việc CSSK được thực hiện với đại đa số người lao động. Bởi vì mục tiêu của CNXH là: cải thiện sức lao động của mỗi cá nhân, qua đó tăng mức đóng góp của mỗi cá nhân cho xã hội . Chúng ta sẽ dừng lại ở hình thái kinh tế xã hội XHCN ( hình thái xã hội mà chúng ta lựa chọn và quyết tâm xây dựng ), và y tế cũng là y tế của Chủ nghĩa xã hội 1.1.1.2 Các hoạt động y tế chủ yếu trong nền kinh tế Hoạt động của các bệnh viện, bệnh xá trạm xá xã và các phòng khám chữa bệnh. Nhiệm vụ chủ yếu là khám và chữa bệnh cho bệnh nhân khi vào khám và Chữa bệnh tại các cơ sở trên Các bệnh viện được phân tuyến như sau: Tuyến 4: Các bệnh viện thuộc tỉnh, thành phố quản lý, bao gồm: bệnh viện đa khoa cho người lớn ,trẻ em và các bệnh viên đa khoa ( bệnh viện lao, Phụ sản ,Tâm thần,…) .Mỗi bệnh viện có chia các khoa riêng nhằm thực hiện chữa bệnh theo hình thức chuyên sâu. Trong từng bệnh viện có một số phòng nghỉ theo yêu cầu, chưa có khoa và bác sĩ theo yêu cầu. Hiện nay khi kinh tế phát triển, đời sống nhân dân được nâng cao, yêu cầu khám và chữa bệnh theo yêu cầu là vấn đề bức xúc đang đặt ra ở nhiều đối với ngành y tế, đặc biệt là các thành phố lớn, trên thực tế các bệnh viện địa phương chưa đáp ứng được yêu cầu này .Việc khám chữa bệnh theo yêu cầu đã được phát triển ở các tuyến Trung ương ,các địa phương đang cố gắng đưa vào hoạt động để tăng thu ngân sách, giảm chi từ ngân sách cho y tế tức là thực hiện xã hội hoá các nguồn chi từ phía bệnh nhân đóng góp. Tuyến3: Là các trung tâm y tế cấp huyện :thực hiên các hoạt động y tế trên địa bàn (khám, chữa bệnh, công tác vệ sinh phòng bệnh, công tác dân số kế hoạch hoá gia đình ). Riêng công tác khám và chữa bệnh trên địa phương , trường hợp nặng theo quy định phân tuyến chuyển lên cấp trên. Trạm y tế xã, các phòng khám khu vực: khám chữa bệnh thuộc tuyến cớ sở, chủ yếu thực chức năng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và chữa bệnh thông thường, sơ cứu bệnh nhân nặng và chuyển lên cấp trên theo phân cấp của tuyến. Bệnh xá: Các cơ quan có số cán bộ công nhân viên lớn theo quy định , thực hiện khám, chưă bệnh cho bệnh cho bệnh nhân là công nhân viên trong cơ quan theo năng lực hiện có của bệnh xá và có số y bác sĩ phục vụ.Trường hợp bệnh nhân nặng chuyển lên tuyến trên. Các trường hợp bệnh nhân khám, chữa bệnh có bảo hiểm y tế, và thanh toán theo tiêu chuẩn của bảo hiểm y tế, thực hiện khám, chữa bệnh theo quyđịnh phân tuyến. Trường hơp khám, chữa bệnh trái tuyến theo yêu cầu của cá nhân phải đóng viện phí như trường hợp không có thẻ bảo hiểm y tế. Hoạt động của các hệ thống phòng dịch Công tác phòng bệnh, phòng dịch là chính nhằm ngăn chặn các dịch bệnh không xảy ra để tránh tổn thất thiệt về người và của. Đây là hoạt động mà hiện nay thế giới cũng như nhà nước ta quan tâm hàng đầu. Hàng năm các đợt tiêm chủng phòng dịch, từng loại phòng dịch ở từng lứa tuổi phù hợp mang lại hiệu quả cao nhất như: tiêm phòng uốn ván trẻ sơ sinh, viêm gan B và viêm não Nhật Bản ở trẻ sơ sinh … Công tác kiểm dịch hàng hoá quốc tế và nội địa: nhằm ngăn chặn bệnh dịch nguy hiểm lây lan từ nước ngoài Hiện nay công tác phòng kiểm dịch tốt nên nước ta hầu như chất các loại dịch bệnh tái phát và lây truyền. Công tác dập dịch: nhằm mục đích dập tắt nhanh chóng các ổ dịch từ khi còn là mầm mống, đây là công việc cũng đang được nhà nước quan tâm Như vậy, kết hợp tốt công tác phòng và chống dịch là chính và được ưu tiên về mọi mặt từ khâu chỉ đạo, thực hiện, kiểm tra, giám sát, tuyên truyền và cả kinh phí đầu tư Chương trình quốc gia dân số kế hoạch hoá gia đình Chương trình này được xác định vị trí quan trọng có tính chất chiến lược quốc gia liên quan đến sự tăng trưởng kinh tế của đất nước. Các hoạt động chính của chương trònh này bao gồm: Thực hiện công tác truyền thông, tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch trên các phương tiện thông tin đại chúng, là nội dung hoạt động quan trọng nhất, nhằm nâng cao ý thức tự giác của mỗi người dân trong việc thực hiện sinh đẻ có kế hoạch. Thực hiện các biện pháp đình sản: các biện pháp tiên tiến: đình sản nam, nữ , đặt vòng, uống thuốc, dùng bao cao su, có lợi cho sức khoẻ bà mẹ và không tốn kém Các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế Các chương trình này do Trung ương quản lý các mục tiêu cụ thể , nhằm tập trung đủ nguồn lực để thực hiện thanh toán một số bệnh xã hội trong thời gian nhất định, hoặc ngăn chăn sự lây lan của một số bệnh dịch nguy hiểm. Các chương trình mục tiêu quốc gia về y tế quan trọng gồm có: Mục tiêu phòng chống bệnh sốt rét. Mục tiêu phòng chống bệnh bướu cổ. Mục tiêu tiêm chủng mở rộng. Mục tiêu phòng chống bệnh lao. Mục tiêu phòng chống bệnh phong. Mục tiêu xoá xã trắng về y tế Mục tiêu nâng cấp thiết bị y tế Chương trình quốc gia phòng trống HIV/AIDS 1.1.2. Vai trò của y tế đối với sự phát triển Trong sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội của đất nước với mục tiêu: “Dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh”, con người là chủ thể, là yếu tố quyết định sự thành, bại. Song để thực hiện được vai trò của mình trong trong sự nghiệp đó, trước hết con người phải có sức khoẻ. Nếu một xã hội với nhiều bệnh hoạn, dân chúng yếu ớt thì các mục tiêu phát triển của quốc gia cũng không có cơ hội để thực hiện được. Bởi vậy, trong Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân của nước ta đã nêu: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều kiện cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ tổ quốc”. Sức khoẻ, theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới là: trạng thái thoải mái cả về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải chỉ là trạng thái không có bệnh tật hoặc không bị chấn thương. Như vậy, sức khoẻ liên quan toàn diện đến sự phát triển của đất nước cũng như sự phát triển của mỗi người. Vì thế, Liên hiệp quốc đã chọn 3 chỉ tiêu đặc trưng nhất để xác định sự phát triển của mỗi một quốc gia, đó là: tổng sản phẩm quốc nội (GDP) tính theo đầu người, tuổi thọ bình quân và số năm đi học bình quân. Trong đó, tuổi thọ bình quân là chỉ tiêu tổng hợp về sức khoẻ. Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ vừa là nhu cầu bức thiết của mỗi người dân vừa là điều kiện không thể thiếu được trong sự nghiệp xây dựng và phát triển đất nước. Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe phải là sự nghiệp chung của toàn dân, là trách nhiệm của cộng đồng và của mỗi người dân. Ngành y tế, với đội ngũ những người đã được đào tạo và tích luỹ được nhiều kinh nghiệm trong công tác phòng, chữa bệnh và thực hiện các giải pháp để chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của con người, với các trang thiết bị và cơ sở vật chất đã được tạo lập và đang từng bước được đổi mới phải là ngành giữ vai trò nòng cốt trong sự nghiệp này. Nghị quyết IV của BCHTW khóa VII đã khẳng định: “Sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ là trách nhiệm của cộng đồng và mỗi người dân, là trách nhiệm của các cấp uỷ Đảng và chính quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt”. Trong quá trình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, có nhiều vấn đề đồi hỏi ngành y tế phải can thiệp, như: vệ sinh môi trường, vệ sinh lao động, vệ sinh thực phẩm, vệ sinh xây dựng,...; Đồng thời, nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân cũng không ngừng tăng lên. Vì vậy, để thực hiện tốt vai trò nòng cốt của mình, ngành y tế cũng phải không ngừng đổi mới, không chỉ ở trình độ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở vật chất mà cả quan điểm, nhận thức về vị trí của công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ trong sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Mặt khác, để công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ thực sự trở thành sự nghiệp chung của toàn dân, ngành y tế còn phải tham mưu cho các cấp lãnh đạo Đảng, chính quyền và đoàn thể quần chúng, phát động và hướng dẫn quần chúng nhân dân tham gia các phong trào có liên quan đến công tác phòng, chữa bệnh cũng như các hoạt động chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ khác như: các phong trào vệ sinh phòng bệnh, tiêm chủng mở rộng, phòng và chống các bệnh xã hội, v.v. Như vậy, trong sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, ngành y tế có một vị trí đặc biệt quan trọng, vừa là người lính xung kích mở đường trong việc phát triển nguồn nhân lực (ở góc độ nâng thể chất của con người Việt Nam), vừa là người chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong cộng đồng các dân tộc trên những chặng đường phát triển của đất nước. 1.2. Chi ngân sách nhà nước cho y tế 1.2.1.Nội dung chi ngân sách nhà nước cho y tế 1.2.1.1. Ngân sách Nhà nước và các khoản thu chi chủ yếu của Ngân sách Nhà nước Ngân sách Nhà nước là toàn bộ các khoản thu, chi của Nhà nước trong dự toán đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quyết định và được thực hiện trong một năm để đảm bảo thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước. Ngân sách Nhà nước đảm bảo cung cấp nguồn kinh phí để duy trì sự hoạt động của bộ máy Nhà nước, đảm bảo nhu cầu chi tiêu có tính toàn xã hội …của Chính phủ, Ngân sách Nhà nước Để đáp ứng nhu cầu chi tiêu của Chính phủ, Ngân sách Nhà nước được tập trung từ các khoản thu như thuế, phí, lệ phí… Thu Ngân sách Nhà nước. Thu Ngân sách Nhà nước là việc Nhà nước dùng quyền lực của mình để tập trung một phần nguồn tài chính quốc gia hình thành quỹ Ngân sách Nhà nước nhằm thoả mãn các nhu cầu của đất nước. Cụ thể các khoản chi chủ yếu của Ngân sách Nhà nước bao gồm: Thuế, phí, lệ phí do các tổ chức và cá nhân nộp theo quy định của pháp luật. Các khoản thu từ hoạt động kinh tế của Nhà nước như lợi tức và vốn góp của Nhà nước vào các cơ sở kinh tế, tiền thu hồi vốn của Nhà nước tại các cơ sở kinh tế và thu hồi tiền cho vay của Nhà nước. Thu từ hoạt động sự nghiệp. Thu hồi từ quỹ dự trữ Nhà nước. Thu tiền sử dụng đất, thu từ hoa lợi công sản và đất công ích. Các khoản huy động đóng góp của các tổ chức, cá nhân ở trong và ngoài nước. Các khoản bệnh sản Nhà nước được hưởng. Thu kết dư Ngân sách năm trước. Tiền bán hoặc cho thuê tài sản thuộc sở hữu của Nhà nước tại các đơn vị hành chính sự nghiệp. Các khoản tiền phạt, tịch thu. Các khoản thu khác theo pháp luật quy định. Các khoản viện trợ không hoàn lại bằng tiền, bằng hiện vật của Chính phủ các nước, các tổ chức, cá nhân nước ngoài. Các khoản vay trong nước, vay nước ngoài của Chính phủ để bù đắp bội chi và các khoản huy động vốn đầu tư trong nước của Tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Thu Ngân sách ở nước ta được hình thành thông qua các phương thức huy động tài chính như: + phương thức huy động bắt buộc dưới hình thức thuế, phí, lệ phí. + phương thức huy động tự nguyện dưới hình thức tín dụng của Nhà nước. + phương thức huy động khác. Trong đó thuế được coi là phương thức cơ bản để huy động nguồn tài chính vào Ngân sách Nhà nước. Chi Ngân sách Nhà nước. Chi Ngân sách Nhà nước là việc phân phối và sử dụng quỹ Ngân sách Nhà nước nhằm đảm bảo thực hiện các chức năng của Nhà nước theo nguyên tắc nhất định. Chi Ngân sách Nhà nước ta bao gồm: Chi thường xuyên về: + Các hoạt động giáo dục, đào tạo, y tế, xã hội, văn hoá, thông tin, thể dục thể thao, sự nghiệp khoa học, công nghệ và môi trường và các sự nghiệp khác. + Các hoạt động sự nghiệp kinh tế. + Quốc phòng, an ninh trật tự, am toàn xã hội. + Hoạt động của các cơ quan Nhà nước. + Hoạt động của Đảng Cộng Sản Việt Nam. + Hoạt động của Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Liên đoàn Lao động Việt Nam, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh, Hội cựu Chiến binh Việt Nam, Hội liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Hội nông dân Việt Nam. + Trợ giá theo chính sách của Nhà nước. + Các chương trình Quốc gia. + Hỗ trợ quỹ Bảo hiểm xã hội theo quy định của Chính phủ. + Trợ cấp cho các đối tượng chính sách xã hội. + Tài trợ cho các tổ chức xã hội, xã hội nghề nghiệp theo quy định của Pháp luật. + Trả tiền do Nhà nước vay + Viện trợ cho các Chính phủ và các tổ chức nước ngoài. + Các khoản chi khác theo quy định của Pháp luật Chi đầu tư xây dựng cơ bản. + Đầu tư xây dựng các công trình kết cấu hạ tầng kinh tế – xã hội không có khả năng thu hồi vốn. + Đầu tư và hỗ trợ vốn cho các doanh nghiệp Nhà nước, góp vốn cổ phần liên doanh với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực cần thiết, có sự tham gia của Nhà nước theo quy định của Pháp luật. + Chi cho quỹ hỗ trợ đầu tư Quốc gia và các quỹ hỗ trợ phát triển đối với chương trình, dự án phát triển kinh tế. + Dự trữ Nhà nước. + Cho vay của Chính phủ cho đầu tư phát triển. Chi trả nợ gốc, tiền do Nhà nước vay Chi bổ sung quỹ dự trữ tài chính 1.2.1.2. Nội dung chi NSNN cho y tế Chi Ngân sách Nhà nước cho y tế trong cơ chế cũ và hiện nay Trong cơ chế kế hoạch hoá tập chung trước đây mọi khoản chi cho hoạt động y tế - CSSK đều được nhà nước bao cấp. Như vậy NSNN có vai trò chi phối tuyệt đối với lĩnh vực y tế. Trong cơ chế kinh tế thị trường đa thành phần, liệu vai trò của chi NSNN cho y tế có giảm đi không? Trong nên kinh tế thị trường, chính phủ không phải là người duy nhất cung cấp các dịch vụ y tế và cũng không phải là nhà tài trợ duy nhất cho các dịch vụ này. Nguồn tài chính cho y tế hiện nay là khá đa dạng, ngoài vốn viện phí và BHYT chủ yếu dành chi trả cho KCB ở các cơ sở y tế công, khu vực tư nhân đang đóng một vai trò ngày càng tích cực và năng động hơn trong việc cung cấp các dịch vụ y tế mới chất lượng cao. Nhưng phải khẳng định là vốn NSNN vẫn luôn giữ vai trò chủ đạo trong đầu tư cho y tế với vai trò vĩ mô không thể thay thế, khắc phục những khuyết tật của cơ chế thị trường đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong CSSK nhân dân đặc biệt là đối với những người nghèo, những người ở vùng sâu, vùng xa, các đối tượng chính sách xã hội. Điều này phù hợp hoàn toàn với nguyện vọng của nhân dân thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ ta. Nội dung chi NSNN cho y tế Chi cho lĩnh vực y tế được là từ các nguồn: NSNN cấp trực tiếp, viện phí và BHYT, vốn vay và viện trợ. Trong các nguồn trên, thu viện phí và BHYT là khoản thu không cân đối trong NSNN, nguồn vốn vay và viện trợ được cân đối trong ngân sách lĩnh vực sự nghiệp y tế . Theo nội dung chi, NSYT chi cho hai nhiệm vụ: chi thường xuyên sự nghiệp y tế và chi XDCB. Chi thường xuyên sự nghiệp y tế bao gồm chi phòng bệnh và chi KCB, nguồn chi phí chi phong bệnh được bố trí từ chi thường xuyên và chi chương trình mục tiêu. Chi XDCB bao gồm các khoản chi để xây dựng cơ sở KCB của Nhà nước từ trung ương đến địa phương và các sở khám chữa bệnh bán công (như xây các bệnh viện, các sở khám chữa bệnh, các cơ sở phòng bệnh..) Theo phân cấp quản lý, nhiệm vụ chi của NSYT trung ương bao gồm Chi thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh của các cơ sở phòng bệnh thuộc Bộ Y tế Chi thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện thuộc Bộ y tế và các Bộ ngành trung ương chi hỗ trợ một phần kinh phí KCB cho các sở y tế do các Tổng công ty 90,91 quản lý. Chi thực hiện chương trình mục tiêu. Hiện nay, Chính phủ đã phê duyệt chương trình mục tiêu phong chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS . Chương trình này gồm 10 dự án ( dự án phòng chống bệnh sốt rét, sự án phòng chống bệnh bướu cổ, dự án phòng chống bệnh phong, bệnh lao, bệnh sốt xuất huyết, dự án tiêm chủng mở rộng, dự án phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em, dự án bảo vệ sức khoẻ tâm thần cộng đồng, dự án đảm bảo chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm, dự án phòng chống HIV/AIDS). Các dự án này được thực hiện theo cơ chế: ngân sách trung ương phân bổ kinh phí chương trình mục tiêu cho các địa phương, việc phân bổ và giao nhiệm vụ chi chương trình mục tiêu cho các địa phương được thực hiện hàng năm, ngân sách trung ương phân bổ có mục tiêu cho ngân sách địa phương thực hiện nhiệm vụ này, ngoài ra bộ y tế còn cấp hiện vật ( như labo xét nghiệm, thuốc, hoá chất..) cho các sở y tế để thực hiện nhiệm vụ của chương trình mục tiêu. Theo quy định của Luật NSNN hiện hành, ngân sách địa phương được ổn định trong thời kì từ 3-5 năm. Năm năm đầu tiên của thời kì ổn định, Bộ Tài chính và các Sở Tài chính tính toán nguồn thu và nhiệm vụ chi của ngân sách địa phương trình Thủ tướng Chính phủ quyết định. Trên cơ sở nguồn thu và nhiệm vụ chi được giao, các địa phương phân bổ chi ngân sách địa phương mình cho các lĩnh vực trong đó có y tế . Nhiệm vụ chi của NSYT địa phương gồm: chi phòng bệnh và chi khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, thành phố (cá biệt có một số bệnh viện do địa phương quản lý làm nhiệm vụ chữa bệnh cho các bệnh nhân ở các tỉnh khác). Ngoài kinh phí từ ngân sách địa phương, ngành y tế địa phương còn nhận kinh phí chương trình mục tiêu ở trung ương chuyển về thông qua hình thức trợ cấp có mục tiêu. Năm 2002, nguồn NSNN cấp chiếm 77% tổng nguồn huy động cho lĩnh vực y tế, trong đó chi đầu tư phát triển chiếm 30,1 %, chi thường xuyên chiếm 69,9%. Nước ta có một mô hình quản lý chuyên môn y tế tương đối chặt chẽ và rõ ràng. Điều này gián tiếp góp phần làm sáng sủa cơ chế quản lý tài chính NSYT. (xem sơ đồ 2- phụ lục ) Hệ thống quản lý tài chính của ngành y tế được tổ chức theo hệ thống ngành y tế và hệ thống ngân sách (đôí với phần ngân sách do NSNN cấp). Riêng các bệnh viện tư và cơ sở KCB tư nhân chỉ có quan hệ với Bộ Y tế về chuyên môn và nghiệp vụ, còn không có ràng buộc taì chính 1.2.2. Vai trò của chi NSNN đối với y tế 1.2.2.1. Chi NSNN cho y tế thực chất là chi đầu tư phát triển Chi Ngân sách Nhà nước cho sự nghiệp y tế là sự thể hiện quan hệ phân phối dưới hình thức giá trị từ một bộ phận quỹ tiền tệ tập trung của Nhà nước nhằm duy trì, phát triển sự nghiệp y tế theo nguyên tắc không hoàn trả trực tiếp, Xét về lâu dài thì đó là một khoản chi có tính chất tĩch luỹ đặc biệt, gọi là khoản chi có tính chất tích luỹ đặc biệt vì khoản chi này là nhân tố quyết định đến việc tăng trưởng kinh tế. Đặc biệt trong thời đại ngày nay, khoa học kỹ thuật trở thành yếu tố trực tiếp của sản xuất, trong mọi của cải làm gia tỷ lệ chất sám chứa đựng trong giá trị của chúng ngày tế càng lớn. Có được khoa học, có được chất sám là một phần nhờ sự đầu tư tiền cho sự nghiệp y tế. Chính vì lẽ đó mà có thể khẳng định chi Ngân sách Nhà nước cho y tế là khoản chi mang tính chất tích luỹ đặc biệt. Tuy nhiên, xét về hình thức bên ngoài thì chi Ngân sách Nhà nước chi sự nghiệp y tế mang tính chất tiêu dùng cho xã hội, không trực tiếp tạo ra của cải, vật chất. Chủ yếu các khoản chi này nhằm vào các hoạt động phục vụ chung cho mọi người dân. Nhưng lại không thể thiếu được với bất kì xã hội nào. Nguồn để đảm bảo hoạt động của y tế chủ yếu thông qua kênh phân phối của Ngân sách Nhà nước. Như vậy, chi Ngân sách Nhà nước cho y tế vừa mang tính tiêu dùng vừa mang tính tích luỹ. Một đảm bảo chăm lo sức khoẻ thường xuyên cho cộng đồng, mặt khác phát triển cho lực lượng lao động, nâng cao trình độ dân trí, phát triển khoa học kỹ thuật…Đây chính là những yếu tố cơ bản cấu thành nên lực lượng sản xuất của xã hội và góp phần làm cho sức sản xuất của xã hội tăng lên không ngừng. Do vậy, có thể nói chi Ngân sách Nhà nước cho y tế cũng mang tính chất chi phí cho đầu tư phát triển. 1.2.2.2 Vai trò của nguồn vốn NSNN cho y tế Nguồn tài chính là một trong những điều kiện cơ bản để ngành y tế có thể phát huy vai trò, vị trí của mình. Để nâng cao chất lượng của ngành y tế cần phải có sự đầu tư đúng mực mà trước hết là đầu tư vốn bằng tiền nhằm cung cấp lực lượng vật chất cần thiết để duy trì hoạt động của bộ máy y tế: từ xây dựng các bệnh viên, mua sắm trang thiết bị thuốc men, đầu tư lương cho cán bộ công nhân viên, chi hội nghị phí... Vốn đầu tư cho phát triển y tế có thể được khai thác ở nhiều hình thức khác nhau như nguồn tài chính từ các hộ gia đình, nguồn từ BHYT, nguồn vay và hỗ trợ trực tiếp nước ngoài cho các tổ chức y tế, nguồn NSNN. Trong đó nguồn NSNN là nguồn cung cấp chủ yếu, đóng vai trò hết sức quan trọng đối với hoạt động chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Điều đó được thể hiện qua mấy nét sau: Một là, NSNN là nguồn tài chính lớn nhất đảm bảo hầu hết các khoản chi cho YT. Nếu như trong thời kỳ bao cấp, toàn bộ chi phí cho hoạt động y tế đều được NSNN và các hợp tác xã đảm nhận, nhân dân khám chữa bệnh không mất tiền, đầu tư của Nhà nước đã tạo ra được mạng lưới các cơ sở y tế rộng khắp, với đội ngũ y bác sỹ đông đảo, NSNN trong thời kỳ này đóng vai trò độc quyền đối với những hoạt động của ngành y tế thì trong nền kinh tế thị trường có sự xuất hiện và phát triển của khu vực y tế tư nhân. Tuy nhiên, khu vực y tế nhà nước vẫn đóng vai trò chủ đạo, hoạt động của y tế tư nhân cũng chủ yếu dựa vào y tế Nhà nước có các khâu phục vụ khám chữa bệnh như siêu âm, chụp x- quang, xét nghiệm và các kiểm tra kỹ thuật khác bổ trợ. Điều đó chứng tỏ vai trò của nguồn này với các hoạt động của ngành y tế là hết sức to lớn. Hai là, bằng nguồn NSNN có thể khắc phục những hạn chế của các nguồn tài chính khác trong hoạt động chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ toàn dân. Nó đảm bảo nguồn tài chính cho các hoạt động y tế mà các nguồn khác không hoặc không có khả năng cung cấp như nghiên cứu y dược, đào tạo, quản lý, phòng bệnh... Ba là, thông qua các hoạt động thu chi ngân sách Nhà nước có thể điều chỉnh các hoạt động của ngành y tế trong phạm vi toàn quốc theo đúng mục tiêu phương hướng của Đảng và Nhà nước đã đặt ra. Với đặc điểm của chi ngân sách là các khoản có phạm vi rộng liên quan đến các ngành các cấp, các vùng khác nhau nên thông qua việc cung cấp NSNN cho ngành, Nhà nước có thể trợ giúp đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ ở những vùng có khó khăn về mặt thu nhập hoặc vùng tập trung nhiều bệnh tật. Ngoài ra, nguồn NSNN cũng đóng vai trò là nguồn vốn mới để khai thác các nguồn vốn khác cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân dưới hình thức Nhà nước kết hợp với các tổ chức cá nhân, các tổ chức trong và ngoài nước cùng doanh thu cho các hoạt động y tế, một mặt vì mục đích tăng nguồn thu, mặt khác khuyến khích toàn dân tham gia vào công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ bằng các chính sách ưu tiên về thuế, cho vay tín dụng. Bốn là, thông qua chi NSNN cho sự nghiệp y tế để tiến hành kiểm tra việc sử dụng các khoản chi đó cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Từ đó, phát huy hiệu quả của đồng vốn ngân sách, và tạo điều kiện cho ngành y tế thực hiện các mục tiêu của mình. Thông qua chức năng giám đốc, tài chính Nhà nước thực hiện việc kiểm tra, giám sát các nguồn kinh phí, các quỹ tiền tệ đầu tư cho các hoạt động y tế trong quá trình lập kế hoạch, chấp hành kế hoạch (thực hiện), quyết toán để từ đó có sự điều chỉnh hợp lý về vốn, phù hợp với chính sách định hướng của Nhà nước... Ví dụ như trong khâu lập kế hoạch, người chịu trách nhiệm phải dựa vào những điều tra thực tế tình hình khám chữa bệnh, có nhu cầu cho công tác khám chữa bệnh ở địa phương mình từ đó lên kế hoạch đúng tránh tình trạng địa phương lập kế hoạch tài chính thấp so với tình hình thực tế gây nên tình trạng thiếu kinh phí trang trải cho công tác của ngành y tế địa phương. Ngược lại, lập kế hoạch tài chính quá cao nhằm ăn chặn “lợi ích riêng” gây lãng phí cho NSNN. Hoặc là, trong khâu quyết toán, tình trạng cán bộ y tế khai khống các nghiệp vụ khám chữa bệnh, hay chi phí cho các chương trình nhằm mục đích tư lợi... Nếu có trường hợp như vậy đòi hỏi phải xử lý nghiêm khắc. Năm là, thông qua chức năng tái phân phối thu nhập đảm bảo tính công bằng trong cơ chế thị trường, hạn chế những tiêu cực mà nền kinh tế gây ra như sự phân hoá giàu nghèo, tâm lý chạy theo lợi nhuận, bất chấp pháp luật, bất chấp đạo lý... Từ đó, đảm bảo cho người nghèo, những người có công với cách mạng... được chăm sóc sức khoẻ. Như vậy, nguồn NSNN đầu tư cho y tế có vị trí và vai trò hết sức quan trọng đối với sự nghiệp y tế. Nó có tính chất quyết định số lượng và chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp cho chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đảm bảo cho con người phát triển cả về thể lực lẫn trí lực để đưa đất nước ta ngày càng phát triển đi lên vì mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, văn minh. 1.2.3. Xu hướng xã hội hoá hoạt động y tế hiện nay Khái niệm về xã hội hoá các hoạt động y tế: Xã hội hoá các hoạt động y tế là vận động và tổ chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào phát triển sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhằm từng bước nâng cao mức hưởng thụ các dịch vụ y tế của nhân dân. 1.2.3.1. Xã hội hoá là xu thế khách quan Thứ nhất, nhu cầu về giáo dục, y tế, văn hóa, thể thao ngày một lớn do sự gia tăng dân số, do nhu cầu phát triển toàn diện của từng người ngày một cao, do mục tiêu của sự tang trưởng kinh tế để chống tụt hậu xa hơn đòi hỏi. Thứ hai, khả năng của Nhà nước có hạn không thể đáp ứng được nhu cầu ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng, nếu Nhà nước cứ ôm đồm như lâu nay. Mặc dù tỷ trọng ngân sách nhà nước dành cho lĩnh vực xã hội nói chung và 4 lĩnh vực trên nói riêng ngày một tăng, nhưng luôn luôn thiếu hụt so với nhu cầu . Thứ ba, trong khi dân có khả năng làm, thì do không có chính sách ưu đãi khuyến khích cụ thể, nên không mạnh dạn bỏ vốn đầu tư hoặc phải hoạt động "chui" dưới danh nghĩa khác mặc dù có nhiều lĩnh vực luật pháp không cấm, thậm chí còn khuyến khích ưu đãi . Thư tư, chủ trương phát triển nền kinh tế hàng hóa và cơ chế thị trường đã "xã hội hóa " trên lĩnh vực kinh tế, khai thác khả năng tiềm tàng của các thành phần kinh tế. Trên các lĩnh vực dịch vụ xã hội,"xã hội hóa " cũng sẽ khai thác khả năng tiềm tàng của mọi nguồn lực, vừa tạo ra sự cạnh tranh để phục vụ tốt hơn. 1.2.3.2. Quan điểm về xã hội hoá y tế của Đảng Xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân là quan điểm nhất quán của Đảng ta. Nghị quyết Trung ương 4 (khóa XII), Đảng ta đã tiếp tục khẳng định quan điểm này với các nội dung rất cụ thể là "Sự nghiệp CSSK là trách nhiệm._. của cộng đồng và mỗi người dân, là trách nhiệm của các cấp Đảng và chính quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt về chuyên môn kỹ thuật" và quan điểm thứ năm là: " Thực hiện phương châm là Nhà nước và nhân dân cùng làm , đa dạng hóa các tổ chức CSSK (nhà nước, tập thể, nhân dân ) trong đó y tế Nhà nước là chủ đạo, tận dụng mọi tiềm năng sẵn có trong nước và mở rộng hợp tác quốc tế " Xã hội hoá các hoạt động y tế là yêu cầu khách quan của sự nghiệp phát triển kinh tế xã hội của đất nước trong điều kiện nền kinh tế có nhiều thành phần hoạt động theo cơ chế thị trường có sự quản lý của Nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa, nhằm khai thác và sử dụng có hiệu quả các tiềm năng về nhân lực, vật lực cũng như tài lực trong xã hội, tạo điều kiện cho các hoạt động y tế phát triển nhanh hơn, có chất lượng cao hơn để đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ của mọi tầng lớp dân cư trong xã hội. Xã hội hoá các hoạt động kinh tế không phải là biện pháp tạm thời, là giải pháp tình thế trước mắt do nhà nước thiếu kinh phí cho các hoạt động này và càng không phải là để giảm nhẹ trách nhiệm của nhà nước, giảm bớt phần ngân sách nhà nước chi cho hoạt động này; Trái lại, xã hội hoá các hoạt động y tế là chính sách lâu dài, là phương châm thực hiện công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân cùng với việc nâng cao tỉ lệ chi cho y tế của Ngân sách Nhà nước để chăm lo ngày một tốt hơn sức khoẻ của nhân dân và phát triển nòi giống người Việt Nam thực hiện mục tiêu “Dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ và văn minh”. Thực hiện xã hội hoá các hoạt động y tế là để thực hiện sự công bằng xã hội trong việc hưởng thụ và trách nhiệm tham gia các dịch vụ y tế giữa các tầng lớp dân cư cũng như giữa các vùng dân cư khác nhau. Nghị quyết số 90/CP ngày 21/8/1997 của Chính phủ đã chỉ rõ: “Thực hiện xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá cũng là giải pháp quan trọng để thực hiện chính sách công bằng trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của Đảng và Nhà nước. Công bằng xã hội không chỉ biểu hiện về mặt hưởng thụ, tức là người dân được xã hội và Nhà nước chăm lo, mà còn biểu hiện cả về mặt người dân đóng góp, cống hiến cho xã hội theo khả năng thực tế của từng người, từng địa phương”. “Thực hiện công bằng trong chính sách xã hội phải vận dụng các nguyên tắc điều chỉnh và ưu tiên; Nhất thiết phải ưu tiên đối với người có công, phải trợ giúp người nghèo, vùng nghèo; người có công, có cống hiến nhiều hơn, được xã hội và Nhà nước chăm lo nhiều hơn”. “Công bằng xã hội trong việc huy động các nguồn lực của nhân dân vào các hoạt động văn hoá, xã hội không phải là huy động bình quân mà là vận dụng cách huy động và mức huy động tuỳ theo các lớp người có điều kiện thực tế khác nhau, có mức thu nhập khác nhau. Những người thuộc diện chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước được miễn, giảm phần đóng góp”. “Công bằng xã hội còn được thực hiện thông qua việc phát huy truyền thống “lá lành đùm lá rách”, người giàu giúp người nghèo, vùng giàu giúp vùng nghèo. Phát triển nhiều loại quỹ do nhân dân đóng góp tự nguyện làm việc nghĩa, như: quỹ khuyến học, quỹ từ thiện,... Nhà nước ban hành quy chế thành lập và quản lý các quỹ này theo hướng phát huy khả năng tự quản và giám sát của những người đóng góp, thực hiện chế độ công khai hoá thu, chi”. “ Thực hiện xã hội hoá trong lĩnh vực giáo dục y tế , văn hoá với quan niệm đúng đắn về công bằng xã hội chính là thực hiện định hướng xã hội chủ nghĩa theo đường lối của Đảng” 1.2.3.3. Nội dung xã hội hoá các hoạt động y tế Theo Nghị quết 90/CP, “Nội dung xã hội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ con người là động viên và tổ chức tốt sự tham gia tích cực, chủ động của mọi người với tư cách cộng đồng và tư cách cá nhân, trên cả hai mặt hoạt động và đóng góp; tăng cường sự phối hợp liên nghành và củng cố vai trò nòng cốt của nghành y tế.” “Xã hội hoá bao gồm: đa dạng hoá các hình thức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ( Nhà nước, tập thể, dân lập, tư nhân…), trong đó y tế Nhà nước có vai trò chủ đạo. Cho phép nhiều lực lượng có hiểu biết và kinh nghiệm nghề nghiệp tham gia các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ dưới sự quản lý của Nhà nước, nhằm cung cấp dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện cho người dân và giảm bớt sức ép về ngân sách cho Nhà nước. Khuyến khích các tổ chức, các cá nhân trong và ngoài nước thành lập các phòng khám, chữa bệnh nhân đạo. Mở rộng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà, các nhà thuốc tư nhân, các quầy thuốc, tủ thuốc tại trạm y tế xã phục vụ sức khoẻ cộng đồng”. “Vận động nhân dân tự giác tham gia các hoạt động chăm sóc sức khoẻ: các phong trào vệ sinh, rèn luyện thân thể, phòng bệnh, phòng dịch, bảo vệ môi trường, phòng, chống các tệ nạn xã hội, xây dựng nếp sống văn minh, lành mạnh; tăng cường sử dụng y học cổ truyền dân tộc, nuôi trồng các loại cây, con làm thuốc,”. “ Nhân dân tham gia đóng góp và chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thông qua chế độ viện phí, tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.” Những quan điểm trên đây của Nghị quyết 90/CP đã làm rõ khái niệm về xã hội hoá các hoạt động y tế là vận động và tổ chức tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào việc phát triển sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhằm từng bước nâng cao mức hưởng thụ các dịch vụ y tế của nhân dân chứ không chỉ đơn thuần là mở rộng các loại hình dịch vụ y tế trong xã hội và càng không phải là tư nhân hoá hết các hoạt động dịch vụ y tế . Nói một cách khác xã hội hoá hoạt động trong lĩnh vực y tế là sự phân biệt ràng buộc về trách nhiệm của dân và Nhà nước trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Những việc gì dân có thể làm được và thuộc trách nhiệm của nhân dân thì Nhà nước tạo cơ chế chính sách thuận lợi để cho dân làm và không bao biện làm thay; Còn những việc mà dân không làm được thì Nhà nước làm và phải làm tốt để gây được lòng tin đối với nhân dân; Có như vậy mới thực hiện được sự công bằng về trách nhiệm tham gia và hưởng thụ các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. - Một số lĩnh vực về chăm sóc sức khoẻ Nhà nước phải lo là chủ yếu: + Y tế dự phòng + Thanh toán các bệnh xã hội , phòng chống ung thư + Bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em Chăm sóc sức khoẻ đồng bào dân tộc miền núi, người có công, người nghèo, người tàn tật... + Xây dựng các trung tâm y tế chuyên sâu, các bệnh viện tỉnh và các bệnh viện đa khoa thuộc tuyến huyện và các huyện miền núi, hải đảo. - Những hoạt động về chăm sóc sức khoẻ do dân làm là chủ yếu hoặc do Nhà nước và dân cùng làm; + Tham gia bảo hiểm y tế + Tư vấn về sức khoẻ + Y tế thẩm mỹ và khám chữa bệnh về răng + Phòng khám chữa bệnh hoặc bệnh viện đa khoa thuộc tuyến tỉnh, tuyến huyện hoặc liên huyện, liên xã và xã + Y tế phục vụ kế hoạch hoá gia đình + Y học cổ truyền.... + v..v 1.3. Quản lý chi NSNN cho y tế 1.3.1. Nội dung quản lý chi NSNN cho y tế Quản lý chi NSNN cho y tế chính là việc quản lý quy trình lập, chấp hành và quyết toán Ngân sách y tế theo đúng pháp luật nhằm đạt được mục tiêu tiết kiệm, công bằng và hiệu quả trong chi NS nói chung và chi NS cho y tế nói riêng. Mục tiêu tiết kiệm, công bằng và hiệu quả là mục tiêu quản lý chi ngân sách nói chung trên mọi lĩnh vực. Riêng trong lĩnh vực y tế ở nước ta muc tiêu trên lại cần phải được đặc biệt chú trọng đạt được bởi vì hai lý do chủ yếu sau. Thứ nhất, nước ta còn là một nước nghèo, nền kinh tế còn nhỏ bé và lạc hậu, có tới hơn ba phần tư dân số làm nông nghiệp với thu nhập rất thấp, ít có điều kiện chi trả cho chi phí y tế đang ngày càng ra tăng. Trong khi đó NSNN lại eo hẹp và phải trải ra cho nhiều mục tiêu cấp bách. Thứ hai, chuyển sang cơ chế thị trường . Xu hướng phân hoá giàu nghèo ngày càng gia tăng, dân nghèo không có khả năng chi trả lớn cho KCB trong khi sự bao cấp hoàn toàn của Nhà nước không còn nữa. Để đạt được các mục tiêu trên, cũng như đối với các lĩnh vực khác công tác quản lý chi NSNN cho y tế phải tuân theo những nguyên tắc nhất định. Các nguyên tác cơ bản quản lý chi tiêu NSNN là: Nguyên tắc thứ nhất: gắn chặt khả năng thu để bố trí các khoản chi Nguyên tắc này đòi hỏi mức độ chi chung và cơ cấu cấu khoản chi phải dựa vào khả năng tăng trưởng GDP của đất nước. Nếu vi phạm nguyên tắc này sẽ dẫn đến khả năng lạm phát, gây mất ổn định cho sự phát triển kinh tế – xã hội. Nguyên tắc thứ hai: bảo đảm yêu cầu tiết kiệm và hiệu quả trong việc bố trí các khoản chi tiêu của Ngân sách Nhà nước. Các khoản chi NSNN nói chung có đặc điểm là bao cấp theo thời gian và hoàn trả rất dài, khó xác định mức độ hoàn trả, khối lượng chi thường lớn. Trong thực tế, trải qua một thời giam dài với quan điểm chi với bất cứ giá nào đã gây nên tình trạng lãng phí, kém hiệu quả, đặc biệt là các khoản chi cho XDCB. Để đảm bảo nguyên tắc này, khoản chi NSNN dựa trên định mức, chế độ tiêu chuẩn và tổ chức chi theo chương trình mục tiêu được tính toán, cân nhắc cẩn thận đảm bảo tiết kiệm và hiệu quả kinh tế – xã hội. Nguyên tắc thứ ba: Nhà nước và nhân dân cùng làm trong việc bố trí các khoản chi Ngân sách Nhà nước, nhất là chi mang tính chất phúc lợi xã hội. Nguyên tắc thứ tư: tập trung có trọng điểm, đòi hỏi việc phân bổ các nguồn vốn, căn cứ chương trình có trọng điểm của Nhà nước, thúc đẩy các nghành, lĩnh vực phát triển. Nguyên tắc thứ năm: phân biệt rõ nhiệm vụ phát triển kinh tế – xã hội của các cấp theo luật pháp để bố trí các khoản chi cho thích hợp, tránh các khoản chi chồng chéo, khó kiểm tra giám sát nâng cao trách nhiệm và tính chủ động của các cấp. Các khoản chi Ngân sách cho hoạt động y tế chủ yếu là chi thường xuyên, do đó ngoài các nguyên tắc cơ bản trên cũng cần lưu ý các nguyên tắc quản lý chi thường xuyên của NSNN mang tính đặc thù. Cụ thể: Nguyên tắc quản lý theo dự toán: Lập dự toán là khâu mở đầu của chu trình NSNN. Những khoản chi thường xuyên khi đã được ghi vào dự toán chu và đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền phê duyệt được coi là chỉ tiêu pháp lệnh. Xét trên giác độ quản lý, số chi thường xuyên ghi trong dự toán thể hiện sự cam kết của cơ quan chức năng quản lý tài chính Nhà nước với các đơn vị thụ hưởng NSNN. Từ đó làm nảy sinh nguyên tắc chi thường xuyên theo dự toán. Một trong những chức năng quan trọng của kho bạc nhà nước là quản lý quỹ ngân sách Nhà nước.Vì vậy, kho bạc Nhà nước vừa có quyền, vừa có trách nhiệm phải kiểm soát chăt chẽ mọi khoản chi Ngân sách nhà nước, đặc biệt là các khoản chi thường xuyên. Để tăng cường vai trò của Kho bạc Nhà nước trong kiểm soát chi thường xuyên của Nhà nước, hiện nay ở nước ta đã và đang triển khai việc chi trực tiếp qua kho bạc Nhà nước như là một nguyên tắc trong quản lý khoản chi này. 1.3.2. Sự cần thiết tăng cường quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế Vững bước tiến vào thế kỷ XXI là nguyện vọng của toàn Đảng toàn dân và toàn quân ta mà hành trang là sức khoẻ và tri thức của mọi người dân. Để mọi người dân đều được chăm sóc sức khoẻ tốt cần có một nền y tế phát triển. Một nền y tế có phát triển khi nó được sự quan tâm ủng hộ của các cấp uỷ Đảng, chính quyền địa phương các cấp cả về vật chất lẫn tinh thần. Nếu như trước năm 1986, nền kinh tế Việt Nam hoạt động theo cơ chế kế hoạch hoá tập trung mà đặc trưng là cơ cấu kinh tế đóng, nền nông nghiệp lạc hậu, tốc độ tăng dân số luôn ở mức cao (bình quân 3%/ năm) thì sau Đại hội lần thứ VI của Đảng cộng sản Việt Nam đường lối kinh tế đã được hình thành và đặc biệt đến năm 1989 một số nội dung trong việc đổi mới kinh tế bắt đầu phát huy tác dụng, Đảng và Nhà nước tiếp tục đổi mới một cách toàn diện hơn. Từ một nền kinh tế tập trung quan liêu bao cấp được chuyển đổi sang nền kinh tế hàng hoá nhiều thành phần theo cơ chế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước xã hội chủ nghĩa. Đổi mới nền kinh tế đã tác động mạnh mẽ đến sự phát triển của sự nghiệp y tế, tăng cường quản lý và nâng cao hiệu quả chi ngân sách cho sự nghiệp y tế có sự kết hợp hợp lý nguồn vốn ngân sách Nhà nước với các nguồn vốn khác trong phát triển sự nghiệp y tế như: nguồn thu viện phí, phí, lệ phí, bảo hiểm y tế, nguồn viện trợ trong và ngoài nước và các nguồn thu khác tuy nhiên, Ngân sách Nhà nước vẫn là nguồn vốn chủ đạo đầu tư cho y tế và có vai trò không thể thay thế. Từ vai trò quan trọng của y tế đối với xã hội và vai trò của nguồn vốn NSNN cho y tế thì công tác qủan lý chi NSNN cho y tế phải luôn luôn được coi trọng. Xét trong hoàn cảnh cụ thể nước ta, mặc dù công quộc đổi mới hơn 15 năm qua đã đem lại cho chúng ta rất nhiều thành tựu to lớn về kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân nói riêng. Tuy nhiên về cơ bản, nước ta vẫn là một nước nghèo với nền kinh tế nhỏ bé, lạc hậu, hơn ba phần tư dân cư làm nông nghiệp sống ở nông thôn với rất nhiều khó khăn và đang chịu thiệt thòi trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế - CSSK . Ngân sách Nhà nước còn hết sức eo hẹp, thêm vào đó sự nghiệp y tế vẫn còn đặt ra nhiều vấn đề bức xúc, cơ chế thị trường một mặt tạo ra cho những người có thu nhập cao nhiều cơ hội hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng cao, mặt khác cũng chính nó ngày càng đẩy những người nghèo ra xa các dịch vụ này, như vậy NSNN phải được điều chỉnh thích hợp để bảo đảm tính công bằng trong điều kiện mới. Hơn lúc nào hết, mục tiêu tiết kiệm, công bằng và hiệu quả là vấn đề trung tâm đặt ra cho công tác quản lý chi NS nói chung và quản lý chi NS cho y tế nói riêng. Đối với y tế, một loại dịch vụ công cộng phục vụ cho toàn thể nhân dân mà đa số trong đó là dân nghèo thì khía cạnh công bằng cần hết sức được chú trọng như là một yếu tố cấu thành bản chất của chế độ ta. Như vậy, rõ ràng là việc tăng cường công tác quản lý chi NSNN cho y tế đang là một yêu cầu đặt ra cần giải quyết. 1.4. Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý chi ngân sách nhà nước cho y tế Xét theo quy trình quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế thì có ba yếu tố cơ bản tham gia vào quá trình. Đó là quỹ NSNN, lĩnh vực y tế và con người quản lý với các công cụ quản lý của minh. Theo đó có sáu nhóm nhân tố chính tác động trực tiếp đến công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế. Thứ nhất, đó là các nhóm nhân tố ảnh hưởng đến chi NSNN nói chung, trong đó có chi cho y tế. Trong nhóm nhân tố này có thể kể ra: Nhóm nhân tố về chính trị: Nhà nước là chủ thể quyết định Ngân sách của mình do đó mỗi chế độ chính trị. Theo đó là cấu trúc tổ chức bộ máy Nhà nước khác nhau sẽ có sự khác nhau về nội dung, trình tự và tỷ trọng chi NSNN. Nhóm nhân tố về tiềm lực quốc gia và sự phân bổ chúng: Với nguồn NS có hạn của mình mỗi quốc gia đều có cách phân bổ riêng phù hợp với mục tiêu và ý chí của giai cấp thống trị Nhu cầu đòi hỏi về hàng hoá và dịch vụ công, xã hội càng phát triển thì nhu cầu đòi hỏi về dịch vụ công, trong đó có y tế ngày càng cao. Cơ cấu chi Ngân sách phải có những biến đổi phù hợp để thoả mãn các nhu cầu này đi đến phương châm xã hội hoá, phát huy ưu thế của thị trường. Thứ hai, nhóm nhân tố thuộc về luật pháp, cơ chế, chính sách mang tính công cụ cho việc quản lý chi Ngân sách nói chung và chi NSYT nói riêng như Luật Ngân sách Nhà nước, kế hoạch, hệ thống định mức chi tiêu, phân bổ ngân sách, công cụ kế toán, …Trên thực tế đây là nhóm nhân tố vô cùng quan trọng quyết định nội dung và tính hiệu quả của quy trình quản lý chi ngân sách nói chung và chi NSYT nói riêng. Thứ ba, nhóm nhân tố thuộc đặc thù lĩnh vực y tế như các mô hình bệnh tật, các mục tiêu về chăm sóc sức khoẻ khác nhau theo điều kiện không gian, thời gian cũng sẽ tạo nên những nội dung và đặc trưng riêng của quy trình quản lý NSYT, ví dụ ở nước ta có rất nhiều các chương trình y tế quốc gia đang được tiến hành mà ở nhiều nước khác không có, các chương trình này cũng không giống như các chương trình trong giáo dục chẳng hạn. Thứ tư, các nhân tố thuộc về cơ sở vật chất, phương tiện quản lý ví dụ các phần mềm quản lý …các nhân tố luôn đóng vai trò quan trọng đối với hiệu quả công tác quản lý. Thứ năm, sự phối hợp giữa các cơ quan liên quan trong quá trình quản lý. Trong lĩnh vực y té là giữa Bộ Tài chính, Bộ y tế, kho bạc, các bệnh viện, sở Tài chính …Đây cũng là một yếu tố cơ bản quyết định hiệu quả của công tác quản lý, đặc biệt trong điều kiện nước ta hiện nay. Cuối cùng, là nhân tố con với phẩm chất năng lực công tác. Đây là nhân tố quyết định nhất, quyết định các nhân tố khác. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi ngân sách nhà nước cho y tế ở nước ta 2.1 Khái quát về lĩnh vực y tế nước ta Việt Nam đã đạt được những tiến bộ đầy ấn tượng trong việc cải thiện sức khoẻ nhân dân trong ba, bốn thập niên qua. Được sự quan tâm đúng kịp thời của Đảng và Nhà nước cùng với sự giúp đỡ đầu tư mọi mặt từ các ngành các cấp bằng chính nỗ lực của mình, ngành y tế đã đạt được nhiều thành quả to lớn. Một số khái niệm Khái niệm về sức khoẻ: Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) trong Tuyên ngôn Alma Ata 1978 đã đưa khái niệm về sức khoẻ: “Sức khoẻ là trạng thái hoàn toàn thoải mái về tâm hồn, về thể xác, về xã hội.” Như vậy, sức khoẻ không đơn thuần là trạng thái không có bệnh tật hoặc không bị chấn thương mà còn cả sự thoải mái về tinh thần và về xã hội. - Khái niệm về y tế: Y tế là các hoạt động phòng, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ con người, như: các hoạt động khám và điều trị các bệnh tật; các hoạt động phòng bệnh, điều dưỡng, chăm sóc sức khoẻ và thẩm mĩ của con người. - Khái niệm về xã hội hoá các hoạt động y tế: Xã hội hoá các hoạt động y tế là vận động và tổ chức sự tham gia rộng rãi của nhân dân, của toàn xã hội vào phát triển sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhằm từng bước nâng cao mức hưởng thụ các dịch vụ y tế của nhân dân.. 2.1.1 Cung cấp dịch vụ y tế – các chỉ tiêu đầu vào Cơ sở y tế và cán bộ Việc cung cấp dịch vụ y tế được tổ chức theo mô hình tháp gồm 4 tầng với các trạm y tế xã ở đáy của hình tháp trên đó là các phòng khám liên xã và tuyên truyền của phòng khám đó (hay là bệnh viện huyện) cả hai loại cơ sở này đều do trung tâm y tế huyện chỉ đạo. Các bệnh viện tỉnh hình thành tầng thứ 3 và ở trên đỉnh của tháp là bệnh viện TW và các bệnh viên chuyên khoa thuộc Bộ Y tế (xem sơ đồ 1-phụ lục) Đến năm 1999, tổng số cơ sở y tế đã lên tới 13246 cơ sở trong đó có 10 Viện nghiên cứu, 833 bệnh viện, 1024 phòng khám đa khoa khu vực liên xã, 44 phòng khám chuyên khoa, 47 nhà hộ sinh khu vực, 6 trung tâm phục hồi chức ngăng, 112 viện điều dưỡng, 18 Khu điều trị phong, 10052 trạm y tế xã phường và 1177 trạm y tế các ngành. Một số cơ sở y tế đã được trang bị máy móc thiết bị hiện đại (máy chụp cắt lớp, thiết bị nội soi, máy tán sỏi...) Đội ngũ những người làm công tác y tế ngày một tăng với trình độ và khả năng chữa bệnh không ngừng được nâng lên, nhiều phương pháp chữa bệnh tiên tiến đã được áp dụng, Lực lượng cán bộ y tế ngày càng được tăng cường. Trong khỏng thời gian từ năm 1990 đến năm 1998 số y bác sĩ tăng thêm 16859 người, bình quân mỗi ngân sách tăng thêm 2100 y bác sĩ. Tổng cán bộ y tế đã lên tới 227539 người, trong đó bác sĩ, tiến sĩ là 39394 người, Dược sĩ là 5849 người, y sĩ là 50657 người. Một bác sĩ phục vụ cho 1947 dân, 1 y bác sĩ phục vụ cho 849 người dân..Số y bác sĩ trên 10000 dân đã tăng dần từ 4,4 người/ năm 1997 lên 4,7 người năm 1998. Tính chung y, bác sĩ/10000 dân là 10,7 năm 1997; lên 11 năm 1998. So với các nước đang phát triển khác, Việt Nam có tỷ lệ cán bộ y tế so với dân số khá cao Bảng 2.1: Số dân tính trên một cán bộ y tế ( đơn vị người) Indonexia Malaysia Thái lan Việt Nam Số dân/ 1 bác sĩ Số dân/ 1 y tá+ 1 nữ hộ sinh 6121 1993 2077 1463 4180 1092 2208 1267 Về chỉ số giường bệnh, theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới tháng 3/1993, chỉ số giường bệnh là 1/1000 dân hay 10/10000 dân. Hiện tại chỉ số này của nước ta cao hơn gấp 2 lần chỉ số khuyến cáo. Mạng lưới y tế cơ sở và các hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu Trạm y tế xã được phát triển và mở rộng trên hầu hết các vùng của đất nước. Sau khi hoà bình lập lại(1995) cả nước có gần 200 trạm y tế xã; đến cuối năm 1999, đã có 10052 xã/ phường có trạm y tế , chiếm tới gần 97,3% tổng số xã phường.. Đến nay mạng lưới y tế cơ sở đến tận thôn, ấp đã không ngừng được củng cố; các trạm y tế xã đã từng bước xây dựng mới hoặc cải tạo và cung cấp trang thiết bị cơ bản; xây dựng được quỹ thuốc thiết yếu bằng nguồn vốn vay nước ngoài và vốn trong nước tạo điều kiện cho moị người dân được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế . Trong toàn bộ xã phường đều có cán bộ y tế phục vụ, trung bình mỗi trạm có 3,7 cán bộ y tế hoạt động và không ngừng được bổ sung. Hình 2.1 : So sánh mật độ trạm y tế xã/1 triệu dân ở các nưởc trong khu vực ( Nguồn: Chương trình đầu tư công cộng 1996-2000) Nhân viên y tế thôn bản đã không ngừng tăng nhanh cả về số lượng và chất lượng hoạt động nhất là sau khi có phụ cấp cho nhân viên y tế thôn bản từ nguồn NSNN. Hiện nay đã có trên 50% thôn, bản trong cả nước có nhân viên y tế hoạt động. Với mạng lưới y tế trải rộng trên khắp mọi miền đát nước, Việt Nam được đánh giá là nước có hệ thống y tế cơ sở tốt hơn nhiều nước trong khu vực Y tế tuyến huyện cũng đang từng bước sắp xếp lại theo mô hình “Bệnh viện đa khoa khu vực” để đầu tư tập trung trang thiết bị, cơ sở hạ tầng với phương châm: Dự phòng theo địa bàn hành chính và khám chữa bệnh theo cụm dân cư, từng bước đưa kĩ thuật thích ứng xuống tuyến dưới để tiến tới thực hiện phân tuyến điều trị, giảm gánh nặng cho các bệnh viện tuyến trên. Mạng lưới y tế cơ sở phát triển là một trong những yếu tố quyết định thành công trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân. Các hoạt dộng chăm sóc sức khoẻ ban đầu được triển khai rộng khắp trong cả nước, kể cả các vùng sâu, vùng xa, nhờ đó người dân đã được hưởng thụ những dịch vụ y tế cơ bản đặc biệt là chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoã gia đình..góp phần quyết định việc nâng cao thể lực con người Việt Nam. Công tác khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền đã được coi trọng hơn. Tính đến nưm 1999 có 47 tỉnh, thành phố thành lập bệnh viện y học cổ truyền, đã sưu tầm và thừa kế được 39381 bài thuốc dân tộc, hơn 3000 cây và hơn 100 con làm thuốc, châm cứu bệnh đã phát triển mạnh. Y học cổ truyền đã phát huy tác dụng tích cự trong chuẩn trị các bệnh thông thường và nhiều bệnh mãn tính với chi phí thấp. Theo đánh giá của Bộ Y tế, y học cổ truyền đã đảm bảo 25% nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân tại cơ sở, nhiều bài thuốc nam đã được phổ biến rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng. 2.1.2 Kết quả thực hiện một số chỉ tiêu về sức khoẻ Tỷ lệ chết nói chung giảm từ 7,5%0 năm 1990 xuống 5,6%0 năm 1999. Riêng trẻ em dưới 1 tuổi: tỷ lệ chết năm 1985 là 70 %0 trẻ đẻ ra sống. Năm 1990, tỷ lệ này đã giảm xuống còn 44,2%0 và năm 2000 giảm còn 36,7% Về khía cạnh này Việt nam có thể được coi là quốc gia đã đạt được nhẽng thành tự vượt mức trong việc giảm bớt tỷ lệ trẻ em chết dưới 1 tuổi. Mức giảm này có thể phản ánh sự đóng góp to lớn của chương trình tiêm chủng mở rộng và các chương trình về dinh dưỡng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, công tác dân số kế hoạch hoá gia đình. Tỷ lệ chết trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 82,12%0 trong thời kì 1979- 1983 xuống 42%0 ở thời kì 1998-2000: Theo xu hướng trên, tỷ lệ chết trẻ em dưới 5 tuổi của Việt Nam đến năm 2010 có khả năng giảm xuống còn 32%0 . Tuy nhiên, còn một số bệnh ở trẻ em có tỷ lệ tử vong cao mhưnhiễm khuẩn hô hấp cấp, ỉa chảy. Và nhiều nguyên nhân dẫn đến chết trẻ em dưới 5 tuổi mà nhiều nước trên thế giới chưa khắc phục được( bệnh không rõ nguyên nhân, tai nạn, ngộ độc, dịch bệnh bất thường..), một số bệnh bất khả kháng ở trẻ em dưới 5 tuổi như những bệnh bẩm sinh do hậu quả nhiễm chất độc hoá học màu da cam. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi(SDD), năm 1990 tới 51% đến năm 1999 giảm xuống còn 36,5% năm 2000 là 33,8%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em Việt nam ở mức cao, năm 1999 là 36,5% và năm 2000 33,8%. Để giảm được tỷ lệ này, có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng, trước hết là tốc độ phát triển kinh tế xã hội, đặc biệt là công tác xoá đói giảm nghèo, đồng thời phải nâng cao trình độ văn hoá và nhận thức về chăm sóc sức khoẻ trẻ em của các bà mẹ cũng như mọi người trong xã hội . Giảm số người mắc và chết các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em và người lớn:Trong khoản hơn 10 năm trở lại đây, các bệnh dịch đã từng bước được khống chế hoặc bị đẩy lùi, không có dịch lớn xảy ra, các dịch nhỏ lẻ đã được phát hiện và sử lý kịp thời. Số người mắc và chết do dịch bệnh hoặc do các bệnh có vacxin phòng ngừa ( tả, thương hàn, bạch hầu, ho gà, uốn ván..) giảm nhiều. Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: được thể hiện qua việc khám chữa các bệnh cho phụ nữ một cách thường xuyên, chăm sóc cho phụ nữ khi mang thai, khi sinh con, hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng và lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em cũng như việc cung cấp các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình. Biểu 2.1: Một số chỉ tiêu cơ bản về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em 1990-2000 Đơn vị 1990 1995 1999 2000 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em <5 tuổi % 54 43,9 36,7 33,8 Tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng<2500g % 10,8 10,6 8 8 Tỷ lệ chết trẻ em <1 tuổi %0 46 43,8 36,7 35 Tỷ lệ chết trẻ em <5 tuổi %0 68 61,6 42 42 Số lần khám thai bình quân của phụ nữ có thai ... 1,4 1,9 Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm chủng uốn ván % ... 80 85,4 Tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc % ... 55 95,9 Nguồn: Bộ y tế Thể lực( chiều cao, cân nặng): lứa tuổi thanh niên trong 10 năm 1991-2000 là một trong những chỉ tiêu phản ánh tình trạnh cải thiện giống nòi. Mức tăng chiều cao của thanh niên phụ thuộc vào chất lượng cuộc sống, chế độ dinh dưỡng của trẻ sơ sinh ngay từ lúc sinh ra và nhất là trong giai đoạn trưởng thành, đồng thời phụ thuộc vào gen của bố mẹ và tình trạng sức khoẻ, bệnh tật trong suốt quá trình phát triển. Chăm sóc tốt sức khoẻ bà mẹ trẻ em, nâng cao nhận thức về chế độ dinh dưỡng sẽ góp phần cải thiện chiều cao của thanh niên. Chiều cao trung bình của thanh niên Việt Nam có sự chênh lệch lớn giữa các vùng đồng bằng và miền núi, thành thị và nông thôn. Khu vực miền núi và nông thôn, chiều cao trung bình của thanh niên còn rất thấp mà tỷ lệ dân số sống trong khu vực này lại cao. Từ năm 1938 đến năm 1985, trong khoang gần 50 năm, kích thước thể lực của người Việt Nam trưởng thành hầu như không tăng. Đến đầu thập kỉ 90, theo kết quả điều tra của Viện dinh dưỡng( năm 1990) và của UBDSKHNN (năm 1994), so với năm 1985, chiều cao trung bình thanh niên cao thêm khoảng 2cm ở nam và 1,5cm ở nữ, cân nặng tăng 2kg ở nam và 3 kg ở nữ. trong khi ở nhiều nước trên thế giới, chiều cao trung bình của thanh niên trong vòng 20 năm mới tăng được 2 đến 3 cm. Về tuổi thọ trung bình Trong những năm gần đây, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam đã tăng từ 68 tuổi/1998-2000. Một trong những nguyên nhân tăng tuổi thọ bình quân là giảm hẳn tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết do các bệnh truyền nhiễm gây dịch và các bệnh so kí sinh trùng. Trong từng giai đoạn không có sự khác biệt lớn giữa Việt Nam và các nước ASEAN khác. Tuổi thọ của nhóm ASEAN( không bao gồm Việt Nam có xu hướng tăng lên theo thời gian. Việt nam có xu hướng tăng giống như các nước khác trong giai đoạn trước đổi mới nhưng từ 1990 đến 1995, tăng chậm lên 66 tuổi. Biểu 2.2: Tuổi thọ, tỷ lệ chết ở Việt Nam và các nước trong khu vực năm 1990 năm 1995 Tuổi thọ Tỷ lệ chết(%0) Trg đó: chết ở trẻ em Tuổi thọ Tỷ lệ chết(%0) Trg đó chết ở trẻ em Trung bình của ASEAN 65,8 5,7 27,1 67,9 6,3 35,5 Việt Nam 65 7,5 46,2 66,0 6,7 40,0 Tỷ lệ chết của các nước ASEAN có xu hướng giảm theo thời gian, bắt đầu từ năm 1980(12,3%0), đến năm 1990(5,72%0) sau đó tăng lên năm 1995. Việt nam không theo xu hướng này mà giảm liên tục từ năm 1990 đến năm 1995 và 1999 còn 5,6%0. Thể lực người Việt Nam hiện nay đã có nhiều chuyển biến tích cực, song so với các nước trong khu vực, tốc độ phát triển thể lực còn chậm, một mặt do điểm xuất phát của Việt Nam không thuận lợi, điều kiện kinh tế , văn hoá, xã hội còn nhiều bất cập, tỷ lệ đói nghèo lớn, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em ở mức cao. Mặt khác trong giai đoạn ngắn của thời kì đổi mới, bước đầu còn tập trung khắc phục hậu quả chiến tranh, đầu tư chủ yếu cho phát triển kinh tế vào khoảng thời gian này chưa đủ để làm thay đổi một cách đáng kể toàn diện về thể lực của người Việt Nam. 2.1.3 Những tồn tại và nguyên nhân của tình hình phát triển nghành YT hiện nay Những tồn tại: Các bệnh tật chưa được khống chế về căn bản, khả năng bền vững của các kết qủa ban đầu còn bấp bênh. Một số bệnh xã hội và bệnh dịch còn nhiều người mắc, tuy trong vài năm lại đây không có dịch lớn xảy ra song còn tình trạng chưa ổn định. Tỷ lệ chết của trẻ em dưới một tuổi còn cao, trên 30%; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng giảm chậm chỉ khoảng 2% năm; tỷ lệ trẻ em sinh ra sống cân nặng dưới 2,5 Kg còn cao từ 7-8% Biểu 2.3 : tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi theo vùng (%) 1997 1998 1999 Cả nước 40,6 39,8 36,7 1. TDMN Bắc Bộ 41,9 40,7 40,7 2. ĐBS Hồng 36,9 40,2 33,8 3. Bắc Trung Bộ 52,7 47,2 42,6 4. Duyên Hải Miền Trung 41,3 40,0 39,2 5. Tây Nguyên 45,0 42,4 49,1 6. Đông Nam Bộ 38,2 35,3 29,6 7. ĐBSCL 38,2 35,3 32,3 Nguồn: thống kê y tế các năm, Bộ Y tế Nhu cầu KCB của người dân còn bị hạn chế, nhất là đối với người nghèo, người có thu nhập thấp, người dân ở các vùng nông thôn, miền núi xa xôi hẻo lánh. Biểu 2.4: So sánh một số chỉ tiêu sức khoẻ giữa Nhóm người giàu và người nghèo (%) 20% nghèo nhất 20% giầu nhất Tỷ lệ phụ nữ được chăm sóc thai 55 83 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em thể trung bình 43 18 Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em thể nặng 7 1 Tỷ lệ trẻ em sinh ra nhẹ cân 11 5 Nguồn: Điều tra mức sống dân cư 1997/1998 Sức khỏe của các bà mẹ tuy đã được quan tâm nhưng vẫn còn nhiều vấn đề nhức nhối. Hàng vạn tai biến sản khoa xảy ra hàng năm và só tử vong của phần lớn sản phụ do tai biến sản khoa là ở các vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa. Tỷ lệ tăng dân số đã giảm mạnh nhưng chưa vững chắc. Tỷ lệ người sinh 3 con trở lên giảm chậm, tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai hiện đại còn ở mức trung bình, khoảng 60%. Tình trạng nạo hút còn ở mức cao trên 50%. Tình trạng ô nhiễm môi trường có chiều ._.bệnh, đồng thời phải dựa vào nguồn lực đầu tư cho SNYT để xây dựng dự toán chi hợp lý. 3.2.1.2 Đổi mới quy trình lập, chấp hành và quyết toán NSYT Chuyển hướng quy trình lập Ngân sách theo khuôn khổ chỉ tiêu trung hạn. Lập Ngân sách theo khuôn khổ chi tiêu Trung hạn là quá trình kết hợp giữa việc xác định các hạn mức chi tiêu chung cho toàn bộ nền kinh tế (hay còn gọi là kỷ luật Tài chính tổng thể) ở cấp trung ương với việc phân bổ hạn mức đó cho các nghành, vùng theo các ưu tiên chiến lược của nghành hoặc vùng đó. Toàn bộ quá trình phân bổ Ngân sách như vậy luôn được đặt trong bối cảnh trung hạn ( thường là 3 năm),thaycho bối cảnh hàng năm như cách truyền thống hiện hành. Ngân sách hàng năm luôn được đặt trong bối cảnh trung hạn, do đó khi Quốc hội hay Chính phủ thông qua dự toán hàng năm, họ sẽ tiếp tục được chi tiêu một cách nhất quán với kế hoạch trung hạn của và Quốc gia trong nhưng năm tiếp theo. Nguồn lực khan hiếm luôn được đảm bảo phân bổ cho những lĩnh vực ưu tiên việc tái phân bổ ngân sách cũng được thực hiện một cách minh bạch, có luận chứng chứ không phải là sự cắt giảm tuỳ tiện. Các bộ nghành, địa phương chỉ được cấp ngân sách để thực hiện các mục tiêu đã dự kiến.Vì thế việc quản lý ngân sách sẽ chuyển từ đầu vào sang kiểm soát đầu ra và kết quả hoạt động của đơn vị thừa hưởng ngân sách. Điều này còn góp phần nâng cao tính minh bạch và trách nhiệm giải trình của các đơn vị. Việc phân bổ ngân sách sẽ căn cứ theo chiến lược và mục tiêu hoạt động của các nghành và địa phương,vì vậy khắc phục nhược điểm giữa chi thường xuyên và chi đầu tư. Mối liên hệ, trao đổi thông tin giữa trung ương và địa phương được duy trì, thường xuyên. Đồng thời,tính tự chủ của các Bộ, nghành địa phương trong việc chi tiêu ngân sách cũng được nâng cao… Cải tiến quá trình ra quyết định chi thiêu cho sự nghiệp y tế Mức độ thiên lệch lớn về chi cho chữa bệnh trong chi tiêu công cho y tế ở các địa phương là biểu hiện của cách ra các quyết định về chi tiêu công cho y tế ở Việt Nam. Trong khi Bộ y tế chịu trách nhiệm đặt ra các ưu tiên và mục tiêu ngành cho toàn quốc thì có rất ít quyền tác động tới mức độ hướng vào những ưu tiên này trong chi tiêu Nhà nước cho y tế. Đó là vì hơn 67% chi của NSNN cho y tế là do các chính quyền địa phương đảm nhận. Bộ y tế không nắm được tình hình phân bổ nguồn ngân sách sự nghiệp y tế tại địa phương. Rõ ràng là cần có ngay một cơ chế mạnh hơn để đảm bảo sao cho mẫu hình chi tiêu công của các địa phương nhất quán với các ưu tiên và mục tiêu quốc gia. Chính phủ đã ban hành NĐ số 1/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Theo tinh thần Nghị Định này Sở y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về công tác y tế trên địa bàn; quản lý về chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ đối với công tác y tế; quản lý kinh phí và nhân lực y tế đối với hệ thống y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Tuy nhiên nếu thực hiện theo nghị định này sẽ trái với quy định về phân cấp quản lý Nhà nước nói chung và phân cấp quản lý NSNN hiện hành nói riêng ( việc phân bổ chi ngân sách sự nghiệp y tế trên địa bàn huyện thuộc về thẩm quyền của UBND huyện) Vấn đề đặt ra ở đây vần một cơ chế phối hợp giữa các cơ quan tài chính và y tế cộng đồng ở mọi cấp. Để tháo gỡ, ngành tài chính của chúng ta cần phối hợp chặt chẽ hơn nữa với ngành y tế để tham mưu giúp UBND đồng cấp và cấp trên đưa ra các quyết định chi tiêu phù hợp với nhiệm vụ quản lý Nhà nước của ngành y tế trên địa bàn vừa phù hợp với khả năng ngân sách của địa phương. Xây dựng hệ thống định mức chi tiêu NSYT Như đã trình bày ở chương hai hệ thống định mức chi tiêu NSYT hiện nay đã nảy sinh quá nhiều bất cập và cần được sửa đổi ngay. Định hướng chung (những yêu cầu) cho việc sửa đổi này là: Các định mức phải phản ánh được một cách khách quan: Giá cả thị trường và xu hướng biến động của giá cả. Sự khác nhau về quy mô cơ cấu và khả năng cân đối thu chi của các bệnh viện các tuyến. Các chi phí hợp lý phát sinh trong hoạt động khám, chữa bệnh, các nhân tố về loại hình dịch vụ, kỹ thuật tiên tiến được áp dụng trong y học. Các điều kiện đặc thù của mỗi địa phương về kinh tế- xã hội, nhân khẩu học, điều kiện tự nhiên… Khả năng cân đối NSYT của cả Trung ương và địa phương. Không được lẫn lộn giữa định mức chi đầu tư và chi thường xuyên, giưã định mức phòng bệnh và KCB. Các định mức phải khuyến khích công tác xã hội hoá y tế và tính tự chủ của các bệnh viện trong thu chi khám, chữa bệnh. Đổi mới cơ chế phân cấp NSYT Thứ nhất: Tăng nguồn thu độc lập, trao quyền, cải thiện năng lực quản lý chi tiêu công của chính quyền địa phương cho y tế. Với hệ thống phân bổ chi tiêu và giao nhiệm vụ từ trên xuống như hiện nay, để đạt được mục tiêu hiệu quả và công bằng trong chi tiêu sẽ gặp nhiều khó khăn. Vì vậy nên quy định cho cho chính quyền địa phương quyết định dự toán NS của địa phương mình. Chính phủ nên giao thêm quyền quản lý và thu một số sắc thuế để tạo thêm nguồn thu độc lập cho tỉnh, tăng cường tính ổn định và chủ động cho NSĐP. Xu hướng hiện nay trên thế giới là tăng cường phân cấp quản lý NS tới địa phương, song hành với nó là những đòi hỏi khắt khe hơn về trình độ năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác quản lý NS ở chính quyền địa phương. Đối với Việt Nam ta hiện nay đây thực sự là một yêu cầu bức xúc. Thứ hai: Cần xây dựng hệ thống phân bổ NS dựa vào công thức, đặc biệt là cần cải cách hệ thống tiêu chuẩn định mức chi tiêu. Có thể xây dựng các định mức dựa trên cơ sở khách quan hơn thay vì những tiêu chuẩn định mức mang tính cứng nhắc, lạc hậu so với thức tế. Một giải pháp khác là xác định số phân bổ cho các tỉnh dựa trên hệ thống công thức đơn giản: Vì mục tiêu của hệ thống phân bổ điều hoà là nhằm bù đắp những thiếu hụt về NSĐP, giữa nguồn thu và nhiệm vụ chi, tạo nên sự công bằng giữa các vùng, nên xác định tổng số kinh phí được phân bổ sao cho tỷ lệ thuận với dân số và tỷ lệ nghịch với GDP đầu người, có tính đến hệ số khác biệt giữa các vùng như diện tích, dân số, điều kiện địa lý, vùng sâu, vùng xa, tốc độ đô thị hóa... Thứ ba, cải cách quy trình giao nhiệm vụ thu cho tỉnh: Nguồn thu để lại cho địa phương có thể xác định trên cơ sở tỷ lệ phần trăm nhất định trong tổng số thu từ tất cả các loại thuế thay vì để lại theo tỷ lệ phần trăm riêng rẽ cho từng sắc thuế. Các tỷ lệ này có tính đến khả năng của từng tỉnh trong việc cân đối thu chi. Cách phân bổ này sẽ khuyến khích các tỉnh tăng thu bất kể từ nguồn nào. Đồng thời việc giao nhiệm vụ thu như vậy sẽ bảo đảm mục tiêu công bằng do công thức sử dụng có tính đến điều kiện của từng tỉnh để bù đắp những khác biệt về thu chi. Thay thế phương thức cấp phát theo hạn mức kinh phí được áp dụng hiện nay bằng cấp phát theo dự toán được duyệt. Theo phương thức mới này tế, quá trình cấp phát theo dự toán được duyệt không phải trải qua hai giai đoạn cấp phát và thanh toán mà được đơn giản hoá tối đa các thủ tục hành chính để chỉ còn duy nhất một giai đoạn thanh toán. Nội dung chính của phương thức được xây dựng theo nguyên tắc; ” trên cơ sở dự toán NSNN được giao chi tiết đến từng mục chi, từng nhiệm vụ chi, căn cứ vào chế độ, định mức, tiêu chuẩn do Nhà nước qui định, khi có nhu cầu chi, thủ trưởng đơn vị sử dụng Ngân sách ra lệnh chuẩn chi gửi Kho Bạc nhà nước để thanh toán trực tiêp cho ngươì hưởng lương, người cung cấp hàng hoá dịch vụ và người nhận thầu”. Khả năng điều hành Ngân sách được xác đinh ngay từ giai đoạn lập dự toán được duyệt chứ không điều hành theo kiểu khoản chi có trong dự toán nhưng lại phải chờ thông báo, phân phối hạn mức. 3.2.2. Nhóm giải pháp nhằm nâng cao hiệu qủa và tính công bằng trong chi Ngân sách Nhà nước cho y tế Việt nam có một NSNN hạn hẹp nên tất yếu phải đặt ra vấn đề chi tiêu như thế nào cho có hiệu quả. Song song với nó, chi tiêu NSNN phải đáp ứng yêu cầu công bằng do Chính phủ đề ra. Do vậy, các giải pháp nêu ra dưới đây không xa rời mục tiêu công bằng xã hội Lấy nguồn NSNN cấp làm chủ đạo Trong các nguồn vốn NSNN cấp cho y tế, nguồn NSNN cấp trực tiếp là nguồn lớn nhất, ổn định nhất, dễ điều hoà nhất và cũng mang lại tính công bằng cao nhất. Cho nên, để thực hiện các mục tiêu y tế đề ra, chúng ta cần lấy nguồn NSNN cấp trực tiếp làm chủ đạo. Với mức chi tiêu công dành cho y tế là 8,58 USd một người trong năm 2002 tuy có khá hơn năm 1998 nhưng vẫn chưa đạt tới mức 12 USD một người một năm được khuyến cáo cho các nước có thu nhập thấp để cung cấp trọn gói các dịch vụ y tế cơ bản. Để đạt được mức chi này, Việt nam cần phải huy động các nguồn để chi thêm khoản 468 triệu USD hàng năm cho y tế. Trong khi mức giá sử dụng dịch vụ tăng và mở rộng sự tham gia BHYT có thể đáp ứng một phần sự ra tăng thì phần lớn sự gia tăng này vẫn phải lấy từ nguồn NSNN cấp trực tiếp. Hiện nay các hộ gia đình phải trang trải 80% tổng chi phí cho y tế, đã tạo gánh nặng về mặt tài chính lên những người nghèo. Rõ ràng là cần phải sử dụng nguồn NSNN cấp trực tiếp như một nguồn chủ đạo giúp giảm nhẹ gánh nặng về các chi tiêu y tế lên người nghèo. Trong những năm trước mắt, NSNN cấp trực tiếp cần duy trì chiếm khoảng 75% tổng chi tiêu công cho y tế mà không thể ít hơn. Kinh nghiệm của Trung quốc trong những năm gần đây cho thấy một bài học là: Nếu giảm NSNN cấp trực tiếp cho y tế xuống còn 10% tổng chi tiêu công cho y tế thì tính công bằng trong công tác CS&BV sức khoẻ nhân dân khó được đảm bảo. Cải tiến cơ cấu chi NSNN cho y tế Về chi đầu tư và chi thường xuyên: Tiếp tục đầu tư dàn trải, cung cấp dịch vụ kém chất lượng là lãng phí nguồn lực. Do đó cần tăng đầu tư phát triển hệ thống dịch vụ y tế cơ sở từ ngân sách đồng thời phải có sự lựa chọn có tập trung, có trọng để có đủ nguồn lực hoàn thiện đủ “độ” và đồng bộ dần từng bước. Bên cạnh đó công tác duy tu sửa chữa, nâng cấp các cơ sở đã có cũng cần được chú trọng thực hiện tốt. Đồng thời, cần điêù chỉnh và thay đổi cơ chế chi tiêu thường xuyên nhằm tạo điều kiện nâng cao chất lượng dịch vụ và công bằng xã hội trong CSSK, chú ý cải thiện thu nhập của cán bộ nghành y tế. Khả năng chia sẻ cùng tư nhâ trong cung cấp dịch vụ y tế KCB là một thực tế có triển vọng. Nhà nước tạo điều kiện dành nhiều khoảng chống hơn cho KVTN tham gia, tập trung nguồn lực vào những lĩnh vực mà tư nhân không thể thay thế được. Về cơ cấu chức năng, tăng cường cho lĩnh vực phòng bệnh và CSSK ban đầu vì một số lý do: Phòng bệnh bao giờ cũng hiệu quả và tiết kiệm hơn chữa bệnh. Đặc biệt, mô hình bệnh tật của Việt Nam chủ yếu là truyền nhiễm, lây lan, phòng bệnh tỏ ra đạt kết quả cao hơn nhiều, điều này đã được thực tế kiểm nghiệm trong nhiều năm qua nhất là ở các chương trình y tế quốc gia . Phòng bệnh là lĩnh vực tư nhân không muốn đầu tư , do đó vai trò của tài chính công trong lĩnh vực này là không thể thay thế được. Thêm vào đó chi phí cho phòng bệnh là rẻ hơn, do đó Nhà nước có điều kiện cung cấp dịch vụ trên diện rộng hơn. Ngân sách trung ương có điều kiện và tính linh hoạt cao hơn địa phương trong đầu tư phòng bệnh. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng hơn 2/3 Ngân sách y tế được sử dụng ở địa phương, do đó phải chuyển hướng mạnh NSĐP cho phòng bệnh. Về cơ cấu tuyến dịch vụ Cần tập trung đầu tư cho tuyến cơ sở đặc biệt là tuyến xã: Trong khi NSNN còn hạn chế, nên tập trung đầu tư vào nơi nào có nhiều người được hưởng lợi nhất. Trước mắt cần giảm bớt chênh lệch mức phân bổ ngân sách giữa tuyến Trung ương và cơ sở, đồng thời, giảm tỷ lệ bao cấp phí trước hết là tại các bệnh viện lớn. Tuyến cần được NSNN tăng cường đầu tư chính là tuyến xã, điểm tiếp xúc đầu tiên của người dân nông thôn với dịch vụ y tế là trạm xá xã và bệnh viện huyện, trung tâm y tế khu vực. Hiện nay tỷ lệ đầu tư cho tuyến xã và huyện đều chỉ là 13%. Tuy nhiên, vấn đề sắp tới là phải nâng cao chất lượng dịch vụ tuyến xã cả về cơ sở vật chất kỹ thuật, nhân lực và chi thường xuyên tới ngưỡng đủ “độ” để thực hiện chức năng. Xác định nhu cầu đầu tư phù hợp với đối tượng được chăm sóc sức khoẻ ở mỗi tuyến, mỗi vùng là vấn đề cốt lõi để nâng cao hiệu quả đầu tư . Giảm bao cấp cho các bệnh viện công Như đã phân tích, nguồn NSNN cấp là nguồn chính cho hoạt động các bệnh viện công, nó mang đầy đủ tính công bằng. Song trên thực tế, đối tượng sử dụng bệnh viện lại là tầng lớp khá giả của xã hội , người nghèo chưa tới được với các bệnh viện. Bên cạnh đó, chúng ta đã chi quá nhiều vào bệnh viện so với các nước có GDP cao hơn. Do đó, việc giảm bao gấp cho các bệnh viện là hợp lý. Để thực hiện, chúng ta cần tiến hành thăm dò khả năng của các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh xem có tự hạch toán độc lập đựơc không? Nếu đủ điều kiện thì ngay lập tức phải ban hành các cơ chế tài chính giúp các bệnh viện này chuyển sang hạch toán độc lập. Việc này nhất định sẽ tạo sức ép buộc các bệnh viện phải đa dạng hoá nguồn tài trợ, giảm sự phụ thuộc vào các nguồn ngân sách cấp. Điều chỉnh cơ cấu đào tạo bất hợp lý, chưa gắn với nhu cầu và chưa có phương thức sử dụng hợp lý lực lượng đào tạo ra Chi phí đào tạo bác sĩ rất tốn kém, nhưng vẫn được duy trì đều hàng năm mặc dù hàng ngàn bác sĩ tốt nghiệp “không có việc làm” trong khi 60% số trạm y tế không có bác sĩ? Chi phí đào tạo một bác sĩ trong 6 năm có thể được dùng để đào tạo 18 y tá hay nữ hộ sinh. Vì vậy nên lập kế hoạch đào tạo căn cứ theo nhu cầu sử dụng dịch vụ theo chức năng, theo tuyến (tức là từ dưới lên) kết hợp với khả năng nguồn vốn và cơ cấu đào tạo (từ trên xuống), như vậy sẽ tiết kiệm được đáng kể chi phí đào tạo. Đồng thời có biện pháp đào tạo gắn với địa chỉ nhằm đảm bảo đầu ra hiệu quả cho công tác đào tạo khắc phục tình trạng thừa chỗ này, thiếu chỗ kia. 3.2.3. Tăng hiệu quả sử dụng phần viện phí và bảo hiểm y tế Phí sử dụng dịch vụ ( viện phí), BHYT là những vấn đề phức tạp. Các nguồn này không nằm trực tiếp trong tay Nhà nước mà giao lại cho các cơ sở y tế chủ động chi tiêu. Do vậy, việc sử dụng các nguồn này mang tính tuỳ tiện, làm thất thoát và lãng phí NSNN cho y tế. Thực tế hiện nay, các cơ quan quản lý của Bộ tài chính chưa có những thông tin chính xác và đầy đủ để quản lý các nguồn này. Do vậy, muốn nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn này cần có các giải pháp nắm bắt quản lý chặt hơn. Đối với viện phí Mặc dù đã có cơ chế chính thức về việc miễn giảm viện phí cho các bệnh nhân nghèo, nhưng trên thực tế, cơ chế đó lại hoạt động chưa có hiệu quả. Vấn đề không chỉ là chỗ một bộ phận đáng kể người nghèo không nhận được sự miễn giảm này mà còn một bộ phận đáng kể người có thu nhập cao hưởng các khoản trợ cấp đáng lẽ có thể giành cho người nghèo. Thực tế trên đặt ra đòi hỏi nguồn viện phí phải đựoc sử dụng đúng chế độ, công khai và minh bạch. Muốn vậy, chúng ta phải ban hành các văn bản hướng dẫn các cơ sở quản lý tốt hơn nguồn vốn này, đồng thời tiến hành kỉêm tra thường xuyên và sử lý thật nghiêm các trường hợp vi phạm việc chấp hành các văn bản ở các cơ sở. Về lâu dài, chúng ta cần xây dựng một hệ thống quản lý NSNN mới theo hướng tin học hoá, hiện đại hoá từ trung ương đến cơ sở. Có như vậy, chúng ta mới nắm bắt một cách chính xác và kịp thời hoạt động quản lý, sử dụng nguồn viện phí từ các cơ sở. Đối với BHYT Cho đến nay, mặt tích cực của BHYT là mở rộng được phạm vi tham gia bảo hiểm nhưng vẫn còn mặt không tích cực là số người nghèo tham gia quá ít. Đánh giá đã nêu rõ, trong khi chỉ có 8% những người tham gia BHYT từ nhóm có mức tiêu dùng thấp nhất thấp thì 37% là từ nhóm có mức tiêu dùng cao nhất. Do vậy, để tăng tính công bằng của khoản chi tiêu lấy từ nguồn BHYT, chúng ta có thể dành từ NSNN ra một khoản để mua BHYT cho người nghèo. Khoản này có thể giao cho từng tỉnh quản lý, các tỉnh tiến hành lập danh sách các hộ nghèo trong tỉnh và phân bổ theo hình thức cấp thể BHYT có ưu tiên giữa hộ nghèo nhất và hộ nghèo nhì. Để khắc phục tình trạng bội chi của quỹ BHYT vấn đề đặt ra ở đây là sự phối hợp chặt chẽ của các cơ quan quản lý Nhà nước trong việc xác định rõ các nguồn lực tài chính trong hoạt động KCB, khả năng có thể chi trả của quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT không bị gián đoạn. Những năm qua ở nước ta, một số quỹ BHYT địa phương có kết dư và có tích lũy, ngược lại một số quỹ, nơi tập trung đông các đối tượng chính sách xã hội, nhiều đối tượng thu nhập thấp, quỹ thường xuyên ở trong tình trạng bội chi. Do đó, quỹ cần thực hiện chức năng điều tiết giữa các vùng miền nhằm đảm bảo cá chính sách xã hội được thực hiện thống nhất. Nên chăng tính đến việc cho phép một số địa phương sử dụng kết dư của quỹ BHYT để mua sắm trang thiết bị y tế, trang bị cho bệnh viện, nâng cao chất lượng KCB nhất là trong điều kiện hiện nay khi các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học đang không ngừng được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị 3.2.4.Tăng cường huy động và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn viện trợ và vay nợ Phương hướng chung: tăng tính chủ động của phía Việt Nam và Tăng cường thông tin hai chiều đầy đủ, kịp thời bằng nhiều hình thức để làm cơ sở cho việc xác định mục tiêu, xây dựng chương trình hành động của các dự án phù hợp và thiết thực. Công khai các chính sách và quy định của mỗi bên; có sự linh hoạt và các giải pháp tình thế của cả hai phía để dự án đạt được hiệu quả tối đa Về công tác huy động: Tăng cường đàm phán giải ngân, làm tốt công tác trả nợ. Các nhà tài trợ cho rằng gánh nặng nợ gây ra các vấn đề phụ làm ảnh hưởng đến khả năng tập trung hành động của Chính phủ vào các ưu tiên xã hộ. Thanh toán nợ được thực hiện bởi phần lớn các nguồn thu ngân sách trong nước vốn đã khan hiếm và do đó làm giảm chi thường xuyên trong nước, trong khi các khoản viện trợ ưu đãi lại dành cho những dự án đầu tư mới. Sự pha trộn này có ý nghĩa là các nguồn lực sẽ được dành cho các trung tâm y tế mới nhưng không dành cho y tế . Dư nợ càng cao sẽ làm nản chí các nhà đầu tư vì các nhà đầu tư lo ngại lợi nhuận của họ trong tương lai bị ảnh hưởng bởi các vấn đề kinh tế vĩ mô có liên quan đến nợ nần hay bởi mức thuế cao hơn sẽ được áp đặt để trả nợ. Như vậy, nợ nần kéo theo những rắc rối làm giảm nguồn viện trợ. Trong những năm gần đây, Việt Nam được đánh giá là quốc gia thành công trong việc trả và tiếp nhận viện trợ. Nhưng trên thực tế đánh giá ở chương 2, nguồn viện trợ có xu hướng giảm và vay nợ có xu hướng tăng. Do vậy, chúng ta cần làm tốt hơn nữa công tác vay nợ, giãn nợ và đàm phán xoá nợ với các tổ chức tài trợ. Bước sang thế kỉ 21, các nhà tài trợ đã có một đường lối đúng đắn là tập trung nguồn viện trợ cho những nước đang phát triển, xoá nợ nhiều hơn cho những nước có chương trình xoá đói giảm nghèo hiệu quả. Đây vừa là cơ hội tốt vừa là thách thức lớn để nước ta có được nhiều hơn nguồn viện trợ cho y tế . Quá trình đàm phán và thủ tục giải ngân hiện nay nhìn chung là còn hết sức chậm chạp, mà chu yếu là do những yêu cầu khắt khe từ phía các nhà cho vay và tài trợ. Do vậy, trước mắt cần tăng cường đàm phán với các nhà tài trợ để đơn giản hoá các thủ tục giải ngân, tránh lãng phí công sức, thời gian đồng thì nâng cao thế chủ động của phía Việt Nam trong sử dụng vốn vay. Về công tác sử dụng: Đối với viện trợ Nguồn viện trợ là nguồn thiếu tính ổn định nhất. Do tính chất “ được không hay chớ” nên chúng ta thường buông lỏng quản lý nguồn này, dẫn đến cơ sở tuỳ tiện trong sử dụng, quyết toán không đầy đủ gây lãng phí, không phát huy hết hiệu quả của viện trợ. Cơ cấu chi tiêu của nguồn viện trợ cũng không hợp lý vì phải tuân theo cơ cấu đầu tư mà nhà tài trợ chỉ định. Thêm vào đó, các dự án viện trợ còn chồng chéo, gây lãng phí về tài chính . Để giải quyết những yếu kém này, cần chấn chỉnh lại hệ thống quản lý nguồn viện trợ từ khâu lựa chọn, tiếp nhận đến khâu báo cáo quyết toán để thu gọn nguồn viện trợ vào một mối tránh phân tán. .Đối với nguồn vay nợ Nguồn vốn vay cho y tế của chúng ta chủ yếu là vốn ưu đãi. Mặc dù lãi suất không phải là yếu tố quyết định nhưng chúng ta vẫn bị mất quyền tự chủ. Điều này là yếu tố chính làm giảm hiệu quả nguồn viện trợ. Do vây chúng ta cần cân nhắc trước các điều kiện đưa ra khi kí kết hợp đồng vay để đạt được quyền tự chủ. Có như vậy chúng ta mới có cơ hội sử dụng nguồn vốn vay ưu đãi một cách có hiệu quả. 3.2.5. Nhóm giải pháp tăng cường công tác xã hội hoá các hoạt động y tế Tổ chức tốt việc khám chữa bệnh cho người nghèo Hiện nay về cơ bản đã có giải pháp cấp thẻ BHYT cho khoảng 4 triệu người thuộc diện "quá nghèo ". Tuy nhiên, đối với khoảng 8 triệu người khác thuộc diện nghèo mà theo tiêu chuẩn đánh giá của Bộ LĐ-TB & XH thì khoảng cách về thu nhập so với diện "quá nghèo " không lớn lắm , những người này vẫn thực sự gặp khó khăn khi đau ốm cần được Nhà nước hỗ trợ một phần (có thể là 30%, nhân dân tự đóng góp thêm 70% để được có thẻ BHYT như người thuộc diện quá nghèo được hưởng ). Đối với bộ phận nông dân còn lại thì cố gắng vận động và có hình thức thích hợp để nông dân tham gia BHYT tự nguyện với mức đóng góp thấp mà nông dân chấp nhận được tùy theo mức độ phát triển kinh tế tại địa phương , được hưởng các quyền lợi nhất định khi khám chữa bệnh tại tuyến cơ sở xã huyện . Nếu cần thiết phải lên tuyến cao hơn thì áp dụng cơ chế cùng chi trả phù hợp với mức đóng góp . Sửa đổi chế độ thu viện phí ở các cơ sở y tế công cho phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội hiện nay và thực hiện từng bước để nhân dân có thể chấp nhận, Chính sách thu viện phí mới được xây dựng trên cơ sở hạch toán gần đủ các chi phí trực tiếp cho người bệnh, khuyến khích việc điều trị tại cơ sở xã, huyện mới mức thu thấp hơn mức thu ở các cơ sở tuyến trên. Đồng thời từng bước nâng cấp cho tuyến cơ sở cả về trình độ cán bộ cũng như trang bị y tế phù hợp với khả năng kinh của trung ương và địa phương. Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền để nhân dân hiểu và chấp hành các quy định mới của Nhà nước, của ngành y tế về thu viện phí thí điểm. Nếu e ngại có biến động về tâm lý trong nhân dân thì có thể cho thực hiện thí điểm tại một số tỉnh, thành phố đại diện cho các vùng kinh tế xã hội khác nhau của đất nước trong vòng một năm để rút kinh nghiệm điều chỉnh các bất hợp lý trước khi áp dụng rộng rãi trên cả nước. Nghiên cứu áp dụng một số hình thức đầu tư theo cách trả chậm để huy động được sự tham gia của các doanh nghiệp trong và ngoài nước hỗ trợ việc nâng cấp trang thiết bị y tế cho các bệnh viện như đã và đang triển khai tại một số bệnh viện các tỉnh phía Nam. Sửa đổi chế độ BHYT cho phù hợp với giá viện phí, xóa bỏ sự phân biệt về chế độ điều trị giữa người nộp viện phí và người đóng bảo hiểm y tế. Đa dạng hóa các mức đóng góp và quy định mức được chi từ quỹ BHYT tương ứng với mức và thời gian đóng góp. Thực hiện cơ chế cùng chi trả, tránh tình trạng lạm dụng thẻ BHYT. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút đông đảo nhân dân tham gia BHYT. Trình Chính phủ xem xét tăng mức đóng BHYT bắt buộc từ mức 3% hiện nay lên 5% cho phù hợp với chi phí y tế ngày càng tăng do thực hiện các kỹ thuật cao và thuốc chuyên khoa đắt tiền. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, trước mắt là thực BHYT học sinh, tăng thêm tỷ lệ BHYT tự nguyện với các mức đóng phù hợp để nông dân tham gia. Nghiên cứu ban hành quy định người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập theo hướng: BHYT thanh toán mức chi phí tại các cơ sở y tế nhà nước, bản thân người có thẻ BHYT tự thanh toán phần chênh lệch. Đa dạng hóa các loại hình CSSK: Triển khai các chính sách khuyến khích về tài chính đối với các loại hình y tế ngoài công lập theo Nghị định 73 của Chính phủ mới ban hành. Cải cách thủ tục hành chính để việc triển khai các chính sách khuyến khích của Chính phủ sớm đi vào cuộc sống nhằm thiết thực khuyến khích việc thành lập các bệnh viện bán công, bệnh viện tư , bệnh viện liên doanh 100%vốn nước ngoài. 3.2.6. Tăng cường kiểm tra, thanh tra tình hình sử dụng kinh phí được cấp cho hoạt động YT Thông qua việc kiểm tra chấp hành định mức chi tiêu về y tế, kiểm tra mục đích các khoản chi. Tăng cường kiểm tra, giám sát các khâu lập dự toán dự toán, khâu thực hiện và khâu quyết toán của các đơn vị SNYT. Tăng cường kiểm tra, giám sát của hội đồng tư vấn kỹ thuật thiết bị y tế đối với việc mua sắm sửa loại trang thiết bị chuyên dùng có giá trị cao để đảm bảo chất lượng và giá cả thích hợp cho các thiết bị mua sắm, tránh tình trạng mua đi bán lại thiết bị cũ, tân trang chất lượng kém, đơn giá quá cao, gây lãng phí nguồn NSNN, đồng thời ảnh hưởng xấu đến việc chẩn đoán điều trị bệnh. Kiểm tra việc sử dụng trang thiết bị của các cơ sở y tế quản lý chặt chẽ phần viện phí thu được, tránh tình trạng sử dụng thiết bị công khám bệnh thu tiền bỏ túi riêng. Cần xem xét, kiểm tra chặt chẽ các thông số kỹ thuật và chất lượng các công trình xây dựng cơ bản. Kiểm tra kỹ tính chính xác, tính đúng đắn của các bản dự toán và thanh quyết toán công trình, tránh tình trạng thất thoát tiền của nhà nước và không đảm bảo chất lượng công trình. Kiểm tra chặt chẽ việc sử dụng kinh phí cho hội họp tổng kết và các chi phí khác. Kiểm tra việc đấu thầu các công trình XDCB tránh tình trạng đấu thầu hình thức, chỉ định trước người trúng thầu. Kiểm tra chất lượng thuốc men chữa bệnh nhất là các loại thuốc dùng cho các chương trình y tế có mục tiêu, khắc phục tình trạng thuốc kém chất lượng, giá thuốc cao. Kiểm tra, đánh giá hiệu quả hoạt động thực tế của các đơn vị cơ quan sử dụng nguồn vốn ngân sách cho y tế thông qua các chỉ tiêu đặc trưng, số lần khám chữa bệnh, số ngày điều trị nội trú, số vắc xin đã được sản xuất, số học sinh thực tế đào tạo, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong... để lấy đó làm căn cứ chính xác cho việc điều chỉnh mức phân phối ngân sách và xác định thực trạng hiệu quả sử dụng NS. Có hình thức kỷ luật thích đáng đối với các trường hợp vi phạm các chính sách, chế độ, tham ô làm lãng phí tiền của nhà nước. 3.2.7. Tăng cường thực hiện quản lý chi NSNN cho YT phải được quán triệt đồng bộ Tất cả các khâu từ khâu lập dự toán, phối hợp cấp phát, quyết toán đến kiểm tra, giám đốc chi tiêu đến tiết kiệm, đạt hiệu quả. Bất cứ một khoản chi nào muốn mang lại hiệu quả đều phải có sự bố trí xắp xếp nhu cầu chi một cách hợp lý. Với y tế cũng vậy, việc xác định và phân bổ NS được làm rõ, phân ra từng hoạt động và quán triệt phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” Đối với khâu lập dự toán Cơ quan tài chính yêu cầu các đơn vị thụ hưởng NS nộp dự toán kinh phí theo đúng trình tự và phương pháp lập dự toán NS. Mức chi cho các hoạt động Y tế phải được xác định trên cơ sở chính sách, chế độ Tài chính thống nhất của Nhà nước. Hơn nữa việc lập dự toán phải dựa vào những tiêu chuẩn định mức để đảm bảo khoản chi được chi đúng đối tượng, đúng mục đích, chi đủ, tiết kiệm và hiệu quả phải phù hợp với nguồn thu trên địa bàn thành phố. Việc lập dự toán hàng năm phải kịp thời để Sở Tài chính tổng hợp có kế hoạch cụ thể trong cơ cấu NS địa phương, tổng số chi phải được bố trí một cách phù hợp và đồng đều. Mức chi cho mỗi năm trước khi bước vào năm NS phải được ghi chép trên sổ sách báo cáo lệnh chuẩn chi một cách thống nhất trong cả ba hệ thống: Tài chính - Kho bạc Nhà nước - Sở chủ quản. Việc quản lý cấp phát vốn theo ngành Tạo thuận lợi đảm bảo cho ngành y tế thống nhất quản lý phát triển ngành được toàn diện, việc cấp phát uỷ quyền qua Sở Tài chính, Phòng Tài chính đã đảm bảo sự hài hoà giữa tỉnh, thành phố - Quận - Huyện, nhưng chưa tạo điều kiện cho ngành quản lý và chịu trách nhiệm triệt để, hình thức này vốn cấp phát vẫn bị vòng vèo qua nhiều khâu chưa tiện lợi. Vậy nên có thể theo hình thức cấp phát trực tiếp cho các đơn vị cơ sở Y tế thông qua hạn mức kinh phí tại kho bạc của các đơn vị. Đối với việc sử dụng cấp phát: Cần cắt giảm những khoản chi không cần thiết trong quá trình quản lý hành chính mà chủ yếu giảm các khoản chi phí về công tác phí, hội nghị phí, tăng thêm các khoản chi cho nghiệp vụ Y tế. Trong quá trình cấp phát kinh phí thường là không gắn liền với hoạt động cơ sở, không gắn liền với thành quả lao động. Vào cuối năm, do cân đối NS nhiều khoản đầu năm cấp phát không đủ dẫn đến cuối năm dồn dập dư tiền, gây lãng phí. Vì thế trong quá trình cấp phát phải đảm bảo đầy đủ kịp thời thủ tục nhanh gọn, nhưng phải theo đúng nguyên tắc cấp phát. Cũng như lập dự toán, cấp phát, quyết toán ngân sách cũng đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng đặc biệt là Kho Bạc Nhà nước. Các báo cáo quyết toán phải gửi cho cơ quan kiểm toán để kiểm tra tình hình sử dụng kinh phí và có biện pháp sử lý kịp thời đối với những trường hợp không sử dụng đúng mục đích đối tượng chi. kết luận Con người có vai trò quyết định trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội, nhưng con người muốn có trí tuệ trước hết phải có sức khoẻ. Sức khoẻ là “vốn quý nhất” , là nhân tố ảnh hưởng đến mọi hoạt động của mỗi người, mỗi gia đình và toàn xã hội. ở nước ta bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân là nhiệm vụ của mọi ngành, mọi cấp và là mục tiêu phấn đấu của Đảng và Nhà nước. Mặc dù trong những năm qua nguồn vốn cung cấp cho y tế có đa dạng và phong phú hơn nhưng có thể khẳng định nguồn vốn từ NSNN vẫn là chủ yếu và không thể thay thế được. Trong điều kiện đất nước còn khó khăn, NSNN phải chi tiêu nhiều lĩnh vực khác nên số kinh phí cấp cho y tế phải được quản lý và sử dụng hiệu quả đồng thời đảm bảo tính công bằng. Đây là nhiệm vụ quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội. Công tác quản lý chi Ngân sách cho y tế trong những năm qua đã có nhiều cố gắng nhưng vẫn còn một số tồn tại. Do đó trong đề tài này, đứng trên giác độ quản lý chung, em xin đưa ra một số giải pháp để khắc phục những tồn tại đó. Nhưng chắc chắn là với trình độ lý luận và thực tiễn còn hạn chế, việc nhìn nhận một vấn đề lớn không thể tránh khỏi những sai lầm, thiếu sót. Em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của thầy cô giáo, cán bộ trong ngành và các bạn để bài viết của em được tốt hơn. Sơ đồ 4: Quy trình cấp phát NSYT Các đơn vị trực thuộc Bộ y tế Bộ y tế Bộ tài chính Y tế các Bộ, ngành trung ương Các đơn vị trực thuộc Các sở trực thuộc tỉnh BV tỉnh, TTYT dự phòng Sở y tế, các BV tỉnh, thành phố, TTYT dự phòng Sở Tài chính Trung tâm y tế huyện, BV huyện, đội y tế dự phòng Phòng taì chính huyện Ghi chú Trợ cấp cân đối: Cấp phát trực tiếp Trạm y tế cơ sở Tài chính xã ._.