Giải pháp nhằm cân đối thu chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam

nhân dân. Trải qua hơn 15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vào những năm 1989 – 1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hình thành, phát triển và thu được những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi từ không đến có, ngày càng phát triển cả về số lượng, chất lượng và đang trong quá trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hội toàn quốc lần thứ IX của Đảng. Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bước phát triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn với việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005. Theo đó, các loại hình tổ chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tượng tham gia chính sách BHYT cũng như quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng được phát triển, mở rộng. Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT tăng lên. Nhưng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế chất lượng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng. Việc mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám chữa bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao. Và như vậy nguy cơ đứng trước khả năng không thể cân đối được quỹ BHYT là hoàn toàn có thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYT thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình. Là một sinh viên kinh tế, trước tình hình trên cùng với những kiến thức đã được trang bị tại nhà trường, sự giúp đỡ của thầy giáo Phan Hữu Nghị và các cán bộ thuộc Ban Kế hoạch – Tài chính BHXH trong thời gian thực tập tại đây em đã chọn đề tài “ Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở Việt Nam.” Làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp. Kết cấu của chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu và phần kết luận chuyên đề được kết cấu thành 3 chương: Chương I: Tổng quan về bảo hiểm y tế Chương II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế Chương III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế Do thời gian còn hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận được sự góp ý của các thầy cô giáo, của cán bộ ban kế hoạch – tài chính để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện hơn. Chương I Tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT) i. Bản chất của BHYT Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế 1. Bản chất xã hội Đây là đặc trưng nổi bất của BHYT. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế đánh cho các thành viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng.Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tất và những rủi ro về sức khoẻ không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống như nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, có người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. 2. Bản chất kinh tế BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người thu nhập thấp. II. Chức năng của BHYT Bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất là một loại chế độ bảo hiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm do chủ sử dụng lao động, quỹ BHXH và người lao động chi trả. Việc hình thành quỹ BHYT nhằm mục đích cơ bản là phục vụ lợi ích thiết thân của người tham gia BHYT là khi đau ốm phải được cơ quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ đóng góp. Cũng như ở các nước khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau: - Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế nhà nước. Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tập trung của BHYT, với mức phí đóng góp được chia sẻ giữa người lao động và chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y tế nhà nước. Nguồn thu từ người bệnh BHYT được sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ương đến địa phương cho các cơ sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. Với nguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ được thuận lợi và có hiệu quả hơn. - Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho người ốm trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt được gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt được thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng. - Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lớn nguời tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa với mức đóng góp nhỏ bé. Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữa các đối tượng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ việc xây dựng mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu. ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp với người có rủi ro thấp và thu nhập cao. III.Tính chất của BHYT Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nói chung: Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nước. BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian; BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ. Ngoài ra nó còn có tính chất riêng đặc thù của nó BHYT là một chính sách mang tính xã hội hoá cao IV.Quan điểm về BHYT Hiện nay ở nước ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT. Mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã được xác định tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX của Đảng và tiếp tục khẳng định tại Nghị quyết 46 – NQ/ TW ngày 23/2/2005. Để phấn đấu đến 2010 thực hiện được BHYT toàn dân thì chúng ta cần phải hết sức cố gắng mà trước hết phải thống nhất được quan điểm về BHYT. Nhóm đối tượng trẻ em dưới sáu tuổi: Hiện nay được chăm sóc sức khoẻ ban đầu, được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nước theo cơ chế thực thanh thực chi. Để thực hiện chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho trẻ em tốt hơn và đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh do có chia sẻ, hỗ trợ về kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân. Nhóm đối tượng người nghèo: Theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính phủ thì đối tượng thuộc nhóm này là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc kể từ 1/7/2005. Do có quy định chuẩn nghèo mới, một số địa phương chưa xác định xong vì vậy nhóm đối tượng này thực hiện BHYT năm 2006 là 12 triệu người, số còn lại thực hiện vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực hiện BHYT. Kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nước cấp. Về đối tượng nên mở rộng việc thực hiện BHYT cho cả các đối tượng thuộc diện người nghèo. Nhóm đối tượng chính sách xã hội: Đã thực hiện BHYT cho tất cả đối tượng này , riêng cựu chiến binh do mới có quy định nên sẽ thực hiện trong năm 2006, kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nước cấp với mức bằng 3% mức lương tối thiểu chung ( trừ số người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH đóng bằng 3% lương hưu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH đảm bảo ). Nhóm đối tượng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thức BHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006 – 2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc đối với nhóm đối tượng này từ năm học 2007 – 2008 . Kinh phí mua BHYT do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nước với mức tối thiểu là 30%. Nhóm đối tượng người ăn theo người có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm đối tượng này đối với người ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lượng vũ trang thực hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006. Các đối tượng khác còn lại, năm 2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để trình Chính phủ quy định là đối tượng thuộc BHYT bắt buộc; trước hết là người ăn theo của cán bộ, công chức và người lao động trong các doanh nghiệp, sau đó sẽ mở rộng ra các đối tượng khác. Kinh phí mua BHYT chủ yếu do người đang tham gia BHYT mua cho người ăn theo với mức bằng 5% mức tiền lương tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của người đang làm việc hỗ trợ 30%. Nhóm đối tượng lao động nông thôn và người ăn theo họ : Dự kiến từ 2006 đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng 20% và đến năm 2010 thực hiện 100% số người tham gia BHYT bắt buộc. Tuy nhiên đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm 2010, cần có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nước và toàn xã hội. Nhóm đối tượng tự tạo việc làm và người ăn theo họ: Việc thực hiện BHYT đối với nhóm này dự kiến như nhóm đối tượng nông thôn và người ăn theo họ nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tượng này là BHYT bắt buộc để thực hiện đầy đủ 100% có BHYT. V. Đối tượng tham gia BHYT Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. 1. Bảo hiểm y tế bắt buộc Theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành (ban hành theo Nghị định 58/1998/CP-NĐ) cũng như Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng cho những nhóm đối tượng sau đây: - Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phường, thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp (gọi chung là đối tượng Hành chính sự nghiệp); - Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế của cơ quan hành chính, cơ quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung là đối tượng Doanh nghiệp Nhà nước); - Người lao động trong các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên (gọi chung là đối tượng Doanh nghiệp tư nhân); - Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam (gọi chung là đối tượng Đầu tư nước ngoài); - Hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung là đối tượng Hưu trí mất sức); - Người thuộc diện ưu đãi xã hội (gọi chung là đối tượng Ưu đãi xã hội) 2.Bảo hiểm y tế tự nguyện Theo Điều lệ BHYT hiện hành, mọi đối tượng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua, có những nhóm đối tượng sau đây tham gia BHYT tự nguyện: - Học sinh, sinh viên. - Nhân dân nông thôn (Nông dân). - Người nghèo. - Nhân dân thành thị. - Gia thuộc người lao động. - Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội). VI. Cơ chế vận hành của BHYT: Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã được tổ chức thực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm: 1. Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998): Trong giai đoạn này, chính sách BHYT được tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày 18/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính phủ). Theo đó quỹ BHYT được tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và lãnh đạo bốn ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế. 2. Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002): Chính sách BHYT được tổ chức và quản lý tập trung thống nhất thành một hệ thống từ Trung ương đến địa phương, bao gồm cả BHYT 4 ngành theo các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Quỹ BHYT được quản lý tập trung tại BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Nam thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành. Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phương được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dưới sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam. 3. Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay): Ngày 20/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam nhằm thực hiện một bước chương trình cải cách bộ máy hành chính Nhà nước theo hướng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực quản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội. Hệ thống BHXH Việt Nam mới( bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trước kia) được tổ chức hoạt động theo các quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ. Theo đó, quỹ khám chữa bệnh BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH do BHXH Việt Nam quản lý tập trung, thống nhất toàn diện, triết để. BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đưa toàn bộ các đối tượng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trước kia về các địa phương quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả người lao động. BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chể độ khám chữa bệnh BHYT. Trong giai đoạn này, chính sách BHYT từ năm 2003 đến ngày 01/7/2005 vẫn được tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP. Từ 01/7/2005 đến nay, chế độ khám chữa bệnh BHYT được tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. 4.Về nguồn thu và các khoản chi Nguồn thu: Nguồn thu phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của các thành viên đó. Thông thường , với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguần đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm.Nếu người tham gia BHYT là người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50-66% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm. Hay nói cách khác người sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lương còn người lao động phải đóng 1% quỹ lương. Ngoài nguần thu từ quỹ lương thì quỹ BHYT còn có nguần thu từ Ngân sách nhà nước cấp và nguần thu từ hoạt động đầu tư. Các khoản chi: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn Chi dự phòng hạn chế tổn thất Chi quản lý Như vậy các khoản chi là rất lớn, để quỹ BHYT được cân đối thì ngoài việc phải thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi của quỹ BHYT phải càng phải thực hiện một cách hết sức nghiêm ngặt để có thể đạt được hiệu quả cao. VII. Nội dung thu-chi BHYT: 1.Về thu BHYT Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước. Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam. Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang có xu hướng ngày càng tăng.Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT. Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2%. Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công với nước có mức phí bằng 3% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ. Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng góp được xác định phù thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cần đối thu chi quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện được hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Nghiên cứu về mức đóng BHYT theo khu vực từ năm 2001-2004 cho thấy các thành phố lớn là nơi có mức đóng bình quân cao nhất. Điều này cũng phù hợp với mức thu nhập bình quần từng vùng. Tuy nhiên cũng cần phải xem xét lại chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của nhân dân tại các vùng, tăng tỷ lệ bao phủ của BHYT trên tổng số dân. Mức phí cần được xem xét, cân đối với mức chi của NSNN cho các vùng đặc biệt khó khăn này. 2. Về chi BHYT: Trong những năm qua quyền lợi của người tham gia BHYT đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT. Quỹ BHYT đã đảm bảo cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước, hàng chục ngàn người mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nước không phân biệt giàu, nghèo đã được cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chi phí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải được. Từ năm 1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trường hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với các cơ quan BHXH cũng đã được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh. Quyền lợi BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn. Cơ quan BHYT trước kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường và mở rộng quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT. Ngay từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới, số dịch vụ y tế kỹ thuật cao như: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ .v.v… trước đây chưa được thanh toán, đã được thanh toán một phần cho người bệnh BHYT. Tiếp đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm chí đến hàng trăm triệu đã được cơ quan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả cho người bệnh như: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng… Bên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp chặt chẽvới các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo điều kiện để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT đảm bảo cho bệnh nhân được chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mới kèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi của người tham gia BHYT đã và đang được mở rộng hơn rất nhiều so với các quy định trước đây. Hàng nghìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trăm dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn đã được chi trả bởi quỹ BHYT . Ngoài hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập cũng được tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, mở ra một hướng phát triển mới , một môi trường khám chữa bệnh BHYT mới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác nhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập VIII. Cân đối quỹ BHYT: Trong bất kỳ hoàn cảnh và điều kiện nào của nền kinh tế – xã hội thì quỹ BHYT cũng phải đảm bảo đủ nguần lực tài chính để đảm bảo chi trả kịp thời , đầy đủ các chế độ BHYT cho những người được thụ hưởng. Quỹ BHYT phải được tính toán cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Quỹ BHYT được xem xét đánh giá cả trong trạng thái tĩnh ( ở một thời điểm nhất định) cả trong trạng thái động( trong cả quá trình). Chính sách, chế độ tạo lập và sử dụng quỹ phải kịp thời điều chỉnh theo các yếu tố và trình độ phát triển của nên kinh tế- xã hội của đất nước Cân đối quỹ BHYT là tương quan tỷ lệ hợp lý về lượng giữa các khoản thu vào và chi ra của quỹ BHYT trong một thời kỳ nhất định . Đây là nội dung quan trọng nhất trong hoạt động quản lý quỹ BHYT . Cân đối quỹ BHYT phản ánh mối quan hệ biện chứng giữa quản lý Nhà nước và quản lý sự nghiệp về quỹ BHYT , đó là mối quan hệ giữa chính sách, chế độ tạo lập và sử dụng quỹ của Nhà nước với biểu hiện về mặt lượng được xác định từ các hoạt động nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Xét về mặt cơ cấu quỹ BHYT gồm có nhiều quỹ thành phần, mỗi chế độ BHYT là một quỹ thành phần.Mỗi quỹ thành phần cân đối thì sẽ dẫn đến quỹ BHYT cân đối . Cân đối quỹ còn được thực hiện theo kế hoạch phát triển kinh tế – xã hội chung của quốc gia. Như vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế – xã hội của Nhà nước, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần được thực hiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT. Căn cứ vào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sách tạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừa thúc đẩy nền kinh tế – xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền lợi cho những người tham gia và hưởng các chế độ BHYT. Dưới góc độ chức năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơ quan quản lý. Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nước thực hiện việc xây dựng và ban hành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếu nhất tác động đến cân đối quỹ. Nếu như Nhà nước thực hiện chính sách tăng mức đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chế quyền lợi của người được thụ hưởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc và ngược lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo được Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiện các nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Hệ thống cơ quan BHXH thực hiện nhiệm vụ có hiệu quả( thu chi đúng đối tượng, đúng chế độ, hoát động đầu tư quỹ có hiệu quả…) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT. Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có: Dự báo về nguồn hình thành quỹ . Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế – xã hội của đất nước từng thời kỳ để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vào quỹ BHYT của những người tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu tư tăng trưởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà nước cho quỹ. Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ. Trên cơ sở chế độ thụ hưởng và dự báo số người được hưởng các chế độ và mức hưởng của từng người để xác định tổng số chi BHYT tương ứng với kỳ dự báo thu. Căn cứ vào quy mô phát triển của hệ thống cơ quan BHYT để xác định mức chi phí cho hoát động bộ máy quản lý hợp lý. - Tổ chức hạch toán kế toán, thống kê, báo cáo kết quả hoạt động hàng năm về tình hình thu, chi đối với từng quỹ thành phần và quỹ BHYT; làm cơ sở cho việc đánh giá và dự báo cho kỳ kế hoạch tiếp thu hàng năm và trung hạn, dài hạn. Chương II Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT I.Giới thiệu chung về BHYT Việt Nam 1. Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng trước những khó khăn thử thách mới như: nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, khả năng tài chính Nhà nước cấp cho ngành Y tế tăng không kịp với tình hình trượt giá và lạm phát, làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng khám chữa bệnh và phục vụ người bệnh. Trước tình hình đó, để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, Nhà nước cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và cho phép hành nghề y dược tư nhân. Giải pháp này đáp ứng được một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tượng, chủ yếu là những người có thu nhập khá. Còn đại bộ phận những người có thu nhập thấp không được bao cấp như trước, khi ốm đau vào bệnh viện đã vấp phải tình trạng không có đủ tài chính khi gặp trường hợp ốm đau bệnh nặng, chi phí cao. Đứng trước tình hình đó, cấp ủy, chính quyền một số địa phương đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, để duy trì hoạt động của bệnh viện địa phương bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân địa phương dưới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và hướng tới tổ chức BHYT như Sông Thao (Vĩnh Phú), Kronbong (Đắk Lắk) ... Đến năm 1989 được sự đồng ý của Bộ Y tế, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú); có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nước thí điểm BHYT. Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã cho thấy những kết quả: - Chủ trương làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hướng mới không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bước cải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả và chất lượng. - BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhưng có khả năng đi vào cuộc sống và chủ trương này được đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân dân với chất lượng ngày một tốt hơn. Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa phương cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT. 2. Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam đã được tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ương đến địa phương và các ngành có quỹ BHYT. Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ máy hoạt động của hệ thống BHYT ở Việt Nam được thực hiện theo các mô hình khác nhau do Chính phủ quy định. 2.1 Giai đoạn từ 1992 – 8/1998 Hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức theo các quy định của Thông tư số 11/BYT – TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế. Theo đó, BHYT Việt Nam là cơ quan Trung ương trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT. Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trưởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thương binh và xã hội, các Vụ chức năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điều trị), Vụ Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh n._.ghiệp lớn để chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. ở mỗi địa phương và một số ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và lãnh đạo ngành, chịu sự giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó chủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện các Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh xã hội, Liên đoàn lao động, một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam Mô hình tổ chức này đã đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phương và mỗi ngành đồng thời phát huy được tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của lãnh đạo các địa phương, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa phương đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chính sách BHYT còn đang rất mới mẻ ở Việt Nam. Sơ đồ 1a: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT bộ, ngành bộ y tế UBND tỉnh, thành phố bảo hiểm y tế việt nam Sở y tế chi nhánh bhyt chi nhánh bhyt HĐQT BHYT HĐQT BHYT BHYT tỉnh, thành phố (61) chi n hánh BHYTVn tại TP.HCM BHYT ngành (04) Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm bộc lộ ra nhiều bất cập mà trước hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phương của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không được sự nhất quán trong tổ chức thực hiện giữa các địa phương và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau. Quyền lợi của người có thẻ BHYT theo đó cũng không được đảm bảo thống nhất trong phạm vi cả nước, đặc biệt khi người bệnh có thẻ BHYT do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác ngoài địa phương và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu của chuyên môn. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phương mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB. Mặt khác, theo quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quan BHYT cấp tỉnh được quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế) lại vừa dọc ( chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam). Do chưa phân định được trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám chữa bệnh BHYT, sự phối hợp giữa Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản trị BHYT cấp tỉnh chưa đồng bộ và thống nhất đã gây nên nhiều khó khăn, lúng túng cho đơn vị thực hiện và ảnh hưởng nhiều đến quyền lợi của ngưòi tham gia BHYT . 2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003 Trong giai đoạn này, hệ thống BHYT ở Việt Nam được tổ chức theo quy định của Thông tư liên tịch số 12/TTLT – BYT- BTC- BTCCBCP ngày 23/9/1998 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính – Ban tổ chức cán bộ Chính phủ ( nay là Bộ Nội vụ) thành một hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ Trung ương xuống tới các địa phương và một số ngành trực thuộc Bộ Y tế. BHYT Việt Nam là cơ quan trung ương chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất BHYT cấp tỉnh và ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính. Chính phủ thành lập Hội đồng quản lý do một Thứ trưởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng, Phó chủ tịch hội đồng bao gồm một thứ trưởng Bộ tài chính và Tổng giám đốc BHYT Việt Nam với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Bộ Lao động Thương binh và xã hội, một số Vụ chức năng của Bộ Y tế ( Vụ Điều trị, Vụ Kế hoạch tài chính) để định hướng chương trình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam. Hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, ngành trực thuộc Bộ Y tế theo mô hình này đã khắc phục được một số bất cập mà mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBT còn đang tồn tại. Chính sách BHYT được tổ chức nhất quán trên phạm vi cả nước theo những định hướng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, BHYT Việt Nam đã thực hiện được chức năng điều tiết chung trong hệ thống, không còn tình trạng chồng chéo giữa các địa phương và ngành trong tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT . Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số 299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầu khí, than, cao su) đã đáp ứng được yêu cầu mang tính đặc thù của công tác chăm sóc sức khoẻ người lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu. Tuy nhiên, sự tồn tại của cơ quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã được tổ chức tập trung, thống nhất toàn ngành là không còn phù hợp. Mô hình này đã và đang tạo nên một khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho người tham gia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ trong cộng đồng người tham gia BHYT . Thực tế cho thấy, người lao động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tần suất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hưu, mức đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về tham gia BHYT với địa phương nơi cư trú. Điều này tạo nên một nghịch lý là quỹ BHYT các ngành luôn dôi dư trong quỹ BHYT của các địa phương lại luôn bị đe dọa mất cân đối. Sơ đồ 1b: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP bộ y tế HĐQl Bhyt việt nam chi nhánh BHYT chi nhánh BHYT bảo hiểm y tế việt nam BAN chức năng BAN chức năng BHYT ngành (04) BHYT tỉnh, thành phố (61) 2.3. Giai đoạn từ 2003- nay Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trước kia được chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTg ngày 20/01/2002 của Thủ tướng Chính phủ) được tổ chức hoạt động theo các quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ. Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT do BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để. BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đưa toàn bộ các đối tượng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trước kia về các địa phương quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả người lao động. BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam được chính phủ thành lập do Bộ trưởng Bộ Tài chính làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ Lao động Thương binh cvà xã hội, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam để chỉ đạo giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHXH. Với hệ thống tổ chức này, bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo chương trình cải cách hành chính của Chính phủ, chính sách BHYT được tăng cường thêm một bước theo hướng hoạt động thống nhất, tập trung. BHXH Việt Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT trên phạm vi cả nước, không còn tình trạng cục bộ về tổ chức đặc quyền đặc lợi trong đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo địa phương hoặc ngành. Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt động theo cơ chế vận hành của BHXH. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam 3. Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam được khám chữa bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loại hình tham gia BHYT. Người tham gia BHYT bắt buộc: được khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bao gồm: - Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X-quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều trị. - Cấp thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế; truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh. - Làm các thủ thuật và phẫu thuật. - Sử dụng giường bệnh. Người có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác để được chăm sóc và quản lý sức khỏe và KCB. Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước và được hưởng chế độ BHYT. Người tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú. Trong đó đối tượng học sinh sinh viên được hưởng phúc lợi là điều trị nội trú tại các cơ sở y tế và được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học. 4. Quỹ BHYT Quỹ BHYT được hình thành nhằm mục đích bảo đảm tài chính cho người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau khi đi khám chữa bệnh BHYT. Những nguồn tài chính hình thành quỹ BHYT: + Đóng góp trực tiếp của người tham gia BHYT; + Đóng góp của chủ sử dụng lao động; + Đóng góp của của Nhà nước cho một số đối tượng được bảo trợ thông qua các cơ quan Bảo hiểm xã hội, Lao động - Thương binh và Xã hội; + Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYTnhư: người nghèo ... ; + Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội theo các chương trình: EC, SEARAC, IRAC ... + Các khoản thu từ hoạt động tăng trưởng và bảo toàn vốn thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia... Nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu ở đây là từ đóng góp của người lao động và chủ sử dụng lao động. Mặc dù vậy, việc không đóng góp BHYT cho người lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn là hiện tượng thường xuyên xảy ra. Theo kết quả nghiên cứu trước đây của BHYT Việt Nam thì có đến 85% đơn vị doanh nghiệp ngoài quốc doanh không tham gia BHYT. Hiện tượng cho nợ và chậm nộp cũng có tác động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng được nguồn ảnh hưởng đến việc bảo toàn và phát triển vốn quỹ BHYT. Khoản tiền thu do việc chậm nộp phí BHYT cho đến nay cũng chưa thực hiện được, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc. Nhà nước và chính quyền địa phương các cấp cũng chỉ hỗ trợ được một phần số tiền đóng góp cho đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng hưu trí với số thu gần 20% tổng số thu BHYT năm 1998. Từ năm 1999, quỹ BHYT được bổ sung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nước khi thực hiện BHYT cho đối tượng là những người nghèo. Nguồn thu BHYT hình thành từ tài trợ và đóng góp của các tổ chức quốc tế, từ thiện thì mang tính không thường xuyên hình thức thông thường là thông qua các chương trình ngắn hạn từ 1 đến 2 năm, vì vậy việc đánh giá nguồn thu này rất khó khăn. Chu chuyển quỹ trong hệ thống BHYT Đóng góp từ chủ sử dụng lao động Chi trả phúc lợi KCB Chi phí quản lý Phí đầu tư Bảo hiểm y tế Việt Nam Thu nhập từ đầu tư Hỗ trợ của Nhà nước, chính quyền địa phương, tổ chức phi chính phủ Tiền phạt Đóng góp từ người được BHYT II. Thực trạng công tác thu chi của BHYT 1.Công tác quản lý thu BHYT Việc quản lý thu của BHYT bao gồm việc quản lý về đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT.Để công tác thu đạt hiệu quả cao thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng . Để xây dựng được một kế hoạch thu hoàn chỉnh thì ngoài việc căn cứ vào kế hoạch thu của năm trước còn phải dựa vào các căn cứ sau: Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí BHYT được áp dụng như sau: Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau: Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân. Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu tư nước ngoài. Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp. Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã. Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội. Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác Trạm y tế xã,phường, thị trấn. Các trường giáo dục mầm non công lập. Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục, thể thao và các ngành sự nghiệp khác. Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp pháp. Người lao động quy định tại khoản trên nếu làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới với người sử dụng lao động thì phải tham gia BHYT bắt buộc. Các đối tượng quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu, trong đó, cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng 2%, người lao động đóng 1%. Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng. Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động. Trong trường hợp này, phí BHYT cho người lao động doanh nghiệp được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp. Cán bộ công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công chức:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu, trong đó, cơ quan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%;cán bộ, công chức, viên chức đóng 1%. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/01/1998 của Chính Phủ, người đang hưởng trợ cấp BHXH theo Quyết định số 91/2000/QĐ - TTg ngày 04/08/2000 của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác;công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị – xã hội hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu Quốc hội của địa phương. Hội đồng nhân dân từng cấp có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó, Ngân sách Nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách Nhà nước hiện hành. Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng theo qui định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc qui định tại các điều trên, gồm: Người hoạt động cách mạng trước tháng Tám năm 1945 Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ 31/12/1993 trở về trước; Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo qui định; Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31 tháng 12 năm 1994 trở về trước. Người có công giúp đỡ cách mạng Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. Các đối tượng khác theo qui định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng nêu trên bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan lao động – Thương và Xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách nhà nước. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá hoạ do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan Lao động – Thương binh và Xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn Ngân sách Nhà nước. Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo qui định tại quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là chính phủ) và quyết định số 111/ HĐBT ngày 13/10/1981 của HoHOhoiiiiHội đồng Bộ trưởng (nay là chính phủ): Mức đóng BHYT hàng tháng từ 3% tiền lương tối thiểu chugn từ nguồn ngân sách xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là ngân sách xã). Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đối tượng hưởng trợ cấp lập danh sách, đăng ký với cơ quan BHXH và đóng cả 3% Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: Bố đẻ, mẹ đẻ của sĩ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan; Bố nuôi, mẹ nuôi, hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ Vợ hoặc chồng của sĩ quan; Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo qui định của pháp luật Mức đóng góp BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lương tối thiẻu chung. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi th ông nhất với Bộ y tế và Bộ Tài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng này. Các đối tượng bảo trợ xã hội: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Uỷ ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho trung tâm Người cao tuổi từ 90 trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm. Cơ quan Lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn Ngân sách nhà nước. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm quan nhân, công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung do Ngân sách Nhà nước đảm bảo. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân, xã, phường, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: Mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoach thu và kết quả thực hiện luân tăng dần qua các năm Bảng 1: Số thu BHYT từ năm 1993 – 2005 Năm Số thu quỹ BHYT Tỷ lệ % so với NSNN Tổng thu (tỷ đồng) BHYT bắt buộc (tỷ đồng) BHYT tự nguyện (tỷ đồng ) 1993 114 111 3 7,2 1994 261 256 5 14,1 1995 421 400 21 16,8 1996 555 520 35 15,4 1997 584 540 44 13 1998 695 624 71 28,4 1999 767 67 27 2000 970 874,1 95,9 26,8 2001 1.152 1.075 77 26,2 2002 1.270 1.172,9 97,1 28,1 2003 2080 1896,7 183,3 40,4 2004 2261 2058,1 202,9 36 2005 2838 2554 284 35 (Nguồn BHYT Việt Nam) Chỉ sau một năm thực hiện chính sách BHYT đã thu được 114 tỷ đồng, bằng 7,2% ngân sách nhà nước dành cho y tế trong đó quỹ BHYT bắt buộc là 111 tỷ, BHYT tự nguyện bước đầu mới thu đạt 3 tỷ đồng. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm, đến năm 1998 số thu BHYT chiếm 28,4% NSYT, tỷ lệ này giảm đi vào các năm 1999 – 2001 do nhà nước đẩy mạnh đầu tư cho y tế trong khi tỷ lệ tăng trưởng so với năm gốc của số thu BHYT chưa cao. Đến năm 2002 số thu BHYT đã đạt trên 28% NSYT và đặc biệt năm 2003 tỷ lệ này là 40,4%. Nhìn chung, số thu BHYT hiện tại luân chiếm trên 30% NSYT và đáp ứng trên 50% nhu cầu chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện. Riêng tuyến huyện, tỷ lệ này luân đạt từ 70%- 90%. Số thu BHYT tăng lên như vậy một phần là do mức phí đóng góp đã tăng lên. ở bảng 2 ta thấy từ năm 2001 đến 2004 mức phí đóng góp tăng dần qua các năm. Trong đó mức phí ở khu vực các thành phố lớn là cao nhất rồi đến các tỉnh đồng bằng và các tỉnh miền núi. Có sự chênh lệch này là hoàn toàn hợp lý bởi mức thu nhập của từng khu vực là khác nhau. Đặc biệt sự gia tăng về mức phí ở khu vực miền núi là hết sức quan trong khi mà Đảng và Nhà nước ta đang cố gắng đầu tư cho khu vực miền núi nhằm thúc đẩy sự phát triển của các khu vực này . Bảng 2: Mức phí BHYT đóng góp bình quân theo khu vực (Đơn vị:nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Khu vực các thành phố lớn 146 158 176 177 Khu vực các tỉnh đồng bằng 84 87 112 143 Khu vực các tỉnh miền núi 65 70 81 90 (Nguồn BHYT Việt Nam) Tính theo cơ cấu đối tượng tham gia BHYT thì mức đóng góp của các đối tượng tại các xí nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài là cao nhất, thường gấp đôi các đối tượng khác. Tuy nhiên số lượng tham gia của các nhóm đối tượng này chỉ chiếm 9.3% trong tổng số đối tượng BHYT bắt buộc. Trong khi mức đóng của của các đối tượng thuộc nhóm hưu trí mất sức và ưu đãi xã hội rất thấp thì tỷ lệ tham gia của BHYT của hai nhóm đối tượng này lại càng ngày càng cao trong loại hình tham gia BHYT bắt buộc. Bảng 3: Mức phí BHYT bình quân phân theo đối tượng bắt buộc (Đơn vị: nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Hành chính sự nghiệp 156,6 163 213,4 219,6 Doanh nghiệp nhà nước 161,1 166,2 229 233,5 Doanh nghiệp tư nhân 149,2 157 170 192,3 Đầu tư nước ngoài 404,1 407 372,1 388 Hưu trí mất sức 133,8 137,7 197,4 202,5 Ưu đãi xã hội 75,6 75,6 104,4 104,4 Người nghèo 30 30 50 50 (Nguồn BHYT Việt Nam) Đối với loại hình BHYT tự nguyện, mặc dù số học sinh sinh viên tham gia BHYT chiếm tỷ trọng lớn nhưng đây là đối tượng có mức đóng thấp nhất. Các nhóm đối tượng khác thì mức đóng không ổn định và tần suất khám chữa bệnh lại rất cao. Bảng 4: Mức phí BHYT bình quân phân theo đối tượng tự nguyện (Đơn vị:nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Mức đóng góp BHYT của học sinh sinh viên 20,4 21,6 35,4 33,8 Mức đóng góp BHYT của tự nguyện nhân dân 64,6 45,6 90,5 73,7 (Nguồn BHYT Việt Nam) Bảng 5: Mức phí bình quân theo các đối tượng BHYT (Đơn vị:đồng) Chỉ tiêu 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BHYT bắt buộc 102.900 108.419 135.570 150.451 162.964 217.214 BHYT tự nguyện 19.111 19.799 22.014 22.985 22.081 33.935 BHYT người nghèo 22.312 30.916 20.161 21.752 30.741 (Nguồn BHYT Việt Nam) Mức đóng BHYT bình quân cả hai khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu khám chữa bệnh lại ngày càng cao, cùng với việc ngành y tế tăng cường ứng dụng các tiến bộ khoa học, công nghệ tiên tiến, hiện đại vào quá trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí y tế, kéo theo nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT cũng ngày càng cao mà việc bội chi quỹ BHYT tại 20 tỉnh, thành phố vào năm 1997 là một ví dụ điển hình. Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sỏ khám chữa bệnh. Điều chỉnh từng bước mức phí BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sỏ mỏ rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển BHYT trong thời gian tới. 2. Công tác quản lý chi BHYT Hoạt động quản lý chi BHYT bao gồm các nội dung: Quản lý chi cho hoạt động KCB; Quản lý chi hoạt động bộ máy. Để hoạt động chi cho KCB đạt hiệu quả thì cần phải tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT: Về tổ chức KCB: Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật theo quy định được KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: Trạm y tế xã, phường, thị trấn (gọi chung là trạm y tế xã), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp… Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được ký hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lý và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập Lựa chọn, đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào mỗi quý…; khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYt vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. Thủ tục cần thiết khi khám chữa bệnh Khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh. Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sỹ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như qui định tại điểm trên và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB… Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình đầy đủ giấy tờ và hồ sơ chuyển viện theo qui định. Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết theo qui định trên khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ đựơc hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT... Tổ chức khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã được ký kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB Kiểm tra, quản lý thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng qui định về tuyến chuyên mon kỹ thuật và qui định về qui chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. Cơ sở KCB đảm bảo thực hiện tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kỹ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lý, an toàn theo đúng qui định… Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh, cả nội trú và ngoại trú theo danh mục thuốc Bộ y tế qui định, không kê đơn để người bệnh tự mua… Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ dẫn điều trị và chuyển người bệnh về điều trị ở tuyến chuyến môn kỹ thuật phù hợp… Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và cơ quan quản lý y tế thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT theo đúng qui định… Về thanh toán chi phí KCB: Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh. Thanh toán theo phí dịch vụ + Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB… Mức phí KCB tại trạm y tế xã do Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương qui định tạm thời dựa trên khung giá viện phí áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ y t ế – Bộ tài chính qui định Đối với các cơ sở KCB ngoài công lập có ký hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. + Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB ngoại trú và nội trú: Cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ KCB để chi trả chi phí BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyế._.