Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Giaùù trò tieânâ löôïngï cuaûû tính bieáná thieânâ nhòp tim treânâ beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim caápá BS NGUYEÃN VAÊN PHOØNGÃ Ê Ø BS NGO QUANG THI ( Beänhä vieänä caápá cöùuù Tröng Vöông ) I . ÑAËT VAÁN ÑEÀË Á À ( 1 ) ™ ÔÛ Û ngöôøiø bình thöôøngø , nhòp tim hay noùiù khaùcù ñi laøø khoaûngû RR raátá thay ñoåiå vaøø ñaùpù öùngù raátá toátá vôùiù söïï thay ñoåiå cuûaû heää thaànà kinh töïï ñoängä cuûaû tim. Ñaëcë tính naøyø ñöôïcï goïiï laøø tính bieáná thieânâ nhòp tim ™ Holter ECG laøø kyõ thuaätõ ä khoângâ xaâmâ nhaäpä , theo doõiõ ñieänä tim lieânâ tuïcï trong moätä khoaûngû thôøiø gian. Ñöôïcï phaùtù minh töøø naêmê 1961 vaøø töøø ñoùù ñeáná nay ñöôïcï söûû duïngï ngaøyø caøngø roängä raõiõ ñeåå chaånå ñoaùnù vaøø theo doõiõ caùcù roáiá loaïnï nhòp tim, beänhä cô tim thieáuá maùuù cuïcï boää …. I . ÑAËT VAÁN ÑEÀË Á À ( 2 ) „ Veàà phöông dieänä laâmâ saøngø , söïï bieáná thieânâ cuûaû nhòp tim ñaàuà tieânâ ñöôïcï ñaùnhù giaùù vaøoø naêmê 1965 khi Hon vaøø Lee ( 9 ) ghi nhaänä : khi thai suy (foetal distress) daáuá hieäuä baùoù tröôùcù laøø nhöõngõ söïï thay ñoåiå cuûaû nhòp tim thai nhi. „ Sau 20 naêmê , Sayers(10) vaøø moätä soáá taùcù giaûû khaùcù taäpä trung chuùù yùù veàà söïï thay ñoåiå cuûaû nhòp tim sinh lyùù. „ Cuoáiá thaäpä nieânâ 80 , nhieàuà ng/cöùuù chöùngù minh bieáná thieânâ nhòp tim laøø 1 yeáuá toáá tieânâ ñoaùnù ñoäcä laäpä veàà töûû vong sau NMCT caápá I . ÑAËT VAÁN ÑEÀË Á À ( 3 ) „ Vì nhöõngõ keátá quaûû treânâ , chuùngù toâiâ thöïcï hieänä nghieânâ cöùuù “Khaûoû saùtù bieáná thieânâ nhòp tim treânâ beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim caápá ” vôùiù muïcï tieâuâ : 1. Tìm hieåu ñaëc ñieåm cuûa bieán thieân nhòp tim vôùi vò trí cuûa vuøng nhoài maùu. 2. Tìm hieåu söï thay ñoåi cuûa tính bieán thieân nhòp tim treân beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp bò töû vong trong 28 ngaøy vaø sau moät naêm theo doõi. 3. Xaùc ñònh giaù trò cuûa giaõm tính bieán thieân nhòp tim vôùi tieân löôïng töû vong sau 1 naêm. II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù 1. Phöông phaùpù nghieânâ cöùuù : „ - Ñaâyâ laøø nghieânâ cöùuù tieànà cöùuù , caété ngang, moââ taûû. „ -Taátá caõõ beänhä nhaânâ ñöôïcï phaânâ tích caùcù ñaëc ñieåmë å laâmâ saøngø , ñaùnhù giaùù vuøngø nhoàià maùuù , phaânâ xuaátá toángá maùuù , phaânâ ñoää Killip… „ -Ghi ñieänä tim 24 giôøø vaoø ngaøyø ø thöùù 3 ñeáná ngayøø thöùù 5 sau nhoàià mauùù cô tim baèngè maùyù DXP 1000, phaânâ tích baèngè maùyù tính vôùiù phaànà meàmà Centutry 3000. Phaânâ tích bieáná thieânâ nhòp tim baèngè phöông phaùpù mieànà thôøiø gian. II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù Caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim ñöôïcï phaânâ tích: ¾ SDNN: ñoää leächä chuaånå cuûaû caùcù thôøiø khoaûngû RR bình thöôøngø trong toaønø boää ECG Holter 24 giôøø, ñôn vò msec ¾ SDANN: ñoää leächä chuaånå cuûaû trung bình caùcù thôøiø khoaûngû RR cuûaû moåiå khoaûngû 5 phuùtù , ñôn vò msec ¾ SDNN5: ñoää leächä chuaånå cuûaû caùcù thôøiø khoaûngû RR bình thöôøngø trong moåiå 5 phuùtù cuûaû toøanø boää ECG holter 24 giôøø, ñôn vò msec. II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù Caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim ñöôïcï phaânâ tích: ¾ RMSSD: caênê baäcä hai cuûaû soáá trung bình toångå caùcù bình phöông cuûaû söïï khaùcù bieätä giöõaõ caùcù thôøiø khoaûngû RR bình thöôøngø ñôn vò msec ¾ PNN50: khoaûngû R-R lôùnù hôn 50 msec dôn vò % ¾ TRIA: soáá löôïngï cuûaû khoaûngû RR nhieàuà nhaátá trong 1 khoaûngû thôøiiø gian 1/128 giaâyâ . ¾ SDNN<50 ms ; RMSSD <20 ms ; TRIA< 150 la ø ø tình traïngï giaûmû bieáná thieânâ nhòp tim naëngë II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù 2. Ñoáiá töôïngï : ¾ Thôøiø gian thöïcï hieänä töøø thaùngù 05/2002 ñeáná thaùngù 05/2003 ¾ Beänhä nhaânâ vaøoø khoa tim maïchï beänhä vòeânâ Tröng Vöông ñöôïcï chaånå ñoaùn nhoàiù à maùuù cô tim caápá trong voøngø 48 giôøø theo tieâuâ chuaånå cuûaû WHO (coùù ít nhaátá 2 trong 3 tieâuâ chuaånå sau: côn ñau thaété ngöïcï , thay ñoáiá ST-T treânâ ñieänä tim, taêngê men tim: taêngê CK-MB, troponin). ¾ Beänhä nhaânâ ñöôïcï phaânâ tích caùcù ñaëcë ñieåmå laâmâ saøngø , ghi nhaänä caùcù thay ñoåiå treânâ ñieänä tim, ñaùnhù giaùù vuøngø nhoàià maùuù , phaânâ xuaátá toángá maùuù , phaânâ ñoää Killip… II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù 3. Tieâuâ chuaånå loaïiï tröøø : ¾ Nhoàià maùuù cô tim Killip 4 vaøø choaùng timù . ¾ Suy thaänä maõnõ , Tieåuå ñöôøngø vì caùcù beänhä naøyø laømø giaûmû bieáná thieânâ nhòp tim. ¾ Beänhä nhaânâ >75 tuoåiå , Ung thö vì seõõ aûnhû höôûngû ñeáná töûû vong trong 1 naêmê . ¾ Beänhä nhaânâ ñang ñieàuà trò thuoácá choâùngâù loaïnï nhòp nhoùmù IA vaøø nhoùmù III vì caùcù thuoác naøyá ø laømø thay ñoåiå tính bieáná thieânâ nhòp tim. ¾ Beänhä nhaânâ bò rung nhæ, Block A-V ñoää 3 trong thôøiø gian maécé Holter vì seõõ laømø thay ñoåiå tính bieáná thieânâ nhòp tim II. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Ø Ù Â Ù 4. Phöông phaùpù thoángá keââ: ¾ Tính toaùnù thoángá keââ döïaï vaøoø phaànà meàmà SPSS 10.05 for windows. ¾ Choïnï ngöôõngõ sai laàmà P≤ 0,05. III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 1 ) „ Sau 24 thaùngù nghieânâ cöùuù , chuùngù toâiâ coùù nhöõngõ keátá quaûû sau: (soáá lieäuä ñöôïcï trình baøyø theo daïngï Soáá, %; Trung bình ± Ñoää leächä chuaånå ) ¾ Toångå soáá beänhä nhaânâ 50 ngöôøiø , trong ñoùù nam: 33 beänhä nhaânâ (66%); nöûû: 17 beänhä nhaânâ (34%). ¾ Tuoåiå trung bình: 57,98 ± 12,22 ¾ Töûû vong trong 28 ngaøyø : 3 ngöôøiø , tæ leää 6%. ¾ Töûû vong töøø ngaøyø 28 ñeáná 1 naêmê theo doõiõ (trong 22 ngöôøiø ) theo doõiõ : 2 ngöôøiø , tæ leää 9,1%. ¾ Töûû vong toaønø boää sau 1 naêmê theo doõiõ (trong 25 ngöôøiø theo doó): 5 ngöôøiø , 20%. III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 2 ) Baûng 1: Caùc ñaëc tính veà maãu nghieân cöùu Ñaëëc tính Ñieààu trò coåå ñieåån (n=35) Ñieààu trò Tieâuâ sôïïi huyeáát (streptokinase) (n=15) p Giôùùi nam 24 (61,7%) 9 (60%) >0,05 Tuoååi 59,54 ± 11,96 54,33 ± 12,46 >0,05 Huùùt thuoáác laùù 18(51,42%) 7(53,33%) >0,05 Taêngê huyeáát aùùp 21(60%) 7(46,67%) >0,05 Roáái loïïan lipid 6(17,14%) 0(0%) >0,05 EF (%) 48± 12,06 47,57 ± 9,12 >0,05 Troponin (> 0,1ng/ml) 29(82,86%) 14(93,33%) >0,05 CK-MB (> 40ui/l) 15(42,86%) 7(46,67%) >0,05 III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 3 ) Bieåu ñoà 1: So saùnh caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm theo vò trí vuøng nhoài maùu cuûa maåu nghieân cöùu: 0 50 100 150 200 250 300 350 thaønh tröôùc 59,58 28,51 4,20 33,948 44,89 256,20 thaønh sau 79,09 3936, 12,81 47,81 59,7 288,3, SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA P<0,05 P<0,05 III. KEÁT QUAÛ ( 4 )Á Û tieâu sôïi huyeát 0 50 100 150 200 250 300 khoâng 67.06 38.14 8 38.59 49.93 257.77 coù 60.93 22.86 4.33 32.53 49.06 244 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA III. KEÁT QUAÛ ( 5 )Á Û Bieåu ñoà 3: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm coù vaø khoâng Troponin I > 0,1 ng/ml cuûa maåu nghieân cöùu: 0 50 100 150 200 250 300 KHOÂNG 63.28 36.71 8 38.28 44.28 233.42 COÙ 63.97 29.95 5.79 36.7907 48.67 268.20 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 6 ) 0 100 200 300 CK-MB khoâng 64.85 31.61 6.27 38.57 48.31 270.87 coù 48.66 19.66 3.33 12.33 44 145.33 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA Bieåu ñoà 4: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm coù vaø khoâng coù CK-MB > 40u/l cuûa maåu nghieân cöùu III. KEÁT QUAÛ ( 7 )Á Û Bieåu ñoà 5: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa nhoùm hai nhoùm coù vaø khoâng söû duïng öùc cheá beta sau nhoài maùu cô tim cuûa maåu nghieân cöùu 0 50 100 150 200 250 300 Söû duïng öùc cheá beta khoâng 65.5 34.6 7.75 41.2 47.3 254.85 coù 62.8 28.43 5 34.2 48.56 269 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 8 ) Bieåu ñoà 6: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm coù vaø khoâng söû duïng öùc cheá men chuyeån sau nhoài maùu cô tim cuûa maåu nghieân cöùu 0 100 200 300 Söû duïng öùc cheá men chuyeån khoân g 68.22 26.88 5.22 34.67 54.77 248.44 co ù 62.92 31.78 6.29 37.51 46.58 266.60 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 9 ) Bieåu ñoà 7: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm coù vaø khoâng töû vong trong 28 ngaøy sau nhoài maùu cô tim 0 100 200 300 Töû vong trong 28 ngaøy khoâng 64.85 31.61 6.27 38.57 48.31 270.87 coù 48.66 19.66 3.33 12.33 44 145.33 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA P<0,05 P<0,05 III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 10 ) Baûng 2: So saùnh tyû leä töû vong giöõa caùc nhoùm coù vaø khoâng coù nguy cô cao cuûa giaõm bieán thieân nhòp tim sau 28 ngaøy theo doõi Bieáán soáá Töûû vong toøøan boää sau 28 ngaøøy Khoângâ töûû vong sau 28 ngaøøy P Giaùù tri tieânâ ñoùùan döông tính Giaùù tri tieânâ ñoùùan aâmâ tính SDNN < 50 ms 2 15 0,2 RMSSD < 20 ms 2 16 0,25 SDNN5 < 15 ms 2 1 0,001* 66,7% 13,6% TRIA < 150 2 1 0,001* 66,7% 13,6% III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 11 ) Baûng 3 : So saùnh tyû leä töû vong giöõa caùc nhoùm coù vaø khoâng coù giaõm bieán thieân nhòp tim sau 1 naêm theo doõi Bieáán soáá Töûû vong toøøan boää sau 1 naêmê Khoângâ töûû vong sau 1 naêmê P Giaùù tri tieânâ ñoùùan döông tính Giaùù tri tieânâ ñoùùan aâmâ tính SDNN < 50 ms 4 7 0,05* 36,3% 92,9% RMSSD < 20 ms 3 7 0,3 SDNN5 < 15 ms 2 1 0,031 * 66,7% 86,4% TRIA < 150 2 1 0,031 * 66,7% 86,4% III. KEÁT QUAÛÁ Û ( 12 ) Bieåu ñoà 9: So saùnh trung bình caùc thoâng soá bieán thieân nhòp tim giöõa hai nhoùm coù vaø khoâng töû vong toøan boä sau 1 naêm theo doõi 0 100 200 300 Töû vong toaøn boä sau 1 naêm khoâng 65.75 27.7 6.6 36.6 49.35 291 coù 42.2 17.8 2.6 15 36.2 153.6 SDNN RMSSD PNN50 SDNN5 SDANN TRIA P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 IV. BAØN LUAÄN 1 „ 1: So saùnhù caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõa haiõ nhoùmù theo vò trí vuøngø nhoàià maùuù : „ Caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giaûmû nhieàuà hôn ôûû nhoùmù nhoàià maùuù cô tim thaønhø tröôùcù so vôùiù nhoùmù nhoàià maùuù cô tim thaønhø sau ; caùcù thoângâ soáá SDNN, SDNN5 giaûmû coùù yùù nghóa thoángá keââ ( p<0.05 ) „ BS Leââ Ngoïcï Haøø vaøø coängä söïï cuõngõ ñaõõ ghi nhaän ä (1) „ Wolf vaøø coängä söï(14) ï ño tính bieáná thieânâ nhòp tim cuûaû 176 beänhä nhaânâ vaøoø Ñôn vò maïchï vaønhø vì nhoàià maùuù cô tim nhaänä xeùtù : caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giaûmû roûû ôûû nhöõngõ beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim thaønh tröôùc ø ù so vôùiù thaønhø sau. IV. BAØN LUAÄN 2 2 - So saùnhù caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõaõ hai nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù söûû duïngï streptokinase: „ Khoângâ coùù söïï khaùcù bieätä coùù yùù nghóa cuûaû giaùù trò trung bình cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõa2õ nhoùmù coùù vaøø khoângâ söûû duïngï Streptokinase. „ Blasiak M vaøø coängä söïï cuõngõ ñaõõ nhaänä thaáyá khoângâ coùù söïï khaùcù bieätä cuûaû SDNN giöõaõ nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù söûû duïngï Strepto. „ La Rovere(24), Pedretti(32) ñaõõ chöùngù minh coùù söïï lieânâ quan giöõaõ ñieàuà trò tan huyeátá khoáiá laømø taêngê tính bieáná thieânâ nhòp tim, Tuy nhieânâ , caùcù nghieânâ cöùuù naøyø ñeàuà ghi nhaän caùc thoâng soáä ù â á bieáná thieânâ nhòp tim trong voøngø 30 ngaøyø sau nhoàià maùuù cô tim. Vì vaäyä coùù söïï khaùcù bieätä giöõaõ caùcù keátá quaûû nghieânâ cöùuù . „ Zabel M(35) ñaõõ khaûoû saùtù treânâ 95 beänhä nhaânâ . OÂng phaùtù hieänä tính bieáná thieânâ nhòp timtaêngê sau 90 phuùtù duøngø tieâu sôïi â ï huyeátá . Tuy nhieânâ neáuá phaânâ tích tính bieáná thieânâ nhòp tim treânâ Holter 24 giôøø, khoângâ thaáyá coùù söïï khaùcù bieätä . IV. BAØN LUAÄN 3 3: So saùnhù trung bình caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõa haiõ nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù taêngê men tim: „ Chuùngù toâiâ nhaänä thaáyá khoângâ coùù söïï khaùcù bieätä coùù yùù nghóa cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõaõ 2 nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù taêngê noàngà ñoää men tim. „ Arribas Jimenez ñaõõ nhaänä xeùtù : caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim khoângâ coùù lieânâ quan ñeáná tuoåiå , noàngà ñoää cuûaû caùcù men tim. Nghieânâ cöùuù cuûaû chuùngù toâiâ laøø phuøø hôïpï . „ Ñieàuà naøyø coùù theåå giaûiû thích do tính bieáná thieânâ nhòp tim giaûmû nhanh ngay sau khi nhoàià maùuù , hoàià phuïcï sau vaøiø tuaàn à vaø toáiø á ña sau 6 ñeáná 12 thaùngù . Tuy nhieânâ khoângâ trôûû veàà bình thöôøngø . IV. BAØN LUAÄN 4 4- So saùnhù trung bình caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõa haiõ nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù söûû duïngï cheïnï beta vaøø öùcù cheáá men chuyeånå : „ Malfatto G(34), Ooie T, Kontopoulos AG, Lurje L, Keeley EC(31) : cho thaáyá caùcù giaùù trò cuûaû tính bieáná thieânâ nhòp tim taêngê coùù söïï khaùcù bieätä giuõaõ hai nhoùmù coùù vaøø khoângâ söûû duïngï öùcù cheáá men chuyeånå ; cheïnï beta. Tuy nhieânâ thôøiø gian ñeåå coùù söïï thay ñoåiå coùù yùù nghóa theo caùcù nghieânâ cöùuù laøø töøø 3 ñeáná 6 tuaànà . Trong khi ñoùù, beänhä nhaânâ cuûaû chuùngù toâiâ môùiù chæ söûû duïngï khoaûngû 2 ñeáná 4 ngaøyø neânâ chöa coùù söï ï khaùcù bieätä . „ Vì vaäyä , roû raøngû ø söûû duïngï cheïnï beta, öùcù cheáá men chuyeånå laømø taêng caùcê ù giaùù trò cuûaû tính bieáná thieânâ nhòp tim. Tuy nhieânâ , trong giai ñoïanï sôùmù sau nhoàià maùuù cô tim caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim chöa hoàià phuïcï . IV. BAØN LUAÄN 5 5: So saùnhù giaùù trò cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõaõ hai nhoùmù coùù vaøø khoângâ töûû vong trong 28 ngaøyø sau nhoàià maùuù cô tim cuûaû maåuå nghieânâ cöùuù : „ Qua nghieânâ cöùuù , chuùngù toâiâ nhaänä xeùtù : Caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim ( BTNT ) ôûû nhoùmù beänhä nhaânâ khoângâ töûû vong cao hôn so vôùiù nhoùmù töûû vong. Vaøø coùù söïï khaùcù bieätä coùù yùù nghóa cuûaû SDNN5 vaøø TRIA giöõaõ hai nhoùmù . „ Tyûû leää töûû vong cao hôn ôûû nhoùmù beänhä nhaânâ coùù TRIA < 150 ms hoaëcë SDNN5 < 15 ms coùù yùù nghóa thoángá keââ. Chuùngù toâiâ chöa thaáyá coùù söïï khaùcù bieätä giöõaõ caùcù nhoùmù coùù SDNN < 50 ms hoaëcë RMSSD < 20 ms. „ Wolf vaøø c/s(14) ño tính BTNT cuûaû 176 beäânhäâ nhaânâ vaøoø Ñôn vò maïchï vaønhø vì NMCT caápá vaøø cho thaáyá coùù moáiïá ï töông quan giöõaõ tæ leää cheát trongá beänhä vieänä vôùiù söïï giaûmû tính bieáná thieânâ nhòp tim. Vaøø Kleiger RE(15), Bigger JT Jr(23), Odemuyiwa O(33) cuõngõ ñaõõ laànà löôïtï coângâ boáá trong caùcù nghieânâ cöùuù cuûaû hoïï, giaùù trò cuûaû giaûmû tính bieáná thieânâ nhòp tim nhö laø moätø ä yeáuá toáá nguy cô cao cuûaû töûû vong trong giai ñoïanï sôùmù cuûaû nhoàià maùuù cô tim caápá . IV. BAØN LUAÄN 6 6 - So saùnhù giaùù trò cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõaõ caùcù nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù giaûmû bieáná thieânâ nhòp tim sau 1 naêmê theo doõiõ : „ Trung bình cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim ôûû nhoùmù beänhä nhaânâ khoângâ töûû vong cao hôn so vôùiù nhoùmù töûû vong ;coùù söïï khaùcù bieätä coùù yùù nghóa cuûaû caùcù thoângâ soáá SDNN, SDNN5 vaøø TRIA giöõaõ hai nhoùmù . „ Tyûû leää töûû vong cao hôn ôûû nhoùmù beänhä nhaânâ coùù TRIA < 150 ms; SDNN < 50 ms vaøø SDNN5 < 15 ms coùù yùù nghóa thoángá keââ. „ Chöa thaáyá coùù söïï khaùcù bieätä giöõaõ caùcù nhoùmù coùù RMSSD < 20 ms. Ñieàuà naøyø phuøø hôïp vôùi caùc taùcï ù ù ù giaûû khaùcù . Kleiger vaøø c/s(15) hoàià cöùuù caùcù döõõ lieäuä Holter ECG cuûaû nghieânâ cöùuù MPIP (Multicenter Post Infraction Programme) thöïcï hieänä ba ngaøyø sau nhoàià maùuù cô tim cho thaáyá tính bieáná thieânâ nhòp tim laøø moätä yeáuá toáá tieânâ ñoaùnù ñoäcä laäpä veàà töûû vong sau khi ñaõõ ñieàuà chænh vôùiù caùcù bieáná soá khaùcá ù nhö: nhòp nhanh thaátá hay phaânâ xuaátá toángá maùuù cuûaû tim IV. BAØN LUAÄN 7 6- So saùnhù giaùù trò cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giöõaõ caùcù nhoùmù coùù vaøø khoângâ coùù giaûmû bieáná thieânâ nhòp tim sau 1 naêmê theo doõiõ : „ Trong nghieânâ cöùuù ATRAMI ( Autonomic Tone and Reflex After Myocardial Infartion)(24) theo doõiõ Holter ôûû 1284 beänhä nhaânâ trong thaùngù ñaàuà tieânâ cuûaû nhoàià maùuù cô tim. Trong nghieânâ cöùuù naøyø SDNN <70 msec coù lieânù â quan tôùiù nguy cô töûû vong 1 naêmê sau nhoàià maùuù cô tim tôùiù 15% . IV. BAØN LUAÄN 8 „ Gía trò tieânâ ñoùanù döông tính cuûaû caùcù yeáuá toáá TRIA < 150 ms; SDNN < 50 ms; SDNN5 < 15 ms coønø thaápá , tuy nhieânâ gía trò tieânâ ñoùanù aâmâ tính cuûaû SDNN < 50 ms laøø 92.9% raátá ñaùngù chuùù yùù. Seban Balanescu(30) cuõngõ ñaõõ phaùtù hieänä giaùù trò tieânâ ñoaùnù aâmâ tính cuûaû SDNN laøø 93% khi ñaùnhù giaùù tieânâ löôïngï töûû vong trong 1 naêmê treân â 463 beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim caápá . „ Maëtë khaùcù , tính bieáná thieânâ nhòp tim ñöôïcï thöïc hieänï ä raátá deåå baèngè Holter ECG 24 giôøø vaøø ñaâyâ laøø moätä phöông phaùpù khoângâ xaâmâ nhaäpä , thöôøngø coùù taïiï caùcù beänhä vieänä . Ngoaøiø ra theo doõiõ baèngè Holter ECG chuùng ta coøn coùù ø ù caùcù giaùù trò raátá cao khaùcù veàà loaïnï nhòp, thay ñoåiå cuûaû ST-T. do ñoùù chuùngù toâiâ ñeàà nghò neânâ theo doõiõ Holter ECG thöôøngø qui treânâ beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim. IV. BAØN LUAÄN 9 7. Giôùi haïn cuûa nghieân cöùu: „ Vì maãuã nghieânâ cöùuù nhoûøûø, choïnï loïcï , khoângâ bao goàmà beänhä nhaânâ coùù caùcù bieáná chöùngù naëngë nhö: Killip IV, töûû vong trong 48 giôøø ñaàuà sau nhoàià mauùù cô tim. Theâmâ vaøoø ñoùù, chuùngù toâiâ bò maátá maãuã trong qua trình theo doõiõ vaøø chöa theåå phaânâ tích söïï ñoäcä laäpä cuûaû caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim neânâ töông lai caànà coùù moätä nghieânâ cöùuù lôùnù hôn ñeåå xaùcù ñònh nghieânâ cöùuù cuûaû chuùngù toâiâ . V. KEÁT LUAÄNÁ Ä : Qua vieäcä nghieânâ cöùuù tính bieáná thieânâ nhòp tim treânâ beänhä nhaânnhoàiâ à maùuù cô tim caápá , chuùngù toâiâ sô boää coùù moätä soáá nhaänä xeùtù sau: 1. Beânhâ nhaânâ nhoàià maùuù cô tim thaønhø tröôùcù coùù caùcù thoângâ soáá bieáná thieânâ nhòp tim giaûmû hôn so vôùiù nhöõngõ beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim thaønhø sau. 2. Tyûû leää töûû vong trong 28 ngaøyø sau nhoàià maùuù cô tim cao hôn ôûû nhoùmù coùù TRIA < 150 ms hoaëcë SDNN5 < 15 ms. 3. Tyûû leää töûû vong 1 naêmê sau nhoàià maùuù cô tim cao hôn ôûû nhoùmù coùù SDNN< 50 ms; TRIA < 150 ms , SDNN5 < 15 ms . 4. Giaùù trò tieânâ ñoùanù aâmâ tính cuûaû SDNN < 50 ms vôùiù töûû vong toaønø boää sau 1 naêmê laøø cao: 92.9%. VI. TAØI LIEÄU THAM KHAÛOØ Ä Û : 1. Leââ Ngoïcï Haøø vaøø coängä söïï; Böôùcù ñaàuà nghieânâ cöùuù khaõõ naêngê bieáná thieânâ nhòp tim ôûû beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim caápá ; Taïpï chí tim maïchï hoïcï 29/2002, 361-364. 2. Nguyeãnã Thò Theâmâ , Leââ Thò Thanh Thaùiù , Ñaëngë Vaïnï Phöôùcù ; nghieânâ cöùuù roáiá loaïnï nhòp tim ôûû beänhä nhaânâ nhoàià maùuù cô tim caápá baèngè ñieänä taâmâ ñoàà Holter 24 giôøø; Taïpï chí tim maïchï hoïcï 29/2002, 309-313. 3. Nguyeãnã Ñöùcù Coângâ . Phaânâ tích bieáná thieânâ nhòp tim ñeåå ñaùnhù giaùù chöùcù naêngê töïï ñoängä cuûaû tim. Taïpï chí tim maïchï hoïcï Vieätä Nam 24/2000, 63-67. 4. Lown B, Verrier RL. Neural activity and ventricular fibrillation.N Engl J Med 1976; 294: 1165–70. 5. Corr PB, Yamada KA, Witkowski FX. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AN, Morgan HE, eds. The Heart and Cardiovascular System. New York: Raven Press, 1986: 1343–1403. 6. Schwartz PJ, Priori SG. Sympathetic nervous system and cardiac arrhythmias. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990: 330–43. 7. Levy MN, Schwartz PJ eds. Vagal control of the heart: Experimental basis and clinical implications. Armonk: Future, 1994. 8. Dreifus LS, Agarwal JB, Botvinick EH et al. (American College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment Committee). Heart rate variability for risk stratification of life- threatening arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 948–50. 9. Hon EH, Lee ST. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death, further observations. Am J Obstet Gynec 1965; 87: 814–26. 10. Sayers BM. Analysis of heart rate variability. Ergonomics 1973; 16: 17–32. ._.