Dự án nghiên cứu lớn về bệnh THA tại 1 xã ngoại thành Hà Nội

§Æt vÊn ®Ò T¹i c¸c n­íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn, bÖnh tim m¹ch ®· trë thµnh nh÷ng bÖnh ®øng ®Çu vÒ tû lÖ m¾c vµ tö vong. ë c¸c n­íc ®ang ph¸t triÓn, bÖnh tim m¹ch còng ®· vµ ®ang trë thµnh bÖnh chiÕm hµng thø nhÊt hoÆc thø hai vÒ tû lÖ m¾c còng nh­ tö vong. C¸c bÖnh tim m¹ch kh«ng l©y nhiÔm hay gÆp ®­îc kÓ ®Õn lµ t¨ng huyÕt ¸p (THA), x¬ v÷a ®éng m¹ch, bÖnh ®éng m¹ch vµnh… vµ hËu qu¶ cuèi cïng cña c¸c c¨n bÖnh ®ã lµ bÞ suy tim, nhåi m¸u c¬ tim… Theo mét tuyªn bè t¹i héi nghÞ quèc tÕ ë Singapore vÒ tÝnh cÊp thiÕt cña viÖc phßng chèng c¸c bÖnh tim m¹ch (2/1998), c¸c thµnh viªn ®· kh¼ng ®Þnh cÇn thiÕt ph¶i hµnh ®éng khÈn cÊp phßng chèng bÖnh tim m¹ch v× c¸c lý do: -ë c¸c n­íc ph¸t triÓn: mÆc dï tû lÖ tö vong do bÖnh tim m¹ch cã xu h­íng gi¶m kÓ tõ n¨m 1970 nh­ng tû lÖ tö vong do bÖnh tim m¹ch vÉn chiÕm hµng ®Çu trong c¸c nguyªn nh©n g©y tö vong vµ cã kho¶ng trªn 5 triÖu bÖnh nh©n bÞ bÖnh tim m¹ch n¨m 1990. -Trªn toµn thÕ giíi: cho ®Õn nay tû lÖ m¾c bÖnh tim m¹ch ®· v­ît xa c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn nãi chung vµ còng lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu. -Cho ®Õn n¨m 1990 t¹i c¸c n­íc ®ang ph¸t triÓn (víi 80% d©n sè thÕ giíi) tû lÖ m¾c vµ tö vong do bÖnh tim m¹ch ®· t­¬ng ®­¬ng hoÆc h¬n c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn. NÕu nh­ tr­íc ®©y, t×nh h×nh bÖnh tËt ë ViÖt Nam mang ®Ëm mµu s¾c cña n­íc kÐm ph¸t triÓn trong ®ã bÖnh nhiÔm khuÈn vµ c¸c tö vong thai s¶n chiÕm tû lÖ rÊt cao, bÖnh tim m¹ch ch­a ph¶i lµ vÊn ®Ò th­êng gÆp. Nh÷ng n¨m gÇn ®©y, cïng víi sù ph¸t triÓn m¹nh mÏ cña nÒn kinh tÕ n­íc nhµ, lèi sèng vµ c¸ch ¨n uèng trong x· héi ®· cã sù thay ®æi ®¸ng kÓ theo chiÒu h­íng d­ thõa chÊt, ®Æc biÖt lµ chÊt bÐo, thãi quen ¨n mÆc, ¨n m× chÝnh lµ c¸c yÕu tè g©y THA. Bªn c¹nh ®ã, thãi quen hót thuèc l¸ vÉn cßn kh¸ phæ biÕn vµ tr×nh ®é d©n trÝ t­¬ng ®èi thÊp nªn viÖc nhËn thøc vÒ bÖnh tËt vµ c¸ch phßng ngõa cßn gÆp mét sè h¹n chÕ nªn bÖnh tim m¹ch ®· gia t¨ng víi tèc ®é lín. Theo thèng kª cña Bé Y tÕ, t¹i ViÖt Nam : tû lÖ m¾c vµ tö vong do c¸c bÖnh kh«ng l©y nhiÔm (trong ®ã c¸c bÖnh tim m¹ch chiÕm hµng ®Çu) ®· gia t¨ng ®¸ng kÓ. Chóng ta ch­a cã mét ®iÒu tra dÞch tÔ toµn diÖn vÒ bÖnh tim m¹ch trªn ph¹m vi toµn quèc vÒ tû lÖ m¾c còng nh­ tû lÖ tö vong, nh­ng sè liÖu thèng kª t¹i bÖnh viÖn cho thÊy c¸c bÖnh tim m¹ch vµ bÖnh liªn quan ®Õn tim m¹ch chiÕm tû lÖ kh¸ cao. T¹i ViÖt Nam tõ n¨m 1960 ®Õn nay rÊt nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ THA t¹i c¸c bÖnh viÖn lín nh­ B¹ch Mai, ViÖt X«, ViÖn l·o khoa, Chî rÉy,....cña c¸c t¸c gi¶ §Æng V¨n Chung, Ph¹m Khuª, TrÇn §ç Trinh, Ph¹m Tö D­¬ng, NguyÔn §Þch, NguyÔn ThÞ Tróc, NguyÔn Huy Dung, ®Òu thèng nhÊt tÝnh cÊp thiÕt cña bÖnh THA t¹i n­íc ta. C«ng tr×nh nghiªn cøu nhá nµy n»m trong dù ¸n nghiªn cøu lín vÒ bÖnh THA t¹i mét x· ngo¹i thµnh Hµ Néi do GS. HiÖu tr­ëng tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi lµm chñ tr×. §Ò tµi nµy nh»m môc tiªu: X¸c ®Þnh mét sè chØ sè ho¸ sinh m¸u cã liªn quan ®Õn bÖnh THA ë nh÷ng c­ d©n b×nh th­êng t¹i x· Xu©n Canh, §«ng Anh-Hµ Néi. Kh¶o s¸t sù thay ®æi (nÕu cã) mét sè chØ sè sinh ho¸ trong bÖnh THA ë nh÷ng c­ d©n b×nh th­êng t¹i x· Xu©n Canh, §«ng Anh-Hµ Néi: cholesterol TP m¸u, glucose m¸u, creatinin m¸u, protein niÖu, glucose niÖu. Nh÷ng ý nghÜa khoa häc nªu trªn ®Òu mang l¹i gi¸ trÞ thùc tiÔn trong theo dâi, ®iÒu trÞ THA céng ®ång còng nh­ l©m sµng. Ch­¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu 1.1. §¹i c­¬ng vÒ THA: 1.1.1. DÞch tÔ häc: THA tõ l©u ®· lµ mét trong nh÷ng bÖnh tim m¹ch phæ biÕn t¹i c¸c n­íc ph¸t triÓn do ®ã ®· cã nhiÒu sè liÖu kh¸ ®Çy ®ñ vÒ c¨n bÖnh nµy. Tæ chøc y tÕ thÕ giíi dù ®o¸n tû lÖ THA toµn thÕ giíi lµ 8-18% TÛ lÖ THA ë mét sè n­íc trªn thÕ giíi: ë Hoa Kú cã 20,4% ng­êi tr­ëng thµnh bÞ bÖnh; Cana®a(1995) 22%; CHDC §øc cò (1988-1989) 28%; CHLB §øc cò (1988-1989) 17%; Hungari (1996) 26,2%; Ph¸p (1994) 41%; Mªhic« (1988) 19,4%; T©y Ban Nha (1996) 30%; Cuba (1998) 44%; Venezuela (1997) 36,9%... [7] Tû lÖ THA ë ViÖt Nam: N¨m 1960, theo ®iÒu tra cña GS. §Æng V¨n Chung, tû lÖ THA t¹i ViÖt Nam lµ 2-3%[1]. N¨m 1975, theo ®iÒu tra cña Bé y tÕ, tû lÖ THA lµ 2,4%. N¨m 1982, theo ®iÒu tra cña GS. Ph¹m Khuª vµ céng sù, tû lÖ THA chung lµ 1,95% vµ ë ng­êi trªn 60 tuæi tû lÖ THA lµ 9,2%[6]. N¨m 1984, theo ®iÒu tra cña Khoa tim m¹ch BÖnh viÖn B¹ch Mai, tû lÖ THA lµ 4,5%. N¨m 1992, theo ®iÒu tra cña GS. TrÇn §ç Trinh vµ céng sù, tû lÖ THA t¹i ViÖt Nam lµ 11,7%[2]. N¨m 1999, theo ®iÒu tra cña GS. Ph¹m Gia Kh¶i vµ céng sù, tû lÖ THA lµ 16,05% N¨m 2001-2002, theo ®iÒu tra cña Bé m«n Tim M¹ch-Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi vµ ViÖn Tim M¹ch, tû lÖ THA ë ng­êi lín t¹i Hµ Néi lµ 23.2% 1.1.2. §Þnh nghÜa vµ ph©n lo¹i. §Þnh nghÜa: ViÖc x¸c ®Þnh THA kh«ng ®¬n gi¶n do vai trß bÖnh lý vµ sù cÇn thiÕt cho quyÕt ®Þnh xö lý. NhiÒu n¨m qua, vµ cã lÏ vÉn ch­a døt ®iÓm, nhiÒu ®Þnh nghÜa ®· ®­îc ®­a ra nh­ng ®¸ng l­u ý lµ nh÷ng ph©n ®Þnh vÒ HA cña 2 tæ chøc sau cã nhiÒu ¶nh h­ëng trong giíi y häc: Tr­íc ®©y n¨m 1978 TCYTTG quy ®Þnh[7]: HuyÕt ¸p ®éng m¹ch ë ng­êi lín b×nh th­êng khi HATT ≤ 140 mmHg vµ HATTr ≤ 90 mmHg. THA thËt sù khi HATT ≥ 160 mmHg vµ/hoÆc HATTr ≥ 95 mmHg. Gäi lµ THA giíi h¹n khi nh÷ng trÞ sè HA n»m gi÷a HA b×nh th­êng vµ THA thËt sù, nghÜa lµ tõ 140/90 mmHg ®Õn 160/95 mmHg. N¨m 1992 Uû ban Quèc gia Céng lùc Hoa kú (Joint National Commitee) ®· ®Ò xuÊt mét c¸ch ph©n lo¹i. Ph©n lo¹i huyÕt ¸p ë ng­êi lín Lo¹i HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tèi ­u B×nh th­êng B×nh th­êng cao T¨ng huyÕt ¸p §é 1 §é 2 §é 3 <120 <130 130-139 140-159 160-179 ≥180 <80 <85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 Th¸ng 6 n¨m 1993 Héi nghÞ chuyªn ®Ò vÒ THA t¹i Milan vÒ c¬ b¶n vÉn gi÷ nguyªn ®Þnh nghÜa THA tr­íc ®©y nh­ng bæ sung: §Þnh nghÜa vÒ THA kh«ng chØ dùa ®¬n thuÇn vµo HATTr. §­îc gäi lµ THA t©m thu ®¬n ®éc khi HATT ≥ 160 mmHg vµ HATTr ≤ 90 mmHg. Ngoµi ra ®­îc gäi lµ THA t©m tr­¬ng ®¬n ®éc khi HATT ≤ 160 mmHg vµ HATTr ≥ 95mmHg. Ph©n lo¹i: Theo bÖnh nguyªn ng­êi ta ph©n biÖt 2 thÓ THA: THA nguyªn ph¸t hay cßn gäi d­íi nhiÒu tªn kh¸c: THA kh«ng (hay ch­a) t×m thÊy nguyªn nh©n, THA v« c¨n, THA gia ®×nh, THA b¶n chÊt… THA thø ph¸t lµ THA t×m thÊy nguyªn nh©n, th­êng gÆp ë ng­êi trÎ tuæi. THA nguyªn ph¸t chiÕm 95-99% tr­êng hîp THA nãi chung. ChuÈn ®o¸n bÖnh nguyªn THA th­êng dùa vµo løa tuæi, tiÒn sö bÖnh lý, hái bÖnh, kh¸m l©m sµng vµ mét sè xÐt nghiÖm tèi thiÓu nh­ TCYTTG quy ®Þnh. ViÖc x¸c ®Þnh THA thø ph¸t khã kh¨n nÕu thiÕu c¸c xÐt nghiÖm cao cÊp nh­ng may m¾n THA thø ph¸t chØ chiÕm tû lÖ thÊp, d­íi 5%. BÖnh nguyªn cña THA thø ph¸t [19]: NhiÔm ®éc do thuèc vµ ho¸ chÊt -R­îu, cam th¶o -C¸c chÊt t­¬ng tù giao c¶m: c¸c chÊt co m¹ch hay dïng ®Ó nhá mòi hay m¾t, amphetamin, IMAO, thøc ¨n giµu tyramin, ng­ng thuèc clonidin. -Corticoid kho¸ng vµ glucocorticoid. -Kh¸ng viªm phi steroid, thuèc gi¶m ®au, ciclosporin, erythropoietin -NhiÔm ®éc ch×. BÖnh lý m¹ch m¸u: hë ®éng m¹ch chñ. ThËn: -BÖnh thËn nhu m« mét bªn hoÆc hai bªn. -THA m¹ch m¸u thËn, khèi u renin. TuyÕn th­îng thËn: -U tñy th­îng thËn, t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t do khèi u hoÆc t¨ng s¶n. -T¨ng tiÕt corticoid, desoxycorticosteroid. BÖnh néi tiÕt kh¸c: -T¨ng ho¹t tuyÕn cËn gi¸p, rèi lo¹n tuyÕn gi¸p. -BÖnh to cùc. BÖnh chuyÓn ho¸: - §¸i ®­êng. - BÖnh thèng phong. THA thai nghÐn. THA do c¸c nguyªn nh©n kh¸c : - Héi chøng ng­ng thë tõng lóc khi ngñ. - C¸c bÖnh lý vÒ thÇn kinh: u n·o, liÖt tû chi, chÊn th­¬ng sä n·o, héi chøng Guillaine BarrÐ, viªm n·o, c¾t d©y thÇn kinh nhËn c¶m ¸p lùc cña xoang c¶nh. - C¸c stress cÊp cña néi khoa: h¹ ®­êng huyÕt, viªm tôy cÊp, porphyrine cÊp, lao. - Stress ngo¹i khoa : báng, can thiÖp phÉu thuËt, phÉu thuËt m¹ch vµnh vµ ®éng m¹ch c¶nh. C¸c yÕu tè nguy c¬ cña t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t: BÖnh THANP cã nguyªn nh©n ch­a râ vµ do nhiÒu yÕu tè tham gia lµm thay ®æi HA dÇn dÉn ®Õn THA nªn kh«ng dïng tõ "nguyªn nh©n g©y bÖnh" mµ dïng tõ "yÕu tè nguy c¬" hoÆc "chØ sè nguy c¬" C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn c¸ nh©n: -Tuæi: HA t¨ng dÇn theo tuæi nhÊt lµ t¹i c¸c quèc gia ph¸t triÓn. C¬ chÕ t¨ng HA theo tuæi do t¨ng søc c¶n ngo¹i biªn, ®ång thêi cßn cã sù gia nång ®é adrenalin trong m¸u[3]. -Giíi: HA thay ®æi tuú theo giíi. Tr­íc 50 tuæi trÞ sè HA nam cao h¬n n÷ nh­ng sau 50 tuæi HA n÷ cao h¬n nam. NhiÒu nghiªn cøu hµng ngang cho thÊy ë nam giíi tuæi tõ 15 ®Õn 65 trÞ sè HA cao h¬n n÷ giíi, ng­îc l¹i ë c¸c nghiªn cøu hµng däc kÕt qu¶ gi÷a hai giíi kh«ng kh¸c nhau ë løa tuæi sau 45. -Träng l­îng: hÇu hÕt c¸c nghiªn cøu ®Òu thÊy sù liªn quan chÆt chÏ gi÷a chØ sè khèi c¬ thÓ vµ trÞ sè HA. C¬ chÕ h×nh nh­ liªn quan ®Õn sù gia t¨ng cung l­îng tim. Ng­îc l¹i, viÖc sö dông mét chÕ ®é ¨n gi¶m calo ë nh÷ng ng­êi bÐo ph× THA sÏ lµm gi¶m HA ngay c¶ khi chØ gi¶m träng l­îng møc ®é võa. Sù gi¶m HA nµy ®éc lËp víi sù h¹n chÕ muèi. BÐo ph×, THA vµ kh¸ng insulin cã sù liªn quan qua c¬ chÕ sinh nhiÖt, t¨ng ho¹t giao c¶m[18]. T¨ng träng lµ tÇn suÊt rÊt th­êng gÆp ë bÖnh nh©n THA t¹i c¸c n­íc ph¸t triÓn. Theo nghiªn cøu cña Framingham sù gia t¨ng träng l­îng qu¸ 20% so víi träng l­îng lý thuyÕt sÏ gia t¨ng nguy c¬ xuÊt hiÖn THA 8 lÇn dï ë tuæi nµo bÞ bÐo ph×. ViÖc x¸c ®Þnh bÐo ph× th­êng ®­îc chó ý tõ tuæi 40 vµ ®­îc xem lµ mét yÕu tè phèi hîp ë bÖnh nh©n THA v× nhiÒu b»ng chøng cho thÊy ®©y lµ mét chØ ®iÓm (marker) cña sù kh¸ng insulin nhÊt lµ ®èi víi nh÷ng tr­êng hîp kÌm theo dÊu hiÖu suy vµnh. -§¸i th¸o ®­êng: tû lÖ THA th­êng gÆp ë nh÷ng quÇn thÓ bÞ §T§ h¬n nh÷ng quÇn thÓ kh«ng bÞ §T§. Sù liªn hÖ nh©n qu¶ gi÷a hai thùc thÓ nµy ®· ®­îc kh¶o s¸t, theo dâi d­íi mét kh¸i niÖm bao qu¸t lµ vai trß cña sù kh¸ng Insulin-c­êng Insulin m¸u trong THA. Tuy nhiªn vÉn cã sù kh¸c biÖt gi÷a hai thÓ THA, thÓ THANP ë §T§II vµ biÕn chøng THA cña §T§II .Trong THANP cã 3 ®Æc ®iÓm[15]: Chän läc: ¶nh h­ëng chñ yÕu lªn chuyÓn ho¸ ®­êng, tuy vËy chuyÓn ho¸ acid bÐo vµ amino acid còng cã thÓ bÞ ¶nh h­ëng. §Æc hiÖu lªn m«: chñ yÕu t¸c dông lªn c¬ x­¬ng mÆc dï gan, tÕ bµo mì vµ b¹ch cÇu cã thÓ bÞ ¶nh h­ëng. Cã ®­êng dÉn ®Æc hiÖu: chØ cã sù tæng hîp glycogen bÞ ¶nh h­ëng, tuy vËy trong diÔn tiÕn §T§II nhiÔm toan xªt«n tÊt c¶ c¸c ®­êng kþ khÝ lµ ®Ò kh¸ng víi t¸c dông cña Insulin. -YÕu tè t©m lý x· héi: mét vµi nghiªn cøu hµng däc cho thÊy sù phèi hîp ©m tÝnh gi÷a hai quan hÖ x· héi "phong phó" vµ sù gia t¨ng HA. Mét c¬n sóc c¶m, mét stress cÊp sÏ ®­a ®Õn sù gia t¨ng t¹m thêi HA. C¬ chÕ ®­îc gi¶i thÝch lµ mét ph¶n øng tù vÖ lµm gi¶m catecholamin ®ång thêi cã gi¶m tr­¬ng lùc phã giao c¶m vµ t¨ng tr­¬ng lùc giao c¶m. §èi víi stress m·n tÝnh ng­êi ta kh«ng ghi nhËn sù gia t¨ng l©u dµi HA. Tuy nhiªn stress kÕt hîp yÕu tè di truyÒn hay kÕt hîp sù gia t¨ng tiªu thô Natri l¹i lµm THA thùc sù[13]. -Rèi lo¹n giÊc ngñ: giÊc ngñ cã ¶nh h­ëng lªn HA .T¨ng HA th­êng gÆp ë nh÷ng ng­êi ng¸y gÊp hai lÇn so víi nh­ng ng­êi kh«ng ng¸y vµ héi chøng ng­ng thë khi ngñ th­êng gÆp ë ng­êi t¨ng HA h¬n nh÷ng ng­êi kh«ng cã héi chøng nµy C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn m«i tr­êng vµ lèi sèng. Ngoµi c¸c yÕu tè c¸ nh©n, yÕu tè m«i tr­êng vµ lèi sèng gãp phÇn quan träng ®èi víi sù ph¸t triÓn THA tuy r»ng ®a sè c¸c yÕu tè nµy cã t¸c dông nhÊt thêi. -Lèi sèng: theo kiÓu T©y ph­¬ng ®­îc xem lµ thuËn lîi cho sù gia t¨ng cña HA, cã t¸c gi¶ cho r»ng ®ã lµ sù tr¶ gi¸ cña sù tiÕn bé ®êi sèng v¨n minh. -§iÒu kiÖn lµm viÖc : §iÒu kiÖn lµm viÖc kh«ng thuËn lîi lµ yÕu tè thuËn lîi cho sù gia t¨ng HA. Ng­êi ta ghi nhËn sù gia t¨ng HA ë nh÷ng ng­êi tiÕp xóc víi tiÕng ®éng trªn 85 dB , tuy vËy ¶nh h­ëng vÒ l©u dµi ch­a ®­îc chøng minh. C¸c nghiªn cøu vÒ nh÷ng ng­êi di c­ cho thÊy ¶nh h­ëng kÐo dµi cña m«i tr­êng t©m lý x· héi kh¸c biÖt cã thÓ dÉn ®Õn t¨ng HA. -Ho¹t ®éng thÓ lùc : Cã t¸c dông h¹ HA. TrÞ sè HA vµ thÓ träng th­êng thÊp ë nh÷ng ng­êi luyÖn tËp h¬n nh÷ng ng­êi ngåi l©u. Tuy nhiªn ho¹t ®éng thÓ lùc cÊp thêi lµm t¨ng l­u l­îng tim nhiÒu h¬n sù gi¶m søc c¶n ®éng m¹ch toµn thÓ ë c¬ nªn th­êng lµm t¨ng HA nh­ng ho¹t ®éng thÓ lùc lµm gi¶m HA ë trÎ em khi luyÖn tËp l©u dµi[7]. -§é cao vµ thêi tiÕt: nh÷ng ng­êi sèng trªn vïng nói cao th­êng cã HA cao h¬n nh÷ng ng­êi ë vïng kh¸c nh­ vïng biÓn. TrÞ sè HA th­êng cao vÒ mïa ®«ng h¬n c¸c mïa kh¸c, cho thÊy sù liªn quan trÞ sè HA víi nhiÖt ®é. YÕu tè dinh d­ìng th­êng khã ®¸nh gi¸ mét c¸ch chÝnh x¸c v× thay ®æi theo tõng c¸ nh©n. Mét sè thµnh phÇn sau ®­îc xem cã vai trß trong sù biÕn ®æi HA : -Natri: sù liªn quan gi÷a ion Na+ vµ THA ®· ®­îc nghiªn cøu tõ l©u, tuy vËy vÉn cßn mét vµi thèng kª dÞch tÔ häc ch­a phï hîp nh­ng ®a sè c¸c t¸c gi¶ ®Òu chÊp nhËn vai trß sinh bÖnh t¨ng HA cña yÕu tè nguy c¬ phæ biÕn nµy. ¡n muèi nhiÒu Natri trªn 14g/ngµy sÏ g©y THA trong khi ¨n Ýt muèi d­íi 1g/ngµy lµm gi¶m HA ®éng m¹ch. -Kali vµ magiª: ®· ®­îc nghiªn cøu trªn thùc nghiÖm vµ trªn ng­êi. Sù cung cÊp Kali (trªn 100-150 mEq) cã thÓ lµm gi¶m HA vµ ng¨n c¶n phÇn nµo t¸c dông t¨ng HA g©y ra do sù qu¸ thõa Natri. Sù cung cÊp Natri t­¬ng quan ng­îc víi sù dung n¹p ion K+ do ®ã cã thÓ xem tû lÖ Na+/K+ nh­ mét chØ sè x¸c ®Þnh nguy c¬ t¨ng HA. NhiÒu c«ng tr×nh thõa nhËn khi c¬ thÓ bÞ gi¶m kh¶ n¨ng ®µo th¶i Na+ sÏ dÔ bÞ t¨ng HA do c¬ thÓ gi¶i phãng mét chÊt thÓ dÞch g©y THA. ChÊt néi tiÕt ®ã cã kh¶ n¨ng øc chÕ men Na+-K+-ATPase, t¨ng tr­¬ng c¬ tim vµ t¨ng tr­¬ng lùc m¹ch m¸u. Kali h¹n chÕ ®­îc sù gia t¨ng HA nhê Kali kÝch thÝch Na+-K+-ATPase ë tæ chøc sîi c¬ tr¬n thµnh m¹ch vµ c¸c ®o¹n tËn cïng thÇn kinh t¹o nªn sù gi·n m¹ch. -§èi víi ion Mg++: vai trß ch­a râ nh­ng ng­êi ta còng ghi nhËn sù gi¶m nhÑ chØ sè HA ë ng­êi THA dïng lîi tiÓu ®­îc bæ sung Mg++ so víi nhãm kh«ng dïng Mg++. -Ch× vµ c¸c yÕu tè vi l­îng: nh÷ng kh¶o s¸t ë Mü vÒ søc kháe vµ dinh d­ìng cho thÊy sù t­¬ng quan d­¬ng tÝnh gi÷a trÞ sè HATT vµ HATTr víi nång ®é ch× trong m¸u. §©y lµ hiÖn t­îng quan träng v× víi ph­¬ng ph¸p ®Þnh l­îng ®ång vÞ phãng x¹ cho thÊy nång ®é ch× ë ng­êi hiÖn ®¹i cã tû lÖ gÊp 500 lÇn con ng­êi tr­íc thêi k× ph¸t triÓn C¸c yÕu tè vi l­îng kh¸c nh­ kÏm, ®ång, vÉn cßn trong vßng nghiªn cøu. -Calci: TÇn suÊt vµ tû lÖ tö vong tim m¹ch th­êng thÊp ë nh÷ng vïng n­íc cøng giµu Ca++. Trong n­íc mÒm cã nhiÒu Cadmium cã thÓ g©y THA. §èi víi HA ng­êi ta ghi nhËn sù t­¬ng quan ©m tÝnh víi ion Ca++. Zannad (1980) nhËn thÊy Calci m¸u cao ë nh÷ng bÖnh nh©n THA ch­a râ nguyªn nh©n giai ®o¹n kh«ng æng ®Þnh. Calci d­íi d¹ng ion khi vµo t­¬ng bµo ®· t¹o nªn sù gia t¨ng tr­¬ng lùc c¸c c¬ b¾p vµ c¬ tim. §Æc biÖt khi tû lÖ Natri ë thµnh m¹ch cao vµ tû lÖ Calci néi bµo t¨ng sÏ lµm co m¹ch, lµm søc c¶n ngo¹i biªn t¨ng. -R­îu: gi÷a ng­êi uèng r­îu vµ ng­êi kh«ng uèng r­îu chØ sè HA chªnh ®Õn 10mmHg. Ng­ng uèng r­îu sÏ lµm gi¶m HA ë ng­êi THA vµ c¶ ng­êi HA b×nh th­êng nh­ng sÏ t¨ng khi uèng l¹i 48 giê sau. R­îu ®­îc xem lµ yÕu tè nguy c¬ thø ba cña THA sau tuæi vµ t¨ng träng t¹i c¸c n­íc ph¸t triÓn. -C¸c acid bÐo kh«ng b·o hoµ: sù tiªu thô c¸c acid bÐo nhÊt lµ acid linoleic cã liªn quan ©m tÝnh víi HA vµ c¸c bÖnh tim m¹ch th«ng qua c¬ chÕ tæng hîp Prostaglandin. -Cµ phª: sù xö dông l©u dµi cµ phª cã thÓ lµm t¨ng HA nh­ng th­êng cã sù thÝch nghi vÒ sau nªn HA th­êng kh«ng t¨ng nhiÒu. -Thuèc l¸: lµ mét yÕu tè nguy c¬ tim m¹ch nh­ng h×nh nh­ Ýt liªn quan ®Õn HA nÕu sö dông ng¾n h¹n. 1.1.3.C¬ chÕ bÖnh sinh. Ngoµi nh÷ng yÕu tè nguy c¬ liªn quan ®Õn sù ph¸t sinh THA ®· ®Ò cËp, c¬ chÕ bÖnh sinh THA kh«ng kÐm phÇn phøc t¹p, nhiÒu gi¶ thuyÕt ®· ®­îc ®­a ra nh»m gi¶i thÝch nguyªn nh©n THANP. Sù ph©n ®Þnh gi÷a c¸c yÕu tè nguy c¬ THA vµ c¬ chÕ bÖnh sinh THA ®«i lóc trïng lÆp cµng cho thÊy tÝnh ®a d¹nh cña c¨n bÖnh. Vai trß huyÕt ®éng ®èi víi HA. HA ®­îc h×nh thµnh nhê 2 yÕu tè: cung l­îng tim vµ søc c¶n ngo¹i biªn theo c«ng thøc HA=CLT x SCNB. THA x¶y ra khi cã sù gia t¨ng CLT vµ/hoÆc gia t¨ng SCNB. T×nh tr¹ng bÖnh lý nµy xuÊt hiÖn sau mét qu¸ tr×nh khi c¸c yÕu tè ®iÒu hoµ HA bÞ rèi lo¹n, Kaplan ®· cho thÊy vai trß cña c¸c yÕu tè quyÕt ®Þnh THA qua C CUNG s¬ ®å[14]: S¬ ®å 1:C¸c yÕu tè ¶nh h­ëng THA. Vai trß cña gen. Nh÷ng ¶nh h­ëng cña gen ®­îc ®Ò cËp ®Õn nhiÒu trong thËp kØ gÇn ®©y do ¶nh h­ëng cña c¸c yÕu tè nµy ®èi víi c¸c bÖnh tim m¹ch nãi chung vµ bÖnh THA nãi riªng. Theo Pickering THA cã nhiÒu gen nh­ng theo Platt chØ cã mét gen nªn ®· ph¸t sinh kh¸ nhiÒu tranh c·i víi ®a sè ý kiÕn nghiªng vÒ thuyÕt mét gen.Víi nh÷ng tiÕn bé trong sù ph¸t triÓn c¸c chÊt ®¸nh dÊu gen hiÖn nay ch¾c ch¾n gen bÖnh lý sÏ dÇn dÇn t×m thÊy. Sù ph× ®¹i m¹ch m¸u[13]. Trong THA cã 2 biÕn ®æi vÒ cÊu tróc hÖ thèng m¹ch m¸u ¶nh h­ëng ®Õn huyÕt ®éng. Tr­íc tiªn lµ sù th­a thít cña hÖ thèng mao m¹ch vµ sau ®ã lµ sù dµy cña líp trung m¹c thµnh ®éng m¹ch. Nh÷ng sù biÕn ®æi nµy liªn quan ®Õn sù gia t¨ng thÓ tÝch c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n (sù ph× ®¹i) vµ sù gia t¨ng sè l­îng (sù t¨ng sinh) phèi hîp sù gia t¨ng collagen ngo¹i bµo. ChÝnh sù ph× ®¹i thµnh m¹ch theo Folkow cã vai trß chñ ®¹o trong sù gia t¨ng søc c¶n ngo¹i biªn v× sù ph× ®¹i gãp phÇn vµo viÖc lµm gi¶m ®­êng kÝnh m¹ch m¸u víi nh÷ng kÝch thÝch co m¹ch. BÊt th­êng cña HÖ thÇn kinh néi tiÕt ®iÒu hoµ tr­¬ng lùc m¹ch m¸u[17]: Cã thÓ do 2 bÊt th­êng :T¨ng ho¹t hÖ thèng co m¹ch Gi¶m ho¹t hÖ thèng gi·n m¹ch T¨ng ho¹t hÖ thèng co m¹ch: Sù co m¹ch do nhiÒu hÖ thèng chi phèi: -HÖ thÇn kinh giao c¶m: ë ng­êi mét sè nghiªn cøu míi cho thÊy sù t­¬ng quan d­¬ng tÝnh gi÷a nång ®é noradrenaline huyÕt t­¬ng vµ HA ë h÷ng ng­êi THANP. Mét sù t­¬ng quan d­¬ng tÝnh kh¸c còng ®· ®­îc ghi nhËn gi÷a nång ®é adrenaline vµ HA. Adrenaline lµm t¨ng HA b»ng c¸ch lµm dÔ sù vËn chuyÓn noradrenalin t¸c dông lªn c¸c thô thÓ bªta adrenergique tiÒn tiÕp hîp. -HÖ rªnin-angiotensin: §a sè nh÷ng bÖnh nh©n THANP renine huyÕt t­¬ng ho¹t tÝnh (ARP) so víi sù ®µo th¶i Na+ niÖu ë trong giíi h¹n b×nh th­êng, chØ cã 15% gia t¨ng vµ gi¶m thÊp trong 25% tr­êng hîp. MÆc dï sù ph©n biÖt vÒ nång ®é renine cao thÊp trong THANP kh«ng cÇn thiÕt vÒ bÖnh sinh nh­ng ng­êi ta vÉn cßn thùc hiÖn viÖc ®Þnh h­íng trong l©m sµng[16]. -Vasopressin hay hormone chèng lîi niÖu (ADH): vai trß cña ADH ®ang cßn bµn c·i v× chØ cã trong 25-30% bÖnh nh©n THA võa, nam giíi vµ liªn quan víi trÞ sè huyÕt ¸p. MÆc dï cã sù gia t¨ng ë tr¹ng th¸i c¬ b¶n nh÷ng biÕn ®æi cña ADH sau khi uèng n­íc hay sau khi trÝch m¸u kh«ng kh¸c biÖt gi÷a ng­êi THA vµ ng­êi b×nh th­êng ®iÒu nµy gîi ý t¨ng ADH ë THA lµ mét hiÖn t­îng nguyªn ph¸t. -Thromboxan A2 : ë ng­êi THA kh«ng cã b»ng chøng nµo cho thÊy vai trß cña kh¸ng thromboxan ngoµi t¸c dông thuËn lîi cña aspirine trong nhiÔm ®éc thai nghÐn vµ trong mét vµi tr­êng hîp THA do m¹ch thËn[17]. -Serotonine: Vanhoutte ®· nhËn thÊy serotoninne cã t¸c dông gia t¨ng SCNB trong viÖc ph¸t sinh THANP v× ngoµi t¸c dông co m¹ch ®· nªu trªn ng­êi ta cßn thÊy hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ THA cña ketanserin, chÊt ®èi kh¸ng thô thÓ S2. Sù gi¶m ho¹t cña hÖ thèng gi·n m¹ch -HÖ kinin-kallicrein: nhiÒu nghiªn cøu cho thÊy sù gi¶m ®µo th¶i kallicrein trong n­íc tiÓu ë nh÷ng ng­êi THANP, ë trÎ em cã bè mÑ THA vµ ë c¸c nßi chuét kh¸c nhau cã di truyÒn THA. Tuy vËy, kh«ng cã b»ng chøng ch¾c ch¾n gi÷a sù bÊt th­êng nµy vµ THA . -Prostaglandin (PG) d·n m¹ch: ë chuét SHR cßn nhá sù s¶n suÊt PGE2 vµ PGI2 kh«ng nhiÒu nh­ng gia t¨ng dÇn víi tuæi. Nh­ thÕ trong khi TXA2 h×nh nh­ cã vai trß trong sù ph¸t sinh THA th× PG d·n m¹ch xuÊt hiÖn muén h¬n trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña bÖnh cã vai trß bï trõ. -YÕu tè lîi niÖu nhÜ (ANF): ë chuét SHR nång ®é huyÕt t­¬ng ANF gia t¨ng cã ý nghÜa vµ sù di truyÒn ANF sÏ æn ®Þnh HA sau vµi ngµy. Ng­îc l¹i ë ng­êi THA sù kh¸c biÖt nång ®é ANF so víi ng­êi huyÕt ¸p b×nh th­êng kh«ng ph¶i lu«n lu«n ®­îc t×m thÊy. Tuy vËy mét khi ®­îc t×m thÊy th× lu«n lu«n cã sù t­¬ng quan d­¬ng tÝnh gi÷a HA vµ ANF. Sù h¹ HA th­êng ®i kÌm sù gi¶m nång ®é ANF l­u hµnh vµ ng­îc l¹i, ®iÒu nµy gîi ý sù t¨ng tiÕt ANF do sù t¨ng nh¹y c¶m c¸c tiªu nhÜ ë ng­êi THA. Sù bÊt th­êng ph¶n øng m¹ch m¸u. Bao gåm sù biÕn ®æi chuyÓn ho¸ sîi c¬ tr¬n vµ sù vËn m¹ch phô thuéc néi m¹c ( Endothelium dependant vasomotricity) Sù biÕn ®æi chøc n¨ng c¬ tr¬n : Sù biÕn ®æi vÒ sù chuyÓn ho¸ cña calci bµo t­¬ng: ë nh÷ng ng­êi THANP sù gia t¨ng nång ®é Calci ®· ®­îc nhËn thÊy ë tiÓu cÇu vµ ë hång cÇu. Gi¶i thÝch diÒu nµy cã thÓ do sù gi¶m men Ca++-ATPase lo¹i calci ra khái tÕ bµo, nh­ng sù bÊt th­êng nµy ch­a ®­îc t×m thÊy. Ngoµi ra sù bÊt th­êng vÒ sù cè ®Þnh ion Calci ë mÆt trong mµng plasmic cã thÓ cã vai trß. Sù bÊt th­êng vÒ sù vËn chuyÓn ion ®¬n gi¸ trÞ: Trong THA cã nh÷ng bÊt th­êng ®­îc nhËn thÊy nh­ sau: - Sù gia t¨ng tÝnh thÊm thô ®éng Na+ (Postnow). - Sù bÊt th­êng vÒ ®ång vËn chuyÓn Na+/K+/2Cl- nghÜa lµ sù ®i vµo hay ®i ra ®ång thêi cña hai ion ®ã. - Sù gia t¨ng trao ®æi Na+/H+ qua trung gian Na+/Li+. Sù trao ®æi Na+/Li+. Phô thuéc kh«ng nh÷ng vµo mét gen chñ yÕu mµ cßn vµo c¸c gen kh¸c còng nh­ vµo m«i sinh. Sù gia t¨ng ho¹t tÝnh trao ®æi Na+/H+ thÊy ë tiÓu cÇu vµ cña b¹ch cÇu cã thÓ lµm gia t¨ng tr­¬ng lùc sîi c¬ qua c¬ chÕ gia t¨ng Na+ vµ ion Ca++ néi bµo. Tuy vËy cÇn l­u ý pH néi bµo kh«ng t¨ng ë nh÷ng ®éng m¹ch cã sù c¶n cao nghÜa lµ kh«ng cã sù trao ®æi Na+/H+ còng nh­ kh«ng cã sù liªn hÖ gi÷a gen vËn chuyÓn Na+/H+ vµ gen vËn chuyÓn Na+/Li+. Sau cïng cã sù gi¶m ho¹t tÝnh cña b¬m Na+-K+-ATP ase lµ b¬m cã vai trß ®­a 3 ion Na+ ra khái tÕ bµo vµ ®æi lÊy 2 ion K+ ngo¹i bµo. Sù liªn quan gi÷a b¬m Na+-K+-ATPase vµ sù co bãp c¬ tr¬n trong THA nguyªn ph¸t ®· ®­îc Blaustein cho chÝnh sù øc chÕ b¬m nµy ®· lµm gia t¨ng nång ®é Na+ néi bµo vµ ®ång thêi lµm gi¶m sù vËn chuyÓn ng­îc Na+/Ca++ nªn sau cïng lµm gia t¨ng Ca++ néi bµo chÊt øc chÕ b¬m nµy ®­îc gäi lµ yÕu tè Ouabain-like. BÊt th­êng toµn bé gen cña mµng tÕ bµo: Mét vµi t¸c gi¶ nh­ Postnov cho r»ng ngoµi bÊt th­êng vÒ vËn chuyÓn ion qua mµng tÕ bµo nh­ ®· nªu trªn cßn cã sù gi¶m liªn kÕt Ca++ víi mµng tÕ bµo, sù gia t¨ng ®é nhít cña mµng tÕ bµo. §iÒu nµy cã thÓ gi¶i thÝch do sù biÕn ®æi nguyªn ph¸t Phospholipid mµng trong mµng tÕ bµo cã vai trß liªn kÕt víi Ca++ néi bµo t¹o nªn yÕu tè chñ yÕu cho ho¹t ®éng b¬m Na+. Sù bÊt th­êng vÒ sù vËn ®éng m¹ch m¸u phô thuéc néi m¹c -Sù gi·n m¹ch phô thuéc néi m¹c: Trªn thùc nghiÖm sù gi·n m¹ch phô thuéc néi m¹c g©y nªn bëi acetylcholin hay c¸c chÊt ®ång vËn kh¸c sÏ bÞ gi¶m ®i trong THA. Sù bÊt th­êng nµy t×m thÊy ë c¸c ®éng m¹ch lín nh­ ®éng m¹ch chñ, còng nh­ ë c¸c m¹ch m¸u nhá cã søc c¶n lín nh­ c¸c tiÓu ®éng m¹ch m¹c treo. -Sù co m¹ch phô thuéc néi m¹c: lµ hÖ thèng bÞ kÝch thÝch chñ yÕu ngoµi nh÷ng yÕu tè c¬ häc nh­ sù c¨ng kÐo hay yÕu tè ho¸ häc nh­ sù thiÕu khÝ vµ cßn chÞu t¸c dông mét phÇn cña endothelium, mét phÇn bëi c¸c yÕu tè co m¹ch dÉn xuÊt néi m¹c . Vai trß cña endothelin trong THA ch­a ®­îc chøng minh dï viÖc sö dông phospharamidon øc chÕ men chuyÓn proendothelin thµnh endothelin trªn truét SHR lµm gi¶m HA. Nh­ vËy, song song víi c¸c yÕu tè nguy c¬ THA , c¸c c¬ chÕ bÖnh sinh cña THA còng kh«ng ngõng ®­îc nghiªn cøu trªn thùc nghiÖm vµ c¶ trªn ng­êi. NhiÒu vÊn ®Ò ®· trë thµnh kinh ®iÓn ®­îc chÊp nhËn vµ trë thµnh c¬ së cña c¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nh­ng vÉn tån t¹i nhiÒu gi¶ thuyÕt cßn tiÕp tôc ®¸nh gi¸, theo dâi thËn träng. Tuy vËy ®iÒu chung nhÊt mµ chóng ta nhËn thÊy lµ bÖnh sinh THA kh«ng ph¶i ®­îc gi¶i thÝch ®¬n thuÇn b»ng mét c¬ chÕ hay mét yÕu tè nguy c¬ mµ lu«n lu«n cã sù phèi hîp víi tõng møc ®é cña c¸c c¬ chÕ hay c¸c yÕu tè ®ã. Kh«ng l­u ý ®Õn ®iÒu nµy lµ mét sai lÇm. 1.1.4. C¸c giai ®o¹n cña bÖnh THA: Theo quy ®Þnh cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi n¨m 1993, bÖnh THA ®­îc ph©n ra 3 giai ®o¹n ®Ó theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh: - Giai ®o¹n 1: khi bÖnh THA ch­a g©y tæn th­¬ng thùc thÓ ë c¸c ®éng m¹ch vµ c¸c c¬ quan kh¸c. - Giai ®o¹n 2: khi bÖnh ®· g©y Ýt nhÊt 1 tæn th­¬ng thùc thÓ nh­ dµy thÊt tr¸i, hÑp ®éng m¹ch vâng m¹c khi soi ®¸y m¾t, n­íc tiÓu cã protªin niÖu, t¨ng nhÑ creatinin m¸u, siªu ©m hoÆc X-Quang thÊy m¶ng v÷a x¬ ®éng m¹ch ë ®éng m¹ch c¶nh vµ ®éng m¹ch chñ. - Giai ®o¹n 3: khi ®· cã c¸c biÕn chøng cña c¸c tæn th­¬ng thùc thÓ trªn nh­ víi tim cã suy tim, c¬n ®au th¾t ngùc, nhåi m¸u c¬ tim, víi n·o cã ch¶y m¸u n·o vµ mµng n·o, víi ®¸y m¾t cã ch¶y m¸u vâng m¹c, xuÊt tiÕt hay phï gai thÞ, víi thËn cã suy thËn, víi m¹ch m¸u cã phång m¹ch, t¾c m¹ch. 1.2. Mét sè bÖnh ¶nh h­ëng ®Õn HA. 1.2.1. BÖnh ®¸i th¸o ®­êng. Tõ thÕ kØ XI bÖnh tiÓu ®­êng-bÖnh ®¸i th¸o ®­êng ®· ®­îc y v¨n m« t¶ víi 5 triÖu chøng chÝnh: +¡n nhiÒu +Uèng nhiÒu +§¸i nhiÒu +GÇy nhiÒu +n­íc tiÓu "ngät"(kiÕn bu µo b·i n­íc tiÓu) C¬ chÕ khëi ®Çu lµ glucose kh«ng ®­îc hç trî bëi insulin ®Ó qua ®­îc mµng tÕ bµo vµo bªn trong . Còng do thiÕu insulin, gan t¨ng c­êng tho¸i hãa glycogen vµ m« mì t¨ng huy ®éng, gi¶m tæng hîp lipid dÉn ®Õn 2 hËu qu¶ trùc tiÕp: +Nång ®é glucose t¨ng trong, lµm t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu vµ g©y qu¸ ng­ìng thËn. L­îng glucose mÊt theo n­íc tiÓu rÊt lín kÕt hîp víi sù huy ®éng mì lµm bÖnh nh©n mau gÇy ®i. +TÕ bµo thiÕu n¨ng l­îng, sù khuÕch t¸n thô ®éng vµo tÕ bµo nhê nång ®é glucose trong m¸u vÉn tá ra kh«ng ®ñ, do vËy g©y c¶m gi¸c ®ãi th­êng xuyªn (¨n nhiÒu). Lipid bÞ huy ®éng lµm t¨ng lipid m¸u vµ t¨ng gia nhËp gan. Gan t¨ng c­êng t¹o c¸c mÈu acetyl CoA, tõ ®ã t¹o thÓ cetonic ®­a ra m¸u nh­ng c¸c tÕ bµo kh«ng tiÕp nhËn ®­îc v× thiÕu glucose ®Ó chuyÓn ho¸ chóng thµnh n¨ng l­îng. Sù ø ®äng trong m¸u cña thÓ cetonic lµm chóng xuÊt hiÖn trong n­íc tiÓu, ®ång thêi lµ c¬ chÕ chñ yÕu g©y toan m¸u. Sù ø ®äng trong gan c¸c mÈu acetyl CoA lµm gan t¨ng c­êng tæng hîp cholesterol. §ã lµ yÕu tè nguy c¬ rÊt lín g©y x¬ v÷a m¹ch ë ng­êi tiÓu ®­êng. ë §T§ typ I tæn th­¬ng c¸c m¹ch nhá lµ chñ yÕu. ë bÖnh nh©n §T§ typ II, do t¨ng nång ®é Insulin huyÕt dÉn tíi t¨ng ho¹t ®éngcña HÖ thÇn kinh giao c¶m, rèi lo¹n huyÕt ®éng, t¨ng nång ®é Epinephrin g©y co m¹ch, t¨ng nhÞp tim vµ THA. C¸c rèi lo¹n kh¸c: thiÕu insulin, protein kÐm tæng hîp mµ t¨ng tho¸i ho¸ ®ång thêi con ®­êng pentose còng ngõng trÖ khiÕn sù tæng hîp lipid chËm l¹i hoÆc ngõng gãp phÇn lµm gÇy ng­êi bÖnh. BiÕn chøng vµ hËu qu¶: +NhiÔm khuÈn +NhiÔm ®éc +X¬ v÷a ®éng m¹ch do t¨ng cholesterol m¸u, cã thÓ dÉn ®Õn ho¹i tö ë ch©n, thiÕu m¸u c¬ tim, x¬ thËn, ch¶y m¸u ®¸y m¾t… +Suy kiÖt toµn th©n , nhiÔm acid, bÖnh nh©n cã thÓ bÞ h«n mª vµ tö vong. ë bÖnh nh©n §T§ typ II, do t¨ng nång ®é Insulin huyÕt dÉn tíi t¨ng ho¹t ®éngcña HÖ thÇn kinh giao c¶m, rèi lo¹n huyÕt ®éng, t¨ng nång ®é Epinephrin g©y co m¹ch, t¨ng nhÞp tim vµ THA. HËu qu¶: hay gÆp x¬ v÷a c¸c m¹ch lín tr­íc tuæi, ®­a ®Õn c¸c biÕn chøng nÆng vÒ tim vµ n·o tr­íc khi c¸c biÕn chøng trùc tiÕp cña tiÓu ®­êng dÉn ®Õn tö vong. 1.2.2. BÖnh thËn: *Những rối loạn lâm sàng của thận: -Về mặt sinh lý học, người ta chia các bệnh thận thành 5 loại: suy thận cấp, suy thận mãn, bệnh thận kèm theo tăng huyết áp, hội chứng thận hư, những bất thường của thận gây tái hấp thu một số chất. Ở đây, chúng ta quan tâm đến bệnh thận có kèm theo tăng huyết áp, nguyên nhân là do các tổn thương của cầu thận hoặc tổn thương mạch máu gây tăng huyết áp nhưng không gây suy thận. -Các loại bệnh thận kể trên thường gây ra một số triệu chứng chung như: trong nước tiểu có protein, bạch cầu, hồng cầu, thận mất khả năng cô đặc hoặc pha loãng nước tiểu, urê huyết, crêatinin huyết, sự tăng tái hấp thu Na+ một cách bất thường… Protein niệu: Lượng protein mất theo nước tiểu hàng ngày không đáng kể (150mg), không phát hiện được bằng các nghiệm pháp đơn giản. Trong số trên, albumin chiếm 10% do cầu thận để thoát ra, còn lại chủ yếu là các protein do ống thận (tiết ra hoặc không tái hấp thu được). Do nguyên nhân trước thận: trong khi máu xuất hiện những phân tử protein kích thước đủ nhỏ, để có thể lọt qua cầu thận với số lượng vượt khả năng tái hấp thu của ống thận; hay gặp nhất là protein Bence-Jones trong bệnh đa u tủy xương - một bệnh có rối loạn sản xuất kháng thể. Do nguyên nhân tại thận: +Do lỗ lọc cầu thận rộng ra, chủ yếu gặp trong bệnh viêm cầu thận, đôi khi còn gặp do đứng lâu (ở người có thai hoặc có bất thường về tư thế cột sống): phân biệt bằng xét nghiệm nước tiểu sau khi nằm nghỉ (buổi sáng). Trong thành phần protein niệu, đa số là albumin vì chúng có kích thước phân tử tương đối nhỏ nên dễ sớm lọt ra khi có thay đổi kích cỡ lỗ lọc; nếu tổn thương cầu thận càng nặng thì tỉ lệ globulin càng cao. Lượng protein cao nhất (trên 1g/l) hay gặp trong bệnh thận hư nhiễm mỡ. +Do tổn thương ống thận: nếu chức năng tái hấp tổn thương protein kém, sẽ thấy lượng protein mất theo nước tiểu tăng lên, nhất là các protein có kích thước tương đối lớn. Do nguyên nhân sau thận: là do tổn thương hoặc viêm đường dẫn niệu khiến protein từ ổ tổn thương hoặc từ máu trong ổ viêm lọt vào. Tuy nhiên trường hợp này triệu chứng protein niệu ít quan trọng mà nổi bật là các thành phần bất thường khác trong nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu, tế bào viêm, tế bào mủ… Creatinin huyết thanh: Phản ứng giữa arginin và glycin xảy ra ở mô thận, tạo thành ornithin và guanido acetic axit (glycocyamin). Sau đó glycocyamin được đưa vào máu rồi chuyển đến gan và được chuyển hoá thành creatin. Creatin vào mạch máu và được tế bào cơ hấp thụ. Tại đây, creatin được chuyển hoá thành creatin photphat, chất này được chuyển hoá thành creatinin. Creatinin là một chất có nitơ của máu ổn định nhất. Sự tạo thành creatinin phụ thuộc vào khối lượng cơ (đàn ông nhiều hơn phụ nữ, creatinin máu giảm ở bệnh cơ, bệnh liệt), không phụ thuộc bởi chế độ ăn và bởi sự thoái hoá protid. Creatinin được lọc qua cầu thận, không tái hấp thu ở ống thận và được thải ra ngoài qua nước tiều. Nhiều tác giả đã chứng minh: sự tăng creatinin máu sẽ song song với sự giảm mức lọc cầu thận đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh. Thí dụ: theo Effersoe[20]. Mức lọc cầu thận (% của bình thường) Creatinin huyết thanh mol/l 50 30 20 15 10 5 130 180 270 350 530 970 Vì vậy xét nghiệm creatinin máu có tác dụng đánh giá chức năng lọc của cầu thận và theo dõi tiến triển của chức năng thận. *Tăng hoạt hệ thống renin-angiotensin, nguyên nhân gây tăng huyết áp nguyên phát: Trong bệnh cao huyết áp vô căn luôn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệ thống renin-angiotensin. Một cơ chế được biết rõ là tình trạng co mạch tự phát ở thận; cơ chế thư hai có thể do di truyền. Các cơ chế khác chưa được khẳng định. Hệ thống renin-angiotensin có vai trò chính trong điều hoà huyết áp và cân bằng Natri. Hệ thống này tham gia cơ chế chủ yếu trong bệnh cao huyết áp do thận, nhưng nó còn tham gia vào bệnh sinh của cao huyết áp vô căn qua hai cơ chế: vừa làm tăng cung lượng tim, vừa gây co mạch. Tác động của hệ thống renin-angiotensin tới tim, mạch và thận được thực hiện qua trung gian là sự sản xuất hoặc kích hoạt nhiều yếu tố vận mạch và yếu tố tăng trưởng để gây ra co mạch và phì đại tế bào thành mạch. Renin là tên gọi do Tigerstedt và Bergman đặt vào năm 1898 cho một chất được chiết suất từ thận thỏ, và có tác dụng làm cao huyết áp. Renin được tổng hợp bởi các tế bào cận cầu thận nằm ở sát tiểu động mạch đến hoặc sát tiểu cầu thận. Sản p._.