Đề tại y học VTGM

ó nhiều tác giả đưa ra các cách phân loại khác nhau nhưng về cơ bản hiện nay thống nhất chia VTGM thành hai loại VTGM nguy hiểm và VTGM không nguy hiểm. VTGM có thể gây tổn thương màng nhĩ đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương xương con. Nếu chỉ tổn thương màng nhĩ đơn thuần thì sức nghe thường giảm ít và khả năng phục hồi cao hơn so với tổn thương màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con [9] Ngày nay, cùng với những thành tựu khoa học trong nghiên cứu giải phẫu, cơ chế bệnh học tai giữa kết hợp với những tiến bộ của trang thiết bị y tế trong phẫu thuật như: kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi, dụng cụ vi phẫu ,... nên phẫu thuật trong VTGM đã ngày càng tiến bộ, không chỉ lấy bỏ những bệnh tích viêm mà còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn ), giúp cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn . Phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bị tổn thương là nhu cầu thực tiễn và cấp thiết đã được nhiều tác giả trên thế giới và trong nước nghiên cứu nhằm tìm ra những chất liệu thay thế xương con hữu hiệu. Có nhiều chất liệu thay thế đã được sử dụng: xương con đồng chủng( hầu như hiện nay không sử dụng nữa), chấtt liệu tự thân, trụ dẫn nhân tạo. Mỗi chất liệu đều có những ưu, nhược điểm riêng, tuy nhiên chưa có chất liệu nào có ưu điểm vượt trội. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm dễ nhận thấy: chất liệu sẵn có, giá thành thấp, có thể được áp dụng rộng rãi tới các tỉnh thành (là những nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) .Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGM có tổn thương xương con . 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo hệ thống xương con trong bệnh VTGM bằng chất liệu tự thân . Chương 1 TổNG QUAN 1.1. Vài nét về lịch sử phát triển phẫu thuật CHTG . Vào thế kỷ XIX, năm 1863 Herman Von Helmholtz đã mô tả cơ chế truyền âm tai giữa. Tuy nhiên công trình có ý nghĩa như nền móng cho lịch sử CHTG này lại hoàn toàn bị bỏ quên cho đến tận 90 năm sau, bởi phẫu thuật tái tạo sức nghe trong các trường hợp viêm tai thường ít được chú ý vì các nhà tai học thời bấy giờ chủ yếu chỉ quan tâm giải quyết các bệnh tích [44]. - Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ , nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp , danh từ này mới chính thức được sử dụng rộng rãi [46]. - Năm 1953, Wullstein và Zollner đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa (Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị tổn thương do VTGM. Họ cho rằng phẫu huật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn do bệnh tích viêm .Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa . Công trình nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[46]. - Năm 1968, Hermann sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [46] - Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá nhĩ [46] - Vào những năm 60 của thế kỷ XX, người ta sử dụng ghép xương con đồng chủng , những năm 70, người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân tạo khác nhau: gốm, teflon,ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con [46]. - Ngày nay , người ta sử dụng cân cơ thái dương là vật liệu chủ yếu để vá nhĩ do những đặc tính ưu việt của nó, các vật liệu để tạo hình xương con (THXC) là những mảnh xương còn lại của chuỗi xương con, mảnh xương chũm hoặc các vật liệu nhân tạo [7] - Tại Việt nam , vào những năm 60 của thế kỷ XX , phẫu thuật chỉnh hình tai giữa đã được nghiên cứu và ứng dụng tại khoa Tai- Mũi-Họng Bệnh viện Bạch Mai (nay là Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương) dưới sự chỉ đạo của GS.Trần Hữu Tước. Trong những năm gần đây, các kỹ thuật này đã dược áp dụng rộng rãi tại các thành phố, các tỉnh và đem lại những kết quả khả quan. 1.2.Một số đặc điểm giải phẫu Tai giữa . Tai giữa bao gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm. 1.2.1. Hòm nhĩ . Hòm nhĩ giống như một cái trống hình dẹp mà các sách kinh điển thường so sánh với các thấu kính mặt lõm . Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm hai tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa đựng xương con , tầng dưới gọi là trung nhĩ là một cái hang rỗng ăn thông với vòi ơxtasi [1,17] Sự thông thương giữa tầng trên và tầng dưới bị thu hẹp bởi xương con và các mạc treo của nó : -Phía trước có mạc treo cơ búa . -Phía sau có mạc treo đe đạp. -Phía ngoài có đầu xương búa , thân và ngành trên xương đe Người ta gọi chỗ hẹp này là cái eo thượng nhĩ – nhĩ . Hình 1. Hòm nhĩ [24] 1.2.1.1. Màng nhĩ: Màng nhĩ là một màng mỏng che ở phía ngoài hòm nhĩ hình bầu dục lõm ở giữa có bề dầy 0,1mm, đường kính trên dưới 9-10mm (9,6 ± 0,25 ở người VN), đường kính trước sau 8-9mm (8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiêng hợp với thành trên hòm nhĩ một góc 1400 ở người lớn và trên 450 ở trẻ em. Màng nhĩ gồm 2 phần: - Phần trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng). - Phía dưới là màng cong chiếm khoảng 3/4 diện tích màng nhĩ, được gắn vào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach. Cấu trúc của màng nhĩ có 3 lớp (hình 2): 1.Lớp da 4. Cán búa 2. Lớp sợi 5. Niêm mạc hòm nhĩ 3. Lớp niêm mạc 6. Da ống tai Hình 2: Cấu trúc màng nhĩ - Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ. - Lớp giữa là lớp xơ, có cán xương búa dính vào. Lớp xơ có cấu trúc phức tạp gồm các sợi dọc, sợi vòng và các sợi có hình vòng cung. Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết , phần màng chùng không có lớp xơ. (hình 3) 1.Sợi cong 3. Sợi tia 3.Sợi vòng 4. Sợi bán nguyệt. Hình 3. Lớp xơ màng nhĩ [1] Màng nhĩ có hai chức năng: - Quan trọng nhất là: biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành dạng sóng cơ học để chuyển tới cửa sổ bầu dục, khuyếch đại âm thanh tỉ lệ 1/17 lần. - Chức năng bảo vệ: của màng nhĩ là ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa. 1.2.1.2.Hệ thống xương con: Chuỗi xương con nằm trong hòm nhĩ gồm : xương búa, xương đe, xương bàn đạp. Cán xương búa gắn vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp gắn vào cửa sổ bầu dục. Các xương con được nối với nhau bằng các khớp và dính vào hòm nhĩ bằng các dây chằng và có các cơ chi phối hợp hoạt động của chúng. 1.2.1.2.1. Hình dạng của hệ thống xương con :(hình 4) Hình 4. Hệ thống xương con [24] • Xương búa :(hình 5) Hình 5. Xương búa [24] -Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có mồt diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo nên khớp búa đe. -Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên. -Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong. •Xương đe:(hình 6) Hình 6. Xương đe [24] - Hình dáng : giống như một xương hàm có 2 chân, có thân, ngành ngang, ngành xuống . -Thân : là nơi nối giữa 2 ngành xương đe, phía trước có một diện khớp lõm tiếp nối với chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe. - Ngành ngang: ngắn , ở sau thân xương đe, nằm trong hố đe. - Ngành xuống: nằm ở phía dưới thân , phần sát thân thì to, phần dưới thon nhỏ lại.ở tận cùng của ngành xuống có một mỏm xương ngắn lồi ra và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu . Mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp. •Xương bàn đạp:(hình 7) Hình 7. Xương bàn đạp [24] -Gồm: chỏm, gọng, đế xương bàn đạp. -Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng là cổ xương bàn đạp. - Gọng : là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp. Có 2 gọng :gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau. - Đế: có hình bầu dục, đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp tiền đình. 1.2.1.2.2.Cơ và dây chằng của hệ thống xương con : •Dây chằng xương búa : Dây chằng trên: đi từ chỏm xương búa tới trần thượng nhĩ . Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ . Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở dưới nền sọ . Dây chằng nhĩ búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa . Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa . •Dây chằng xương đe : cố định xương đe vào hố đe. - Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe. - Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ . - Dây chằng bên : gắn xương đe vào chỏm xương búa . •Cơ búa (cơ căng màng nhĩ ): - Là một cơ hình thoi nằm trong một ống xương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ . - Chức năng khi co cơ : + Chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội dịch tai trong. • Cơ bàn đạp : -Là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trong thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop. - Nguyên uỷ và bám tận: Cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân. Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp. - Tác dụng khi cơ co: + Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong kéo theo chỏm xương búa vào trong, cán búa bị đẩy ra ngoài làm chùng màng nhĩ. + Khi cơ bàn đạp co làm xương bàn đạp nghiêng, lấn nhiều hơn ở phần đế phía sau vào tai trong, phần đế trước bị kéo ra ngoài, do đó áp lực nội dịch tai trong giảm. Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âm thanh nhỏ. + Vậy cơ bàn đạp có hai chức năng: Cơ nghe và bảo vệ tai trong khi những âm thanh lớn hơn 80dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng làm đế đạp không ấn vào tiền đình. 1.2.1.3. Hệ thống mạch máu xương con : 1.2.1.3.1.Động mạch hòm nhĩ trước: - Nguyên ủy: Tách ra từ động mạch hàm dưới của động mạch hàm trong. - Đường đi: Đi vào rãnh nhĩ đá và chia ra làm 3 nhánh: + Nhánh trên: Đi vào hòm nhĩ qua một khe ngắn ở phần đá của rãnh nhĩ - đá. Cấp máu cho niêm mạc và xương thành trước, thành bên, phần trước của trần thượng nhĩ. + Nhánh sau: Đi xuyên qua phần nhĩ của rãnh nhĩ - đá để vào hòm nhĩ. Cấp máu cho: Xương, niêm mạc thành bên và phần sau trần thượng nhĩ, ngành xuống xương đe, mỏm đậu, khớp đe đạp, chỏm xương bàn đạp, màng nhĩ. + Nhánh xương con: đi vào hòm nhĩ cùng với dây thừng nhĩ trong một ống xương và chia thành hai nhánh: . Nhánh xương búa: cấp máu cho phần trước và bên cổ xương búa, mỏm bên xương búa và các nhánh nhỏ nối với động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe . . Nhánh xương đe: Cấp máu cho mặt bên thân xương đe, ngành xuống xương đe, cho các nhánh nối với các nhánh mạch xương búa tạo thành đám rối mạch xương đe [41,47]. 1.2.1.3.2. Động mạch đá nông: - Nguyên ủy: Là một nhánh của động mạch màng não giữa, tách ra ngay cạnh hố mỏm gai. - Cấp máu cho màng cứng và cho các nhánh nối với động mạch hòm nhĩ trên tạo nên một mạng mạch cấp máu cho dây mặt phần cạnh hạch gối, mê nhĩ, niêm mạc nằm trên cống Fallop, phần sau của xương bàn đạp. 1.2.1.3.3. Động mạch hòm nhĩ trên: - Nguyên ủy: Tách từ động động mạch màng não giữa ở ngay trên hố gai. - Cấp máu cho: Cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp. * * Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con: - Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng kích thước như người trưởng thành. - Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc. - Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và tế bào xương không có ranh giới rõ ràng. - Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác. - Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không trọng lượng. - Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất và cũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con[42,44,47,48]. 1.2.1.4.Các cửa sổ: - Cửa sổ bầu dục có đế bàn đạp gắn vào . - Cửa sổ tròn có màng nhĩ phụ che kín. Hai cửa sổ cần có sự dao động lệch pha nhau, các rung động được truyền từ màng nhĩ, qua chuỗi xương con vào tai trong . 1.2.2.Vòi nhĩ: Vòi nhĩ là một ống sụn xương nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng . 1.2.3.Xoang chũm: Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa,góp phần đảm bảo cân bằng áp lực trong hòm tai. 1.3.một số đặc điểm sinh lý tai giữa . 1.3.1.Hình thái – chức năng niêm mạc tai giữa: Niêm mạc các thông bào chũm, hòm nhĩ, vòi nhĩ liên tục với niêm mạc vòm mũi họng và cũng là niêm mạc đường hô hấp trên, bởi vậy những viêm nhiễm ở mũi họng có thể lan qua vòi nhĩ vào đến hòm nhĩ gây viêm tai giữa [26] Tuy nhiên có sự khác biệt về cấu trúc vi thể của niêm mạc ở các phần khác nhau của tai giữa. Theo B.Ars có thể chia tai giữa thành hai phần dựa theo hình thái mô học và chức năng chính của niêm mạc. Phần trước dưới bao gồm vòi nhĩ và phần trước dưới của hòm nhĩ. Niêm mạc ở đây là niêm mạc trụ phần tầng có lông chuyển để đảm bảo chức năng chính là dẫn lưu dịch. Phần sau trên bao gồm: phần sau trên của hòm nhĩ, sào bào và các thông bào xương chũm. Niêm mạc ở vùng này chỉ có một lớp tế bào, tổ chức liên kết rất giàu mạch máu, đảm bảo chức năng chính là trao đổi khí. Trong bệnh lý VTGM tổn thương niêm mạc phần trước dưới sẽ gây ứ đọng dịch, tạo mủ. Còn tổn thương niêm mạc phần sau trên sẽ ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí tai giữa, có thể tạo áp lực âm trong hòm tai. 1.3.2. Sinh lý truyền âm của tai giữa: Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ không khí vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại của màng nhĩ và xương con. Diện tích của màng nhĩ khoảng 90mm2 nhưng chỉ 2/3 dưới (khoảng 55mm2) là đáp ứng với rung động âm thanh. Đế đạp có dịên tích 3,2mm2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần (có hiệu quả tương ứng 25dB). Mặt khác cán xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe (khoảng 2,5dB) do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17x1,3 = 22 lần (hiệu quả tương ứng khoảng 27,5dB)[2,22] Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các rung động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4 điều kiện sau: Màng nhĩ phải kín và rung động tốt. Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động màng nhĩ với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu ứng Columelle (tên của xương con duy nhất làm nhiệm vụ dẫn truyền âm ở loài chim và bò sát) Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong. Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi nhĩ để cân bằng áp lực trong và ngoài hòm nhĩ. Khi một trong 4 yếu tố này bị tổn thương thì xuất hiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong 4 nguyên tắc này không được tôn trọng thì không thể tránh khỏi thất bại về chức năng. 1.4. Bệnh học viêm tai giữa có tổn thương xương con . VTGM là tình trạng viêm nhiễm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòi nhĩ kéo dài trên 3 tháng.Trong VTGM bệnh tích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà còn có thể lan tới tổ chức xương chũm.Hiện nay, trong Y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGM dưới một tên chung là VTGM [47]. 1.4.1.Nguyên nhân : - VTGM có thể do viêm tai giữa cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng chuyển thành . Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay . Mức độ độc tính của vi khuẩn , tình trạng thông bào của xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này. - Các vi khuẩn viêm tai có rất nhiều chủng loại khác nhau. Các vi khuẩn thường gặp nhất là : Pseudomonas Aeruginosa , S. Aureus, H.Influenza, S. Pneumoniae,... và một số vi khuẩn kị khí. 1.4.2.Bệnh tích : - Niêm mạc : tổ chức sùi , nụ hạt, có thể thoái hoá thành polyp. - Hệ thống xương con: viêm xương ở vách hòm nhĩ, tiểu cốt có thể bị gián đoạn, xơ cứng , các thông bào xương chũm viêm đặc ngà . - Cholesteatoma là một khối trắng, mềm giống như bã đậu gồm có các tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ và cholesterin. Bên ngoài là lớp vỏ dai gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào tổ chức liên kết mỏng có men cholagenase, có tính phá huỷ xương mạnh. 1.4.3.Triệu chứng lâm sàng : 1.4.3.1.Triệu chứng cơ năng : - Chảy mủ tai: là triệu chứng chính và thường là lý do để bệnh nhân đến khám bệnh. Bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai hoặc hiện tại đang chảy mủ tai . +Tính chất chảy mủ: có thể chảy liên tục hoặc chảy tai từng đợt, mủ có thể chảy nhiều hoặc ít . + Tính chất mủ: đặc hoặc loãng, mủ đặc, xanh bẩn. + Mùi mủ: Mủ không có mùi hoặc hôi, trong trường hợp VTGM có cholesteatoma mủ tai thường thối khẳn . +Màu sắc mủ: thường có màu vàng kem hoặc xanh bẩn, khi VTGM có cholesteatoma mủ có màu trắng đục, lổn nhổn như bã đậu, khi thả vào nước thấy óng ánh như váng mỡ hay những mảnh óng ánh như xà cừ. Có khi mủ lẫn máu (lờ lờ máu cá). - ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm , thường tăng về đêm . - Nghe kém: là triệu chứng thường xuyên có. Nghe kém tăng dần, mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc mức độ của bệnh tích. - Chóng mặt: thường là chóng mặt tư thế. - Đau tai: đau ít hoặc đau nhiều, đau sâu trong tai nếu VTGM có cholesteatoma. 1.4.3.2. Triệu chứng thực thể : - Soi tai: mủ tai với tính chất như trên tuỳ thuộc loại VTGM . - Lỗ thủng màng nhĩ: +Lỗ thủng ở phần màng căng, bờ không sát xương, lỗ thủng nhỏ hoặc chiếm gần hết phần màng căng, lộ cả cán xương búa. +Lỗ thủng ở màng chùng, các góc trên hoặc lỗ thủng rộng phần màng căng, bờ sát xương, nham nhở. Đáy lỗ thủng bẩn, ẩm ướt. Lỗ thủng nhỏ ở màng chùng khó xác định, đặc biệt khi có một khối polyp nhỏ bịt kín lỗ thủng, nhưng đây là dấu hiệu rất quan trọng để chẩn đoán bệnh tích cholesteatoma. Lỗ thủng rộng phần màng căng, sát xương: có thể thấy khối Cholesteatoma trong hòm tai, mất cán xương búa, gián đoạn khớp đe đạp. 1.4.4.Cận lâm sàng : - Phim Schỹller: + Thường gặp hình ảnh giảm thông bào hoặc mất hình ảnh thông bào ( xương chũm đặc ngà ). Có thể thấy hình ảnh ổ tiêu xương ( bờ đa vòng , trong lòng lởn vởn như mây khói trên một xương chũm đặc ngà), đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán bệnh tích Cholesteatoma) - Phim CT- Scan: hình ảnh gián đoạn xương con, tiêu xương con -Thính lực đồ: + điếc dẫn truyền đơn thuần. + điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền. 1.4.5.Tiến triển : Nếu không được điều trị đúng mức độ, chảy tai và nghe kém sẽ tăng dần bệnh có thể biểu hiện bằng những đợt hồi viêm làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức nghe, và còn có thể gây những biến chứng nguy hiểm khác như: áp xe não, viêm màng não, liệt dây VII, viêm mê nhĩ, viêm màng não do tai,... đặc biệt khi có bệnh tích cholesteatoma. 1.4.6.Điều trị : *Nội khoa : -Toàn thân: kháng sinh, giảm viêm. -Làm thuốc tai . * Ngoại khoa: lấy hết bệnh tích viêm, cholesteatoma, vá nhĩ, tái tạo hệ thống xương con, phục hồi chức năng nghe nếu có thể. 1.5.Nguyên lý và kỹ thuật chỉnh hình tai giữa có tổn thương xương con . 1.5.1. Tái tạo màng nhĩ: *Chất liệu: Mảnh vá phải đảm bảo các yêu cầu: mỏng, đàn hồi, có độ căng, hai mặt nhẵn. Người ta đã áp dụng các mảnh vá khác nhau, tuy nhiên hiện nay, tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và trên thế giới, các nhà tai học chủ yếu sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá tái tạo màng nhĩ, nếu không có cân cơ thái dương có thể sử dụng màng sụn. + Cân cơ thái dương: là chất liệu lý tưỏng vì tiện lợi, sẵn có, dễ lấy ngay trong phẫu trường, đồng thời có cấu trúc mô học gần giống như màng nhĩ [7,19,22,23,25]. + Màng sụn: là chất liệu chấp nhận được để vá nhĩ, tuy nhiên diện tích lấy không được nhiều như cân cơ thái dương, đồng thời lại lâu tiêu do đó không phải là chất liệu phổ biến [7,20,22,25]. 1.5.2. Đặt trụ dẫn thay thế xương con : ••Những chất liệu ghép tự thân : - Sụn: hiện nay ít được sử dụng. - Sử dụng mảnh xương con còn lại ( xương búa, xương đe): đây là chất liệu sẵn có, dễ khoan cắt, đáp ứng tốt, ít nguy cơ đào thải nhất. Nhược điểm của chất liệu này là có khả năng di lệch (đặc biệt khi không còn xương búa ) và có thể dính vào cửa sổ tròn [22,51,53]. - Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: Trong trường hợp không thể sử dụng được những xương con của chính bệnh nhân thì ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở vỏ xương chũm . Ưu điểm của loại ghép này là không bị hoại tử và không bị tiêu xương. Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là việc tạo hình xương con mất nhiều thời gian và chỉ có thể lấy trong thời gian phẫu thuật [22]. - Mảnh sụn: là chất liệu sẵn có, dễ tạo hình, dễ đặt, đào thải ít . Tuy nhiên hiện nay có quan điểm cho rằng thời gian đầu chất liệu này có thể hoạt động rất tốt nhưng sau vài năm độ bền sẽ giảm đi ( vấn đề này hiện còn đang tranh cãi ), và sụn kém thích nghi hơn khi có nguy cơ nhiễm khuẩn [22,52]. ••Nhân tạo: - Hydroxyapatite, ceramic, plasticpore (polyethylen tỉ trọng cao ),... Những chất liệu này đã trở nên quen thuộc với nhiều phẫu thuật viên trong nhiều năm gần đây. Bề mặt của những vật liệu này có nhiều lỗ nhỏ để niêm mạc tai giữa có thể bò vào dễ dàng hơn và giúp cho sự ổn định của trụ dẫn. Sử dụng vật liệu tổng hợp không có nguy cơ sót lại bệnh tích cũng như lây nhiễm các loại virus gây bệnh nguy hiểm, tuy nhiên tính tương thích sinh học không cao [22,32]. ••Ghép đồng chủng: - Chất liệu ghép được lấy từ tử thi, được xử lý trong dung dịch đặc biệt, sau đó được bảo quản để ghép cho bệnh nhân. Kỹ thuật này hiện nay không sử dụng nữa vì chất liệu khó kiếm, dễ lây truyền các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: viêm gan B, HIV,... và gặp sự biến đổi về cấu trúc màng nhĩ ghép [22]. ••Ghép dị chủng : - Chất liệu ghép lấy từ súc vật. Tuy nhiên kết quả đạt được rất kém. Hiện nay không sử dụng nữa [22]. * Tiêu chuẩn của trụ dẫn Phải đảm bảo dẫn truyền được rung động âm thanh từ màng nhĩ đến cửa sổ bầu dục, như vậy ta có thể thay thế một phần hoặc toàn bộ chuỗi xương con. 1.5.3. CHTG có kết qủa khi đạt đựoc các tiêu chuẩn sau : 1. Màng nhĩ liền kín và rung động bình thường . 2. Hệ thống trụ dẫn hoạt động bình thường . 3. Hai cửa sổ hoạt động lệch pha. 4. Vòi tai thông thoáng . 1.5.4.Các kỹ thuật chỉnh hình tai giữa : Kỹ thuật CHTG theo phân loại của Portmann . Type 1: Vá màng nhĩ đơn thuần (Myringoplasty) (Hình 8) áp dụng khi: - Chuỗi xương con còn nguyên vẹn và di động tốt . - Vòi nhĩ thông thoáng . - Hai cửa sổ hoạt động bình thường . Hình 8 [22] Type 2 và type 3: Vá màng nhĩ và tạo trụ dẫn thay thế xương con. Type 2: áp dụng cho các trường hợp còn xương bàn đạp, trụ dẫn nối từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa hoặc trực tiếp đến màng nhĩ ( Hình 9). Hình 9 [22] Type 3: áp dụng chỉ còn đế đạp. Trụ dẫn nối giữa đế đạp và màng nhĩ (Hình 10) Hình 10 [22] Trong CHTG type 2 và 3 xương búa có thể còn nguyên vẹn hoặc đã mất. Trụ dẫn thay thế chuỗi xương con phải đạt tiêu chuẩn sau. - Phải cố định được vào màng nhĩ và xương bàn đạp , không được chạm vào thành hòm nhĩ . - Phải gắn với xương bàn đạp thành một khối rung động. - Phải có một bình diện tiếp xúc với màng nhĩ và càng gần rốn nhĩ càng tốt để có thể thay thế cán búa trong chức năng thu nhận âm thanh. 1.6.Các phương pháp đo sức nghe. Có nhiều phương pháp đo sức nghe, trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giá chức năng tai giữa là đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và đo nhĩ lượng. 1.6.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng : Là kỹ thuật cơ bản trong đo sức nghe bằng máy, cho phép xác định chính xác mức độ và thể loại nghe kém [14,18]. Máy thông thường phát ra các âm có tần số 125, 250, 1000, 2000, 4000, 8000Hz và có thể có các tần số trung gian 3000, 6000Hz ở các cường độ từ 0 đến 100 dB . Máy đo sự giảm sút sức nghe so với bình thường ở từng mức 5 dB. Giảm sức nghe càng nhiều số đo càng lớn . Đo đường khí (ĐK) bằng chụp tai, phản ánh sức nghe thực tế. Đo đường xương (ĐX) bằng khối rung, phản ánh dự trữ ốc tai. Nối các ngưỡng nghe ở các tần số khác nhau ta có được hình dạng thính lực đồ. Khoảng cách giữa ĐK và ĐX ở cùng một tần số, trong cùng một lần đo là Rinne thính lực [18]. Bình thường, đồ thị ĐK và ĐX đều giao động quanh trục 0 dB và trên thực tế là trong khoảng từ -10 dB đến 15 dB. Nếu có suy giảm thính lực thì đồ thị ĐK hoặc cả ĐK và ĐX đều xuống thấp [14,18]. Tuỳ theo hình dáng đồ thị mà ta có các thể loại nghe kém sau : - Điếc dẫn truyền đơn thuần: Ngưỡng nghe ĐX bình thưỡng, ngưỡng nghe ĐK lớn nhưng không quá 60 dB. Biểu đồ ĐK thấp ở các tần số trầm, chếch lên ở các tần số cao. - Điếc tiếp nhận đơn thuần: ngưỡng nghe ĐK và ĐX đều lớn và chỉ chênh lệch nhau dưới 10 dB. Biểu đồ ĐK và ĐX do đó luôn song hành. -Điếc hỗn hợp: ngưỡng nghe ĐK và ĐX đều lớn nhưng không bằng nhau. Ngưỡng ĐK luôn lớn hơn ngưỡng nghe ĐX 10-60 dB, biểu đồ ĐK và ĐX không song hành. + Nếu đồ thị ĐK thấp, cách xa ĐX ở phía trái rồi đi chếch lên và gần với đồ thị ĐX ở phía phải, ta có điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền . + Nếu đồ thị ĐX và ĐX đều chếch xuống ở phía phải ta có điếc hỗn hợp thiên về tiếp âm. 1.6.2.Đo nhĩ lượng: 1.6.2.1.Nguyên lý : Là kỹ thuật đo độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong hòm nhĩ khi ta chủ động điều chỉnh áp lực từ -200 đến +200 daPa(decapascals), với ống tai ngoài đã được nút kín bằng một nút chuyên dụng, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ và sự phản hồi này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ [2,5,20]. 1.6.2.2. ý nghĩa : Phương pháp này phản ánh độ thông thuận hay độ rung của động của màng nhĩ , xương con và tình trạng vòi nhĩ . +Để đánh giá độ thông thuận của tai giữa người ta dựa vào độ cao của đỉnh nhĩ đồ, đơn vị tính là ml ( hoặc cc), là độ thuận nạp âm học được đo tại mặt phẳng màng nhĩ . Chỉ số độ thuận nạp âm học thay đổi tuỳ theo bệnh lý tai giữa, độ thuận nạp có thể tăng lên do sự gián đoạn của chuỗi xương con hoặc sự bất thường của màng nhĩ. Độ thuận nạp âm học sẽ giảm do bệnh lý tai giữa như: sự tích tụ dịch trong viêm tai ứ dịch, cholesteatoma, xơ nhĩ,… + áp lực đỉnh nhĩ đồ là vị trí của đỉnh nhĩ đồ trên trục áp lực, đó là thước đo gián tiếp áp lực tai giữa, đơn vị tính là daPa ; 1daPa=1,02mmH20. + Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tính là ml hoặc cc. + Thể tích ống tai, đơn vị tính là ml hoặc cc. 1.7. Ngưỡng nghe trung bình (PTA-Purre ton average ): PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh , có nhiều cách đánh giá PTA khác nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ở mức độ có thể hoà nhập xã hội. Mức PTA này dược xác định ≤30dB . Đây là mức PTA lớn nhất có thể được coi là bình thường, người bệnh có thể hoàn toàn hoà nhập với xã hội mà không cần bất kỳ phương tiện trợ thính nào [18]. Trước đây các nhà tai học tính PTA bằng cách lấy các giá trị trung bình của ngưỡng nghe ở các tần số 500, 1000, 2000Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000Hz. Song gần đây người ta nhận thấy tần số 3000Hz có vai trò quan trọng để đánh giá mục đích của phẫu thuật, đó là việc nghe hiểu lời, do đó Hội Thính học và Tiền đình Mỹ (CHE) với quan điểm đánh giá sức nghe chủ yếu qua lời nói, với các tần số cao là chính đã đưa ra công thức : PTA (CHE) = Tuy nhiên các nhà Tai học cũng chấp nhận có thể tính PTA tính ở các tần số: 500, 1000, 2000, 4000Hz. 1.8. Đánh giá sự thiếu hụt sức nghe theo bảng Fowler-Sabin: Để đánh giá thiếu hụt sức nghe ta có thể sử dụng bảng Fowler-Sabin dựa trên nguyên lý theo ngưỡng nghe ở 4 tần số chính 500, 1000, 2000, 4000 Hz theo hệ số được tính sẵn trong một bảng sẵn với quy ước biểu trị khác nhau theo vai trò của từng tần số [18]. Cách tính đơn giản là đối chiếu ngưỡng nghe theo từng tần số để có biểu trị theo % thiếu hụt sức nghe [18] Thiếu hụt sức nghe của tai bằng tổng số thiếu hụt của 4 tần số chính: 500, 100, 2000, 4000 Hz [18]. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.Số lượng bệnh nhân : n ≥ 30 tai bệnh, gồm những bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu (khoảng 15 hoặc nhiều hơn là bệnh nhân hồi cứu ) và được chuẩn đoán là VTGM đã được phẫu thuật tái tạo màng nhĩ và tái tạo xương con (TTXC) bằng chất liệu tự thân và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương không phân biệt tuổi giới nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hoá. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau: - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và được chẩn đoán là VTGM với các triệu chứng sau: * Cơ năng : - Có tiền sử hoặc hiện tại đang chảy mủ tai. - Nghe kém tăng dần . * Thực thể : - Có lỗ thủng màng nhĩ. * Cận lâm sàng : - Có đầy đủ xét nghiệm cơ bản. - Phim Schỹller. - Phim CT Scan (có thể ) : thấy hình ảnh tiêu xương con. - Có thính lực đồ trước phẫu thuật. * Phần phẫu thuật: xác định có tổn thương xương con và tạo hình xương con bằng chất liệu tự thân. Cách thức phẫu thuật ghi đầy đủ chi tiết. * Khám lại sau mổ : - Được khám lại và đo thính lực đồ, nhĩ đồ sau mổ 3 tháng và ≥6 tháng . 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ : - VTGM màng nhĩ không có lỗ thủng. - VTGM nhưng phẫu thuật không có tổn thương xương con. - Phẫu thuật có tổn thương xương con nhưng tái tạo xương con bằng vật liệu nhân tạo. - Không có thính lực đồ trước mổ. - Không được khám lại sau mổ định kỳ 3 tháng hoặc ≥6 tháng . - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu : Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp [29]. 2.2.1. Phương pháp tiến hành : 2.2.1.1. Phương pháp phẫu thuật : *Chất liệu : -Mảnh câ._.