Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai

xương răng và xương ổ răng [8]. Quá trình bệnh lý biểu hiện bằng tổn thương viêm và tổn thương thoái hoá. Bệnh tiến triển âm thầm, nặng lên bởi những đợt cấp, và cho tới nay nó vẫn là thách thức đối với Y học nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói riêng. Gần đây theo những nghiên cứu về dịch tễ học của “Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ” (National Centre for Health Statistics-Mỹ), và những điều tra của “Viện quốc gia nghiên cứu nha khoa” (National Institute of Dental Research-Mỹ) cho thấy con người không ngang nhau trước bệnh QR. Tính mẫn cảm của mỗi người đối với bệnh QR dường như thay đổi tuỳ theo những yếu tố nguy cơ nào đang hoạt động [3]. Trong nghiên cứu một số lượng lớn các bệnh tổng quát được xem là “chỉ thị nguy cơ” (Risk indicator) của bệnh QR, Grossi và cộng sự đã kết luận rằng bệnh ĐTĐ thật sự là yếu tố nguy cơ có tác động mạnh tới sự phát sinh và phát triển của bệnh viêm quanh răng [31]. Những thay đổi trong kiến thức của chúng ta hiện nay về nguyên nhân của bệnh QR, cộng với sự hiểu biết về các yếu tố làm phát sinh và phát triển bệnh QR, đã thúc đẩy việc nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ đặc thù của bệnh QR [3], [29]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ, tuy nhiên ở Việt Nam các nghiên cứu sâu về vấn đề này còn ít được đề cập tới. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần làm rõ thêm về mối quan hệ giữa bệnh QR và ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai”. Với mục tiêu: Đánh giá tình trạng QR trên bệnh nhân ĐTĐ được điều trị nội trú tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai. Nhận xét mối liên quan giữa các tổn thương vùng QR với thời gian phát hiện ĐTĐ ở nhóm bệnh nhân trên. Chương 1. Tổng quan tài liệu Tình hình bệnh QR trên thế giới và ở Việt Nam Trên thế giới. Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến và có tính toàn cầu. Năm 1986 tổ chức y tế thế giới đã xếp vào loại tai hoạ thứ 3 về bệnh tật của loài người, sau bệnh tim mạch và ung thư [53]. Bệnh răng miệng nói chung và bệnh QR nói riêng cho tới nay vẫn rất phổ biến, có xu hướng lan rộng và tiến triển rất phức tạp. Bệnh liên quan tới tuổi, giới, điều kiện kinh tế xã hội, vùng địa lý...[15], [53]. So với các châu lục trên thế giới thì các nước châu á tỷ lệ phần trăm người lành thấp khoảng 3% (qua kết quả điều tra ở một số nước như Nhật Bản 1984, Nepan 1984, Srilanca 1984, và Hồng Công 1984), còn ở các châu lục khác thì khả quan hơn như châu Âu là 4,57% (thông qua kết quả điều tra tại Hà Lan 1981, Phần Lan 1984, Hungari 1984, Bồ Đào Nha 1984, Tây Ban Nha 1984, Italia 1985 và Hylap 1985), còn châu úc là 11% (kết quả điều tra của đại diện Australia 1984). Tỷ lệ này ở các nước Đông Nam á có mức trung bình là 6% (qua điều tra tại Thái Lan 1982, Indonesia 1984) [36], [53]. ở châu á tình hình bệnh QR vẫn ở mức nghiêm trọng. Theo kết quả các cuộc điều tra thì ở châu á có trung bình sextants lành/người (code 0) thấp, (chỉ chiếm khoảng 0.08) và số trung bình sextants bệnh lý/người còn ở mức báo động [53]. Các nước Đông Nam á cũng không nằm ngoài tình trạng trên. Điển hình như Thái Lan là một nước có công tác CSSK răng miệng cộng đồng tốt, nhưng theo kết quả điều tra toàn quốc thì mới chỉ có 1% lợi hoàn toàn khoẻ mạnh, 58% có túi lợi nông và 11% có túi lợi sâu [45]. ở Việt Nam ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu điều tra về bệnh QR với các phương pháp, mục tiêu và qui mô khác nhau. Các cuộc điều tra này đều cho kết quả là tỉ lệ mắc bệnh QR ở nước ta còn cao. Theo kết quả điều tra cơ bản trong toàn quốc tiến hành từ năm 1981 - 1983 của viện RHM trung ương, Nguyễn Văn Cát và cộng sự cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở miền Nam là 91,3%, còn ở miền Bắc là 82,1% [20]. Trong một điều tra riêng rẽ về bệnh QR ở các tỉnh phía nam Việt Nam và thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Cẩn và cộng sự cho thấy tỷ lệ người có cao răng rất cao, gặp ở hầu hết các lứa tuổi, viêm lợi luôn đi đôi với cao răng, 1/3 số viêm lợi sẽ tiến triển sang VQR [2]. Kết quả điều tra cơ bản SKRM các tỉnh phía Bắc năm 1995 cho thấy tỷ lệ người có tổ chức QR hoàn toàn khoẻ mạnh ở 3 nhóm tuổi 12, 15, 34-44 là rất thấp chưa quá 3%. Chương trình điều tra SKRM toàn quốc năm 2000 do Việt Nam và úc hợp tác cũng cho kết quả là > 90% người được khám bị viêm lợi và VQR, chỉ số CPITN (1 – 4) > 97% [13]. Theo các tác giả Trần Văn Trường, Lâm Ngọc ấn, Trịnh Đình Hải trong báo cáo điều tra SKRM toàn quốc năm 2001 thì tỉ lệ người có bệnh QR rất cao ở mức 96,7% trong đó 31,8% có túi lợi bệnh lý nông và sâu [18]. Như vậy những số liệu trên đều cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh QR cao, thậm chí ở mức báo động. Các nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ bệnh lý này, cũng như góp phần giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh QR đạt hiệu quả cao càng cần được chú ý hơn bao giờ hết. Những hiểu biết hiện nay về bệnh vùng QR. Bệnh vùng quanh răng. Loài người đã phát hiện ra bệnh từ trước công nguyên. Hypocrat đã coi bệnh này là bệnh chảy máu lợi, đến năm 1850 Pare đã lần đầu tiên mô tả bệnh vùng QR. Năm 1746 Fauchare đã xác định về mặt lâm sàng của bệnh QR. Năm 1920 Fones là người xác nhận bệnh QR một cách đầy đủ. Kể từ đó tới nay bệnh QR luôn được các tác giả trên khắp thế giới chú ý nghiên cứu [15]. Từ cuối thế kỷ 19 nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành và ngày càng có những bước tiến quan trọng ở tất cả các lĩnh vực như: dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, các phương pháp chẩn đoán, dự phòng và điều trị. Cơ chế bệnh sinh bệnh vùng quanh răng. Từ lâu người ta đã nhận thấy có sự phản ứng qua lại phức tạp của các yếu tố toàn thân, tại chỗ, cũng như ngoại cảnh đối với sự hình thành và phát triển của bệnh [8], [15], [17]. Những năm 1960 trở lại đây người ta thấy nổi lên vai trò của vi khuẩn với các men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chức QR.[4]. Năm 1965, Loở đã chứng minh ảnh hưởng của mảng bám răng (MBR) tới viêm lợi. Năm 1975, Liondhe đã chứng minh sự liên quan từ viêm lợi dẫn tới VQR ở chó [17]. Rosling (1976) và Soaerholm (1979) cũng kết luận: nếu kiểm soát được MBR và VSRM tốt sẽ làm cho bệnh VQR ổn định, xương ổ răng bị tổn thương sẽ được phục hồi [17]. Quan niệm mới hiện nay về sinh bệnh học bệnh VQR được thống nhất cho rằng: Sự khởi phát của bệnh cũng như sự chuyển từ viêm lợi đến VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính là [4], [17]: Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn đặc hiệu chiếm ưu thế. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể . Mảng bám răng (MBR) [16]. MBR được coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của bệnh QR [16]. Về cấu tạo, MBR thực chất là mảng vi khuẩn. Trung bình 1 mm3 có 108 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn thường trải qua 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu là hình thành mảng vô khuẩn có nguồn gốc nước bọt, do men carbohydrase hay men neuraminidase tác động lên acide sialic của mucin nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Trên đó vi khuẩn sẽ xâm nhập và giai đoạn hình thành mảng bám vi khuẩn bắt đầu. Hai ngày đầu tiên, mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), ngày thứ tư có thoi xoắn khuẩn, ngày thứ bảy có vi khuẩn hình sợi Gram (-), ngày thứ chín xuất hiện xoắn trùng, đến ngày thứ hai mốt mảng bám vi khuẩn hoàn thiện với tỉ lệ 45-75% vi khuẩn Gram (-). (theo Lisgarten – 1976). Theo vị trí, người ta chia ra MBR trên lợi và MBR dưới lợi. MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tích tụ, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+) và 10% cầu khuẩn Gram (-). Dần dần số vi khuẩn tăng lên, sau 2 đến 3 tuần tỷ lệ cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (-) bằng các loại vi khuẩn khác. MBR có những vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gram (-) tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng. MBR dưới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng viêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát triển độc lập, với sự tham gia của dịch rỉ viêm làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết loại vi khuẩn nhưng người ta cũng thấy trong viêm quanh răng tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu. MBR có khả năng gây hại cho vùng QR bởi 2 cơ chế tác động: Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào, làm bong tách nhiều mô dính dẫn tới viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết prostaglandine làm tiêu xương. Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên. Do tính chất kháng nguyên của mảng vi khuẩn, người ta cho rằng những vi khuẩn và sản phẩm của nó đã khởi động những phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân. Sản phẩm từ lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào dẫn đến sự phá huỷ tổ chức QR. Cao răng (CR). CR được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại sau MBR. CR bám vào cổ răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt CR đi vào bờ lợi, rãnh lợi gây viêm. Theo vị trí bám, người ta cũng phân ra 2 loại CR: Cao răng trên lợi: Dễ nhận thấy, thường có màu vàng hoặc nâu xám; Xuất hiện nhiều ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như mặt ngoài răng 6, 7 hàm trên, mặt trong nhóm răng cửa và răng 6 hàm dưới. Cao răng dưới lợi: Có thể nhìn rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn qua lợi với ánh sáng đèn soi. Bám chắc vào răng và thường có màu xám hoặc đen. Vi khuẩn trong mảng bám răng. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh bằng thực nghiệm từ những công trình nghiên cứu của Loở năm 1965 [16]. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ rõ một số thành phần của hệ vi khuẩn QR là những tác nhân gây bệnh làm phát sinh và phát triển bệnh QR [21]. Carlos và cộng sự (1988) đã tìm ra được sự hiện diện của P. intermedia cùng với chảy máu lợi và cao răng, có liên quan đến mất bám dính ở nhóm thanh thiếu niên Navajo tuổi từ 14-19. Theo Page và Schroeder (1992) những thể bệnh QR đều phải được coi là những bệnh nhiễm khuẩn, trong đó mỗi bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Nhiều vi khuẩn đặc hiệu như Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitan, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, và những vi khuẩn khác như Wolinella recta, Fusobacterium nucleatum, và xoắn khuẩn Spirochetes thường kết hợp với nhiều hình thức bệnh QR nặng [3]. Mặc dầu bệnh QR là bệnh nhiễm khuẩn, nhưng trong những nghiên cứu sâu hơn người ta thấy dường như một vài bệnh lý lại là kết quả từ những đáp ứng của túc chủ gây ra bởi nhiễm khuẩn. Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể [7], [15], [17]. Sự đáp ứng này có những mặt yếu ở những giai đoạn khác nhau, sự tác động của nó có thể dẫn đến hiện tượng tự phá huỷ. Những vi khuẩn tác động tại chỗ nhưng theo sự phản ứng khác nhau của túc chủ, có khi cùng một lượng MBR cũng sẽ gây ra những mức độ viêm khác nhau ở những cá thể khác nhau. Trước đây, sự đánh giá những yếu tố bệnh căn nội tại cho thấy không có một yếu tố nào là quyết định cả, chính vì thế người ta chú ý đến tính chất đặc biệt của vùng QR và tổ chức QR. Ngày nay, khái niệm “đề kháng” của vùng QR được hiểu như là khả năng của tổ chức QR chống lại sự phát sinh của MBR bao gồm: Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất. Phản ứng miễn dịch của vùng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sự bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại: đặc hiệu và không đặc hiệu. Miễn dịch không đặc hiệu: Nước bọt và các thành phần nước bọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đại thực bào và γ globulin. Miễn dịch đặc hiệu bao gồm: Miễn dịch dịch thể: là điều kiện để tạo thành những kháng thể của các globulin miễn dịch, chúng sản xuất plasma có vai trò quan trọng trong bệnh VQR. Những kháng thể cùng với kháng nguyên tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể mà trong đó kháng nguyên được trung hoà tại nơi tạo thành của phức hợp phát sinh hoại tử. Miễn dịch tế bào: là đáp ứng miễn dịch chậm, những lymphocyte nhạy cảm được làm môi giới và huy động tới kháng nguyên, trung hoà kháng nguyên giải phóng tế bào lympho gây viêm. Phân loại bệnh vùng quanh răng [16]. Việc phân loại bệnh QR là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Năm 1884 Rhein đã đưa ra phân loại đầu tiên. Sau đó hội răng miệng quốc tế (FDI) và hội nghiên cứu bệnh QR (ARPA) đã đưa ra phân loại bệnh QR năm 1958. Tổ chức y tế thế giới cũng đã có những phân loại năm 1961, 1978 và 1982. Về tổng quát, hệ thống phân loại trong y học cũng như trong ngành QR học có thể được chia ra như sau: Theo sự khu trú. Theo hình thái. Theo bệnh học. Theo bệnh căn. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới đang sử dụng cách phân loại của viện hàn lâm bệnh QR Mỹ AAP năm 1986 (American Academy of Periodontology). Cách phân loại của AAP được sử dụng nhiều vì đơn giản, nhưng đầy đủ và có ích trong thực hành lâm sàng. AAP chia bệnh QR làm 2 loại là viêm lợi và VQR. Trong VQR được chia làm 3 loại: VQR người lớn, VQR người trẻ, và VQR với bệnh hệ thống. Trong các loại VQR thì VQR người lớn là quan trọng nhất về tỷ lệ bệnh và về điều trị, do đó AAP đã phân loại cụ thể VQR người lớn như sau: Viêm lợi (AAP I): Lợi biến đổi màu sắc, hình dạng, trương lực, chảy máu lợi khi thăm khám. VQR sớm (AAP II): Túi lợi bệnh lý > 3 mm, mất bám dính ≥ 2 mm, răng không lung lay, Xquang tiêu xương ổ răng ít. VQR mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4 – 5 mm, mất bám dính < 5 mm, răng lung lay độ 1, 2; Xquang tiêu xương ổ răng rõ. VQR tiến triển (AAP IV): Túi bệnh lý > 5 mm, răng lung lay độ 2, 3; Xquang tiêu xương ổ răng nhiều. Tổng hợp các biến đổi bệnh lý trên lâm sàng AAP đã phân loại các thể bệnh VQR như sau: Thể viêm: VQR đơn giản, VQR phức tạp. Tổn thương thoái hoá: VQR cấp ở người trẻ. Tổn thương tăng sản: Lợi phì đại do các nguyên nhân khác nhau. Tổn thương teo: Thoái hoá ở người già. Tổn thương do sang chấn: VQR do sang chấn. Các chỉ số thường dùng trong nghiên cứu dịch tễ tình trạng vùng QR. Có rất nhiều chỉ số được dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh QR, nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu sử dụng các chỉ số sau [16]: Chỉ số lợi GI (Gingival Index) theo Loở và Silness – 1965. Mục đích: đánh giá mức độ viêm lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trương lực và chảy máu khi thăm. Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (xa, ngoài, gần, trong) được thăm khám cho các răng đại diện (răng 16; 21; 24; 36; 41; 44). Phương pháp khám: Răng và lợi được thổi khô dưới ánh sáng vừa đủ, dùng gương sáng và sonde quanh răng. Sonde đưa ép vào lợi để xác định độ săn chắc lợi. Đưa sonde vào rãnh lợi men theo thành tổ chức mềm để đánh giá chảy máu. Tiêu chuẩn đánh giá: 0 = Lợi bình thường: lợi hồng nhạt, thăm không chảy máu. 1 = Viêm nhẹ: nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm. 2 = Viêm trung bình: lợi đỏ nề, láng bóng, chảy máu khi thăm. 3= Viêm nặng: lợi đỏ, nề, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên. Ngưỡng tính cho bệnh nhân: Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 - 0,9 Trung bình 1,0 - 1,9 Kém (nặng) 2,0 - 3.0 Cách tính: GI cho vùng: một trong 4 mặt lợi ghi mã số từ 0-3. GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4. GI cho một nhóm răng: ghi mã số các răng được khám trong nhóm chia cho số răng đã khám. GI cho cá thể: cộng tất cả các mã số chia cho số răng khám. Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S (Simplified oral Hygiene Index) theo Green và Vermillion – 1960, 1975. Mục dích: Đánh giá mức sạch của miệng bởi mức bám các chất cặn và cao răng trên bề mặt răng. Thành phần: Chỉ số OHI-S có hai thành phần gồm: chỉ số cặn đơn giản (DI-S) và chỉ số cao răng đơn giản (CI-S). Ta có thể ghi 2 mã khác nhau hoặc kết hợp. Chọn răng và mặt răng: chọn 6 răng đại diện gồm răng 16, 26, 11, 31 mặt ngoài; răng 36, 46 mặt lưỡi. Cách tiến hành: + Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám. + Ghi 6 mã số cặn và 6 mã số cao răng từ 0-3 cho mỗi răng. OHI-S cho cá thể Xác định chỉ số DI-S và chỉ số CI-S: Chia tổng mã số cho tổng số răng khám; DI-S và CI-S có giá trị từ 0 – 3. Xác định chỉ số OHI-S: + Cộng DI-S và CI-S + Giá trị OHI-S từ 0 - 6 Tính ngưỡng chuẩn: DI-S và CI-S Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 – 0.6 Trung bình 0,7 – 1.8 Kém 1,9 – 3.0 OHI-S Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 – 1.2 Trung bình 1,3 – 3.0 Kém 3,1 – 6.0 1.2.4.3. Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) theo Ainamo - 1982. Mục đích: khám phát hiện và hướng dẫn cá thể hoặc nhóm về nhu cầu điều trị quanh răng. Lựa chọn răng: Thanh niên và người lớn (≥ 20 tuổi) cung răng được chia thành 6 vùng lục phân. Vùng lục phân phải còn ít nhất 2 răng trở lên còn chức năng. Khi vùng chỉ còn 1 răng thì cho sang vùng bên cạnh. Nếu vùng không còn răng nào thì gạch chéo (x). Chỉ tính răng 8 khi nó thế chỗ chức năng răng 7. Sơ đồ vùng lục phân như sau: 17 - 14 13 - 23 24 - 27 47 - 44 43 - 33 34 - 37 Khám tất cả các răng của vùng lục phân. ở mỗi vùng lục phân ta lấy chỉ số của răng đại diện nặng nhất để tính cho vùng lục phân đó. Trẻ em và thanh thiếu niên: cũng chia cung răng thành 6 vùng lục phân như trên, nhưng đánh giá mỗi vùng một răng theo sơ đồ sau: 16 11 26 46 31 36 Tiến hành Dụng cụ: sử dụng sonde thăm theo qui định của WHO Sử dụng sonde thăm để xác định độ sâu của túi, chảy máu và cao răng. Tiêu chuẩn: có 5 mức độ được ghi Code 0 = Tổ chức QR bình thường. Code 1 = Chảy máu sau thăm nhẹ. Code 2 = Cao răng trên và dưới lợi. Code 3 = Túi sâu 4-5 mm. Code 4 = Túi bệnh lý sâu ≥ 6 mm. Ghi mã số: Bệnh nhân được phân loại các mức (O, I, II, III) nhu cầu điều trị cao nhất trong khi khám: = Không cần điều trị (Code 0) I = Hướng dẫn vệ sinh răng miệng (Code 1) II = Hướng dẫn VSRM và làm nhẵn mặt chân răng, loại trừ mảng bám, sửa lại sai sót trong hàn răng và chụp răng. (Code 2, 3). III = I + II + Điều trị phức hợp lấy cao răng và làm nhẵn mặt chân răng, nạo mở có tê và phẫu thuật. Tóm lại bệnh QR là bệnh nhiễm khuẩn đã được công nhận, song bên cạnh đó ngày nay người ta cũng nhận thấy rằng con người không ngang nhau trước bệnh QR. Ngoài các yếu tố đã được biết đến như tuổi tác, chủng tộc, giới tính, di truyền, tình trạng kinh tế xã hội... có ảnh hưởng tới bệnh QR thì một số bệnh lý toàn thân, đặc biệt là ĐTĐ cũng được biết đến như là yếu tố nguy cơ của bệnh QR [3]. Các nghiên cứu sâu hơn theo hướng tìm hiểu những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới bệnh QR, đặc biệt là nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ là rất cần thiết để hoàn thiện hơn những hiểu biết về bệnh lý phức tạp này. Tìm hiểu về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Bệnh ĐTĐ Thuật ngữ ĐTĐ mô tả tình trạng rối loạn chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng đường máu mạn tính, với các rối loạn chuyển hoá glucide, lipid và protein do sự khiếm khuyết trong quá trình tiết insulin của tuỵ, do sự giảm hoạt động của insulin hoặc cả hai [11]. Bệnh ĐTĐ đã được biết đến từ rất lâu với những dấu hiệu lâm sàng kinh điển “bốn nhiều”: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều và dấu hiệu cận lâm sàng bằng sự hiện diện của đường trong nước tiểu và đường máu tăng cao. Hiện nay ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. ở Việt Nam trong những năm gần đây, tình hình kinh tế và đời sống xã hội được nâng lên thì ĐTĐ cũng phát triển một cách nhanh chóng, tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ cũng đã trở thành vấn đề lớn trong y học và cộng đồng [11], [14]. ĐTĐ là bệnh không thể chữa khỏi hoàn toàn, tuy nhiên nếu người bệnh được hướng dẫn và tuân thủ tốt về chế độ ăn, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc và cách phát hiện, phòng ngừa các biến chứng thì các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định trong thời gian dài và có khả năng sinh hoạt, công tác bình thường trong cộng đồng. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [52]: Đuờng máu tĩnh mạch ĐTĐ Lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) 2 giờ sau uống 75 gram glucose trong 200 ml nước ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) Bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) Phân loại ĐTĐ. Cách phân loại ĐTĐ cũng thay đổi theo thời gian, và tuỳ quan điểm, tuỳ hoàn cảnh thực tiễn từng nơi. Hiện nay do có sự hiểu biết sâu hơn về ĐTĐ nên cách phân loại cũng có nhiều thay đổi [11], [52]. Để đơn giản hoá, trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi trình bày cách phân loại sau [11], [14]. ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin) ĐTĐ phụ thuộc insulin là loại ĐTĐ được đặc trưng bởi sự phá huỷ các tế bào beta của các tiểu đảo Langerhans của tuyến tuỵ dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. Khởi phát lâm sàng thường đột ngột, xuất hiện ở tuổi < 40 và trẻ em, nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Lâm sàng: Thường ở người < 40 và trẻ em. Khởi phát mang tính đột ngột. Hội chứng “bốn nhiều” điển hình. Cận lâm sàng: Đường máu lúc đói thường tăng cao. Đường niệu (+) tính mạnh. Cêtôn niệu (+) tính. Nồng độ insulin trong máu thấp. Rối loạn chuyển hoá lipid. Kháng thể kháng tiểu đảo (+). ĐTĐ type 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) ĐTĐ type 2 do có sự kết hợp của nhiều bất thường làm ảnh hưởng tới sự bài tiết insulin và tác dụng của nó lên tổ chức đích. Chính khuyết tật trong việc tiết insulin và kém nhậy cảm với insulin dẫn tới tình trạng tăng đường máu mạn tính - đặc trưng cho ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở người > 40 tuổi. Tiến triển bệnh âm thầm, thường tình cờ được phát hiện khi khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng bệnh thường không điển hình, tuy nhiên có thể đã có những biến chứng tim mạch, thần kinh, đáy mắt... ngay từ khi được chẩn đoán ĐTĐ. Cận lâm sàng: Đường máu lúc đói thường tăng vừa. Insulin máu bình thường, hoặc tăng hay giảm. Cêtôn niệu thường (-) tính. Kháng thể kháng tiểu đảo (-) tính. ĐTĐ khác. ĐTĐ phối hợp với một số tình trạng và hội chứng: Thương tổn tụy. Thương tổn có nguyên nhân hóc môn. Thương tổn gây nên bởi thuốc và hoá chất. Các bất thường thể insulin. Những hội chứng có nguồn gốc di truyền Các nguyên nhân khác Bất thường dung nạp glucoza. ĐTĐ thai nghén. 1.3.4. Biến chứng của ĐTĐ [14]. Biến chứng chuyển hoá cấp. Hôn mê nhiễn toan cêtôn. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Nhiễm toan acid lactic. Hạ đường huyết. Biến chứng tim mạch + Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc Biến chứng thận: protein niệu, suy thận, hội chứng thận hư. + Biến chứng mạch máu lớn và vừa: Biến chứng mạch vành. Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid Cao huyết áp, tai biến mạch máu não. Bệnh động mạch chi dưới Biến chứng mạn tính khác: Biến chứng thần kinh. Bệnh lý bàn chân. Nhiễm trùng: da, phổi, tiết niệu và đặc biệt là răng miệng - Đây cũng chính là điểm mà chúng tôi chú ý nghiên cứu trong đề tài này. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh QR và ĐTĐ. ảnh hưởng của ĐTĐ đến mô QR đã được nhiều tác giả trên thế giới chú ý nghiên cứu. Người bệnh ĐTĐ thường có sưng nề lợi tiến triển trong đáp ứng với mảng bám vi khuẩn [26], [33]. Đáp ứng này có thể liên quan đến mức độ kiểm soát đường máu, với những cá thể ĐTĐ được kiểm soát tốt có một mức độ viêm lợi giống như ở những người không mắc ĐTĐ và những cá thể ĐTĐ được kiểm soát kém có sự viêm sưng lợi gia tăng một cách đáng kể [28], [34]. Sự phổ biến của VQR ở thanh thiếu niên và người lớn mắc ĐTĐ là nhiều hơn đáng kể so với những người không mắc ĐTĐ ở cùng độ tuổi [26]. Trong một phân tích tổng quát, Papanou đã chứng minh rằng đa số các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng QR của những bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ nặng hơn so với nhóm chứng không mắc ĐTĐ [41]. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở bang Arizona với tộc người Pima Indian, nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất thế giới, người ta đã thấy rằng sự phổ biến của mất bám dính và tiêu xương ổ răng ở người ĐTĐ là lớn hơn ở nhóm chứng không mắc ĐTĐ với cùng độ tuổi. Trong một phân tích đa biến thể nguy cơ, người ta đã thấy rằng những người ĐTĐ có nguy cơ mắc VQR lớn hơn 2,8 - 3,4 lần so với người không mắc ĐTĐ sau khi đã điều chỉnh về tuổi, giới và tình trạng VSRM [27], [44]. Cũng trong một nghiên cứu được tiến hành trên 3.524 người từ 18 tuổi trở lên, người ta đã chứng minh được rằng có sự liên quan đáng kể giữa VQR và ĐTĐ. ĐTĐ có thể không chỉ ảnh hưởng tới sự phổ biến, mức độ nặng của VQR mà còn tới sự tiến triển của bệnh. Nguy cơ tiêu xương tiến triển ở người ĐTĐ lớn hơn 4,2 lần so với người không mắc ĐTĐ, và đặc biệt nguy cơ này lớn nhất ở những bệnh nhân dưới 34 tuổi [41]. Tuy nhiên, sự liên quan giữa kiểm soát chuyển hoá của ĐTĐ và bệnh QR cũng không thật rõ ràng [40]. Một số bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường máu kém phát triển phá huỷ QR nặng, trong khi những người khác lại không. Ngược lại, nhiều bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát tốt có sức khoẻ QR tuyệt vời, nhưng số khác lại phát triển VQR. Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng đã chỉ ra rằng những bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh lâu ngày được kiểm soát kém có xu hướng phá huỷ QR nặng hơn những người kiểm soát chuyển hoá tốt. Seppala và đồng nghiệp đã chứng minh rằng những người ĐTĐ được kiểm soát kém có tỉ lệ mất bám dính và tiêu xương tăng đáng kể so với nhóm kiểm soát chuyển hoá tốt [43]. Tervonen và Oliver chỉ ra rằng những người kiểm soát chuyển hoá kém qua tiến trình 2-5 năm có tỉ lệ túi QR sâu và mất bám dính lớn hơn đáng kể so với nhóm kiểm soát đường máu tốt [48]. Nghiên cứu của Taylor và đồng nghiệp cũng cho kết quả tương tự [47]. ở Việt Nam, trong một nghiên cứu được tiến hành ở thành phố Hồ Chí Minh trên bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 bằng phương pháp CPITN, tác giả Trần Thị Kim Sen đã đi đến kết luận tình trạng bệnh QR ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn so với nhóm chứng không bị ĐTĐ với p < 0.05 [12]. Gần đây hơn, năm 2002 trong nghiên cứu của mình về tình trạng QR ở bệnh nhân đái tháo đường, tác giả Lê Thị Thanh Nhơn cũng cho kết luận tương tự [10]. Các công trình nghiên cứu về đáp ứng điều trị của bệnh QR trên bệnh nhân ĐTĐ cũng được nhiều tác giả tiến hành và báo cáo. Trong nghiên cứu của mình, Christgau và đồng nghiệp thấy rằng những bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát tốt, có đáp ứng với việc điều trị bệnh QR bằng phương pháp nạo không phẫu thuật và làm nhẵn chân răng giống như ở đối tượng không mắc ĐTĐ sau 4 tháng điều trị [25]. Westfelt và đồng nghiệp cũng thực hiện một nghiên cứu dọc, gồm những bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng không mắc ĐTĐ với bệnh VQR. Những bệnh nhân này được lấy cao răng và làm nhẵn chân răng, phẫu thuật vạt Widman cải tiến, và cung cấp các liệu pháp QR mỗi 3 tháng. Sau 5 năm, tác giả thấy có tỉ lệ giống nhau về phương diện đạt và mất bám dính, và tỉ lệ giống nhau về phương diện ổn định mức bám dính, khi so sánh giữa nhóm ĐTĐ với nhóm chứng. Hầu hết những bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu này đều được kiểm soát đường máu tốt và trung bình [50]. Trong khi ĐTĐ ảnh hưởng đáng kể đến mô QR, thì cũng có những bằng chứng gợi ý rằng nhiễm trùng QR có khả năng tác động ngược tới việc kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Taylor và đồng nghiệp đã tiến hành một nghiên cứu trên những đối tượng mắc ĐTĐ type 2 để tìm hiểu rằng liệu VQR nặng có làm tăng nguy cơ đối với việc kiểm soát đường máu hay không. Kết quả nghiên cứu cho thấy VQR nặng làm gia tăng nguy cơ với kiểm soát đường máu gấp 6 lần [46]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng những người lớn ĐTĐ có viêm lợi hoặc VQR nhẹ so với những bệnh nhân bị VQR nặng, sau 1 đến 11 năm theo dõi, người ta thấy ở những người có bệnh VQR nặng có sự phổ biến hơn đáng kể các biến chứng tim mạch và thận so với nhóm có bệnh QR tối thiểu [49]. Nếu như nhiễm trùng QR có ảnh hưởng tới việc kiểm soát đường máu, thì một câu hỏi cần được đặt ra là: Việc điều trị VQR bằng cách loại bỏ tác nhân gây bệnh và giảm sưng nề có thể có ảnh hưởng tích cực tới việc kiểm soát đường máu hay không? Trong một nghiên cứu trên các đối tượng ĐTĐ type 1 được kiểm soát kém có bệnh VQR, Miller và đồng nghiệp đã đánh giá tác dụng của việc lấy cao răng và làm nhẵn chân răng kết hợp với dùng thuốc kháng sinh Doxycycline đường toàn thân 14 ngày [37]. Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc tăng cường sức khoẻ QR có tác dụng tích cực với việc kiểm soát chuyển hoá ở người ĐTĐ, đồng thời cũng chỉ ra lợi ích của việc điều trị bệnh VQR ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát chuyển hoá kém. Grossi và cộng sự đã nghiên cứu một số lượng lớn người ĐTĐ type 2 kiểm soát chuyển hoá kém có VQR nặng được điều trị nạo dưới lợi kết hợp với dùng Doxycycline đường toàn thân (100 mg/ngày) hoặc dùng giả dược trong 14 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp điều trị nạo dưới lợi và Doxycycline toàn thân cho kết quả cải thiện đáng kể các thông số của kiểm soát chuyển hoá [31]. Ngày càng có nhiều nghiên cứu về mối liên quan, sự tác động qua lại giữa VQR và ĐTĐ được tiến hành, cơ chế của sự ảnh hưởng cũng dần được làm sáng tỏ. Những nghiên cứu này giúp chúng ta có được hiểu biết đầy đủ, khách quan và khoa học hơn về bệnh QR cũng như về các yếu tố nguy cơ, đồng thời mở ra một hướng mới trong việc phòng và điều trị bệnh QR, đặc biệt là bệnh QR trên bệnh nhân ĐTĐ. Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 192 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ và được điều trị nội trú tại khoa nội tiết – tiểu đường bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 10/2005 đến tháng 7/2006. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân còn răng được chẩn đoán ĐTĐ và được điều trị nội trú tại khoa nội tiết – tiểu đường bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn loại trừ: + Những bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. + Những bệnh nhân mất răng toàn bộ. + Những bệnh nhân trong tình trạng nặng phải nằm theo dõi tại phòng cấp cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu [19]. Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và ghi số liệu theo mẫu phiếu nghiên cứu in sẵn. 2.2.1. Thu thập thông tin về bệnh ĐTĐ: Điền đầy đủ thông tin vào phiếu nghiên cứu gồm: Thời gian mắc ĐTĐ (tính từ khi phát hiện bệnh đến ngày khám). Tình trạng đường máu lúc đói khi nhập viện.._.