Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp lọc máu ngắt quãng có cải tiến đối với bệnh nhân suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn

thuật lọc máu ngoài thận nhưng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng vẫn còn cao, đặc biệt là những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [27], [36]. Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận được áp dụng trong trường hợp suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn như lọc máu ngắt quãng, lọc màng bụng, lọc máu liên tục (CRRT, CVVH, CAVH…) tuy vậy mỗi phương pháp đều có ưu điểm cũng như nhược điểm nhất định về hiệu quả, giá thành, khả năng áp dụng [2], [10], [28], [33]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề chạy thận nhân tạo ngắt quãng ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Từ các nghiên cứu này đã đưa ra một số biện pháp thống nhất nhằm hạn chế những biến chứng, đặc biệt là tụt huyết áp. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về sự thay đổi huyết động cũng như tính an toàn của phương pháp chạy thận nhân tạo ngắt quãng ở những bệnh nhân suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn khi áp dụng các biện pháp này một cách có hệ thống, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp lọc máu ngắt quãng có cải tiến đối với bệnh nhân suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn. Chương I Tổng quan 1.1 Sốc nhiễm khuẩn[30], [34]: 1.1.1. Định nghĩa: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: sốt (> 380C) hoặc hạ nhiệt độ ( 20 lần/ phút) hoặc tăng thông khí với PaCO2 Ê 30 mmHg, nhịp tim nhanh (> 90 lần / phút), bạch cầu tăng (> 12.000) hoặc giảm ( 10%. Nhiễm khuẩn (Sepsis): có biểu hiện của nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm) + SIRS. Sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng tụt huyết áp tối đa < 90 mm Hg hoặc giảm 40 mm Hg so với huyết áp cơ bản sau khi đã bù đủ dịch trên bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn. 1.1.2 Tác động của sốc nhiễm khuẩn đến các cơ quan: 1.1.2.1. Tác động đến hệ thống tuần hoàn: Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn xoay quanh 2 yếu tố: giãn mạch và giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng, một yếu tố khác cộng thêm đó là giảm tính co bóp của cơ tim. Trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn, hậu quả về huyết động là do giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng và giãn mạch. Giãn động mạch sẽ dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống ( SVR ), hiện tượng này sẽ dẫn đến tụt huyết áp trừ khi cung lượng tim tăng đủ để duy trì huyết áp. Trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường thì cung lượng tim thường tăng và huyết áp vẫn được duy trì. Tụt huyết áp là hậu quả khi cung lượng tim không đủ bù trừ mức độ giảm của sức cản mạch hệ thống. Bên cạnh đó thể tích máu trở về giảm do giãn mạch cộng thêm với hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng do tăng tính thấm của thành mạch. Tụt huyết áp do giảm thể tích máu trở về trong giai sớm của sốc nhiễm khuẩn có thể được cải thiện bằng cách bù lại khối lượng tuần hoàn. Khi khối lượng tuần hoàn đã bù đủ mà huyết áp không cải thiện thì ta có thể nói đó là sốc nhiễm khuẩn thực sự. Bởi vì cung lượng tim trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn thường tăng nên rối loạn của chức năng cơ tim không được nhìn nhận như là một vấn đề chính. Tuy vậy trong giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn chức năng cơ tim sẽ giảm và sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim và càng làm cho tụt huyết áp nặng lên. 1.1.2.2.Biến chứng hô hấp: Trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn PaO2 sẽ giảm do rối loạn phân số thông khí tưới máu ( V/Q mismatching ). Sự tăng tính thấm của các mao mạch phế nang sẽ dẫn đến tăng lượng nước trong phổi do đó sẽ làm giảm compliance của phổi và ảnh hưởng đến việc trao đổi oxy. 50% số bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể tiến triển thành ARDS. Sự suy yếu của các cơ hô hấp làm nặng lên tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu. Biến chứng thận [10], [19], [24], [31]: Sốc nhiễm khuẩn có biến chứng suy thận cấp theo nhiều nghiên cứu gặp ở khoảng 51% các bệnh nhân. Suy thận cấp trong sốc nhiễm khuẩn không phải là một yếu tố riêng biệt mà thường là một thành phần trong hội chứng suy sụp đa phủ tạng, điều đó cho thấy là có cùng các cơ chế gây ra suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau. Các cơ chế sinh bệnh học chính xác và hậu quả của các sự kiện dẫn đến suy thận vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Trong nhiễm trùng nặng, mạng lưới các chất trung gian nội sinh được hoạt hoá và giải phóng các cytokine, các chất trung gian bản chất lipid như yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF), các gốc oxy và nito tự do, endothalin-1 (ET-1) và hoạt hoá hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và hệ thống tiếp xúc. Các đáp ứng viêm tham gia hoạt hoá đại thực bào, monocyst, các bạch cầu trung tính, các bạch cầu, tiểu cầu và các tế bào nội mạc. Các cơ chế và các chất trung gian tại thận và ngoài thận đều có vai trò trong sinh lý bệnh của suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn, chúng khó tách ra để phân tích vì tương tác với nhau chặt chẽ. Tóm lại sốc nhiễm khuẩn gây hoạt hoá hệ thống các chất trung gian và các cơ chế bù trừ ảnh hưởng lên tuần hoàn hoàn hệ thống và do đó ảnh hưởng lên tưới máu thận. Trong thận cả các chất trung gian gây co mạch và chất gây giãn mạch cũng được tạo ra và sự cân bằng giữa chúng sẽ điều hoà huyết động tại thận, trong sốc nhiễm khuẩn có sự mất cân bằng của các chất này sẽ dẫn đến giảm tưới máu thận, yếu tố quan trọng gây tổn thương thận và suy thận cấp, tổn thương tái tưới máu và các huyết khối vi mạch ở thận làm nặng thêm tình trạng suy thận. Giảm tưới máu thận, cuối cùng dẫn đến tổn thương thiếu máu thận được coi là yếu tố cơ bản trong sinh lý bệnh của suy thận cấp. Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu xuất hiện ở 10-30% bệnh nhân. Việc giảm tiểu cầu phản ánh tình trạng tổn thương lan toả tế bào nội mạc và đông máu rải rác ở vi mạch. 1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận trong suy thận cấp [8], [10], [20], [28], [41]: 1.2.1 Lọc máu ngắt quãng: Lọc máu ngắt quãng là một biện pháp nhằm đào thải các chất hoà tan và nước thừa ra khỏi cơ thể trong trường hợp suy thận cấp. Cơ chế chính của biện pháp này là hiện tượng khuyếch tán và siêu lọc do sự chênh lệch về nồng độ các chất hoà tan và áp lực thủy tĩnh giữa khoang máu và khoang dịch. Tốc độ khuyếch tán của các chất hoà tan phụ thuộc vào 3 yếu tố: Chênh lệch nồng độ giữa khoang máu và khoang dịch Kích thước phân tử của các chất hoà tan, Tính chất của màng lọc. Sự vận chuyển ngược chiều của dòng máu và dịch lọc đã tạo ra sự chênh lệch nồng độ một cách tối đa giúp cho quá trình khuyếch tán của các chất hoà tan được tăng cường. Màng lọc Màng lọc Kích thước phân tử có quan hệ chặt chẽ đối với tốc độ khuyếch tán của một chất, những chất hoà tan có kích thước phân tử càng nhỏ thì càng dễ qua màng, màng lọc không cho các chất hòa tan có kích thước phân tử lớn hơn lỗ màng qua. Khuyếch tán Siêu lọc Hình 1: Hiện tượng khuyếch tán và siêu lọc qua màng Mức độ đào thải một chất hoà tan trong một lần lọc máu được quyết định bởi các yếu tố: Tốc độ dòng máu Tốc độ dịch lọc Tính chất màng lọc. Trên cùng một bệnh nhân, tốc độ dòng máu càng cao thì khả năng đào thải các chất hoà tan càng lớn, ở một người lớn bình thường thì tốc độ dòng máu thường dao động từ 200 – 300ml/phút, tuy vậy ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định, bệnh nhân nặng việc duy trì tốc độ dòng máu cao dễ đưa đến tụt huyết áp do sự thay đổi áp lực thẩm thấu máu hậu quả của việc đào thải các chất hoà tan quá nhanh. Cũng như tốc độ máu, tốc độ dịch lọc càng lớn thì hiệu suất lọc càng cao, bình thường tốc độ dịch lọc khoảng 500ml/phút, khi tốc độ dịch lọc tăng lên khoảng 800ml/phút thì thì mức độ đào thải ure tăng khoảng 5% đến 10%. Phương pháp lọc máu ngắt quãng có ưu điểm là nhanh chóng loại bỏ các thành phần trong máu và lượng nước thừa trong cơ thể hơn so với lọc màng bụng hay lọc liên tục. Hiệu quả của lọc máu ngắt quãng có thể là ưu điểm nhưng cũng có thể là nhược điểm tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Lọc máu ngắt quãng thực hiện không thường xuyên, trong khi nhu cầu đào thải nước và các chất độc là liên tục hàng ngày, chính vì việc đào thải nước, điều chỉnh cân bằng điện giải, đào thải các chất hoà tan trong một quãng thời gian ngắn sẽ dễ gây ra tình trạng mất cân bằng và khó dung nạp đặc biệt là đối với những bệnh nhân nặng. Do vậy, ở những bệnh nhân cần điều chỉnh nước và điện giải trong một thời gian ngắn thì lọc máu ngắt quãng là một phương pháp lựa chọn thích hợp [7], [35]. Hình 3: Cơ chế qua màng của các chất hoà tan trong lọc máu ngắt quãng 1.2.2 Lọc máu liên tục [23]: Cơ chế chính để đào thải các chất hoà tan của phương pháp này là hiện tượng siêu lọc (hemofiltration), các chất hoà tan có phân tử lượng nhỏ hoặc trung bình được đào thải cùng với nước chủ yếu do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, ở cơ chế này tốc độ đào thải của một chất không phụ thuộc vào kích thước phân tử cũng như nồng độ của nó. Trong một số trường hợp lọc máu liên tục kết hợp được cả hai cơ chế siêu lọc và thẩm tách ( hemodiafiltration) do vậy việc đào thải sẽ dựa trên hai cơ chế chênh lệnh nồng độ và chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh. Ưu điểm không thể bàn cãi của phương pháp này là ổn định được huyết động, bên cạnh đó phương pháp lọc máu liên tục còn điều chỉnh nước, điện giải, ure máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan tốt hơn so với lọc máu ngắt quãng và lọc màng bụng, phương pháp đặc biệt hiệu quả đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vì còn có khả năng loại bỏ được các yếu tố có hại của phản ứng viêm trong sốc nhiễm khuẩn như yếu tố hoại tử tổ chức (TNFa), các Cytokin, Interleukin… đây là phương pháp được lựa chọn số một hiện nay trên thế giới khi phải lọc máu đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốc tim, bệnh nhân suy đa phủ tạng [33], [39]. Tuy có các ưu điểm như trên nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định như việc đòi hỏi phải dùng liều chống đông cao, giá thành cao. Hiện nay trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu cho các kết quả trái ngược nhau khi áp dụng các biện pháp này ở các bệnh nhân suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn. Hình 4: Cơ chế qua màng của các chất hoà tan trong lọc máu liên tục Lọc màng bụng: Lọc màng bụng là một biện pháp đơn giản dễ thực hiện. Phương pháp này được thực hiện rất rộng rãi trên thế giới. Hiệu quả của lọc màng bụng trong việc đào thải các chất hoà tan có trong máu chỉ bằng 1/8 so với lọc máu ngắt quãng và hiệu quả đào thải nước chỉ bằng 1/4 trong cùng một khoảng thời gian như nhau. Tuy nhiên, lọc màng màng bụng cấp có thể được thực hiện liên tục 24h/24h trong khi lọc máu ngắt quãng chỉ được thực hiện trong vòng vài giờ/ngày, do vậy hiệu quả trong việc đào thải nước và các chất hoà tan của 2 phương pháp này là tương tự nhau. Lọc màng màng bụng làm thay đổi các chất hoà tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, do vậy đây cũng là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Một số bệnh nhân lọc màng bụng không thể thực hiện được vì tình trạng ổ bụng như bệnh nhân sau mổ. Đối với những bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức cấp cứu (ICU) thì lọc màng bụng hiện nay không còn phù hợp bởi vì nó có tỷ lệ viêm phúc mạc cao, và hiệu quả trong việc đào thải chất độc cũng như kiểm soát mức độ giảm ure máu không tốt, lọc màng bụng còn làm hạn chế hoạt động của cơ hoành do vậy sẽ gây ảnh hưởng không có lợi đối với hô hấp, đặc biệt khi những bệnh nhân ở ICU thường có suy hô hấp và phải thông khí nhân tạo. 1.3. Khái niệm lọc máu thế nào là đủ [16], [20]: Để đánh giá hiệu quả của một lần lọc máu có đủ hay không ta dựa vào mức độ đào thải ure, đó là một thông số dễ dàng xác định. Hai thông số hay được sử dụng trong thực tế đó là mức độ giảm ure máu sau cuộc lọc và tỉ lệ KT/V. KT/V là một chỉ số được tính toán dựa trên tổng số thể tích huyết tương được lọc chia cho thể tích phân bố của ure trong cơ thể, do vậy KT/V phụ thuộc vào tốc của máu, thời gian của cuộc lọc và tính chất của màng lọc ( KoA). Tốc độ dòng máu và tính chất màng lọc sẽ quyết định thể tích huyết tương được lọc trong một đơn vị thời gian. Hiện nay, tỉ lệ giảm ure sau cuộc lọc còn khoảng 60-70% và KT/V khoảng 1,2 là những giá trị có thể chấp nhận được để đánh giá mức độ đầy đủ của một cuộc lọc. Nếu thấp hơn mức này thì dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, tuy nhiên nếu cao mức này thì cũng không cải thiện được tỉ lệ sống sót của bệnh nhân. Thời gian của một cuộc lọc cũng là một yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả của một cuộc lọc. Bởi vì thời gian cuộc lọc dài hơn sẽ tạo điều kiện cho việc đào thải một số lượng lớn hơn các chất hoà tan trong máu và kiểm soát tốt hơn huyết áp và thể tích dịch ngoại bào. Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoàI[9], [37] cho thấy rằng tỉ lệ tử vong sẽ tăng lên một cách đáng kể nếu thời gian cuộc lọc bị giảm đi. Một vài số liệu của các nghiên cứu gần đây cũng khẳng định tỉ lệ tử vong sẽ tăng lên ở những bệnh nhân được lọc máu < 3,5 h. 1.4 Chỉ định của lọc máu [20]: Những chỉ định thông thường của lọc máu cấp là khi bệnh nhân có hội chứng ure máu cao, tăng kali máu, tình trạng toan , thừa thể tích nhiều. Nhìn chung thông thường lọc máu cấp được chỉ định ở những bệnh nhân suy thận cấp khi nồng độ ure máu trên 100mg/dl hoặc độ thanh thải creatinin dưới 7-10 ml/phút. Trong trường hợp nồng độ ure hoặc độ thanh thải creatinin ở mức ranh giới mà không có bất cứ dấu hiệu lâm sàng nào của hội chứng tăng ure máu và nồng độ kali, bicarbonat máu ở mức chấp nhận được thì chỉ định lọc máu cấp là không cần thiết. Tương tự như vậy, lọc máu có thể được thực hiện trong trường hợp tăng kali máu hoặc thừa dịch nhiều mà không có tăng ure và creatinin máu kèm theo. 1.5 Thời điểm bắt đầu và liều của lọc máu Mục đích của các phương pháp điều trị thay thế thận ở các bệnh nhân suy thận cấp là nhằm mục đích duy trì trong khi đợi chức năng thận phục hồi. Vấn đề đặt ra là khi nào bắt đầu lọc máu và liều của lọc máu như thế nào là thích hợp. Các khái niệm lọc máu sớm và lọc máu tích cực đã xuất hiện nhiều năm nay. Năm 1975, Conger [12] đã công bố kết quả của một nghiên cứu tiến cứu nhỏ ở những người lính tham gia chiến tranh Việt Nam bị hoại tử ống thận cấp (ATN) do chấn thương, một nhóm bệnh nhân này đã được tiến hành lọc máu tích cực để giữ nồng độ creatinin máu thấp hơn 5mg/dl (440mmol/l) và BUN thấp hơn 70mg/dl (25mmol/l), một nhóm khác được tiến hành lọc máu như thường quy để giữ nồng độ creatinin máu thấp hơn 10mg/dl (880mmol/l) và BUN thấp hơn 100mg/dl (35.5mmol/l). Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm lọc máu tích cực: 3 trong 8 bệnh nhân (36%) so với 8 trong 10 bệnh nhân (80%). Mặc dù các kết quả này có ý nghĩa toán học một cách rõ ràng nhưng nó vẫn cần phải được công nhận ở các nghiên cứu lớn hơn ở nhóm đối tượng bệnh nhân là người dân bình thường. Năm 1986, Gillium và cộng sự [17] đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu phân cặp ở 34 bệnh nhân ATN, một nhóm được tiến hành lọc máu tích cực (BUN trước lọc < 60mg/dl, < 21,5mmol/l) và nồng độ creatinin < 5mg/dl (<440mmol/l), một nhóm khác được tiến hành lọc máu như thường quy ( BUN thấp hơn 100mg/dl (35.5mmol/l) và nồng độ creatinin máu thấp hơn 9mg/dl (800mmol/l), kết quả, nhóm lọc máu tích cực đã làm giảm các hiện tượng xuất huyết. Tỉ lệ tử vong và diễn biến của ANT và suy thận cấp ở hai nhóm không khác nhau. 1.6 Lọc máu hàng ngày [9], [37], [42]: Gần đây đã có một số nghiên cứu trên thế giới được thực hiện đã chứng minh hiệu quả của lọc máu hàng ngày đối với các bệnh nhân suy thận cấp. Schiffl và các cộng sự trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng lọc máu ngắt quãng hàng ngày cho kết quả tốt hơn so với lọc máu thường quy cách ngày ở những bệnh nhân nặng bị suy thận cấp hoặc chẩn đoán hoại tử ống thận cấp (ANT). Lọc máu hàng ngày sẽ giúp cho việc kiểm soát nồng độ ure và creatinin tốt hơn so với lọc máu cách ngày, giảm được tỉ lệ tụt huyết áp trong quá trình lọc máu cũng như rút ngắn được thời gian phục hồi chức năng thận và làm tăng tỉ lệ sống sót của bệnh nhân. 1.7 Thay đổi huyết động trong quá trình lọc máu ngắt quãng [7], [11], [15], [22], [43]: Tụt huyết áp là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình lọc máu ngắt quãng. Tỉ lệ tụt huyết áp dao động từ 20% - 50% các bệnh nhân lọc máu cấp. Gọi là tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu giảm > 20% so với huyết áp trước khi lọc máu. Có hai nhóm tụt huyết áp : nhóm thứ nhất HA tụt rất nhanh, người ta đã đề cập đến một vài cơ chế gây ra hiện tượng này nhưng cơ chế được chú ý hơn cả đó là vai trò của adenosine. Nhóm thứ hai HA tụt từ từ trong quá trình lọc máu, đây là hiện tượng rất hay gặp trên thực tế lâm sàng. Có rất nhiều yếu tố gây ra hiện tượng này 1.7.1 Siêu lọc gây giảm thể tích trực tiếp trong lòng mạch là một nguyên nhân quan trọng gây tụt huyết áp, tốc độ siêu lọc càng cao càng dễ gây tụt huyết áp 1.7.2 Thay đổi áp lực thẩm thấu máu: Do sự đào thải của các thành phần hoà tan trong máu quá nhanh có thể dẫn đến làm giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương làm thúc đẩy quá trình chuyển nước từ trong lòng mạch vào trong tế bào làm giảm thể tích trong lòng mạch dẫn đến tụt huyết áp. Tốc độ khuyếch tán của các chất hoà tan từ khoang máu vào khoang dịch phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nồng độ của chất đó trong máu, kích thước phân tử, tốc độ dòng máu, loại màng. ở đây chúng ta nhấn mạnh đến vai trò của tốc độ dòng máu đối với tốc độ khuyếch tán của các chất hoà tan bởi vì đây là một yếu tố chúng ta có thể điều chỉnh được để hạn chế việc tụt huyết áp. Người ta thấy rằng tốc độ khuyếch tán của các chất hoà tan có trong máu tỉ lệ thuận với tốc độ của dòng máu khi tốc độ của dịch lọc là cố định. Tốc độ dòng máu càng lớn thì có nghĩa là trong cùng một khoảng thời gian lượng máu được lọc sẽ càng lớn do vậy các chất hoà tan được đào thải trong một đơn vị thời gian cũng tăng lên và làm cho áp lực thẩm thấu của huyết tương giảm đ tụt huyết áp. 1.7.3 Dịch lọc: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến huyết động trong quá trình lọc máu. Loại dịch lọc: Có hai loại dịch lọc được sử dụng trong lọc máu ngắt quãng đó là dịch lọc Bicarbonate và dịch Acetate. Bình thường nếu sử dụng dịch acetate khi vào cơ thể thì acetate sẽ được chuyển hoá để tạo thành bicarbonate. Tuy nhiên quá trình này sẽ chậm lại ở bệnh nhân suy thận, cùng với việc sử dụng các màng lọc có hiệu quả cao thì một số lượng lớn acetate sẽ vào máu do đó tốc độ chuyển từ acetate thành bicarbonate sẽ không kịp dẫn tới ứ đọng acetate trong cơ thể và gây ra các tác dụng phụ đặc biệt là giãn mạch, giảm oxy tổ chức, gây toan máu. Các tác dụng phụ này đặc biệt nguy hiểm khi bệnh nhân đang trong tình trạng nặng như sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng, toan máu nặng... Hiện nay dịch lọc bicarbonate đã dần dần thay thế dịch acetate trong lọc máu ngắt quãng. Và lọc máu bằng dịch bicarbonate là gần như bắt buộc đối với bệnh nhân ở khoa hồi sức. Thành phần dịch lọc: + Nồng độ Na+: nồng độ Na+ trong dịch lọc thường là 140 mEq/l, dịch lọc có nồng độ Na+ thấp hơn Na+ máu ( 3 – 4 mmol/l ) có thể gây ra tụt HA bởi vì máu sau khi được lọc trở về sẽ có nồng độ Na+ giảm đ áp lực thẩm thấu của máu giảm đ nước sẽ thoát ra ngoài lòng mạch đ giảm thể tích đ tụt HA. Ngược lại nồng độ Na+ trong dịch lọc cao có tác dụng làm hạn chế việc giảm áp lực thẩm thấu máu đ hạn chế hiện tượng tụt huyết áp. + Nồng độ Ca++ : nồng độ Ca++ dịch lọc bình thường 3,5 mmol/l. Có nhiều bằng chứng cho thấy nồng độ Ca++ dịch lọc < 3mmol/l có thể gây ra tụt HA trong quá trình lọc máu 1.7.3.3. Nhiệt độ dịch lọc: Nhiệt độ dịch lọc cũng là một yếu tố có liên quan đến sự thay đổi huyết động. Người ta thấy rằng với nhiệt độ dịch lọc thấp có thể làm tăng sức cản mạch ngoại biên, tăng sức co bóp của cơ tim do tăng bài tiết norepinephrin do vậy có thể cải thiện tình trạng huyết động. Màng lọc [32], [38]: Vai trò của tính hoà hợp sinh học của màng lọc đối với tiên lượng của bệnh nhân phải lọc máu vẫn còn nhiều tranh cãi các nghiên cứu đã cho những kết quả trái ngược nhau. Trong quá trình lọc máu, máu sẽ được tiếp xúc với các thành phần của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và các chất tiệt trùng có trong các thành phần này, chính sự tiếp xúc này sẽ tạo ra những phản ứng không mong muốn gọi chung là hiện tượng không phù hợp sinh của màng. Sự không phù hợp sinh học giữa màng lọc và cơ thể không những gây ra tụt huyết áp mà còn làm tổn thương của các cơ quan nặng thêm. Sử dụng màng lọc không phù hợp về mặt sinh học ( màng có chất liệu cellulose ) sẽ tạo ra quá trình hoạt hoá bổ thể và giải phóng các yếu tố C3a, C5a và hoạt hoá các monocytes giải phóng các lymphokin như interleukin-1, TNFa, và interleukin-6. Sự giải phóng các chất trung gian gây viêm này sẽ dẫn đến hậu quả như tụt huyết áp, giãn mạch, sốt, hoạt hoá tiểu cầu và bạch cầu hạt. Việc sử dụng các màng tổng hợp (polymethylmethacrylate, polyacrylonitrile, polysulfone.. ) là màng có tính phù hợp sinh học đã khắc phục được những nhược điểm này. Có lẽ do bản chất của màng lọc, lọc máu có thể kéo dài thời gian của ATN cũng như suy thận cấp. Các kỹ thuật và nguyên vật liệu được sử dụng trong lọc máu đã phát triển trong những thập kỷ gần đây để tìm cách làm giảm phản ứng viêm và những tác dụng phụ về huyết động khi tiến hành kỹ thuật. Đặc biệt, mức độ tương hợp sinh học của màng đã thay đổi để làm giảm bớt phản ứng viêm khi có sự tiếp xúc giữa máu và hệ thống lọc máu nhân tạo. Nó được xem là rất cần thiết bởi vì polysarcarid của màng lọc celluose tiêu chuẩn đã gây hoạt hoá bổ thể và sẽ gây ra sự co thắt tế bào cơ trơn thành mạch và hoạt hoá tế bào mono và bạch cầu trung tính. Những thử nghiệm ban đầu về hiệu quả của màng lọc có tính hoà hợp sinh học so với các màng lọc không có tính hoà hợp sinh học ở các bệnh nhân được lọc máu do suy thận cấp cho thấy sự cải thiện về tỉ lệ tử vong khi sử dụng màng lọc có tính hoà hợp sinh học. Tuy nhiên, một vài thử nghiệm gần đây khi so sánh hai loại màng này đã không thể chỉ ra được tác dụng tốt hơn của loại màng có tính hoà hợp sinh học trên tỉ lệ tử vong và diễn biến của suy thận cấp. Hình 5: Hậu quả sự không tương hợp sinh học của màng lọc 1.8 Đặt chế độ và theo dõi của máy thận nhân tạo AK95 1.8.1 Đặt chế độ máy: Đặt tốc độ máu: máy AK 95 cho phép điều chỉnh tốc độ máu theo mong muốn. Đặt mức siêu lọc ( UF ) tuỳ theo chỉ định mức siêu lọc mà ta điều chỉnh máy, ta có thể đặt mức siêu lọc bằng 0 trong trường hợp không muốn siêu lọc, hoặc chỉ đặt chế độ siêu lọc đơn thuần nhờ chức năng Isolated UF. Dựa vào mức siêu lọc và thời gian cuộc lọc máy sẽ tự tính toán tốc độ siêu lọc ( UFR ) và áp lực xuyên màng ( TMP ) tuỳ theo màng lọc. Điều chỉnh nồng độ các thành phần trong dịch lọc: Máy AK 95 cho phép điều chỉnh nồng độ của ion Na+, HCO3- theo mong muốn. Nồng độ Na+ có thể điều chỉnh được từ 130-160 mmol/l, HCO3- từ 15-40mmol/l Điều chỉnh nhiệt độ dịch lọc: nhiệt độ dich lọc có thể điều chỉnh từ 340C - 390C. Chế độ theo dõi: Máy AK 95 có hệ thống theo dõi chặt chẽ thông qua giới hạn báo động trên và giới hạn báo động dưới. Các thông số được theo dõi bao gồm áp lực đường máu trở về ( Venus presure ), áp lực xuyên màng ( TMP ), độ dẫn điện của dịch lọc ( Conductivity ), nhiệt độ dịch lọc. Chương ii Đối tượng và nghiên cứu 2.1 Những bệnh nhân được chẩn đoán suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn và có chỉ định lọc máu ngoài thận được điều trị tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS ): có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: sốt (> 380C) hoặc hạ nhiệt độ ( 24 lần/ phút) hoặc PaCO2 90 lần / phút), bạch cầu tăng (>12.000) hoặc giảm ( 10%. Nhiễm khuẩn (Sepsis): có biểu hiện của nhiễm trùng ( vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm ) + SIRS. Sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng tụt huyết áp tối đa < 90 mm Hg hoặc giảm 40 mm Hg so với huyết áp cơ bản sau khi đã bù đủ dịch trên bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn. Các tiêu chuẩn để chỉ định lọc máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: Khi có một trong các tiêu chuẩn sau: Ure máu ³ 30 mmol/l Kali máu ³ 5,5 mmol/l pH < 7,2 Có tăng gánh thể tích: phù phổi, phù khoảng kẽ nhiều trơ với thuốc lợi tiểu Loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân: Những bệnh nhân có tụt huyết áp nặng (HAmax< 80 hoặc HATB < 50 mmHg ) không đáp ứng với thuốc vận mạch. Chương iii Phương pháp nghiên cứu 3.1 Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp 3.2 Đối với mỗi bệnh nhân: 3.2.1 Lâm sàng: Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng theo một bệnh án mẫu phù hợp với bệnh án nghiên cứu. 3.2.2 Cận lâm sàng: Các xét nghiệm máu: Công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, đường máu, protein máu, GOT, GPT, bilirubin, albumin, amylase, tỉ lệ Prothrombin, khí máu. Xét nghiệm nước tiểu: ure, creatinin, điện giải đồ niệu Các xét nghiệm: ure, creatinin, điện giải đồ máu, khí máu sẽ được làm trước khi lọc máu và ngay sau khi quá trình lọc máu kết thúc. Các xét nghiệm sẽ được làm tại khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai, viện huyết học và truyền máu. 3.2.3 Cách thu thập số liệu Các thông số của bệnh nhân khi vào khoa Điều Trị Tích Cực (ĐTTC): tuổi, giới, tiền sử bệnh mạn tính (theo APACHE II). Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị: Ngày nằm viện. Thời gian phục hồi chức năng thận. Số bệnh nhân phục hồi chức năng thận. Tử vong. Các chỉ số đánh giá hiệu quả tức thì và tính an toàn của lọc máu: Thay đổi sinh hoá (chức năng thận, điện giải). Huyết động, hô hấp, huyết học. 3.3 Những bệnh nhân được chọn sẽ cùng được áp dụng một quy trình lọc máu đã định trước Dịch lọc Bicarbonate. Màng lọc: Frisenius F6: Polysulfone, Kuff 5,5, KoA ure invitro 660, diện tích bề mặt 1,2m. Thời gian lọc máu là 5 giờ. Đường vào: Bệnh nhân được đặt catheter 2 nòng (Gambro Double lumen Catheter) theo phương pháp Sedlinger tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Chống đông: Heparin: tấn công 2000 đơn vị, duy trì 10 đv/kg/giờ. Quả lọc và dây lọc được tráng rửa và làm đầy bằng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha Heparin ( 2000 đv/ 500 ml dung dịch). Bắt đầu tiến hành thủ thuật lọc máu: nối đường vào và đường ra của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể vào catheter 2 nòng tại cùng một thời điểm. Đặt các thông số máy: Các thông số Phương pháp thường quy Phương pháp áp dụng Mục đích Tốc độ máu 200-250ml/ph Ê 150ml/ph Nhằm hạn chế sự thay đổi quá nhanh của áp lực thẩm thấu máu Nồng độ Na+ dịch lọc 135 - 140 mmol/l 150 mmol/l Siêu lọc Siêu lọc ngay trong giờ đầu. Không siêu lọc trong giờ đầu Không làm giảm thể tích tuần hoàn nhanh. Nhiệt độ dịch lọc 370C 350C Co mạch ngoại biên, tăng tiết catecholamin Thời gian cuộc lọc Ê 4 giờ 5 giờ Đảm bảo hiệu quả của cuộc lọc Khoảng cách cuộc lọc 2 - 3 ngày/ lần hàng ngày Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm. Đảm bảo dinh dưỡng, đào thải các sản phẩm chuyển hoá tốt. Bệnh nhân được theo dõi các thông số về huyết áp tại các thời điểm định trước: T0 (thời điểm bắt đầu), T5 (sau 5 phút), T15 (sau 15 phút), T30, T60, T90, T120, T150, T180, T210, T240, T270, T300. Mạch, huyết áp của bệnh nhân sẽ được theo dõi liên tục theo thời gian như bảng. CVP sẽ được theo dõi tại các thời điểm: To, T15, T60, T120, T180, T240, T300 Bệnh nhân được coi là tụt huyết áp khi huyết áp tối đa giảm 20mmHg so với thời điểm bắt đầu lọc máu và sẽ được tăng liều vận mạch hoặc truyền dịch tuỳ theo CVP. Các dịch truyền hỗ trợ: Nacl 0,9%, Heas-steril 6% truyền bổ xung dựa theo huyết áp và CVP. Chỉ định truyền thêm dịch nếu CVP giảm ³ 4cm H2O so với thời điểm ngay trước đó. Mạch, huyết áp, SpO2 được theo dõi liên tục bằng máy Life scope 9 của hãng Nikol. áp lực tĩnh mạch trung tâm được đo qua ống thông tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Bệnh nhân được lọc máu hàng ngày theo phương pháp này cho đến khi thoát khỏi tình trạng sốc, hoặc khi bệnh nhân tử vong. Xử lý kết quả theo chương trình SPSS 10.0. Chương III Kết quả nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 8/2002, tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai có 22 bệnh nhân được chẩn đoán suy thận cấp do sốc nhiễm khuẩn có chỉ định lọc máu ngoài thận đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. 22 bệnh nhân này đã được tiến hành lọc máu ngắt quãng 65 lần . 3.1 Đặc diểm chung: Bảng 3.1: Đặc điểm chung Giá trị Tuổi trung bình (nhỏ nhất; lớn nhất) 53,1 ± 16,9 (18;81) Điểm APACHEII 15,2± 6,8 Thời gian nằm viện trung bình (nhỏ nhất; lớn nhất) 18 ± 7,6 (1;42) Số lần lọc máu trung bình (nhỏ nhất; lớn nhất) 2,95 ± 1,33 (1;6) Số bệnh nhân phục hồi chức năng thận 6 (n= 22) Thời gian phục hồi chức năng thận trung bình (nhỏ nhất; lớn nhất) 17 ± 13,5 (10;29) Tử vong 16 (n= 22) Các bệnh nhân đều trong tình trạng nặng với điểm APACHEII lúc nhập viện là 15,2± 6,8. Trong số 22 bệnh nhân được lọc máu thì 16 bệnh nhân tử vong chiếm 72,7%. 6 bệnh nhân sống thì chức năng thận phục hồi hoàn toàn. 3.2 Phân bố về số lần lọc máu: Bảng 3.2: Phân bố về số lần lọc máu ở hai nhóm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nhóm sống ( n = 6) Nhóm tử vong ( n= 16 ) 1 lần 0 2 9,1% 2 lần 2 6 36,4% 3 lần 1 4 22,7% 4 lần 1 3 18,2% 5 lần 1 1 9,1% 6 lần 1 0 4,5% Phần lớn các bệnh nhân được lọc máu từ 2 đến 4 lần ( 77,3%), trong đó đa số các bệnh nhân tử vong ở các lần lọc máu thứ 2 và 3, một bệnh nhân phải lọc máu trong 6 ngày liên tiếp sau đó bệnh nhân mới thoát sốc và chuyển sang lọc máu thường quy. 3.3 Xét nghiệm công thức máu Bảng 3.3 Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Bạch cầu Tiểu cầu Giá trị ( n=22) 3, 04 ± 0,54 98 ± 12,1 0,32 ± 0,11 12500 ± 3400 98000 ± 12000 Các bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu nhẹ, với số lượng hồng cầu là 3, 04 ± 0,54 và hemoglobin là 98 ± 12,1g/l. Số lượng tiểu cầu cũng giảm 98000 ± 12000. Các xét nghiệm sinh hoá máu khác: Bảng 3.4 Giá trị Bilirubin toàn phần 102 ± 78mmol/l Albumin máu 31,11 ± 7,83 g/l GOT 134 ± 98 UI/l GPT 234 ± 87 UI/l Amylase 356 ± 105 UI/l Các giá trị xét nghiệm về một số chỉ số sinh hoá của các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều tăng hơn giá trị bình thường do trong sốc nhiễm khuẩn có sự tổn thương nhiều tạng và một số bệnh nhân diễn biến thành suy sụp đa phủ tạng. Xét nghiệm ure, creatinin và điện giải đồ máu trước và sau lọc máu lần đầu Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu lần đầu Trước lọc máu ( n = 22 ) Sau lọc máu ( n = 22 ) p Ure 43, 85 ± 9,49 mmol/l 28,07 ± 6,06 mmol/l p &l._.