Đánh giá sự phát triển tâm thần - Vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh bằng 6 tuổi tại Viện Nhi

hiện và điều trị sớm, SGTBS sẽ gây chậm phát triển thể chất và tâm thần không hồi phục trở thành gánh nặng cho gia đình bệnh nhi và xã hội. Mặc dù vậy SGTBS là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần có thể phòng tránh được. Nếu được phát hiện và điều trị trước 3 tháng tuổi, những trẻ SGTBS sẽ phát triển về mọi mặt gần như bình thường [6,8,32,47,56] Tuy nhiên, do các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh xuất hiện muộn và không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn. Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bệnh bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh chỉ là 5% [40]. Từ thực tế đó, chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) ra đời từ giữa thập kỷ 70 của thế kỷ 20 nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS. Kể từ đó, nhiều báo cáo đã cho thấy chất lượng cuộc sống của trẻ SGTBS được cải thiện đáng kể, các ảnh hưởng của bệnh lên trí tuệ và thể chất hầu như không còn. Tại Việt Nam, do chưa có điều kiện để tiến hành CTSLSS rộng rãi nên việc chẩn đoán sớm SGTBS còn gặp nhiều khó khăn. Tại Hà Nội, những năm trước 2000 tỷ lệ trẻ được sàng lọc chỉ chiếm 1% trẻ sơ sinh [9]. Tại Bệnh viện Nhi trung ương, chỉ có 7,2% bệnh nhân SGTBS được chẩn đoán sớm trước 3 tháng tuổi và 30,37% được chẩn đoán dưới một tuổi [6].Do đó phần lớn trẻ em Việt Nam mắc SGTBS đều phải chịu hậu quả chậm phát triển tâm thần- vận động ở các mức độ khác nhau. Vì vậy, với mong muốn đánh giá ảnh hưởng của SGTBS đến sự phát triển tâm thần -vận động của những trẻ chưa được chẩn đoán sớm bằng CTSLSS, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá sự phát triển tâm thần- vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh ≤ 6 tuổi tại Viện Nhi ” . Mục tiêu nghiên cứu: 1.Đánh giá sự phát triển tâm thần-vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh ≤ 6 tuổi. 2.Nhận xét một số yếu tố liên quan đến sự phát triển tâm thần - vận động ở trẻ SGTBS. CHƯƠNG 1 Tổng quan Lịch sử nghiên cứu SGTBS Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ Thế kỷ 9 trước công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh mô tả người lùn có bướu cổ. Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát. Khi mổ xác ông đã không tìm thấy tuyến giáp. Từ đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với những tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này [33,35] Năm 1852, Cruveilhier và Verneuil mô tả những trường hợp đầu tiên của tuyến giáp lạc chỗ [33]. Năm 1865, W.Huut thông báo chi tiết một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi. Năm 1878, Orrd dùng thuật ngữ phù niêm ( Myxoedeme ) nhằm mô tả những bướu mỡ trên xương đùi ở những người phụ nữ suy giáp trạng tuổi trung niên. Năm 1891, G. Murray đã điều trị cho một phụ nữ 48 tuổi bị suy giáp trạng bằng cách tiêm cao chiết suất từ một thùy tuyến giáp cừu. Một năm sau, Howitz và MacKenzie giới thiệu phương pháp uống có sử dụng tinh chất giáp trạng. Năm 1898, Williamss Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng. Sau đó các bức ảnh bệnh nhân trước và sau điều trị đã xuất hiện trong các sách giáo khoa. [24]. Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp thyroxin. Năm 1975, CTSLSS với SGTBS ra đời, kể từ đây việc nghiên cứu cũng như tiên lượng của bệnh bước sang trang mới [12,28] Tại Việt Nam, do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chủ yếu xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán SGTBS. Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10 năm tại khoa Nội tiết -Viện Nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, chẩn đoán và điều trị sớm trước 3 tháng tuổi [8]. Hai năm sau, Nguyễn Thị Hoàn đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em nhận thấy kết quả điều trị tốt hơn nếu chẩn đoán và điều trị trước 1 tuổi [6] Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số sinh học ở bệnh nhân SGT BS sau điều trị tại viện Nhi trong 10 năm (1990 - 1999) [11] Năm 2003, Nguyễn Thị Bánh nghiên cứu tình hình bệnh nội tiết trẻ em trong 10 năm (1992 - 2001) tại Viện Nhi [1] Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp Các hormone tuyến giáp được tổng hợp qua 4 giai đoạn: Giai đoạn bắt Iod Iod trong thức ăn được hấp thụ vào máu, đến tập trung ở tuyến giáp. Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế “bơm iod”, đây là quá trình vận chuyển tích cực. Nồng độ iod trong tuyến giáp thường cao gấp 40 lần iod trong huyết tương Giai đoạn oxy hóa iodua và gắn iod nguyên tử vào tyrosin: Tại đỉnh tế bào tuyến giáp, iod được oxy hóa thành iod nguyên tử, sau đó gắn với Tyrosin để tạo thành : - Monoiodo tyrosin (MIT) - Diiodo tyrosin (DIT) Hai quá trình này xẩy ra dưới tác dụng xúc tác của men peroxidase Giai đoạn ngưng tụ hai phân tử MIT và DIT MIT + DIT à Triiodo thyronin (T3) DIT + MIT à Tetra iodo thyronin (T4) Cả T3 và T4 khi hình thành đều gắn với Thyroglobulin trong lòng nang tuyến giáp. T3,T4 chính là hai hormone của tuyến giáp MIT và DIT là tiền chất của hormone tuyến giáp. Giải phóng hormon vào máu Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT, DIT được bài tiết vào máu dưới tác dụng của men Peptidase. MIT, DIT dưới tác dụng của men desiodase, iod được tách ra khỏi 2 phân tử MIT, DIT và được sử dụng lại để tổng hợp hormone tuyến giáp. Sự điều hòa bài tiết hormone tuyến giáp thông qua trục dưới đồi - yên- giáp. Khi nồng độ T3, T4 trong máu tăng sẽ ức chế vùng dưới đồi sản xuất TRH và tuyến yên giảm tiết TSH. Kết quả là tuyến giáp giảm hoạt động và nồng độ hormone tuyến giáp giảm xuống trong máu. Nồng độ hormone tuyến giáp trong máu cũng sẽ kích thích tuyến yên và vùng dưới đồi một quá trình ngược lại. Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển.Tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hóa, sinh năng lượng [3,31,36] Với sự phát triển bào thai Trong một chừng mực nhất định, sự phát triển bào thai dường như không phụ thuộc vào HMGT. Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp cũng giống như các trẻ bình thường [21,30], các triệu chứng của SGTBS ở giai đọan sơ sinh là kín đáo và khó phát hiện. Tuy vậy lượng Thyrotropin (TSH) tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và có 40 - 50 % số trẻ này có chậm cốt hóa xương ngay từ lúc sinh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhẹ. Với sự phát triển thể chất sau khi sinh Sự phát triển thể chất ở trẻ em là một quá trình diễn ra liên tục và chịu sự tương tác của nhiều yếu tố: Di truyền, nội tiết, môi trường… [10]. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormone tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (GF). Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH Chernausek đã thấy lượng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gần gấp 2 lần so với trước khi điều trị HMGT thay thế [49]. Cassio và cộng sự đã thấy rằng lượng GH gắn protein (GH binding protein - GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS [22]. Cùng với liệu pháp điều trị thay thế, các biến đổi này dần được phục hồi. Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3 - thụ thể với gen điều hòa tiết GH [20,58]. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng Các tác dụng của GH với tăng trưởng là gián tiếp thông qua các somatomedin. Somatomedin là peptide giống insulin có tác dụng tăng trưởng (insulin - like growth factor - IGF), có 2 loại là IGF - I và IGF - II. Thiếu HMGT gây ra giảm IGF - I, IGF - II, giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP3 (IGD binding protein - 3) [44]. Ngoài ra, HMGT cùng với IGF - I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bài tiết somatomedin [38]. HMGT còn kích thích bài tiết một số yếu tố tăng trưởng khác như : - Yếu tố tăng trưởng thần kinh : Nerve growth factor (NGF) - Yếu tố tăng trưởng biểu bì : Epidermal growth factor (EGF) - Yếu tố sinh hồng cầu : Erythropoetin Tác dụng của HMGT với sự phát triển xương Cùng với GH, HMGT kích thích biệt hóa xương, cốt hóa xương, làm giảm độ đậm đặc xương [31,58]. HMGT kích thích phát triển các sụn đầu xương và trực tiếp kích thích xương phát triển theo chiều dài [46]. Ngoài ra HMGT còn gây tăng hủy xương và kích thích tái tạo các mô xương mới. Trẻ SGTBS nếu điều trị muộn sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực. Tác dụng của HMGT lên sự phát triển hệ thần kinh HMGT đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển bình thường của hệ thần kinh bao gồm não bộ cũng như hệ thần kinh ngoại biên. Giai đoạn quan trọng nhất cho sự phát triển não bộ là từ sau khi sinh đến 2 - 3 tuổi [17,18,59]. Đến lúc 3 tuổi, trọng lượng bộ não đã tăng gấp 3 lần so với giai đoạn sơ sinh. Thiếu HMGT trong thời kỳ này gây : Giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của nơron, giảm myelin hóa, tổn thương dẫn truyền thần kinh, giảm khối lượng não. Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là : tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [49]. Các hậu quả tổn thương trên lâm sàng là : chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rồi loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật, co giật và các mức độ chậm phát triển tâm thần. Tất cả các tổn thương thần kinh do thiếu HMGT như trên đều không hồi phục và sẽ gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ nếu điều trị muộn. Tóm lại , HMGT có vai trò quan trọng trong sự phát triển thể chất và tâm thần của trẻ, nhất là trong vài năm đầu tiên. Các ảnh hưởng của thiếu HMGT là toàn diện và nặng nề, những trẻ SGTBS điều trị muộn có thể coi như những trẻ tàn phế thật sự. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh Qua kết quả của các CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS nói chung dao động từ 1/3500 -1/4000 trẻ sơ sinh [6,40,41]. Theo La Franchi, tỷ lệ mới mắc của loạn sản tuyến giáp là 1/4500 trẻ sơ sinh và của rối loạn tổng hợp HMGT khoảng 1/30 000 trẻ sơ sinh [40]. Tỷ lệ mắc ở Châu á cao hơn Châu Âu. Loạn sản tuyến giáp có tỷ lệ mắc cao ở người Mỹ bản xứ và người Mỹ gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha (1/2000), ít gặp ở người Mỹ da đen (1/20 000) [41]. Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGT BS qua kết quả CTSLSS ở một số nước : Địa điểm Năm công bố Số trẻ được sàng lọc Số trẻ SGTBS Tỷ lệ Mexico [55] 1999 1.140.364 5 1/1000 Ân’ Độ [27] 1994 25.244 9 1/2804 Hà Lan [57] 1993 1.601 603 481 1/3329 Saudi Arabia [15] 1997 279 482 81 1/3450 Đức [37] 1997 395 202 104 1/3800 Trung Quốc [60] 1991 91 683 20 1/4584 Mỹ(California, Nevada) [39] 1997 700 000 243 1/3471 Đan Mạch [42] 1998 1 240 400 356 1/3400 Pháp [52] 1997 1/3500 Tại Viện Nhi Trung Ương, theo Nguyễn Thị Bánh, trong 10 năm (1992 - 2001) có 326 bệnh nhân SGTBS, chiếm 6,7% tổng số bệnh nhân nội tiết điều trị nội trú [1] Tuổi được chẩn đoán Trước khi có CTSLSS, tuổi lúc chẩn đoán SGTBS khá cao, đa số bị bỏ sót trong 3 tháng đầu sau đẻ. Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung chỉ khoảng 5% [40]. Theo Delange, tỷ lệ mắc bệnh được phát hiện bằng lâm sàng thay đổi từ 1/5000 - 1/10.000, chỉ có 10% số bệnh nhi được chẩn đoán trong tháng đầu tiên, 35% trong 3 tháng đầu và 70% trong một năm [26]. Tarim nghiên cứu 1000 bệnh nhi tại Thổ Nhĩ Kỳ đã thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 49,2 tháng tuổi và chỉ có 3,1% số trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh [54]. Tại Kuwait, Daoud và cs thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán SGTBS là 18,5 tháng tuổi (1,5 tuổi) và có 48% số trẻ được chẩn đoán khi đã trên 6 tháng tuổi [25]. Tại Thụy Điển, Alm và cs nghiên cứu 112 trẻ SGTBS cho thấy tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh thấp (19,6%), 48% số trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi [16]. Tại Anh, trong 141 trẻ SGTBS, Raiti thấy tỷ lệ chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh là 6,4%, trước 3 tháng tuổi là 28,4% [47]. Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn, chỉ có 7,2% số bệnh nhi SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi và 30,37% được chẩn đoán dưới một tuổi [6] Giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam nhìn chung khoảng 1,5/1 - 3/1 thay đổi tùy theo các tác giả. Vela [55] và Zhang [60] khi nghiên cứu SGTBS tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỉ lệ nữ/nam là 1,5/1. Siebner [51] thấy tỉ lệ này ở Israel là 5/3; Raiti [47] thấy tỉ lệ nữ/nam ở Anh là 3/1; còn tại Estonia tỉ lệ nữ/nam của SGTBS lên tới 6/1 [45] Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ nữ/nam là 1,7/1 [6]; còn theo Hồ Anh Tuấn tỉ lệ này là 1,69/1 [11].  Nguyên nhân và bệnh sinh Loạn sản tuyến giáp ( thyroid dysgenesis) Đây là nguyên nhân chiếm tới 80%-95% các trường hợp SGTBS [21]. Loạn sản tuyến giáp bao gồm 3 loại : - Không có tuyến giáp (Athyreosis) - Thiểu sản tuyến giáp (Hypo plasia) - Tuyến giáp lạc chỗ (Ectopia) Cơ chế bệnh sinh của loạn sản tuyến giáp còn chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được tiếp tục nghiên cứu. Hiện nay người ta đã biết được các yếu tố kí hiệu là TTF-1, TTF-2 (Thyroid Transcription factor), PAX-8 [40,41,43] và TSHR (TSH Receptor) [61] qui định sự hình thành, biệt hóa và phát triển tuyến giáp. Vị trí trên nhiễm sắc thể của các gen mã hóa cho các yếu tố trên cũng được xác định: - TTF-1 được mã hóa bởi gen TITF1 trên nhiễm sắc thể số 14 (14q13) - TTF-2 được mã hóa bởi gen TITF2 trên nhiễm sắc thể số 9 ( 9q22) - Gen mã hóa PAX-8 nằm trên nhiễm sắc thể số 2 (2q12-14) [43] Tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo loạn sản tuyến giáp cao hơn rõ rệt so với tỉ lệ dị tật bẩm sinh tại cộng đồng. Khi nghiên cứu 243 trẻ SGTBS, Siebner thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo là 15,6%, cao hơn nhiều so với tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở cộng đồng, tác giả cho rằng khi có tác nhân gây quái thai tác động vào quá trình hình thành các cơ quan sẽ gây dị tật các cơ quan trong đó có tuyến giáp [51]. Do kháng thụ thể của TSH Còn được gọi là tuyến giáp gắn globulin miễn dịch ức chế (thyroid binding inhibitor immunoglobulin). Tỉ lệ mắc 1/50 000-1/100 000 trẻ sơ sinh. Đây là nguyên nhân hiếm gặp gây SGTGS thoáng qua do kháng thể từ người mẹ qua rau thai ức chế TSH gắn vào các thụ thể của nó và dẫn đến TSH không kích thích được tuyến giáp tiết T3 và T4.Thời gian bán hủy của kháng thể này là 21 ngày, trẻ sẽ hồi phục lúc 3 tháng tuổi. Yếu tố nguy cơ là khi người mẹ mắc các bệnh tuyến giáp tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves [24] Rối loạn tổng hợp HMGT (thyroid dyshormonogenesis) Bệnh mang tính chất gia đình, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Triệu chứng bệnh thường xuất hiện muộn có kèm theo bướu cổ (xạ hình tuyến giáp ở vị trí bình thường) , tỉ lệ mắc 1/30 000-1/40 000. Vì vậy nhóm bệnh này còn gọi là SGTBS có bướu cổ [12,34,48]. Dựa vào các rối loạn sinh hóa thấy có những rối loạn tổng hợp sau : - Rối loạn hữu cơ hóa iod : Hay gặp nhất là do thiếu men Peroxydase hoặc men này không có tác dụng . Bệnh thường biểu hiện có bướu cổ và đôi khi xuất hiện bướu nhân. Khi chỉ có bướu cổ và điếc gọi là hội chứng Pendred. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp đuổi Perchlorat: Giảm trên 20% iod phóng xạ ở tuyến giáp sau khi cho bệnh nhân uống Perchlorat de potassium. - Rối loạn ghép đôi các iodo Thyroxin (Coupling defect) : Có thể do rối loạn men ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của men peroxydase và hệ thống sản sinh H2O2. Trên lâm sàng nhận thấy bướu cổ có tính chất gia đình kèm theo suy giáp trạng vừa và không có rối loạn gì khác. Chẩn đoán dựa vào loại trừ các rối loạn khác, sinh thiết tuyến giáp thấy có ít hay không có T3, T4; lượng MIT, DIT tăng và tỉ lệ MIT/DIT tăng. - Rối loạn thủy phân Thyroglobulin (defects in Thyroglobulin Synthesis): Việc bài tiết hormone giáp trước tiên phải phân giải Thyroglobulin. Men Peptidase và Protease của lisozome tế bào giáp giữ vai trò chính trong phân giải Thyroglobulin bên trong tế bào giáp. Khi thiếu men này không giải phóng hormone giáp nên T3, T4 trong máu thấp [34,48] - Rối loạn khử iod: Do thiếu hụt hoạt tính men desiodase nên ảnh hưởng tới khử iod của các iod protein không phải hormone, các MIT, DIT theo nước tiểu ra ngoài gây thiếu iodua. Bệnh nhân thường có bướu cổ và suy giáp trạng rõ.Bướu cổ thường xuất hiện ngay lúc sinh [34,48] - Rối loạn tổng hợp Thyroglobulin : Rất hiếm gặp, mới có khoảng 100 bệnh nhân được thông báo trên y văn. Có thể do thiếu số lượng hay chất lượng thyroglobulin. Thiếu số lượng do gen của các thyroglobulin, thiếu chất lượng do rối loạn tổng hợp protein. Đặc trưng bởi suy giáp trạng có bướu cổ, thyrobulin rất thấp hoặc không có. Đề kháng HMGT Do các cơ quan, mô kém đáp ứng với HMGT, biểu hiện trên lâm sàng là có bướu cổ; T3, T4 tăng cao, TSH tăng hoặc bình thường, dễ chẩn đoán nhầm là tình trạng ưu năng giáp dù lâm sàng biểu hiện hoàn toàn bình giáp. Các triệu chứng lâm sàng của suy giáp rất kín đáo và vẫn xuất hiện tổn thương sự phát triển tâm thần, thể chất. Đây là hội chứng có tính chất di truyền do tổn thương thụ thể β của HMGT [20,31,41,58]. Các nguyên nhân khác - Rối loạn vận chuyển iod - Tiếp xúc nhiều với iod phóng xạ trong thời kỳ bào thai. - Giảm TSH đơn thuần. - Đề kháng tác dụng của TSH. - Bất thường Thyrotropin realising hormone (TRH). - Tiếp xúc nhiều iod và thuốc kháng giáp trạng. - Suy giáp trạng ở trẻ sơ sinh non tháng. - Thiếu iod và đần địa phương. Triệu chứng lâm sàng Tùy theo mức độ và thời gian bị bệnh cũng như tùy theo nguyên nhân gây bệnh thấy có những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Suy giáp trạng phát hiện sớm Thường gặp do loạn sản tuyến giáp, rất ít gặp do rối loạn tồng hợp. Trẻ mới đẻ có triệu chứng : - Chiều cao giảm, cân nặng thường lớn hơn bình thường hoặc bình thường. - Hạ thân nhiệt - Trẻ biếng ăn, mút bú kém, bú lâu, táo bón. - Vàng da sớm và kéo dài. - Khó thở, tím tái. - Tóc rậm, khô, thô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng. - Thâm nhiễm ở cung mày và mũi, da lạnh, khô, có các vân tím - Thóp trước và sau rộng, các đường khớp rộng. - Khóc khàn, lưỡi to dày, môi dày. - Giảm trương lực cơ, thoát vị rốn. - Trẻ không khóc hoặc khóc ít, ngủ nhiều, thờ ơ với xung quanh. - Càng ngày càng thấy chậm lớn rõ, lùn không cân đối, các chi ngắn. - Chậm phát triển tinh thần và vận động. SGTBS đến muộn Thường do lạc chỗ tuyến giáp, trên lâm sàng có thể thấy biểu hiện suy giáp trạng nhưng các triệu chứng thường không đầy đủ. Triệu chứng chủ yếu: - Trẻ chậm lớn, lùn không cân đối. - Đầu to, mặt thô, mũi tẹt, má phị, mắt hùm hụp, môi dày, tóc mọc thấp. - Da khô, phù niêm, bụng to, thoát vị rốn, táo bón. - Chậm phát triển tinh thần và vận động SGTBS ở trẻ sơ sinh Biểu hiện lâm sàng SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng , do vậy tỷ lệ phát hiện SGTBS ở trẻ sơ sinh còn rất thấp. Để tạo thuận lợi cho việc phát hiện sớm trên lâm sàng , có thể cho điểm lâm sàng(điểm Appgar): + Thoát vị rốn : 2 điểm + Phù niêm, bộ mặt đặc biệt : 2 điểm + Táo bón : 2 điểm + Giới nữ : 1 điểm + Da xanh, lạnh, hạ thân nhiệt : 1 điểm. + Lưỡi to : 1 điểm + Vàng da kéo dài : 1 điểm + Trương lực cơ giảm : 1 điểm + Da khô : 1 điểm + Thóp sau rộng : 1 điểm + Thai quá 40 tuần : 1 điểm + Cân nặng sau sinh trên 3,5 kg : 1 điểm Khi có trên 5 điểm là gợi ý có thể mắc SGTBS, cần làm xét nghiệm để chẩn đoán xác định. Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm nồng độ HGMT : + Nồng độ T4 toàn phần máu giảm (bình thường 60-180nmol/l),rất hiếm khi giảm về 0, có khi chỉ hơi giảm.Sự thay đổi của T4 tùy thuộc vào nguyên nhân và thời gian bị bệnh. +Nồng độ T3 toàn phần máu giảm. - Xét nghiệm nồng độ TSH máu : Bình thường TSH máu 1-5 μui/ml. + TSH máu tăng : Gặp trong suy giáp trạng tiên phát. Trong trường hợp T3,T4 giảm nhẹ do suy giáp trạng nhẹ hoặc còn bù thì TSH bình thường hoặc tăng nhẹ. + TSH máu giảm: Gặp trong suy giáp trạng thứ phát. Đôi khi TSH không định lượng được . Cần làm nghiệm pháp TRH để tìm nguyên nhân do vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên: Tiêm TRH thấy TSH tăng chứng tỏ tổn thương vùng dưới đồi , sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên. +Dựa vào nồng độ TSH máu người ta ứng dụng vào CTSLSS . * Lấy máu gót chân trẻ sơ sinh thấm trên giấy Guthrie để định lượng TSH. * Định lượng nồng độ TSH bằng kỹ thuật ELISA,RIA. * Kiểm tra T3,T4 trong máu để chẩn đoán xác định SGTBS khi test TSH sàng lọc tăng(TSH ≥ 20 μUI/ml) - Xạ hình tuyến giáp: Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được nguyên nhân SGTBS do vô năng hay lạc chỗ tuyến giáp, hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường. -Chụp XQ tuổi xương: Trong bệnh SGTBS các điểm cốt hóa xuất hiện muộn, tuổi xương chậm hơn tuổi thực , thấp hơn cả tuổi tầm vóc có khi chỉ bằng nửa tuổi tầm vóc. XQ tuổi xương là một trong những tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị Chụp XQ xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ. Đậm đặc xương ở đáy sọ và xung quanh 2 hố mắt tạo “hình kính”. Xương bướm chậm phát triển nên đáy sọ ngắn. Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển. Hố yên có thể rộng. - Độ tập trung I 131 : Độ tập trung I 131 giảm trong rối loạn tổng hợp hormone tuyến giáp. Các nghiên cứu về sự phát triển tâm thần vận động Nghiên cứu sự phát triển thâm thần vận động đã được tiến hành từ thế kỷ 19, ban đầu là những nghiên cứu mang tính thô sơ. Bước sang thế kỷ 20, xuất hiện nhiều công trình thực nghiệm và trắc nghiệm ngày càng chính xác nhờ có kỹ thuật tinh tế hơn. Từ đó các bậc thang, các hệ thống trắc nghiệm được xây dựng để theo dõi, đánh giá, định mức, so sánh tiến trình phát triển theo độ tuổi trên từng trẻ và giữa các trẻ lành mạnh và trẻ bệnh lý. Nhiều trắc nghiệm cho trẻ em đã trở thành quen thuộc ở các nước, trong giới Y học và Tâm lý học như trắc nghiệm Gessell, Binet, Simon, Merrill Palmer, Terman Merrill, Brunet Lezine, Denver, Raven, Weschler, Gill, … Test Denver I được hình thành và áp dụng lần đầu tiên vào năm 1967 tại Hoa Kỳ, nó nhanh chóng được phổ biến và áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia, trong nhiều cuộc nghiên cứu[14,29].Năm 1990, test Denver I đã được chính các tác giả của nó nghiên cứu sâu hơn nữa và hoàn thiện thành test DenverII . ở Việt Nam, để đánh giá mức độ phát triển tâm thần vận động đối với trẻ dưới 6 tuổi, các trắc nghiệm Brunet- Lezine ( Pháp), Denver I ( Hoa Kỳ ) đã được vận dụng từ những năm 70 cho trẻ ở nhà trẻ, mẫu giáo và một số cơ sở nhi khoa. Năm 1972-1975, Vũ Thị Chín và cộng sự đã tiến hành thăm dò sự phát triển tâm lý vận động của trẻ từ 0 đến 3 tuổi ở nhà trẻ bằng thang đo Brunet-Lezine. Từ kết quả thử nghiệm, các tác giả đã tiếp tục kiểm nghiệm lại vào năm 1976-1980 nhằm mục đích Việt Nam hóa thang đo. Đến 1989 tác giả đã hoàn chỉnh “ thang đo Brunet-Lezine Việt Nam hóa” cùng các hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật tiến hành và bộ công cụ đo [2]. Năm 1977, Lê Đức Hinh đã áp dụng trắc nghiệm Denver I trong đánh giá phát triển tâm thần vận động cho trẻ tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai [5]. Tác giả viết một tài liệu đầy đủ hướng dẫn cách sử dụng trắc nghiệm này năm 1990 [4]. Năm 1990- 1991, Hà Vỹ và cộng sự đã sử dụng trắc nghiệm Denver I để kiểm tra mức độ phát triển tâm thần vận động của trẻ từ 1 - 72 tháng tuổi với mục đích Việt Nam hóa, làm cơ sở khoa học giúp cho những người xây dựng chương trình chăm sóc giáo dục trẻ em tham khảo [13]. Năm 1998- 1999, Quách Thúy Minh và cộng sự đã áp dụng trắc nghiệm Denver I đánh giá sự phát triển tâm thần vận động cho 642 trẻ từ sơ sinh đến 6 tuổi tại một số nhà trẻ, mẫu giáo thuộc nội thành Hà Nội [7]. Nhìn chung các kết quả của các công trình nghiên cứu này đã đưa ra được các mức phát triển tâm thần vận động của trẻ ở lứa tuổi từ 0 - 72 tháng tuổi, đồng thời cũng khẳng định được các thang đo của nước ngoài phù hợp với trẻ em Việt Nam. Test Denver: Trắc nghiệm đánh giá sự phát triển tâm thần vận động[4,61] Test Denver I, viết tắt DDST ( The Denver development screening test) được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1967 tại Mỹ nhằm đánh giá sự phát triển tâm thần vận động để có thể phát hiện sớm các trạng thái chậm phát triển ở trẻ nhỏ. Nguyên lý của test là vận dụng các tiêu chuẩn bình thường đã biết, sắp xếp các tiêu chuẩn đó vào một hệ thống chung để dễ nhận định, dễ đánh giá và tiện làm lại nhiều lần trên cùng một đối tượng. Các item của Test Denver I đã được lựa chọn từ 12 phương pháp của các tác giả như Bayley, Cattell, Gesell, Griffith, Hetzer-Wolf, Merril-palmer, Stanford-Binet, Vinaland, Lincoln, Oseretzki. Các tác giả đã nghiên cứu đặc tính cũng như ưu điểm của các item (mẫu hành vi ) cho phù hợp với mục tiêu là đánh giá được sự phát triển tâm thần - vận động của trẻ. Sau thử nghiệm cuối cùng, các tác giả đã quyết định chọn 105 item . Các item này được phân chia theo 4 khu vực : Cá nhân - xã hội, vận động tinh tế -thích ứng, ngôn ngữ, vận động thô sơ, tương ứng với từng lứa tuổi của trẻ. Test được sử dụng cho trẻ trong khoảng tuổi từ khi ra đời đến 6 tuổi. Với test này chúng ta có thể đánh giá được sự phát triển tâm thần vận động ở mọi trẻ em dưới 6 tuổi, xác nhận và theo dõi một quá trình phát triển bình thường cũng như phát hiện các trường hợp bất thường, nói lên được đặc điểm chậm phát triển nếu có. Trên cơ sở bước đầu đó, nếu thấy có vấn đề gì nghi ngờ, trẻ sẽ được kiểm tra sâu hơn nữa về mặt thần kinh và nhi khoa, đồng thời tiếp tục được theo dõi về sau. Test đã được thích ứng, tiêu chuẩn hóa trên 20 nước và được sử dụng cho hơn 50 triệu trẻ em trên toàn thế giới. Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhi được chẩn đoán suy giáp trạng bẩm sinh đã điều trị nội trú và đang điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền và phòng khám chuyên khoa nội tiết, Bệnh viện Nhi trung ương từ 1- 2000 đến hết 12 - 2004, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Tuổi : ≤ 6 tuổi - Giới : Không phân biệt giới tính - Lâm sàng : + Chậm phát triển thể chất. + Chậm phát triển tâm thần-vận động + Rối loạn hình thái: Đầu to, cổ ngắn, lưỡi dày, to và thè ra ngoài, bụng chướng, chi ngắn, da khô, … + Táo bón + Có kèm theo bướu cổ hoặc không có bướu cổ. - Xét nghiệm : + T4 toàn phần trong máu < 50 nmol/l. + TSH trong máu tăng + Xét nghiệm không đặc hiệu: Tuổi xương chậm hơn tuổi thực. - Bệnh nhân được đánh giá phát triển tâm thần - vận động bằng test Denver I. Tiêu chuẩn loại trừ - Trên lâm sàng không được đánh giá về phát triển tâm thần - vận động. - Không được đánh giá phát triển tâm thần - vận động bằng test Denver I. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SGTBS và đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu , điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền,Bệnh viện Nhi từ 1-2000 đến hết 12-2004. Phương pháp thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp thu thập số liệu Sử dụng phương pháp hồi cứu thống kê số liệu.Bệnh án được lấy nghiên cứu là bệnh án của lần đầu tiên vào viện được chẩn đoán SGTBS . Các chỉ tiêu cần phân tích đánh giá: Tuổi được chẩn đoán Giới Đánh giá phát triển tâm thần - vận động trên lâm sàng - Các xét nghiệm: T4, TSH trong máu: Theo phương pháp kiểm định miễn dịch phóng xạ ( Radioimmunoassay –RIA). Kết quả được đối chiếu với các chỉ số bình thường theo tuổi trong Nelson Textbook of Pediatrics (2000). - Test Denver đánh giá sự phát triển tâm thần vận động của trẻ (do các cán bộ tâm lý tại khoa tâm bệnh - Bệnh viện Nhi thực hiện) : + Chỉ số DQ + Kết quả đánh giá phát triển tâm thần - vận động theo từng khu vực: * Cá nhân - xã hội * Vận động tinh tế - thích ứng * Ngôn ngữ * Vận động thô Xử lý số liệu Tất cả số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm EPI-Info 6.04 và các phương pháp thống kê y học thông thường. Chương 3 Kết qủa nghiên cứu Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân khi được chẩn đoán bệnh Tuổi n % 0 - 6 tháng 8 19,0 6 - 12 tháng 7 16,7 12 - 24 tháng 11 26,2 2tuổi - 4tuổi 6 14,3 4 tuổi - tròn 6 tuổi 10 23,8 Tổng 42 100 Nhận xét: Chỉ có một trẻ được chẩn đoán sớm (3 tháng tuổi), chiếm 2,4%.Số bệnh nhân được chẩn đoán dưới 1 tuổi chiếm 35,7%. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 2,1 ± 1,9 tuổi. Hình 3.1: Tuổi bệnh nhân khi được chẩn đoán bệnh Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Giới n % ± sd P Nam 15 35,7 54.3 ± 13,5 > 0,05 Nữ 27 64,3 52.0 ± 13,5 Tổng 42 100 Nhận xét: - Nữ mắc SGTBS nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1 - DQ trung bình của hai nhóm bệnh nhân nữ và nam không có sự khác biệt rõ với DQ tương ứng của nữ là 52,0 và nam là 54,3 (p > 0,05) Hình 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư n % Thành thị 11 26,2 Nông thôn 31 73,8 Tổng 42 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân sống ở vùng nông thôn (73,8%) của các tỉnh xung quanh Hà Nội Đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động Bảng 3.4 : Đánh giá phát triển tâm thần - vận động trên lâm sàng Phát triển tâm thần - vận động n % Bình thường 0 0 Chậm phát triển 42 100 Tổng 42 100 Nhận xét : Tất cả các bệnh nhân đều chậm phát triển tâm thần - vận động ở các mức độ khác nhau Bảng 3.5: Mức độ chậm phát triển theo Denver I Mức độ DQ(%) n % Ranh giới 70—80 9 21,4 Nhẹ 50—70 20 47,7 Vừa 35—50 8 19,1 Nặng 25—35 5 11,9 Tổng 42 100 Nhận xét: Số bệnh nhân chậm phát triển mức độ nhẹ có tỉ lệ cao nhất (47,7%), tiếp theo là nhóm chậm phát triển mức độ ranh giới (21,4%) Hình 3.5: Mức độ chậm phát triển theo Denver IBảng 3.6: Kết quả đánh giá phát triển cá nhân - xã hội qua test Denver I n Tuổi thực trung bình (tháng) Trung bình tuổi PTCKV (tháng) P 0 – 6 tháng 8 4,3 ± 0,8 2,3 ± 0,7 < 0,05 6 - 12 tháng 7 8,14 ± 1,9 4,7 ± 1,2 < 0,05 12 - 24 tháng 11 15,9 ± 3,9 8,6 ± 4,0 < 0,05 2tuổi - 4tuổi 6 32,0 ± 5,5 14,3 ± 2,9 < 0,05 4tuổi - tròn 6tuổi 10 61,2 ± 10,5 43,1 ± 18,3 < 0,05  Tổng  42 Nhận xét: Các bệnh nhân có tuổi trung bình PTCKV thấp hơn tuổi thực trung bình ở cả 5 nhóm tuổi. Các nhóm tuổi từ 0 - 4 tuổi có trung bình tuổi trí tuệ gần bằng một nửa tuổi th._.