Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

yên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG THÁI NGUYÊN - 2009 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn! Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ mơn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tơi xin gửi đến các Thầy, Cơ trong Bộ mơn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong quá trình học tập và hồn thành luận văn. Tơi xin trân trọng cảm ơn TS. Trịnh Xuân Tráng, người Thày với tấm lịng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tơi trong suốt quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn . Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phịng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi tiến hành nghiên cứu để hồn thành luận văn này. Tơi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế - Bộ Giao thơng Vận tải, Bệnh viện Giao thơng Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tơi đang cơng tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luơn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tơi học tập và hồn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Huy Hùng Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 danh mơc C¸c ch÷ viÕt t¾t BG : Bình giáp BN : Bệnh nhân CS :Cộng sự CG : Cường giáp ĐT : Điều trị ĐTT : Độ tập trung FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tetraiodothyronin HC : Hội chứng KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hồn tồn. NG : Nhược giáp PTU : Propylthiouracil TB : Trung bình TC :Triệu chứng TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TRAb : TSH Receptor Antibodi TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi TSH : Thyroid Stimulating hormon. TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin TTT : Thổi tâm thu ƯCMD : Ức chế miễn dịch V : Thể tích Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN ..................................................................................................................... 3 1.1. Vài nét về bệnh Basedow ................................................................................................... 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................................................... 3 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ...................................................................................................... 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................... 9 1.5. Cận lâm sàng .......................................................................................................................... 9 1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ................................................................................. 12 1.9. Chẩn đốn................................................................................................................................. 12 1.10. Điều trị ...................................................................................................................................... 14 1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow ................................................................. 25 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................................. 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 26 2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................................... 28 2.5. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................................... 34 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................................... 34 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I .................................................... 35 3.2. Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân ............................................. 41 3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................................................... 41 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................................................... 45 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................................................... 46 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................................ 47 4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ............ 48 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I .................................................. 50 4.4. Cách tính liều và liều điều trị .................................................................................... 50 4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị ........................................................................................ 52 4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ............................................... 56 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................. 59 1. Kết quả điều trị .......................................................................................................................... 59 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................ 59 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi ..................................................................... 35 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư .................................................................. 35 Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I .................... 36 Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp ........................................................................................................... 36 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I .... 37 Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện ............................ 37 Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị bằng 131I ............................................................................................................................................ 38 Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị ............................................ 38 Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hố máu trước điều trị ............................... 39 Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số cơng thức máu trước điều trị .......................................... 39 Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị ..................................... 40 Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị ....................................................................... 40 Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện .......................... 40 Bảng 3.14. Liều điều trị ....................................................................................................................... 41 Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị ................................................................................... 41 Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng ........................................................... 42 Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị .................................................. 42 Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau điều trị bằng 131I .......................................................................................................................... 43 Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị ........... 43 Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hố trước và sau điều trị ................... 44 Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị ................................. 44 Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số cơng thức máu trước và sau điều trị .... 45 Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau điều trị ............................................................................................................................................... 45 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị .................... 46 Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị ...................... 46 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 §Ỉt vÊn §Ị Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Bệnh cĩ thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24], song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam [8]. Bệnh cĩ biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26]. Bệnh Basedow cĩ thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp...nhưng nếu được phát hiện, chẩn đốn và điều trị kịp thời thì bệnh cĩ thể khỏi hồn tồn. Hiện nay, cĩ ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod phĩng xạ 131I. Mỗi phương pháp điều trị đều cĩ những ưu, nhược điểm khác nhau [15]. Trên thế giới năm 1946, 131I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã cĩ hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở bệnh viện Bạch Mai [1]. Việc sử dụng 131I trong điều trị các bệnh cường giáp đang cĩ xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Nhưng cũng cĩ những quan điểm chưa được thống nhất và cũng chưa cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng khi điều trị bằng phĩng xạ 131I. Để gĩp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh Basedow chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131 I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Chƣơng 1 Tỉng Quan 1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hố AMP vịng (AMPc), dẫn tới tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong những bệnh cĩ cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả cho rằng sự cĩ mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng của bệnh Basedow [30]. Ngồi ra cịn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc giáp trung bình và nặng cĩ tăng IgG, nĩ cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36]. Bệnh cĩ nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40]. - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc. - Bệnh Grave’s (Grave’s disease). - Bệnh Parry. - Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch. - Bệnh bướu giáp cĩ lồi mắt. - Bệnh Basedow. 1.2. Dịch tễ Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong khi đĩ, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đĩ phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12]. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 1.3.1. Bệnh nguyên Mặc dù trong nhiều năm qua đã cĩ nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ nguồn gốc bệnh, khơng cĩ nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. -Các yếu tố khởi phát: + Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tĩc, bất hồ, thất vọng, bất mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đĩ một thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng cĩ thể cĩ vai trị của rối loạn về nội tiết tố nữ. + Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngồi ra dùng iod liều cao kéo dài cĩ thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng giáp vững bền hơn. - Các yếu tố bẩm chất: Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, cĩ thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn cĩ các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh cĩ tần số cao ở nữ. Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình cĩ nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình cĩ nhiều Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%. Điều này nĩi lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nĩi chung và bệnh Basedow nĩi riêng [21], [41]. Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp cĩ một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dịng tế bào lympho cĩ khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp cĩ tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, khơng dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh cĩ viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) cĩ tính chất những bệnh tự miễn dịch. Mơi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nơng thơn (ở Việt Nam thì ngược lại) 1.3.2. Bệnh sinh Cĩ nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow. Cĩ hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh 1.3.2.1. Rối loạn trục điều hồ dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này đến nay đã cĩ nhiều lý do để bác bỏ [21]. 1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) với đặc điểm cĩ kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 vịng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH. TSAb cĩ thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ cĩ nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể cịn lưu hành trong máu. Ngồi kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow cịn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp. Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và khơng đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ). Các Th đặc hiệu này khi cĩ mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vịng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu khơng cĩ sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vịng luẩn quẩn này sẽ khơng xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64]. Những cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng cĩ thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của mơi trường như: stress, nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc...đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65]. 1.4. Triệu chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 - Bướu giáp: Hiếm khi khơng cĩ (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to tồn bộ nhưng thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi cĩ nhân. Phần lớn là bướu mạch. Khơng cĩ sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch cĩ tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, cĩ thể cĩ rung miu. Rất cĩ giá trị cho chẩn đốn nếu tiếng thổi liên tục [40]. - Tim mạch: Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn cịn nhanh. cĩ khi loạn nhịp hồn tồn [32]. Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hồn nhanh. Huyết áp tối đa tăng, T1 cĩ thể mạnh. - Sút cân: Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng cĩ thể sút 10 kg, tuy ăn nhiều và ngon miệng [44]. - Các dấu hiệu về mắt: Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type tăng năng khác. Cĩ thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự. Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh: +Phát hiện co cơ mi trên: Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên của mống mắt. Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng. Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu. Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu. + Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, cĩ thể một bên, lồi mắt ít hoặc nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13  1,75 mm. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 Ngồi ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chĩi, cộm mắt như cĩ cát. Ngày nay, để mơ tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner: Độ Biểu hiện Độ 0 Khơng cĩ biểu hiện Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa. Độ 5 Tổn thương giác mạc Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác - Run tay: Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên khi xúc động. - Phù niêm trước xương chày: Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đĩ là một hoặc nhiều mảng dày, cộm lên trơng như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đĩ nổi lên các nhân cứng, to nhỏ khơng đều. Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân, tách biệt với vùng da lành, cĩ thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên đầu gối. Ngồi ra, cĩ thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến. - Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều mồ hơi... 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chuyển hố cơ sở Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Thường tăng > 20%. Phương pháp này hiện ít dùng. - Phản xạ đồ gân gĩt Thường ngắn < 0,24 - 0,26 giây, ít dùng. - Siêu âm tuyến giáp Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Nĩ bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vịng sụn khí quản trên. Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản. Mỗi thuỳ tuyến giáp gần cĩ hình nĩn, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm. tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nĩ nhận được 80 -120 ml máu mỗi phút. Trên siêu âm thấy cĩ nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đơi khi thấy hình ảnh gợn sĩng lăn tăn. Chẩn đốn hình thái, chức năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6]. - Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong cường giáp, ĐTT 131I bao giờ cũng tăng, độ tập trung 131I tại tuyến giáp thời điểm 24h cịn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17]. - Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn. - Xạ hình tuyến giáp Cho biết mức độ hấp thu chất phĩng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp. - Định lượng hormon Do T3, FT3, T4, FT4, TSH ở huyết thanh bình thường cĩ nồng độ rất thấp, nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phĩng xạ cạnh tranh (RIA) thì độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phĩng xạ khơng cạnh tranh (IRMA) với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp, và khơng cĩ sự khác biệt về giới cũng như nhĩm tuổi [18]. TSH (định lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp khơng điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35]. + Định lượng hormon tuyến giáp Là xét nghiệm cĩ độ chính xác cao, ngồi phương pháp định lượng miễn dịch phĩng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) cịn cĩ thể định lượng bằng phương pháp miễn dịch men như ELISA, hố phát quang. Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo Harbert. J, Wallach. J lần lượt là 1 - 3,3 nmol/l; 65 - 160 nmol/l, theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmol/l; 58 - 140 nmol/l. Trong cường giáp, T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4, tuy nhiên cĩ khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thơi. Nếu chỉ tăng T4 thì gọi là nhiễm độc T4, nếu chỉ tăng T3 thì gọi là nhiễm độc T3. Chỉ cĩ một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lượng T4 và 0,3 - 0,4% lượng T3 là ở dạng tự do: FT4, FT3 và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động. Lượng FT3, FT4 bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmol/l, 10 - 25 pmol/l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương FT4 là 0,8 - 2,4 ng/dl, T3 là 60-180 ng/dl [17]. Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên, do cĩ nồng độ FT4 cao hơn trong huyết thanh so với FT3, T3 tăng nhiều hơn T4 các phương pháp định lượng FT4, T3 sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT4 và T3 thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đốn và đặc biệt là theo dõi, đánh giá, kết quả điều trị. + Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D. A, Wilon J. D, Hoelech R. D là 0,45 - 6 UI /l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Xuân Phách là 0,3 - 5,5 UI /l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 - 6 UI /l - Xét nghiệm miễn dịch + Các tự kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng microsom: dương tính trong 80 - 90% trường hợp. + Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên màng tế bào tuyến giáp: dương tính. - Một số xét nghiệm khơng đặc hiệu [17] + Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng. + Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm. + Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ. + Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31]. -Các xét nghiệm khác [17] + SGOT, SGPT: bình thường <35U/l + Hồng cầu: bình thường: nam 3,9 - 4,2T/l, nữ 3,7 - 3,9. + Bạch cầu: bình thường: nam 7,00 ± 0,70G/l, nữ 6,20 ± 0,55G/l. + Tiểu cầu: bình thường: 200 – 300G/l. + Hemoglobin: bình thường: nam 14,60 ± 0,60, nữ 13,20 ± 0,55. 1.5. Biến chứng của bệnh Basedow Nếu khơng được phát hiện, chẩn đốn sớm, điều trị đúng cách, bệnh tiến triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là: - Cơn nhiễm độc giáp cấp Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu khơng được điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong cĩ thể trên 50% [16], xảy ra nhiều hơn trên những bệnh nhân Basedow khơng được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp ngoại khoa, điều trị 131I hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc KGTH đột ngột... Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, cĩ thể cĩ phù phổi cấp, suy gan, suy thận... Các xét nghiệm hormon tăng rất cao... - Biến chứng tim mạch Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân cĩ tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13]. + Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ. + Suy tim tồn bộ, trội hơn ở bên phải. - Các biến chứng mắt + Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên. + Lồi mắt ác tính: Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước mắt, cĩ thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác,teo gai thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [11]. -Một số biến chứng khác: Suy kiệt, lỗng xương... 1.6. Chẩn đốn - Chẩn đốn xác định + Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả. + Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da + T3, T4, FT3, FT4 tăng. + TSI giảm và/hoặc TSH giảm [38]. Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đốn chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1UI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường trên cơ sở gợi ý cĩ một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[51]. - Chẩn đốn phân biệt + Bướu cổ đơn thuần [43] Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Các cường giáp trạng khơng phải Basedow. + Cường giáp trạng phản ứng. + Cường giáp trạng cận ung thư. + U độc giáp trạng. + Viêm tuyến giáp bán cấp. + Viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp sau đẻ [25]. + Do sử dụng thuốc chứa Iod: Cordaron, thuốc cản quang cĩ chứa Iod. - Chẩn đốn mức độ Baranov (1977) và Potemkin (1986) chia ra 3 mức độ: + nhẹ: Các triệu chứng rối loạn thần kinh nhẹ, nhịp tim nhanh nhưng <100 lần/phút, khơng cĩ suy tim. sút cân ít (<10% trọng lượng cơ thể so với lúc bình thường), chuyển hố cơ sở tăng 20-30%. ĐTT 131I sau 24h: 34 - 36%. T4: 139 – 206 nmol/l... +Trung bình: Các triệu chứng rối loạn thần kinh và tinh thần biểu hiện rõ. Nhịp tim 100 – 120 lần/phút, cĩ thể cĩ suy tim giai đoạn hai đến ba . Sút cân 10 – 20%. Chuyển hố cơ sở tăng 30 – 60%. T4: 246 – 268 nmol/l... + Nặng: Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, cĩ thể cĩ triệu chứng khơng phục hồi ở cơ quan nội tạng. Nhịp >120 lần/phút. ĐTT 131I sau 24h >58%. T4: 258 – 270 nmol/l... 1.7. Các phƣơng pháp điều trị Mục đích: + Giảm hoặc hết các triệu chứng lâm sàng của bệnh. + Đưa nồng độ hormon tuyến giáp trong máu về giới hạn bình thường. + Giảm hoặc phịng được các biến chứng. Hiện nay, cĩ 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow [43],[44]: + Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 + Điều trị bằng Iod phĩng xạ. + Phẫu thuật tuyến giáp. Sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố [56]. + Đặc điểm, tính chất của bướu giáp. + Thể trạng cụ thể từng bệnh nhân (VD: phụ nữ cĩ thai, người lớn tuổ._.i). + Kinh nghiệm của bản thân thầy thuốc. + Điều kiện của cơ sở y tế. Nhiễm độc giáp trạng trong bệnh Basedow là do tăng tốc độ tổng hợp và giải phĩng hormon tuyến giáp tăng bất thường, khơng kìm hãm được nên cả ba phương pháp điều trị đều dựa trên hiệu quả kìm hãm tốc độ chế tiết hormon giáp. Hiệu quả này được thực hiện nhờ những hố chất cĩ tác dụng: Ức chế một hoặc nhiều giai đoạn của quá trình tổng hợp hormon. Ức chế giải phĩng hormon. Làm giảm khối lượng mơ tuyến giáp. 1.7.1. Điều trị bằng Iod phĩng xạ Ở nước ta phương pháp điều trị Basedow bằng 131I cĩ xu hướng tăng nhanh, và được các cơ sở y học hạt nhân trong nước cĩ đủ điều kiện sử dụng. Tuy nhiên, chỉ định xạ trị Basedow ở Việt Nam cĩ phần ít rộng rãi hơn cũng như chủ trương dùng liều 131I thấp hơn, để phù hợp với sinh lý người Việt Nam [33], và để giảm thiểu số bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị [9]. Đến nay quan điểm này đã căn bản thay đổi, 13II được chỉ định rộng rãi hơn do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Đã cĩ những cơng trình nghiên cứu và tiếp tục nghiên cứu kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I, sẽ giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn. - Nguyên lý: Hevesy G. V đã nêu lên một tiên đề: “Cơ thể sinh vật khơng phân biệt được đồng vị phĩng xạ của cùng một nguyên tố” (trích từ 22). Cĩ nghĩa đồng vị Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 phĩng xạ của cùng một nguyên tố cĩ chung số phận chuyển hĩa trong cơ thể sinh vật. Khi vào cơ thể iod được hấp thu vào máu rồi theo tuần hồn đến Tuyến giáp. TG cĩ khả năng bắt iod theo cơ chế ngược gradient nồng độ để tổng hợp các hormon giáp. Khả năng bắt iod của TG phụ thuộc vào nồng độ iod trong TG và sự cĩ mặt của NIS (sodium iodide symporter). NIS cĩ bản chất là protein, cĩ ở màng tế bào biểu mơ TG. NIS cĩ vai trị vận chuyển tích cực Na + và I - từ dịch gian bào vào trong tế bào TG. Tùy theo tình trạng chức năng tuyến giáp mà nồng độ iod tại tuyến giáp cĩ thể cao gấp hàng nghìn lần iod trong máu [55]. Trong bệnh Basedow, do khả năng hoạt động của tuyến giáp cao, lượng máu đến tuyến giáp nhiều, các NIS hoạt động mạnh nên khả năng hấp thụ iod của tuyến giáp tăng nên rất nhiều. Sau khi uống vào 131 I được hấp thu nhanh qua đường tiêu hĩa (90% trong vịng 60 phút). Nhờ các NIS phát triển mạnh trên màng tế bào tuyến giáp bị bệnh nên 131I tập trung gần như hồn tồn tại tuyến giáp và sẽ phát huy tác dụng (tác dụng từ từ) rồi được đào thải ra ngồi chủ yếu qua thận và tái hấp thu khoảng 73% ở ống thận, thời gian bán huỷ của 131I là 8 ngày [17]. - Tính chất vật lý và cơ chế tác dụng của tuyến giáp. Tuyến giáp hấp thu chọn lọc iod và sự hấp thu càng mạnh khi tuyến giáp càng cường. 131I cĩ cùng số phận với iod tự nhiên. 131I phát ra hai loại tia là tia  và tia α. Tia  của 131I tác dụng lên tổ chức liên bào tuyến giáp làm giảm mức tưới máu cho tuyến, giảm mức sinh sản tế bào, do đĩ, làm tuyến giáp bé lại. Nồng độ 131I trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức xung quanh và đường đi của tia  ngắn nên chỉ tác dụng lên tuyến mà ít ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh [9], [10]. Tia  chiếm 90% chỉ phĩng gần ≤ 2mm, tia α chiếm 10% và phĩng khá xa, phá huỷ tuyến mạnh hơn [33]. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Như vậy chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia . Thực tế khơng cĩ nguy hiểm nào đối với các bộ phận lân cận ngay cả ở rất gần tuyến giáp như: Khí quản, thần kinh quặt ngược, cận giáp trạng... Dùng một liều chức năng, khơng cần một liều quá mạnh nhằm phá huỷ một tuyến quá sản như trong ung thư. Liều chức năng chỉ nhằm phá huỷ một số tế bào sản xuất, các tế bào chứa acid desoxyribolucleic. Tác dụng chỉ nhằm tới sự phận chia các tế bào kế tiếp sau đĩ làm chết các tế bào đã biệt hố. - Chỉ định: + Độ tập trung 131I tuyến giáp phải đủ cao (> 30%). + Cĩ bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, khơng thể điều trị kéo dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật. + Thất bại sau điều trị nội khoa. + Tái phát sau điều trị phẫu thuật. - Chống chỉ định: + Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ. + Bướu giáp quá to, cĩ dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật. + Phụ nữ cĩ thai, phụ nữ đang cho con bú (chống chỉ định tương đối). + Cĩ bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng. + Tuyến giáp hấp thu Iode quá thấp. + Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (9 G/l). - Liều dùng: Liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố và việc xác định là khơng đơn giản cĩ nhiều cách tính liều hiện nay chưa thống nhất cách nào là tối ưu. + Phương pháp dùng liều cố định: Một số tác giả cho bệnh nhân dùng liều cố định, khơng cần tính đến các yếu tố khác vì cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị khơng khác liều khác. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Một số tác giả dùng liều cố định cĩ hiệu chỉnh theo các dấu hiệu lâm sàng và kinh nghiệm như: Tăng khi bướu giáp to, ĐTT 131I thấp, giảm liều khi bệnh nhẹ... Tính liều theo phương pháp này đơn giản dễ dàng. + Phương pháp tính liều theo hoạt độ phĩng xạ cho 1g tổ chức TG [1]: Liều điều trị được tính theo cơng thức của Rubenfeld: D = C x W/U. Trong đĩ: D là tổng liều 131I tính bằng mCi C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp (g). U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%). Thơng thường liều dùng là 70 - 120 µCi/gam giáp trạng [33]. Tạ Văn Bình, Hồng Thuỷ Hồ, cùng Cộng sự đã đưa ra giải hoạt độ riêng từ 80-150µCi/g trọng lượng tuyến giáp, đĩ là giải hoạt độ tương đối kinh điển và được nhiều Quốc gia sử dụng [5]. Giải hoạt độ này được tính dựa vào nồng độ T3 của bệnh nhân. Bảng. 1.1. Bảng tính hoạt độ riêng cho 1 gam Trọng lượng tuyến giáp dựa vào nồng độ T3 của Bệnh nhân: Số thứ tự Nồng độ T3 (nmol/l) Hoạt độ riêng 131 I (µCi/g tuyến giáp) 1 3,2-4 80 2 4,1-5 90 3 5,1-6 100 4 6,1-7 110 5 7,1-8 120 Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 6 8,1-9 130 7 9,1-10 140 8 >10 150 Đây là cách tính đơn giản và được nhiều người áp dụng. + Phương pháp tính liều theo liều hấp thụ (Trích từ 22): Phương pháp này dựa trên liều hấp thụ bức xạ của TG. Áp dụng cơng thức Qimby – Marinelli: D = (Dh x V)/ U24 x 90. Trong đĩ: D là liều 131I điều trị (µCi). Dh là liều hấp thụ năng lượng bức xạ 131I ở 1g tổ chức TG (cGy) V là thể tích tuyến giáp ( ml). U24 là độ tập trung 131 I sau 24h (%). 90 là hằng số dựa trên sự hấp thụ năng lượng bức xạ của TG với thời gian bán rã hiệu dụng là 6 ngày. Tự chọn liều hấp thụ năng lượng bức xạ ở 1g tuyến giáp (cGy) cho phù hợp với đối tượng bệnh nhân. Cách tính này phức tạp. Hiện nay các cơ sở điều trị y học hạt nhân ở nước ta ít áp dụng. + Phương pháp chọn liều nhỏ 2 - 4 mCi để gây cường giáp an tồn sau đĩ dùng KGTH [33]. Một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến việc tính liều là thể tích ( khối lượng ) tuyến giáp. Cĩ nhiều cách tính thể tích tuyến giáp như: Qua thăm khám lâm sàng bằng sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm, dựa vào xạ hình TG, dựa vào film Xquang cổ nghiêng, dựa vào siêu âm [53]. Trong thực tế hiện nay thường phối hợp siêu âm và thăm khám lâm sàng để xác định thể tích (khối lượng tuyến giáp). Đây là cách làm thuận lợi và cĩ độ chính xác cao nhất. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 - Biến chứng sau điều trị: + Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiếm nhất. Xảy ra từ ngày thứ 3 đến 6 sau uống 131I, do năng lượng bức xạ phá vỡ các nang TG làm giải phĩng hormon TG ồ ạt vào máu. Biến chứng này rất nguy hiểm. Ở Việt Nam từ khi sử dụng 131I vào điều trị (1963) ở bệnh viện Chợ Rẫy, 1978 ở bệnh viện Bạch Mai đến nay chưa thấy báo cáo cĩ trường hợp nào cả người lớn và trẻ em [1] ) + Viêm tuyến giáp. Thường nhẹ, xuất hiện 1 đến 3 ngày sau điều trị. + Nhược giáp. Là biến chứng hay gặp xảy vài tháng sau điều trị, cĩ tỷ lệ tăng lên theo thời gian, theo thống kê tỷ lệ nhược giáp sau điều trị bằng 131I ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [1]. Tỷ lệ nhược giáp nĩi chung sau nhiều năm cịn cao, nhưng cĩ một tỷ lệ nhược giáp thống qua tự hồi phục. Tuy nhiên biến chứng này cĩ thể dễ dàng kiểm sốt bằng hormon giáp trạng thay thế [1], [7]. + Đột biến về di truyền và ung thư: Quan điểm hiện nay, đặc biệt là các nước phát triển như Mỹ, thì điều trị Basedow bằng 131I cho cả trẻ em và thanh niên đều cĩ kết quả tốt, khơng cĩ bằng chứng nào cho thấy những hậu quả di truyền với những bệnh nhân này [1]. Holm và CS đã cơng bố tỷ lệ mắc ung thư sau điều trị 131I với khơng điều trị 131I ở BN Basedow là khơng cĩ sự khác biệt đáng kể [7]. - Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Cĩ nhiều yếu tố cĩ thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, cĩ những yếu tố xác định và tiên đốn được, nhưng cũng nhiều yếu tố rất khĩ xác định và cịn nhiều tranh luận. Một số yếu tố sau đây được chứng minh là ảnh hưởng tới Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 kết quả điều trị, tuy nhiên trong phạm vi nào đĩ tuỳ thuộc vào từng yếu tố và từng cơ thể người bệnh. Liều 131I điều trị: Dùng liều thấp tỷ lệ NG giảm hơn song tỷ lệ cịn CG và tái phát tăng lên, phải điều trị nhiều lần và ngược lại liều cao tăng tỷ lệ khỏi bệnh song tỷ lệ NG cao lên [47], [55], [59]. Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng liều khơng ảnh hưởng hồn tồn đến kết quả điều trị. Ngày nay quan niệm về liều điều trị là khơng cĩ sự thống nhất giữa nhiều tác giả. + Bướu giáp: Bệnh nhân cĩ bướu giáp tương đối lớn 40g -60g hoặc lớn > 60g cĩ tỷ lệ lâu khỏi, tái phát cao hơn [46], nhất là bướu giáp trên 80g [50]. + Độ tập trung 131I tại tuyến giáp trước điều trị: De Bruin T (1994) thấy rằng: NG hay xảy ra ở những trường hợp cĩ ĐTT 131I sau 24h thấp hơn 60% và tỷ lệ chậm khỏi hay tái phát cao hơn ở những trường hợp cĩ ĐTT 131I sau 24h cao hơn 80% [52]. + Tuổi trong thời gian xạ trị: Trẻ ở giai đoạn tiền dậy thì thường cĩ kết quả điều trị kém hơn ở giai đoạn dậy thì [61], [63]. + Đã điều trị bằng phương pháp khác. Bệnh nhân đã điều trị nội khoa dai dẳng khơng khỏi, hay tái phát sau điều trị, xu hướng khỏi bệnh thấp hơn [52]. 1.7.2. Điều trị nội khoa - Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp + Chỉ định: Bướu to vừa, lan tỏa, khơng cĩ nhân. Bệnh nhân cĩ thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên. Trẻ em, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú (nhĩm Thiouracil được lựa chọn nhiều hơn nhĩm Imidazol ). Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Bệnh nhân chuẩn bị điều trị Iod phĩng xạ hoặc phẫu thuật. Bệnh nhân khơng cĩ điều kiện phẫu thuật, điều trị Iod phĩng xạ hoặc điều trị phẫu thuật, Iod phĩng xạ thất bại. Các thuốc kháng giáp trạng đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh Basedow là Methimazole và Propylthiouracil của gốc thionamide. Hiện nay, các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp gồm hai nhĩm: Nhĩm Thiouracil: Propylthiouracil, Methythiouracil, Benzylthyouracil ... Nhĩm Imidazol: Methimazol, Neomercazol, Metizol, Carbimazol... + Tác dụng của thuốc KGTH: Tác dụng tại tuyến: Ức chế quy nạp Iod vơ cơ từ máu vào mơ tuyến giáp. Ức chế tạo Iod hữu cơ từ Iod vơ cơ. Ức chế kết hợp Iod hữu cơ với Tyrosin để tạo thành MIT, DIT. Ức chế sinh tổng hợp các phân tử Thyroglobulin hoặc làm biến đổi cấu trúc Thyroglobulin. Tác dụng ngồi tuyến giáp. Nhĩm Thiouracil cĩ tác dụng ức chế việc chuyển T4 thành T3. Do đĩ, PTU thường được sử dụng nhiều hơn khi phải nhanh chĩng làm giảm tình trạng nhiễm độc giáp nặng: cơn bão giáp. Liều dùng [57]. PTU (dạng viên: 50 mg): 150-400 mg/ ngày, chia 2 - 3 lần trong ngày. MMI (dạng viên: 5 mg, 10 mg): 30-60 mg/ ngày, uống 1 - 2 lần/ngày. Với những bệnh nhân cường giáp nặng, liều cĩ thể lên đến: PTU 600- 900 mg/ ngày, MMI 120 mg/ ngày. Ở trẻ em, liều dựa vào cân nặng, phụ nữ mang thai sau 3 tháng, liều giảm một nửa. Theo dõi, đánh giá: Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ở dưới), nồng độ hormon tuyến giáp 4 - 6 tuần Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 một lần và khi thay đổi liều lượng thuốc. Khi đã đạt tình trạng bình giáp, hormon tuyến giáp cần được theo dõi 3 - 6 tháng/lần. Bình giáp: áp dụng đánh giá với cả ba phương pháp điều trị: Nhịp tim về bình thường. Lên cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh. Hết hồn tồn rối loạn tiêu hố, chuyển hố cơ sở trở về bình thường. Iod kết hợp Protein trong máu trở lại bình thường. Nồng độ T3, T4, TSH trong máu trở lại bình thường. Tác dụng khơng mong muốn của thuốc [12]: - Phản ứng quá mẫn gây độc. + Nhẹ: rối loạn tiêu hố, phát ban, sốt, đau khớp, vàng da tắc mật. + Nặng: Lupus, hội chứng Lyell, đau nhiều khớp, hội chứng thận hư. - Tác dụng trên tủy xương: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu, cĩ thể bất sản tuỷ xương. Giảm bạch cầu hạt là phản ứng phụ nặng nhất. Chỉ dừng thuốc khi bệnh nhân cĩ ngứa, nổi mày đay, xét nghiệm bạch cầu hạt giảm dưới 2 G/l hoặc men gan tăng gấp 3 lần. - Suy giáp: Cần giảm liều KGTH và bổ sung hormon tuyến giáp Thyroxin 50 - 100 g/ngày. -. Thuốc chẹn  giao cảm [50]. Thuốc chẹn  giao cảm làm giảm được các triệu chứng của cường giáp mà nguyên nhân là do tăng hoạt động và số lượng  giao cảm: hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, run tay, hưng phấn, kích thích và giảm thích ứng với nhiệt độ. Do đĩ, nhanh chĩng làm giảm hoặc hết tình trạng nhiễm độc giáp. Tuy nhiên, thuốc chẹn  giao cảm cũng khơng làm hết được những rối loạn chuyển hĩa đạm, mỡ do tình trạng tăng hormon giáp trong máu, khơng cĩ tác dụng với các triệu chứng của mắt. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 + Cơ chế tác dụng: Thơng qua tác dụng trên  adrenergic receptor, các thuốc này ức chế quá trình biến đổi từ T4 thành T3 mà chủ yếu chuyển T4 thành T3 ngược (Reverse T3) là thể hormon giáp khơng hoạt động. + Các thuốc và liều dùng: Propranolol: liều 40 - 80 mg, cĩ trường hợp 120 - 180 mg/ngày. Atenolol: 25 - 50 mg/ngày, cĩ thể dùng đến 200 mg/ngày trong trường hợp bão giáp, điều trị cơn nhịp nhanh nhĩ. + Chống chỉ định: bệnh nhân đang cĩ suy tim nặng, cĩ rối loạn dẫn truyền trong tim, hen phế quản. - Nhĩm thuốc ức chế gắn Iod vào tuyến giáp: Gồm Thiocyanat và Perchlorat, hiệu quả phụ thuộc mức độ thu nhập Iod của từng bệnh nhân. Nếu nồng độ Iod vơ cơ trong huyết tương tăng lên đến một mức đủ lớn, Iod cĩ thể sẽ đi vào tuyến giáp bằng khuếch tán đơn thuần gây tái lập tốc độ tổng hợp hormon quá mức. Phản ứng phụ: thiếu máu bất sản khơng hồi phục. Hiện nay khơng dùng thuốc này. - Iod (lugol): Tăng Iod trong máu dẫn tới giảm tác dụng của TSH trên AMP vịng, do đĩ, ức chế tổng hợp và giảm giải phĩng thyroxin. Chỉ định: trước khi điều trị phẫu thuật và khi cĩ cơn cường giáp cấp. - Thuốc ức chế miễn dịch: Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp điều trị thuốc ức chế miễn dịch với KGTH sẽ thu được kết quả tốt [37]. 1.7.3. Điều trị ngoại khoa - Nguyên tắc: Cắt bỏ bán phần thuỳ giáp, chỉ để lại một mẩu nhỏ tổ chức cùng với động mạch giáp dưới, cĩ thể cắt bỏ một thuỳ hoặc chỉ bĩc lấy nhân. - Chỉ định: + Bướu giáp nhân + Bướu giáp to gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép cơ quan lân cận Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 + Điều trị nội khoa thất bại + Tai biến khi điều trị nội: giảm bạch cầu + Người bệnh khơng cĩ điều kiện điều trị nội khoa - Chống chỉ định: + Bệnh nặng, cĩ những biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch + Chống chỉ định của ngoại khoa nĩi chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính, bệnh máu. - Biến chứng: Suy chức năng tuyến giáp chiếm tỷ lệ khá cao (50-60%), nếu cắt bỏ tồn bộ tuyến giáp [49]. Cơn nhiễm độc giáp kịch phát. Liệt thần kinh quặt ngược. Cắt phải tuyến cận giáp. Những biến chứng phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [54], [60]. 1.8. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh Basedow bằng 131 I Trên thế giới điều trị bệnh Basedow bằng 131I đã được áp dụng từ năm 1946, đến nay phương pháp này ngày càng được áp dụng và phổ biến rộng rãi, đặc biệt là các nước phát triển như châu Âu, Mỹ đã cho thấy hiệu quả rất khả quan của phương pháp điều trị này. Ở Việt Nam phương pháp này đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1963 ở bệnh viện Chợ Rẫy và 1978 ở bệnh viện Bạch Mai. Đến nay đã cĩ những cơng trình nghiên như của: Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Hồng Đức Dũng, Phan Văn Duyệt... bước đầu đã cho thấy kết quả cĩ tính ưu việt của 131 I, nhưng chưa đủ để đánh giá hết được những ưu nhược điểm của phương pháp điều trị này. Vì thế cần phải cĩ nhiều nghiên cứu hơn nữa, tiếp tục theo rõi, rút kinh nghiệm từ thực tiễn, là điều rất cần thiết. Điều đĩ giúp chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về vấn đề này, gĩp phần vào sự phát triển, đi lên của ngành Y tế nước nhà. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Chƣơng 2 §èi t•ỵng vµ ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn Basedow và điều trị tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn xác định là Basedow chưa được điều trị bằng 131I cĩ: Hội chứng cường giáp: nhịp tim nhanh thường xuyên, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, ra nhiều mồ hơi, gầy sút, rối loạn tiêu hố và: cĩ ít nhất một trong ba triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: bướu mạch, mắt lồi, phù niêm trước xương chày hoặc: xét nghiệm T3, FT4 tăng hoặc FT4 tăng và/hoặc TSH giảm. - ĐTT 131I phải đủ cao >30%. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân - Phụ nữ cĩ thai hoặc đang cho con bú - Bệnh nhân Basedow đã điều trị, vào viện do tác dụng phụ của thuốc hoặc một bệnh khác. - Cường giáp do nguyên nhân khác: u độc giáp trạng... 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Tại khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Thời gian: Từ tháng 8 năm 2008 đến hết tháng 5 năm 2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang. - Thiết kế nghiên cứu: so sánh trước sau điều trị 131I. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu cĩ chủ đích. 2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Chỉ tiêu chung: - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Giới. - Địa dư. - Thời gian mắc bệnh đã được điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp. * Chỉ tiêu lâm sàng: - BMI. - Độ to của bướu giáp - Tần số tim. - Ra nhiều mồ hơi. - Dấu hiệu lồi mắt. - Run tay. - Cơn bốc hỏa - Hồi hộp trống ngực. * Chỉ tiêu cận lâm sàng: - Điện tâm đồ. - Siêu âm tuyến giáp. - CTM: số lượng HC, BC, TC, Hb, SGOT, SGPT. - Sinh hĩa máu: Cholesterol, Glucose… - Định Lượng T3, FT4, TSH, - Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h. 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Nghiên cứu 44 bệnh nhân vào điều trị. Thu thập thơng tin từ hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm và khám lại, xét nghiệm lại định kỳ tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Để đánh giá hiệu quả điều trị của 131I, chúng tơi tiến hành phân tích sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị và sau điều trị tại thời điểm 4 tháng. Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tơi so sánh mối liên quan giữa các yếu tố trong các nhĩm cịn cường giáp, bình giáp, nhược giáp sau điều trị. Chúng tơi trực tiếp trực tiếp khám tất cả các bệnh nhân, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm, thuốc điều trị, liều lượng thuốc điều trị được ghi vào mẫu bệnh án riêng. Bệnh nhân nội trú được theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện. Đánh giá triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nồng độ hormon tại hai thời điểm: khi vào viện và sau 4 tháng điều trị 131I. Sau đĩ thu thập số liệu để nghiên cứu. Các bước tiến hành: 2.4.1. Bước 1: Khám lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện: - Hỏi bệnh: Bệnh nhân được hỏi bệnh để tìm hiểu thời gian mắc bệnh và các phương pháp đã được điều trị trước đĩ. - Khám lâm sàng: + Độ bướu cổ. Một số tác giả vẫn chia bướu giáp trên lâm sàng thành 3 độ [2], chúng tơi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1979 và sửa đổi bởi WHO/UNICEF/IDD năm 1992 như sau: Độ 0: Khơng nhìn thấy bướu khi nhìn và sờ. Độ Ia: Sờ tuyến giáp to nhưng khơng nhìn thấy ở mọi tư thế. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Độ Ib: Sờ thấy to hơn đốt I ngĩn tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ. Độ II: Bướu to nhìn thấy ở mọi tư thế. Độ III: Bướu rất to gây biến dạng cổ. + Tính BMI. BMI = p/h 2 Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 cho khu vực Châu Á: BMI: < 18,5: Gầy 18,5 - 22,9: Bình thường 23 - 24,9: Thừa cân ≥ 25: Béo phì + Tim mạch: Bệnh nhân được khám lâm sàng bằng ống nghe và đếm mạch do Bác sỹ trực tiếp khám. + Triệu chứng mắt: Bệnh nhân ngồi yên trong phịng đủ ánh sáng. Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân tay thầy thuốc cầm một vật nhỏ, dễ quan sát (thường là đầu bút), đặt cách mắt bệnh nhân 50 cm và di chuyển lên trên, xuống dưới, từ xa đến gần mắt bệnh nhân đồng thời quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân. + Run tay: Bệnh nhân được nghỉ yên tĩnh ít nhất 5 phút trước khi đánh giá. Sau đĩ, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc, hai tay để vuơng gĩc với thân mình, bàn tay sấp, các ngĩn tay xịe rộng. Những trường hợp khơng rõ, chúng tơi đặt một tờ giấy lên trên hai bàn tay để tiện quan sát. + Ra mồ hơi: ra nhiều mồ hơi. + Hồi hộp đánh trống ngực: qua hỏi bệnh. + Cơn bốc hỏa: qua hỏi bệnh. - Cận lâm sàng: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi cĩ nhịn ăn sáng, tại khoa Hĩa sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 + Định lượng hormon tuyến giáp T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch men. Giới hạn bình thường: T3 (60- 180ng/dl), FT4 (0,8- 2, 4/dl) [17]. + Định lượng hormon tuyến yên TSH theo phương pháp miễn dịch phĩng xạ khơng cạnh tranh (IRMA). Giới hạn bình thường: 0,35 - 5,5 UI/l. + Các xét nghiệm khác: CTM, glucose, cholesterol, ECG, SGOT, SGPT. + Siêu âm tuyến giáp [39]. Thể tích tuyến giáp tính theo cơng thức của Gutekunst. R: V = 0,479 x a x b x c Trong đĩ: V: ml a: chiều dài b: chiều rộng c: chiều dày của một thuỳ. Tiêu chuẩn bình thường như sau: 6t: 3,5ml 7t: 4ml 8t: 4,5 ml 9t: 5ml 10t: 6ml 11t: 7ml 12t: 8ml 13t: 9ml 14t: 10,5ml 15: 16ml Người lớn: nam là 25ml ; nữ: 18ml. Tuyến giáp to khi > 30ml + Đo độ tập trung 131I tại thời điểm sau 24h. + Điện tâm đồ : bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất trong vịng 15 phút sau đĩ tiến hành làm ECG. - Chẩn đốn: + Chẩn đốn xác định. Dựa theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đốn chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 dưới hoặc bằng 0,1UI/l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường, trên cơ sở gợi ý cĩ một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi... + Chẩn đốn mức độ. Theo Hiệp hội tuyến giáp châu Âu ngày nay chẩn đốn mức độ chủ yếu dựa vào mạch : Mức độ nhẹ: mạch <100 lần/phút. Mức độ nặng: mạch 100 – 120 lần/phút. Mức độ nặng: mạch >120 lần/phút. 2.4.2. Bước 2: Điều trị: - Chuẩn bị bệnh nhân: + Bệnh nhân đang được dùng thuốc KGTH và các chế phẩm cĩ iod phải dừng thuốc ít nhất 15 ngày trước khi điều trị 131I. + Các bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng sẽ được điều trị bằng KGTH 4 - 6 tuần trước khi điều trị bằng 131I. - Dược chất phĩng xạ: Na 131I dạng viên hoặc dung dịch do viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản xuất, dùng đường uống. - Tính liều điều trị: Chúng tơi dùng phương pháp tính theo cơng thức của Rubenfeld: D = C x W/U. Trong đĩ: D là tổng liều 131I tính bằng mCi. C là Ci cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp. W là trọng lượng tuyến giáp (g). U là độ tập trung 131I tại tuyến giáp (%). Trong đề tài này chúng tơi lấy C = 70Ci. Đây là giải hoạt độ thấp trong giải hoạt độ thường dùng ở Việt Nam cũng như trên Thế giới [1], [5]. - Sử dụng dược chất phĩng xạ: bệnh nhân được uống liều 131I sau khi ăn, trước đĩ cĩ dùng thuốc bảo vệ dạ dày. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Dùng thuốc chẹn β- adrenergic với những trường hợp mạch nhanh. Dùng an thần trong những trường hợp kích thích, mất ngủ. Dùng kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp cịn ngộ độc giáp mức độ nặng sau điều trị 48h đến 1 vài tháng. Những bệnh nhân cĩ rối loạn tiêu hố chúng tơi điều trị cho ổn định rồi mới điều trị bằng 131I. - Theo dõi bệnh nhân: Bệnh nhân sau điều trị được giữ lại tại phịng điều trị 5 đến 7 ngày để theo dõi, phát hiện và sử lý các biến chứng sớm nếu cĩ. 2.4.3.Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị: Khám lại sau 4 tháng, lấy số liệu phân tích và đánh giá sự thay đổi so với trước khi điều trị. Đánh giá chức năng giáp theo số liệu của Hội Hĩa sinh Y dược học Việt Nam - 1995 và CIS bio international - France như sau [7]. Nhĩm BN FT4 (ng/ml) T3 (ng/ml) TSH (UI/l) Cường giáp >1,9 >110 < 0,25 Bình giáp 0,6-1,9 45-110 0,25 - 4,9 Nhược giáp 10 Nhược giáp tiền Lâm sàng 5-10 + Khỏi bệnh khi: Trên lâm sàng và cận lâm sàng cĩ biểu hiện của bình giáp. Nhược giáp cũng được coi là thành cơng [1], [22]. Trường hợp cịn cường giáp khám lại hàng tháng đánh giá tình trạng bệnh nhân để quyết định lần xạ trị tiếp theo [45]. Trường hợp bị nhược giáp sẽ được dùng hormon giáp trạng thay thế. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Trong các năm sau bệnh nhân được các Bác sỹ tại khoa theo dõi, Bệnh nhân đến khám lại theo giấy hẹn sau ra viện và sau mỗi lần khám lại. Liên hệ với bệnh nhân qua đường bưu điện và qua điện thoại. Tại bệnh viện cũng cử một BS chuyên khoa khám lại, kết quả mỗi lần khám lại được lưu trữ vào sổ theo dõi riêng và trong máy vi tính. Kết quả khám lại và sử trí tiếp theo cũng được ghi vào sổ khám bệnh của bệnh nhân. 2.4.4. Bước 4: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. - Tuổi trong thời gian xạ trị: Theo Lê Huy Liệu (1991), chỉ định điều trị 131I cho độ tuổi ≥ 40. trong nghiên cứu này chúng tơi chia tuổi thành 2 nhĩm: 40 < và ≥ 40, để đánh giá sự liên quan đến kết quả điều trị giữa 2 nhĩm tuổi này. - Liều điều trị: Cĩ 2 quan điểm khác nhau trong lựa chọn liều điều trị [7]. + Dùng liều thấp để tránh bão giáp trong điều trị và suy giáp sau điều trị. + Dùng liều cao để giảm ngay tình trạng nhược giáp, tuy nhiên cần chuẩn bị để tránh nhược giáp. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương liều tối đa cho một lần điều trị 8 mCi, nên chúng tơi chia liều thành 2 nhĩm: < 8 mCi và ≥ 8mCi. Thể tích tuyến giáp: Trọng lượng tuyến giáp bình thường ở người trưởng thành nặng khoảng 30gam [39]. Trong nghiên cứu này chúng tơi chia thành 2 nhĩm: nhĩm < 30g (Thể tích bình thường) và nhĩm ≥ 30g (Thể tích lớn hơn bình thường). 2.5. Vật liệu nghiên cứu - Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp bằng máy đo ĐTT 131I do Viện kỹ thuật hạt nhân Việt Nam chế tạo. - Siêu âm tuyến giáp bằng máy ALOKA PROSUND do Nhật Bản chế tạo với đầu dị 7,5 MHz. - ECG bằng máy CARDIOFAX GM của Nhật Bản. Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 - Làm các xét nghiệm tại Labo Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.6. Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học chương trình EPINFO 6. 04. 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Chúng tơi điều trị bằng 131I cho các bệnh nhân Basedow theo đúng chỉ định và khuyến cáo. - Bệnh nhân hồn tồn tự nguyện. - Cĩ cân nhắc thận trọng về vấn đề tuổi, giới của bệnh nhân Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc điều trị bằng 131 I Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi Nhĩm tuổi 60 n 7 22 13 2 Tỷ lệ (%) 15,9 50,0 29,5 4,6 Nhận xét: Độ tuổi 20 - 40 chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, độ tuổi >60 chiếm tỷ lệ thấp nhất, tuổi thấp nhất là 12, tuổi cao nhất là 64. Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và địa dƣ (n = 44) Giới và địa dƣ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 8 18,2 Nữ 36 81,8 Miền núi 40 90,9 Đồng bằng 4 9,1 Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (81,8%). Miền núi mắc bệnh cao hơn ở đồng bằng (90,9%). Bảng 3.3. Thời gian đã dùng thuốc KGTH trƣớc khi điều trị bằng 131 I Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Thời gian dùng thuốc Số Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chưa điều trị 13 29,5 < 6 tháng 19 43,2 6-12 tháng 8 18,2 > 12-24 tháng 4 9,1 > 24 tháng 0 0 Tổng 44 100 Nhận xét: bệnh nhân đã điều trị trước bằng thuốc KGTH, chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhĩm đã điều trị <6 tháng: 43,2%, cịn 29,5% chưa điều trị, người điều trị dài nhất là 14 tháng. 3.2. Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131 I Bảng 3.4. Phân độ bƣớu giáp Độ bƣớu giáp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) I a 2 4,5 I b 8 18,2 II 26 59,1 III 8 18,2 Tổng 44 100,0 Nhận xét: Bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 59,1%. Bảng 3.5. Một số triệu trứng lâm sàng của BN Basedow trƣớc điều trị bằng 131 I Số hĩa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mạch nhanh 40 90,9 Gầy sút 10 22,8 Run tay 34 77,2 Mắt lồi 27 61,4 Ra mồ hơi nhiều 41 93,2 Cơn bốc hoả 40 90,9 Hồi hộp trống ngực 30 68,2 Nhận xét: Chiệu chứng lâm sàng gặp với tỷ lệ cao nhất là triệu chứng ra nhiều mồ hơi (93,2%), tỷ lệ gặp thấp nhất là triệu chứng gày sút (22,8%). Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào ._.