Đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch & tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan

trên một gan bệnh lý. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở những vùng có dịch viêm gan virus B, C (châu Phi, Đông Nam á), liên quan chặt chẽ với xơ gan (70% UTBMTBG trên nền gan xơ), và có chung các yêu tố nguy cơ: theo thống kê của D. Mathew (Pháp), viêm gan B, C là 70-80%, rượu là 10-30%, nhiễm sắc tố sắt là 10-15%. Khi UTBMTBG phát triển trên gan không xơ (khoảng 20%) người ta cho rằng các yếu tố nguy cơ liên quan tới thức ăn, đặc biệt là độc chất có nguồn gốc từ nấm (aflatoxine trong lạc, Luteoshyrin trong gạo) [23, 28, 34, 42, 46], hoặc liên quan đến hormon (điều trị bằng Androgen hoặc Oestrogen) [23, 27, 51]. Việt Nam thuộc những nước có tỷ lệ UTBMTBG cao trên thế giới, chiếm khoảng 5-6% tổng số ung thư [26, 27], xảy ra chủ yếu ở loại xơ gan do viêm gan virus B mạn và một phần xơ gan do rượu. Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư gan: phẫu thuật, hoá chất, tiêm cồn vào khối u, nút mạch, nút mạch hoá chất, phóng xạ, miễn dịch, đốt nhiệt cao tần, laser, ghép gan…[26, 27, 38, 40, 47, 51]. Mặc dù vậy, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm nhược điểm riêng, và chưa có phương pháp nào tỏ ra tối ưu nhất. Chính vì vậy, xu hướng điều trị kết hợp nhiều phương pháp đang được nghiên cứu rộng khắp thế giới. Năm 1972, Doyon ở Pháp và sau đó năm 1978, Yamada ở Nhật đã làm tắc động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị ung thư gan, tuy nhiên kết quả thu được chưa khả quan. Năm 1979, Nakaguma (Nhật Bản) là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. Năm 1985, Onishi phối hợp Lipiodol và Gelfoam. Sau đó, nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở hoá chất chống ung thư tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Nhiều công trình nghiên cứu được công bố ở nhiều nước trên thế giới (Pháp, Nhật Bản, Đài Loan, Italy, Hungari, Israel…) cho thấy kết quả rất khả quan của phương pháp này. ở Việt Nam những năm gần đây, phẫu thuật cắt gan được coi là phương pháp điều trị tiệt căn khối u gan ít được áp dụng vì bệnh nhân thường đến quá muộn, khối u quá to, cuộc phẫu thuật nặng nề, chăm sóc hậu phẫu khó khăn. Vì vậy, xu hướng các thầy thuốc muốn tìm một phương pháp có hiệu quả, nhẹ nhàng hơn. Trong bối cảnh đó, từ năm 1999, một số bệnh viện trung ương ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh đã bước đầu áp dụng phương pháp nút và tiêm hoá chất vào động mạch gan để điều trị ung thư gan. Với một phương pháp điều trị mới được ứng dụng, số bệnh nhân được điều trị chưa nhiều, một số báo cáo nhỏ mới dừng ở mức độ đánh giá sự thành công của thủ thuật. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát được điều trị bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan. Tìm hiểu tai biến của phương pháp điều trị Chương 1: Tổng quan 1.1. Dịch tễ học Theo sự đánh giá của tổ chức y tế thế giới WHO (1988), ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư khá phổ biến, đứng hàng thứ tám trong các loại ung thư [8]. Tuy nhiên, sự phân phối rất khác nhau tuỳ từng khu vực. Theo tần suất mắc bệnh có thể chia thành 3 khu vực: Các nước có tần suất thấp như Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mĩ, Canada, úc,… với tỷ lệ mắc bệnh 1-3/100000 dân; các nước có tần suất trung bình như Nhật Bản và các nước quanh Địa Trung Hải… với tỷ lệ mắc bệnh 10-12/100000 dân; khu vực có tần suất cao và rất cao gồm nhiều nước ở châu á và Đông Nam á như Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapor, Philippin, Indonesia, và ở Nam Phi, Senegan,… với tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30/100000 dân [36, 38, 51]. UTBMTBG chủ yếu ở nam giới, tuy nhiên tỷ lệ nam/nữ thay đổi tuỳ quốc gia và có xu hướng thay đổi theo thời gian [46], thường gặp ở người lớn tuổi. Theo ghi nhận của một nhóm nghiên cứu ung thư gan ở Nhật, tuổi hay gặp nhất là 45-69 tuổi [51]. ở Việt Nam, chưa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh trên phạm vi toàn quốc. Nhưng kết quả điều tra dịch tễ học UTBMTBG ở từng khu vực và bệnh viện đều cho thấy tính chất nghiêm trọng của bệnh. Theo điều tra của Phạm Hoàng Anh [1] tại 22 cơ sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm (1991-1993), tỷ lệ mắc bệnh ước tính là 15,91/100000 dân ở nam giới và 4,24/100000 ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các loại ung thư, lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Kết quả bước đầu ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Nguyễn Chấn Hùng [10] thì ung thư gan ở nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24,5/100000 dân và ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ 6,6/100000 dân. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân của ung thư gan chưa được biết chắc chắn, tuy nhiên các công trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng đã cho thấy nhiều yếu tố có liên quan rõ rệt với ung thư gan. 1.2.1. Xơ gan Mối liên quan giữa UTBMTBG và xơ gan đã được biết đến từ lâu. Người ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy cơ mắc UTBMTBG trên bệnh nhân xơ gan, và những bệnh nhân xơ gan ung thư hoá được chẩn đoán xác định trên lâm sàng, soi ổ bụng hoặc mổ tử thi. Tuy nhiên tuỳ nguyên nhân xơ gan mà ung thư hoá nhiều hay ít. Xơ gan hoại tử do viêm gan mạn 15-20% ung thư hoá, ở Pháp 80% xơ gan do rượu và ung thư gan xảy ra là ở xơ gan do rượu. ở Nhật Bản, Việt Nam, một số nước châu á và châu Phi 80-95% các ung thư gan phát triển từ xơ gan do viêm gan virus B, C mạn tính [23, 27, 38, 47, 51]. Theo Caroli, ung thư hóa trong quá trình xơ là 27% ở Pháp, 30% ở Anh. Ngược lại, tổn thương xơ gan trên các bệnh nhân ung thư gan cũng được ghi nhận, theo Pleche là 46%, theo Behamou là 70%[23, 27], theo Lê Tuyết Anh, Nguyễn Khánh Trạch là 60-90% [29]. Hiếm thấy ung thư gan phát triển trên một gan hoàn toàn bình thường, những trường hợp này có lẽ liên quan đến độc chất và có những đặc trưng khác như gặp ở tuổi trẻ hơn và thể trạng tốt hơn. 1.2.2. Viêm gan virus B Hiện nay nói đến nguyên nhân UTBMTBG là người ta nói đến viêm gan virus B - là nguyên nhân quan trọng mà hầu hết các tác giả trên thế giới đều thừa nhận [38, 47, 51]. Trên thế giới có khoảng 350 triệu người bị viêm gan virus B mạn tính [56]. Ước tính mỗi năm có khoảng 250000 ca ung thư gan mới. HBV là một virus DNA nhỏ thuộc họ virus Hepadnaviruses. HBSAg là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B, có trong máu của người bị nhiễm HBV. Người mang HBSAg có nguy cơ mắc UTBMTBG gấp 223 lần so với người không mang (Basley 1981 và Fusunyeh 1989). Bằng kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy trong tế bào gan ung thư có hạt nhỏ giống virus viêm gan B. Thời gian tiến triển của viêm gan B mạn đến xơ gan khoảng 4 năm, và tỷ lệ ung thư gan xuất hiện trên gan xơ khoảng 20% [27]. Theo WHO (1983), ở châu á và châu Phi có 80-90% bệnh nhân UTBMTBG mang HBSAg trong máu, ở ấn Độ, ở Hồng Kông tỷ lệ này là 80%, ở Đài Loan là 77%. ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bị ung thư gan mang HBSAg cũng rất cao. Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) là 72%, Nguyễn Giang (1989) là 76%, Bệnh viện Quân y 108 (1991) là 84%, Phan Thị Phi Phi là 82% [18, 23]. 1.2.3. Viêm gan virus C Đối với viêm gan virus C, người ta cũng nhận thấy giữa ung thư gan và viêm gan C có mối liên quan chặt chẽ [42, 46, 19]. Viêm gan mạn C là yếu tố phát triển ung thư gan. Kháng thể HCV (Anti HCV) tìm thấy ở 80% bệnh nhân. HCV là một virus RNA. Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến viêm gan mạn và xơ gan, cuối cùng sau 20-30 năm dẫn đến ung thư gan [56]. Theo M. Donnell (1994), 50% ung thư gan ở Mĩ có HCV dương tính. Simmonetti (1992) nghiên cứu trên 212 bệnh nhân ung thư gan thấy 72% có HCV dương tính. Theo Even, Guy Launoi, ung thư gan ở Pháp có 2 7% HCV dương tính. Theo M. Adrian, D. Bisceglie (1995), tỷ lệ ung thư gan có Anti HCV cao nhất ở Nam Âu, Nhật Bản; trung bình ở úc, Thụy Sĩ, Đài Loan, Arập; thấp ở Mĩ, ấn Độ, châu Phi, Viễn Đông [23]. ở Việt Nam, chưa thấy khảo sát về tỉ lệ HCV, Anti HCV trên bệnh nhân ung thư gan. 1.2.4. Các ký sinh trùng Sán lá: rất nhiều công trình đã nhận thấy vai trò của nhiễm trùng sán lá trong bệnh lý gan. Tuy nhiên, cho đến nay, người ta vẫn chưa tìm thấy mối liên hệ đối với ung thư gan của sán lá. 1.2.5. Các yếu tố độc hại Rượu: Theo ước tính, những người nghiện rượu (khoảng 80 gr mỗi ngày) thì tỷ lệ UTBMTBG cao gấp 4-5 lần so với những người không nghiện rượu. Và như vậy, người ta nghĩ rằng xơ gan do rượu có biến chứng ung thư hoá. Tỷ lệ này tăng theo tuổi. Thuốc lá: Tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những người hút thuốc lá gấp 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá. Tuy nhiên, chưa chứng minh được mối liên quan giữa các độc chất của thuốc lá với UTBMTBG Aflatoxin: Aflatoxin được bài tiết từ nấm Aspergillus flavus có trong lạc, xì dầu, khoai tây, các loại ngũ cốc bị mốc do bảo quản không tốt trong điều kiện nóng ẩm. Các mô hình thực nghiệm đã chứng minh được các vai trò của nó gây ra UTBMTBG trên rất nhiều động vật. Tỷ lệ mắc bệnh tuỳ theo liều. ở Việt Nam, tỷ lệ Aflatoxin tìm được trong nước cổ trướng của bệnh nhân ung thư gan là 30%; trong khi đó, không gặp ở bệnh nhân không bị ung thư. Một công trình khác cho thấy, 60-70% bệnh nhân bị ung thư gan tìm được Aflatoxin trong tổ chức gan bị ung thư, trong khi ở người bình thường rất hiếm gặp. 1.2.6. Các yếu tố hoá học và thuốc Chất phóng xạ: Chất Dioxyde de thorium được dùng để ghi hình gan, đào thải rất chậm vì bị tế bào Kuppfer giữ lại. Chất này gây xơ gan, 15-20 năm sau sẽ gây ung thư hoá. Do đó, hiện nay không dùng chất này nữa. Dioxin: Nhiều công trình thực nghiệm đã chứng tỏ vai trò gây ung thư của Dioxin. Nhưng cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng xác nhận sự có mặt của Dioxin trong tổ chức gan người bị ung thư. Chất độc màu da cam 2,4,5T (axit trichloro 2,4,5 phenoxyaxetic) có chứa tạp chất Dioxin (Tetrachloro 2,3,7,8 dibenzo-p-dioxin) được nghiên cứu thêm vì chỉ với 1 liều nhỏ (vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan, tác dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung thư như: benzopyren, p-dimetylaminoazobenzen [32]. Androgen: Vai trò của Androgen nội sinh trong gen của ung thư gan đã được báo cáo dựa vào các quan sát trên sự xuất hiện ung thư gan của các bệnh nhân (đặc biệt là trẻ em) được điều trị nhiều năm bằng các dẫn chất Alkyl hoá. Các khối u này thường được phát hiện bởi các triệu chứng chảy máu ở gan hay xuất huyết màng bụng. Việc điều trị các khối u này gặp khó khăn – về cấu trúc mô bệnh học, khối u này giống Adenom và không có tăng AFP. Sự thường gặp các ung thư gan ở nam giới, cũng như sự xác định các cơ quan cảm thụ Androgen trong tổ chức ung thư gan và mô hình thực nghiệm gây ung thư gan trên động vật đã góp phần chứng minh vai trò của các Androgen nội sinh trong ung thư gan. Hormon nội tiết tố nữ: Người ta đã tìm được các cơ quan cảm thụ với Oestrogen ở gan bình thường. Sự thay đổi về chất lượng và số lượng các cơ quan cảm thụ này trong quá trình thoái hoá dị sản đã gây ung thư gan. Nhiều cảnh báo cho rằng, sử dụng thuốc tránh thai dài ngày sẽ có nguy cơ ung thư gan. 1.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư tế bào gan 1.3.1. Các Marker khối u AFP: Là một loại protein bào thai. Bình thường sau khi trẻ ra đời 3-4 tuần, protein này biến mất, chỉ còn rất ít (ở người lớn là dưới 5 ng/ml). Tế bào ung thư gan có khả năng bài tiết protein này, do đó trong UTBMTBG, AFP tăng. Tuy nhiên, có khoảng 20-25% trường hợp ung thư gan không có tăng AFP. Việc xét nghiệm AFP có thể được tiến hành với nhiều phương pháp. Gần đây người ta thường sử dụng phương pháp miến dịch men (ELISA) hoặc phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). Với phương pháp ELISA bằng Kit của Boehringer Mannhein (CHLB Đức) đo trên máy quang kế chương trình Photoris, trị số AFP của người bình thường là < 20 ng/ml [6, 33]. Về mức tăng AFP cho phép chẩn đoán ung thư gan cho đến nay đang còn bàn cãi. Phần lớn các tác giả lấy mức > 500 ng/ml. Định lượng AFP còn có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán sớm UTBMTBG. Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao bằng siêu âm, kết hợp với định lượng AFP giúp ích quan trọng tìm ra những khối u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng để điều trị sớm làm thay đổi tiên lượng bệnh. Mối liên quan giữa AFP và kích thước khối u không rõ, nhưng thường sau phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc sau điều trị bằng phương pháp khác, AFP giảm nhanh; sự tăng trở lại AFP sau điều trị thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại của điều trị. Vì vậy, AFP còn được đánh giá kết quả kết quả điều trị và theo dõi tiên lượng bệnh. [6, 7, 40]. Tuy nhiên, xét nghiệm AFP cũng có nhược điểm là, trong một số bệnh không phải UTBMTBG nhưng AFP vẫn cao vì còn có một số tổ chức khác cũng tiết AFP [6] như u quái tinh hoàn, AFP đôi khi cũng tăng nhẹ hoặc trung bình ở người xơ gan không kèm ung thư hoặc tăng thoáng qua sau đợt viêm gan cấp. Do vậy, nếu chỉ dựa vào AFP sẽ rất sai lầm, cho nên phải kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác. AFP Lectin: Gần đây, một số tác giả đã nghiên cứu giá trị AFP ái lực với Lectin trong UTBMTBG, đặc biệt là AFP ái lực với Lens Culinarin Agglubinin (AFP - L3). So với AFP, AFP - L3 đặc hiệu hơn cho UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh gan mạn có tăng AFP và các ung thư ngoài gan. Như vậy, AFP - L3 có giá trị chẩn đoán sớm, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân UTBMTBG sau điều trị. 1.3.2. Các phương pháp thăm dò hình ảnh Siêu âm: Từ những năm 1960, các máy siêu âm y học chính thức xuất hiện, và ngày nay máy sử dụng chủ yếu là Real Time Scanner. Đây là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì nó là phương pháp không chảy máu, không độc hại, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng, dễ dàng trang bị cho đến tận tuyến cơ sở, góp phần không nhỏ trong chẩn đoán ung thư gan sớm. Trong ung thư gan, tổn thương có thể là các khối tăng âm, cũng có thể là các khối giảm âm, hoặc xen kẽ tăng và giảm âm. Mật độ siêu âm của khối phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ, xơ,…). Vì vậy, cấu trúc khối u rất đa dạng, có 3 hình ảnh được coi là điển hình: + Hình khảm (vùng tăng âm, giảm âm xen lẫn) + Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm + Hình giảm âm Qua siêu âm cho phép xác định vị trí khối u, số lượng khối u, kích thước khối u. Ngoài ra cho thấy các dấu hiệu chèn ép mạch máu, đường mật ở trong và ngoài gan do các khối u, các dấu hiệu thrombo tĩnh mạch cửa, có hay không có hạch to và dịch ổ bụng. Qua siêu âm hướng dẫn cho phép chọc tế bào, hoặc sinh thiết để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, cũng như có thể tiến hành các thủ thuật điều trị. Siêu âm có thể phát hiện được 100% các tổn thương kích thước > 2 cm, 50% các tổn thương từ 1-2 cm, 10-20% các tổn thương < 1 cm. Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler mầu, đặc biệt Doppler năng lượng còn đánh giá được hệ thống mạch máu trong khối u. Trong ung thư gan có hiện tượng tăng sinh mạch máu trong khối. Tuy nhiên khi tốc độ dòng chảy < 3 cm/s, trên Doppler có thể không phát hiện được. Soi ổ bụng: ở thời kỳ chưa có máy siêu âm và các phương pháp thăm dò hình ảnh hiện đại thì soi ổ bụng đã đóng góp vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư tế bào gan. Qua ống soi có thể quan sát được mặt trên, mặt dưới của gan, cho biết vị trí, kích thước của khối u và phần gan còn lại bình thường hay đã xơ, sự lan tỏa di căn của ung thư trong ổ bụng, tình trạng cổ trướng. Ngoài ra, qua soi ổ bụng hướng dẫn chọc hút sinh thiết gan một cách chính xác. Soi ổ bụng có nhược điểm là: phương pháp thăm dò chảy máu, có thể có tai biến, không giúp ích cho chẩn đoán sớm và không thể phát hiện những tổn thương sâu trong gan. Chụp cắt lớp vi tính (C.T): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có giá trị cao trong chẩn đoán UTBMTBG. So với siêu âm, ngoài độ chính xác tương tự, C.T có vai trò quan trọng hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ, đánh giá mức độ lan rộng và di căn của khối u ác tính. Tuy nhiên, nếu chụp C.T đơn thuần dễ bỏ qua các tổn thương nhỏ, cho nên người ta chụp C.T trước và sau khi bơm thuốc cảm quang vào đường tĩnh mạch. Mục đích dùng thuốc cảm quang làm tăng độ tương phản giữa tổ chức ung thư và tổ chức lành xung quanh để tổ chức ung thư hiện lên rõ ràng hơn. C.T có thể phát hiện các u gan có đường kính từ 1-2 cm. Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp siêu âm thất bại hoặc nghi ngờ; trước và sau các chỉ định điều trị khối u gan để đánh giá kết quả điều trị, sự lan rộng hoặc di căn của ung thư. Ngoài chụp C.T đơn thuần, người ta còn tiến hành các thủ thuật chẩn đoán và điều trị dưới hướng dẫn của C.T. Tuy nhiên, vì giá cả khá đắt nên ở Việt Nam, C.T chưa được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán thường quy. Chụp cộng hưởng từ (MRI): Được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện nay. Với lợi thế có thể thực hiện các lát cắt ở cả 3 mặt phẳng không gian, hình ảnh MRI có nhiều ưu điểm hơn C.T trong bộc lộ đường mật và vùng rốn gan. Do có thể phân biệt được mức năng lượng rất nhỏ nên có thể nhận biết được các tổn thương còn rất nhỏ trong gan (đường kính < 1 cm). Chụp động mạch gan (Angiography): Là phương pháp thăm dò có giá trị trong chẩn đoán UTBMTBG và có khả năng phát hiện các u gan có kích thước nhỏ. Bằng việc luồn ống thông lên động mạch gan vào nhánh phân chia của động mạch gan (chụp chọn lọc) hoặc vào nhánh động mạch nuôi khối u (siêu chọn lọc), người ta bơm thuốc cản quang vào và tiến hành chụp X quang. Trong UTBMTBG, trên phim chụp ta thấy vùng khối u là vùng có hiện tượng tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn không theo một chiều hướng nhất định, to nhỏ bất thường, có thể có hồ máu, thông động tĩnh mạch (ở thì động mạch); hình khối ngấm thuốc cảm quang (ở thì nhu mô); nếu khối u to sẽ có hình ảnh xâm lấn, đè đẩy các nhánh động mạch gan. Ngoài ra có thể quan sát được tình trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp. Tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò chảy máu, trang bị đắt tiền, có thể có những tai biến nên chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn. Vì vậy ít chỉ định để chẩn đoán đơn thuần mà thường kết hợp chỉ định với mục đích can thiệp điều trị. 1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Chẩn đoán tế bào học Trong chẩn đoán tế bào học ung thư gan, chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm đã đem lại sự an toàn và hiệu quả cao. Độ nhạy của phương pháp chọc hút tế bào từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% [15, 24]. Các phiến đồ tế bào thường được nhuộm bằng Giemsa và, hoặc HE. Các đặc điểm cơ bản của ung thư tế bào gan thường là: + Các tế bào biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ không đều, đứng riêng rẽ hoặc từng đám hoặc thành bè gợi lại cấu trúc bè gan + Trong tế bào xuất hiện các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất bắt màu xanh lục mà không một loại tế bào nào khác trong cơ thể có đặc điểm này + Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân + Ngoài ra có thể thấy xuất hiện các hốc sáng trong bào tương của các tế bào ung thư, các thể vùi ưa axit hoặc bazơ Ngoài việc xác định có ung thư hay không, người ta còn chú ý đến độ biệt hoá tế bào, là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt độ ác tính và tiên lượng bệnh Có 3 mức biệt hoá tế bào là: - Loại biệt hoá cao - Loại biệt hoá vừa - Loại biệt hoá thấp Ngoài ra có thể có những dạng trung gian giữa 3 dạng trên. Chẩn đoán mô bệnh học Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Người ta lấy bệnh phẩm bằng sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc C.T. Chẩn đoán mô bệnh học có ưu điểm xác định được cấu trúc và phân lập thể UTBMTBG. Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, kết quả chẩn đoán mô bệnh học đối với ung thư gan thường thấp hơn kết quả chẩn đoán tế bào học [24]. Vì vậy, người ta thường kết hợp cả hai loại xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học để bổ sung cho nhau trong chẩn đoán. 1.4. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 1.4.1. Điều trị ngoại khoa Đối với UTBMTBG, phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp duy nhất chữa khỏi bệnh, song rất khó cắt bỏ được toàn bộ do gan xơ hoặc do các di căn khác [5]. 1.4.1.1. Cắt thùy gan Có 2 loại cắt gan: Cắt gan không có kế hoạch và cắt gan có kế hoạch. Cắt gan không có kế hoạch: là cắt gan không căn cứ vào sự phân bố của mạch máu. Hiện nay phương pháp này đã không còn được áp dụng. Cắt gan có kế hoạch: là cắt gan dựa trên tìm động mạch, tĩnh mạch và các đường dẫn mật trong gan, dựa vào các rãnh của gan để tìm vị trí hướng đi của chúng trước khi cắt. Đây là phương pháp cắt gan theo phân thùy ít gây chảy máu, phương pháp này được áp dụng nhiều hơn, có kết quả hơn. Chỉ định cắt gan: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối nhưng còn tập trung ở 1 hoặc 2 phân thùy, gan không xơ, không di căn. Tốt nhất < 2 cm, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60-70% [56]. 1.4.1.2. Thắt động mạch gan áp dụng cho ung thư gan không còn chỉ định cắt bỏ, ung thư gan nhiều ổ, lan toả. Có thể thắt động mạch gan chung hoặc động mạch gan riêng nhằm mục đích cắt nguồn nuôi dưỡng khối u. Phẫu thuật nhẹ nhàng, đơn giản, không làm mất máu. Sau mổ, khối u nhỏ lại nhưng ít khi mất hẳn, bệnh nhân ăn được, ngủ được, tăng cân và giảm đau. Tuy vậy, kết quả thất thường và nhiều bệnh nhân chết trong năm đầu sau mổ. 1.4.1.3. Ghép gan Là phương pháp tốt nhất hiện nay, nhưng tốn kém và kỹ thuật phức tạp. áp dụng cho UTBMTBG trên nền gan xơ, cho phép điều trị đồng thời khối u ở gan và bệnh lý gan xơ kèm theo. Tuy nhiên, do hiện tượng di căn bạch huyết, tỷ lệ tái phát khối u trên gan ghép vẫn rất cao sau 5 năm. Tỷ lệ sống sau 5 năm từ 25-50%. Bệnh nhân sống lâu nhất là 11 năm 8 tháng [27, 40]. 1.4.2. Điều trị nội khoa 1.4.2.1. Điều trị hoá chất Điều trị hoá chất đường toàn thân Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ có 20% UTBMTBG đáp ứng với điều trị hoá chất theo đường toàn thân (dòng đơn độc hoặc phối hợp hai hay nhiều loại). Các hoá chất được xem như có tác dụng và được lựa chọn là Doxorubicin, 5 FU, Cisplatin, Mytomicin C. Hiện nay phương pháp này ít được áp dụng. Điều trị hoá chất tại chỗ Dùng hoá chất truyền vào động mạch gan qua một Catheter đặt vào động mạch gan, có thể truyền liên tục hoặc ngắt quãng. Phương pháp này tốn kém, thường được áp dụng điều trị cho ung thư gan đã di căn. Hiện nay thường được kết hợp với phương pháp tắc động mạch gan. 1.4.2.2.Bơm thuốc chống ung thư qua dây chằng tròn Qua soi ổ bụng, bơm thuốc chống ung thư vào dây chằng tròn, thuốc sẽ được ngấm vào gan và tập trung ở khối u nhiều hơn là con đường toàn thân. Phương pháp này phải làm từ 1 - 3 lần mới có kết quả. Chỉ định: Ung thư gan một khối kết quả tốt hơn ung thư gan nhiều khối. Có thể áp dụng cho gan lành hoặc gan xơ. Nhưng nếu gan xơ phối hợp với ung thư nhiều khối thì không nên làm [27]. Ưu nhược điểm: Kỹ thuật đơn giản hơn, ít gây đau so với phương pháp tắc mạch, nhưng hiệu quả ít hơn so với phương pháp tắc mạch hoặc tiêm thuốc chống ung thư vào động mạch gan, do đó phương pháp này ít được áp dụng hơn. 1.4.2.3. Tiêm cồn vào khối u (Percutaneus Ethanol Injection) Cồn có tác dụng hoại tử và gây tắc mạch khối u. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, cồn được tiêm trực tiếp vào khối u, lượng cồn tiêm vào tùy theo kích thước của khối u, có thể phải thực hiện nhiều lần. Phương pháp này thường được chỉ định cho ung thư gan một khối, đường kính < 3-5 cm, trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng phẫu thuật. Đây là phương pháp đơn giản, ít tai biến và ít tốn kém. Vì vậy đang được áp dụng rộng rãi ở các nước trên thế giới, có thể tiêm cồn đơn thuần hoặc kết hợp với các phương pháp khác. 1.4.2.4. Phóng xạ trị liệu Xạ trị bên ngoài Phương pháp ít được áp dụng do không có hiệu quả, với liều sử dụng tác dụng phụ rất lớn, có thể gây viêm gan do tia xạ, đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ gan kèm theo [38]. Xạ trị tại chỗ Chỉ định với UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật, có thrombo tĩnh mạch cửa. Các chất phóng xạ được sử dụng là I131 và Y90. Thời gian sống một năm đối với I131 là 40% [38]. Đường tiêm qua động mạch gan, tiêm qua lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên. 1.4.2.5. Miễn dịch trị liệu Hiện nay chưa có miễn dịch trị liệu đặc hiệu với UTBMTBG. Sử dụng chất miễn dịch tiềm năng để làm tăng miễn dịch không đặc hiệu, BCG là chất thường được sử dụng trong điều trị loại này. Các phẫu thuật viên sau khi cắt bỏ u gan hoặc phân thùy gan thường tiêm BCG vào dưới vỏ gan với hy vọng làm tăng miễn dịch tiềm năng. Levamisoe được sử dụng, nhưng không xác định được hiệu quả lâm sàng. 1.4.2.6. Đốt nhiệt tần số radio (Radio Frequency Ablation) Phương pháp này nhằm phá hủy tổ chức ung thư dưới tác dụng của nhiệt cao tần. Mỗi lần đốt vùng hoại tử có kích thước 2,7 x 2,3 cm. Các khối u có kích thước lớn đôi khi phải dùng hai kim một lúc, đồng thời phải bơm nước muối sinh lý để dẫn nhiệt, tăng diện đốt rộng hơn. Chỉ định tốt cho các khối u Ê 3 cm, nhìn thấy trên siêu âm, không có mạch máu lớn trên đường chọc, không xơ gan, hoặc có nhưng kiểm soát được (cổ trướng ít, tiểu cầu > 40000, Prothrombin > 45%). Phương pháp này phải đốt nhiều lần và hiện nay thì được phối hợp với phương pháp nút mạch gan. 1.4.2.7. Phương pháp gây tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) Nguyên lý của phương pháp: Khối u gan phát triển được là nhờ sự nuôi dưỡng của các động mạch gan. Bình thường tế bào gan được nuôi dưỡng từ hai nguồn máu, 75% máu được cung cấp từ tĩnh mạch cửa, 25% máu được cung cấp từ động mạch gan. Trong trường hợp UTMBTBG, các tế bào ung thư nhận 90% máu nuôi từ động mạch gan, còn lại chỉ có 10% máu từ tĩnh mạch cửa. Làm tắc động mạch gan sẽ hạn chế được sự phát triển của khối u, làm khối u hoại tử và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối. Phương pháp được tiến hành dưới X quang có màn tăng sáng hoặc dưới máy chụp mạch máu. Người ta đưa Catheter từ động mạch đùi phải qua động mạch chủ bụng vào động mạch gan chung, rồi vào nhánh của động mạch nuôi khối u gan. Vật liệu gây tắc thường sử dụng là Gelfoam (Spongel), Lipiodol siêu ngấm. Phương pháp này chỉ định cho ung thư gan một khối trên gan lành hoặc gan xơ, không còn chỉ định phẫu thuật, cho các khối u gan ở vị trí không thể tiêm cồn được. U càng nhỏ càng hiệu quả. Chưa có di căn tĩnh mạch cửa và di căn xa. Chống chỉ định: Ung thư gan di căn tĩnh mạch cửa, hoặc di căn xa, ung thư gan nhiều ổ lan toả. Ưu điểm của phương pháp là không gây nguy hiểm làm suy gan cấp hoặc hôn mê. Tuy nhiên là phương pháp gây đau, phải làm nhiều lần mới có kết quả. Hiện nay phương pháp này thường kết hợp với bơm hoá chất vào động mạch gan trước khi gây tắc mạch (Chemoembolization - CE). Khi bơm hoá chất vào nhánh động mạch gan nuôi dưỡng khối u, thuốc có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung thư. Nút động mạch nuôi khối u bằng Spongel và các mạch nhỏ trong khối bằng Lipiodol có tác dụng làm hạn chế nguồn nuôi dưỡng các tế bào ung thư gây hoại tử khối u và hình thành vỏ xơ bao bọc quanh khối. Ngoài ra, do dòng chảy bị ngăn lại do tắc mạch, và do tính chất của Lipiodol được bắt giữ mạnh và lưu lại trong khối u, nó sẽ làm cho hoá chất cũng được lưu giữ lâu trong khối có tác dụng tăng hiệu quả của hoá chất chống ung thư. Hầu hết các tác giả Yamada, Ohishi, … đều thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị và thời gian sống trung bình đều tăng rõ rệt so với phương pháp tắc mạch gan đơn độc [16, 27, 30, 36]. Các biến chứng thường xảy ra cho tắc mạch và tắc mạch hóa chất là sốt và đau, thường gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Sốt từ 37,5 - 390C trong 2-3 ngày. Đau ở HSF có thể lan lên vai phải - đó là hậu quả của tắc mạch, thường trong thời gian 5-7 ngày hoặc có thể kéo dài đến 3 tuần. Nôn và buồn nôn gặp ở 50% bệnh nhân, thường gắn liền với sưng phồng ổ bụng trong ngày đầu tiên sau tắc mạch. Tỷ lệ này có thể nặng nề hơn ở bệnh nhân tắc mạch hóa chất, có lẽ là do cả tác dụng phụ của hóa chất. Mặc dù vậy đau có thể kiểm soát được bằng các thuốc giảm đau Aspirin, Indomethacine, Acetaminophen, nôn có thể được kiểm soát bởi Prochlorperazine 5-10 ng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Thăm dò chức năng gan sau tắc mạch có thể thấy men gan GOT tăng cao từ 10-20 lần, và kéo dài 5-7 ngày. ở hầu hết bệnh nhân, GOT trở về bình thường trong vòng 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch. 1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng phương pháp nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan (NM&THCĐMG) 1.5.1. Trên thế giới Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu được chưa tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở thuốc chống ung thư bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung thư tiêm vào động mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm 1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rất nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh, phương pháp CE phát triển và chỉ định ngày càng mở rộng không chỉ cho các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di căn gan. Yamada và cộng sự báo cáo 120 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị nút mạch hoá chất sử dụng Gelfoam và Mitomycin C hoặc Doxorubicin, tỷ lệ sống sót sau 1 năm , 2 năm và 3 năm lần lượt là 44%, 29% và 15% [36]. Ohishi và cộng sự sử dụng Gelfoam với Lipiodol và Mitomycin C hoặc Doxorubicin để làm tắc mạch gan trên 97 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót 1 năm là 69%. Sự giảm có ý nghĩa của AFP huyết thanh quan sát được ở 90% bệnh nhân. Chamsagave và cộng sự báo cáo 23 bệnh nhân với u hắc tố mắt di căn gan đã được nút mạch với Ivalon và Cisplatin, 14 bệnh nhân (61%) đáp ứng điều trị với thời gian sống sót trung bình là 8 tháng, và thời gian sống lâu nhất là 41 tháng [36]. Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy), Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka, Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnh nhân UTBMTBG bằng phương pháp NM&THCĐMG. Các tác giả này đã so sánh với phương pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một phương pháp hay NM&THCĐMG kết hợp tiêm cồn , kết hợp tia xạ, … Hầu hết các tác giả đều thấy rằng, với những khối u lớn > 5 cm không còn chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn thì NM&THCĐMG là phương pháp được chọn chỉ định. Và thời gian sống sau điều trị của bệnh nhân là có ý nghĩa. Tuy nhiên, tùy giai đoạn của xơ gan (theo Child hoặc theo Okuda) thời gian sống sót cũng._. khác nhau một cách có ý nghĩa. Ngoài ra các nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và TACE kết hợp với PEI đều cho thấy giá trị của phương pháp kết hợp. Chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị tốt [35, 41, 49, 52, 57]. 1.5.2.ở Việt Nam Từ trước tháng 6/1999 phương pháp NM&THCĐMG chưa được thực hiện vì lý do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là chưa được chú ý tới. Một số bệnh nhân ung thư gan phải ra nước ngoài với chi phí rất tốn kém để được NM&THCĐMG, một phương pháp hoàn toàn có thể thực hiện được ở Việt Nam. Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phan Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến, Nguyễn Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bach Mai, đã tiến hành những ca NM&THCĐMG đầu tiên trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 6/2001 đã tăng lên đến 24 bệnh nhân với 47 lần điều trị. Kết quả được ghi nhận về kỹ thuật. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng được cải thiện như giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình thường ngoài đợt điều trị [30]. Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng Văn Phước, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược TpHCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lượt TOCE. Kết quả trước mắt được ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [16]. Tháng 11/2000, các bác sĩ Lê Văn Trường, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng, Bệnh viện Quân y 108 bắt đầu áp dụng điều trị và 10 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TOCE cũng được báo cáo [22]. Cho đến nay, sau những ca bệnh nhân đầu tiên được báo cáo chủ yếu về những thành công của kỹ thuật, các bác sĩ quan tâm đến vấn đề này đều muốn đi sâu vào đánh giá kết quả điều trị thực tế trên các bệnh nhân ở Việt Nam và mong muốn tìm được một chỉ định, một quy trình điều trị cho kết quả tốt nhất. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân điều trị tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán là UTBMTBG, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, tuổi từ 18 đến 70. Thời gian từ 6/2001 đến 8/2002. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 1 tuần trước điều trị Có một khối u kích thước Ê 13 cm hoặc hai khối u liền nhau kích thước không quá 13 cm Thể trạng chung của bệnh nhân tốt Không có huyết khối tĩnh mạch cửa Không cổ trướng Không vàng da Prothrombin từ 50% trở lên Hiện tại không sốt Không có di căn phổi, hạch ổ bụng, hạch ngoại biên 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư gan 2.1.2.1. Bệnh nhân có một khối u gan trên siêu âm, có hình ảnh tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm, có kết quả tế bào học là UTBMTBG. Nếu chọc hút lần đầu có kết quả âm tính có thể chọc lại hai hoặc ba lần. 2.1.2.2. Nếu chọc hút tế bào mà kết quả tế bào học không có hình ảnh UTBMTBG thì dựa vào: Lâm sàng: Khối u gan to lên, đau tức, gầy sút AFP > 100 ng/ml Siêu âm Doppler có hiện tượng tăng sinh mạch máu trong khối u, có thể có Shunt động tĩnh mạch Chụp động mạch gan: hình ảnh tăng sinh mạch, mạch máu ác tính, hồ máu, thông động tĩnh mạch, động mạch bị cắt cụt, đè đẩy (thì động mạch), hình khối ngấm thuốc cản quang (thì nhu mô) 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi trên 70 Prothrombin Ê 45% Bilirubin > 35 mmol/l Transaminase > 2 N Có nhiều khối lan tỏa Có huyết khối tĩnh mạch cửa Xơ gan giai đoạn Child Pugh B, C Có bệnh khác phối hợp: viêm phế quản mạn tính, nhồi máu cơ tim, suy thận,… Hiện đang sốt Có tiền sử dị ứng Bảng phân loại xơ gan theo Child Pugh (1991) Số điểm Các chỉ tiêu đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (mmol/l) Albumin huyết thanh (mg/dl) Cổ trướng Triệu chứng thần kinh (Hội chứng não gan) Tỷ lệ Prothrombin (%) < 35 > 35 Không Không 100-54 35-50 35-30 ± + 54-44 > 50 < 30 + ++ < 44 * Đánh giá giai đoạn: - Child Pugh A: 5-6 điểm Tiên lượng tốt - Child Pugh B: 7-9 điểm Tiên lượng dè dặt - Child Pugh C: 10-15 điểm Tiên lượng xấu 2.2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu 2.2.1. Khám lâm sàng Khám lâm sàng và ghi chép hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu 2.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng Siêu âm: Máy siêu âm đa chức năng (Máy Contral sigma 1 với đầu dò Convex hoặc Sentor với tần số 3,5 MHz và 5 MHz) do bác sĩ chuyên siêu âm tiêu hóa đảm nhiệm Hình ảnh khối u gan nhỏ hơn 13 cm, có thể tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp âm, ranh giới rõ, có thể có viền giảm âm. Nếu hai khối u liền nhau, kích thước không quá 13 cm. Siêu âm Doppler: Máy siêu âm màu hiệu Hitachi EUB 555, do bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh khối u gan, có hình ảnh tăng sinh mạch trong khối, có thể có Shunt động tĩnh mạch. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa. AFP: Theo kỹ thuật ELISA bằng KTT của hãng Boehringer Mannhein (CHLB Đức), làm tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai. Chẩn đoán tế bào học: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, dưới hướng dẫn của siêu âm. Khoa Giải phẫu Bệnh viện Bạch Mai đọc kết quả. Các xét nghiệm khác: được làm tại các Khoa Cận lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai, do các bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm. - Chức năng gan: + GOT, GPT + Bilirubin + Tỷ lệ Prothrombin - Bằng chứng nhiễm virus viêm gan: HBSAg, HCV - Xét nghiệm huyết học: + Máu chảy, máu đông + Công thức máu + Tốc độ máu lắng - Chức năng thận: + Ure + Creatinin - Chụp X quang tim phổi: xem có di căn phổi không - Tổng phân tích nước tiểu 2.2.3. Thực hiện nút và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất là 6 giờ trước khi làm thủ thuật, được giải thích trước về kỹ thuật và những khó chịu mà bệnh nhân có thể gặp Bệnh nhân được nằm trên bàn chụp mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm 10 mg Seduxen tĩnh mạch. Vị trí vùng chọc (bẹn phải) được sát trùng theo quy trình phòng mổ và được trải săng bảo vệ Dụng cụ: Bộ đường vào động mạch (desilet, sheath, introduceur) ống thông động mạch kiểu đầu rắn (cobra) hoặc ống cong bên kiểu động mạch gan Dây dẫn ái nước (hydrophyle) các loại Bơm tiêm và các loại khóa, đặc biệt khóa ba đường bằng kim loại để trộn hóa chất với Lipiodol Hóa chất chống ung thư bao gồm: Doxorubicin 50 mg, Cisplatin 50 mg Lipiodol siêu lỏng (sản phẩm thường dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet) Chất nút tạm thời Spongel Thuốc cản quang để chụp mạch (thường dùng Telebrix - 320) Các thuốc an thần (Seduxen), giảm đau (Visceralgin), chống co thắt mạch (Lenitral) Tiến hành thủ thuật Thủ thuật được tiến hành trên hệ thống máy chụp mạch DSA hiệu Simadzu đặt tại Khoa X quang Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn sau máy chụp mạch số hóa Advantx. Tiến hành đặt đường vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến (có bộ tạo đường vào động mạch - Desilet). Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 2%. Luồn ống thông động mạch (Catheter) qua desilet từ động mạch đùi phải lên động mạch chủ vào động mạch thân tạng và luồn chọn lọc vào động mạch gan riêng. Chụp động mạch gan riêng ở tất cả các thì (động mạch, nhu mô, tĩnh mạch cửa) để xác định rõ vùng khối u, tính chất các mạch máu, khẳng định vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng. Tiến hành bơm Cisplatin và Doxorubicin trộn với Lipiodol siêu lỏng (1 ml Lipiodol với 5 mg Doxorubicin). Tạo dạng nhũ tương bằng cách dùng hai bơm tiêm nhựa và một chạc ba. Động tác bơm cần nhẹ nhàng và được kiểm soát dưới màn chiếu. Nút động mạch gan riêng bằng vật liệu nút tạm thời Spongel. Chụp kiểm tra bằng bơm Telebrix lưu lượng 2 ml/giây Rút Catheter và desilet, cầm máu tại chỗ bằng ép tại chỗ và băng ép. Liều lượng hóa chất sử dụng Hoá chất chống ung thư + Cisplatin: liều tối đa được tính 50-100 mg/m2/lần điều trị + Doxorubicin: 40-70 mg/m2/lần điều trị Tuy nhiên, liều này còn phụ thuộc vào kích thước khối u. Để đơn giản, bệnh nhân > 50 kg, kích thước khối u ³ 7 cm thì liều Doxorubicin là 50 mg/lần điều trị. Lipiodol siêu lỏng Sản phẩm thường dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guertbet. Liều Lipiodol được tính theo liều Doxorubicin. 1-2 ml Lipiodol cho 5 mg Doxorubicin (tùy kích thước khối u). Trung bình 10-20 ml Lipiodol cho một lần điều trị. Tạo dạng nhũ tương Doxorubicin – Lipiodol bằng cách dùng hai bơm tiêm nhựa và một trạc ba để trộn. Số lần NM&THCĐMG Số lần nút mạch tùy từng bệnh nhân và tùy thuộc vào kết quả theo dõi sau đó [45]. Thông thường bệnh nhân được nút hai lần liên tiếp cách nhau một tháng Sau đó tùy kết quả khám kiểm tra sau một tháng của lần nút sau: + Nếu khối u còn tăng sinh mạch nhiều thì chỉ định điều trị tiếp lần ba + Nếu khối u không còn tăng sinh mạch, lâm sàng bệnh nhân không đau, ăn uống tốt, tăng cân thì không chỉ định điều trị mà tiếp tục theo dõi + Sau đó, mỗi 3 tháng, bệnh nhân lại được kiểm tra để đánh giá Nếu LS xấu đi, AFP tăng trở lại, u lại tăng sinh mạch thì phải chỉ định điều trị. Nếu LS tốt, AFP bình thường, u không tăng sinh mạch thì không phải điều trị. Theo dõi tác dụng phụ, biến chứng và xử trí Trong phòng chụp mạch: Đau nhiều: Visceralgin tiêm tĩnh mạch qua dây truyền Buồn nôn và nôn nhiều khi đang tiến hành thủ thuật: Cho bệnh nhân nằm quay mặt nghiêng sang bên, tiêm Emecet 8 mg TM hoặc Primperan 10 mg TM qua dây truyền. Mẩn ngứa dị ứng: Tiêm Depersolon 30 mg TM 1-2 ống qua dây truyền. Biến chứng nặng shock, tụt huyết áp: Rất hiếm. Nếu có sẽ xử trí theo phác đồ (oxy, nâng mạch, Dobutamin, Solumedrol). ở Khoa điều trị: Bệnh nhân được bất động 6-8 giờ, theo dõi mạch huyết áp, toàn trạng 1giờ/1lần. Nôn nhiều: Thuốc chống nôn Emecet 8 mg tiêm bắp hoặc Primperan 10 mg tiêm bắp Đau bụng: Visceralgin 1 ống tiêm bắp, ngày 2 ống Sốt: Efferalgan, Paracetamol 500 mg 1-2 viên/lần, ngày 2-3 lần. Nếu sốt cao ³ 390C trên 3 ngày kèm rét run thì cho cấy máu, công thức máu, điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp Truyền các dung dịch nước, điện giải bù lại thể tích nước mất do nôn, sốt và tăng thải trừ thuốc cản quang Nấc: Thuốc giảm nấc Primperan 10 mg, uống hoặc tiêm bắp, ngày 2-3 lần hoặc Lexomil 6 mg/ngày chia 2-3 lần Chảy máu dưới vỏ gan, vỡ nhân ung thư: Siêu âm ổ bụng và chọc dò xác định chẩn đoán. Bất động, theo dõi liên tục mạch, huyết áp, toàn trạng. Xét nghiệm công thức máu, huyết sắc tố, đánh giá mức độ mất máu. Nếu mất nhiều, truyền máu tươi toàn phần, dùng các thuốc cầm máu: Dicynone 250 ng x 2 ống TB; Vitamin K 0,005 x 4 ống TB. 2.2.4. Theo dõi + Sau mỗi lần NM&THCĐMG Lâm sàng: Mạch - Nhịêt độ - Huyết áp. Đau - Nôn - ăn ngủ - Đại tiểu tiện Xét nghiệm: Ure, Cre, GOT, GPT, Bilirubin Nếu sốt cao kèm rét run làm công thức máu, cấy máu + Sau NM&THCĐMG 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm Lâm sàng: Đau, cân nặng, ăn ngủ,… Siêu âm, siêu âm Doppler: đánh giá kích thước khối u, tăng sinh mạch, tình trạng tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng, di căn tại chỗ, di căn hạch ổ bụng. Chụp cắt lớp vi tính (nếu bệnh nhân có phim C.T trước điều trị): đánh giá kích thước khối u, tình trạng ngấm Lipiodol của khối u và xem có sự xâm lấn xung quanh hay không Chức năng gan: Prothrombin, GOT, GPT, Bilirubin, Albumin, A/G AFP: trở về bình thường là dấu hiệu tốt Công thức máu 2.2.5. Nhận định kết quả 2.2.5.1. Lâm sàng Tốt: Sau điều trị bệnh nhân thấy khỏe, dễ chịu, thoải mái, bớt hoặc hết đau vùng gan, ăn uống ngon, ăn được nhiều hơn, tăng cân. Khá: Các thay đổi tương tự trên nhưng ở mức độ vừa Như cũ: không thay đổi so với trước điều trị. Xấu đi: Bệnh nhân thấy yếu đi, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sút cân, vàng da tăng, dịch cổ trướng xuất hiện hoặc tăng lên, gan to ra, đau tăng,… 2.2.5.2. Xét nghiệm chức năng gan Chức năng gan được cải thiện: Sau điều trị Albumin huyết thanh tăng, A/G tăng lên hoặc trở về bình thường, Bilirubin máu giảm, Transaminaza (GOT, GPT) giảm xuống hoặc trở về bình thường. Chức năng gan không được cải thiện: các xét nghiệm chức năng gan không thay đổi sau điều trị Chức năng gan xấu đi, suy gan: Chức năng gan suy giảm, Albumin giảm, A/G < 1, Bilirubin tăng, GOT, GPT tăng cao 2.2.5.3. Thay đổi hình ảnh siêu âm của u gan Thay đổi kích thước khối u trên siêu âm Khối u biến mất: Không quan sát thấy khối u trên siêu âm Khối u giảm kích thước: Khối u nhỏ đi so với kích thước khối u trước điều trị từ 10% trở lên Khối u như cũ Khối u to ra: Khối u to hơn so với kích thước khối u trước điều trị từ 10% trở lên Tình trạng tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler Hết tăng sinh mạch Còn tăng sinh mạch 2.2.5.4. AFP Tăng Giảm Trở về bình thường 2.2.5.5. Nhận định tái phát và tiến triển bệnh Tái phát là xuất hiện một khối u mới ngay tại chỗ khối u cũ đã điều trị, hoặc xuất hiện ở một vị trí khác biệt với vị trí cũ (Metastasis tại chỗ) + Thời gian tái phát sau điều trị + Số lượng, vị trí, kích thước khối u tái phát + Hình ảnh siêu âm của khối u tái phát Tái phát tăng sinh mạch tại khối u cũ sau điều trị ổn định: bệnh nhân sút cân, đau trở lại, AFP tăng, siêu âm doppler mạch tăng sinh, chụp mạch thấy các mạch tân tạo đi vào khối u tăng lên, các mạch có thể từ động mạch gan riêng hoặc không phải từ động mạch gan riêng như động mạch hoành dưới, động mạch liên sườn, động mạch thượng thận, động mạch thận … 2.2.5.6. Thời gian sống thêm của bệnh nhân Là thời gian sống của bệnh nhân tính từ khi chẩn đoán bệnh đến khi bệnh nhân chết, hoặc đến thời điểm thống kê khi bệnh nhân còn sống. 2.2.5.7. Tác dụng phụ và biến chứng Trong khi làm thủ thuật + Nóng mặt + Buồn nôn, nôn + Mẩn ngứa + Tụt huyết áp + Shock Ngay sau khi làm thủ thuật + Đau ổ bụng + Nôn + Sốt + Nấc + ỉa chảy + Xuất huyết tại chỗ chọc + Tai biến nặng: chảy máu dưới vỏ gan, vỡ nhân ung thư + Tăng Bilirubin + Tăng GOT, GPT Tác dụng phụ và biến chứng muộn + Rụng tóc + Huyết học 2.2.5.8. Xử lý số liệu Tất cả số liệu được xử lý theo chương trình EPI - INFO 6.0. Chương 3: kết quả nghiên cứu 3.1.Số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 3.1.1.Phân bố tuổi và giới 39 bệnh nhân được điều trị NM&THCĐMG bao gồm 35 nam, tuổi cao nhất là 70 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi; 4 nữ, tuổi cao nhất là 64 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi. Tuổi trung bình là 48,07 tuổi. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới được trình bày ở biểu đồ 1. 3.1.2.Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh đến lúc điều trị Bảng 1: Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh cho đến lúc điều trị Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 1 tháng 4 10.26 1-3 tháng 23 58.97 > 3 tháng 9 23.08 Không xác định 3 7.69 Tổng cộng 39 100 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân được điều trị ở thời điểm sau khi phát hiện bệnh từ 1-3 tháng. Khá nhiều bệnh nhân muộn hơn sau 3 tháng. Chỉ một số rất ít sớm hơn 1 tháng. 3.1.3.Triệu chứng lâm sàng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau HSF 26 66.67 Gầy sút 7 17.95 Mệt mỏi 4 10.26 Kém ăn 2 5.13 Sờ thấy khối 4 10.26 Đau thượng vị 6 15.38 Sốt 4 10.26 Phát hiện tình cờ trên siêu âm 2 5.13 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng đầu tiên hay gặp là đau HSF, chiếm 66.67%. Tỉ lệ phát hiện do khám sức khỏe định kỳ bằng siêu âm rất thấp, chỉ có 5.13 3.1.4.Các triệu chứng thường gặp Bảng 3: Các triệu chứng cơ năng thường gặp Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau HSF 30 76.92 Mệt mỏi 26 66.66 Chán ăn 21 53.84 Đầy bụng sau ăn 14 35.90 Sút cân 16 41.02 Đau thượng vị 6 15.38 Sốt 4 10.25 Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau HSF, chiếm 76.92%. Các triệu chứng mệt mỏi, kém ăn gặp ở 66.66% và 53.84%. Triệu chứng sút cân gặp ở 41.02% . Khi có các triệu chứng này thường là biểu hiện của giai đoạn muộn. Bảng 4: Các triệu chứng thực thể lúc bệnh nhân vào viện Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Gan to 29 74.36 Sốt 3 7.69 Vàng da 5 12.82 Sao mạch 2 5.13 THBH 1 2.56 Nhận xét: Triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là gan to, chiếm 74.36%. Các triệu chứng khác ít gặp hơn. Một số dấu hiệu nặng như vàng da đậm, cổ trướng là triệu chứng loại trừ của nhóm nghiên cứu nên không gặp. 3.1.5. Kích thước khối u Bảng 5: Kích thước khối u Nhóm kích thước khối u Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 3 cm 1 2.56 3.1 - 6 cm 16 41.03 6.1 - 10 cm 17 43.59 10.1 - 13 cm 5 12.82 Tổng 39 100 Sự phân bố kích thước khối u được biểu diễn ở biểu đồ 2. Nhận xét: Phần lớn các khối u gan có kích thước lớn và rất lớn. Kích thước trên 6 cm chiếm tới 56.41%. Chỉ có 2.6% là u dưới 3 cm. 3.1.6. Vị trí khối u theo thuỳ gan Bảng 6: Vị trí khối u theo phân thuỳ gan Phân thuỳ I II III IV V VI VII VIII Số khối u 0 1 0 3 16 18 12 9 Tỉ lệ % 0 1.69 0 5.08 27.12 30.51 20.34 15.26 Nhận xét: Khối u có thể xuất hiện ở mọi phân thuỳ gan. Phân thuỳ V, VI, VII, VIII hay gặp hơn. Phân thuỳ I, II, III, IV có tỉ lệ gặp ít hơn. Bảng 7: Xâm lấn của khối u Vị trí xâm lấn 1 phân thuỳ 2 phân thuỳ 3 phân thuỳ 4 phân thuỳ Số khối u 19 13 4 3 Tỉ lệ % 48.72 33.33 10.26 7.69 Nhận xét: Các khối u phổ biến nằm ở 1, 2 phân thuỳ, chiếm tỉ lệ tương đương là 82.05%. Khối u lớn có thể nằm ở 3, 4 phân thuỳ. Khối u gan phải 35/39 = 89.74% Khối u gan trái 4/39 = 10.26% 3.1.7. Hình ảnh siêu âm khối u gan Bảng 8: Mật độ khối u gan Hình ảnh siêu âm u gan Số khối Tỉ lệ % Tăng âm 17 43.59 Hỗn hợp âm 17 43.59 Giảm âm 5 12.82 Tổng 39 100 Nhận xét: Đa số các khối u có hình ảnh tăng âm và hỗn hợp âm (chiếm 87.18 %). Khối u giảm âm rất ít gặp. Bảng 9: Mạch của khối u gan trên siêu âm Doppler Hình ảnh siêu âm Doppler u gan Số khối Tỉ lệ % % giá trị Tăng sinh mạch 29 74.36 80.56 Không tăng sinh mạch 7 17.95 19.44 Không làm siêu âm Doppler 3 7.69 Tổng 39 100 100 Nhận xét: Đa số các khối u có hình tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler, chiếm 80.56%. Các khối u không tăng sinh mạch là 19.44%. 3.1.8.Mức tăng AFP Bảng 10: Mức tăng AFP Số bệnh nhân Tỉ lệ % Bình thường (Ê 20 ng/ml) 6 15.38 Tăng nhẹ (< 100 ng/ml) 4 10.26 Tăng vừa (101-500 ng/ml) 7 17.95 Tăng mạnh (501-1000 ng/ml) 7 17.95 Tăng rất mạnh (> 1000 ng/ml) 15 38.46 Tổng 39 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tăng AFP, chiếm 84.62% trong đó 56.41% tăng ở mức mạnh và rất mạnh. Tỉ lệ không tăng AFP là 15.38%. 3.1.9.Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C Bảng 11: Tỉ lệ nhiễm viêm gan virus B, C Loại viêm gan Số bệnh nhân Tỉ lệ % % giá trị Viêm gan virus B HBSAg (+) 29 74.36 76.32 HBSAg (-) 9 23.08 23.68 Không xét nghiệm 1 2.56 Tổng 39 100 100 Viêm gan virus C HCV (+) 0 0 0 HCV (-) 25 64.10 100 Không xét nghiệm 14 35.90 Tổng 39 100 100 Nhận xét: - 76.32% bệnh nhân có mang virus viêm gan B - Chưa tìm thấy sự có mặt của virus viêm gan C trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.1.10.Tế bào học Bảng 12: Độ biệt hóa tế bào Tế bào học - Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỉ lệ % % giá trị Biệt hóa cao 3 7.69 9.09 Biệt hóa vừa 18 46.15 54.55 Biệt hóa thấp 8 20.52 24.24 Không rõ 4 10.26 12.12 Âm tính 3 7.69 Không chọc tế bào 3 7.69 Tổng 39 100 100 Nhận xét: - Tỉ lệ tế bào học dương tính là 91.67%. Tỉ lệ âm tính là 8.33% - Loại biệt hóa vừa và thấp là chủ yếu, chiếm 78.79%; Loại biệt hóa cao chỉ chiếm 9.09%; 12.12% không xác định rõ độ biệt hóa. 3.1.11.Hình ảnh chụp mạch của các khối u gan Bảng 13: Các đặc trưng Số bênh nhân Tỉ lệ % Khối ngấm thuốc cản quang 39 100 Mạch máu tăng sinh, xoắn rối 37 94.87 Hồ máu 27 69.23 Thông động tĩnh mạch 13 33.33 Nhận xét: - Tất cả các khối u trên hình chụp mạch đều biểu hiện bằng khối ngấm thuốc cản quang - Hình mạch máu tăng sinh, xoắn rối ác tính gặp ở 94.87% - Tỉ lệ thông động tĩnh mạch là 33.33% 3.2.Kết quả điều trị 39 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được tiến hành NM&THCĐMG 96 lần, trung bình 2.46 lần cho một bệnh nhân. Bệnh nhân có số lần điều trị nhiều nhất là 5 lần. 3.2.1.Biến đổi cân nặng sau điều trị Bảng 14: Biến đổi cân nặng Trước điều trị Sau điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Tăng cân 0 0 9 28.13 10 41.67 10 55.56 Giữ cân 23 58.98 16 50.00 12 50.00 7 38.89 Giảm cân 16 41.02 7 21.87 2 8.33 1 5.55 Tổng 39 100 32 100 24 100 18 100 Trung bình nhóm nghiên cứu 54.08 (kg) 54.69 (kg) 54.79 (kg) 55.44 (kg) Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân tăng cân sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là: 28.13%; 41.67%; 55.56%. Cân nặng trung bình của nhóm nghiên cứu tăng lên sau điều trị Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với P >0.05. 3.2.2.Triệu chứng đau HSF Bảng 15: Triệu chứng đau HSF Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Đau HSF 30 76.92 11 34.38 7 29.17 2 10.53 Không đau HSF 9 23.08 21 65.62 17 70.83 17 89.47 Tổng 39 100 32 100 24 100 19 100 P 0.008 (P: So sánh trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Sau điều trị bệnh nhân giảm đau HSF. - ở thời điểm sau điều trị lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng, số bệnh nhân giảm đau HSF là 42.44%, 47.75%, 66.39%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê với P < 0.05. 3.2.3.Biến đổi kích thước khối u (Bảng 16) Nhận xét: Sau điều trị, kích thước khối u có thể tăng lên, giữ nguyên hoặc giảm đi Tỷ lệ khối u giảm kích thước sau điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là 69.44%, 70.83%, 88.89%. Khối u dưới 3 cm có thể biến mất trên siêu âm Kích thước khối u giảm đi sau điều trị: Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Bảng 16: Biến đổi kích thước khối u trên siêu âm Các kích thước khối u Thời điểm theo dõi Ê 3 cm 3.1 - 6 cm 6.1 - 10 cm 10.1 - 13 cm Tổng số các khối u Kích thước trung bình các khối u P Trước điều trị (n = 39) Số khối % Số khối % Số khối % Số khối % Số khối % 0 1 2.56 16 41.03 17 43.59 5 12.82 39 100 7.04 Sau điều trị 1 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước (n = 36) 0 0 1 3 2 9 21.43 14.28 64.28 2 4 10 12.50 25.00 62.50 1 0 4 20.00 0 80.00 6 5 25 16.67 13.89 69.44 7.31 Sau điều trị 3 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước (n = 24) 0 0 1 1 1 4 16.67 16.67 66.66 2 2 9 15.38 15.38 69.24 1 0 4 20.00 0 80.00 4 3 17 16.67 12.50 70.83 6.37 Sau điều trị 6 tháng - Số khối tăng kích thước - Số khối giữ nguyên - Số khối giảm kích thước 0 0 1 1 0 6 14.29 0 85.71 1 0 6 14.29 0 85.71 0 0 3 0 0 100 2 0 16 11.11 0 88.89 6.26 0.65 3.2.4.Biến đổi AFP Bảng 17: Tỷ lệ thay đổi AFP sau điều trị Kiểu thay đổi Thời điểm TD Tăng Giữ nguyên Giảm Số BN % Số BN % Số BN % Sau 1 tháng (n = 30) 6 20.00 14 46.67 10 33.33 Sau 3 tháng (n = 24) 4 12.67 8 33.33 12 50.00 Sau 6 tháng (n = 18) 2 11.11 6 33.33 10 55.56 Nhận xét: - Sau điều trị AFP có thể tăng lên, giữ nguyên hoặc giảm đi. - Tỷ lệ giảm AFP ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là 33.33%, 50.00%, 55.56%. Bảng 18: Mức AFP ở các thời điểm theo dõi Hàm lượng AFP (ng/ml) Thời điểm TD Ê 20 21- 100 101 - 3500 501 - 1000 >1000 Tổng cộng Trung bình P Trước điều trị - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 39) 6 15.38 4 10.26 7 17.95 7 17.95 15 38.46 39 100 571.31 Sau điều trị 1 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 30) 8 26.67 1 3.33 8 26.67 1 3.33 12 40.00 30 100 483.62 Sau điều trị 3 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 24) 8 33.33 2 8.33 5 20.84 1 4.17 8 33.33 24 100 408.66 Sau điều trị 6 tháng - Số bệnh nhân - Tỷ lệ % (n = 18) 3 16.67 3 16.67 6 33.33 0 0 6 33.33 18 100 447.74 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân có mức tăng AFP > 500ng/ml trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, và 6 tháng là: 56.41%; 43.33%; 37.60%; và 33.33%. AFP trung bình giảm sau điều trị Sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê với P > 0.05. 3.2.5.Biến đổi chức năng gan Bảng 19: Biến đổi Bilirubin Mức Bilirubin (mmol/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Ê 17 26 66.67 23 82.14 22 91.67 11 73.33 17.1 - 50 13 33.33 4 14.29 2 8.33 4 26.67 > 50 0 0 1 3.57 0 0 0 0 Tổng 39 100 28 100 24 100 15 100 Trung bình 15.61 (4 - 40.7) 12.96 (3.4 - 53) 10.53 (3.7- 25.9) 13.03 (2.8 - 26) P 0.636 (P: So sánh mức biến đổi Bilirubin trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Mức Bilirubin trung bình có xu hướng giảm sau điều trị - Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 Bảng 20: Biến đổi GOT Mức GOT (u/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau lần 1 Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Ê 37 (N) 6 15.38 8 26.67 8 33.33 8 42.14 37.1 - 110 (< 3N) 28 71.80 21 70.00 12 50.00 11 57.89 > 110 (> 3N) 5 12.82 1 3.33 4 16.67 0 0 Tổng 39 100 30 100 24 100 19 100 Trung bình 71.38 (19 - 249) 54.87 (5.1 - 126) 61.20 (22 - 142) 48.95 (28 - 96) P 0.025 (P: So sánh mức biến đổi GOT trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Mức GOT trung bình có xu hướng trở về bình thường hơn sau điều trị - Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với P < 0.05 Bảng 21: Biến đổi GPT Mức GPT (u/l) Trước điều trị Sau điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % < 40 (N) 23 58.97 23 76.67 16 66.67 15 78.95 40.1 – 120 (< 3N) 14 35.90 7 23.33 7 29.17 4 21.05 > 120 2 5.13 0 0 1 4.16 0 0 Tổng 39 100 30 100 24 100 19 100 Trung bình 44.74 (7 - 173 ) 29.10 (4 - 90) 39.25 (8 - 134) 28.26 (7 - 62) P 0.133 (P: So sánh mức biến đổi GPT trước và sau điều trị ở các thời điểm) Nhận xét: - Đa số bệnh nhân trước điều trị không tăng GPT, với tỷ lệ 58.97%. - Sau điều trị mức GPT ở những bệnh nhân có tăng GPT có xu hướng trở về bình thường hơn. - Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 3.3.Tái phát và tiến triển sau điều trị Bảng 22: Sự xuất hiện khối u gan mới Thời gian theo dõi Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng Số bệnh nhân xuất hiện u mới 0 1 5 2 Số bệnh nhân theo dõi 32 24 19 12 Tỉ lệ % 0 4.17 26.31 16.67 Nhận xét: Khối u mới xuất hiện chủ yếu ở thời điểm sau 6 tháng, với tỉ lệ 26.3%. Bảng 23: Các biểu hiện tiến triển khác Thờigian theo dõi Nội dung Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng Sau 12 tháng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Suy gan 2 6.25 2 8.33 0 0 2 XHTH 1 3.12 0 0 0 0 Thrombose TMC 0 2 8.33 2 10.53 0 0 Di căn đường mật 0 0 0 1 8.33 1 12.50 Di căn xương 0 1 4.16 0 0 0 Di căn phổi 0 0 0 1 8.33 1 12.50 Số bệnh nhân theo dõi 32 24 19 12 8 Nhận xét: Xuất huyết tiêu hóa, Thrombose tĩnh mạch cửa xảy ra sớm trước 6 tháng Suy gan có thể xảy ra sớm hoặc muộn Các di căn ngoài gan, di căn đường mật thường xảy ra muộn hơn Bảng 24: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong STT Họ tên Tuổi HBSAg K-thước khối u Đặc điểm siêu âm Tăng sinh mạch trên Doppler Hình ảnh chụp mạch AFP Loại tế bào học Mật độ ECHO gan Tăng sinh Shunt 1 Nguyễn Sĩ Đ. 45 + 9 Hỗn hợp âm K. đều ít + 0 < 10 Kém biệt hóa 2 Nguyễn Văn Đ. 61 + 4.4 Tăng âm K. đều + + 0 > 1000 Không rõ 3 Nguyễn Thị B. 59 + 6 Giảm âm K. đều + + 0 116.9 Kém biệt hóa 4 Nguyễn Xuân K. 46 + 4.7 Hỗn hợp âm K. đều 0 ++ + 42.5 Biệt hóa vừa 5 Nguyễn Văn N. 43 + 13 Hỗn hợp âm K. đều ít ++ + 786.2 Kém biệt hóa 6 Cao Đức T. 50 - 5 Tăng âm K. đều ít + 0 144.6 Âm tính 7 Phạm Bá T. 43 + 7.2 Hỗn hợp âm K. đều + + + > 1000 Kém biệt hóa 8 Phan Thị L. 66 - 8.5 Hỗn hợp âm K. đều + + + 577.87 Biệt hóa vừa 9 Nguyễn Văn K. 58 - 9 Tăng âm K. đều 0 0 0 4.65 Kém biệt hóa Nhận xét: - Tất cả các khối u đều > 4 cm, không có khối < 3 cm - Hình ảnh siêu âm khối u gan với các mật độ khác nhau, tất cả các phần gan còn lại đều có ECHO không đều - Nồng độ AFP với các mức độ khác nhau -Trên siêu âm Doppler 55% các khối u ít hoặc không tăng sinh mạch (đối chiếu bảng 9: 17.95% khối u gan không tăng sinh mạch). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0.05. -Tế bào học: Loại kém biệt hóa là 55% (đối chiếu với bảng 12: 24.24% loại kém biệt hóa). Sự khác biệt có không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Bảng 25: Số bệnh nhân chết theo thời gian Thời điểm chết Trước 6 tháng Từ 6 đến trước 9 tháng Từ 9 đến trước 12 tháng Sau 12 tháng Số bệnh nhân 4 2 1 2 Số bệnh nhân theo dõi 39 28 14 7 Tỷ lệ % 10.26 7.14 7.14 28.56 Bảng 26: Nguyên nhân chết Nguyên nhân chết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Suy gan 4 44.45 Tắc mật 2 22.22 Di căn xương 1 11.11 Di căn phổi 1 11.11 Suy kiệt 1 11.11 Cộng 9 100.00 3.4.Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian Bảng 27: Thời gian sống Số bệnh nhân còn sống Số bệnh nhân theo dõi Tỉ lệ % < 3 tháng 39 39 100 6 tháng 26 31 83.87 9 tháng 16 20 80.00 12 tháng 7 10 70.00 3.5.Tác dụng phụ và tai biến 3.5.1.Trong, ngay sau khi làm thủ thuật Bảng 28: Tác dụng phụ và tai biến Tác dụng phụ tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Buồn nôn + nôn 6 15.38 7 7.29 Mẩn ngứa 1 2.56 2 2.08 Nóng mặt 9 23.08 11 11.46 Tụt huyết áp 0 0 0 0 Shock 0 0 0 0 Nhận xét: - Buồn nôn, mẩn ngứa, nóng mặt gặp ở 15.38%; 2.56% và 23.08% bệnh nhân - Các biểu hiện này lần lượt là: 7.29%; 2.08% và 11.46% - Không gặp trường hợp nào tụt huyết áp và shock 3.5.2. Những ngày sau khi làm thủ thuật Bảng 29: Tỉ lệ gặp và mức độ các triệu chứng Triệu chứng Mức độ Đau ổ bụng Nôn Sốt Số ._.