Đánh giá hiệu quả của phương pháp khí dung định liều trên bệnh nhân đợt cấp copd thông khí nhân tạo xâm nhập (27tr)

và dự báo sẽ đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [18, 19 , 25, 30 ] và hàng năm đòi hỏi một nguồn lực y tế nhiều chục tỉ đô la cho điều trị. ở Việt Nam, riêng tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân viêm phế quản mạn nhập khoa chiếm 12% [ ], còn tại khoa Hồi sức cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong trong đợt cấp COPD chiếm 32,5% số bệnh nhân nhập viện do COPD [ ]. Đặc trưng của COPD là tắc nghẽn hồi phục không hoàn toàn dòng khí thở, ứ khí, áp lực phế nang duy trì ở mức độ dương cuối kì thở ra, mệt cơ hô hấp, giảm oxy và tăng carbonic máu [25, 33, 34 ]. Đợt cấp COPD là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và cũng là nguyên nhân chính gây ra tử vong [21, 25, 29 ], đòi hỏi phải điều trị sớm bằng thuốc và các biện pháp thông khí hổ trợ. Việc điều trị tốt đợt cấp COPD sẽ góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong. Vấn đề điều trị tích cực cần thực hiện tại các trung tâm hồi sức cấp cứu bằng các biện pháp: hổ trợ hô hấp, thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh...Trong đó thuốc giãn phế quản vẫn là quan trọng hàng đầu trong điều trị nội khoa. Trong các đợt cấp COPD, đa số bệnh nhân phải hổ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo, do đó việc điều trị thuốc giãn phế quản bên cạnh dùng bằng đường truyền tĩnh mạch, thì con đường khí dung gặp một số khó khăn. Trước đây cũng như hiện nay, ở Việt Nam chủ yếu khí dung thông qua hệ thống khí dung nebuliser có sẵn ở máy thở. Việc sử dụng khí dung định liều – MDI (metered dose inhaler ) chưa được áp dụng và nghiên cứu trên những bệnh nhân COPD được thông khí nhân tạo xâm nhập. Có rất nhiều thuốc giãn phế quản được sử dụng đường khí dung, trong đó Berodual là một chế phẩm kết hợp giữa 2 loại thuốc: Ipratropium bromide –thuốc kháng cholinergic và Fenoterol hydrobromide-kích thích chọn lọc b2 adrenergic có thời gian tác dụng trung bình. Berodual có tác dụng làm tăng hiệu quả giãn phế quản hơn so với từng loại thuốc đơn lẽ. Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá hiệu quả phương pháp khí dung định liều Berodual trên bệnh nhân đợt cấp COPD thông khí nhân tạo xâm nhập” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng khí dung định liều Berodual đến cơ học phổi và thay đổi lâm sàng. Tìm hiểu một số tác dụng phụ thường gặp ở liều thuốc khí dung định liều nghiên cứu Chương 1 Tổng quan 1.1:Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 1.1.1: Định nghĩa: Theo chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lí và phòng ngừa COPD (GOLD-2001) [25, 30]: “ COPD là một bệnh lí đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí thở ra, hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí thở này thường tiến triễn và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt và khí độc hại. COPD bao gồm Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính có xơ hoá và tắc nghẽn đường khí quản nhỏ, Khí phế thủng có giãn phế nang và phá huỷ nhu mô phổi, mất độ đàn hồi của phổi, tắc nghẽn đường khí quản nhỏ, Hen phế quản mạn tính có tắc nghẽn khí quản [25, 30, 35 ] 1.1.2. Dịch tể học Theo tổ chức y tế thế giới, tỉ lệ mắc COPD trên thế giới năm 1990 ước tính 9,34/1000 nam giới và 7,33/1000 nữ giới, là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 4 [25], năm 2000 trên thế giới có 52 triệu người mắc COPD, trong đó có 2,74 triệu người tử vong, ở Mỹ có tới 16,4 triệu người mắc, và tử vong do COPD xếp thứ tư, ở Anh, bệnh nhân độ tuổi 65-74 nhập viện có tới 7,3% đối với nam giới và 3,2% đối với nữ giới là do COPD [18]. ở Việt Nam, theo điều tra của Phạm Khuê và Hoàng Cao Phong tỉ lệ mắc bệnh là 4,7%. Tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai COPD chiếm 12% bệnh nhân nhập khoa. Tại Khoa Hồi sức cấp cứu theo tác giả Vũ Văn Đính tỉ lệ tử vong năm 1980 là 21,6%, năm 1990 là 14,5%, 1998 tỉ lệ tử vong là 21,43% [ ]. 1.1.3.Nguyên nhân. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra COPD, trên 15% người nghiện thuốc lá sẽ tiến triễn thành COPD về sau này. Trên 90% nguyên nhân gây ra COPD là do hút thuốc lá. ảnh hưởng của khói thuốc lá qua hai phương thức: chủ động (người hút thuốc lá) và thụ động (những người xung quanh ) [28, 35]. ở Việt Nam, các đối tượng nghiện thuốc lào cũng có triệu chứng COPD, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá mức độ độc hại của thuốc lào. Mặt khác những người này thường nghiện cả thuốc lá và thuốc lào. Gần 10% số trường hợp COPD còn lại là do yếu tố di truyền, nghề nghiệp và môi trường. Yếu tố di truyền chủ yếu là do thiếu a1-antitrypsin (chỉ chiếm dưới 1% nguyên nhân COPD), ô nhiễm môi trường chủ yếu liên quan đến các phân tử khí giải phóng ra do quá trình nấu ăn [19]. 1.1.4.Tổn thương chính về giải phẫu bệnh [30]. Những thay đổi giải phẫu bệnh của COPD xãy ra ở đường đường khí lớn, đường khí nhỏ, nhu mô phổi và mạch máu phổi: Tổn thương đường khí lớn (gồm khí quản, phế quản và tiểu phế quản có đường kính lòng ống lớn hơn 2-4mm):thâm nhiễm các tế bào viêm ở bề mặt biểu mô, phì đại tuyến tiết nhầy. Tổn thương đường thở nhỏ (gồm phế quản và tiểu phế quản có đường kính lòng ống nhỏ hơn 2mm): do quá trình viêm mạn tính dẫn đến tổn thương tái phát, làm xuất hiện sẹo, tái cấu trúc thành phế quản, tăng sinh sợi collagen dẫn đến hẹp lòng và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương nhu mô phổi: làm giãn và phá huỷ phế nang hình thành các khoang chứa khí rộng. Mạch máu phổi: đặc trưng bởi dầy thành mạch máu ngay từ giai đoạn đầu của bệnh, tăng số lượng cơ trơn, thâm nhiễm các tế bào viêm ở thành mạch máu. Giai đoạn muộn của COPD, có sự gia tăng các sợi cơ trơn, proteoglycan và collagen càng làm dầy thành mạch dẫn đến tăng áp lực mao mạch phổi. 1.1.5.Sinh lý bệnh COPD [19, 25, 26]. COPD đặc trưng bởi quá trình đáp ứng viêm mạn tính, xẫy ra liên tục tại phế quản và nhu mô phổi. Tác nhân của quá trình viêm đó là sự phôi nhiễm với khói thuốc lá và các hạt, khí độc hại. Các phế quản bị tắc nghẽn do xơ hoá và thâm nhiễm của các đại thực bào, lymphocyte-T, bạch cầu đa nhân trung tính, và các tế bào biểu mô lòng phế quản. Khi những tế bào này được hoạt hoá sẽ giải phóng ra một số lượng lớn chất trung gian hoá học: Interleukin-8 (IL-8), Leukotriene B4 (LTB4), yếu tố hoại tử mô (TNF-a), các cytokine, perforin, grazyme-B đ làm phá huỷ cấu trúc phổi. Ngoài ra còn có sự mất cân bằng giữa hệ men Protease (neutrophil elastase, Proteinase-3, Cathepsins, Matrix metallproteinase(MMPs) ) và Antiprotease ( a1-Antitrypsin, Elafin, yếu tố ức chế mô của Matrix metallproteinase, yếu tố ức chế bài tiết Leukoprotease). Quá trình này còn có sự đóng góp của các chất oxy hoá (xem sơ đồ dưới). Khói thuốc lá và các hạt, khí độc + + + + - + + - yếu tố ức chế mô của Matrix metallproteinase, yếu tố ức chế bài tiết Leukoprotease Các ảnh hưởng: Tăng bài tiết chất nhầy, Xơ hoá khí quản nhỏ, phá huỷ thành phế nang, Các chất oxy hoá: O2-, H2O2, OH-, ONOO- Antiprotease gồm: Elafin , a1-Antitrypsin, yếu tố ức chế mô của Matrix metallproteinase, yếu tố ức chế bài tiết Leukoprotease Protease gồm: Proteinase-3, Neutrophil elastase, Cathepsins, MMPs Các chất truing gian hoá học: IL-8, LTB4, TNF-a, cytokine, perforin, granzyme-B Các tế bào: Đại thực bào Bạch cầu đa nhân trung tính Lymphocyte-T Các tế bào biểu mô lòng phế quản Bệnh COPD Tất cả các quá trình nói trên gây ra một loạt các hậu quả sau: 1.1.5.1.Tắc nghẽn đường thở: Hạn chế dòng khí thở ra là quá trình sinh lí bệnh đặc trưng trong COPD. Do các cơ chế sau: Do tăng tiết đờm, tổn thương lớp nhầy, co thắt phế quản, phù nề đường thở, ứ đọng làm tắc đờm, thâm nhiễm mạn tính các tế bào viêm ở thành phế quản, tăng sinh lớp cơ trơn, xơ hoá xung quanh phế quản . Do phá huỷ vách phế nang, mất sự đàn hồi của nhu mô phổi, xẹp các tiểu phế quản trong thì thở ra, làm tăng áp lực dương trong khoang màng phổi. Bệnh nhân càng gắng sức thở ra thì áp lực dương trong khoang màng phổi càng lớn và càng làm nặng thêm tình trạng xẹp các tiểu phế quản. Hậu quả của tắc nghẽn đường thở, là làm thể tích thở ra luôn nhỏ hơn thể tích thở vào, dung tích cặn chức năng cứ tăng dần lên, phổi trở nên căng quá mức, áp lực trong lồng ngực tăng làm tăng công hô hấp và rối loạn huyết động. Trong suy hô hấp do đợt cấp COPD, phế quản bị co thắt nhiều hơn, thì thở ra càng bị rút ngắn, ứ khí trong phế nang tăng lên, căng phổi quá mức càng nặng hơn. 1.1.5.2.Sự thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp. Bình thường hoạt động của trung tâm hô hấp bị ảnh hưởng bởi PaO2 và PaCO2 trong máu. Khi CO2 tăng lên sẽ làm tăng phản xạ hô hấp, ngoài ra nó còn làm tăng nồng độ H+ tại trung tâm hô hấp dẫn đến kích thích hô hấp. Khi PaO2 > 60mmHg thì ít có ảnh hưởng đến hoạt động của truing tâm hô hấp. Nhưng nếu PaO2 < 60mmHg thì sẽ kích thích trung tâm hô hấp làm tăng tần số, biên độ thở dẫn đến tăng thông khí phút. Trong COPD do tắc nghẽn lưu lượng thở, hạn chế thông khí phút, bất thường về tỉ lệ thông khí/tưới máu , tăng sức cản đường thở, tăng công hô hấp dẫn đến giảm PaO2 và tăng PaCO2. Mặt khác trung tâm hô hấp của bệnh nhân COPD không còn bị kích thích bởi PaCO2 cao kinh niên nữa mà chỉ còn bị kích thích bởi PaO2 giảm. Vì vậy cần lưu ý khi cho bệnh nhân COPD thở oxy để đề phòng nguy cơ tăng PaCO2 thêm vì: Nếu PaO2 tăng 10mmHg thì PaCO2 tăng thêm 1 đến 5 mmHg, thậm chí còn cao hơn nữa. Khi cho thở oxy liều cao, gây phản xạ co mạch phổi làm nặng thêm tình trạng Shunt ở phổi, máu chỉ đến các vùng thông khí kém mà ít đến được vùng được thông khí đầy đủ vì thế càng làm tăng PaCO2. Hiệu ứng Haldane: Thở oxy nồng độ cao làm tăng nồng độ HbO2 lên. HbO2 làm tăng tính axit của huyết tương và hồng cầu nên HCO3- đ H2CO3 đ CO2 ư + H2O. Mặt khác HbO2 làm giảm ái lực Hb với CO2 vì thế PaCO2 tăng lên. Để điều trị tình trạng thiếu oxy máu trong các đợt cấp, nhất thiết phải sử dụng oxy một cách hợp lí. Nhằm tránh tình trạng ứ CO2 như trình bầy ở trên thì phải kết hợp hổ trợ thông khí với việc sử dụng nồng độ oxy thở vào thích hợp trong điều trị thiếu oxy và tăng CO2 máu trong các đợt cấp COPD. 1.1.5.3.Rối loạn trao đổi khí. Trong giai đoạn nặng: sự tắc nghẽn khí quản, tổn thương do phá huỷ cấu trúc phế nang, tổn thương hệ thống mạch máu phổi đ giảm khả năng trao đổi khí ở phổi, làm giảm oxy máu, tăng carbonic máu ( hậu quả của bất tương hợp giữa thông khí/ tưới máu). 1.1.6.Thay đổi cơ học phổi: 1.1.6.1.áp lực đỉnh (Peak Pressure: Ppeak). Còn gọi là áp lực hít vào tối đa ( maximum inspiratory pressure: MIP) hoặc áp lực hít vào đỉnh ( peak inspiratory pressure: PIP). Thông số này đánh giá độ đàn hồi động. Với thể tích khí lưu thông (Vt) hằng định, khi Ppeak tăng có nghĩa là độ đàn hồi của phổi giảm hoặc sức cản đường thở tăng, hoặc bệnh nhân ho, cắn ống NKQ, hoặc nước đọng ở lòng ống NKQ. Nếu Ppeak giảm chứng tỏ có dò dĩ khí hoặc có sự cải thiện về độ dàn hồi của phổi. Trong COPD giá trị này tăng do tăng sức cản đường thở và độ đàn hồi của phổi giảm. 1.1.6.2.áp lực cao nguyên (Plateau Pressure: Pplateau). áp lực cuối kì thở vào, trước khi bắt đầu thở ra. Được đo khi dừng ở cuối thì thở vào. áp lực cao nguyên còn gọi là áp lực tĩnh (static pressure). Trong COPD giá trị này thường tăng. 1.1.6.3.áp lực đỉnh trừ áp lực cao nguyên: Khi chênh lệch giữa Ppeak và Pplateau tăng chứng tỏ có tăng sức cản đường thở (bệnh nhân cắn ống NKQ, co thắt phế quản). 1.1.6.4.Độ đàn hồi: Là sự thay đổi thể tích trên một đơn vị thay đổi áp lực. 1.1.6.4.1.Độ đàn hồi tỉnh (static compliance: Cs): Trên bệnh nhân thở máy, độ đàn hồi của phổi và thành ngực được gọi là độ đàn hồi tỉnh. Giá trị bình thường khoảng 70ml/cmH2O. Cs chính là thể tích khí lưu thông chia áp lực cao nguyên trừ đi áp lực cuối kì thở ra (end expiratory pressure: EEP) [Cs = Vt/(Ppeak –EEP)]. Nguyên nhân gây giảm Cs:bẫy khí (auto-PEEP), tràn khí màng phổi, xẹp phổi....Khi Cs giảm chứng tỏ thông khí kém hiệu quả. Trong thông khí thể tích, khi Cs giảm thì Pplateau và Ppeak sẽ tăng lên, Cs giảm có thể dẫn đến PaO2 giảm và PaCO2 tăng. Trong bệnh COPD do có hiện tượng bẫy khí do đó Cs giảm. 1.1.6.4.2.Độ đàn hồi động (Dynamic Compliance: Cd). Đó là tỉ lệ giữa thể tích khí lưu thông chia cho áp lực đỉnh (Vt/Ppeak). Cd giảm khi Cs giảm hoặc sức cản đường thở tăng. Co thắt phế quản sẽ làm tăng sức cản đường thở nhưng không ảnh hưởng đến đến Cs. 1.1.6.5.Sức cản đường thở (airway resistance: Raw). Raw = ([Ppeak-Pplateau]/V [l/giây]). Raw tăng khi tăng tiết đờm, phù nề niêm mạc, co thắt phế quản. Bình thường sức cản đường thở từ 0,6-2,4cmH2O/l/giây. Khi đặt NKQ, Raw có thể tăng tới 6cmH2O/l/giây hoặc cao hơn. Trong trường hợp khí phế thủng hoặc hen, Raw có thể tăng từ 3-18cmH2O/l/giây. Và do đó, Raw cũng tăng trong bệnh COPD. 1.1.7.AutoPEEP. Trong COPD, do tắc nghẽn mạn tính khí quản, làm cho thể tích thở ra nhỏ hơn thể tích thở vào, dung tích cặn chức năng tăng dần lên, phổi trở nên căng quá mức. Mặt khác do thiếu oxy máu, nên buộc bệnh nhân phải thở nhanh làm cho thời gian thở ra bị rút ngắn lại, thì thở vào bắt đầu trước khi kết thúc thì thở ra, gây hậu quả ứ khí trong phổi và áp lực phế nang luôn duy trì ở mức áp lực dương. Hiện tượng này gọi là tự PEEP ( autoPEEP ), hay PEEP nội sinh ( endogenous PEEP ), hay PEEP nội tại (intrinsic PEEP: PEEPi ). AutoPEEP gây ra các hậu quả sau: Làm tăng công hô hấp. Công hô hấp = Thể tích ´ áp lực. Do hiện tượng auto-PEEP, các cơ hô hấp phải nỗ lực tạo ra một áp lực lớn hơn so với bình thường để cân bằng với áp lực dương trong phế nang, tiếp theo phải tạo ra một áp lực trong phế nang thấp hơn khí quyển mới có thể tạo ra luồng khí hít vào. Như vậy lực này là rất lớn do đó công hô hấp cũng sẽ tăng lên nhiều lần. Làm tăng nguy cơ chấn thương áp lực đối với phổi (barotrauma). Lượng khí hít vào không được thở ra hết, làm cho phổi ngày càng dãn sau mỗi lần thở vào và trở nên căng dãn quá mức, phế nang luôn có nguy cơ bị vỡ gây tràn khí giữa các phế nang, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Đây là biến chứng nặng nề ở bệnh nhân COPD đặc biệt khi bệnh nhân đang thông khí nhân tạo. Làm giảm độ nhậy của máy thở. Có rất nhiều các biện pháp khắc phục auto-PEEP, bằng cách sử dụng thuốc giãn phế quản, hút đờm dãi và có thể sử dụng PEEP ngoài nếu bệnh nhân có thông khí nhân tạo xâm nhập. Khi áp dụng PEEP ngoài, điều quan trọng là phải cài đặt một giá trị thích hợp đủ để khống chế tác hại của auto-PEEP, nhưng không làm tăng dung tích cặn chức năng, không làm tăng sự căng giãn phổi, khắc phục nguy cơ chấn thương phổi do áp lực, không ảnh hưởng đến cung lượng tim. Tác dụng của cài đặt PEEP ngoài là: PEEP ngoài làm giảm áp lực âm cần có để tạo ra một dòng khí thở vào với mức bằng auto-PEEP trừ đi PEEP cài đặt ngoài. PEEP ngoài khắc phục xẹp đường thở nhờ làm dịch chuyển điểm cân bằng áp lực về phía phế quản lớn hơn, tạo ra khung đỡ tránh cho phế quản không xẹp xuống khi thở ra gắng sức. Khi sử dụng PEEP ngoài, giá trị cài đặt coi là hợp lý là bằng 50-80% mức auto-PEEP. 1.1.8.Mệt cơ hô hấp. Đường dẫn khí bị tắc nghẽn, hiện tượng auto-PEEP làm tăng công cơ hô hấp, hiện tượng bẫy khí làm phổi căng hơn bình thường sau thì thở ra, cơ hoành ở vị trí phẳng hơn so với trường hợp bình thường, nên với một kích thích và cơ lực nhất định thì áp lực sinh ra bị giảm đi. Để thắng được auto-PEEP các cơ hô hấp phải luôn gắng sức để thở ra gắng sức, mặt khác trong khi đó liên tục có sự gia tăng kích thích từ trung tâm hô hấp để duy trì một thông khí phút bình thường. Do đó bệnh nhân COPD phải tiêu tốn một công hô hấp rất lớn. Tần số thở nhanh, cùng hàng loạt cá yếu tố khác như toan chuyển hoá, suy dinh dưỡng- những rối loạn thường có ở bệnh nhân COPD- cũng làm giảm khả năng co cơ cũng như sức chịu đựng của cơ hô hấp. 1.1.8.Thay đổi nồng độ các khí trong máu và thăng bằng kiềm toan ở bệnh nhân COPD. Trong điều kiện sinh lý bình thường, thăng bằng toan kiềm trong cơ thể được duy trì hằng định là nhờ vai trò điều hoà của hai cơ quan phổi và thận, trong đó đáp ứng của phổi rất nhanh bằng cách tăng hoặc giảm thông khí nhưng không kéo dài, trái lại đáp ứng của thận chậm hơn bằng cách giữ lại hoặc tăng đào thải HCO3- nhưng kéo dài hơn. Sự liên quan giữa PaCO2, HCO3- và pH được thể hiện qua phương trình Henderson-Hasselbalch pH = 6,1 + log[HCO3-]/(0,03´ PaCO2) Trong COPD, carbonic tăng mạn tính gây ra tình trạng toan hô hấp mạn tính, thận đáp ứng bằng cách giữ lại HCO3- nhằm thiết lập một cân bằng mới. Để có một cân bằng thì cứ tăng 10mmHg PaCO2 thì HCO3- tăng thêm 3-5mmol/l để đảm bảo pH ở mức ổn định. Trong đợt cấp COPD, PaCO2 tăng quá nhanh nên thận không thể bù trừ ngay lập tức được, vì thế tăng 10mmHg PaCO2 thì HCO3- chỉ kịp tăng thêm 1mmol/l dẫn đến pH máu giảm xuống. Khi sử dụng các biện pháp hỗ trợ thông khí nhằm mục đích tăng đào thải CO2 thì có nguy cơ làm giảm PaCO2 đột ngột gây nên tình trạng kiềm chuyển hoá với hàng loạt hậu quả như truỵ mạch, rối loạn ý thức. Vì thế tốc độ giảm PaCO2 không nên vượt quá 12mmHg/ giờ. 1.2.Chẩn đoán. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán COPD dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò chức năng hô hấp của phổi. ở đây chúng tôi áp dụng theo tiêu chuẩn GOLD (2001) vì tiêu chuẩn này tiếp cận và quản lý sớm hơn , tránh bỏ sót bệnh nhân COPD. 1.2.1.Tiền sử: Hút thuốc lá. Tiếp xúc với các khói, bụi độc, khói bếp Có yếu tố di truyền. 1.2.2.Lâm sàng. Ho mạn tính: xuất hiện hàng ngày, thường nhiều hơn về ban ngày. Khạc đờm mạn tính: Tất cả bệnh nhân ho khạc đờm mạn tính đều được nghi ngờ mắc COPD. Khó thở: Xuất hiện thường xuyên, ngày càng nặng dần, phải gắng sức để thở, luôn cảm thấy thiếu khí để thở, khó thở tăng lên khi gắng sức, khi có bội nhiễm đường hô hấp. Khám lâm sàng: Thời gian thở ra gắng sức dài, lồng ngực căng, rì rào phế nang giảm, thở bằng miệng, co kéo cơ hô hấp. 1.2.3.Cận lâm sàng. Mọi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nói trên cần phải đo FEV1 và FVC. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán COPD dựa vào đo chức năng hô hấp. Tỉ lệ FEV1/ FVC < 70% và FEV1 < 80% giá trị lý thuyết. Đánh giá mức độ nặng của COPD [30] Giai đoạn Đặc điểm 0: Nguy cơ Đo chức năng hô hấp bình thường Có các triệu chứng mạn tính ( ho, khạc đờm) I: COPD nhẹ FEV1/FVC < 70% FEV1 ³ 80% giá trị lý thuyết Có hoặc không có kèm theo các triệu chứng mạn tính ( ho, khạc đờm) II: COPD trung bình FEV1/FVC < 70% 30% Ê FEV1 < 80% giá trị lý thuyết IIA: 50% Ê FEV1 < 80% giá trị lý thuyết IIB: 30% Ê FEV1 < 50% giá trị lý thuyết Có hoặc không có kèm theo các triệu chứng mạn tính ( ho, khạc đờm, khó thở) III: COPD nặng FEV1/FVC < 70% FEV1 50mmHg trong điều kiện thở khí trời) hoặc có dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải. 1.3.Đợt cấp COPD 1.3.1.Định nghĩa [18, 19, 22] : Đợt cấp COPD được định nghĩa, đó là tình trạng suy hô hấp nặng lên, ho khạc đờm nhiều và đục trên một bệnh nhân COPD đang ổn định. Bệnh nhân thường kèm theo hạ oxy máu và tăng carbonic máu nặng. 1.3.2.Nguyên nhân đợt cấp COPD. Nhiễm khuẩn đường hô hấp . Là nguyên nhân thường gặp nhất bao gồm viêm phế quản, ngoài ra còn gặp viêm phổi. Các vi khuẩn thường gặp : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Bệnh nhân yếu mệt cơ không thể ho khạc đờm được thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, đặc biệt khi có các can thiệp ngoại khoa, vết thương ổ bụng... Tắc mạch phổi: cũng rất hay gặp đặc biệt bệnh nhân kèm theo có đái tháo đường, nhồi máu cơ tim. Không kiểm soát được tình trạng oxy máu. Thiếu oxy máu làm đợt cấp COPD dễ bùng phát. Trái lại khi thở oxy nồng độ quá cao lại làm cho đợt cấp COPD nặng lên. Ngoài ra còn gặp các nguyên nhân khác như: suy tim xung huyết, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, các rối loạn nhịp tim.. 1.3.3.Chẩn đoán đợt cấp COPD. Theo tiêu chuẩn Strasboug 12/1994 : Xuất hiện nhanh chóng một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng: khó thở tăng, sử dụng cơ hô hấp phụ, rối loạn ý thức. Tình trạng khí máu xấu đi: PaO2 55mmHg. Việc phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện, tránh tình trạng mất bù nặng thêm là yếu tố quyết định thành công trong điều trị đợt cấp COPD 1.3.4.Chẩn đoán mức độ suy hô hấp trong đợt cấp COPD. Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào tiền sử bệnh trước đó, các triệu chứng , khám lâm sàng, xét nghiệm khí máu, đo chức năng hô hấp (khó thực hiện trong giai đoạn cấp), và các xét nghiệm khác. Mức độ nặng: Khó thở tăng, thở nhanh nông > 25 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp, di động thành bụng nghịch thường, rì rào phế nang giảm. Tím, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể có tăng huyết áp. ý thức: kích thích, ngủ gà, lơ mơ. Khí máu: toan hô hấp cấp với pH < 7,3 và/ hoặc SaO2 < 90%. Mức độ nguy kịch. Khó thở dữ dội: Nhịp thở > 35lần/ phút hoặc thở chậm, rời rạc, lồng ngực căng không di động, rì rào phế nang khó nghe. Tím, vã mồ hôi nhiều. ý thức vật vã, hôn mê. Khí máu: Toan hô hấp nặng, mất bù pH 70mmHg, PaO2 < 50mmHg. Điều trị đợt cấp COPD. Nguyên tắc: Đợt cấp COPD là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của bệnh nhân COPD, do đó điều trị tốt đợt cấp COPD sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh. Quá trình điều trị cần tôn trọng các nguyên tắc cơ bản sau: Thuốc giản phế quản là thuốc được sử dụng đầu tiên và quan trọng nhất trong điều trị nôi khoa. Thông khí nhân tạo là bắt buộc khi điều tị nội khoa không kết quả. Điều trị phối hợp: kháng sinh, corticoid, cân bằng nước điện giải, dảm bảo dinh dưỡng, chống đông. Điều trị cụ thể [18, 30, 35] Suy hô hấp mức độ nặng. Thở oxy: qua sonde mũi lưu lượng 2 lít/phút hoặc mask Venturi với nồng độ oxy không quá 28%, sao cho duy trì PaO2 > 60mmHg hoặc SaO2 > 90% và pH không dưới 7,26. Nếu không có kết quả, bệnh nhân cần được thông khí nhân tạo. Thuốc giãn phế quản: Dùng thuốc giãn phế quản đường khí dung, trong khi khí dung bệnh nhân vẫn phải được thở oxy. Thuốc giãn phế quản thường dùng đường khí dung: kích thích b giao cảm (salbutamol 2,5-5mg hoặc Terbutaline 5-10mg..) hoặc thuốc ức chế phó giao cảm ( ipratropium bromide 0,25-0,5mg), trong những trường hợp không đáp ứng có thể kết hợp cả hai loại thuốc. Nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng, truyền nhóm thuốc giãn phế quản kích thích b giao cảm( Terbutalin hoặc Salbutamol) hoặc xanthin (0,5mg/kg/giờ). Kháng sinh: Việc dùng kháng sinh tuỳ theo chính sách kháng sinh của từng bệnh viện và tác nhân gây bệnh nuôi cấy được. Thông thường vi khuẩn trong đợt cấp COPD là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis do đó đối với COPD mức độ nhẹ đến trung bình kháng sinh nhóm I được lựa chọn: Amoxicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Doxycycline, Erythromycin. Đối với COPD mức độ nặng trở lên, lưạ chọn kháng sinh nhóm II: Amoxicillin và Clavulanate potassium (Augmentin), Cephalosporin thế hệ hai hoặc ba, nhóm Macrolides (Clarithromycin, Azithromycin) hoặc nhóm Quinolones (Levofloxacin, Ciprofloxacin). Bệnh nhân nằm viện lâu, chọn kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ. Corticiods: Theo các nghiên cứu gần đây [18, 29], dùng Methylprednisolone liều 125mg mỗi 6 giờ trong 3 ngày, tiếp theo chuyển sang uống trong 15 ngày đã làm cải thiện đáng kể FEV1 và PaO2 so với nhóm chứng. Tăng đào thải đờm: vỗ rung, dùng thuốc như Mucomyst, Mucosolvan.. Dự phòng tắc mạch bằng chống đông. Điều chỉnh các rối loạn khác: thăng bằng nước điện giải, kiềm toan, dùng lợi tiểu... Thông khí nhân tạo nếu thở oxy không có kết quả: thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí nhân tạo xâm nhập. Suy hô hấp mức độ nguy kịch: Thông khí nhân tạo: chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập. Các điều trị khác giống như trên. Nếu có tụt huyết áp hoặc suy tim nặng: dùng Dobutamin, có thể phối hợp thêm Dopamin. Hổ trợ thông khí trong đợt cấp COPD. Mục đích cuả thông khí nhân tạo là làm giảm mệt cơ hô hấp, tăng cường trao đổi khí. Có hai phương pháp thông khí nhân tạo: thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) và thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN). Thông khí nhân tạo xâm nhập: Chỉ định: Khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: Khó thở truing bình – nặng, kèm theo co kéo cơ hô hấp phụ và di động bụng nghịch thường. Toan hô hấp mức độ trung bình đến nặng ( pH 7,30-7,35) và tăng carbonic (PaCO2 45-60mmHg). Tần số thở > 25 lần/ phút. Tiêu chuẩn loại trừ: Khi có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau: Ngừng thở Huyết động không ổn định (hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim ) Rối loạn ý thức, bệnh nhân không hợp tác. Nguy cơ trào ngược cao, tăng tiết đờm hoặc đờm quánh dính. Mới phẩu thuật hàm mặt, dạ dày, thực quản. Chấn thương sọ não, hàm mặt, hẹp đường thở trên. Quá béo phì. Ưu điểm của phương pháp TKNTKXN : Bệnh nhân vẫn duy trì được sinh hoạt bình thường như hoa khạc, ăn uống, nói, tránh được tổn thương do đặt NKQ gây ra và hạn chế được viêm phổi bệnh viện, trong khi vẫn đảm bảo được hổ trợ hô hấp, giảm công hô hấp, bù trừ dong khí tôt, hạn chế được chấn thương phổi. Thông khí nhân tạo xâm nhập. Chỉ định: Khó thở nặng có di động bụng nghịch thường và co kéo cơ hô hấp phụ. Tần số thở trên 35 lần/ phút. Thiếu oxy máu nghiêm trọng: PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200. Toan hoá máu nặng (pH 60mmHg). Ngừng thở. Rối loạn ý thức, Hôn mê. Xuất hiện các biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim. Xuất hiện các biến chứng khác: Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhồi máu phổi, chấn thương áp lực, tràn dịch màng phổi mức độ nhiều. Thất bại khi sử dụng TKNTKXN. Thông khí nhân tạo xâm nhập có ưu điểm: tạ được một đưopừng thở an toàn, kín chắc, dễ bơm rữa phế quản và có thể áp dụng được hiều phương thức thông khí nhân tạo. Tuy nhiên phương pháp này cũng có rất nhiều nhược điểm như: viêm phổi do thở máy, tràn khí màng phổi, tăng auto-PEEP, yếu cơ, suy kiệt, tăng nguy cơ tử vong, phụ thuộc máy thở, kéo dài thời gian nằm viện. Các hướng điều trị mới trong tương lai [19, 25]. Nhờ sự hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh phân tử và tế bào trong bệnh COPD, các nhà khoa học đang nghiên cứu một số loại thuốc điều trị COPD trong tương lai: Thuốc đối kháng các Mediator: như kháng Leukotriene B4, đối kháng Interleukin-8, ức chế yếu tố hoại tử mô TNF, đối kháng các chất oxy hoá. Thuốc ức chế Protease: ức chế Neutrophil elastase, ức chế Cathepsin, ức chế Matrix metalloproteinase không chọn lọc và có chọn lọc, ức chế bài tiết Leukoprotease, a1-antitrypsin. Các thuốc chống viêm: ức chế Phosphodiesterase Nghiên cứu các phương pháp phân phối thuốc: thiết kế các máy khí dung tạo ra những phân tử nhỏ hơn đến được các tế bào đích trong phổi như đại thực bào, tránh được các tác dụng toàn thân không mong muốn. Cơ sở lí luận của việc sử dụng thuốc kích thích chọn lọc b2 giao cảm. Sự phân bố receptor b-adrenergic ở người. +Trên hệ hô hấp. Receptor b2-adrenergic chiếm 80% ở biểu mô phế quản, phế nang, tuyến nhầy phế quản, nội mô mao mạch, dây thần kinh cholinergic, và tế bào cơ trơn phế quản. +Trên hệ tuần hoàn. Receptor b phân bố ở tế bào nội mô mạch máu và trên tim Receptor b2 chiếm nhiều ở tâm nhĩ và tâm thất. Trên các tổ chức khác: tử cung, cơ vân... 2.Tác dụng của kích thích Receptor b Adrenergic. +Trên hô hấp (tác dụng điều trị) kích thích receptor b2 làm giãn cơ trơn phế quản trực tiếp là chủ yếu. Ngoài ra còn các tác dụng khác như: tăng bài tiết nước vào lòng phế quản làm loãng đờm, hổ trợ cho hoạt động thanh thải của lông mao phế quản, ức chế giải phóng chất trung gian hoá học (histamine, leukotrien và prostagladine) từ dưỡng bào và bạch cầu ưa bazơ, tăng cường tính vững bền thành mạch do đó làm giảm phù nề do dò rỉ vi mạch, và ức chế dẫn truyền thần kinh cholinergic. Đây là những tác dụng có lợi làm giảm sự dẫn truyền tắc nghẽn đường thở trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. +Trên tim và các tổ chức khác (tác dụng không mong muốn) Tăng nhịp tim và đánh trống ngực do tác dụng trực tiếp lên receptor b1 ở tim và tác dụng gián tiếp qua receptor nhận cảm áp lực ở mạch máu( do giãn mạch). +Trên mạch máu: Kích thích trực tiếp receptor b2 gây giãn mạch. +Cơ vân: Gây run là do kích thích trực tiếp receptor b2 ở cơ vân. +Tử cung: Gây giãn cơ tử cung. +Chuyển hoá: Những đáp ứng chuyển hoá cấp tính đối với thuốc kích thích trực tiếp b2-adrenergic: tăng đường máu, hạ kali máu, hạ magie máu. Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic. Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic được coi là có tác dụng điều trị hiệu quả trong COPD hoưn hen phế quản, là thuốc giãn phế quản mạnh hơn thuốc kích thích b2. Thuốc ban đầu được sử dụng là atropin, tuy nhiên hiện nay không được sử dụng do có nhiều tác dụng phụ: gây nhịp tim nhanh, hoang tưởng, khô đờm..Các thuốc kháng cholinergic được sử dụng hiện nay như ipratropium bromide, tiotropium bromide, oxytropium. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn phế quản nhóm kích thích b2 và thuốc kháng cholinergic. Thuốc giãn phế quản nhóm kích thích b2 tương tác với thụ thể b2 đặc hiệu trên bề mặt ngoài của tế bào cơ trơn phế quản. Thụ thể này được gắn với một Protein gắn nhân Guanine kích thích (Gs: stimulatory guanine-nucleotide-binding protein), dẫn đến hoạt hoá Adenylate cyclase đ chuyển adenosine triphosphate (ATP) thành cyclic adenosine mono phosphate (AMP vòng). AMP vòng sẽ kích thích hoặc ức chế nhiều các quá trình sinh lý, chuyền hóa khác nhau gây nên đáp ứng của tế bào đích là giãn cơ trơn phế quản. Thuốc kháng cholinergic tác dụng thông qua cơ chế ức chế thụ thể muscarin dẫn đến ức chế hưng phâns phosphoinosite làm giảm phóng thích canxi nội bào và làm tăng AMP vòng đ giãn phế quản, ngoài ra còn làm giãn phế quản thông qua vai trò của giảm trương lực phế vị. Thuốc Berodual [30]. Berodual là một thuốc giãn phế quản kết hợp giữa một thuốc giãn phế quản thuộc nhóm kích thích b2 là Fenoterol và một thuốc giãn phế quản thuộc nhóm kháng cholinergic là ipratropium. Cho nên Berodual là một thuốc giãn phế quản có tác dụng kép: Ipratropium: dẫn xuất từ atropin có hoạt tính mạnh hơn gấp mười lần và độc tính kém hơn bảy lần nên liều sử dụng thường là rất thấp. Đây là thuốc ít tan trong nước, ít hoà tan và có tác dụng tại chỗ. Bắt đầu tác dụng sau 3 phút, tác dụng giãn phế quản tối đa sau 1-2 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 6-8 giờ, không có quen thuốc khi sử dụng kéo dài. Tác dụng chủ yếu làm giãn các khí quản lớn ở truing tâm, không ảnh hưởng đến bài tiết chất nhầy và vận động của các nhung mao ví thế không làm quánh đờm. Fenoterol là thuốc kích thích b2 chọn lọc, tác dụng truing bình. Tác dụng giãn phế quản ngoại vi, bắt đầu có tác dụng giãn phế quản sau 5-15 phút, tác dụng đỉnh sau 2 giờ và kéo dài 4-6 giờ. Vi._.