Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em & giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán

. Loại polyp thiếu niên chiếm trên 97% polyp ở trẻ em, 80% là trẻ dưới 10 tuổi [1, 8, 11], chủ yếu nằm ở phần trực tràng (TT) và ĐT xích ma, 70% là polyp đơn độc [8,11, 25]. Biểu hiện lâm sàng nổi bật nhất của polyp ĐTT là ỉa máu tươi cuối bãi, kéo dài. Đây cũng là nguyên nhân gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân và lúng túng cho thầy thuốc trong chẩn đoán cũng như trong điều trị. ở các tuyến y tế cơ sở, chẩn đoán polyp ĐTT còn chưa được quan tâm nhiều, nên các trẻ em ỉa máu kéo dài thường được chẩn đoán là hội chứng lỵ hoặc trĩ hay viêm đại tràng chảy máu mà ít nghĩ đến polyp. Do vậy những bệnh nhân này đã được điều trị rất nhiều loại thuốc gây tốn kém và lo lắng cho gia đình bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến trẻ em. Gần đây nhờ kỹ thuật chụp đối quang kép và nội soi ĐTT bằng ống mềm ở trẻ em đã giúp cho chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT ở trẻ em dễ dàng hơn. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em và giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán² với hai mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của polyp ĐTT ở trẻ em. 2. Nhận định giá trị của chụp đối quang kép trong chẩn đoán polyp ĐTT ở trẻ em. Chương 1 tổng quan TìNH HìNH nghiên cứu polyp ĐTT Hiện nay ở các tuyến cơ sở, việc chẩn đoán polyp ĐTT còn chưa được phổ biến rộng rãi, các phương tiện chẩn đoán còn hạn chế nên hầu hết trẻ em có biểu hiện ỉa máu đều được chẩn đoán là hội chứng lỵ hay trĩ hay viêm ĐT chảy máu. Do vậy bệnh thường kéo dài và ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. ở các tuyến y tế trung ương, do sự phát triển của phương tiện kỹ thuật nên việc chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT dễ dàng hơn. Đã có một số công trình nghiên cứu về polyp ĐTT ở trẻ em trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trên thế giới Từ năm 1909 Werse đã mô tả polyp thiếu niên lần đầu tiên. Năm 1954 Welin áp dụng kỹ thuật chụp đối quang kép phát hiện được polyp ở 437/4437 bệnh nhân [2]. Năm 1968 Morson đưa ra bản phân loại polyp ĐTT. Năm 1969 soi ĐTT lần đầu tiên được thực hiện do Wolff Shinga và nội soi can thiệp cắt polyp đầu tiên vào tháng 9/1969. ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về nội soi cắt polyp ĐTT: Năm 2000 tác giả Nguyễn Ngọc Khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 bệnh nhân từ 1-15 tuổi được soi ĐTT tìm thấy 82 bệnh nhân có polyp và nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh của polyp ĐTT ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức [8]. Năm 2002 tác giả Đinh Thị Kim Liên đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của polyp ĐTT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Quốc Gia [11]. Lê Quang Liêm và Nguyễn Dung nghiên cứu một số kết quả cắt polyp ĐTT ở trẻ em qua cắt đốt nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế [10]. 1.2. Dịch tễ học Trên thế giới tỷ lệ mắc polyp ĐTT khác nhau giữa các quốc gia. Khu vực châu Âu và Bắc Mỹ cao hơn các nước châu á. Các vùng trong một quốc gia cũng có tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu sàng lọc cho thấy tỷ lệ polyp trên 100.000 dân ở các nước khác nhau thì khác nhau [24]. Tỷ lệ polyp gặp trong tổng số bệnh nhân được soi ĐTT khác nhau ở các vùng, châu Âu nhiều hơn châu á: châu Âu 26%, châu á 12%. Bệnh bị ở nam nhiều hơn nữ tuổi hay gặp nhất là dưới 5 tuổi [1, 8,10, 11, 28, 33]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh polyp ĐTT Cơ chế bệnh sinh của polyp ĐTT còn chưa rõ. Tuy nhiên người ta thấy có mối liên quan giữa polyp với một số yếu tố: Chế độ ăn và thuốc: Chế độ ăn ít xơ, ít rau, thiếu yếu tố vi lượng, nhiều thịt, nhiều mỡ động vật liên quan đến cơ chế sinh bệnh polyp ĐTT. Chế độ ăn nhiều mỡ động vật làm phát triển lượng axit mật và sterol trung tính làm thay đổi vi trùng sẵn có trong ruột, sự thay đổi làm phát triển tương đối số lượng vi trùng yếm khí đặc biệt là clostridium làm biến đổi các axit mật và các sterol trung tính thành các u [11, 31]. Chế độ ăn thiếu vitamin A, C, E và canxi làm tăng nguy cơ sinh bệnh. Ngoài ra một số tác nhân khác được nêu lên là có liên quan đến nguyên nhân phát sinh và phát triển polyp như hóa trị liệu, thuốc kháng viêm, thuốc lá... [11, 18, 23, 28]. Yếu tố di truyền: Người ta chứng minh được gen APC có liên quan đến polyp ĐTT. Yếu tố di truyền được thể hiện rõ nhất ở bệnh đa polyp tuyến gia đình và bệnh đa polyp thiếu niên mang tính gia đình. Tỷ lệ truyền bệnh cho con ở các gia đình này là 50% [11, 26, 32]. Yếu tố vi trùng: Trên thành niêm mạc ruột viêm nhiễm kéo dài có nhiều loại vi trùng sẽ có những nguy cơ phát sinh polyp. Bản thân các bệnh lý viêm đại trực tràng mãn, viêm ĐTT thể loét, bệnh Crohn đã có những tổn thương viêm lồi vào trong lòng ruột giống như polyp. Đó là polyp dạng không u, các giả polyp dạng viêm, viêm xơ hoặc polyp tăng sản [11, 30]. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân loại polyp 1.4.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh Các polyp có thể phân làm 2 loại: polyp tân sản và polyp không tân sản [1, 8,11, 21, 22, 27]. Polyp tân sản có thể là u tuyến lành tính hoặc u tuyến ác tính, gặp hầu hết ở người lớn. Một polyp tuyến bao gồm các tế bào chưa trưởng thành có tốc độ phân chia vượt quá đòi hỏi cần thiết cho sự thay thế các nhung mao. Khi polyp tăng trưởng về kích thước chúng có xu hướng trở nên loạn sản hơn, do đó kích thước của polyp tuyến tương quan với nguy cơ ác tính xâm lấn của polyp. Polyp tuyến có 3 dạng: + Dạng ống tuyến: Thành phần nhung mao chiếm 1-25% + Dạng nhung mao: Thành phần nhung mao chiếm 76-100% + Dạng hỗn hợp: Thành phần nhung mao chiếm 26-75% Hội chứng đa polyp tuyến gia đình: + Đa polyp gia đình + Hội chứng Gardner + Hội chứng Turcot Polyp không tân sản là các polyp viêm hoặc các Hamartoma, bao gồm các tế bào biểu mô biệt hoá cao, trưởng thành, không có sự điển hình của tế bào. Polyp viêm: sự di chuyển của một tế bào từ đáy lên tới bề mặt chậm hơn bình thường. Polyp Hamartoma có nhiều loại tế bào gồm tế bào biểu mô hấp thụ, tế bào dạng giọt nước, tế bào paneth... thấy trên toàn bộ lớp biểu mô, có các sợi cơ trơn của lớp cơ biểu mô và dải colagen tham gia phân nhánh polyp. Trong loại Hamartoma bao gồm: + Polyp thiếu niên (Juvenile) + Hội chứng đa polyp thiếu niên + Hội chứng Peutz- Jeghers: có tính chất gia đình + Bệnh Cowden Trong loại polyp viêm (giả polyp) gồm: + Polyp viêm thường liên quan đến bệnh lý viêm loét ĐT, bệnh Crohn ... polyp là hậu quả của quá trình viêm. + Polyp lympho lành tính + Viêm ĐT dạng nang 1.4.2. Phân loại polyp [14] 1.4.2.1. Bệnh polyp ĐTT gia đình Bệnh mang tính gia đình, thường gặp ở trẻ lớn, ít khi ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú. Rất nhiều polyp có cuống hoặc đang hình thành (cuống là trục mạch máu nuôi dưỡng) rải rác khắp ĐT và dày đặc ở bề mặt TT. Biểu hiện chính là hay đau bụng, đại tiện ra máu, thăm TT thấy nhiều polyp, chụp đối quang kép khung ĐT sẽ thấy rõ các polyp trong khung ĐT. Trẻ càng lớn, tiềm năng ung thư hoá càng cao. Nên mổ sớm cắt toàn bộ ĐT. 1.4.2.2. Hội chứng Peutz - Jeghers Bệnh polyp ruột non phối hợp với hiện tượng có hắc tố da niêm mạc. Polyp thường có 1 hoặc 2, chủ yếu là ở ruột non, hiếm thấy ở dạ dày và rất ít ở ĐT. Các polyp này hay gây lồng ruột ở ruột non, ít khi ác tính hoá, thường được coi như một bệnh lành tính, nhưng cũng có thông báo là có thể ác tính hoá. Hội chứng này ít gặp ở trẻ em. 1.4.2.3. Hội chứng Gardner Đây là hội chứng có bệnh polyp (polyposis) hiếm gặp của ĐT, có phối hợp với u xơ, các nang dạng biểu bì và u xương, thường là ở hàm trên và hàm dưới. Các u xơ thường ở dưới da. Các polyp dày đặc hơn so với bệnh polyp gia đình và cũng có thể lan tới cả ruột non. Bệnh di truyền trội, tự thân. Các polyp có nguy cơ cao biến đổi ác tính hoá và phải điều trị bằng cách cắt toàn bộ ĐT. ảnh 1: Hình ảnh polypose đã được chẩn đoán bằng chụp đối quang và mổ cắt toàn bộ ĐT. Ngoài ra còn phân loại theo : [8, 9, 10, 11, 13] Theo số lượng polyp + Polyp đơn độc: thường gặp nhất 70-90% trường hợp polyp ĐTT gồm polyp đơn độc thiếu niên và polyp đơn độc người lớn. + Đa polyp: khi có 2 polyp trở lên Theo tính vị trí: + Polyp ở ĐT lên + Polyp ở ĐT ngang + Polyp ở ĐT xuống + Polyp ở ĐT xích ma + Polyp TT ã Theo tính chất + Polyp có cuống + Polyp không có cuống 1.5. Biểu hiện lâm sàng của polyp ĐTT Biểu hiện lâm sàng nói chung rất nghèo nàn. Đối với bệnh nhân có polyp kích thước nhỏ hầu như không có triệu chứng gì hoặc chỉ có chảy máu vi thể và được phát hiện bằng nội soi ĐTT [33]. Bệnh nhân có polyp lớn hoặc polyp bị viêm nhiễm có thể ỉa phân nhầy máu hoặc ỉa máu tươi, cuối bãi, kéo dài. Polyp ở vị trí thấp có thể gây kích thích như trong hội chứng lỵ. Bệnh nhân có polyp lớn hoặc đa polyp có thể thấy dấu hiệu đau bụng, bán tắc ruột, lồng ruột... Các dấu hiệu trên thường biểu hiện thành từng đợt kéo dài. Ngoài ra còn có thể gặp một số biến chứng của polyp: lồng ruột cấp và mãn tính, rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy hoặc táo bón kéo dài, thiếu máu, sa polyp ra ngoài hậu môn. 1.6. Tiến triển và biến chứng của polyp ĐTT Tiến triển [13,19,24,29,] Người ta không biết chính xác tốc độ phát triển của polyp, hơn nữa ở mỗi cá thể, mỗi loại polyp có tốc độ phát triển khác nhau. Tuy vậy, trong các nghiên cứu theo dõi nhiều năm bằng nội soi nhiều tác giả nhận thấy polyp ĐTT phát triển rất chậm trong đó 15% tự teo. Trong khoảng 3-5 năm các polyp mới mọc, thường chỉ lớn được dưới 10mm. Biến chứng: Ung thư hóa: Báo cáo của viện K Trung ương, tỷ lệ polyp ĐTT ung thư hóa chiếm 14,1%. Chảy máu: rất thường gặp và cũng là triệu chứng chủ điểm quan trọng nhất của polyp ĐTT. Thường chảy máu số lượng ít, có thể gặp chảy máu ồ ạt gây thiếu máu cấp do đứt polyp. Nguyên nhân chảy máu của polyp ĐTT là do sự di chuyển cọ sát của phân, xoắn vặn và nhiễm trùng 1.7. Chẩn đoán polyp ĐTT Lâm sàng: ỉa máu thường gặp nhất với đặc điểm: máu đỏ tươi, cuối bãi, kéo dài, số lượng ít, máu nhỏ giọt sau phân hoặc bao ngoài phân thành vệt sọc. ỉa máu không phải là triệu chứng đặc hiệu nên cả bệnh nhân và thầy thuốc đều hay nhầm là lỵ, trĩ, viêm ĐT chảy máu. Tuy nhiên đây là triệu chứng chỉ điểm và là lý do chính đưa bệnh nhân đến khám. ỉa nhầy máu. Sa lồi polyp ra ngoài hậu môn, đi ngoài ra polyp. Có thể có triệu chứng khác như rối loạn tiêu hóa, đau bụng quặn lên do lồng ruột mãn. Cận lâm sàng: Chụp khung ĐT đối quang kép. Soi ĐT bằng ống soi mềm. 1.8. Kỹ thuật chụp khung ĐT đối quang kép [2, 5,7] Chụp khung ĐT đối quang kép đã được Fisher ở Đức thực hiện từ năm 1923, do nhược điểm về kỹ thuật nên kết quả chưa được tốt. Tác giả thụt baryt, cho bệnh nhân đi ngoài để thải bớt thuốc sau đó bơm hơi vào để chụp đối quang kép. Với kỹ thuật này baryt thường kết tủa bông nên niêm mạc không được rõ [2]. Từ năm 1955, Welin ở Thuỵ Điển đã cải tiến kỹ thuật chụp ĐT với đối quang kép và phát hiện được những polyp đường kính chỉ có 2-3mm [2], từ đó nhiều tác giả áp dụng phương pháp của Welin với 3 thì: đầy thuốc, vơi thuốc và thì đối quang kép. Tại Pháp năm 1972, Bret đã cải tiến kỹ thuật của Welin cho đơn giản hơn như sau [2 ]: - Bệnh nhân được thụt tháo sạch phân ít nhất 2 lần sáng - tối, lần cuối ở khoa X-quang bệnh nhân không ăn uống vào sáng hôm làm X-quang. - Trước khi chụp 5h, bệnh nhân uống 60ml dầu thầu dầu. - Thụt baryt mịn, bệnh nhân nằm sấp chếch trước phải, bàn để tư thế đầu thấp 200, baryt vào đến góc lách thì ngừng để baryt chảy tiếp sang ĐT ngang. - Bơm hơi ít một để baryt vào phần còn lại của ĐT. Cho bệnh nhân nằm nghiêng phải rồi dựng bàn đứng lên để thuốc dễ vào ĐT lên và manh tràng. Lúc bơm hơi không để khối hơi đi trước cột baryt, vì sẽ làm cho cột baryt không chảy tới. Khi thụt nếu baryt khó vào do co thắt, và khi bơm hơi thấy đau thì nên dùng atropin hay buscopan tiêm vào tĩnh mạch. Sau đó cho bệnh nhân nằm ngửa lại và chụp luôn vùng TT và ĐT xích ma có đối quang kép ở tư thế chếch, vì nếu chụp muộn hình manh tràng và hồi tràng có thể in chồng lên nhau. - Tháo bớt baryt ra với tư thế ngược lại với lúc đẩy vào: nằm nghiêng trái, đầu thấp để dồn thuốc từ ĐT ngang sang ĐT xuống; nghiêng trái đầu cao để đẩy baryt xuống ĐT xích ma; sau đó quay sang chếch sau phải và nghiêng phải để dồn baryt xuống TT; sau cùng nằm sấp hạ bàn xuống vị trí nằm ngang để tháo baryt ra khỏi TT. Trong khi tháo thuốc ra, thỉnh thoảng vẫn phải bơm hơi thêm vào cho ruột căng, vì nếu để ruột xẹp xuống thì baryt sẽ bị tủa bông. Cho bệnh nhân nằm lăn một vòng để baryt láng đều niêm mạc ruột. Chú ý không nên kéo dài thì tháo baryt vì để lâu baryt sẽ tủa và hình ảnh không đạt yêu cầu. Các tư thế chụp XQ : + Tư thế nằm, tia X thẳng đứng: chếch phải và trái, nằm ngửa và nằm sấp để chụp vùng TT và ĐT xích ma; chụp thẳng nằm ngửa và nằm sấp để lấy toàn bộ khung ĐT; chụp thẳng nằm ngửa và sấp, đầu thấp để lấy vùng hồi manh tràng. + Tư thế nằm tia X đi ngang: nằm nghiêng phải, chụp thẳng, tia X đi ngang lấy nửa trái ĐT; nằm nghiêng trái, chụp thẳng, tia X đi ngang lấy nửa phải ĐT. + Tư thế đứng tia X đi ngang: chụp thẳng toàn bộ khung ĐT; chụp chếch trước phải và chếch trước trái lấy các góc gan và góc lách ĐT. - Hình ảnh polyp trên phim đối quang kép: + Theo hướng thẳng: Polyp là hình khuyết sáng tròn, bờ đều, viền trong của đường bờ rõ, viền ngoài mờ. + Theo hướng nghiêng: Polyp là hình khối tròn đều bám mặt trong của thành ĐT. Chỗ chân polyp thành ruột vẫn thẳng, mềm mại. Ưu điểm: Phát hiện được các polyp có kích thước nhỏ, thấy rõ niêm mạc ĐT. Nhược điểm: Chẩn đoán nhầm nếu thụt tháo phân không sạch. Có thể không thấy thương tổn do: polyp có kích thước quá nhỏ, ở vị trí ngay sát hậu môn, baryt bị tủa bông vì thụt tháo không sạch, tháo baryt ra chậm và bơm không đủ hơi. Tai biến của chụp đối quang: Thủng và nứt thành ĐT ngoài phúc mạc. Vỡ ĐT trong phúc mạc: hiếm gặp 0,5-1/1000 [2]. Kỹ thuật này đã được Welin áp dụng từ năm 1954. Bret chỉ thụt baryt 1 lần và thực hiện đối quang kép ngay từ đầu và ngày nay đa số tác giả áp dụng. Nhờ đối quang kép Welin đã phát hiện được những polyp và những u rất bé (dưới 0,5cm). Trên 4437 bệnh nhân đã phát hiện 437 polyp tỷ lệ là 9,8% so với tổng số. Bret và Plante đã phát hiện polyp trong 13% trường hợp chụp đối quang [2]. 1.9. Kỹ thuật nội soi ĐT Soi ĐT chẩn đoán được thực hiện đầu tiên bởi Wolff và Shinya (6 - 1969) và soi ĐT can thiệp để cắt polyp tháng 9 - 1969. Mặc dù vậy nội soi tiêu hoá trẻ em cũng chỉ thực hiện một cách hạn chế trong suốt thập kỷ 70. Tới năm 1981 các máy soi tiêu hoá trẻ em mới được sản xuất. Đầu những năm 80 ngành nội soi lại có bước tiến mới là nội soi có gắn video-camera. Hình ảnh được ghi lại và lưu trữ dưới dạng băng từ có thể xem lại ngay được. Đặc biệt với sự ứng dụng của camera điện tử có khả năng chuyển đổi các hình ảnh quang học thành xung động điện để truyền chiếu phóng đại trên màn hình vô tuyến, giúp người nội soi có thể đứng thẳng thoải mái khi làm việc [8]. + Soi ĐTT bằng ống soi cứng, loại ống soi này chia làm 2 loại: nguồn sáng gần và nguồn sáng xa. Loại có nguồn sáng đặt ở đầu xa ống soi nên rất hạn chế vì khi dịch phân xuống sẽ che lấp ống. Loại có nguồn sáng gần với nguồn sáng được dẫn bằng hệ thống sợi quang học tới đầu tận cùng của ống soi lại chỉ soi sâu được khoảng 30cm, nghĩa là có khả năng phát hiện được polyp ở ĐT xích ma và TT [1,11]. + Soi ĐTT bằng ống soi mềm cho phép quan sát toàn bộ ĐTT ở hầu hết mọi bệnh nhân một cách trực tiếp. Có thể chẩn đoán và can thiệp điều trị ngay cho một số bệnh nhân trong khi soi như cắt polyp, cầm máu, lấy dị vật... Các biến chứng chủ yếu là thủng và chảy máu: 0,35 - 0,8% [11,13]. Kết quả soi có thể bị hạn chế do giải phẫu bất thường mạc treo ruột, thụt tháo không kỹ cũng như có bệnh túi thừa, hoặc bị mổ vùng tiểu khung. Đôi khi soi ĐT được làm kết hợp ngay trong khi mổ. Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu đối tượng nghiên cứu Bao gồm 34 bệnh nhân polyp ĐTT được điều trị tại Viện Nhi Quốc Gia từ 10/ 01/2003 đến 23/ 05/2003. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân là trẻ em dưới 15 tuổi . Bệnh nhân ỉa máu kéo dài được chụp đối quang kép khung ĐT và nội soi ĐT bằng ống mềm cắt polyp. phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích biểu hiện lâm sàng các bệnh nhân polyp ĐTT tại Khoa Tiêu Hóa- Viện Nhi Quốc Gia. Tuổi và giới: Nhận xét lứa tuổi nào mắc bệnh nhiều nhất và tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Địa dư Tiền sử bản thân và gia đình: Tiền sử bản thân: + Đã được chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT chưa? + Có biểu hiện liên quan đến polyp ĐTT trước đó như ỉa máu tươi, lồng ruột, tắc ruột... Tiền sử gia đình: + Có người được chẩn đoán và điều trị polyp ĐTT chưa? Đ Chẩn đoán của tuyến trước Triệu chứng lâm sàng: ỉa máu: - Thời gian ỉa máu: Dưới 1 tháng Từ 1 đến dưới 3 tháng Từ 3 đến dưới 6 tháng Trên 6 tháng - Tính chất ỉa máu: Máu tươi Máu đen Máu lẫn nhầy ỉa máu đầu bãi ỉa máu cuối bãi Máu bao phân Máu nhỏ giọt theo phân Phân thành khuôn - Số lượng máu một lần ỉa Các triệu chứng khác: Sa polyp ra ngoài hậu môn Đau bụng Rối loạn tiêu hóa: ỉa phân táo hoặc lỏng hoặc xen kẽ cả táo và lỏng. Tắc ruột hoặc bán tắc ruột Sốt: khi nhiệt độ cơ thể trên 37,50C. Suy dinh dưỡng: đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào tiêu chuẩn cân nặng theo tuổi [3]. Không suy dinh dưỡng : cân nặng ³ -2SD Suy dinh dưỡng độ I : -3SD Ê cân nặng < -2SD Suy dinh dưỡng độ II : -4SD Ê cân nặng < -3SD Suy dinh dưỡng độ III : cân nặng < -4SD Xét nghiệm: Chụp đối quang kép khung ĐT: Hình ảnh polyp Vị trí polyp: ở ĐT lên ở ĐT ngang ở ĐT xuống ở ĐT xích ma ở TT Số lượng polyp: 1 polyp Nhiều polyp Nội soi - Kích thước polyp Nhỏ hơn 0,5 cm 0,5cm Ê KT <1cm 1 cm Ê KT Ê 2 cm Lớn hơn 2 cm - Vị trí polyp - Có cuống hay không - Số lượng polyp Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ thiếu máu [6] + Thiếu máu nặng : Hb < 6g/l + Thiếu máu vừa : 6g/l Ê Hb < 9g/l + Thiếu máu nhẹ : 9g/l Ê Hb < 11g/l + Không thiếu máu : Hb ³ 11g/l 2.3. xử lý số liệu Các số liệu được tổng hợp và xử lý trên máy tính trong chương trình Epi 2000. So sánh các đại lượng bằng test c² - Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Các đồ thị,biểu đồ được vẽ trên máy vi tính. Chương 3 kết quả nghiên cứu tuổi Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi Tuổi Bệnh nhân Tỷ lệ % < 5 21 61,8 5 -10 12 35,3 10 -15 1 2,9 Tổng 34 100 Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có tuổi từ 2 đến 12 tuổi, tuổi trung bình là 5,1 ± 2,1 tuổi, trong đó lứa tuổi hay gặp là dưới 5 chiếm 61,8%. Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc polyp theo tuổi. 3.2. GiớI Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo giới Giới Bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 22 64,7 Nữ 12 35,3 Tổng 34 100 Tỷ lệ nam/nữ là 1,83/1. Như vậy nam mắc bệnh cao hơn nữ 1,83 lần. Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ mắc polyp theo giới 3.3. địa dư Polyp ĐTT mắc ở cả trẻ em thành phố và nông thôn, trong đó: trẻ em nông thôn chiếm 67,65%, trẻ em thành phố chiếm 23,35%. 3.4. tiền sử 3.4.1. Tiền sử gia đình Cả 34 bệnh nhân đều không có người trong gia đình bị polyp. 3.4.2. Tiền sử bản thân Trong 34 bệnh nhân chỉ có 4 bệnh nhân đã được chẩn đoán polyp chiếm 11,8%, không có bệnh nhân nào đã từng được điều trị polyp. 3.5. Chẩn đoán của tuyến trước Bảng 3.3: Các chẩn đoán tuyến trước Chẩn đoán tuyến trước Bệnh nhân Tỷ lệ % Hội chứng lỵ 18 52,9 Trĩ 8 23,5 Polyp 4 11,8 Viêm đại tràng chảy máu 2 5,9 Nứt kẽ hậu môn 2 5,9 Tổng 34 100 Đa số bệnh nhân được điều trị ở tuyến trước với chẩn đoán là hội chứng lỵ, chiếm 52,9%. Chỉ có 4 bệnh nhân được chẩn đoán đúng polyp ĐTT và chuyển lên Viện Nhi điều trị, chiếm 11,8%. . triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Bệnh nhân Tỷ lệ % ỉa máu tươi 34 100 Đau bụng 7 20,6 Rối loạn tiêu hóa 10 29,4 Phân nhầy máu 10 29,4 Phân thành khuôn 32 94,1 Sa polyp ra ngoài hậu môn 4 11,8 Sốt 2 5,9 Suy dinh dưỡng độ I 9 26,5 Thiếu máu 2 5,9 Đi ngoài ra máu tươi là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm 100% số bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đều ỉa phân rắn thành khuôn, chiếm 94,1%. Tỷ lệ (%) Triệu chứng Triệu chứng thiếu máu chỉ gặp ở 2 bệnh nhân chiếm 5,9%. Bảng 3.5: Thời gian đi ngoài ra máu Thời gian ỉa máu Bệnh nhân Tỷ lệ % < 1 tháng 2 5,9 1 - 3 tháng 9 26,5 3 - 6 tháng 2 5,9 > 6 tháng 21 61,7 Tổng 34 100 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5: Thời gian đi ngoài ra máu Thời gian ỉa máu Bệnh nhân Tỷ lệ % < 1 tháng 2 5,9 1 - 3 tháng 9 26,5 3 - 6 tháng 2 5,9 > 6 tháng 21 61,7 Tổng 34 100 Bệnh nhân đi ngoài ra máu dài nhất là 24 tháng. Bệnh nhân ỉa ra máu dưới 1 tháng ít gặp: có 2bệnh nhân (5,9%). Đa số bệnh nhân ỉa máu kéo dài trên 6 tháng chiếm 61,7%. Biểu đồ 3.4: Thời gian đi ngoài ra máu Bảng 3.6: Tính chất của ỉa máu Tính chất ỉa máu Bệnh nhân Tỷ lệ % Đầu bãi 1 2,9 Cuối bãi 33 97,1 Bao phân thành vệt sọc 9 26,5 Nhỏ giọt sau phân 31 91,2 Chảy máu nhiều 1 2,9 Chảy máu ít 33 97,1 ỉa máu tươi cuối bãi với số lượng ít là hay gặp nhất chiếm 97,1%. Chảy máu nhỏ giọt sau phân có 31 bệnh nhân chiếm 91,2%. Máu bao ngoài khuôn phân thành vệt sọc có 9 bệnh nhân (26,5%). Chỉ có 1 trường hợp chảy máu nhiều, chiếm 2,9% do đứt polyp và đây cũng là trường hợp duy nhất có chảy máu đầu bãi. 3.7. xét nghiệm 3.7.1. Chụp khung ĐT đối quang kép Bảng 3.7: Kết quả chụp đối quang Chụp khung ĐT đối quang kép Bệnh nhân Tỷ lệ % Có thấy polyp 26 86,7 Không thấy polyp 4 13,3 Tổng 30 100 Trong 30 bệnh nhân được chụp đối quang thì có 26 bệnh nhân thấy hình ảnh polyp chiếm 86,7%. Cả 26 bệnh nhân đều thấy có 1 hình ảnh polyp. Bảng 3.8: Vị trí polyp trên phim đối quang kép Vị trí Polyp Tỷ lệ % Trực tràng 14 53,8 ĐT xích ma 9 34,6 ĐT xuống 3 11,6 Tổng 26 100 Trên phim đối quang kép hầu hết thấy hình ảnh polyp ở TT và ĐT xích ma chiếm 88,4%. 3.7.2. Nội soi ĐT ống mềm Bảng 3.9: Vị trí của polyp trên nội soi Vị trí Polyp Tỷ lệ % Trực tràng 21 53,8 ĐT xích ma 14 35,9 ĐT xuống 4 10,3 Tổng 39 100 Tỷ lệ (%) Trong 34 bệnh nhân được soi ĐT thấy 39 polyp, trong đó polyp ở TT và ĐT xích ma chiếm 89,7%. TT ĐT xích ma ĐT xuống Vị trí Biểu đồ 3.5: Vị trí polyp trên nội soi Bảng 3.10: Số lượng polyp khi soi Số lượng polyp Bệnh nhân Tỷ lệ % 1 32 94,2 3 1 2,9 4 1 2,9 Tổng 34 100 Trong mẫu nghiên cứu thấy chủ yếu là polyp đơn độc, chiếm 94,2%. Bảng 3.11: Kích thươc polyp Kích thước (cm) Polyp Tỷ lệ % < 0.5 5 12,8 0.5 Ê KT Ê 1 23 59 1 < KT Ê2 10 25,6 >2 1 2,6 Tổng 39 100 Kích thước polyp trung bình là 1,1 ± 0,6 cm, polyp nhỏ nhất là 0,2 cm, polyp lớn nhất là 3 cm Hay gặp nhất là khoảng từ 0,5 - 1 cm chiếm 59% Polyp có kích thước > 2cm ít gặp 2,6 %. Biểu đồ 3.6: Kích thước polyp 3.7.3. Liên quan giữa vị trí, số lượng và kích thước polyp khi soi và trên phim chụp đối quang kép khung ĐT 3.7.3.1. Vị trí polyp Bảng 3.12: Vị trí của polyp trên phim đối quang so với nội soi Vị trí Soi Đối quang Có Không Polyp Tỷ lệ % Polyp Tỷ lệ % TT 18 14 77,8 4 22,2 ĐT xich ma 13 9 69,2 4 30,8 ĐT xuống 4 3 75 1 25 Tổng 35 26 74,3 9 25,7 Trong 30 bệnh nhân chụp đối quang thấy 26 hình ảnh polyp, nhưng khi soi lại thấy 35 polyp. Về chẩn đoán vị trí của polyp có sự khác biệt rõ giữa nội soi và chụp khung ĐT đối quang kép với P < 0,05 do vậy trong chẩn đoán vị trí polyp thì nội soi chính xác hơn chụp đối quang. 3.7.3.2. Số lượng polyp Bảng 3.13: Số lượng polyp trên phim đối quang so với nội soi Số lượng polyp trên nội soi (polyp) Số lượng polyp trên phim đối quang kép (polyp) Tổng 0 1 Bệnh nhân % Bệnh nhân % Bệnh nhân % 1 4 14,3 24 85,7 28 100 3 0 0 1 100 1 100 4 0 0 1 100 1 100 Tổng 4 13,3 26 86,7 30 100 Về chẩn đoán số lượng polyp thì không có sự khác biệt giữa chụp đối quang và nội soi (P > 0,05). Do vậy ta có thể áp dụng chụp đối quang kép khung ĐT để chẩn đoán polyp ĐTT. 3.7.3.3. Kích thước polyp Bảng 3.14: Mối liên quan giữa kích thước polyp và chụp đối quang thấy polyp Kích thước (cm) Đối quang kép thấy polyp Tổng Có Không Polyp % Polyp % Polyp % < 0,5 1 20 4 80 5 100 0,5Ê KTÊ 1 17 81 4 19 21 100 1 < KTÊ 2 7 87,5 1 11,2 8 100 > 2 1 100 0 0 1 100 Tổng 26 74,3 9 25,7 35 100 Theo bảng trên ta thấy có sự khác biệt rõ rệt khi chụp đối quang có polyp giữa khoảng KT 0,5cm với p 0,5 thì chụp đối quang rất có giá trị trong chẩn đoán polyp ĐTT (p < 0,05). KT polyp Tỷ lệ (%) Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa KT polyp và chụp đối quang có polyp 3.7.4.Xét nghiệm huyết sắc tố Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm huyết sắc tố Huyết sắc tố (Hb) Bệnh nhân Tỷ lệ % 6g/l < Hb Ê 9g/l 0 0 9g/l < Hb Ê 11g/l 2 5,9 Hb > 11g/l 32 94,1 Tổng 34 100 Hầu hết các bệnh nhân không có thiếu máu. Chỉ có 2 bệnh nhân thiếu máu nhẹ (5,9%) Chương 4 bàn luận 4.1. tuổi và giới Tuổi Theo kết quả bảng 3.1 cho thấy polyp ĐTT ở trẻ em hay gặp nhất ở độ tuổi dưới 5 (61,8%), giảm dần ở tuổi 5-10 (35,3%), trên 10 tuổi ít gặp (2,9%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các công bố trong và ngoài nước: Lê Quang Liêm - Nguyễn Dung nghiên cứu về kết quả cắt polyp ĐTT ở trẻ em qua đốt nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tuổi hay gặp là 4-5 tuổi [10]; Phạm Trung Dũng - Đào Trung Hiếu nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị polyp ĐT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I có tuổi trung bình bị bệnh là 5,6 ± 2,7 tuổi [4]; nghiên cứu của Đinh Thị Kim Liên tại Viện Nhi Quốc Gia thì lứa tuổi dưới 5 bị polyp là 67,4% [11]; nghiên cứu của David B., Ashley J. thì polyp ở thiếu niên thường xuất hiện ở độ tuổi 4 tuổi [22]. Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả nam và nữ đều mắc bệnh nhưng nam mắc nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,83. Đa số các tác giả nghiên cứu về polyp ĐTT đều cho thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ: Nguyễn Ngọc Khánh tỷ lệ polyp trẻ em giữa nam và nữ là 2/1 [8]; Nguyễn Văn Khiêm tỷ lệ polyp ĐT gặp ở nam là 71,7% [9]; Phạm Trung Dũng - Đào Trung Hiếu nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị polyp ĐT ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 1,3/1 [4]; Corea và Haeuszel các polyp thiếu niên thường gặp ở nam giới. 4.2. Tiền sử bản thân và gia đình Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu không có tiền sử bản thân và gia đình bị polyp mà đa số bệnh nhân có biểu hiện ỉa máu kéo dài (94,1%). Kết quả của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Đinh Thị Kim Liên: trong 472 bệnh nhân polyp có 3 trường hợp đã từng cắt polyp chiếm 0,6% và 0,4% có tiền sử gia đình bị polyp [11] và cũng khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khánh tại Bệnh viện Việt Đức: 10/106 bệnh nhân có tiền sử cắt polyp qua nội soi chiếm 9,4% và 4,7% bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc polyp [8]. Theo chúng tôi sự khác biệt là do số lượng bệnh nhân không nhiều (n=34). Mặc dù đây là nghiên cứu tiến cứu và chúng tôi đã khai thác kỹ nhưng không thấy bệnh nhân nào có tiền sử polyp. 4.3.chẩn đoán của tuyến trước Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện ỉa máu kéo dài được chẩn đoán là các bệnh khác như: hội chứng lỵ (52,9%), trĩ (23,5%), nứt kẽ hậu môn (5,9%), viêm ĐT chảy máu (5,9%), chỉ có 4/34 trường hợp (11,8%) được chẩn đoán đúng là polyp ĐTT. Điều này cho thấy polyp ĐTT chưa được thực sự quan tâm ở tuyến dưới, ngoài ra các phương tiện chẩn đoán như nội soi và chụp đối quang kép chưa phổ biến. Do vậy, tỷ lệ chẩn đoán đúng bệnh thấp, chẩn đoán sai cao dẫn tới việc điều trị kéo dài với nhiều loại thuốc không có kết quả đã gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em. 4.4. triệu chứng lâm sàng 4.4.1. Đi ngoài ra máu Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4, biểu hiện ỉa máu tươi là dấu hiệu nổi bật trong các dấu hiệu và triệu chứng để hướng tới chẩn đoán, 100% bệnh nhân có dấu hiệu ỉa máu tươi. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu gần đây của: Nguyễn Ngọc Khánh tại Bệnh viện Việt Đức, ỉa máu gặp ở 100% bệnh nhân polyp [8]; Đinh Thị Kim Liên tại Viện Nhi Quốc Gia, ỉa máu tươi chiếm 98% bệnh nhân polyp [11]; Phạm Trung Dũng - Đào Trung Hiếu ở Bệnh viện Nhi đồng I ỉa máu chiếm 59% bệnh nhân polyp [4]. Theo chúng tôi, ỉa máu là triệu chứng hay gặp nhất, quan trọng nhất để hướng tới chẩn đoán polyp ĐTT. ỉa máu cũng là lý do chính đưa bệnh nhân tới viện. Bệnh nhân thường ỉa máu tươi cuối bãi (97,1%) và kéo dài trên 3 tháng (67,7%) trong đó 61,8 % là trên 6 tháng do hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán nhầm, điều trị không đúng nên bệnh kéo dài. Trong 34 bệnh nhân chỉ có 2 bệnh nhân ỉa máu tươi dưới 1 tháng, trong đó có 1 bệnh nhân ỉa máu nhiều trong một ngày đã được đưa ngay vào viện do đứt polyp. Về tính chất ỉa máu: 33 bệnh nhân ỉa máu cuối bãi (97,1%), đa số là nhỏ 1-2 giọt máu sau phân: 31 bệnh nhân (94,1%), 9 bệnh nhân (26,5%) có dính máu bao ngoài khuôn phân thành vệt sọc do phân cọ sát vào polyp. Chỉ có 1 bệnh nhân (2,9%) chảy máu nhiều do bị đứt polyp và đây cũng là trường hợp duy nhất ỉa máu đầu bãi. Do vậy, mặc dù ỉa máu cũng là triệu chứng của nhiều bệnh khác như trĩ, lỵ, nứt kẽ hậu môn... nhưng khi gặp bệnh nhân ỉa máu tươi, cuối bãi, kéo dài mà không kèm theo biểu hiện toàn thân thì phải nghĩ đến polyp ĐTT và nhất thiết phải thăm TT rồi cho chỉ định chụp khung ĐT đối quang kép hoặc soi ĐTT để chẩn đoán và có hướng điều trị đúng. 4.4.2. Các triệu chứng khác Trong 34 bệnh nhân có 4 bệnh nhân bị sa polyp ra ngoài hậu môn, chiếm 11,8% tương ứng với 3 bệnh nhân có polyp ở TT và 1 bệnh nhân có polyp ở ĐT xích ma do các polyp này đều có cuống. So với kết quả của Phạm Trung Dũng và Đào Trung Hiếu ở Bệnh viện Nhi đồng I: sa polyp chiếm 32,8% bệnh nhân polyp [4], kết quả của chúng tôi thấp hơn do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ít. Có 26,5% bệnh nhân suy dinh dưỡng, con số này không vượt quá số điều tra về tình hình suy dinh dưỡng của trẻ em Việt Nam đã được công bố. Triệu chứng đau bụng gặp ở 20,6% bệnh nhân và rối loạn tiêu hóa gặp 29,4% bệnh nhân. So với người lớn thì 2 biểu hiện này gặp ở trẻ em ít hơn như trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiêm - Bùi Văn Lạc polyp ở người lớn gặp đau bụng 56%, rối loạn tiêu hóa 50%. Sự khác biệt này là do ở trẻ em polyp thường nhỏ và lành tính [9]. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị tắc ruột, lồng ruột hay bán tắc ruột. Trong khi theo nghiên cứu của Đinh Thị Kim ._.