Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy

®Æt vÊn ®Ò Theo ®Þnh nghÜa tai biÕn m¹ch m¸u n·o cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) 1990: “Tai biÕn m¹ch m¸u n·o lµ sù x¶y ra ®ét ngét víi c¸c thiÕu sãt chøc n¨ng thÇn kinh th­êng khu tró h¬n lµ lan táa, tån t¹i trªn 24 giê hoÆc g©y tö vong trong 24 giê. C¸c th¨m kh¸m lo¹i trõ nguyªn nh©n do chÊn th­¬ng” [5]. TBMMN lµ bệnh lý thần kinh hay gặp nhất vµ lµ một cấp cứu lớn trong y học. TBMMN lµ nguyªn nh©n g©y tử vong ®ứng hµng thứ ba sau c¸c bệnh lý về tim mạch vµ ung thư, đồng thời lµ một bệnh g©y tµn phế mắc phải ở người trưởng thµnh, lµ g¸nh nặng cho gia ®×nh bệnh nh©n vµ x· hội. Theo b¸o c¸o cña tiÓu ban nghiªn cøu TBMMN cña HiÖp héi Tim m¹ch vµ §ét quþ Hoa Kú ­íc tÝnh ë Mü hµng n¨m cã 550.000 ng­êi m¾c TBMMN; 150.000 tö vong [45]. ­íc tÝnh chi phÝ trùc tiÕp và gi¸n tiÕp cho ®ét quþ n¨m 2008 là 65,5 tû ®«-la Mü. ViÖt Nam lµ n­íc ®ang ph¸t triÓn víi d©n sè ng­êi cao tuæi cµng gia t¨ng tÊt yÕu kh«ng n»m ngoµi quy luËt trªn, ­íc tÝnh 8/1000 d©n sè bÞ TBMMN trong cuéc ®êi [2]. Trong thêi gian gÇn ®©y nhiÒu nghiªn cøu vµ phæ biÕn c¸c kiÕn thøc míi trong lÜnh vùc chÈn ®o¸n vµ xö trÝ tai biÕn m¹ch m¸u n·o ®· liªn tôc ®­îc cËp nhËt. Tai biÕn m¹ch m¸u n·o kh«ng chØ liªn quan tíi chuyªn khoa ThÇn kinh mµ liªn quan tíi nhiÒu chuyªn khoa kh¸c nh­ ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, Tim m¹ch, Håi søc cÊp cøu, Phôc håi chøc n¨ng, Y häc cæ truyÒn … Tai biÕn m¹ch m¸u n·o gåm ch¶y m¸u n·o vµ thiÕu m¸u n·o côc bé (hay nhåi m¸u n·o), trong ®ã kho¶ng 80 - 85% lµ NMN vµ 15 - 20% lµ XHN (kho¶ng 6% lµ xuÊt huyÕt d­íi mµng nhÖn do vì tói ph×nh m¹ch m¸u). §iÒu trÞ nhåi m¸u n·o cã nhiÒu tiÕn bé quan träng tõ ®iÒu trÞ triÖu chøng sang ®iÒu trÞ theo c¬ chÕ sinh bÖnh häc. N¨m 1995 thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh m¹ch ®­îc ®­a vµo thö nghiÖm t¹i Hoa Kú. Năm 1996, C¬ quan Qu¶n lý Thùc phÈm vµ D­îc phÈm Hoa Kú (FDA) chÊp thuËn ®iÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh mạch cho c¸c bÖnh nh©n ®ét quþ NMN, chỉ cã 2% đến 3% bệnh nh©n ®ét quỵ Hoa Kỳ ®­îc ®iÒu trÞ b»ng ph­¬ng ph¸p này, phần lớn là do bÖnh nh©n ®Õn muén vµ thêi gian cöa sæ ®iÒu trÞ bÞ hạn chÕ trong vßng 3 giê ®Çu tõ khi cã c¸c dÊu hiÖu khëi ph¸t ®ét quþ [24]. §èi víi ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt ®­êng ®éng m¹ch, thêi gian cöa sæ trong vßng 6 giê ®Çu. Do ®ã chÈn ®o¸n sím tæn th­¬ng, x¸c ®Þnh vïng nhu m« n·o cßn kh¶ n¨ng håi phôc lµ rÊt quan träng, gióp c¸c B¸c sÜ l©m sµng quyÕt ®Þnh liÖu ph¸p ®iÒu trÞ. CLVT t­íi m¸u n·o ®¸p øng ®­îc yªu cÇu nµy, nã ®¸nh gi¸ ®­îc vïng tæn th­¬ng ë giai ®o¹n sím mµ nhiÒu tr­êng hîp CLVT quy ­íc kh«ng thÊy ®­îc. Nã ph¸t hiÖn vµ ®¸nh gi¸ vïng nhu m« n·o bÞ tæn th­¬ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc vµ vïng n·o ho¹i tö kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc do ®ã t¨ng hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt, gi¶m tû lÖ tö vong vµ di chøng cho bÖnh nh©n. XuÊt ph¸t tõ thùc tÕ ®ã, chóng t«i nghiªn cøu ®Ò tµi: “ §Æc ®iÓm h×nh ¶nh vµ vai trß chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o trong chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong trªn c¾t líp vi tÝnh 64 d·y” nh»m hai môc tiªu sau: M« t¶ ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o trong chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o trong ph¸t hiÖn vµ ®¸nh gi¸ møc ®é tæn th­¬ng nhu m« n·o ë bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o. Ch­¬ng 1 Tæng quan tµi liÖu lÞch sö nghiªn cøu Trªn thÕ giíi: N¨m 1979 Godfrey Hounsfield cïng víi Allan McLeod Cormack ®o¹t gi¶i Nobel Prize for Physiology or Medicine cho c«ng tr×nh nghiªn cøu kü thuËt chÈn ®o¸n X quang c¾t líp vi tÝnh (X - ray computed tomography – CT). N¨m 1980 Axel L: TÝnh l­u l­îng m¸u n·o trªn chôp CLVT (computed tomography): ph©n tÝch vÒ mÆt lý thuyÕt. N¨m 1996 Hamberg L.M, Hunter G.J, Kierstead D, Lo E.H, Gonzalez R.G, Wolf G.L: §o thÓ tÝch m¸u n·o trªn CLVT. N¨m 1998 Hunter G.J, Hamberg L.M, Ponzo J.A, vµ céng sù: §¸nh gi¸ t­íi m¸u n·o ë bÖnh nh©n ®ét quþ tèi cÊp trªn CLVT. N¨m 2001 Roberts H.C, Roberts T.P, Smith W.S, Lee T.J, Fischbein N.J, Dillon W.P: CLVT ®a d·y ë bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o cÊp. T¹i ViÖt Nam: N¨m 1992 NguyÔn V¨n §¨ng: “Mét vµi nhËn xÐt ban ®Çu vÒ ®Æc ®iÓm vµ nguyªn nh©n tai biÕn m¹ch m¸u n·o”, ®· nhÊn m¹nh ®Õn sù kÕt hîp gi÷a chôp ®éng m¹ch n·o vµ chôp CLVT n·o ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n TBMMN. N¨m 1995 Lª V¨n ThÝnh: “§Æc ®iÓm l©m sµng chôp ®éng m¹ch n·o vµ chôp c¾t líp vi tÝnh ë bÖnh nh©n tai biÕn nhåi m¸u n·o côc bé hÖ ®éng m¹ch c¶nh trong”. N¨m 1996 Hoµng §øc KiÖt: “Mét sè nhËn xÐt qua 467 tr­êng hîp tai biÕn m¹ch m¸u n·o côc bé t¹i bÖnh viÖn H÷u NghÞ”, cho thÊy nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch n·o gi÷a lµ hay gÆp nhÊt. CLVT ®­îc øng dông t¹i ViÖt Nam tõ n¨m 1993. §Æc biÖt tõ n¨m 2007 CLVT 64 d·y ®­îc ®­a vµo sö dông t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai vµ BÖnh viÖn H÷u NghÞ víi nhiÒu phÇn mÒm tÝch hîp hiÖn ®¹i, trong ®ã cã phÇn mÒm t­íi m¸u n·o (perfusion CT) ®· gãp phÇn tÝch cùc vµo chÈn ®o¸n sím nhåi m¸u n·o. ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®éng m¹ch cÊp m¸u cho n·o Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng ®éng m¹ch: N·o ®­îc nu«i bëi hai nguån m¹ch m¸u lµ ®éng m¹ch c¶nh trong vµ ®éng m¹ch sèng nÒn [8],[9],[12]. §éng m¹ch c¶nh trong: hai bªn b¾t nguån tõ xoang c¶nh ®éng m¹ch c¶nh gèc, ®i th¼ng lªn phÝa bªn cæ tíi lç ®éng m¹ch c¶nh ë nÒn sä, ®i trong x­¬ng ®¸, qua xoang tÜnh m¹ch hang ë hai bªn th©n x­¬ng b­ím, vµo khoang d­íi nhÖn vµ tËn hÕt ë ngang møc lç r¸ch tr­íc b»ng c¸ch chia lµm bèn ngµnh tËn: ®éng m¹ch n·o tr­íc, ®éng m¹ch n·o gi÷a, ®éng m¹ch th«ng sau vµ ®éng m¹ch m¹ch m¹c tr­íc. Nh¸nh bªn duy nhÊt cña ®éng m¹ch c¶nh trong lµ ®éng m¹ch m¾t. Hai ®éng m¹ch ®èt sèng xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch d­íi ®ßn, qua mám ngang c¸c ®èt sèng cæ vµ lç chÈm. Vµo trong sä hîp thµnh ®éng m¹ch th©n nÒn ë r·nh hµnh cÇu. §éng m¹ch th©n nÒn cho hai nh¸nh tËn lµ ®éng m¹ch n·o sau vµ nhiÒu nh¸nh bªn. Mçi b¸n cÇu n·o ®Òu ®­îc cÊp m¸u nhê ®éng m¹ch c¶nh trong ë phÝa tr­íc, cßn phÝa sau b¸n cÇu n·o, th©n n·o vµ tiÓu n·o cÊp bëi hÖ ®éng m¹ch sèng nÒn. C¸c nh¸nh tËn cña hai hÖ thèng nµy ®Òu chia ra nhiÒu c¸c nh¸nh nhá bao gåm c¸c nh¸nh n«ng vµ s©u. C¸c nh¸nh n«ng chi phèi khu vùc vá n·o vµ d­íi vá, c¸c nh¸nh s©u cÊp m¸u cho c¸c nh©n x¸m trung ­¬ng nh­ ®åi thÞ, thÓ v©n, nh©n ®u«i, nh©n ®á, bao trong vµ mµng m¹ch. Hai khu vùc nµy ®éc lËp víi nhau kh«ng cã m¹ch nèi bµng hÖ t¹o thµnh mét ®­êng vµnh ®ai d­íi chÊt tr¾ng gäi lµ vïng ranh giíi hay vïng chuyÓn tiÕp (Watersheed). C¸c nh¸nh tËn cña hÖ thèng ®éng m¹ch trung t©m kh«ng nèi th«ng víi nhau vµ ph¶i chÞu ¸p lùc cao nªn dÔ ch¶y m¸u do t¨ng huyÕt ¸p, ®Æc biÖt lµ hai nh¸nh th­êng ch¶y m¸u lµ ®éng m¹ch Heubner lµ nh¸nh s©u cña ®éng m¹ch n·o tr­íc vµ ®éng m¹ch Charcot lµ nh¸nh s©u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a. HÖ thèng c¸c ®éng m¹ch nu«i ngo¹i vi n·o chia nh¸nh nhiÒu nªn chÞu ¸p lùc thÊp v× vËy hay g©y nhòn n·o khi huyÕt ¸p h¹. Vïng chuyÓn tiÕp (Watersheed) nèi gi÷a c¸c nh¸nh n«ng vµ c¸c nh¸nh s©u, th­êng x¶y ra tai biÕn g©y tæn th­¬ng lan to¶ nh­ thiÕu m¸u côc bé Hai hÖ thèng ®éng m¹ch trªn nèi víi nhau ë nÒn sä xung quanh yªn b­ím ®Ó t¹o thµnh vßng nèi ®éng m¹ch gäi lµ ®a gi¸c Willis [H×nh 1.1], bao gåm 7 c¹nh, hai ®éng m¹ch n·o tr­íc (®o¹n A1), hai ®éng m¹ch n·o sau (®o¹n P1), hai ®éng m¹ch th«ng sau vµ ®éng m¹ch th«ng tr­íc. H×nh vÏ minh häa [12] H×nh ¶nh trªn chôp CHT m¹ch m¸u (TOF) [m· bÖnh nh©n 090211793] H×nh 1.1. H×nh minh häa vßng nèi ®a gi¸c Willis §éng m¹ch n·o tr­íc: nh¸nh n«ng cÊp m¸u cho mÆt ngoµi vá n·o thuéc håi tr¸n mét, håi tr¸n hai vµ 1/4 trªn cña håi tr¸n lªn [h×nh 1.2]. C¸c nh¸nh s©u cña ®éng m¹ch n·o tr­íc cã mét nh¸nh quan träng lµ ®éng m¹ch Heubner t­íi m¸u cho phÇn tr­íc cña bao trong, nh©n ®u«i vµ nh©n bÌo. §éng m¹ch n·o gi÷a: nh¸nh n«ng t­íi m¸u cho mÆt ngoµi håi tr¸n ba vµ 3/4 d­íi cña håi tr¸n lªn 1/2 ngoµi cña thuú tr¸n. §éng m¹ch n·o gi÷a cßn t­íi m¸u cho mÆt ngoµi thuú th¸i d­¬ng, thuú ®Ønh vµ 1/2 tr­íc cña thuú chÈm [h×nh1.2]. Nh¸nh s©u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a cã mét nh¸nh quan träng lµ ®éng m¹ch thÓ v©n bªn (lateral striate artery) cung cÊp m¸u cho vïng bao trong, nh©n ®u«i, nh©n bÌo vµ ®åi thÞ, ®éng m¹ch nµy cßn gäi lµ ®éng m¹ch Charcot. §éng m¹ch m¹ch m¹c tr­íc: ch¹y vµo c¸c mµng m¹ch ®Ó t¹o thµnh ®¸m rèi mµng m¹ch bªn, gi÷a vµ trªn. §éng m¹ch sèng nÒn: cÊp m¸u cho 1/3 sau cña b¸n cÇu tiÓu n·o vµ th©n n·o. Hai ®éng m¹ch n·o sau vµ hai nh¸nh tËn cïng cña ®éng m¹ch sèng nÒn t­íi m¸u cho mÆt d­íi cña thuú th¸i d­¬ng vµ mÆt gi÷a cña thuú chÈm [h×nh 1.2]. §éng m¹ch n·o tr­íc §éng m¹ch n·o gi÷a §éng m¹ch n·o sau H×nh 1.2. H×nh minh häa vïng cÊp m¸u cña c¸c ®éng m¹ch n·o nh×n tõ mÆt bªn Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng tÜnh m¹ch: C¸c tÜnh m¹ch n·o bao gåm ba hÖ thèng: hÖ thèng n«ng, hÖ thèng trung t©m vµ hÖ thèng nÒn. C¸c hÖ thèng tÜnh m¹ch nµy thu m¸u tõ c¸c cÊu tróc n·o t­¬ng øng råi ®æ vÒ c¸c xoang tÜnh m¹ch. C¸c xoang tÜnh m¹ch dÉn l­u m¸u trùc tiÕp hoÆc gi¸n tiÕp vµo tÜnh m¹ch c¶nh trong. HÖ thèng m¹ch nèi cña ®éng m¹ch n∙o: §éng m¹ch c¶nh trong, ®éng m¹ch c¶nh ngoµi qua ®éng m¹ch mÆt. Qua vßng ®a gi¸c Willis c¸c m¹ch m¸u lín ë nÒn sä [h×nh 1.1]. Vßng nèi c¸c m¹ch m¸u quanh vá n·o nèi th«ng gi÷a c¸c nh¸nh n«ng cña ®éng m¹ch n·o tr­íc, n·o gi÷a vµ n·o sau. Trong ®iÒu kiÖn b×nh th­êng hÖ thèng c¸c m¹ch nèi quanh vá n·o nãi trªn hÇu nh­ kh«ng ho¹t ®éng, mçi ®éng m¹ch chØ tuíi m¸u cho khu vùc nã ph©n bæ. Khi tæn th­¬ng t¾c hÑp c¸c m¹ch nèi th«ng nµy míi ho¹t ®éng bï trõ [h×nh 1.3]. Riªng ë tiÓu n·o kh«ng cã m¹ch nèi trªn bÒ mÆt nªn khi tai biÕn x¶y ra tiªn l­îng th­êng nÆng [8],[9]. §Þnh nghÜa vµ ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u n·o côc bé §Þnh nghÜa thiÕu m¸u n∙o côc bé: ThiÕu m¸u côc bé n·o (hay nhåi m¸u n∙o) x¶y ra khi mét m¹ch m¸u n·o bÞ t¾c. C¸c ®éng m¹ch nµy mang Oxy và c¸c chÊt dinh d­ìng ®Õn nu«i n·o, và mang ®i carbon dioxide và chÊt th¶i cña tÕ bào. NÕu ®éng m¹ch nµy bÞ t¾c, c¸c tÕ bµo n·o (neurons) kh«ng ®­îc cung cÊp ®ñ n¨ng l­îng và thËm chÝ sÏ ng­ng ho¹t ®éng. Khu vùc m« n·o ®­îc cÊp m¸u bëi m¹ch bÞ t¾c kh«ng ®­îc nu«i d­ìng trong h¬n mét vµi phót c¸c tÕ bµo n·o sÏ bÞ chÕt vµ huû ho¹i, nhòn ra (tr­íc ®©y gäi lµ tai biÕn nhòn n·o). §iÒu này gi¶i thÝch v× sao ph¶i ®iÒu trÞ ngay lËp tøc lµ mét tiªu chÝ tuyÖt ®èi [5],[7],[8]. VÞ trÝ cña æ nhåi m¸u th­êng trïng víi khu vùc t­íi m¸u cña m¹ch, do ®ã cã dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró, cho phÐp l©m sµng ph©n biÖt ®­îc m¹ch bÞ t¾c. Ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u côc bé: Trong thiÕu m¸u côc bé n·o, ng­êi ta ph©n biÖt c¸c lo¹i: 1.3.3.1. ThiÕu m¸u côc bé tho¸ng qua: C¬n thiÕu m¸u côc bé tho¸ng qua biÓu hiÖn c¸c dÊu hiÖu l©m sµng mÊt ®i trong vßng 24 giê, th­êng kh«ng thÊy ®­îc h×nh ¶nh bÊt th­êng trªn chôp c¾t líp vi tÝnh. Sau ®ã khái hoµn toµn mµ kh«ng ®Ó l¹i di chøng g×, lo¹i nµy th­êng ®­îc coi lµ nguy c¬ cña thiÕu m¸u côc bé h×nh thµnh [5],[7],[8]. ThiÕu m¸u côc bé n·o håi phôc: C¸c triÖu chøng l©m sµng mÊt ®i trong vßng 2 tuÇn vµ cã thÓ thÊy vïng gi¶m tû träng trªn h×nh ¶nh c¾t líp vi tÝnh b©y giê trë nªn ®ång ®Ëm ®é víi m« n·o. Qu¸ tr×nh håi phôc kh«ng ®Ó l¹i di chøng hoÆc di chøng kh«ng ®¸ng kÓ [5],[7],[8]. ThiÕu m¸u côc bé n·o h×nh thµnh: Tæn th­¬ng nhu m« n·o kh«ng håi phôc, ®Ó l¹i di chøng nhiÒu. Nhåi m¸u n·o æ khuyÕt: GÆp ë ng­êi cã tuæi, t¨ng huyÕt ¸p vµ x¬ v÷a ®éng m¹ch víi nh÷ng héi chøng æ khuyÕt trªn l©m sµng thÇn kinh. H×nh chôp c¾t líp vi tÝnh hay gÆp lµ nh÷ng æ gi¶m tû träng nhá ë bao trong vµ c¸c nh©n x¸m trung ­¬ng hoÆc c¹nh th©n n·o thÊt bªn, kÝch th­íc æ gi¶m ®Ëm nµy th­êng d­íi 15 mm, hay gÆp h¬n c¸c æ d­íi 10 mm, c¸c æ khuyÕt cò d­íi 5 mm. Nh÷ng æ khuyÕt qu¸ nhá kh«ng thÊy ®­îc trªn ¶nh c¾t líp vi tÝnh. Trªn mét bÖnh nh©n cã thÓ gÆp nhiÒu æ khuyÕt víi gian ®o¹n cò míi kh¸c nhau. §©y lµ d¹ng nhåi m¸u dÔ bá qua khi chÈn ®o¸n trªn phim chôp CLVT [5],[7],[8]. 1.3.3. Ph©n chia giai ®o¹n nhåi m¸u n·o: Nhåi m¸u n·o côc bé ®­îc ph©n chia thµnh 6 giai ®o¹n [7] gåm: Giai ®o¹n tèi cÊp: tr­íc 6 giê sau ®ét quþ. Giai ®o¹n cÊp: tõ 6 giê ®Õn 24 giê sau ®ét quþ. Giai ®o¹n cÊp tÝnh muén: tõ 1 ®Õn 3 ngµy. Giai ®o¹n b¸n cÊp sím: tõ 4 ®Õn 7 ngµy. Giai ®o¹n b¸n cÊp muén: tõ 7 ngµy ®Õn 8 tuÇn. Giai ®o¹n m¹n tÝnh: tõ vµi th¸ng ®Õn vµi n¨m. Nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u n·o côc bé Cã 3 nguyªn nh©n lín theo sinh lý: HuyÕt khèi m¹ch, co th¾t m¹ch vµ nghÏn m¹ch [5],[27]. Ngoµi ra tæn th­¬ng m¹ch m¸u n·o nhá nguyªn ph¸t g©y ®ét quþ æ khuyÕt (lacunar strokes) tõ x¬ v÷a vi thÓ (microatheroma). HuyÕt khèi m¹ch: HuyÕt khèi m¹ch (Thrombosis) do tæn th­¬ng thµnh m¹ch t¹i chç, chñ yÕu gåm: x¬ v÷a ®éng m¹ch do cao huyÕt ¸p, viªm ®éng m¹ch, c¸c bÖnh m¸u: t¨ng hång cÇu, bÖnh hång cÇu h×nh liÒm, gi¶m tiÓu cÇu, t¾c m¹ch..., u n·o chÌn Ðp c¸c m¹ch n·o, tói phång to ®Ì vµo ®éng m¹ch n·o, c¸c bÖnh lý kh¸c nh­: lo¹n ph¸t triÓn x¬ c¬ m¹ch. Co th¾t m¹ch: Co th¾t m¹ch (Vasospasm) lµm c¶n trë l­u th«ng m¸u. Co th¾t m¹ch sau xuÊt huyÕt d­íi nhÖn. Co th¾t m¹ch n·o cã håi phôc, nguyªn nh©n do sau chÊn th­¬ng, sau s¶n giËt, co th¾t m¹ch sau ®au nöa ®Çu... NghÏn m¹ch: Lµ côc t¾c tõ mét m¹ch ë xa n·o bong ra ®i theo tuÇn hoµn lªn n·o ®Õn chç lßng m¹ch nhá h¬n sÏ n»m l¹i g©y t¾c m¹ch (Embolism). Nguån gèc do tim nh­: bÖnh van tim, rung nhÜ, tim bÈm sinh, m¾c ph¶i sau nhåi m¸u c¬ tim, sïi loÐt van, lo¹n nhÞp tim, viªm néi t©m m¹c cÊp do vi khuÈn, huyÕt khèi ®éng m¹ch c¶nh, van tim nh©n t¹o… C¸c huyÕt khèi ®Õn tõ tim chiÕm kho¶ng 20% trong c¸c nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u nh­ng chiÕm tíi 80% ë ng­êi trÎ. Ngoµi ra cã thÓ gÆp trong nh÷ng tr­êng hîp biÕn chøng ë s¶n phô míi sinh. sinh lý bÖnh nhåi m¸u n·o L­u l­îng m¸u n·o lóc nghØ ng¬i kho¶ng 50 - 60ml/100g m« n·o/ phót. NÕu l­îng m¸u n·o xuèng thÊp ®Õn 12ml/100g nhu m« n·o/phót sÏ g©y ra suy gi¶m nhanh l­îng adenosine triphosphate (ATP), tõ ®ã g©y ra rèi lo¹n ho¹t ®éng cña b¬m Na+/ K+ lµ b¬m chñ yÕu duy tr× c©n b»ng ion trong vµ ngoµi tÕ bµo, ngoµi ra t×nh tr¹ng thiÕu oxy vµ glucose lµm tÕ bµo ph¶i chuyÓn hãa theo con ®­êng kÞ khÝ, sÏ ®­a ®Õn t×nh tr¹ng toan hãa, t×nh tr¹ng nµy kÐo dµi sÏ lµm tÕ bµo chÕt do kh«ng ®­îc cung cÊp ®ñ oxy vµ glucose. HiÖn t­îng gi¶m dßng m¸u. NÕu dßng m¸u nµy ng­ng ch¶y l©u h¬n mét vµi phót th× sÏ g©y ra nhåi m¸u n·o. Nguyªn nh©n do vËt nghÏn ë lßng m¹ch tõ tim hay c¸c m¹ch m¸u l©n cËn di chuyÓn ®Õn. Trong vßng 10 gi©y sau khi dßng m¸u n·o ng­ng ch¶y th× x¶y ra rèi lo¹n chuyÓn hãa m« n·o. NÕu tuÇn hoµn n·o ®­îc phôc håi th× c¸c rèi lo¹n chøc n¨ng nµy còng ®­îc phôc håi hoµn toµn ngay. NÕu kÐo dµi mét vµi phót th× sÏ cã th­¬ng tæn thÇn kinh. Cïng víi sù phôc håi l¹i dßng m¸u n·o th× viÖc phôc håi chøc n¨ng ph¶i mÊt nhiÒu phót hay nhiÒu giê, vµ cã thÓ kh«ng hoµn toµn. Ngoµi ra, trong qu¸ tr×nh tuÇn hoµn n·o suy gi¶m th× c¸c thµnh phÇn trong m¸u cã thÓ l¾ng ®äng, néi m« mao m¹ch cã thÓ bÞ phï nÒ vµ dßng m¸u kh«ng thÓ tù t¸i lËp l¹i ®­îc kÓ c¶ khi nguyªn nh©n chÝnh g©y suy gi¶m t­íi m¸u n·o ®ã ®­îc ®iÒu chØnh l¹i (hiÖn t­îng kh«ng cã dßng ch¶y). NÕu thêi gian thiÕu m¸u côc bé kÐo dµi h¬n th× sÏ g©y ho¹i tö m« râ rµng. Phï n·o xuÊt hiÖn vµ tiÕn triÓn trong 2-4 ngµy tiÕp theo. NÕu vïng nhåi m¸u mµ lín th× sù phï nÒ nµy cã thÓ g©y hiÖu øng khèi ®¸ng kÓ víi tÊt c¶ c¸c hËu qu¶ kÌm theo [5],[25],[29],[44],[65]. ThiÕu m¸u côc bé do x¬ v÷a ®éng m¹ch: +) X¬ v÷a th­êng nÆng nhÊt t¹i chç ph©n nh¸nh cña c¸c ®éng m¹ch, ¶nh h­ëng th­êng lµ gèc cña ®éng m¹ch c¶nh trong ë cæ vµ gèc cña c¸c ®éng m¹ch lín vµ nhá trong sä. MÆc dï nh÷ng ng­êi bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch th­êng hay bÞ ®ét quþ nhÊt, song mèi t­¬ng quan nµy chØ t­¬ng ®èi. Cã nh÷ng bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u diÖn réng l¹i cã bÖnh x¬ v÷a m¹ch tèi thiÓu, vµ cã nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã mét triÖu chøng thiÕu m¸u côc bé nµo l¹i bÞ mét hoÆc nhiÒu t¾c nghÏn ë ®éng m¹ch n·o [1],[2],[5]. +) C¸c m¶ng x¬ v÷a cã thÓ g©y hÑp ®éng m¹ch, t¹o ra mét t¾c nghÏn huyÕt ®éng häc cña dßng m¸u. NÕu sù gi¶m l­u th«ng m¸u n·o kh«ng qu¸ trÇm träng th× sÏ g©y thiÕu m¸u côc bé tho¸ng qua hoÆc th­êng trùc. Ngoµi ra, c¸c vËt nghÏn m¹ch (c¸c m¶ng x¬ v÷a bong ra khái thµnh m¹ch, trë thµnh vËt t¾c nghÏn hoÆc g©y h×nh thµnh huyÕt khèi) còng lµ mét nguyªn nh©n quan träng g©y thiÕu m¸u côc bé hay nhåi m¸u n·o. +) ThiÕu m¸u côc bé n·o lóc ®Çu g©y ra phï tÕ bµo, råi vÒ sau lµ phï m¹ch. Trong vßng nhiÒu phót sau khi khëi ph¸t thiÕu m¸u n·o côc bé, c¸c tÕ bµo b¾t ®Çu s­ng lªn, nhÊt lµ nh÷ng tÕ bµo quanh c¸c mao m¹ch. KÓ c¶ khi tuÇn hoµn ®­îc t¸i lËp th× c¸c mao m¹ch bÞ chÌn Ðp còng kh«ng thÓ t¸i t­íi m¸u ®­îc lµm cho thiÕu m¸u côc bé vµ ho¹i tö trë nªn trÇm träng h¬n. Trong thiÕu m¸u n·o cÊp tÝnh, kh¶ n¨ng sèng sãt cña n¬ron tïy thuéc vµo ®é nÆng vµ møc ®é kÐo dµi cña thêi gian thiÕu m¸u. NÕu qu¸ tr×nh nµy kÐo dµi sÏ dÉn tíi ho¹i tö nhu m« n·o vµ kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc (vïng lâi - core). Theo Tomandl B.F, MD vµ céng sù [65], khi l­u l­îng m¸u n·o ≤ 10ml/100gam n·o/phót (< 20% gi¸ trÞ b×nh th­êng) kÐo dµi trong vµi phót th× tÕ bµo n·o sÏ chÕt. Xung quanh vïng ho¹i tö cã vïng m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc “tranh tèi tranh s¸ng - penumbra”, vïng nµy cã nhiÒu nguy c¬ bÞ ho¹i tö nÕu sù thiÕu m¸u nu«i kÐo dµi. Còng theo Tomandl B.F, MD vµ céng sù khi vïng m« n·o cã l­u l­îng m¸u n·o ≤ 20ml/100gam n·o/phót (b»ng 30% - 40% gi¸ trÞ b×nh th­êng), ®©y lµ vïng m« cã nguy c¬ nhåi m¸u [h×nh 1.3]. CÇn ph¶i dïng nhiÒu biÖn ph¸p kh¸c nhau mét c¸ch khÈn thiÕt ®Ó cÊp m¸u cho vïng nµy tèt h¬n míi cã thÓ lµm gi¶m thiÓu c¸c th­¬ng tæn n·o. Khi ®éng m¹ch n·o bÞ t¾c nghÏn vïng cÊp m¸u cña nã x¶y ra t×nh tr¹ng thiÕu m¸u, c¬ chÕ ®iÒu hßa tù ®éng cña c¬ thÓ ®­îc kÝch ho¹t gåm hiÖn t­îng gi·n m¹ch vµ hiÖn t­îng tuÇn hoµn bµng hÖ (®éng m¹ch n·o cßn l¹i kh«ng bÞ tæn th­¬ng sÏ gi·n ra vµ t¨ng thÓ tÝch m¸u n·o ®Õn vïng m« nhåi m¸u n·o) [h×nh 1.4], vïng m« n·o ®­îc cÊp m¸u nµy cßn kh¶ n¨ng håi phôc (penumbra). H×nh 1.3. H×nh vÏ minh häa æ nhåi m¸u n·o b¸n cÇu n·o ph¶i gåm hai vïng: vïng lâi (core) vµ vïng tranh tèi tranh s¸ng (penumbra) [25] H×nh vÏ H×nh chôp m¹ch sè hãa xãa nÒn hÖ §M c¶nh trong ph¶i nh×n tõ mÆt tr­íc H×nh 1.4. H×nh ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn ph¶i bÞ t¾c hoµn toµn, vµ hiÖn t­îng tuÇn hoµn bµng hÖ tõ ®éng m¹ch n·o tr­íc bªn ph¶i cÊp m¸u cho vïng thiÕu hôt [25] YÕu tè nguy c¬ Tuæi cao: nhiÒu kÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy tai biÕn m¹ch m¸u n·o t¨ng dÇn theo tuæi. Tuæi cµng cao bÖnh m¹ch m¸u cµng t¨ng, còng tÝch tô nhiÒu yÕu tè nguy c¬. Giíi: nam m¾c nhiÒu h¬n n÷. Chñng téc: theo nghiªn cøu ë Hoa Kú, ng­êi da ®en cã tØ lÖ m¾c cao h¬n ng­êi da tr¾ng. §¸i th¸o ®­êng: lµ yÕu tè nguy c¬ g©y ra tÊt c¶ c¸c thÓ tai biÕn m¹ch n·o. TiÒn c¨n ®ét quþ hay cã c¬n thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua. TiÒn sö gia ®×nh cã ®ét quþ. §Þa d­, khÝ hËu. §iÒu kiÖn kinh tÕ - x· héi. T¨ng huyÕt ¸p, bÖnh tim (®Æc biÖt rung nhÜ), x¬ v÷a ®éng m¹ch. Hót thuèc l¸, nghiÖn r­îu. T¨ng cholesterol/lipid huyÕt thanh, bÐo ph×. NhiÔm trïng lµ nguån gèc g©y tæn th­¬ng líp néi m¹c m¹ch m¸u, mét sè chøng cø cho thÊy hai t¸c nh©n hiÖn nay lµ Clamydia Pneumonia vµ bÖnh lý nha chu. C¸c yÕu tè nguy c¬ nhåi m¸u n·o ®· ®­îc nhiÒu nghiªn cøu tæng kÕt vµ nhiÒu tµi liÖu ghi nhËn [2],[3],[5],[11]. l©m sµng tai biÕn nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong §ét quþ (tai biÕn m¹ch m¸u n·o) lµ t×nh tr¹ng rèi lo¹n chøc n¨ng thÇn kinh gåm hai lo¹i chÝnh lµ nhåi m¸u n·o vµ xuÊt huyÕt n·o. Trong ®ã kho¶ng 80% ®ét quþ lµ do nhåi m¸u n·o. Tæn th­¬ng nµy lµm gi¶m ®ét ngét hoÆc ng­ng hoµn toµn viÖc cung cÊp m¸u ®Õn n·o [1],[2],[5],[6]. C¸c triÖu chøng sím: BÖnh nh©n cã thÓ cã mét hoÆc nhiÒu triÖu chøng sím sau: Tª nöa ng­êi, mét tay hoÆc nöa mÆt. YÕu nöa ng­êi, mét tay hoÆc nöa mÆt. Nãi khã hoÆc khã hiÓu lêi nãi. Nh×n mê hoÆc mï (mét hoÆc c¶ hai m¾t). Chãng mÆt hoÆc mÊt th¨ng b»ng. Nhøc ®Çu d÷ déi mét c¸ch bÊt th­êng (cã thÓ kÌm theo n«n, buån n«n). C¸c triÖu chøng giai ®o¹n toµn ph¸t: Tïy thuéc vµo vÞ trÝ nh¸nh ®éng m¹ch bÞ tæn th­¬ng mµ cã triÖu chøng l©m sµng t­¬ng øng. §Æc ®iÓm l©m sµng nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch n·o tr­íc: HiÕm khi ®¬n ®éc. Rèi lo¹n c¶m gi¸c vËn ®éng ch©n ®èi bªn. §Çu m¾t xoay vÒ bªn tæn th­¬ng. C¸c dÊu hiÖu cña thïy tr¸n: rèi lo¹n sù chó ý. §Æc ®iÓm l©m sµng nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch n·o gi÷a: LiÖt nöa ng­êi trÇm träng ®èi bªn tæn thương. MÊt c¶m gi¸c nöa ng­êi vµ b¸n manh chÐo bªn. MÊt tiÕng nãi. Cã thÓ cã rèi lo¹n ý thøc: th­êng x¶y ra kho¶ng 48 – 72 giê. Nhåi m¸u vïng s©u: liÖt b¸n th©n trÇm träng Nhåi m¸u vïng n«ng: liÖt b¸n th©n vïng mÆt tay, héi chøng Gertsman (mÊt nhËn biÕt ngãn tay, mÊt kh¶ n¨ng tÝnh to¸n, mÊt ph©n biÖt ph¶i tr¸i, mÊt kh¶ n¨ng viÕt), héi chøng th¸p. Nhåi m¸u b¸n phÇn c¸c ®éng m¹ch tr­íc: mÊt tiÕng nãi, mÊt khøu gi¸c, liÖt gi¶ d©y V, VII. §Æc ®iÓm l©m sµng nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch m¹ch m¹c tr­íc: LiÖt nöa ng­êi ®èi bªn. Gi¶m c¶m gi¸c nöa ng­êi, b¸n manh ®ång danh. Rèi lo¹n ng«n ng÷. 1.7.3. ChÈn ®o¸n ®ét qôy nhåi m¸u n·o: Dùa vµo bÖnh sö vµ kh¸m thùc thÓ, kÌm theo nh÷ng xÐt nghiÖm m¸u vµ c¸c th¨m dß chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nh­: chôp c¾t líp vi tÝnh, céng h­ëng tõ sä n·o, chôp m¹ch m¸u n·o sè hãa xãa nÒn (DSA). Chôp CLVT vµ CHT lµ tiªu chÝ vµng ®Ó chÈn ®o¸n d­¬ng tÝnh, chÈn ®o¸n ph©n biÖt ch¶y m¸u n·o vµ nhåi m¸u n·o, quyÕt ®Þnh mäi xö trÝ néi ngo¹i khoa vµ cã ®é tin cËy cao an toµn nhanh chãng. Chôp ®éng m¹ch n·o sè hãa xãa nÒn lµ ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n c¸c bÖnh vÒ m¹ch m¸u n·o, nhÊt lµ c¸c dÞ d¹ng m¹ch m¸u n·o lµm c¬ së cho ®iÒu trÞ can thiÖp néi m¹ch, dao gamma, vi phÉu thuËt…[5]. cËn l©m sµng trong tai biÕn nhåi m¸u n·o 1.8.1. Chôp X quang tim phæi th­êng quy: Chôp X quang tim phæi: x¸c ®Þnh hoÆc lo¹i trõ mét sè bÖnh lý tim phæi nh­ suy tim, viªm phæi... 1.8.2. Chôp CLVT sä n·o quy ­íc: HiÖn nay chôp c¾t líp vi tÝnh sä n·o quy ­íc kh«ng tiªm thuèc c¶n quang (Unenhanced CT) vÉn cßn lµ kiÓu ghi h×nh ®­îc sö dông tr­íc tiªn, ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c bÖnh nh©n cã c¸c triÖu chøng ®ét quþ, nh»m gióp lo¹i trõ tai biÕn ch¶y m¸u néi sä ra khái chÈn ®o¸n NMN, vµ ®ång thêi ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu thiÕu m¸u côc bé ë n·o [5],[6],[7],[8],[13],[25],[33],[45],[68],[69]. 1.8.2.1. Kü thuËt: Chôp CLVT sä n·o quy ­íc: bÖnh nh©n n»m ngöa, c¸c l¸t c¾t ®Æt song song víi ®­êng lç tai ®u«i m¾t (®­êng OM) vµ liªn tiÕp lªn ®Ønh sä, chiÒu dµy c¸c l¸t c¾t d­íi lÒu tiÓu n·o dµy 3mm, trªn lÒu tiÓu n·o dµy 5-7mm, kho¶ng c¸ch gi÷a c¸c l¸t c¾t b»ng chiÒu dµy mçi l¸t c¾t. 1.8.2.2. §Ëm ®é trªn CLVT tïy thuéc vµo tû träng cña m« n·o (hÖ sè hÊp thô tia X) ®­îc ®o trªn CLVT b»ng ®¬n vÞ Hounsfield Unit (HU): Kh«ng khÝ : - 1000 HU ChÊt mì : - 120 HU N­íc : 0 HU C¬ : + 40 HU ChÊt tr¾ng : + 20 ®Õn 30 HU ChÊt x¸m : + 30 ®Õn 40 HU XuÊt huyÕt : + 40 ®Õn 90 HU V«i hãa : > 120 HU X­¬ng : 1000 HU 1.8.2.3. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh: H×nh ¶nh ®iÓn h×nh nhåi m¸u n·o khu vùc trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh: lµ mét vïng gi¶m tû träng theo s¬ ®å cÊp m¸u cña ®éng m¹ch n·o hoÆc mét nh¸nh cña ®éng m¹ch n·o. H×nh 1.5. Vïng gi¶m tû träng (h­íng mòi tªn ®á) nhåi m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn ph¶i [m· bÖnh nh©n 090202697] Vïng gi¶m tû träng th­êng cã h×nh thang, diÖn réng, chiÕm gÇn hÕt thuú th¸i d­¬ng do nhåi m¸u cña ®éng m¹ch n·o gi÷a, ®o¹n M1 [h×nh 1.5], h×nh tam gi¸c ®¸y ngoµi (do nhåi m¸u nh¸nh n«ng cña ®éng m¹ch n·o gi÷a), h×nh ch÷ nhËt s¸t ®­êng gi÷a (do nhåi m¸u cña ®éng m¹ch n·o tr­íc) hoÆc h×nh dÊu phÈy (do nhåi m¸u vïng s©u). Khu vùc gi¶m tû träng thay ®æi theo thêi gian, tuÇn 1 thÊy gi¶m tû träng kh«ng râ bê, cã khi gi¶m tû träng kh«ng ®ång ®Òu (theo mét sè t¸c gi¶ lµ do cã ch¶y m¸u nhá trong vïng bÞ nhåi m¸u). TuÇn thø 2, thÊy râ bê vïng gi¶m tû träng râ dÇn. CÊu tróc vïng bÖnh lý trë nªn ®ång tû träng t¹m thêi víi m« n·o trong tuÇn thø 2 ®Õn tuÇn thø 3 (hiÖu øng s­¬ng mï- Fogging effect), ®­îc gi¶i thÝch lµ do t¨ng thùc bµo hoÆc xuÊt hiÖn nh÷ng æ xuÊt huyÕt nhá trong ®¸m nhåi m¸u. Mét sè æ nhåi m¸u ë giai ®o¹n trung gian cã ngÊm c¶n quang, g©y khã kh¨n trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi u n·o. HÇu hÕt c¸c æ nhåi m¸u trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh ®Òu kh«ng cã h×nh ¶nh cña mét khèi cho¸n chç. Tuy nhiªn trong nh÷ng ngµy ®Çu cã thÓ cã h×nh ¶nh chÌn ®Ì ®Èy nhÑ n·o thÊt vµ ®­êng gi÷a sang phÝa ®èi diÖn do hiÖn t­îng phï nÒ g©y nªn, vµ gi¶m dÇn theo thêi gian. Vïng nhåi m¸u réng cã dÊu hiÖu cho¸n chç nhiÒu h¬n, nh­ng møc ®é cho¸n chç Ýt khi m¹nh nh­ trong u n·o vµ ¸p xe n·o. C¸c æ nhåi m¸u kÝch th­íc lín, qu¸ tr×nh håi phôc rÊt chËm, thËm chÝ ®Ó l¹i mét vïng tæn th­¬ng vÜnh viÔn kh«ng håi phôc. Sau mét th¸ng diÖn gi¶m tû träng thu nhá h¬n, bê râ h¬n vµ ®Ëm ®é còng gi¶m xuèng gÇn víi ®Ëm ®é dÞch (giai ®o¹n h×nh thµnh kÐn nhòn n·o). Khi ®· h×nh thµnh kÐn nhòn n·o, sÏ cã t×nh tr¹ng gi·n khu tró vµ co kÐo phÇn n·o thÊt s¸t víi æ kÐn còng nh­ h×nh ¶nh réng vµ s©u h¬n cña c¸c r·nh cuén n·o t­¬ng øng víi khu vùc thiÕu m¸u. C¸c dÊu hiÖu nµy thÓ hiÖn teo n·o côc bé sau nhåi m¸u. Ch¶y m¸u trong vïng nhåi m¸u cßn gäi lµ vïng nhåi m¸u ®á cã thÓ gÆp ë tõ 10 - 12% c¸c nhåi m¸u n·o d­íi hai d¹ng (tiªu chuÈn ph©n lo¹i NMN ch¶y m¸u cña ECASS - European Cooperative Acute Stoke Study, n¨m 1995). +) Nhåi m¸u n·o ch¶y m¸u (Hemorrhagic Infarction) viÕt t¾t HI gåm: Type I: c¸c chÊm ch¶y m¸u nhá däc theo bê cña æ nhåi m¸u. Type II: nhiÒu chÊm ch¶y m¸u kÕt hîp l¹i trong khu vùc cña æ nhåi m¸u, kh«ng cã hiÖu øng cho¸n chç. +) M¸u tô trong tæ chøc n·o (Parenchymal Hematoma) viÕt t¾t lµ PH, hoÆc lµ tô m¸u trong æ nhåi m¸u n·o (Intrainfarct Hematoma) gåm: Type I: m¸u tô kh«ng v­ît qu¸ 30% khu vùc nhåi m¸u n·o kÌm theo cã hiÖu øng cho¸n chç nhÑ. Type II: m¸u tô v­ît qu¸ 30% thÓ tÝch vïng nhåi m¸u n·o cã kÌm theo hiÖu øng cho¸n chç râ, lo¹i nµy dÔ nhÇm víi ch¶y m¸u n·o nguyªn ph¸t. C¸c nhåi m¸u n·o côc bé håi phôc, nhåi m¸u n·o æ khuyÕt, thiÕu m¸u côc bé n·o tho¸ng qua: (®­îc tr×nh bµy trong phÇn 1.3). Nhåi m¸u n·o vïng chuyÓn tiÕp (Watershed): n¬i hîp l­u cña ®éng m¹ch n·o tr­íc - ®éng m¹ch n·o gi÷a - ®éng m¹ch n·o sau, hay gÆp ë khu vùc ®Ønh - chÈm. Sù thay ®æi tû träng cña m« n·o x¶y ra trong nhåi m¸u th­êng tõ tõ. V× thÕ khi míi xuÊt hiÖn (th­êng kho¶ng 6 giê ®Çu) chôp CLVT cã thÓ ch­a thÊy râ h×nh ¶nh bÖnh lý hoÆc thay ®æi m« n·o rÊt kÝn ®¸o khã ph©n biÖt víi m« lµnh. VÒ mÆt gi¶i phÉu bÖnh, sù biÕn ®æi m« n·o trong nhåi m¸u n·o tiÕn triÓn qua 3 giai ®o¹n: Giai ®o¹n ®Çu lµ giai ®o¹n mÒm hãa tæ chøc, cã phï néi bµo vµ ngo¹i bµo. ë giai ®o¹n nµy, tû träng m« n·o gi¶m ch­a ®¸ng kÓ. Giai ®o¹n tiÕp theo lµ giai ®o¹n nhuyÔn ho¸ tæ chøc, th­êng xuÊt hiÖn tõ ngµy thø 2 cña bÖnh. Giai ®o¹n ho¸ kÐn lµ giai ®o¹n æ nhåi m¸u dÞch ho¸, tû träng gi¶m râ h¬n so víi m« n·o b×nh th­êng. DÊu hiÖu sím cña nhåi m¸u n·o trªn CLVT sä n·o quy ­íc: HiÖn t­îng thiÕu m¸u g©y phï tÕ bµo n·o vµ lµm t¨ng l­îng n­íc chøa trong m« n·o vµ gi¶m ®Ëm ®é nhu m« n·o. Phï n·o ë chÊt x¸m nhiÒu h¬n chÊt tr¾ng do nhu cÇu dinh d­ìng ë ®©y cao h¬n. HiÖn t­îng gi¶m ®Ëm ®é vµ xuÊt hiÖn t¨ng dÇn theo thêi gian thiÕu m¸u n·o. Sù gi¶m ®Ëm ®é thay ®æi tïy theo vïng tæn th­¬ng vµ møc ®é trÇm träng cña t×nh tr¹ng thiÕu m¸u. Xãa mê nh©n x¸m trung ­¬ng: khi nh©n x¸m bÞ phï do thiÕu m¸u th× ®é c¶n quang gi¶m b»ng vïng d­íi vá nªn kh«ng ph©n biÖt ®­îc. DÊu hiÖu ru b¨ng (ribbon sign) thïy ®¶o: b×nh th­êng thÊy líp vá n·o thïy ®¶o râ do phÝa trong lµ líp chÊt tr¾ng cã ®é c¶n quang thÊp h¬n, phÝa ngoµi lµ dÞch n·o tñy trong khe Sylvius cã mµu ®en, khi bÞ phï nÒ th× gi¶m ®Ëm ®é vµ kh«ng cßn ph©n biÖt ®­îc [h×nh 1.6]. H×nh 1.6 DÊu hiÖu Ru-b¨ng thïy ®¶o bªn ph¶i (h­íng mòi tªn ®á) [m· sè bÖnh nh©n 090211803] Mê r·nh Sylvius vµ c¸c r·nh vá n·o: c¸c r·nh nµy ®­îc nhËn râ trªn h×nh CLVT nhê chøa dÞch n·o tñy, khi thïy ®¶o vµ vá n·o bÞ phï nÒ th× líp dÞch nµy gi¶m bÒ dµy. Mê vµ gi¶m ®Ëm ®é nhu m«, mÊt ranh giíi gi÷a chÊt x¸m vµ chÊt tr¾ng: H×nh 1.7 MÊt ranh giíi gi÷a chÊt tr¾ng vµ chÊt x¸m vïng thïy ®Ønh tr¸i (h­íng mòi tªn ®á) [m· bÖnh nh©n 090210617] hiÖn t­îng phï lµm chÊt x¸m gi¶m ®Ëm ®é gièng nh­ chÊt tr¾ng d­íi vá (kho¶ng 20 HU) [h×nh 1.7]. DÊu hiÖu t¨ng tû träng ®éng m¹ch n·o (Dot’s sign): Do huyÕt khèi trong lßng m¹ch m¸u, gÆp t¹i: ®éng m¹ch n·o gi÷a [h×nh 1.8] vµ c¸c nh¸nh ®o¹n cuèi ®éng m¹ch c¶nh trong, ®éng m¹ch th©n nÒn. §©y lµ mét triÖu chøng tiªn l­îng nÆng v× vïng nhåi m¸u lín. Tuy nhiªn cÇn l­u ý trong tr­êng hîp triÖu chøng xuÊt hiÖn ®èi xøng hai bªn th­êng do v«i hãa, bªn cã huyÕt khèi ph¶i t¨ng quang nhiÒu h¬n. H×nh 1.8 H×nh t¨ng tû träng ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn tr¸i (h­íng mòi tªn ®á) [m· bÖnh nh©n 090212643] NhiÒu nghiªn cøu ®· tæng kÕt nh÷ng bệnh nh©n bị đột quỵ trong vài giê ®Çu chôp CLVT sä n·o quy ­íc ®é nh¹y chØ kho¶ng 40%, và thËm chÝ một trong sè những dÊu hiÖu sím tinh tÕ ®­îc liÖt kª ở trªn ng­êi ®äc kÕt qu¶ vÉn cã thÓ bỏ chóng. CLVT quy ­íc cã ®é nh¹y t­¬ng ®èi thÊp trong 24 tiÕng ®ång hå ®Çu tiªn, ®Æc biÖt trong vßng 3 - 6 giê ®Çu lµ thời gian cửa sæ ®Ó ®iÒu trÞ tan cục huyÕt khèi ®­êng tÜnh m¹ch, ®éng m¹ch [33],[45],[48]. ChÝnh ®iÒu nµy, ®ßi hái cÇn cã c¸c ph­¬ng tiÖn kü thuËt cã thÓ ph¸t hiÖn h×nh ¶nh tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o sím vµ tèt h¬n, gióp bÖnh nh©n ®­îc h­ëng lîi tõ liÖu ph¸p tan huyÕt khèi. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o: Kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o (CT perfusion) dùa trªn nÒn t¶ng lý thuyÕt lµ nguyªn lý thÓ tÝch trung t©m (central volume principle), trong ®ã c¸c tham sè m· hãa mÇu gåm l­u l­îng m¸u n·o (CBF), thÓ tÝch m¸u n·o (CBV), thêi gian nång ®é thuèc qua m« ®¹t ®Ønh (TTP) hoÆc thêi gian vËn chuyÓn trung b×nh (MTT: mean transit time). T­ thÕ chôp bÖnh nh©n n»m ngöa nh­ chôp CLVT sä n·o quy ­íc, m¸y quÐt liªn tôc t¹i vÞ trÝ cè ®Þnh, víi chiÒu dµy tr­êng quÐt kh¸c nhau tïy lo¹i m¸y, thêi gian kho¶ng 40 gi©y, víi thuèc c¶n quang ®­îc tiªm vµo tÜnh m¹ch c¸nh tay, h×nh ¶nh sau ®ã ®­îc xö lý b»ng phÇn mÒm chuyªn biÖt. PhÇn mÒm tÝnh to¸n cña m¸y sÏ ®­a ra c¸c b¶n ®å m· ho¸ mµu s¾c cña c¸c tham sè CBF, CBV, TTP (hoÆc MTT) [h×nh 1.9]. CBF CBV TTP H×nh 1.9. H×nh ¶nh ®­îc m· hãa mµu s¾c cña CBF, CBV, TTP - vïng tæn th­¬ng NMN ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn tr¸i (h­íng mòi tªn tr¾ng) [65] Ng­êi ®äc sÏ nhËn ®Þnh vµ xö lý h×nh ¶nh, kÕt qu¶ thu ®­îc lµ c¸c d÷ liÖu vÒ mÆt ®Þnh l­îng gåm: l­u l­îng m¸u n·o (CBF) - ®¬n vÞ lµ ml/100g/phót, thÓ tÝch m¸u n·o (CBV) - ®¬n vÞ lµ ml/100g, thêi gian nång ®é thuèc qua m« lùa chän ®¹t ®Ønh (TTP) - ®¬n vÞ gi©y (s) (hoÆc thêi gian vËn chuyÓn trung b×nh - MTT). Qu¸ tr×nh xö lý h×nh ¶nh cã thÓ ®­îc thùc hiÖn l¹i nhiÒu lÇn, ®o c¸c th«ng sè t¹i nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau, vµ cã thÓ so s¸nh vïng ®èi bªn tæn th­¬ng. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o cung cÊp th«ng tin vÒ vïng nhåi m¸u n·o côc bé gåm: vïng m« n·o nöa nhåi m¸u (hay vïng tranh tèi tranh s¸ng-penumbra) lµ m« cßn cã thÓ cøu v·n ®­îc, nÕu ®iÒu trÞ b»ng c¸c t¸c nh©n tan huyÕt khèi, vïng nµy th­êng n»m ë ngo¹i vi æ nhåi m¸u. Vïng m« trung t©m æ nhåi m¸u th­êng bÞ tæn th­¬ng kh«ng håi phôc (vïng lâi -core), sÏ ch¼ng cã lîi Ých g× nÕu ®­îc t­íi m¸u l¹i, vµ cã thÓ t¨ng nguy c¬ xuÊt huyÕt n·o do dïng liÖu ph¸p tan huyÕt khèi. Vïng m« n·o cã nguy c¬ bÞ nhåi m¸u cã l­u l­îng m¸u n·o (CBF) gi¶m, cã thÓ tÝch m¸u n·o (CBV) b×nh th­êng hoÆc t¨ng, x¶y ra thø ph¸t sau khi c¸c c¬ chÕ ®iÒu hoµ tù ®éng (autoregulation) cña n·o ®­îc kÝch ho¹t, vµ thêi gian nång ®é thuèc qua m« lùa ._.chän ®¹t ®Ønh (TTP) hay thêi gian vËn chuyÓn trung b×nh (MTT) kÐo dµi. Vïng m« n·o bÞ nhåi m¸u th× c¶ CBF vµ CBV ®Òu gi¶m, TTP (MTT) kÐo dµi [29],[65]. VÒ mÆt ®Þnh l­îng, ng­êi ta ®· chøng minh r»ng khi c¸c gi¸ trÞ cña CBF thÊp h¬n 20 - 23 mL/100g/phót th×, liÖt vÉn cã thÓ phôc håi ®­îc, khi CBF thÊp h¬n 10 -12 mL/100g/phót vµ kÐo dµi trong vµi phót sÏ chuyÓn thµnh nhåi m¸u n·o kh«ng thÓ phôc håi. C¸c yÕu tè kh¸c gi÷ vai trß quan träng trong kh¶ n¨ng sèng cßn cña vïng nhåi m¸u gåm thêi gian bÞ nhåi m¸u, diÖn tæn th­¬ng bao hµm møc ®é bÝt t¾c cña c¸c nh¸nh m¹ch lín hay bÐ, tÝnh dÔ bÞ tæn th­¬ng cña c¸c tÕ bµo thÇn kinh ®Æc biÖt, møc dù tr÷ ®­êng glucose tõ tr­íc, vµ c¸c ®iÒu kiÖn sinh lý trong thêi kú håi søc [29]. Chôp CLVT m¹ch m¸u n·o: BÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u n·o ®­îc chôp CLVT m¹ch m¸u n·o (CT angiography) trªn m¸y CLVT ®a d·y ®Çu dß kÕt hîp tiªm l­îng thuèc c¶n quang vµo ®­êng tÜnh m¹ch. H×nh ¶nh sau khi ®­îc xö lý sÏ cung cÊp trùc tiÕp vÞ trÝ m¹ch m¸u bÞ t¾c nghÏn [h×nh 1.10], gióp x¸c ®Þnh khu vùc m« n·o bÞ tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o, ®Æc biÖt gióp ®Þnh h­íng trong tr­êng hîp ®iÒu trÞ b»ng can thiÖp lÊy côc huyÕt khèi ®­êng néi ®éng m¹ch, vµ ®¸nh gi¸ møc ®é t¸i l­u th«ng m¹ch m¸u n·o. H×nh 1.10. H×nh ¶nh t¾c ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn ph¶i ®o¹n M1, g©y NMN thïy th¸i d­¬ng ph¶i (h­íng mòi tªn mµu tr¾ng) [53] Chôp m¹ch m¸u n·o sè hãa xãa nÒn vµ can thiÖp néi ®éng m¹ch: Ngµy nay chôp m¹ch m¸u n·o vµ can thiÖp m¹ch ®­îc thùc hiÖn trªn m¸y chôp sè ho¸ xo¸ nÒn (Digital Subtraction Angiography – DSA). Kü thuËt nµy ®ßi hái nhãm lµm viÖc gåm B¸c sÜ vµ Kü thuËt viªn cã kinh nghiÖm. Kü thuËt nµy thùc hiÖn b»ng c¸ch ®­a mét èng th«ng (catheter) lªn ®éng m¹ch n·o th«ng qua ®­êng vµo ®éng m¹ch ®ïi, ®éng m¹ch c¸nh tay…, th­êng qua ®éng m¹ch ®ïi. §èi víi bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o, ®­îc chØ ®Þnh víi môc ®Ých võa kÕt hîp chôp chÈn ®o¸n vÞ trÝ m¹ch bÞ hÑp t¾c vµ ®iÒu trÞ b»ng ®­êng néi ®éng m¹ch. HuyÕt khèi sÏ ®­îc lÊy ra b»ng dông cô c¬ häc hoÆc ®iÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng ®éng m¹ch. Chôp céng h­ëng tõ sä n·o: Chôp céng h­ëng tõ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) lµ kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh cã ®é nh¹y cao, kh«ng ®éc h¹i, t¹o ¶nh trªn nhiÒu b×nh diÖn, cho h×nh ¶nh râ nÐt, bÖnh nh©n tr¸nh ®­îc sự tiếp xóc với bức xạ ion ho¸ và thuèc c¶n quang cã i-èt. H×nh ¶nh nhåi m¸u n·o trªn céng h­ëng tõ chñ yÕu lµ t¨ng tÝn hiÖu trªn T2W, Flair, Diffusion. Với chuçi xung T2 ®Æc biÖt nhạy với nh÷ng thay ®æi của n­íc trong c¸c m«, rÊt tèt ®Ó ph¸t hiÖn hiÖn t­îng phï, nh­ng nã cã thÓ cho kÕt quả ©m tÝnh trong giai đoạn ®Çu ®ét quþ (1 - 6 giờ ®Çu), nguyªn nh©n là do chỉ cã khoảng 3% thÓ tÝch n­íc néi bào là ở d¹ng tù do, đ©y chÝnh là thành phÇn chñ yÕu làm thay ®æi c­êng ®é tÝn hiÖu trªn CHT chuçi xung T2W, gióp chøng minh t×nh tr¹ng phï ®éc tÕ bào. CHT víi chuçi xung khuÕch t¸n (Diffusion-weighted Magnetic Resonance) vµ b¶n ®å ADC (Apparent Diffusion Coefficient map): Vïng thiÕu m¸u nhu m« n·o trªn CHT khuÕch t¸n (Diffusion MR) thÓ hiÖn b»ng h×nh ¶nh t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion [h×nh 1.11], h×nh ¶nh choDWI is already positive in the acute phase and then becomes more bright with a maximum at 7 days. tÝn hiÖu cao nhÊt kho¶ng 7 ngµy sau ®ét quþ vµ gi¶m xuèng sau 4 tuÇn. Trªn b¶n ®å ADC (ADCmap) vïng NMN lµ gi¶m tÝn hiÖu, ng­îc víi xung Diffusion [h×nh 1.11]. CHT khuÕch t¸n cã thể ph¸t hiện c¸c tổn thương nhá, vïng ngo¹i vi, vïng th©n n·o, c¸c khu vực nµy kÐm ph¸t hiÖn với CLVT sä quy ­íc. Nã cã ®é nh¹y cao (88% đến 100%) và ®é ®Æc hiÖu cao (95% đến 100%) ®Ó ph¸t hiÖn tæn th­¬ng thiÕu m¸u n·o côc bé, ngay c¶ ở thêi điÓm rÊt sím 30 phót sau ®ét quþ [13],[58]. Chuçi xung khuÕch t¸n trªn CHT kh«ng gióp ph©n biệt vïng m« n·o nhåi m¸u cßn hay kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phục, nã kh«ng cung cÊp sè liÖu ®Þnh l­îng, t¨ng tÝn hiÖu trªn chuçi xung khuÕch t¸n cßn gÆp trong mét sè bÖnh kh¸c nh­ viªm n·o do herpes, nhiÔm trïng sinh mñ, u biÓu b×… Diffusion MR (b = 1000 sec/mm2) ADC map H×nh 1.11. Vïng nhåi m¸u n·o thïy th¸i d­¬ng bªn ph¶i, thuéc vïng cÊp m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a bªn ph¶i, h×nh ¶nh t¨ng tÝn hiÖu trªn Diffusion vµ gi¶m tÝn hiÖu trªn ADC (h­íng mòi tªn) [m· bÖnh nh©n 090211456] CHT t­íi m¸u n·o (Perfusion MR): cã ®é nh¹y cao, cung cÊp sè liÖu vÒ mÆt ®Þnh l­îng vïng NMN gåm: l­u l­îng m¸u n·o (CBF), thÓ tÝch m¸u n·o (CBV), thêi gian nång ®é thuèc qua m« n·o ®¹t ®Ønh TTP hay thêi gian trung b×nh (MTT), x¸c ®Þnh vïng m« n·o cßn kh¶ n¨ng håi phôc hay kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc. CHT víi chuçi xung m¹ch m¸u TOF (the time-of-flight MR angiography) lµ ph­¬ng ph¸p chôp m¹ch kh«ng can thiÖp, còng gièng nh­ CLVT m¹ch m¸u n·o gióp x¸c ®Þnh trùc tiÕp vÞ trÝ m¹ch m¸u bÞ t¾c nghÏn. Tuy nhiªn ®ßi hái c¸c m¸y CHT cã tõ lùc cao (th­êng tõ 1.0 tesla trë lªn), víi c¸c tæn th­¬ng m¹ch m¸u lín cho h×nh ¶nh t­¬ng ®èi tèt. So víi chôp m¹ch sè hãa xãa nÒn (DSA) th× céng h­ëng tõ vÉn cßn nhiÒu giíi h¹n vÒ thêi gian, độ ph©n giải h×nh ¶nh ghi nhËn, khi tæn th­¬ng lµ c¸c m¹ch m¸u nhá, ngo¹i biªn th× cho h×nh ¶nh kh«ng râ rµng [13],[25]. ViÖc øng dông CHT hiÖn nay cßn h¹n chÕ do m¸y chôp ch­a phæ biÕn ë c¸c ®Þa ph­¬ng cña ViÖt Nam, gi¸ mçi lÇn chôp cßn cao, thêi gian chôp kÐo dµi h¬n CLVT, bệnh nh©n sợ chç v©y kÝn, chèng chØ ®Þnh trong tr­êng hîp bÖnh nh©n mang m¸y t¹o nhÞp, cấy ghÐp kim loại..., h¬n n÷a CHT kh«ng ch­a ®­îc triÓn khai chôp 24 giê mét ngµy ë hÇu hÕt c¸c bÖnh viÖn. Siªu ©m hÖ m¹ch c¶nh - ®èt sèng ngoµi sä: §¸nh gi¸ kÝch th­íc, tèc ®é dßng ch¶y, c¸c m¶ng x¬ v÷a huyÕt khèi, møc ®é hÑp t¾c m¹ch lßng m¹ch… Mét sè ph­¬ng ph¸p chôp kh¸c: SPECT, PET C¸c ph­¬ng ph¸p chôp c¾t líp ph¸t x¹ ®¬n Photon (SPECT), c¾t lớp ph¸t xạ Positron (PET) cã thÓ cung cÊp th«ng tin h÷u Ých liªn quan ®Õn tai biÕn m¹ch m¸u n·o, cung cÊp th«ng tin vÒ mÆt ®Þnh l­îng l­u l­îng m¸u n·o [25]. HiÖn nay viÖc øng dông c¸c kü thuËt này kh«ng réng r·i, do bÖnh nh©n khã dung n¹p, chi phÝ cao và kh«ng cã s½n. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c: XÐt nghiÖm huyÕt häc vµ sinh hãa: C«ng thøc m¸u: x¸c ®Þnh tÕ bµo m¸u ngo¹i vi. Chøc n¨ng ®«ng m¸u. §iÖn gi¶i. §­êng huyÕt, mì m¸u. Chøc n¨ng thËn Chøc n¨ng gan. §o oxy mao mạch: ®o nång ®é oxy trong m¸u mao m¹ch gióp x¸c ®Þnh m¸u cã ®­îc cung cÊp ®ñ oxy tõ phæi hay kh«ng. §iÖn tim (ECG): t×m c¸c tæn th­¬ng nhåi m¸u c¬ tim, lo¹n nhÞp tim… C¸c ph­¬ng ph¸p kh«ng khÈn cÊp kh¸c: Siªu ©m Doppler xuyªn sä: theo dâi tr­íc vµ sau ®iÒu trÞ. Siªu ©m tim: ®o chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i, c¸c tæn th­¬ng nhåi m¸u c¬ tim, c¸c bÖnh lý van tim... XÐt nghiÖm ph©n tÝch n­íc tiÓu: gióp x¸c ®Þnh nhiÔm trïng ®­êng tiÕt niÖu. C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Theo dâi toµn tr¹ng: T×nh tr¹ng ý thøc, møc ®é liÖt vËn ®éng, theo dâi m¹ch, nhÞp thë, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p... ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh m¹ch: ViÖc chØ ®Þnh thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh m¹ch (tPA - tissue plasminogen activator) cµng sím cµng cho kÕt qu¶ cµng tèt. Thêi gian cöa sæ ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt cho c¸c tr­êng hîp nhåi m¸u n·o tõ 3 ®Õn 6 giê sau ®ét quþ, tèt nhÊt lµ tr­íc 3 giê ®Çu. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ sau khi ®· lo¹i trõ xuÊt huyÕt n·o, xuÊt huyÕt d­íi nhÖn, vïng nhåi m¸u n·o trªn CLVT sä n·o quy ­íc kh«ng qu¸ 1/3 khu vùc t­íi m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a [5],[46]. ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng ®éng m¹ch: Còng nh­ chôp m¹ch m¸u, ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ can thiÖp nµy ®­îc thùc hiÖn trªn m¸y chôp m¹ch m¸u sè hãa xãa nÒn, ®ßi hái nhãm lµm viÖc cã kinh nghiÖm vµ thµnh th¹o vÒ kü thuËt, sö dông lo¹i èng th«ng nhá (microcatheter) ®Æc biÖt ®­îc ®­a lªn ®éng m¹ch n·o tíi vÞ trÝ m¹ch n·o bÞ t¾c, ®­êng vµo th«ng qua ®éng m¹ch (th­êng lµ ®éng m¹ch ®ïi). Thuèc tiªu sîi huyÕt (tPA) ®­îc b¬m trùc tiÕp vµo vÞ trÝ ®éng m¹ch bÞ t¾c lµm tan huyÕt khèi. Thêi gian cöa sæ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n lµ tr­íc 6 giê sau ®ét quþ [27],[46]. §iÒu trÞ NMN b»ng can thiÖp néi m¹ch lÊy côc huyÕt khèi b»ng dông cô c¬ häc: (MERCI - The Mechanical Embolus Retrieval in Cerebral Ischemia) Thùc hiÖn b»ng c¸ch ®­a èng th«ng (catheter) ®Æc biÖt lªn vÞ trÝ ®éng m¹ch n·o bÞ huyÕt khèi qua ®­êng ®éng m¹ch ®ïi. Sau ®ã mét dông cô kh¸c ®­a vµo lßng èng th«ng: d©y titanium nickel m¶nh với ®Çu ngo¹i vi cã d¹ng vßng trßn h×nh xo¾n èc cã t¸c d¹ng cµi vµ gi÷ côc m¸u ®«ng [h×nh 1.12], sau ®ã côc m¸u ®«ng ®­îc kÐo ra ngoµi, hoÆc dïng dông cô ®Æc biÖt khoan vì côc huyÕt khèi sau ®ã nã ®­îc hót ra ngoµi d­íi ¸p lùc ©m. Thêi gian cöa sæ th­êng lµ 8 giê sau khi cã dÊu hiÖu ®ét quþ, kü thuËt nµy cßn ®ang trong qu¸ tr×nh thùc nghiÖm, kÕt qu¶ phô thuéc vµo kinh nghiÖm ng­êi lµm vµ nhãm lµm viÖc ®Æc biÖt. BiÕn chøng cã thÓ g©y ch¶y m¸u ra ngoµi lßng m¹ch [24],[29]. Microcatheter ®­îc ®­a xuyªn qua huyÕt khèi C¸c vßng trßn h×nh xo¾n èc t¸c dông cµi gi÷ huyÕt khèi HuyÕt khèi ®­îc kÐo vµ hót ra ngoµi H×nh 1.12. H×nh minh häa Kü thuËt MERCI [24] C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c: Thë «-xy, dïng thuèc h¹ huyÕt ¸p (tr­êng hîp cao huyÕt ¸p - môc tiªu kh«ng ®Ó huyÕt ¸p cao qu¸ 180/100mmHg). §iÒu trÞ thuèc kh¸ng ®«ng vµ chèng kÕt hîp tiÓu cÇu, n©ng cao thÓ tr¹ng. §iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm toan, rèi lo¹n n­íc ®iÖn gi¶i. §iÒu trÞ ngo¹i khoa: c¾t bá líp ¸o trong bÞ x¬ v÷a cña ®éng m¹ch c¶nh, nèi b¾c cÇu ngoµi trong sä. §iÒu trÞ phôc håi chøc n¨ng sím, dù phßng tai bÕn NMN t¸i ph¸t [2],[5]. DiÔn biÕn Nguy c¬ tai biÕn NMN t¸i ph¸t vµo kho¶ng 5-10% hµng n¨m. Kho¶ng 12% t¸i ph¸t trong 2 tuÇn ®Çu do t¾c m¹ch do tim, 13% t¸i ph¸t sau mét n¨m do hÑp t¾c m¹ch c¶nh trong [5]. Tiªn l­îng xÊu nÕu cã c¸c triÖu chøng: gi¶m ý thøc, lÖch nh·n cÇu, liÖt. Ch­¬ng 2 ®èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu §èi t­îng nghiªn cøu: Gåm 21 bÖnh nh©n ®­îc chÈn ®o¸n tai biÕn nhåi m¸u n·o côc bé hÖ c¶nh trong. Vµo ®iÒu trÞ t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai, thêi gian tõ th¸ng 3 n¨m 2009 ®Õn th¸ng 10 n¨m 2009. §Þa ®iÓm nghiªn cøu: Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, khoa CÊp cøu BÖnh viÖn B¹ch Mai, khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai. Tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n: TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n ®­îc chÈn ®o¸n l©m sµng bÞ nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh vµ ®­îc chØ ®Þnh chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o. Nh÷ng bÖnh nh©n cÇn theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o. Tiªu chuÈn lo¹i trõ: Nh÷ng bÖnh nh©n tai biÕn ch¶y m¸u n·o. Nh÷ng bÖnh nh©n bÞ nhåi m¸u b¸n cÊp muén ( > 7 ngµy). Nh÷ng bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o ch¶y m¸u. BÖnh nh©n cã c¸c chèng chØ ®Þnh dïng thuèc c¶n quang ®­êng tÜnh m¹ch: nh­ suy thËn nÆng, suy tim, gan nÆng, tiÒn sö dÞ øng víi thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch - ®éng m¹ch. Ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu: 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu : ph­¬ng ph¸p m« t¶ c¾t ngang, tiÕn cøu, cã ®èi chiÕu víi h×nh ¶nh chôp CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi vµ CHT sä n·o. 2.2.2. Ph­¬ng tiÖn nghiªn cøu: M¸y CLVT 64 d·y ®Çu dß, SOMATOM sensation - h·ng Siemens - §øc. Thuèc c¶n quang ®­êng tÜnh m¹ch lo¹i kh«ng ion hãa. M¸y chôp CHT 1.5 tesla, Avanto - h·ng Siemens - §øc. 2.2.3. Cì mÉu nghiªn cøu: Chóng t«i nghiªn cøu mÉu môc ®Ých, gåm cã 21 bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o. 2.2.4. Ph­¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu: Sè liÖu ®­îc thu thËp tõ mÉu bÖnh ¸n nghiªn cøu thèng nhÊt bao gåm hái bÖnh, kh¸m bÖnh, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm cËn l©m sµng vµ h­íng xö trÝ, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n khi ra viÖn. Sè liÖu hái bÖnh, kh¸m bÖnh, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm vµ h­íng xö trÝ, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n khi ra viÖn ®­îc theo dâi vµ thu thËp tõ bÖnh ¸n cña khoa CÊp cøu vµ khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai. PhÇn xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n h×nh ¶nh: X quang tim phæi, chôp CLVT, chôp CHT ®­îc tiÕn hµnh t¹i khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn B¹ch Mai. Siªu ©m Doppler hÖ ®éng m¹ch c¶nh - ®èt sèng ngoµi sä vµ siªu ©m Doppler xuyªn sä ®­îc tiÕn hµnh t¹i khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh vµ khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai. 2.2.5. Kü thuËt chôp, ph©n tÝch h×nh ¶nh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chôp CLVT t­íi m¸u n·o: 2.2.5.1 Kü thuËt chôp CLVT t­íi m¸u n·o (CT perfusion): ChuÈn bÞ: BÖnh nh©n ®­îc ®Æt t­ thÕ nh­ chôp CLVT sä n·o quy ­íc, n»m ngöa, c¸c l¸t c¾t ngang sä n·o theo ®­êng lç tai ®u«i m¾t (®­êng OM). Th¸o bá c¸c vËt dông kim lo¹i vïng th¨m kh¸m. §Æt kim luån tÜnh m¹ch c¸nh tay, chuÈn bÞ thuèc c¶n quang vµ m¸y tiªm thuèc c¶n quang tù ®éng. B­íc mét: Kh¶o s¸t tr­íc tiªm thuèc c¶n quang: Líp c¾t dµy 3mm d­íi lÒu vµ 5mm trªn lÒu. Kho¶ng c¸ch hai líp c¾t lµ: b»ng chiÒu dµy mçi l¸t c¾t. H»ng sè chôp: 120 kV vµ 250 mA, tèc ®é quay bãng lµ 1vßng/gi©y. NÕu thÊy c¸c nguyªn nh©n nh­ xuÊt huyÕt m« n·o, xuÊt huyÕt d­íi nhÖn, u n·o, sÏ kh«ng tiÕn hµnh chôp tiÕp b­íc hai. B­íc hai: Trªn c¬ së b­íc mét, ®Æt tr×nh chôp cho m¸y vïng quan s¸t lµ nh©n x¸m trung ­¬ng, nÕu nghi ngê tæn th­¬ng cao h¬n nh©n x¸m trung ­¬ng, sÏ ®Æt tr×nh chôp cao h¬n. BÖnh nh©n sÏ ®­îc tiªm 50ml thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch lo¹i kh«ng ion hãa (ultravist 300 hay xenetic 300 - 300mgI/ml) b»ng m¸y tiªm tù ®éng. Tèc ®é tiªm 6ml/phót, b¾t ®Çu chôp sau 5 gi©y tiªm thuèc, thêi gian quÐt 40 gi©y, tèc ®é quay bãng 1 vßng/gi©y, h»ng sè chôp lµ 80 kV vµ 270 mA, ®èi víi chu tr×nh t­íi m¸u n·o trªn m¸y CLVT 64 d·y ®Çu dß - tr­êng quÐt (FOV) dµy tèi ®a tíi 40mm, chóng t«i sö dông m¸y CLVT 64 d·y SOMATOM sensation – Siemens, §øc, víi chiÒu dµy tr­êng quÐt tèi ®a 28,8mm. Ph©n tÝch h×nh ¶nh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶: Ph©n tÝch h×nh ¶nh: Chóng t«i sö dông phÇn mÒm tÝnh to¸n xö lý h×nh ¶nh: neuro perfusion CT (Siemens). Nã cho phÐp tÝnh to¸n c¸c b¶n ®å chøc n¨ng ®­îc m· hãa mÇu s¾c gåm 3 tham sè lµ l­u l­îng m¸u n·o - CBF, thÓ tÝch m¸u n·o - CBV, thêi gian nång ®é thuèc qua m« ®­îc lùa chän ®¹t ®Ønh - TTP [h×nh 1.9, h×nh 2.2]. PhÇn mÒm nµy cã hai chÕ ®é tù ®éng lo¹i bá phÇn x­¬ng sä xung quanh vµ chÕ ®é chñ ®éng lo¹i bá b»ng tay, trong nghiªn cøu nµy dïng chÕ ®é tù ®éng. VÞ trÝ ®o ROI (region of interest) ®éng m¹ch ®Çu vµo lµ ®éng m¹ch n·o tr­íc hoÆc ®éng m¹ch n·o gi÷a ®èi bªn víi bªn tæn th­¬ng, nÕu bÖnh nh©n liÖt bªn ph¶i th× tæn th­¬ng ë b¸n cÇu n·o tr¸i, do ®ã ®o ROI bªn ph¶i, ®o ROI vÞ trÝ tÜnh m¹ch ®Çu vµo lµ xoang däc trªn hoÆc héi l­u Herophili [h×nh 2.1]. Mòi tªn xanh chØ vïng ®o ROI ®éng m¹ch ®Çu vµo lµ §M n·o tr­íc, mòi tªn ®á chØ vïng ROI tÜnh m¹ch ®Çu vµo vÞ trÝ héi l­u Herophili. §­êng cong vÒ nång ®é - thêi gian t¹o ra cña §M ®Çu vµo (®­êng xanh) vµ tÜnh m¹ch (®­êng tÝm). H×nh 2.1. §o ROI ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch ®Çu vµo M· hãa mÇu s¾c: Trªn b¶n ®å CBF vµ CBV, mµu s¾c gi¶m dÇn tõ mµu ®á xuèng mµu tÝm nghÜa lµ mµu tÝm cã l­u l­îng m¸u n·o thÊp nhÊt. B¶n ®å TTP, mµu s¾c gi¶m dÇn tõ mµu ®á xuèng mµu tÝm nghÜa lµ mµu ®á lµ thêi gian kÐo dµi nhÊt, mµu ®en gièng mµu cña dÞch n·o tñy trong n·o thÊt m¸y sÏ tù ®éng kh«ng cho kÕt qu¶ ®o, trªn mçi h×nh ®Òu cã thang b¶ng mµu s¾c bªn c¹nh. CBF CBV TTP H×nh 2.2. H×nh ¶nh m· hãa mÇu s¾c cña CBF, CBV, TTP [m· bÖnh nh©n 090210617] Vïng tæn th­¬ng NMN ®­îc khoanh l¹i b»ng vÏ tay, ®Æt m¸y ë chÕ ®é so s¸nh phÇn nhu m« n·o t­¬ng øng b¸n cÇu ®èi diÖn (tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n trong nghiªn cøu cña chóng t«i chØ tæn th­¬ng mét bªn b¸n cÇu). Sau khi ®o xong, m¸y sÏ tù ®éng cho c¸c gi¸ trÞ trung b×nh (M), ®é lÖch (S), diÖn tÝch (A), tû lÖ t­¬ng quan víi phÝa b¸n cÇu ®èi diÖn (R) cña ba tham sè CBF, CBV vµ TTP [h×nh 2.2, h×nh 2.3]. CBF TTP BN n÷ 71 tuæi, 15 giê sau ®ét quþ. Vïng tæn th­¬ng NMN réng b¸n cÇu ®¹i n·o ph¶i (h­íng mòi tªn mµu ®á) [m· bÖnh nh©n090211456] BN nam 60 tuæi, 4 giê sau ®ét quþ. Tæn th­¬ng NMN vïng thïy th¸i d­¬ng - tr¸n tr¸i (vïng mµu ®á – h­íng mòi tªn tr¾ng) [m· bÖnh nh©n 090205502] CBF CBV BN n÷ 70 tuæi, sau 2 giê ®ét quþ, tæn th­¬ng NMN thïy ®Ønh chÈm tr¸i (h­íng mòi tªn mµu tr¾ng). Vïng mµu tÝm lµ vïng nhu m« n·o kh«ng håi phôc (ho¹i tö - core), vïng xanh nh¹t lµ vïng nhu m« n·o cßn kh¶ n¨ng håi phôc (penumbra) [m· bÖnh nh©n 090209327] H×nh 2.3. H×nh ¶nh ®o ROI cña ba tham sè CBF, CBV, TTP §¸nh gi¸ kÕt qu¶: Gi¸ trÞ b×nh th­êng: CBF trung b×nh: 55 ± 12,6ml/100g/phót - ®o toµn bé vïng cÊp m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a vµ 59.6 ± 15,6ml/100g/phót - ®o ë vïng h¹ch nÒn. CBV trung b×nh: 2,9 ± 0,4ml/100g - ®o toµn bé vïng cÊp m¸u ®éng m¹ch n·o gi÷a vµ 2,7 ± 0,5ml/100g - ®o ë vïng h¹ch nÒn [20]. M« n·o cã nguy c¬ bÞ nhåi m¸u: CBF gi¶m, CBV b×nh th­êng hoÆc t¨ng x¶y ra thø ph¸t, sau khi c¸c c¬ chÕ ®iÒu hoµ tù ®éng (autoregulation) cña n·o bÞ kÝch ho¹t, TTP (MTT) t¨ng cao. Trong khi m« n·o bÞ nhåi m¸u th× c¶ CBF vµ CBV ®Òu gi¶m, chØ cã TTP (MTT) t¨ng cao. Trong ®ã CBF, TTP (MTT) kh¸c biÖt cã ý nghÜa trong viÖc ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng NMN [29],[34],[35],[45]. B¶ng 2.1. C¸c gi¸ trÞ CBF, CBV, TTP (MTT) giai ®o¹n tèi cÊp NMN, thÓ hiÖn d­íi b¶ng sau [45],[65]: CLVT t­íi m¸u n·o CBF CBV TTP (MTT) M« nguy c¬ nhåi m¸u Gi¶m B×nh th­êng hoÆc t¨ng KÐo dµi (> 145%) M« nhåi m¸u Gi¶m nhiÒu Gi¶m râ (< 2,0ml/100g) KÐo dµi NhiÒu nghiªn cøu ®· ®­a ra c¸c kÕt qu¶: gåm vïng m« n·o gi¶m t­íi m¸u cßn kh¶ n¨ng håi phôc “ vïng tranh tèi tranh s¸ng - penumbra” vµ vïng m« n·o kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc “vïng lâi - core”: B¶ng 2.2. §o sè l­îng cña CBF, CBV, TTP (MTT) vïng NMN [20],[37],[65]: Gi¸ trÞ ®o M« n·o nhåi m¸u (lâi nhåi m¸u - Infarct Core) M« nguy c¬ nhåi m¸u (penumbra) CBF (ml/100g/min) ≤ 10 ≤ 20 CBV (ml/100g) ≤ 1,5 TTP (MTT) (s) KÐo dµi hoÆc kh«ng ®o ®­îc KÐo dµi B¶ng 2.3. §o tû lÖ cña CBF, CBV, TTP so víi ®èi bªn [33],[64],[65]: Møc ®é t­íi m¸u nhu m« n·o CBF CBV TTP B×nh th­êng B×nh th­êng B×nh th­êng B×nh th­êng Gi¶m > 60% > 80% KÐo dµi M« cßn håi phôc, cã nguy c¬ nhåi m¸u ≥ 30% > 60% KÐo dµi M« kh«ng håi phôc < 30% < 40% Kh«ng ®o ®­îc Cã nhiÒu nh©n tè cã thÓ ảnh h­ëng ®Õn kÕt qu¶ ®o, do ®ã trong qu¸ tr×nh nghiªn cøu chóng t«i sÏ kÕt hîp ®o t¹i chç, ®o nhiÒu lÇn vµ so s¸nh tæn th­¬ng víi bªn ®èi diÖn t­¬ng øng, gióp lý gi¶i râ c¸c kÕt qu¶. 2.2.6. C¸c b­íc tiÕn hµnh. Lùa chän ®èi t­îng nghiªn cøu. C¸c ®Æc ®iÓm chung vµ triÖu chøng l©m sµng cÇn m« t¶: tuæi, giíi, c¸c yÕu tè nguy c¬, nguyªn nh©n, thêi gian khëi ph¸t, c¸c triÖu chøng khi vµo viÖn, c¸c triÖu chøng l©m sµng toµn ph¸t vµ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n sau ®iÒu trÞ. §¸nh gi¸ møc ®é bÖnh trªn l©m sµng theo thang điểm khuyÕt tËt vËn ®éng của Rankin hiệu chỉnh, thang ®iÓm vÒ ý thøc Glasgow, khi bÖnh nh©n nhËp viÖn vµ qua theo dâi c¸c ngµy sau (b¶ng ph©n ®é ®­îc tr×nh bµy trong phÇn phô lôc). TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n ®­îc siªu ©m hÖ m¹ch c¶nh - ®èt sèng ngoµi sä ®Ó lo¹i trõ c¸c t¾c hÑp m¹ch m¸u ngoµi sä: c¸c bÖnh nh©n trong nghiªn cøu ®Òu cã kÝch th­íc vµ tèc ®é dßng ch¶y trong giíi h¹n b×nh th­êng. C¸c triÖu chøng h×nh ¶nh häc chôp CLVT sä n·o quy ­íc (kh«ng tiªm thuèc c¶n quang): +) Thêi gian tõ khi bÞ ®ét quþ ®Õn khi bÖnh nh©n ®­îc chôp CLVT. +) H×nh ¶nh vïng NMN trªn phim CLVT kh«ng tiªm thuèc chôp lÇn ®Çu: cã thÊy hay kh«ng nh×n thÊy vïng gi¶m tØ träng. NÕu cã, th× ®o tû träng (®¬n vÞ HU), ®o diÖn tæn th­¬ng (®¬n vÞ cm²), vïng §M n·o cÊp m¸u, tÝnh vïng NMN vµ cho ®iÓm theo b¶ng ®iÓm ASPECTS (thang ®iÓm tr×nh bµy trong phÇn 2.4). C¸c triÖu chøng h×nh ¶nh häc chôp CLVT t­íi m¸u n·o: +) Thêi gian tõ khi bÞ ®ét quþ ®Õn khi bÖnh nh©n ®­îc chôp CLVT TMN. +) VÞ trÝ tæn th­¬ng nhu m« n·o, x¸c ®Þnh vïng cÊp m¸u cña §M n·o, ®o diÖn tæn th­¬ng (®¬n vÞ cm²), sè vïng NMN theo thang ®iÓm ASPECTS, ®o l­u l­îng t­íi m¸u n·o (CBF, CBV, TTP) vµ ®¸nh gi¸ h×nh ¶nh vïng thiÕu m¸u n·o ‘‘tranh tèi tranh s¸ng’’, vïng lâi ho¹i tö ‘‘core’’. C¸c triÖu chøng h×nh ¶nh häc chôp CHT : chuçi xung khuÕch t¸n (Diffusion MR – víi c¸c th«ng sè chôp: TR 3.400; TE 102ms; b gi¸ trị b»ng 0, 500, 1000 s/mm2), b¶n ®å ADC, xung m¹ch m¸u TOF: +) Thêi gian tõ khi bÞ ®ét quþ ®Õn khi bÖnh nh©n ®­îc chôp céng h­ëng tõ. +) Vïng tæn th­¬ng nhu m« n·o, x¸c ®Þnh vïng §M n·o cÊp m¸u, diÖn tæn th­¬ng (®¬n vÞ cm²). H×nh ¶nh NMN thÓ hiÖn lµ t¨ng tÝn hiÖu trªn CHT khuÕch t¸n (®äc h×nh ¶nh ë b = 1000), gi¶m tÝn hiÖu trªn b¶n ®å ADC. H­íng c¾t trªn CHT t­¬ng tù nh­ trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc, h×nh ¶nh CHT ®­îc so s¸nh víi chôp CLVT t­íi m¸u n·o m· hãa mÇu s¾c. C¸c triÖu chøng h×nh ¶nh häc chôp CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi ®iÒu trÞ: nghÜa lµ theo dâi h×nh ¶nh ®Õn tíi h¹n cuèi cïng cña vïng nhåi m¸u, cô thÓ lµ theo dâi chôp l¹i CLVT sä n·o sau 1 ®Õn 2 tuÇn sau ®ét quþ, x¸c ®Þnh vÞ trÝ vïng tæn th­¬ng nhu m« NMN, ®o diÖn tæn th­¬ng, ®o tû träng vïng tæn th­¬ng NMN, cã so s¸nh tû träng víi m« n·o ®èi diÖn. So s¸nh víi vïng tæn th­¬ng trªn h×nh ¶nh CLVT t­íi m¸u n·o m· hãa mÇu tr­íc ®ã.  Ph­¬ng ph¸p xö lý sè liÖu b»ng thuËt to¸n thèng kª y häc: LËp b¶ng, vÏ biÓu ®å thÓ hiÖn c¸c kÕt qu¶ nghiªn cøu. C¸c sè liÖu ®­îc thèng kª vµ xö lý b»ng c¸c thuËt to¸n thèng kª thÝch hîp nh»m rót ra kÕt luËn phôc vô cho môc tiªu nghiªn cøu. TØ lÖ%, gi¸ trÞ trung b×nh, ®é lÖch chuÈn, thuËt to¸n kiÓm ®Þnh Fisher hai phÝa, tÝnh møc ý nghÜa “ p ”, mèi t­¬ng quan “ r ”. Xö lý sè liÖu trªn m¸y tÝnh theo ch­¬ng tr×nh: EPI INFO 6.04, SPSS 16.0. 2.4. ¸p dông thang ®iÓm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) ®¸nh gi¸ vïng tæn th­¬ng do t¾c ®éng m¹ch n·o gi÷a: Dùa vµo hai líp c¾t trªn CLVT (CT Scanner) chuÈn: Líp c¾t thø nhÊt ngang vïng ®åi thÞ-nh©n bÌo. Líp c¾t thø hai phÝa trªn líp thø nhÊt vµ ë ngay trªn nh©n bÌo (kh«ng thÊy nh©n bÌo). H×nh 2.4. C¸c vïng trong thang ®iÓm ASPECTS Vïng ph©n bè cña ®éng m¹ch n·o gi÷a ®­îc chia lµm 10 vïng: Bèn vïng d­íi vá n·o - Nh©n ®u«i - Caudate (C ) - Nh©n bÌo - Lentiform (L) - Thuú ®¶o - Insular (I) - §åi thÞ - Thalamus / internal capsule (T). S¸u vïng vá n·o - M 1,2,3 - T­¬ng øng vïng cña nh¸nh tr­íc, gi÷a vµ sau §M n·o gi÷a. - M 4,5,6 - Vïng t­¬ng øng víi c¸c nh¸nh trªn nh­ng ë cao h¬n. B×nh th­êng 10 ®iÓm t­¬ng øng 10 vïng nh­ h×nh trªn [h×nh 2.4]. Tæn th­¬ng mçi vïng trõ mét ®iÓm. §iÓm ASPECTS ®­îc ¸p dông cho CLVT sä n·o quy ­íc vµ ¸p dông cho CLVT t­íi m¸u n·o [15],[40]. H×nh ¶nh minh häa c¸ch tÝnh ®iÓm ASPECTS trªn CLVT t­íi m¸u n·o nh­ vÝ dô sau [H×nh 2.5]: bÖnh nh©n n÷ 55 tuæi [m· bÖnh nh©n 090212578], ®­îc chôp CLVT t­íi m¸u n·o vµ ®­îc so s¸nh víi h×nh ¶nh chôp céng h­ëng tõ t¹i cïng thêi ®iÓm, cïng vÞ trÝ tæn th­¬ng. BÖnh nh©n bÞ NMN mét vïng (nh©n bÌo ph¶i) sÏ bÞ trõ ®i 1 ®iÓm, do ®ã ASPECTS = 10 - 9 ®iÓm = 1 ®iÓm. CLVT t­íi m¸u n·o khi ch­a m· hãa mÇu CLVT t­íi m¸u n·o khi m· hãa mÇu b¶n ®å ADC trªn CHT H×nh 2.5. ASPECTS ¸p dông trªn CLVT t­íi m¸u n·o . §¹o ®øc trong nghiªn cøu: Nghiªn cøu ®­îc thùc hiÖn trªn ®èi t­îng lµ con ng­êi nªn mét sè khÝa c¹nh quan träng vÒ ®¹o ®øc trong nghiªn cøu khoa häc ®· ®­îc c©n nh¾c kü l­ìng: §Ò c­¬ng nghiªn cøu nµy ®· ®­îc th«ng qua Héi ®ång xÐt duyÖt ®Ò c­¬ng Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. C¸c th«ng tin vÒ bÖnh nh©n trong nghiªn cøu nµy ®­îc gi÷ bÝ mËt vµ m· hãa trªn m¸y tÝnh. Ch­¬ng 3 KÕt qu¶ Qua nghiªn cøu 21 bÖnh nh©n NMN hÖ c¶nh trong, tõ th¸ng 3/2009 ®Õn th¸ng 10/2009, c¸c kÕt qu¶ ®­îc tr×nh bµy trong nh÷ng b¶ng sau: 3.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm nghiªn cøu Tû lÖ bÖnh nh©n theo tuæi vµ giíi: B¶ng 3.1: Giíi tÝnh Tuæi Sè bÖnh nh©n TØ lÖ (%) Nam ≤ 50 3 14,28 > 50 9 42,86 N÷ ≤ 50 1 4,76 > 50 8 38,1 Tæng sè 21 100 Tuæi trung b×nh 63,52 ± 12,05 BiÓu ®å 3.1: Tû lÖ bÞ nhåi m¸u n·o theo giíi tÝnh NhËn xÐt: Trong nghiªn cøu 21 bÖnh nh©n, tuæi trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn cña bÖnh nh©n NMN lµ 63,52 ± 12,05 tuæi, trong ®ã ng­êi trÎ nhÊt lµ 42 tuæi, ng­êi cao tuæi nhÊt lµ 85 tuæi, phÇn lín c¸c bÖnh nh©n > 50 tuæi (17/21 bÖnh nh©n). Tû lÖ nam giíi bÞ NMN lµ 57,14% cña n÷ giíi lµ 42,86%, tû lÖ nam/n÷ kho¶ng 3/2. Tû lÖ triÖu chøng thÇn kinh theo c¸c thang ®iÓm Glasgow vµ Rankin hiÖu chØnh: B¶ng 3.2: Thang ®iÓm §iÓm Sè bÖnh nh©n TØ lÖ(%) (n=21) Glasgow > 12 16 76,19 ≤ 12 5 23,81 Rankin (khi nhËp viÖn) ≤ 3 7 33,33 4-5 14 66,67 6 0 0 NhËn xÐt: §iÓm Glasgow ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ý thøc cña bÖnh nh©n: 16 bÖnh nh©n (chiÕm 76,19%) cã ®iÓm Glasgow > 12 ®iÓm (møc ®é nhÑ). 5/21 (chiÕm 23,81%) bÖnh nh©n ≤ 12 (møc ®é trung b×nh vµ nÆng). §iÓm Rankin hiÖu chØnh ®¸nh gi¸ møc ®é liÖt vËn ®éng cña bÖnh nh©n: 7 BN (chiÕm 33,33%) cã ®iÓm Rankin ≤ 3 (møc ®é nhÑ, trung b×nh). 14 BN (chiÕm 66,67%) ®iÓm Rankin tõ 4 vµ 5 (møc ®é nÆng). Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo tö vong (Rankin = 6 ®iÓm). Thêi ®iÓm vµ tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o lÇn ®Çu B¶ng 3.3: Thêi gian NMN trªn CLVT sä n·o Sè bÖnh nh©n TØ lÖ(%) Tr­íc 6 giê Cã thÊy 0 0 Kh«ng thÊy 10 47,62 Tõ 6 ®Õn 24 giê Cã thÊy 2 9,52 Kh«ng thÊy 4 19,05 Sau 24 giê Cã thÊy 5 23,81 Kh«ng thÊy 0 0 Tæng sè 21 100 Thêi gian trung b×nh 13,5 ± 16,2 NhËn xÐt: chôp CLVT sä n·o quy ­íc lÇn ®Çu, tÝnh c¶ phim chôp tuyÕn tr­íc: Thêi gian trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn cña 21 bÖnh nh©n ®­îc chôp CLVT sä n·o lÇn ®Çu lµ 13,5 ± 16,2 giê, sím nhÊt lµ 1 giê 30, muén nhÊt 72 giê. Tû lÖ ph¸t hiÖn NMN trªn: 7 bÖnh nh©n (chiÕm 33,33%). TÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n chôp CLVT sä n·o lÇn ®Çu tr­íc 6 giê sau khi ®ét quþ (10 bÖnh nh©n - chiÕm 47,62%), ®Òu kh«ng ph¸t hiÖn thÊy tæn th­¬ng NMN. C¸c bÖnh nh©n chôp sau 24 giê (5 bÖnh nh©n - chiÕm 23,81%), ®Òu ph¸t hiÖn cã tæn th­¬ng NMN. Thêi ®iÓm vµ tû lÖ NMN trªn chôp CHT sä n·o lÇn ®Çu: B¶ng 3.4: Thêi gian (giê) NMN trªn CHT Sè bÖnh nh©n TØ lÖ (%) < 6 Cã thÊy 3 15 Kh«ng thÊy 0 0 6 ®Õn 24 Cã thÊy 7 35 Kh«ng thÊy 1 5 > 24 Cã thÊy 8 40 Kh«ng thÊy 1 5 Tæng sè 20 100 Thêi gian trung b×nh (giê) 37,9 ± 34,8 NhËn xÐt: Thêi gian trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn cña 20 bÖnh nh©n ®­îc chôp CHT sä n·o lÇn ®Çu lµ 37,9 ± 34,8giê. Trªn chôp CHT cã 18 bÖnh nh©n (chiÕm 90%) cã h×nh ¶nh NMN. C¶ 3 bÖnh nh©n ®­îc chôp tr­íc 6 giê (chiÕm 15%) ®Òu cã NMN. 1 bÖnh nh©n chôp tr­íc 24 giê vµ 1 BN chôp sau 24 giê (chiÕm 10%) lµ NMN tho¸ng qua vµ kh«ng thÊy h×nh ¶nh tæn th­¬ng trªn phim. 3.2. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh vµ céng h­ëng tõ 3.2.1. Tû lÖ NMN trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT TMN: (sè vïng theo thang ®iÓm ASPECTS). B¶ng 3.5: NMN theo vïng cÊp m¸u Thêi gian Sè bÖnh nh©n TØ lÖ(%) §M n·o tr­íc, phèi hîp §M n·o gi÷a vµ n·o tr­íc 0 0 §éng m¹ch n·o gi÷a 1 vïng < 6 giê 0 0 ≥ 6 giê 5 23,81 ≥ 2 vïng < 6 giê 0 0 ≥ 6 giê 5 23,81 Kh«ng thÊy h×nh ¶nh NMN 9 52,38 NMN tho¸ng qua 2 Tæng sè 21 100 BiÓu ®å 3.2: Tû lÖ NMN trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o NhËn xÐt: Trªn CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp t­íi m¸u n·o: 10 bÖnh nh©n (chiÕm 47,62%) cã h×nh ¶nh NMN, trong ®ã 5 bÖnh nh©n (chiÕm 23,81%) NMN 1 vïng. 5 bÖnh nh©n (chiÕm 23,81%) NMN ≥ 2 vïng. 9 BN (chiÕm 52,38%) kh«ng thÊy h×nh ¶nh NMN, 2 BN lµ NMN tho¸ng qua. Nh­ vËy c¨n cø vµo phim CLVT sä n·o quy ­íc, tÝnh ®Õn thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o, ®é nh¹y cña CLVT sä n·o quy ­íc lµ 10/19 = 52,63%, ®é ®Æc hiÖu lµ 2/2 = 100% Tû lÖ NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o: (sè vïng theo thang ®iÓm ASPECTS) B¶ng 3.6: NMN theo vïng cÊp m¸u Thêi gian Sè bÖnh nh©n TØ lÖ(%) §éng m¹ch n·o tr­íc 0 0 §éng m¹ch n·o gi÷a 1 vïng < 6 giê 1 4,76 ≥ 6 giê 5 23,81 ≥ 2 vïng < 6 giê 4 19,05 ≥ 6 giê 7 33,33 Phèi hîp ®éng m¹ch n·o gi÷a vµ n·o tr­íc 0 0 Kh«ng thÊy h×nh ¶nh < 6 giê 3 19,05 ≥ 6 giê 1 Tæng sè 21 100 Thêi gian trung b×nh (giê) 34,9 ± 36,8 BiÓu ®å 3.3: Tû lÖ sè bÖnh nh©n NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o NhËn xÐt: Thêi gian trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn bÖnh nh©n ®­îc chôp CLVT t­íi m¸u n·o lµ 34,9 ± 36,8giê. Thêi gian chôp sím nhÊt sau ®ét quþ lµ 2 giê vµ muén nhÊt lµ 96 giê. Trong sè 17 bÖnh nh©n NMN, cã 6 bÖnh nh©n (chiÕm 28,57%) NMN 1 vïng. 11 bÖnh nh©n (chiÕm 43,38%) NMN ≥ 2 vïng. 4 bÖnh nh©n (chiÕm 19,05%) kh«ng thÊy NMN trªn CLVT t­íi m¸u n·o, 2 bÖnh nh©n trong sè ®ã lµ NMN tho¸ng qua. Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo trong nghiªn cøu cã NMN phèi hîp §M n·o tr­íc vµ n·o gi÷a hay nhåi m¸u §M n·o tr­íc. Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o: B¶ng 3.7: L©m sµng CBF Sè bÖnh nh©n Tû lÖ (%) Nhåi m¸u n·o Cã gi¶m 17 80,95 Kh«ng gi¶m 02 9,525 NMN tho¸ng qua Kh«ng gi¶m 02 9,525 Tæng sè 21 100 CBF trung b×nh (ml/100g/phót) 18,69 ± 3,29 BiÓu ®å 3.4: Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o (CBF) NhËn xÐt: Trªn CLVT t­íi m¸u n·o 17 bÖnh nh©n (chiÕm 80,95%) cã l­u l­îng m¸u n·o (CBF) gi¶m, l­u l­îng m¸u n·o trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn lµ: 18,69 ± 3,29ml/100gam/phót. Cã 2 bÖnh nh©n (chiÕm 9,525%) kh«ng thÊy h×nh ¶nh tæn th­¬ng NMN. 2 bÖnh nh©n (chiÕm 9,525%) lµ NMN tho¸ng qua. Møc gi¶m thÓ tÝch m¸u n·o: B¶ng 3.8: L©m sµng CBV Sè bÖnh nh©n Tû lÖ (%) Nhåi m¸u n·o Cã gi¶m 17 80,95 Kh«ng gi¶m 02 9,525 NMN tho¸ng qua Kh«ng gi¶m 02 9,525 Tæng sè 21 100 CBV trung b×nh (ml/1000g) 15,21± 3,51 NhËn xÐt: CBV gi¶m trong 17 BN (chiÕm 80,95%): trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈn lµ 15,21± 3,51ml/1000gam hay 1,521± 0,351ml/100gam n·o. 4 BN (chiÕm 19,05%) kh«ng thÊy thay ®æi CBV. Thay ®æi CBF vµ TTP so víi b¸n cÇu bªn ®èi diÖn: B¶ng 3.9: L©m sµng CBF (%) TTP (s) Sè bÖnh nh©n Tû lÖ (%) Toµn bé Vïng lâi Nhåi m¸u n·o < 30 KÐo dµi Kh«ng ®o ®­îc 11 52,38 30 – 60 KÐo dµi 6 28,57 > 60% Kh«ng thay ®æi 02 9,525 NMN tho¸ng qua Kh«ng thay ®æi 02 9,525 Tæng sè 21 100 NhËn xÐt: vïng NMN ®­îc so s¸nh víi vÞ trÝ t­¬ng øng bªn b¸n cÇu ®èi diÖn. 11 bÖnh nh©n NMN cã CBF < 30% (chiÕm 52,38%), tæn th­¬ng m« n·o kh«ng håi phôc, c¸c bÖnh nh©n nµy khi ®o toµn bé vïng thay ®æi mµu s¾c th× TTP kÐo dµi, khi ®o vïng mµu ®en (vïng lâi) th× TTP kh«ng cho kÕt qu¶ ®o. 6 bÖnh nh©n NMN cã 30% ≤ CBF ≤ 60% (chiÕm 28,57%), m« n·o cã nguy c¬ nhåi m¸u, ®o toµn bé vïng vïng thay ®æi mµu s¾c th× TTP kÐo dµi. 2 bÖnh nh©n NMN (chiÕm 9,525%) cã CBF b×nh th­êng. 2 bÖnh nh©n (chiÕm 9,525%) cã CBF b×nh th­êng vµ trªn l©m sµng lµ nhåi m¸u n·o tho¸ng qua. C¶ 4 bÖnh nh©n nµy cã TTP kh«ng thay kh«ng thay ®æi. Thay ®æi CBF vµ TTP trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o: B¶ng 3.10: DiÖn NMN CBF (ml/100g/phót) TTP (s) Sè bÖnh nh©n TØ lÖ (%) Toµn bé Vïng lâi Toµn bé Vïng lâi < 1/3 b¸n cÇu > 10 ≤ 10 KÐo dµi Kh«ng ®o ®­îc 4 19,05 > 10 KÐo dµi 6 28,57 ≥ 1/3 b¸n cÇu > 10 ≤ 10 KÐo dµi Kh«ng ®o ®­îc 7 33,33 > 10 0 0 Kh«ng thÊy Kh«ng thay ®æi Kh«ng thay ®æi 4 19,05 Tæng sè 21 100 CBF trung b×nh cña 11 BN ≤ 10ml/100g/phót 7,63 ± 2,33 CBF trung b×nh cña 6 BN > 10ml/100g/phót 21,8 ± 0,67 NhËn xÐt: Trong sè 17 bÖnh nh©n cã gi¶m CBF: 11 BN cã hai vïng tranh tèi tranh s¸ng (penumbra) vµ vïng lâi (core), vïng lâi nµy cã CBF trung b×nh vµ ®é lÖch chuÈ._.g cÊp th«ng tin cho c¸c B¸c sÜ l©m sµng quyÕt ®Þnh liÖu ph¸p tan huyÕt khèi, b¶n ®å mµu t­íi m¸u n·o cho h×nh ¶nh chÊt l­îng tèt, sím vÒ mÆt ®Þnh l­îng: +) X¸c ®Þnh diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o chÝnh x¸c vµ sím nhÊt. +) Cung cÊp th«ng tin vïng m« n·o nhåi m¸u: m« cßn kh¶ n¨ng håi phôc “tranh tèi tranh s¸ng” cã CBF ≤ 20 ml/100gam/phót vµ m« kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc “core” cã CBF ≤ 10ml/100gam/phót. H×nh ¶nh NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o cã sù t­¬ng quan chÆt chÏ vµ liªn quan víi h×nh ¶nh trªn CHT khÕch t¸n vµ h×nh ¶nh cuèi cïng trªn CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi. C¸c m¸y chôp CLVT t­íi m¸u n·o hiÖn nay cã tr­êng quÐt bÞ giíi h¹n, nh­ m¸y 64 d·y c¾t tèi ®a 4 cm chiÒu dµy, nªn vÞ trÝ thÝch hîp nhÊt lµ c¾t qua c¸c nh©n x¸m trung ­¬ng, v× ®ã lµ vïng t­íi m¸u cña c¶ 3 ®éng m¹ch n·o tr­íc, n·o gi÷a vµ n·o sau, vµ tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o vïng nµy th× kh¶ n¨ng håi phôc møc ®é liÖt sÏ chËm h¬n. C¸c m¸y chôp CLVT ®a d·y tõ 256 d·y trë lªn cã tr­êng c¾t réng tõ nÒn sä tíi ®Ønh víi phÇn mÒm tÝch hîp s½n cã, mét lÇn chôp nã cung cÊp th«ng tin vÒ diÖn m« tæn th­¬ng vµ cung cÊp chÝnh x¸c vÞ trÝ m¹ch bÞ hÑp t¾c [49]. ë ViÖt Nam m¸y CLVT xo¾n èc chuÈn ®· ®­îc trang bÞ hÇu hÕt ë c¸c ®Þa ph­¬ng víi phÇn mÒn t­íi m¸u n·o tÝch hîp, thêi gian chôp nhanh, kho¶ng 5 ®Õn 7 phót nªn ­u thÕ h¬n chôp CHT. CHT khuÕch t¸n cã độ nhạy cao (88% đến 100%) và ®é đặc hiÖu cao (95% đến 100%) [13], nh­ng nã kh«ng gi¶i quyÕt ®­îc vÊn ®Ò quan träng lµ ®¸nh gi¸ vïng m« n·o cßn kh¶ n¨ng håi phôc hay ho¹i tö, trõ tr­êng hîp CHT t­íi m¸u n·o, CHT chèng chØ ®Þnh trong mét sè tr­êng hîp nh­ bÖnh nh©n cã ®Æt m¸y t¹o nhÞp, dÞ vËt kim lo¹i trong sä…, chôp CHT ch­a phæ biÕn ë ViÖt Nam, ch­a s½n sµng cho chôp 24/24 giê nªn cßn h¹n chÕ. Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i ®· chôp CHT víi c¸c chuçi xung c¬ b¶n sau khi chôp CLVT t­íi m¸u n·o, hai kü thuËt nµy ®· cung cÊp râ rµng b»ng chøng tæn th­¬ng NMN, vµ cung cÊp th«ng tin rÊt h÷u Ých vÒ t×nh trang m« n·o. Tãm l¹i, chôp CLVT t­íi m¸u n·o (perfusion CT) cã thÓ thay thÕ kh¶ thi cho c¸c kiÓu th¨m kh¸m x-quang kh¸c, ®­îc sö dông ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t­íi m¸u n·o. Kü thuËt nµy nhanh vµ cã s½n ë hÇu hÕt c¸c m¸y quÐt chôp c¾t líp xo¾n èc chuÈn, ®­îc trang bÞ thªm phÇn mÒm thÝch hîp. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o ®­îc sö dông kh«ng nh÷ng ®Ó ®¸nh gi¸ ban ®Çu c¸c bÖnh nh©n ®ét quþ cÊp tÝnh, mµ cßn ®Ó ®¸nh gi¸ ®¸p øng ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o vµ cã thÓ trong viÖc lùa chän chiÕn l­îc ®iÒu trÞ, ngoµi ra nã cßn cã øng dông kh¸c trong viÖc chÈn ®o¸n vµ trong ®¸ng gi¸ ë c¸c bÖnh nh©n cã khèi u n·o. Cuèi cïng trong nghiªn cøu nµy chóng t«i thÊy r»ng, chôp CLVT t­íi m¸u n·o vÉn lµ mét kü thuËt cã gi¸ trÞ vµ quan träng trong chÈn ®o¸n ®ét quþ nhåi m¸u n·o. KiÕn nghÞ Chôp CLVT t­íi m¸u n·o nªn ®­îc chØ ®Þnh tr­íc tiªn cho c¸c bÖnh nh©n cã triÖu chøng ®ét quþ nhÊt lµ giai ®o¹n tèi cÊp (tr­íc 6 giê), trong chu tr×nh chôp cña nã bao gåm c¶ chôp CLVT sä n·o quy ­íc, nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu thiÕu m¸u côc bé ë n·o, ®ång thêi gióp lo¹i trõ c¸c nguyªn nh©n kh¸c nh­ ch¶y m¸u néi sä, u n·o … Chôp céng h­ëng tõ víi c¸c chuçi xung c¬ b¶n trong ®ã cã xung khuÕch t¸n Diffusion, b¶n ®å ADC, xung m¹ch TOF, nªn ®­îc chØ ®Þnh tiÕp theo khi CLVT t­íi m¸u n·o kh«ng ph¸t hiÖn thÊy tæn th­¬ng tai biÕn m¹ch m¸u n·o hoÆc víi môc ®Ých theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o, ®Æc biÖt céng h­ëng tõ ph¸t hiÖn rÊt tèt c¸c tæn th­¬ng nhá, tæn th­¬ng vïng th©n n·o vµ vïng ngo¹i vi. Tµi liÖu tham kh¶o Tµi liÖu tiÕng viÖt 1 NguyÔn V¨n §¨ng (2003), Tai biÕn m¹ch m¸u n·o, NXB Y häc Hµ Néi. 2 NguyÔn V¨n §¨ng (2007), Thùc hµnh thÇn kinh c¸c bÖnh vµ héi chøng th­êng gÆp, NXB Y häc. 3 NguyÔn Ch­¬ng (1992), “Mét sè nhËn xÐt vÒ tai biÕn m¹ch m¸u n·o trong c¸c n¨m 1978 – 1979”, B¸o c¸o héi nghÞ chuyªn ®Ò tai biÕn m¹ch m¸u n·o lÇn I, §¹i häc Y Hµ Néi 4 NguyÔn Hoµng H¶i, Nghiªn cøu chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o ®éng m¹ch n·o gi÷a ®iÒu trÞ t¹i Khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai, LuËn v¨n tèt nghiÖp th¹c sÜ Y häc, §¹i häc Y Hµ Néi. 5 Lª §øc Hinh, NguyÔn V¨n §¨ng, Vò V¨n §Ýnh, §Æng Hanh §Ö, Hoµng §øc KiÖt, Lª V¨n ThÝnh, Ph¹m Minh Th«ng, D­¬ng Ch¹m uyªn vµ nhãm chuyªn gia (2008), Tai biÕn m¹ch m¸u n·o: H­íng dÉn chÈn ®o¸n vµ xö trÝ, NXB Y häc Hµ Néi. 6 Ph¹m Ngäc Hoa, Jacques clarisse, NguyÔn Thi Hïng (2008), H×nh ¶nh häc sä n·o, X quang c¾t líp ®iÖn to¸n – Céng h­ëng tõ, NXB Y häc. 7 NguyÔn Duy HuÒ, Ph¹m Minh Th«ng, Bïi v¨n LÖnh, Bïi V¨n Giang, §oµn V¨n Hoan (2009), ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, NXB Gi¸o dôc ViÖt Nam. 8 Hoµng §øc KiÖt, Vò Long, NguyÔn Duy HuÒ, NguyÔn Quèc Dòng, TrÇn C«ng Hoan, Bïi V¨n LÖnh, Th¸i Kh¾c Ch©u, Ph¹m §øc HiÖp (2006), Ch­¬ng tr×nh ®µo t¹o l©m sµng tËp trung chôp c¾t líp ®iÖn to¸n. 9 TrÞnh V¨n Minh, Hoµng V¨n Cóc (2004): Gi¶i phÉu ng­êi tËp I, NXB Y häc: 474-520. 10 Lª V¨n ThÝnh, Lª §øc Hinh, Hoµng §øc KiÖt (1996), Mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ CLVT n·o ë BÖnh nh©n nhåi m¸u n·o, Y häc ViÖt Nam. 11 Lª V¨n ThÝnh vµ céng sù (2007), “T×nh h×nh ®ét quþ n·o t¹i khoa thÇn kinh bÖnh viÖn B¹ch Mai”, Kû yÕu c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu khoa häc, BÖnh viÖn B¹ch Mai tËp II n¨m 2008:260-268. Tµi liÖu dÞch 12 Frank H. Netter, Atlas gi¶i phÉu ng­êi, NguyÔn Quang QuyÒn, Ph¹m §¨ng DiÖu, NXB Y häc 2004. Tµi liÖu tiÕng anh 13 Adams H.P, Jr, Gregory del Zoppo et al (2007), “Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke”, Stroke 38:1655-1711. 14 Anthony M. Kaufmann, Andrew D. Firlik et al (1999), “Ischemic Core and Penumbra in Human Stroke”, Stroke 30:93-99. 15 Aviv R.I, Mandelcorn J, Chakraborty S, Gladstone D, Malham S, Tomlinson G, Fox A.J, Symons S (2007), “Alberta Stroke Program Early CT Scoring of CT Perfusion in Early Stroke Visualization and Assessment”, AJNR Am J Neuroradiol 28:1975-1980. 16 Aviv R.I, MB, ChB, Christopher D. d’Esterre, MSc, Blake D. Murphy, PhD et al (2009), “Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke: Prediction with CT Perfusion”, Radiology 250:3. 17 Bisdas S, Panagiotis Therapidis, Josef Matthias Kerl et al (2007), “Value of cerebral perfusion computed tomography in the management of intensive care unit patients with suspected ischaemic cerebral pathology after cardiac surgery”. Eur J Cardiothorac Surg 32:521-526. 18 Copen W.A, MD, Lee H. Schwamm, MD, R. Gilberto Gonz¸lez, MD et al (2001), “Ischemic Stroke: Effects of Etiology and Patient Age on the Time Course of the Core Apparent Diffusion Coefficient”, Radiology 221:27-34. 19 Eastwood J.D, Loving VA, DeLong DM (2002), “Assessment of the influence of variables related to arterial and venous input functions and CT perfusion image signal-tonoise value: importance of the venous outflow curve (abstr)”, Radiology 225(P):280. 20 Eastwood J.D, MD, Michael H. Lev, MD, Tarek Azhari, MD (2002), “CT Perfusion Scanning with Deconvolution Analysis: Pilot Study in Patients with Acute Middle Cerebral Artery Stroke”, Radiology 222:227-236. 21 Eastwood J.D, Michael H. Lev, James M. Provenzale (2003), “Perfusion CT with Iodinated Contrast Material”, AJR 180:3-12. 22 Eastwood J.D, Provenzale J.M, Hurwitz L.M, Lee T.Y (2001), “Practical injection-rate CT perfusion imaging: deconvolution-derived hemodynamics in a case of stroke”, Neuroradiology 43:223-226. 23 Galvez M, Gerald E. York, II, and James D. Eastwood (2004), “CT Perfusion Parameter Values in Regions of Diffusion Abnormalities”, AJNR Am J Neuroradiol 25:1205-1210. 24 Gobin Y.P, MD, Sidney Starkman, MD, Gary R. Duckwiler, MD, Thomas Grobelny, MD et al (2004), “MERCI 1: A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia”, Stroke 35:2848-2854. 25 Gonzalez R.G, Hirsch J.A, Koroshetz W.J, Lev M.H, Schaefe P (2006), Acute Ischemic stoke, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 26 Hamberg L.M, George J. Hunter, Kenneth I. Maynard et al (2002), “Functional CT Perfusion Imaging in Predicting the Extent of Cerebral Infarction from a 3-Hour Middle Cerebral Arterial Occlusion in a Primate Stroke Model”, AJNR Am J Neuroradiol 23:1013-1021. 27 Hill M.D, Howard A. Rowley, Felix Adler et al (2003), “Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra-Arterial Thrombolysis With Pro-Urokinase by Using ASPECTS”, Stroke 34:1925-1931. 28 Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd A.G, McGovern R, and Wolfe C.D.A (2003), “Cause of Stroke Recurrence Is Multifactorial: Patterns, Risk Factors, and Outcomes of Stroke Recurrence in the South London Stroke Register”, Stroke 34(6): 1457-1463. 29 Hoeffner E.G, MD, Ian Case, BS, RT(CT), Rajan Jain, MD et al (2004), “Cerebral perfusion CT Technique and clinical applications”, Radiology 231(3):632-644. 30 Hunter G.J, Leena M. Hamberg et al (1998), “Assessment of Cerebral Perfusion and Arterial Anatomy in Hyperacute Stroke with Threedimensional Functional CT: Early Clinical Results”, AJNR Am J Neuroradiol 19:29-37. 31 Hunter G.J, MD, PhD, Heli M. Silvennoinen, MD, Leena M. Hamberg, PhD et al (2003), “Whole-Brain CT Perfusion Measurement of Perfused Cerebral Blood Volume in Acute Ischemic Stroke: Probability Curve for Regional Infarction”, Radiology 227:725-730. 32 Jain R, Hoeffner E.G, Deveikis J, Harrigan M, Thompson G.B, Mukherji S.K (2004), “Perfusion CT evaluation in carotid balloon test occlusion with acetazolamide challenge test: feasibility”, Radiology 231. 33 Khandelwal N (2008), “CT perfusion in acute stroke”, Indian J Radiol Imaging. 34 Kloska S.P, MD, Darius G. Nabavi, MD et al (2004), “Acute Stroke Assessment with CT: Do We Need Multimodal Evaluation”, Radiology 233:79-86. 35 Koenig M, Klotz E, Luka B, Venderink DJ, Spittler JF, Heuser L (1998), “Perfusion CT of the brain: diagnostic approach for early detection of ischemic stroke”, Radiology 209:85-93. 36 Koenig M, Michael Kraus, Carmen Theek et al (2001), “Quantitative Assessment of the Ischemic Brain by Means of Perfusion-Related Parameters Derived From Perfusion CT”, Stroke 32:431-437. 37 Latchaw R.E, Howard Yonas, George J. Hunter et al (2003), “Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia: A Scientific Statement for Healthcare Professionals by the Writing Group on Perfusion Imaging, From the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association”, Stroke 34:1084-1104. 38 Latchaw R.E, MD (2004), “Cerebral Perfusion Imaging in Acute Stroke”, J Vasc Interv Radiol 15:S29-S46. 39 Lev M.H, Alan Z. Segal, Jeffery Farkas et al (2001), “Utility of Perfusion-Weighted CT Imaging in Acute Middle Cerebral Artery Stroke Treated With Intra-Arterial Thrombolysis”, Stroke 32:2021-2028. 40 Lin K, Rapalino O, Law M, Babb J.S, Siller K.A, Pramanik B.K (2008), “Accuracy of the Alberta Stroke Program Early CT Score during the First 3 Hours of Middle Cerebral Artery Stroke”, AJNR Am J Neuroradiol 29:931-936. 41 Lindsberg P.J, MD Heinrich P. Mattle, MD (2006), “Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis”, Stroke 37:922-928. 42 Liu X, Dai JP (1999), “Study on clinical application of CT perfusion imaging in brain”, Chin J Radiol 33:439-441. 43 Liu Y, PhD, Jari O. Karonen, MD, PhD, Ritva L. Vanninen, MD, PhD et al (2004), “Acute Ischemic Stroke: Predictive Value of 2D Phase-Contrast MR Angiography-Serial Study with Combined Diffusion and Perfusion MR Imaging”, Radiology 231:517-527. 44 Liu Y.J, PhD, Cheng-Yu Chen, MD, Hsiao-Wen Chung, PhD et al (2003), “Neuronal Damage after Ischemic Injury in the Middle Cerebral Arterial Territory: Deep Watershed versus Territorial Infarction at MR Perfusion and Spectroscopic Imaging”, Radiology 229:366-374. 45 Marco de Lucas E, MD, Elena S¸nchez, MD, AgustÝn GutiÐrrez, PhD et al (2008), “CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists”, RadioGraphics 28:1673-1687. 46 Mattle H.P (2007), “Intravenous or Intra-Arterial Thrombolysis?: It's Time to Find the Right Approach for the Right Patient”, Stroke 38:2038-2040. 47 Mayer T.E, Gerhard F. Hamann, Jan Baranczyk et al (2000), “Dynamic CT Perfusion Imaging of Acute Stroke”, AJNR Am J Neuroradiol 21:1441-1449. 48 Mullins M.E, MD, PhD, Pamela W. Schaefer, MD, A. Gregory Sorensen, MD (2002), “CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke”, Radiology 224:353-360. 49 Murayama K, MD, Kazuhiro Katada, MD et al (2009), “Whole-Brain Perfusion CT Performed with a Prototype 256 –Detector Row CT System”, Radiology 250:202-211. 50 Murphy B.D, PhD, Allan J. Fox,MD, Donald H. Lee, MD, BCh, Demetrios J. Sahlas, MD et al (2008), “White Matter Thresholds for Ischemic Penumbra and Infarct Core in Patients with Acute Stroke: CT Perfusion Study”, Radiology 247:3. 51 Nabavi D.G, Cenic A, Craen RA et al (1999), “CT assessment of cerebral perfusion: experimentalvalidation and initial clinical experience”, Radiology 213:141-149. 52 Nabavi D.G, MD; Stephan P. Kloska, MD et al (2002), “Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography”, Stroke 33:2819-2826. 53 Provenzale J.M, Max Wintermark (2008), “Optimization of Perfusion Imaging for Acute Cerebral Ischemia: Review of Recent Clinical Trials and Recommendations for Future Studies”, AJR 191:1263-1270. 54 Provenzale J.M, MD, Reza Jahan, MD, Thomas P. Naidich, MD, Allan J. Fox, MD (2003), “Assessment of the Patient with Hyperacute Stroke: Imaging and Therapy”, Radiology 229:347-359. 55 Reichenbach J.R, Joachim Rother et al (1999), “Acute Stroke Evaluated by Time-to-Peak Mapping during Initial and Early Follow-up Perfusion CT Studies”, AJNR Am J Neuroradiol 20:1842-1850. 56 Roberts H.C, Timothy P. L. Roberts, Wade S. Smith et al (2001), “Multisection Dynamic CT Perfusion for Acute Cerebral Ischemia: The ‘‘Toggling-table’’ Technique”, AJNR Am J Neuroradiol 22:1077-1080. 57 Sanelli P.C, Gregory Nicola, Apostolos J. Tsiouris et al (2007), “Reproducibility of Postprocessing of Quantitative CT Perfusion Maps”, AJR 188:213-218. 58 Schaefer P.W, MD, P. Ellen Grant, MD, R. Gilberto Gonzalez,MD (2000), “Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain”, Radiology 217:331-345. 59 Silvennoinen H.M, Hamberg L.M, Lindsberg P.J, Valanne L, Hunter G.J (2008), “CT Perfusion Identifies Increased Salvage of Tissue in Patients Receiving Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator within 3 Hours of Stroke Onset”, AJNR Am J Neuroradiol 29:1118-1123. 60 Silvennoinen H.M, Hamberg L.M, Valanne L, Hunter G.J (2007), “Increasing Contrast Agent Concentration Improves Enhancement in First-Pass CT Perfusion”, AJNR Am J Neuroradiol 28:1299-1303. 61 Smith W.S, Sung G, Starkman S, Saver J.L, Kidwell C.S, Gobin Y.P, Lutsep H.L, Nesbit G.M, Grobelny T, Rymer M.M, Silverman I.E, Higashida R.T, Budzik R.F, Marks M.P (2005), “MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial”, Stroke 36:1432-1438. 62 Soares B.P, Jan Willem Dankbaar, Joerg Bredno, SuChun Cheng, Sumail Bhogal, William P.Dillon, Max Wintermark (2009), “Automated versus manual post-processing of perfusion-CT data in patients with acute cerebral ischemia: influence on interobserver variability”, Diagnostic Neuroradiology 51:445-451, Springer Berlin 2009. 63 Sorensen A.G, MD, Ferdinando S. Buonanno, MD et al (1996), “Hyperacute Stroke: Evaluation with Combined Multisection Diffusion-weighted and Hemodynamically Weighted Echoplanar MR Imaging”, Radiology 199:391-401. 64 Srinivasan A, MD, Mayank Goyal, MD, Faisal Al Azri, MD, Cheemun Lum, MD (2006), “State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke”, RadioGraphics 26:S75-S95. 65 Tomandl B.F, MD, Ernst Klotz, Dipl Phys, Rene Handschu, MD (2003), “Comprehensive Imaging of Ischemic Stroke with Multisection CT”, RadioGraphics 23:565-592. 66 Torres-Mozqueda F, He J, Yeh I.B, Schwamm L.H, Lev M.H, Schaefer P.W, Gonz¸lez R.G (2008), “An Acute Ischemic Stroke Classification Instrument That Includes CT or MR Angiography: The Boston Acute Stroke Imaging Scale”, AJNR Am J Neuroradiol 29:1111-1117. 67 Von Kummer R and Tobias Back (2006), Magnetic Resonance Imaging in Ischemic Stroke, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 68 Von Kummer R, Allen K.L, Holle R et al (1997), “Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy”, Radiology 205:327-333. 69 Von Kummer R, MD, Holger Bourquain, MD, Stefano Bastianello, MD et al (2001), “Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT”, Radiology 219:95-100. 70 Wintermark M, Adam E. Flanders et al (2006), “Perfusion-CT Assessment of Infarct Core and Penumbra: Receiver Operating Characteristic Curve Analysis in 130 Patients Suspected of Acute Hemispheric Stroke”, Stroke 37:979-985. 71 Wintermark M, Maeder P, Thiran JP, Schnyder P, Meuli R (2001), “Quantitative assessment of regional cerebral blood flow by perfusion CT studies at low injection rates: a critical review of the underlying theoretical models”, Eur Radiol 11:1220-1230. 72 Wintermark M, MD, Guy van Melle, PhD et al (2004), “Admission Perfusion CT: Prognostic Value in Patients with Severe Head Trauma”, Radiology 232:211-220. 73 Wintermark M, MD, Howard A. Rowley, MD, Michael H. Lev, MD (2009), “Acute Stroke Triage to Intravenous Thrombolysis and Other Therapies with Advanced CT or MR Imaging”, Radiology 251:619-626. 74 Wintermark M, Reichhart M et al (2002), “Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients”, Ann Neurol 51:417-432. 75 Wittsack H.J, PhD, Afra Ritzl, PhD, Gereon R. Fink, MD et al (2002), “MR Imaging in Acute Stroke: Diffusion-weighted and Perfusion Imaging Parameters for Predicting Infarct Size”, Radiology 222:397-403. 76 Yi C.A, MD, Dong Gyu Na, MD, Jae Wook Ryoo, MD, Chan Hong Moon, PhD et al (2002), “Multiphasic Perfusion CT in Acute Middle Cerebral Artery Ischemic Stroke: Prediction of Final Infarct Volume and Correlation with Clinical Outcome”, Korean J Radiol 3:163-170. 77 Youn S.W, Jae Hyoung Kim, Young-Cheol Weon, Sung Hyun Kim, Moon-Ku Han, Hee-Joon Bae (2008), “Perfusion CT of the Brain Using 40-mm-Wide Detector and Toggling Table Technique for Initial Imaging of Acute Stroke”, AJR 191:W120-W126. Phô lôc Phô lôc 1: Thang ®iÓm Glasgow Thang ®iÓm Glasgow Coma Scale (GCS) [5], ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ý thøc cña ng­êi bÖnh mét c¸ch l­îng hãa. Cã gi¸ trÞ tiªn l­îng vµ theo dâi ®iÒu trÞ. (b¶ng sau: ¸p dông cho bÖnh nh©n ng­êi lín) C¸c ®¸p øng Møc ®é §iÓm Më m¾t Më m¾t tù nhiªn 4 Më m¾t khi gọi 3 Më m¾t khi g©y ®au 2 Kh«ng më m¾t 1 Tr¶ lêi §óng nhanh 5 ChËm, l¬ m¬ 4 Kh«ng chÝnh x¸c 3 Kªu rªn, ph¸t ©m khã hiÓu 2 Kh«ng cßn ®¸p øng 1 VËn ®éng Lµm ®óng 6 §¸p øng víi ®au 5 §¸p øng kh«ng chÝnh x¸c 4 Co cøng chi kiÓu mÊt vá 3 Duçi cøng chi kiÓu mÊt n·o 2 Kh«ng ®¸p øng 1 * NhËn ®Þnh kÕt qu¶: - GCS ≤ 8 ®: nÆng - GCS 9 - 12 ®: trung b×nh - GCS 13 -15 ®: nhÑ vµ kh«ng cã rèi lo¹n ý thøc Kh«ng dïng thuèc ngñ. ThÊp nhÊt 3 ®iÓm, cao nhÊt 15 ®iÓm. §iÓm càng Ýt h«n mª cµng s©u. Phô lôc 2: §¸nh gi¸ thang ®iÓm tàn phÕ cña Rankin hiÖu chØnh (The Modified Rankin Scale (mRS) [25:231]: Cho ®iÓm tõ 0 ®Õn 6 cho møc ®é nÆng cña khuyÕt tËt vËn ®éng do ®ét quþ NMN [chän mét] Kh«ng cã triÖu chøng nào (0) Kh«ng cã khuyÕt tËt ®¸ng kÓ mÆc dï cã c¸c triÖu chøng, cã thÓ thùc hiÖn tÊt c¶ c«ng viÖc và c¸c ho¹t ®éng b×nh th­êng (1) KhuyÕt tËt nhÑ: kh«ng thÓ thùc hiÖn tÊt c¶ c¸c ho¹t ®éng tr­íc ®ã, nh­ng cã thÓ tù ch¨m sãc b¶n th©n kh«ng cÇn sù hç trî (2) KhuyÕt tËt trung b×nh: cÇn mét vµi sù hç trî, nh­ng cã thÓ tù ®i l¹i kh«ng cÇn sù hç trî (3) KhuyÕt tËt trung b×nh nÆng: kh«ng thÓ ®i l¹i nÕu kh«ng cã sù hç trî và kh«ng thÓ ch¨m sãc b¶n th©n nÕu kh«ng cã sù hç trî (4) KhuyÕt tËt nÆng: n»m t¹i gi­êng, ®¹i tiÓu tiÖn kh«ng tù chñ và cÇn ch¨m sãc vµ quan t©m cña y t¸ kÐo dài (5) Tö vong (6) * NhËn ®Þnh kÕt qu¶: Møc ®é nhÑ vµ trung b×nh: 0 ®Õn 3 ®iÓm. Møc ®é nÆng: 3-5 ®iÓm. Tö vong: 6 ®iÓm Phô lôc 3: BÖNH ¸N NGHIªN CøU I. hµnh chÝnh 1. Hä và tªn bÖnh nh©n 2. Tuæi 3. Giíi: £ (nam: 1 n÷: 2) 4. NghÒ nghiÖp 5. ĐÞa chØ 6. Ngµy giê khëi bệnh 7. Ngµy giê vào viÖn Ngµy ra viÖn II. l©m sµng BÖnh sö: 1.1. Lý do vào viện 1.2. Cách khởi bệnh: Đột ngột £ Từ từ £ 1.3. Tiền triệu 1.4. Các triệu chứng và dấu hiệu khi khởi phát TiÒn sö: 2.1. B¶n th©n: Tăng huyết áp Đã bị tai biến mạch não Bệnh tim mạch Đái tháo đường Uống rượu Hót thuèc l¸ Tăng mỡ máu 2.2. Gia đình Kh¸m thùc thÓ: 3.1 Kh¸m thÇn kinh: Ý thức Rankin khi nhËp viÖn: ®iÓm, c¸c ngµy sau Glasgow khi nhËp viÖn: điểm, các ngày sau Vận động Liệt nửa người: Trái £ Phải £ Liệt tứ chi: Có £ Không £ Phản xạ: Gân xương Dấu hiệu Babinsky Rối loạn cảm giác Dây thần kinh sọ não Dấu hiệu màng não C¬ trßn bµng quang: Tự chủ £ Kh«ng tự chủ £ DÊu hiÖu vµ triÖu chøng kh¸c 3.2. Kh¸m néi khoa: Toàn trạng Da niªm m¹c C©n nÆng ChiÒu cao HuyÕt ¸p Tim m¹ch. H« hÊp. TiÕt niÖu sinh dôc NhiÔm trïng Cã £ Kh«ng £ III. CËn l©m sµng: 1. Xét nghiệm: TÕ bµo m¸u ngo¹i vi Urª Creatinin Cholesterol Triglyceride Đ«ng m¸u toµn bé §­êng m¸u lóc vµo viÖn C¸c ngµy sau C¸c xÐt nghiÖm kh¸c 2. Chôp Xquang tim phæi 3. §iÖn tim (ECG) 4. Siªu ©m Doppler mµu hÖ động mạch cảnh sèng nÒn ngoài sọ, xuyªn sä 5. CLVT sọ não quy ­íc (không tiêm thuốc cản quang): Lần ®Çu: Thêi gian chôp sau ®ét quþ Ngày chôp KÕt qu¶ DiÖn NMN b¸n cÇu ≤ 1/3 £ > 1/3 £ §iÓm ASPECTS LÇn chôp sau qua theo dâi 6. CLVT tưới máu não (CT perfusion): Thêi gian chôp sau ®ét quþ Ngày chôp KÕt qu¶ DiÖn NMN b¸n cÇu ≤ 1/3 £ > 1/3 £ §iÓm ASPECTS Vïng m« n·o ho¹i tö Cã £ Kh«ng £ 7. Chôp céng h­ëng tõ (MRI): Thêi gian chôp sau ®ét quþ: Ngày chôp KÕt qu¶ IV. ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh, §M cÊp m¸u vµ theo dâi nmn 1. ThÓ bÖnh: NMN cục bộ hồi phục £ NMN cục bộ hình thành £ NMN ổ khuyết £ ThiÕu m¸u n·o cục bộ tho¸ng qua £ 2. X¸c ®Þnh ®éng m¹ch cÊp m¸u cho khu vực tæn th­¬ng: §M n·o tr­íc ph¶i £ tr¸i £ §M n·o gi÷a ph¶i £ tr¸i £ Phèi hîp n·o tr­íc vµ gi÷a 3. Theo dâi t×nh tr¹ng l©m sµng bÖnh nh©n NMN: Lóc vµo. C¸c ngµy sau Biến chứng V. ĐiÒu trÞ NMN: Thuèc Thë m¸y VI. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ NMN Lêi c¶m ¬n Víi tÊm lßng ch©n thµnh t«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: PGS.TS. Ph¹m Minh Th«ng - Phã Gi¸m ®èc BÖnh viÖn B¹ch mai – Phã chñ nhiÖm Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. ThÇy ®· tËn t×nh d¹y dç, truyÒn ®¹t cho t«i nh÷ng kiÕn thøc quÝ b¸u trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ trùc tiÕp h­íng dÉn cho t«i hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: PGS.TS. NguyÔn Duy HuÒ – Tr­ëng khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn ViÖt §øc – Chñ nhiÖm Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. ThÇy ®· tËn t×nh gióp ®ì, truyÒn ®¹t kiÕn thøc cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp. TS. NguyÔn §¹t Anh – Tr­ëng khoa CÊp cøu BÖnh viÖn B¹ch Mai – Chñ nhiÖm Bé m«n Håi søc CÊp cøu Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, thÇy ®· gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn tèt nhÊt cho t«i trong thêi gian qua. PGS.TS. Lª V¨n ThÝnh – Tr­ëng khoa ThÇn kinh BÖnh viÖn B¹ch Mai – Phã Chñ nhiÖm Bé m«n ThÇn kinh Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, thÇy ®· gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn tèt nhÊt cho t«i trong thêi gian qua. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi c¸c ThÇy C« gi¸o, c¸c B¸c sü, c¸c c« chó vµ c¸c anh chÞ trong Bé m«n ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh, Phßng §µo t¹o sau ®¹i häc – Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi, Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh - BÖnh viÖn B¹ch Mai. Khoa CÊp cøu, khoa ThÇn kinh - BÖnh viÖn B¹ch Mai. Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn ViÖt §øc. Khoa ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh BÖnh viÖn Thanh Nhµn, ®· t¹o ®iÒu kiÖn tèt ®Ó t«i hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi bè mÑ t«i, vî vµ con t«i cïng nh÷ng ng­êi th©n trong gia ®×nh, ®· lu«n ch¨m sãc, ®éng viªn, gióp ®ì t«i trong suèt thêi gian qua, lµ nguån søc m¹nh ®Ó t«i phÊn ®Êu. Cuèi cïng t«i xin ch©n thµnh biÕt ¬n tíi tÊt c¶ c¸c thÇy, c¸c b¹n vµ ®ång nghiÖp ®· dµnh cho t«i sù quan t©m, gióp ®ì quý b¸u trong thêi gian qua. Hµ néi, ngµy 18 th¸ng 11 n¨m 2009 BS.NguyÔn ViÕt Thô Lêi cam ®oan T«i xin cam ®oan nh÷ng sè liÖu trong nghiªn cøu nµy lµ trung thùc. Nh÷ng kÕt qu¶ thu ®­îc trong luËn v¨n nµy ch­a tõng ®­îc c«ng bè. T¸c gi¶ NguyÔn ViÕt Thô ch÷ viÕt t¾t CBF L­u l­îng m¸u n·o (central volume principle) CBV ThÓ tÝch m¸u n·o (cerebral blood flow) MTT Thêi gian vËn chuyÓn trung b×nh (mean transit time) tPA Tissue plasminogen activator- thuèc tiªu sîi huyÕt TTP Thêi gian nång ®é thuèc qua m« ®¹t ®Ønh ( time to peak) §M §éng m¹ch BN BÖnh nh©n CHT Céng h­ëng tõ CLVT C¾t líp vi tÝnh CT Computed Tomography HU §¬n vÞ Hounsfield Unit NMN Nhåi m¸u n·o NXB Nhµ xuÊt b¶n TBMMN Tai biÕn m¹ch m¸u n·o TMN T­íi m¸u n·o Môc lôc ®Æt vÊn ®Ò 1 Ch­¬ng 1. Tæng quan tµi liÖu 3 1.1. LÞch sö nghiªn cøu 3 1.2. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu ®éng m¹ch cÊp m¸u cho n·o 4 1.2.1. Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng ®éng m¹ch 4 1.2.2. Kh¸i qu¸t vÒ hÖ thèng tÜnh m¹ch 6 1.2.3. HÖ thèng m¹ch nèi cña ®éng m¹ch n∙o 7 1.3. §Þnh nghÜa vµ ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u n·o côc bé 7 1.3.1. §Þnh nghÜa thiÕu m¸u n∙o côc bé (nhåi m¸u n∙o) 7 1.3.2. Ph©n lo¹i tai biÕn thiÕu m¸u côc bé 7 1.3.3. Ph©n chia giai ®o¹n nhåi m¸u n·o 8 1.4. Nguyªn nh©n g©y thiÕu m¸u n·o côc bé 9 1.4.1. HuyÕt khèi m¹ch 9 1.4.2. Co th¾t m¹ch 9 1.4.3. NghÏn m¹ch 9 1.5. Sinh lý bÖnh nhåi m¸u n·o 9 1.6. YÕu tè nguy c¬ 13 1.7. L©m sµng tai biÕn nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong 13 1.7.1. C¸c triÖu chøng sím 13 1.7.2. C¸c triÖu chøng giai ®o¹n toµn ph¸t 14 1.7.3. ChÈn ®o¸n ®ét qôy nhåi m¸u n·o 15 1.8. CËn l©m sµng trong tai biÕn nhåi m¸u n·o 15 1.8.1. Chôp X quang tim phæi th­êng quy 15 1.8.2. Chôp CLVT sä n·o quy ­íc 15 1.8.3. Chôp CLVT t­íi m¸u n·o 21 1.8.4. Chôp CLVT m¹ch m¸u n·o 22 1.8.5. Chôp m¹ch m¸u n·o sè hãa xãa nÒn vµ can thiÖp néi ®éng m¹ch 23 1.8.6. Chôp céng h­ëng tõ sä n·o 24 1.8.7. Siªu ©m hÖ m¹ch c¶nh - ®èt sèng ngoµi sä 26 1.8.8. Mét sè ph­¬ng ph¸p chôp kh¸c 26 1.8.9. Mét sè xÐt nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c 26 1.8.10. C¸c ph­¬ng ph¸p kh«ng khÈn cÊp kh¸c 26 1.9. C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ 27 1.9.1. Theo dâi toµn tr¹ng 27 1.9.2. ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng tÜnh m¹ch 27 1.9.3. ĐiÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt ®­êng ®éng m¹ch 27 §iÒu trÞ NMN b»ng can thiÖp néi m¹ch lÊy côc huyÕt khèi b»ng dông cô c¬ häc 27 C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c 28 1.10. DiÔn biÕn 29 Ch­¬ng 2. ®èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu 30 2.1. §èi t­îng nghiªn cøu 30 2.2. Ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu 30 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu 30 2.2.2. Ph­¬ng tiÖn nghiªn cøu 30 2.2.3. Cì mÉu nghiªn cøu 31 2.2.4. Ph­¬ng ph¸p thu thËp sè liÖu 31 2.2.5. Kü thuËt chôp, ph©n tÝch h×nh ¶nh vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ chôp CLVT t­íi m¸u n·o 31 2.2.6. C¸c b­íc tiÕn hµnh 36 2.3. Ph­¬ng ph¸p xö lý sè liÖu b»ng thuËt to¸n thèng kª y häc 38 2.4. ¸p dông thang ®iÓm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scoring) ®¸nh gi¸ vïng tæn th­¬ng do t¾c ®éng m¹ch n·o gi÷a 38 2.5. §¹o ®øc trong nghiªn cøu 40 Ch­¬ng 3. KÕt qu¶ 41 3.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm nghiªn cøu 41 3.2. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh vµ céng h­ëng tõ 45 3.3. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o 53 Ch­¬ng 4. Bµn luËn 60 4.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm nghiªn cøu 60 4.2. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh vµ céng h­ëng tõ 61 4.3. Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o 66 BÖnh ¸n minh häa 71 kÕt luËn 79 KiÕn nghÞ 81 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc Danh môc b¶ng B¶ng 2.1 C¸c gi¸ trÞ CBF, CBV, TTP (MTT) giai ®o¹n tèi cÊp nhåi m¸u n·o 35 B¶ng 2.2 §o sè l­îng cña CBF, CBV, TTP (MTT) vïng nhåi m¸u n·o 35 B¶ng 2.3 §o tû lÖ cña CBF, CBV, TTP so víi ®èi bªn 36 B¶ng 3.1 Tû lÖ bÖnh nh©n theo tuæi vµ giíi 41 B¶ng 3.2 Tû lÖ triÖu chøng thÇn kinh theo c¸c thang ®iÓm Glasgow vµ Rankin hiÖu chØnh 42 B¶ng 3.3 Thêi ®iÓm vµ tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o lÇn ®Çu 43 B¶ng 3.4 Thêi ®iÓm vµ tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CHT sä n·o lÇn ®Çu 44 B¶ng 3.5 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o 45 B¶ng 3.6 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 46 B¶ng 3.7 Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o 48 B¶ng 3.8 Møc gi¶m thÓ tÝch m¸u n·o 49 B¶ng 3.9 Thay ®æi CBF vµ TTP so víi b¸n cÇu bªn ®èi diÖn 50 B¶ng 3.10 Thay ®æi CBF vµ TTP trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 51 B¶ng 3.11 Tû lÖ nhåi m¸u n·o trªn céng h­ëng tõ sä n·o 52 B¶ng 3.12 Liªn quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh khi bÖnh nh©n nhËp viÖn 53 B¶ng 3.13 Liªn quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Glasgow khi bÖnh nh©n nhËp viÖn 53 B¶ng 3.14 Liªn quan gi÷a møc ®é ph¸t hiÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc vµ t­íi m¸u n·o 54 B¶ng 3.15 So s¸nh h×nh ¶nh nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi 54 B¶ng 3.16 T­¬ng quan gi÷a ®iÓm ASPECTS trªn CLVT t­íi m¸u n·o (CBF) vµ CLVT sä n·o qua theo dâi 55 B¶ng 3.17 So s¸nh h×nh ¶nh nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o 56 B¶ng 3.18 T­¬ng quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o 57 B¶ng 3.19 So s¸nh møc ®é tæn th­¬ng nhåi m¸u n·o trªn CLVT t­íi m¸u n·o víi ®iÓm Rankin hiÖu chØnh sau 4 tuÇn ®iÒu trÞ 59 Danh môc biÓu ®å BiÓu ®å 3.1 Tû lÖ bÞ nhåi m¸u n·o theo giíi tÝnh 41 BiÓu ®å 3.2 Tû lÖ NMN trªn chôp CLVT sä n·o quy ­íc tr­íc thêi ®iÓm chôp CLVT t­íi m¸u n·o 45 BiÓu ®å 3.3 Tû lÖ sè bÖnh nh©n NMN trªn chôp CLVT t­íi m¸u n·o 47 BiÓu ®å 3.4 Møc gi¶m l­u l­îng m¸u n·o (CBF) 48 BiÓu ®å 3.5 Tû lÖ sè bÖnh nh©n nhåi m¸u n·o trªn chôp CHT sä n·o 52 BiÓu ®å 3.6 T­¬ng quan gi÷a ®iÓm ASPECTS trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CLVT sä n·o quy ­íc qua theo dâi 55 BiÓu ®å 3.7 T­¬ng quan gi÷a diÖn tæn th­¬ng trªn CLVT t­íi m¸u n·o vµ CHT sä n·o. 58 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹O bé y tÕ Tr­êng ®¹i häc y hµ néi š&› NguyÔn viÕt thô ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh vµ vai trß chôp c¾t líp vi tÝnh t­íi m¸u n·o trong chÈn ®o¸n nhåi m¸u n·o hÖ c¶nh trong trªn c¾t líp vi tÝnh 64 d·y luËn v¨n th¹c sÜ y häc Hµ Néi - 2009 ._.