Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế & việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định

nước ta bước vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con người. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt. Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn được sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lường trước được. Nhà nước cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nưóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều người bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thương người như thể thương thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dưới sự hướng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại Bảo hiểm y tế Nam Định, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Nam Định. Phần I: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT) 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song, trong đời người những rủi ro bất ngờ như: ốm đau, bệnh tật,... có thể xảy ra. Và những chi tiêu đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh - dù không lớn, cũng gây khó khăn cho tài chính của gia đình. Hơn nữa, nếu ốm đau dài ngày, không làm việc được thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài chính sẽ tăng. Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông thường, con người cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, như để dành, bán tài sản, đi vay,... Mỗi biện pháp đó đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Vì thế cuối thế kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người trong lao động và gia đình của họ khi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội. Đồng thời, cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên. Trong lúc chi phí khám và chữa bệnh ngày một tăng lên, vì: - Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền. - Các loại biệt dược, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT. Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nước phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trường ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con người càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã được nâng cao. Chính vì vậy nhà nước không thể đảm đương, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của người dân ngày càng cao, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều hướng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số người dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hưởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nước trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nước được thực hiện dưới các hình thức khác nhau, có nước BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nước thì BHYT là một hệ thống độc lập. ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dưỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nước và tư nhân thực hiện. BHYT tư nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, người ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT tư nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình. ở Pháp, BHYT thường gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở Pháp được thành lập dưới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho người già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho người lao động khi ốm đau, bệnh tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ như: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dưỡng bệnh (dưỡng lão)... ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nước dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng được nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, người thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần được cải thiện thì nhu cầu cần được chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nước lại có hạn và phải ưu tiên cho nhiều lĩnh vực khác như giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nước không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Như vậy, BHYT cần phải được triển khai và không thể thiếu được trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những người tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của người dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. ở nước ta, bảo hiểm y tế được thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nước ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lượng trong việc khám và chữa bệnh. Đối với nước ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nước ngoài có thuê mướn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi người dân. BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước ta, có tác dụng thiết thực: - BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong KCB - Giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục được những khó khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra. - Góp phần đổi mới hệ thống y tế -Giảm nhẹ được chi tiêu ngân sách của Nhà nước cho y tế. 2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT Đặc điểm của bảo hiểm y tế Việc triển khai BHYT có đặc trưng rất cơ bản sau: - Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm bảo được quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được. - Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội. - Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế. - Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người. Vì vậy nó luôn được chính phủ các nước quan tâm. - Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhà nước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp...chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay. b. Tác dụng của BHYT Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế. b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngược lại những người không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối, người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi. Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng. b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau. Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, người lao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an tâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao. Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dân càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phí khám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB. Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao: - ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tự nguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có khoảng 15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch nước ngoài. ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số tham gia. b.3. Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến: - Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị các bệnh hiểm nghèo - Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân. - Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc khám chữa bệnh. Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra nhiều của cải cho xã hội. Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện một xã hội văn minh hơn. b.4. Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế. Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phải đầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng được nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện phí cho nhân dân được. Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tương trợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước. Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng cũng chỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm). Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước - Từ quỹ BHYT - Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế - Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu tư cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế. ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua bảo hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%. Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bản thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớn này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tượng bắt buộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì mới khai thác được rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế được ngân sách nhà nước cấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay. Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹ tương đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo hiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước. Ngoài ra, hàng năm các tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà nước theo quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế. b.5. BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù hợp tránh được những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của xã hội. II. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao đọng, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau. Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ; góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế. 1. Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. a. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tượng sau: - Người lao động Việt Nam làm việc trong: + Các doanh nghiệp Nhà nước, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội. + Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà nước CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. + Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, phường, thị trấn; người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến cấp xã, phường. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động. - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. b. Bảo hiểm y tế tự nguyện: BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. BHYT được áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm: - Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú. - Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú. - Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc. - Các loại hình BHYT tự nguyện khác. 2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế a. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm . Người có thẻ BHYT có quyền: - Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh - Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định: + Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị + Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng + Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế + Máu, dịch truyền + Các thủ thuật, phẫu thuật + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh - Được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý - Được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai. - Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế - Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. . Người có thẻ BHYT có trách nhiệm: - Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn - Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB - Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT b. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động . Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có quyền: - Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế - Khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định . Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm: - Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT - Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen lương, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT - Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan có thẩm quyền. c. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT . Cơ quan BHYT có quyền: - Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT - Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT - Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho người được BHYT - Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT - Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB - Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. - Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế . Cơ quan BHYT có trách nhiệm: - Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo hiểm y tế - Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký - Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời - Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT - Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT - Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền d. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB . Cơ sở khám chữa bệnh có quyền: - Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký - Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB - Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn - Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT - Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT . Cơ sở KCB có trách nhiệm: - Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. - Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế - Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của bộ y tế - Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT 3. Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ - Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồn khác - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự nghiệp BHYT Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20 % còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Riêng đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Tiền đóng BHYT của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được phân phối sử dụng như sau: - Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dự phòng KCB - Dành 8.5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm được các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. . Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau: - Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc men, giường bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định... - Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt - Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT - Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nước còn là một nguồn quỹ tạo ra độ an toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi không may có chiến tranh xảy ra. 4. Tổ chức và quản lý BHYT Bảo hiểm y tế Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương. Chính phủ giao cho bộ y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Nội dung của công tác này là: - Xây dựng các chính sách pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. - Phối hợp với Bộ tài chính và chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện - Hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT 5. Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm thương mại . Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức hoạt động nhằm huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảo hiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau. Chính vì vậy, bảo hiểm y tế mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm. Bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi ro cho người tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống như ốm đau, phẫu thuật... Nó góp phần ổn định cuộc sống cho ngườ._.i tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật, đảm bảo cho họ được khám chữa bệnh và điều trị mà không ảnh hưởng lớn đến chi tiêu của gia đình họ. Bảo hiểm y tế do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện. Mới đầu, đối tượng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công nhân viên chức làm công ăn lương còn tại chức hay nghỉ hưu, mất sức lao động, một số đối tượng khác được thực hiện dưới hình thức bắt buộc, sau đó mới triển khai rộng rãi đến tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội. Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: người lao động, người sử dụng lao động, nhà nước. Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi người trong xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật. Đồng thời, bảo hiểm y tế còn nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và nâng cấp các cơ sở y tế nói chung. . Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và Nhà nước khi người lao động gặp khó khăn trong cuộc sống. Đối tượng của Bảo hiểm xã hội là mọi người lao động không phân biệt nam, nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế... Bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ tiền tệ tập trung dưới sự đóng góp của các bên tham gia. Quỹ này được tồn tích theo thời gian để từ đó trợ cấp, bồi thường hay chi trả cho người lao động khi không may họ bị ốm đau, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộc sống cho bản thân người lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình lao động. Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục được khó khăn đột xuất khi người lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu nhập. Bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được thực hiện dưới hình thức bắt buộc và Nhà nước là người đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí. Phí bảo hiểm của bảo hiểm con người trong bảo hiểm xã hội được xác định không dựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi được hưởng mà dựa vào tiền lương (thu nhập hàng tháng của người lao động). Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính chất xã hội hoá cũng rất cao. Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công ước quốc tế Giơnevơ. Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội như hiện nay ở Việt Nam đều nhằm hướng tới người lao động. Quỹ góp đều hình thành từ người sử dụng lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước. Thực chất là giống nhau về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính xã hội cao, chỉ khác nhau về nội dung. . Bảo hiểm thương mại là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những người có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quỹ đó dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả thiệt hại. Thực chất của bảo hiểm thương mại là sự cam kết giữa các bên, giữa người được bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã hội, vừa mang tính kinh tế. Bảo hiểm thương mại cũng là một hoạt động dịch vụ tài chính giống như ngân hàng. Bảo hiểm thương mại cũng vì mục đích ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ không lường trước được. Đồng thời nó còn đáp ứng được một số mục đích khác cho người tham gia bảo hiểm, ví dụ như tạo cho người tham gia một tâm lý thoải mái, yên tâm khi họ nghĩ rằng họ đã tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm bên cạnh, bảo hiểm sẽ là cứu cánh nếu chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra. Quỹ bảo hiểm thương mại được hình thành từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thường cho họ khi họ gặp rủi ro gây tổn thất. Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm thương mại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít. Chính vì vậy, bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đối tượng và phạm vi rộng hơn rất nhiều và do đó mục đích cũng rất đa dạng, phong phú. Hơn nữa, bảo hiểm thương mại còn nhằm mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có lợi cho công ty bảo hiểm. Bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại tập trung vào các vấn đề sau: - Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều người chưa được tham gia - Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội - Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chương trình an sinh giáo dục, khởi nghiệp kinh doanh, cưới hỏi... Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do người tham gia bảo hiểm đóng góp. Phí này hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo hiểm lại được tự do đầu tư cho nên lãi suất do đầu tư mang lại để bổ sung vào quỹ cũng ngày một gia tăng. Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại cũng rất có hiệu quả nhưng so với bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn chế hơn. Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộc sống cho người tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ và gia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra. Do đó, cần phải có chính sách hợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy được tính ưu việt của nó. Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo hiểm. Trong nền kinh tế thị trường ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến kinh tế và hạch toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc tạo diều kiện cho bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn bao giờ hết. Nó góp phần tạo cho người dân trong xã hội tin tưởng vào cuộc sống, vào xã hội, vào chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước, làm cho mọi người lạc quan yêu đời hơn. Như vậy mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ một sự phát triển xã hội nào cũng cần tới sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với lòng dân. Muốn vậy thì phải quan tâm tới nhân dân, tới nguyện vọng của họ, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội được sống một cuộc sống ấm no, hạnh phúc.Vì vậy phát triển bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết và đúng đắn, thể hiện bản chất của xã hội Việt Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa - xã hội tiên tiến nhất trong thời đại ngày nay; thể hiện bản chất Nhà nước ta: Nhà nước của dân, do dân và vì dân. Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta trong thời gian qua. I. Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam Trước khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày 15/8/1992, ngành y tế nước ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trên thực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội. Điều này là hoàn toàn không phù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội. Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng nhữmg nhu cầu cấp bách trước mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều kiện còn nhận được nhiều viện trợtừ nước ngoài. Do đó y tế mới phát triển theo chiều rộng, chưa phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác hoá còn thấp. Đảng và Nhà nước ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế hàng năm nhưng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì chưa đáp ứng được. Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ một cách thụ động. Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát triển, giường bệnh không tăng, nhu cầu chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn chưa được chăm sóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, người bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trước mắt. Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, chưa phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác. Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo ngại. Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lương tâm và trách nhiệm của một bộ phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi người bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra những bất công trong xã hội làm cho người dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta chưa nhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng trong bước đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nước ta. Một thời gian dài chúng ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội. Trong khi đó như nghị quyết đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tương lai của nòi giống là mối quan tâm thường xuyên của Đảng và Nhà nước, là trách nhiệm của tất cả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân". Muốn thực hiện được phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải được xây dựng thành thể chế, chính sách cụ thể, huy động được tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội. Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt được khi biết kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó. Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không huy động được tiềm năng của xã hội để phát triển y tế. Trước đây, hoạt động và chi phí y tế không phản ánh được hiệu quả việc sử dụng lao động, vật tư, thiết bị, thuốc men..., không được quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thường được coi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi người gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít. Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội tư tưởng gần như "khoán" sức khoẻ cho y tế. Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung chưa sáng tạo, thiếu năng động, dưới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém. Muốn vượt qua được những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là chúng ta phải đổi mới: đổi mới tư duy, nhất là tư duy kinh tế, đổi mới phong cách làm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý. Việc đổi mới cơ chế quản lý ngành y tế trước hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng cường cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lượng mọi mặt công tác y tế, tạo điều kiện cho y học phát triển... Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tốt phương châm:" Nhà nước và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng thể hiện tính ưu việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nước ta. Lập lại sự công bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nước ta nói chung và ngành y tế nói riêng. Để đạt được các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến hành hạch toán trong y tế. Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh. Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực trong y tế, nâng cao chất lượng mọi mặt phục vụ người bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế. Hoạt động ngành y tế cũng như hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội song nó có tính chất đặc thù riêng. Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho người bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc người bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong điều kiện ưu đãi hơn người lành. Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốt hơn ở gia đình nên rất tốn kém. Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh tế bởi nó phức tạp. Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nước cấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lượng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sa sút. Mặt khác, tâm lý người bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất để cứu người bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế. Tiềm năng này là sức mạnh của toàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế. Đây là điều kiện thực hiện tốt phương châm" Nhà nước và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp phát triển y tế. Trước tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ký và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế là một hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm để được đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tại các cơ sở y tế Nhà nước mà không phải trả viện phí. Đó là nghĩa vụ của mỗi cá nhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng được hưởng sự đóng góp của cả cộng đồng. Bảo hiểm y tế là chủ trương đúng đắn của Nhà nước bởi vì nó thể hiện tnhs công bằng, nhân đạo. Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên người tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy chưa thể bằng ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế nhưng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên. Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phương thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn. Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó. Bảo hiểm y tế thực sự cần thiết cho những người có thu nhập trung bình trở xuống, làm yên lòng người nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế. Đặc biệt với những người hưu trí, mất sức trước đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phí thì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế đang thực sự đi vào đời sống xã hội. Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự là giải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thời giảm bớt được gánh nặng chi tiêu y tế cho những người có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Tính đến nay đã có trên 10 triệu người trên phạm vi cả nước tham gia bảo hiểm y tế. Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu người tham gia đến nay đã có trên 10 triệu người thì đây quả là một bước tiến lớn của bảo hiểm y tế. Nó đã phần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nước theo xu hướng phát triển hội nhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân được nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ương lần thứ tư. Hệ thống bảo hiểm y tế đã được hình thành và hoạt động có hiệu quả trên 53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chế thị trường có sự quản lý vĩ mô của Nhà nước, thì việc vận dụng một chính sách xã hội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiện những bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi. Vì vậy trong thời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá các kết quả đã đạt được cũng như những vấn đề còn vướng mắc để nhằm thống nhất các quan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho người tham gia bảo hiểm y tế được cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệu quả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính. Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo ra bước đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bước thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y tế, bảo đảm ngày càng nhiều người dân Việt Nam được chăm sóc sức khoẻ thông qua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội. II. Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam 1. Giai đoạn trước nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998) Trước đây, khi Chính phủ chưa ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thì bảo hiểm y tế chưa thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, người đi khám chữa bệnh phải trả viện phí. Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nước, cụ thể thể hiện ở quyết định số 91 TTg ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữa bệnh đối với cán bộ công nhân viên chức Nhà nước, về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữa bệnh và y dược phí cho cán bộ công nhân viên. Sau đó là quyết định số 45/ HĐBT ban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí như sau: - Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước được thu một phần viện phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân. Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giường nằm điều trị, điều dưỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiền phim và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú và ngoại trú. - Đối tượng được miễn viện phí gồm: + Người có công với cách mạng, được hưởng trợ cấp hàng tháng + Thương binh hạng I đến IV + Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ được hưởng trợ cấp hàng tháng + Người tàn tật, trẻ mồ côi, người già cô đơn + Người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao + Đồng bào dân tộc vùng núi cao + Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đang hưởng trợ cấp + Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nước, cán bộ nghỉ hưu, mất sức, các lực lượng vũ trang, học sinh các trường chuyên nghiệp + Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và người ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của CBCNVC, các lực lượng vũ trang + Trẻ em dưới 15 tuổi - Đối tượng phải nộp viện phí: + Những người ngoài diện kể trên + Người muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng + Những người bị tia nạn lao động, tai nạn giao thông, say rượu, đánh nhau - Mức thu: Hội đồng bộ trưởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy định mức thu - Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật tư y tế Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việc bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhân viên chức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở, giúp đỡ những người không có khả năng chi trả viện phí. Như vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự chưa ra đời nhưng hình thức của nó đã hình thành trong một thời gian dài, đối tượng chỉ bó hẹp trong số những người được hưởng chế độ, chính sách của Nhà nước. Tuy chế độ trợ cấp về viện phí có những nét ưu việt của nó và phù hợp với cơ chế quản lý kinh tế tập trung, quan liêu, bao cấp. Trước sự chuyển đổi của nền kinh tế, chế độ miễn giảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng được nhu cầu và nguyện vọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nền kinh tế thị trường, đòi hỏi phải có một bước chuyển thích hợp, để phù hợp với cơ chế kinh tế. Trước tình hình đó, Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế và nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giao cho bộ y tế trực tiếp quản lý. Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh, đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nước, đáp ứng yêu cầu của nhân dân với tính chất nhân đạo xã hội. Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thay đổi. Chế độ viện phí đã được thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi người dân đều có quyền được hưởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm y tế. Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT, bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng với các đối tượng: cán bộ công nhân viên chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động. Mức đóng góp như sau: - Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lương cơ bản của cấp bậc và chức vụ của người lao động, trong đó chủ sử dụng lao động chịu trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 - Đối với người nghỉ hưu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức. Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tượng của nó cho mọi người dân có thể tham gia dưới hình thức tự nguyện. Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phù hợp với thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trường trong từng thời kỳ. Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đó bao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X- quang, tiền phẫu thuật, tiền vật tư hao phí tính trên giường bệnh, tiền công lao động của thầy thuốc. Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được thành tựu bước đầu rất đáng quan tâm: - Thứ nhất, hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nối giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, được khám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y tế. Số lượt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ 2.243.273 lượt người năm 1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997 - Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút được một số lượng lớn nhân dân tham gia bảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một nỗ lực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam. Năm 1993 mới có 3,8 triệu người tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu người tham gia và đến năm 1998 con số này lên tới trên 10 triệu người. Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số người tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 1994 chiếm 5,7%; năm 1995 là 9,6%; năm 1996 đã lên tới 11,8%; năm 1997 là 12,5% so với tổng dân số. Do đó chúng ta cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệ này ( cố gắng đạt tới 50% dân số cả nước tham gia bảo hiểm y tế ) - Thứ ba, tương ứng với số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu về quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể từ 111 tỷ đồng năm 1993, năm 1996 số thu đã xấp xỉ 500 tỷ đồng tương đương với 18% nguồn vốn ngân sách Nhà nước cấp cho ngành y tế, năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 22,7% ngân sách ngành y tế. Nguồn thu từ phát hành thẻ được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, một phần cho dự phòng rủi ro, một phần chi cho vận hành bộ máy của cơ quan bảo hiểm y tế. Số chi bảo hiểm y tế từ 64,89 tỷ đồng năm 1993 đã tăng lên 444,219 tỷ đồng năm 1996 (gấp 6,8 lần) và năm 1997 là 500 tỷ đồng (gấp 7,71 lần) trong khi số thu chỉ tăng gấp có 4,87 lần (năm 1997 so với năm 1993). Điều này chứng minh rằng quỹ bảo hiểm y tế của cộng đồng đã thực hiện ngày càng tốt hơn chức năng của mình, ngày càng có nhiều người nhận thức được tính ưu việt khi tham gia bảo hiểm y tế. - Thứ tư, bằng phương thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cả nước, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng người, đúng bệnh, đứng thuốc, góp phần quản lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế. Số tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chiếm 49% nguồn quỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm 1997 đã lên tới 92.6%. - Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành một khoản tiền không nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chưã bệnh bảo hiểm y tế. Theo thống kê chưa đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấp các cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh qua các năm là 81 tỷ đồng trong đó năm 1993: 17 tỷ; năm 1994: 38 tỷ; năm 1995 : 26 tỷ. Với số tiền này, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm được một số lượng trang thiết bị để phục vụ cho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng cụ y tế. Tính đến nay, theo số liệu thống kê chưa đầy đủ trên toàn quốc, số tiền từ quỹ bảo hiểm y tế các cơ sở khám chữa bệnh đã đầu tư mua sắm các trang thiết bị sau: STT Tên trang thiết bị Số lượng 1. Máy siêu âm 43 2. Máy điện tim 132 3. Máy huyết học 7 4. Máy sinh hoá 28 5. Máy hút 65 6. Máy soi 14 7. Máy X- quang 16 8. Ghế răng 21 9. Máy thở 21 10. Máy đốt 9 11. Máy gây mê 6 12. Quang phổ kế 4 13. Nồi hấp 22 14. Máy theo dõi bệnh nhân 2 15. Tủ sấy 21 16. Kính hiển vi 14 17. Tủ thuốc 593 18. Giường bệnh nhân (inox mới) 6645 Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế. Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định. Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế. Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế. Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vượt quá thu rất nhiều. Người tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Người tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách: - Người có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ... để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. - Người có thẻ đi khám chữa bệnh nhưng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tự chọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế - Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán - Được bệnh viện điều trị miễn phí nhưng vẫn xin hoá đơn, chứng từ của bệnh viện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm y tế - Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tế hoặc bệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khám đăng ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu, khi ra viện xin thanh toán theo chế độ BHYT - Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lưu động ngay trên địa bàn mình cư trú để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện - Tuy không ốm nhưng vẫn đi khám để lấy thuốc cho người nhà, người quen không có thẻ dùng - Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữa bệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế - Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảo hiểm y tế như: -Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trị nội trúkhông đúng chỉ định (chưa cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoại trú) hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kế hoạch ngày, giường để có thêm chế độ tiền thưởng, tiền tiêu hao phân bổ cho cơ sở. Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ sở y tế cho bệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùng ngày. - Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhưng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi mua thuốc hoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốc khác, số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế. Không những thế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm y tế địa phương thanh toán một lần nữa... Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xét nghiệm, tiền phẫu thuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mình hoặc sợ cán bộ y tế nên không dám phản ánh - Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phương thức nội trú nhưng không có bệnh nhân vaò điều trị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú. Hiện tượng lạm dụng này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không ốm hoặc chưa ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhưng vẫn có bệnh án nội trú và chiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế. Có những bệnh viện cán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế nội trú và chi phí khám chữa bệnh cho họ vượt xa số tiền tham gia bảo hiểm đã đóng - Cơ sở khám chữa bệnh có thể ghi ngày ra viện trên bệnh án sau ngày thực sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT - Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở các khoa có chi phí thực tế thấp nhưng mức khoán cao - Một cách khác như kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá cao ngoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dược bệnh viện để hưởng tỷ lệ trích thưởng của cửa hàng thuốc cho người ghi đơn. Phần chênh lệch giá này đương nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm. Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hi._.ong song với việc cán bộ giám định kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân tại bệnh viện. Việc quản lý phiếu điều trị nội trú bằng máy vi tính đảm bảo dễ dàng phát hiện những trường hợp bệnh nhân vào điều trị một lúc tại nhiều bệnh viện, hoặc những bệnh án được phía bệnh viện do nhầm lẫn đã đưa vảo danh sách quyết toán nhiều lần trong các quý. Phòng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện trung bình mỗi quý từ 20 đến 25 bệnh án điều trị cùng một lúc ở nhiều nơi, hoặc những bệnh án được bệnh viện đưa ra để thanh toán hai lần. Một trong những nguyên nhân dẫn đến mất cân đối thu chi nữa đó là do thất thu quỹ bảo hiểm y tế . Do vậy hàng năm bảo hiểm y tế cả nước phải thực hiện tận thu, thu đúng, thu đủ, chỉ phát hành thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau khi đã thu được tiền, không để tồn nợ kéo dài. Đối với bảo hiểm y tế bất buộc nên thu vào các kỳ lương hay trừ vào lương, còn đối với các bảo hiểm y tế tự nguyện thì phải xác định được thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả từng đối tượng. Nếu cơ quan doanh nghiệp hay cá nhân nào cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chạÚ, nộp thiếu thì phải xử phạt về mặt tài chính hoặc đình chỉ việc tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Có như thế mới nâng cao được ý thức trách nhiêmj và tinh thần tự giác của các đối tượng tham gia. Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiieu hợp lý và có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế , xoá bỏ tư tưởng "cha chung không ai khóc" của đại đa số cán bộ quản lý tài chính. Mỗi cán bộ cần phải có ý thức được rằng lãng phí trong việc sử dụng công quỹ là có tội với nhân dân, những người đã dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ này. Cần tạo ra một quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý. Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ người có thẻ bảo hiểm y tế, do đó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng trên. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các bệnh viện là rất đa dạng và phức tạp, đòi hỏi người cán bộ giám định phải có những phẩm chất nhất định và tính cẩn thận, tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể. Đối tượng giám định là người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ của bệnh viện, giám định việc cung cấp các dịch vụ y ế, tế trong đó có thuốc, máu, dịch truyền... cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy ra ở cả hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú. Giám định chi phí khám chữa bệnh đúng và hợp lý trong quá trình khám chữa bệnh là bảo vệ quyền lợi cao nhất cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Giám định thủ tục hành chính Người có thẻ bảo hiểm y tế đén phòng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ và giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải: Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người và thẻ là đúng của bệnh nhân. Xem hạn sử dụng in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) đã đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định hay chưa Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ, cán bộ giám định cùng cán bộ của bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa do bệnh viện đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và thực hiện đúng quy định. Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế đối với khám chữa bệnh tự chọn sẽ không được đảm bảo bằng đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh. Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn và thanh toán trực tiếp. Các trường hợp cấp cứu, cán bộ giám định cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân được khám chữa bệnh nhanh nhất, các thủ tục hành chính giải quyết sau. Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, hướng dẫn khám chữa bệnh chu đáo. Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế) Để giám định đúng và nhanh chóng các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám định cần phải làm là: Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty Dược để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn Nam Định. Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Thành phố ký áp dụng cho từng bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện. Sau khi khám bệnh xong, bệnh nhân sẽ được nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú. Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm. Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chỉ định về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn. Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để thanh toán phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân Tại đây, cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh ( hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ bản ). + Chú ý các đối tượng ưu đãi xã hội không thực hiện cùng chi trả + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc + Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế cùng chi trả + Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoịa trú hoặc đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát Hàng ngày cán bộ giám định phải thu, tập hợp toàn bộ chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ đó về cơ quan bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí. Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh trong điều trị nội trú Giám định thủ tục hành chính: Đối chiếu họ tên bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án với tên trên phiếu khám chữa bệnh và giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát hiện các trường hợp thuê, mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh . Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn. Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in trên phiếu khám chữa bệnh, nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện khác, cán bộ giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện đúng tuyến do Bộ y tế quy định. Nếu bệnh nhân không chấp hành thì trường hợp đó được xem như khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng. Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh của bệnh nhân tỉnh ngoài đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, yêu cầu bệnh nhân phô tô giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế và phiếu khám chữa bệnh để lưu vào chứng từ thanh toán đa tuyến. Đối với các trường hợp vào viện do cấp cứu, hôn mê... hoặc vì lý do nào đó mà trình thẻ muộn thì cán bộ giám định sẽ cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ Kiểm tra nhận biết các đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực hiện cùng chi trả trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực hiện đúng các quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Cán bộ giám định ký và đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân) Kiểm tra danh mục thuốc do Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hoá đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dược Kiểm tra bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế hoặc Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho mỗi bệnh viện Hàng ngày cán bộ giám định phải đi đến từng buồng bệnh trong tất cả các khoa phòng có bệnh nhân bảo hiểm y tế đang điều trị để: + Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị tại khoa + Thăm hỏi, động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y tế và thuốc của khoa, phòng thực hiện cho bệnh nhân + Tham khảo hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân bảo hiểm y tế, xem xét đối chiếu chẩn đoán với chỉ định điều trị đã phù hợp hay chưa? Chú ý phát hiện những trường hợp chỉ định chưa hợp lý, dùng thuốc ngoài danh mục quy định gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu và ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc ở ngoài vào điều trị. + Hướng dẫn bệnh nhân cùng kiểm tra bảng công khai thuốc về số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân được phục vụ Kiểm tra việc thống kê, áp giá các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện đã phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế trên phiếu điều trị nội trú. Yêu cầu kế toán thanh toán viện phí áp đúng bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp đúng giá từng loại thuốc theo giá hoá đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dược, sau cùng là ký vào phiếu điều trị nội trú Cán bộ giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước khi ký phải kiểm tra: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị + Phần 20% người bệnh cùng chi trả Để tránh lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ người có thẻ bảo hiểm y tế, sau khi kế toán bệnh viện viết xong biên lai, cán bộ giám định phải ký xác nhận trước hoặc cùng với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí. Ký xác nhận vào cả 3 niên của biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi niên đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân cùng chi trả. Niên đỏ trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát. Hàng tuần cán bộ giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển về cơ quan, bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí. 3.Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo về bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia của dân số. Nhìn chung ở nước ta hiện nay, trình độ dân trí đã phần nào được nâng cao, khả năng nắm bắt thông tin mới, những tiến bộ khoa học công nghệ... của người dân đã có nhiều tiến bộ. Đây là điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo về bảo hiểm y tế đạt hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây được sự chú ý của mọi người, đồng thời phải đảm bảo được tính văn hoá dân tộc. Nếu quảng cáo không phù hợp không những không có hiệu quả mà ngược lại còn phản tác dụng. Quảng cáo phải phù hợp với các đối tượng trong xã hội, phải có tính thuyết phục vì con người ai cũng có tính tò mò do đó phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia. Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng, với các tổ chức Đảng, đoàn thể nhằm đa dạng hoá các hình thức tuyên truyền quảng cáo để mọi người hiểu và tích cực tham gia bảo hiểm y tế. Cần phải có các mục quảng cáo về bảo hiểm y tế, thực hiện một số chương trình về bảo hiểm y tế trên ti vi, đài, báo để người dân trên mọi miền tổ quốc đặc biệt là vùng sâu, vùng xa hiểu được và tham gia bảo hiểm y tế. Chúng ta hiện nay hầu như chưa có một chương trình quảng cáo nào về bảo hiểm y tế trên đài phát thanh và truyền hình mà đây là cách tốt nhất để thu hút sự chú ý của các tầng lớp nhân dân trên đất nước. Một vấn đề nữa là các tài liệu sách báo về bảo hiểm y tế còn rất ít, không đáp ứng được nhu cầu muốn tìm hiểu của nhân dân. Khắc phục vấn đề này đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung cũng như các cơ quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tư công sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, các tài liệu lý luận và thực tiễn... để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu của bạn đọc. Thông qua báo chí, người dân sẽ dần dần hiểu biết và nhận thức đúng về bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng bằng lòng tham gia bảo hiểm y tế và thực sự yên tâm khi đi khám chữa bệnh. Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam. Qua mục hỏi đáp cần giải đáp và làm rõ những vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng. Các cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với các nhà xuất bản, với các cộng tác viên, các nhà báo... để xuất bản kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày càng nhiều để thông tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu. Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo các cơ quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu quả của tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực hiện tốt hơn. Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở, nên có những đợt tuyên truyền, vận động cử cán bộ bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xuông cơ sở để giải thích, vận động về bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp những thắc mắc từ phía nhân dân. Mỗi cán bộ bảo hiểm y tế là một tuyên truyền viên tin cậy và nhiệt tình vì hơn ai hết họ là những người hiểu biết rõ nhất về công tác này. Đây vừa là nhiệm vụ, vừa là trách nhiệm của mỗi cán bộ bảo hiểm y tế. ở nước ta hiện nay còn một tiềm năng rất lớn đó là còn gần 90% dân số chưa tham gia bảo hiểm y tế. Nếu như chúng ta huy động được tỷ lệ dân số cao tham gia bảo hiểm y tế sẽ tạo ra một nguồn tài chính khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân và phát triển sự nghiệp y tế. Mục tiêu của chúng ta hiện nay là phải nâng cao tỷ lệ này lên 50% dân số tham gia bảo hiểm y tế, trong đó công tác tuyên truyền, quảng cáo có vai trò quyết định. Bởi vậy cần phải nghiên cứu, thực hiện các biện pháp quảng cáo sao cho có hiệu quả nhất. 4. Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài chính kế toán và trình độ quản lý cho các cán bộ trong ngành. Đối với những cán bộ chưa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm y tế và kiến thức về kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua các lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời các chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt là các chuyên gia nước ngoài về giảng dạy. Các cán bộ kế toán tài chính nếu chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học các lớp nâng cao nghiệp vụ để có thể làm tốt nhiệm vụ của mình. Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế các đồng chí cán bộ trong ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức về tin học và ngoại ngữ để từng bước đưa tin học vào quản lý, có khả năng nắm bắt được những thông tin quốc tế và học hỏi kinh nghiệm của các nước trên thế giới. Đồng thời cũng phải có những tiêu chuẩn về đạo đức cán bộ trong nội bộ ngành để hạn chế những hành vi sai phạm về tài chính. Cần tạo ra cơ chế khuyến khích thoả đáng đối với những đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy quá trình chọn lọc nội bộ ngành. Nếu sử dụng có hiệu quả đội ngũ cán bộ, sử dụng đúng người, đúng việc để phát huy khả năng của từng cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán bộ nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết bài để nâng cao tay nghề. Một nhược điểm lớn nhất trong đội ngũ cán bộ bảo hiểm y tế hiện nay là họ không được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Do vậy hàng năm các cơ quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn những người có khả năng thích ứng với công việc, loại bỏ những người không làm được việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng các cán bộ công nhân viên mới từ các trường đại học đã được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Chúng ta không thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu trong vấn đề sử dụng nguồn nhân lực như hiện nay. 5. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc các y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ khám chữa bệnh đến cơ sở, mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngay ở các địa phương, cơ quan, xí nghiệp để người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải chờ đợi. Các cơ sở khám chữa bệnh nên chọn ở vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh. Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế của bệnh. Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" là máy móc vì bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là tổng thể do vậy bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, còn kinh phí thì người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng này bù cho tháng khác. Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc kém chất lượng. Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày càng cao nên các cán bộ y tế đều muốn tăng thu nhập bằng nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ hơn là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vì mức tiền thưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn ít ỏi so với thu nhập thông qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chưa thể hấp dẫn những người thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh ở bệnh viện. Để khắc phục tình trạng này nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích các y, bác sỹ tận tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực hiện nay trong các bệnh viện đó là bệnh nhân muốn được chữa trị nhiệt tình, chu đáo thì phải có thù lao cho y, bác sỹ nếu không sẽ bị bỏ rơi, sao nhãng. Các cơ quan bảo hiểm y tế nên lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ đó khuyến khích mọi người trong xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế. ở nước ta hiện nay đội ngũ giáo sư, bác sỹ trong các bệnh viện quân y là những người có trình độ chuyên môn cao và tinh thần phục vụ hết lòng vì bệnh nhân nhưng chưa được sử dụng hết. Nên chăng các cơ quan bảo hiểm y tế sẽ ký kết hợp đồng với các cơ sở này để giảm bớt sự quá tải cho một số bệnh viện mà người bệnh cũng được phục vụ chu đáo, chất lượng hơn. Hiện nay ở nước ta đặc biệt là ở các thành phố lớn có hiện tượng chồng chéo trong việc tổ chức các tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp với các bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại các tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ đi khám chữa bệnh. Cần nâng cao hơn nữa chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở để khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của người bệnh, tránh tình trạng quá tải ở một số bệnh viện trung ương hiện nay như bệnh viện Bạch Mai, Xanh Pôn... Công tác giám định có vai trò quan trọng trong việc giám sát các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, thanh tra đối với các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn kịp thời những sai phạm ví dụ như tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở. Vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, đúng quy định, chi trả kịp thời, như vậy mới tạo điều kiện để các cơ sở khám chữa bệnh phục vụ tốt hơn người có thẻ bảo hiểm y tế. Đồng thời, tăng cường đầu tư cho các cơ sở y tế mua sắm các trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ trong chăm sóc và điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân. Nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu khoa học công nghệ về bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới để vận dụng vào Việt Nam. Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động còn thiếu về lý luận và kinh nghiệm thực tiễn. Do vậy mà chúng ta cần phải học tập kinh nghiệm của các nước đi trước, đồng thời vận dụng một cách sáng tạo phù hợp với thực tiễn nước ta. Chúng ta cần phải từng bước đưa tin học quản lý vào hệ thống bảo hiểm y tế, chọn lọc những người có đầy đủ trí tuệ cũng như năng lực để lãnh đạo trong lĩnh vực còn mới mẻ này. Tăng cường hoạt động hợp tác quốc tế, tạo mối quan hệ mật thiết với các tổ chức kinh tế - xã hội trên thế giới: Tổ chức y tế thế giới (WHO), quỹ phúc lợi y tế úc (MBF), hiệp hội bảo hiểm xã hội quốc tế (ISSA)... để họ giúp đỡ chúng ta về tổ chức các lớp học cho cán bộ bảo hiểm y tế, tổ chức hội thảo, hội nghị trong nước, viện trợ một số trang thiết bị phục vụ cho việc phát triển sự nghiệp y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện. Chúng ta biết rằng tiềm năng của bảo hiểm y tế chính là các đối tượng tự nguyện. Do đó chúng ta nên mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo nguồn để phát triển quỹ bảo hiểm y tế miễn phí nhằm thu hút sự đóng góp, ủng hộ của các tổ chức từ thiện, các cá nhân có lòng hảo tâm thực hiện bảo hiểm y tế cho người nghèo dưới nhiều hình thức: Tài trợ trong nước, ngoài nước, gắn bảo hiểm y tế nhân đạo với chương trình "Xoá đói, giảm nghèo"..., thực hiện bảo hiểm y tế trong học sinh, sinh viên và nhân dân thành thị, nông thôn. Khẩn trương kiến nghị với các cơ quan quản lý các cấp và Nhà nước về bảo hiểm y tế đối với người nước ngoài. B. Những kiến nghị của bản thân. Qua quá trình học tập, nghiên cứu về chuyên ngành bảo hiểm tại trường Đại học Quản lý và Kinh doanh Hà Nội, qua thời gian thực tập tại BHYT Nam Định em đã phần nào hiểu kỹ hơn về thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay nói chung và bảo hiểm y tế Nam Định nói riêng. Trên đây em đã trình bày một số giải pháp cơ bản để khắc phục những tồn tại, hạn chế trong hoạt động bảo hiểm y tế. Tuy nhiên em vẫn muốn mạnh dạn đưa ra một số kiến nghị của bản thân em trong quá trình học tập, nghiên cứu. Hiện nay, nhu cầu thông tin sách báo về bảo hiểm y tế cũng như bảo hiểm nói chung đặc biệt với sinh viên chuyên ngành kinh tế bảo hiểm là vô cùng cấp thiết. Tuy nhiên, ở các thư viện số lượng sách báo còn quá nghèo nàn, thông tin còn quá ít ỏi. Riêng đối với bảo hiểm y tế chỉ mới có thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam mà việc phát hành cũng chưa rộng rãi, chưa phổ cập đối với mọi người trong xã hội. Thông tin không được cập nhật, không đáp ứng nhu cầu của những người cần tìm hiểu, nghiên cứu. Do vậy, em có kiến nghị là nên tăng số lượng, chủng loại sách báo, tạp chí chuyên ngành nhiều hơn nữa để phục vụ cho học tập và làm việc, để mọi người có thể nắm bắt được những thông tin cập nhật hàng ngày để làm quen với thực tế công việc. Có thể tổ chức đặt mua báo hoặc bán rộng rãi để người có nhu cầu có thể tìm đọc một cách dễ dàng. Chúng ta cũng biết rằng việc sử dụng lao động trong ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng còn nhiều bất hợp lý, một số lớn sinh viên mới ra trường chưa tìm được việc làm. Hầu hết các cán bộ bảo hiểm y tế đều từ ngành y chuyển sang, chưa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm cũng như trình độ hạch toán kế toán. Đây chính là khâu yếu kém cần phải khắc phục như là mở các lớp bồi dưỡng để nâng cao trình độ cho các cán bộ bảo hiểm, tổ chức hội thảo... Mặt khác, nên tạo cơ hội để cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tìm kiếm việc làm bởi vì họ là những người có khả năng, năng lực, có khát vọng cống hiến cho công việc, họ đã được đào tạo chuyên sâu về các nghiệp vụ bảo hiểm, xứng đáng được tham gia vào công tác trong ngành bảo hiểm, do đó cần có các chính sách ưu đãi đối với sinh viên mới ra trường để họ có thể phát huy được khả năng và áp dụng các kiến thức đã học vào thực tiễn. Mặt khác, đối với các cán bộ công tác trong cơ quan bảo hiểm y tế nhất là các cán bộ ở Bảo hiểm y tế Nam Định cần phải nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, phải nắm được những công việc chính cần phải thực hiện ở cơ sở khám chữa bệnh. Đa số cán bộ trong phòng Giám định chủ yếu là được đào tạo trong ngành y do đó kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm cũng như hạch toán kinh tế còn rất ít do đó cần phải được đào tạo, bồi dưỡng để có một kiến thức tổng hợp từ đó thực hiện công việc tốt hơn. Người cán bộ giám định là cầu nối giữa bệnh nhân và thầy thuốc, giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế. Do đó cán bộ bảo hiểm y tế thường xuyên phải nắm bắt và xử trí những trường hợp cụ thể nhằm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, giúp cho các cơ sở y tế thực hiện đúng quy định, giám sát các chi phí sao cho hợp lý và tiết kiệm, vừa đảm bảo chất lượng điều trị, vừa đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế. Chức năng của cán bộ giám định hiện nay cần tập trung vào 3 vấn đề cơ bản: Cùng các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức và hướng dẫn việc khám chữa bệnh theo phương thức bảo hiểm y tế là nhiệm vụ hàng đầu, quan trọng nhất, có ý nghĩa quyết định chất lượng và hiệu quả công tác. Thực hiện nhiệm vụ giám sát các chi phí khám chữa bệnh và chất lượng dịch vụ y tế cho bệnh nhân là công việc thường xuyên, đòi hỏi sự tỷ mỉ chính xác cao. Nghiên cứu khoa học kinh tế bảo hiểm y tế, tổ chức rút kinh nghiệm tổng hợp, phân tích và đánh giá hoạt động từng thời gian ở từng cơ sở để giúp cho lãnh đạo xem xét, có hướng dẫn phù hợp với tế. Muốn làm tốt nhiệm vụ này, cán bộ giám định trước hết phải nắm vững các nguyên tắc, văn bản hướng dẫn, phải có phương pháp cùng với cơ sở tiến hành bước triển khai làm đúng ngay từ đầu ra của guồng máy hoạt động bảo hiểm y tế, người cán bộ giám định phải tự rèn luyện mình, tích cực học tập, bồi dưỡng nghiệp vụ, không ngừng nâng cao trình độ và biết rút ra những kinh nghiệm thực tế, tranh thủ sự ủng hộ của lãnh đạo bệnh viện và đội ngũ các thầy thuốc, giúp cơ sở vượt qua những khó khăn ban đầu về nhận thức, cách tổ chức và phương pháp tiến hành công việc, nhưng đồng thời tránh mắc phải cách làm thoả hiệp, xuôi chiều hoặc tuỳ tiện khi giải quyết những trường hợp cụ thể làm ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh. Người cán bộ giám định phải biết phối hợp hoạt động với bệnh viện nhằm bảo vệ quyền lợi của người bệnh, cân đối đủ chi phí cần thiết cho việc khám chữa bệnh hợp lý, hiệu quả và ngăn ngừa không để phát sinh những dấu hiệu lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Cần tiếp tục thực hiện cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế , song cần xem xét tỷ lệ cùng chi trả giữa các đối tượng cho hợp lý hơn. Có thể đối tượng nghỉ hưu, mất sức vẫn thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh còn đối tượng lão thành cách mạng, những người có thâm niên công tác sẽ thực hiện cùng chi trả với tỷ lệ thấp hơn chẳng hạn như 10%. Trên đây là một số kiến nghị của bản thân em qua quá trình học tập và nghiên cứu, thực tập, tất nhiên không tránh khỏi những khiếm khuyết, em rất mong nhận được sự góp ý của những người xem xét ý kiến này. Kết luận chung Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh. Thực tiễn hoạt động cho thấy bảo hiểm y tế đã góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhất là các tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân. Những thành tựu mà bảo hiểm y tế đã đạt được trong những năm qua khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội mới trong chiến lược bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân của Đảng và Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nước. Với những kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động và với những đổi mới quan trọng trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, chúng ta tin tưởng rằng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân sẽ có những bước phát triển mới. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo quyền lợi và công bằng cho người có thẻ bảo hiểm sẽ là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự nghiệp bảo hiểm y tế phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia bảo hiểm y tế, làm cho bảo hiểm y tế trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hoá y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng, do đó công tác giám định chi phí khám chữa bệnh càng trở nên quan trọng, cho nên sau khi thực tập tại Bảo hiểm y tế Nam Định em đã chọn đề tài trên. Bài viết của em không thể tránh khỏi những thiếu sót, do đó em rất mong nhận được sự góp ý của thầy giáo để bài viết của em được hoàn thiện hơn. Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn thầy cô và các cô chú trong cơ quan Bảo hiểm y tế Nam Định đã tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành bài viết này. Mục lục Lời mở đầu Phần I: Một số vấn đề cơ bản về Bảo hiểm y tế (BHYT) I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của BHYT 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của BHYT 2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT II. Nội dung cơ bản của BHYT 1. Đối tượng và hình thức của BHYT 2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT 3. Quỹ BHYT và mục đích sử dụng quỹ 4. Tổ chức và quản lý BHYT 5. BHYT với BHXH và Bảo hiểm thương mại Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động BHYT ở nước ta trong thời gian qua I. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam II. Thực trạng hoạt động BHYT ở Việt Nam 1. Giai đoạn trước Nghị định số 58/ CP 2. Giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/CP Phần III: Công tác giám định chi phí KCB BHYT và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở BHYT Nam Định I. Một vài nét về BHYT Nam Định II. Công tác Giám định chi phí KCB ở BHYT Nam Định 1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí KCB 2. Thực trạng công tác giám định chi phí KCB ở BHYT Nam Định III. Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BH ở BHYT Nam Định hiện nay. IV. Một số ý kiến đề xuất. A. Một số giải pháp. B. Những kiến nghị Kết luận ._.