Chấn thương vỡ xoang hàm và xương gò má - Dịch tễ học - Chuẩn đoán - Điều trị

CHÖÔNG I: ÑAËT VAÁN ÑEÀ Xaõ hoäi ngaøy caøng phaùt trieån, caùc phöông tieän giao thoâng ngaøy caøng nhieàu. Ñaëc bieät ôû Thaønh Phoá Hoà Chí Minh nôi coù maät ñoä daân cö ñoâng nhaát trong caû nöôùc, vaø cuõng laø nôi coù soá löôïng xe gaén maùy 2 baùnh löu haønh lôùn nhaát (hôn 2.200.000 xe gaén maùy 2 baùnh vaø öôùc tính taêng theâm 30.000 xe moãi thaùng)[17]. Do chòu aùp löïc cuûa moät khoái xe coä khoång loà keát hôïp vôùi tình traïng ñöôøng xaù khoâng baûo ñaûm toát, caùc ñieàu kieän baûo ñaûm an toaøn giao thoâng chöa phaùt trieån kòp thôøi vôùi soá löôïng xe coä, cuõng nhö yù thöùc chaáp haønh luaät leä giao thoâng cuûa ngöôøi daân coøn chöa cao neân soá tai naïn giao thoâng vaãn coøn phoå bieán. Maët khaùc, ña soá ngöôøi daân khoâng coù yù thöùc söû duïng vaø ñoäi noùn baûo hieåm do ñoù vuøng soï maët thöôøng bò toån thöông, trong ñoù gaõy xöông goø maù chieám tyû leä ñaùng keå. Theo thoáng keâ tình hình chaán thöông muõi xoang taïi Trung taâm Tai Muõi Hoïng TPHCM[5] trong 9 naêm töø 1986 – 1995, trong toång soá 2872 tröôøng hôïp chaán thöông xöông maët, vôõ xöông goø maù chieám 31,5%. Theo thoáng keâ soá lieäu taïi beänh vieän Nhaân Daân 115 trong naêm 1999, soá ca chaán thöông vuøng maët laø 234 ca/ naêm, trong ñoù chaán thöông gaõy phöùc hôïp xoang haøm goø maù chieám 49,57% ( BVND 115, Nguyeãn Anh Voõ – Huyønh Thanh, 1999 ) Nhöõng chaán thöông xoang haøm vaø goø maù neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò sôùm vaø ñuùng, coù theå ñeå laïi di chöùng veà chöùc naêng nhö: song thò, haïn cheá vaän nhaõn, teâ nöûa beân maët, vieâm xoang, loã doø xoang hoaëc di chöùng veà thaåm myõ nhö: maát caân ñoái hai goø maù, loõm maù moät beân, thaáp maët moät beân. Muïc ñích cuoäc nghieân cöùu laø khaùi quaùt ñöôïc tình hình chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù taïi khoa Tai Muõi Hoïng beänh vieän Nhaân Daân 115 thoâng qua moät soá ñaëc ñieåm dòch teã, nguyeân nhaân chaán thöông, caùc ñaëc ñieåm laâm saøng, vaø sô löôïc veà phöông phaùp ñieàu trò. Tröôùc ñaây ñaõ coù coâng trình nghieân cöùu cuûa baùc só Laâm Hoaøng Yeán “Qua 70 cas chænh hình xoang haøm baèng duïng cuï Ginestet caûi tieán” taïi beänh vieän Nhaân Daân 115, ñaët naëng veà phöông phaùp phaãu thuaät baèng duïng cuï Ginestet, vaø nhöõng baùo caùo toång keát veà phöông phaùp ñieàu trò taïi caùc beänh vieän khaùc nhö: BV Tai Muõi Hoïng, BV Raêng Haøm Maët, BV Chôï Raãy. Nay chuùng toâi bao quaùt roõ caùc ñaëc ñieåm dòch teå hoïc, caùc hình thaùi laâm saøng vaø caän laâm saøng. Vôùi muïc ñích muoán khaûo saùt caùc vaán ñeà treân chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu taát caû caùc beänh nhaân nhaäp vieän BV Nhaân Daân 115 töø 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 vôùi chaån ñoaùn xaùc ñònh “chaán thöông vôõ xoang haøm vaø xöông goø maù” CHÖÔNG II: MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU MUÏC TIEÂU TOÅNG QUAÙT: Khaûo saùt tình hình vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù ôû nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän vaø ñieàu trò taïi khoa Tai Muõi Hoïng beänh vieän Nhaân Daân 115 TP.HCM trong thôøi gian 1/5/2003 ñeán ngaøy 1/5/2004 MUÏC TIEÂU CHUYEÂN BIEÄT: 2.1. Muïc tieâu chuyeân bieät 1: Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm dòch teå cuûa chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù ôû nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän vaø ñieàu trò taïi khoa Tai Muõi Hoïng beänh vieän Nhaân Daân 115 TP.HCM trong thôøi gian 1/5/2003 ñeán ngaøy 1/5/2004 2.2. Muïc tieâu chuyeân bieät 2: Khaûo saùt moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù ôû nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän vaø ñieàu trò taïi khoa Tai Muõi Hoïng beänh vieän Nhaân Daân 115 TP.HCM trong thôøi gian 1/5/2003 ñeán ngaøy 1/5/2004 2.3. Muïc tieâu chuyeân bieät 3: Khaûo saùt moät soá phöông phaùp ñieàu trò cuûa chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù ôû nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän vaø ñieàu trò taïi khoa Tai Muõi Hoïng Beänh Vieän Nhaân Daân 115 TP.HCM trong thôøi gian 1/5/2003 ñeán ngaøy 1/5/2004 CHÖÔNG III: TOÅNG QUAN Y VAÊN DÒCH TEÃ HOÏC CHAÁN THÖÔNG : Chaán thöông laø moät vaán ñeà söùc khoeû lôùn ñoái vôùi caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån vaø ñang ngaøy caøng trôû neân nghieâm troïng hôn ñoái vôùi caùc nöôùc ñang phaùt trieån, trong ñoù chaán thöông tai muõi hoïng laø moät trong nhöõng vaán ñeà gay go nhaát do chöùc naêng quan troïng cuûa caùc cô quan vuøng maët cuõng nhö do vò trí ñaëc bieät veà thaåm myõ cuûa caùc cô quan naøy. 1. Xuaát ñoä chung : Theo William B.Hofmann, MD[27], chaán thöông vuøng maët chieám tæ leä cao nhaát trong caùc loaïi chaán thöông (72,1% vaøo naêm 1962). Theo Aubry[19] tyû leä naøy laø 60%. ÔÛ caùc nöôùc tieân tieán nhö Phaùp, taïi beänh vieän Begin, theo thoáng keâ töø naêm 1975-1980 cuûa Bellavoir, Pons vaø coäng söï [30] cho thaáy trong 1687 chaán thöông khoái xöông maët, vôõ xöông goø maù chieám tyû leä 31,6% ÔÛ Vieät Nam, theo thoáng keâ tình hình chaán thöông muõi xoang taïi Trung Taâm Tai Muõi Hoïng Tp.HCM trong 9 naêm töø 1986-1995[5], trong toång soá 2872 tröôøng hôïp chaán thöông maët, vôõ xöông goø maù chieám tyû leä 31,5%. Vôõ xoang haøm ñi keøm chung vôùi xöông goø maù chieám tyû leä cao 92,5%. Theo thoáng keâ soá lieäu taïi beänh vieän Nhaân Daân 115 trong naêm 1999, soá ca chaán thöông vuøng maët laø 234 ca/ naêm, trong ñoù chaán thöông gaõy phöùc hôïp xoang haøm goø maù chieám 49,57% (BVND 115, Nguyeãn Anh Voõ – Huyønh Thanh, 1999) 2. Giôùi tính : Do ñaëc tính hoaït ñoäng maïnh meõ cuûa phaùi nam trong moïi lónh vöïc neân tyû leä chaán thöông ôû nam vaãn luoân cao hôn nöõ. Theo moät nghieân cöùu ôû mieàn baéc nöôùc Jorda [27] cho thaáy trong soá 563 beänh nhaân bò chaán thöông vôõ xoang goø maù thì 75,3% laø nam. Tyû leä chaán thöông theo giôùi ôû Vieät Nam cuõng töông töï, theo Huyønh Kieán [3] tyû leä naøy laø 3,2/1 trong chaán thöông xoang haøm. Tyû leä nam/nöõ theo nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thò Quyønh Lan [6] laø 6/1. Theo nghieân cöùu cuûa Laâm Hoaøi Phöông [7] taïi Vieän Raêng Haøm Maët TP.HCM, taàn suaát nam/nöõ laø 5,7/1 3. Tuoåi: Tuoåi bò chaán thöông treân theá giôùi cuõng nhö ôû nöôùc ta taäp trung nhieàu nhaát laø nhoùm tuoåi treû hoaït ñoäng nhieàu. Theo L.Tiret, PhD vaø coäng söï [22], löùa tuoåi bò chaán thöông nhieàu nhaát laø 15 ñeán 24 tuoåi (385,2/10000 daân). Theo Dechaume[29] löùa tuoåi bò chaán thöông nhieàu nhaát laø 16 ñeán 30 tuoåi chieám tyû leä 48%. Theo Robinson K.L[24] 75% soá tröôøng hôïp cuûa oâng trong khoaûng töø 16-40 tuoåi. ÔÛ Vieät Nam, theo nghieân cöùu cuûa Huyønh Kieán [3] löùa tuoåi chaán thöông nhieàu nhaát laø 16 ñeán 30 tuoåi chieám 49%. Nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thò Quyønh Lan [6] ñoä tuoåi hay bò chaán thöông naèm khoaûng töø 16 ñeán 40 tuoåi chieám 89%. Laâm Hoaøi Phöông [7] löùa tuoåi naøy laø 21 ñeán 30 chieám tyû leä 41,87%. 4. Ngheà nghieäp: Chuùng toâi khoâng tìm thaáy soá lieäu thoáng keâ veà xuaát ñoä chaán thöông gaõy xöông goø maù theo ngheà nghieäp trong y vaên vaø trong caùc nghieân cöùu cuûa nöôùc ngoaøi. Theo nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh Sôn [10] thì nhoùm caùn boä coâng nhaân vieân (lao ñoäng chaân tay vaø lao ñoäng trí oùc) chieám tyû leä cao 50,5%. Keát quaû nghieân cöùu cuûa Phaïm Töôøng Phong vaø Phaïm Quoác Thaùi [8] vôùi tyû leä beänh nhaân thuoäc nhoùm lao ñoäng chaân tay laø 47,4%. 5. Nguyeân nhaân: Theo L.Tiret, vaø coäng söï [22] nguyeân nhaân haøng ñaàu cuûa chaán thöông laø teù ngaõ (40%), sau ñoù laø tai naïn giao thoâng (27%). Coøn theo Richard Arden vaø Robert H.Mathog M.D [19] thì 50% soá chaán thöông ôû Myõ laø do tai naïn giao thoâng. Theo MEDLINE ® moät nghieân cöùu töø thaùng 1/1996 ñeán thaùng 11/1996 [25] cuûa moät nhoùm taùc giaû, taïi thaønh phoá Osaka ôû Nhaät thì nguyeân nhaân cuûa gaõy xöông maët do tai naïn giao thoâng ñöùng ñaàu, keá ñoù laø quyeàn anh, thöù ba laø teù ngaõ. Tai naïn oâtoâ laø nguyeân nhaân chính cuûa gaõy xöông maët trong thôøi ñaïi ngaøy nay, trong naêm 1975, tai naïn oâtoâ ñaõ laøm cheát 46.000 ngöôøi vaø laøm bò thöông 1.800.000 ngöôøi khaùc taïi Myõ [26]. Theo William B. Hofmann, M.D [26] coù ít nhaát 50% soá tai naïn giao thoâng cheát ngöôøi laø coù lieân quan ñeán bia röôïu. Coù 71% ngöôøi laùi xe bò töû vong do tai naïn moâtoâ coù noàng ñoä röôïu trong maùu 22 mmol/l. Theo con soá thoâng keâ cuûa Phaùp thì soá tröôøng hôïp tai naïn coù lieân quan ñeán röôïu chæ chieám 12% nhöng coù tôùi 40% tröôøng hôïp tai naïn cheát ngöôøi coù noàng ñoä röôïu trong maùu >0,8g [28] ÔÛ Vieät Nam, tai naïn giao thoâng laø nguyeân nhaân thoâng thöôøng nhaát gaây chaán thöông noùi chung vaø chaán thöông gaõy xöông goø maù noùi rieâng. Taïi Vieän Raêng Haøm Maët TP.HCM [11] trong naêm 1996 coù 789 tröôøng hôïp bò chaán thöông haøm maët thì coù tôùi 675 tröôøng hôïp (5,55%) laø do tai naïn giao thoâng. Theo nghieân cöùu cuûa Phaïm Thanh Sôn [10] tyû leä chaán thöông do tai naïn giao thoâng laø 82,8%, cuûa Nguyeãn Thò Quyønh Lan [6] cuõng cho tyû leä chaán thöông do tai naïn giao thoâng raát cao laø 92,72%. Phöông tieän giao thoâng chuû yeáu ôû nöôùc ta laø xe hai baùnh neân soá tai naïn giao thoâng khi söû duïng xe hai baùnh cao ñaëc bieät laø xe gaén maùy. Thoáng keâ cuûa phoøng caûnh saùt giao thoâng vaø sôû giao thoâng coâng chaùnh TP.HCM [13] cho bieát phöông tieän chính gaây ra tai naïn giao thoâng laø xe gaén maùy chieám 76%. Nghieân cöùu cuûa Laâm Hoaøi Phöông [7] cuõng cho keát quaû töông töï vôùi tyû leä tai naïn giao thoâng gaây ra bôûi xe gaén maùy laø 77,52%. Ngoaøi ra, tai naïn sinh hoaït, tai naïn lao ñoäng, tai naïn theå thao… cuõng gaây chaán thöông xöông goø maù, nhöng vôùi tyû leä raát thaáp. Theo keát quaû ñieàu tra cuûa Phoøng caûnh saùt giao thoâng vaø Sôû giao thoâng coâng chaùnh TpHCM [14] thì soá tai naïn giao thoâng trong tình traïng say röôïu chieám 6%. Nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thò Quyønh Lan [6] cho bieát 31% beänh nhaân do tai naïn giao thoâng laø do xe chaïy vöôït quaù toác ñoä. 6. Beân bò chaán thöông: Theo keát quaû nghieân cöùu trong nöôùc cuõng nhö nöôùc ngoaøi, ñeàu cho thaáy tyû leä chaán thöông beân traùi chieám tyû leä cao hôn beân phaûi. Theo nghieân cöùu cuûa Laâm Huyeàn Traân [12] tyû leä T:P laø 7:3, cuûa Phaïm Thanh Sôn [7] chaán thöông beân traùi chieám 56,8%. Keát quaû nghieân cöùu cuûa Laâm Hoaøng Yeán [13] tyû leä chaán thöông beân traùi chieám 54,29%. 7. Thôøi gian bò chaán thöông : Caùc nghieân cöùu trong nöôùc cuõng nhö ngoaøi nöôùc cho thaáy xuaát ñoä chaán thöông cuõng thay ñoåi theo caùc thaùng trong naêm, theo caùc ngaøy trong tuaàn, vaø theo giôø trong ngaøy. Theo William B. Hofmann, M.D [26] giôø cao ñieåm cuûa tai naïn laø töø 16g00 ñeán 19g00 vaø con soá töû vong cuõng taêng cao vaøo nhöõng ngaøy cuoái tuaàn (thöù saùu, thöù baûy, chuû nhaät). Con soá thoáng keâ ôû Phaùp cho thaáy taàn soá tai naïn cao vaøo hai ngaøy thöù baûy vaø chuû nhaät chieám 35,2% trong toång soá tai naïn giao thoâng, vaø thôøi ñieåm bò chaán thöông trong ngaøy cao nhaát laø luùc 18g00 ñeán 21g00 chieám tyû leä 21,2% toång soá tröôøng hôïp chaán thöông trong ngaøy [15]. Taïi beänh vieän Chôï Raãy, theo thoáng keâ cuûa Phaïm Thanh Sôn [10] veà chaán thöông xoang haøm, soá beänh nhaân nhaäp vieän töø 18g00 ñeán 23g00 laø 50% toång soá beänh nhaân. Nhaéc laïi veà giaûi phaãu : Xoang haøm : Xoang haøm laø moät hoác roãng coù hình thaùp tam giaùc, goàm: Ñænh naèm ôû ngoaøi phía xöông goø maù Thaønh tröôùc (maët tröôùc): Laø maët tröôùc cuûa xöông haøm Phía treân laø bôø döôùi oå maét Phía döôùi laø xöông oå raêng vaø raêng Thaønh treân (maët treân): laø saøn oå maét Thaønh sau (maët sau): Maët naøy nhìn vaøo hoá chaân böôùm haøm Thaønh trong (vaùch muõi xoang) Ñaùy xoang: Baét ñaàu töø raêng nanh vaø chaám döùt ôû raêng khoân, caùch coå raêng 15mm. Söï phaân boá thaàn kinh vaø maïch maùu: Caûm giaùc nieâm maïc xoang haøm do 2 nhaùnh V2 chi phoái. Maïch maùu: Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø ñoäng maïch saøng sau. Ñoäng maïch böôùm khaåu caùi. Ñoäng maïch khaåu caùi leân. Xöông goø maù: Xöông goø maù laø moät thaønh phaàn cuûa khoái xöông maët. Ñoù laø moät xöông daày, khoeû, hình 4 caïnh, noái vôùi 4 xöông: xöông traùn, caùnh lôùn xöông böôùm, xöông thaùi döông vaø haøm treân qua 4 khôùp: khôùp goø maù traùn, khôùp goø maù böôùm, khôùp goø maù thaùi döông vaø khôùp goø maù haøm Xöông goø maù coù 3 maët: maët maù, maët thaùi döông, maët treân (thaønh döôùi ngoaøi cuûa oå maét) Coù 4 cô baùm vaøo xöông goø maù: cô naâng moâi treân, cô goø maù nhoû, cô goø maù lôùn, cô caén. Ñaây laø caùc cô raát khoeû, chính söï co keùo cuûa caùc cô laøm taêng di leäch khi gaõy xöông goø maù. II. ÑAËC ÑIEÅM CUÛA CHAÁN THÖÔNG VÔÕ XOANG HAØM VAØ XÖÔNG GOØ MAÙ : Khoâng gaây töû vong, tröø tröôøng hôïp coù toån thöông soï naõo, ngöïc, buïng hoaëc maïch maùu lôùn ñi keøm. Vì vaäy, vieäc truy tìm caùc toån thöông ñe doaï tính maïng laø raát quan troïng. Chaán thöông di leäch nhieàu seõ aûnh höôûng ñeán chöùc naêng vaø thaåm myõ: a. AÛnh höôûng veà chöùc naêng: Khít haøm: cô cheá gaây khít haøm do: Keït maáu vaønh cuûa xöông haøm döôùi khi vôõ cung xöông goø maù Co thaét cô thaùi döông do caùc maûnh vôõ xöông caém vaøo Haù mieäng cuûa ngöôøi bình thöôøng laø töø 3-4 cm (khoaûng 2 khoaùt ngoùn tay). Haù mieäng haïn cheá keùo daøi gaây ra cöùng khôùp. Caàn phaân bieät khít haøm do ñau hoaëc do toån thöông thöïc theå. Thò giaùc: Traàn xoang haøm cuõng chính laø saøn oå maét, neân vôõ xoang haøm coù theå ñi keøm vôùi vôõ saøn oå maét, raùch bao quanh oå maét, thoaùt vò moät phaàn caùc toå chöùc quanh nhaõn caàu nhö: môõ quanh oå maét, keït cô tröïc döôùi hoaëc cô cheùo döôùi. Haäu quaû : Roái loaïn vaän nhaõn: haïn cheá vaän nhaõn chuû yeáu laø khi nhìn leân (do phuø neà, keït cô hoaëc do toån thöông thaàn kinh). Loõm maét: do thoaùt vò toå chöùc hoác maét vaøo xoang sau chaán thöông. Song thò: do phuø neà hoaëc do keït cô, leäch truïc maét (blow out). Sa goùc maét sau chaán thöông: Gaân goùc maét trong baùm vaøo maøo leä tröôùc vaø maøo leä sau, gaân goùc maét ngoaøi baùm vaøo uï loài Whitmall cuûa oå maét (ôû 1cm döôùi khôùp goø maù traùn). Ñöùt gaân goùc maét hoaëc choã baùm cuûa noù seõ ñöa ñeán hieän töôïng sa goùc maét. Daây thaàn kinh döôùi oå maét: Raõnh thaàn kinh döôùi oå maét naèm ôû traàn xoang haøm vaø daây naøy chui ra qua loã döôùi oå maét caùch bôø döôùi oå maét 0,5-1 cm. Khi xoang haøm vaø xöông goø maù bò chaán thöông, thaàn kinh naøy coù theå bò aûnh höôûng ôû nhieàu möùc ñoä nhö: bò ñöùt, bò cheøn eùp hoaëc bò xöông vuïn caém vaøo gaây ñau, dò caûm maát caûm giaùc hoaëc giaûm caûm giaùc vuøng maù, vuøng caïnh muõi, moâi treân vaø teâ caùc raêng haøm tröôùc. Xoang haøm: Maùu tuï trong loøng xoang haøm, thaáy trong haàu heát caùc tröôøng hôïp chaán thöông vôõ xoang haøm vaø xöông goø maù. Maùu tuï laøm caûn trôû thoâng khí vaø vaän chuyeån chaát nhaày trong xoang daãn ñeán nguy cô: Vieâm xoang haøm sau chaán thöông do boäi nhieãm töø maùu tuï trong xoang, daäp nieâm maïc xoang, xöông vuïn cheát. Vieâm xoang sau chaán thöông gaëp trong vôõ hôû nhieàu hôn vôõ kín. Laâu laønh veát thöông: laâu laønh veát thöông coøn do choã veát xöông bò gaõy nieâm maïc thöôøng bò ñöùt raùch, baàm tuï, bong troùc, xöông nhoâ vaøo trong loøng xoang gaây caûn trôû quaù trình laønh veát thöông b. Aûnh höông veà thaåm myõ : Maát caân xöùng ôû maët: loõm goø maù moät beân, loài cung goø maù, hoaëc vöøa loõm maù vöøa loài cung goø maù. Loõm maét, söï di leäch goùc maét ngoaøi veà phía thaáp cuõng laø vaán ñeà thaåm myõ quan troïng. Caän laâm saøng: X quang Blondeau vaø Hirtz coù vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù. Coù theå thaáy ñöôïc hình aûnh sau: Môø xoang haøm do maùu tuï trong xoang Di leäch xöông: gaëp caùc hình thaùi di leäch sau + gaõy gaäp goùc + kieåu baûn leà + choàng xöông thöôøng hay gaëp nhaát laø hình thaùi gaäp goùc Ñöôøng gaõy cuûa caùc xöông Ngoaøi ra coøn phaùt hieän moät soá tröôøng hôïp chaán thöông khaùc nhö: gaõy xöông haøm treân vaø xöông chính muõi CTscan cuõng laø moät caän laâm saøng coù vai troø trong chaån ñoaùn xaùc ñònh chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø goø maù vôùi ñoä chính xaùc cao vaø giuùp phaùt hieän chaán thöông soï naõo. Bieán chöùng sau phaãu thuaät: Ñau taïi vò trí chaán thöông Maát caân ñoái goø maù 2 beân maët Teâ vuøng chaán thöông do cheøn eùp thaàn kinh Aûnh höôûng söï vaän nhaõn Aûnh höôûng thò löïc Haïn cheá haù mieäng do xô cöùng khôùp III. CAÙC PHÖÔNG THÖÙC ÑIEÀU TRÒ : Tieán haønh ñieàu trò noäi khoa baûo toàn cho nhöõng beänh nhaân sau: Vôõ xoang haøm khoâng di leäch hoaëc ít di leäch Khoâng bieán daïng maët, tieân löôïng khoâng aûnh höôûng veà chöùc naêng vaø thaåm myõ Chaán thöông nheï ôû ngöôøi giaø Phöông phaùp dieàu trò trong noäi khoa : Ngöøa nhieãm truøng baèng khaùng sinh Choáng phuø neà baèng khaùng vieâm vaø alpha-chymotrypsine Giaûm ñau Caàm maùu muõi Daãn löu xoang haøm: coù theå choïc röûa xoang haøm vaøo ngaøy thöù ba hoaëc ngaøy thöù tö sau chaán thöông, khi beänh nhaân oån ñònh, bôùt phuø neà Nhöõng tröôøng hôïp vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù di leäch nhieàu coù aûnh höôûng veà chöùc naêng hoaëc thaåm myõ, ñoøi hoûi phaûi phaãu thuaät chænh hình. Nhöõng vaán ñeà caàn löu yù trong phaãu thuaät: Xöông choùng lieàn caàn phaûi phaãu thuaät sôùm ñeå ñaët laïi xöông gaãy. Chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù khoâng phaûi laø caáp cöùu ngoaïi khoa khaån caáp vaø coù theå chôø moät thôøi gian ñeå phuø neà ôû goø maù vaø quanh maét giaûm bôùt. Veà nguyeân taéc, treân 3 tuaàn caùc moái gaãy ñaõ hình thaønh “can”, gaây khoù khaên cho vieäc chænh hình. Thôøi gian muoän nhaát ñeå moå laø 3 – 4 tuaàn. Sau 1 thaùng khuyeân khoâng neân moå vì luùc naøy xöông ñaõ “can” raát khoù xaùc ñònh ñöôøng vôõ, muoán naâng chænh phaûi phaù “can” baèng ñuïc vöøa gaây chaûy maùu nhieàu vöøa gaây nguy hieåm vì coù theå taïo theâm ñöôøng gaõy môùi. Vaán ñeà thaåm myõ coù aûnh höôûng khoâng ít ñeán taâm traïng beänh nhaân, gaây nhöõng bieán chuyeån veà taâm lyù, maëc duø keát quaû ñieàu trò caùc maët khaùc raát toát. Lòch söû phaãu thuaät chænh hình xoang haøm xöông goø maù Naêm 1906, Lothrop laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû chænh hình xöông goø maù qua xoang haøm. Phöông phaùp naøy bao goàm thöïc hieän moät loã thoâng muõi xoang oå khe döôùi, ñöa moät duøi cong qua loã môû thoâng xoang haøm, tieáp xuùc vôùi thaønh beân, thaønh treân cuûa xoang haøm ñeå naâng xöông goø maù. Keát quaû ñöôïc caûm nhaän baèng tay phoái hôïp vôùi sôø naén beân ngoaøi. Sau ñoù coá ñònh baèng cheøn baác. Naêm 1909, Keens moâ taû phöông phaùp chænh hình xöông goø maù qua ñöôøng trong mieäng, moät duïng cuï naâng nhoïn ñöôïc duøi qua nieâm maïc höôùng veà phía sau cuûa raõnh lôïi maù. Ñöa duïng cuï luoàn qua phía sau goø maù, chænh hình qua aùp löïc cuûa duïng cuï naâng. Choã thuûng nieâm maïc khoâng caàn phaûi khaâu laïi. Naêm 1957, Gillies vaø Millard moâ taû kyõ thuaät tieáp caän xöông goø maù qua moät ñöôøng raïch ngaén khoaûng 2 – 3 cm hoá thaùi döông sau chaân toùc, raïch qua caùc caân cô thaùi döông, ñöa duïng cuï naâng tröôït xuoáng phía sau cung goø maù. Xöông goø maù ñöôïc chænh hình baèng caùch taùc ñoäng moät löïc ra tröôùc vaø ra ngoaøi, phoái hôïp vôùi höôùng daãn cuûa baøn tay ñoái dieän. Naêm 1964, Dingman vaø Natvig ñaõ nhaän xeùt: trong khi kyõ thuaät chænh hình kín phoå bieán vaø haáp daãn khi xöû trí vôõ xöông goø maù, caùc nhaø phaãu thuaät nhieàu kinh nghieäm coù theå nhanh choùng nhaän thaáy raèng: trong nhieàu tröôøng hôïp caùc phöông phaùp chænh hình kín coù nhöõng maët haïn cheá cuûa noù. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät: Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù baèng ñöôøng Caldwell Luc: Vaøo xoang haøm qua hoá nanh, laáy saïch maùu baàm vaø xöông vuïn trong xoang, naén chænh laïi xöông, ñuïc loã thoâng muõi xoang qua khe döôùi. Duøng baác (meøche) taåm Iodoforme nheùt vaøo xoang haøm ñeå coá ñònh caùc maûnh xöông gaãy. Baác naøy ñöôïc ñeå töø 5 ñeán 10 ngaøy, ñöôïc ruùt qua raõnh moâi lôïi hoaëc qua loã thoâng muõi xoang ôû khe döôùi. Chænh hình xöông goø maù (chuû yeáu laø ôû cung xöông goø maù) theo phöông phaùp Gillies: Raïch da theo ñöôøng chaân toùc ôû hoá thaùi döông, ñöa keàm hoaëc moùc vaøo naâng chænh xöông goø maù. Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù theo phöông phaùp Keens: Raïch nieâm maïc raõnh lôïi moâi, ñöa keàm hoaëc moùc vaøo naâng chænh xöông goø maù. Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù theo phöông phaùp Claoueù: Vaøo xoang haøm qua khe döôùi, laáy saïch maùu baàm vaø xöông vuïn trong xoang, naén chænh laïi xöông. Duøng baác (meøche) taåm Iodoforme nheùt vaøo xoang haøm ñeå coá ñònh caùc maûnh xöông gaõy. Baác naøy ñöôïc ñeå töø 5 ñeán 10 ngaøy, ñöôïc ruùt qua loã thoâng muõi xoang ôû khe döôùi. Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù theo phöông phaùp keát hôïp xöông coá ñònh baèng chæ theùp: Ñöôøng moå vaø phöông phaùp chænh hình tuyø thuoäc vaøo vò trí oå gaõy, kieåu gaõy vaø söï di leäch cuûa oå gaõy. Coù hai nguyeân taéc lôùn: Naâng chænh ngöôïc chieàu di leäch, sau khi giaûi phoùng hai ñaàu xöông gaõy. Neáu coù moâ xô cheøn vaøo giöõa hai ñaàu xöông hoaëc coù “can” xô thì phaûi laáy saïch moâ xô, phaù “can” xô. Sau khi naâng chænh buoäc chæ theùp coá ñònh. Traùnh thoâ baïo ñeå taïo theâm ñöôøng nöùt môùi coù theå nguy hieåm. Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù theo phöông phaùp keát hôïp xöông coá ñònh baèng “baûng – vít”: Phöông phaùp naøy gioáng nhö treân, nhöng thay vì buoäc chæ ta coá ñònh baèng “baûng – vít”. Sau khi naâng chænh di leäch, ñaët baûng vaøo, khoan loã theo caùc loã cuûa baûng, vaën vít xieát ñinh vaøo. Chænh hình xöông goø maù theo phöông phaùp xuyeân ñinh (Kirschner Wire Technique): Xöông goø maù sau khi naâng chænh baèng moùc Ginestet seõ ñöôïc coá ñònh baèng caùch khoan moät ñinh Kirschner xuyeân qua thaân xöông goø maù bò chaán thöông ñeán thaân xöông goø maù ñoái dieän. Phaàn ñinh coøn laïi ñöôïc caét caùch maët da 0,5 inch, sau ñoù ñöôïc beû laïi tieáp xuùc vôùi maët da hoaëc ñaäy laïi baèng naép chai voâ khuaån. Chænh hình xoang haøm vaø xöông goø maù theo phöông phaùp Ginestet: Phöông phaùp naøy chæ caàn raïch da vöøa ñuû cho ñaàu duïng cuï qua (khoâng quaù 0,5 cm), vò trí laø ñieåm giao nhau cuûa ñöôøng thaúng ñöùng keùo töø ñuoâi maét vaø ñöôøng naèm ngang keùo töø bôø ngoaøi caùch muõi. Luoàn duïng cuï Ginestet xuyeân qua da, cô vaøo maët trong xöông goø maù, thaønh ngoaøi xoang haøm ra tröôùc, ra ngoaøi vaø leân treân vì löïc chaán thöông taùc ñoäng töø ngoaøi vaøo trong, tröôùc ra sau. Keát hôïp vôùi söï sôø naén cuûa tay coøn laïi, khi thaáy caùc bôø xöông gaõy ñaõ lieân tuïc, heát di leäch vaø tieáng hai xöông gaõy khôùp vaøo nhau laø ñöôïc. CHÖÔNG IV: PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU THIEÁT KEÁ NGHIEÂN CÖÙU: Ñaây laø loaïi nghieân cöùu tröôøng hôïp beänh (case series). Nghieân cöùu nhöõng tröôøng hôïp beänh baèng phöông phaùp tieàn cöùu. DAÂN SOÁ NGHIEÂN CÖÙU: 2.1. Daân soá muïc tieâu: Caùc beänh nhaân ñöôïc nhaäp vieän vaø ñieàu trò vôùi chaån ñoaùn xaùc ñònh laø “vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” taïi caùc beänh vieän ôû TP.HCM 2.2. Daân soá nghieân cöùu: Chuùng toâi ñöa vaøo nghieân cöùu naøy toaøn boä caùc tröôøng hôïp ñöôïc nhaäp vieän vaø ñieàu trò vôùi chaån ñoaùn xaùc ñònh laø “vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” taïi khoa Tai Muõi Hoïng Beänh Vieän Nhaân daân 115 töø ngaøy 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 PHÖÔNG PHAÙP CHOÏN LOÏC MAÃU VAØ CÔÕ MAÃU NGHIEÂN CÖÙU: 3.1 Phöông phaùp choïn maãu: Tieâu chuaån choïn beänh: Nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân nhaäp vieän thoaû caùc tieâu chuaån sau: Ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh laø: ” vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù “ vaø ñieàu trò taïi khoa Tai Muõi Hoïng cuûa beänh vieän Nhaân Daân 115 trong thôøi gian töø 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 (tieàn cöùu) Nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù khi coù moät hay nhieàu trong nhöõng trieäu chöùng sau: Veà laâm saøng: coù bò moät chaán thöông bieán daïng moät beân maët (hoaëc ôû caû hai beân maët) chaûy maùu muõi ngay sau bò chaán thöông hoaëc vaøi giôø sau ñoù. Baàm tím quanh oå maét Xuaát huyeát keát maïc Aán coù ñieåm ñau Haïn cheá haù mieäng khít haøm Sai khôùp caén Veát thöông vuøng maët Maát lieân tuïc bôø oå maét Haïn cheá vaän nhaõn Giaûm thò löïc Song thò Traøn khí döôùi da Veà caän laâm saøng Treân phim Xquang chuïp ôû tö theá Blondeau vaø Hirtz coù caùc daáu hieäu sau: Coù hình aûnh di leäch xöông Môø xoang haøm Coù veát gaõy bôø oå maét, bôø xoang haøm veát gaõy cung goø maù Treân CTScan coù hình aûnh gaõy phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù Nhöõng tröôøng hôïp coù toån thöông soï naõo, ngöïc, buïng, hoaëc maïch maùu lôùn ñi keøm ñaõ ñöôïc ñieàu trò oån ñònh. Khoâng phaân bieät giôùi tính. Tuoåi töø 15-70 Tieâu chuaån loaïi tröø : Chaán thöông ñi keøm chaán thöông soï naõo naëng hoaëc caùc chaán thöông khaùc chöa oån ñònh (chaán thöông ngöïc buïng hoaëc maïch maùu lôùn ñi keøm…) Coù beänh khaùc ñi keøm 3.2 Côõ maãu nghieân cöùu: Chuùng toâi seõ thu thaäp taát caû nhöõng tröôøng hôïp nhaäp vieän , ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh laø ”vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” vaø thoaû ñieàu kieän choïn maãu cuûa chuùng toâi taïi khoa Tai Muõi Hoïng cuûa Beänh Vieän Nhaân Daân 115 trong thôøi gian töø 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 Trong khoaûng thôøi gian töø 1/5/2002 ñeán 1/5/2004, theo thoáng keâ taïi Beänh Vieän Nhaân Daân 115, chuùng toâi nhaän thaáy coù 151 tröôøng hôïp chaán thöông vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù, neân chuùng toâi döï kieán côõ maãu cuûa chuùng toâi vaøo khoaûng 170 tröôøng hôïp PHÖÔNG PHAÙP THU THAÄP SOÁ LIEÄU : Hình thöùc thu thaäp soá lieäu: Döïa vaøo: Xem beänh aùn Hoûi phoûng vaán tröïc tieáp Quan saùt Phöông tieän thu thaäp soá lieäu : Taát caû caùc tröôøng hôïp beänh nhaân nhaäp vieän vaø ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh laø ”vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” taïi khoa Tai Muõi Hoïng cuûa Beänh Vieän Nhaân Daân 115 trong thôøi gian töø 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 Baûng caâu hoûi ñöôïc soaïn saün döïa treân beänh aùn maãu tai muõi hoïng. Boå sung theâm nhöõng caâu hoûi lieân quan ñeán daáu chöùng, trieäu chöùng cuûa “vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” vaø löôïc boû bôùt nhöõng caâu hoûi khoâng lieân quan hay khoâng caàn thieát. Moãi tröôøng hôïp beänh nhaân töông öùng vôùi moät baûng caâu hoûi goàm 40 caâu hoûi Baûng caâu hoûi theo doõi keát quaû ñieàu trò khi beänh nhaân ñi taùi khaùm vôùi 5 caâu hoûi 4.3 Caùch thu thaäp soá lieäu : Chuùng toâi choïn loïc vaø taäp trung taát caû caùc tröôøng hôïp beänh nhaân cuûa caùc tröôøng hôïp chaán thöông “vôõû phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù” ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø xaùc ñònh khi ra vieän trong thôøi gian töø 1/5/2003 ñeán 1/5/2004 Töø nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân ñaõ choïn, chuùng toâi laáy ra nhöõng tröôøng hôïp ñaït tieâu chuaån cuûa maãu nghieân cöùu Töø nhöõng beänh nhaân naøy, tieán haønh thu thaäp soá lieäu döïa vaøo baûng caâu hoûi soaïn saün. Theo doõi taùi khaùm: ñoái vôùi beänh nhaân taùi khaùm, thì chuùng toâi chuùng toâi tieán haønh thu thaäp soá lieäu taïi beänh vieän baèng baûng caâu hoûi soaïn saün, ñoái vôùi beänh nhaân khoâng ñeán taùi khaùm sau 2 tuaàn, chuùng toâi göûi baûng caâu hoûi qua ñöôøng böu ñieän vaø chôø hoài aâm. Moät vaøi beänh nhaân ñöôïc chuïp chaân dung tröôùc vaø sau khi ñieàu trò ñeå so saùnh NGÖÔØI THU THAÄP SOÁ LIEÄU: Goàm 03 sinh vieân: Laâm Ngoïc Anh (A) Ngueãn Nguyeãn Baûo Quyønh Nguyeãn Thanh Tröôøng PHÖÔNG PHAÙP XÖÛ LYÙ VAØ PHAÂN TÍCH SOÁ LIEÄU : Chuùng toâi ñaõ xöû lyù soá lieäu baèng maùy vi tính vôùi phaàn meàm SPSS for MS Windows release 10.0 Trình baøy keát quaû döôùi daïng baûng vaø bieåu ñoà baèng phaàn meàm Word 8.0 vaø Excel 8.0 CHÖÔNG V: KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU vaø NHAÄN XEÙT Thöïc teá chuùng toâi ñaõ thu thaäp ñöôïc 244 tröôøng hôïp nhaäp vieän vì vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù. Trong ñoù coù: 32 tröôøng hôïp gaõy ñôn thuaàn xöông goø maù 27 tröôøng hôïp vôõ xoang haøm 21 tröôøng hôïp boû trò Nhö vaäy chuùng toâi choïn ñöôïc 164 tröôøng hôïp vôùi chaån ñoaùn vôõ phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù phuø hôïp vôùi tieâu chuaån choïn maãu ÑAËC ÑIEÅM DÒCH TEÃ HOÏC; Giôùi tính: (bieåu ñoà 1) 87,2% (143 ca) 87,2 % (143 ca) 12,8% (21 ca) Nam Nöõ Nhaän xeùt: phaàn lôùn beänh nhaân bò chaán thöông phöùc hôïp xoang haøm vaø xöông goø maù laø nam giôùi chieám 87,2%, nöõ raát ít vaø tyû leä nam/nöõ laø 7/1 Tuoåi: (Bieåu ñoà 2) 1,2% (2 ca) 36% (59 ca) 43,9% (72 ca) 18,3%(30 ca) 0,6% (1 ca) < 16 16 - 24 25 - 39 40 - 59 >60 Nhaän xeùt: löùa tuoåi bò chaán thöông nhieàu nhaát laø 16-24 vaø 25-39 tuoåi. Hai nhoùm tuoåi naøy chieám 79,9% caùc tröôøng hôïp Ngheà nghieäp: (Bieåu ñoà 3) 65,2% (107 ca) 6,7%(11 ca) 12,8% (21 ca) 15,2% (25 ca) Lao ñoäng chaân tay Lao ñoäng trí oùc Hoïc sinh, sinh vieân Ngheà khaùc (noäi trôï,...) Nhaän xeùt: chuùng toâi phaân ngheà nghieäp thaønh 4 nhoùm vaø nhaän thaáy vôùi nhoùm lao ñoäng chaân tay chieám tyû leä cao nhaát laø 65,2% Nôi cö nguï: (Baûng 4) Soá ngöôøi Tyû leä TP.HCM 149 90,9 Tænh 15 9,1 Toång coäng 164 100,0 Nhaänxeùt: beänh nhaân ñeàu soáng ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh chieám 90,9%, chæ coù 15 (9,1%) tröôøng hôïp ôû tænh chuyeån ñeán Nôi ñeán ñaàu tieân khi bò chaán thöông: (Bieåu ñoà 5) Tyû leä (%) 48.2% (79 ca) 18.3% (30 ca) 1.8% (3 ca) 31.7% (52 ca) 0 10 20 30 40 50 Beänh vieän Nhaân Daân 115 Beänh vieän khaùc trong Thaønh phoá Beänh vieän tænh Trung taâm y teá quaän, huyeän Nhaän xeùt: 48,2% caùc beänh nhaân coù nôi ñeán ñaàu tieân sau khi bò chaán thöông laø BV Nhaân Daân 115, caùc trung taâm y teá quaän huyeän cuõng laø nôi beänh nhaân ñeán khaù nhieàu chieám 31,7% 95,7% (157 ca) 3,1% (5 ca) 1,2% (2 ca) Tai naïn giao thoâng Tai naïn sinh hoaït Tai naïn lao ñoäng Nguyeân nhaân chaán thöông: (Bieåu ñoà 6) Nhaän xeùt: nguyeân nhaân do tai naïn giao thoâng chieám tyû leä ña soá 95,7% caùc tröôøng hôïp. Coøn laïi do tai naïn trong sinh hoaït vaø tai naïn lao ñoäng chieám tyû leä raát thaáp, khoâng coù tröôøng hôïp naøo laø nguyeân nhaân do tai naïn theå thao Hôi thôû coù muøi bia röôïu: (Bieåu ñoà 7) 29,3% (48 ca) 70,7% (116 ca) Coù Khoâng Nhaän xeùt: 29.3% tröôøng hôïp nhaäp vieän coù muøi röôïu bia, chieám gaàn 1/3 caùc tröôøng hôïp Xöû trí ban ñaàu (Baûng 8) Soá ngöôøi Tyû leä Coù 53 32,3 Khoâng 111 67,7 Toång coäng 164 100,0 Nhaän xeùt: coù khoaûng 53 tröôøng hôïp ñöôïc sô cöùu tröôùc khi nhaäp vieän, chieám g._.