Báo cáo Tổng hợp về thực trạng bảo hiểm y tế ở bảo hiểm y tế hà nội, quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế hà nội

o nước ta bước vào thời kỳ mới thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. Một trong những nhân tố quan trọng có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa đó là nhân tối con người. Để đáp ứng yêu cầu mới phù hợp với xu thế của thời đại. Đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt như tri thức, nhân cách và đặc biệt phải có một sức khoẻ tốt. Nhà nước đã có nhiều chính sách quan tâm chăm sóc đến sức khoẻ cộng đồng, song nước ta còn nghèo ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng được mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời và phát triển nhằm thực hiện chính sách nhân đạo sâu sắc, thực sự đổi đã, đang và sẽ mang lại bình yên cho nhiều người bệnh thủ đô. Được thực tập ở Bảo hiểm y tế Hà Nội là một may mắn đối với em, với báo cáo thực tập tổng hợp này em xin mô tả một cách tổng quát về Bảo hiểm y tế Hà Nội. Em xin chân thành cảm ơn thầy giáo Vũ Thế Trung đã hướng dẫn em thực hiện Báo cáo này. Em xin cảm ơn bác sỹ Nguyễn Minh Thảo – giám đốc Bảo hiểm y tế Hà Nội, cùng các anh chị trong phòng khai thác Bảo hiểm y tế Hà Nội đã giũp đỡ em hoàn thành báo cáo này. Sinh viên Lê Xuân Hùng Phần I lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà Nội Trước năm 1986 nền kinh tế nước ta vẫn hành theo cơ chế quản lý tập trung quan liêu bao cấp thực hiện chính sách bao cấp trong việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, người dân được khám chữa bệnh không mất tiền, đối với cán bộ công nhân viên Nhà nước và những người làm việc trong các lực lượng vũ trang mức độ bao cấp về khám chữa bệnh còn cao hơn, ngoài tiền thuộc men điều trị còn được hưởng chế độ tiền ăn. Từ khi thực hiện đường lối đổi mới của Đảng và Nhà nước nền kinh tế nước ta chuyển sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa thì khả năng bao cấp của Nhà nước để thực hiện khám chữa bệnh trước đây không còn phù hợp nữa. Mặc dù Nhà nước luôn ưu tiên, đầu tư cho ngành y tế. Nguồn ngân sách dành cho y tế mỗi năm đều tăng. Nhưng trước nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng giá trị dịch vụ y tế ngày càng cao do những thành tựu phát triển của y học được áp dụng. Nguồn kinh phí Nhà nước cũng không đủ để đáp ứng nhu cầu. Trước tình hình đó ngày 24/4/1989 Hội Đồng Bộ trưởng có quyết định số 45 HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí nhằm mục tiêu tạo thêm ngân sách bổ sung cho phần ngân sách thiếu hụt của các bệnh viện thông qua sự đóng góp của nhân dân, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Bước đầu tạo ra sự bình đẳng trong khám chữa bệnh. Từ bao cấp toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đến thu một phần viện phí theo Quyết định số 45/HĐBT là một bước chuyển đổi quan trọng trong chế độ. Khám chữa bệnh ở nước ta. Tuy nhiên việc thu một phần viện phí dù đáp ứng được yêu cầu của một số người có thu nhập khá và tăng thêm một phần tài chính cho bệnh viện nhưng vẫn còn nhiều vấn đề cần sửa đổi do xuất hiện tình trạng: lượng bệnh nhân giảm nhiều cơ sở khám chữa bệnh thiếu vắng bệnh nhân, đặc biệt ở các tỉnh miền núi nhưng khu vực kinh tế xã hội kém phát triển nhiều cơ sở y tế bỏ không do nhiều người dân không có tiền đi khám, chữa bệnh, nguồn thu không đáng kể. Bên cạnh đó việc thu một phần viện phí theo quyết định 45/HĐBT cùng bộc lộ những điểm bất hợp lý, những phức tạp mới cho cả người bệnh và cơ sở khám bệnh không thể lấy đó làm phương pháp chủ yếu lâu dài. Nhu cầu về tài chính cho khám, chữa bệnh vẫn luôn đòi hỏi gay gắt. Vấn đề bức xúc đặt ra là: phải tìm một phương thức khám chữa bệnh phù hợp vừa giải quyết được mâu thuẫn nhu cầu khám chữa bệnh nhân với giá dịch vụ y tế liên tục gia tăng trong khi nguồn tài chính lại hạn hẹp, nhưng vẫn phải đảm bảo chăm sóc tốt sức khỏe cho nhân dân và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh. Trước những bức xúc đó theo đề nghị của Bộ y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trưởng đã có văn bản số 2504/KG đồng ý để các địa phương được tiến hành triển khai thực hiện thí điểm bảo hiểm y tế. Dưới sự hướng dẫn chỉ đạo của Bộ y tế kết quả của việc thực hiện thí điểm bảo hiểm y tế đã khẳng định chủ trương tiến hành bảo hiểm y tế ở Việt Nam là đúng đắn và thích hợp. Sự ra đời của bảo hiểm y tế là biện pháp hữu ích tăng thêm nguồn tài chính cho hoạt động khám chữa bệnh đồng thời giảm bớt được gánh nặng chỉ tiêu y tế cho người có thu nhập thấp, thể hiện vai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế không chỉ là một hướng đi đúng mà còn làm biện pháp mang tính lâu dài góp phần đắc lực trong việc thực hiện quan điểm: Nhà nước và nhân dân cùng làm. Trên cơ sở đó: ngày 15/8/1992 Hội Đồng Bộ trưởng (nay là chính phủ) đã ra quyết định số 299/HĐBT. Ban hành điều lệ bảo hiểm y tế và ngày 12/11/1992 Bảo hiểm y tế Hà Nội được thành lập theo quyết định số 2795/QĐ-UB đặt ở trụ sở tại 18 phố Hàng Lược. Để tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế Hà Nội phát triển hơn nữa ngày 02/02/1999. Thực hiện điều lệ Bảo hiểm y tế mới được ban hành theo nghị định 58/1998/NĐ-CP của chính phủ, Bảo hiểm y tế Hà Nội được thành lập lại theo quyết định số 627/1999/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế và đặt trụ sở tại 106 Tô Hiến Thành. Từ khi thành lập đến nay bảo hiểm y tế Hà Nội đã đang tiếp tục phát triển và khẳng định vị trí của mình trong đời sống xã hội của nhân dân thủ đô. Phần II Thực trạng bảo hiểm y tế ở bảo hiểm y tế Hà Nội I. Tổ chức bộ máy của bảo hiểm y tế Hà Nội. Bảo hiểm y tế Hà Nội bao gồm 5 phòng theo quy định: 1. Phòng Nghiệp vụ khai thác. 2. Phòng Nghiệp vụ giám định. 3. Phòng Kế toán. 4. Phòng Hành chính tổng hợp. 5. Phòng Tổ chức cán bộ. Và 11 chi nhánh bảo hiểm y tế quận huyện có nhiệm vụ triển khai chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn các quận huyện của thành phố bao gồm: 1. Quận Hai Bà Trưng. 2. Quận Đống Đa. 3. Quận Ba Đình. 4. Quận Tây Hồ. 5. Quận Thanh Xuân. 6. Quận Cầu Giấy. 7. Quận Hoàn Kiếm. 8. Huyện Gia Lâm. 9. Huyện Sóc Sơn. 10. Huyện Tứ Liêm. 11. Huyện Thanh Trì. Bảo hiểm y tế Hà Nội được hoạt động thì cơ cấu tổ chức chặt chẽ từ việc lập hồ sơ tham gia Bảo hiểm y tế đến việc phát hành thẻ đảm bảo thực hiện đúng chính sách chế độ của Nhà nước và các quá trình quy định hướng dẫn đã ban hành. Khách hàng 1. Lập hồ sơ tham gia BHYT 2. Đóng BHYT theo chu kỳ 3. Nhận thẻ BHYT 4. Giao dịch khác về thẻ BHYT Phòng khai thác 1. Theo dõi đôn đốc gửi thông báo đến khách hàng. 2. Hướng dẫn tiếp nhận hồ sơ thẩm định hồ sơ xác định và thông báo số tiền, đóng ghi ma và GTSD của thẻ, viết giấy hẹn. 3. Đăng ký theo dõi tổng hợp. 4. Nhập dữ liệu vào máy. 5. Chuyển phòng Kế toán hồ sơ đóng BHYT để kiểm tra thu tiền. 6. Trình duyệt hồ sơ phát hàng thẻ với GĐ (hoặc người được ủy quyền). 7. In thẻ. 8. Chuyển thẻ và hồ sơ cho phòng HC – TH để kiểm tra đóng dần. 9. Trả thẻ cho khách hàng. Phòng kế toán - Kiểm tra mức đóng số tiền đóng BHYT. - Thu tiền đóng BHYT. - Theo dõi việc thực hiện hợp đồng đóng BHYT quản lý thẻ BHYT Giám đốc (Hoặc người được quyền) - Kiểm tra. - Ký duyệt phát hành thẻ Phòng HC – TH - Giao nhận hồ sơ thẻ. - Kiểm tra đóng dấu trên thẻ BHYT và hồ sơ. - Xuất nhập thanh lý thẻ. Khi thực hiện việc khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT BHYT Hà Nội (phòng giám định phối hợp với bệnh viện để tính ra chi phí khám chữa bệnh cần thanh toán cho bệnh nhân BHYT. II. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và mức đóng góp. 1. Đối với các đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc. a. Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam tại Hà Nội trong danh sách lao động thường xuyên, lao động hợp đồng từ 3 tháng trở nên làm việc trong: + Các doanh nghiệp doanh nghiệp Nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính, sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, tổ chức chính trị – xã hội. + Các đơn vị tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. + Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Hà Nội trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. Mức đóng góp bảo hiểm y tế của các đối tượng trên bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) tiền lương, tiền công ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực, đắt đỏ, chức vụ, thâm niên, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%. b. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị – xã hội, hội đoàn thể quần chúng hưởng lương từ ngân sách Nhà nước, kể người trong thời gian tập sự và người có hợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã được thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước. Mức đóng góp bảo hiểm y tế của các đối tượng này bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản phụ cấp khu vực, đắt đỏ, chức vụ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng cán bộ, công chức và chủ sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, cán bộ, công chức, người lao động đóng 1%. c. Cán bộ hưởng lương sinh hoạt phí hàng tháng, làm công tác Đảng, công tác chính quyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp tại xã phường, thị trấn trên địa bàn Hà Nội. Mức đóng góp bảo hiểm y tế của các đối tượng này bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%, người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%. d. Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng. Mức đóng góp bảo hiểm y tế của các đối tượng này bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà nước. Cơ quan cấp sinh hoạt phí cho đối tượng đóng cả 3%. đ. Người đang hưởng chế độ bảo hiểm xã hội dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng). Mức đóng góp của các đối tượng này bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội, hàng tháng do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng cả 3%. e. Người có công với Cách Mạng theo quy định tại nghị định số 28/CP ngày 29/04/1994 của Chính phủ. Mức đóng góp bảo hiểm y tế của các đối tượng này bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành theo quy định của Nhà nước, do cơ quan quản lý đối tượng trực tiếp đóng. g. Các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. Các đối tượng này được thực hiện theo các quy định hiện hành. 2. Đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đang làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Liên Bộ Y tế – Tài chính quy định khung mức đóng góp và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện. Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cụ thể mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế tự nguyện áp dụng cho từng địa phương sau khi có sự thỏa thuận của ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Đối với Bảo hiểm y tế quy định một mức như sau: a. Đối với học sinh, sinh viên. - Học sinh các trường tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông khu vực nội thành mức đóng là 25000 (Đ/HS). Khu vực ngoại thành 20 000 (Đ/HS). - Học sinh các trường Đại học trung học chuyên nghiệp dạy nghề là 40000 (Đ/HS). b. Đối với người nghèo. Người nghèo sinh sống trên địa bàn Hà Nội mức đóng theo thực thu chi của các phường xã do Bảo hiểm y tế Hà Nội. c. Đối với nông dân. Mức đóng là đối với nông dân là 50 000đ/người nhưng Nhà nước đóng 30% nông dân đóng 70% là 35000đ/người. III. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế Hà Nội. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế (người có thẻ bảo hiểm y tế; cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động; cơ quan bảo hiểm y tế; cơ sở khám, chữa bệnh) đã được quy định đầy đủ tại các điều 14, 15, 16, 17 – chương IV Điều lệ bảo hiểm y tế. 1. Quyền lợi và trách nhiệm của người có thẻ bảo hiểm y tế. a. Quyền lợi. - Được khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế. - Được cơ quan bảo hiểm y tế giới thiệu và hướng dẫn chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác để quản lý, chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh. - Có quyền thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý. - Được cơ quan bảo hiểm y tế bảo đảm quyền lợi theo quy định. - Có quyền khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. b. Trách nhiệm. - Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng hạn. - Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh. - Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ. 2. Quyền lợi và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. a. Quyền lợi. - Có quyền từ chối việc thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sơ khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế. - Có quyên khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế (trong thời gian khiếu nại vẫn phải đóng phí bảo hiểm y tế theo quy định). b. Trách nhiệm. - Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định. - Cung cấp cho cơ quan bảo hiểm y tế các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng phí và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế. - Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ bảo hiểm y tế của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng phí bảo hiểm y tế sẽ bị truy thu tiền đóng bảo hiểm y tế trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám, chữa bệnh cho đối tượng của mình nếu thời gian đó họ đi khám, chữa bệnh. 3. Quyền lợi và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm y tế. a. Quyền lợi. - Có quyền yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng phí và thực hiện chế độ bảo hiểm y tế. - Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp để khám, chữa bệnh cho người được bảo hiểm y tế. - Có quyền yêu cầu cơ quan khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến việc thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ bảo hiểm y tế hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết. - Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. b. Trách nhiệm. - Có trách nhiệm thu phí bảo hiểm y tế, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ. - Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn để đăng ký. - Quản lý quỹ, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. - Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ bảo hiểm y tế. - Tổ chức thông tin, tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế. 4. Quyền lợi và trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh. a. Quyền lợi. - Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã được ký. - Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. - Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh. - Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và hợp đồng đã ký với cơ quan bảo hiểm y tế. b. Trách nhiệm. - Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. - Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc khám, chữa bệnh cho người được bảo hiểm y tế làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế. - Chỉ định sử dụng thuộc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. - Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan bảo hiểm y tế thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế. - Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại có liên quan đến việc khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. - Phối hợp cùng cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế, phát hiện và thông báo cho cơ quan bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ bảo hiểm y tế. IV. Nội dung chi quỹ bảo hiểm y tế. a. Chi phí khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế được thanh toán như sau: + Cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí đối với đối tượng ưu đãi xã hội, quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động Cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ Cách mạng. + Cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí, 20% chi phí khám, chữa bệnh còn lại người bệnh tự trả cho cơ sở khám, chữa bệnh đối với các đối tượng không thuộc diện ưu đãi xã hội như quy định trên. Số tiền 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí người bệnh tự trả cho cơ sở khám, chữa bệnh trong năm tối đa chỉ bằng 6 tháng lương tối thiểu. Nếu vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì các chi phí khám, chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ. Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A là người có thẻ bảo hiểm y tế, trong năm ông A đi khám, chữa bệnh 3 lần theo đúng chế độ bảo hiểm y tế, mức lương tối thiểu theo quy định hiện hành là 180.000đồng/tháng. Tổng số tiền 20% theo giá viện phí mà ông A phải trả tối đa trong năm là: 180.000đồng/tháng * 6 = 1.080.000 (đồng) + Lần khám, chữa bệnh thứ nhất: chi phí khám, chữa bệnh của ông theo giá viện phí là: 2.500.000 đồng. - Ông A phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh là: 20% * 2.500.000 = 500.000 (đồng) - Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh: 80% * 2.500.000 = 2.000.000 (đồng) + Lần khám, chữa bệnh thứ 2: chi phí khám, chữa bệnh của ông A theo giá viện phí là 3.000.000 đồng. - Ông A phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh là: 20% * 3.000.000 = 600.000 (đồng) Nhưng lần khám, chữa bệnh thứ nhất ông A đã phải tự thanh toán 500.000 đồng, nên lần khám, chữa bệnh thứ 2 này ông A chỉ phải trả chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí tối đa là: 1.080.000 – 500.000 = 580.000 (đồng) - Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh 80% chi phí khám, chữa bệnh là: 80% * 3.000.000 = 2.400.000 (đồng) Đồng thời cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh phần còn lại trong khoản 20% chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí lần 2 mà ông A không phải trả là: 600.000 – 580.000 = 20.000 (đồng) Như vậy, tổng số tiền mà cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh lần 2 là: 2.400.000 + 20.000 = 2.420.000 (đồng) + Lần khám, chữa bệnh thứ 3: chi phí khám, chữa bệnh của ông A theo giá viện phí là 5.000.000 đồng. - Ông A không phải thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh. - Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh 5.000.000 đồng. Người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định trên khi: - Khám, chữa bệnh tại cơ sở đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe. - Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của bộ y tế. - Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp bị cấp cứu. b. Trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế mà không có giấy giới thiệu chuyển viện, khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) thì cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế và theo quy định của điểm A phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. V. đánh giá hoạt động của bảo hiểm y tế Hà Nội. 1. Kết quả đạt được của Bảo hiểm y tế Hà Nội. Tuy trong quá trình triển khai Bảo hiểm y tế còn khó khăn về nhiều mặt nhưng bằng sự chỉ đạo sâu sát của cán bộ nhân viên Bảo hiểm y tế Hà Nội đã phát hành được tổng số thẻ năm 2000 là 907200 thẻ. Tổng số người tham gia Bảo hiểm y tế năm 2000 ước bằng 35% dân số thủ đô trong đó có trên 245.000 thẻ Bảo hiểm y tế học sinh sinh viên 37029 thẻ Bảo hiểm y tế người nghèo. Số người tham gia Bảo hiểm y tế Hà Nội. Năm Thẻ 1998 1999 2000 Thẻ BHYT bắt buộc (chiếc) 600.000 60.4000 606000 Thẻ BHYT tự nguyện (chiếc) 295522 296000 3512000 Tổng số 895522 900.000 9072000 Nhìn vào bảng trên ta thấy rằng số thẻ phát hành mỗi năm một tăng năm 1998 là 89552 thẻ năm 1999 tăng 0,005% so với năm 1998 đạt 900.000 thẻ và năm 2000 số thẻ đã là 9072000 tăng 000,8% so với năm 1999. Tổng số thu Bảo hiểm y tế năm 2000 đạt 98,3 tỷ động. Để phục vụ tốt hơn cho công việc khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Hà Nội năm 2000 vừa qua đã ký hợp đồng với 125 cơ sở y tế đơn của Trung ương và địa phương đóng trên địa bàn Hà Nội để tổ chức khám chữa bệnh cho đối tượng có thẻ Bảo hiểm y tế (tăng 5% so với 119 cơ sở năm 1999). Thường xuyên bám sát các cơ sở, khám chữa bệnh cho các đối tượng có thẻ Bảo hiểm y tế kịp thời giải quyết những vướng mắc phát sinh đảm bảo quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế không chỉ do Bảo hiểm y tế Hà Nội phát hành mà còn do Bảo hiểm y tế các tỉnh thành trong cả nước đến khám chữa bệnh tại Hà Nội xây dựng hoàn chỉnh quy trình thanh toán trực tiếp, chi phí khám chữa bệnh và quy trình giám định khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Nhờ đó số lượt người đến khám chữa bệnh ở cơ sở y tế có Bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Lượt người tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ Bảo hiểm y tế trên địa bàn Hà Nội. Năm Hình thức khám 1998 1999 2000 Nội trú 93333 98000 104860 Ngoại trú 942029 1300000 1378000 Tổng số 1035362 1398000 1482860 Qua bảng thống kê trên ta thấy rằng việc khám chữa bệnh bằng thẻ Bảo hiểm y tế cả nội trú và ngoại trú đều tăng. Năm 2000 tổng số lượt khám là 148260 lượt tăng 6% so với 1999. Tổng số chi phí khám chữa bệnh là 68 tỷ đồng trong năm 2000 thanh toán trên 89% chi phí thực tế tại bệnh viện (trong khi năm 1998 chỉ thanh toán được 89%, năm 1999 thanh toán được 94%) quỹ khám chữa bệnh được cân đối giám định chi trả hộ các tỉnh bạn 56000 lượt bệnh nhân khám và điều trị chi phí thực tế 31 tỷ đồng trong đó 1823 lượt giám định hộ để thanh toán trực tiếp. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế công tác tài chính kế toán ở đây thực hiện đúng chế độ thu chi tài chính đảm bảo đúng quy định hiện hành của Nhà nước, sử dụng hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế, phối hợp tốt với các phòng, chi nhánh thu Bảo hiểm y tế an toàn kịp thời và cũng đảm bảo thanh quyết toán chi phí KCB với các cơ sở y tế. Có ký hợp đồng kịp thời chặt chẽ đúng chế độ đảm bảo quyền lợi các bên tham gia bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, Ban giám đốc đã lãnh đạo các phòng chức năng bám sát sự chỉ đạo của Bảo hiểm y tế Việt Nam để triển khai thực hiện sắp xếp lại tổ chức bộ máy và nhân sự lãnh đạo, xây dựng đề án tổ chức lại bộ máy của cơ quan để đề nghị Bảo hiểm y tế Việt Nam giải quyết đến nay cả 7 chi nhánh được thành lập lại công tác chọn lựa lãnh đạo được đặc biệt chú trọng việc bồi dưỡng để bắt cán bộ luôn tuân thủ quy trình, chặt chẽ về thủ tục đang đề nghị cấp trên quan xem xét bổ nhiệm với ủy quyền bổ nhiệm theo phân cấp. Công tác đào tạo tập huấn cho cán bộ cũng được cơ quan thường xuyên quan tâm. Các lớp tập huấn nghiệp vụ được tổ chức theo nhu cầu công tác. Trong năm 2000 đã có 9 cán bộ lãnh đạo được đào tạo trình độ quản lý Nhà nước ngạch chuyên viên và hiện nay 8 cán bộ lãnh đạo đang tiếp tục được đào tạo. 3 cán bộ đã tốt nghiệp lý luận, chính trị cao cấp. Cơ quan tạo điều kiện thủ tục cho 20 cán bộ, nhân viên được đào tạo tại chức theo các ngành: kinh tế, luật, tài chính... các quyền lợi, chế độ của người lao động như nghỉ phép, hiếu hỉ, bảo hộ lao động, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế... đều được lãnh đạo cơ quan và công đoàn quan tâm thực hiện đầy đủ theo quy định hiện hành của Nhà nước. Trong năm 2000 đã tiến hành lập số Bảo hiểm xã hội cho 238 cán bộ nhân viên. Đề nghị cấp trên nâng lương theo liên hạn cho 103 cán bộ nhân viên, đề nghị cấp trên nâng ngạch cho 8 cán bộ theo trình độ đào tạo. Thực hiện thu chi quỹ khen thưởng phúc lợi của cơ quan theo đúng quy định đảm bảo công bằng. Bên cạnh đó để nâng cao đời sống vật chất, tạo điều kiện cho cán bộ yên tâm công tác, cơ quan đã xây dựng đề án khoán quỹ lương theo doanh thu đã được các cấp trên có thẩm quyền phê duyệt. Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách Bảo hiểm y tế cũng được lãnh đạo cơ quan chú trọng quan tâm và đầu tư thích hợp trong năm 2000 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã phối hợp với nhiều cơ quan thông tin tuyên truyền như các báo, đài phát thanh, đài truyền hình, các tạp chí, bản tin của Trung ương và địa phương thực hiện các loại hình thông tin tuyên truyền. Qua đó nhân dân ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách mới của Đảng và Nhà nước công tác hành chính quản trị được chú trọng. Thực hiện tốt công tác hậu cần phục vụ chuyên môn, tạo điều kiện cho các lĩnh vực chuyên môn hoàn thành nhiệm vụ đặc biệt là các chiến dịch của cơ quan, bảo đảm an toàn kho, tài sản của cơ quan và của khách hàng, công tác, văn thư lưu trữ được thực hiện đúng nguyên tắc và nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn cơ quan rất quan tâm đến việc xây dựng và hoàn thiện quy chế hoạt động của cơ quan, thường xuyên hoàn thiện và bổ sung các quy trình nghiệp vụ thích hợp với điều kiện mới, quy chế dân chủ được tôn trọng và thực hiện nghiêm chỉnh góp phần tích cực vào việc ổn định tư tưởng của cán bộ công nhân viên cơ quan các chế độ hội họp, giao ban được cơ quan và các phòng chi nhánh duy trì và đảm bảo chất lượng giao ban tiến hành cải cách hành chính các khâu nghiệp vụ được quan tâm và tiếp tục triển khai trong thời gian tới nội quy kỷ luật của cơ quan dần dần đã đi vào nề nếp. Trong năm 2000 vừa qua bằng sự nỗ lực của toàn thể cán bộ nhân viên cơ quan Bảo hiểm y tế cùng với sự chỉ đạo sâu sát của cấp trên Bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được kết quả chuyên môn như đã nói ở trên và được các cấp ghi nhận qua các hình thức khen thưởng. - Một bằng khen của Bộ y tế và một bằng khen của UBND thành phố Hà Nội tặng cho Bảo hiểm y tế Hà Nội. - 18 giấy khen của Bảo hiểm y tế Việt Nam tặng cho 15 cá nhân và 3 tập thể. - Qua bình xét thi đua cuối năm đã lựa chọn đề nghị 5 chiến sĩ thi đua; 166 lao động giỏi, 8 tập thể lao động giỏi, 2 tập thể lao động xuất sắc. - Bảo hiểm y tế Hà Nội đang được cấp trên xét tặng cờ thi đua của Bộ Y tế. Đồng thời với việc nâng cao chất lượng chuyên môn bên cạnh việc động viên khen thưởng kịp thời nhưng tập thể và cá nhân hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ Hội đồng thi đua khen thưởng kỷ luật cơ quan và lãnh đạo đơn vị cương quyết xử lý nghiêm túc các vi phạm kỷ luật. Trong năm 2000 đã xử lý kỷ luật 5 cán bộ với hình thức khiển trách. 2. Những khó khăn tồn tại của Bảo hiểm y tế Hà Nội. Thực hiện điều lệ Bảo hiểm y tế mới ban hành theo nghị định 58/CP của Chính phủ Bộ Y tế đã có thông tư số 17 ngày 19/12/1998 hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế Hà Nội đã cùng các bệnh viện triển khai, tổ chức ký hợp đồng tiếp nhận người có thể đến khám chữa bệnh thanh toán chi phí theo quy định. Đến nay những bỡ ngỡ nhanh chóng qua đi và người bệnh cũng như cơ sở khám chữa bệnh đã thích ứng với phương thức thanh toán mới nhưng vẫn còn một số mặt tồn tại chưa giải quyết được. a. Những tồn tại từ phía người bệnh. Một vấn đề khó kiểm soát được là việc người không mua bảo hiểm y tế tìm cách có được thẻ bảo hiểm y tế để đi khám chữa bệnh với chi phí lớn, như phẫu thuật, chạy thân nhân tạo, điều trị ung thư... Gia đình có nhiều người tham gia bảo hiểm y tế cho người nhà mượn thẻ cho mượn luôn cả chứng minh thư, số hộ khẩu nên rất khó phát triển. Thậm chí có trường hợp nhờ sự hỗ trợ của cơ quan chức năng làm lại chứng minh thư nhân dân để hợp thức hóa thẻ bảo hiểm y tế của người khác thành của mình. Phương thức thanh toán chi phí hiện nay của Bảo hiểm y tế đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo đặc biệt hấp dẫn người bệnh tìm mọi cách để có thẻ Bảo hiểm y tế. Trong đó nổi lên người bệnh liên hệ thỏa thuận mua một hợp đồng lao động có thời hạn với công ty trách nhiệm hữu hạn nào đó để được cấp thẻ Bảo hiểm y tế, có trường hợp người bệnh đứng ra mua thẻ cho tất cả số lao động trong công ty. Điều kiện để ký hợp đồng lao động không đòi hỏi phải có sức khỏe như thế nào mới được làm việc mà chỉ nói tới việc bố trí lao động phù hợp với sức khỏe nên người bị bệnh có thể tranh thủ tận dụng hợp thức chế độ Bảo hiểm y tế cho bản thân. - Người bệnh được địa phương xác nhận là hộ nghèo và xét cấp thẻ người nghèo để khám chữa bệnh chi phí lớn. Đây đang là nỗi lo của Bảo hiểm y tế Hà Nội trong việc cân đối quỹ khi triển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo. - Cơ quan đơn vị khai tăng danh sách tham gia bảo hiểm y tế để mua thẻ hạn 3 tháng cho người nhà, người thân quen. Khi có thẻ đi chữa một bệnh nào đó (nhiều khi là cuộc phẫu thuật chi phí lớn) xong lại báo giảm trong danh sách mua kỳ tiếp theo. - Người bệnh đi khám chữa bệnh dịch vụ nhưng khai tên của một người trong gia đình có thẻ Bảo hiểm y tế khi ra viện xin đầy đủ hóa đơn viện phí mang về đưa cho người nhà có thẻ đến Bảo hiểm y tế Hà Nội thanh toán theo chế độ tự chọn với cách này giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội tại bệnh viện khó có thể phát hiện bệnh viện cũng không chú ý đến tên thật, tên giả của bệnh nhân trong quá trình điều trị. - Người có thẻ Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tự chọn nhiều lần tại các bệnh viện y học dân tộc lấy thuốc nhiều lần nhưng chi phí mỗi lần chỉ giới hạ._.