Báo cáo Đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ BÁO CÁOĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM (Dự thảo 2) HÀ NỘI, 8/2006 Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 2 Mục lục A. Mở đầu .....................................................................................................................3 B. Phương pháp,đối tượng nghiên cứu .....................................................................4 C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận ............................................................................5 I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA ...................................5 1. Về đối tượng tham gia BHYT ....................................................................................................... 5 2. Về mức đóng ................................................................................................................................. 7 3. Về quyền lợi .................................................................................................................................. 8 4. Về phương thức thanh toán ......................................................................................................... 11 5. Về tổ chức thực hiện .................................................................................................................... 14 II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH..................................15 1. Diện bao phủ............................................................................................................................... 15 2. Quyền lợi ..................................................................................................................................... 32 3. Mức phí, phương thức thanh toán và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT ..................... 40 3. Tổ chức quản lý và năng lực quản lý ........................................................................................... 51 D. Kết luận..................................................................................................................55 E. Khuyến nghị..........................................................................................................59 I.Đối với văn bản luật và dưới luật về BHYT ...................................................................59 1. Về diện bao phủ........................................................................................................................... 59 2. Về quyền lợi BHYT ...................................................................................................................... 59 3. Về nghĩa vụ đóng góp .................................................................................................................. 60 4. Về phương thức thanh toán ......................................................................................................... 61 5. Về tổ chức quản lý ....................................................................................................................... 62 II.Đối với các văn bản luật có liên quan khác...................................................................63 Tài liệu tham khảo chính .....................................................................................................64 Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 3 BÁO CÁOĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ A. Mở đầu Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4 nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước – đang tiếp tục phát triển vàđược coi là một cơchế quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước. Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên 36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng nhất. Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay, nhiều nghị định và các thông tưhướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏcó nhiều khó khăn trong quá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tếcủa một nước đang chuyển đổi. Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14 năm, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe, cơsở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định của Chính phủ. Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết. Vì vậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách BHYT hiện hành, thực trạng vềBHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời gian tới. Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là: a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT; b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển; c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp; d) Khuyến nghị một số nội dung cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 4 B. Phương pháp,đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, có phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính. Phần nghiên cứu bàn giấy “desk study” rà soát phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, các thông tin, báo cáo sẵn có, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ có liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây, BHXH VN vv). Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định tính thực hiện ở 7địa phương được lựa chọn có chủ đích. Những địa phương đó là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hoá, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh và Đồng Tháp. Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các nghiên cứu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hoà). Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm: - Những thay đổi cơbản trong chính sách BHYT từ 1992 ở các khía cạnh diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chi phí khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện; - Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện; - Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, tính bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT xã hội trong thời gian tới; - Những bất cập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 5 C. Kết quả nghiên cứu và bàn luận I. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA 1. Về đối tượng tham gia BHYT a. BHYT bắt buộc Theođiều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộtrưởng ngày 15/08/1992,được áp dụng trong giai đoạn 1992 – 1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc: - Cán bộ, công chức, viên chức; - Ngườiđang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ cấp hàng tháng; - Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước; - Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có từ 10 lao động trở lên; - Người lao động trong các tổ chức, văn phòngđại diện nước ngoài và các tổ chức quốc tế. Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộc mới được bổ sung theo quy định tại điều lệBHYT, ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây. Những đối tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn bản hướng dẫn được ban hành trong giaiđoạn 1998-2005 là: - Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng); - Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP; - Người có công với cách mạng; Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 6 - Lưu học sinh nước ngoàiđang học tại Việt nam, - Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi không nơi nương tựa; - Giáo viên các trường mầm non; - Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; - Người tham gia kháng chiến và conđẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học ; - Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Công an nhân dân; Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, có hiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Ngoài ra, Nghị định 58 quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây: - Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã); - Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp; - Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ. Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên. b. BHYT tự nguyện Trong khi quyđịnh về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơbản không thayđổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay. Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã có quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng. Tuy vậy, tỷ lệ đó chưa đủ an toàn, Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 7 ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi1 trong các cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện. 2. Về mức đóng a. BHYT bắt buộc Trong gần 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do có sự khác biệt trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghịêp, hưu trí và doanh nghiệp. Theo quy định tại thông tưsố 12/TT-LB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện Nghị định 299/HĐBT, cán bộ, công chức khu vực hành chính sự nghiệp và người hưởng chế độ hưu trí có mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi người lao động trong các doanh nghiệp có mức phí BHYT là 3% lương. Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quyđịnh tại Nghị định số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT. Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước. Đối với những người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu (đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với người hưởng sinh hoạt phí. Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nói trên không thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh. Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo – nhóm đối tượng mới được bổ sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 – chỉ là 60.000 đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các nhóm tham gia BHYT bắt buộc khác. 1 Lựa chọn bất lợi: những người có nguy cơbệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiều hơn so với người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 8 b. BHYT tự nguyện Trong 14 năm qua, mức phí BHYT tự nguyện luôn luôn được Chính phủ giao cho các bộ liên quan hướng dẫn và quyđịnh cụ thể. Thông tưđầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đó có hướng dẫn về mức phí BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thông tưsố 14/TT-LB, ban hành ngày 19/9/1994. Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng đến 40.000 đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học. Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tài chính – Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư 77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều nhóm đối tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến 140.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị). Bảng 1. Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và khu vực theo thông tưsố 77/2003/TTLT-BTC-BYT Đơn vị tính: đồng/người/năm KHU VỰC ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN Thành thị Nông thôn Dân cưtheo địa giới hành chính 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Học sinh, sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 - 50.000 3. Về quyền lợi a. BHYT bắt buộc Nghị định 299/HĐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo quy định tại điều 13 vàđiều 15, người được BHYT có quyền “được khám chữa bệnh ở các cơsở y tế thuận lợi Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 9 nhất theo hướng dẫn của cơquan BHYT … Được cơquan BHYT chi trả trợ cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim x quang, tiền phẫu thuật… tiền vật tưtiêu hao tính trên giường bệnh … tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế …” . Tuy vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia BHYT khôngđược chi trả. Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người có thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục theo quyđịnh của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây). Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chi trảchi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng số tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu. Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách mạng. Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản ứng không đồng thuận của dưluận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất sức laođộng. Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơhội cho người tham gia BHYT được thanh toán một phần chi phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phòng dịch vụ …) và khám chữa bệnh tại y tế tư Bảng 2. Một số quyền lợi BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP 1. Khám bệnh, chẩn đoán vàđiều trị 2. Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dò chức năng; 3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế; 4. Máu, dịch truyền; 5. Các thủ thuật, phẫu thuật; 6. Sử dụng vật tưy tế, thiết bị y tế và giường bệnh. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 10 nhân. Đồng thời, Nghị định 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế công, nhưquyđịnh tại Điều lệ BHYT cũ. Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghi định 58, quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây:  Không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả người tham gia BHYT;  Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, ngừoi bệnh BHYT (trừ một số nhómđối tượng ưu tiên) tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa ;  Ngoài ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhóm đối tượng tham gia BHYTđược thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến. b. BHYT tự nguyện  BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên Năm 1994, thông tưliên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng). Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơcứu tai nạn và “ốm đau đột xuất”. Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế được quy định tương tự nhưđối với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT. Thông tưliên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục –Đào tạo tiếp tục khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện, đã quy định tại thông tưsố 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh ngoại trúđối với các trường hợp tai nạn.  BHYT tự nguyện chung cho mọi đối tượng Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan có văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện. Đó là Thông tưliên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003. Quyền lợi của Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 11 người tham gia BHYT, trongđó có học sinh, sinh viên, là tương tự nhưquyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc. Người tham gia BHYT tự nguyện được quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theođúng tuyến chuyên môn, kỹ thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng không quá 1.5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt khám chữa bệnh. Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa nhưphẫu thuật tim hở (BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không quá 12 triệu đồng/năm). Sau hai năm thực hiện thông tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC). Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về cơbản là tương tự nhưngười tham gia BHYT bắt buộc. Riêngđối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự chi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng. 4. Về phương thức thanh toán a. BHYT bắt buộc Trong 14 năm qua, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Mặc dù vậy, phương thức chi trảtheo phí dịch vụ(fee-for-service payment), vốn là một phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang là phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT. Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua các giaiđoạn nhưsau: Giaiđoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994) - Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình quân. Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 12 bình quân vàđược tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngàyđiều trị của bệnh nhân ra viện năm trước) (Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993). - Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13.5% tổng thu BHYT của sốthẻ BHYT đăng ký tại cơsở khám chữa bệnh ) nhưquy định tại Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993). Giaiđoạn 2 (từ 23/11/1994đến 19/12/1998) Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị định 95/CP và thông tưsố 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính, Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí. Nghị định 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơquan BHYT trả một phần viện phí cho các cơsở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3). Phương thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2, Điều 5 của Nghị định). Thông tưliên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơsở thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ. Đối với khám chữa bệnh nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i). tiền ngày giường bệnh (tổng số ngàyđiều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii). tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trìnhđiều trị. Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụcho cả hai khu vực nội trú và ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơsở y tế. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 13 Giaiđoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005 Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định lại theo thông tưsố 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh toán trong giaiđoạn này là: - Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng 45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơsở y tế. Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này; - Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1; - Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính kếtiếp; - Ngoài ra, y tế cơquanđược sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. Giaiđoạn từ 1/7/2005 đến nay Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán khác. Thông tưliên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005 của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT và cơsở y tếlà thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất. Cơsở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp đông với cơquan BHXH. b. BHYT tự nguyện Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của các chương trình BHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luôn luôn tương đồng với phương thức BHYT bắt buộc. Thông tưgần đây nhất hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện (thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quyđịnh “cơsở Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 14 KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất theo hướng dẫn tại Thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc”. 5. Về tổ chức thực hiện Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức. Nếu xem xét hệ thống tổ chức BHYT từkhía cạnh mức độ phân quyền, phân cấp, mối quan hệ với các cấp chính quyền và hệ thống y tế của các tỉnh, thành phố thì có thểtạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai đoạn nhưsau: i. Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; ii. Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức theo mô hình đơn quỹ, những có phấn cấp, có phân quyền mạnh cho các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; iii. Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, quản lý tập trung tuyệt đối. Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị định 299/NDBT), các tỉnh, thành phốtrực thuộc trungương và 4 ngành tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thông qua văn phòng cơquan BHYT trung ương tại Hà nội. Mỗi tỉnh chịu trách nhiệm quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơquan BHYT. Các tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cấp từ nguồn ngân sách Nhà nước). Vềquản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòng BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 15 quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy địnhđược thống nhất với tất cả các địa phương. Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ 1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ hưu trí vàđược tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc. Toàn bộ cơchế phân cấp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được thay thế bởi cơchế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơcấu tổ chức của BHXH VN, Quyết định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Vn và thông tư49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện quy chế quản lý tài chính. II. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH 1. Diện bao phủ Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó toàn bộ người nghèo (khoảng 20 triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp ngân sách để mua thẻ BHYT. Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất nhanh trong năm 2005 và năm 2006. Số người tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây. Bảng 3. Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005 Chương trình BHYT Số người 1 Bắt buộc 14.700.000 2 4 5 6 Tự nguyện Học sinh Hộ gia đình Thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc Thành viên các tổ chức xã hội – nghề nghiệp 7.700.000 481.000 268.000 786.000 Tổng 23.800.000 Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 16 a. BHYT bắt buộc  Các nhómđối tượng tham gia BHYT bắt buộc Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP và thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là: - Thực hiện cơchế chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơchế nhà nước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh toán thực thanh, thực chi trước đây; - Thực hiện BHYT bắt buộc cho người lao động hưởng lương tại các hợp tác xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, không có giới hạn tối thiểu số người lao động trong doanh nghiệp. Hai quy định nói trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưu việt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho người nghèo và tất cả người lao động làm công ăn lương trong khu vực kinh tế tư nhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đó thì không thể thiếu sự đồng bộ của những chính sách đi kèm. Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách đồng bộ cần có chưa được xây dựng đầy đủvà triển khai môt cách kịp thời, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động phí chính quyđã khôngđạt được tỷ lệ nhưmong muốn.  Mức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc Trong 5 năm qua, diện bao phủ BHYT ở nước ta tiếp tục mở rộng; đến cuối năm 2005đã có hơn gần 24 triệu người tham gia BHYT, tương đương với 28% dân số. Nhiều chính sách mới của Nhà nước được ban hành, bổ sung các đối tượng tham gia BHYT mới, trong đó đáng kể nhất về khía cạnh số lượng người tham gia là người nghèo.Đến cuối năm 2005, trên 60% số người tham gia BHYT làđối tượng bắt buộc; trong số đó có gần 50% là người nghèo. Sang năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2005, sẽ có gần 20 triệu người được Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 17 cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm đa số trong khu vực BHYT bắt buộc. Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)2 2004 2005 2006 Số người % Số người % Số người % Bắt buộc 8,756,490 45.8 9,227,692 39.5 9,600,000 31.5 Người nghèo 3,954,768 20.7 4,846,979 20.7 11,200,000 36.7 Tự nguyện 6,394,319 33.5 9,294,804 39.8 9,700,000 31.8 Tổng cộng 19,107,581 100 23,371,480 100 30,502,006 100 Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc không phải là người nghèo, có thể thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tưnhân và doanh nghiệp đầu tưnước ngoài mỗi năm một nhiều hơn. Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm 2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ BHYT. Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước sở dĩ tăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hóa các doanh nghiệp nhà nước; số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngoài nhà nước. Điểm đáng chú ý hiện nay về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là đa số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi có mức đóng thấp, nguy cơ cao: gần 20 triệu người nghèo với mức đóng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7 2 Nguyễn Khánh Phương và CS,Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006 Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 18 triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhóm ưu đãi xã hội. Nếu Luật BHYT không thay đổi cơcấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường sự đóng góp của các thành viên có thu nhập ổn định, trong tuổi còn lao động tích cực th._.ì khó có thể đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT. Giả thiết toàn bộ 20 triệu người nghèo đều được cấp thẻ BHYT thì người nghèo sẽ chiếm 51% số người tham gia BHYT, trong khi vực làm công ăn lương chỉ còn chưa đầy 25% (trong đó 1/3 là cán bộ hưu trí). Biểu đồ 1. Tỷ trọng các nhóm tham gia BHYT 2006 Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay, khoảng 50% dân số đang trong tuổi lao động (41 triệu người), còn lại là trẻ em, người cao tuổi, người không có khả năng lao động. Do hoàn cảnh của nước đang phát triển, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy) chỉ đạt khoảng 11 triệu người. Theo Điều lệ BHYT hiện hành, toàn bộ lao động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Khu vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông thôn (nông dân trong tuổi lao động). Khu vực lao động phi chính quy hiện nay không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Nhưvậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chinh quy tỷ lệ người làm công ăn lương (11 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số). Trong thực tế, cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được khoảng ½ số đối tượng là laođộng làm côngăn lương (xem biểu đồ 2). Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 19 Biểu đồ 2. Cơ cấu lao động, phân theo các khu vực lao động phí chính quy, chính quy và khu vực không tham gia lao động (thời điểm 2004, nguồn: Tổng cục thống kê) Số liệu thống kê cho thấy số lao động chính quy tham gia BHYT bắt buộc, tính tới thời điểm 31/12/2005 là trên 5,75 triệu/tổng số 11 triệu đối tượng cần khai thác, đạt tỷ lệ khai thác trên 50% (xem bảng 5 dưới đây). Bảng 5. Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy, tính tới 31/12/2005. Trong năm 2005, số người tham gia BHYT trong các tổ chức ngoài công lập, hộ kinh doanh cá thể chiếm tỷ trọng rất thấp so với tổng số lao động trong khu vực này. Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả nước chỉ là 3.649 người. Không thể không đặt câu hỏi những người tham gia BHYT có phải chính là những người đang có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế không? Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 20 Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngoài nhà nước tại một số địa phương Tại Thành phố Hồ Chí Minh, hiện nay mới chỉ có 70% tổng số doanh nghiệp trên địa bàn đã tham gia BHYT cho người lao động, số còn lại chủ yếu là các doanh nghiệp tư nhân vừa và nhỏ. BHXH Thành phốđang gặp rất nhiều khó khăn việc vận động mua BHYT bắt buộc cho các đối tượng thuộc các doanh nghiệp tưnhân, chủ yếu là sự không hợp tác của các doanh nghiệp nhỏ và không có đủ các chế tài cần thiết để bắt buộc các doanh nghiệp đó phải mua BHYT cho người lao động. Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc danh tham gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%). Kết quả điều tra qua các cuộc phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là3: - Chưa có hành lang pháp lýđể quản lý; - Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khi cấp phép hoạt động); - Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tưnhân; 3 Nguyễn Khánh Phương,Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006 Việc triển khai HBYT bắt buộc đối với các doanh nghiệp tưnhân vừa và nhỏ trên địa bàn rất khó khăn. Các doanh nghiệp có rất nhiều cách để trốn không mua BHYT cho người lao động như không khai báo, ký hợp đồng làm việc ngắn hạn v.v… và nếu có mua thì họ cũng chỉ mua cho một số ít người lao động thôi chứ không mua cả…. Mặt khác hiệu lực của các văn bản nhằm bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc mua BHYT và BHXH cho người lao động… (Lãnhđạo BHXH Quận Tân Bình) Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 21 - Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHXH bằng cách khai giảm số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng; - Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao; Trong thảo luận nhóm, đại diện môt số doanh nghiệp tưnhân có tham gia BHYTđã nêu lý dođóng BHYT vì: - Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hoàng, chấp hành quy định của Nhà nước; - Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bó và yên tâm làm việc với doanh nghiệp; - Chi phíđóng BHYT không lớn so với chi phí vận hành doanh nghiệp. Tại Thanh Hoá, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những năm gần đây song các DN thường lẩn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao động, nhiều DN kể cả DN cổ phần không chịu kê khai thu nhập thực tế của người lao động nhằm giảm bớt mức đóng phí BHYT. Việc kiểm soát gặp nhiều khó khăn do thiếu chế tài cũng nhưthiếu nhân lực. Có nhiều DN trá hình, có QĐthành lập nhưng không có trụ sở và cũng không hoạt động. Bên cạnh đó bản thân người lao động cũng còn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của BHYT do vậy có nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia. “... Ở DN của tôi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, không mua thẻ. Chúng tôi phải giải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn có em nhất định không chịu...” (Ý kiến trả lời trong thảo luận nhóm với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh tại Thanh Hoá) Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 22 Tại Gia Lai, chỉ có khoảng 30% doanh nghiệp tưnhân có tham gia đóng BHXH và BHYT cho công nhân (khoảng 60 doanh nghiệp tưnhân/200 doanh nghiệp tưnhân)4. b. BHYT tự nguyện  Về chính sách BHYT tự nguyện 4 Trần Mai Oanh, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Gia Lai, Viện CLCSYT, 2006 Doanh nghiÖp ga §Æng Ph•íc (Gia Lai) cã 64 c«ng nh©n hîp ®ång dµi h¹n, trong đó 36 c«ng nh©n ®•îc C«ng ty ®ãng BHXH vµ mua thÎ BHYT. §èi víi doanh nghiÖp cµ phª H•ng B×nh, chØ cã 18 c¸n bé cã hîp ®ång dµi h¹n ®•îc ®ãng BHXH vµ BHYT. Mçi doanh nghiÖp ®Òu cã tiªu chÝ riªng ®Ó lùa chän ®èi t•îng tham gia BHXH vµ BHYT. Doanh nghiÖp §Æng Ph•íc ®ãng BH cho tÊt c¶ nh÷ng ai (1) Lµm cho c«ng ty víi trªn 1 n¨m, cã hîp ®ång dµi h¹n; (2) Cã ®¹o ®øc tèt; (3) Hoµn thµnh tèt nhiÖm vô; (4) Tinh thÇn g¾n bã víi doanh nghiÖp. Ng•îc l¹i, doanh nghiÖp cµ phª H•ng B×nh l¹i chØ ®ãng BHXH vµ mua BHYT cho nh÷ng ®èi t•îng nµo mµ c«ng ty thÊy cÇn ph¶i g¾n tr¸ch nhiÖm cña hä l©u dµi víi c«ng ty. HÇu hÕt c¸c doanh nghiÖp t• nh©n ë Gia Lai ®Òu gÆp mét sè khã kh¨n khi tham gia BHYT: (1) Khã kh¨n trong ®¶m b¶o nguån vèn v× phÝ BHXH vµ BHYT (23% ) lµ kho¶n tiÒn t•¬ng ®èi lín; (2) C«ng nh©n kh«ng muèn tham gia BH v× kh«ng muèn bÞ trõ l•¬ng. Mét sè ng•êi kªu ca vÒ quyÒn lîi KCB nªn kh«ng muèn tham gia. C¸c cuéc th¶o luËn nhãm cho thÊy nguyªn nh©n chÝnh c¸c DN kh«ng tham gia BHYT lµ do nhËn thøc cña doanh nghiÖp vµ ng•êi lao ®éng cßn h¹n chÕ. Theo c¸c doanh nghiÖp t• nh©n, cÇn ph¶i c¶i tiÕn thñ tôc hµnh chÝnh; ‘®ãng tiÒn cho c¬ quan BH th× dÔ nh•ng gi¶i quyÕt quyÒn lîi thi khã’. “CÇn ph¶i nh×n tõ 2 phÝa cho sßng ph¼ng, c¶ bªn tham gia vµ bªn chi tr¶. NÕu 2 bªn hîp t¸c thñ tôc nhanh gän th× sÏ khuyÕn khÝch ng•êi L§ tham gia” Chñ doanh nghiÖp ga §Æng Ph•íc Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 23 Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thông tưsố 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt buộc để thanh toán chi phí y tế của người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơchế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có 2 điểm quan trọng liên quan tới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ, đó là:  Quyđịnh tỷ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện. Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện cho thành viên của các hội, đoàn thể là 30% số thành viên trong hội; đối với chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinh viên trong trường. Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân nhân người lao động có thẻ BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội, đoàn thể đang có BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100% người thân trong gia đình, mà không quyđịnh tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đoàn thể). Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên không những không khống chế được hiện tượng lựa chọn bất lợi – khi chỉ có số ít (những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà còn tạo ra cơhội lựa chọn bất lợi cho người tham gia BHYT. Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể còn tạo cơhội cho một số hội mà thành viên chủ yếu là những người có xác xuất bệnh tật cao tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tật vv), trong khi không có cơchế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo hiểm chung. Mức phí BHYT tự nguyện được xác định chủ yếu theo khả năng đóng góp, mà không dựa trên bằng chứng về nhu cầu chi phí y tế của cộng đồng tham gia bảo hiểm. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 24  Thực trạng triển khai các chương trình BHYT tự nguyện Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy có tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho các hội, đoàn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã có BHYT bắt buộc (xem biểu đồ 3) Có thể thấy rõ là năm 2005 tỷ trọng thành viên tham gia BHYT tự nguyện thuộc các hội, đoàn thể tằng lên so với năm 2004. Xu hướng nàyđang tiếp tục xảy ra trong năm 2006 tại một số địa phương; một số địa phươngđang tìm cách hạn chế, do phát hiện tình trạng lựa chọn bất lợi. Biểu đồ 3. Tỷ trọng người tham gia năm 2004 – 2005 theo các chương trình BHYT TN 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2004 2005 Thân nhân người lao động Hộiđoàn thể Hộgiađình Học sinh sinh viên Số người tham gia BHYT tự nguyện trong thời điểm hiện nay (nửa đầu năm 2006) đang chiếm khoảng 1/3 tổng số người tham gia BHYT (tỷ lệ này sẽ giảm đi trong thời gian tới, do số người nghèo được cấp thẻ BHYT đang tăng dần tới mức bao phủ toàn bộ 20 triệu người. Tuy chiếm tỷ trọng 1/3, nhưng nguồn thu từ các chương trình BHYT tự nguyện chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ hơn rất nhiều. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 25 Tại nhiều địa phương, tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện là áp đảo. Ví dụtại tỉnh Đồng Tháp có người tham gia BHYT TN chiếm 48% tổng số người tham gia BHYT, nhưng số tiền đóng BHYT chỉ bằng 30% số thu (trong đó có cả người nghèo!). Biểu đồ 4. Cơcấu ngừoi tham gia BHYT tại Đồng Tháp, 2006 BHYT học sinh Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều cố gắng phát triển BHYT tự nguyện, nhưng cho tới nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vẫn chủ yếu là học sinh, sinh viên. Chương trình BHYT học sinh hiện nay bao phủ khoảng 30% số học sinh, sinh viên cả nước; một số tỉnh thành phố khá thành công trong việc vận động nhà trường tổ chức thu phí BHYT học sinh. Hà Nội là một trong các địa phương thành công nhất trong thực hiện BHYT học sinh, với khoảng 96% các trường tham gia BHYT. Một trong những thuận lợi của chương trình BHYT học sinh sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt buộc tự nguyện”. Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm 2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện. Các chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện khác Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở nông thôn đã tăng tương đối trong 6 năm qua, nhưng không tăng nhiều về số Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 26 lượng tuyệt đối của người tham gia. BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (bao gồm các đối tượng nông dân, lao động tự do ở thành phố …) cho từng tỉnh, thành phố, nhưng kết quả thực hiện hàng năm thường thấp hơn so với kế hoạch được giao. Theo ước tính, tại thời điểm cuối quý 4/2005, số người tham gia các chương trình BHYT theo hộ gia đình và BHYT của các hội, đoàn thể trong cả nước đạt khoảng 1,5 triệu người. Tính bền vững và lựa chọn bất lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện Lựa chọn bất lợi5 (adverse selection) đang tồn tại ở các chương trình tự nguyện, kể cả tại các địa phương đã từng có số lượng lớn nông dân tham gia BHYT (Hải phòng, Hà nội). Tới tháng 9/2005, toàn huyện Hòai nhơn (Bình định) chỉ có 91 người mua BHYT tự nguyện, thậm chí chỉ có 12 người mua BHYT tại huyện An Nhơn (Bình Định). Kết quả một khảo sát về chương trình BHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại một xã ở tỉnh Yên bái6 cho thấy chỉ có 399 người mua BHYT hộ gia đình trong tổng số gần 4600 người dân của xã và trong các hộ tham gia BHYT thì chỉ có 38,6% thành viên trong hộ mua BHYT hộ gia đình. Một nghiên cứu tại Hà Tây cho thấy trong chương trình BHYT tự nguyện theo hộ gia đình, đa số các hộ chỉ mua BHYT cho một người trong hộ giađình7. 5 Hiện tượng chỉ những người dự tính chi phí khám chữa bệnh của bản thân hoặc gia đình sẽ lớn hơn số tiền đóng BHYT mới tham gia chương trình BHYT, trong khi những người còn lại không tham gia hoặc tham gia với tỷ lệ thấp. 6 Lưu Viết Tĩnh, “Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng th ẻ BHYT theo hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái”, Luận văn Thạc sĩ y tế công cộng, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 2005 7 Trần Thuý Hà, “Thực trạng mua thẻ BHYT tự nguyện và yếu tố liên quanđến mua và sử dụng thẻ BHYT tự nguyện của người dân xã Trung Hoà, Hà tây năm 2006” –Đề cương nghiên cứu Luận văn Thạc sĩ y tế công công, Đại học y tế công cộng, Hà nội, 2006 Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 27 Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của BHXH thành phố và BHXH các quận thì hiện nay việc bán HBYT tự nguyện theo nhưquyđịnh trong Thông tư22 là rất khó kiểm soát. UBND thành phố chỉ đạo bán BHYT tự nguyện cho 100% các đối tượng khó khăn không phải là đối tượng nghèo, trongđó chủ yếu là người có bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng chi phí cao. Danh sách người mua BHYT tự nguyện ở các quận do các tổ chức hội, đoàn thể lập và chính quyền phường chứng nhận và trong thực tế các đối tượng mua BHYT tự nguyện chủ yếu là người có bệnh, thậm chí có những trường hợp khi đi nằm viện rồi mới mua thẻ BHYT8. Cơquan tổ chức thực hiện chính sách cũng không đủ năng lực để hạn chế hiện tượng lựa chọn bất lợi. Không những thế, cóđịa phương đã xảy ra tình trạng “phường thông báo trên loa mời tất cả ai có nguyện vọng thì đến y tế phường mua thẻ BHYT tự nguyện”. Hiện trạng vềlựa chọn bất lợi đang ảnh hưởng xấu tới sự bền vững của các chương trình BHYT tự nguyện. c. Những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, mở rộng diện bao phủ  Những thách thức trong mở rộng diện bao phủ Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2005) đã quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc, trong đó có 2 nhóm đối tượng đáng lưu ý, đó là người nghèo và người lao động trong các doanh nghiêp nhỏ (không xác định số lao động tối 8 Khương Anh Tuấn và CS,Đánh giá kết quả thực hiện chính sácch BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh, Viện CLCSYT, 2006 …Thu BHYT tự nguyện của hộ gia đình thì chưa thu được vì chưa đủ 10% số hộ tham gia.Đối tượng hội đoàn thể và thân nhân người laođộng thì cơquan BHXH không kiểm soátđược tỷ lệ vàđiều kiện tham gia vì mình ko biết họ có bao nhiêu thân nhân, hội có bao nhiêu người. Người ta làm BHYT theo hội đoàn thể, người ta cứ đủ người thì mua BH, mình không quản lý được…. (Cán bộ của BHXH quận, Thành phố HCM) …C úng tôi muốn bán được BHYT tự nguyện thì phải bám vào hệ thống bộ máy chính quyền, nhưng mình không giám sátđược là hội/đoàn thể của họ có bao nhiêu người. Cấp phường chỉ ký là xong … (Cán bộ của BHXH, Thành phố HCM) Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 28 thiểu phải từ 10 trở lên nhưtrước đây), hợp tác xã, các cơsở bán công, tư nhân ... (sauđây gọi tắt là các tổ chức lao động nhỏ). Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo (vốn không là đối tượng BHYT bắt buộc theo Điều lệ BHYT cũ) thông qua cơchế cấp thẻ BHYT miễn phí thể hiện cam kết mạnh mẽ của Nhà nước đối với mục tiêu công bằng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe. Chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo sẽ đưa số người tham gia BHYT tăng hơn gấp đôi so với số thẻ BHYT hiện hành (cả nước có khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèo mới). Tuy mức phí BHYT cho người người nghèo có thể sẽ được nâng từ 50.000 đồng/người lên 60.000 đồng/người/năm, song mức phí này vẫn thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế bình quân. Bổ xung 20 triệu người nghèo vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ là thách thức lớn cho công tác quản lý quỹ BHYT, ít nhất từ 3 khía cạnh: a) tăng gấp đôi số thẻ của BHXH hiện đang quản lý b) Mức phí BHYT không tương xứng nhu cầu chi phí y tế và c) khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ còn nhiều hạn chế. Quyết định thực hiện BHYT cho người lao động trong các “tổ chức lao động nhỏ”, nếu được thực hiện một cách triệt để, sẽ tạo điều kiện cho ít nhất thêm 4 triệu người lao động trong các tổ chức lao động ngoài nhà nước được hưởng chế độ BHYT. Tuy vậy, đây chính là khu vực mà hệ thống BHXH hiện chưa có cơchế và giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ. Cả nước hiện đang trên 40 triệu lao động, trong đó có khoảng 11 triệu người làm công ăn lương (“có quan hệ lao động”), nhưng số lao động tham gia BHXH – BHYT hiện mới chỉ là 5,75 triệu ngưởi, trong đó chỉ có khoảng 20% lao động khu vực ngoài nhà nước tham gia BHXH9. Đáng chú ý là khi thực hiện BHYT bắt buộc đối với khu vực “tổ chức lao động nhỏ”nếu BHXH Việt Nam vẫn quản lý được nhưhiện nay thì hiện tượng lựa chọn bất lợi sẽ xảy ra, tạo nguy cơlớn lạm dụng quỹ BHYT10. Đối với số lượng người tham gia BHYT bắt buộc thuộc các nhóm đối tượng “truyền thống”(bao gồm người lao động trong các đơn vị hành chính, sự 9 Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định hướng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương binh xã hội, truy nhập 13/9/2005. 10 Lựa chọn bất lợi: chỉ khi có người lao động bị bệnh nặng, chi phí lớn thì các tổ chức lao động nhỏ (vốn đang ngoài tầm quản lý của BHXH VN) mới tham gia BHYT. Thậm chí, không loại trừ các trường hợp đưa người ốm vào tổ chức của mìnhđể mua BHYT bắt buộc. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 29 nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, cán bộ xã, phường, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng …) thì sẽ không có biến động đáng kể trong nhiều năm tới, do chính sách cải cách hành chính, giảm biên chế, giảm đầu mối các cơquan hành chính sự nghiệp và cổ phần hóa doanh nghiệp nhà nước. Nhưvậy, tương lai mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc trong theo quy định hiện hành chủ yếu trông vào số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT miễn phí (và dự kiến trong tương lai, cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi), trong khi chưa có nhiều hy vọng thực hiện BHYT triệt để đối với khu vực lao động ngoài nhà nước, mặc dù khu vực nàyđang có xu hướng tiếp tục phát triển trong thời gian nhiều năm tới.  Khả năng mở rộng diện bao phủ theo hộ gia đình Nhằm khắc phục những vướng mắc trong quá trình triển khai chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo cơchế thực thanh, thực chi, đã có nhiều bàn luận về giải pháp cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi. So với phương pháp thanh tóan trực tiếp, cơchế khám chữa bệnh miễn phí qua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi có ưu điểm tiết kiệm được chi phí quản lý thông qua việc sử dụng bộ máy sẵn có của cơquan BHXHđể quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh này. Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được miễn phí theo cơchế BHYT, số người tham gia BHYT sẽ tăng thêm khoảng 7 triệu11. Nhưđãđề cập ở trên, cộng đồng tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta, trong trường hợp này, sẽ có những đặc điểm nhưsau: - Là một cộng đồng nguy cơcao, đóng góp ít (bởi người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và người nghỉ hưu, nghỉ mất sức, nhiễm chất độc dioxin, người cao tuổi … chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT). Những đối tượng này đều có mức phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thực sự; 11 Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi hiện nay là khỏang 10,4 triệu, trong đó có ít nhất có 25% trẻ em thuộc các hộ nghèo, được cấp thẻ BHYT theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP. Nhưvậy, số trẻ em dưới 6 tuổi còn lại chưa có BHYT là khoảng 7,8 triệu (đang được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí của Ủy ban Chăm sócTrẻ em và Giađình theo Nghi định 36/2005/NĐ-CP). Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 30 - Cộng đồng tham gia BHYT nhưng không lấy hộ gia đình làm cơsở (hộ gia đình bị xé nhỏ để tham gia BHYT bắt buộc theo các nhóm đối tượng làm côngăn lương, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, chính sách xã hội… Vì vậy, đã có nhiều khuyến cáo lựa chọn cách tiếp cận lấy hộ gia đình làm cơsởđể mở rộng diện bao phủ. Theo cách tiếp cận này, người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con dưới 18 tuổi vv) của người làm công ăn lương đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT. Tổng số người hưởng chế độ BHYT thuộc nhóm đối tượng làm công ăn lương sẽ tăng lên khoảng 2-3 lần. Bao phủ BHYT theo hộ gia đình hiện đang được thực hiện trong chương trình BHYT người nghèo và cho thân nhân của sĩ quan quân đội và công an.  Khả năng mở rộng diện bao phủ ở nông thôn Hiện nay, phần lớn dân cưnước ta vẫn đang sống và làm việc tại nông thôn. Theo số liệu của tổng cục thống kê, tại thời điểm 2003 có 60.003.290 người sống ở nông thôn, chiến 74,2% dân số cả nước (so với 79,9% tại thời điểm 1993)12. Do vậy, chừng nào chưa bao phủ hết vùng nông thôn thì chừng đó chưa thể nói đạt được BHYT toàn dân. Hiện nay, ngoài những hộ gia đình nghèo ở nông thôn được cấp thẻ BHYT miễn phí và một số ít khác là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (hưu trí, người có công với cách mạng, cán bộ xã, cán bộ y tế, giáo viên vv), số người tham gia BHYT tại khu vực nông thôn hiện vẫn chiếm tỷ lệ rất thấp. Năm 2004, tổng số người tham gia BHYT tự nguyện cho các hộ gia đình hoặc theo các hội, đoàn thể … trong cả nước là khoảng 249000 người13, bao phủ một phần rất nhỏ dân cưở nông thôn. Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện đã triển khai trong nhiều năm qua ở những thời điểm khác nhau, tại các khu vực khác nhauđều kém bền vững. Nguyên nhân của sự không bền vững trong các các chương trình BHYT tự nguyện bao gồm: 12 Nguồn: Tổng cục thống kê, www.gso.gov.vn, 13 Nguồn: BHXH VN Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 31 o Người dân không đủ khả năng đóng phí bảo hiểm, không được Nhà nước cùng chia sẻ phí BHYT hoặc ưu tiên sử dụng đồng tiền cho các mục đích khác cấp bách hơn; o Người dân tuy có khả năng nhưng không muốn tham gia bảo hiểm, vì quyền lợi không hấp dẫn (do vẫn phải tự chi phí nhiều khỏan khi đi khám – chữa bệnh; do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt; do không tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh BHYT); o Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa chọn bất lợi “adverse selection”, do khả năng quản lý quỹ kém); o Do người dân chưa cóđủ hiểu biết và “thực hành” BHYT o Do chính năng lực vận động, tuyên truyền và triển khai của cơquan quản lý quỹ BHYT. Chính sách về BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn hiện hành14 chưa đảm bảo khắc phục được những cản trở nêu trên. Khả năng phát triển diện bao phủBHYT tự nguyện trên diện rộng ở nông thôn là rất thấp. Kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy có rất ít bằng chứng thuyết phục về sự bền vững của các chương trình BHYT tự nguyện tương tự.  Khả năng mở rộng diện bao phủ BHYT tự nguyện ở khu vực đô thị Các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đô thị, triển khai rải rác tại một số đô thị chủ yếu là BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể và thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc. Mặc dù thu nhập của người dân khu vực đô thi cao hơn khu vực nông thôn, nhưng khả năng vận động của cơquan BHXH cũng nhưsự chấp nhận của cộng đồng dân cưđô thị đối với BHYT tự nguyện chưa cao. Do thời gian thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đô thị chưa dài, chưa có sự đánh giá tổng kết đầy đủ nhưng kết quả sơbộ cho thấy có sự tương đồng giữa các chương trình BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn vàđô thị. Mẫu số chung vẫn là lựa chọn bất lợi đi kèm với sự không bền vững của chương trình (bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở hàng loạt địa 14 Thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-TBC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 32 phương). Chưa có gì đảm bảo sự thành công trong tương lai của các chương trình này. 2. Quyền lợi Quyền lợi trong khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 63/2005, các thông tưhướng dẫn nghi định 63/2005 và các văn bản của liên bộ, của Bộ Y tế quy định về danh mục kỹ thuật, dịch vụ, về danh mục thuốc. Gói quyền lợi của bệnh nhân BHYT hiện chỉ giới hạn trong khu vực điều trị; đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, người tham gia BHYT hoặc được ngân sách Nhà nước bao cấp (thông qua các chương trình y tế dự phòng quốc gia) hoặc tự chi trả (ví dụ tự chi trả cho tiêm phòng viêm gan B, tự chi trả cho các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc chẩn đóan sớm …). Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như không có giới hạn cụ thể. Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao có chi phí rất lớn vẫn được BHYT chi trả (ví dụ ghép phủ tạng … ). Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc được thanh tóan tương đương với một số nước phát triển (ví dụ thuốc điều trị ung thưtrong danh mục của Việt nam là tương tự với danh mục thuốc BHYT của bang Quebec, Canada). Tuy vậy, các danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc không được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT. a. Quyền lợi trong khám chữa bệnh ngoại trú Kết quả thống kê tại bảng 3 cho thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là trên 2 lượt/người/năm, tương đối ổn định trong những năm qua. Trong khi đó, tần suất khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của người nghèo chỉ có trên l lượt/năm trong năm 2004, mặc dù đã tăng gấp đôi so với 5 năm trước. Số liệu của về khám bệnh ngoại trú của khu vực BHYT tự nguyện không có giá trị so sánh, bởi những năm trước đây học sinh, sinh viên (thành viên chủ yếu của các chương trình BHYT tự nguyện) không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, ngoại trừ các trường hợp cấp cứu. Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 33 Bảng 6. Số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân trong năm của mỗi người có thẻ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 – 2004, cả nước. Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004 BHYT bắt buộc 2,04 2,21 2,28 2,28 2,6 BHYT người nghèo 0,55 0,64 0,74 0,75 1,03 BHYT tự nguyện 0,4 0,44 0,44 0,5 0,61 Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê, Hà nội 2002 (số liệu 2000 – 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004) Nếu so sánh với số liệu thống kê ở các nước phát triển, tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú của người tham gia BHYT rõ ràng thấp hơn nhiều lần. Nguyên nhân của tình trạng sử dụng dịch vụ y tế thấp có thể là khả năng đáp ứng thấp của hệ thống cung ứng dịch vụ, hoặc chương trình BHYT chưađảm bảo cho người tham gia BHYT những điều kiện thuận lợi để sử dụng dịch vụ y tế. Tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT đã tăng rất nhanh trong hai năm gần đây. Hiện tượng này quan sát thấy ở hầu hết các địa phương. Sự gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú có ở tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT, nhưng tại Hà Nội, hai nhóm đối tượng có tần suất tăng caođặc biệt là người nghèo và tự nguyện nhân dân. Ở nhóm người nghèo, số lượt khám quý I-2006 tăng 255% so với cùng quý năm 2005. Mức tăng giữa 2 quý ở nhóm tự nguyện nhân dân là 3587% (chi phí tăng 1495%). Mức tăng tần suất KCB ngoài trú chung cho tất cả các nhóm là 142% Viện CLCSYT - Báo cáođánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT 34 b. Quyền lợi trong khám chữa bệnh nội trú Tần suất nhập viện điều trị nội trú của người tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta trong những năm qua không có biến động lớn, nhưng cao hơn tỷ lệ nhập viện của một số nước phát triển. Tỷ lệ người cao tuổi trong chiếm số đông trong nhóm người tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta có thể là một trong các nguyên nhân của tình trạng trên. So sánh tần suất nhập viện điều trị giữa các nhóm tham gia BHYT bắt buộc, người nghèo và tự nguyện cũng cho kết quả tương tự như khu vực khám chữa bệnh ngoại trú: trong khi bình quân có 16 – 18 lượt nhập viện trên 100 người tham gia BHYT bắt buộc thì chỉ có 6 lượt trên 100 người nghèo và 5 lượt ở học sinh, sinh viên. N._.